Štruktúra a vlastnosti koronárnych artérií. Anatómia koronárnych artérií srdca Pravá zostupná artéria
LAD-artéria majúca trvalú lokalizáciu úst, určitý smer a umiestnenie v myokarde. Vo väčšine prípadov ide o pokračovanie kmeňa LCA, prebieha pozdĺž ľavého okraja pľúcnice (na úrovni chlopne) a ďalej pozdĺž predného medzikomorového sulcus. Potom ide okolo vrcholu a pokračuje do zadného medzikomorového sulcus a končí v jeho dolnej tretine. Pri oklúzii RCA možno často pozorovať anastomózy medzi PLA RCA a LAD.
Táto tepna je viditeľná vo všetkých projekciách. V pravom šikmom smere ide pozdĺž ľavého okraja srdcového tieňa (obr. 41): táto projekcia je jednou z najúspešnejších na posúdenie stredného a distálneho segmentu LAD. Jedna alebo viac diagonálnych vetiev je však často superponovaných na proximálnom segmente. Lézie lokalizované v proximálnom LAD alebo predných divíziách diagonálnych artérií nemusia byť viditeľné v pravom šikmom pohľade. V týchto prípadoch sa pre lepšie zriedenie ciev používa frakčné podávanie kontrastnej látky a dosahuje sa optimálna poloha hadičky. Niekedy môže vetva tupého okraja 0B, keď sa ústa nachádzajú v malej vzdialenosti od bifurkácie trupu, prekrývať proximálny segment LAD.
V predozadnej projekcii je LAD reprezentovaná vetvou, ktorá prebieha viac vertikálne a kaudálne, ohýba sa okolo ľavej komory napravo od pozorovateľa (obr. 42). Ďalším znakom LAD je v predozadnom alebo s miernou obštrukciou trubice vpravo (0,10-15 stupňov) uhol viac ako 90 stupňov, prechádza okolo pľúcnej tepny a smeruje nadol po prednom interventrikulárnom sulcus. Z chirurgického hľadiska je dôležitým bodom * odchod prvej diagonálnej vetvy.
LAD v ľavej šikmej a ľavej bočnej projekcii predstavuje veľká cieva a smeruje viac ventrálne ako ostatné vetvy (obr. 43). Septálne vetvy sú umiestnené naľavo od LAD v ľavom šikmom pohľade (45 stupňov alebo viac).Keď je kmeň LCA veľmi krátky, katéter plní prevažne jednu z dvoch veľkých ciev (LAD v tomto príklade).
Vetvy LAD v poradí od danej cievy sú: prvá diagonála, prvá prepážka, pravá komora (zriedka viditeľná), menšia priehradka, druhá uhlopriečka a apikálna. Z chirurgického hľadiska sú v LAD tri segmenty: proximálny, stredný a apikálny (obrázok 44). Dva ďalšie segmenty sú prvá a druhá diagonálna vetva. Najdôležitejším medzníkom v celej LAD je začiatok hlavnej (zvyčajne prvej) septálnej vetvy. Tá časť LAD, ktorá sa nachádza medzi jej začiatkom a prvou septálnou vetvou, je proximálny segment.
Stredný segment začína pri otvore prvej septálnej vetvy a zvyčajne končí druhou diagonálnou vetvou. Distálne nasleduje apikálny segment. Tento segment zvyčajne dosiahne vrchol, obíde ho a na krátku vzdialenosť prechádza pozdĺž zadného interventrikulárneho sulcus.
Vo väčšine prípadov je prvá diagonálna vetva LAD pomerne veľká cieva, ktorá sa nachádza približne v strede medzi predným interventrikulárnym sulcusom a tupým okrajom srdca. Kvôli svojmu diagonálnemu smeru na voľnej stene sa LV, podobne ako niektoré iné, ktoré majú podobný smer, nazývajú diagonálne.“ Prvá diagonálna vetva často začína v blízkosti rozvetvenia kmeňa LCA a niekedy odchádza v oddelenom ústí od LCA. kmeň (potom má kmeň skôr trifurkáciu ako rozdvojenie).Na posúdenie ústia a smerov diagonálnych vetiev je najlepšia projekcia ľavá šikmá (obr. 39, 40, 43). V pravej šikmej projekcii LAD sa často prekrýva na prvej diagonálnej vetve (obr. 41) a oddeliť tieto dve cievy, aspoň ich proximálne segmenty, môže byť dosť ťažké (obr. 38, 45). diagonálnej vetvy je jasne viditeľná. Tu prebieha diagonálna vetva pozdĺž ľavého okraja srdcového tieňa, takmer paralelne s tieňom rebier. Aj keď niekoľko malých môže odchádzať z LAD - diagonálnych" vetiev, jedna z nich je považovaná za druhú diagonálnu vetvu a pomáha oddeliť apikálnu tretinu LAD od jej strednej časti. Táto cieva vychádza v ostrom uhle od LAD a je rozložená v laterálnej časti vrcholu.
Prvá septálna vetva je hlavným referenčným bodom pri identifikácii a popise LAD za normálnych aj patologických stavov. Prvá septálna vetva umožňuje oddeliť proximálnu od strednej tretiny. LAD lézie sú zvyčajne opísané vo vzťahu k segmentom tepny. Prvá septálna vetva (obr. 38), ako je znázornená na pravom šikmom pohľade, vychádza v pravom uhle od LAD a prebieha vertikálne k bránici v strede srdcového tieňa. V ľavej šikmej projekcii má prvá septálna vetva iný smer: objavuje sa nad LAD, potom ide sprava doľava, zhora nadol, rovnobežne s LAD (obr. 47).
|
|
Viac kraniálnych septálnych vetiev je lepšie vidieť na angiografii ako dolné septálne vetvy, pretože sú dlhšie a majú väčší priemer. Ich charakteristika - priamy smer, mierna tortuozita v porovnaní s inými cievami, uľahčuje ich identifikáciu. To môže pomôcť pri odlíšení veľkých diagonálnych vetiev od septálnych vetiev, ktoré sú zmätené v pravom šikmom pohľade. Ďalším angiografickým znakom je mierna systolicko-diastolická oscilačná amplitúda typická pre LAD a septálne vetvy. Toto je obzvlášť dôležité, keď je ľavá koronárna artéria viditeľná na pozadí OB v pravom šikmom pohľade.
Príležitostne LAD vedie k vzniku jednej alebo viacerých vetiev do pravej komory. Vyššie sa posielajú do kužeľovitej vetvy RCA na úrovni pľúcnej chlopne (obr. 48), pričom tvoria kruh Vyugence v prípade oklúzie, stenózy RCA alebo LCA; ďalšie vetvy prechádzajú pozdĺž steny pravej komory a anastomujú s vetvami RCA. Tieto vetvy sú zriedkavo viditeľné na angiogramoch zdravých ľudí. Stávajú sa však viditeľnými v prípade oklúzie LAD, pretože nadobúdajú veľký význam ako kolaterály.
|
OV odstupuje v ostrom uhle od kmeňa LCA a vracia sa späť pozdĺž atrioventrikulárneho sulku k srdcovému krížu, ktorý dosahuje len v 16 % (12 % + 4 %) prípadov. V 84 % prípadov sa OV končí distálne od tupého okraja, ale nedosiahne zadný medzikomorový sulcus, keď OV nielen dosiahne kríž srdca, ale pokračuje aj ďalej, dáva vznik PAD (obr. 50); v takýchto prípadoch LCA dodáva krv nielen do celého medzikomorového septa, ale dáva aj vetvu do AV uzla.
V pravej šikmej a predozadnej projekcii je 0B reprezentovaná prvou cievou, ktorá vychádza z kmeňa LCA (obr. 51), čím vytvára oblúk, ktorý smeruje kaudálne, a potom do stredu srdca, prechádza pozdĺž ľavého atrioventrikulárneho sulcus .
V ľavej šikmej projekcii smeruje súčasne opačným smerom od LAD, smeruje kaudálne a dozadu k chrbtici, niekedy sa ohýba okolo zadného okraja srdcového tieňa (obr. 52). V poradí pôvodu od 0V sú jej vetvy nasledovné: sínusová vetva (41 %), vetva alebo vetvy ľavej predsiene, tupá okrajová vetva, posterolaterálna vetva, PMF (20 %), vetva AV uzla (12 %).
Z chirurgického hľadiska je OB rozdelený na 4 segmenty (obr. 53) Proximálny segment začína od ústia OB a končí vetvou tupého okraja. Druhým segmentom je VTK. Zvyčajne ide o veľkú vetvu OV, ktorá sa nachádza vo väčšej oblasti tupého okraja srdca. Segment 3 - posterolaterálna vetva, ktorá prebieha pozdĺž posterolaterálneho povrchu ľavej komory. Zvyčajne má menší priemer ako VTK. Tento segment môže chýbať, ak je STTA vetvou VTC. Distálny segment je samotný OV, ktorý sa nachádza distálne od VTC a prebieha pozdĺž zadného ľavého predkardioventrikulárneho sulcus. Tento segment môže mať malý priemer. V prípade, že ZLAV odchádza z OB, tak sa považuje za posledný úsek.
Krátko po oddialení sa od kmeňa sa OM rozdelí na dve paralelné vetvy približne rovnakého kalibru. Spodná z nich a miska s väčším priemerom dáva vznik vetvám ľavej komory. Vyššie uvedená sa nazýva ľavá predsieň a vedie k vetvám k stene predsiene (obr. 54). Vo všeobecnosti je predsieňová cirkumflexná vetva relatívne tenká, ktorá v pravom šikmom pohľade smeruje doľava od vetiev komôr smerom k ľavému dolnému rohu rámu.
|
V ľavej šikmej projekcii je veľmi dobre viditeľný paralelný priebeh vetvy ľavej predsiene a ľavej komory (obr. 55). V tu znázornenom prípade vetva predsieňového cirkumflexu odstupuje v malej vzdialenosti od ústia OB: Prvá vetva OB je vetva sínusového uzla, tenká a dlhá (čo nie je pre ňu typické). Jeho priebeh po zadnej stene ľavej a pravej predsiene pripomína kľukatú čiaru, potom dosahuje sútok hornej dutej žily do pravej predsiene.
Vetva sínusového uzla sa odchyľuje od LCA v 41 % (39 % + 2 %) prípadov. V 4 prípadoch z piatich) APU začína od proximálneho segmentu OB, vo vzdialenosti niekoľkých milimetrov od jeho ústia (obr. 56).
|
Distálne umiestnenie ústia sínusovej vetvy je znázornené v ľavej šikmej projekcii na obr. 58. Aj táto vetva začína od OB, distálne od ústia VTK. Ide priamo hore a potom sa zakriví na ľavú stranu pozorovateľa smerom k oblasti sínusového uzla.
Veľká a stála vetva alebo vetvy OB sú vetvou alebo vetvami tupého okraja. Táto cieva alebo cievy prebiehajú pozdĺž steny ľavej komory mierne dozadu a smerom k vrcholu. Veľmi často je jedna z týchto ciev reprezentovaná veľkou vetvou, ktorá v ľavej šikmej projekcii smeruje pozdĺž zadného okraja ľavej komory (obr. 59).
V pravej šikmej projekcii VTK. prebieha takmer paralelne s LAD. V predozadnej projekcii sa však tieto hlavné vetvy krížia Xia navzájom v strednej alebo distálnej tretine. V 20% prípadov odchádzajú od 0V aj iné veľké vetvy, ale v praxi má väčší priemer len VTC a zásobuje krvou ľavú komoru. V týchto prípadoch sú cievy umiestnené distálne od VTK reprezentované niekoľkými malými predsieňovými vetvami.
Proximálna VTS, LAD a diagonálna vetva sa môžu prekrývať, ak počiatočný segment VTS prebieha pozdĺž proximálneho segmentu 0B. Pri takomto vrstvení viacerých ciev je ťažké rozpoznať malé (a niekedy aj výrazné) lézie v niektorej z týchto ciev v pravej alebo ľavej šikmej projekcii (obr. 61). Aby bolo možné v takýchto prípadoch oddeliť nádoby, je potrebné použiť medziľahlé výstupky.
OV po odchode VTK. je nasmerovaný pozdĺž zadnej ľavej atrioventrikulárnej sulcus do kríža srdca. Keďže prechádza v atrioventrikulárnom sulku (na úrovni anulu mitrálnej chlopne), tento úsek 0V kolíše v systole a diastole (s veľkou amplitúdou) - k vrcholu v systole a späť - v diastole. Tieto pohyby sú jasne viditeľné v pravej šikmej projekcii. V 84% prípadov 0B nedosahuje kríž srdca, ale končí veľkou vetvou (alebo dvoma alebo tromi malými vetvami), ktoré sa nazývajú posterolaterálne vetvy alebo vetvy. Zriedkavo, keď existuje jedna posterolaterálna vetva, jej priemer presahuje 2 mm. Vo zvyšných 16 % OV pokračuje za posterolaterálnou vetvou, prechádza pozdĺž sulcus interventricularis posterior a tvorí zadnú medzikomorovú artériu (
V závislosti od toho, či sa PMA odchyľuje od 0V alebo RCA v sulcus interventricularis posterior, bude jeho priebeh rôzny. Ak sa PMA odchyľuje od 0V, potom je lepšie vidieť v ľavej šikmej projekcii (obr. 59), ale distálne úseky sú skrátené. V súlade s tým je pre lepšiu viditeľnosť stredného a distálneho segmentu, ako aj zadnej septálnej artérie, ktorá vychádza z PAD, lepšie použiť pravý šikmý pohľad. V ľavej šikmej projekcii je dobre viditeľná vetva AV uzla (obr. 63), ktorá v 12 % prípadov odstupuje z koncového segmentu OB. Je to priama tenká nádoba, siahajúca od OB pod uhlom 90° v smere opačnom k LAD.
Anatómia koronárnej cirkulácie vysoko variabilné. Charakteristiky koronárnej cirkulácie každého človeka sú jedinečné, podobne ako odtlačky prstov, preto je každý infarkt myokardu „individuálny“. Hĺbka a prevalencia srdcového infarktu závisí od prelínania mnohých faktorov, najmä od vrodených anatomických znakov koronárneho lôžka, stupňa rozvoja kolaterál, závažnosti aterosklerotických lézií, prítomnosti „prodrómov“ v koronárnom riečisku. forma anginy pectoris, ktorá prvýkrát vznikla počas dní pred infarktom (ischemický „tréning“ myokardu), spontánna alebo iatrogénna reperfúzia a pod.
Ako je známe, Srdce dostáva krv z dvoch koronárnych (koronárnych) artérií: pravej koronárnej artérie a ľavej koronárnej artérie [resp. coronaria sinistra a ľavá koronárna artéria (LCA)]. Toto sú prvé vetvy aorty, ktoré odchádzajú z jej pravej a ľavej dutiny.
Hlaveň LKA[v angličtine - left main coronary artery (LMCA)] vychádza z hornej časti ľavého aortálneho sínusu a ide za kmeň pľúcnice. Priemer kmeňa LCA je od 3 do 6 mm, dĺžka do 10 mm. Zvyčajne sa kmeň LCA delí na dve vetvy: prednú medzikomorovú vetvu (AMV) a cirkumflex (obr. 4.11). V 1/3 prípadov je kmeň LCA rozdelený nie na dve, ale na tri cievy: predná interventrikulárna, cirkumflexná a stredná (stredná) vetva. V tomto prípade je stredná vetva (ramus medianus) umiestnená medzi prednou interventrikulárnou a obalovou vetvou LCA.
Toto plavidlo- analóg prvej diagonálnej vetvy (pozri nižšie) a zvyčajne zásobuje anterolaterálne úseky ľavej komory.
Predná interventrikulárna (zostupná) vetva LCA nasleduje predný medzikomorový sulcus (sulcus interventricularis anterior) smerom k srdcovému vrcholu. V anglickej literatúre sa táto cieva nazýva ľavá predná zostupná artéria: left anterior descending artery (LAD). Budeme sa držať presnejšieho anatomicky (F. H. Netter, 1987) a v domácej literatúre akceptovaného termínu „predná interventrikulárna vetva“ (O. V. Fedotov a kol., 1985; S. S. Michajlov, 1987). Zároveň pri popise koronarogramov je lepšie použiť termín "predná interventrikulárna artéria" na zjednodušenie názvu jej vetiev.
hlavné vetvy najnovšie- septálny (prenikajúci, septálny) a diagonálny. Septálne vetvy odchádzajú z PMA v pravom uhle a prehlbujú sa do hrúbky medzikomorovej priehradky, kde sa anastomujú s podobnými vetvami, ktoré sa rozprestierajú zospodu zadnej medzikomorovej vetvy pravej koronárnej artérie (RCA). Tieto vetvy sa môžu líšiť počtom, dĺžkou, smerom. Niekedy existuje veľká prvá septálna vetva (ide buď vertikálne alebo horizontálne - akoby paralelne s PMA), z ktorej vetvy siahajú do septa. Všimnite si, že zo všetkých oblastí srdca má medzikomorová priehradka srdca najhustejšiu vaskulárnu sieť. Diagonálne vetvy PMA prebiehajú pozdĺž anterolaterálneho povrchu srdca, ktorý zásobujú krvou. Existuje jedna až tri takéto pobočky.
V 3/4 prípadov PMV nekončí v oblasti vrcholu, ale ohýbaním sa okolo neho vpravo sa navíja na bránicový povrch zadnej steny ľavej komory a zásobuje tak vrchol, ako aj čiastočne zadné bránicové úseky ľavej komory, resp. To vysvetľuje výskyt vlny Q na EKG v zvodovej aVF u pacienta s rozsiahlym predným infarktom. V iných prípadoch, končiacich na úrovni alebo nedosahujúcich vrchol srdca, nezohráva PMA významnú úlohu v jeho zásobovaní krvou. Potom vrchol dostáva krv zo zadnej interventrikulárnej vetvy RCA.
proximálnej oblasti vpredu Interventrikulárna vetva (PMV) LCA sa nazýva segment od ústia tejto vetvy po začiatok prvej septálnej (penetrujúcej, septálnej) vetvy alebo po začiatok prvej diagonálnej vetvy (menej prísne kritérium). V súlade s tým je stredná časť segmentom PMA od konca proximálnej časti po výstup druhej alebo tretej diagonálnej vetvy. Ďalej je to distálna časť PMA. Keď je len jedna diagonálna vetva, hranice strednej a distálnej časti sú približne definované.
Vzdelávacie video o prekrvení srdca (anatómia tepien a žíl)
V prípade problémov so sledovaním si stiahnite video zo stránkyKoronárne artérie sú dva hlavné kanály, ktorými krv prúdi do srdca a jeho prvkov.
Ďalším bežným názvom pre tieto plavidlá je koronárne. Obklopujú kontrakčný sval zvonku a zásobujú jeho štruktúry kyslíkom a základnými látkami.
Do srdca vedú dve koronárne tepny. Pozrime sa bližšie na ich anatómiu. Správny vyživuje komoru a predsieň umiestnenú na jej strane a tiež prenáša krv do časti zadnej steny ľavej komory. Odchádza z predného sínusu Vilsava a nachádza sa v hrúbke tukového tkaniva vpravo od pľúcnej tepny. Ďalej cieva prechádza okolo myokardu pozdĺž atrioventrikulárnej drážky a pokračuje k zadnej stene orgánu k pozdĺžnej. Pravá koronárna artéria dosahuje aj vrchol srdca. Po celej dĺžke dáva jednu vetvu pravej komore, a to jej prednej, zadnej stene a papilárnym svalom. Táto cieva má tiež vetvy siahajúce do sinoarikulárneho uzla a medzikomorového septa.
Prívod krvi do ľavej a čiastočne do pravej komory zabezpečuje druhá koronárna artéria. Odchádza od zadného ľavého sínusu Valsava a smeruje k pozdĺžnemu prednému sulku, nachádza sa medzi pľúcnou tepnou a ľavou predsieňou. Potom dosiahne vrchol srdca, ohne sa nad ním a pokračuje pozdĺž zadnej plochy orgánu.
Toto plavidlo je dosť široké, no zároveň krátke. Jeho dĺžka je cca 10 mm. Odchádzajúce diagonálne vetvy dodávajú krv na predný a bočný povrch ľavej komory. Existuje tiež niekoľko malých vetiev, ktoré vychádzajú z nádoby pod ostrým uhlom. Niektoré z nich sú septálne, nachádzajú sa na prednej ploche ľavej komory, perforujú myokard a tvoria cievnu sieť. 
cez takmer celú medzikomorovú priehradku. Horná časť septálnych vetiev siaha do pravej komory, prednej steny a jej papilárneho svalu.
Ľavá koronárna artéria dáva 3 alebo 4 veľké vetvy, ktoré sú dôležité. Zvažuje sa hlavný predná zostupná tepna, ktorá je pokračovaním ľavej koronárnej tepny. Zodpovedá za kŕmenie prednej steny ľavej komory a časti pravej, ako aj vrcholu myokardu. Predná zostupná vetva sa tiahne pozdĺž srdcového svalu a na niektorých miestach sa do neho ponorí a potom prechádza hrúbkou tukového tkaniva epikardu.
Druhá dôležitá vetva je cirkumflexná tepna, ktorý je zodpovedný za vyživovanie zadnej plochy ľavej komory a vetva, ktorá sa od nej oddeľuje, prenáša krv do jej bočných častí. Táto cieva vychádza z ľavej koronárnej artérie na jej samom začiatku pod uhlom, leží v priečnej drážke smerom k tupému okraju srdca a ohýbajúc sa okolo nej sa tiahne pozdĺž zadnej steny ľavej komory. Potom prechádza do zostupnej zadnej tepny a pokračuje k vrcholu. Cirkumflexná artéria má niekoľko významných vetiev, ktoré vedú krv do papilárnych svalov, ako aj do stien ľavej komory. Jedna z vetiev tiež napája sinoarikulárny uzol.
Anatómia koronárnych artérií je pomerne zložitá. Ústie pravej a ľavej cievy odchádzajú priamo z aorty, ktorá sa nachádza za jej chlopňou. Všetky srdcové žily sa spájajú koronárny sínus, otvorenie na zadnej ploche pravej predsiene.
Patológie tepien
Vzhľadom na to, že koronárne cievy zabezpečujú prívod krvi do hlavného orgánu ľudského tela, ich porážka vedie k rozvoju koronárnej choroby, ako aj infarktu myokardu.
Príčinou zhoršenia prietoku krvi cez tieto cievy sú aterosklerotické plaky a krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria v lúmene a zužujú ho a niekedy spôsobujú čiastočné alebo úplné zablokovanie.
Preto ľavá komora srdca vykonáva hlavnú pumpovaciu funkciu 
zlý prietok krvi často vedie k vážnym komplikáciám, invalidite a dokonca k smrti. V prípade zablokovania jednej z koronárnych artérií, ktoré ju zásobujú, je povinné vykonať stentovanie alebo skrat zameraný na obnovenie prietoku krvi. V závislosti od toho, ktorá nádoba napája ľavú komoru, sa rozlišujú tieto typy krvného zásobovania:
- Správny. V tejto polohe zadný povrch ľavej komory dostáva krv z pravej koronárnej artérie.
- Vľavo. Pri tomto type zásobovania krvou je hlavná úloha pridelená ľavej koronárnej artérii.
- Vyvážený. Zadná stena ľavej komory je rovnako zásobovaná oboma koronárnymi tepnami.
Po určení typu prekrvenia môže lekár určiť, ktorá z koronárnych tepien alebo jej vetiev je upchatá a treba ju urýchlene upraviť.
Aby sa zabránilo vzniku stenózy a uzáveru ciev zásobujúcich srdce krvou, je potrebné pravidelne absolvovať diagnostiku a urýchlene liečiť ochorenie, akým je ateroskleróza.
Ryža. 50. Žieravý prípravok.
Zadný pohľad na koronárne tepny a aortálny otvor.
Prísne za ním je nekoronárny (nie tvárový) (N) sínus aorty. Z 1. tvárového sínusu aorty (1) vychádza pravá koronárna artéria (RCA), ktorá nasleduje najskôr pred trikuspidálnou chlopňou a potom ju zaobľuje a nachádza sa za ňou. Prvou hlavnou predsieňovou vetvou PVA je artéria sínusového uzla, ktorá prebieha za aortou (znázornená bielou šípkou). Ľavá koronárna artéria (LCA) sa odchyľuje od 2. tvárového sínusu aorty (2), čím vzniká cirkumflex a predné medzikomorové vetvy (LAD). Čierna šípka ukazuje LAD, ktorý zásobuje vrchol a dáva vetvy papilárnym svalom oboch komôr. Priebeh LAD a zadnej medzikomorovej vetvy (PIV) ukazuje divergenciu osí prednej a zadnej medzikomorovej priehradky srdca. Je vidieť, že predná interventrikulárna priehradka v oblasti kužeľa je ostro vychýlená doľava.
WOK - vetva ostrej hrany.
adventiciálna artéria
Treťou stálou vetvou pravej VA je adventiciálna artéria. Táto malá artéria môže byť vetvou artérie conus alebo môže vychádzať nezávisle (pozri obr. 28) z aorty1 7 . Ide hore a doprava a leží na prednej stene aorty (nad sinotubulárnym spojením), smeruje doľava a mizne v tukovej pošve obklopujúcej veľké cievy.
Vyžaduje si koaguláciu pri kanylácii aorty a pri operácii bypassu koronárnej artérie, pretože môže byť zdrojom krvácania.
Po týchto troch vetvách nasleduje pravá VA v pravej atrioventrikulárnej drážke a po zaoblení pravého okraja srdca prechádza na bránicový povrch. Na svojej ceste cez atrioventrikulárny sulcus vydáva tento obalový segment pravej ZO niekoľko vetvičiek rôznej veľkosti do pravej predsiene a pravej komory (pozri obr. 40, A; 46, 50).
Akútna okrajová tepna
Akútna marginálna artéria alebo pravá marginálna artéria je jednou z najväčších vetiev pravej VA. Zostupuje z pravej ZO pozdĺž ostrého pravého okraja srdca a častejšie dosahuje vrchol (a niekedy prechádza na zadnú plochu srdca) alebo dosahuje stred pravej komory (pozri obr. 46-48, 50) . Toto je najväčšia kolaterálna vetva pravého VA. (D. Luzha, 1973; D. Lewin a G. Gardiner, 1988), tvoria najvýkonnejšie (zo všetkých vetiev) anastomózy s LAD. Tepna sa podieľa na výžive predného a zadného povrchu ostrej hrany srdca.
Na zadnej ploche pravej komory sa pravá ZO rozdeľuje na malé koncové vetvy vedúce do pravej predsiene a pravej komory. Po rozdelení veľkej vetvy - vetvy ostrého okraja (pravá komorová vetva smerujúca k vrcholu) - a po zaoblení trikuspidálnej chlopne potom pravá VA sleduje zadný povrch srdca pozdĺž atrioventrikulárnej drážky ku krížu srdce. Tu tvorí ohyb v tvare písmena U pozdĺž prítokovej priehradky a po uvoľnení tepny atrioventrikulárneho uzla ide pozdĺž zadnej medzikomorovej ryhy nadol k vrcholu (obr. 51).
Artéria atrioventrikulárneho uzla
Tepna atrioventrikulárneho uzla smeruje do hrúbky myokardu cez vláknité a tukové tkanivo pod koronárnym sínusom. Podľa väčšiny autorov,
Ryža. 51. Priebeh pravej (RVA) a ľavej (LVA) koronárnych artérií v sulcus atrioventricularis.
A je liek na srdce. Pohľad zozadu a zo spodnej časti srdca.
Je vidieť, že pravá koronárna artéria, ktorá vychádza z aorty (A), prechádza okolo trikuspidálnej chlopne (T) a po opustení PAD ide ďalej smerom k ľavej atrioventrikulárnej ryhe. Podieľa sa na prekrvení zadnej steny ľavej komory. Ľavá koronárna artéria obchádza mitrálnu chlopňu (M) len spredu a nepodieľa sa na výžive zadnej steny ľavej komory.
B - schéma. |
A - aorta, LA - pľúcna artéria, T a M - trikuspidálna a mitrálna chlopňa, RV a LV - pravá a ľavá komora, LVA - ľavá koronárna artéria, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva (z PVA), VTK - vetva tupého okraja .
(J) - tepna atrioventrikulárneho uzla; (§) - posterolaterálna vetva.
Tu a na všetkých nasledujúcich obrázkoch je kód digitálnych označení VA znázornený na obr. 70.
Ryža. 52. Vaskularizácia prednej medzikomorovej priehradky (IVS).
Schéma. Pohľad na IVS zo strany pravej komory.
Pravá horná septálna artéria (1) je častejšie vetvou pravej koronárnej artérie (RCA), ale môže vychádzať aj z arteria conus (CA). Ľavá horná septálna artéria (2) je zvyčajne vetvou prednej interventrikulárnej artérie (LAD). Obe tepny sa podieľajú na vaskularizácii atrioventrikulárneho uzla a Hisovho zväzku. Ďalšie septálne vetvy LAD (znázornené šípkami) definuje W. McAlpine (1975) ako predné septálne vetvy.
Ryža. 53. Vaskularizácia atrioventrikulárneho (atrioventrikulárneho) uzla (PZHU) a Hisovho zväzku.
3 a P - zadný a pravý Valsalvov sínus, a. PZhU - artéria atrioventrikulárneho uzla, RV a LV - pravá a ľavá komora, LP - ľavá predsieň, T - trikuspidálna chlopňa, p - penetračná časť, c - vetviaca časť atrioventrikulárny uzol.
A - aorta, LA - pľúcna artéria, ACM - predný papilárny sval, OB - obalová vetva, DV - diagonálna vetva, AOC - artéria akútneho okraja.
artéria atrioventrikulárneho uzla je v 88-90% prípadov zásobovaná krvou zo systému pravej ZO (pozri obr. 40, 42, 43), približne v 10% prípadov - zo systému ľavej ZO a občas zo zmiešaného zdroja (V. V. Kovanov a T. N. Anikina, 1974; K. Anderson a kol., 1979; G. Gensini, 1984).
Podľa T. Jamesa (1958) sú medzikomorová priehradka a prevodový systém srdca vaskularizované na dvoch úrovniach. Distálna časť atrioventrikulárneho uzla, Hisov zväzok a jeho dve nohy sú lokalizované v rôznych častiach medzikomorového septa. Prvé sú zásobované krvou z artérie atrioventrikulárneho uzla, zatiaľ čo nohy zväzku His a Purkyňových vlákien sú vaskularizované zo septálnych vetiev PAD a septálnych vetiev LAD. Podľa W. McAlpina je oblasť výskytu atrioventrikulárneho uzla čiastočne zásobená krvou z pravej aj ľavej hornej septálnej artérie (obr. 52, 53).
Zadná interventrikulárna vetva
PAD môže byť aj priamym pokračovaním pravej VA, ale častejšie je jej vetvou. Toto je jedna z najväčších vetiev VA, ktorá pozdĺž priebehu v zadnom interventrikulárnom sulku vydáva zadné septálne vetvy, ktoré sa po prvé anastomujú s vetvami LAD s rovnakým názvom a po druhé, ako už bolo uvedené, zúčastňujú sa na vaskularizácia koncových úsekov prevodových systémov srdca.
Približne štvrtina pacientov s dominanciou vpravo má signifikantné variácie v prepustení PAD. Medzi tieto možnosti patrí dvojitý PAD, predčasný výstup PAD (pred srdcovým krížom) atď.
Posterolaterálna vetva ľavej komory
Podľa G. Gensiniho a P. Esenteho (1975) v približne 20 % prípadov tvorí pravá ZO posterolaterálnu vetvu ľavej komory. Tento terminálny úsek pravej VA V. V. Kovanov a T. N. Anikina (1974) sa nazýva pravá cirkumflexná artéria. Domnievame sa, že pravá cirkumflexná artéria je celá pravá ZO v medzere medzi artériou conus a poslednou zostupnou vetvou pravej ZO. Pravá ZO môže v niektorých prípadoch zasahovať do tupej okrajovej vetvy, v tomto prípade je posterolaterálna vetva ľavej komory vetvou pravej ZO.
Pri ľavom type dominancie pravá VA spravidla nedosahuje kríž srdca. Pri tomto variante VA dystopie majú zadné interventrikulárne vetvy (zvyčajne jedna alebo dve) a PAD začiatok ľavej VA. V tomto prípade je artéria atrioventrikulárneho uzla častejšie aj vetvou OB ľavej ZO.
Systém ľavej koronárnej artérie
Ľavá koronárna artéria vychádza z ľavého (2. tvárového) sínusu aorty (pozri obr. 41-43, 48, 54) bezprostredne pod líniou sinotubulárneho spojenia. Kmeň ľavého ZO v rôznych srdciach sa výrazne líši v dĺžke, ale zvyčajne je krátky a zriedka presahuje 1,0 cm. Ľavý VA spravidla odchádza v jednom kmeni, ktorý obchádza zadný pľúcny kmeň a delí sa na vetvy na konci úroveň nefaciálneho sínusu pulmonálnej artérie., častejšie dve: LAD a OB.
Ako je uvedené vyššie, v 40-45% prípadov môže ľavá VA, ešte pred rozdelením na hlavné vetvy, vydať tepnu, ktorá vyživuje sínusový uzol. Táto tepna môže byť vetvou a OB ľavej VA.
Predná medzikomorová vetva
LAD nasleduje dole pozdĺž prednej medzikomorovej priehradky a dosahuje vrchol srdca. Občas dochádza k zdvojeniu LAD a veľmi zriedkavo k samostatnému výtoku LAD z 2. tvárového sínusu aorty. Menej často LAD nedosiahne vrchol srdca, ale asi v 80% prípadov dosiahne vrchol a jeho zaoblením prechádza na zadný povrch srdca.
Ryža. 54. Žieravý prípravok.
Pohľad na koronárne artérie a aortálny otvor (A) vľavo. Ľavá bočná projekcia.
Ľavá koronárna artéria (LCA) vychádza z 2. tvárového sínusu aorty (2) a delí sa na prednú interventrikulárnu (LAD) a cirkumflexnú (OB) vetvu. V tejto projekcii LAD zaujíma krajnú ľavú polohu pozdĺž predného povrchu srdca. OB takmer okamžite (toto sa pozoruje veľmi často) dáva veľkú vetvu - vetvu tupého okraja (VTK). Ďalej OB prechádza okolo mitrálnej chlopne (M), ktorá je umiestnená v tupom uhle k rovine základne aorty. PMA v tomto srdci je vetva pravej koronárnej artérie. Na ňom je superponovaná koncová povrchová vetva OM.
Jeho konštantné vetvy sú diagonálne (niekedy v množstve dvoch alebo dokonca troch), septálne vetvy a vetva pravej komory.
A. Na prednom povrchu srdca poskytuje LAD neustále výraznú tepnu - vetva pravej komory. Táto tepna je pozostatkom viessenského fetálneho kruhu a má veľký význam pri ICHS aj ICHS, najmä pri vysokých uzáveroch LAD.
B. Septálne vetvy LAD sa veľmi líšia veľkosťou, počtom a distribúciou. Častejšie sa zisťuje veľká 1. septálna vetva (alebo predná septálna vetva), orientovaná vertikálne a štiepiaca sa na niekoľko sekundárnych vetiev, ktoré rozvetvujú prednú medzikomorovú priehradku (obr. 55). V niektorých prípadoch je 1. septálna vetva umiestnená paralelne so samotnou LAD. Popísané sú aj zriedkavé prípady jeho nezávislého výboja (W. McAlpine, 1975). Táto tepna sa podieľa aj na prekrvení prevodového systému srdca (obr. 56). Preto sa v literatúre objavujú náznaky potreby jeho samostatného posunu, najmä v prípadoch, keď je jeho ústie lokalizované medzi dvoma oblasťami stenózy LAD.
(B. V. Shabalkin a Yu. V. Belov, 1984; J. Moran a kol., 1979).
Septálna ischémia v dôsledku oklúzie prednej septálnej artérie (1. septálna vetva LAD) vedie k rozvoju komorovej tachykardie.
Ryža. 55. Prvá septálna vetva (2) prednej interventrikulárnej vetvy (1) (podľa R. Andersona a A. Beckera, 1980).
Príprava srdca (vľavo) a angiogram (vpravo).
Ryža. 57. Prvá (predná) vetva septa u psov (podľa J. Twedella a kol., 1989) a jej úloha pri infarkte myokardu.
LVA - ľavá koronárna artéria, OB - obalová vetva, ASA - predná septálna artéria, LAD - predná medzikomorová vetva.
1-5 - zóny infarktu prednej medzikomorovej priehradky na priečnych rezoch srdca od bázy po vrchol.
Ryža. 56. Schéma septálnych vetiev prednej medzikomorovej vetvy.
Pohľad na prednú medzikomorovú priehradku (AVS) spredu, zo strany výtokového traktu pravej komory (odstránená predná stena pravej komory).
Prvá septálna vetva (1. CB) je najčastejšie prvou vetvou LAD. Zvyčajne je väčšia ako ostatné septálne vetvy LAD. LAD sa častejšie ako iné tepny „potápa“.
Obalová vetva (OB) sa ihneď po opustení ľavej koronárnej artérie „stratí“ v hrubej vrstve tukového tkaniva. Jeho intraoperačná expozícia je ťažká aj z dôvodu previsu úponu ľavej predsiene (LAA) nad ním (zastrihnuté na obrázku). Na obrázku je znázornená ľavá artéria sínusového uzla (ASA) vychádzajúca z ľavej koronárnej artérie. Tento typ prívodu krvi do sínusového uzla sa vyskytuje v 10-12% prípadov.
ĽK - ľavá komora, RA - pravá predsieň, T - trikuspidálna chlopňa, NG - supraventrikulárny hrebeň, ACM - predný papilárny sval, LA - pulmonálna artéria, A - aorta, SVC - horná dutá žila, PV - pľúcne žily (na obrázku - vľavo).
kardia (J. Twedell et al, 1989), ktorá sa vyskytuje spravidla zo strany subendokardu a častejšie z ľavej komory (M. DeBakker a kol., 1983; L. Harris a kol., 1987; J. Twedell a kol., 1989). Preto je dôležitá adekvátna ochrana tejto oblasti srdca počas operácie na otvorenom srdci.
U psov táto tepna zásobuje medzikomorovú priehradku zo 75 – 80 % (obr. 57). Je zrejmé, že u nich uzáver tejto tepny spôsobuje infarkt myokardu.
W. McAlpine (1975) stále rozlišuje takzvanú "nadradenú septálnu artériu", hoci poznamenáva, že u ľudí má zvyčajne malú veľkosť alebo úplne chýba. F. Rodriguez a kol. (1961) sa tiež domnievajú, že u ľudí sa vyskytuje len v 12-20% prípadov. Táto tepna je u niektorých zvierat veľmi dôležitá. Takže napríklad v srdci hovädzieho dobytka dokáže zásobiť krvou až 50 % plochy septa. Ale u ľudí sa nám jeho alokácia nezdá úplne opodstatnená, najmä preto, že vo väčšine prípadov je prezentovaná u ľudí
V ako vetva prvej septálnej tepny.
o človeka, zostávajúce septálne vetvy LAD ("predné") spravidla majú
menšia veľkosť (pozri obr. 47) (D. Lewin a G. Gardiner, 1988). Tieto vetvy komunikujú s podobnými vetvami PAD („dolné“) a tvoria sieť potenciálnych vedľajších plavidiel. A hoci „účinnosť“ takýchto kolaterál nebola dokázaná, faktom je, že medzikomorová priehradka je najviac vaskularizovanou oblasťou srdca.
U človeka sú „predné“ septálne vetvy väčšie ako „spodné“ (vetvy ZMZhV), ale môžu byť s nimi aj rovnakého kalibru.
Odstránia sa predsiene, časť steny ľavej komory (LV) a arteriálne cievy (na úrovni sínusov Waltz.“ vás. Ľavá koronárna artéria (LCA), ktorá odbočuje z aorty (A) , vydáva obalovú vetvu (OB), ktorá nasleduje zozadu pozdĺž atrioventrikulárnych brázd okolo mitrálnej chlopne (M).
Ryža. 58. Príprava srdca.
(P. Fehn a kol., 1968). A naopak, u prepelíc sú „dolné“ septálne vetvy väčšie ako „horné“. V nich je väčšina septa zásobovaná krvou "dolnými" septálnymi tepnami.
B. Diagonálne vetvy
LAD, nasledujúca pozdĺž anterolaterálneho povrchu ľavej komory, je zvyčajne jednou z tých vetiev, ktoré vyživujú apex (pozri obr. 48, 54).
stredná tepna
V 37 % prípadov je namiesto bifurkácie ľavej ZO trifurkácia (D. Lewin et al, 1982). V týchto prípadoch sa „diagonálna vetva“ nazýva stredná tepna a spolu s OB a LAD odchádza z kmeňa ľavej VA. V týchto srdciach je stredná tepna ekvivalentom diagonálnej vetvy a vaskularizuje voľnú stenu ľavej komory. (D. Lewin a G. Gardiner, 1988).
obálková vetva
OB je ďalšou hlavnou vetvou ľavej VA a v niektorých prípadoch sa môže od nej líšiť
samotné aortálne dutiny. Sleduje ľavú atrioventrikulárnu drážku (pozri obr. 43) a po zaoblení mitrálnej chlopne (obr. 54, 58) a ľavého (tupého) okraja srdca prechádza na jej bránicový povrch.
Ako už bolo uvedené, častejšie (v 90% prípadov) je nedominantná a výrazne sa líši veľkosťou a dĺžkou, ktorá je určená najmä dĺžkou dominantnej pravej ZO. Je jasné, že definovať také stavy ako OB hypoplázia
nevhodný.
Obyčajne OB vydáva ľavý fragment Kugelovej artérie (pozri obr. 56), a hoci častejšie nedosiahne sínusový uzol, v 10-12% prípadov môže byť vytvorená artéria sínusového uzla. pobočka.
OB dáva 1-3 veľké vetvy tupého okraja, ktoré nasledujú smerom nadol od atrioventrikulárneho sulcus (obr. 59) a veľmi často je OB systém vo všeobecnosti reprezentovaný veľkým VTK a neexprimovaným OB.
A. Vetva tupej marginálnej artérie (vľavo
okrajová vetva) je najväčšia vetva |
||
pohľad na OB (pozri obr. 54, 60) a môže odísť ako |
||
Ryža. 59. Príprava srdca. |
od začiatku OV, a to na úrovni tupého okraja. |
|
Toto je veľmi dôležitá vetva zapojená do pita. |
||
Atria a arteriálne cievy (na úrovni sínusu |
voľná stena (jej predná a zadná |
|
sovy z Valsalvy) boli odstránené. |
povrch) LV pozdĺž jeho laterálnej |
|
Enveloping branch (OB), ktorý dal svoju najväčšiu |
||
okraje. V mnohých srdciach OV vo všeobecnosti |
||
vetva - vetva tupého okraja (VTK) - a zaoblenie mit |
||
ral ventil, zvyčajne dáva jeden alebo viac |
zasadený vetvou tupého okraja (obr. 60). |
|
posterolaterálne vetvy ľavej komory a s le |
OV navyše môže viesť k le- |
|
typ prívodu krvi do srdca končí v |
||
predsieňová vetva zásobujúca laterálnu a |
||
forma zadnej medzikomorovej vetvy (PZVZhV). |
||
RV a LV - pravá a ľavá komora. |
zadný povrch ľavej predsiene. |
Ryža. 60. Anatómia koronárnych artérií zásobujúcich laterálnu a zadnú stenu ľavej komory (LV).
LC - pľúcna chlopňa, SVC a IVC - horná a dolná dutá žila, M - mitrálna chlopňa, KS - koronárny sínus, L a 3 - ľavý a zadný sínus aorty, RVA - pravá koronárna artéria, a.PZhU - artériaatrioventrikulárny -uzol, PP - pravá predsieň.
B. Terminálová vetva OS je častejšie posterolaterálna (ľavá komorová) vetva, pôvod tejto vetvy, ako aj PAD a tepny atrioventrikulárneho uzla z OB ľavej ZO je však určený dominanciou pravej alebo ľavej ZO.
Pri vyváženom type prívodu krvi do srdca je PAD vaskularizovaný zo systémov oboch VA (pravého aj ľavého).
Epikardiálne kmene pravého VA systému sa teda podieľajú na vaskularizácii pravej predsiene, interatriálnej priehradky, voľnej steny pravej komory, zadnej steny medzikomorovej priehradky, papilárnych svalov pravej komory a čiastočne posteromediálna skupina papilárnych svalov ľavej komory.
Sínusový uzol je častejšie (v 55-60% prípadov) zónou prívodu krvi do pravej VA. Atrioventrikulárny uzol pri prevládajúcej bolesti
Vo väčšine prípadov (až 90% prípadov) je zásobovaný aj krvou z pravého VA systému. Oblasť prívodu krvi do ľavej VA zahŕňa ľavú predsieň, prednú, laterálnu a väčšinu zadnej steny ľavej komory, prednú medzikomorovú priehradku a anterolaterálnu skupinu papilárnych svalov ľavej komory. Vzhľadom na výraznú variabilitu vetvenia VA, štúdium variantu
W. Grossman, 1986). Okrem toho má anatómia každej z hlavných epikardiálnych artérií množstvo znakov a úloha ich vetiev v zásobovaní myokardu krvou v každom konkrétnom prípade je nejednoznačná.
Táto časť práce je venovaná štúdiu týchto vlastností. Domnievame sa, že s rastúcim záujmom o bypass koronárnej artérie by bola znalosť týchto znakov, ktoré nie sú opísané v domácich usmerneniach, užitočná.
Naše chápanie chirurgickej anatómie ZO bude neúplné, ak sa krátko nezastavíme nad vzťahom ZO k atrioventrikulárnym chlopniam. Ďalší pokrok v protetike alebo plastickej rekonštrukcii atrioventrikulárnych chlopní je do značnej miery spôsobený presnými znalosťami topografických a anatomických vzťahov týchto chlopní s priľahlými štruktúrami srdca a najmä s cievami srdca.
Podľa G. I. Zuckermana a kol. (1976), najnebezpečnejšie oblasti sú oblasti vonkajších a vnútorných komizúr mitrálnej chlopne, v ktorých je cirkumflexná vetva ľavej ZO čo najbližšie k jej vláknitému prstencu. Ako ukazujú štúdie V. I. Shumakova (1959) a L. G. Monastyrského (1965), projekcia vláknitého prstenca mitrálnej chlopne sa nachádza pod cirkumflexnou vetvou ľavej VA na prednej stene a pod venóznym sínusom - na v. chrbát, ale v srdciach s malou veľkosťou (do 12 cm na dĺžku) na prednej stene tento nesúlad vo viac ako polovici prípadov nepresahuje 1-6 mm. Intímne pripojenie mitrálnej chlopne na tieto štruktúry vytvára objektívne predpoklady pre ich iatrogénne poškodenie (D. Miller et al., 1978), ktoré je spojené s rozvojom ireverzibilných zmien v myokarde a dokonca smrťou pacientov. (G. I. Tsukerman a kol., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Podviazanie obálky
vetva ľavej ZO je nebezpečná komplikácia a vyskytuje sa v 1,2-3,1 % prípadov pri náhrade mitrálnej chlopne (G. I. Tsukerman a kol., 1976). Reálna možnosť podviazania cirkumflexnej vetvy ľavej ZO existuje aj pri MV anuloplastike v prípade hlbokého zošitia anulus fibrosus (V. A. Prelatov, 1985).
Vzhľadom na to, že pri prudkom zvápenatení chlopne a šírení vápnika do vláknitého prstenca (a niekedy aj do steny predsiene a komory) dochádza k prudkému stenčeniu myokardu, aby sa zabránilo poškodeniu cirkumflexu vetva ľavej VA, G. I. Tsukerman et al. (1976) odporúčajú neuchyľovať sa k úplnej dekalcifikácii chlopne a anulus fibrosus, spevneniu (aby sa zabránilo kalcifikácii) týchto oblastí teflónovými stehmi z predsiene a komory. Okrem toho, vzhľadom na riziko vzniku fistuly medzi koronárnym sínusom a dutinou ľavej komory, D. Miller et al. (1978) odporúčajú pri reimplantácii protéz dbať na zachovanie celistvosti zadnej steny ľavej komory.
V tejto časti práce sme sa nezaoberali chirurgickou anatómiou zriedkavých variantov vzniku, postupnosti a vetvenia ZO. Chirurgické znaky ZO pri ICHS tiež neboli opísané. Tieto materiály sú podrobnejšie opísané v príslušných častiach.
Chirurgická anatómia predsieňových koronárnych artérií
Donedávna sa popisu arteriálneho prekrvenia predsiení nevenovala náležitá pozornosť. Klasická anatómia len spomína, že predsieňové tepny vychádzajú z pravej alebo ľavej koronárnej tepny. (S. S. Michajlov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Všetky rastúce možnosti kardiochirurgie medzitým umožnili rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov na predsieňovom komplexe. Bezpečnosť takýchto zásahov je do značnej miery určená zachovaním koronárnych artérií (VA), ktoré zásobujú najdôležitejšie prvky vodivého systému srdca – artérie sinoatriálneho uzla (SAN) a atrioventrikulárneho uzla (AVN) (B. A. Konstantinov a kol., 1981; S. Marcelletti, 1981). Vzhľadom na nedostatok správ pokrývajúcich variantnú anatómiu týchto ZO uvádzame výsledky našich vlastných štúdií variantnej anatómie SPU a RV artérie v porovnaní s literárnymi údajmi.
Napriek tomu, že W. Spatelholz (1924) vypracoval regionálny diagram predsieňových artérií, v súčasnosti nie je potvrdená existencia prednej, intermediárnej, zadnej pravej a ľavej predsieňovej artérie (popísané týmto autorom). Z tejto skupiny je jedinou viac-menej stálou predsieňovou koronárnou artériou takzvaná pravá intermediárna predsieňová artéria. Odstupuje z pravej koronárnej artérie (RCA) v oblasti ostrej hrany, smeruje kolmo nahor a vyživuje myokard zodpovedajúcej zóny pravej predsiene. Zvyčajne sa anastomózuje s tepnami obklopujúcimi ústie hornej dutej žily (SVC), a preto nie je smrteľné.
Najtrvalejšie predsieňové koronárne artérie sú tie, ktoré zásobujú sinoatriálne a atrioventrikulárne uzliny. Prvý ťah ako prvý a posledný - posledné vetvy pravej alebo ľavej (alebo oboch) BA.
Krvné zásobenie sinoatriálneho uzla zabezpečuje najmä tepna SPU (obr. 61), ktorej poškodenie napriek množstvu ďalších zdrojov krvného zásobenia vedie k nezvratným srdcovým arytmiám. Podľa A. A. Travina a kol. (1982), existujú dva typy pôvodu tepny SPU. Pri správnom type prívodu krvi do srdca začína tepna STC od PVA (61,4 % prípadov) a pri ľavom type od ľavej koronárnej artérie (LCA) (38,6 % prípadov). Ako ukazujú štúdie týchto autorov, v 47,5% prípadov tepna prechádza okolo ústia SVC vpravo, v 37,5% - vľavo a v 15% prípadov je ústie SVC pokryté forma prsteňa. Podľa T. Jamesa a G. Burcha (1958) sa tepna SPU odchyľuje od PVA v 6-1% prípadov a zľava - v 39% prípadov. Približne rovnaké údaje uvádza S. Marcelletti (1981): v
Ryža. 61. Možnosti vzniku a distribúcie tepny sinoatriálneho uzla (SPU).
A - pôvod tepny SPU (1) z pravej koronárnej tepny (RVA); B - pôvod tepny SPU (2) z ľavej koronárnej tepny (LCA). V oboch prípadoch sa tepna SPU nachádza na prednom povrchu predsieňového komplexu.
C, D - vznik dvoch vetiev tepny SPU z PVA a LVA. V oboch prípadoch sa jedna tepna SPL (vychádzajúca z RVA) šíri pozdĺž predného povrchu predsieňového komplexu, zatiaľ čo druhá (ktorá je vetvou OV LVA) sa šíri pozdĺž zadného povrchu predsieňového komplexu.
D, E - SPU artéria (1), ktorá je koncovou vetvou PVA, obchádza predsieňový komplex zozadu, potom prechádza na jeho predozadný povrch (znázornený bodkovanou čiarou) a zozadu obchádza ústie SVC. (E).
SVC a IVC - horná a dolná dutá žila, RA a LA - pravá a ľavá predsieň, RV a LV - pravá a ľavá komora, A - aorta, LA - pulmonálna artéria, M - mitrálna chlopňa, KS - koronárny sínus, LAD - predná medzikomorová vetva, DV - diagonálna vetva, OB - obalová vetva, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva.
Lb% prípadov sa artéria SPL odchyľuje od PVA. Bez ohľadu na zdroj krvného zásobenia, tepna SPU dosiahne SVC spredu alebo zozadu, alebo (menej často) obklopí jej ústa.
(K. Anderson a S. Ho, 1979).
Podľa W. McAlpine (1975) je artéria SPU v 48% prípadov vetvou PVA, v 30% - vetvou LVA, v 22% prípadov - zadnou vetvou pravej alebo ľavej VA. V roku 1968 A. Moberg poznamenal, že predsieňové VA môžu pochádzať aj z extrakardiálnych ciev. W. McAlpine (1975) uvádza vo svojom atlase jeden takýto prípad opísaný N. Nathanom a kol. (1970). V nej je artéria SPU vetvou pravej bronchiálnej artérie (obr. 62).
Po preštudovaní viac ako 500 sŕdc sme nenašli ani jeden takýto prípad. Ale v jednom srdci s nepravdivou jedinou VA sa našiel nezávislý výtok tepny SPU z aorty (obr. 63). V tomto srdci sme našli druhú tepnu, ktorá napája SPL a je vetvou ekvivalentu PVA. Vzácnosť nášho pozorovania spočíva v tom, že v tomto srdci bol jediný PVA, z ktorého odchádzali vetvy pravej a ľavej VA. Jedinou cievou pochádzajúcou z 2. tvárového sínusu aorty bola ľavá tepna SPU. Prítomnosť druhej (pravej) tepny STS pri tomto vzácnom pozorovaní však potvrdila náš názor, že STS je zásobovaná spravidla mnohými vetvami pravej a ľavej ZO. Preto sa výber tepien zásobujúcich uzol rovná
Ryža. 62. Odchod tepny sinoatriálneho uzla (SPU) z bronchiálnej tepny.
Označenia sú rovnaké ako na obr. 61.
Ryža. 63. Odchod tepny SPU (2) samostatným ústím z 2. tvárového sínusu aorty (A).
A, B, C - artéria SPU (2) je ekvivalentom vetvy siahajúcej z LVA. Šíri sa pred pľúcnou artériou (LA) (fragment A), prechádza pod úponok ľavej predsiene (U) (fragment B) a šíri sa pozdĺž zadného povrchu predsieňového komplexu.
Komorový komplex je zásobovaný krvou nepravdivou jedinou VA (1), ktorá vychádza z 1. tvárového sínusu aorty.
D - druhá tepna SPU je ekvivalentom vetvy siahajúcej z PVA. Šíri sa pozdĺž predného povrchu komorového komplexu, obopína sa okolo pravého predsieňového prívesku vpredu a je vidieť, že vstúpil do stehu (biela šípka) v mieste kanylácie.
Môžete vidieť odchod nepravdivej single VA z 1. tvárového sínusu aorty.
Ryža. 70. Izolovaný anatomický diagram korono-arteriálneho stromu.
1 - ľavá koronárna artéria, 2 - predná medzikomorová vetva, 3 - obalová vetva, 4 - tupá okrajová vetva, Dj a D2 - 1. a 2. diagonálna artéria, 5 - pravá koronárna artéria, 6 - kužeľová artéria, 7 - artéria sínusu uzol, 8 - vetva ostrej hrany, 9 - zadná interventrikulárna vetva, 10 - tepna atrioventrikulárneho uzla.
A - aorta. Zachovanie viessenského kruhu je znázornené dvoma šípkami (vetvy tepny conus a vetvy pravej komory prednej interventrikulárnej tepny). Zachovanie primárnej časti okolo predsieňového prstenca je označené veľkou šípkou.
V budúcnosti sa v práci (ilustráciách) použil uvedený digitálny kód pre označenia koronárnych artérií.
naya anatomický diagram štruktúry korono-arteriálneho stromu. Ako vyplýva z prezentovaných údajov, ako aj z multiprojekčnej štúdie koronárnych angiogramov a kresieb, ktoré reprodukujú štruktúru koronoarteriálneho stromu na korozívnych prípravkoch, v projekciách zodpovedajúcich tým, ktoré sa používajú v koronárnej angiografii, prvé neodrážajú štruktúru VA v zodpovedajúcich projekciách. Preto uvádzame popis anatómie VA v súlade so smerom a stanoviteľnosťou VA na korozívnych prípravkoch v zodpovedajúcich projekciách.
Predozadná projekcia
Ako vyplýva z obrázkov 71-74, v predozadnej projekcii je jasne definovaný odchod kmeňov pravej a ľavej VA. Toto je jediná projekcia, ktorá umožňuje ich vizualizáciu bez ohľadu na úroveň odchýlky od sínusov Valsalva a stupňa
Ryža. 71. Žieravý prípravok. predtým |
||
spätná projekcia. |
Ryža. 72. Žieravý prípravok. predtým |
|
1 a 2 - 1. a 2. tvárové sínusy aorty; Dp D2 - 1. a |
||
spätná projekcia. |
||
2. diagonálne tepny; 5 - pravá koronárna |
||
1 a 2 - 1. a 2. tvárový sínus aorty. |
||
kontrastná regurgitácia. Identifikácia pôvodu CA a OB ľavej ZO v tejto projekcii je náročná.
Projekcia umožňuje zobraziť množstvo distálnych diagonálnych vetiev LAD, ako aj posúdiť zapojenie LAD do prekrvenia bránicového povrchu srdca.
Vlastnosti všetkých ostatných VA a ich vetiev sú určené iba porovnaním údajov multiprojekčnej štúdie.
Ľavá koronárna artéria
Anatomický diagram rozloženia hlavných kmeňov ľavej ZO (LAD a OB) a ich vzťah k útvarom a štruktúram srdca, reprodukovaný z korozívnych preparátov v 1. a 2. prednej šikmej projekcii, je na obr. . 75.
1. Ľavý predný šikmý pohľad. V tejto projekcii je trup ľavého VA v ortogonálnej projekcii, a preto je posúdenie jeho vlastností náročné. Vizualizácia ľavého kmeňa VA v tejto projekcii závisí jednak od úrovne jeho pôvodu z 2. tvárového (v definitívnom srdci) aortálneho sínusu, jednak od stupňa refluxu kontrastnej látky do aorty (pri prudkej stenóze resp. napríklad oklúzia ľavého VA trupu).
Na druhej strane v tejto projekcii je jasne vizualizovaná bifurkácia (trifurkácia) ľavej VA (obr. 75, B; 76, 77 a 78). V tejto projekcii ide LAD pozdĺž pravého obrysu srdca a OB a jeho veľké vetvy - pozdĺž vľavo.
LAD sa zvyčajne rozpoznáva podľa septálnych tepien, ktoré z nej vychádzajú v pravom uhle. Identifikácia intermediárnej vetvy ľavej ZO je tiež veľmi dôležitá, pretože ak existuje, je zodpovedná za prívod krvi do významného povodia, ktoré zahŕňa predný povrch ľavej komory a srdcový vrchol.
Nevýhodou projekcie je superpozícia proximálneho segmentu VTC s OB.
A hoci v tejto projekcii nie je vizualizácia VTC často náročná, detekcia zúžení
V jeho proximálna tretina 1. šikmá projekcia je sprevádzaná určitými ťažkosťami.
Táto projekcia teda umožňuje identifikovať typ vetvenia ľavej VA a štruktúrne znaky LAD, OV a ich vetiev. A hoci to neumožňuje posúdiť stav
Ryža. 75. Anatomický diagram rozloženia hlavných kmeňov ľavej koronárnej artérie a ich vzťah k oddeleniam a štruktúram srdca, reprodukovaný z koróznych preparátov v 1. (B) a 2. (A) predných šikmých projekciách.
Identifikácia prednej interventrikulárnej vetvy (ALV) je ľahko dosiahnuteľná prítomnosťou septálnych vetiev (SB).
V 1. prednej šikmej projekcii je možná superpozícia obalovej vetvy (OB) a tupej okrajovej vetvy (OTC), v 2. šikmej projekcii pred ňou je možná LAD a diagonálna vetva (DV).
A - aorta, LA - pľúcna artéria, M - mitrálna chlopňa.
Ryža. 76. Žieravý prípravok. 1. (vľavo |
||
predná) šikmá projekcia. |
Ryža. 77. Žieravý prípravok. 1 |
|
Ľavá koronárna artéria (1) a jej vetvy. |
||
(vľavo vpredu) šikmý pohľad. |
||
Ľavá koronárna artéria (1) a jej vetvy, |
||
i - stredná tepna (a. intermedia). |
||
Ostatné označenia sú rovnaké ako na obr. 70. |
kmeň ľavej ZO a niekedy aj proximálne úseky LAD (až po 1. septálnu vetvu) a OB, je veľmi informatívny pre posúdenie veľkých vetví ľavej komory LAD (diagonálna, intermediálna, septálna) a OB (VTK a čiastočne posterolaterálna (ZB) vetva ľavej komory).
V tejto projekcii sú oddelené aj LAD a OB, ale pre posúdenie bifurkačnej zóny ľavej VA to nie je príliš výpovedné. S absenciou
Ryža. 78. Selektívny koronarogram vľavo |
|
koronárnej artérie. |
Ryža. 79. Žieravý prípravok. 2 |
1. (ľavý predný) šikmý pohľad. |
|
Systémy pravej (5) a ľavej koronárnych artérií. |
|
Septálne vetvy prednej interventrikulárnej |
|
vetvy (2) sú znázornené šípkami, typickým ogickým ťahom |
|
príklepová vetva (3) je podčiarknutá bodkovanou čiarou. |
|
Ostatné označenia sú rovnaké ako na obr. 70. |
Ryža. 80. Žieravý prípravok. 2 |
Ryža. 81. Selektívny koronarogram vľavo |
|
koronárnej artérie. |
||
(pravý predný) šikmý pohľad. |
||
Pravý (5) a ľavý koronálny arte systém |
LAD - predná medzikomorová vetva, DV - diagonálna |
|
vetva naya, OB - vetva obálky, VTK - vetva tupého okraja. |
||
Typický priebeh vetvy obálky (3) a odchodu |
||
tupý okraj vetva vystupujúca z nej (4) podčiarkne |
reflux kontrastnej látky do aorty, tento projekt |
|
cícerová bodkovaná čiara. |
||
je veľmi informatívny pre posúdenie stavu |
||
Ostatné označenia sú rovnaké ako na obr. 70. |
||
proximálne sekcie LAD a OB a proxy |
||
malé septálne vetvy LAD. Podľa nej |
ale aj posúdiť vývoj vetiev pravej komory LAD. V tejto projekcii LAD obmedzuje ľavý obrys srdca a OB sa rozširuje napravo od neho (obr. 75, A; 79-81).
Projekcia je optimálna aj pre expozíciu VTC a jej odchod z OB. V tejto projekcii sa zóna divergencie OV a VTK nachádza v projekcii, kde je vyznačená tepna.
nye cievy sú maximálne zriedené. Rozpoznanie VTC nie je ťažké: je to prvá veľká vetva siahajúca od OB, smerujúca k vrcholu.
Vzhľadom na superpozíciu DW a LAD nie je táto projekcia veľmi informatívna pre hodnotenie vlastností DW.
Táto projekcia teda umožňuje jednoznačne identifikovať oblasť rozdelenia OV a VTK, posúdiť stav VTK, identifikovať štrukturálne znaky proximálnych úsekov OV a LAD a vizualizovať pravokomorové vetvy LAD.
Pravá koronárna artéria
1. Predozadná projekcia. Táto projekcia umožňuje identifikovať pôvod pravého kmeňa VA z 1. tvárového (priamo v definitívnom srdci) aortálneho sínusu (pozri obr. 71, 72), ale nie je veľmi informatívna pre posúdenie pôvodu arteria conus.
2. Pravý predný šikmý pohľad. Je optimálny na posúdenie pôvodu (nezávislý alebo z pravej ZO) a sledovanie prvých veľkých vetiev pravej ZO (pozri obr. 70, 79, 82) (konus, artéria sínusového uzla, adventícia). V tejto projekcii je kužeľová artéria (CA) nasmerovaná nadol a artéria sínusového uzla smeruje nahor z pravej VA. Projekcia je tiež veľmi informatívna pre odhalenie charakteru distribúcie VA v oblasti infundibulárnej časti pravej komory. Umožňuje posúdiť sledovanie odchýlky CA alebo LAD od pravej ZO, čo je veľmi dôležité vedieť pri plánovaní operácií pre malformácie conotruncus. Zrejme v tejto projekcii (ako aj v predozadnej) je vizualizácia optimálna z prechodu OB z pravej ZO alebo 1. tvárového sínusu aorty.
Projekcia umožňuje posúdiť stupeň rozvoja kolaterál medzi systémom pravej VA a LAD (obr. 83) a vyplnenie distálneho kanála posledného (toky z CA a VOC do LAD). Rovnaká projekcia je najinformatívnejšia pre posúdenie odchýlky PAD (z pravej alebo ľavej VA) a určenie typu dominantného krvného zásobenia.
Ryža. 82. Selektívny koronarogram pravej koronárnej artérie (5).
2. (pravý predný) šikmý pohľad.
VOK - vetva ostrej hrany, a.AVU - tepna atrioventrikulárneho uzla, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva.
Ryža. 83. RTG z žieravého prípravku.
2. (pravý predný) šikmý pohľad.
Kolaterály medzi pravou koronárnou artériou (RVA) a prednou medzikomorovou vetvou (LAD). Komunikácia medzi vetvami artérie conus (CA) a vetvami pravej komory (RV) cez kužeľové vény (KB).
1. s, 2. s. a 3. p. - prvá, druhá a tretia septálna vetva, OB - cirkumflexná vetva, LVA - ľavá koronárna artéria, PIA - zadná interventrikulárna vetva.
Ryža. 84. Angiografická schéma dominantných typov cirkulácie (podľa J. Dodge et al., 1988) (v 2. pravej prednej šikmej projekcii): pravá (A), vyvážená (B), ľavá (C).
A - ľavá komorová vetva pravej koronárnej artérie (vytieňovaná a znázornená tmavou šípkou), B - párové (z pravej a ľavej VA) prekrvenie zadnej medzikomorovej vetvy (9) je tmavé a znázornené zakrivenou šípkou. C - prívod krvi do PMA (9) zo systému ľavej ZO je zatienený a znázornený svetlou šípkou.
/ a 2 - 1. a 2. tvárových sínusov aorty. Ostatné označenia sú rovnaké ako na obr. 70.
Ryža. 85. Žieravý prípravok. Zadný pohľad na srdce.
Správny typ dominancie krvného obehu srdca. Viacnásobné PAD (9) (z toho tri) zásobujúce zadnú priehradku, 2 - cirkumflexný segment pravej koronárnej artérie, 10 - artéria atrioventrikulárneho uzla.
srdce (obr. 84). Pri pravom type dominancie sa PFA vzďaľuje od pravej VA (obr. 85), pri ľavom type od ľavej VA (pozri obr. 80, 81).
Zvyčajne sa pri štúdiu koronarogramov získavajú informácie o stave koronárnych artérií - posudzuje sa povaha, rozsah a lokalizácia patologického procesu. Neoddeliteľnou súčasťou tohto procesu je posúdenie stupňa rozvoja kolaterál a distálneho lôžka veľkých VA. (Yu.S. Petrosyan a L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley a kol., 1982). Medzitým je pri „čítaní“ angiogramu nemenej dôležitá interpretácia iného problému: pochopenie anatómie samotnej VA a úlohy jednotlivých VA.
V vaskularizácia srdca. Jasné plánovanie chirurgického bypassu koronárnej artérie je nemysliteľné bez posúdenia, ktorá cieva je študovaná na angiograme a bez identifikácie, ktoré časti srdca vyžadujú revaskularizáciu. V tomto ohľade sa domnievame, že tu prezentované materiály môžu byť do určitej miery užitočné.
V praktické účely.
Literatúra
1. Abdullaev F. Z., Nasedkina M. A., Mozhina A. A. a kol., Charakteristické znaky patologickej anatómie a myokardiálnych lézií pri abnormálnom pôvode ľavej koronárnej artérie z kmeňa pľúcnice, Arkh. Pat. - 1988. - č. 6. - S. 35-41.
2. Antipov N. V. Prevodový systém srdca: detekčná technika, morfogenéza: Abstrakty správ. VII krajská vedecká konferencia morfológov. - Doneck, 1990. - S. 9.-10.
3. Arutyunov V. D. Viessen-Tebezia cievy pri srdcovej hypertrofii a infarkte myokardu: zborník z 2. konf. lotyšskí patológovia. - Riga, 1962. - S. 109-111.
4. Archangelsky A.V. O zmenách v papilárnych svaloch srdca pri infarkte myokardu Arch. Pat. - 1959. - Číslo 9. - S. 48-54.
5. Aryev M. Ya., Vitushinsky V. A., Rabinerzon A. V.O kolaterálnom obehu v srdci za patologických podmienok // Ter. arch. - 1935. - T. 13, vyd. 3.
6. Bokeria L.A. Tachyarytmie. - M.: Medicína, 1989.
7. Van Praag R. Anatómia normálneho srdca a segmentálny prístup k diagnostike // Morfológia a morfometria srdca pri normálnych a vrodených srdcových chorobách. - M., 1990. - S. 7-31.
8. Volynsky Yu.D., Todua F.I., Mogilevsky L.S., Kokov L.S.Bronchiálna a systémová cirkulácia pľúc pri chirurgii vrodených srdcových chýb „modrého“ typu. - 1981. - č. 3. - S. 83-84.
9. Gabain L. I., Fomin A. M. Morfologické znaky krvného obehu v papilárnych svaloch ľudského srdca // Systémová hemodynamika a mikrocirkulácia. - Kui byshev, 1983. - S. 23-28.
10. Dubinina R. V. O variantnej anatómii koronárnych artérií s rôznymi typmi prekrvenia srdca // So. vedecké práce o archangeľskom mede. inštitútu. T. 1. - 1964. - S. 75-80.
11. Zinkovsky M. F., Shcherbinin V. G., Chepkaya I. L.Reziduálne skraty po korekcii predsieňových defektov // Hrudné a srdcová cieva, hir. - 1991. - č. 2. - S. 23-27.
12. Zolotová-Kostomarová M. I. Klinika a patológia infarktu myokardu: Dis. ... cukrík. vedy. - M., 1951.
13. Ilyinsky, S.P., O nádobách Thebesia, Arch. Pat. - 1958. - T. 20, č. 5. - S. 3-11.
14. Ilyinsky S.P. Vessels of Tebezia ako variant arteriovenóznych anastomóz srdca. - L.: Lenizdat, 1962. - S. 227-233.
15. Iľjinský S. P. Nádoby z Tebezie. - L .: Medicína, 1971.
16. Ioseliani D. G. Ischemická choroba srdca z hľadiska chirurgickej liečby: Dis. ...
doktor vied. - M., 1979.
17. Kované V. V., Anikina T. N. Chirurgická anatómia ľudských tepien. - M.: Medicína
dňa, 1 9 7 4 . - S. 33-37.
19. Kolesov V. I. Chirurgia koronárnych tepien srdca. - L .: Medicína, 1977. - S. 26-32.
20. Konstantinov B.A. V rozprave k správe V.I.Burakovského a spol. "Základné princípy chirurgickej liečby Ebsteinovej anomálie" // Thoracic hir. - 1981. - č. 3. - S. 80-87.
21. Leporsky N. I. Na kliniku úplného uzavretia ústia oboch koronárnych tepien srdca pri aortálnom syfilise // Ter. arch. - 1939. - T. 17, č. 4. - S. 3-16.
22. Lisitsin M. S. Typy prívodu krvi do srdca // Vestn. hir. a hranica regiónu - 1927.
- Č. 9. - S. 26.
23. Puddle D. Röntgenová anatómia cievneho systému. - Budapešť: Vydavateľstvo Akadémie vied, 1973. - S. 29-33.
24. Melman E.P., Shevchuk M.G. Krvný obeh srdca a jeho potenciálne rezervy.
M.: Medicína, 1976.
25. Mikhailov S. S. Klinická anatómia srdca. - M.: Medicína, 1987. - S. 184.
26. Michajlov S. S. Tamže. - S. 190.
27. Monastyrsky L.G. Topografické a anatomické vzťahy vláknitého prstenca mitrálnej chlopne k niektorým anatomickým útvarom srdca. - 1965.
- č. 5. - S. 23-29.
28. Nagy I. [cit. podľa V. V. Kovanova a T. N. Anikina (1974)].
29. Nezlin V. S. Koronárna choroba. - M.: Medicína, 1951.
30. Ognev B. V., Savvin V. P., Savelieva L. A. Krvné cievy srdca za normálnych a patologických stavov. - M., 1954.
31. Petrosyan Y.S., Abdullaev F.Z., Gharibyan V.A. Angiografická semiotika a patofyziológia abnormálneho výtoku LVA z pľúcneho kmeňa Hrudná a srdcová cieva. hir. - 1990. - č. 3. - S. 8-14.
32. Petrosyan Yu.S., Zingerman L.S. Koronárna angiografia. - M.: Medicína, 1974. - S. 112-125. 33. Prelatov V. A. Anuloplastika mitrálnej chlopne pomocou oporného krúžku:
Dis. ... doktor vied. - M., 1985.
34. Rabkin I. Kh., Abugova A. M "Matevošová" L. // Koronárna angiografia a koronárne skenovanie: Sprievodca angiografiou / Ed. I. X. Rabkina. - M.: Medicína, 1977. - S. 67-81.
35. Rabkin I. Kh., Abugov A. M., Shabalkin B. V. Hodnotenie kolaterálneho obehu podľa selektívnej koronárnej angiografie // Kardiologiya. - 1973. - Č. 11. - S. 15.
36. Rabkin I. Kh., Matevosov A. L., Khilenko A. V. Koronárne skenovanie v diagnostike ischemickej choroby srdca // Tamže. - 1974. - č. 2. - S. 5-10.
37. Rabotnikov V.S., Ioseliani D.G. Stav distálneho lôžka koronárnych artérií u pacientov s koronárnou chorobou srdca // Tamže. - 1978. - č. 12. - S. 41-44.
38. Ryumina E. N., Berishvili I. I., Aleksi-Meskhishvili V.V. Skenovanie pľúc pri bolestiach
nyh pri Fallotovej tetráde pred a po paliatívnych operáciách // Med. radiol. - 1979.
- č. 7. - S. 23-32.
39. Savelyev V.S., Petrosyan Yu.S., Zingerman L.S. a kol., Angiografická diagnostika chorôb aorty a jej vetiev. - M.: Medicína, 1975.
40. Samoilova SV Anatómia krvných ciev srdca. - "P .: Medicína, 1970.
41. Sinev A.F. Chirurgická anatómia prevodového systému srdca pri komplexných vrodených srdcových chybách: Dis. ... doktor vied. - M., 1982.
42. Smolyannikov A. V., Naddachina T. A. Patologická anatómia koronárnej insuficiencie. - M., 1963.
43. Sokolov S. S. Chirurgická anatómia "nebezpečných zón" srdca pri korekcii získaných a vrodených vývojových chýb // Vestn. hir. - 1978. - č. 11. - S. 48-56.
44. Speransky L. S. Tepny srdca // Medzinárodná anatomická nomenklatúra: Príloha 6. - M.: Medicína, 1980. - S. 207-208.
45. Travin A. A., Michailin S. I., Filippov B. V., Shinkarenko A. Ya. Chirurgická anatómia tepiensinoatriálny A atrioventrikulárneuzliny srdca // Hrudný hir. - 1982. - č. 1. - S. 38-42.
46. Khubutia V. I. Klinická anatómia a operačná chirurgia perikardu a koronárnych ciev. - Rjazaň, 1974. - S. 63-103.
47. Tsoy L. A., Chevagina V. N.[cit. podľa V. V. Kovanova a T. N. Anikina (1974)].
48. Tsukerman G.I., Travin A.A., Georgadze O.A. O opatreniach na zabránenie podviazania cirkumflexnej vetvy ľavej koronárnej artérie počas náhrady mitrálnej chlopne // hrudná chirurgia. - 1976. - Číslo 4. - S. 20-24.
49. Shabalkin B.V., Belov Yu.V. Aneuryzmy zadnej steny ľavej komory srdca Kardiológia. - 1984. - č. 7. - S. 19-23.
50. Shumakov V. I. Chirurgická korekcia insuficiencie mitrálnej chlopne:
Dis. ... cukrík. vedy. - M., 1959.
51. Anderson K.R., Ho S.Y., Anderson R.H. Umiestnenie a cievne zásobenie sínusového uzla v ľudskom srdci // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - S. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. Integrovaný textový a farebný atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt. 10. - Londýn: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W.G., Edwards J.E., Frye R.L. a kol. Systém podávania správ o pacientoch hodnotených na ochorenie koronárnych artérií, správa AD Hoc. Výbor pre klasifikáciu ischemickej choroby srdca, Rada pre kardiovaskulárnu chirurgiu, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Sv. 51.-P.7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Koronárny obeh v normálnom a patologickom srdci. - Ozbrojený. Silový ústav patológie, 1967. - S. 248-263.
56. Becker L. C. Konstrikcia natívnych koronárnych kolaterálov // Cardiovasc. Res. - 2000. - Zv. 47, č. 2. -P. 217-218.
57. Bjork L. Anastomózy medzi koronárnymi a bronchiálnymi artériami // Acta Radiol. (Diag.). - Štokholm, 1966. - Zv. 4. - S. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Fistula koronárnej artérie // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.
Vol. 4 9. -P. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Vrodené anomálie koronárnej artérie. Klinické a embryologické aspekty. (Phd. tézy). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R.P., Caprioli G., Aiazzi L. a kol. Distribúcia a anomálie koronárnych artérií v tetralógii Fallot // Circulation. - 1980. - Sv. 61, č. 1. - S. 95-102.
61. DeBakker M. J. T., Jause M. J., Van Capelle F. J. L., Durrer V.Endokardiálne mapovanie simultánnym zaznamenávaním endokardiálnych elektrogramov počas srdcovej chirurgie pre ventrikulárnu aneuryzmu // J. Amer. Zb. kardiol. - 1983. - Sv. 2. - P. 947-953.
62. Dodge J. T., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T.Vnútrohrudné priestorové umiestnenie špecifikovaných
koronárny systém na normálnom ľudskom srdci // Cirkulácia. - 1988. - Sv. 78, č. 5 (Pt 1).
S.1167-1180.
63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. a kol. Anatómia a prekrvenie papilárnych svalov ľavej komory // Amer. Srdce J. - 1966. - Sv. 71. - S. 356.
64. Favaloro R. G. Chirurgická liečba koronárnej artériosklerózy. - Baltimore, 1970. - S. 11.
65. Fehn P.A., Howe V.B., Pensinger R.R. Porovnávacia anatomická stenóza koronárnych artérií psieho a parcineho srdca. II. Interventrikulárna priehradka // Acta Anat. (Bazilej). - 1968.
Vol. 71. -P. 223.
66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. a kol. Pľúcna atrézia a intaktné komorové septum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Sv. 17. - S. 1-28.
67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Otváranie koronárnych kolaterál opakovanými krátkymi koronárnymi oklúziami u psov pri vedomí // Angiológia - J. Vase. Dis., 1988. - S. 973-980.
68. Fulton W. F. M. Koronárne artérie / Ed. Ch. S Thomasom. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. Chirurgická anatómia koreňa pľúcnej artérie vo vzťahu k autograftu pľúcnej chlopne a chirurgia výtokového traktu pravej komory // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Sv. 6, č. 2. - S. 262-267.
70. Gensini G. G. Koronárna arteriografia // Ochorenie srdca - Učebnica kardiovaskulárnej medicíny. 2. vyd. /Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C., Palacio A. Anatómia koronárnej cirkulácie u živého človeka - koronárna arteriografia // Dis. Hrudník. - 1967. - Sv. 52. - S. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. ital. kardiol. - 1975. - Sv. 5, č. 2. - S. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C., Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Anatómia koronárnych artérií v transpozícii veľkých artérií. Morfologická štúdia // Pediat. kardiol.
1983. - Zv. 4 (Dodatok 1.). - S. 15-24.
74. Gray H. Anatómia ľudského tela, Ed. 25, spracoval Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea a Febiger, 1948.
75. Gross L. Krvné zásobenie srdca v jeho anatomických a klinických aspektoch. - New York: P.B. Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatómia koronárnych artérií // Srdcová katetrizácia a angiografia / Ed. W. G. Grossman, Led a Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadžiselimovič H., Dilberovič F., |
Krvné cievy ľudského srdca: |
|
Koronarografia a pitva // |
1980. - Zv. 106, č. 4. - S. 443-449. |
78. Harris L., Downar E., Michleborough L. a kol. Aktivačná sekvencia ventrikulárnej tachykardie: Štúdie endokardiálneho mapovania v ľudskej komore // J. Amer. Zb. kardiol. - 1987.
Vol. 5. -P. 1040-1047.
79. Haworth S.G., Macartney F.J. Intrapulmonálna arteriálna cirkulácia v pľúcnej atrézii s defektom komorového septa a hlavnými aorto-pulmonálnymi kolaterálnymi artériami // Amer. J. Cardiol. (abstr.). - 1979. - Sv. 43. - S. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normálna koronárna |
|||||
testovať? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - S. 580-583. |
|||||
Marchegiani With Le fistole coronariche congenite // |
Ann. ital. Chir. |
||||
Vol. 41. -P. 977.
82. James T. N. Anatómia koronárnych artérií. - New York: P. B. Hoeber, 1961.
83. James |
T. N. Krvné zásobenie ľudskej interventrikulárnej priehradky // Cirkulácia. - 1958. |
17. -P. 391. |
84.James |
T. N. Burch G. E. Predsieňové koronárne artérie u človeka // Tamže. - 1958. - Sv. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S.P. Syndróm infarktu a dysfunkcie papilárneho svalu u dojčiat // Vrodené srdcové chyby - nedávne pokroky / Ed. D. Bergsma.
Baltimore, 1972. - Zv. 8, č. 1. - S. 44-50.
86. Kirklin J.W., Bargeron L.M., Pacifico A.D. a kol. Manažment Fallotovej tetralógie s veľkými aorto-pulmonálnymi kolaterálnymi artériami // Zborník zo štvrtého spoločného sympózia o vrodenej srdcovej chorobe. - Moskva: Mir, 1981. - S. 24-25.
87. K u gel M. A. Anatomické štúdie na koronárnych artériách a ich vetvách. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Srdce J. - 1927. - Sv. 3. - S. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis S. V., Papaioannoi J. T. a kol. Koronárne artérie sínusového uzla sa študujú angiografiou // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Sv. 51. - S. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. a kol. Spektrum klinických prejavov anomálneho pôvodu ľavej koronárnej artérie a chirurgický manažment // J. Pediat. Surg. - 1979. - Sv. 14, č. 3. - S. 225-227.
90. Levin D. C. Dráhy a funkčný význam koronárnej kolaterálnej cirkulácie // Cirkulácia. - 1974. - Sv. 50-P.831-837.
91. Levin D.C., Beckman CF., Garnic J.D. a kol. Frekvencia a klinický význam zlyhania vizualizácie kónusovej artérie počas koronárnej arteriografie // Tamže. - 1981. - Sv. 63-P. 833.
92. Levin D. C., Gardiner G. A. Koronárna arteriografia. Pri srdcových ochoreniach. - Tretie vydanie / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - S. 268-310.
93. Levin D.C., Harrington D.P., Bettmann M.H. a kol. Anatomické variácie koronárnych artérií zásobujúcich anterolaterálny aspekt ľavej komory. Možné vysvetlenie „nevysvetliteľnej“ prednej aneuryzmy // Invest. Radiol. - 1982. - Sv. 17. - S. 458.
94. Dolný R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R.N., Abbasi A.S., Grollman J.H., Eber L. Veľkosť ľudskej koronárnej artérie počas života. Kineateriografická štúdia // Rádiológia. - 1973. - Sv. 108, č. 3. - S. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J.W., Vergroesen J. a kol. Meranie koronárneho kolaterálneho prietoku a rezistencie v prítomnosti otvorených kritických stenóz a odpovede na intraarteriálnu trombózu // Cardiovasc. Res. - 2000. - Zv. 47, č. 2. - S. 359-366.
Marcelletti C. Chirurgia a koronárne artérie pri |
riziko // Detská kardiológia. 3./eds |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, C. Marcelletti, |
R. H. Anderson. - Edinburgh: Churchill |
|
Livingstone, 1981. - S. 290-297. |
||
May A. M. Chirurgická anatómia koronárnych artérií // Dis. Hrudník. - 1960. - Sv. 38. |
||
S. 645-657.
99. M s alpským W. A. Srdce a koronárne artérie. Anatomický atlas pre klinickú diagnostiku, rádiologické vyšetrenie a chirurgickú liečbu. - Berlín: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. V srdci a koronárnych artériách. Časť II: Normálne srdce. - Berlín: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - S. 20-24.
101. McGoon D.C., Baird D.K., Davis G.D. Chirurgická liečba veľkých bronchiálnych kolaterálnych artérií s pľúcnou stenózou alebo atréziou // Cirkulácia. - 1975. - Sv. 52. - S. 109.
102. Miller D.C., Schapira J.N., Stinson E.B., Shumway N.E. Fis tula ľavej komory koronárneho sínusu po opakovanej náhrade mitrálnej chlopne // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.
Vol. 76, č. 1. - S. 43-45.
103. Moberg A. Anastomózy medzi extrakardiálnou cievou a koronárnymi artériami // Acta Med. Scand. - 1968. - Sv. 485 (Suppl.). - S. 5-25.
104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Samostatný pôvod prvej septálnej vetvy ľavej prednej zostupnej koronárnej artérie // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Sv. 20, č. 6. -P. 621.
105 Nathan H., Orda R., Barkay M. Pravá bronchiálna artéria. Anatomické úvahy a chirurgický prístup. - 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variácie distribúcie koronárnych tepien (návrh 3000 koronarografií) // Bull. zadok. Anat. - 1976. - Sv. 60, číslo 176.
P. 769-778.
107. Parker D.L., Pope D.L., Van Bree R.E., Marshall H. Trojrozmerná rekonštrukcia pohyblivých arteriálnych lôžok z digitálnej subtrakčnej angiografie // Výpočet. Biomed. Res. - 1987.
Vol. 20. - S. 166-185.
