Antišoková terapia. Protišoková lekárnička

/. Eliminácia porúch centrálneho nervového systému (neuroleptanalgézia (NLA), centrálne analgetiká, diazepíny atď.

2. Kyslíková terapia.

3. Umelá ventilácia, stláčanie hrudníka.

4. Eliminácia tkanivovej hypoxie: (hyperbarická oxygenácia (HBO) podľa
možnosti), anabolické hormóny, kyselina asparágová, glutámová
kyselina atď.

5. Náhrady plazmy (podľa indikácií).

6. Podávanie erytromasy (indikácie).

7. Zvýšená kontraktilná funkcia myokardu (srdcové glykozidy, nitráty,
kortikosteroidy).

8. Zlepšenie reologických vlastností krvi (antikoagulanciá, protidoštičkové látky,
reopolyglucíny atď.).

9. Odstránenie acidózy a normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov (sóda
roztoky, roztoky draslíka, vápnika, glukózo-inzulín, hemodialýza atď.).

10. Detoxikačné opatrenia (nútená diuréza, hemosorpcia,
peritoneálna dialýza).

11. Liečba zlyhania pečene a obličiek.

12. Hodinová diuréza.

Testovacie otázky k prednáške.

1. Čo zahŕňa pojem „šok“?

2. Uveďte hlavné dôvody vedúce k šokovým stavom.

3. Popíšte klinické príznaky anafylaktického šoku, varianty jeho priebehu.

4. Aká je postupnosť terapeutických opatrení pri tomto šoku?

5. Uveďte klinický obraz traumatického šoku.

6. Aký by mal byť rozsah pomoci pri ťažkom mechanickom poškodení s
zabrániť rozvoju šoku?

7. Akú polohu má mať pacient v bezvedomí počas
doprava?

8. Aká je vaša stratégia liečby kardiogénneho šoku?

9. Aké typy šokových podmienok zažívate v závislosti od spúšťacieho mechanizmu?

Domáca úloha.

1.V. A. Mikhelson s. 139-149. + referenčná kniha.

2. Príručka pohotovostnej starostlivosti, časti: kardiogénna, anafylaktická,

popáleniny a traumatické šoky.

3. „Starostlivosť o pacienta“, techniky na vykonávanie nasledujúcich činností:

technika noniroleptanalgézie, technika aplikácie arteriálnej a

žilové turnikety, katetrizácia.

Úlohy sebakontroly:

1. Erektilná fáza traumatického šoku je charakterizovaná:
A). Prudký pokles krvného tlaku.

b). Motorické vzrušenie. V). Letargia. G). Rečové vzrušenie.

2. Torpidná fáza:

A). Ostrá bledosť kože. b). Náhla strata vedomia, c). Progresívny pokles krvného tlaku. G). Letargia.

d). Progresívne zvýšenie srdcovej frekvencie, vláknitý pulz. 2. Poradie prvej pomoci pri traumatickom šoku: a). Uložte pacienta do postele, b). Anestézia, c). Zastavte krvácanie. G). Zlepšite prístup kyslíka. d). Srdcové glykozidy.

e). Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (CBV). a). Imobilizácia transportu. h). Vazokonstrikčné a cievne lieky. a). Dajte amoniak.

Úloha č.1.

Pri dopravnej nehode sa zranil 30-ročný muž. Neexistuje žiadne vedomie. Pulz v krčných tepnách nie je hmatateľný. Nedochádza k dýchaniu. Obeť má v úrovni pása široký kožený opasok. Aké opatrenia je potrebné vykonať?

1. Okamžite začnite s umelou ventiláciou pľúc, nepriamou
masáž srdca bez straty času odstránením pásu.

2. Potom vykonajte umelú ventiláciu a stláčanie hrudníka
uvoľnenie z pásu, aby nedošlo k prasknutiu pečene a sleziny.

3. Otočte obeť na pravú stranu.

4, Nedotýkajte sa obete, kým nepríde dopravná polícia.

Úloha č.2.

Pracujete v zdravotnom stredisku. Kontaktovala vás 38-ročná žena K., ktorej chirurg odporučil intramuskulárne podávanie penicilínu na vred na ľavom ramene. Po injekcii penicilínu pacient pociťoval prudkú celkovú slabosť, svrbenie, pocit tepla po celom tele, zimnicu, úzkosť, nepokoj, bolesti hlavy, ťažkosti s dýchaním, potom strata vedomia a kŕče.

1. Čo sa stalo pacientovi?

2. Čo je neodkladná starostlivosť záchranára?

3. Aká bola podľa vás chyba zdravotníka v tejto situácii?

4. Ďalšia taktika pre záchranára? Predpoveď?

Téma 8; Intenzívna liečba akútnej otravy.

Účel štúdia témy:

Poznať klinické prejavy akútnej otravy a zásady liečby
núdzová starostlivosť, berúc do úvahy tabuľku jedov a protijedov;

Vedieť poskytnúť prvú pomoc pri akútnej otrave.

Plán.

1. Základy toxikológie: definícia tohto odvetvia medicíny, druhy otráv, povaha pôsobenia jedov, spôsoby prieniku jedov do organizmu, diagnostika akútnej otravy. Hlavné klinické príznaky pozorované pri akútnej otrave. Tabuľka jedov a protijedov.

Šok- syndróm hypocirkulácie s poruchou perfúzie tkaniva, ktorý vzniká ako reakcia na mechanické poškodenie a iné patologické vplyvy, ako aj ich bezprostredné komplikácie vedúce k dekompenzácii vitálnych funkcií.

Objem a charakter protišokových opatrení pri poskytovaní rôznych druhov lekárskej starostlivosti.

V prípade šokového poranenia by sa mala začať aktívna protišoková terapia aj pri absencii výrazných klinických prejavov šoku v prvých hodinách.

V niektorých prípadoch sa kombinuje patogenetická a symptomatická liečba (napríklad intravenózne infúzie na úpravu objemu krvi a podávanie vazopresorov, keď krvný tlak klesne pod kritickú úroveň).

Zastavte krvácanie.

Pokračujúce krvácanie vedie k alarmujúcemu nárastu deficitu krvného objemu, ktorý nie je možné doplniť bez úplnej hemostázy. Pri poskytovaní každého druhu lekárskej starostlivosti v rámci dostupných možností treba čo najrýchlejšie a najúplnejšie vykonať hemostatické opatrenia, bez ktorých nemôže byť všetka protišoková terapia účinná.

Anestézia.

Aferentné impulzy bolesti sú jedným z najdôležitejších článkov v patogenéze rozvoja šoku. Adekvátna úľava od bolesti, eliminujúca jednu z hlavných príčin šoku, vytvára predpoklady pre úspešnú korekciu homeostázy v prípade rozvinutého šoku a vykonáva sa v skorých štádiách po úraze - na jeho prevenciu.

Imobilizácia zranení.

Udržanie pohyblivosti v oblasti poranenia vedie k zvýšeniu bolesti a krvácania z poškodených tkanív, čo samozrejme môže spôsobiť šok alebo zhoršiť jeho priebeh. Účelom imobilizácie je okrem priamej fixácie poškodenej oblasti aj starostlivý transport pri evakuácii obetí.

Udržiavanie respiračných a srdcových funkcií.

Korekcia narušenej homeostázy počas šoku si vyžaduje určitý čas, ale kritický pokles krvného tlaku a útlm respiračných funkcií, charakteristický pre dekompenzovaný šok, môže rýchlo viesť k smrti. A terapia priamo zameraná na udržanie dýchania a srdcovej činnosti, ktorá je v podstate symptomatická, vám umožňuje získať čas na patogenetickú liečbu.

Eliminácia priameho vplyvu šokogénneho faktora.

Do tejto skupiny opatrení patrí vyslobodenie obetí z trosiek, uhasenie plameňa, zastavenie účinkov elektrického prúdu a iné podobné úkony, ktoré si nevyžadujú samostatné dekódovanie a zdôvodnenie ich nevyhnutnosti.

Pri masívnych poraneniach a deštrukciách končatín sa však krvný obeh často nedarí normalizovať, kým sa rozdrvený segment neamputuje, rana sa neošetrí, nezastaví sa krvácanie a na ošetrovanú ranu sa nepriloží ochranný aseptický obväz a znehybňujúca dlaha.

Toxické amíny (histamín, serotonín), polypeptidy (bradykinín, kallidin), prostaglandíny, lyzozomálne enzýmy, tkanivové metabolity (kyselina mliečna, elektrolyty, adenylové zlúčeniny, feritín) boli nájdené v látkach cirkulujúcich v krvi, ktoré majú omamné vlastnosti. Všetky tieto látky majú priamy inhibičný účinok na hemodynamiku a výmenu plynov a tým zhoršujú klinické prejavy šoku.

Porušujú antimikrobiálne bariéry a prispievajú k vzniku nezvratných následkov šoku. Vzhľadom na túto okolnosť sú indikácie na amputáciu končatiny v niektorých prípadoch stanovené bez ohľadu na prítomnosť šoku a považujú sa za prvok protišokových opatrení.

Terapia zameraná na normalizáciu objemu krvi a nápravu metabolických porúch:

Infúzno-transfúzna terapia.

Moderná transfuziológia sa vyznačuje vedecky podloženým obmedzením transfúzie krvi. Na korekciu BCC sa široko používajú kryštaloidné a koloidné roztoky, ako aj zložky krvi, ktoré sú vo veľkom množstve dostupné v arzenáli modernej medicíny. V tomto prípade nie je cieľom len kompenzovať objem krvi, ale aj bojovať proti generalizovanej dehydratácii tkaniva a napraviť narušenú rovnováhu vody a elektrolytov.

V podmienkach dekompenzácie je zvyčajne potrebné kontrolovať acidobázický stav krvi (pH a alkalickú rezervu), keďže namiesto očakávaného metabolického acidóza Metabolické symptómy sú pri šoku bežné alkalóza, najmä 6-8 hodín po poranení. V tomto prípade sa alkalóza vyskytuje častejšie, čím neskôr sa nedostatok BCC dopĺňa.

Korekcia cievneho tonusu.

Potreba korigovať cievny tonus je daná tým, že jeho hodnota do značnej miery určuje nielen parametre systémového obehu (napríklad srdcový výdaj a krvný tlak), ale aj distribúciu krvných tokov po nutričných a skratových cestách, ktoré výrazne mení stupeň okysličenia tkaniva.

Pri dlhotrvajúcom spazme periférnych ciev a zavedení významných objemov tekutiny je indikované použitie liekov, ktoré aktívne znižujú celkovú periférnu rezistenciu, znižujú návrat venóznej krvi do srdca a tým uľahčujú jej prácu.

Hormonálna terapia.

Podávanie veľkých dávok (hydrokortizón - 500-1000 mg) glukokortikoidov, najmä v prvých minútach liečby, má pozitívny inotropný účinok na srdce, znižuje renálny vaskulárny spazmus a kapilárnu permeabilitu; eliminuje adhézne vlastnosti krvných buniek; obnovuje zníženú osmolaritu intra- a extracelulárnych priestorov tekutiny.

Patogenéza

Spúšťacie mechanizmy šoku môžu byť rôzne, ale to, čo je spoločné pre všetky formy šoku, je kritické zníženie perfúzie tkaniva, čo vedie k dysfunkcii buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

prudký pokles BCC;

fázy šoku:

ž kompenzované

ž dekompenzovaný

ž nezvratné

Klasifikácia šoku

hypovolemický:

ž hemoragické-

ž nehemoragické -

Ø popáleniny;

kardiogénne: nízka

Ø ventrikulárna aneuryzma;

ž

Ø septik -

Ø anafylaktický -

Ø neurogénne -

ž obštrukčný

Ø srdcová tamponáda;

Ø predsieňový myxóm.

Všeobecná diagnostika

ž Šokové kritériá:

Hemoragický šok

ž Klinický obraz:

ž . Nemusia byť žiadne klinické príznaky straty krvi. Pacient, ktorý je vo vodorovnej polohe, nemá žiadne príznaky straty krvi. Jediným znakom môže byť zvýšenie srdcovej frekvencie aspoň o 20 za minútu pri vstávaní z postele. Krvný tlak je v medziach normy alebo je mierne znížený (90 – 100 mm Hg); CVP 40 – 60 mm. voda st; Ht 0,38 – 0,32; pokožka je suchá, bledá, studená; diuréza >

ž .

ž . Pulz > 130 úderov/min; PEKLO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

ž < 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 resp< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Akčný algoritmus
s hemoragickým šokom:

Diagnostika.

Ø prevencia RDS,

Ø prevencia DIC syndrómu,

Ø prevencia akútneho zlyhania obličiek.

1. Diagnostika.

ž Nedostatok BCC od 40 do 70%

ž

ž Klinické príznaky:

ž 1. Vedomie:

Ø zmätenosť až do kómy – deficit BCC > 40 %

ž Pulz > 120 - 140.

ž Arteriálny tlak< 80 мм рт. ст.

ž Pulzný tlak je nízky.

ž Frekvencia dýchania - > 30 - 35 za minútu.

ž Diuréza< 0.5 мл/кг - час.

ž Index šoku > 1.

Liečba septického šoku

spoľahlivá eliminácia hlavného etiologického faktora alebo choroby, ktorá spustila a udržiavala patologický proces.

korekcia kritických stavov porúch: hemodynamika, výmena plynov, hemoreologické poruchy, hemokoagulácia, posuny voda-elektrolyt, metabolická nedostatočnosť atď.

priamy vplyv na funkciu postihnutého orgánu, až po dočasnú protetiku, by sa mal začať včas, pred rozvojom nezvratných zmien.

antibakteriálna liečba, imunokorekcia a adekvátna chirurgická liečba septického šoku.

Pri liečbe pacientov so septickým ložiskom v brušnej dutine alebo panve sa môžete uchýliť ku kombinácii gentamicínu a ampicilínu (50 mg/kg za deň) alebo linkomycínu.

Pri podozrení na grampozitívnu infekciu sa často používa vankomycín (vankocín) do 2 g/deň.

Pri stanovení citlivosti na antibiotiká sa môže terapia zmeniť. V prípadoch, keď bolo možné identifikovať mikroflóru, je výber antimikrobiálneho lieku jednoduchý. Je možné použiť monoterapiu antibiotikami, ktoré majú úzke spektrum účinku.

V niektorých prípadoch môžu byť spolu s antibiotikami do antibakteriálnej kombinácie liekov zahrnuté silné antiseptiká: dioxidín do 0,7 g/deň, metronidazol (Flagyl) do 1,5 g/deň, solafur (Furagin) do 0,3–0, 5 g/deň.

γ-globulín alebo polyglobulín, špecifické antitoxické séra (antistafylokokové, antipseudomonas).

reologické infúzne médiá (reopoliglkzhin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), ako aj zvonkohry, komplamin, trental.

Ako protektory poškodenia bunkových štruktúr je vhodné užívať antioxidanty (tokoferol, ubichinón).

na inhibíciu krvných proteáz - antienzýmové lieky (Gordox - 300 000-500 000 IU, Contrical - 80 000-150 000 IU, Trasylol - 125 000-200 000 IU).

užívanie liekov, ktoré oslabujú účinok humorálnych faktorov septického šoku - antihistaminiká (suprastin, tavegil) v maximálnej dávke.

Patogenéza

Spúšťacie mechanizmy šoku môžu byť rôzne, ale to, čo je spoločné pre všetky formy šoku, je kritické zníženie perfúzie tkaniva, čo vedie k dysfunkcii buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

Spúšťacie mechanizmy šoku môžu byť rôzne, ale to, čo je spoločné pre všetky formy šoku, je kritické zníženie perfúzie tkaniva, čo vedie k dysfunkcii buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti.

Najdôležitejšou patofyziologickou väzbou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie, ktorá vedie k hypoxii tkaniva, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.

Najdôležitejšie mechanizmy vývoja šoku:

prudký pokles BCC;

porušenie vaskulárnej regulácie.

zníženie výkonu srdca;

fázy šoku:

ž kompenzované - perfúzia životne dôležitých orgánov je zachovaná v dôsledku
kompenzačné mechanizmy; spravidla sa nepozoruje výrazná hypotenzia
sia v dôsledku zvýšenia všeobecnej vaskulárnej rezistencie;

ž dekompenzovaný - kompenzačné mechanizmy nedokážu udržať dostatočnú perfúziu, spúšťajú sa a progredujú všetky patogenetické mechanizmy rozvoja šoku;

ž nezvratné - poškodenie je nezvratné, rozvinie sa masívna bunková smrť a zlyhanie viacerých orgánov.

Klasifikácia šoku

hypovolemický:

ž hemoragické- šok z krvácania, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku úrazu, patológie tráviaceho traktu, počas operácie atď.

ž nehemoragické - vzniká v dôsledku dehydratácie spôsobenej:

Ø popáleniny;

Ø polyúria (diabetes insipidus, polyurické štádium akútneho zlyhania obličiek);

Ø nedostatočnosť kôry nadobličiek;

Ø strata tekutiny do „tretieho priestoru“ (peritonitída, črevná obštrukcia, ascites);

Ø patológia tráviaceho systému: vracanie, hnačka, strata cez sondu v tráviacom kanáli, fistuly, pankreatitída;

kardiogénne: nízka Perfúzia tkaniva počas kardiogénneho šoku je spôsobená znížením srdcového výdaja v dôsledku prudkého narušenia čerpacej funkcie srdca v dôsledku:

Ø prudký pokles kontraktility myokardu (akútny infarkt myokardu, postihujúci až 40 – 50 % srdcového svalu, akútna myokarditída rôznej etiológie, pomliaždenie myokardu, konečné štádium kardiomyopatie);

Ø poškodenie chlopňového aparátu srdca, papilárne svaly;

Ø ventrikulárna aneuryzma;

Ø farmakologická/toxická depresia myokardu ((β-6 lokátory, blokátory kalciových kanálov, tricyklické antidepresíva);

ž distribučné/vazoperiférne (tento typ šoku je založený na redistribúcii tekutín v tele, zvyčajne z intravaskulárneho sektora do extravaskulárneho):

Ø septik - šok v reakcii na septikémiu a bakteriálne toxíny;

Ø anafylaktický - typ okamžitej alergickej reakcie, ktorá sa vyskytuje pri opakovanom zavádzaní alergénu do tela a je sprevádzaná poruchami centrálneho nervového systému, arteriálnou hypotenziou, zvýšenou permeabilitou cievneho endotelu, spazmom hladkého svalstva, najmä rozvojom bronchiolospazmu;

Ø neurogénne - vzniká v dôsledku narušenia vazomotorickej funkcie sympatického autonómneho nervového systému, čo vedie k periférnej vazodilatácii a pohybu krvi do periférnych oblastí;

ž obštrukčný - vzniká v dôsledku vonkajšej kompresie alebo vnútornej obštrukcie veľkej cievy alebo srdca:

Ø ohnutie veľkých ciev (tenzný pneumotorax a pod.);

Ø masívna embólia pľúcneho obehu;

Ø kompresia hlavnej cievy zvonku (nádor, hematóm, aortokaválna kompresia tehotnou maternicou);

Ø srdcová tamponáda;

Ø upchatie hlavnej cievy (trombóza);

Ø predsieňový myxóm.

Všeobecná diagnostika

ž Šokové kritériá:

Ø a) príznaky kritického narušenia kapilárneho obehu postihnutých orgánov (bledý, cyanotický, mramorovaný vzhľad, studená, vlhká pokožka, príznak „bledého miesta“ nechtového lôžka, dysfunkcia pľúc, centrálny nervový systém oligúria);

Ø b) príznaky poruchy centrálnej cirkulácie (malý a častý pulz, niekedy bradykardia, znížený systolický krvný tlak a znížená jeho amplitúda).

Hemoragický šok

ž Klinický obraz:

ž Strata 15 % objemu krvi alebo menej (kompenzovaná závažnosť) . Nemusia byť žiadne klinické príznaky straty krvi. Pacient, ktorý je vo vodorovnej polohe, nemá žiadne príznaky straty krvi. Jediným znakom môže byť zvýšenie srdcovej frekvencie aspoň o 20 za minútu pri vstávaní z postele. Krvný tlak je v medziach normy alebo je mierne znížený (90 – 100 mm Hg); CVP 40 – 60 mm. voda st; Ht 0,38 – 0,32; pokožka je suchá, bledá, studená; diuréza > 30 ml/hod. Symptóm bielych škvŕn je pozitívny.

ž Strata 20 až 25 % bcc (subkompenzovaný stupeň) . Hlavným príznakom je ortostatická hypotenzia – zníženie systolického tlaku krvi minimálne o 15 mmHg. V polohe na chrbte sa krvný tlak zvyčajne udržiava, ale môže byť mierne znížený Pulz 110 – 120 úderov/min; Krvný tlak 70 – 80 mm Hg; CVP 30 – 40 mm Hg; bledosť, úzkosť, studený pot, oligúria do 25 - 30 ml/hod; RR do 30/min; šokový index 1 – 1,7; Hb 70 – 80 g/l; Ht 0,22 – 0,3.

ž Strata 30 až 40 % objemu krvi (dekompenzovaný stupeň) . Pulz > 130 úderov/min; PEKLO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс >2; oligúria (diuréza 5 -15 ml/hod); Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

ž Strata viac ako 40 % objemu krvi (nezvratná závažnosť).Terminálny stav: kóma, šedá koža, plytké, arytmické dýchanie, bradypnoe; PEKLO< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 resp< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Akčný algoritmus
s hemoragickým šokom:

Diagnostika.

Vykonávanie núdzovej protišokovej intenzívnej terapie.

Poskytovanie optimálnej anestézie počas operácie, ktorá eliminuje zdroj krvácania.

Prevencia zlyhania viacerých orgánov ako komplikácie šoku a intenzívnej starostlivosti:

Ø prevencia RDS,

Ø prevencia DIC syndrómu,

Ø prevencia akútneho zlyhania obličiek.

Ochranná terapia v hyperkatabolickej fáze.

1. Diagnostika.
Dekompenzovaný hemoragický šok.

ž Nedostatok BCC od 40 do 70%

ž Strata krvi od 2 do 3,5 litra.

ž Klinické príznaky:

ž 1. Vedomie:

Ø úzkosť alebo zmätenosť - nedostatok BCC - 30 - 40%,

Ø zmätenosť až do kómy – deficit BCC > 40 %

ž Pulz > 120 - 140.

ž Arteriálny tlak< 80 мм рт. ст.

ž Pulzný tlak je nízky.

ž Frekvencia dýchania - > 30 - 35 za minútu.

ž Diuréza< 0.5 мл/кг - час.

ž Index šoku > 1.

núdzová protišoková terapia

ž Venózny prístup je dostatočný na rýchle podanie veľkých objemov médií: cava - katetrizácia jedno- alebo obojsmerná, kubitálne žily jedna alebo dve.

ž NB! Anesteziológ musí v kritickom stave zvoliť metódu venózneho vstupu, ktorú bezchybne pozná, môže to byť katetrizácia cava Seldingerovou metódou, venesekcia v. Baziliky, loketné žily atď.

ž Okamžitá trysková injekcia 7,5% roztoku chloridu sodného v dávke 4 ml/kg, následne trysková injekcia 400 ml koloidného roztoku (reopolyglucín, refortan, stabizol).

ž Prejdite na tryskové podávanie kryštaloidných alebo koloidných roztokov, kým sa systolický krvný tlak nestabilizuje na 80 - 90 mmHg. čl. Celková dávka kryštaloidov je do 20 ml/kg telesnej hmotnosti, koloidov - 8 - 10 ml/kg telesnej hmotnosti. STABILNÉ čísla krvného tlaku už umožňujú chirurgický zákrok zameraný na zastavenie krvácania.

Príprava na transfúziu médií obsahujúcich erytrocyty (balené červené krvinky, čerstvá krv) v úplnom súlade so všetkými pravidlami transfúzie krvi:

Ø stanovenie krvnej skupiny pacienta,

Ø stanovenie krvnej skupiny darcu,

Ø testy kompatibility podľa systému ABO a Rh faktora.

Transfúzia média obsahujúceho erytrocyty sa má vykonať po stabilizácii systolického krvného tlaku na 80 - 90 mm Hg. čl.

ž Krvná transfúzia sa má vykonať okamžite, keď Ht klesne pod 25 %.

Transfúziu kryštaloidných a koloidných roztokov treba vždy sprevádzať inotropnou podporou a podávaním glukokortikoidov.

ž Dávka glukokortikoidov: hydrokortizón - 40 mg/kg,

ž prednizolón, (metylprednizolón) - 8 - 10 mg/kg (prijateľné do 30 mg/kg)

ž dexametazón - 1 mg/kg.

ž Inotropnú podporu poskytujú nasledujúce adrenomimetiká:

1. dopamín - 2 - 5 mcg/kg - min.
2. norepinefrín - 2 - 16 mcg/min.
3. dobutrex - 2 - 20 mcg/min

Všeobecné princípy protišokovej terapie:

Zastavenie krvácania (dočasné, konečné; v prípade potreby chirurgická hemostáza, ktorá by mala byť vykonaná čo najrýchlejšie).

ž Zahrievanie pacienta.

ž Vytvorenie napätého objemu krvi (SCV).

ž Farmakologická inotropná podpora.

Dobutrex (dobutamín), bolus – 5 mcg/kg, udržiavacia dávka – 5 – 10 mcg/kg×min. Bolus dopamínu – 5 mcg/kg; udržiavanie 5 – 8 mcg/kg×min. Dopamín a dobutamín vždy spôsobujú tachykardiu v neprítomnosti NOC.

Podpora vazopresoru. V neprítomnosti NOC a so systolickým krvným tlakom pod 70 mm Hg. čl. na podporu vazopresorov sa norepinefrín používa v dávke 0,12 - 0,24 mcg/kg x min.

ž Použitie glukokortikoidov a inzulínu.

Ø Ak sa pri obnove NOC počas užívania dopamínu zistia známky refraktérneho priebehu šoku, musia sa podávať glukokortikoidy (15 mg/kg prednizolónu) v kombinácii s inzulínom (v dávke 1 jednotka na 5 mg prednizolónu). zaradiť do protišokového IT komplexu. Celá dávka glukokortikoidov sa podáva takmer okamžite a inzulín sa podáva v zlomkových dávkach počas 1-2 hodín pod kontrolou hladiny glukózy, aby sa zabránilo hypoglykémii.

ž Udržiavanie NOC.

Ø Po objavení sa napätého objemu sa vykoná infúzia na stabilizáciu NOC rýchlosťou: (20 ml + patologické straty + diuréza) za 10 minút. Na každých 100 ml kryštaloidov sa odporúča použiť ďalších 10 ml 6% HES.

Ø Celkové množstvo kryštaloidov použitých na profylaktickú náhradu objemu plazmy je spolu: (120 ml + patologické straty + diuréza) za hodinu.

Pri nedostatočnom dýchaní a potrebe celkovej anestézie použite tracheálnu intubáciu a umelú normokarbonátovú ventiláciu s frekvenciou dýchania 7–12 za minútu. a alveolárna ventilácia v rozsahu 4,8–5,2 l/min s FiO 2 nie viac ako 0,4; s RDS a pľúcnym edémom sa FiO 2 zvyšuje, kým sa neodstráni arteriálna hypoxémia.

ž V podmienkach ťažkej metabolickej acidózy(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).

ž Ak je potrebná úľava od bolesti, používajte iba lieky, ktoré nespôsobujú kardiovaskulárne a vaskulárne depresívne účinky.

ž Na zabezpečenie účinných hladín celkových bielkovín a koloidno-onkotických látok tlaku, používa sa 5-10% roztok albumínu, natívna plazma, 6-10% roztok olovnatého škrobu alebo 8% roztok želatíny (želatinol). Koncentrácia celkového proteínu v krvnej plazme by sa mala považovať za kritickú, ak je nižšia ako 55 g/l.

ž Na obnovenie efektívnej hladiny Hb a transportu O2 Používajú sa premyté červené krvinky, červené krvinky zbavené leukocytov a výnimočne aj bežné červené krvinky.

Pred analýzou algoritmu na poskytovanie lekárskej pohotovostnej starostlivosti pre anafylaktický šok u dospelých a detí sa pozrime na pojem „anafylaxia“.

Anafylaxia je patologický proces, ktorý vzniká pri zavedení antigénu (cudzej bielkoviny) a prejavuje sa vo forme zvýšenej citlivosti pri opakovanom kontakte s týmto alergénom. Tento stav je prejavom precitlivenosti bezprostredný typ, pri ktorej dochádza k reakcii medzi antigénom a protilátkami na povrchu buniek.

Príčiny

Najdôležitejšou podmienkou pre vznik anafylaxie je štát zvýšená citlivosť tela (senzibilizácia) na opakované zavedenie cudzieho proteínu.

Etiológia. V každom živom organizme, keď sa do neho zavedie cudzí proteín (antigén), začnú sa vytvárať protilátky. Sú to prísne špecifické formácie a pôsobia len proti jednému antigénu.

Keď dôjde k reakcii medzi antigénom a protilátkami v živom organizme, uvoľní sa veľké množstvo histamínu a serotonínu, čo vysvetľuje aktívnu reakciu, ku ktorej dochádza.

Anafylaktické šokové reakcie

Anafylaktické reakcie prebieha násilne, so zapojením cievneho aparátu a orgánov hladkého svalstva. Sú rozdelené do dvoch typov:

1. zovšeobecnené(anafylaktický šok);
2. lokalizované(edém, žihľavka, bronchiálna astma).

Osobitnou formou je tzv srvátka ochorenie, ktoré sa postupne – v období, keď začína tvorba protilátok proti zavedenému antigénu (od jedného do niekoľkých dní) – rozvinie po jednorazovom vpichu veľkej dávky cudzieho séra.

Anafylaktický šok

Opakované zavádzanie cudzieho proteínu do senzibilizovaného organizmu môže viesť k vážnemu stavu – anafylaktickému šoku.

POLIKLINIKA

Klinický obraz anafylaktického šoku sa medzi jednotlivcami líši a môže sa značne líšiť. Anafylaktický šok sa môže vyskytnúť v ľahkej forme a prejaví sa miernymi celkovými príznakmi (žihľavka, bronchospazmus, dýchavičnosť).

Oveľa častejšie vyzerá obraz šoku hrozivejšie a ak sa pomoc neposkytne včas, môže mať za následok smrť pacienta.

V prvých minútach anafylaktického šoku krvný tlak prudko stúpa, potom začne klesať a nakoniec klesne na nulu. Môže sa vyskytnúť silné svrbenie kože, po ktorom nasleduje žihľavka, opuch tváre a horných končatín. Objavujú sa paroxysmálne bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a hnačka. Vedomie pacienta je zmätené, dochádza ku kŕčom, prudkému zvýšeniu telesnej teploty, môže dôjsť k mimovoľným pohybom čriev a močeniu.

Pri absencii naliehavej pomoci nastáva smrť v dôsledku udusenia a srdcovej dysfunkcie.

Hlavné príznaky

Anafylaktický šok je charakterizovaný týmito hlavnými príznakmi: krátko po kontakte s alergénom (niekedy v priebehu niekoľkých sekúnd) sa pacient stáva:

• nepokojný
• bledý,
• sťažuje sa na pulzujúcu bolesť hlavy,
• závraty,
• hluk v ušiach.

Telo má pokryté studeným potom, prežíva strach zo smrti.

Prvá núdzová pomoc pri anafylaktickom šoku

• Prestaňte podávať lieky.
• Injikujte do miesta vpichu Adrenalín 0,15-0,75 ml 0,1% roztoku v 2-3 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
• Telo pacienta dajte do vodorovnej polohy, na nohy priložte vyhrievacie podložky, vytočte hlavu nabok, vysuňte spodnú čeľusť, zafixujte jazyk a ak je to možné, spustite prísun kyslíka.
• Okamžite vstúpiť:

1. Adrenalín 0,1 % – 5 ml intravenózny bolus;
2. Prednizolón 0,5–1 ml na 1 kg hmotnosti, 40–60 ml hydrokortizón alebo 2,5 ml dexometazón(kortikosteroidy blokujú reakciu antigén-protilátka);
3. Cordiamine 2,5 % – 2 ml;
4. kofeín 10% – 2,0 (injekcie adrenalínu a kofeínu, opakujte každých 10 minút, kým sa krvný tlak nezvýši);
5. na tachykardiu 0,05% roztok Strofantína alebo 0,06 % roztok Korglucona;
6. antihistaminiká: Suprastin 2% – 20 ml, difenhydramín 1% – 5,0 ml, Pipolfen 2,5 % – 2,0 ml. Po 20 minútach injekciu zopakujte.

• Pri bronchospazme a ischemickej bolesti - 2,4% - 10,0 ml Eufillinu s 10-20 ml 40% glukózy alebo intramuskulárne 2,4% - 3 ml;
• s výrazným poklesom krvného tlaku, opatrne, pomaly - Mezaton 1% - 1,0 ml;
• na príznaky srdcového zlyhania a pľúcneho edému - intramuskulárne 0,5% - 0,5 ml Strophanthinu s 10 ml 40% glukózy alebo s 10 ml fyziologického roztoku 2,4-10,0 ml, Lasix možno podať intravenózne 1% - 4,8 ampuliek;
• pri opuchoch, keď nie je kardiovaskulárna insuficiencia, sa používajú rýchlo pôsobiace diuretiká: 2% roztok furasemidu intravenózne, 0,03–0,05 ml na 1 kg hmotnosti;
• pri kŕčoch a silnom nepokoji: Droperidol 2 % - 2,0 ml alebo Seduxen 0,5-3,5 ml;
• pri zlyhaní dýchania - intravenózne Lobelin 1% - 0,5–1 ml;
• pri zástave srdca sa intrakardiálne podáva Adrenalín 0,1 % - 1,0 ml alebo chlorid vápenatý 10 % - 1,0 ml. Vykonáva sa uzavretá masáž srdca a umelé dýchanie.

Liečba bronchiálna astma Deti musia byť komplexné. Prvá vec, ktorú musí ošetrujúci lekár dosiahnuť, je obnovenie priechodnosti priedušiek.

Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti v prípade anafylaktického šoku

Anafylaktický šok sa často vyvíja:

1. v reakcii na parenterálne podávanie liečiv, ako je penicilín, sulfónamidy, séra, vakcíny, proteínové prípravky, rádiokontrastné činidlá atď.;
2. pri vykonávaní provokačných testov s peľom a menej často potravinovými alergénmi;
3. Pri uštipnutí hmyzom sa môže vyskytnúť anafylaktický šok.

Príznaky anafylaxického šoku

Klinický obraz anafylaktického šoku sa vždy vyvíja rýchlo. Čas vývoja: niekoľko sekúnd alebo minút po kontakte s alergénom:

1. depresia vedomia
2. pokles krvného tlaku,
3. objavia sa kŕče
4. mimovoľné močenie.

Fulminantný priebeh anafylaktického šoku končí smrťou. U väčšiny pacientov choroba začína objavením sa:

• pocity tepla,
• hyperémia kože,
• strach zo smrti,
• vzrušenie alebo naopak depresia,
• bolesť hlavy,
• bolesť v hrudi,
• udusenie.

Niekedy sa vyvíja:

• opuch hrtana podobný Quinckeho edému so stridorovým dýchaním,
• objavuje sa svrbenie kože,
• žihľavkové vyrážky,
• rinorea,
• suchý dráždivý kašeľ.

1. Krvný tlak prudko klesá,
2. pulz sa stáva vláknitým,
3. môže existovať hemoragický syndróm s petechiálnymi vyrážkami.

Smrť môže nastať z:

• akútne respiračné zlyhanie v dôsledku bronchospazmu a pľúcneho edému,
• akútne kardiovaskulárne zlyhanie s rozvojom hypovolémie
• alebo mozgový edém.

Algoritmus núdzovej starostlivosti a prvé akcie sestry!

1. Prerušte podávanie liekov alebo iných alergénov a aplikujte turniket proximálne od miesta vpichu alergénu.
2. Na mieste by mala byť poskytnutá pomoc: na tento účel je potrebné pacienta položiť a zafixovať jazyk, aby sa zabránilo uduseniu.
3. Vstreknite 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalín subkutánne v mieste vpichu alergénu (alebo v mieste uhryznutia) a intravenózne nakvapkať 1 ml 0,1 % roztoku adrenalínu. Ak krvný tlak zostáva nízky, injekcia roztoku adrenalínu sa má zopakovať po 10-15 minútach.
4. Kortikosteroidy majú veľký význam na odstránenie pacientov z anafylaktického šoku. Prednizolón sa má podávať do žily v dávke 75-150 mg alebo viac; dexametazón- 4-20 mg; hydrokortizón– 150-300 mg; Ak nie je možné podať kortikosteroidy do žily, možno ich podať intramuskulárne.
5. Podávajte antihistaminiká: pipolfen– 2 – 4 ml 2,5 % roztoku subkutánne, suprastin– 2-4 ml 2% roztoku resp difenhydramín– 5 ml 1% roztoku.
6. Pri asfyxii a udusení podajte 10-20 ml 2,4% roztoku aminofylín intravenózne, alupent- 1-2 ml 0,05% roztoku, isadrin– 2 ml 0,5 % roztoku subkutánne.
7. Ak sa objavia príznaky srdcového zlyhania, podajte korglykón– 1 ml 0,06 roztoku v izotonickom roztoku chlorid sodný, lasix(furosemid) 40-60 mg intravenózne v rýchlom prúde v izotonickom roztoku chlorid sodný.
8. Ak sa na úvod vyvinula alergická reakcia penicilín , zadajte 1 000 000 jednotiek penicilináza v 2 ml izotonického roztoku chlorid sodný.
9. Úvod hydrogénuhličitan sodný– 200 ml 4% roztoku a kvapaliny proti šoku.

V prípade potreby sa vykonávajú resuscitačné opatrenia vrátane uzavretej srdcovej masáže, umelého dýchania a bronchiálnej intubácie. Na opuch hrtana - tracheostómia.

Po prebratí pacienta z anafylaktického šoku sa má pokračovať v podávaní desenzibilizačných liekov a kortikosteroidov. detoxikačné, dehydratačné prostriedky po dobu 7-10 dní.

Algoritmus a štandard núdzovej starostlivosti pre anafylaktický šok s podrobným popisom

Bežný človek bez lekárskeho vzdelania a bez dostupnosti špeciálnych liekov nebude schopný poskytnúť plnú pomoc. Je to spôsobené tým, že núdzová starostlivosť si vyžaduje jasný algoritmus činností a jasnú postupnosť podávania určitých liekov. Tento úplný algoritmus akcií môže vykonať iba resuscitátor alebo člen záchranného tímu.

Prvá pomoc

Prvá pomoc, ktorú môže vykonať osoba bez príslušného školenia, by mala začať volať lekára poskytnúť kvalifikovanú pomoc.

V prípade anafylaktického šoku treba vykonať aj obvyklý súbor opatrení prvej pomoci, ktorý bude zameraný na kontrolu priechodnosti dýchacích ciest a zabezpečenie prúdenia čerstvého vzduchu A (dýchacie cesty) a B (Dýchanie).

1. A. Môžete napríklad položiť osobu na bok, otočiť jej hlavu nabok a odstrániť zubnú protézu, aby ste sa vyhli zvracaniu a jazyku.
2. IN. V prípade kŕčov si musíte podoprieť hlavu a zabrániť poraneniu jazyka.

Ďalšie fázy ( C- obeh a krvácanie, D- zdravotné postihnutie, E– Expozícia/prostredie) je ťažké urobiť bez lekárskeho vzdelania.

Algoritmus lekárskej starostlivosti

Algoritmus akcií zahŕňa nielen určitý súbor liekov, ale aj ich prísnu postupnosť. V akomkoľvek kritickom stave môže svojvoľné, predčasné alebo nesprávne podanie liekov zhoršiť stav osoby. V prvom rade treba užívať lieky, ktoré obnovia životne dôležité funkcie organizmu, ako je dýchanie, krvný tlak a tep.

V prípade anafylaktického šoku sa lieky podávajú intravenózne, potom intramuskulárne a až potom perorálne. Intravenózne podávanie liekov vám umožňuje dosiahnuť rýchle výsledky.

Adrenalínová injekcia

Núdzová starostlivosť by mala začať intramuskulárnou injekciou roztoku adrenalínu.

Malo by sa pamätať na to, že je vhodné aplikovať malé množstvá adrenalínu, aby sa rýchlejšie vyvolal účinok v rôznych častiach tela. Práve táto liečivá látka má silný vazokonstrikčný účinok, jej injekcia zabraňuje ďalšiemu zhoršovaniu srdcovej a dýchacej činnosti. Po podaní adrenalínu sa normalizuje krvný tlak, zlepšuje sa dýchanie a pulz.

Dodatočný stimulačný účinok možno dosiahnuť zavedením roztoku kofeínu alebo kordiamínu.

Zavedenie aminofylínu

Na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest a odstránenie spazmu sa používa roztok aminofylínu. Tento liek rýchlo odstraňuje spazmus hladkých svalov bronchiálneho stromu.

Keď sa dýchacie cesty obnovia, človek cíti určité zlepšenie.

Podávanie steroidných hormónov

V prípade anafylaktického šoku je nevyhnutnou súčasťou podávanie steroidných hormónov (prednizolón, dexametazón). Tieto lieky znižujú opuch tkanív, množstvo pľúcnej sekrécie, ako aj prejavy nedostatku kyslíka v tkanivách celého tela.

Okrem toho majú steroidné hormóny výraznú schopnosť potláčať imunitné reakcie vrátane alergických.

Na posilnenie samotného antialergického účinku sa podávajú antihistamínové roztoky (tavegil, suprastin, tavegil).

Eliminácia alergénu

Ďalšou nevyhnutnou etapou núdzovej starostlivosti po normalizácii krvného tlaku a dýchania je eliminácia účinku alergénu.

V prípade anafylaktického šoku môže ísť o potravinový produkt, inhalovaný aerosól látky, uštipnutie hmyzom alebo podanie lieku. Na zastavenie ďalšieho rozvoja anafylaktického šoku je potrebné odstrániť bodnutie hmyzom z pokožky, opláchnuť žalúdok, ak sa alergén dostal s potravinou, a použiť kyslíkovú masku, ak je situácia vyvolaná aerosólom.

Pomoc v nemocnici

Malo by byť zrejmé, že po prijatí prvých núdzových opatrení na anafylaktický šok poskytovanie pomoci nekončí. Ďalšia liečba vyžaduje, aby bola osoba prijatá do nemocnice, aby pokračovala v liečbe.

V nemocničnom prostredí môže byť liečba predpísaná:

1. masívna infúzna terapia kryštaloidnými a koloidnými roztokmi;
2. lieky, ktoré stabilizujú srdcovú a respiračnú aktivitu;
3. a tiež bez zlyhania kurz tabletovaných antialergických liekov (fexofenadín, desloratadín).

Núdzová starostlivosť môže skončiť až vtedy, keď sa úplne obnoví činnosť dýchacieho a srdcového systému.

Algoritmus ďalšej liečby zabezpečuje ďalšiu dôslednú identifikáciu príčiny (špecifického alergénu), ktorá spôsobila vznik mimoriadnej situácie, aby sa zabránilo opätovnému rozvoju anafylaktického šoku.

Lekárnička pre anafylaktický šok a nový poriadok

Lekárnička na anafylaktický šok musí byť plne vybavená v súlade s novým nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Núdzová súprava prvej pomoci by mala byť vždy ľahko dostupná pre možné zamýšľané použitie.

Objednávka č.291 zo dňa 23.11.2000

Príkaz č. 291 podrobne stanovuje všetky štádiá zdravotnej starostlivosti: od predlekárskej až po štádium poskytovania kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti v nemocničnom prostredí. Podrobne je popísaný algoritmus diagnostiky anafylaktického šoku a, čo je dôležitejšie, opatrenia na jeho prevenciu. Príkaz č. 291 popisuje postupné úkony osoby bez špeciálnych lekárskych zručností v procese poskytovania pomoci na predlekárskej úrovni.

V anafylaktickom stave je dôležitá nielen rýchlosť, ale aj poradie akcií. Preto príkaz č. 291 jasne vymedzuje algoritmus primárny A sekundárnečinnosti zdravotníckeho pracovníka. Uvádza sa aj približné zloženie lekárničky, ktorá by mala byť dostupná vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.

Príkaz č.626 zo dňa 04.09.2006

Príkaz číslo 626 jasne upravuje liečebné postupy a frekvenciu ich použitia pri anafylaktickom šoku. Príkaz č. 626 zároveň neuvádza, ktoré úkony má vykonávať lekár a ktoré napríklad záchranár. To môže viesť k nejednotnosti a skomplikovaniu núdzovej starostlivosti. Prezentované informácie sú určitým štandardom konania vytvoreným na základe zahraničných trendov. Zloženie lekárničky podľa obj.č.291 je veľmi približné a nepresné.

Zloženie, zostava a usporiadanie lekárničky pre anafylaktický šok

V roku 2014 došlo k pokusu vo väčšej miere zlepšiť proces prípravy na zabezpečenie mimoriadnych opatrení pre anafylaktický šok. Zloženie lekárničky je podrobne popísané, čo naznačuje nielen drogy, ale aj spotrebný materiál. Predpokladajú sa tieto komponenty:

1. adrenalín- na lokálnu injekciu a intramuskulárnu injekciu na poskytnutie takmer okamžitého vazokonstrikčného účinku;
2. glukokortikosteroidy(prednizolón) - na vytvorenie silného systémového antiedematózneho, antialergického a imunosupresívneho účinku;
3. antihistaminiká prostriedky vo forme roztoku na intravenózne podanie (prvá generácia, ako je tavegil alebo suprastin) - pre čo najrýchlejší antialergický účinok;
4. druhé antihistaminikum ( difenhydramín) - na zvýšenie účinku Tavegil a Suprastin, ako aj na sedáciu (upokojenie) osoby;
5. aminofylín(bronchodilatancium) - na odstránenie bronchospazmu;
6. Spotrebný materiál: injekčné striekačky, ktorých objem musí zodpovedať dostupným roztokom; vata a gáza; etanol;
7. venózna(zvyčajne loketné alebo podkľúčové) katétra- pre trvalý prístup do žily;
8. fyziologický roztok na použitie riešení v štádiu sekundárnej starostlivosti.
9. lieky.

Zloženie lekárničky 2014 neobsahuje prítomnosť (a následné použitie) diazepamu (liek utlmujúci nervový systém) a kyslíkovú masku. Nový poriadok neupravuje lieky podľa štádií urgentnej starostlivosti.

V prípade anafylaktického šoku je potrebné ihneď použiť vyššie uvedené lieky. Každá kancelária by preto mala mať zásobenú lekárničku, vtedy sa anafylaktický šok, ktorý sa u človeka náhle objaví, úspešne zastaví. Prečítajte si aj samostatnú stránku venovanú domácej lekárničke a lekárničke pre dieťa (deti).

Video: Núdzové opatrenia pre anafylaktický šok

1. Eliseev O.M. (prekladač). Príručka núdze a prvej pomoci. – Petrohrad: Vydavateľstvo. LLP "Leila", 1996.
2. Uzhegov G. N. Oficiálna a tradičná medicína. Najpodrobnejšia encyklopédia. – M.: Vydavateľstvo Eksmo, 2012.

Pri moderných bojových zraneniach sa TS vyvinie u 20-25% zranených. Pod traumatický šok označuje závažnú formu celkovej reakcie tela na traumu, boj, prevažne strelnú alebo výbušnú traumu. TS je jedným zo základných pojmov a je dôležitou súčasťou diagnostiky bojových škôd, určujúcich charakter terapeutických a diagnostických opatrení v systéme stupňovitého ošetrovania ranených s evakuáciou podľa pokynov.

Patogenéza:

Akútna strata krvi: znížený objem krvi, znížená IOC, hypotenzia a znížená perfúzia tkaniva, sprevádzaná zvyšujúcou sa hypoxiou. Strata krvi presahujúca 1000 ml sa zistí u 50% a 1500 ml - u 35% zranených pacientov, ktorí prídu v šokovom stave. Pri šoku tretieho stupňa závažnosti dochádza k masívnej strate krvi presahujúcej 30 % objemu krvi (1500 ml) u 75 – 90 % ranených.

Zníženie systolického krvného tlaku: nedostatočné. eff. pumpovacia funkcia srdca, ktorá môže byť spôsobená obehovou hypoxiou srdcového svalu, srdcová kontúzia v dôsledku uzavretej alebo otvorenej traumy hrudníka, ako aj včasná posttraumatická endotoxémia. Pokles krvného tlaku počas TS je spojený aj s obehovým, cievnym faktorom.

Patologické aferentné impulzy.

Funkčné poruchy spojené s konkrétnym miestom poškodenia.

Hlavné prirodzené kompenzačné mechanizmy môžu byť prezentované v nasledujúcom poradí:

Zvýšenie minútového objemu krvného obehu na pozadí zníženia objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie;

Centralizácia krvného obehu zvýšením tonusu periférnych ciev a vnútorná redistribúcia obmedzeného objemu krvi v záujme orgánov s najväčšou funkčnou záťažou v extrémnej situácii;

Zvýšenie hĺbky a frekvencie vonkajšieho dýchania ako mechanizmu na kompenzáciu rozvoja hypoxie;

Zintenzívnenie metabolizmu tkanív za účelom mobilizácie dodatočných energetických zdrojov.

Závažnosť šoku	Klinické kritériá	Predpoveď
I stupeň (mierny šok)	Poškodenie je stredne závažné, často izolované. Celkový stav je stredný alebo ťažký. Stredná letargia, bledosť. Srdcová frekvencia = 90-100 za minútu, systolický krvný tlak nie nižší ako 90 mm Hg. čl. Strata krvi do 1000 ml (20 % bcc)	Ak je pomoc poskytnutá včas - priaznivé
II stupeň (stredný šok)	Poškodenie je rozsiahle, často viacnásobné alebo kombinované. Celkový stav je vážny. Vedomie je zachované. Ťažká letargia, bledosť. Srdcová frekvencia 100-120 za minútu, systolický krvný tlak 90-75 mm Hg. Strata krvi do 1500 ml (30% bcc)	Pochybné
III stupeň (ťažký šok)	Poranenia sú rozsiahle, mnohopočetné alebo kombinované, často s poškodením životne dôležitých orgánov. Stav je mimoriadne vážny. Stupor alebo strnulosť. Ťažká bledosť, adynamia, hyporeflexia. Tepová frekvencia 120-160 za minútu, slabá náplň, systolický tlak 70 - 50 mm Hg. čl. Anúria je možná. Strata krvi 1500-2000 ml (30-40% bcc)	Veľmi vážne alebo nepriaznivé

V terminálnom stave sa rozlišuje jeho preagonálna fáza, agónia a klinická smrť. Preagonálny stav je charakterizovaný absenciou pulzu v periférnych cievach a poklesom systolického krvného tlaku pod 50 mm Hg. Art., poruchy vedomia na úroveň strnulosti alebo kómy, hyporeflexia, agonálne dýchanie. Počas agónie nie je určený pulz a krvný tlak, srdcové ozvy sú tlmené, vedomie sa stráca (hlboká kóma), dýchanie je plytké a má agonický charakter. Klinická smrť sa zaznamenáva od okamihu úplného zastavenia dýchania a zastavenia srdcovej činnosti. Ak nie je možné obnoviť a stabilizovať životné funkcie do 5-7 minút, dochádza k odumieraniu buniek mozgovej kôry, ktoré sú najcitlivejšie na hypoxiu, a následne k biologickej smrti.

Liečba traumatického šoku musí byť včasná, komplexná a adekvátna. Hlavné ciele liečby:

1) Eliminácia vonkajšej respiračnej tiesne, dosiahnutá obnovením priechodnosti horných dýchacích ciest, odstránením otvoreného pneumotoraxu, drenážou tenzného pneumotoraxu a hemotoraxu, obnovením kostného rámu hrudníka pri viacnásobných zlomeninách, inhaláciou kyslíka alebo prechodom na mechanickú ventiláciu.

2) Zastavenie prebiehajúceho vonkajšieho alebo vnútorného krvácania.

3) Doplnenie straty krvi a obnovenie objemu krvi s následnou elimináciou ďalších faktorov neúčinnej hemodynamiky. Použitie vazoaktívnych a kardiotropných liekov sa vykonáva podľa prísnych indikácií po doplnení objemu krvi alebo (ak je to potrebné) súbežne s jeho doplnením. Infúzna terapia je zameraná aj na odstránenie porúch acidobázického stavu, osmolárnej, hormonálnej a vitamínovej homeostázy.

4) Ukončenie patologických aferentných impulzov z lézií, čo sa dosiahne použitím analgetík alebo adekvátnej celkovej anestézie, blokádami vedenia novokainu a imobilizáciou poškodených segmentov tela.

5) Vykonávanie núdzových chirurgických zákrokov zahrnutých do komplexu protišokových opatrení zameraných na zastavenie krvácania, odstránenie asfyxie a poškodenia životne dôležitých orgánov.

6) Eliminácia endotoxémie pomocou rôznych metód mimotelovej a intrakorporálnej detoxikácie.

8) Včasná antibiotická terapia, začínajúca v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie. Táto terapia je indikovaná najmä u pacientov s penetrujúcimi ranami brucha, otvorenými zlomeninami kostí a rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív.

9) Korekcia všeobecných somatických porúch identifikovaných v dynamike, odrážajúca individuálne charakteristiky všeobecnej reakcie tela na ťažkú ​​traumu.

Prvá lekárska pomoc: ranených prichádzajúcich v šokovom stave, najmä so šokom II-III závažnosti, je potrebné vykonať súbor opatrení na zabezpečenie eliminácie bezprostredného ohrozenia života a následného transportu do ďalšej etapy evakuácie. Ak existujú náznaky, prijmú sa dodatočné opatrenia na spoľahlivé odstránenie vonkajších porúch dýchania: tracheálna intubácia, krikokonikotómia alebo tracheostómia, inhalácia kyslíka pomocou štandardných prístrojov, torakocentéza s ventilovým prístrojom na tenzný pneumotorax. Turniket je kontrolovaný a ak je to možné, vonkajšie krvácanie v rane je dočasne zastavené. Transportná imobilizácia sa koriguje štandardnými prostriedkami. Opätovne sa zavádzajú analgetiká. Pri kombinovaných poraneniach muskuloskeletálneho systému sú indikované blokády vedenia pomocou lokálnych anestetík. Ak sú výrazné príznaky akútnej straty krvi, vykonajte infúznu alebo infúzno-transfúznu terapiu v objeme 500-1000 ml. Ak existujú vhodné podmienky, infúzna terapia pokračuje počas ďalšieho transportu. Všetkým zraneným sa podáva tetanový toxoid a v prípade potreby sa používajú širokospektrálne antibiotiká.

Pri poskytovaní kvalifikovanú a špecializovanú lekársku starostlivosť protišokové opatrenia musia byť vykonané v plnom rozsahu, čo si vyžaduje dostatočne vysokokvalifikovaných anesteziológov, chirurgov a všetok zdravotnícky personál.

Obnovenie funkcie dýchacieho systému. Nevyhnutnou podmienkou účinnosti opatrení v tejto oblasti protišokovej starostlivosti je eliminácia mechanických príčin respiračných porúch - mechanická asfyxia, pneumotorax, hemotorax, paradoxné pohyby hrudnej steny pri tvorbe rebrovej chlopne, aspirácia krvi alebo zvratkov do tracheobronchiálneho stromu.

Spolu s týmito opatreniami sa v závislosti od konkrétnych indikácií vykonávajú:

Anestézia vykonaním segmentálnej paravertebrálnej alebo vagosympatickej blokády;

Konštantná inhalácia zvlhčeného kyslíka;

Tracheálna intubácia a mechanická ventilácia pri respiračnom zlyhaní štádia III (rýchlosť dýchania 35 a viac za minútu, patologické rytmy dýchania, cyanóza a potenie, pocit nedostatku vzduchu).

V prípade zlyhania dýchania v dôsledku pomliaždeniny pľúc je potrebné:

Obmedzenie objemu intravenóznej infúzno-transfúznej terapie na 2-2,5 l s prepnutím potrebného dodatočného objemu na intraaortálne infúzie;

Dlhodobá viacstupňová analgézia prostredníctvom retropleurálnej blokády (podávanie 15 ml 1% roztoku lidokaínu každé 3-4 hodiny cez katéter inštalovaný v retropleurálnom priestore), centrálna analgézia s intravenóznym fentanylom 4-6 krát denne, 0,1 mg, a neurovegetatívna blokáda s intramuskulárnou injekciou droperidolu 3-krát denne;

Použitie reologicky aktívnych liečiv v hemodilučnom režime (0,8 l 5% roztoku glukózy, 0,4 l reopolyglucínu), dezagregantov (trental), priamych antikoagulancií (do 20 000 jednotiek heparínu denne), aminofylínu (10,0 ml 2,4% roztoku intravenózne 2-3x denne), saluretiká (Lasix 40-100 mg denne až 50-60 ml moču za hodinu) a pri dostatočnej vylučovacej funkcii obličiek - osmodiuretiká (manitol 1 g/kg ž.hm. ) alebo onkodiuretiká (albumín 1 g/kg ž.hm./deň), ako aj glukokortikoidy (prednizolón 10 mg/kg ž.hm.) a kyselina askorbová 5,0 ml 5% roztoku 3-4x denne.

V prípade rozvoja syndrómu respiračnej tiesne dospelých alebo tukovej embólie má mechanická ventilácia so zvýšeným koncovým výdychovým tlakom až do 5-10 cmH2O popredné miesto v liečbe respiračných porúch. čl. so zariadením typu „Phase-5“ na pozadí opatrení odporúčaných na pomliaždenie pľúc. Zároveň sa však dávka glukokortikoidov zvyšuje na 30 mg/kg telesnej hmotnosti za deň.

Obnovenie funkcie obehového systému. Predpokladom účinnosti opatrení intenzívnej starostlivosti je zastavenie vonkajšieho alebo vnútorného krvácania, ako aj eliminácia poškodenia a tamponády srdca.

Následná kompenzácia straty krvi sa uskutočňuje na základe nasledujúcich zásad: pri strate krvi do 1 litra - kryštaloidné a koloidné roztoky na náhradu krvi s celkovým objemom 2-2,5 litra za deň; pri strate krvi do 2 litrov - náhrada bcc červenými krvinkami a krvnými náhradami v pomere 1:1 s celkovým objemom do 3,5-4 litrov za deň; pri strate krvi nad 2 litre je objem objemu krvi nahradený prevažne červenými krvinkami v pomere 2:1 s krvnými náhradami a celkový objem vstrekovanej tekutiny presahuje 4 litre; pri strate krvi presahujúcej 3 litre sa doplnenie bcc vykonáva pomocou veľkých dávok červených krviniek (v prepočte na krv - 3 litre a viac), krvná transfúzia sa vykonáva rýchlym tempom do dvoch veľkých žíl, príp. do aorty cez femorálnu tepnu. Je potrebné mať na pamäti, že krv vyliata do telesnej dutiny podlieha reinfúzii (ak neexistujú žiadne kontraindikácie). Náhrada stratenej krvi je najúčinnejšia v prvých dvoch dňoch. Adekvátna kompenzácia krvných strát je kombinovaná s užívaním liekov, ktoré stimulujú periférny cievny tonus: dopmin v dávke 10-15 mcg/kg za minútu alebo norepinefrín v dávke 1,0-2,0 ml 0,2% roztoku v 400,0 ml 5% roztok glukózy rýchlosťou 40-50 kvapiek za minútu.

Spolu s tým sa na stabilizáciu hemodynamiky používajú glukokortikoidy, dezagreganty a reologicky aktívne liečivá v dávkach uvedených v pododdiele 1.

Korekcia systému zrážania krvi je daná závažnosťou syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC): pre DIC I. stupňa (hyperkoagulácia, izokoagulácia) heparín 50 U/kg 4-6x denne, prednizolón 1,0 mg/kg 2 krát denne sa používajú trental , reopolyglucín; pri štádiu II DIC (hypokoagulácia bez aktivácie fibrinolýzy) sa používa heparín do 30 U/kg (nie viac ako 5000 U denne), prednizolón 1,5 mg/kg 2-krát denne, albumín, plazma, reopolyglucín, červené krvinky hmotnosť nie viac ako 3 dni konzervácie; pre DIC tretieho stupňa (hypokoagulácia so začínajúcou aktiváciou fibrinolýzy), prednizolón 1,5 mg/kg 2-krát denne, contrical 60 000 jednotiek denne, albumín, plazma, hmota červených krviniek na krátke obdobia konzervácie, fibrinogén, želatína, používa sa dicinón; pre štádium IV DIC (generalizovaná fibrinolýza) sa používa prednizolón do 1,0 g denne, contrical 100 000 jednotiek denne, plazma, fibrinogén, albumín, želatína, dicinón, alkalické roztoky. Okrem toho sa lokálne cez drenáže vstrekuje zmes do seróznych dutín počas 30 minút: 5 % roztok kyseliny epsilon-aminokaprónovej 100 ml, 5,0 ml adroxónu, 400 až 600 jednotiek suchého trombínu.

Pri srdcovom zlyhaní spôsobenom poškodením srdca je potrebné obmedziť intravenóznu infúzno-transfúznu terapiu na 2-2,5 litra denne (zvyšný potrebný objem sa vstrekuje do aorty cez femorálnu artériu). Okrem toho sa v infúznych médiách používajú polarizačné zmesi (400 ml 10% roztoku glukózy s prídavkom 16 jednotiek inzulínu, 50 ml 10% roztoku chloridu draselného, ​​10 ml 25% roztoku síranu horečnatého), srdcové glykozidy podávaný (1 ml 0,06 % roztoku korglykónu alebo 0,5 ml 0,05 % roztoku strofantínu 2-3 krát denne) a pri progresívnom srdcovom zlyhaní sa poskytuje inotropná podpora dopamínom (10-15 mcg/kg za minútu) alebo dobutrexom (2,5 -5,0 mcg/kg za minútu), ako aj zavedenie nitroglycerínu (1 ml 1% roztoku 2-krát denne, pomaly riedeného kvapkaním). Heparín sa podáva subkutánne v dávke 5000 jednotiek 4-krát denne.

Obnovenie funkcie centrálneho nervového systému. Chirurgická pomoc pri ranách a poraneniach hlavy v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je obmedzená na zastavenie vonkajšieho krvácania z podkožného tkaniva a obnovenie vonkajšieho dýchania prostredníctvom tracheálnej intubácie alebo tracheostómie. Ďalej sa pripravuje evakuácia ranených na nemocničnú základňu, kde sa vyčerpávajúcim spôsobom vykonáva chirurgický zákrok na špecializovanej úrovni.

Pri encefalopatiách rôzneho pôvodu (následky hypoxie, kompresia mozgu) alebo nadmerných aferentných impulzov z viacerých lézií sa vykonávajú tieto opatrenia intenzívnej starostlivosti:

Infúzna terapia v režime miernej dehydratácie s celkovým objemom do 3 litrov za deň s použitím kryštaloidných roztokov, 30% roztoku glukózy (38 jednotiek inzulínu na 250 ml s celkovým objemom 500-1000 ml), reopolyglucínu alebo reoglumanu; s rozvojom mozgového edému dochádza k dehydratácii v dôsledku saluretík (Lasix 60-100 mg), osmodiuretík (manitol 1 g/kg telesnej hmotnosti vo forme 6-7% roztoku), onkodiuretík (albumín 1 g/kg telesná hmotnosť);

Kompletná centrálna analgézia intramuskulárnym podaním fentanylu 0,1 mg 4-6-krát denne, droperidolu 5,0 mg 3-4-krát denne, intravenóznym podaním hydroxybutyrátu sodného 2,0 g 4-krát denne;

Parenterálne podanie nasledovných liekov: piracetam 20% 5,0 ml 4x denne intravenózne, sermion (nicerogolín) 4,0 mg 3-4x denne intramuskulárne, solcoseryl 10,0 ml intravenózne kvapkať prvý deň, 6 dní nasledujúce ,0- 8,0 ml;

Orálne podávanie kyseliny glutámovej 0,5 g 3-krát denne;

Neustále vdychovanie zvlhčeného kyslíka.

V prípade rozvoja skorého multiorgánového zlyhania nadobúdajú opatrenia intenzívnej starostlivosti syndrómový charakter.

Najdôležitejšou zložkou liečby šoku je vykonávanie urgentných a urgentných chirurgických zákrokov zameraných na zastavenie prebiehajúceho vonkajšieho alebo vnútorného krvácania, odstránenie asfyxie, poškodenia srdca alebo iných životne dôležitých orgánov, ako aj dutých orgánov brucha. V tomto prípade sa opatrenia intenzívnej starostlivosti vykonávajú ako predoperačná príprava, anestetická podpora samotnej operácie a pokračujú v pooperačnom období.

Adekvátna liečba šoku je zameraná nielen na odstránenie tohto hrozného následku ťažkej bojovej traumy. Pokladá základy liečby v období po šoku pred určením okamžitého výsledku zranenia. Zároveň sa celý patologický proces až do vyliečenia raneného v posledných rokoch posudzuje z hľadiska koncept traumatického ochorenia.

Pojem traumatické ochorenie sa v plnej miere realizuje v štádiu poskytovania špecializovanej zdravotnej starostlivosti, kde liečba ťažkých následkov úrazu a komplikácií vrátane rehabilitácie ranených prebieha v závislosti od miesta poranení a ich charakteru až do konečného výsledok.