Topografia panvy. Topografická anatómia panvových orgánov
Panva je súbor kostí a mäkkých tkanív umiestnených pod hraničnou čiarou.
Steny panvy, reprezentované kosťami panvy pod hraničnou čiarou, krížovou kosťou, kostrčou a svalmi, ktoré uzatvárajú väčší sedací (piriformis) a obturátorový (obturator internus) otvor, obmedzujú panvovú dutinu vpredu, vzadu a na. strany. Zospodu je panvová dutina obmedzená mäkkými tkanivami perinea. Jeho svalový základ tvorí m. levator ani a hlboký priečny perineálny sval, ktoré sa podieľajú na tvorbe bránice panvy, respektíve bránice urogenitálneho traktu.
Panvová dutina je zvyčajne rozdelená do troch častí alebo poschodí:
Peritoneálna dutina panvy– horná časť panvovej dutiny, uzavretá medzi parietálnym pobrušnicou malej panvy (je spodná časť brušnej dutiny). Obsahuje peritoneálne časti panvových orgánov - konečník, močový mechúr, u žien - maternicu, široké maternicové väzy, vajcovody, vaječníky a hornú časť zadnej steny pošvy. Po vyprázdnení panvových orgánov, slučiek tenkého čreva, veľkého omenta a niekedy aj priečneho alebo sigmoidálneho hrubého čreva a červovitého apendixu môžu zostúpiť do peritoneálnej dutiny panvy.
Subperitoneálna dutina panvy- oddelenie panvovej dutiny,
uzavretý medzi parietálnym peritoneom a listom panvovej fascie, ktorá pokrýva sval levator ani na vrchu. Obsahuje krvné a lymfatické cievy, lymfatické uzliny, nervy, extraperitoneálne časti panvových orgánov - močový mechúr, konečník, panvová časť močovodu. Okrem toho sa v subperitoneálnej dutine panvy u žien nachádza vagína (okrem hornej časti zadnej steny) a krčka maternice, u mužov prostata, panvové časti vas deferens, semenné žľazy.
nové bubliny. Uvedené orgány sú obklopené tukovým tkanivom, rozdeleným výbežkami panvovej fascie do niekoľkých bunkových priestorov.
Subkutánna panvová dutina- priestor súvisiaci s perineom a ležiaci medzi kožou a panvovou bránicou. Obsahuje ischiorektálnu jamku vyplnenú tukovým tkanivom, cez ktorú prechádzajú vnútorné pohlavné cievy a pudendálny nerv, ako aj ich vetvy, časti orgánov urogenitálneho systému a distálnu časť konečníka. Vývod z malej panvy uzatvára panvová a urogenitálna bránica, tvorená svalmi a fasciami.
Priebeh pobrušnice
V dutine mužskej panvy prechádza pobrušnica od anterolaterálnej steny brucha k prednej stene močového mechúra, pokrýva jeho hornú, zadnú a časť bočných stien a prechádza na prednú stenu rekta a tvorí rektovezikálny dutina. Zo strán je ohraničená rektovezikálnymi záhybmi pobrušnice. Toto vybranie môže obsahovať časť slučiek tenkého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva.
U žien prechádza pobrušnica z močového mechúra do maternice (pokrýva mezoperitoneálne), potom do zadného fornixu vagíny a potom do prednej steny konečníka. V dutine ženskej panvy sa teda vytvárajú dve priehlbiny: veziko-uterinná a rektálna-uterinná. Počas prechodu z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Väčšie omentum sa môže nachádzať vo vezikouterinnom vybraní; v rektálno-maternicových - slučkách tenkého čreva. Krv, hnis a moč sa tu môžu hromadiť aj pri úrazoch a zápaloch.
Fascia panvy
Panvová fascia je pokračovaním intraabdominálnej fascie a pozostáva z parietálnych a viscerálnych vrstiev.
Parietálna vrstva panvovej fascie pokrýva parietálne svaly panvovej dutiny a je rozdelená na hornú fasciu genitourinárnej a panvovej bránice a dolnú fasciu genitourinárnej
vytie a panvová bránica, ktoré obsahujú svaly tvoriace panvové dno (hlboký priečny sval hrádze a sval levator ani).
Viscerálna vrstva panvovej fascie pokrýva orgány umiestnené v strednom poschodí malej panvy. Tento list tvorí fasciálne kapsuly pre panvové orgány (Pirogov-Retsia pre prostatu a Amousse pre konečník), oddelené od orgánov vrstvou voľného vlákna, v ktorom sú umiestnené krvné a lymfatické cievy a nervy panvových orgánov. Kapsuly sú oddelené priehradkou umiestnenou vo frontálnej rovine (Denonvillier-Salischev aponeuróza; rektovezikálna priehradka u mužov a rektovaginálna priehradka u žien), ktorá je duplikátom primárneho peritonea. Pred prepážkou sú močový mechúr, prostata, semenné vačky a časti vas deferens u mužov a močový mechúr a maternica u žien. Za prepážkou je konečník.
Klasifikácia bunkových priestorov panvy:
1. Parietálny: retropubická (preperitoneálna, prevezikálna), retrovezikálna, retrorektálna, parametrická, laterálna.
2. Viscerálny: peri-vezikálny, peri-rektálny, periocervikálny.
Bočný bunkový priestor– spárované (pravé a
ľavostranné), laterálne ohraničené parietálnou fasciou panvy, mediálne sagitálnymi ostrohami viscerálnej fascie panvy.
Obsah: vnútorné iliakálne cievy a ich vetvy, panvové časti močovodov, vas deferens, vetvy sakrálneho plexu.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do retrovezikálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l do retroperitoneálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l v gluteálnej oblasti (pozdĺž priebehu horných a dolných gluteálnych ciev a nervov);
l do inguinálneho kanála (pozdĺž vas deferens).
160
Retropubický priestor
1. Prevezikálny priestor -obmedzené na prednú časť čela-
symfýzou a vetvami lonových kostí a zozadu prevezikálnou fasciou.
2. Predperitoneálny priestor – medzi prevezikálnou fasciou a prednou vrstvou viscerálnej fascie močového mechúra.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do podkožného tukového tkaniva stehna (cez stehenný krúžok);
l do tkaniva obklopujúceho mediálnu skupinu stehenných svalov (cez obturátorový kanál);
l do preperitoneálneho tkaniva prednej brušnej steny;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy (cez defekty v sagitálnych výbežkoch viscerálnej fascie panvy).
Paravezický priestor- umiestnený medzi stenami -
močového mechúra a viscerálnej fascie, ktorá ho pokrýva.
Obsah: vezikálny venózny plexus.
Posteriorvezikálny priestor-obmedzené spredu dozadu-
nim vrstva viscerálnej fascie močového mechúra, posteriorne
- peritoneálno-perineálna fascia, ktorá tvorí rekto-vezikálnu priehradku u mužov alebo rekto-vaginálnu priehradku u žien.
Obsah: u mužov – prostata, semenné vačky, vas deferens a ureters; u žien - vagína a močovody.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do oblasti slabín a miešku (pozdĺž vas deferens cez inguinálny kanál);
l do retroperitoneálneho bunkového priestoru (pozdĺž močovodov).
Zadný rektálny priestor-obmedzená špecializácia
medzi konečníkom, pokrytý viscerálnou fasciou panvy; za - sacrum, lemované parietálnou fasciou panvy.
Obsah: krížové časti sympatikových kmeňov, krížové lymfatické uzliny, laterálne a stredné krížové tepny, rovnomenné žily tvoriace krížovú kosť
venózny plexus, horná rektálna artéria a žila.
Spôsoby šírenia hnisu(v priebehu plavidiel) :
l do retroperitoneálneho priestoru;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy.
Pararektálny priestor-medzi viscerálnym-
fascia panvy pokrývajúca konečník a jeho stenu.
Obvodový (parametrický) priestor – para-
Nový ( pravostranné a ľavostranné), medzi listami širokých väzov maternice .
Spôsoby šírenia hnisu:
l bočne a dole - do laterálneho priestoru panvy;
l mediálne a smerom nadol - do pericervikálneho tkaniva;
l do retrovezikálneho priestoru.
Percervikálny priestor - umiestnené okolo krčka maternice.
Panvové cievy
Steny a orgány panvy sú zásobované krvou vnútornými iliakálnymi artériami, ktoré vstupujú do bočných bunkových priestorov a sú rozdelené na prednú a zadnú vetvu. Vetvy odchádzajú z predných vetiev vnútorných iliakálnych artérií, ktoré zásobujú krvou predovšetkým panvové orgány:
umbilikálna artéria, ktorá vydáva hornú vesikálnu artériu;
dolná vezikálna artéria; maternicová tepna - medzi ženami, u mužov- spermatická artéria
eferentný kanál; stredná rektálna artéria;
vnútorná pudendálna artéria.
Zo zadných vetiev vnútorných iliakálnych artérií
vetvy privádzajúce krv k stenám panvy:
iliopsoasová artéria; laterálna sakrálna artéria; obturátorová artéria; horná gluteálna artéria;
dolná gluteálna artéria.
Parietálne vetvy vnútorných iliakálnych artérií sú sprevádzané dvoma žilami s rovnakým názvom. Viscerálne žily tvoria dobre ohraničené venózne plexy okolo orgánov. Rozlišuje sa venózny plexus močového mechúra, prostaty, maternice, vagíny a konečníka. Žily rekta, najmä horná rektálna žila, prúdia cez dolnú mezenterickú žilu do portálnej žily, stredná a dolná rektálna žila do systému dolnej dutej žily. Sú navzájom spojené a tvoria portokaválne anastomózy. Z iných venóznych plexusov krv prúdi do systému dolnej dutej žily.
Inervácia panvy Sakrálny plexus(somatický, párový) tvorený
predné vetvy IV, V bedrových a I, II, III sakrálnych miechových nervov.
Pobočky:
svalové vetvy; horný gluteálny nerv;
dolný gluteálny nerv; zadný kožný nerv stehna; ischiatický nerv; pudendálny nerv
Panva a perineum.
SPOLOČNÉ ÚDAJE
V topografickej anatómii sa názov „panva“ vzťahuje na tú časť tela, ktorá je zvonka ohraničená kostnou panvou a tkanivami, ktoré tvoria takzvanú panvovú membránu. Mäkké tkanivo a koža pokrývajúca panvové kosti patria do iných oblastí.
Výstup z panvy je uzavretý mäkkými tkanivami, ktoré tvoria špeciálnu oblasť - perineum, o ktorom sa bude diskutovať v tejto kapitole. S prednou časťou perinea sa zvyčajne opisuje oblasť vonkajších genitálií - pudendálna oblasť (regio pudendalis).
Niektoré z orgánov obsiahnutých v panve patria do brušnej dutiny, najmä časti hrubého čreva umiestnené v iliakálnych jamkách. Posledne menované tvoria to, čo sa bežne nazýva veľká panva. Pod hraničnou čiarou (linea terminalis, s. innominata) začína malá panva, ktorej topografia tvorí obsah tejto kapitoly.
Keďže prístup do panvovej dutiny a orgánov v nej obsiahnutých sa uskutočňuje buď z prednej brušnej steny, alebo z krížovej kosti, kostrče a gluteálnej oblasti, alebo z perinea a nakoniec zo stehna, zdá sa potrebné poznamenať, hlavné orientačné body (kosti, svaly a pod.), ktoré chirurgovia a lekári iných špecializácií (napríklad gynekológovia) využívajú tak na diagnostické účely, ako aj na chirurgickú liečbu.
Z kostných medzníkov tu treba spomenúť predovšetkým symfýzu (jej horný okraj) a k nej priľahlé časti vodorovných vetiev lonových kostí, na ktorých sú umiestnené pubické tuberkuly smerom von od symfýzy. Cítiť ich nepredstavuje žiadne ťažkosti. Ďalšími dôležitými orientačnými bodmi sú vždy jasne hmatateľné predné horné ilické chrbtice. Hrebene bedrovej kosti možno cítiť smerom von a za nimi. Na zadnej strane sú dobre definované časti krížovej kosti a kostrče a v gluteálnych oblastiach - sedacie hrbolčeky. Smerom von a mierne nahor od druhej sú prehmatané veľké trochantery stehenných kostí. Spodný okraj symfýzy a lonový oblúk u mužov možno nahmatať za koreňom miešku. U žien sa pri vaginálnom vyšetrení zisťuje spodný okraj pubickej fúzie, ako aj panvové ostrohy (promontorium). Medzi ďalšie orientačné body patrí inguinálny väz, ktorý možno nahmatať hlboko v inguinálnom záhybe.
Určovanie určitých zmien v konfigurácii a konzistencii panvových orgánov sa často vykonáva zo strany konečníka prstom vloženým do konečníka a u žien - tiež zo strany vagíny (často súčasne zo strany vagíny a prednej brušnej steny – tzv. bimanuálne vyšetrenie). U mužov sa napríklad vyšetrením cez konečník (per rectum) zisťujú patologické zmeny na prostatickej žľaze a semenných vačkoch.
TRI PREDAJNE PANVOVÉ DUTINY
Panvová dutina je rozdelená na tri časti alebo poschodia: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale a cavum pelvis subcutaneum (obr. 350 a 351).
Prvé poschodie – cavum pelvis peritonaeale – je spodná časť peritoneálnej dutiny a je zhora ohraničené (podmienečne) rovinou prechádzajúcou cez panvový vstup. Obsahuje tie orgány alebo časti panvových orgánov, ktoré sú pokryté pobrušnicou. U mužov obsahuje peritoneálna dutina panvy časť konečníka pokrytú peritoneom a potom hornú, čiastočne posterolaterálnu a v malej miere prednú stenu močového mechúra.
Ryža. 350. Vzťahy medzi svalmi a fasciami na prednom úseku ženskej panvy (schéma; podľa A.P. Gubareva).
1 – vagína; 2 – m. levator ani; 3 - panva arcus tendineus fasciae; 4 – m. provizórne uzávery; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi mínus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).
Pobrušnica, ktorá sa pohybuje od prednej brušnej steny k prednej a hornej stene močového mechúra, tvorí priečny vezikálny záhyb, ktorý je zreteľnejší, keď je močový mechúr prázdny. Ďalej u mužov peritoneum pokrýva časť bočných a zadných stien močového mechúra. vnútorné okraje ampuliek vas deferens a vrchol semenných vačkov (pobrušnica je vzdialená približne 1 cm od prostaty). Potom pobrušnica prechádza do rekta a tvorí rektovezikálny priestor alebo zárez, excavatio rectovesicalis. Po stranách je toto vybranie ohraničené rektovezikálnymi záhybmi (plicae rectovesicales), natiahnutými v predozadnom smere medzi močovým mechúrom a konečníkom. Obsahujú väzy s rovnakým názvom, pozostávajúce z vláknitých a hladkých svalových vlákien, čiastočne zasahujúcich do krížovej kosti.
Priestor medzi močovým mechúrom a konečníkom môže obsahovať časť slučiek tenkého čreva, niekedy priečneho tračníka alebo sigmoidálneho tračníka; vo veľmi zriedkavých prípadoch je tu umiestnené slepé črevo s červovitým príveskom. Treba však poznamenať, že najhlbšou časťou rektovezikálneho priestoru je úzka štrbina, ohraničená zhora a po stranách naznačenými záhybmi pobrušnice; Črevné kľučky do tejto medzery väčšinou nepreniknú, ale môžu sa v nej hromadiť výpotky a netesnosti. Podobné stavy sa vyskytujú v rektálno-maternicovom priestore ženskej panvy.
Ostro roztiahnutý konečník zaberá väčšinu prvého poschodia panvovej dutiny; potom, ako ukazujú rezy vykonané N. I. Pirogovom, črevné slučky neprenikajú do rektovezikálneho priestoru (obr. 352).
Poloha predných a zadných záhybov pobrušnice (ako N.I. Pirogov nazval záhyby pobrušnice vzniknuté pri jej prechode z prednej brušnej steny do močového mechúra a z močového mechúra do konečníka) do značnej miery súvisí so stupňom naplnenia pobrušnice. močového mechúra. N.I. Pirogov zistil, že pri vysokom stupni naplnenia močového mechúra sa predný záhyb pobrušnice rozprestiera 4–6 cm nahor od symfýzy, zatiaľ čo zadný záhyb (spodok rektovezikálneho priestoru) je vzdialený 9 cm od konečníka. Po vyprázdnení Pri kolapse močového mechúra prilieha predný záhyb pobrušnice k hornému okraju symfýzy, zatiaľ čo zadný záhyb je 4–5 cm od konečníka (obr. 353). Tieto údaje boli potvrdené v práci V. N. Shevkunenka o predných extraperitoneálnych rezoch.
Pri priemernom stupni naplnenia močového mechúra sa dno rektovezikálneho priestoru u mužov nachádza na úrovni sakrokokcygeálneho kĺbu a je vzdialené 6–7 cm od konečníka.
Ryža. 351. Dutina mužskej panvy na čelnom reze (podľa E. G. Salishcheva).
1 – močový mechúr; 2 - cystické otvorenie močovodu; 3 – semenný mechúrik a vas deferens; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 – konečník; 6 – viscerálna vrstva panvovej fascie; 7 – m. levator ani; 8 – perineálna fascia (ostroha parietálnej vrstvy fascie panvy); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna a n. pudendus; 13 – m. provizórne uzávery; 14 – parietálna vrstva panvovej fascie; 16 – pobrušnica; 17 – cavum pelvis peritonaeale.
U žien obsahuje prvé poschodie panvovej dutiny rovnaké časti močového mechúra a konečníka ako u mužov, väčšinu maternice a jej príveskov (vaječníky a vajíčkovody), široké väzy maternice, ako aj najvrchnejšiu časť vagíny. (v rozsahu 1-2 cm).
Ryža. 352. Priečny rez mužskou panvou na úrovni horného okraja symfýzy (podľa N. I. Pirogova). Rez bol urobený cez lonové hrbolčeky, bedrové kĺby a veľké trochantery. Na obrázku je spodná plocha rezu.
1 – močový mechúr a vnútorný otvor močovej trubice; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius a vasa obturatoria; 4 – inguinálne lymfatické uzliny; 5 – hlienová burza uložená medzi šľachou m. iliopsoas a puzdro bedrového kĺbu; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – kapsula bedrového kĺbu; 12 – spoločná šľacha m. medzičasy a pahýle obturátorov. gemelli; 13 – hlienová burza, uložená pozdĺž šľachy m. glutaeus medius a väčší trochanter; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – extrapanvová časť m. obturator internus s nosníkmi mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, vypreparovaná v blízkosti sedacej chrbtice a mukózna burza umiestnená medzi šľachou v. medziobturátor a ischium; 19 – palcov levator ani; 20 – dutina rekta (natiahnutá) a semilunárny záhyb jeho sliznice; 21 – kostrč (prerezaný vo vzdialenosti 1,5 cm od spojenia s krížovou kosťou); 22 – vas deferens; 23 – semenný mechúrik; 24 – vasa pudenda interna a n. pudendus; 25 – n. ischi adieus a vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – hlava stehennej kosti, vypreparovaná takmer v strede; 28 – n. femoralis; 29 – Stehenné cievy a septum medzi nimi; 30 – predný list fascia lata stehna; 31 – aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu; 32 – horizontálna vetva lonovej kosti; 33 – semenná šnúra; 34 – symfýza.
U žien sa pri prechode pobrušnice z močového mechúra do maternice a následne do konečníka vytvoria dva pobrušnicové priestory (exkavácie): predný - excavatio vesicouterina (vezikouterinný priestor) a zadný - excavatio rectouterina (rectouterina). priestor).
Ryža. 353. Poloha prechodných záhybov pobrušnice v panve s rôznym stupňom plnenia močového mechúra na sagitálnom reze (podľa N. I. Pirogova). Oba obrázky zobrazujú ľavý segment sekcie:
A – s prázdnym močovým mechúrom; B – keď je močový mechúr plný. 1 – I krížový stavec; 2 – tenké črevá; 3 – priamy brušný sval; 4 – predný prechodný záhyb pobrušnice; 5 – močový mechúr; 6 – symfýza; 7 – prostatická žľaza; 8 – semenný tuberkul; 9 – močová trubica; 10 – bulbus uretrae; 11 – konečník; 12 – zadný prechodný záhyb pobrušnice; 13 – excavatio rectovesicalis.
Počas prechodu z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva bočné záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Nazývajú sa sakrouterínové záhyby (plicae sacrouterinae) a obsahujú väzy pozostávajúce zo svalových vláknitých zväzkov (ligamenta sacrouterina).
Črevné slučky môžu byť umiestnené v rektálno-maternicovom priestore a väčšie omentum môže byť umiestnené vo veziko-uterinnom priestore (obr. 354).
Ryža. 354. Priečny rez konskej panvy vedený 2 cm nad horným okrajom symfýzy (podľa N.I. Pirogova). Na obrázku je spodná plocha rezu.
l – priamy brušný sval; 2 – Väčšie omentum (vykonáva excavatio vesicouterina); 3 – ilium (v blízkosti jeho spojenia s pubis); 4 – m. provizórne uzávery; 5 – m. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus a vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (koniec razenia); 10 - vajíčkovod; 11 – krížová kosť (v blízkosti spojenia s kostrčou); 12 – konečník; 13 – maternica, vypreparovaná medzi jej telom a dnom (nachádza sa v ľavej časti panvovej dutiny); 14 – močový mechúr.
Druhé poschodie - cavum pelvis subperitonaeale - je uzavreté medzi pobrušnicou a vrstvou panvovej fascie pokrývajúcej m. levator ani zhora. U mužov sú to extraperitoneálne úseky močového mechúra a konečníka, prostata, semenné vačky, panvové úseky vas deferens s ich ampulkami a panvové úseky močovodov. U žien sa v tomto dne panvovej dutiny nachádzajú rovnaké úseky močovodov, močového mechúra a konečníka ako u mužov, krčka maternice, počiatočná časť pošvy (s výnimkou malej oblasti pokrytej pobrušnicou a patriacej do prvé poschodie panvovej dutiny). Orgány nachádzajúce sa v cavum pelvis subperitonaeale sú obklopené obalmi spojivového tkaniva tvorenými panvovou fasciou (o týchto fasciálnych formáciách pozri nižšie). Okrem uvedených orgánov sú vo vrstve vlákien medzi peritoneom a panvovou fasciou krvné cievy, nervy, lymfatické cievy a uzliny (pre ľahšiu prezentáciu je ich topografia popísaná v ďalšej časti).
Tretie poschodie - cavum pelvis subcutaneum - je uzavreté medzi spodným povrchom panvovej bránice a kožou. Táto časť patrí do perinea a obsahuje časti orgánov urogenitálneho systému a konečnú časť črevnej trubice. Patrí sem teda aj tukom vyplnená fossa ischiorectalis, ktorá sa nachádza na strane perineálnej časti rekta.
CIEVY, NERVY A LYMFAČNÉ UZLINY PANVY
Hypogastrická artéria – a. hypogastrica - vychádza zo spoločného bedrového kĺbu na úrovni sakroiliakálneho kĺbu a smeruje nadol, von a dozadu, nachádza sa na posterolaterálnej stene panvovej dutiny. Sprievodná hypogastrická žila prechádza za tepnou. Kmeň tepny je zvyčajne krátky (3–4 cm) a delí sa na parietálne a viscerálne vetvy. Prvý smeruje k stenám panvy a vonkajších pohlavných orgánov, druhý k panvovým útrobám (obr. 355).
Z parietálnych vetiev a. obturatoria prechádza do rovnomenného kanála, sprevádzaný n. obturatorius. Približne v 1/3 prípadov a. obturatoria začína od a. epigastrica inferior (V. P. Vorobiev). V 10 % prípadov arteria obturatoria nezačína od hypogastrickej artérie, ale od arteria glutealis superior a v polovici týchto prípadov vychádza z dvoch zdrojov („dvojkoreňová“ artéria obturatoria): vetva vychádzajúca z arteria superior. gluteálna artéria sa spája s obturátorovou artériou vychádzajúcou z vonkajšieho iliaca (T.I. Anikina).
Ach glutaea superior a inferior cez foramen supra- a infrapiriforme, sprevádzané nervami rovnakého mena, idú do gluteálnej oblasti. A. pudenda interna cez foramen infrapiriforme, sprevádzaná p. pudendus, je poslaná do dolného poschodia panvovej dutiny, čím poskytuje koncové vetvy vonkajším genitáliám. A. iliolumbalis ide dozadu, hore a von pod m. psoas a rozdeľuje sa na dve vetvy, z ktorých jedna anastomózuje s vetvami a. circumflexa ilium profunda, druhá s bedrovými tepnami. A. sacralis lateralis ide dovnútra a dole a posiela vetvy do miechových nervov a do panvových svalov.
Viscerálne vetvy sú aa. vesicalis superior a inferior, hemorrhoidalis media a uterinu.
Parietálne žily sprevádzajú tepny vo forme párových ciev, viscerálne žily tvoria masívne žilové pletene.
Krv prúdi do hypogastrickej žily (čiastočne do systému portálnej žily).
Množstvo prác zo školy V.N. Shevkunenka sa venuje štúdiu venóznych plexusov panvových orgánov. Rozdiely v štruktúre tejto časti venózneho systému sú spojené s rôznym stupňom redukcie primárnej žilovej kloakálnej siete, pretože distálne črevo a panvové úseky genitourinárneho systému vznikli z kedysi existujúcej kloaky, ktorá mala jedinú žilovú sieť. . Diferenciácia týchto orgánov a ich funkcií bola, prirodzene, sprevádzaná aj diferenciáciou ich žilových systémov. V prípadoch extrémnej redukcie primárnej žilovej kloakálnej siete sa teda pozoruje maximálna separácia týchto systémov a pri oneskorenej redukcii nastáva presný opak.
Zistilo sa, že v niektorých prípadoch žily pl. urogenitalis má sieťovitú štruktúru a existuje veľké množstvo spojení s parietálnymi žilami a žilami susedných orgánov, najmä s žilami rekta (oneskorená redukcia primárnej žilovej siete); v iných prípadoch žily genitourinárneho plexu vyzerajú ako izolované kmene s veľmi malým počtom anastomóz medzi nimi a spojeniami s žilami susedných orgánov (extrémny stupeň redukcie primárnej žilovej siete).
Ryža. 355. Poloha a. hypogastria a jeho vetiev, močovodu a vas deferens na parasagitálnom úseku panvy (podľa N. I. Pirogova).
1 – ľavá spoločná iliaca artéria a žila; 2 – pravá hypogastrická tepna; 3 – rami sacrales dorsales (zvyčajne siahajúce od a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – časť konečníka; 6 – časť močového mechúra 7 – a. pupočník; 8 – a. obturatoria; 9 – vchod do canalis obturatorius; 10 – panvová fascia; 11 – vas deferens; 12 – priečna fascia; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – fascia iliaca; 16 – pravá vonkajšia iliaca žila; 17 - spoločný kmeň a. glutaea inferior a a. pudenda interna; 18 – močovod 19 – pravá vonkajšia iliaca artéria; 20 – pravá spoločná iliaca artéria a žila; 21 – dolná dutá žila; 22 – mezenterická tepna inferior; 23 – brušná aorta.
Podobné rozdiely pozorujeme v žilovom systéme pl. uterovaginalis u žien. Pri extrémnom stupni redukcie primárnej siete v tomto systéme dochádza k venóznemu odtoku z vnútorných pohlavných orgánov hlavne cez žily vaječníkov, zatiaľ čo pri oneskorenej redukcii je veľa odtokových ciest.
Sakrálny plexus leží priamo na svale piriformis. Tvoria ho predné vetvy IV a V bedrových nervov a sakrálne nervy I, II, III, vystupujúce cez predný sakrálny otvor (obr. 356). Nervy vychádzajúce z plexu, s výnimkou krátkych svalových vetiev, smerujú do gluteálnej oblasti cez foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior s cievami rovnakého mena) a foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior s cievami hl. rovnaký názov, ako aj n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Spolu s poslednými nervami vychádza n z panvovej dutiny. pudendus sprevádzaný cievami (vasa pudenda interna). Tento nerv vzniká z pl. pudendus, ležiaci na spodnom okraji m. piriformis pod sakrálnym plexom a tvorený II, III a IV sakrálnymi nervami.
Pozdĺž bočnej steny panvy pod innominátnou líniou trochu šikmo zozadu a zhora dopredu a dole prebieha n. obturatorius (z bedrového plexu), ktorý na svojej ceste prechádza cez sakroiliakálny kĺb a v malej panve sa nachádza najprv vzadu, potom smerom von z hypogastrických ciev; na hranici prednej a strednej tretiny laterálnej steny panvy preniká zábavný nerv spolu s rovnomennými cievami do canalis obturatorius a cez neho do oblasti adduktorov stehna ( Obr. 355).
Pozdĺž vnútorného okraja predného sakrálneho otvoru sú uzly (3–4) sympatického nervu, ktoré sú navzájom spojené intergangliovými vetvami a cez rami communicantes - s prednými vetvami sakrálnych nervov, ktoré tvoria sakrálny plexus. Na obr. 356 ukazuje topografiu sakrálneho sympatického nervu, ako aj rozdiely v jeho štruktúre.
Hlavnými zdrojmi nervového zásobenia panvových orgánov sú pravý a ľavý hypogastrický plexus, vetvy pravého a ľavého okrajového kmeňa sympatiku (tzv. nn. hypogastrici) a vetvy III a IV sakrálnych nervov. , ktoré zabezpečujú parasympatickú inerváciu (tzv. nn. splanchnici sacrales, známe aj ako nn. erigentes alebo nn. pelvici) (obr. 357). Vetvy hraničných kmeňov a vetiev sakrálnych nervov sa priamo nezúčastňujú na inervácii panvových orgánov, ale sú súčasťou hypogastrických plexusov, odkiaľ vznikajú sekundárne plexy, ktoré inervujú panvové orgány. Okrem toho sa pozdĺž hornej rektálnej artérie tiahnu vetvy z plexus mezenterica inferior do konečníka, čím sa tu vytvára horný rektálny plexus (plexus haemorrhoidalis superior). Ten sa spája so stredným rektálnym plexom, ktorý vychádza z pravého a ľavého hypogastrického plexu.
Detaily tvorby a vetvenia hypogastrických plexusov nedávno vypracoval R. D. Sinelnikov, ktorý použil metódy makromikroskopického žiarenia inervácie (podľa V. P. Vorobyova) s farbením preparátov. Podľa neho každý z hypogastrických plexusov (plexus hypogastricus dexter a sinister) tvorí vetvu nepárového takzvaného prelumbosakrálneho plexu (plexus praelumbosacralis) (pozri str. 567), ktorý je pokračovaním preaortálneho plexu, ktorý zase vzniká zo solárneho plexu (obr. 358).
Plexus hypogastricus dexter a sinister vznikajú pod promontóriom a ležia na oboch stranách konečníka, medzi ním a hypogastrickými cievami. V každom z týchto plexusov treba topograficky odlíšiť dve časti – zadnú (pars dorsalis plexus hypogastrici), ktorá má tvar predĺženej šnúry a zvyčajne neobsahuje uzliny, a prednú (pars ventralis plexus hypogastrici), ktorá má tzv. tvar mohutnej platne a obsahuje okrem kmeňov aj veľké množstvo uzlov
Dorzálne časti hypogastrických plexusov sú umiestnené mediálne od vasa hypogastrica, vo vzdialenosti niekoľkých centimetrov od močovodu, naslepo - bližšie k močovodu (2-3 cm), vpravo - ďalej od neho (3-5 cm ). Orientačnými bodmi pre nájdenie zadnej časti hypogastrického plexu sú vasa hypogastrica a ureter, v blízkosti ktorých možno pri disekcii parietálneho peritonea nájsť dorzálnu časť hypogastrického plexu uzavretú v retroperitoneálnom tkanive.
Ryža. 356. Rozdiely v štruktúre sakrálneho úseku hraničného kmeňa sympatiku (vlastné preparáty).
Na obr. A: 6 uzlov sympatického kmeňa je zaznamenaných vpravo, 4 vľavo; uzly majú rôzne tvary a veľkosti. 1,2,3,4 – sakrálne uzliny ľavého okrajového kmeňa; 5 – kostrčový uzol; 6,7,8,9,10,11 – sakrálne uzliny pravého hraničného kmeňa.
Na obr. B: 3 uzly sympatického kmeňa sú zaznamenané vpravo, 2 vľavo; uzly sú vretenovité; kostrčový uzol je sotva zrastený. 1,2 – sakrálne uzliny ľavého okrajového kmeňa; 3 – kostrčový uzol; 4,5,6 – sakrálne uzliny pravého hraničného kmeňa.
Ventrálne časti hypogastrických plexusov sa premietajú zo strany panvovej dutiny v hlbokých úsekoch plicae rectovesicales u mužov a plicae rectouterinae u žien. Tieto oblasti sú preto najcitlivejšie pri chirurgických zákrokoch na orgánoch horného poschodia panvovej dutiny. Aby sa odkryla ventrálna časť hypogastrického plexu, močový mechúr by sa mal posunúť dopredu (u žien - maternica), dozadu - konečník a potom, identifikovať napätú plica rectovesicalis u mužov a plica rectouterina u žien, narezať parietálny peritoneum na vonkajší okraj tohto záhybu, za ktorým sa nachádza v vlákno a centrálna časť hypogastrického plexu.
Dorzálna časť hypogastrického plexu, ktorá zvyčajne nemá uzly, posiela vetvy hlavne do konečníka a močovodu. Ventrálna časť, tvoriaca tri zhluky uzlín (horný, predný a zadný), dáva vznik niekoľkým plexom, ktoré inervujú panvové orgány: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (obr. ; u žien sa okrem plexusov rekta a močového mechúra nachádza plexus uterovaginalis (uterovaginálny nervový plexus Rein-Yastrebov), plexus cavernosus clitoridis.
Prvky sympatického nervového systému v panvovej dutine podliehajú významným variáciám, pokiaľ ide o tvar, veľkosť a počet uzlov a ich spojení. Najmä rozdiely v štruktúre sakrálneho úseku hraničného kmeňa sympatického nervu možno vidieť na obr. 356, zobrazujúci topografiu tohto nervu a jeho rami communicantes.
V panve sú tri skupiny lymfatických uzlín: jedna skupina sa nachádza pozdĺž vonkajšej a spoločnej iliakálnej artérie, druhá pozdĺž hypogastrickej artérie, tretia na prednom konkávnom povrchu krížovej kosti (pozri obr. 344). Prvá skupina uzlín dostáva lymfu z dolnej končatiny, povrchových ciev gluteálnej oblasti, brušných stien (ich dolná polovica), povrchových vrstiev perinea a z vonkajších genitálií. Hypogastrické uzliny zhromažďujú lymfu z väčšiny panvových orgánov a útvarov, ktoré tvoria panvovú stenu. Sakrálne uzliny dostávajú lymfu zo zadnej steny panvy a z konečníka.
Uzliny iliakálneho lymfatického plexu sú spojené do dvoch skupín (D. A. Ždanov): dolné iliakálne uzliny (lymphonodi iliaci inferiores), susediace s vonkajšou iliakálnou artériou, a horné iliakálne uzliny (lymphonodi iliaci superiores), susediace so spoločným bedrovým kĺbom. tepna.
Ryža. 357. Plexus hypogastricus dexter a č. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (schéma; podľa R. D. Sinelnikova).
1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – vetvy siahajúce od hornej uzlovej kondenzácie k močovému mechúru; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – vetvy siahajúce od prednej uzlovej kondenzácie k prostatickej žľaze a semennému vačku; 7 – vetvy siahajúce od zadného nodulárneho zhrubnutia ku konečníku; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympaticus.
Ryža. 358. Plexus praeaorticus stomachis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis a hypogastricus sinister (podľa R. D. Sinelnikova).
1 – ľavý močovod; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympatikus; 8 – driek zostupujúci pozdĺž močovodu z plexus praelumbosacralis; 9 – ostroh; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – vetva zostupujúca pozdĺž močovodu od pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – vetva z ganglion lumbosacrale do pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympatikus; 19 – vetvy z hraničného kmeňa do pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympatici; 22 – rami communicantes; 23 – pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympatici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales z S III; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales zo S IV; 30 – nn. splanchnici sacrales tvorené spojeniami medzi S III a S IV; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – vetva z truncus sympatikus do pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales zo S IV; 34 – odbočky do m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata a plexus prostaticus; 39 – semenný mechúrik a na ňom ležiace nervy; 40 – nervy približujúce sa k močovému mechúru pod sútokom močovodu; 41 – symfýza; 42 – nervy približujúce sa k močovému mechúru nad sútokom močovodu; 43 – vas deferens a sprievodné nervy; 44 – močový mechúr; 45 – vetvy klesajúce pozdĺž močovodu a čiastočne vstupujú do plexus deferentialis, čiastočne do plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – vetva z pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – vetva stratená v stene močovodu; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – vetvy z pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – konečník a jeho peritoneálny obal; 55 – a. sacralis media; 56 – a. hemorrhoidalis superior a sprievodné nervy; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna a sprievodné nervy; 60 – plexus praeaorticus abdominálny; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta brušná.
Dolné iliakálne uzliny tvoria tri reťazce: vonkajšie, stredné (prevenózne) a vnútorné. Najnižšie z dolných bedrových uzlín dostávajú špeciálny názov - lymphonodi suprafemorales; nachádzajú sa bezprostredne nad inguinálnym väzom a sú zvyčajne reprezentované dvoma veľkými uzlinami - vonkajším a vnútorným, z ktorých vonkajší leží vedľa tepny alebo pred tepna.
Horné iliakálne uzliny tvoria dva reťazce: vonkajší a zadný a uzol ležiaci v rozdvojení spoločnej bedrovej tepny sa označuje ako lymphonodus interiliacus. Ten je dôležitý, pretože je konečným uzlom reťazca iliakálnych uzlín a stretávajú sa v ňom dva lymfatické toky – z panvových orgánov a z dolnej končatiny. V reťazcoch iliakálnych uzlín je možný retrográdny pohyb lymfy.
Súvisiace cievy iliakálnych uzlín sú nasmerované do uzlín ležiacich v dolnej dutej žile (vpravo) a aorte (vľavo). Niektoré z týchto ciev sú prerušené v takzvaných subaortálnych uzlinách, ktoré ležia na úrovni bifurkácie aorty v blízkosti pravej a ľavej spoločnej bedrovej tepny. Z hypogastrických uzlín končia cievy čiastočne v iliakálnych uzlinách (na vonkajších a spoločných iliakálnych artériách) a čiastočne v dolných bedrových uzlinách. Zo sakrálnych uzlín končia súvisiace cievy v iliakálnych uzlinách.
R. A. Kurbskaya (v laboratóriu D. A. Zhdanova) zistila existenciu priamych a nepriamych spojení medzi drenážnymi lymfatickými cievami mužských a ženských panvových orgánov. V mužskej panve v perivezikálnom tkanive sa zistilo priame spojenie medzi eferentnými lymfatickými cievami zadnej steny tela a apexom močového mechúra a spodinou prostaty. Okrem toho bol zaznamenaný výtok eferentných lymfatických ciev oboch orgánov do tej istej regionálnej lymfatickej uzliny - buď do hypogastria alebo do dolnej uzliny stredného reťazca iliakálnych uzlín, ktoré sa nachádzajú medzi vonkajšou iliakálnou žilou a obturátorovým nervom.
V lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie sú eferentné lymfatické cievy prostaty a konečníka.
Spojenia medzi eferentnými lymfatickými cievami oboch semenníkov existujú vo forme spoločného lymfatického plexu umiestneného okolo ampúl vas deferens; okrem toho sa lymfatické toky z oboch semenníkov nachádzajú v subaortálnych uzlinách a v uzlinách umiestnených na obvode brušnej aorty. Jednotlivé lymfatické cievy semenníka sa spájajú v panve s lymfatickými cievami dna močového mechúra a prostaty.
V ženskej panve existujú priame spojenia medzi eferentnými lymfatickými cievami močového mechúra a vagíny, vagíny a konečníka (v druhom prípade lymfatické cievy oboch orgánov splývajú v hrúbke rektálno-vaginálneho septa alebo ústia do regionálnej hypogastrická lymfatická uzlina spoločná pre oba orgány). Dochádza tiež k splynutiu eferentných lymfatických ciev tela alebo dna močového mechúra s eferentnými lymfatickými cievami tela a krčka maternice na spodine širokého väziva maternice alebo k toku týchto ciev do jedného spoločného regionálneho uzla (tzv. dolný uzol stredného reťazca iliakálnych uzlín, umiestnený pred vonkajšou iliakálnou žilou).
Pod peritoneom v oblasti rektálno-maternicového priestoru bola objavená sieť lymfatických ciev, v ktorých sa spájajú drenážne lymfatické cievy maternice a konečníka. Existuje tiež stretnutie týchto ciev v uzloch umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie.
Drenážne lymfatické cievy fundusu maternice, vajíčkovodu a vaječníka tvoria plexus (plexus subovaricus), ktorý sa nachádza v hrúbke mezentéria trubice a vaječníka. Časť lymfatických ciev maternicového fundusu smeruje pozdĺž okrúhleho väziva do inguinálnych uzlín.
Okrem priamych spojení medzi drenážnymi lymfatickými cievami panvových orgánov existujú aj nepriame spojenia. Tieto sú pozorované v systéme drenážnych lymfatických ciev vagíny. Tieto cievy sú na jednej strane spojené s eferentnými lymfatickými cievami dna močového mechúra a začiatku močovej trubice a na druhej strane s lymfatickými cievami rekta.
Prezentované údaje o spojeniach medzi drenážnymi lymfatickými cievami panvových orgánov sú dôležité pre štúdium procesov šírenia malígnych novotvarov a infekcií v panve.
FASCIA A bunkové priestory panvy
Steny a vnútro panvy sú pokryté panvovou fasciou (fascia pelvis). Je to akoby pokračovanie splanchnickej fascie brucha a analogicky sa nazýva splanchnická fascia panvy (fascia endopelvina).
Fascia endopelvina v definitívnom stave sa zdá byť zjednotená. Myšlienku panvovej fascie ako jedinej fascie s početnými výbežkami zbiehajúcimi sa po obvode prostaty prvýkrát predložil N. I. Pirogov už v 40-tych rokoch minulého storočia. N.I.Pirogov vo svojich vysvetleniach k atlasu rezov poukazuje na to, že na akademických prednáškach a ukážkach anatomických preparátov odporúčal držať sa tohto pohľadu na panvovú fasciu. Potom už veril, že capsula pelvioprostatica je sútok (locus confluxus) všetkých vláknitých platničiek panvy a perinea.
Usporiadanie listov panvovej fascie sa vyznačuje výraznou zložitosťou, na ktorú upozornil N.I. Pirogov. Túto zložitosť možno vysvetliť rozdielmi v pôvode rôznych častí panvovej fascie. V ranom štádiu embryonálneho vývoja je panvová dutina vyplnená homogénnym voľným spojivovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené panvové orgány. S ďalším vývojom dochádza k diferenciácii tohto vlákna, vytvárajú sa z neho fasciálne platničky na povrchu orgánov (viscerálna vrstva) a na svaloch stien a panvového dna (parietálna vrstva).
Časť parietálnej fascie, lemujúca hlavne spodok panvy, predstavuje zvyšok redukovaného svalu (m. pubococcygeus). Fasciálna priehradka, umiestnená vpredu medzi prostatou a konečníkom a známa ako peritoneálno-perineálna aponeuróza (aponeurosis peritonacoperinealis), predstavuje duplikáciu primárneho peritonea, ktorá rozdeľuje kloaku na dve časti (urogenitálny sínus a konečník).
Ako je uvedené vyššie, je obvyklé rozlišovať medzi dvoma vrstvami panvovej fascie - parietálnou a viscerálnou. Prvý lemuje steny a dno panvovej dutiny, druhý pokrýva panvové orgány. Na laterálnej stene panvy parietálna vrstva pokrýva m. obturator interims a od spodnej časti pubickej fúzie po sedaciu chrbticu sa zhrubne parietálna vrstva panvovej fascie, čím sa vytvorí šľachovitý oblúk, arcus tendineus fasciae pelvis.
Vnútri parietálna vrstva pokrýva horný povrch svalu, ktorý zdvíha konečník (m. levator ani) a začína od šľachového oblúka; v zadnej časti panvového dna pokrýva parietálna vrstva m. piriformis.
Fascia, ktorá sa tiahne medzi symfýzou a prostatou u mužov alebo močovým mechúrom u žien, tvorí dva hrubé pozdĺžne záhyby alebo väzy: ligamenta puboprostatica (u mužov) alebo ligamenta pubovesicalia (u žien). Medzi nimi zostáva hlboký otvor, na dne ktorého je vo fascii niekoľko otvorov, ktorými prechádzajú žily spájajúce pl. vesicalis s pl. pudendalis.
V oblasti ciev a nervov fascia panvy nielen vytvára otvory, ktoré umožňujú prechod jednotlivých vetiev, ale sa s nimi spájajú a pokračujú pozdĺž ich puzdier, čo má veľký význam pri šírení panvových abscesov pozdĺž cievy a nervy.
Viscerálna vrstva panvovej fascie nie je priamym pokračovaním parietálnej vrstvy, ale predstavuje platničku, ktorá... ako je uvedené vyššie, nastáva zhutnením voľného tkaniva obklopujúceho konečník a močový mechúr a potom sa spája s parietálnou vrstvou. Líniu, pozdĺž ktorej sa parietálny list na bočných plochách orgánov spája s viscerálnym listom, naznačuje nie vždy výrazný šľachovitý oblúk (tzv. stredný oblúk panvovej fascie) (A. V. Starkov). V oblasti genitourinárnej bránice je fasciálny kryt prostaty spojený s hornou fasciálnou vrstvou tejto bránice.
V strednom úseku panvovej dutiny tvorí viscerálna fascia komoru uzavretú zo všetkých strán. Táto komora je rozdelená na dve časti, prednú a zadnú, špeciálnou priehradkou, ktorá sa rozprestiera v prednom smere od spodnej časti peritoneálneho vaku k perineu. Ide o peritoneálno-perineálnu aponeurózu (aponeurosis peritonaeoperinealis), ktorá predstavuje zdvojenie primárneho peritonea (obr. 359). Peritoneálno-perineálna aponeuróza sa nachádza medzi konečníkom a prostatou, takže predná komora obsahuje močový mechúr, prostatickú žľazu, semenné vačky a ampulky vas deferens u mužov, močový mechúr a vagínu u žien; zadný úsek obsahuje konečník (obr. 360, 361 a 382).
Fasciálne obaly susedných orgánov sa môžu podieľať na tvorbe fasciálneho krytu konkrétneho panvového orgánu, ako nedávno ukázal L. P. Kraiselburd. Fasciálny kryt močového mechúra sa teda skladá z dvoch prvkov: prevezikálnej fascie a puzdra pupočnej tepny. Prevezikálna fascia sa nachádza pred stenou močového mechúra od spodného polkruhu pupka po dno panvy. Nedosahuje bočné steny panvy, ale končí na bočných stenách močového mechúra.
Plášť pupočnej tepny je fasciálna doska, ktorá je rozdelená na dve vrstvy: bočnú a strednú. Bočný list puzdra pupočnej tepny na bočnej stene močového mechúra prirastá k prevezikálnej fascii a vydáva laterálny výbežok k stene panvy, čím vytvára bočnú chlopňu. Ten oddeľuje prevezikálny bunkový priestor od laterálneho bunkového priestoru panvy. Stredná vrstva puzdra umbilikálnej artérie pokrýva zadnú stenu močového mechúra.
Pokiaľ ide o peritoneálno-perineálnu aponeurózu, zistilo sa, že neprechádza do bočných častí panvy, ale je pripevnená k zadnej stene rekta a ohýba sa okolo jej bočných stien.
Ako medzi jednotlivými orgánmi, tak aj medzi orgánmi a stenami panvy sú bunkové priestory
V ženskej panve je zásobovanie krvou, inervácia a peritoneálne pokrytie rekta rovnaké ako v mužskej panve. Pred konečníkom sú maternica a vagína. Za konečníkom leží krížová kosť. Lymfatické cievy rekta sú napojené na lymfatický systém maternice a pošvy (v hypogastrických a krížových lymfatických uzlinách) (obr. 16.4).
močového mechúra u žien, rovnako ako u mužov, leží za pubickou symfýzou. Za močovým mechúrom sú maternica a vagína. Slučky tenkého čreva priliehajú k hornej časti močového mechúra, pokryté pobrušnicou. Po stranách močového mechúra sú svaly levator ani. Spodok močového mechúra leží na urogenitálnej bránici. Krvné zásobenie a inervácia močového mechúra u žien prebieha rovnakým spôsobom ako u mužov. Lymfatické cievy močového mechúra u žien, podobne ako lymfatické cievy konečníka, tvoria spojenie s lymfatickými cievami maternice a vagíny v lymfatických uzlinách širokého väziva maternice a iliakálnych lymfatických uzlinách.
Rovnako ako v mužskej panve, pravý a ľavý močovod na úrovni hraničnej čiary pretínajú vonkajšiu iliakálnu a spoločnú ilickú artériu. Priliehajú k bočným stenám panvy. V mieste, kde maternicové tepny odchádzajú od vnútorných iliakálnych tepien, sa močovody pretínajú s posledne menovanými. Nižšie v krčku maternice sa opäť pretínajú s maternicovými tepnami a potom priľnú k vaginálnej stene a potom sa vyprázdnia do močového mechúra.
Ryža. 16.4. Topografia ženských panvových orgánov (od: Kovanov V.V., ed., 1987): I - vajcovod; 2 - vaječník; 3 - maternica; 4 - konečník; 5 - zadný vaginálny fornix; 6 - predná vaginálna klenba; 7 - vstup do vagíny; 8 - močová trubica; 9 - klitoris; 10 - pubický kĺb; II - močový mechúr
Uterus v panve žien zaujíma polohu medzi močovým mechúrom a konečníkom a je naklonená dopredu (anteversio), pričom telo a krčok maternice, oddelené isthmom, zvierajú vpredu otvorený uhol (anteflexio). Slučky tenkého čreva susedia s fundusom maternice. Maternica má dve časti: telo a krčok maternice. Časť tela, ktorá sa nachádza nad sútokom vajcovodov do maternice, sa nazýva fundus. Pobrušnica, ktorá pokrýva maternicu vpredu a vzadu, sa zbieha po stranách maternice a tvorí široké väzy maternice. Maternicové tepny sú umiestnené na dne širokého väziva maternice. Vedľa nich ležia hlavné väzy maternice. Vajcovody ležia vo voľnom okraji širokých väzov maternice. Vaječníky sú tiež pripojené k širokým väzom maternice. Po stranách prechádzajú široké väzy do pobrušnice a pokrývajú steny panvy. Existujú tiež okrúhle väzy maternice, ktoré prebiehajú od uhla maternice k vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Maternicu zásobujú krvou dve maternicové tepny zo systému vnútorných iliakálnych tepien, ako aj ovariálne tepny - vetvy brušnej aorty. Venózna drenáž prebieha cez maternicové žily do vnútorných iliakálnych žíl. Maternica je inervovaná z hypogastrického plexu. Lymfa prúdi z krčka maternice do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž iliakálnych artérií a sakrálnych lymfatických uzlín, z tela maternice do periaortálnych lymfatických uzlín.
Prídavky maternice zahŕňajú vaječníky a vajíčkovody.
Vajcovody ležia medzi listami širokých väzov maternice pozdĺž ich horného okraja. Vo vajíčkovode sa nachádza intersticiálna časť umiestnená v hrúbke steny maternice, isthmus (zúžená časť trubice), ktorá prechádza do rozšíreného úseku - ampulky. Na voľnom konci má vajíčkovod lievik s fimbriami, ktorý prilieha k vaječníku.
Vaječníky pomocou mezentéria sú spojené so zadnými listami širokého väziva maternice. Vaječníky majú konce maternice a vajcovodu. Maternicový koniec je spojený s maternicou vlastným väzivom vaječníkov. Tubalový koniec je pripevnený k bočnej stene panvy závesným väzivom vaječníka. V tomto prípade sú samotné vaječníky umiestnené vo ovariálnych jamkách - priehlbinách v bočnej stene panvy. Tieto priehlbiny sa nachádzajú v oblasti, kde sa spoločné iliakálne artérie rozdeľujú na vnútorné a vonkajšie. Maternicové tepny a močovody ležia v blízkosti, čo by sa malo brať do úvahy pri vykonávaní operácií na maternicových príveskoch.
Vagína nachádza sa v ženskej panve medzi močovým mechúrom a konečníkom. V hornej časti prechádza vagína do krčka maternice a v dolnej časti
sa otvára otvorom medzi malými pyskami. Predná stena vagíny je tesne spojená so zadnou stenou močového mechúra a močovej trubice. Preto, keď vagína praskne, môžu sa vytvoriť vezikovaginálne fistuly. Zadná stena vagíny je v kontakte s konečníkom. Na vagíne sú fornice - priehlbiny medzi krčkom maternice a stenami vagíny. V tomto prípade zadný fornix hraničí s Douglasovým vakom, ktorý umožňuje prístup do rektálnej dutiny cez zadný vaginálny fornix.
Dokončené:Skupina študentov L-407b,
Prochorova T.D.
Nuritdinová A.F.
Nidvoryagin R.V.
Kurbonov S.
Panva je časť ľudského tela, ktorá je ohraničená panvovými kosťami: ilium, pubis a ischium, krížová kosť, kostrč,
väzy.Verejné kosti sú navzájom spojené pomocou pubickej fúzie.
Bedrové kosti a krížová kosť tvoria nízko sa pohybujúce polokĺby.
Krížová kosť je spojená s kostrčou cez sacrococcygeal fúziu.
Dva väzy začínajú od krížovej kosti na každej strane:
- sakrospinózna (lig. Sacrospinale; pripojená k sedacej chrbtici) a
- sakrotuberózny (lig. sacrotuberale; pripojený k sedacej hrbole).
Transformujú väčšie a menšie ischiatické zárezy na väčšie a menšie ischiatické otvory.
HRANICE A SKLADY MALEJ PANVE Hraničná čiara (linea terminalis) rozdeľuje panvu na veľkú a malú.
veľkýTvorí ju chrbtica a
krídla ilium.
Obsahuje: brušné orgány
- slepé črevo s červotočom
prívesok, sigmoidné hrubé črevo,
slučky tenkého čreva.
malý
Obmedzené:
Horný otvor panvy je hraničný
riadok.
Dolný panvový otvor tvorený
za chrbtovou kosťou,
na bokoch - ischiálne tuberosity,
vpredu - pubickou fúziou a
dolné vetvy lonových kostí.
HRANICE A SKLADY MALEJ PANVE
Panvové dno tvoria svaly hrádze.Tvoria panvovú membránu
panva) a urogenitálna bránica (diafragma
urogenitálny).
Panvovú membránu predstavujú:
Povrchová vrstva svalov panvovej bránice -
m.sphincter ani externus
Hlboká vrstva svalov -
sval, ktorý dvíha zadnú časť
priechod
coccygeus sval
pokrývajúci ich hornú a dolnú časť
fascia bránice panvy
Urogenitálna bránica sa nachádza medzi spodnou
vetvy lonovej a sedacej kosti a je tvorený:
hlboký priečny perineálny sval
zvierača močovej trubice s hornou a pokrývajúc ich
spodné vrstvy fascie urogenitálnej bránice
Panvová dutina je rozdelená na tri poschodia: - peritoneálne - subperitoneálne - subkutánne
Peritoneálne dno panvy (cavum pelvis)peritoneale) - medzi parietálnym peritoneom panvy;
je spodná časť brušnej dutiny.
Obsah:
U mužov sú časti v peritoneálnom dne panvy
konečníka a časti močového mechúra.
U žien sa rovnaké časti nachádzajú v tomto poschodí panvy
močový mechúr a konečník, ako u mužov,
väčšina maternice, vajcovodov, vaječníkov, široký
väzy maternice, hornej časti pošvy.
Za močovým mechúrom u mužov je pobrušnica.
pokrýva vnútorné okraje vas deferens
kanáliky, vrchol semenných vačkov a priechodky
do rekta, tvoriac rektovezikálny
depresia (excavatio rectovesicalis), obmedzená
po stranách rektovezikálnymi záhybmi
pobrušnice (plicae rectovesicales).
U žien pri prechode z močového mechúra do maternice a
z maternice do konečníka sa tvorí pobrušnica
predná - vezikouterinná recesia (excavatio
vesicouterina) a zadná - rektálno-maternicová
prehĺbenie
Môže sa hromadiť vo výklenkoch panvy
zápalové exsudáty, krv (s
poranenia brušných orgánov a
panvy, prasknutie trubice v dôsledku ektop
tehotenstvo), obsah žalúdka
(perforácia žalúdočného vredu), moč (rany
Močový mechúr). nahromadený
obsahu
Subperitoneálne dno panvy (cavum pelvis subperitoneale) je časť panvovej dutiny uzavretá medzi parietálnym peritoneom panvy.
a list panvovej fascie,prekrývajúci sval levator ani.
Fascie a bunkové priestory
panva:
1 - perirektálne vlákno
priestor,
2 - periuterinné tkanivo
priestor,
3 - prevezikálne tkanivo
priestor,
4 - bočný bunkový priestor,
5 - parietálny list intrapelvického
fascia,
6 - viscerálny list intrapelvického
fascia,
7 - brušná perineálna aponeuróza
Obsah: extraperitoneálne časti močového mechúra a
konečník,
prostata,
semenné vačky,
panvové časti vas deferens s ich ampulkami,
panvové rezy močovodov,
a u žien - rovnaké časti močovodov, močového mechúra
a konečníka, ako aj krčka maternice a počiatočnú časť
vagínu.
Hlavné bunkové priestory panvy
Hlavné bunkové priestory panvy, ktoré sa nachádzajú v jej stredeposchodie, sú prevezikálne, perovezikálne, periuterinné (u žien),
pararektálne, retrorektálne, vpravo a vľavo laterálne
priestor.
Prevezikálny bunkový priestor (spatium prevesicale; priestor
Retsia) - bunkový priestor, obmedzený
vpredu pri lonovej symfýze a vetvách lonových kostí,
za - viscerálna vrstva panvovej fascie pokrývajúca močový mechúr.
V prevezikálnom priestore so zlomeninami panvových kostí vznikajú hematómy,
a v prípade poškodenia močového mechúra - infiltrácia moču.
Zo strán prechádza prevezikálny priestor do
paravezikálny priestor (spatium paravesicale) – bunkový
panvový priestor okolo močového mechúra, obmedzený
pred prevezikom, a
zozadu retrovezikálnou fasciou.
Circuferential space (parametrium) - bunkový priestor
malá panva, ktorá sa nachádza okolo krčka maternice a medzi listami jeho široké
väzy Maternicové tepny a
močovody, ktoré ich pretínajú, ovariálne cievy, maternicové venózne a
nervový plexus.
Podkožné dno panvy (cavum pelvis subcutaneum) - spodná časť panvy medzi panvovou bránicou a kožou súvisiacou s oblasťou
rozkroku.Obsah:
- časti orgánov urogenitálneho systému a posledný úsek črevnej trubice.
- ischiorektálna jamka (fossa ischiorectalis) - párová depresia v
perineálna oblasť, vyplnená tukovým tkanivom, obmedzená
mediálne bránicou panvy, laterálne musculus obturatorus internus s
krycia fascia. Tkanivo ischiorektálnej jamky môže
komunikovať s vláknom stredného dna panvy.
TOPOGRAFIA MUŽSKÝCH PANVOVÝCH ORGÁNOV
Rektum (rektum).Začiatok konečníka zodpovedá hornémuokraj sakrálneho stavca CIII.
2 hlavné časti konečníka: panvová (lenzitída nad panvovou membránou a obsahuje
supravaskulárna časť a ampulka), perineálna (pod panvovou membránou)
suprakulárna časť je pokrytá peritoneom zo všetkých strán;
Syntopia: predná časť rekta: prostata, močový mechúr, atikuly
vas deferens, semenné vezikuly, močovody; za - krížová kosť,
kostrč; po stranách sú ischiorektálne jamky.
Žily – patria medzi v. sústavy. cava interiér a v. portae; tvoria plexus venosus
rectalis, ktorý sa nachádza v 3 poschodiach: subkutánnom, submukóznom a subfasciálnom plexe
žily
Inervácia: sympatické vlákna - z dolných mezenterických a aortálnych plexusov:
parasympatické vlákna - z II-IV sakrálnych nervov.
Lymfatická drenáž: do inguinálnej (z hornej zóny), za - rektálna, vnútorná
iliakálna, laterálna sakrálna (zo strednej zóny), v uzloch umiestnených pozdĺž a. rectalis
superios a a. mesenterica inferior (z hornej zóny). močového mechúra
Štruktúra: vrchol, telo, dno, hrdlo močového mechúra.
Sliznica močového mechúra tvorí záhyby, s výnimkou
vesikálny trojuholník - hladká oblasť sliznice
trojuholníkového tvaru, bez submukózy. Vertex
trojuholník - vnútorný otvor močovej trubice,
základom je plica interurerica, spájajúca ústie močovodov.
Mimovoľný zvierač močového mechúra – m. zvierača
vesicae 0 - nachádza sa na začiatku močovej trubice.
Ľubovoľný - m. zvierač močovej trubice - v kruhu
membranózna časť močovej trubice. Medzi lonovými kosťami a močovým
močový mechúr obsahuje vrstvu vlákna, pobrušnicu, ktorá prechádza s
prednej brušnej steny na močový mechúr, keď je plný
sa pohybuje nahor (čo robí chirurgický zákrok
zásah do močového mechúra bez poškodenia pobrušnice).
Syntopia: zhora a zo strán - slučky tenkého čreva, sigmoid,
slepé črevo (oddelené peritoneom); na dno - telo je priľahlé
prostayae, ampulky vas deferens, semenné vačky.
Krvné zásobenie: zo systému a. iltacaiufern.
Žily prúdia do v. iliaca inferna.
Lymfodrenáž - do uzlín ležiacich pozdĺž ailiace exterma et interna a
na prednej ploche krížovej kosti.
Inervácia: vetvy hypogastrických plexusov. Prostata
Má kapsulu (ujfascia pelvis); pozostáva zo žliaz, ktoré ústia do močovej trubice
kanál. Existujú 2 laloky a isthmus.
Hranice: vpredu - spodné vetvy falošných a sedacích kostí, po stranách - ischium
zadné tuberosity a sakrotuberózne väzy; za - kostrč a krížová kosť. Rozdelené na 2
oddelenia: predné (genitourinárne) - predné od linea biischtadica; zadná časť -
(anus) - zadná časť linea btischiadica. Tieto oddelenia budú zúfalé z počtu a
vzájomné usporiadanie fasciálnych listov. Lebečná oblasť u mužov (reg
pudendalis) zahŕňa penis, miešok a jeho obsah.
I. Penis (penis) - pozostáva z 3 kavernóznych telies - 2 horných a 1 dolného.
Zadný koniec tráviaceho tela močovej trubice tvorí uretrálny bulbus, predné konce všetkých 3 teliesok tvoria hlavu penisu. Každé kavernózne teleso má svoju vlastnú tuniku albuginea,
všetky spolu sú pokryté fascta penis. Koža penisu je na prednom konci veľmi pohyblivá
tvorí diplikatúru - červené mäso, aa prechádza pod kožu. vn. protondae penis.
Uretra. 3 časti (prostatická, membránová a kavernózna)
3 zúženia: začiatok kanála, membránová časť močovej trubice a vonkajší otvor.
3 nástavce: scaphoid fossa na konci kanála, v baňatej časti, v prostate
časti.
2 zakrivenia: subpubické (prechod membránovej časti do kavernóznej) a predpubické
(prechod fixnej časti močovej rúry do mobilnej).
II. Miešok (scrotum) je kožený vak rozdelený na 2 časti, z ktorých každá
obsahuje semenník a skrotalovú časť semennej šnúry.
Vrstvy miešku (tiež známe ako membrány semenníkov): 1) koža; 2) mäsitá membrána (tunica dartos); 3)
fasca sperma tica externa;4) m. cremaster a fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica
vaginalis testis (parietálne a viscerálne vrstvy).
Semenník má tunica albuginea. Pozdĺž zadného okraja sa nachádza úpon - epidiymis. Topografia orgánov
mužská panva (od:
Kovanov V.V., redaktor,
1987):
1 - spodná dutina
žily;
2 - brušná aorta;
3 - ľavý generál
ileum
tepna;
4 - plášť;
5 - konečník;
6 - vľavo
močovod;
7 - rektovezikálny záhyb;
8 - rektovezikálne
výklenok;
9 - osivo
bublina;
10 - prostata
žľaza;
11 - sval,
povznášajúci
konečník;
12 - vonkajšie
análny zvierač
diery;
13 - semenník;
14 - miešok;
15 - vaginálny
testikulárna membrána;
16 - epididymis;
17 - predkožka;
18 - hlava
penis;
19 - vas deferens
potrubie;
20 - vnútorné
spermatická fascia;
21 - kavernózne telesá
penis;
22 - hubovitá
sexuálna látka
člen;
23 - osivo
šnúra;
24 - žiarovka
penis;
25 - ischiokavernózny sval;
26 močových
kanál;
27 - nosné
genitálne väzivo
člen;
28 - lonová kosť;
29 - močové
bublina;
30 - ľavý generál
iliakálna žila;
31 - vpravo generál
ileum
tepna
TOPOGRAFIA ŽENSKÝCH PANVOVÝCH ORGÁNOV
Rektum lemuje konečník pobrušnicetvorí plicae rectouterinae.Peritoneálne
časť rekta ampulky v dolnom vlákne
priliehajúce k zadnej stene krčka maternice a
zadná vaginálna klenba. IN
subperitoneálny rektum susediaci
k zadnej stene vagíny.
Močový mechúr a močová trubica.
Telo sa nachádza za močovým mechúrom,
krčka maternice a vagíny. S posledným
močový mechúr je pevne spojený.
Močová trubica je krátka, rovná, ľahká
roztiahnuteľný. Otvára sa vo vestibule
vagínu. Pod genitourinárnou oblasťou
bránica sa nachádza pred močovou rúrou
klitorisu. Zadná stena močovej trubice je tesná
zrastené s prednou stenou vagíny.
Močovod dvakrát pretína a. maternica:
v blízkosti bočnej steny panvy (na mieste
výtok a. maternica z a. iliaca inferno)
- sleduje povrch tepny; Zavrieť
bočná stena maternice je hlbšia ako tepna. Uterus
Maternica (maternica) pozostáva z fundu, tela, isthmu a krčka maternice. Na krčku maternice vaginálne a
supravaginálna časť. Listy pobrušnice, ktoré pokrývajú prednú a zadnú stenu maternice,
strany sa zbiehajú, tvoria široké väzivo maternice, medzi listami ktorého je
celulóza. Na dne širokého väziva maternice leží močovod, a. uterina, uterovaginálne žilové a nervové pletene, hlavné väzivo maternice (aa. cardinale uferi).
Spolu s prechodom širokého väzu na pobrušnicu vzniká závesný väz vaječníka, v r.
ktoré prechádzajú a. a v. vaječníkov. Vaječník je pripevnený k zadnej časti pomocou mezentéria
list širokého väziva. Vo voľnom okraji širokého väziva leží väzivo vaječníkov, smerom nadol a
za ním je vlastné väzivo vaječníka a smerom nadol a vpredu je okrúhle väzivo maternice.
Syntopia: vpredu - močový mechúr; vzadu - konečník; slučky priliehajú k spodnej časti maternice
hrubého čreva.
Krvné zásobenie: aa. uterinae vv. maternica.
Inervácia - vetvy uterovaginálneho plexu.
Lymfodrenáž: z krčka maternice - do uzlín pozdĺž priebehu a. iliaca interna v sakrálnych uzlinách;
z tela maternice – do uzlín okolo aorty a v. cava tuferior. Uretra a vagína prechádzajú cez urogenitálnu membránu.
Na perineálnej strane je pokrytá urogenitálna bránica
útvary súvisiace s pudendálnou oblasťou, fasciami, svalmi.
V bočných častiach oblasti sa nachádzajú kavernózne telá klitorisu,
pokrytý m. ischiocavernosus. Po stranách vestibulu vagíny ležia
cibuľky predsiene, pokryté m. bulokaverhony, ktoré zakrývajú
klitoris, močová trubica a vaginálny otvor. Na zadnom konci žiaroviek
Sú umiestnené Bartholinove žľazy.
Pudendálna oblasť obsahuje vonkajšie pohlavné orgány - veľké a
malé pysky ohanbia, klitoris.
OPERÁCIE MECHÚRA
Suprapubická punkcia(syn.: punkcia močového mechúra, punkcia močového mechúra) - perkutánna
prepichnutie močového mechúra pozdĺž strednej čiary brucha. Vykonať
intervencia buď vo forme suprapubickej kapilárnej punkcie resp
trokarová epicystostómia.
Suprapubická kapilárna punkcia
Indikácie: evakuácia moču z močového mechúra, ak nie je možná resp
prítomnosť kontraindikácií katetrizácie, uretrálnej traumy, popálenia
vonkajších genitálií.
Kontraindikácie: malá kapacita močového mechúra, akútna cystitída resp
paracystitída, tamponáda močového mechúra s krvnými zrazeninami, prítomnosť
novotvary močového mechúra, veľké jazvy a inguinálne hernie, ktoré sa menia
topografia prednej brušnej steny.
Anestézia: lokálna infiltračná anestézia 0,25-0,5% roztokom
novokaín Poloha pacienta: na chrbte s vyvýšenou panvou.
Technika punkcie. Používa sa ihla s dĺžkou 15-20 cm a priemerom asi 1 mm.
Močový mechúr sa prepichne ihlou vo vzdialenosti 2-3 cm nad pubikou
adhézie. Po odstránení moču sa miesto vpichu ošetrí a
sterilná nálepka.
Suprapubická kapilárna punkcia močového mechúra (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., editori, 1986): a - technika punkcie; b - schéma
vpichy Trokarová epicystostómiaIndikácie: akútna a chronická retencia moču.
Kontraindikácie, poloha pacienta,
anestézia je rovnaká ako pri kapilárnej
punkcie močového mechúra.
Technika prevádzky. Koža v mieste chirurgického zákroku
narežte nad 1-1,5 cm a potom prepichnite
tkanivo sa vykonáva pomocou trokaru, odstráni sa
mandrínový vodič do močového mechúra cez lúmen
do trokarovej trubice sa vloží drenážna trubica, trubica
odstránená, trubica je fixovaná hodvábnym stehom na kožu.
Schéma štádií epicystostómie trokaru (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., editori, 1986): a - poloha trokaru po injekcii; b -
Schéma štádií trokarovej epicystostómie (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., editori,1986):
a - poloha trokaru po injekcii; b - odstránenie mandriny; c - úvod
drenážna trubica a odstránenie trubice trokaru; g - rúrka je nainštalovaná a
fixované na kožu
Cystotómia je operácia otvorenia dutiny močového mechúra (obr. 16.7). Vysoká cystotómia (syn.: epicystotómia, vysoký rez
Cystotómia je operácia otvorenia dutiny močového mechúra (obr. 16.7).Vysoká cystotómia (syn.: epicystotómia, vysoký úsek močového mechúra, úsek alta)
vykonávané v oblasti vrcholu močového mechúra extraperitoneálne cez predný rez
brušnej steny.
Anestézia: lokálna infiltračná anestézia s 0,25-0,5% roztokom novokaínu alebo epidurálna anestézia.
Prístup - nižší stredný, priečny alebo oblúkový
extraperitoneálne. V prvom prípade, po incízii kože, subkutánne
tukové tkanivo, biela línia brucha sa odtiahne rovno a
pyramídových svalov sa priečne vypreparuje fascia transversalis
smere a prevezikálne tkanivo sa odlúpne spolu s
prechodný záhyb pobrušnice nahor, obnažujúci prednú stenu
močového mechúra. Pri vykonávaní priečneho alebo oblúkového
prístup po incízii kože a predného podkožného tukového tkaniva
steny obalov priamych brušných svalov sú priečne rozrezané
smer a svaly sú odtiahnuté (alebo skrížené). Otvorenie
močový mechúr musí byť vyrobený čo najvyššie medzi týmito dvoma
držanie ligatúr, ktoré predtým vyprázdnili močový mechúr
cez katéter. Rany močového mechúra sa šijú dvojradovým stehom: prvý rad cez všetky vrstvy steny vstrebateľným šijacím materiálom, druhý
riadok - bez šitia sliznice. Predná brušná stena
zošíva sa po vrstvách a prevezikálny priestor sa odvodní.
Etapy cystostómie. (od: Matyushin I.F., 1979): a - línia kožného rezu; b - tukové tkanivo spolu s prechodným záhybom
Etapy cystostómie. (od: Matyushin I.F., 1979): d - do močového mechúra bolo vložené tréningové zariadeniea - línia rezu kože;
trubica, rana močového mechúra je šitá okolo drenáže;
b - tukové tkanivo spolu s prechodom d - konečná fáza operácie
záhyb pobrušnice sa odlupuje nahor;
c - otvorenie močového mechúra;
OPERÁCIE MATICE A DOPLNKOV
OPERÁCIE MATICE A DOPLNKOVOperatívny prístup k ženským pohlavným orgánom
v panvovej dutine:
brušnej steny
vaginálny
nižšie
medián
laparotómia
vpredu
kolpotómia
suprapubický
priečne
laparotómia (podľa
Pfannenstiel)
späť
kolpotómia
Kolpotómia - rýchly prístup k ženským orgánom
panvy prerezaním prednej alebo zadnej steny
vagínu. Druhy operácií na maternici
s odstránením maternice;
so zachovaním maternice.
Odstránenie maternice sa vykonáva v prípade zhubných nádorov, ako aj rozsiahlych a
mnohopočetné fibromatózne uzliny, závažné krvácanie, ktoré nemožno zastaviť
konzervatívne. Odstránenie môže byť úplné - hysterektómia (extirpácia) s krčka maternice a
prívesky, a čiastočná - supravaginálna amputácia so zachovaním krčka maternice, v.
amputácia maternice so zachovaním dolného úseku.
Na základe technológie používanej na vykonávanie operácií na maternici sú tiež rozdelené do 2 skupín:
1) tradičné; 2) laparoskopické; 3) endoskopické.
Tradičné operácie sa vykonávajú cez kožný rez v bruchu,
hlavne v obzvlášť ťažkých prípadoch, keď je potrebný veľký objem chirurgického zákroku (napr
pokročilá rakovina, prolaps maternice a močového mechúra).
V gynekologickej praxi dnes dominujú laparoskopické operácie. Oni
sa vykonávajú cez špeciálnu optickú video sondu, s malými rezmi, nie
zanechávanie jaziev na koži.
Endoskopické operácie sa vykonávajú vo vnútri dutiny maternice pomocou špeciálneho prístroja
hysteroskop s kamerou, ktorý sa zavedie do dutiny maternice a pod kontrolou obrazu je zapnutý
na obrazovke sa vykonávajú rôzne manipulácie. Ide o odstránenie vnútorných uzlín, polypov,
zastavenie krvácania, škrabanie sliznice, vykonávanie diagnostiky
biopsie. Punkcia zadného vaginálneho fornixu, diagnostická punkcia brušnej dutiny
dutina vykonávaná ihlou na injekčnej striekačke
jeho zavedením cez prerazenie steny
zadná vaginálna klenba
rektouterinná dutina
panvovej peritoneum. pozícia
pacient: na chrbte s ťahaným do
žalúdok a ohnuté kolená
nohy. Anestézia:
krátkodobá anestézia alebo lokálna
infiltračná anestézia. Technika
zásahov. Zrkadlá široké
otvorte vagínu guľkami
uchopte zadnú peru kliešťami
krčka maternice a odvezené do ohanbia
fúzie. Zadná vaginálna klenba
liečené alkoholom a jódom
tinktúra. Dlhá Kocherova svorka
zachytiť sliznicu zadnej časti
vaginálna klenba 1-1,5 cm pod krčkom maternice
maternica a mierne vytiahnutá dopredu.
Dostatočne vykonajte prepichnutie fornixu
dlhá ihla (aspoň 10 cm) s
široký lúmen, ihla
smerované rovnobežne s osou drôtu
panva (aby nedošlo k poškodeniu steny
konečník) do hĺbky 2-3 cm.
Punkcia rektouterinnej dutiny peritoneálnej dutiny cez zadný vaginálny fornix (od: Savelyeva G.M., Breusenko V.G.,
vyd., 2006) Amputácia maternice (medzisúčet, supravaginálnasupravaginálna amputácia maternice bez príveskov) operácia na odstránenie tela maternice: so zachovaním krčka maternice
(vysoká amputácia), so zachovaním tela a supravaginálna
časti krčka maternice (supravaginálna amputácia).
Predĺžená exstirpácia maternice s príveskami (syn.:
Wertheimova operácia, totálna hysterektómia) - operácia
úplné odstránenie maternice s prílohami, horná tretina
vagína, periuterinné tkanivo s regionálnymi
lymfatické uzliny (indikované na rakovinu krčka maternice).
Cystektómia - odstránenie ovariálneho nádoru alebo cysty
nohu.
Tubektómia je operácia na odstránenie vajíčkovodu, najčastejšie
len v prítomnosti tubárneho tehotenstva.
REKTÁLNE OPERÁCIE
Rektálna amputácia je operácia na odstránenie distálnej časti konečníkaznížením jeho centrálneho pahýľa na úroveň perineálno-sakrálnej rany.
Neprirodzený konečník (syn.: anus praeternaturalis) - umelo
vytvorený konečník, v ktorom je obsah hrubého čreva úplne
vyčnieva.
Resekcia konečníka je operácia na odstránenie časti konečníka s obnovou resp
bez obnovenia jej kontinuity, ako aj celého rekta so zachovaním
konečník a zvierač.
Resekcia rekta podľa Hartmannovej metódy - intraperitoneálna resekcia rekta a
sigmoidálneho hrubého čreva s aplikáciou jednovalcového umelého konečníka.
Rektálna exstirpácia – operácia na odstránenie konečníka bez rekonštrukcie
kontinuita, s odstránením uzatváracieho aparátu a zošitím centrálneho konca
do brušnej steny.
Exstirpácia rekta podľa metódy Quenu-Miles je jednostupňová brušná perineálna exstirpácia rekta, pri ktorej sa odstráni celý konečník z
análny a análny zvierač, okolité tkanivo a lymfatické
uzliny a z centrálneho segmentu sigmoidálneho hrubého čreva trvalá
jednohlavňový umelý konečník. Chirurg urobí 1 malú punkciu v zadnej stene vagíny, cez ktorú
Do panvovej dutiny sa vloží špeciálny vodič. Pozdĺž nej do dutiny malého
do panvy sa vstrekne malé množstvo sterilnej tekutiny (na zlepšenie
obrázky), malá videokamera a zdroj svetla.
Obraz z videokamery sa prenáša na obrazovku monitora, čo umožňuje chirurgovi
posúdiť stav maternice, vaječníkov a vajíčkovodov. Okrem toho existuje
posúdenie priechodnosti vajíčkovodov.
Topografická anatómia perinea
Perineum je vpredu obmedzené uhlom, ktorý zviera pubikakosti, za - vrchol kostrče, vonku - ischiálne hrbolčeky,
tvorí dno panvy. Rozkrok je v tvare diamantu; linka,
spájajúce ischiálne hrbolčeky sa delí na dva trojuholníky:
predná je genitourinárna oblasť a zadná je análna oblasť. Análna oblasť
Análna oblasť
vpredu ohraničený čiarou,
spájajúcej ischiálne
tuberkulózy, za - kostrč, s
strany - sakrotuberózne
väzy. V rámci regiónu
nachádza sa konečník. Vrstva po vrstve topografie análnej oblasti je rovnaká u mužov a žien.
1. Koža análnej oblasti je na okraji hrubšia a v strede tenšia,
obsahuje potné a mazové žľazy, pokryté vlasmi.
2. Tukové usadeniny sú dobre vyvinuté na periférii oblasti, v nich smerom k análnej koži
oblasti povrchových ciev a nervov:
Perineálne nervy (nn. perineales).
Perineálne vetvy zadného kožného nervu stehna (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Kožné vetvy dolných gluteálnych (a. et v. glutea inferior) a rektálnych (a. et v. rectalis inferior) tepien a žíl;
safény tvoria plexus okolo konečníka.
Pod kožou centrálnej časti oblasti je vpredu vonkajší análny zvierač
pripojený k šľachovému stredu perinea a dozadu k análno-kokcygeálnemu ligamentu.
3. Povrchová fascia perinea v análnom trojuholníku je veľmi veľká
tenký.
4. Tukové teleso ischiorektálnej jamky vypĺňa rovnomennú jamku.
5. Spodná fascia panvovej bránice lemuje sval levator ani zospodu,
obmedzuje ischiorektálnu jamku zhora. 6. Sval, ktorý zdvíha ani (m. levator ani), prezentovaný v tejto oblasti
iliococcygeus sval (m. iliococcygeus), začína od oblúka šľachy
fascia panvy, ktorá sa nachádza na vnútornom povrchu vnútorného obturátora
svaly. Sval je prepletený svojimi mediálnymi zväzkami do vonkajšieho zvierača
anus, horná a dolná fascia sú pripojené k poslednému vpredu
urogenitálna bránica, tvoriaca stred šľachy hrádze. vzadu
análny kanál, ku ktorému je pripojený sval levator ani
análne-kokcygeálne väzivo.
7. Horná fascia bránice panvy je súčasťou parietálnej fascie panvy, výstelka
sval levator ani, superior.
8. Subperitoneálna dutina panvy obsahuje extraperitoneálnu časť rektálnej ampulky,
pararektálne, retrorektálne a laterálne
bunkový priestor panvy.
9. Parietálna pobrušnica.
10. Peritoneálna dutina panvy. Ischiorektálna jamka (fossa ischiorectalis) je vpredu obmedzená
povrchový priečny perineálny sval, zozadu - spodným okrajom
gluteus maximus sval, laterálne - obturátorovou fasciou;
umiestnený na vnútornom obturátorovom svale, hornom a strednom -
spodná fascia panvovej bránice, ktorá lemuje spodný povrch svalu,
levator anus. Ischiorektálna jamka vpredu
tvorí pubický výklenok (recessus pubicus),
nachádza sa medzi hlbokým priečnym svalom
perineum a sval levator ani
vzadu - gluteálne vrecko (recessus glutealis),
nachádza sa pod okrajom svalu gluteus maximus.
Na bočnej stene ischiorektálnej jamky
nachádza sa medzi vrstvami obturátorovej fascie
pohlavný kanál (canalis pudendalis); prechádzajú v ňom
pudendálny nerv a vnútorná pudendálna artéria a žila,
cez ischiorektálnu jamku
menšie ischiatické foramen a podradné sa tu rozdávajú
rektálne cievy a približovanie nervov
análny kanál. Genitourinárna oblasť
Genitourinárna oblasť je obmedzená: vpredu
pubický oblúk (subpubický uhol),
za - čiara spájajúca
sedacích hrbolčekov, zo strán nadol
vetvy pubis a vetvy sedacieho nervu
kosti. Vrstva po vrstve topografia genitourinárnej oblasti
ženy
Muži
1. Koža
2. Tukové usadeniny
3. Povrchová fascia perinea
4. Povrchový priestor perinea obsahujúci:
Povrchové svaly perinea: povrchový priečny sval
perineum (m. transversum perinei superficialis), ischiokavernózny sval
(m. Ischiocavernosus) bulbospongiosus sval (m. bulbospongiosus)
Nohy a bulbus penisu
Klitorálna crura a vestibulárna žiarovka
5. Spodná fascia genitourinárnej bránice (perineálna membrána) 6. Hlboký perineálny priestor obsahujúci hlboký priečny sval
perineum a zvierač močovej trubice (m. transversus perinei
profundus et m. zvierač močovej trubice).
7. Horná fascia urogenitálnej bránice.
8. Spodná fascia bránice panvy.
9. Sval, ktorý dvíha ani (m. Levator ani), prezentovaný v
urogenitálna oblasť s musculus pubococcygeus (m. pubococcygeus).
10. Horná fascia bránice panvy.
11. Kapsula prostaty.
12. Prostata.
13. Dno močového mechúra.
11. č.
12. č. Genitourinárna oblasť
muži
V genitourinárnej oblasti
u mužov sa nachádza miešok
(scrotum) a penis (penis). Scrotum
Scrotum (scrotum) - vak kože a mäsa
škrupiny. Koža je tenká, viac pigmentovaná
v porovnaní s okolitými oblasťami je mastný
žľazy. Masitá membrána lemuje kožu miešku
zvnútra, je pokračovaním podkožia
spojivové tkanivo, zbavené tuku, obsahuje
veľké množstvo buniek hladkého svalstva a
elastické vlákna. Vytvára sa mäsitá membrána
scrotal septum (septum scroti), oddeľujúce to
na dve časti, do každej z nich v procese spúšťania
semenníky, semenníky (semenníky) obklopené membránami pochádzajú z
epididymis (epididymis) a semenný povrazec
(funiculus spermaticus). Štruktúra vrstiev miešku
1. Koža.
2. Mäsitá blana, ktorá zhromažďuje kožu do záhybov.
3. Vonkajšia spermatická fascia - povrchová zostupujúca do mieška
fascia.
4. Fascia svalu m. levator testis – zostupujúca do mieška
vlastná fascia vonkajšieho šikmého svalu brucha.
5. Sval, ktorý dvíha semenník (m. cremaster), derivát vnútorného
šikmé a
priečne brušné svaly.
6. Vnútorná spermatická fascia je derivátom priečnej fascie.
7. Tunica vaginalis semenníka, derivát pobrušnice, má
parietálnej a viscerálnej platničky, medzi ktorými je
serózna dutina semenníka.
8. Tunica albuginea semenníka. Semenník
Testis (semenník), umiestnený v miešku, pokrytý
hustá bielkovinová škrupina oválneho tvaru.
Priemerná veľkosť semenníka je 4x3x2 cm.V semenníku
rozlíšiť bočné a stredné povrchy,
predné a zadné okraje, horné a spodné konce.
Bočné a stredné plochy, horný koniec
a predný okraj semenníka sú pokryté viscerálnou vrstvou
vaginálna membrána. Nachádza sa na zadnom okraji
mediastinum testis (mediastinum testis), vychádza z neho
eferentné tubuly semenníkov (ductuli efferentes testis),
siaha až do nadsemenníka. Epididymis
Epididymis (epididymis) má
hlavu, telo a chvost a leží na
zadný okraj semenníka. Hlava a telo
obaly nadsemenníkov
viscerálny list vagíny
škrupiny. Chvost nadsemenníka
prechádza do semenníkovej časti
vas deferens, ktorý
nachádza sa v miešku na úrovni
semenník a má kľukatý priebeh. Na hlave
prívesok
semenníky (apendix epididymidis) -
rudiment mezonefrického vývodu. Spermatická šnúra
Spermatická šnúra (funiculus spermaticus) sa tiahne od horného konca semenníka až do hĺbky
inguinálny krúžok.
Umiestnenie prvkov semennej šnúry je nasledovné: v jej zadnej časti leží
vas deferens (ductus deferens); pred ňou je testikulárna artéria
(a. testicularis); za - tepna vas deferens (a. deferentialis); menovec
žily sprevádzajú arteriálne kmene. Lymfatické cievy vo veľkom počte
prejsť s prednou skupinou žíl. Títo
vzdelávanie pokrýva interné
semenná fascia, sval levator
semenník (m. cremaster), svalová fascia,
levator testis a vonkajší
spermatická fascia, tvoriaca zaoblenú šnúru
hrubý ako tvoj malíček. Krvné zásobenie
Podieľajte sa na prekrvení semenníka, nadsemenníka, semennej šnúry a miešku
nasledujúce tepny:
Testikulárna artéria (a. testicularis), vybiehajúca z brušnej aorty. Testikulárna tepna cez
hlboký inguinálny krúžok vstupuje do inguinálneho kanála a semennej šnúry, kde leží na všetkom
pozdĺž prednej plochy vas deferens.
Tepna vas deferens (a. ductus deferentis), siahajúca od pupočnej tepny (a.
umbilicalis) - vetvy arteria iliaca interna (a. iliaca interna). Tepna
vas deferens sprevádza vas deferens, zvyčajne sa nachádza na jeho
zadný povrch.
Svalová tepna, ktorá zdvíha semenník (a. cremasterica), vychádzajúca z dolného epigastriu
tepny
(a. epigastrica inferior). Tepna v oblasti hlbokého inguinálneho prstenca sa blíži k spermiám
funiculus a sprevádza ho, široko sa rozvetvuje v jeho schránke.
Vonkajšie pohlavné tepny (aa. pudendae externae), vychádzajúce zo stehennej tepny (a.
femoralis), vydávajú predné vetvy mieška (aa. scrotales anteriores), zásobujúce krvou
predná časť miešku.
Zadné scrotalové vetvy (aa. scrotales posteriores), vybiehajúce z perineálnej artérie
(a. perinealis), vetvy a. pudenda interna (a. pudenda interna). Žily semenníka a nadsemenníka tvoria pampiniformný plexus (plexus pampiniformis),
pozostávajúce z mnohých vzájomne sa prelínajúcich a anastomóznych
žilových ciev.
Žily tohto plexu stúpajú nahor, postupne sa spájajú, žilové kmene
formulár
testikulárna žila (v. testicularis). Pravá semenníková žila (v. testicularis dextra) ústi do
dolná dutá žila (v. cava inferior) priamo a ľavá testikulárna žila
(v. testicularis sinistra) prúdi do ľavej obličkovej žily (v. renalis). Na sútoku
pravá semenníková žila tvorí chlopňu, ale ľavá chlopňu netvorí
kŕčové žily semennej šnúry sa nachádzajú na ľavej strane oveľa častejšie
než vpravo.
Kolaterálny odtok zo semenníka a semennej šnúry je možný pozdĺž vonkajšieho
sexuálne
žily (vv. pudendae externae) do stehennej žily (v. femoralis), pozdĺž zadného skrota
žily (vv. scrotales posteriores) do vnútornej pohlavnej žily (v. pudenda interna), t.
žila svalu, ktorá zdvíha semenník (v. cremasterica) a žila vas deferens (v.
Ductus deferentis) - do dolnej epigastrickej žily (v. epigastrica inferior). Lymfodrenáž
Lymfatické cievy testikulárnej kôry prúdia do
inguinálne lymfatické uzliny (nodi lymphatici
inguinales), zatiaľ čo lymfatické cievy
samotný semenník smeruje do bedrovej oblasti
lymfatické uzliny (nodi lymphatici lumbales). Inervácia semenníka, semennej šnúry a miešku.
Semenník je inervovaný testikulárnym plexom (plexus testicularis),
sprevádzajúca testikulárnu artériu a obklopujúca špecifikovanú cievu je kontinuálna
siete.
Testicular plexus je derivátom brušnej aorty
plexusy
(plexus aorticus abdominálny), príjem sympatický a zmyslový
Nervózny
vlákna v zložení malých a dolných splanchnických nervov.
Inerváciu vas deferens vykonáva chámovodík
plexus (plexus deferentialis) obklopujúci tepnu vas deferens
potrubia. Plexus
vas deferens - derivát dolného hypogastrického plexu (plexus
hypogastricus inferior), príjem sympatických vlákien zo sakrálnych uzlín
sympatický kmeň. Parasympatická inervácia vas deferens
potrubia
vykonávané panvovými splanchnickými nervami (nn. splanchnici pelvini). Uskutočňuje sa somatická inervácia miešku a semennej šnúry
vetvy bedrových a sakrálnych plexusov.
Ilioinguinálny nerv (n. ilioinguinalis) prechádza cez inguinálny kanál pozdĺž
predný povrch semennej šnúry a vydáva predné scrotalové nervy
(nn. Scrotales anteriores), inervujúce kožu pubis a miešku.
perineálny nerv (n. perinealis), vybiehajúci z pudendálneho nervu (n. pudendus),
prechádza povrchovým priestorom perinea a siaha až do chrbta
povrch miešku sú zadné scrotalové nervy (nn. scrotales posteriores).
Genitálna vetva pohlavného femorálneho nervu (r. genitalis n. genitofemoralis), vetva
lumbálny plexus, v inguinálnom kanáli leží za semenným povrazom,
inervuje sval, ktorý dvíha semenník, kožu miešku a mäsový žľab. Penis
Penis pozostáva z
z dvoch kavernóznych tiel a
corpus spongiosum. Cavernózne a
corpus spongiosum penisu
pokryté hustou bielou
škrupina. Z bielkovín
mušle hlboko do tiel
penis ustúpi
procesov - trabekuly, medzi
obsahujú bunky. Kavernózne telá penisu začínajú nohami (crura penis) od vnútorného povrchu
dolných ramien lonových kostí. Na úrovni lonovej fúzie crus penisu
spojte sa, aby ste vytvorili priehradku penisu (septum penis) a pokračujte
do tela penisu (corpus penis), ktorý sa nachádza pozdĺž jeho zadnej strany a tvorí ho
zadná časť penisu (dorsum penis).
Hubovité telo penisu (corpus spongiosum penis) leží v drážke medzi nimi
kavernóznych teliesok a tvorí uretrálny povrch penisu (facies
urethralis). Je preniknutá celá dĺžka corpus spongiosum penisu
močová trubica, ktorá sa otvára vonkajším otvorom na hlave.
Proximálna časť corpus spongiosum je zhrubnutá a je označená ako genitálny bulb
člen (bulbus penis). Jeho distálna časť tvorí hlavu penisu (glans penis).
Hlava penisu má tvar kužeľa a pripomína hríbovú čiapku. Do výklenku
základňa hlavy zahŕňa zahrotené konce kavernóznych telies spojených dohromady
penis. Zadná časť hlavy prechádza do temene hlavy (corona glandis), zozadu
Posledným je krk hlavy (collum glandis). Zo spodnej plochy hlavy
do jej hrúbky smeruje priehradka hlavy (septum glandis). Koža penisu je elastická, pohyblivá, obsahuje veľa mazu
železo Zapnuté
na zadnej strane penisu (dorsum penis) je taká tenká, že cez ňu vidíte
vetvenia
povrchové žily. V oblasti hlavy penisu priamo na koži
prilieha k hubovitému telu penisu a spája sa s ním. Za krkom
hlava sa nachádza na predkožke penisu (praeputium penis) -
kožný záhyb, ktorý sa zvyčajne voľne tiahne cez hlavu a jej
zatváranie. Vnútorný povrch predkožky obsahuje žľazy
predkožka (glandulae praeputiales), vylučujúca špeciálny sekrét -
prepuciálny lubrikant (smegma praeputialis). Predkožka na močovej trubici
povrch penisu prechádza do uzdičky predkožky (frenulum
praeputii), pripevnené k spodnej časti hlavy. Krvné zásobenie penisu sa uskutočňuje hlbokými a dorzálnymi tepnami penisu
člen (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - vetvy vnútornej pudendálnej artérie
(a.pudenda interna). Krvný tok z penisu prebieha pozdĺž hlbokej dorzálnej časti
žily penisu (v. dorsalis penis profunda), do prostatického venózneho plexu
(plexus venosus prostaticus) a pozdĺž povrchových chrbtových žíl penisu
(vv. dorsales penis superficiales) cez vonkajšie pohlavné žily (vv. pudendae externae) v
stehenná žila (v. femoralis).
Lymfatická drenáž z penisu sa vyskytuje v inguinálnej a vonkajšej ilickej kosti
lymfatické uzliny (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Inerváciu penisu vykonáva dorzálny nerv penisu (n. dorsalis
penis), siahajúci od pohlavného nervu (n. pudendus) a obsahujúci citlivé a
parasympatické vlákna. Sympatické vlákna z plexus hypogastricus inferior
priblížte sa k penisu pozdĺž vnútornej pudendálnej artérie. URETHRA
Mužský močový
kanál sa spustí interne
otvor a skladá sa z troch
časti: prostata,
membranózne a hubovité. 1. Prostatická časť je dlhá asi 4 cm.Má zúženie pri
úroveň vnútorného otvoru v dôsledku svalovej membrány močového mechúra, ktorá hrá
úloha nedobrovoľného zvierača močovej rúry. Na predĺženie
prostatická časť otvára ejakulačné vývody (ductus ejaculatorii) a
prostatické vývody (ductuli prostatici).
2. Membranózna časť je dlhá asi 2 cm a je
najužšia časť močovej trubice, keďže sa tu nachádza
vonkajší zvierač (m. sphincter uretrae). Za touto časťou močovej trubice
kanál obsahuje bulburetrálne žľazy.
3. Špongiovitá časť je dlhá cca 15 cm.Tvorí dva nadstavce: v
oblasť penisu, kde sa otvárajú vylučovacie kanály
bulbouretrálne žľazy (ductus gl. bulbourethralis) a v oblasti scaphoideum fossa
močovej trubice, ktorá sa nachádza v hlave
penis. Špongiovitá časť končí vonkajším otvorom
močovej trubice, ktorá má menší priemer
v porovnaní s navicular fossa. Ženská genitourinárna oblasť
Oblasť ženských pohlavných orgánov
nachádza sa vo vnútri
urogenitálny
oblasti. Stred oblasti
zaberá genitálnu štrbinu (rima
pudendi), bočne obmedzené
veľké pysky ohanbia
majora pudendi), predná a zadná časť -
predné a zadné komisury pier
(comissura labiorum anterior et
zadné). Cibuľa vestibulu (bulbus vestibuli) je nepárový kavernózny útvar,
pozostávajúci z pravého a ľavého laloku s rozmermi cca 3,5x1,5x1 cm, umiestnených v
hrubšie ako labia majora pudendi, vpredu spojené
stredná časť bulbu, pozostávajúca hlavne z venózneho
plexus umiestnený medzi vonkajším otvorom močovej trubice a
klitorisu.
Malé pysky ohanbia (labia minora pudendi) sa nachádzajú medzi veľkými pyskami
pery, laterálne obmedzujú predsieň pošvy (vestibulum vaginae), a
vpredu ležia na podnebí (clitoris) a tvoria jeho predkožku (preputium clitoridis)
a uzdička (frenulum clitoridis). V zadnej časti je vestibul vagíny ohraničený uzdičkou
pysky ohanbia (frenulum labiorum pudendi). Klitoris (klitoris) pozostáva z dvoch kavernóznych telies, ktoré tvoria hlavu
klitoris, telo podnebia a nohy podnebia, pripevnené k spodným vetvám
lonové kosti. Vo vestibule vagíny za klitorisom sa otvára vonkajší otvor
otvorenie močovej trubice.
Veľká žľaza predsiene (gl. vestibularis major, Bartholinova) sa nachádza v.
základňa malých pyskov ohanbia, leží na zadnom okraji bulbov vestibulu vagíny,
premietaný na zadnú časť veľkých pyskov ohanbia. Otvorí sa vylučovací kanál
v predsieni pošvy na hranici strednej a zadnej tretiny malých pyskov ohanbia. Prívod krvi do vonkajších ženských pohlavných orgánov sa uskutočňuje vetvami vnútorných a
vonkajšie pohlavné tepny (aa. pudendae interna et externae).
Zadné labiálne vetvy (aa. labiales) odchádzajú z vnútornej pudendálnej artérie (a. pudenda interna)
posteriores), zásobovanie krvou zadných úsekov veľkých a malých pyskov ohanbia, hlbokých a
dorzálna artéria podnebia (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Vonkajšie genitálne artérie (aa. pudendae externae) vychádzajú z femorálnej artérie (a.
femoralis) a vydávajú predné labiálne artérie (aa. labiales anteriores), ktoré zásobujú krvou
predné úseky veľkých a malých pyskov ohanbia.
Odtok krvi z vonkajších ženských pohlavných orgánov cez predné labiálne žily (vv. labiales
anteriores) do vonkajších genitálnych žíl a ďalej do femorálnej žily; pozdĺž zadných labiálnych žíl (vv.
labiales posteriores) - do vnútornej pudendálnej žily a ďalej do vnútornej bedrovej žily
žily; pozdĺž hlbokej dorzálnej žily podnebia (v. dorsalis clitoridis profunda) - do močového mechúra
venózny plexus (plexus venosus vesicalis) a ďalej pozdĺž vezikálnych žíl do vnút.
iliaca žila. Lymfatická drenáž z vonkajších ženských pohlavných orgánov sa vyskytuje v inguinale
lymfatických uzlín (nodi lymphatici inguinales) a vo vnútornom iliakálnom
lymfatické uzliny (nodi lymphatici iliaci interni).
Inervácia vonkajších ženských genitálií sa vykonáva takto:
nervy.
Predné labiálne nervy (nn. labiales anteriores), siahajúce od ilioinguinálneho nervu (n. iliohypogastricaus) - z bedrového plexu (plexus lumbalis).
Genitálna vetva pohlavného stehenného nervu (r. genitalis n. genitofemoralis) z r.
bedrový plexus.
Zadné labiálne nervy (nn. labiales posteriores), vybiehajúce z perinea
nervy (nn. perineales) - vetvy pudendálneho nervu zo sakrálneho plexu.
Operatívna operácia perinea
Labioplastika
Estetická chirurgia pyskov ohanbia má veľmi dlhú históriuanamnéza a je všeobecne akceptovaná v gynekológii. Je pravdepodobne
jedna z najpopulárnejších chirurgických korekcií.
Je to spôsobené tým, že anatomická asymetria malých
stydké pysky - to je fyziologická norma ženy
organizmu, ktorý sa začína realizovať od obdobia
puberta. Často až príliš dlho
malé pysky ohanbia vyčnievajú a visia pod veľkými pyskami
stydké pysky, ktoré vytvárajú estetické alebo funkčné
nepríjemnosti. V tomto prípade sa uchyľujú k ich čiastočnému
resekciách. Vlastnosti operácie. Prevádzka
vykonávané v lokálnej anestézii,
trvanie - 30-40 minút. Menšie genitálie
pery sú vytiahnuté von, označené
prebytok sa odstráni. Stehy sú umiestnené
špeciálne vlákna, ktoré
samy sa rozpúšťajú. Stopy
chirurgická intervencia nie je viditeľná. Pooperačné obdobie. najprv
možno pár dní po operácii
mierna bolesť a nepohodlie v
oblasť pôsobenia. Stehy zmiznú alebo odpadnú
sami za 2-3 týždne, po ktorých môžete
obnoviť sexuálnu aktivitu.
Zmenšenie vaginálneho otvoru
Operácia na zmenšenie vaginálneho otvorusa zvyčajne používa na účely
zlepšenie kvality sexuálneho života
ženy, ktoré rozšírili vstup do
vagínu. Táto situácia sa často vyskytuje po pôrode
cez prirodzené pôrodné cesty alebo akúkoľvek manipuláciu v tejto oblasti. synonymá,
často používané pacientmi: kolporafia
a vaginoplastika. Kolporafia v preklade
šitie vagíny neodráža dobre
podstata operácie, a vaginoplastika je celkom
pasuje.
Vstup do vagíny
Veľmi zaujímavý je už z pohľadu vchod do pošvyzlepšené pocity a sexuálna výkonnosť. Kvôli svalom
ktoré ho bežne obmedzujú a dosahujú ich
nekontrolovaná kontrakcia pri pohlavnom styku, ktorá poskytuje
úzky kontakt s penisom partnera, navyše v tomto
oblasti sú sústredené obrovské množstvo citlivých
koncovky vrátane notoricky známeho bodu G. Zvyšok
časť vagíny je ovládaná inými svalmi
štruktúry, ktoré nie sú poškodené v dôsledku pôrodu.
Podstata operácie
Takže koncept zníženia vaginálneho objemu aspočíva v zúžení vchodu približne o 8 cm.
Táto časť sa aktívne zapája do sexu a zvyšku oddelení
nie sú nikdy poškodené, takže táto operácia je vždy
efektívne. Prebytočná zadná sliznica je vždy vyrezaná
potom vyniknú pošvové steny a natrhnuté svaly
sú zašité. Ide o tzv
Colpoperineolevatoplastika, tiež v prípade potreby
rozhoduje sa o dodatočnom „fronte
plast“, ale to je už traumatickejšie a vo väčšine prípadov
prípadoch zbytočný postup.
Kedy je potrebná dodatočná predná plastická operácia?
Niektoré ženy môžuzistí sa cystokéla, príp
prolaps prednej steny
vagínu. Vyskytuje sa v dôsledku
poškodenie cystickej fascie, platničky oddeľujúcej tieto dve
orgán. Je to v podstate močová kýla.
bublina, ktorá za určitých
testoch a v závažných prípadoch v
v pokoji vyčnieva do lúmenu
vagínu alebo mimo nej. Toto
stav môže viesť k
inkontinencia moču alebo časté
močenie, navyše
nevyzerá veľmi esteticky. Podstatou
zásahy na odstránenie prebytku
"Net"
V ťažkých prípadoch s prednou plastickou operáciou respColpoperineolevatoroplastika vyžaduje použitie sieťky
protéza, častejšie nazývaná sieťka. Ale nezneužívajte to
stojí za to, pretože neprimerané používanie môže viesť k vážnym problémom
komplikácie. Sieťovina sa však nepovažuje za prioritný materiál
niektorí chirurgovia ho stále používajú
lekárske štúdie, ktoré uvádzajú, že v najmenej 20 %
prípadoch vznikajú sexuálne problémy v dôsledku odmietnutia
tkaniva alebo dyspareunia, bolesť vo vaginálnej oblasti počas alebo po
pohlavný styk. Je to spôsobené tým, že použitie tohto implantátu
uľahčuje a zjednodušuje prácu chirurga.
Typické chyby a komplikácie vaginoplastiky
Čiže najnebezpečnejšie sú poranenia konečníka respmočového mechúra, po takýchto chybách dlhé obdobie
reštaurovanie a dodatočný zásah, možno viac ako jeden.
Šitie vchodu bez obnovenia svalového rámu perinea
spôsobí bolesť pri pohlavnom styku a nedostatočný účinok operácie v
následné. Dyspareunia, alebo jednoduchšie bolesť, nastáva, keď
sieťky a kvôli nadmernému chirurgickému
činnosť. Zápal a hnisanie vedú k rozpadu stehov a
tvorba hnisavých abscesov, opäť podliehajúcich pravidlám
príprava, pooperačný manažment s termínom
antibakteriálne lieky, táto komplikácia je mimoriadne častá
zriedka.
Moderné technológie
V súčasnosti rôzne modernézariadenia, medzi ne patria laserové skalpely, rádiofrekvenčné ihly a
iní však výber nástroja na vaginoplastiku
závisí len od chirurga a vyžaduje si každé štádium operácie
váš typ zariadenia. Skutočný problém je
zručnosti chirurga a môžete sa s touto úlohou vyrovnať
pomocou vysokokvalitnej štandardnej súpravy
mikrochirurgické nástroje, opäť lepšie a
ostrejší ako skalpel, to je to, s čím prišli. A samozrejme vysoká kvalita
materiál na šitie.
Ďakujem za tvoju pozornosť.
1) Suprapubická punkcia je perkutánna punkcia močového mechúra- pozdĺž strednej čiary brucha
- pozdĺž šikmej línie brucha
- pozdĺž spodnej horizontálnej línie brucha
2) Indikácie pre punkciu suprapubickej kapiláry
- evakuácia moču z močového mechúra, ak je nemožná alebo dostupná
Kontraindikácie katetrizácie
- s uretrálnou traumou
- popálenie vonkajších genitálií
3) Kontraindikácie pre punkciu suprapubickej kapiláry
- akútna cystitída alebo paracystitída
- akútna retencia moču
- popáleniny vonkajších genitálií
4) V oblasti sa vykonáva vysoká cystotómia
- vrchol močového mechúra
-telo močového mechúra
- dno močového mechúra 5) Operatívny prístup k ženským pohlavným orgánom v panvovej dutine
- vaginálny
-brušná stena
- zadná kolpotómia
6) Podľa technológie vykonávania operácií na maternici sa delia na
- tradičný;
- laparoskopické;
- endoskopické.
7) Typy hysterektómie
-Medzisúčet
- Celkom
- Hysterosalpingo-ooforektómia
- Radikálna hysterektómia
- laparoskopické; 8) Cystektómia - odstránenie
- stopkaté nádory vaječníkov.
- stopkaté ovariálne cysty
-Všetky sú správne
9) Ktorá stena inguinálneho kanála je oslabená pri priamej inguinálnej hernii?
-horný
-predné
- zadná časť
10) Herniálny vak vzniká pri vrodenej inguinálnej hernii
- vaginálny výbežok pobrušnice
- parietálna peritoneum
- mezentéria tenkého čreva 11. Podporný aparát maternice zahŕňa:
1. Panvová bránica
2. Široké väzy maternice
3. Vagína
4. Urogenitálna bránica
5. Kardinálne väzy
12. Tepny privádzajúce krv do maternice:
1. Maternica
2. Dolná vesikálna
3. Tepny okrúhleho maternicového väzu
4. Vaječník
5. Dolný epigastrický
13. Účasť na fixácii vaječníkov:
1. Väzy, ktoré pozastavujú vaječníky
2. Kardinálne väzy
3. Okrúhle maternicové väzy
4. Mesentériá vaječníkov
5. Vlastné väzy vaječníkov 14. Tepny privádzajúce krv do vaječníkov:
1. Maternica
2. Tepny okrúhlych maternicových väzov
3. Dolný epigastrický
4. Vaječník
15. Močový mechúr vo vzťahu k prostate
Nachádza:
1. Predné
2. Hore
3. Zospodu
4. Zadná časť 16. Najužšia časť mužskej močovej trubice
je:
1. Vonkajší otvor
2. Medziľahlá (membranózna) časť
3. Vnútorný otvor
17. Postupnosť usporiadania vrstiev miešku a membrán semenníkov,
počnúc pokožkou:
1. Tunica vaginalis
2. Vnútorná spermatická fascia
3. Vonkajšia spermatická fascia
4. Mäsitá membrána
5. M. levator testis s jeho fasciou
6. Koža 18. Horná rektálna artéria je vetvou:
1. Vnútorná pudendálna artéria
2. Vnútorná iliaca artéria
3. Horná mezenterická artéria
4. Vonkajšia iliaca artéria
5. Dolná mezenterická tepna
19. Pobrušnica pokrýva supramulárnu časť rekta:
1. Len spredu
2. Na tri strany
3. Zo všetkých strán
20. Zo spodnej časti ampulky rekta, v subperitoneálnom poschodí
panvy, lymfa prúdi do lymfatických uzlín:
1. Inguinálny
2. Sakrálny
3. Horná mezenterická
4. Horný rektálny a potom do dolného mezenterického
5. Vnútorné bedrové kosti 1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,51) K., 26 rokov, zlomenina lonovej kosti s extraperitoneálnym poškodením
močová stena
močového mechúra.Aké zásady by mali tvoriť základ chirurgického
ošetrenie rany
v tejto situácii?
2) Pri extraperitoneálnom poškodení močového mechúra,
nevyhnutnosť
drenáž retropubického (prevezikálneho) priestoru. Aké metódy
drenáž sa môže použiť u pacientov s flegmónou tohto
priestor?
3) Urológ zašije ranu steny močového mechúra. Čo
anatomický vzťah tohto orgánu s pobrušnicou
je určený rozdiel v technike zošívania rany jej steny? Koľko
rady stehov by mali byť umiestnené na stene močového mechúra? Aké vrstvy
orgán je zachytený v stehu? 4) Pacientovi I., 26 rokov, bola diagnostikovaná parametritída. Z anamnézy: 1.5.
mesiacov Pred kontaktovaním gynekológa bola pacientka v liečbe
o cystitíde. Aká je štruktúra močovej trubice
Je určená frekvencia cystitídy u žien? Vysvetlite vzťah
cystitída a parametritída.
5).Pacient 3., 18 rokov, na upresnenie diagnózy: „Postihnutý
mimomaternicové tehotenstvo“ bola vykonaná punkcia zadného fornixu
vagínu. V akom prípade táto štúdia potvrdí
diagnóza? Aká je taktika na potvrdenie diagnózy? 1) 1) Zašite ranu močového mechúra (ak je to možné) dvojradovým stehom bez uchopenia
sliznica;
2) zabezpečiť odtok moču z močového mechúra (cystostómia);
3) zabezpečiť drenáž (pubofemorálna alebo pubicko-perineálna technika).
drenáž) retropubického (prevezikálneho) priestoru.
2).1) Brušná stena - cez prednú brušnú stenu (priečna alebo pozdĺžna mimobrušná
prístup);
2) prístup do subperitoneálnej dutiny panvy cez obturátorový foramen (preč od obturátorového kanála)
zo strany mediálnej plochy stehna (lôžko adduktorového svalu) podľa I. V. Buyalského - McWhortera;
3) umiestnenie drenáže na perineum podľa P. A. Kupriyanova;
4) odstránenie drenáže pararektálne cez ischiálno-análnu jamku (v prípade kombinovaných poranení
močový mechúr a konečník).
3) V prázdnom stave je močový mechúr umiestnený subperitoneálne (pokrytý seróznou membránou).
čiastočne spredu, zo strán a zozadu), pri naplnení - mezoperitoneálne. Preto rozlišujú peritoneálne a
extraperitoneálne úseky tohto orgánu. Pobrušnicová rana sa zašije dvojradovým stehom: 1. rad - niťou z r.
vstrebateľný materiál so zachytením svalovej membrány (sliznica nie je zachytená!);2.rad - tenký nevstrebateľný serózno-svalový závit.Podáva sa injekčne do močového mechúra niekoľko dní
permanentný katéter. Pri poraneniach extraperitoneálnej oblasti a
dvojradový šev. Druhý rad zahŕňa viscerálnu (prevezikálnu) fasciu a muscularis propria.
Operácia je ukončená aplikáciou močovej fistuly. 4) U žien je močová trubica krátka, rovná, široká.
Lymfatické cievy a žily močového mechúra majú priame spojenie s
cievy maternice a vagíny (na spodnej časti širokého väziva a vnútorné
iliakálne lymfatické uzliny).
5) Narušené mimomaternicové tehotenstvo je potvrdené prítomnosťou krvi
skôr z brušnej dutiny ako z krvnej cievy (výsledná krv
vyšetrené na bielom pozadí: krv z brušnej dutiny je tmavej farby s
jemná zrnitosť (koagulácia mimo cievneho riečiska); krv z cievy
(čerstvé) by nemalo mať zrnitosť. Pri príjme krvi z brucha
laparotómia sa vykonáva v dutine.
Kostný základ panvy tvoria dve panvové kosti, krížová kosť a kostrč. Panvová dutina obsahuje slučky tenkého čreva a časti hrubého čreva, ako aj genitourinárny systém. Horné vonkajšie orientačné body panvy sú lonové a ilium kosti, krížová kosť. Spodná časť je ohraničená kostrčou a ischiálnymi tuberositami. Vývod z panvy uzatvárajú svaly a fascie hrádze, ktoré tvoria bránicu panvy.
V oblasti panvového dna, tvoreného fasciou a svalmi, sa rozlišuje panvová membrána a genitourinárna membrána. Panvovú bránicu tvorí hlavne m. levator ani. Jeho svalové vlákna, ktoré sa spájajú so zväzkami na opačnej strane, pokrývajú stenu spodnej časti konečníka a prepletajú sa so svalovými vláknami vonkajšieho análneho zvierača.
Urogenitálna bránica je hlboký priečny perineálny sval, ktorý vypĺňa uhol medzi dolnými ramenami pubis a ischium. Pod bránicou je perineálna oblasť.
Veľká a malá panva sú oddelené. Hranica medzi nimi je hraničná čiara. Panvová dutina je rozdelená na tri časti (poschodia): peritoneálnu, subperitoneálnu a subkutánnu.
U žien pobrušnica pri prechode zo zadnej plochy močového mechúra na prednú plochu maternice tvorí plytkú vezikouterinnú dutinu. Vpredu sú krčka maternice a vagína umiestnené subperitoneálne. Po zakrytí fundusu, tela a krčka maternice zozadu, peritoneum klesá do zadného fornixu vagíny a prechádza do konečníka, čím vytvára hlbokú rektálno-maternicovú dutinu.
Duplikácie pobrušnice smerujúce laterálne z maternice k bočným stenám panvy sa nazývajú široké väzivo maternice. Medzi listami širokého väziva maternice sa nachádza vajcovod, väzivo vaječníka, okrúhle väzivo maternice a ovariálna tepna a žila smerujúca do vaječníka, ležiaca vo väzive podopierajúca vaječník. Na spodine väziva leží ureter, maternicová tepna, venózny plexus a uterovaginálny nervový plexus. Okrem širokých väzov je maternica vo svojej polohe zosilnená okrúhlymi väzmi, rektouterínnymi a sakrouterinnými väzmi a svalmi genitourinárnej bránice, ku ktorým je vagína fixovaná.
Vaječníky sú umiestnené za širokým väzivom maternice bližšie k bočným stenám panvy. Pomocou väzov sú vaječníky spojené s rohmi maternice a pomocou závesných väzov sú fixované na bočné steny panvy.
Subperitoneálny úsek panvy sa nachádza medzi peritoneom a parietálnou fasciou, obsahuje časti orgánov, ktoré nemajú peritoneálny obal, koncové časti močovodov, vas deferens, semenné vačky, prostatu, u žien krčka maternice a časť vagínu, cievy, nervy, lymfatické uzliny a okolité voľné tukové tkanivo.
V subperitoneálnej časti malej panvy prechádzajú dve výbežky fascie v sagitálnej rovine; vpredu sú pripevnené na mediálnom okraji vnútorného otvoru obturátorového kanála, potom spredu dozadu splývajú s fasciou močového mechúra, konečníka a pripájajú sa k prednej ploche krížovej kosti, bližšie k sakroiliakálnej kosti kĺb. V každej z výbežkov sú viscerálne vetvy ciev a nervov vedúce k panvovým orgánom.
Vo frontálnej rovine, ako bolo uvedené, medzi močovým mechúrom, prostatou a konečníkom u mužov, medzi konečníkom a vagínou u žien, je peritoneálno-perineálna aponeuróza, ktorá po dosiahnutí sagitálnych výbežkov s nimi splýva a dosahuje predný povrch krížovej kosti. Takto možno rozlíšiť nasledujúce parietálne bunkové priestory; prevezikálny, retrovezikálny, retrorektálny a dva laterálne.
Retropubický bunkový priestor sa nachádza medzi pubickou symfýzou a viscerálnou fasciou močového mechúra. Delí sa na preperitoneálne (predné) a prevezikálne priestory.
Prevezikálny priestor je relatívne uzavretý, trojuholníkového tvaru, vpredu ohraničený lonovou symfýzou a vzadu prevezikálnou fasciou, po stranách fixne obliterovanými umbilikálnymi tepnami. Prevezikálny priestor panvy pozdĺž femorálneho kanála komunikuje s tkanivom predného povrchu stehna a pozdĺž cystických ciev - s laterálnym tkanivovým priestorom panvy. Cez prevezikálny priestor sa pri aplikácii suprapubickej fistuly uskutočňuje extraperitoneálny prístup do močového mechúra.
Retrovezikálny bunkový priestor sa nachádza medzi zadnou stenou močového mechúra pokrytou viscerálnou vrstvou prevezikálnej fascie a peritoneálnou perineálnou aponeurózou. Zo strán je tento priestor obmedzený už popísanými sagitálnymi fasciálnymi ostrohami. Dno je panvová urogenitálna bránica. U mužov sa tu nachádza prostatická žľaza, ktorá má silné fasciálne puzdro, koncové časti močovodov, vas deferens s ich ampulkami, semenné vačky, voľné tkanivo a prostatický venózny plexus.
Hnisavé úniky z retrovezikálneho bunkového priestoru sa môžu šíriť do bunkového priestoru močového mechúra, do oblasti inguinálneho kanála pozdĺž vas deferens, do retroperitoneálneho bunkového priestoru pozdĺž močovodov, do močovej trubice a do konečníka.
Bočný bunkový priestor panvy (vpravo a vľavo) sa nachádza medzi parietálnou a viscerálnou fasciou panvy. Spodná hranica tohto priestoru je parietálna fascia, ktorá na vrchu pokrýva sval levator ani. Vzadu je spojenie s retrointestinálnym parietálnym priestorom. Zospodu môžu laterálne tkanivové priestory komunikovať s ischiorektálnym tkanivom, ak existujú medzery v hrúbke m. levator ani, alebo cez medzery medzi týmto svalom a obturator internus.
Bočné bunkové priestory teda komunikujú s viscerálnymi bunkovými priestormi všetkých panvových orgánov.
Zadný rektálny tkanivový priestor sa nachádza medzi konečníkom s jeho fasciálnym puzdrom vpredu a krížovou kosťou vzadu. Tento bunkový priestor je ohraničený od laterálnych priestorov panvy sagitálnymi výbežkami prebiehajúcimi v smere sakroiliakálneho kĺbu. Jeho spodnú hranicu tvorí kostrčový sval.
V tukovom tkanive retrorektálneho priestoru je hore horná rektálna artéria, potom stredná časť a vetvy laterálnych sakrálnych artérií, krížová časť sympatického kmeňa, vetvy z parasympatických centier krížovej miechy a krížová časť. sakrálne lymfatické uzliny.
Šírenie purulentných únikov z retrorektálneho priestoru je možné do retroperitoneálneho bunkového priestoru, laterálnych parietálnych bunkových priestorov panvy a viscerálneho bunkového priestoru rekta (medzi črevnou stenou a jej fasciou).
Chirurgický prístup do retrorektálneho bunkového priestoru panvy sa vykonáva oblúkovitým alebo stredným rezom medzi kostrčou a konečníkom alebo sa resekcia kostrče a krížovej kosti vykonáva nie vyššie ako tretí krížový stavec.
Cievy subperitoneálnej oblasti
Na úrovni sakroiliakálneho kĺbu sú spoločné iliakálne artérie rozdelené na vonkajšie a vnútorné vetvy. Vnútorná iliakálna artéria ide dole a dozadu a po 1,5–5 cm sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy odchádzajú horná a dolná vesikálna artéria, maternica, stredná rektálna a parietálna artéria (umbilikálna, obturátorová, dolná gluteálna, vnútorná genitália). Parietálne tepny (iliopsoas, laterálna sakrálna, horná gluteálna) odchádzajú zo zadnej vetvy. Vnútorné genitálne artérie vstupujú do ischiorektálnej jamky cez menší ischiatický otvor.
Venózna krv z panvových orgánov prúdi do venóznych plexusov (vezikálnych, prostatických, maternicových, vaginálnych). Z tých druhých vznikajú žily rovnakého mena ako tepny, zvyčajne dvojité, ktoré spolu s parietálnymi žilami (horná a dolná gluteálna, obturátorová, laterálna sakrálna, vnútorná genitálna) tvoria vnútornú bedrovú žilu. Krv z rektálneho venózneho plexu čiastočne prúdi cez hornú rektálnu žilu do systému portálnej žily.
Lymfatické uzliny panvy sú reprezentované iliakálnymi a sakrálnymi uzlinami. Bedrové uzliny sú umiestnené pozdĺž vonkajších (dolných) a spoločných (horných) iliakálnych artérií a žíl (od 3 do 16 uzlín) a dostávajú lymfu z dolnej končatiny, vonkajších genitálií a dolnej polovice prednej brušnej steny.
Rektum
Rektum je koncová časť črevnej trubice a začína na úrovni II alebo horného okraja III krížového stavca, kde hrubé črevo stráca mezentérium a pozdĺžne svalové vlákna sú rovnomerne rozložené po celom povrchu čreva a nie vo forme troch kapiel. Črevo končí v konečníku.
Dĺžka konečníka nepresahuje 15 cm, pred ním u mužov sú močový mechúr a prostata, ampulky vas deferens, semenné vačky a koncové časti močovodov, u žien vagína a krčok maternice. Rektum v sagitálnej rovine tvorí ohyb zodpovedajúci zakriveniu krížovej kosti, najprv v smere spredu dozadu (sakrálny ohyb), potom v opačnom smere (perineálny ohyb). Na rovnakej úrovni sa konečník ohýba vo frontálnej rovine a vytvára uhol otvorený doprava.
Rektum má dve hlavné časti: panvovú a perineálnu. Panvová časť (10–12 cm dlhá) leží nad panvovou bránicou a má suprampulárnu časť a ampulku (široká časť rekta. Suprapulárna časť rekta spolu s koncovou časťou sigmoidálneho hrubého čreva tzv. rektosigmoidálneho hrubého čreva.
Análny kanál (perineálna časť rekta) je dlhý 2,5–3 cm a leží nad panvovou membránou. Po stranách k nemu prilieha tukové telo ischiálno-análnej jamky vpredu - bulbus penisu, pokrytý svalom a fasciou, zadný okraj urogenitálnej bránice a stred šľachy perinea.
Rektum je pokrytý v hornej časti pobrušnicou na všetkých stranách, dole - vpredu a po stranách a na úrovni IV sakrálneho stavca (a čiastočne V) - iba vpredu. V subperitoneálnej časti má konečník dobre ohraničenú viscerálnu fasciu - fasciu konečníka.
Sliznica hornej časti rektálnej ampulky tvorí 2 - 4 priečne záhyby. V análnom kanáli sú pozdĺžne záhyby oddelené sínusmi, ktorých počet sa pohybuje od 5 do 13 a hĺbka je často 3 - 4 mm. Zospodu sú dutiny obmedzené análnymi chlopňami, ktoré sa nachádzajú 1,5 - 2 cm nad konečníkom. Účelom týchto záhybov je zmierniť tlak výkalov na panvové dno.
Svalová vrstva konečníka pozostáva z vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej vrstvy. Výstup z rekta je prstencový a pod kožou je uzavretý vonkajším análnym zvieračom, ktorý pozostáva z priečne pruhovaných svalových vlákien (vôľový zvierač). Vo vzdialenosti 3 - 4 cm od konečníka tvoria vnútorný zvierač (mimovoľne) prstencové zväzky hladkého svalstva, zhrubnuté. Vlákna svalu m. levator rectum sú tkané medzi vláknami vonkajšieho a vnútorného zvierača. Vo vzdialenosti 10 cm od konečníka tvoria prstencové svaly ďalšie zhrubnutie - tretí (mimovoľný) zvierač.
Arteriálne prekrvenie rekta zabezpečuje predovšetkým horná rektálna artéria (nepárová, koncová vetva arteria mezenterica inferior), ktorá prechádza koreňom mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva a vzadu na úrovni začiatku črevo je rozdelené na 2 - 3 (niekedy 4) vetvy, ktoré po zadnej a bočnej ploche zasahujú črevá do jeho spodnej časti, kde sa spájajú s vetvami strednej a dolnej rektálnej tepny.
Stredné rektálne artérie (spárované z internej iliakálnej artérie) dodávajú krv do dolných častí konečníka. Môžu mať veľký kaliber a niekedy úplne chýbajú.
Dolné rektálne artérie (párové) v množstve 1 - 4 na každej strane odchádzajú z vnútorných genitálnych artérií a prechádzajú tkanivom ischio-análnej jamky a vstupujú do steny konečníka v oblasti vonkajšej zvierača.
Žily zodpovedajúce artériám tvoria plexusy v stene konečníka (rektálne venózne plexy). Existuje podkožný plexus (okolo konečníka), podslizničný, ktorý v spodnej časti pozostáva zo spleti žíl prenikajúcich medzi zväzky kruhových svalov (hemoroidná zóna) a subfasciálny (medzi svalovou vrstvou a vlastnou fasciou). Venózny odtok sa vyskytuje cez hornú rektálnu žilu (čo je začiatok dolnej mezenterickej žily), strednú rektálnu žilu (tečie do vnútornej bedrovej žily) a dolnú rektálnu žilu (tečie do vnútornej pudendálnej žily). V stene rekta je teda jedna z portokaválnych anastomóz.
Lymfatické cievy zo subkutánnej lymfatickej siete okolo konečníka pod análnymi chlopňami smerujú do inguinálnych lymfatických uzlín. Zo zadnej časti tejto siete a zo sietí lymfatických kapilár zadnej steny konečníka v oblasti pripojenia svalu levator ani smerujú lymfatické cievy do sakrálnych lymfatických uzlín.
Z oblasti konečníka do 5 - 6 cm od konečníka sú lymfatické cievy nasmerované na jednej strane - pozdĺž dolných a stredných rektálnych krvných ciev do vnútorných bedrových lymfatických uzlín, na druhej strane - pozdĺž hornej rektálnej artérie do uzlín umiestnené pozdĺž tejto cievy až po dolné mezenterické lymfatické uzliny.
Lymfa prúdi do tých istých uzlín z častí konečníka ležiacich nad 5 - 6 cm od konečníka. Zo spodnej časti konečníka teda lymfatické cievy idú hore a do strán a z hornej časti nahor.
Rektum inervujú parasympatické, sympatické a miechové nervy. Sympatické vetvy do čreva sa približujú k hornej rektálnej artérii vo forme horného rektálneho plexu (z plexus mezenterica inferior) a k stredným rektálnym artériám a nezávisle vo forme stredného rektálneho plexu z plexus hypogastricus inferior. Prostredníctvom tých istých perivaskulárnych plexusov sa parasympatické vetvy približujú ku konečníku, pochádzajúce zo sakrálnej časti parasympatického systému vo forme panvových splanchnických nervov. Sakrálne miechové nervy obsahujú senzorické nervy, ktoré prenášajú pocit naplnenia konečníka.
Análny kanál, vonkajší zvierač a koža okolo konečníka sú inervované dolnými rektálnymi nervami, ktoré vychádzajú z pudendálneho nervu. Tieto nervy obsahujú sympatické vlákna, ktoré inervujú hlboké svaly konečníka a najmä vnútorný análny zvierač.
močového mechúra
Nachádza sa v prednej panve. Predný povrch močového mechúra prilieha k lonovej symfýze a horným vetvám lonových kostí, oddelených od nich vrstvou voľného spojivového tkaniva. Zadná plocha močového mechúra ohraničuje ampulku rekta, ampulky vas deferens, semenné vačky a koncové časti močovodov. K močovému mechúru nad a po stranách priliehajú slučky tenkého esovitého a niekedy priečneho hrubého čreva a slepého čreva oddelené od neho pobrušnicou. Spodný povrch močového mechúra a počiatočnú časť močovej trubice pokrýva prostata. Vas deferens susedí s bočnými plochami močového mechúra na určitú vzdialenosť.
Močový mechúr je rozdelený na vrchol, telo, fundus a hrdlo (časť močového mechúra, ktorá prechádza do močovej trubice). Močový mechúr má dobre ohraničené svalové a submukózne vrstvy, v dôsledku čoho sa na sliznici tvoria záhyby. V oblasti dna močového mechúra nie sú žiadne záhyby ani submukózna vrstva, je tu vytvorená trojuholníková plošina, v prednej časti ktorej je umiestnený vnútorný otvor močovej trubice. Na základni trojuholníka je záhyb spájajúci otvory oboch močovodov. Mimovoľný zvierač močového mechúra pokrýva počiatočnú časť močovej trubice, vôľový zvierač sa nachádza na úrovni membránovej časti močovej trubice.
Prívod krvi do močového mechúra sa uskutočňuje hornou tepnou, ktorá pochádza z pupočnej tepny, a dolnou tepnou, ktorá prichádza priamo z predného kmeňa vnútornej bedrovej tepny.
Žily močového mechúra tvoria plexusy v stene a na povrchu močového mechúra. Odtekajú do vnútornej iliakálnej žily. Odtok lymfy sa uskutočňuje do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž ciev.
Inervácia močového mechúra zahŕňa horný a dolný hypogastrický nervový plexus, panvové splanchnické nervy a pudendálny nerv.
Prostata
Nachádza sa v subperitoneálnom úseku malej panvy a svojimi lalokmi pokrýva počiatočnú časť močovej trubice. Prostata má dobre ohraničené fasciálne puzdro, z ktorého sa väzy rozširujú do lonových kostí. Žľaza má dva laloky a isthmus (tretí lalok). Kanálky prostaty ústia do prostatickej časti močovej trubice.
Krvné zásobenie prostaty sa uskutočňuje vetvami z dolných cystických artérií a stredných rektálnych artérií (z internej iliakálnej artérie). Žily tvoria prostatický venózny plexus, ktorý sa spája s vesical plexus a odteká do vnútornej bedrovej žily.
Panvová časť vas deferens sa nachádza v subperitoneálnej časti malej panvy a smeruje z vnútorného otvoru inguinálneho kanála smerom nadol a dozadu, čím tvorí ampulku vas deferens. Za ampulkami sú semenné vezikuly. Kanál ampulky, ktorý sa spája s kanálikom semennej vezikuly, preniká do tela prostaty a ústi do prostatickej časti močovej trubice. Vas deferens sú zásobované krvou cez tepny vas deferens.
