Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba u detí
Granulomatózna alebo regionálna enteritída a/alebo kolitída, transmurálna ileitída, terminálna ileitída, CD, Crohnova choroba
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2014
Crohnova choroba [regionálna enteritída] (K50), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna kolitída, bližšie neurčená (K51.9)
Gastroenterológia pre deti, Pediatria, Chirurgia pre deti
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené odbornou komisiou
Pre rozvoj zdravia
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
Ulcerózna kolitída- chronická recidivujúca zápalová lézia hrubého čreva, šíriaca sa kontinuálne v proximálnom smere od konečníka.
Crohnova choroba- nešpecifické primárne chronické, granulomatózne zápalové ochorenie zahŕňajúce všetky vrstvy črevnej steny v procese, charakterizované intermitentnými (segmentálnymi) léziami rôznych oddelení gastrointestinálny trakt. Dôsledkom transmurálneho zápalu je tvorba fistúl a abscesov.
I. ÚVOD
Názov protokolu: Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba u detí.
Kód protokolu
Kód(y) ICD - 10:
K50.0 Crohnova choroba tenké črevo
K50 Crohnova choroba (regionálna enteritída)
K50.1 Crohnova choroba hrubého čreva
K50.8 Iné typy chorôb
K50.9 Crohnova choroba, bližšie neurčená
K51 Ulcerózna kolitída
K51.0 Ulcerózna (chronická) enterokolitída
K51.1 Ulcerózna (chronická) ileokolitída
K51.2 Ulcerózna (chronická) proktitída
K51.3 Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída
K51.9 Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená
Skratky používané v protokole
ALT - alanínaminotransferáza
AST - aspartátaminotransferáza
APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
CD – Crohnova choroba
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
GCS - glukokortikosteroidy
ORL - otorinolaryngológ
INR - medzinárodný normalizovaný pomer
KLA - kompletný krvný obraz
OAM - všeobecný rozbor moču
PT - protrombínový čas
PTI - protrombínový index
PCR - polovičná merázová reťazová reakcia
RFMK - rozpustné fibrinomonomérne komplexy
CRP – C-reaktívny proteín
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
TV – trombínový čas
Ultrazvuk - ultrasonografia
TNF - tumor necrosis factor
FEGDS - fibroezofagogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiografia
UC - ulcerózna kolitída
5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová
ANCA - anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky
IgG - imunoglobulíny triedy G
PUCAI - Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy
РCDAI – index aktivity pediatrickej Crohnovej choroby
Dátum vývoja protokolu: 2014
Používatelia protokolu- pediatri nemocníc a polikliník, detskí gastroenterológovia, lekári všeobecná prax, záchranári rýchlej zdravotnej pomoci.
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
Ulcerózna kolitída:
Podľa dĺžky zápalový proces:
proktitída,
Ľavostranná kolitída (vrátane proktosigmoiditídy až po ohyb sleziny);
Celková kolitída (rozšírená kolitída alebo pankolitída s retrográdnou ileitídou alebo bez nej).
Podľa povahy toku:
Opakujúce sa (často, zriedka);
Nepretržitý
Závažnosť útoku:
ľahko,
priemer,
ťažký)
Ako odpoveď na liečbu steroidmi:
Steroidná rezistencia - pretrvávanie aktivity ochorenia napriek intravenóznemu alebo perorálnemu podávaniu adekvátnej dávky kortikosteroidov počas 7-14 dní
Závislosť od steroidov je dosiahnutie klinickej remisie počas liečby kortikosteroidmi a obnovenie symptómov pri znížení dávky alebo do 3 mesiacov po ich úplnom vysadení, ako aj v prípadoch, keď liečbu steroidmi nemožno ukončiť do 14-16 týždňov.
Stupeň aktivity u detí je určený indexom pediatrickej aktivity pre ulceróznu kolitídu (PUCAI) (tabuľka 1)
stôl 1 Index pediatrickej aktivity pre ulceróznu kolitídu (PUCAI)
|
Symptómy |
Body |
| (1) Bolesť brucha | |
| Žiadna bolesť | 0 |
| stredná bolesť | 5 |
| silná bolesť | 10 |
| (2) Rektálne krvácanie | |
| Neprítomný | 0 |
| Malé množstvo krvi sa nachádza v menej ako 50 % stolice | 10 |
| Malé množstvo krvi takmer vo všetkých stolicách | 20 |
| Značný objem (> 50 % stolice) | 30 |
| (3) Konzistencia stolice | |
| Sformovaný | 0 |
| Prakticky tvarovaný | 5 |
| Nie úplne vyvinuté | 10 |
| (4) Počet stolíc za deň | |
| 0-2 | 0 |
| 3-5 | 5 |
| 6-8 | 10 |
| >8 | 15 |
| (5) Nočná stolica (akákoľvek príležitosť prebudenia) | |
| Nie | 0 |
| Áno | 10 |
| (6) Úroveň aktivity | |
| Žiadny limit aktivity | 0 |
| Zriedkavé obmedzenia činnosti | 5 |
| Prísne obmedzenia činnosti | 10 |
| Súčet skóre PUCAI (0 – 85) |
Interpretácia skóre:
Vysoká aktivita: 65 a viac
Stredná aktivita: 35-64
svetelná aktivita: 10-34
. Remisia (ochorenie neaktívne): menej ako 10
Crohnova choroba
Pre sadzbu klinická aktivita(závažnosť) CD sa používa index aktivity CD (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), Best index).
Výpočet berie do úvahy iba klinické (nie endoskopické) kritériá. Maximálna suma bodov - 600 (tabuľka 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodov - ako aktívne ochorenie s rozdelením na nízku (150-200 bodov), strednú (200-450) a vysokú aktivitu (viac ako 450 bodov).
Tabuľka 2 Index aktivity detskej Crohnovej choroby PCDAI
| Kritériá | Body | |
| Bolesť brucha | Nie | 0 |
| nízka intenzita | 5 | |
| silná intenzita | 10 | |
| Stolica, frekvencia, konzistencia | 0-1r/d, kvapalina bez krvných nečistôt | 0 |
| 2-5r / d, s malou prímesou krvi | 5 | |
| Viac ako 6 r / d | 10 | |
| pohodu, aktivitu | Žiadny limit aktivity | 0 |
| Mierne obmedzenie aktivity | 5 | |
| Výrazné obmedzenie činnosti | 10 | |
| Telesná hmotnosť | Žiadne chudnutie | 0 |
| Zníženie telesnej hmotnosti o 1-9% | 5 | |
| Strata hmotnosti nad 10% | 10 | |
| Výška | Menej ako jeden cent | 0 |
| Od 1-2 centov | 5 | |
| Menej ako dva centy | 10 | |
| Bolestivosť v bruchu | Žiadna bolestivosť | 0 |
| Bolestivosť, je tu pečať | 5 | |
| Silná bolestivosť | 10 | |
| Pararektálne prejavy | Nie | 0 |
| Aktívna fistula, citlivosť, absces | 10 | |
| Extraintestinálne prejavy | Nie | 0 |
| jeden | 5 | |
| Viac ako dve | 10 | |
| Hematokrit u detí mladších ako 10 rokov | >33 | 0 |
| 28-32 | 2,5 | |
| <28 | 5 | |
|
hematokrit (dievčatá 11-19 rokov) |
>34 | 0 |
| 29-34 | 2,5 | |
| <29 | 5 | |
|
hematokrit (chlapci 11-14 rokov) |
>35 | 0 |
| 30-34 | 2,5 | |
| <30 | 5 | |
|
hematokrit (chlapci 15-19 rokov) |
>37 | 0 |
| 32-36 | 2,5 | |
| <32 | 5 | |
| ESR | <20 | 0 |
| 20-50 | 2,5 | |
| >50 | 5 | |
| albumín (g/dl) | >3.5 | 0 |
| 3.1-3.4 | 5 | |
| <3.0 | 10 |
Minimálne skóre je 0, maximum je 100, čím vyššie skóre, tým vyššia je aktivita zápalu.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
UAC (6 parametrov);
Stanovenie celkového proteínu a proteínových frakcií;
Koagulogram (plazmatická tolerancia na heparín, APTT, čas rekalcifikácie, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);
Coprogram;
Bakteriologický výskum výkaly na dysbakteriózu;
Ultrazvuk brušných orgánov;
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
Biochemický krvný test (stanovenie ALT, AST, tymolový test, bilirubín, celkový cholesterol, glukóza, CRP);
Vyšetrenie výkalov na vajíčka helmintov;
Stanovenie antigénu HIV p24 v krvnom sére metódou ELISA;
Röntgenové vyšetrenie žalúdka s kontrastným (dvojitým kontrastom);
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
UAC (6 parametrov);
Biochemický krvný test (celkový proteín a frakcie, CRP, AST, ALT, bilirubín, tymolový test, alkalická fosfatáza, elektrolyty)
Vyšetrenie výkalov (koprogram);
Fibrorektosigmoidoskopia s vyšetrením histologického preparátu
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré nie sú vykonávané na ambulantnej úrovni):
UAC (6 parametrov);
Biochemický krvný test (stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, sérového železa);
Koagulogram (stanovenie plazmatickej tolerancie na heparín, APTT, čas rekalcifikácie, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);
Stanovenie krvných elektrolytov;
Analýza výkalov na skrytú krv;
Fibrorektosigmoidoskopia so štúdiom histologického prípravku;
Celková fibrokolonoskopia;
Irrigoskopia / irrigografia (dvojitá kontrastná);
Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
Stanovenie antineutrofilných cytoplazmatických Ig G (ANCA combi) v krvnom sére metódou ELISA;
Celková videokolonoskopia;
CT vyšetrenie hrubého čreva (virtuálna kolonoskopia);
Diagnostické kritériá pre CD a UC:
Sťažnosti a anamnéza:
Crohnova choroba:
Bolesť v pravej iliačnej oblasti
Perianálne komplikácie (paraproktitída, análne trhliny, anorektálne fistuly)
Horúčka
Extraintestinálne prejavy (Bechterevova choroba, artritída, kožné lézie)
Vnútorné fistuly
Strata váhy
Ulcerózna kolitída:
Krvácanie z konečníka;
Zvýšené pohyby čriev;
Neustále nutkanie na defekáciu;
Stolica prevažne v noci;
Bolesť brucha hlavne v ľavej iliačnej oblasti;
Tenesmus.
Fyzikálne vyšetrenie:
Nedostatok telesnej hmotnosti;
Príznaky intoxikácie;
Symptómy polyhypovitaminózy,
Bolesť pri palpácii brucha hlavne v pravej a ľavej bedrovej oblasti.
Index aktivity pediatrickej ulceróznej kolitídy (PUCAI).
Laboratórny výskum:
UAC: zrýchlená ESR, leukocytóza, trombocytóza, anémia, retikulocytóza.
Chémia krvi: hypoproteinémia, hypoalbuminémia, CRP, zvýšenie alfa-2 globulínov
ELISA: detekcia antineutrofilných cytoplazmatických Ig G (ANCA) potvrdzuje diagnózu autoimunitných ochorení (ulcerózna kolitída).
Inštrumentálny výskum:
Kolonoskopia, sigmoidoskopia: prítomnosť priečnych vredov, áft, obmedzené oblasti hyperémie, edém vo forme "geografickej mapy", fistuly s lokalizáciou v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu.
Báriová kontrastná rádiografia- stuhnutosť črevnej steny a jej okrajových obrysov, striktúry, abscesy, nádorovité konglomeráty, fistulózne pasáže, nerovnomerné zúženie priesvitu čreva až po symptóm „čipky“. S UC: granulácia (zrnitosť) sliznice, erózia a vredy, zubaté kontúry, zvrásnenie.
Histologické vyšetrenie- edém a infiltrácia lymfoidných a plazmatických buniek submukóznej vrstvy, hyperplázia lymfoidných folikulov a Peyerových plátov, granulómy. S progresiou ochorenia, hnisaním, ulceráciou lymfoidných folikulov, šírením infiltrácie do všetkých vrstiev črevnej steny, hyalínnou degeneráciou granulómov.
Ultrazvuk: zhrubnutie steny, zníženie echogenicity, anechoické zhrubnutie steny čreva, zúženie lúmenu, oslabenie peristaltiky, segmentálne vymiznutie haustry, abscesy.
Indikácie pre odborné poradenstvo:
Optometrista - vylúčiť poškodenie zrakového orgánu);
Reumatológ - so zapojením do autoimunitného procesu kĺbov);
Chirurg - ak je podozrenie na akútnu toxickú dilatáciu hrubého čreva; pri absencii pozitívnej dynamiky z konzervatívnej terapie);
Onkológ (ak sa objavia príznaky dysplázie, rakoviny).
Ftiziater - vyriešiť otázku biologickej terapie
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika UC a CD
Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika UC a CD
|
Ukazovatele |
Ulcerózna kolitída | Crohnova choroba |
| Vek nástupu | akýkoľvek | do 7-10 rokov - veľmi zriedka |
| Povaha nástupu ochorenia | Akútne u 5-7% pacientov, u ostatných postupne (3-6 mesiacov) | Akútne - extrémne zriedkavé, postupné počas niekoľkých rokov |
| Krvácajúca | Počas obdobia exacerbácie - trvalé | Zriedkavo, častejšie - so zapojením distálneho hrubého čreva do procesu |
| Hnačka | Častá, riedka stolica, často s nočným vyprázdňovaním | Stolica je pozorovaná zriedkavo, častejšie ako 4-6 krát, kašovitá hlavne počas dňa |
| Zápcha | Málokedy | Typickejšie |
| Bolesť brucha | Iba počas obdobia exacerbácie, intenzívne pred defekáciou, ustúpi po defekácii | Typické, často mierne |
| Palpácia brucha | Kŕčovité, bolestivé hrubé črevo |
Infiltráty a konglomeráty črevných slučiek, častejšie v pravej iliačnej zóne |
| Perforácie | Pri toxickej dilatácii do voľnej brušnej dutiny je málo príznakov | Typickejšie zastrešené |
| Remisia | Charakteristická, možno dlhá absencia exacerbácií s opačným vývojom štrukturálnych zmien v čreve | Existujú zlepšenia, neexistuje absolútna remisia, štruktúra čreva nie je obnovená |
| Malignizácia | S trvaním ochorenia viac ako 10 rokov | Málokedy |
| Exacerbácie | Príznaky ochorenia sú výrazné, ale sú horšie liečiteľné | Symptómy ochorenia sa postupne zvyšujú bez veľkého rozdielu od obdobia pohody |
| Perianálne lézie | U 20% pacientov macerácia, praskliny | U 75% pacientov sú perianálne fistuly, abscesy, vredy niekedy jedinými prejavmi ochorenia. |
| Prevalencia procesu | Iba hrubé črevo: distálne, ľavostranné, celkové | Akákoľvek časť tráviaceho traktu |
| Striktórie | nie typické | Často sa stretávajte |
| vyčerpanosť | Nízke, sploštené alebo chýbajúce | Zahustené alebo normálne |
| povrch sliznice | zrnitý | Hladký |
| mikroabscesy | Jedzte | Nie |
| Ulcerózne defekty | Nepravidelný tvar bez jasných hraníc | Ulcerácia podobná afte so svätožiarou hyperémie alebo pozdĺžnymi defektmi podobnými trhlinám |
| kontaktné krvácanie | Jedzte | Nie |
| Evakuácia bária |
Normálne alebo zrýchlené |
Spomalil |
| Skrátenie hrubého čreva | Často je lúmen tubulárny | Nie typické |
| Poranenie tenkého čreva | Často chýba, s retrográdnou ileitídou - jednotná ako pokračovanie kolitídy |
Prerušované, nerovnomerné, s tuhosťou steny, často na výraznom cez |
Lekárska turistika
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Zabezpečenie remisie
Prevencia komplikácií
Prevádzkové varovanie
Taktika liečby
Nemedikamentózna liečba
režim:
Režim 1 - posteľ;
Režim 2 - poloposteľ;
Režim 3 - všeobecný.
diétna terapia- Odporúča sa varené a dusené pyré s obmedzením vlákniny, tukov a individuálne intolerantných potravín (zvyčajne mlieko). Diéta číslo 4 (b, c). Z výživy sú vylúčené mlieko a mliečne výrobky, tuky (stredný a krátky reťazec), vyprážané, korenené a slané jedlá, potraviny s hrubšou rastlinnou vlákninou (huby, otruby, slivky, sušené marhule, kivi, biela kapusta, reďkovky a pod.), obmedziť výrobky obsahujúce lepok (pšenica, raž, ovos atď.). Pacientom s dehydratáciou sa zobrazí dodatočné podávanie tekutín. Pri totálnom poškodení čreva je v záujme zabezpečenia funkčného pokoja možný prechod na plnú parenterálnu výživu s prechodom na sondovú alebo enterálnu výživu pomocou polymérových a elementárnych diét.
Lekárske ošetrenie
5-ACK
Perorálna 5-ASA sa odporúča ako liečba prvej línie na navodenie a udržanie remisie u detí s miernou až stredne ťažkou aktívnou ulceróznou kolitídou. Kombinovaná liečba s perorálnym 5-ASA a lokálnym 5-ASA je účinnejšia.
Mesalazín: perorálne 30-50 mg/kg/deň (max. 4 g/deň) v 2 rozdelených dávkach; rektálne 25 mg / kg (až do 1 g raz); (deti od 6 rokov) počas 8-12 týždňov s postupným znižovaním dávky.
Sulfasalazín: perorálne 40-60 mg / kg / deň. v 2 dávkach (max. 4 g / deň) (deti od 6 rokov).
Perorálne kortikosteroidy pri UC u detí sú účinné na navodenie remisie, ale nie na udržanie remisie. Perorálne kortikosteroidy sa odporúčajú používať pri stredne ťažkých až ťažkých atakoch so systémovými prejavmi a u vybraných pacientov s ťažkými atakami bez systémových prejavov alebo u pacientov, ktorí nedosiahli remisiu pri liečbe optimálnou dávkou 5-ASA. Pri ťažkom záchvate sa vykonáva intravenózna liečba steroidmi.
Prednizolón v dávke 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti denne (4-8 týždňov) s postupný úpadok dávky a vysadenie do 3-4 mesiacov. .
Pri vymenovaní hormonálna terapia treba brať do úvahy nasledovné:
Povinný je súčasný príjem vápnika, doplnkov vitamínu D
. Počas obdobia liečby je potrebné pravidelné sledovanie hladín glukózy v krvi.
tiopuríny
Odporúča sa na udržanie remisie u detí s intoleranciou 5-ASA alebo u pacientov s často recidivujúcim priebehom (2-3 exacerbácie ročne) alebo rozvojom hormonálne závislej formy ochorenia počas terapie 5-ASA pri maximálnych dávkach; tiopuríny sú neúčinné pri navodení remisie. Tiopuríny sa odporúčajú na udržiavaciu liečbu akútnej závažnej kolitídy po navodení remisie steroidmi, pretože u týchto pacientov je pravdepodobnejšie, že budú mať agresívny priebeh ochorenia. U detí s akútnou ťažkou kolitídou, ktoré predtým nedostávali 5-ASA, sa však môže zvážiť udržiavacia monoterapia 5-ASA, ak dôjde k rýchlej odpovedi na steroidy. Terapeutický účinok tiopurínu sa dosiahne v období do 10-14 týždňov od začiatku liečby.
Azatioprín 1-2,5 mg/kg;
Merkaptopurín - 1-1,5 mg / kg v 2 dávkach.
Liečba tiopurínom sa má prerušiť v prípade klinicky významnej myelosupresie alebo pankreatitídy.
metotrexát sa môže použiť len u obmedzenej podskupiny pacientov s UC, ktorí nereagujú alebo netolerujú tiopuríny.
U pacientov s chronickou kontinuálnou alebo hormonálne závislou UC, ktorá nie je kontrolovaná 5-ASA alebo tiopurínmi, fistulóznymi formami CD, ako aj pri liečbe detí a dospievajúcich vo veku 6-17 rokov, sa má zvážiť infliximab. Infliximab sa má predpisovať na hormonálne rezistentnú formu ochorenia (rezistencia na perorálne aj intravenózne lieky). Ak bol infliximab podaný na akútny záchvat u pacienta bez predchádzajúcej liečby tiopurínmi, biologická liečba sa môže použiť ako doplnok k liečbe tiopurínom. V tomto prípade možno liečbu infliximabom prerušiť približne po 4-8 mesiacoch. Infliximab je biologická liečba prvej línie pre deti s UC v dávke 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba). Môže byť potrebná individuálna úprava dávky. Adalimumab sa má používať len u pacientov, ktorí stratili odpoveď na infliximab alebo infliximab netolerujú. Optimálna počiatočná dávka je 160 mg, po ktorej nasleduje 80 mg po 2 týždňoch. Udržiavacie subkutánne infúzie (40 mg každé 2 týždne) u pacientov, u ktorých bolo prvé podanie lieku účinné, predlžujú trvanie remisie
Infliximab 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba).
Adalimumab 160 mg nasledovaný 80 mg o 2 týždne neskôr, potom SC udržiavacie infúzie (40 mg každé 2 týždne)
Pred začatím biologickej liečby konzultácia s ftiziatrom - skríning na tuberkulózu (RTG hrudníka, kvantiferónový test, ak nie je možné vykonať - Mantoux test, Diaskin test)
Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne
Mesalazín 250 mg, 500 mg tab.;
Sulfasalazín 500 mg tab.;
Prednizolón 0,05 tab.
Zoznam prídavných lieky
(menej ako 100% šanca na uplatnenie):
Metronidazol 250 mg tab.;
Tiamín bromid 5 % 1,0;
Pyridoxín hydrochlorid 5 % 1,0;
Retinol palmitát kapsuly 100 000 IU;
Alfa-tokoferolacetát kapsuly 100 mg;
Laktulóza 250 ml, 500 ml perorálny roztok.
Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni
Zoznam základných liekov(s 100% šancou):
Mesalazín 250 mg, 500 mg tab.
Sulfasalazín 500 mg tab.
Prednizolón 0,05 tab.
Ulcerózna kolitída je chronické zápalové ochorenie čriev charakterizované povrchovým zápalom sliznice, rektálnym krvácaním, hnačkou a bolesťou brucha. Na rozdiel od Crohnovej choroby je ulcerózna kolitída zvyčajne obmedzená na hrubé črevo a samotný zápal je obmedzený na sliznicu. Ochorenie postihuje akúkoľvek vekovú skupinu od dojčiat až po starších ľudí, pričom najvyšší výskyt je medzi 15. a 30. rokom života a medzi 50. a 70. rokom života.
Mechanizmus vzniku a vývoja nešpecifickej ulceróznej kolitídy
Aj keď presný mechanizmus vzniku a rozvoja ochorenia (etiopatogenéza) ulceróznej kolitídy nie je doteraz jednoznačne stanovený, bolo identifikovaných viacero imunologických, genetických a environmentálnych faktorov, ktoré sa na vzniku ochorenia podieľajú. V posledných rokoch sa ťažisko výskumu presunulo na interakciu medzi črevnou mikrobiotou a obrannými mechanizmami črevnej bariéry, slizničnej vrstvy a slizničného imunitného systému. Ulceróznu kolitídu možno považovať za imunitne sprostredkovanú poruchu, ktorá sa vyvíja u geneticky predisponovaných jedincov v dôsledku dysregulovaných imunitných reakcií proti intraluminálnym antigénom v čreve.
V nedávnej metaanalýze štúdií genómovej asociácie Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy bolo identifikovaných viac ako 160 lokusov spojených so zápalovým ochorením čriev. Mnohé z nich sú spojené s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou. Nižšia dedičnosť u monozygotných dvojčiat o 15 % pri ulceróznej kolitíde a o 30 % pri Crohnovej chorobe naznačuje, že genetický prínos pri kolitíde je oveľa slabší ako pri Crohnovej chorobe a mimoriadne silný vplyv na chorobu majú faktory vonkajšieho prostredia. výskyt ulceróznej kolitídy a jej rozšírenie po celom svete.
Je zaujímavé, že deti, ktoré emigrovali so svojimi rodičmi z oblastí s nízkou prevalenciou ulceróznej kolitídy do oblastí s vysokou mierou výskytu, vyvinuli ulceróznu kolitídu častejšie ako ich rodičia. To naznačuje, že environmentálne faktory počas detstva a raného detstva ovplyvňujú vyvíjajúci sa imunitný systém a črevnú mikroflóru a sú rozhodujúce pri rozvoji ulceróznej kolitídy. Konzumácia stravy s vysokým obsahom nasýtených tukov, bežná v dnešnej každodennej strave, mení zloženie črevnej mikroflóry, čo vedie k nárastu kolitídy.
Diagnostické kritériá pre nešpecifickú ulceróznu kolitídu
Diagnóza ulceróznej kolitídy je založená na anamnéze a klinickom hodnotení a následne potvrdená laboratórnym, rádiologickým, endoskopickým, histologickým a sérologickým nálezom.
Najdôležitejšie diagnostické kritériá
1. Klinické príznaky, ktoré musia byť prítomné aspoň 4 týždne:
- Hnačka
- Explicitné alebo okultné (skryté) rektálne krvácanie. Okultné krvácanie je rozpoznané iba testom na skrytú krv vo výkaloch.
- Bolesť brucha pred, po alebo počas pohybu čriev
- Musia byť vylúčené nasledovné črevné infekcie: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.
2. Laboratórne ukazovatele ochorenia
- Anémia z nedostatku železa
- Trombocytóza
- hypoalbuminémia
- Autoprotilátky: perinukleárne antineutrofilné cytoplazmatické protilátky ANCA, protilátky proti črevným pohárikovým bunkám GAB
- Zvýšený fekálny kalprotektín
3. Endoskopické znaky a histologické kritériá
Pacienti s ulceróznou kolitídou sú klasifikovaní podľa prevalencie a závažnosti ochorenia, veku, prezentačných charakteristík a genetických markerov. Pred stanovením diagnózy je potrebné vylúčiť infekčné, ischemické a iné príčiny kolitídy.
Neexistuje však žiadny všeobecne akceptovaný katalóg dobre definovaných kritérií alebo skóre na klasifikáciu ulceróznej kolitídy. V tejto súvislosti u 5 – 10 % pacientov so zápalovým ochorením čriev nie je možné stanoviť presnú diagnózu ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby.
Lekárska anamnéza a klinické prejavy UC
Anamnéza pacienta by mala obsahovať nasledovné klinické príznaky v súlade so zápalovým ochorením čriev a možnou rodinnou anamnézou, keďže prvostupňoví príbuzní pacientov s UC majú 10- až 15-násobne zvýšené riziko vzniku ochorenia. Klinicky je UC charakterizovaná krvavými hnačkami a chronickými bolesťami brucha, nešpecifický zápal sliznice v terminálnom ileu sa vyskytuje u 10-20 % pacientov s ulceróznou kolitídou. Postihnutie horného gastrointestinálneho traktu je kontroverznou otázkou, najmä u detí.
Celkový klinický obraz závisí predovšetkým od stupňa poškodenia čreva, aktivity ochorenia, ako aj od neuniverzálnych prejavov a komplikácií. Zápalové artropatie a primárna sklerotizujúca cholangitída sú najčastejšími a najdôležitejšími neuniverzálnymi prejavmi ulceróznej kolitídy a sú diagnostikované približne u 2 – 10 % pacientov. Medzi ďalšie extraintestinálne prejavy patria: koža (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), oči (episkleritída, uveitída) a kosti (osteoporóza).
Endoskopická diagnostika UC
Pri diagnóze by pacienti mali podstúpiť endoskopické vyšetrenie, ileokolonoskopiu a gastroduodenoskopiu. Podľa stupňa ochorenia sú pacienti klasifikovaní ako pacienti s proktitídou, ľavostrannou kolitídou alebo pankolitídou. Na rozdiel od dospelých, UC u detí s väčšou pravdepodobnosťou postihuje celé hrubé črevo (pankolitída), a preto je častejšie spojená s akútnou kolitídou.
Laboratórne a sérologické markery
Laboratórne znaky nie sú špecifickými markermi ulceróznej kolitídy. Odhalia samotný fakt zápalového procesu alebo problémy s absorpciou: nedostatok železa, anémiu a môžu pomôcť posúdiť aktivitu ochorenia, ako aj možné komplikácie. Najčastejšie študovanými sérologickými markermi pri zápalovom ochorení čriev sú antineutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA) a protilátky proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Perinukleárnu alebo atypickú ANCA možno nájsť u 50 – 70 % pacientov s ulceróznou kolitídou a menej ako 10 % pacientov s Crohnovou chorobou. Pozitivita ANCA a negatívny test na protilátky špecifické pre Crohnovu chorobu proti Saccharomyces cerevisiae naznačujú, že UC je pravdepodobnejšia ako Crohnova choroba.
U pacientov s neklasifikovaným zápalovým ochorením čriev môže stanovenie ANCA a ASCA pomôcť pri stanovení definitívnej diagnózy. Ďalším sérologickým markerom špecifickým pre UC sú protilátky proti črevným pohárikovým bunkám GAB, ktoré sa vyskytujú u 15 – 28 % pacientov s ulceróznou kolitídou. Ak sú autoantigénne ciele použité na testovanie správne vybrané a pripravené, GAB sú vysoko špecifické pre UC.
Indexy aktivity ulceróznej kolitídy
Na klasifikáciu a predikciu liečby UC existuje viacero indexov aktivity, aj keď pre klinickú prax stačí aktivitu ochorenia opísať ako miernu - stolica s krvou až štyrikrát denne, stredná - stolica od štvor- až šesťnásobku. denne a ťažké - stolica viac ako šesťkrát denne.teplota, tachykardia. Pri fulminantnej kolitíde (rýchlo progresívna, akútna), ako najťažšej forme, stolica s krvou viac ako 10-krát denne, s anémiou a príznakmi toxického megakolónu.
Pôvodný článok: Conrad K, et al, Diagnóza a klasifikácia ulceróznej kolitídy, Autoimmun Rev (2014),
Tieto odporúčania vypracovala odborná komisia Ruskej gastroenterologickej asociácie, Asociácia koloproktológov Ruska LLC a Spoločnosť pre štúdium zápalových črevných chorôb pri Asociácii koloproktológov Ruska, ktorá pozostáva z:
|
Ivaškin Vladimír Trofimovič | |
|
Shelygin Yury Anatolievich | |
|
Abdulganieva Diana Ildarovna | |
|
Abdulkhakov Rustem Abbasovič | |
|
Alekseeva Oľga Polikarpovna |
Nižný Novgorod |
|
Baranovský Andrej Jurijevič |
Saint Petersburg |
|
Belousovová Elena Alexandrovna | |
|
Golovenko Oleg Vladimirovič | |
|
Grigoriev Jevgenij Georgievič | |
|
Kostenko Nikolaj Vladimirovič |
Astrachan |
|
Nizov Alexej Alexandrovič | |
|
Nikolaeva Nonna Nikolaevna |
Krasnojarsk |
|
Osipenko Marina Fedorovna |
Novosibirsk |
|
Pavlenko Vladimír Vasilievič |
Stavropol |
|
Parfenov Asfold Ivanovič | |
|
Poluektová Elena Alexandrovna | |
|
Rumjancev Vitalij Grigorievič | |
|
Timerbulatov Vil Mamilovič | |
|
Tkačev Alexander Vasilievič |
Rostov na Done |
|
Kalifa Igor Ľvovič | |
|
Chubezov Dmitrij Anatolievič | |
|
Chashkova Elena Yurievna | |
|
Shifrin Oleg Samuilovič | |
|
Schukina Oksana Borisovna |
Saint Petersburg |
SKRATKY 4
1. ÚVOD 4
2. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA ULCERÁTÍVNEJ KOLITIDY 5
3. DIAGNOSTIKA ULCERATÍVNEJ KOLITIDY 7
4. KONZERVATÍVNA LIEČBA ULCERATÍVNEJ KOLITIDY 10
5. CHIRURGICKÁ LIEČBA ULCERATÍVNEJ KOLITIDY 13
6. PREDPOVEĎ 18
SKRATKY
C-rP - C-reaktívny proteín
5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová
6-MP - 6-merkaptopurín
AB - antibiotiká
AZA - azatioprín
CD – Crohnova choroba
IBD – zápalové ochorenie čriev
GCS - glukokortikosteroidy
CI - interval spoľahlivosti
IARA - anastomóza ileoanálneho rezervoáru
IFM - infliximab
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
PSC - primárna sklerotizujúca cholangitída
RCT – randomizovaná kontrolovaná štúdia
RRR - syndróm dráždivého rezervoáru
LE - úroveň dôkazov
UC - ulcerózna kolitída
1. Úvod
Zápalové ochorenie čriev (IBD), ktoré zahŕňa ulceróznu kolitídu (UC) a Crohnovu chorobu (CD), bolo a zostáva jedným z najzávažnejších problémov modernej gastroenterológie. Napriek tomu, že z hľadiska incidencie IBD sú výrazne horšie ako ostatné gastroenterologické ochorenia, ale z hľadiska závažnosti priebehu, frekvencie komplikácií a úmrtnosti zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre ochorení. gastrointestinálneho traktu na celom svete. Neustály záujem o IBD je spôsobený predovšetkým skutočnosťou, že napriek dlhej histórii štúdia ich etiológia zostáva neznáma a patogenéza nie je dostatočne objasnená 1 2 .
Ulcerózna kolitída (UC) je chronické ochorenie, ktoré postihuje iba hrubé črevo a nikdy sa nerozšíri do tenkého čreva. Výnimkou je stav označovaný termínom „retrográdna ileitída“, avšak tento zápal je dočasný a nie je skutočným prejavom UC.
Prevalencia UC je od 21 do 268 prípadov na 100 000 obyvateľov. Ročný nárast chorobnosti je 5 – 20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a toto číslo sa naďalej zvyšuje (približne 6-krát za posledných 40 rokov) 3 .
Spoločenský význam UC je určený prevahou ochorenia medzi ľuďmi v mladom produktívnom veku - vrchol výskytu UC nastáva vo veku 20-30 rokov, ako aj zhoršenie kvality života v dôsledku chronicity procesu. a následne časté hospitalizácie 4 .
Tieto odporúčania pre diagnostiku a liečbu pacientov s UC sú návodom pre lekárov, ktorí takýchto pacientov manažujú a liečia. Odporúčania podliehajú pravidelnej revízii v súlade s novými výskumnými údajmi v tejto oblasti. Tieto odporúčania vychádzajú z literárnych údajov a Európskeho konsenzu založeného na dôkazoch pre diagnostiku a liečbu ulceróznej kolitídy, ktorý je hlavným usmernením pre liečbu UC v krajinách Európskej únie.
Tieto odporúčania zahŕňajú nasledujúce časti: definícia a klasifikácia ulceróznej kolitídy, diagnostika, konzervatívna a chirurgická liečba. Pre určité ustanovenia odporúčaní sú úrovne dôkazov uvedené podľa všeobecne uznávanej klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch (tabuľka 1).
Stôl 1.Úrovne dôkazov a stupne odporúčaní založené na usmerneniach Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch 5
|
úroveň |
Diagnostická štúdia |
Terapeutický výskum |
|
Systematický prehľad homogénnych diagnostických testov úrovne 1 |
Systematický prehľad homogénnych RCT |
|
|
Kvalitatívna kohortová štúdia validujúca zlatý štandard |
Single RCT (úzky CI) |
|
|
Špecifickosť alebo citlivosť je taká vysoká, že pozitívny alebo negatívny výsledok vylučuje/diagnostikuje |
Všetko alebo nič študovať |
|
|
Systematický prehľad homogénnych diagnostických štúdií >2 úrovne |
Systematický prehľad (homogénnych) kohortových štúdií |
|
|
Exploračná kohortová štúdia s kvalitatívnym zlatým štandardom |
Jednokohortová štúdia (vrátane nízkokvalitných RCT; t.j<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
|
|
Štúdium „výsledkov“; environmentálne štúdie |
||
|
Systematický prehľad homogénnych štúdií úrovne 3b a vyššej |
Systematický prehľad homogénnych prípadových kontrolných štúdií |
|
|
Štúdia s nekonzistentným náborom alebo bez štúdie zlatého štandardu vo všetkých predmetoch |
Samostatná prípadová-kontrolná štúdia |
|
|
Prípadová kontrola alebo štúdia nízkej kvality alebo nesamostatná štúdia zlatého štandardu |
Séria prípadov (a kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie) Nízka kvalita) |
|
|
Odborný posudok bez prísneho kritického hodnotenia alebo založený na fyziológii, štúdiách na laboratórnych zvieratách alebo vývoji „prvých princípov“ |
Odborný posudok bez prísneho kritického posúdenia, štúdií na laboratórnych zvieratách alebo vypracovania „prvých zásad“ |
|
|
A Konkordantné štúdie úrovne 1 IN Konzistentné štúdie úrovne 2 alebo úrovne 3 alebo extrapolácia zo štúdií úrovne 1 SŠtúdie úrovne 4 alebo extrapolácia z úrovne 2 alebo 3 D Dôkazy úrovne 4 alebo ťažko zovšeobecniteľné alebo nekvalitné výskumy na akejkoľvek úrovni |
||
Zápalové ochorenia čriev, medzi ktoré patrí ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, boli a zostávajú jedným z najzávažnejších problémov modernej gastroenterológie. Napriek tomu, že z hľadiska výskytu zápalových ochorení čriev sú výrazne horšie ako iné gastroenterologické ochorenia, v štruktúre ochorení tráviaceho traktu zaujímajú jedno z popredných miest z hľadiska závažnosti priebehu, frekvencie ochorenia. komplikácií a úmrtnosti na celom svete. Neustály záujem o zápalové ochorenia čriev je primárne spôsobený skutočnosťou, že napriek dlhej histórii štúdia ich etiológia zostáva neznáma a patogenéza nie je dostatočne objasnená.
Ulcerózna kolitída je chronické ochorenie, ktoré postihuje iba hrubé črevo a nikdy sa nerozšíri do tenkého čreva. Výnimkou je stav označovaný ako "retrográdna ileitída", ale tento zápal je dočasný a nie je skutočným prejavom ulceróznej kolitídy.
Prevalencia ulceróznej kolitídy je 21 až 268 prípadov na 100 000 obyvateľov.
populácia. Ročný nárast incidencie je 5-20 prípadov na 100 000 obyvateľov a toto číslo sa stále zvyšuje (približne 6-krát za posledných 40 rokov).
Spoločenský význam ulceróznej kolitídy je determinovaný prevahou ochorenia medzi ľuďmi v mladom produktívnom veku – vrchol výskytu ulceróznej kolitídy sa vyskytuje v 20-30 rokoch, ako aj zhoršenie kvality života v dôsledku chronicity proces, a teda časté ústavné liečenie.
ROZSAH ODPORÚČANÍ
Tieto klinické odporúčania sú použiteľné pri realizácii medicínskych činností v rámci Postupu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dospelej populácii s ochoreniami hrubého čreva, análneho kanála a perinea koloproktologického profilu, ako aj v rámci tzv. Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu s ochoreniami gastroenterologického profilu.
Definície
Ulcerózna kolitída je chronické ochorenie hrubého čreva charakterizované imunitným zápalom jeho sliznice.
Pri ulceróznej kolitíde je postihnuté iba hrubé črevo (s výnimkou retrográdnej ileitídy), nevyhnutne sa do procesu zapája konečník, zápal je najčastejšie ohraničený na sliznicu (s výnimkou fulminantnej kolitídy) a je difúzny.
Pod exacerbáciou (recidívou, záchvatom) ulceróznej kolitídy sa rozumie objavenie sa typických symptómov ochorenia u pacientov s ulceróznou kolitídou v štádiu klinickej remisie, spontánnej alebo podporenej liekmi.
Skorý relaps je definovaný ako relaps vyskytujúci sa menej ako 3 mesiace po medicínsky dosiahnutej remisii. V praxi sú príznakmi klinickej exacerbácie zvýšenie frekvencie defekácie krvou a / alebo charakteristické zmeny zistené počas endoskopického vyšetrenia hrubého čreva. Remisia ulceróznej kolitídy sa považuje za vymiznutie hlavných klinických príznakov ochorenia a zahojenie sliznice hrubého čreva.
Prideliť:
- klinická remisia - absencia krvi v stolici, absencia imperatívnych / falošných nutkaní s frekvenciou stolice nie viac ako 3 krát denne;
- endoskopická remisia - absencia viditeľných makroskopických príznakov zápalu počas endoskopického vyšetrenia hrubého čreva;
- histologická remisia - absencia mikroskopických príznakov zápalu.
Klasifikácia
Správna klasifikácia ulceróznej kolitídy podľa rozsahu lézie, charakteru priebehu, závažnosti záchvatu a prítomnosti komplikácií určuje typ a formu podávania lieku, ako aj frekvenciu skríningu kolorektálneho karcinómu.
Na popis rozsahu lézie sa používa Montrealská klasifikácia, ktorá hodnotí rozsah makroskopických zmien pri endoskopickom vyšetrení hrubého čreva.
Podľa povahy toku existujú:
- akútne (menej ako 6 mesiacov od začiatku ochorenia):
- s fulminantným začiatkom;
- s postupným nástupom;
- chronická kontinuálna (nedostatok viac ako 6-mesačných období remisie na pozadí adekvátnej liečby);
- chronický relaps (prítomnosť viac ako 6-mesačných období remisie):
- zriedkavo sa opakujúce (raz ročne alebo menej);
- často sa opakujúce (2-krát alebo viackrát za rok). Závažnosť ochorenia je vo všeobecnosti určená závažnosťou aktuálneho záchvatu, prítomnosťou extraintestinálnych prejavov a komplikácií, refraktérnosťou na liečbu, najmä rozvojom hormonálnej závislosti a rezistencie. Na formulovanie diagnózy a určenie taktiky liečby by sa však mala určiť závažnosť aktuálnej exacerbácie (útoku), na ktorú sa vzťahujú jednoduché Truelove-Wittsove kritériá, zvyčajne používané v každodennej klinickej praxi, a index aktivity ulceróznej kolitídy, zvyčajne používané v klinických štúdiách. Existujú mierne, stredné a ťažké záchvaty ulceróznej kolitídy.
Klasifikácia ulceróznej kolitídy v závislosti od odpovede na hormonálnu liečbu uľahčuje výber racionálnej taktiky liečby, pretože cieľom konzervatívnej liečby je dosiahnuť stabilnú remisiu s ukončením liečby glukokortikosteroidmi. Na tieto účely sa rozlišujú nasledujúce.
1. Hormonálna rezistencia
- V prípade ťažkého záchvatu pretrvávanie aktivity ochorenia napriek intravenóznemu podávaniu glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizónu denne počas viac ako 7 dní, alebo
- v prípade stredne ťažkého záchvatu pretrvávanie aktivity ochorenia pri perorálnom podávaní glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg/kg prednizolónu denne počas 4 týždňov.
2. Hormonálna závislosť
- Zvýšenie aktivity ochorenia so znížením dávky glukokortikosteroidov pod dávku ekvivalentnú 10-15 mg prednizolónu denne počas 3 mesiacov od začiatku liečby.
- výskyt recidívy ochorenia do 3 mesiacov po ukončení liečby glukokortikosteroidmi.
Formulácia diagnózy
Pri formulovaní diagnózy treba brať do úvahy povahu priebehu ochorenia, rozsah lézie, závažnosť aktuálneho záchvatu alebo prítomnosť remisie, prítomnosť hormonálnej závislosti alebo rezistencie, ako aj prítomnosť extraintestinálneho alebo črevné komplikácie ulceróznej kolitídy. Nasledujú príklady znenia diagnózy.
- Ulcerózna kolitída, chronický recidivujúci priebeh, proktitída, stredne ťažký záchvat.
- Ulcerózna kolitída, chronický kontinuálny priebeh, ľavostranná lézia, stredne ťažký záchvat. Hormonálna závislosť. Extraintestinálne prejavy (periférna artropatia).
- Ulcerózna kolitída, chronický recidivujúci priebeh, totálna porážka, ťažký záchvat. Hormonálna rezistencia. Toxický megakolón.
Diagnostika
KLINICKÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ
Medzi hlavné klinické príznaky ulceróznej kolitídy patrí hnačka a/alebo falošné nutkanie s krvou, tenezmy a nutkanie na defekáciu a nočná defekácia. Pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy sa môžu objaviť celkové príznaky ako strata hmotnosti, celková slabosť, nechutenstvo, horúčka. Črevné komplikácie ulceróznej kolitídy zahŕňajú črevné krvácanie, toxickú dilatáciu a perforáciu hrubého čreva a kolorektálny karcinóm.
Ak je potrebná diferenciálna diagnostika, vykonajú sa tieto dodatočné štúdie:
- magnetická rezonancia;
- Počítačová tomografia;
- transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie tenkého čreva a hrubého čreva;
- transrektálny ultrazvuk konečníka a análneho kanála;
- Röntgenová kontrastná štúdia tenkého čreva so suspenziou bária;
- fibrogastroduodenoscopy;
- kapsulová endoskopia;
- jedno- alebo dvojbalónová enteroskopia.
Na účely diferenciálnej diagnostiky a výberu terapie extraintestinálnych prejavov ulceróznej kolitídy a sprievodné ochorenia môže byť potrebná rada:
- psychoterapeut, psychológ (neuróza, plánovaná operácia so stómiou a pod.);
- endokrinológ (steroidný diabetes mellitus, adrenálna insuficiencia u pacientov na dlhodobej hormonálnej liečbe);
- dermatológ (diferenciálna diagnóza erythema nodosum, pyodermia atď.);
- reumatológ (artropatie, sakroiliitída atď.);
- pôrodník-gynekológ (tehotenstvo).
Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva je hlavnou metódou diagnostiky ulceróznej kolitídy, ale neexistujú žiadne špecifické endoskopické príznaky. Najcharakteristickejšie sú kontinuálne zápaly, obmedzené na sliznicu, začínajúce v konečníku a šíriace sa proximálne, s jasnou hranicou zápalu. Endoskopickú aktivitu ulceróznej kolitídy najlepšie odzrkadľuje kontaktná krehkosť (krvácanie pri kontakte s endoskopom), absencia cievneho vzoru a prítomnosť alebo absencia erózií a ulcerácií. Detekcia pretrvávajúceho zúženia čreva na pozadí ulceróznej kolitídy vyžaduje povinné vylúčenie kolorektálny karcinóm.
Mikroskopické príznaky ulceróznej kolitídy zahŕňajú deformáciu krýpt (vetvenie, viacsmernosť, výskyt krýpt rôznych priemerov, zníženie hustoty krýpt, „skracovanie krýpt“, krypty nedosahujú spodnú vrstvu muscularis sliznice ), "nerovný" povrch v biopsii sliznice, zníženie počtu pohárikovitých buniek, bazálna plazmocytóza, infiltrácia lamina propria, prítomnosť kryptových abscesov a bazálnych lymfoidných akumulácií. Stupeň zápalovej infiltrácie zvyčajne klesá so vzdialenosťou od konečníka.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Zápalové ochorenie čriev je skupina chronických zápalových ochorení čriev s neznámou etiológiou. Do skupiny týchto ochorení patrí ulcerózna kolitída.
Pri podozrení na ulceróznu kolitídu začína diferenciálna diagnostika vylúčením zápalových ochorení hrubého čreva, ktoré nepatria do skupiny zápalových ochorení čriev. Ide o infekčné, cievne, medikamentózne, toxické a radiačné poranenia, ale aj divertikulitídu a pod. sú overené.
Liečba
KONZERVATÍVNA LIEČBA
Princípy terapie
Možnosti liečby ulceróznej kolitídy zahŕňajú lieky, chirurgický zákrok, psychosociálnu podporu a diétne poradenstvo.
Výber typu konzervatívnej alebo chirurgickej liečby je určený závažnosťou záchvatu, rozsahom lézie hrubého čreva, prítomnosťou extraintestinálnych prejavov, dĺžkou anamnézy, účinnosťou a bezpečnosťou predchádzajúcej terapie, ako aj riziko komplikácií ulceróznej kolitídy.
Cieľom terapie je dosiahnutie a udržanie bezsteroidovej remisie (vysadenie glukokortikosteroidov do 12 týždňov od začiatku terapie), prevencia komplikácií ulceróznej kolitídy, prevencia operácie a pri progresii procesu, ako aj vývoj život ohrozujúcich komplikácií, včasné vymenovanie chirurgickej liečby. Keďže úplné vyliečenie pacientov s ulceróznou kolitídou sa dosiahne iba odstránením substrátu ochorenia (koloprotektómia), po dosiahnutí remisie by mal neoperovaný pacient zostať na konštantnej udržiavacej (antirelapsovej) liečbe. Zvlášť je potrebné poznamenať, že glukokortikosteroidy nemožno použiť ako udržiavaciu liečbu. Nižšie sú uvedené odporúčania týkajúce sa výberu liekov na vyvolanie a udržanie remisie v závislosti od rozsahu lézie a závažnosti záchvatu.
Proktitída
Ľahký a stredný útok
Terapia spočíva v predpisovaní mesalazínových čapíkov (1-2 g/deň) alebo mesalazínovej rektálnej peny (1-2 g/deň). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. Pri odpovedi sa terapia v uvedených dávkach predlžuje až na 6-8 týždňov.
Pri zlyhaní liečby je efektívne napojiť rektálne formy klueokortikosteroidov (čapíky s prednizolónom 10 mg x 1-2x denne). Po dosiahnutí remisie sa vykonáva udržiavacia liečba - lokálne podávanie mesalazínu (sviečky alebo rektálna pena) 1-2 g x 3-krát týždenne ako monoterapia (najmenej 2 roky). Ak je liečba neúčinná, je potrebné pridať perorálne formy mesalazínu v dávke 3-4 g / deň. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, je indikované vymenovanie systémových kortikosteroidov (prednizolón 0,75 mg/kg) v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg alebo 6-merkaptopurínom (6-MP) 1,5 mg/kg. Môže sa pokračovať v lokálnej liečbe (čapíky s prednizolónom 10 mg x 1-2 krát denne). Keď sa dosiahne remisia vyvolaná glukokortikosteroidmi, udržiava sa udržiavacia liečba azatioprínom 2 mg/kg alebo 6-MP 1,5 mg/kg počas najmenej 2 rokov.
Ťažký útok (vyvíja sa veľmi zriedkavo)
Liečba záchvatu spočíva v vymenovaní systémových kortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg / kg prednizolónu v kombinácii s lokálnou liečbou mesalazínom alebo prednizolónom (čapíky, rektálna pena). Po dosiahnutí remisie sa vykonáva udržiavacia liečba lokálnymi mesalazínovými prípravkami (čapíky, rektálna pena) 1-2 g x 3-krát týždenne ako monoterapia alebo v kombinácii s perorálnym mesalazínom 1,5-2 g po dobu najmenej 2 rokov. V prípade relapsu vyžadujúceho opakované podávanie glukokortikosteroidov sa dodatočne predpisuje azatioprín 2 mg/kg (alebo 6-MP 1,5 mg/kg) a ďalšia udržiavacia liečba imunosupresívami (azatioprín alebo 6-MP) najmenej 2 roky .
Ľavostranná a celková kolitída
Ľahký útok
Prvý záchvat alebo recidíva vyžaduje predpísanie perorálneho mesalazínu 3 g/deň v kombinácii s mesalazínovými klyzmami 2-4 g/deň (v závislosti od endoskopickej aktivity). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. S odpoveďou terapia pokračuje až 6-8 týždňov. Pri absencii účinku lokálnych a perorálnych prípravkov kyseliny 5-aminosalicylovej je vhodné pripojiť rektálne formy glukokortikosteroidov (klystíry so suspenziou hydrokortizónu 125 mg x 1-2 krát denne). Nedostatočná odpoveď na perorálnu liečbu 5-ASA v kombinácii s lokálnou liečbou je zvyčajne indikáciou pre systémové glukokortikosteroidy.
Po dosiahnutí remisie sa udržiava udržiavacia liečba s použitím perorálneho mesalazínu 1,5 g / deň. Dodatočné podávanie mesalazínu v klystíre 2 g 2-krát týždenne (tzv. víkendová terapia) zvyšuje pravdepodobnosť dlhodobej remisie. Je prijateľné predpísať sulfasalazín (3 g) namiesto mesalazínu.
Stredný útok
Pri prvom záchvate alebo relapse je potrebné predpísať mesalazínové tablety 4-5 g/deň v kombinácii s mesalazínovými klyzmami 2-4 g/deň (v závislosti od endoskopickej aktivity). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. S odpoveďou sa terapia predlžuje až na 6-8 týždňov. Po dosiahnutí remisie sa vykonáva udržiavacia liečba mesalazínom 1,5-2 g / deň perorálne + mesalazín v klystíre 2 g 2-krát týždenne. Je prijateľné predpísať sulfasalazín 3 g / deň namiesto mesalazínu.
Pri absencii účinku 5-ASA je indikované podávanie systémových steroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg/kg prednizolónu v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg alebo 6-MP 1,5 mg/kg. Po dosiahnutí remisie sa vykonáva ďalšia udržiavacia liečba azatioprínom 2 mg/kg denne alebo 6-MP 1,5 mg/kg počas najmenej 2 rokov. Ak nedôjde k žiadnemu účinku systémových steroidov počas 4 týždňov, je indikovaná biologická liečba (infliximab 5 mg/kg počas 0, 2, 6 týždňov alebo golimumab 200 mg v 0. týždni, 100 mg v 2. týždni a potom 50 alebo 100 mg denne) v závislosti od telesnej hmotnosti mesačne) v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg alebo 6-MP 1,5 mg/kg. Udržiavacia terapia je s azatioprínom (alebo 6-MP) plus infliximabom každých 8 týždňov alebo golimumabom každý mesiac počas najmenej 1 roka. Ak nie je možné dlhodobé užívanie infliximabu/golimumabu, udržiavacia liečba sa vykonáva len tiopurínmi, v prípade intolerancie tiopurínov - infliximab/golimumab ako monoterapia.
ťažký útok
V prípade ťažkej exacerbácie ochorenia, sprevádzanej hnačkou viac ako 5-krát denne, tachykardiou nad 90 za minútu, horúčkou nad 37,8 °C, anémiou menej ako 105 g/l, by mal byť pacient s ulceróznou kolitídou hospitalizovaný na multidisciplinárnom nemocnice s následným povinným pozorovaním u špecialistu - gastroenterológa a koloproktológa. Pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy sú potrebné nasledujúce opatrenia:
- Intravenózne podávanie glukokortikosteroidov: prednizolón 2 mg/kg denne.
- Lokálna liečba klystírom s mesalazínom 2-4 g / deň alebo hydrokortizónom 125 mg / deň.
- Infúzna terapia: úprava porúch bielkovín a elektrolytov, detoxikácia (hypokaliémia a hypomagneziémia zvyšujú riziko toxickej dilatácie hrubého čreva).
- Korekcia anémie (transfúzia krvi pri anémii pod 80 g/l, potom liečba železom, najlepšie parenterálne).
- Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva pri prijatí by sa malo vykonávať bez prípravy, pretože zvyšuje riziko toxickej dilatácie.
- Pripojenie doplnkovej enterálnej výživy u podvyživených pacientov. Neodporúča sa úplná parenterálna výživa a/alebo dočasné obmedzenie príjmu potravy ústami.
- V prítomnosti horúčky alebo podozrenia na črevnú infekciu - vymenovanie antibiotík.
- 1. línia - metronidazol 1,5 g/deň + fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín) IV po dobu 10-14 dní;
- 2. línia - intravenózne cefalosporíny počas 7-10 dní.
Pokračovanie v hormonálnej terapii dlhšie ako 7 dní pri absencii účinku je nepraktické. S klinickou odpoveďou po 7 dňoch sa ukázalo, že pacient dostáva perorálne glukokortikosteroidy: prednizolón 1 mg / kg alebo metylprednizolón 0,8 mg / kg, po ktorom nasleduje zníženie na úplné vysadenie 5-10 mg pre-nizolónu alebo 4-8 mg metylprednizolónu týždenne (počas prvých 5-7 dní kombinovať s ďalším intravenóznym podávaním prednizolónu 50 mg / deň). Malo by sa pamätať na to, že celkové trvanie liečby glukokortikosteroidmi by nemalo presiahnuť 12 týždňov. Keď sa dávka steroidov zníži na 30-40 mg, ako udržiavacia liečba sa má pripojiť mesalazín v dávke 3 g. Po dosiahnutí remisie sa udržiavacia liečba vykonáva s 1,5-2 g perorálneho mesalazínu počas 2 rokov. Je prijateľné predpísať sulfasalazín 3 g namiesto mesalazínu.
Pri absencii účinku liečby steroidmi po 7 dňoch je indikovaná liečba 2. línie, ktorá zahŕňa nasledujúce možnosti liečby:
- biologická liečba infliximabom 5 mg/kg (podávanie ako súčasť indukčnej kúry v 0., 2. a 6. týždni) alebo golimumabom v dávke 200 mg v 0. týždni, potom 100 mg v 2. týždni a potom jeden mesiac po druhá injekcia (v dávke 100 mg s telesnou hmotnosťou vyššou ako 80 kg alebo 50 mg s telesnou hmotnosťou nižšou ako 80 kg);
- zavedenie cyklosporínu A do / v alebo perorálne 2-4 mg / kg počas 7 dní s monitorovaním funkcie obličiek a stanovením koncentrácie lieku v krvi.
Pri odpovedi na indukčnú kúru infliximabu sa ďalšia udržiavacia liečba vykonáva infúziami každých 8 týždňov počas najmenej 1 roka v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg (alebo 6-MP 1,5 mg/kg). Pri odpovedi na indukčnú kúru golimumabu sa ďalšia udržiavacia liečba vykonáva mesačnými injekciami 100 mg u pacientov s hmotnosťou vyššou ako 80 mg a 50 mg u pacientov s hmotnosťou nižšou ako 80 mg. Pri účinku liečby cyklosporínom A je po 7 dňoch potrebné prejsť na užívanie azatioprínu 2 mg/kg v kombinácii s perorálnym cyklosporínom (proti terapeutickej dávke steroidov) s postupným vysadzovaním steroidov počas 12 týždňov. Udržiavacia liečba sa vykonáva perorálnym cyklosporínom počas 3 mesiacov, kým sa nedosiahne terapeutická koncentrácia azatioprínu. Ďalšia udržiavacia liečba sa vykonáva s azatioprínom 2 mg/kg počas najmenej 2 rokov. Ak nedôjde k žiadnej odpovedi na 2. infúziu infliximabu, 2. injekciu golimumabu alebo 7-dňovú liečbu cyklosporínom A, je potrebné zvážiť chirurgické možnosti.
Predpovedanie účinnosti konzervatívnej terapie pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy
Spoločné pozorovanie pacienta skúseným gastroenterológom a koloproktológom zostáva kľúčom k bezpečnému zvládnutiu ťažkého záchvatu ulceróznej kolitídy. Hoci je medikamentózna terapia v mnohých prípadoch účinná, existujú dôkazy, že odďaľovanie nevyhnutnej chirurgickej liečby škodí výsledku pacienta, najmä tým, že zvyšuje riziko chirurgických komplikácií. Väčšina štúdií o prediktoroch kolektómie sa uskutočnila pred rozšíreným používaním biologickej liečby a cyklosporínu a predpovedá skôr neúčinnosť glukokortikosteroidov ako infliximabu a imunosupresív.
- Frekvencia stolice >12-krát denne v 2. deň IV hormonálnej liečby zvyšuje riziko kolektómie až o 55 %.
- Ak na 3. deň hormonálnej liečby frekvencia stolice prekročí 8-krát denne alebo je 3 až 8-krát denne a hladina C-reaktívneho proteínu presahuje 45 mg / l, pravdepodobnosť kolektómie je 85 % ( takzvaný Oxfordský index).
- Na 3. deň môžete tiež určiť švédsky index podľa vzorca: frekvencia stolice x 0,14 x hladina C-reaktívneho proteínu. Jeho hodnota 8 a viac zvyšuje pravdepodobnosť kolektómie až na 75 %.
- Riziko kolektómie sa tiež zvyšuje 5-9 krát v prítomnosti hypoalbuminémie a horúčky pri prijatí a pri absencii viac ako 40% zníženia frekvencie stolice po 5 dňoch IV hormonálnej liečby.
- Prítomnosť hlbokej ulcerácie hrubého čreva (voči ktorej je zvyšková sliznica určená len vo forme "ostrovov") zvyšuje riziko kolektómie na 86-93%.
Účinnosť infliximabu pri hormonálnej rezistencii sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 25 do 80 %, čo môže byť spôsobené rozdielmi v účinnosti lieku u jednotlivých pacientov. Výskum predpovedania účinnosti biologickej liečby zostáva obmedzený, ale zistilo sa:
- účinnosť infliximabu pri ťažkých atakoch ulceróznej kolitídy rezistentných na hormóny klesá s vekom, pri celkovom poškodení hrubého čreva, ako aj pri ťažkej hypoalbuminémii, hladina hemoglobínu nižšia ako 95 g/l a hladina C-reaktívneho proteínu vyššia ako 10 mg/l v čase prvého podania infliximabu;
- účinnosť infliximabu je výrazne nižšia u pacientov, u ktorých vznikli indikácie na anticytokínovú liečbu už pri prvom záchvate ulceróznej kolitídy;
- prítomnosť rozsiahlych ulceratívnych defektov sliznice hrubého čreva počas kolonoskopie pred liečbou infliximabom predpovedá jeho ďalšiu neúčinnosť so 78% presnosťou.
U pacientov s vysokým rizikom kolektómie sa má rozhodnúť na individuálnom základe, či pristúpiť k liečbe 2. línie cyklosporínom alebo infliximabom alebo k chirurgickej liečbe ihneď po neúčinnej liečbe IV glukokortikosteroidmi.
Prevencia komplikácií terapie
Pri predpisovaní hormonálnej liečby je potrebné zvážiť:
- postupné znižovanie dávky steroidov až do úplného zrušenia bezpodmienečne nutného;
- celkové trvanie hormonálnej liečby by nemalo presiahnuť 12 týždňov;
- povinný je súčasný príjem vápnika, vitamínu D, inhibítorov protónovej pumpy;
- počas obdobia liečby je potrebné pravidelné sledovanie hladín glukózy v krvi.
Pri predpisovaní imunosupresív a biologickej liečby je potrebné:
- pred začatím biologickej liečby konzultácia s ftiziatrom - skríning na tuberkulózu (rádiografia hrudných orgánov, kvantiferónový test, ak ho nie je možné vykonať - Mantoux test, Diaskin test);
- biologická liečba vyžaduje prísne dodržiavanie dávok a schémy podávania (nepravidelné podávanie zvyšuje riziko reakcií na infúziu a neúčinnosť);
- na pozadí imunosupresívnej liečby je povinné kontrolovať hladinu leukocytov (všeobecný krvný obraz mesačne).
Prevencia oportúnnych infekcií
Rizikové faktory pre rozvoj oportúnnych infekcií zahŕňajú:
- lieky: azatioprín, intravenózna hormonálna liečba 2 mg/kg alebo perorálne viac ako 20 mg denne počas viac ako 2 týždňov, biologická liečba;
- vek nad 50 rokov;
- sprievodné choroby: chronické choroby pľúca, alkoholizmus, organické choroby mozgu, diabetes mellitus.V súlade s európskym konsenzom o prevencii, diagnostike a liečbe oportúnnych infekcií pri zápalových ochoreniach čriev sa na takýchto pacientov vzťahuje povinné očkovanie.
Minimálne povinné očkovanie:
- rekombinantná HBV vakcína;
- polyvalentná inaktivovaná pneumokoková vakcína;
- trivalentná inaktivovaná vakcína proti vírusu chrípky. U žien mladších ako 26 rokov sa pri absencii vírusu v čase skríningu odporúča očkovanie proti ľudskému papilomavírusu.
CHIRURGIA
Indikácie pre chirurgickú liečbu
Indikáciou pre chirurgickú liečbu ulceróznej kolitídy je neúčinnosť konzervatívnej terapie (hormonálna rezistencia, neúčinnosť biologickej liečby) alebo nemožnosť jej pokračovania (hormonálna závislosť), črevné komplikácie ulceróznej kolitídy (toxická dilatácia, perforácia čreva, krvácanie čreva), ako napr. ako aj rakovina hrubého čreva alebo vysoké riziko jej vzniku.
O neúčinnosti konzervatívnej liečby svedčí:
- hormonálna rezistencia;
- hormonálna závislosť.
Hormonálnu závislosť možno účinne prekonať pomocou biologické prípravky a / alebo imunosupresory v 40-55% prípadov as hormonálnou rezistenciou môže vymenovanie cyklosporínu A alebo biologická liečba vyvolať remisiu v 43-80% prípadov. U niektorých pacientov s vysokým rizikom komplikácií a neúčinnosťou konzervatívnej terapie s rozvojom hormonálnej rezistencie alebo závislosti je však možné vykonať chirurgickú liečbu bez pokusu o použitie biologických liekov alebo imunosupresív. Táto problematika je podrobne popísaná v časti „Predpovedanie účinnosti konzervatívnej terapie pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy.“ Črevné komplikácie
Črevné komplikácie ulceróznej kolitídy vyžadujúce chirurgickú liečbu zahŕňajú:
- črevné krvácanie, ktorého prítomnosť sa zisťuje pri strate nad 100 ml krvi denne, podľa objektívnych laboratórnych metód (scintigrafia, stanovenie hemoglobínu v stolici hemoglobínkyanidovou metódou), alebo pri objeme stolice s vizuálne zistená prímes krvi viac ako 800 ml/deň. Nepriamo je črevné krvácanie dokázané progresívnym poklesom hladín hemoglobínu na pozadí adekvátnej liečby, jasné prahové hodnoty na zníženie jeho hladiny, ktoré naznačujú črevné krvácanie, však neboli stanovené. S rozvojom tejto komplikácie je indikovaná núdzová operácia;
- toxická dilatácia hrubého čreva (toxický megakolón), čo je rozšírenie hrubého čreva nesúvisiace s obštrukciou až do 6 cm alebo viac s príznakmi intoxikácie. Medzi rizikové faktory toxickej dilatácie patrí hypokaliémia, hypomagneziémia, príprava čreva na kolonoskopiu s osmotickými laxatívami a lieky proti hnačke. Nepriamo o vývoji toxickej dilatácie svedčí náhly pokles frekvencie stolice na pozadí hnačky, nadúvania, ako aj náhly pokles alebo vymiznutie bolesti a zvýšenie príznakov intoxikácie (zvýšenie tachykardie, zníženie arteriálneho tlaku). ):
- s rozvojom toxickej dilatácie na pozadí primeranej intenzívnej terapie je indikovaná núdzová operácia;
- pri zistení toxickej dilatácie u pacienta, ktorý predtým neabsolvoval plnohodnotnú medikamentóznu (predovšetkým hormonálnu) liečbu, je možná konzervatívna liečba: intravenózne glukokortikosteroidy v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizolónu denne, infúzna liečba (korekcia poruchy elektrolytov), metronidazol 1,5 g/deň IV. Pri absencii pozitívnej dynamiky (normalizácia priemeru čreva) je indikovaná kolektómia počas dňa;
- Perforácia hrubého čreva je najnebezpečnejšou komplikáciou ulceróznej kolitídy s takmer 50% mortalitou. Ak sa zistia ohrozujúce symptómy (peritoneálne symptómy, voľná plynatosť v brušnej dutine podľa obyčajnej rádiografie), je indikovaná núdzová kolektómia.
Kolorektálny karcinóm a odporúčania na skríning
U pacientov s dlhou anamnézou ulceróznej kolitídy je riziko kolorektálneho karcinómu výrazne zvýšené, čo si vyžaduje pravidelné vyšetrenie na zistenie dysplázie epitelu hrubého čreva. Nasledujúce faktory ovplyvňujú pravdepodobnosť vzniku rakoviny.
- Trvanie ulceróznej kolitídy v anamnéze: Riziko kolorektálneho karcinómu je 2 % po 10 rokoch, 8 % po 20 rokoch a 18 % po 30 rokoch.
- Nástup v detstve a dospievaní, hoci tento faktor môže odrážať iba trvanie histórie a nie je nezávislým prediktorom kolorektálneho karcinómu.
- Rozsah lézie: riziko je najviac zvýšené u pacientov s celkovou ulceróznou kolitídou, zatiaľ čo u pacientov s proktitídou sa riziko nelíši od priemeru v populácii.
- Prítomnosť primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.
- Rodinná anamnéza kolorektálneho karcinómu.
- Ťažké exacerbácie ulceróznej kolitídy v anamnéze alebo kontinuálny priebeh ulceróznej kolitídy. Dôsledkom vysokej aktivity ulceróznej kolitídy môže byť zápalová polypóza, ktorá je tiež rizikovým faktorom pre vznik kolorektálneho karcinómu.
Vo všeobecnosti by sa skríning kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou mal začať po 6-8 rokoch od začiatku ochorenia. U pacientov trpiacich primárnou sklerotizujúcou cholangitídou je potrebné začať s pravidelnými kontrolnými vyšetreniami skôr kvôli vysokému riziku rakoviny. Pacienti s léziami obmedzenými na konečník môžu byť pozorovaní s rovnakou frekvenciou ako zdravých ľudí za predpokladu, že endoskopické vyšetrenie a biopsia zvyšných častí čreva vylúči prekonaný alebo aktívny zápal proximálne od konečníka. Frekvencia rutinných endoskopických vyšetrení je daná stupňom rizika hodnoteného pri kolonoskopii 6–8 týždňov po nástupe ulceróznej kolitídy.
Na skríning neoplastických zmien sliznice sa používajú dva prístupy.
1. Biopsia sliznice, 4 fragmenty z každých 10 cm hrubého čreva a konečníka (s endoskopiou v bielom svetle). Tento prístup nevylučuje povinnú biopsiu všetkých podozrivých útvarov.
2. Pri správnej kvalifikácii endoskopistu a dostupnosti endoskopu s vysokým rozlíšením chromoendoskopia s cielenou biopsiou oblastí podozrivých z neoplázie.
Výsledky skríningovej biopsie ovplyvňujú taktiku ďalšej liečby a sledovania.
- Dysplázia vysokého stupňa zistená v neporušenej sliznici (t. j. nie vo vyvýšených hmotách) je absolútne čítanie na koletómiu. Prítomnosť dysplázie musí potvrdiť druhý nezávislý patológ.
- S dyspláziou mierny stupeň v intaktnej sliznici (nie vo vyvýšených léziách) sa rozhodnutie robí individuálne: možnosť kolektómie by sa mala prediskutovať, ale akceptovať možno pokračovanie pravidelného endoskopického skríningu so skrátením intervalu medzi štúdiami na 1 rok.
- Ak je proximálne k postihnutej oblasti (čo sa určí endoskopicky / histologické vyšetrenie) sa zistí adenomatózny polyp, môže sa vykonať štandardná polypektómia, po ktorej nasleduje rutinné sledovanie.
- Prítomnosť polypu s dyspláziou v hrubom čreve postihnutom ulceróznou kolitídou nie je indikáciou na kolektómiu za predpokladu, že histologická štruktúra zodpovedá adenómu a nie sú žiadne známky dysplázie v okolitej nezmenenej sliznici alebo kdekoľvek v čreve, ako aj na okrajoch odstráneného polypu Typy chirurgických zákrokov
U väčšiny pacientov s ulceróznou kolitídou umožňuje moderná konzervatívna terapia kontrolovať priebeh zápalového procesu, avšak u 10-30% pacientov sa v dôsledku neúčinnosti medikamentóznej liečby musí uchýliť k chirurgickému zákroku zameranému na odstránenie hrubé črevo. Až do začiatku 80. rokov 20. storočia. Koloprotektómia s ileostómiou bola štandardom starostlivosti napriek občasnému použitiu ileorektálnej anastomózy. Za posledných 20 rokov sa novým „zlatým štandardom“ stala rekonštrukčná plastická chirurgia – koloprotektómia s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou. Ak sa táto operácia úspešne vykoná, poskytuje možnosť kontrolovanej defekácie cez konečník s uspokojivou kvalitou života: priemerná frekvencia pohyby čriev po vytvorení ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sú 4 až 8-krát denne, denný objem poloformovanej / riedkej stolice je asi 700 ml / deň (v porovnaní s 200 ml / deň u zdravého človeka).
Výber typu chirurgickej liečby
Restoračná plastická chirurgia s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy, napriek zjavnej príťažlivosti pre pacienta, nie je vo všetkých prípadoch možná, pretože množstvo faktorov zhoršuje funkčný výsledok operácie a zvyšuje riziko komplikácií, čo vedie k potrebe na odstránenie zásobníka v 3,5-10,0% chorých.
Faktory ovplyvňujúce možnosť vytvorenia ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Napriek vyššiemu výskytu komorbidít po 65. roku života je samotná operácia ileoanálnej rezervoárovej anastomózy bezpečná a účinná u starších jedincov. Avšak funkcia análneho držania, ktorá hrá kľúčovú úlohu v normálne fungovanie anastomóza ileoanálneho rezervoáru sa s vyšším vekom zjavne zhoršuje. Okrem toho u starších pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku komplikácií, najmä pouchitídy a anastomóznych striktúr. Zároveň neexistuje žiadna špecifická veková hranica pre odmietnutie vytvorenia anastomózy ileoanálneho rezervoáru. Vytvorenie ileoanálnej rezervoárovej anastomózy o 30-70% zvyšuje riziko neplodnosti u žien v plodnom veku s ulceróznou kolitídou, pravdepodobne v dôsledku zrastov zahŕňajúcich vajíčkovody. Plánovaná gravidita a nízky vek ženy nie sú kontraindikáciou pri tvorbe ileoanálnej rezervoárovej anastomózy, avšak pacientku treba upozorniť na možné riziko neplodnosti. V niektorých prípadoch je možné považovať vytvorenie ileorektálnej anastomózy za medzistupeň chirurgickej liečby.
Približne 10 % pacientov s kolitídou, dokonca ani pri štúdiu chirurgického materiálu získaného pri kolektómii, nedokáže urobiť diferenciálnu diagnózu medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou, a preto je u nich diagnostikovaná nediferencovaná nešpecifická kolitída. Rozhodnutie o vytvorení ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sa v takýchto prípadoch robí individuálne, pričom pacient by mal byť upozornený na riziká neúčinnej plastickej chirurgie a iných komplikácií spojených s Crohnovou chorobou. Zjavnými kontraindikáciami tvorby ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sú rakovina hrubého čreva a ťažká insuficiencia análneho zvierača.
Dvoj- a trojstupňová chirurgická liečba s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Trojstupňová liečba (s kolektómiou v prvom štádiu) sa odporúča v prípadoch ťažkého záchvatu u pacientov, ktorí nereagovali na konzervatívnu liečbu, alebo ak pacient užíva 20 mg prednizolónu dlhšie ako 6 týždňov. Subtotálna kolektómia s ileostómiou zmierňuje intoxikáciu spôsobenú kolitídou, čo zlepšuje celkový stav pacienta, obnovuje metabolizmus a štúdium chirurgickej prípravy tiež umožňuje objasniť diagnózu a vylúčiť Crohnovu chorobu. Subtotálna kolektómia je relatívne bezpečným zákrokom aj u kriticky chorých pacientov, zatiaľ čo minimálne invazívne alebo laparoskopické operácie sú bezpečné, ak je chirurg dostatočne zručný.
Ileorektálna anastomóza
Vytvorenie ileorektálnej anastomózy nevedie k vyliečeniu pacienta a nevylučuje možnosť recidívy zápalu v konečníku a rozvoj rakoviny. Táto operácia s ulceróznou kolitídou možno vykonať len vo výnimočných prípadoch u žien plánujúcich tehotenstvo. Predpoklad je súhlas pacienta s pravidelným vyšetrením konečníka s biopsiou sliznice.
Vlastnosti chirurgickej intervencie pri tvorbe anastomózy ileoanálneho rezervoáru
Rekonštrukčná plastická chirurgia s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy pri ulceróznej kolitíde by sa mala vykonávať v špecializovaných nemocniciach, pretože frekvencia komplikácií a funkčný výsledok takýchto operácií výrazne závisia od kvalifikácie chirurga (najmä od počtu vykonaných podobných zákrokov). ).
Dĺžka zadržaného rekta a/alebo sigmoidného hrubého čreva
Ak sa plánuje ileoanálna rezervoárová anastomóza po kolektómii pre urgentné indikácie ulceróznej kolitídy, je potrebné zachovať celý rektum a dolné mezenterické cievy. Rektum je vhodné prekrížiť na úrovni promontória (t. j. na úrovni „rektosigmoideálneho spojenia“) alebo dodatočne zachovať distálny sigmoidálny hrubé črevo (rozhodne operatívny chirurg). Pri zachovaní distálneho sigmoidálneho hrubého čreva sa privádza do prednej časti brušnej steny vo forme sigmostómu. Posledná možnosť je najbezpečnejšia, pretože v brušnej dutine nezostáva žiadny črevný pahýľ. Pri prechode cez konečník na úrovni mysu na niekoľko dní sa odporúča drenáž pahýľa cez konečník, aby sa predišlo zlyhaniu stehu v dôsledku nahromadenia hlienu v pahýli.črevá. Kontrolované štúdie liekov u pacientov po kolektómii sa neuskutočnili, empirická liečba spočíva v použití lokálneho mesalazínu, prednizolónu, premytí odpojeného konečníka antiseptickými roztokmi.
Zavedenie anastomózy pri tvorbe ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Príčinou môže byť zachovanie rozšírenej časti rekta (viac ako 2 cm nad zubatou líniou) pri použití staplera na vytvorenie ileoanálnej rezervoárovej anastomózy chronický zápal v ňom s dysfunkciou rezervoáru a tiež prispieva k pretrvávaniu rizika dysplázie a (veľmi zriedkavo) rakoviny. Maximálna dĺžka anorektálnej sliznice medzi zubatou líniou a anastomózou by nemala presiahnuť 2 cm. Aj keď sa pomocou svorkovacieho zariadenia zachová malý kúsok sliznice, riziko rakoviny je nízke a podobné ako pri manuálnej anastomóze). Tvorba ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sa vo veľkej väčšine prípadov uskutočňuje pod krytom slučkovej ileostómie.
Sledovanie pacientov s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou
Morfologické zmeny v epiteliálnej výstelke vačku sa zvyčajne vyvíjajú 12–18 mesiacov po uzavretí ileostómie a sú charakterizované sploštením a znížením počtu klkov, čo vedie k ich atrofii („metaplázia hrubého čreva“), ktorá je potenciálne spojená s riziko malígnej transformácie sliznice vačku. Okrem toho sa pri aplikácii hardvérovej ileoanálnej rezervoárovej anastomózy zachová malá oblasť rektálnej sliznice. Riziko rakoviny rezervoáru je zvýšené u pacientov operovaných pre rakovinu alebo dyspláziu na pozadí ulceróznej kolitídy (a keď je dysplázia zistená v chirurgickom materiáli) a u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Vedecké zdôvodnenie frekvencie kontrolných vyšetrení pacientov s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou nebolo vykonané, avšak u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi je vhodné vykonať kontrolné endoskopické štúdie (rezervoiroskopia) s biopsiou sliznice aspoň raz za 2 roky.Drogová terapia počas chirurgickej liečby
Vplyv liekovej terapie na riziko chirurgické komplikácie
Užívanie prednizónu vyšších ako 20 mg počas viac ako 6 týždňov zvyšuje riziko chirurgických komplikácií. Predoperačný azatioprín nezhoršuje výsledok chirurgickej liečby, zatiaľ čo zavedenie infliximabu a cyklosporínu krátko pred operáciou môže zvýšiť výskyt pooperačné komplikácie, hoci údaje o infliximabe zostávajú kontroverzné.
Hormonálna terapia pred operáciou a na začiatku pooperačné obdobie
Náhle ukončenie liečby glukokortikosteroidmi môže spôsobiť abstinenčný syndróm (akútna adrenálna insuficiencia, tzv. Addisonova kríza), ktorý si vyžaduje dočasné pokračovanie hormonálnej liečby po operácii až do úplného vysadenia. Na chvíľu chirurgická intervencia a v skorom pooperačnom období predtým, ako pacient môže užívať perorálne glukokortikosteroidy, sa odporúča intravenózne podanie glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizolónu (dávka preto môže prekročiť dávku pred operáciou).
V súčasnosti neexistuje žiadny spoľahlivý vedecký základ, ktorý by odôvodnil akýkoľvek režim na ukončenie hormonálnej liečby po kolektómii ulceróznej kolitídy. Dávka glukokortikosteroidov na ďalšie perorálne podávanie počas obdobia vysadenia hormonálnej liečby je určená dĺžkou predchádzajúcej liečby a veľkosťou použitých dávok. Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby, ak hormonálna liečba pred operáciou nepresiahla 1 mesiac, je možné ihneď po operácii prestať užívať glukokortikosteroidy.
Ak pacient užíval glukokortikosteroidy dlhšie ako 1 mesiac pred operáciou, po chirurgickom zákroku je vhodné prejsť z vyššie opísanej vysokej parenterálnej dávky glukokortikosteroidov na perorálne podávanie glukokortikosteroidov v dávke nie nižšej, ako je horná hranica dennej produkcie kortizolu, t.j. nie menej ako 20 mg prednizolónu. Ďalšie zníženie dávky a vysadenie glukokortikosteroidov sa vykonáva pod dohľadom endokrinológa.
Kolostomické vrecká a starostlivosť o stómiu
Chirurgická liečba ulceróznej kolitídy je neoddeliteľne spojená s potrebou dočasnej alebo trvalej ileostómie. Existuje široká škála produktov starostlivosti o ileostómiu, ktoré umožňujú pacientovi prakticky sociálnu rehabilitáciu. K prostriedkom liečebná rehabilitácia pacienti s ileostómiou (alebo kolostómiou) zahŕňajú adhezívne (adhezívne) kolostomické vrecká a ich príslušenstvo.
Všetky kolostomické vaky možno rozdeliť do dvoch hlavných typov – jednozložkové a dvojzložkové. Spolu s nimi sa používajú pomôcky na starostlivosť o stómiu (liečebná alebo adhezívna pasta, púder, dezodoranty, pohlcovače pachov, ochranné fólie, tesniace krúžky, tyčinky na dvojhlavňovú stómiu, irigátory, absorbenty a pod.) a prípravky na starostlivosť o pokožku okolo stómie. Stomatizovaní pacienti potrebujú komplexný liečebno-sociálny rehabilitačný program. Jeho základom je individuálny rehabilitačný program pacienta - súbor opatrení zameraných na kompenzáciu zhoršených alebo stratených funkcií tela a obnovenie schopnosti vykonávať určité typyčinnosti.
Zásobník a iné komplikácie chirurgickej liečby s tvorbou zásobníka tenkého čreva
Zásobník je nešpecifický zápal zásobníka tenkého čreva a je najčastejšou komplikáciou anastomózy ileoanálneho zásobníka. Frekvencia jeho výskytu kolíše veľký rozsah od 15 do 50 % do 10 rokov po vytvorení ileoanálnej rezervoárovej anastomózy vo veľkých špecializovaných centrách. Takéto rozdiely môžu byť spôsobené výrazne vyšším rizikom pouchitídy pri ulceróznej kolitíde, prevyšujúcou frekvenciu tejto komplikácie pri tvorbe ileoanálnej rezervoárovej anastomózy pre iné ochorenia.
Diagnóza pouchitídy
Diagnóza sa stanovuje na základe klinických príznakov, ako aj charakteristických endoskopických a histologických zmien. Riziko pouchitídy sa zdá byť vyššie u nefajčiarov a užívateľov nesteroidných antiflogistík, ako aj u pacientov s pokročilou ulceróznou kolitídou a extraintestinálnymi prejavmi (primárna sklerotizujúca cholangitída).
Príznaky pouchitídy zahŕňajú zvýšené pohyby čriev, vrátane tekutých výkalov, spastickú bolesť brucha, inkontinenciu stolice (môže byť nezávislým príznakom) a tenesmus. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť horúčka a extraintestinálne prejavy. Uvoľňovanie krvi nie je charakteristické a spravidla sa vyskytuje pri zápale zachovanej sliznice konečníka.
U pacientov so symptómami zodpovedajúcimi pouchitíde sa má na potvrdenie diagnózy vykonať pouchoskopia s biopsiou sliznice vačku. Pacienti s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou majú často striktúru rezervoárno-análnej anastomózy, preto je pri rezervooskopii vhodnejšie použiť fistuloskop pred kolonoskopom. Vždy sa treba pokúsiť preniesť zariadenie do aferentného ilea. Treba poznamenať, že keď sa dosiahne klinická remisia, nie je potrebná rutinná rezervooskopia.
Endoskopické nálezy zodpovedajúce pouchitíde zahŕňajú difúzny erytém, ktorý môže byť fokálny, na rozdiel od toho, ktorý sa pozoruje pri ulceróznej kolitíde. Charakteristickými endoskopickými prejavmi sú aj edém a granulácia sliznice, spontánne a kontaktné krvácanie, erózia a ulcerácia. Erózie a/alebo vredy pozdĺž línie svoriek nemusia nevyhnutne svedčiť o pouchitíde. Biopsie by sa mali odoberať zo sliznice rezervoára a aferentnej slučky nad rezervoárom, ale nie zo svorkovej línie. Histologické prejavy pouchitídy sú tiež nešpecifické a zahŕňajú znaky akútny zápal s infiltráciou polymorfonukleárnych leukocytov, kryptovými abscesmi a ulceráciami na pozadí chronickej zápalovej infiltrácie.
Komplikácie pouchitídy zahŕňajú abscesy, fistuly, vakovú stenózu a vačkový adenokarcinóm. Posledná uvedená komplikácia je extrémne zriedkavá a takmer vždy sa vyskytuje, keď sa v chirurgickom prípravku získanom počas kolektómie zistí dysplázia alebo rakovina.
Diferenciálna diagnóza pre podozrenie na pouchitídu je so syndrómom dráždivého vačku, ischemickými léziami, Crohnovou chorobou a inými zriedkavými príčinami dysfunkcie vačkov, ako sú kolagénne, cytomegalovírusové a Cl. pouchitída spojená s difficile. Je potrebné zvážiť možnosť vzniku nešpecifickej ileitídy spôsobenej užívaním nesteroidných antiflogistík a syndrómu nadmerného rastu baktérií.
Liečba pouchitídy a udržiavanie remisie
Antibiotiká zostávajú hlavnými liekmi používanými na liečbu pouchitídy, čo umožňuje klasifikovať pouchitídu ako citlivú na antibiotiká, závislú na antibiotikách a rezistentnú na antibiotiká. Prvá línia terapie zahŕňa 14-dňový cyklus perorálneho metronidazolu (15-20 mg / kg denne) alebo ciprofloxacínu (1 000 mg / deň). Nežiaduce účinky sú oveľa častejšie pri užívaní metronidazolu. Pri absencii účinku alebo s rozvojom závislosti od príjmu týchto liekov je možné predpísať rezervné lieky - rifaximín (2 000 mg / deň), tinidazol, rektálne glukokortikosteroidy, rektálne prípravky mesalazín, azatioprín. V prípade antibioticky rezistentnej pouchitídy je možné predpísať perorálny budezonid (9 mg) na 8 týždňov.Predpokladom účinnej liečby rezistentnej pouchitídy je spoľahlivou výnimkou alternatívne dôvody dysfunkcia zásobníka.
Zápal sliznice zachovanej oblasti konečníka a syndróm dráždivého rezervoáru
Ďalšou potenciálnou komplikáciou ileoanálnej rezervoárovej anastomózy je zápal rektálnej sliznice, ktorý je zachovaný pri inštrumentálnej anastomóze. Liečba zápalu manžety sa vykonáva pomocou mesalazínových čapíkov 500 mg 2-krát denne a / alebo rektálnych glukokortikosteroidov.
Syndróm dráždivého vačku je funkčná porucha s príznakmi podobnými príznakom pouchitídy. Vyskytuje sa u pacientov, ktorí pred kolektómiou užívali anxiolytiká alebo antidepresíva, čo nepriamo poukazuje na prejavy syndrómu dráždivého čreva u takýchto pacientov pred operáciou. Možnosti liečby týchto dvoch funkčných porúch sa prekrývajú a zahŕňajú psychoterapiu a antidepresíva, vlákninu, lieky proti hnačke, spazmolytiká, ako aj nevstrebateľné antibiotiká na korekciu syndrómu prerastania baktérií.
Predpoveď
Celoživotné riziko ťažkej exacerbácie ulceróznej kolitídy je 15 %, zatiaľ čo pravdepodobnosť ťažkého záchvatu je vyššia u pacientov s úplným poškodením hrubého čreva. Pri vykonávaní adekvátnej liečby proti relapsu počas 5 rokov je možné vyhnúť sa exacerbáciám u polovice pacientov a do 10 rokov - u 20% pacientov. Do 1 roka po diagnóze je pravdepodobnosť kolektómie 4-9% (s ťažkým záchvatom - asi 50%), v budúcnosti s každým rokom ochorenia sa riziko kolektómie zvyšuje o 1%. Na hodnotenie kvality lekárskej starostlivosti sa používajú dočasné, procedurálne a preventívne kritériá. Dočasné charakterizujú včasnosť poskytovania určitých etáp zdravotnej starostlivosti. Vykonávanie radu pre pacienta lekárske manipulácie, inštrumentálne a laboratórny výskum potrebné pre kvalitu lekárskej starostlivosti, hodnotené v procesných kritériách. Preventívne kritériá slúžia na analýzu opatrení zameraných na prevenciu rozvoja komplikácií.
UDK 616.348-002.44-07-08
nešpecifická ulcerózna kolitída: súčasné prístupy k diagnostike a liečbe
S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2
1 Oddelenie všeobecného lekárstva, 2 Oddelenie nemocničnej terapie
Gou VPO „Kazanský štát lekárska univerzita Roszdrav, Kazaň
Abstraktné. Článok rozoberá klasifikáciu, klinický obraz, prístupy k diagnostike a moderné štandardy liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Uvádzajú sa kritériá na hodnotenie závažnosti ulceróznej kolitídy podľa Truelove/Wittsovej a Mayovej škály, odporúčané v závislosti od závažnosti dávky 5-ASA a glukokortikosteroidov; indikácie pre chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: nešpecifická ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.
NESPEOiFiO ULOERATÍVNA KOLÍTÍS: AKTUÁLNE PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A LIEČBE
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Oddelenie všeobecného lekárstva, 2 Oddelenie nemocničnej terapie,
Štátna lekárska univerzita ^zan, Kazaň
abstraktné. Článok sa zaoberá klasifikáciou, klinikou, prístupmi k diagnostike a modernými štandardmi liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Kritériá hodnotenia štádií závažnosti nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa Truelove/Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy odporúčané dávky v závislosti od štádií závažnosti; a sú uvedené indikácie na chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: nešpecifická ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.
Nešpecifická ulcerózna kolitída (NUC) je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva, charakterizované ulcerózno-deštruktívnymi zmenami na jeho sliznici.
Prevalencia vo svete je 50-230 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiológia NUC v Rusku ako celku nie je známa; prevalencia v Moskovskej oblasti je 22,3 prípadov na 100 000 obyvateľov. Ročný nárast pacientov s UC vo svete je 5-20 prípadov na 100 000 obyvateľov. Epidemiologické štúdie v Spojených štátoch ukázali, že UC sa vyskytuje 3-5 krát častejšie u bielej populácie ako u Afroameričanov a u Židov - 3,5 krát častejšie ako u nežidov. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale hlavný vrchol výskytu sa vyskytuje v 20-40 rokoch. Muži a ženy ochorejú rovnako často. U fajčiarov sa NUC vyskytuje 2-krát menej často ako u nefajčiarov. Úmrtnosť na zápalové ochorenia čriev, vrátane UC, je 6 prípadov na 1 milión obyvateľov vo svete a 17 prípadov na 1 milión obyvateľov v Rusku. V Rusku sa vo väčšine prípadov diagnostikuje niekoľko rokov po nástupe prvých klinických príznakov ochorenia.
Klasifikácia
I. Podľa klinického priebehu:
Ostrá forma.
Fulminantná (blesková) forma.
Chronická forma.
Opakujúce sa (epizódy exacerbácie trvajúce 4-12 týždňov sú nahradené obdobiami remisie).
Kontinuálne (klinické príznaky pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov).
II. Podľa lokalizácie:
Distálna kolitída (proktitída, proktosigmoiditída).
Ľavostranná kolitída (až do úrovne stredu priečneho tračníka).
Celková kolitída (v niektorých prípadoch s retrográdnou ileitídou).
III. Podľa závažnosti klinických prejavov (aktivity ochorenia):
Svetlá forma.
Stredná forma.
Ťažká forma.
IV. Podľa odpovede na liečbu steroidmi1:
Závislosť na steroidoch.
Odolnosť voči steroidom.
Závažnosť exacerbácie NUC sa hodnotí podľa kritérií Truelove a Wittsa (1955), doplnených M. Kh. Levitan (tabuľka 1).
Okrem toho možno použiť systém hodnotenia závažnosti kliniky Mayo (Mayo Index).
Mayo index = frekvencia stolice + prítomnosť krvácania z konečníka + údaje endoskopické vyšetrenie+ všeobecný lekársky posudok
Frekvencia stolice:
0 - frekvencia stolice normálna pre tohto pacienta;
1 Dôležité pre rozhodnutie, či pridať
imunosupresíva, biologické činidlá alebo chirurgická liečba.
Hodnotenie závažnosti UC
Príznaky Mierne Stredné Vážne
Frekvencia stolice< 4 раз в сут >4-krát denne > 6-krát denne
Krvácanie z konečníka Nevýznamné Vyslovené Vyslovené
Teplota Normálna< 37,8°С >37,8 °C počas 2 dní zo 4
Tepová frekvencia Normálna< 90 в мин >90 za min
Hemoglobín, g/l Viac ako 111 105-111 Menej ako 105
ESR, mm/h Menej ako 20 20-30 Viac ako 30
1 - frekvencia stolice presahuje obvyklú hodnotu o 1-2 palce
2 - frekvencia stolice presahuje obvyklú o 3-4 palce
3 - frekvencia stolice prekračuje obvyklú hodnotu o 5 alebo viac za deň.
Rektálne krvácanie:
0 - žiadna viditeľná krv;
1 - stopy krvi v menej ako polovici pohybov čriev;
2 - viditeľná krv v stolici vo väčšine stolíc;
3 - prevládajúca alokácia krvi.
Endoskopický obraz:
0 - normálna sliznica (remisia);
1 - mierny stupeň(hyperémia, rozmazaný vaskulárny vzor, zrnitosť sliznice);
2 - stredný stupeň (závažná hyperémia, nedostatok vaskulárneho vzoru, zrnitosť, erózia sliznice);
3 - ťažké (ulcerácia, spontánne krvácanie).
generál klinická charakteristika(na základe záveru lekára podľa troch kritérií: denné správy pacienta o pocitoch v bruchu, celkovom blahu pacienta a charakteristike objektívneho stavu pacienta):
0 - norma (remisia);
1 - ľahká forma;
2 - mierna forma;
3 - ťažká forma.
Interpretácia indexu Mayo:
0-2 - remisia/minimálna aktivita ochorenia;
3-5 - mierna forma UC;
6-10 - stredná forma UC;
11-12 - ťažká forma UC.
Etiológia a patogenéza. Etiológia NUC nie je úplne známa. V patogenéze ochorenia sa prejavuje význam zmien imunologickej reaktivity, dysbiotických zmien, alergických reakcií, genetické faktory, neuropsychiatrické poruchy.
Existuje genetická predispozícia k UC (familiárne prípady ulceróznej kolitídy) a asociácia UC s antigénmi histokompatibilného komplexu HLA. Medzi najbližšími príbuznými sa UC vyskytuje 15-krát častejšie ako v bežnej populácii.
Patologická anatómia. Morfologicky sa určuje zápal rôznych častí hrubého čreva. Sliznica je hyperemická, edematózna, ulcerovaná; vredy zaobleného tvaru, rôznych veľkostí. Mikroskopické zmeny sú charakterizované infiltráciou lamina propria plazmatickými bunkami, eozinofilmi, lymfocytmi, žírnymi bunkami a neutrofilmi.
klinický obraz. V klinickom obraze sú tri vedúce syndrómy spojené s poškodením čreva: poruchy stolice, hemoragické a bolestivé syndrómy (tabuľka 2). Nástup choroby môže byť akútny alebo postupný.
Hlavným príznakom je mnohopočetná (v ťažkých prípadoch až 20-krát denne) vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hnisom a hlienom, kombinovaná s tenezmami a falošným nutkaním na stolicu. Často sa pri nutkaní na stolicu vylučuje len krvavý hlien. Hnačka je najvýraznejšia pri postihnutí pravej polovice hrubého čreva, kde dochádza k vstrebávaniu vody a elektrolytov. V prípade šírenia zápalového procesu proximálnym smerom na veľkú časť hrubého čreva je ochorenie sprevádzané výrazným krvácaním. IN počiatočné obdobie ochorenie vyskytujúce sa vo forme proktosigmoiditídy, môže sa vyskytnúť zápcha, najmä v dôsledku spazmu sigmoidálneho hrubého čreva. Počas remisie sa hnačka môže úplne zastaviť.
Bolesť v bruchu - zvyčajne bolesť, menej často - kŕče. Lokalizácia bolesti závisí od rozsahu patologického procesu. Najčastejšie ide o oblasť sigmatu, hrubého čreva a konečníka, menej často - pupočnú alebo pravú iliakálna oblasť. Zvyčajne sa bolesť zvyšuje pred pohybom čriev a zmierňuje sa po pohybe čriev. U mnohých pacientov sa intenzita bolesti zvyšuje 30-90 minút po jedle. S rozvojom ochorenia sa stráca spojenie medzi jedlom a bolesťou brucha (t.j. vymizne gastrokolytický reflex, pri ktorom po jedle zvýšená peristaltikačrevá).
Tenesmus - falošné nutkania s uvoľnením krvi, hlienu a hnisu ("rektálny pľuvanec") s malou alebo žiadnou stolicou; sú znakom vysokej aktivity zápalového procesu v konečníku.
Zápcha (zvyčajne spojená s tenezmou) v dôsledku spastickej kontrakcie črevného segmentu nad léziou, charakteristická pre obmedzené distálne formy NUC.
Neskôr sa pripájajú celkové príznaky: nechutenstvo, nevoľnosť a vracanie, slabosť, chudnutie, horúčka, anémia.
Fulminantná forma je takmer vždy charakterizovaná celkovou léziou hrubého čreva, rozvojom komplikácií (toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia), vo väčšine prípadov si vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu. Ochorenie začína akútne, v priebehu 1-2 dní sa rozvinie výrazný klinický obraz s frekvenciou krvavých stolíc viac ako 10-krát denne, pokles hladiny hemoglobínu pod 60 g/l, zvýšenie ESR o viac ako 30 mm/h .
Tabuľka 2 Frekvencia črevných symptómov na začiatku ochorenia a jeden rok po nástupe ochorenia (podľa M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
Extraintestinálne prejavy sa zisťujú u 10-20 % pacientov s UC, častejšie s celkovým poškodením hrubého čreva (tab. 3).
erythema nodosum a pyoderma gangrenosum sú spôsobené prítomnosťou cirkulujúcich imunitných komplexov, bakteriálnych antigénov a kryoproteínov.
Aftózna stomatitída sa pozoruje u 10 % pacientov s UC, afty miznú so znížením aktivity základného ochorenia.
Poškodenie očí - episkleritída, uveitída, konjunktivitída, keratitída, retrobulbárna neuritída, choroiditída - sa vyskytuje v 5-8% prípadov.
Zápalové lézie kĺbov (sakroiliitída, artritída, ankylozujúca spondylitída) sa môžu kombinovať s kolitídou alebo sa môžu vyskytnúť pred nástupom hlavných symptómov.
Kostné prejavy: osteoporóza, osteomalácia, ischemická a aseptická nekróza sú komplikácie liečby kortikosteroidmi.
Všetky extraintestinálne prejavy, s výnimkou ankylozujúcej spondylitídy a hepatobiliárneho ochorenia, po koloprotektómii vymiznú.
Komplikácie UC: toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, profúzne krvácanie, striktúry, malignita, sepsa, trombóza a tromboembólia.
Toxická dilatácia hrubého čreva je akútna expanzia hrubého čreva, prevažne klesajúca a priečna, so zvýšením tlaku v jeho lúmene. Klinicky charakterizované prudkým a progresívnym zhoršovaním stavu pacienta: hypertermia, rýchlo sa zvyšujúca slabosť, bolesť brucha, časté riedke stolice s výdatné vylučovanie krv, hnis, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nadúvanie a oslabenie/neprítomnosť zvuky čriev na auskultácii. Počas liečby steroidmi klinické príznaky môžu byť vymazané. Diagnóza je potvrdená s
Obyčajná rádiografia brušných orgánov. V závislosti od priemeru hrubého čreva
3 stupne toxickej dilatácie:
I stupeň - priemer čreva je menší ako 8 cm;
II stupeň - priemer čreva 8-14 cm;
III stupňa- priemer čreva je viac ako 14 cm.
Perforácia sa zvyčajne vyvíja na pozadí toxickej dilatácie hrubého čreva a je diagnostikovaná prítomnosťou voľného plynu v brušnej dutine počas röntgenového vyšetrenia. Charakteristické príznaky - bolesť brucha, nadúvanie, palpačná citlivosť, príznaky podráždenia pobrušnice - môžu byť vymazané pri užívaní steroidných liekov.
Trombóza a tromboembolizmus sú prejavom vysokej aktivity zápalového procesu a vyvíjajú sa na pozadí hyperkoagulácie. Najčastejšie sa pozoruje trombóza povrchových alebo hlbokých žíl dolnej časti nohy alebo iliofemorálna trombóza. Prítomnosť recidivujúceho tromboembolizmu je indikáciou pre kolektómiu.
Diagnostika
Endoskopické vyšetrenie (kolonoskopia) s biopsiou je hlavnou metódou na potvrdenie diagnózy, posúdenie stupňa aktivity zápalového procesu, stanovenie rozsahu procesu a sledovanie účinnosti liečby. NUC je charakterizovaná absenciou vaskulárneho vzoru, granularitou, hyperémiou a edémom sliznice, prítomnosťou kontaktného krvácania a/alebo erózií a vredov. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva histologické vyšetrenie bioptických vzoriek: odhalia sa známky nešpecifického imunitného zápalu, ktoré však nie sú patognomické pre UC.
Vo fáze remisie môžu endoskopické zmeny úplne chýbať.
Pri ťažkých exacerbáciách nie je kolonoskopia vždy možná kvôli riziku komplikácií.
Pri dirigovaní endoskopické vyšetrenie hodnotí sa aktivita zápalového procesu v NUC (tabuľka 4, obr. 1).
Röntgenové vyšetrenie (irrigoskopia, irrigografia) vám umožňuje stanoviť dĺžku procesu podľa charakteristických znakov: hladkosť alebo absencia gaustra (príznak „vodnej fajky“), skrátenie hrubého čreva; je možné identifikovať depoty bária zodpovedajúce ulceratívnym defektom, pseudopolypom, striktúram (obr. 2).
Symptómy Na začiatku ochorenia, % Po 1 roku, %
Črevné krvácanie 80 100
Hnačka 52 85
Bolesť brucha 47 35
Análne trhliny 4 4
Análne fistuly 0 0
Tabuľka 3
Symptómy Frekvencia 5-20 % Frekvencia pod 5 %
Súvisí s aktivitou zápalového procesu v čreve Aftózna stomatitída. Nodulárny erytém. Artritída. Poškodenie očí. Trombóza, tromboembolizmus Pyoderma gangrenosum
Nespája sa s aktivitou zápalového procesu v čreve Sakroiliitída. Psoriáza Ankylozujúca spondylitída. Reumatoidná artritída. Sklerotizujúca cholangitída. Cholangiogénny karcinóm. Amyloidóza
Dôsledky malabsorpcie, zápalu atď. Steatohepatitída. Osteoporóza. Anémia. Cholelitiáza
Aktivita UC podľa endoskopického vyšetrenia
Aktivita
Znak minimálne (I stupeň) stredný (II stupeň) vysoký (III stupeň)
Hyperémia difúzna difúzna difúzna
Zrnitosť Nie Áno Výrazné
Edém Áno -
Cievny vzor Neprítomný Neprítomný Neprítomný
Krvácanie Petechiálne krvácanie Kontaktné, stredne závažné Spontánne, závažné
Erózie Single Multiple Multiple s ulceráciou
Vredy Žiadne Single Multiple
Fibrín Nie Áno Hojný
Hnis (v lúmene a na stenách) Nie Nie alebo malé množstvo Veľa
Ryža. 1. Endoskopický obraz pri UC (a - minimálny, b - stredný, c - vysoká aktivita)
Ryža. 2. Röntgenová snímka s NUC (príznak „vodnej fajky“)
Bakteriologické vyšetrenie výkalov sa vykonáva s cieľom vylúčiť infekčnú kolitídu.
Laboratórne metódy výskumu sú dôležité pre stanovenie závažnosti NUC. Okrem toho s dlhým priebehom ochorenia v dôsledku hnačky sa vyvíja hyponatrémia, hypochlorémia, hypoalbuminémia, chudnutie postupuje; často sa pozoruje anémia. Charakteristické sú ťažké formy ochorenia zvýšenie ESR, prítomnosť leukocytózy.
Odlišná diagnóza
Nešpecifická ulcerózna kolitída sa odlišuje predovšetkým od infekčných lézií čreva, ischemickej kolitídy, Crohnovej choroby.
V diferenciálnej diagnostike s infekčnou patológiou má prvoradý význam mikrobiologický výskum výkaly.
Ischemická kolitída. Charakterizovaný vyšším vekom pacientov, typickými rádiologickými znakmi (príznak „odtlačkov prstov“, pseudodivertikuly), detekciou makrofágov obsahujúcich hemosiderín pri histologickom vyšetrení bioptických vzoriek sliznice hrubého čreva.
Najväčšie ťažkosti môžu nastať pri rozlišovaní medzi nešpecifickou ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou (granulomatózna kolitída) s lokalizáciou v hrubom čreve (tab. 5).
Diferenciálna diagnostika ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby
Príznaky UC Crohnovej choroby
Klinické: krvavá hnačka 90-100% 50%
Nádorové útvary v brušnej dutine Veľmi zriedkavé Často
Perianálna lokalizácia sa nevyskytuje 30-50%
Kolonoskopia: Prítomnosť proktitídy 100 % 50 %
Histológia: Transmurálna rozšírená sliznica
Bunkové infiltráty Polymorfonukleárne lymfocyty
Žľazy narušené normálne
Zníženie pohárikovitých buniek Často, keď je proces aktívny Neprítomný
Granulomas Absent Have diagnostická hodnota
Röntgen: Distribúcia vyjadrená lokalizovaná
Symetria Áno Nie
Vredy povrchové hlboké
Striktúry Veľmi zriedkavé Časté
Fistuly nikdy často
Liečba. Diéta
Predpísané sú rôzne diétne možnosti, ktoré spomaľujú črevný tranzit (4, 4a, 4b), bohaté na bielkoviny s obmedzením tuku.
Cieľom liečby UC je navodenie a udržanie klinickej a endoskopickej remisie, zlepšenie kvality života pacienta, prevencia relapsov a prevencia komplikácií.
Liečebná terapia
V súčasnosti má lekár pomerne veľký arzenál liekov, ktoré sú účinné pri liečbe pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami čriev. Výber liekov a spôsob liečby závisí od nasledujúcich charakteristík ochorenia u konkrétneho pacienta:
1. Prevalencia (lokalizácia) patologického procesu v čreve.
2. Závažnosť exacerbácie (mierna, stredná, ťažká), ktorá nie vždy koreluje s prevalenciou zápalového procesu. Určenie závažnosti ochorenia je potrebné predovšetkým na vyriešenie otázky potreby hospitalizácie pacienta a vymenovania hormonálnej terapie.
3. Účinnosť predtým používaných liekov (s predchádzajúcou exacerbáciou a pred začiatkom predpísanej terapie).
4. Prítomnosť komplikácií.
Základom liečby NUC sú dve skupiny liekov:
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfasalazín, mesalazín).
Glukokortikosteroidy (GCS).
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA)
Pred príchodom mesalazínu bol liekom voľby v liečbe pacientov s UC sulfasalazín, zavedený do klinickej praxe začiatkom 40. rokov 20. storočia. Po vstupe do hrubého čreva asi 75 % sulfasalazínu sa pôsobením bakteriálnych azoreduktáz štiepi na dve zložky - kyselinu 5-aminosalicylovú a sulfónamidovú zložku sulfapyridín. Koniec 70. rokov - skorý
80-te roky ukázalo sa, že sulfapyridín nemá žiadnu vnútornú protizápalovú aktivitu. Väčšina nežiaducich účinkov pri užívaní sulfasalazínu je spojená práve so systémovým pôsobením sulfapyridínu a pozorujeme ich najčastejšie u jedincov s geneticky podmienenou „pomalou“ acetyláciou sulfapyridínu na N-acetylsulfapyridín v pečeni. Frekvencia nežiaducich účinkov pri užívaní sulfasalazínu (nevoľnosť, vracanie, svrbenie, závraty, bolesti hlavy, alergické reakcie atď.) dosahuje podľa niektorých správ 55%, v priemere 20-25%. Tieto účinky sú často závislé od dávky, preto sa odporúča prestať užívať sulfasalazín na 1 – 2 týždne, po ktorom nasleduje obnovenie užívania lieku v dávke 0,125 – 0,25 g/deň s postupným zvyšovaním dávky o 0,125 g/ týždeň, kým sa nedosiahne udržiavacia dávka 2 g/deň. Závažné vedľajšie účinky (agranulocytóza, leukopénia, impotencia) pri použití sulfasalazínu sa pozorujú u 12-15% pacientov. Po zistení, že jedinou účinnou protizápalovou zložkou sulfasalazínu je kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA), sa s ňou spájali ďalšie vyhliadky na vývoj účinného lieku na liečbu chronických zápalových ochorení čriev.
Prípravky "čistého" 5-ASA predstavujú tri skupiny farmakologických činidiel. Prvým z nich je mesalazín (salofalk, pentasa, mesacol), v ktorom je 5-ASA uzavretá v schránkach rôzneho chemického zloženia, postupne sa rozpúšťajúca v gastrointestinálnom trakte, vzniká pôsobením mikroorganizmov hrubého čreva. Prípravky tretej skupiny pozostávajú z 5-ASA a inertného neabsorbovateľného vodiča; k uvoľňovaniu 5-ASA dochádza aj pôsobením črevnej mikroflóry. Avšak aj napriek existencii množstva prípravkov 5-ASA je základ medikamentózna terapia NUC sú prípravky mesalazínu.
Čo sa týka mechanizmu účinku prípravkov 5-ASA, najviac štúdií sa venuje štúdiu
účinky týchto liekov na metabolizmus kyselina arachidónová a inhibíciu aktivity cyklooxygenázy. Avšak vzhľadom na to, že nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sú založené na inhibícii cyklooxygenázy, neovplyvňujú priebeh zápalového procesu v čreve, možno tento mechanizmus len ťažko považovať za vedúci. Zároveň sa ukázalo, že sulfasalazín aj „čisté“ prípravky 5-ASA zvyšujú lokálnu koncentráciu prostaglandínov, o ktorých je známe, že majú cytoprotektívny účinok. Medzi ďalšie možné mechanizmy účinku patrí vplyv 5-ASA na tvorbu imunoglobulínov, interferónov, prozápalových cytokínov, potlačenie aktivity voľných kyslíkových radikálov, zníženie zvýšenej priepustnosti buniek atď.
V súčasnosti sú mesalazínové prípravky dostupné vo forme 3 dávkových foriem: tablety, čapíky a mikroklyzéry.
Lokálna aplikácia prípravkov 5-ASA
Lokálna liečba je indikovaná v prípade distálnej kolitídy (proktitída, proktosigmoiditída alebo ľavostranná kolitída) a ako súčasť kombinovanej liečby pokročilej kolitídy (vzhľadom na to, že zápalový proces pri UC vždy postihuje distálne črevo).
Placebom kontrolované klinické štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu vo forme klystíru v dávke 1-4 g/deň a rektálnych čapíkov v dávke 0,5-1,5 g/deň pri navodení remisie u pacientov s miernym až stredne ťažkým ľavým -stranná kolitída, proktosigmoiditída a proktitída závažnosť ochorenia. Klinický efekt rektálneho spôsobu podania liečiva pri liečbe ľavostranných lézií je takmer vždy vyšší ako pri perorálnom podaní, maximálny účinok sa dosiahne pri kombinovanom použití perorálnej a rektálnej formy mesalazínu. Pena je distribuovaná v konečníku a sigmoidnom hrubom čreve, čapíky - iba v konečníku. Po zavedení 5-ASA v klystíre sa 20-30% celkovej dávky absorbuje a má systémový účinok, väčšina lieku má miestna akcia.
Salofalk v klystíre 2 a 4 g (30 a 60 ml) sa používa na liečbu ľavostranných foriem ulceróznej kolitídy. Klystír s obsahom 2 g salofalku (30 ml) možno predpísať na mierne a stredne ťažké formy ulceróznej kolitídy, najmä v prípadoch, keď je lézia obmedzená na konečník a sigmoidné hrubé črevo. Obsah klystíru sa podáva denne večer pred spaním [klystír 60 ml (4 g) sa môže použiť v dvoch dávkach: druhá časť klystíru sa podáva po vyprázdnení čriev z prvej alebo nasledujúci deň v ráno].
Pri porovnávaní rôzne možnosti liečbe distálnej kolitídy sa ukázalo, že účinnosť rektálneho mesalazínu je porovnateľná a podľa niektorých údajov dokonca vyššia ako u kortikosteroidov pri klystíre a pri perorálnom mesalazíne. Metaanalýza klinických štúdií ukázala, že rektálny mesalazín je účinnejší pri navodení remisie ľavostranných lézií v porovnaní s rektálnymi steroidmi.
Je zaujímavé, že použitie 5-ASA klystírov poskytuje významný terapeutický účinok aj pri liečbe pacientov rezistentných na predchádzajúce perorálne podávanie.
liečba sulfasalazínom, systémovými a lokálnymi kortikosteroidmi.
Pokiaľ ide o udržiavaciu liečbu lokálnymi formami mesalazínu, ukázalo sa, že častejšie užívanie liekov (čapíky 2-krát denne alebo klystíry denne) vedie k nižšej frekvencii recidívy v porovnaní s menej častým užívaním liekov (čapíky 1-krát za deň). deň alebo klystír 1 krát za 2-3 dni). perorálny príjem Prípravky 5-ASA Placebom kontrolované štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu v dávke 1,6-4,8 g/deň pri navodení remisie u pacientov s miernou až stredne závažnou UC. Výsledky metaanalýz potvrdzujú prítomnosť závislosti od dávky perorálneho mesalazínu. Účinnosť mesalazínu v dávke 0,8 – 4,0 g/deň a sulfasalazínu v dávke 4 – 6 g/deň je približne rovnaká, avšak pri použití sulfasalazínu dochádza k výraznému viac vedľajšie účinky. V miernych a stredne ťažkých formách je priemerná dávka sulfasalazínu 4-6 g / deň, mesalazín - 2-4 g / deň. Po dosiahnutí účinku sa odporúča postupné znižovanie dávky lieku. Štúdie ukazujú, že vysoké dávky mesalazínu používané vo fáze exacerbácie majú v niektorých prípadoch takmer rovnakú účinnosť ako glukokortikoidy. Vysoké dávky prípravkov 5-ASA sa však odporúčajú užívať nie dlhšie ako 8-12 týždňov.
Maximálny účinok terapie možno dosiahnuť kombináciou perorálnej a lokálnej formy mesalazínu.
V prípade dlhodobého užívania je vhodnejšie vymenovanie mesalazínu v porovnaní so sulfasalazínom z dôvodu menšieho počtu vedľajších účinkov. Vedľajšie účinky pri užívaní mesalazínu Vedľajšie účinky sú pomerne zriedkavé. Prípady sú opísané toxická hepatitída pankreatitída, perikarditída, intersticiálna nefritída. Avšak pozorovania Hanauera a kol. (1997) u pacientov užívajúcich mesalazín v rôznych dávkach až do 7,2 g/deň po dobu až 5,2 rokov, neodhalili žiadne nežiaduce účinky ohľadom funkcie obličiek. U malého počtu pacientov boli popísané nežiaduce účinky vo forme zvýšenej hnačky a bolesti brucha, ktoré sú bežne spojené s precitlivenosťou na 5-ASA.
Použitie mesalazínu u detí Pri exacerbácii ochorenia, v závislosti od závažnosti ochorenia a veku dieťaťa, sú odporúčané dávky mesalazínu 30-50 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 3 dávkach. V prípade zápalu ohraničeného na ľavú polovicu hrubého čreva je možné použiť lokálne liekové formy (čapíky, klystíry). Na prevenciu relapsov sa mesalazín predpisuje v závislosti od veku v dávke 15-30 mg / kg telesnej hmotnosti denne v 2 dávkach. Ak dieťa váži nad 40 kg, predpisuje sa zvyčajná dávka mesalazínu pre dospelých. Neexistujú žiadne oficiálne odporúčania na liečbu dojčiat a malých detí z dôvodu nedostatočných skúseností s užívaním mesalazínu v tejto vekovej skupine. Vek do 2 rokov sa považuje za kontraindikáciu užívania mesalazínu.
Užívanie mesalazínu počas tehotenstva a laktácie
Tehotenstvo nie je kontraindikáciou užívania mesalazínu. Navyše v mnohých dielach
počas gravidity sa odporúča pokračovať v liečbe NUC bez zníženia dávky mesalazínu. Používanie prípravkov 5-ASA počas laktácie sa tiež považuje za bezpečné, pretože len malé množstvo liečiva prechádza do mlieka.
Glukokortikosteroidy
Účinok glukokortikosteroidov (GCS) môže byť spojený so systémovým (i.v., perorálne alebo rektálne podanie prednizolónu, hydrokortizónu) alebo lokálnym (nesystémovým) účinkom (rektálne alebo perorálne podanie budezonidu). Glukokortikoidy sa používajú pri ťažkej UC alebo v prípade neúčinnosti predchádzajúcej terapie liekmi 5-ASA. Liekmi voľby sú prednizolón a jeho metylované analógy. Najúčinnejšia dávka prednizolónu je 1 mg/kg za deň, avšak v závažných prípadoch možno použiť vyššie (až 1,5-2 mg/kg za deň) dávky prednizolónu počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky do 1 mg/deň kg V prípade akútneho záchvatu UC sú účinné krátke kúry (7 dní) intravenóznych steroidov (prednizolón 240-360 mg/deň alebo hydrokortizónsukcinát 400-500 mg/deň). Zníženie dávky hormonálnych liekov začína, keď sa dosiahne klinické zlepšenie (v priemere po 2-3 týždňoch liečby).
Systémové pôsobenie glukokortikosteroidov
Vzhľadom na to, že za fyziologických podmienok sú hladiny kortizolu v plazme najvyššie medzi 6. a 8. hodinou ráno, odporúča sa užiť veľkú dávku glukokortikoidov ráno. Ranné perorálne podanie v dávke 40 mg je účinnosťou porovnateľné so 4-násobným denným príjmom samostatných dávok 10 mg V prípadoch ochorenia refraktérneho na hormonálnu liečbu môže byť efektívne rozdeliť dennú dávku na vyššiu rannú dávku (2/ 3 dennej dávky) a večer nižšie (1/3 dennej dávky). Perorálne podávanie prednizolónu začína dávkami 40-60 mg denne (až do dosiahnutia remisie, zvyčajne od 2 týždňov do 1 mesiaca) s postupným znižovaním na 5 mg a následným vysadením počas liečby mesalazínovými liekmi.
Hydrokortizón sa aplikuje rektálne (v mikroklyzéroch) alebo intravenózne. Pri ulceróznej proktitíde alebo proktosigmoiditíde je účinné podávanie hydrokortizónu v mikroklyzéroch, 125 mg 1-2 krát denne. V závažných prípadoch použite parenterálne podávanie hydrokortizón v denných dávkach 300-500 mg
Indikácie pre zapnutie/v úvode GCS sú ťažký priebeh UC a refraktérnosť na perorálne kortikosteroidy, pretože pacienti s UC často majú zhoršenú absorpciu a metabolizmus perorálnych kortikosteroidov. Napríklad jedinci s ťažkou UC majú nižšiu maximálnu plazmatickú koncentráciu kortikosteroidov a pomalší pokles po jednorazovej dávke 40 mg prednizolónu v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Intravenózne podanie vedie k rovnakej hladine GCS v plazme ako u zdravých jedincov. Intravenózne použitie GCS do 5 dní vedie k dosiahnutiu klinickej remisie u 55 – 60 % pacientov s ťažkou exacerbáciou ulceróznej kolitídy.
V prípade, že parenterálne použitie GCS počas 7-10 dní nevedie k dosiahnutiu klinickej remisie, odporúča sa položiť otázku vhodnosti chirurgickej liečby.
IN V poslednej dobe veľká pozornosť sa podáva glukokortikoidom novej generácie (flutikazón
propionát, beklometazóndipropionát, budezonid), ktorých lokálna aktivita je výrazne vyššia ako u metylprednizolónu. Navyše v dôsledku rýchleho metabolizmu pri prvom prechode pečeňou je závažnosť ich nežiaducich účinkov v dôsledku systémového pôsobenia výrazne nižšia ako u hormónov bežne používaných v praxi. Najviac študovaným z nich je budezonid. Afinita budezonidu k receptorom GCS je teda 195-krát vyššia ako afinita metylprednizolónu. V systémovom obehu cirkulujú len 2 % prijatej dávky liečiva, viac ako 95 % liečiva sa viaže na tkanivá. V súčasnosti sa budezonid odporúča zaradiť do schém na liečbu zápalového ochorenia čriev.
Perorálne glukokortikosteroidy s nesystémovým účinkom
Porovnávacie štúdie použitie budezonidu 10 mg/deň a prednizolónu 40 mg/deň ukázalo porovnateľnú účinnosť; rozdiel v týchto dvoch skupinách pacientov bol len v menšom počte vedľajších účinkov pri užívaní budezonidu.
Lokálna liečba glukokortikosteroidmi (systémový účinok)
Hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón a iné steroidné liečivá podávané rektálne vo forme klystíru alebo čapíkov sa absorbujú rovnako ako liečivo užívané per os, a teda môžu byť príčinou všetkých vedľajších účinkov charakteristických pre systémové kortikosteroidy.
Malý počet štúdií porovnávajúcich rektálne podávanú 5-ASA s rektálnym hydrokortizónom 100–175 mg/deň alebo prednizolónom 20–30 mg/deň preukázal podobnú klinickú účinnosť týchto liečebných možností u pacientov s aktívnou ulceróznou proktitídou a proktosigmoiditídou. Táto metaanalýza však ukázala výhodu rektálne podávaných mesalazínových prípravkov oproti rektálnym steroidom pri indukcii remisie UC.
Účinnosť lokálnej terapie glukokortikoidmi závisí od hĺbky prieniku lieku a od dĺžky jeho pobytu v črevnom lúmene. Štúdie ukázali, že keď sa GCS podáva vo forme klystíru, liek vstupuje do sigmoidálneho hrubého čreva a dostáva sa do distálnych častí zostupného hrubého čreva, a keď priaznivé podmienky- slezinový uhol. Hĺbka prieniku lieku závisí od objemu klystíru. Pri použití klystíru s veľkým objemom ich však pacienti často nedokážu dlho udržať. Zavedenie GCS vo forme rektálnej peny prispieva k zadržiavaniu liečiva v čreve a tým umožňuje znížiť dávku podávaného liečiva.
Krátke kúry rektálne podávaných kortikosteroidov (prednizolón 20-40 mg/deň, hydrokortizón 100-250 mg/deň atď.) sú teda účinné pri liečbe distálnej ulceróznej kolitídy akejkoľvek závažnosti, neodporúčajú sa však na kontinuálne používanie. na možnosť vedľajších účinkov..
Rektálne glukokortikosteroidy (lokálne pôsobenie)
Placebom kontrolované štúdie ukázali, že rektálne (vo forme klystíru) podávanie budezonidu v dávke 2-8 mg/deň vedie ku klinickému zlepšeniu u pacientov s miernym až stredne ťažkým
závažnosti a ľavostrannej lézie hrubého čreva. Ukázalo sa, že klystíry s obsahom 2 mg budezonidu mali to isté pozitívny vplyv na klinickom a endoskopickom obraze ochorenia, ako aj klystíry s obsahom 4 g 5-ASA.
Vedľajšie účinky spojené so systémovými glukokortikosteroidmi zahŕňajú tvár mesiaca, akné, infekčné komplikácie ekchymóza, hypertenzia, hirsutizmus atď. Dlhodobá liečba systémovými kortikosteroidmi môže spôsobiť hypertenziu u 20 % jedincov, osteoporózu spojenú so steroidmi u 50 % pacientov, neurologické komplikácie- u 3-5% pacientov. Frekvencia výskytu cukrovka, vyžadujúce vymenovanie hypoglykemických liekov, u ľudí, ktorí dlhodobo užívajú GCS, je 2,23-krát vyššia ako priemer v populácii.
V závislosti od odpovede na liečbu steroidmi sa rozlišujú tieto stavy: rezistencia na steroidy a závislosť od steroidov.
Steroidná rezistencia - nedostatok účinku adekvátnej terapie, vrátane prednizolónu 0,75 mg / kg / deň počas 4 týždňov, infúznej terapie (erytromasa, proteínové roztoky atď.), V prípade potreby širokospektrálne antibiotiká.
Závislosť od steroidov: 1) nemožnosť znížiť dávku steroidov na menej ako 10 mg / deň (v zmysle prednizolónu) do 3 mesiacov od začiatku liečby GCS bez exacerbácie ochorenia; 2) prítomnosť relapsu ochorenia do 3 mesiacov po zrušení GCS.
Imunosupresíva (azatioprín, metatrexát, cyklosporín) v liečbe UC sú rezervnými liekmi. Indikácie pre ich vymenovanie sú závislosť od steroidov a rezistencia na steroidy.
Azatioprín sa používa pri UC ako monoterapia pre steroid-rezistentné a steroid-dependentné formy ochorenia; ako liečba proti relapsu u pacientov s častými exacerbáciami počas udržiavacej liečby liekmi 5-ASA; v prípade aktivácie zápalu s poklesom dávky hormónov. Odporúčaná dávka azatioprínu je 2 mg/kg denne (nie viac ako 150 mg). Terapeutický účinok - po 12 týždňoch; trvanie liečby - najmenej 12 mesiacov. Pri absencii vedľajších účinkov sa môže používať dlhodobo ako udržiavacia terapia v minimálnej dávke 50 mg / deň.
Metatrexát sa používa pri formách UC rezistentných na steroidy; 25 mg intramuskulárne sa predpisuje raz týždenne počas 2 týždňov, potom sa dávka môže znížiť na 7,5-15 mg. Čas očakávaného terapeutického účinku je 3-4 týždne, trvanie aktívna fáza- 12-16 týždňov, trvanie udržiavacej fázy -
12-16 týždňov (dávka 7,5 mg týždenne). V súčasnosti sa použitie metatrexátu pri UC odporúča len pri absencii účinku alebo nemožnosti predpísať azatioprín.
Cyklosporín je účinný pri fulminantnom priebehu a závažnej exacerbácii UC, podávaný intravenózne v dávke 2-3 mg/kg denne počas 5-7 dní. Spôsobuje remisiu u 50 % pacientov rezistentných na steroidy.
Účinnosť aminosalicylátov sa hodnotí 14. – 21. deň liečby, kortikosteroidy – 7. – 21. deň, azatioprín – po 2 – 3 mesiacoch.
Biologická liečba zápalového ochorenia čriev
Infliximab (Remicade) je anticytokínový liek biologického pôvodu, ktorý
je chimérická ľudsko-myšia monoklonálna protilátka (!d G) proti prozápalovému cytokínu - tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-a). Infliximab je 75 % ľudský a 25 % myší proteín. Vďaka variabilnému „myšiemu“ fragmentu je zabezpečená vysoká afinita protilátok k TNF-a a schopnosť infliximabu neutralizovať účinok cytokínu. "Ľudská" zložka protilátok poskytuje nízku imunogenicitu chimérickej molekuly.
TNF-a existuje v tele v rozpustnej forme a je tiež čiastočne fixovaný na membránach imunokompetentných buniek. V tomto smere je významnou výhodou infliximabu jeho schopnosť neutralizovať obe formy TNF-a.
Klinická účinnosť infliximabu je spojená s jeho protizápalovými a imunomodulačnými účinkami na črevnú sliznicu; nedochádza však k potlačeniu systémovej imunitnej odpovede. Po intravenóznom podaní infliximab dlhodobo cirkuluje v krvi, čo umožňuje jeho podávanie raz za 4-8 týždňov. Je známe, že pacienti s UC majú zvýšené sérové koncentrácie TNF-a, ktoré klesajú počas remisie ochorenia.
Indikácie na vymenovanie infliximabu pri UC (od roku 2006) sú mierne a ťažké formy choroby (Mayo index - od 6 do 12) s neúčinnosťou, neznášanlivosťou štandardnej terapie alebo prítomnosťou kontraindikácií na jej implementáciu. Infliximab (Remicade) pre UC sa odporúča podávať každých 8 týždňov po indukčnej liečbe (indukčná schéma - 0, 2, 6 týždňov).
Udržiavacia terapia a udržiavanie remisie
Miera recidív ulceróznej kolitídy po prerušení perorálnej liečby alebo lokálnej liečby sulfasalazínom alebo „čistými“ prípravkami 5-ASA dosahuje 74 % v priebehu roka. Frekvencia recidív po prerušení lokálnej liečby je ešte vyššia u pacientov s distálnou kolitídou.
Je spoľahlivo dokázané, že glukokortikoidy nezabránia recidíve ulceróznej kolitídy. Účinnosť prípravkov 5-ASA v prevencii relapsov sa považuje za jednoznačne preukázanú, pričom dávky v rozmedzí od 0,75 do 4 g denne sú rovnako účinné na udržanie remisie. V súčasnosti sa pacientom s UC odporúča vykonávať dlhodobú udržiavaciu liečbu s možno nižšími dávkami sulfasalazínu (2 g/deň) alebo mesalazínu (1-1,5 g/deň). Použitie mesalazínu ako udržiavacej liečby je preferované kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov v porovnaní so sulfasalazínom. Klystíry a perorálne prípravky môžu byť rovnako úspešné pri predĺžení remisie; v prípade distálnej lézie môžu byť lokálne prípravky 5-ASA obmedzené. Napríklad na prevenciu recidívy ulceróznej kolitídy, obmedzenej na poškodenie konečníka, zvyčajne postačuje použitie salofalkových čapíkov 250 mg 3-krát denne.
Dlhodobé užívanie(do 2 rokov) udržiavacia dávka mesalazínu spravidla zabezpečuje udržanie stabilnej remisie; naopak, u pacientov s remisiou, ktorá počas užívania lieku pretrváva rok, pri prechode na placebo sa relapsy pozorujú v 55 %
prípadov počas nasledujúcich 6 mesiacov. Pri pokračujúcej udržiavacej liečbe je miera recidívy za rovnaké obdobie len 12 %. Okrem toho pravidelné užívanie mesalazínu znižuje riziko kolorektálneho karcinómu, ktorý je výrazne častejší pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe. Na pozadí dlhodobého užívania mesalazínu sa výskyt karcinómov stáva porovnateľným s priemerom v populácii. Preto by sa o otázke zastavenia udržiavacej liečby po 1-2 rokoch pri absencii relapsov malo rozhodnúť v každom prípade individuálne.
T a b l e 6 Dávky liekov odporúčané pri liečbe ulceróznej kolitídy
* Odporúča sa znížiť dávku prednizolónu o 10 mg/týždeň na dávku 30 mg a následne znížiť o 5 mg týždenne na dávku 10 mg/deň atď., pričom odporúčaná dávka je 20 mg/deň na mesiac. Po dosiahnutí remisie sa má GCS zrušiť; zrušenie GCS - počas užívania mesalazínu.
Neexistuje jednoznačný názor na vhodnosť použitia liekov proti hnačke u pacientov s UC; niektorí autori neodporúčajú ich vymenovanie kvôli možnosti vzniku toxickej dilatácie hrubého čreva a nevýznamnému terapeutickému účinku.
V rámci liečby UC sa uskutočňuje korekcia dysbiotických porúch. Ďalšie liečby UC tiež zahŕňajú hyperbarickú oxygenáciu (HBO), plazmaferézu a hemosorpciu.
Distálna UC
Mierna forma - mesalazín 1-2 g / deň rektálne vo forme čapíkov alebo klystírov.
Stredná forma - mesalazín rektálne (2-4 g / deň vo forme klystíru alebo čapíkov) alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystíru. Pri proktitíde je indikované zavedenie steroidov do čapíkov.
Pri neúčinnosti lokálnej terapie - kombinácia aminosalicylátov (sulfasalazín, mesalazín)
2-3 g / deň perorálne s ich rektálnym podávaním alebo kortikosteroidmi vo forme klystírov.
Ťažká forma - perorálny prednizolón 0,5-1 mg / kg telesnej hmotnosti denne v kombinácii s rektálnymi kortikosteroidmi (prednizolón - 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň).
Ľavostranná UC
Ľahká forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 3-4 g/deň, mesalazín 2-3 g/deň) perorálne a mesalazín
2-4 g / deň rektálne.
Stredná forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 4-6 g / deň, mesalazín - 3-4,8 g / deň) perorálne a mesalazín 2-4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125-250 mg / deň ) vo forme klystírov.
Pri absencii klinického účinku prednizolón 1 mg/kg telesnej hmotnosti denne perorálne v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov a mesalazínu (prednizolón – 20 – 30 mg/deň alebo hydrokortizón – 125 – 250 mg/deň alebo mesalazín – 2-4 g/deň).
Ťažká forma - prednizolón 1-1,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne IV a mesalazín 2-4 g/deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg/deň alebo hydrokortizón 125-250 mg/deň) vo forme klystírov.
Celková NUC
Mierna forma - aminosalicyláty (sulfasalazín
3-4 g / deň, mesalazín - 2-3 g / deň) perorálne a mesalazín 2-4 g rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystírov.
Stredná forma - prednizolón 1-1,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne.
Ťažká forma - intravenózny prednizolón 160 mg / deň alebo metipred 500 mg alebo hydrokortizón / m 500 mg / deň (125 mg 4-krát) 5-7 dní, potom prednizolón 1,5-
2 mg/kg telesnej hmotnosti denne perorálne (ale nie viac ako 100 mg denne).
V prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie sa vykonáva chirurgická liečba.
Indikácie pre chirurgická liečba
Primerané klinické príznaky podozrenie na perforáciu čreva;
Nedá sa použiť cielená komplexná terapia toxická dilatácia hrubého čreva;
Zriedkavé prípady hojného črevného krvácania;
Nedostatok účinku adekvátnej konzervatívnej liečby:
Hormonálna rezistencia a hormonálna závislosť;
Neúčinnosť alebo závažné vedľajšie účinky pri užívaní imunosupresív (azatioprín, metotrexát, cyklosporín);
Neustála hrozba rozvoja komplikácií hormonálnej liečby (osteoporóza, steroidný diabetes, arteriálnej hypertenzie infekčné komplikácie);
Vývoj pretrvávajúcich striktúr s príznakmi čiastočnej intestinálnej obštrukcie;
Rakovina na pozadí chronického zápalového procesu.
Najvýhodnejšou operáciou je proktokolektómia so zachovaním prirodzeného konečníka.
Prognóza NUC je určená závažnosťou samotnej choroby, prítomnosťou komplikácií vyžadujúcich chirurgickú intervenciu, ako aj vysokým rizikom vzniku rakoviny hrubého čreva.
Riziko malignity v NUC je určené 4 hlavnými faktormi:
Trvanie ochorenia (viac ako 8 rokov s celkovou kolitídou, viac ako 15 rokov s ľavostrannou kolitídou);
Dávka lieku
Exacerbácia ochorenia Glukokortikosteroidy 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazín E-4 g/deň
5-ASA 2-4 g/deň
5-ASA v klystíre 1-2 g/deň
5-ASA v čapíkoch 500 mg 2-krát denne
Prevencia recidívy Sulfasalazín 2 g/deň
5-ASA 1,5 g/deň
5-ASA v klystíre 1 g/deň
Prevalencia zápalového procesu (celková kolitída) a závažnosť ochorenia;
Vek prvej exacerbácie (do 30 rokov);
Kombinácia s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.
Riziko tvorby karcinómu pri UC
Trvanie nad 10 rokov 2 %
choroba (pravdepodobnosť 20 rokov 9%
vznik karcinómu) 30 rokov 19 %
Prevalencia pro-Proctitis *1.7
proces (zvýšené riziko ľavostrannej kolitídy *2.8
obyvateľov) Celková kolitída *14,8
Rakovina v NUC sa môže vyvinúť v akejkoľvek oblasti
hrubé črevo; z väčšej časti sú solitárne a sú lokalizované v distálnych úsekoch. Avšak 10-25% pacientov môže mať súčasne dva alebo viac karcinómov.
U neoperovaných pacientov s pankolitídou po 20 rokoch v 12-15% prípadov vzniká karcinóm hrubého čreva. Histologicky sú karcinómy na pozadí UC najčastejšie reprezentované adenokarcinómami.
Pri trvaní ochorenia UC 10 rokov alebo viac v prípade ľavostrannej kolitídy a 8 rokov alebo viac s totálnou léziou sa na prevenciu rakoviny hrubého čreva odporúča raz ročne alebo raz za 2 roky kolonoskopiu (pri užívaní 3 -4 biopsie každých 10-15 cm čreva, ako aj zo všetkých makroskopicky podozrivých oblastí).
Prítomnosť príznakov ťažkej dysplázie je indikáciou pre preventívnu kolektómiu. Ak sa zistí mierna dysplázia, odporúča sa následná štúdia po 3 mesiacoch s histologickým overením. V prípade potvrdenia dysplázie nízkeho stupňa sa odporúča kolektómia, pri absencii kolonoskopie po roku. V prípade histologických zmien, keď je prítomnosť dysplázie pochybná, sa odporúča opakovať kolonoskopiu po roku, pri absencii dysplastických zmien - po 1-2 rokoch.
Možnosť chemoprevencie kolorektálneho karcinómu u pacientov s UC bola preukázaná: dlhodobé (nad 5-10 rokov) podávanie mesalazínu v dávke min.
1,2 g/deň má za následok 81 % zníženie rizika rakoviny (v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívali mesalazín). Pri nižších dávkach, ako aj pri užívaní
2 g sulfasalazínu denne, účinok bol výrazne nižší. Jedinci s UC a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou majú zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v porovnaní s pacientmi s UC bez cholangitídy. Podávanie prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej v dávke
13-15 mg/kg denne vedie u týchto pacientov k významnému zníženiu rizika vzniku karcinómov.
LITERATÚRA
1. Adler, G. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída / G. Adler; za. s ním. A. A. Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 s.
2. Belousová, E.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba / E. A. Belousová.-M.: Triáda, 2002.-130 s.
3. Goigoriev, P.Ya. Referenčná príručka pre gastroenterológiu / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. informovať. agentúra, 1997.-480 s.
4. Goigoryeva, G.A. Nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba: diagnostika a liečba komplikovaných foriem / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie.-2002.- č.5.-C.34- 39.
5. Masevič, Ts.G. Moderná farmakoterapia chronických zápalových ochorení čriev / Ts.G.Masevich,
S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Č.1.-S. 37-41.
6. Rumyantsev, V. G. Lokálna terapia distálnych foriem ulceróznej kolitídy / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazín v liečbe zápalového ochorenia čriev. Farmakokinetika a klinická účinnosť/ S.I. Sitkin // Gastroenterológia Petrohradu.-2002.-№ 1.-S. 15.
8. Khalif, I.L. Zápalové ochorenie čriev (nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba): klinika, diagnostika a liečba / I. L. Khalif, I. D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderné prístupy k liečbe pacientov s nešpecifickou ulceróznou kolitídou / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 6.-S.24-29.
10 Hanauer, S.B. Renálna bezpečnosť dlhodobej terapie mesalamínom pri zápalovom ochorení čriev (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.
11. Zápalové črevné ochorenie: Od lavice po lôžko / ed. od S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2. vydanie-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 s.
12. Lamers, C. Porovnávacia štúdia lokálne pôsobiaceho glukokortikoidu budezonidu a 5-ASA klystírovej terapie pri proktitíde a proktosigmoiditíde / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.
13. Lofberg, R. Perorálny budezonid verzus prednizolón v apatáciách s aktívnou rozsiahlou a ľavostrannou ulceróznou kolitídou / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Zv. 110.-s. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektálne kortikosteroidy verzus alternatívne liečby ulceróznej kolitídy: metaanalýza / J. K. Marshall, E. J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-str. 775-781.
15. Murch, S.H. Lokalizácia tumor nekrotizujúceho faktora alfa imunohistochémiou pri chronickom zápalovom ochorení čriev / S.H.Murch // Gut.-1993.-Zv. 34(12).-S.1705-1709.
16. Sutherland, L.R. Prehodnotený sulfasalazín: metaanalýza 5-aminosalicylovej pri liečbe ulceróznej kolitídy / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Stážista. Med.- 1993.-zv. 118.-S.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternatívy k sulfasalazínu: metaanalýza 5-ASA pri liečbe ulceróznej kolitídy / L.R.Sutherland,
D. E. Roth, P. L. Beck // Inflam. Črevo. Dis.-1997.-Zv. 3.-S.5-78.
MDT 616.36-004-06-07-08
DIAGNOSTIKA A LIEČBA KOMPLIKÁCIÍ CIRHÓZY PEČENE. MANAŽMENT PACIENTOV S EDEMÁTNO-ASCITIDOVÝM SYNDRÓMOM
I.A. Gimaletdinova
klinická nemocnica Ministerstvo vnútra Tatarskej republiky, Kazaň
Abstrakt: Klinický obraz cirhózy pečene je do značnej miery determinovaný rozvojom komplikácií: edematózno-ascitický syndróm, hepatálna encefalopatia, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka atď. Tento článok sa zaoberá prístupmi k liečbe pacientov s edematózno-ascitickým syndrómom cirhóza
