Kontraindikácie chirurgickej korekcie ikn. Potrat podľa klinického protokolu

Jednou z najčastejších príčin predčasného ukončenia tehotenstva v druhom a treťom trimestri je CCI (insolventnosť, nekompetentnosť krčka maternice). ICI - asymptomatické skrátenie krčka maternice, rozšírenie vnútorného os, čo vedie k prasknutiu močového mechúra plodu a strate tehotenstva.

KLASIFIKÁCIA ISTHMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

Vrodená ICI (s genitálnym infantilizmom, malformáciami maternice).
· Získané ICN.
- Organická (sekundárna, posttraumatická) ICI sa vyskytuje v dôsledku lekárskych a diagnostických manipulácií na krčku maternice, ako aj traumatického pôrodu sprevádzaného hlbokými ruptúrami krčka maternice.
- Funkčná CI sa pozoruje pri endokrinných poruchách (hyperandrogenizmus, hypofunkcia vaječníkov).

DIAGNOSTIKA ISTHMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

Kritériá na diagnostiku CCI počas tehotenstva:
Anamnestické údaje (anamnéza spontánnych potratov a predčasných pôrodov).
Údaje z vaginálneho vyšetrenia (lokalizácia, dĺžka, konzistencia krčka maternice, stav krčka maternice - priechodnosť krčka maternice a vnútorného os, jazvovitá deformita krčka maternice).

Závažnosť ICI je určená Stemberovou bodovou stupnicou (tabuľka 141).

Skóre 5 alebo viac vyžaduje opravu.

Ultrazvuk (transvaginálna echografia) má veľký význam v diagnostike CCI: hodnotí sa dĺžka krčka maternice, stav vnútorného os a krčka maternice.

Tabuľka 14-1. Bodovanie stupňa isthmicko-cervikálnej insuficiencie podľa Stemberovej stupnice

Ultrazvukové monitorovanie stavu krčka maternice by sa malo vykonávať od prvého trimestra gravidity, aby sa správne zhodnotilo zníženie dĺžky krčka maternice. Dĺžka krčka maternice 30 mm je kritická po menej ako 20 týždňoch a vyžaduje si intenzívne ultrazvukové monitorovanie.

Ultrazvukové príznaky ICI:

· Skrátenie krčka maternice na 25–20 mm alebo menej, alebo otvorenie vnútorného os alebo cervikálneho kanála na 9 mm alebo viac. U pacientov s otvorením vnútorného os je vhodné zhodnotiť jeho tvar (tvar Y, V alebo U), ako aj závažnosť prehĺbenia.

INDIKÁCIE PRE CHIRURGICKÚ KOREKCIU ISTMIKOcervikálnej NEDOSTATOČNOSTI

· Anamnéza spontánnych potratov a predčasných pôrodov.
Progresívna CI podľa klinických a funkčných výskumných metód:
- príznaky ICI podľa vaginálneho vyšetrenia;
- ECHO príznaky CI podľa transvaginálnej sonografie.

KONTRAINDIKÁCIE CHIRURGICKEJ KOREKCIE ISTMIKOcervikálnej NEDOSTATOČNOSTI

Choroby a patologické stavy, ktoré sú kontraindikáciou predĺženia tehotenstva.
· Krvácanie počas tehotenstva.
Zvýšený tonus maternice, ktorý nie je možné liečiť.
fetálny CM.
· Akútne zápalové ochorenia panvových orgánov (PID) - III-IV stupeň čistoty pošvového obsahu.

PODMIENKY PRE PREVÁDZKU

· Doba gravidity je 14–25 týždňov (optimálna doba gravidity pre cervikálnu cerklážu je do 20 týždňov).
· Celý močový mechúr plodu.
Nedostatok výrazného vyhladenia krčka maternice.
Žiadny výrazný prolaps močového mechúra plodu.
Žiadne známky chorioamnionitídy.
Absencia vulvovaginitídy.

PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU

Mikrobiologické vyšetrenie vaginálneho výtoku a cervikálneho kanála.
Tokolytická terapia podľa indikácií.

METÓDY TÍMANIA BOLESTI

Premedikácia: atropín sulfát v dávke 0,3–0,6 mg a midozolam (dormicum ©) v dávke 2,5 mg intramuskulárne.
· Ketamín 1–3 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne alebo 4–8 mg/kg telesnej hmotnosti intramuskulárne.
· Propofol v dávke 40 mg každých 10 sekúnd intravenózne až do nástupu klinických príznakov anestézie. Priemerná dávka je 1,5-2,5 mg / kg telesnej hmotnosti.

CHIRURGICKÉ METÓDY NA KOREKCIU ISTMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

V súčasnosti je najviac akceptovaná metóda:

Metóda šitia krčka maternice kruhovým taštičkovým stehom podľa MacDonalda.
Operačná technika: Na hranici prechodu sliznice predného pošvového fornixu sa s prevlečenou ihlou aplikuje na krčok z odolného materiálu (lavsan, hodváb, chrómovaný katgut, mersilénová páska) kabelový steh. hlboko cez tkanivá sú konce nití zviazané do uzla v prednom vaginálnom fornixe. Dlhé konce ligatúry sú ponechané, aby sa dali ľahko odhaliť pred pôrodom a dali sa ľahko odstrániť.

Je tiež možné použiť iné metódy korekcie ICI:

· Tvarované stehy na krčku maternice podľa metódy A.I. Lyubimova a N.M. Mammadalijevová.
Operačná technika:
Na hranici prechodu sliznice predného vaginálneho fornixu, 0,5 cm od stredovej čiary vpravo, je krčka maternice prepichnutá ihlou s mylarovou niťou cez celú hrúbku, čím sa vytvorí prepichnutie v zadnej časti vaginálny fornix.
Koniec vlákna sa prenesie na ľavú bočnú časť vaginálneho fornixu, sliznica a časť hrúbky krčka maternice sa prepichnú ihlou, čím sa urobí injekcia 0,5 cm vľavo od stredovej čiary. Koniec druhej lavsanovej nite sa prenesie na pravú bočnú časť vaginálneho fornixu, potom sa sliznica a časť hrúbky maternice prepichnú pichnutím v prednej časti vaginálneho fornixu. Tampón sa nechá 2-3 hodiny.

· Šitie krčka maternice podľa metódy V.M. Sidelnikova (s hrubými ruptúrami krčka maternice na jednej alebo oboch stranách).
Operačná technika:
Prvý nitkový steh sa aplikuje podľa MacDonaldovej metódy tesne nad ruptúrou krčka maternice. Druhý nitkový steh sa uskutočňuje nasledovne: pod prvým 1,5 cm cez hrúbku steny krčka maternice od jedného okraja medzery k druhému sa kruhovo prevlečie niť pozdĺž guľového kruhu. Jeden koniec nite sa vstrekne do krčka maternice do zadnej pery a po zachytení bočnej steny krčka maternice sa urobí prepichnutie v prednej časti vaginálneho fornixu, pričom sa roztrhnutý laterálny predný ret krčka maternice skrúti ako slimák a je vyvedený do prednej časti vaginálneho fornixu. Vlákna sú spojené.
Na šitie sa používa moderný šijací materiál "Cerviset".

KOMPLIKÁCIE

· Spontánny potrat.
· Krvácajúca.
Roztrhnutie amniotických membrán.
Nekróza, erupcia cervikálneho tkaniva s vláknami (lavsan, hodváb, nylon).
Tvorba preležanín, fistúl.
Chorioamnionitída, sepsa.
Kruhová avulzia krčka maternice (na začiatku pôrodu a prítomnosti stehov).

ZNAKY POOPERAČNÉHO OBDOBIA

Bezprostredne po operácii máte dovolené vstať a chodiť.
Liečba vagíny a krčka maternice 3% roztokom peroxidu vodíka, monohydrátu benzyldimetyl-myristoylaminopropylamóniumchloridu, chlórhexidínu (v prvých 3-5 dňoch).
Na terapeutické a profylaktické účely sú predpísané nasledujúce lieky.
- Spazmolytiká: drotaverín 0,04 mg 3-krát denne alebo intramuskulárne 1-2-krát denne počas 3 dní.
- b Adrenomimetiká: hexoprenalín v dávke 2,5 mg alebo 1,25 mg 4-krát denne počas 10-12 dní, súčasne sa predpisuje verapamil v dávke 0,04 g 3-4-krát denne.
- Antibakteriálna liečba podľa indikácií s vysokým rizikom infekčných komplikácií, berúc do úvahy údaje z mikrobiologickej štúdie vaginálneho výtoku s citlivosťou na antibiotiká.
Prepustenie z nemocnice sa vykonáva na 5.-7. deň (s nekomplikovaným priebehom pooperačného obdobia).
Na ambulantnej báze sa vyšetrenie krčka maternice vykonáva každé 2 týždne.
Stehy z krčka maternice sa odstraňujú v 37-38 týždni tehotenstva.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

· Pri hrozbe ukončenia tehotenstva, najmä pri opakovanom potrate, je potrebné sledovať stav krčka maternice pomocou ultrazvuku.
· Účinnosť chirurgickej liečby CCI a gravidity je 85-95%.
· Je potrebné dodržiavať liečebno-ochranný režim.

Medzi rôznymi príčinami potratu zaujíma dôležité miesto isthmicko-cervikálna insuficiencia (ICI). V jeho prítomnosti sa riziko potratu zvyšuje takmer 16-krát.

Celkový výskyt CI počas tehotenstva je 0,2 až 2 %. Táto patológia je hlavnou príčinou potratu v druhom trimestri (asi 40%) a predčasného pôrodu v každom treťom prípade. Zisťuje sa u 34 % žien s obvyklým spontánnym potratom. Podľa väčšiny autorov je takmer 50 % neskorých tehotenských strát spôsobených práve istmicko-cervikálnou nekompetentnosťou.

U žien s donoseným tehotenstvom má pôrod s ICI často rýchly charakter, čo negatívne ovplyvňuje stav dieťaťa. Rýchly pôrod je navyše veľmi často komplikovaný výraznými ruptúrami pôrodných ciest, sprevádzanými masívnym krvácaním. ICN - čo to je?

Definícia pojmu a rizikové faktory

Istmicko-cervikálna insuficiencia je patologické predčasné skrátenie krčka maternice, ako aj rozšírenie jeho vnútorného os (svalového „obturátorového“ prstenca) a krčka maternice v dôsledku zvýšenia vnútromaternicového tlaku počas tehotenstva. To môže spôsobiť, že fetálne membrány spadnú do vagíny, prasknú a stratia tehotenstvo.

Dôvody rozvoja ICI

V súlade s modernými koncepciami sú hlavnými príčinami menejcennosti krčka maternice tri skupiny faktorov:

1. Organické - tvorba cikatrických zmien po traumatickom poranení krku.
2. Funkčné.
3. Vrodený - genitálny infantilizmus a malformácie maternice.

Najčastejším provokujúcim faktorom sú organické (anatomické a štrukturálne) zmeny. Môžu vyplývať z:

• prietrže krčka maternice pri pôrode s veľkým plodom, a;
• a extrakcia plodu koncom panvovým;
• rýchly pôrod;
• uloženie pôrodníckych klieští a vákuová extrakcia plodu;
• manuálne oddelenie a pridelenie placenty;
• vykonávanie činností na ničenie ovocia;
• umelé inštrumentálne potraty a;
• operácie na krčku maternice;
• rôzne iné manipulácie sprevádzané jeho inštrumentálnym rozšírením.

Funkčný faktor predstavuje:

• dysplastické zmeny v maternici;
• hypofunkcia vaječníkov a zvýšený obsah mužských pohlavných hormónov v tele ženy (hyperandrogenizmus);
• zvýšené hladiny relaxínu v krvi v prípadoch viacpočetného tehotenstva, indukcia ovulácie gonadotropnými hormónmi;
• dlhodobé chronické alebo akútne zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov.

Rizikovými faktormi sú aj vek nad 30 rokov, nadváha a obezita, mimotelové oplodnenie.

V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že prevencia CI spočíva v náprave existujúcej patológie a vo vylúčení (ak je to možné) príčin, ktoré spôsobujú organické zmeny na krčku maternice.

Klinické prejavy a diagnostické možnosti

Stanovenie diagnózy isthmicko-cervikálnej insuficiencie je pomerne ťažké, s výnimkou prípadov veľkých posttraumatických anatomických zmien a niektorých vývojových anomálií, pretože v súčasnosti existujúce testy nie sú úplne informatívne a spoľahlivé.

Za hlavný príznak v diagnostike väčšina autorov považuje zníženie dĺžky krčka maternice. Počas vaginálneho vyšetrenia v zrkadlách je tento príznak charakterizovaný ochabnutými okrajmi vonkajšieho hltana a jeho roztvorením, pričom vnútorný hltan voľne prechádza prstom gynekológa.

Diagnóza pred otehotnením je stanovená, ak je možné zaviesť dilatátor č. 6 do cervikálneho kanála počas sekrečnej fázy. Je žiaduce určiť stav vnútorného hltana 18. - 20. deň od začiatku menštruácie, to znamená v druhej fáze cyklu, pomocou ktorej sa určuje šírka vnútorného hltana. Bežne je jeho hodnota 2,6 mm a prognosticky nepriaznivý znak je 6-8 mm.

Počas samotného tehotenstva ženy spravidla nevykazujú žiadne ťažkosti a klinické príznaky naznačujúce možnosť hroziaceho potratu zvyčajne chýbajú.

V zriedkavých prípadoch sú možné nepriame príznaky CI, ako napríklad:

• pocity nepohodlia, "prasknutia" a tlaku v dolnej časti brucha;
• bodavá bolesť vo vaginálnej oblasti;
• výtok z pohlavného traktu slizničnej alebo zdravej povahy.

Počas obdobia pozorovania v prenatálnej klinike má taký príznak, ako je prolaps (protrúzia) močového mechúra, značný význam vo vzťahu k diagnostike a liečbe tehotnej ženy. Zároveň sa stupeň hrozby ukončenia tehotenstva posudzuje podľa 4 stupňov jeho umiestnenia:

• I stupeň - nad vnútorným hltanom.
• II stupeň - na úrovni vnútorného hltana, ale nie je vizuálne určený.
• III stupeň - pod vnútorným hltanom, to znamená v lúmene cervikálneho kanála, čo už naznačuje neskoré zistenie jeho patologického stavu.
• IV stupeň - vo vagíne.

Kritériá na predbežnú klinickú diagnózu isthmicko-cervikálnej insuficiencie a zaradenie pacientov do rizikových skupín sú teda:

1. Mierne bolestivé potraty v neskorom tehotenstve alebo rýchly predčasný pôrod v minulosti.
2. . Toto berie do úvahy, že každé nasledujúce tehotenstvo skončilo predčasným pôrodom v ešte skorších termínoch tehotenstva.
3. Tehotenstvo po dlhom období neplodnosti a užívania.
4. Prítomnosť prolapsu blán v kanáli krčka maternice na konci predchádzajúceho tehotenstva, ktorý sa zisťuje podľa anamnézy alebo z dispenzárnej evidenčnej karty umiestnenej v prenatálnej poradni.
5. Údaje o vaginálnom vyšetrení a vyšetrení v zrkadlách, pri ktorých sa zisťujú príznaky mäknutia vaginálnej časti krčka maternice a jej skrátenia, ako aj prolaps močového mechúra plodu do vagíny.

Vo väčšine prípadov však aj výrazný stupeň prolapsu močového mechúra prebieha bez klinických príznakov, najmä u prvorodičiek, v dôsledku uzavretého vonkajšieho hltana a rizikové faktory nie je možné identifikovať až do začiatku pôrodu.

V tomto ohľade ultrazvuk pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii so stanovením dĺžky krčka maternice a šírky jeho vnútorného os (cervikometria) nadobúda vysokú diagnostickú hodnotu. Spoľahlivejšia je technika echografického vyšetrenia pomocou transvaginálneho senzora.

Ako často by sa mala robiť cervikometria pri CCI?

Vykonáva sa v obvyklých termínoch skríningu tehotenstva, čo zodpovedá 10-14, 20-24 a 32-34 týždňom. U žien s obvyklým potratom v druhom trimestri, v prípadoch zjavnej prítomnosti organického faktora alebo ak existuje podozrenie na možnosť posttraumatických zmien od 12. do 22. týždňa tehotenstva, sa odporúča vykonať dynamickú štúdiu - každý týždeň alebo 1 krát za dva týždne (v závislosti od výsledkov vyšetrenia krčka maternice v zrkadlách). Za predpokladu prítomnosti funkčného faktora sa cervikometria vykonáva od 16. týždňa tehotenstva.

Kritériá na vyhodnotenie údajov echografickej štúdie, najmä na základe ktorej sa vykoná konečná diagnóza a zvolí sa liečba CI počas tehotenstva, sú:

1. U žien s prvou a druhou graviditou v termínoch kratších ako 20 týždňov je dĺžka krku, ktorá je 3 cm, kritická z hľadiska hroziaceho spontánneho potratu. Takéto ženy potrebujú intenzívne sledovanie a zaradenie do rizikovej skupiny.
2. Do 28. týždňa u viacpočetných tehotenstiev je dolná hranica normálnej dĺžky krčka 3,7 cm u prvorodených a 4,5 cm u viacpočetných žien.
3. Norma dĺžky krku u viacrodičiek zdravých tehotných žien a žien s ICI v 13-14 týždni je od 3,6 do 3,7 cm a po 17-20 týždňoch sa krčka maternice s insuficienciou skráti na 2,9 cm.
4. Absolútnym znakom potratu, ktorý už vyžaduje vhodnú chirurgickú korekciu ICI, je dĺžka krčka maternice, ktorá je 2 cm.
5. Šírka vnútornej kosti je normálna, ktorá je 2,58 cm do 10. týždňa, rovnomerne sa zväčšuje a dosahuje 4,02 cm do 36. týždňa. Zníženie pomeru dĺžky krku k jeho priemeru v oblasti interný os na 1,12 má prognostickú hodnotu -1,2. Normálne je tento parameter 1,53-1,56.

Variabilita všetkých týchto parametrov je zároveň ovplyvnená tonusom maternice a jej kontraktilnou aktivitou, nízkym uchytením placenty a stupňom vnútromaternicového tlaku, čo spôsobuje určité ťažkosti pri interpretácii výsledkov z hľadiska diferenciálnej diagnostiky príčin. hroziaceho potratu.

Spôsoby, ako udržať a predĺžiť tehotenstvo

Pri výbere metód a liekov na korekciu patológie u tehotných žien je potrebný diferencovaný prístup.

Ide o tieto metódy:

• konzervatívne - klinické odporúčania, liečba liekmi, použitie pesaru;
• chirurgické metódy;
• ich kombinácia.

Zahŕňa psychologický dopad vysvetlením možnosti úspešného tehotenstva a pôrodu a dôležitosť dodržiavania všetkých odporúčaní gynekológa. Poskytujú sa rady týkajúce sa vylúčenia psychického stresu, stupňa fyzickej aktivity v závislosti od závažnosti patológie, možnosti dekompresnej gymnastiky. Nie je dovolené nosiť bremená s hmotnosťou nad 1 - 2 kg, dlhé chodenie a pod.

Môžem sedieť s ICI?

Dlhý pobyt v sede, ako aj vertikálna poloha vo všeobecnosti prispieva k zvýšeniu vnútrobrušného a vnútromaternicového tlaku. V tomto ohľade je počas dňa žiaduce byť vo vodorovnej polohe častejšie a dlhšie.

Ako si ľahnúť s ICI?

Musíte odpočívať na chrbte. Nožný koniec postele by mal byť zdvihnutý. V mnohých prípadoch sa odporúča prísny pokoj na lôžku, hlavne podľa vyššie uvedených ustanovení. Všetky tieto opatrenia môžu znížiť stupeň vnútromaternicového tlaku a riziko prolapsu močového mechúra plodu.

Liečebná terapia

Liečba začína priebehom protizápalovej a antibakteriálnej terapie liekmi zo skupiny fluorochinolónov alebo cefalosporínov tretej generácie, berúc do úvahy výsledky predbežnej bakteriologickej štúdie.

Na zníženie, a teda vnútromaternicového tlaku, sa predpisujú antispazmické lieky, ako je Papaverin perorálne alebo v čapíkoch, No-shpa perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne. Pri ich nedostatočnej účinnosti sa používa tokolytická terapia, ktorá prispieva k výraznému zníženiu kontraktility maternice. Optimálnym tokolytikom je Nifedipín, ktorý má najmenší počet vedľajších účinkov a ich nevýznamnú závažnosť.

Okrem toho sa pri ICI odporúča posilňovať krčok maternice Utrozhestanom organického pôvodu do 34 týždňov tehotenstva a funkčnou formou cez Proginovov prípravok do 5-6 týždňov, potom sa predpisuje Utrozhestan do 34. týždňov. Namiesto Utrogestanu, ktorého aktívnou zložkou je progesterón, možno predpísať jeho analógy (Dufaston alebo dydrogesterón). V prípadoch hyperandrogenizmu sú základnými liekmi v liečebnom programe glukokortikoidy (Metipred).

Chirurgické a konzervatívne metódy korekcie CI

Môže sa krčka maternice predĺžiť pomocou CCI?

Aby sa zväčšila jeho dĺžka a znížil sa priemer vnútorného os, používajú sa aj také metódy ako chirurgické (šitie) a konzervatívne vo forme inštalácie perforovaných silikónových pôrodníckych pesarov rôznych vzorov, ktoré pomáhajú posúvať krčok maternice smerom ku krížovej kosti a udržiavať ho. to v tejto polohe. Vo väčšine prípadov však k predĺženiu krku na požadovanú (pre dané obdobie fyziologickú) hodnotu nedochádza. Použitie chirurgickej metódy a pesaru sa uskutočňuje na pozadí hormonálnej a v prípade potreby antibiotickej terapie.

Čo je lepšie - stehy alebo pesar pre CCI?

Postup inštalácie pesaru je na rozdiel od chirurgickej techniky šitia pomerne jednoduchý z hľadiska technického prevedenia, nevyžaduje použitie anestézie, je ženou ľahko tolerovaný a hlavne nespôsobuje poruchy prekrvenia v r. tkanivách. Jeho funkciou je znížiť tlak plodového vajíčka na nekompetentný krčok maternice, zachovať hlienovú zátku a znížiť riziko infekcie.

Pôrodnícky vykladací pesar

Aplikácia akejkoľvek techniky si však vyžaduje diferencovaný prístup. Pri organickej forme ICI sa odporúča použitie kruhových stehov alebo stehov v tvare U (lepšie) v 14. – 22. týždni tehotenstva. Ak má žena funkčnú formu patológie, pôrodnícky pesar môže byť inštalovaný v období 14 až 34 týždňov. V prípade progresívneho skracovania krčka maternice na 2,5 cm (alebo menej) alebo zväčšenia priemeru vnútorného os na 8 mm (alebo viac) sa okrem pesaru aplikujú chirurgické stehy. Odstránenie pesaru a odstránenie stehov v CCI sa vykonáva v nemocnici v 37. - 38. týždni tehotenstva.

ICI je teda jednou z najčastejších príčin potratu pred 33. týždňom. Tento problém bol študovaný v dostatočnom rozsahu a adekvátne korigovaný ICI 87 % alebo viac umožňuje dosiahnuť požadované výsledky. Zároveň sú stále diskutabilné metódy korekcie, spôsoby kontroly ich účinnosti, ako aj otázka optimálneho načasovania chirurgickej liečby.

Článok sa zaoberá množstvom publikácií týkajúcich sa komplikáciípriebeh tehotenstva. Hlavným pozadím predčasného predčasného pôrodu je isthmicko-cervikálna insuficiencia.
Podrobne sú zdôraznené vyhliadky na použitie moderných metód prevencie a liečby tejto patológie.
Prezentované sú modifikácie chirurgickej metódy na korekciu isthmicko-cervikálnej insuficiencie pri opakovanom potrate.

Kľúčové slová: istmicko-cervikálna insuficiencia, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

Istmicko-cervikálna insuficiencia (ICN) (lat. Nedostatok isthmicocervicalis: isthmus - isthmus uterus + cer-vix - cervix) je patologický stav isthmu a krčka maternice (CC) počas tehotenstva, pri ktorom nie sú schopné vydržať vnútromaternicové tlak a držať rastúci plod v dutine maternice až do včasného pôrodu.

Stav CMM hrá jednu z kľúčových úloh pre normálny priebeh tehotenstva. ICI zaujíma významné miesto medzi faktormi vedúcimi k potratu. Tvorí 25 až 40 % prípadov potratu v II-III trimestri gravidity [,]. Sú známe viaceré (2 alebo viac) prípadov potratov v dôsledku ICI, ktoré sa považujú za obvyklý potrat. ICI je hlavnou príčinou potratov v 22. – 27. týždni, pričom telesná hmotnosť plodu je 500 – 1 000 g a výsledok tehotenstva pre dieťa je mimoriadne nepriaznivý z dôvodu hlbokej predčasne narodenej deti.

Prvýkrát ICI ako komplikáciu tehotenstva vedúcu k spontánnemu potratu popísal Geam v roku 1965. Procesy skracovania a mäknutia krčka maternice v druhom trimestri, ktoré sa klinicky prejavujú jeho zlyhaním, sú dôležitou diagnostickou a terapeutickou problémom a predmetom živej diskusie medzi odborníkmi z praxe.

V tomto časovom období sú celkom dobre preštudované mechanizmy, príčiny a podmienky vzniku CI, medzi ktoré patria poranenia krčka maternice, ako aj jej anatomické a funkčné vrodené chyby. Na základe základnej príčiny CCI sa rozlišuje organická a funkčná cervikálna insuficiencia.

Diagnostika CI je založená na výsledkoch vyšetrenia a palpácie krčka maternice. Závažnosť ICI možno určiť pomocou skóre na Stemberovej škále (tabuľka)

Tabuľka. Bodovanie stupňa ICI na Stemberovej stupnici

Klinické príznaky	Skóre v bodoch
Dĺžka vaginálnej časti krku		skrátené
Stav kanála CMM		Čiastočne prejsť	Chýba prst
Umiestnenie CMM	Posvätný	Centrálne	Smerované dopredu
Konzistencia CMM		zmäkol
Lokalizácia priľahlej časti plodu	Nad vchodom do panvy	Pritlačený k vchodu do panvy	Pri vstupe do panvy

Najviac informácií o prítomnosti CI sa však získava pomocou ultrazvuku. Transvaginálnym skenovaním krčka maternice je možné zobraziť hladkosť (alebo skrátenie) krčka maternice, dynamické zmeny v jeho štruktúre, zmeny v anatómii vnútorného os, rozšírenie cervikálneho kanála s prolapsom membrán do jeho lúmenu (útvar vo forme lievika).

Ultrazvukové monitorovanie stavu krčka maternice sa musí začať od prvého trimestra gravidity. Dĺžka CMM, ktorá sa rovná 30 mm, je rozhodujúca pre tento termín< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ryža. 1. Typy lievikov CMM na ultrazvuku Písmená T, Y, V, U predstavujú vzťah medzi dolným segmentom maternice a cervikálnym kanálom. Konfigurácia krčka maternice je označená sivou farbou, hlava plodu je označená modrou farbou, CMM je oranžová a upravený krčok je červený.

M. Zilianti a kol. opísali rôzne formy lievika CMM - typy v tvare T, Y, V a U. Akustické okno bolo získané transperineálnym prístupom ultrazvukového skenovania (obr. 1).

Forma T predstavuje absenciu lievika, Y prvý stupeň lievika, U a V rozšírenie lievika (obr. 2).

Pri type v tvare V vyčnievajú fetálne membrány do cervikálneho kanála s vytvorením trojuholníkového lievika. Pri type v tvare U má pól prolapsujúcich blán zaoblený tvar.

N. Tetruashvili a kol. vyvinuli algoritmus na liečbu pacientok s prolapsom močového mechúra plodu do cervikálneho kanála a hornej tretiny vagíny vrátane nasledujúcich vyšetrení:

Okrem vyššie uvedenej diagnostiky algoritmus riadenia takýchto tehotných žien zabezpečuje vylúčenie insolventnosti jazvy na maternici - pri najmenšom podozrení je chirurgická korekcia ICI a tokolýza neprijateľná. Je tiež potrebné vylúčiť preeklampsiu a extragenitálnu patológiu, pri ktorej je predĺženie tehotenstva nepraktické.

Tí istí výskumníci iniciovali tokolýzu atosibanom a antibiotickú liečbu u 17 pacientok s ICI komplikovanou prolapsom močového mechúra plodu do cervikálneho kanála alebo hornej tretiny vagíny v 24. – 26. týždni tehotenstva, po zohľadnení všetkých kontraindikácií. Potom sa vykonala chirurgická korekcia ICI s „doplnením“ fetálneho močového mechúra za oblasť vnútorného os. Tokolýza atosibanom pokračovala 48 hodín a predišlo sa syndrómu respiračnej tiesne plodu. V 14 (82,4 %) zo 17 prípadov sa tehotenstvo skončilo včasným pôrodom v 37. – 39. týždni. V troch prípadoch došlo k predčasnému pôrodu (v 29., 32., 34. týždni), po ktorom bábätká absolvovali liečebno-rehabilitačný cyklus. Použitie atosibanu v komplexnej liečbe komplikovanej CI v 24.–26. týždni tehotenstva môže byť jedným zo spôsobov, ako zabrániť veľmi skorému predčasnému pôrodu.

E. Guzman a kol. odporúčame vykonať záťažový test krčka maternice počas ultrazvuku. Táto štúdia je zameraná na včasnú identifikáciu žien s vysokým rizikom rozvoja CCI počas ultrasonografie. Technika je nasledovná: mierny tlak sa vyvíja na prednú brušnú stenu pozdĺž osi maternice v smere do vagíny po dobu 15-30 sekúnd. Za pozitívny výsledok testu sa považuje, keď sa dĺžka krčka maternice zníži a vnútorný os sa rozšíri o ≥ 5 mm.

Ryža. 3. Transvaginálne skenovanie CMM. Prítomnosť lievikovitej expanzie vnútorného os a amniotického kalu

Pred rozhodnutím o potrebe a možnosti chirurgickej korekcie CI je žiaduce vylúčiť prítomnosť chorioamnionitídy, ktorá, ako je uvedené vyššie, je kontraindikáciou operácie. Podľa R. Romera a kol. , jedným z charakteristických ultrazvukových prejavov chorioamnionitídy (vrátane subklinickej u asymptomatických pacientov) je vizualizácia tzv. amniotického kalu - nahromadenie echogénnej suspenzie buniek v plodovej vode v oblasti vnútorného os (obr. 3).

Ako sa ukázalo, pri makro- a mikroskopickom vyšetrení je opísaný amniotický kal zhluk banálneho hnisu z deskvamovaných epitelových buniek, grampozitívnej kokálnej flóry a neutrofilov. Jeho detekcia na transvaginálnom ultrazvuku je dôležitým prejavom mikrobiálnej invázie, zápalu a prediktorom spontánneho predčasného pôrodu.

Vo vzorke aspirovanej plodovej vody v blízkosti amniového kalu v oblasti interného krčka maternice autori zistili vyššie koncentrácie prostaglandínov a cytokínov/chemokínov v porovnaní so vzorkami plodovej vody získanej z fundusu maternice. Pri štúdiu bunkovej kultúry amniotického kalu Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Podľa F. Fuchsa a kol. amniotický kal bol diagnostikovaný u 7,4 % pacientok (n = 1220) s jednoplodovým tehotenstvom v termínoch od 15. do 22. týždňa. Tento marker bol spojený so skrátením krčka maternice, zvýšeným indexom telesnej hmotnosti, rizikom cerkláže krčka maternice a predčasným pôrodom pred 28. týždňom. Vedci poznamenali, že podávanie azitromycínu tehotným ženám s amniotickým kalom výrazne znížilo riziko predčasného pôrodu až do 24. týždňa tehotenstva.

Zároveň L. Gorski a spol. v štúdii klinických prípadov 177 tehotných žien, ktoré podstúpili McDonald's cerkláž (od 14. do 28. týždňa tehotenstva), sme nezistili signifikantný rozdiel v načasovaní pôrodu u 60 tehotných žien, ktoré mali amniotický kal (36,4 ± 4,0 týždňov) , podľa v porovnaní so 117 ženami bez nej (36,8 ± 2,9 týždňa; p = 0,53). Taktiež u týchto pacientok neboli žiadne štatistické rozdiely vo výskyte predčasného pôrodu pred 28., 32. a 36. týždňom.

Ultrazvukové dynamické monitorovanie stavu krčka maternice do 20. týždňa tehotenstva umožňuje včasnú diagnostiku a chirurgickú korekciu CI za najvýhodnejších podmienok. Zároveň však pri diagnostike CCI nestačia iba ultrazvukové údaje, pretože krk môže byť krátky, ale hustý. Pre presnejšiu diagnostiku je potrebné vizuálne vyšetrenie BL v zrkadlách a bimanuálne vyšetrenie na identifikáciu krátkeho a mäkkého BL.

Chirurgická korekcia ICI sa vykonáva v stacionárnych podmienkach. Vykonajú sa predbežné bakterioskopické a bakteriologické štúdie vaginálneho obsahu, stanoví sa citlivosť na antibiotiká a vykonajú sa testy na sexuálne prenosné infekcie. Mali by ste tiež identifikovať ďalšie príčinné faktory potratu a odstrániť ich. Potom sa po prepustení z nemocnice každé 2 týždne ambulantne vykonáva vizuálne vyšetrenie CMM pomocou zrkadiel. Stehy sa odstraňujú v 37-39 týždni tehotenstva v každom prípade individuálne.

Lekár by si mal pamätať, že počas chirurgickej liečby ICI sa môžu vyskytnúť komplikácie ako cervikálna ruptúra, ruptúra ​​močového mechúra plodu, stimulácia pôrodnej aktivity v dôsledku nevyhnutného uvoľnenia prostaglandínov počas manipulácie, sepsa, cervikálna stenóza, erupcia stehov, komplikácie anestézie a môže sa vyvinúť smrť matky, čo určuje nejednoznačný postoj pôrodníkov-gynekológov k vhodnosti chirurgickej korekcie tejto poruchy u tehotných žien.

Je známe, že nechirurgická cerkláž s použitím podporných pôrodníckych pesarov rôznych prevedení sa používa už viac ako 30 rokov.

Štúdie M. Tsaregorodtseva a G. Dikke demonštrujú výhodu nechirurgickej korekcie v prevencii a liečbe cervikálnej insuficiencie počas tehotenstva vďaka jej atraumatickej povahe, veľmi vysokej účinnosti, bezpečnosti a možnosti jej ambulantného použitia. a v nemocnici v akomkoľvek gestačnom veku. Zároveň je účinnosť tejto metódy o niečo nižšia ako chirurgická. Napriek tomu vedci poznamenávajú, že zavedením pesaru na začiatku druhého trimestra (15-16 týždňov) pacientom s vysokým rizikom potratu, aby sa zabránilo progresii CCI, sa účinnosť metódy zvýšila na 97%.

Ako viete, mechanizmus účinku pesarov je znížiť tlak plodového vajíčka na nekompetentný CMM. V dôsledku redistribúcie vnútromaternicového tlaku dochádza k uzavretiu CMM centrálnym otvorením pesaru, vytvorením skráteného a čiastočne otvoreného CMM a jeho vyložením. To všetko spolu poskytuje ochranu dolnému pólu plodového vajíčka. Zadržaná hlienová zátka znižuje riziko infekcie. Indikáciou pre použitie pôrodníckeho pesaru je mierna až stredne závažná CCI traumatického aj funkčného pôvodu, vysoké riziko vzniku CCI v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva.

V poslednom desaťročí si najväčšiu obľubu získal silikónový prstencový pesar R. Arabin (doktor Arabin, Nemecko). Jeho vlastnosťou je absencia oceľovej pružiny a veľká plocha, čo znižuje riziko nekrózy pošvovej steny.

M. Cannie a kol. , ktorí vykonali magnetickú rezonanciu u 73 tehotných žien (v 14. – 33. týždni) s vysokým rizikom predčasného pôrodu pred a bezprostredne po správnej inštalácii cervikálneho pesaru Arabin, zaznamenali okamžité zníženie cervikálno-maternicového uhla, čo v konečnom dôsledku prispelo k predĺženie tehotenstva alebo, ako píšu autori, spôsobilo oneskorenie nástupu pôrodu.

V krajinách postsovietskeho priestoru vr. a na Ukrajine našli pomerne široké uplatnenie aj pôrodnícke vykladacie pesary „Yunona“ vyrábané zdravotníckym podnikom „Simurg“ (Bieloruská republika), vyrobené z mäkkého lekárskeho plastu.

V publikáciách sa uvádza, že výsledky rôznych metód korekcie ICI nie sú rovnaké: po chirurgickej korekcii sa častejšie vyvíja hrozba potratu a po konzervatívnej korekcii - kolpitída. Podľa I. Kokha, I. Satysheva pri použití oboch metód korekcie ICI je tehotenstvo do termínu pôrodu 93,3%. V multicentrickej retrospektívnej kohortovej štúdii A. Gimovsky et al. za účasti pacientok s jednopočetnou asymptomatickou graviditou v 15. – 24. týždni a otvorením krčka maternice > 2 cm sme porovnávali efektivitu použitia pesaru, techniku ​​sutury krčka maternice a expektačný manažment. Výsledky ukázali, že šitie krčka maternice je najlepšou liečbou na predĺženie tehotenstva u pacientok s jednopočetným tehotenstvom a ruptúrou membrán v druhom trimestri. Použitie pesaru neprekonalo účinok očakávaného manažmentu v tejto skupine pacientov.

Zároveň K. Childress a kol. informovať, že pri porovnávaní charakteristík priebehu tehotenstva a perinatálnych výsledkov pri šití krčka maternice s charakteristikami pri použití vaginálneho pesaru u pacientok so skráteným krčkom (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger uvádza, že účinnosť metód Shirodkar a McDonald presahuje 70-90% v dôsledku vytvorenia podmienok na kalendárne predĺženie tehotenstva po korekcii ICI. Autor zároveň upozorňuje, že cerkláž Shirodkar aplikovaná distálnejšie vaginálnym prístupom je účinnejšia ako operácia McDonald. Preto je z hľadiska pôrodníckej prognózy výhodnejšie umiestnenie protézy bližšie k vnútornému os.

Podľa S. Ushakovej a kol. , je potrebné vyčleniť kategóriu pacientok, ktoré podstúpili chirurgické zákroky na krčku maternice, u ktorých dochádza k výraznému skráteniu jeho dĺžky, absencii jeho vaginálnej časti. V takejto situácii je realizácia vaginálnej cerkláže počas tehotenstva technicky náročná.

Preto v roku 1965 R. Benson a R. Durfee navrhli na vyriešenie tohto problému techniku ​​vykonávania cerkláže s brušným prístupom (TAS).Pozrite si kroky operácie na odkaze: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Podľa výsledkov výskumu počet prípadov perinatálnych strát v dôsledku ich použitia nepresahuje 4-9% s mierou komplikácií 3,7-7%. N. Burger a kol. ukázali, že najvyššiu účinnosť má laparoskopická metóda cerkláže CMM. V kohortovej štúdii sa zistilo, že predčasný pôrod v tejto kategórii pacientov bol pozorovaný v 5,7% prípadov, komplikácie - až 4,5%.

V tomto časovom období sa cerkláž CMM čoraz častejšie vykonáva laparoskopickým prístupom alebo pomocou robotiky. Je potrebné upozorniť lekárov na vysokú účinnosť laparoskopickej techniky.

Zo študovaných publikácií vyplýva, že okrem typickej vaginálnej cerkláže vykonávanej počas tehotenstva a transabdominálnej cerkláže cervikoistmickej cerkláže bola vyvinutá aj technika transvaginálnej cervikálno-istmickej cerkláže (TV CIC). Pod uvedeným spôsobom chirurgickej korekcie sa rozumie zásah vaginálnym vstupom za účelom korekcie CCI počas tehotenstva, ako aj v štádiu jeho plánovania. Po predbežnej disekcii tkaniva sa syntetická protéza nachádza na úrovni kardinálnych a sakro-maternicových väzov.

V systematickom prehľade V. Zaveri et al. porovnávali účinnosť TV CIC a TAC u žien, ktoré mali predtým neúspešnú vaginálnu cerklážu komplikovanú perinatálnymi stratami. Podľa výsledkov bol počet prípadov ukončenia tehotenstva v skupine s brušným prístupom 6 vs. 12,5 % v skupine s vaginálnym prístupom, čo poukazuje na vyššiu účinnosť hornej protézy. Zároveň však boli intraoperačné komplikácie v skupine TAC pozorované v 3, 4% prípadov, zatiaľ čo v skupine TV CIC úplne chýbali. Preto, ak sú technické možnosti, operáciou voľby u pacientok so zachovanou vaginálnou časťou krčka maternice s neúčinnosťou predtým vykonanej vaginálnej cerkláže je transvaginálna cervikoistmická cerkláž.

Výskumníci, ktorí študujú tento problém, naznačujú, že osobitná pozornosť by sa mala venovať problému nesenia tehotenstva u pacientok, ktoré podstúpili radikálnu liečbu rakoviny krčka maternice na zachovanie orgánov. Podľa týchto publikácií v súčasnosti vykonávajú v zahraničí onkogynekológovia pri niektorých formách prekanceróz a rakoviny krčka maternice výkony na zachovanie orgánov v objeme, ktorý žene ponecháva možnosť realizovať svoju reprodukčnú funkciu (amputácia vysokým nožom pri rakovine krčka maternice, radikálna abdominálna [RAT] alebo vaginálna trachelektómia vykonaná laparotómiou alebo laparoskopickým prístupom).

Pri štúdiu výsledkov brušnej a vaginálnej trachelektómie bola zistená vysoká účinnosť tohto spôsobu orgánovo-záchovnej liečby, ktorý zachováva podmienky na otehotnenie.

Napriek úspechu chirurgických techník zostáva hlavným problémom rehabilitácie reprodukčnej funkcie ženy problém nástupu a kalendárneho predlžovania tehotenstva. V tejto situácii sú komentáre zbytočné - pri úplnej absencii rakoviny krčka maternice progresia tehotenstva zvyšuje zaťaženie uterovaginálnej anastomózy, čo často vedie k jej strate v II a III trimestri tehotenstva.

C. Kohler a kol. uvádzajú, že počas tehotenstva po vaginálnej trachelektómii sa u 50 % pacientok rodia deti predčasne, najmä v dôsledku prasknutia blán a predčasného prasknutia plodovej vody.

V poslednej dobe sa v literatúre objavujú publikácie o technike trachelektómie s doplnením operácie s jednostupňovou fixáciou anastomózy syntetickou protézou alebo cirkulárnymi ligatúrami, pričom zároveň mnohí onkológovia tento technický prvok nevykonávajú.

Ryža. 4. Vlastnosti vykonávania cerkláže u pacientov podstupujúcich trachelektómiu pre rakovinu krčka maternice

J. Persson a kol. vykonala hĺbkovú štúdiu vlastností implementácie cerkláže maternice. Zaregistrovali, že v skupine žien, ktoré podstúpili trachelektómiu pomocou robotizovanej laparoskopie, bola úroveň sutúry na maternici o 2 mm vyššia ako v skupine pacientok s vaginálnym prístupom (obr. 4).

V zahraničí sa u pacientok so zachovanou dĺžkou krčka maternice s anamnézou potratu často operácia aplikácie vaginálnej cerkláže na krčok maternice vykonáva laparoskopickým prístupom. Pri vykonávaní cerkláže maternice sa používa polypropylénová protéza alebo mersilénová páska. Je lepšie použiť takéto chirurgické zákroky v štádiu plánovania tehotenstva. Je opodstatnené poznamenať, že vykonávanie cerkláže maternice po RAT je technicky náročný výkon vzhľadom na výrazný adhezívny proces v dutine brušnej a panvovej dutine, spojený s predtým vykonanou ileo-obturátorovou lymfadenektómiou a výraznými anatomickými zmenami v oblasti uterovaginálna anastomóza. Tehotenstvo sa odporúča 2-3 mesiace po operácii.

Pri vykonávaní RAT sú pacientom poskytnuté podmienky na realizáciu reprodukčnej funkcie, no zároveň táto kategória pacientok, u ktorých je vysoké riziko potratu, potrebuje ďalšie starostlivé sledovanie a nutnosť chirurgickej prípravy na následnú graviditu. Na základe záverov uvedených vo viacerých publikáciách je teda na určenie rizikovej skupiny pre rozvoj CI nevyhnutné dôkladné vyšetrenie rakoviny krčka maternice v štádiu predkoncepčnej prípravy (najmä u pacientok s opakovaným potratom).

U pacientok s ťažkým stupňom traumatickej CI je žiaduce vykonať korekciu pred tehotenstvom pomocou transvaginálnych aj transabdominálnych techník.

Pôrodníci-gynekológovia Ukrajiny by mali dodržiavať zásady klinického protokolu „Potrat“, upraveného nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 3.11.2008 č.624. Podľa tohto dokumentu liečba KI spočíva v uložení profylaktického alebo terapeutického stehu na krčku maternice. Zároveň ďalšie štúdie tohto problému môžu umožniť odpovedať na otázky moderného pôrodníctva týkajúce sa výberu optimálnej taktiky manažmentu tehotných žien s CI a prevencie veľmi skorého predčasného pôrodu.

Zoznam použitej literatúry

Sidelniková V. M. Nevynašivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (V Rus.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Frekvencia a význam intraamniotického zápalu u pacientov s cervikálnou insuficienciou // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(6):633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (V Rusku.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex vírusová infekcia krčka maternice - vzťah s cervikálnym faktorom? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. a kol. Remodelácia krčka maternice počas tehotenstva a pôrodu //Trendy endokrinného metabolizmu. 2010; 21(6): 353-361.

Harger J. H. Porovnanie úspešnosti a morbidity pri postupoch cervikálnej cerkláže // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reprodukovateľnosť a presnosť robotom asistovanej laparoskopickej fertility šetriacej radikálnu trachelektómiu //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginálny progesterón, cerkláž alebo cervikálny pesar na prevenciu predčasného pôrodu u asymptomatických singletonových tehotných žien s predčasným pôrodom v anamnéze a so sonografickým krátkym krčkom / / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Raz cerkláž, nie vždy cerkláž // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reprodukčné výsledky pacientov podstupujúcich radikálnu trachelektómiu pre skoré štádium rakoviny krčka maternice // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. ACOG Practice Bulletin č. 142: Cerclage pre manažment cervikálnej insuficiencie // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Prevencia predčasného pôrodu Shirodkarom cerclage-klinické výsledky retrospektívnej analýzy //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218(4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Núdzová cerkláž versus očakávaná liečba prolapsujúcich fetálnych membrán: retrospektívna, porovnávacia štúdia // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Výbor pre materskú fetálnu medicínu; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. a kol. // Spoločnosť pôrodníkov a gynekológov Kanady. Cervikálna insuficiencia a cervikálna cerkláž //J. obstet. Gynaecol. Môcť. 2013; 35(12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginálna cervikálna cerkláž: dôkazy pre stratégie perioperačného manažmentu // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidelnikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (V Rusku.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Súčasné postupy na nápravu isthmikocervikálnej insuficiencie // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5:117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. a kol. Cervikálny lievik: sonografické kritériá prediktívne pre predčasný pôrod // Ultrasound Obstet Gynecol. september 1997; 10(3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. a kol. Monitorovanie vymazania krčka maternice transperineálnou sonografiou: Nová perspektíva // ​​J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcia cervikálnej neschopnosti počas prolapsu močového mechúra: možná terapia // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - č. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS a Robert K. Nová metóda využívajúca vaginálny ultrazvuk a transfundálny tlak na vyhodnotenie asymptomatického nekompetentného krčka maternice // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

Romero R. a kol. Čo je to „kal“ plodovej vody? //Ultrazvuková pôrodná gynekol. október 2007; 30(5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Vplyv „kalu“ plodovej vody na riziko predčasného pôrodu // J Matern Fetal Neonatal Med. júl 2015;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinická implikácia intraamniotického kalu na ultrazvuku u pacientov s cervikálnou cerklážou // Ultrasound Obstet Gynecol. október 2010; 36(4):482-5.

Prístup Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle. Pôrodnícke pesary v profylaxii náhodnej straty tehotenstva. Status Praesens. 2012; 8:75-78. (V Rusku.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervikálna nekompetentnosť počas tehotenstva cerclage pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. a kol. Arabínový cervikálny pesar u žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu: pozorovacia následná štúdia s magnetickou rezonanciou // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnóza a výsledky liečby isthmiko-cerviálnej insuficiencie. Akusherstvo a ginekológia. 2011; 7:29-32. (V Rusku.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesary vs cerclage vs očakávané riadenie cervikálnej dilatácie s viditeľnými membránami v druhom trimestri. 35. výročné stretnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1: Dodatok 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Porovnanie cervikálnej cerkláže a vaginálnych pesarov v prevencii spontánneho predčasného pôrodu u žien s krátkym krčkom maternice. 35. výročné zasadnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké 2015-02-02 až 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominálna cervikouterinná cerkláž počas tehotenstva na liečbu cervikálnej inkompetencie. Obstet Gynecol. 1965; 25:145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study". Am J Obstet Gynec. 2012; 207:4:273.el-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominálna verzus vaginálna cerkláž po neúspešnej transvaginálnej cerkláži: Systematický prehľad. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radikálna vaginálna trachelektómia: postup na zachovanie plodnosti pri včasnej rakovine krčka maternice u mladých žien. Fertil Steril. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

Klinický protokol pre pôrodnícku asistenciu "Nevinnosť vagíny", schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 3.11.2008. č. 624.

Moderné metódy diagnostiky a korekcie isthmicko-cervikálnej insuficiencie ako príčiny ovariálnej vagility

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

V článku je množstvo publikácií veľmi komplikovaného prestrelenia vagity. Vedúcim pozadím skorých prechasných svahov je istmiko-cervikálna insuficiencia.

Správa pojednáva o perspektívach rozvoja moderných metód prevencie a liečby tejto patológie.

Prezentovaná je modifikácia operačnej metódy na korekciu isthmicko-cervikálnej insuficiencie v prípade primárnej nevinóznej vagility.

Kľúčové slová Kľúčové slová: istmicko-cervikálna insuficiencia, skoré predné baldachýny, nevinnosť vagity, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

Moderné metódy diagnostiky a korekcie cervikálnej neschopnosti ako príčiny potratu

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

V článku sú zhrnuté mnohé publikácie týkajúce sa komplikovaného priebehu tehotenstva. Hlavným pozadím predčasného predčasného pôrodu je cervikálna nekompetentnosť.

Zdôrazňujú sa perspektívy využitia moderných metód prevencie a liečby tohto ochorenia.

Uvádzajú sa podrobnosti o metódach chirurgickej korekcie cervikálnej inkompetencie v prípade opakovaného potratu.

Kľúčové slová: cervikálna nekompetentnosť, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

V posledných rokoch sa ako monitorovanie stavu krčka maternice používa transvaginálne echografické vyšetrenie. Zároveň by sa pri hodnotení stavu a na prognostické účely mali brať do úvahy tieto body:

Dĺžka krčka maternice rovnajúca sa 3 cm je kritická pre hrozbu ukončenia tehotenstva u prvorodičiek a u regravidných žien v období kratšom ako 20 týždňov a vyžaduje intenzívne sledovanie ženy s jej zaradením do rizikovej skupiny. .

Dĺžka krčka maternice, ktorá sa rovná 2 cm, je absolútnym znakom potratu a vyžaduje vhodnú chirurgickú korekciu.

Šírka krčka maternice na úrovni vnútorného os sa zvyčajne postupne zvyšuje od 10 do 36 týždňov z 2,58 na 4,02 cm.

Prognostickým znakom hroziaceho potratu je zníženie pomeru dĺžky krčka maternice k jeho priemeru na úrovni vnútorného os na 1,16±0,04 pri rýchlosti 1,53±0,03.

Liečba tehotných žien s CI. Metódy a modifikácie chirurgickej liečby CCI počas tehotenstva možno rozdeliť do troch skupín:

1) mechanické zúženie funkčne chybného vnútorného krčka maternice;

2) zošitie vonkajšieho osi krčka maternice;

3) zúženie krčka maternice vytvorením svalovej duplikácie pozdĺž bočných stien krčka maternice.

Najviac patogeneticky opodstatnená je metóda zúženia cervikálneho kanála vytvorením svalovej duplikácie pozdĺž jeho bočných stien. Pre zložitosť však nenašiel uplatnenie.

Metóda zúženia vnútorného nosného otvoru krčka maternice sa používa širšie pri všetkých typoch ICI. Okrem toho sú metódy zúženia vnútorného os výhodnejšie, pretože tieto operácie zanechávajú drenážny otvor. Pri zošívaní vonkajšieho hltana vzniká v dutine maternice uzavretý priestor, ktorý je nepriaznivý pri latentnej infekcii v maternici. Z operácií, ktoré eliminujú podradnosť vnútorného krčka maternice, sú najpoužívanejšie modifikácie Shirodkarovej metódy: MacDonaldova metóda, kruhový steh podľa metódy Lyubimova, stehy v tvare U podľa metódy Lyubimovej a Mamedaliyevovej.

Indikácie pre chirurgickú korekciu CI:

Prítomnosť spontánnych potratov a predčasných pôrodov v anamnéze (v II - III trimestri tehotenstva);

Progresívna, podľa klinického vyšetrenia, cervikálna insuficiencia: zmena konzistencie, objavenie sa ochabnutia, skrátenia, postupné zväčšovanie "rozotvorovania" vonkajšieho hltana a celého krčka maternice a otváranie vnútorného hltana.

Kontraindikácie chirurgickej korekcie ICI sú:

Choroby a patologické stavy, ktoré sú kontraindikáciou na zachovanie tehotenstva;

Zvýšená excitabilita maternice, ktorá nezmizne pod vplyvom liekov;

Tehotenstvo komplikované krvácaním;

Malformácie plodu, prítomnosť nevyvíjajúceho sa tehotenstva;

III - IV stupeň čistoty vaginálnej flóry a prítomnosť patogénnej flóry vo výtoku z krčka maternice. Erozia krčka maternice nie je kontraindikáciou chirurgickej liečby CI, ak sa neuvoľní patogénna mikroflóra.

Chirurgická korekcia ICI sa zvyčajne vykonáva medzi 13. a 27. týždňom tehotenstva. Termín na výrobu chirurgickej korekcie by sa mal určiť individuálne v závislosti od času výskytu klinických prejavov CI. Aby sa predišlo vnútromaternicovej infekcii, je vhodné operáciu vykonať v 13-17 týždni, kedy nedochádza k výraznému skráteniu a otvoreniu krčka maternice. S predĺžením trvania tehotenstva vedie nedostatočná funkcia "obturator" istmu k mechanickému poklesu a prolapsu močového mechúra plodu. To vytvára podmienky pre infekciu dolného pólu jeho vzostupnou dráhou.

Udržiavanie prevádzkového obdobia s ICI.

Bezprostredne po operácii máte dovolené vstať a chodiť. Počas prvých 2-3 dní sú na profylaktické účely predpísané spazmolytiká: čapíky s papaverínom, no-shpa 0,04 g 3-krát denne, magne-B6. Pri zvýšenej dráždivosti maternice je vhodné užívať ?-mimetiká (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tablety) alebo 1,25 mg (1/4 tablety) 4x denne po dobu 10-12 dní; indometacín 25 mg 4-krát denne alebo v čapíkoch 100 mg 1-krát denne počas 5-6 dní.

Prvýkrát, 2-3 dni po operácii, sa krčka maternice vyšetrí pomocou zrkadiel a krčka maternice sa ošetrí 3% p-rum peroxidom vodíka alebo inými antiseptikami.

Antibakteriálna terapia je predpísaná pre rozsiahlu eróziu a výskyt bodnutia v krvi. Súčasne sú predpísané antimykotiká. Po 5-7 dňoch po operácii môže byť pacient prepustený pod ambulantným dohľadom. Steh sa odstráni v 37-38 týždni tehotenstva.

Najčastejšou komplikáciou po chirurgickej korekcii CI je erupcia krčka maternice závitom. K tomu môže dôjsť, ak dôjde k kontraktilnej aktivite maternice a stehy sa neodstránia; ak je operácia technicky nesprávne vykonaná a krčka maternice je utiahnutá stehmi; ak je tkanivo krčka maternice ovplyvnené zápalovým procesom. V týchto prípadoch sa pri aplikácii kruhových stehov môžu vytvárať otlaky, neskôr fistuly, priečne alebo kruhové trhliny krčka maternice. V prípade erupcie musia byť stehy odstránené. Liečba rany na krčku maternice sa vykonáva umývaním rany dioxidínom pomocou tampónov s antiseptickými masťami. V prípade potreby je predpísaná antibiotická liečba.

V súčasnosti sú široko používané nechirurgické metódy korekcie - použitie rôznych pesarov.

Nechirurgické metódy majú množstvo výhod: sú bezkrvné, jednoduché, použiteľné v ambulantnom prostredí. Liečba vagíny a pesaru by sa mala vykonávať antiseptickými roztokmi každé 2 až 3 týždne, aby sa zabránilo infekcii. Tieto metódy sa častejšie používajú pri funkčnej KI, keď dochádza len k zmäkčeniu a skráteniu krčka maternice, ale kanálik je uzavretý alebo pri podozrení na KI na prevenciu dilatácie krčka maternice. Pri ťažkej ICI nie sú tieto metódy veľmi účinné. Pesary možno použiť aj po chirurgickej korekcii na zníženie tlaku na krčok maternice a prevenciu následkov CCI (fistuly, ruptúry krčka maternice).

ICI počas tehotenstva

Istmicko-cervikálna insuficiencia v tehotenstve (ICN) je nefyziologický proces charakterizovaný bezbolestným otvorením krčka maternice a jeho isthmu v reakcii na zvyšujúcu sa záťaž (zväčšenie objemu plodovej vody a hmotnosti plodu). Ak sa stav neupraví terapeuticky alebo chirurgicky, je to spojené s neskorými potratmi (predtým) alebo predčasným pôrodom (po 21 týždňoch).

• Výskyt CCI
• Nepriame príčiny nedostatočnosti istmicko-cervikálneho kanála
• Príznaky CI počas tehotenstva
• Mechanizmus vývoja isthmicko-cervikálnej insuficiencie krčka maternice
• ICI korekčné metódy
• Uloženie kruhových stehov pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii
• Ako sa vyberá pesar?
• Manažment tehotenstva v ICI
• Koľko týždňov je pesar odstránený?

Výskyt CCI

V štruktúre neskorých potratov a predčasných pôrodov má ICI významnú úlohu. Istmicko-cervikálna insuficiencia je bežná podľa údajov z rôznych zdrojov u 1 až 13 % tehotných žien. U žien, ktoré v minulosti mali predčasný pôrod, sa frekvencia zvyšuje na 30 – 42 %. Ak predchádzajúce tehotenstvo skončilo včas - potom ďalšie v každom štvrtom prípade nebude trvať dlhšie bez korekcie a liečby príčin.

CCI sa klasifikuje podľa pôvodu:

• Vrodené. Spojené s malformáciami -. Vyžaduje starostlivú diagnostiku a chirurgickú liečbu vo fáze plánovania koncepcie.
• Získané
• Posttraumatické
• Funkčné.

Cervikálna nedostatočnosť je často kombinovaná s hrozbou prerušenia a výrazným tónom maternice.

Nepriame príčiny isthmicko-cervikálnej insuficiencie

Predisponujúcim faktorom pre nedostatočnosť krčnej časti pôrodných ciest sú jazvovité zmeny a defekty, ktoré vznikajú po úrazoch pri predchádzajúcich pôrodoch alebo po chirurgických zákrokoch na krčku maternice.

Príčiny isthmicko-cervikálnej insuficiencie sú:

• narodenie veľkého plodu;
• narodenie plodu s prejavom panvy;
• zavedenie pôrodných klieští počas pôrodu;
• potraty;
• diagnostická kyretáž;
• operácia krku;
• dysplázia spojivového tkaniva;
• genitálny infantilizmus;

Zistenú príčinu je potrebné riešiť chirurgicky v štádiu plánovania tehotenstva.

Funkčnou príčinou ICI je porušenie hormonálnej rovnováhy nevyhnutnej pre správny priebeh tehotenstva. K zmene hormonálnej rovnováhy dochádza v dôsledku:

• Hyperandrogenizmus je nadbytok skupiny mužských pohlavných hormónov. Na mechanizme sa podieľajú fetálne androgény. V -27. týždni syntetizuje mužské pohlavné hormóny, ktoré spolu s materskými androgénmi (normálne sa tvoria) vedú k štrukturálnym premenám krčka maternice v dôsledku jeho zmäkčenia.
• Nedostatočnosť progesterónu (vaječníkov). Hormón, ktorý zabraňuje potratu.
• Tehotenstvo, ku ktorému došlo po indukcii (stimulácii) ovulácie gonadotropínmi.

Korekcia istmicko-cervikálnej insuficiencie funkčnej povahy umožňuje úspešne udržať tehotenstvo terapeutickým spôsobom.

Istmicko-cervikálna insuficiencia počas tehotenstva a symptómy

Práve kvôli absencii výrazných symptómov je cervikálna insuficiencia často diagnostikovaná až po samotnom potrate alebo predčasnom ukončení tehotenstva. Otvorenie cervikálneho kanála prebieha takmer bezbolestne alebo s miernou bolesťou.

Jediným subjektívnym príznakom ICI je zväčšenie objemu a zmena konzistencie sekrétov. V tomto prípade je potrebné vylúčiť únik plodovej vody. Na tento účel sa používa náter na arborizáciu, amniotest, ktorý môže poskytnúť falošné výsledky. Spoľahlivejší je test Amnishur, ktorý umožňuje určiť bielkoviny plodovej vody. Porušenie celistvosti membrán a únik vody počas tehotenstva je nebezpečný pre rozvoj infekcie plodu.

Známky isthmicko-cervikálnej insuficiencie sú viditeľné počas vaginálneho vyšetrenia, ktoré sa vykonáva počas registrácie v 1. trimestri tehotenstva. Štúdia určuje:

• dĺžka, konzistencia krčka maternice, umiestnenie;
• stav cervikálneho kanála (prechádza prstom alebo jeho špičkou, normálne - steny sú tesne uzavreté);
• umiestnenie prezentujúcej časti plodu (v neskorších štádiách tehotenstva).

Zlatým štandardom diagnostiky CI je transvaginálna echografia (ultrazvuk). Okrem zmien dĺžky krku na ultrazvuku s isthmicko-cervikálnou insuficienciou sa určuje tvar vnútorného os. Najnepriaznivejším prognostickým znakom ICI sú formy v tvare V a Y.

Ako sa vyvíja cervikálna insuficiencia?

Spúšťacím mechanizmom rozvoja ICI počas tehotenstva je zvýšenie zaťaženia oblasti vnútorného hltana - svalového zvierača, ktorý sa pod vplyvom tlaku stáva insolventným a začína sa mierne otvárať. Ďalším štádiom je prolaps (ochabnutie) močového mechúra plodu do rozširujúceho sa krčka maternice.

Metódy korekcie nedostatočnosti istmicko-cervikálneho kanála

Existujú dva hlavné typy korekcie isthmicko-cervikálnej insuficiencie:

• konzervatívna metóda;
• chirurgické.

Šitie pre istmicko-cervikálnu insuficienciu CCI

Chirurgická korekcia ICI nastáva aplikáciou kruhového stehu. Na tento účel sa používa mersilénová páska - plochá niť (táto forma znižuje riziko prerezania švu) s dvoma ihlami na koncoch.

Kontraindikácie šitia pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii:

• podozrenie na únik plodovej vody;
• malformácie plodu nezlučiteľné so životom;
• výrazný tón;
• a krvácanie;
• rozvinutá chorioamnionitída (s isthmicko-cervikálnou insuficienciou sú vysoké riziká infekcie membrán, plodu a maternice);
• podozrenie na insolventnosť jazvy po cisárskom reze;
• extragenitálna patológia, pri ktorej je predĺženie tehotenstva nepraktické.

Aké sú nevýhody chirurgických stehov pre CCI?

Medzi nevýhody patrí:

• invazívnosť metódy;
• možné komplikácie anestézie (spinálna anestézia);
• možnosť poškodenia močového mechúra plodu a vyvolanie pôrodu;
• riziko ďalšej traumy krčka maternice pri strihaní stehov na začiatku pôrodu.

Potom sa riziko komplikácií pri šití mnohonásobne zvyšuje.

Vykladanie pesaru pre isthmicko-cervikálnu insuficienciu

Väčšina nevýhod chirurgickej liečby CI počas tehotenstva je zbavená konzervatívnej korekcie. V praxi sa pri istmicko-cervikálnej insuficiencii často používajú pesary, ktoré sa používajú počas tehotenstva. Domáci pesar prvej generácie je vyrobený vo forme motýľa so stredovým otvorom pre krčok maternice a otvorom pre odtok pošvového obsahu. Vyrobené z netoxických plastov alebo podobných materiálov.

Druhá generácia pesarov typu ASQ (arabín) je vyrobená zo silikónu. K dispozícii je 13 typov silikónových pesarov s perforáciou na odvod tekutín. Navonok pripomínajú čiapku so stredovým otvorom. Jeho výhodou je, že moment jeho zavedenia je absolútne bezbolestný. Jeho použitie žena ľahko toleruje a je zbavený prvkov nepohodlia, ktoré sú vlastné domácim pesarom. Pesary umožňujú udržiavať vnútorný a vonkajší krčný os v uzavretom stave a prerozdeľovať tlak plodu na panvové dno (svaly, šľachy a kosti) a na prednú stenu maternice.

Pesary počas tehotenstva s ICI vám umožňujú uložiť v krčku maternice - prirodzenú bariéru proti vzostupnej infekcii. Môžu sa použiť v tých štádiách tehotenstva, keď je šitie kontraindikované (po 23 týždňoch).

Výhodou je aj absencia potreby anestézie a cenová výhodnosť.

Indikácie na použitie pesaru pri istmicko-cervikálnej insuficiencii:

• prevencia zlyhania stehov počas chirurgickej korekcie a zníženie rizika erupcie stehu;
• skupina pacientov, ktorí nemajú vizuálne alebo ultrazvukové príznaky CCI, ale majú v anamnéze predčasný pôrod, potrat alebo;
• po dlhšej neplodnosti;
• jazvovité deformity krku;
• vek a mladé tehotné ženy;
• dysfunkcia vaječníkov.

Kontraindikácie použitia pesaru pri CCI:

• choroby, pri ktorých nie je indikované predĺženie tehotenstva;
• opakujúce sa špinenie v 2. - 3. trimestri;
• zápalové procesy vo vnútorných a vonkajších pohlavných orgánoch (je kontraindikáciou do ukončenia liečby a bakterioskopického potvrdenia vyliečenej infekcie).

Pri ťažkej CCI (s poklesom močového mechúra plodu) sa neodporúča vykonávať korekciu vykládky pesarom.

Ako sa vyberá pesar pre ICI?

Pri výbere pesaru je prístup individuálny v závislosti od anatomickej stavby vnútorných pohlavných orgánov. Typ pesaru sa určuje na základe vnútorného priemeru hltana, priemeru vaginálneho fornixu.

Manažment tehotenstva pri istmicko-cervikálnej insuficiencii

Pri identifikácii kliniky, ECHO-markerov CI, berúc do úvahy údaje o anamnéze, lekári používajú skóre isthmicko-cervikálnej insuficiencie (6–7 bodov je kritické hodnotenie, ktoré si vyžaduje korekciu). Potom sa v závislosti od načasovania a príčin ICI zvolí stratégia manažmentu tehotenstva.

Ak je obdobie do 23 týždňov a existujú náznaky organického pôvodu CCI, potom je predpísaná chirurgická liečba alebo kombinácia - uloženie kruhového stehu a pesaru. Pri indikovaní funkčného typu patologického procesu môžete okamžite použiť pôrodnícky pesar.

V obdobiach presahujúcich 23 týždňov sa na korekciu spravidla používa iba pôrodnícky pesar.

V budúcnosti určite robte každé 2-3 týždne:

• Bakterioskopická kontrola náterov - na posúdenie stavu flóry v pošve. So zmenou mikroflóry a absenciou progresie isthmicko-cervikálnej insuficiencie sa sanitácia vykonáva na pozadí pesaru. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, je možné pesar odstrániť, sanitácia a antibiotická terapia s opätovným použitím pesaru na obdobie až. Po stanovenom období sa vykonáva iba terapia zameraná na obnovu vaginálnej flóry.
• - kontrola stavu krčka maternice, potrebná na včasnú diagnostiku hrozby ukončenia tehotenstva, zhoršenia dynamiky, hrozby predčasného pôrodu a erupcie stehov.
• V prípade potreby je paralelne predpísaná tokolytická terapia - lieky, ktoré zmierňujú hypertonicitu maternice. V závislosti od indikácií sa používajú blokátory kalciových kanálov (Nifedipin), progesterón (Utrozhestan) v dávke 200–400 mg a blokátory oxytocínových receptorov (Atosiban, Traktocil).

Kedy je pesar odstránený?

Včasné odstránenie stehov a pesarov sa vykonáva v prípade vývoja pravidelných pôrodných bolestí, s výskytom výtoku krvi z pohlavných orgánov, odtoku. Plánovaným spôsobom sa stehy a pesar odstránia pri. Zároveň sa pesar odstráni aj pri plánovanom cisárskom reze.

Pri negatívnej dynamike isthmicko-cervikálnej insuficiencie sa odporúča hospitalizácia a tokolytická liečba.