Tratamentul conservator al insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare în practica ambulatorie. Tema: insuficiență arterială cronică.

Obstrucția arterială periferică cronică apare cel mai adesea ca urmare a aterosclerozei. Alte cauze mai puțin frecvente sunt arterita inflamatorie, boala Buerger, arterita cu celule gigantice, arterita Takayasu, sindromul capcanei poplitee, boala adventițială chistică și vasospasmul indus de medicamente (angiopatia indusă de medicamente sau endocrin). Bolile arteriale ocluzive periferice sunt împărțite în variante în funcție de localizarea anatomică.

1. Boala ocluzivă aortoiliacă: „boala afluxului”; Sindromul Leriche - aorta infrarenala si arterele iliace: impotenta, semne de ischemie a muschilor fesieri, coapse, claudicatie intermitenta la nivelul picioarelor. În absența obstrucției arteriale concomitente a vaselor distale, ischemia ireversibilă a membrelor, de regulă, nu se dezvoltă.

2. Boala ocluzivă sub ligamentul inghinal: „boala de ieșire”; sunt implicate segmentul femoropopliteu sau vasele piciorului, adică sub ligamentul inghinal; canalis adductorius (canalul lui Gunter) este cea mai tipică metodă de îngustare; claudicație intermitentă, durere la picioare în repaus. Fără tratament, la aproximativ 10% dintre pacienți în decurs de 5 ani, claudicația intermitentă atinge un astfel de grad încât este necesară amputarea membrului.

Indicatii pentru interventia chirurgicala pt ocluzie aortoiliaca: claudicație intermitentă moderată, amenințare cu pierderea membrelor (durere în repaus, ulcere, gangrenă) și embolizare distală. Există trei tactici operaționale posibile.

1. Chirurgie de bypass: de obicei se suturează o grefă vasculară cu bifurcație din aorta infrarenală la cele două artere femurale comune. În cazul unui proces unilateral, se poate efectua un bypass aortofemural sau iliofemoral unilateral corespunzător. Pentru leziunile bilaterale, chiar și în cazul manifestărilor clinice pe o parte, este indicată operația de bypass aortofemural în bifurcație. Cu operația de bypass unilateral, boala progresează rapid în partea opusă din cauza „simptomului de furt”. Materialul folosit este Dacron sau politetrafluoretilena (PTFE). Eficacitatea operației este mare (80-90% dintre pacienți mențin permeabilitatea șuntului în decurs de 5 ani), în ciuda utilizării materialului sintetic pentru proteza vasculară.

2. Endarterectomia aortoiliaca este tehnica de electie daca raspandirea bolii este limitata la aorta si arterele iliace comune. Eficacitatea operaţiei este mare dacă a. iliaca externă nu este afectată de procesul aterosclerotic.

3. Angioplastia transluminală percutanată este cea mai potrivită pentru pacienții la care zona afectată a vasului este mică și situată într-un. iliaca communis sau, uneori, în aortă. Eficacitatea operației scade în funcție de localizarea procesului aterosclerotic distal de bifurcație a. iliaca communis.

Indicații pentru operație tratament cu patologia ocluzivă sub ligamentul inghinal, acestea sunt limitate la situațiile în care există amenințarea cu pierderea unui membru sau claudicația intermitentă este destul de intensă. Deși endarterectomia deschisă poate fi procedura de elecție pentru leziunile scurte ale ramului superficial al a. femoralis, principala opțiune de intervenție este operația de bypass. Angioplastia percutanată nu oferă rezultate satisfăcătoare la pacienții cu ocluzie arterială cronică sub ligamentul Pupart. În caz de încălcare circulatia arteriala de mai jos pliul inghinal chirurgii evită utilizarea protezelor vasculare din material sintetic, deoarece eficacitatea operației este redusă drastic dacă nu se utilizează o grefă autologă sub această zonă. O venă autologă poate fi utilizată într-o poziție inversată sau dreaptă. Dacă vena nu se inversează, atunci se folosesc o varietate de instrumente pentru a îndepărta supapele. Există chiar și o tehnică de conservare a unui șunt venos autolog in situ, când vena rămâne aproape toată lungimea în propriul pat.

Eficacitatea bypass-ului venos autolog pe membrul inferior este de 60% sau mai mult în decurs de 5 ani. Eficacitatea operației de bypass în zona de deasupra genunchiului folosind o proteză vasculară PTFE corespunde aproximativ cu eficacitatea bypass-ului autovenos. Utilizarea șunturilor din PTFE sub genunchi a fost dezamăgitoare, doar un număr mic durează doi ani.

boala lui Buerger

Boala lui Buerger, cunoscută și sub numele de „tromboangeita obliterantă”, este o variantă a vasculitei vasculare, cel mai adesea întâlnită la bărbații fumători de vârstă mijlocie. Aceasta este o boală rară care afectează atât arterele, cât și venele. Gradul de implicare în proces sistemul arterial diferă de situația cu ateroscleroza; cu boala Buerger, patologia se extinde la arterele mici, mai periferice. Participarea la boala extremităților superioare este observată la 30% dintre pacienți. Adeseori apare flebită superficială repetată, în timp ce vene profunde rar afectate. Cea mai importantă parte a terapiei este să renunți cu orice preț la fumatul de tutun. Este puțin probabil ca intervenția chirurgicală directă să fie posibilă. Simpatectomia a fost efectuată de mai multe ori, dar eficacitatea ei nu a fost dovedită.

Anatomia sistemului venos

Venele extremităților sunt clasificate în trei grupe sau sisteme. Există un sistem de vene profunde situat sub fascia care acoperă mușchii. Supapele din venele profunde funcționează pentru a direcționa sângele către inimă. Exista vene superficiale, localizat în țesut subcutanat membrelor. Valvele din venele superficiale sunt, de asemenea, orientate pentru a direcționa fluxul de sânge către inimă. În cele din urmă, există un sistem de vene comunicante care leagă venele profunde și superficiale. În venele comunicante, valvele sunt orientate în așa fel încât fluxul sanguin să fie de la venele superficiale către cele profunde. Sistemul de vene comunicante este cel mai dezvoltat de-a lungul suprafeței mediale a piciorului, unde venele comunicante sunt numite vene „perforante”. Fluxul de sânge prin vene are loc în conformitate cu fazele ciclu respirator. În timp ce inhalați presiune intra-abdominală crește, și fluxul sanguin venos de-a lungul extremităților inferioare încetinește treptat. În timpul expirației, presiunea intra-abdominală scade și fluxul sanguin venos prin extremitățile inferioare crește.

Tromboză venoasă profundă

Virchow a identificat trei mecanisme de dezvoltare tromboză venoasă: afectare endotelială, hipercoagulare și stază. Acești factori explică incidența mare a trombozei venoase profunde (TVP) după intervenția chirurgicală. Cheaguri de sânge care apar într-o zonă cu flux sanguin rapid (arteră) sunt de obicei griși sunt compuse în principal din trombocite. În schimb, cheagurile de sânge care apar în vasele cu flux de sânge relativ lent (venele) sunt de culoare roșie și constau în principal din fibrină și globule roșii.

Diagnosticul trombozei venoase profunde (TVP)

Diagnostic clinic TVP este cunoscută ca fiind incertă și, prin urmare, puține teste obiective sunt markeri de diagnostic. Venografia cu contrast rămâne încă un test care îndeplinește criteriile standardului de aur.

20 noiembrie la 17:27 11549 0

Tratamentul aterosclerozei este în prezent sarcina cea mai presantă a medicinei. Acest lucru se datorează în primul rând răspândirii a acestei boli, în ce într-o mare măsură determinată de „îmbătrânirea” populaţiei şi eficacitatea insuficientă a măsurilor terapeutice.

Ateroscleroza se caracterizează printr-o evoluție progresivă constantă: după 5 ani de la debutul bolii, 20% dintre pacienți suferă episoade ischemice acute non-fatale (infarct miocardic sau accident vascular cerebral) și 30% dintre pacienți mor din cauza acestora.

Multifocalitatea, caracteristică aterosclerozei, joacă un rol prognostic negativ, adică. afectarea mai multor zone vasculare simultan: vasele coronare, artere extra- și intracraniene, artere care furnizează sânge organelor și vaselor abdominale membrele inferioare.

„Epidemia” de ateroscleroză a început cu aproximativ 100 de ani în urmă, iar această boală a fost mai frecventă în rândul oamenilor bogați cu o speranță de viață lungă. În 1904, la Congresul XXI pe Medicina interna„S-a declarat, din păcate, că în În ultima vreme sub pretextul acestei boli în continuă creștere, a apărut un flagel îngrozitor, care nu este inferior ca severitate tuberculozei.”

În cei 85 de ani ai secolului trecut, peste 320 de milioane de oameni au murit prematur din cauza complicațiilor cauzate de ateroscleroză numai în SUA și URSS, adică. mult mai mult decât în ​​toate războaiele secolului al XX-lea. Studiile epidemiologice masive au arătat că în prezent aproape toți oamenii suferă de ateroscleroză, dar severitatea și viteza dezvoltării acesteia variază foarte mult.

Ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare (0AAHK) este o integrală componentă probleme de tratare a bolii cordial- sistem vascular, reprezentând 2-3% din populația totală și aproximativ 10% la vârstnici.

De fapt, numărul acestor pacienți, datorită formelor subclinice (când indicele gleznă-brahial este mai mic de 0,9 și claudicația intermitentă se manifestă doar cu severă). activitate fizica), de 3-4 ori mai mult. In afara de asta, etapele inițiale ateroscleroza nu este adesea diagnosticată deloc pe fundal forme severe boala coronariană boli de inimă sau encefalopatie discorculară, în special rezultată dintr-un accident vascular cerebral anterior.

Potrivit lui J. Dormandy, în SUA și Europa de Vest Claudicația intermitentă manifestată clinic a fost depistată la 6,3 milioane de persoane (9,5% din populația totală a țării de peste 50 de ani). Aceste date sunt confirmate de studiul de la Rotterdam (au fost examinați aproximativ 8 mii de pacienți cu vârsta peste 55 de ani), din care rezultă că manifestari clinice insuficiența arterială a extremităților inferioare a fost verificată la 6,3% dintre pacienți, iar formele subclinice au fost găsite la 19,1%, i.e. de 3 ori mai des.

Rezultatele studiului Framingham au arătat că bărbații sub 65 de ani au șanse de 3 ori mai mari să dezvolte leziuni aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare. Același număr de femei bolnave apare doar la vârsta de 75 de ani și mai mult.

Factori de risc pentru apariția și dezvoltarea OAANC.

Înainte de a vorbi despre patogeneza OAANC, este recomandabil să ne oprim asupra factorilor de risc. Acest lucru este important, deoarece identificarea lor țintită și eliminarea în timp util pot avea un impact semnificativ asupra creșterii eficacității tratamentului. Conceptul de factori de risc astăzi stă la baza atât primari cât și prevenire secundară boli cardiovasculare.

Al lor caracteristica principală este de a potența reciproc acțiunile. De aici rezultă nevoia impact complex pe acele momente, a căror corectare este fundamental posibilă (în literatura mondială există 246 de factori care pot influența apariția și evoluția aterosclerozei). Pe scurt, despre prevenirea celor principale, putem spune: „nu mai fumați și mergeți mai mult”.

Principalele și cele mai cunoscute puncte etiologice sunt varsta in varsta, fumat, insuficient activitate fizica, Nu dieta echilibrata, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, dislipidemie.

Aceste semne determină includerea pacienților în grup Risc ridicat. Combinația dintre diabet și boala coronariană (CHD) este deosebit de nefavorabilă. Rolul tulburărilor metabolismului lipidic, în primul rând creșterea nivelului de lipoproteine ​​cu densitate scăzută și scăderea colesterolului alfa, este de asemenea bine cunoscut.

Fumatul este extrem de nefavorabil pentru apariția și progresia OAANC, ducând la:

Concentrație crescută de liber acizi grașiși reducerea nivelului de lipoproteine densitate mare;
. creșterea aterogenității lipoproteinelor de joasă densitate datorită modificării lor oxidative;
. disfuncție endotelială, însoțită de o scădere a sintezei prostaciclinei și o creștere a tromboxanului A2;
. proliferarea celulelor musculare netede și creșterea sintezei de țesut conjunctiv în peretele vascular;
. scăderea activității fibrinolitice a sângelui, creșterea nivelului de fibrinogen;
. o creștere a concentrației de carboxihemoglobină și o deteriorare a metabolismului oxigenului;
. agregarea trombocitară crescută și eficacitatea scăzută a medicamentelor antiplachetare;
. agravarea deficitului de vitamina C existent, care în combinație cu nefavorabile factori de mediu afectează negativ mecanismele de apărare imunitară.

Împreună cu analiză detaliată s-a demonstrat că diverși parametri ai metabolismului lipidic influențează dezvoltarea procesului aterosclerotic homocisteinemia. O creștere a homocisteinei plasmatice cu 5 µmol/L duce la aceeași creștere a riscului de ateroscleroză ca și o creștere a nivelului de colesterol de 20 mg/dL.

S-a identificat o relație directă între nivel inalt homocisteină și mortalitate prin boli cardiovasculare.

S-a găsit o corelație pozitivă între bolile cardiovasculare și nivelul de acid uric, care este destul de comparabil cu alți factori de risc metabolici. O concentrație crescută de acid uric îmbunătățește oxigenarea lipoproteinelor cu densitate scăzută, promovează peroxidarea lipidelor și o creștere a producției de radicali liberi de oxigen.

Stresul oxidativ și creșterea oxigenării LDL în peretele arterial contribuie la progresia aterosclerozei. O relație deosebit de puternică a fost găsită între nivelul de acid uric și hipertrigliceridemie și, în consecință, cu supraponderal corpuri. Când concentrația de acid uric este mai mare de 300 µmol/l, factorii de risc metabolici sunt mai pronunțați.

În prezent, se acordă o atenție deosebită factorilor de risc trombogenici. Acestea includ agregarea trombocitară crescută, nivel crescut fibrinogen, factorul VII, inhibitor de activator de plasminogen, activator de plasminogen tisular, factor von Willebrand și proteina C, precum și o scădere a concentrației de antitrombină III.

Din păcate, determinarea acestor factori de risc în practica clinică are o importanță practică mică și are o importanță mai degrabă teoretică decât practică. De exemplu, întrebarea despre utilizare profilactică dezagregante plachetare în munca practica decis exclusiv pe baza datelor clinice; în acest caz, de regulă, prezența sau absența oricăror markeri de laborator ai trombozei nu este luată în considerare.

Conform datelor noastre, factorii de risc pentru dezvoltarea OAANC includ și mai devreme boli din trecut ficat si cai biliare, efectuate in La o vârstă frageda apendicectomie sau amigdalectomie, precum și exerciții sporturi profesioniste urmată de o limitare bruscă a activității fizice.

Factorii de risc de mai sus pentru apariția și dezvoltarea OAANC trebuie luați în considerare în algoritmul de diagnostic pentru a-i identifica și pentru o posibilă eliminare ulterioară.

În ultimii ani, atenția cercetătorilor a fost atrasă markeri inflamatori. Se crede că modificările inflamatorii ale plăcii de ateroscleroză o fac mai vulnerabilă și cresc riscul de rupere.

Cauzele posibile ale inflamației pot fi agenți infecțioși, în special Chlamydia pneumoniae sau citomegalovirus. O serie de studii arată că infecție cronică peretele arterial poate contribui la aterogeneză. Inflamația poate fi cauzată și de factori neinfecțioși, inclusiv stresul oxidativ, lipoproteinele modificate și tulburările hemodinamice care provoacă leziuni endoteliale.

Cel mai de încredere marker al inflamației este nivelul proteinei C reactive (trebuie remarcat că scade cu terapia de corectare a lipidelor, în special cu utilizarea statinelor).

In conditii de deficit de oxigen, rolul glicolizei anaerobe creste, iar dupa activarea initiala este inhibata treptat, pana la oprire. Acumularea rezultată de ioni de hidrogen este însoțită de acidoză metabolică, care dăunează membranelor celulare.

Există două faze de aterogeneză.În prima etapă, se formează o placă aterosclerotică „stabilă”, care îngustează lumenul vasului și astfel perturbă fluxul sanguin, ducând la insuficiență circulatorie arterială.

În a doua etapă, are loc „destabilizarea” plăcii, care devine predispusă la rupere. Deteriorarea acestuia duce la formarea unui cheag de sânge și la dezvoltarea unor evenimente vasculare acute - infarct miocardic sau accident vascular cerebral, precum și ischemie critică a membrelor.

Leziuni patogenetice arterelor periferice poate fi împărțit în trei grupe - ateroscleroză, macro și microvasculită (tromboangeita obliterantă, aortoarterita nespecifică, boala Raynaud). Separat, trebuie luate în considerare microangiopatiile diabetice și ateroscleroza care s-au dezvoltat pe fundal diabetul zaharat(de obicei tip 2).

Ele se caracterizează prin prezența unor procese autoimune pronunțate, o creștere a nivelului circulant și găsit în țesuturi. complexe imune, perioade de exacerbare, dezvoltare mai frecventă a tulburărilor trofice și un curs „malign”.

Diagnosticul OAANC.

Sarcini măsuri de diagnostic cu OAANC, împreună cu identificarea factorilor de risc, sunt:

Diferențierea bolilor vasculare de cele secundare sindroame vasculareînsoțind alte boli „non-vasculare”. Cu alte cuvinte, despre care vorbim despre diferența dintre adevăratul sindrom de claudicație intermitentă, care caracterizează una sau alta etapă de insuficiență arterială a extremităților inferioare, de la o serie de alte plângeri, cel mai adesea legate de tulburări neurologice sau manifestări ale patologiei sistemului musculo-scheletic;

Determinarea formei nosologice a bolii vasculare, în special diferențierea aterosclerozei obliterante, aortoarteritei nespecifice, tromboangeitei obliterante, angiopatiei diabetice și a altor leziuni vasculare mai rare. Trebuie remarcat faptul că aceasta are o semnificație practică clară, influențând alegerea tacticii de tratament și prognosticul bolii;

Stabilirea localizării leziunilor vasculare ocluziv-stenotice, care este importantă, în primul rând, pentru a decide posibilitatea tratamentului chirurgical și caracteristicile acestuia;

Dezvăluind boli concomitente- diabetul zaharat, hipertensiune arteriala, boala coronariană etc. Este deosebit de important, alături de afectarea arterelor extremităților inferioare, să se evalueze gradul de afectare aterosclerotică a altor regiuni vasculare (multifocalitatea procesului aterosclerotic), care poate avea un impact semnificativ asupra tactici terapeutice;

Efectuarea cercetare de laborator, dintre care cea mai importantă este evaluarea stării metabolismului lipidic. În același timp, este complet insuficient să se determine numai colesterol total. Este necesar să existe date privind nivelul trigliceridelor, lipoproteinelor cu densitate mică și mare cu calculul coeficientului de aterogenitate;

Evaluarea severității insuficienței arteriale. În acest scop, se utilizează de obicei clasificarea Fontaine-Pokrovsky, bazată pe manifestările clinice ale ischemiei.

Clasificarea severității insuficienței arteriale a extremităților inferioare la pacienții cu OAANC

Clasificarea se bazează pe o evaluare a capacității de mers, de ex. distanta parcursa inainte ca durerea sa apara in metri. Are nevoie de clarificare, adică. unificarea vitezei de mers (3,2 km pe oră) și a severității durerii ischemice la nivelul membrului inferior afectat (fie distanță de mers fără durere, fie durere ischemică maxim tolerată).

Dacă la pacienţii cu stadii compensate de insuficienţă arterială aceasta metoda, deși cu o oarecare subiectivitate, vă permite să obțineți și să utilizați informațiile obținute în practica clinică, atunci în prezența „durerii de odihnă” este necesară o abordare diferită pentru a evalua prezența și severitatea a acestui sindrom.

Sunt două posibile aici abordare clinică- determinarea timpului în care pacientul poate menține membrul afectat pozitie orizontala, sau a afla de câte ori pacientul ar trebui să coboare din pat membrele afectate pe noapte (amândoi acești indicatori sunt corelați).

În prezența tulburărilor trofice, se evaluează volumul leziunii, prezența umflăturii membrului, perspectiva salvării unei părți a membrului sau necesitatea unei amputații „înalte”. În aceste stadii de insuficiență arterială, metodele instrumentale de diagnosticare au o importanță mai mare.

Mai multe informații obiective privind evaluarea capacității de mers sunt furnizate de un test pe bandă de alergare (bandă de alergare), în special unul extins (cu înregistrarea ABI și timpul de recuperare a acestuia).

Cu toate acestea, în practica clinică se efectuează rar din cauza prezenței unor boli concomitente severe (boală coronariană, hipertensiune arterială etc.) și leziuni frecvente ale sistemului musculo-scheletic la majoritatea pacienților. În plus, implementarea sa este îngreunată de formele decompensate de insuficiență arterială cronică (ischemia critică a membrului afectat).

Conceptul de „ischemie critică” a început să fie utilizat în mod activ în practica clinică după publicarea documentelor consens european(Berlin, 1989), în care principala caracteristică a acestei afecțiuni a fost numită „durere de repaus”, care corespunde etapei a 3-a de insuficiență arterială a extremităților inferioare.

În acest caz, valoarea tensiunii arteriale la nivelul piciorului inferior poate fi mai mare de 50 mm Hg. Art., iar sub această valoare. Cu alte cuvinte, a treia etapă este împărțită în substadiile 3a și 3b. Principala lor diferență este prezența sau absența edemului ischemic al piciorului sau piciorului și timpul în care pacientul poate ține piciorul orizontal.

Ischemia critică a inclus și „ manifestări inițiale» Etapa 4, care, după părerea noastră, necesită și clarificări. Este necesar să se distingă cazurile în care este posibil să se limiteze la amputarea degetelor membrului afectat sau a unei părți a piciorului (4a) cu perspectiva păstrării funcției de susținere și acele forme când este nevoie de „înalt ” amputație și, în consecință, pierderea funcției de susținere a membrului (4b).

Un alt punct care necesită clarificare este etapa 1, care ar trebui să includă și cazurile subclinice de insuficiență arterială cronică.

Posibilitatea de a le distinge a apărut datorită introducerii lui practica clinica angioscanarea duplex și apariția conceptelor de placă „nesemnificativă hemodinamic” și „semnificativă hemodinamic”.

Utilizarea acestei clasificări modificate (Tabelul 1) face posibilă definirea și individualizarea mult mai clară a tacticilor de tratament și evaluarea eficacității măsurilor de tratament.

Tabelul 1. Clasificarea severității insuficienței arteriale a extremităților inferioare (versiune modificată)

Tratamentul conservator al pacienților cu OAANC.

Etape îngrijire medicală pacienții cu OAANC includ o clinică districtuală (unde chirurgii tratează pacienții cu OAANC) și un spital (secții specializate Chirurgie vasculară, secții de chirurgie generală sau terapeutică).

Se presupune că există o relație strânsă între ei cu înțelegerea că legătura de bază proces de vindecare la pacienții cu boală obliterantă cronică a arterelor extremităților inferioare (CO3ANK) se efectuează terapia în cadru ambulatoriu.

Creșterea rapidă și succesele chirurgiei vasculare duc uneori la uitare metode conservatoare tratamente, care sunt adesea limitate la cursuri individuale terapie intensivă efectuate într-un spital.

Situația actuală în practica angiologică se caracterizează prin recunoașterea treptată (încă, din păcate, departe de a fi completă) a rolului fundamental de terapie conservatoare pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung ale chirurgiei vasculare.

Există, de asemenea, o înțelegere a necesității de a crește nivelul de ambulatoriu îngrijire medicalăși organizarea unui sistem de monitorizare în dispensar pentru pacienții cu OAANC.

Din păcate, este încă fundamentat științific și dovedit de practica clinică programe Nu există tratament pentru pacienții cu OAANC. Rolul terapiei conservatoare efectuate în regim ambulatoriu nu a fost determinat, întrucât tratament de bază pacienții cu această patologie.

Marea majoritate a studiilor (și, în consecință, a publicațiilor) despre această problemă tratament conservator OAANC este, de regulă, de natura evaluării eficacității medicamentelor individuale sau a altor metode de tratare a acestor pacienți. Publicaţii dedicate abordare sistematicaîn tratamentul pacienţilor cu OAANC, practic niciunul.

O evaluare comparativă a rezultatelor tratamentului pentru OAANC a arătat că eficacitatea acestuia într-un centru special de angiologie ambulatoriu este semnificativ mai mare decât într-o clinică obișnuită, unde s-a observat doar aproximativ 40%. rezultate pozitive(fără progresie a bolii).

În centrul de angiologie, această cifră este, în medie, de 85% și a rămas stabilă în ultimii 10 ani. Rezultatul tratamentului eficient al OAANC este o creștere semnificativă a calității vieții pacienților, de exemplu. caracteristicile funcționării fizice, psihologice, emoționale și sociale pe baza percepției sale subiective.

Experiența noastră în tratamentul conservator al pacienților cu OAANC în afecțiuni practica în ambulatoriu ne permite să tragem o serie de concluzii prezentate mai jos.

Principiile de bază ale tratamentului pentru pacienții cu OAANC:

Terapia conservatoare este necesară pentru absolut toți pacienții cu OAANC, indiferent de stadiul bolii;
. de bază este tratament ambulatoriu;
. tratamentul efectuat într-un spital, inclusiv intervenția chirurgicală, este doar o completare a terapiei conservatoare în ambulatoriu;
. Tratamentul conservator al pacienților cu OAANC trebuie să fie continuu;
. pacienții trebuie informați despre esență
. a bolii dumneavoastră, principiile de tratament și controlul stării dumneavoastră.

Domenii principale de tratament:

Eliminarea (sau reducerea influenței) factorilor de risc pentru dezvoltarea și progresia bolii cu atentie speciala privind activitatea fizică dozată;
. inhibitie activitate crescută trombocitele (terapia antiagregant plachetar), care îmbunătățește microcirculația, reduce riscul de tromboză și limitează procesul de aterogeneză în peretele vascular. Această direcție tratamentul trebuie să fie continuu. Principalul medicament folosit în acest scop este aspirina, care este înlocuită treptat cu mai multe mijloace eficiente(clopidogrel, ticlodipină);
. terapie hipolipemiantă, inclusiv luarea diferitelor agenţi farmacologici, precum și alimentația rațională, activitatea fizică, renunțarea la fumat;
. recepţie medicamente vasoactive afectând în principal macro- și microcirculația - pentoxifilină, dipiridamol, preparate cu acid nicotinic, buflomedil, piridinol carbamat, mydocalm etc.;
. îmbunătățirea și activarea proceselor metabolice (solcoseryl sau actovegin, tanakan, diverse vitamine), inclusiv antioxidanți (luarea diverșilor agenți farmacologici, renunțarea la fumat, creșterea activității fizice etc.);
. metode non-medicamentale— fizioterapie, hemoterapie cuantică, Tratament spa, educația fizică generală, antrenamentul mersului - ca principal factor de stimulare circulatie colaterala;
. Separat, trebuie evidențiate medicamentele polivalente, în special prostanoidele (PGE1 - vasaprostan, alprostan) - cele mai eficiente în tratamentul tulburărilor circulatorii severe și critice la nivelul extremităților.

Trebuie menționat că vazaprostanul, care a fost introdus în practica clinică în 1979, a schimbat radical atitudinea noastră față de posibilitățile de tratament conservator al unor astfel de pacienți grav bolnavi.

Medicamentele de terapie cu enzime sistemice (wobenzym și phlogenzyme) sunt, de asemenea, foarte eficiente. Medicamentele multifuncționale, într-un grad sau altul, duc la îmbunătățirea microcirculației, inhibarea activității crescute a trombocitelor și leucocitelor, activarea fibrinolizei, creșterea imunității, reducerea edemului, nivelul colesterolului și o serie de alte efecte.

Toate domeniile de tratament de mai sus ar trebui implementate în munca practică. Sarcina medicului este de a determina optimul situatie clinica droguri (sau mijloace non-farmacologice) - reprezentând fiecare direcție de tratament, ținând cont de potențarea efectelor.

În ceea ce privește eliminarea factorilor de risc (dacă acest lucru este posibil în principiu), aceasta ar trebui depusă eforturi în toate cazurile și aceasta va contribui întotdeauna, într-o măsură sau alta, la succesul tratamentului în ansamblu.

Trebuie remarcat faptul că punerea în aplicare a acestei sarcini depinde în mare măsură de înțelegerea de către pacient a esenței bolii și a principiilor tratamentului acesteia. Rolul medicului in acest caz este acela de a putea convinge si formă accesibilă explica Influență negativă aceşti factori. Limitarea influenței factorilor de risc include și o serie de intervenții medicamentoase.

Acest lucru se aplică pentru corectarea metabolismului lipidelor, modificări ale sistemului de coagulare a sângelui, scăderea nivelului de homocisteină (luând acid folic, vitaminele B6 și B12), acid uric (luând alopurinol, losartan, ieradipină), etc.

Considerăm că unul dintre cele mai importante domenii ale farmacoterapiei pentru pacienții cu OAANC este utilizarea dezagregante plachetare, adică inhibitori ai activității trombocitelor crescute care se dezvoltă atunci când peretele arterial este deteriorat.

Aceste medicamente reduc funcția secretorie a trombocitelor, reduc aderența acestora la endoteliu, îmbunătățesc funcția endotelială și stabilizează plăcile aterosclerotice, ceea ce previne dezvoltarea sindroamelor ischemice acute.

Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin îmbunătățirea microcirculației, reducerea riscului de tromboză, inhibarea proceselor de aterogeneză, creșterea capacității de mers, i.e. regresia insuficienței arteriale a extremităților inferioare.

Medicamentele antiplachetare includ, în primul rând, aspirina (doză de la 50 la 325 mg pe zi). Cu toate acestea, dezavantajele sale - efectul ulcerogen, predictibilitatea slabă a efectului cu absența unei dependențe clare de doză - limitează semnificativ utilizarea sa clinică.

Antagoniștii selectivi ai receptorilor plachetari la ADP din grupul tienopiridinei - în special, clopidogrel (Plavika) și ticlopidina (Ticlo) - sunt practic lipsiți de aceste dezavantaje.

Medicamentele sunt bine tolerate și pot fi utilizate pentru o lungă perioadă de timp. Regulat doza terapeutică Clopidogrelul este de 75 mg pe zi, ticlopidina este de 500 mg pe zi. Pentru realizare efect rapid(ceea ce poate fi necesar, în primul rând, în practica cardiologică) utilizați doze de încărcare (300 mg clopidogrel sau 750 mg ticlopidină o dată, urmate de trecerea la o doză standard).

Întărirea efectului antiplachetar poate fi realizată prin combinarea aspirinei cu medicamente din grupa tienopiridinei (Plavike, Tiklo, Tiklid). Acest lucru trebuie făcut în cazurile de tulburări aterosclerotice severe (de exemplu, un atac de cord sau un accident vascular cerebral ischemic anterior).

Eficacitatea acestei abordări este, de asemenea, justificată cazuri frecvente rezistență la aspirină. Trebuie subliniat faptul că medicamentele antiplachetare potențează efectul multor altora medicamente, în special pentoxifilină, acid nicotinic, dipiridamol. Renunțarea la fumat, creșterea activității fizice și terapia de scădere a lipidelor ajută, de asemenea, la reducerea creșterii activității trombocitelor.

Rolul terapiei antiplachetare este extrem de important la pacienții cu diabet zaharat, care se caracterizează în special prin dezvoltarea microangiopatiei și a formei sale cele mai severe, neuropatia.

Un alt domeniu la fel de important al terapiei conservatoare pentru pacienții cu OAANC este corectarea tulburărilor metabolismul lipidic, inclusiv farmacoterapie (statine, medicamente omega-3, preparate cu usturoi, antagoniști de calciu, antioxidanți), creșterea activității fizice, renunțarea la fumat, alimentația rațională, care include în primul rând absența supraalimentării, limitarea grăsimilor animale și a carbohidraților.

Această direcție este, de asemenea, obligatorie și pe tot parcursul vieții; poate fi implementată fie sub forma utilizării continue a unuia dintre medicamentele de mai sus (de obicei din grupul statinelor sau fibraților), fie luând alternativ diferite medicamente care au, de asemenea, efect asupra metabolismul lipidic, dar mai puțin pronunțată.

Agentul terapeutic hipolipemiant este FISHant-S, dezvoltat la Clinica de Chirurgie a Facultății a Universității Medicale de Stat din Rusia. Este un activ biologic supliment alimentar, creat pe baza ulei alb(fracțiunea cea mai pură Ulei de vaselină) și pectină. Ca rezultat, se creează o microemulsie complexă multicomponentă care ajută la îmbunătățirea proceselor metabolice.

FISHant-S poate fi, de asemenea, clasificat ca un enterosorbent activ. Acțiunea sa se bazează pe blocarea circulației enterohepatice acizi biliari(realizat cu ulei alb situat în interiorul unei capsule pectină-agar) și evacuarea lor din organism. Pectina și agar-agar incluse în FISHANT-S ajută și la normalizarea microflorei intestinale.

Diferența dintre acest produs este inerția componentelor sale constitutive, care nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal și nu interferează cu funcția hepatică. Ca urmare, nivelul de colesterol și fracțiile sale din organism este redus semnificativ. FISHant-S se ia o dată pe săptămână. Când îl luați, este posibilă pierderea pe termen scurt a scaunelor.

Promovare activitate antioxidantă sângele necesită renunțarea la fumat, activitate fizică și farmacoterapie (vitamine E, A, C, preparate cu usturoi, antioxidanți naturali și sintetici).

Scopul admiterii medicamente vasoactive are un efect direct asupra hemodinamicii, în special asupra tonusului vascular și microcirculației (pentoxifilină, dipiridamol, prostanoizi, preparate cu acid nicotinic, reopoliglucină, buflomedil, naftidrofuril, piridinol carbamat, dobesilat de calciu, sulodexid etc.).

Pentru corectarea tulburărilor metabolice se folosesc diverse vitamine, microelemente, terapie cu enzime sistemice, tanakan, solcoseryl (Actovegin), imunomodulatoare, ATP, AMP, dalargin etc.. Normalizarea funcției este, de asemenea, importantă. tract gastrointestinal(eliminarea disbacteriozei).

Terapia enzimatică sistemică este din ce în ce mai utilizată în tratamentul OAANC, ale cărei mecanisme de acțiune corespund în mare măsură caracteristicilor patogenetice ale acestei boli, ajutând la îmbunătățirea microcirculației și la reducerea nivelului de lipoproteine ​​aterogene, crescând imunitatea.

Durata tratamentului poate varia foarte mult, dar ar trebui să fie de cel puțin 3 luni.

Cu o severitate mai mare a bolii (ischemie critică, ulcere trofice, microangiopatie diabetică) trebuie să utilizați mai întâi phlogenzym (2-3 comprimate de 3 ori pe zi timp de cel puțin 1-2 luni, apoi în funcție de situația clinică specifică), apoi Wobenzym (4-6 comprimate de 3 ori pe zi).

Terapia conservatoare pentru pacienții cu OAANC include și antrenamentul mersului - practic singura activitate care stimuleaza fluxul sanguin colateral (1-2 ore de mers pe zi cu realizarea durerii ischemice la nivelul membrului afectat si oprire obligatorie pentru odihna).

Fizioterapia și tratamentul sanatoriu-stațiune joacă, de asemenea, un anumit rol pozitiv în programul general de tratament pentru pacienții cu OAANC.

Suntem convinși că tratamentul pacienților cu OAANC nu poate fi eficient fără utilizarea cardurilor speciale de înregistrare a rețetelor. Fără ele, nici pacientul, nici medicul nu pot urma și monitoriza clar recomandările făcute.

În plus, acestea sunt necesare pentru a menține continuitatea tratamentului oferit de diferite instituții. Acest card trebuie păstrat atât de pacient, cât și de medicul curant. Prezența sa permite, de asemenea, o implementare mai consecventă masuri terapeutice recomandat de consultantii medicali. De asemenea, facilitează înregistrarea consumului de medicamente.

Considerăm că această abordare a tratamentului pacienților cu OAANC este rentabilă, datorită faptului că la marea majoritate a pacienților este posibilă oprirea progresiei insuficienței arteriale a extremităților inferioare. Conform calculelor noastre, costul este cel mai mare varianta simpla tratamentul pacienților cu OAANC este de aproximativ 6,5 mii de ruble pe an.

Când este folosit mai mult de medicamente scumpe necesar pentru stadiile mai severe ale bolii - până la 20 de mii de ruble; cu decompensarea circulației periferice, costurile de tratament cresc la 40 de mii de ruble. Costurile măsurilor de reabilitare sunt deosebit de mari (atât din partea pacientului, cât și institutii medicale) în caz de amputare a membrului afectat.

De aceea oportună, adecvată și tratament eficient pare justificată atât din punct de vedere clinic cât și economic.

Încă o dată considerăm că este necesar să subliniem importanța observarea dispensarului la baza organizării procesului de tratament pentru OAANC.

Include:

Consultații cu pacienții de cel puțin 2 ori pe an și mai des în stadii severe de insuficiență arterială. În același timp, se monitorizează implementarea prescripțiilor medicului și se oferă recomandări suplimentare;

Determinarea eficacității tratamentului prin:
- evaluarea capacităţii de a merge în paşi, care trebuie înregistrată în card de ambulatoriu(înregistrarea în metri este inexactă);
— determinarea dinamicii procesului aterosclerotic, atât în ​​arterele extremităților inferioare, cât și în alte regiuni vasculare cu ajutorul angioscanării cu ultrasunete;
— înregistrarea dinamicii indexului glezne-brahial, ca principal și mai accesibil indicator care caracterizează starea circulației periferice;
— monitorizarea stării metabolismului lipidic.

Tratamentul bolilor concomitente este important. În primul rând, acest lucru se aplică bolilor coronariene, insuficienței cerebrovasculare, hipertensiunii arteriale și diabetului zaharat. Ele pot avea un impact semnificativ asupra naturii programului de tratament pentru pacienții cu OAANC și asupra prognosticului acestuia.

După ce te-ai familiarizat cu orientările de mai sus, apare o întrebare complet logică: cine ar trebui să le implementeze în practică? În prezent, funcțiile de ansholog-terapeut, datorită tradițiilor consacrate, sunt îndeplinite de chirurgii policlinici, a căror pregătire avansată necesită organizarea unui sistem de pregătire postuniversitară a acestora.

Pe viitor, după aprobarea specialității „angiologie și chirurgie vasculară” și soluționarea problemelor de personal, este necesară organizarea sălilor de angiologie în clinici și, ulterior, centre de angiologie interclinice, unde personalul medical cel mai calificat și nu numai. se vor concentra echipamente moderne de diagnosticare.

Funcția principală a acestor centre este activitatea de consultanță. În prezent, principalul „conductor” al procesului de tratament pentru OAANC rămâne chirurgul clinicii raionale.

Pe baza multor ani de experiență, credem că terapia conservatoare adecvată, efectuată în principal în regim ambulatoriu, poate crește semnificativ numărul de rezultate satisfăcătoare în tratamentul insuficienței arteriale cronice a extremităților. Implementarea acestei sarcini nu necesită implicarea unor resurse materiale semnificative.

Transcriere

1 Ministerul Sănătăţii Federația Rusă buget de stat instituție educațională Superior învăţământul profesional„Cercetarea națională a Rusiei universitate medicala numit după N.I. Pirogov" Insuficiență arterială cronică (ediția a doua, revizuită și extinsă) Moscova 2015

2 Insuficiență arterială cronică. Manual educațional și metodologic. Editat de șeful Departamentului de Boli Chirurgicale a Facultății a II-a de Pediatrie, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, Dr. Stiinte Medicale, profesorul A.A. Șcegolev. - M.; GBOU VPO „RNIMU”, p. ISBN Manualul educațional și metodologic „Insuficiența arterială cronică” este dedicat uneia dintre secțiunile de chirurgie vasculară de urgență, studiată în cursul bolilor chirurgicale de către studenții anilor III, IV și V ai secțiilor de zi și seară ale Departamentului de Chirurgie. Boli ale Facultății a II-a de Pediatrie, RNRMU. Manualul oferă informații de bază despre etiologia și patogeneza, clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul pacienților cu insuficiență arterială cronică. Manualul educațional și metodologic este destinat studenților din anii al treilea, al patrulea și al cincilea din departamentele de zi și seară ale Departamentului de Boli Chirurgicale a Facultății a II-a de Pediatrie, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, precum și studenților absolvenți, stagiari, și rezidenți chirurgicali. Alcătuit de: Ph.D., Mutaev M.M., Ph.D. Papoyan S.A. Recenzători: Doctor în Științe Medicale, Profesor Doctor în Științe Medicale, Profesor V.E. Komrakov A.I. Khripun ISBN GBOU HPE „RNIMU numit după NI. Pirogov”, 2015.

3 Ministerul Sănătății al Federației Ruse Instituție de învățământ bugetar de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia numită după N.I. Pirogov" Insuficiență arterială cronică Manual educațional și metodologic pentru studenți, rezidenți, studenți absolvenți, stagiari și stagiari, editat de doctorul în științe medicale, profesorul A.A. Shchegolev (ediția a doua, revizuită și extinsă) Moscova 2015

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) (continuare; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Cuprins: Definiție 5 Cauze ale CAH 5 Simptome ale insuficienței arteriale cronice 6 Clasificare clinică 7 Principii de diagnosticare 7 Algoritm de diagnosticare pentru HAN 9 - Diagnostic diferentiat 10 Metode speciale studii 10 - ecografie Doppler 10 - test pe banda de alergare 11 - duplex scanare cu ultrasunete monitorizarea gazelor transcutanate (oximetrie) 11 - Dopplerografia laser (fluxometrie) 12 - angiografia 12 Tactica tratamentului insuficienței arteriale cronice Principiile tratamentului conservator 13 - Interventie chirurgicala. : 14 Ateroscleroza obliterantă 15 Ateroscleroza dilatativă 21 - Anevrism aorta toracică 22 - Anevrism aorta abdominala 23 Complicațiile anevrismului aterosclerotic 23 Tromboangeita obliterantă. 26 Boala Raynaud 30 Aortoarterita nespecifică. 31 Angiopatie diabetică 32 Monitorizarea dispensară a pacienților cu CA 32 4

5 Insuficiența arterială cronică (CAI): Insuficiența arterială cronică este un sindrom caracterizat printr-un curs lent progresiv cu obliterarea lumenului arterelor, ducând la dezvoltarea ischemie cronică membrelor. Bolile patului arterial sunt afecțiuni patologice care însoțesc o persoană pe tot parcursul vieții. Cauzele CA: 1. Ateroscleroza obliterantă 2. Tromboangeita obliterantă 3. Aortoarterita nespecifică 4. Angiopatia diabetică 5. Boala Raynaud Cauza principală a leziunilor ocluzive ale aortei și arterele principale odată cu dezvoltarea insuficienței arteriale cronice este ateroscleroza -81,6%. Aortoarterita nespecifică, ca cauză a dezvoltării CAN, reprezintă 9%, angiopatia diabetică - 6%, tromboangeita obliterantă - 1,4%, boala Raynaud - 1,4%. La sfârșitul anilor 40 - începutul anilor 50, a apărut o nouă direcție în chirurgie - chirurgia aterosclerozei. O etapă importantăîn istoria chirurgiei vasculare a fost dezvoltarea protezelor arteriale sintetice, care au făcut posibilă producerea radicală. operațiuni de recuperare pe aortă și arterele principale. (B.V. Petrovsky, 1960; V.S. Savelyev, S.V. Ryneisky, 1961; M.E. De Bakey, D.J. Greech, D.A. Cooley, 1954). J. Oudot în 1950 a fost primul care a efectuat rezecția bifurcației aortei în caz de tromboză cu înlocuire cu grefă. 5

6 Simptome de obstrucție arterială cronică: 1. Durere: în timpul efortului și în repaus („claudicație intermitentă”) - principalul sindrom clinic al leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare; Durerea apare la mersul pe teren plan, de obicei brusc și nu dispare repede. Pacientul este obligat să se oprească pentru a compensa ischemia musculară în repaus. Când urcați în deal sau în sus, durerea apare mai repede. în „claudicație intermitentă” nelimitantă - durerea nu este severă, este posibilă mișcarea; V Limitarea „claudicației intermitente” - durere severă, oprire forțată; În funcție de nivelul leziunilor aterosclerotice: „Claudicație intermitentă” ridicată - durere în regiunea fesieră și coapsă (cu ocluzie a aortei și arterei iliace), „Claudicație intermitentă” tipică - durere în partea inferioară a piciorului (cu ocluzie a arterelor de segmentul femuro-popliteu), „claudicație intermitentă” scăzută - durere la picior (ocluzia arterelor piciorului); 2. Parestezii (amorteala si raceala extremitatilor inferioare); 3. Hiperhidroză (umiditate piele cu tromboangeită, uscăciune și descuamare a pielii, formare de fisuri ale pielii, unghii casante - cu ateroscleroză); 4. Osteoporoza; 5. Dispariția linia părului; 6

7 6. Atrofia mușchilor, pielii și grăsimii subcutanate (simptom de „degetul gol” sau „călcâiul gol”; la apăsare, amprenta rămâne mult timp); 7. Modificări necrotice- ulcere (de obicei zona calcaiului si falangele degetelor), gangrena distala. Clasificarea Fontaine-Pokrovsky a HAN: Stadiul I: claudicație intermitentă nelimitantă și non-constantă. Caracterizat prin sensibilitate crescută la frig, convulsii și parestezii, scăderea părului la nivelul membrelor și creșterea lentă a unghiilor, pulsația slăbită la nivelul picioarelor; Etapa II: limitarea claudicatiei intermitente: stadiul IIA - distanta fara durere in pas normal >200 m, stadiul 1P> - distanta fara durere< 200 м. III стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей - durere constantăîn repaus, care necesită ameliorarea durerii timp de 2 săptămâni sau mai mult, ulcer trofic sau gangrenă la nivelul degetelor sau piciorului, apărute pe fondul insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare. Ischemia critică cronică a extremităților inferioare corespunde stadiilor III și IV conform clasificării Fontaine-Pokrovsky. Principii pentru diagnosticarea HAN:

8 1. Plângeri, afectarea funcției membrelor, durere 1LOVOI 2. Istoric (durata, rata de progresie). 3. Identificarea tulburărilor trofice. 4. Nici un nivel de pulsație. La colectarea anamnezei, ei află cum au apărut primele simptome ale bolii (brut sau treptat) și evaluează cursul bolii. La examinarea membrului afectat, se evidențiază pierderea musculară, paloarea pielii, subțierea atrofică a pielii, căderea părului pe picioarele inferioare, hipertrofia și stratificarea plăcilor unghiilor, hiperkeratoza, prezența fisurilor, ulcerelor și necrozei. Palparea relevă o scădere a temperaturii pielii, slăbire sau absența pulsației în puncte standard. Pulsația vasculară este determinată pe aorta abdominală - de-a lungul liniei mediane a abdomenului deasupra și sub buric, pe artera femurala- sub ligamentul inghinal, cm spre interior de la mijlocul acestuia, pe artera poplitea - in profunzimea fosei poplitee cand pacientul este pozitionat pe burta si cand este aplecat in interior articulatia genunchiului la un unghi de 120 de grade al piciorului, pe artera tibială posterioară - între marginea posteroinferioară a maleolei interne și tendonul lui Ahile, pe artera tibială anterioară - între I și II oasele metatarsiene. Pulsul în vasele situate distal de artera femurală se numește periferic. La auscultarea vaselor în proiecția aortei abdominale, arterelor iliace și femurale în oameni sanatosi se aude sunetul unei unde de puls; cu stenoză sau dilatare anevrismală a arterelor, suflu sistolic. Teste funcționale: 8

9 - Testul Oppel: pacientul se culcă pe spate, ridică picioarele cu un cm și le coboară în jos după 3-5 minute - pe partea afectată există o culoare cianotic-pală a pielii; - testul Samuels: pacientul, întins pe spate, ridică picioarele la un unghi de 45 de grade în sus, flectează rapid și extinde piciorul, iar după 5-10 secunde, apare o albire ascuțită a pielii pe partea afectată; - testul Goldflamm: pacientul, întins pe spate, ridică picioarele la un unghi de 45 de grade în sus, flectează rapid și extinde piciorul, iar după 5-10 secunde apare o senzație de durere la picior pe partea afectată; - testul Burdenko: apariția unei culori marmorate a pielii pe suprafața plantară a piciorului pacientului când acesta flectează membrul la articulația genunchiului; - Fenomenul genunchiului lui Palchenkov: pacientul stă cu picioarele încrucișate, după 5-10 secunde - se dezvoltă parestezii, paloare a pielii și o senzație de durere pe partea afectată. - testul pentru hiperemie reactivă, testul Shamov, testul Sitenko: apariția unei culori roz strălucitoare a pielii pe degete și mâini după 5 minute de compresie a coapsei sau umărului cu o manșetă pneumatică. În mod normal, culoarea normală a pielii este restabilită la câteva secunde după oprirea compresiei manșetei; în prezența leziunilor vasculare, culoarea este restabilită mai târziu. Algoritm de diagnostic pentru HAN: 1. Diferențierea bolilor vasculare de sindroamele secundare 2. Identificarea localizării ocluziei (stenozei) 3. Determinarea formei nosologice 4. Evaluarea stadiului HAN 9

10 5. Identificarea bolilor concomitente și a gradului de afectare a altor regiuni vasculare. Diagnosticul diferențial al insuficienței venoase: 1. Insuficiența venoasă cronică - fără claudicație intermitentă, dureri dureroase seara, ulcere sunt localizate de-a lungul suprafata interioara tibie, pulsația păstrată. 2. Nevralgie - durere fulgerătoare din fesă în direcția distală, fără claudicație intermitentă, se păstrează pulsația. 3. Artroză și artrită - durere, umflături și hiperemie numai în zona articulației, se păstrează pulsația. Metode speciale pentru studiul HAN: ultrasunete Doppler Test bandă de alergare Ultrasunete scanare duplex Monitorizarea gazelor transcutanate Dopplerografie laser (fluxometrie) Angiografie. Ecografia Doppler (flowmetria) se bazează pe efect fizic Doppler este detectarea oscilațiilor ultrasonice de la fluidul care curge prin vase. Vă permite să determinați: V Viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin L Determinați forma topică a leziunii, determinați aproximativ zona de ocluzie V Evaluarea cantitativă a fluxului sanguin colateral folosind indicele gleznă-brahial (ABI). Yu

11 Un indicator important este valoarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul gleznei și relația acesteia cu presiune sistolică pe umăr - indice de presiune (indice gleznă-brahial, ABI). În mod normal, indicele de presiune este 1,0 (100%). În stadiul II de ischemie, indicele de presiune la gleznă este de 0,7. Pentru ischemie gradul III scade la 0,5, iar cu ischemie de grad IV la 0,3 și mai mic. Excepție fac pacienții cu leziuni ale arterelor piciorului și piciorului, la care indicele gleznei poate fi mare, sau pacienții cu diabet zaharat. Test pe bandă de alergare - după măsurarea ABI se efectuează un test pe bandă de alergare cu activitate fizică pe o pistă lungă de 200 de metri, unghi de urmărire -0, viteză 3,2 km/h. La această viteză de mers, timpul estimat este de 225 e., după care pacientul este oprit și ABI este măsurat în poziție orizontală timp de 1 minut; studiul se termină când ABI este restabilit la nivelul inițial. Această tehnică vă permite să identificați pacienții cu rezervă limitată de mers (timp de recuperare mai mic de 15,5 minute), rezerva critică de mers (timp de recuperare mai mare de 15 minute) și să determinați tacticile de tratament. Scanarea duplex este o scanare cu ultrasunete în spațiu bidimensional + examen Doppler. Metoda face posibilă evaluarea cu precizie a modificărilor hemodinamice în segmentul afectat distal de nivelul de ocluzie; evaluează starea peretelui arterial și a lumenului arterial; selectați în mod adecvat locul arterei pentru a efectua reconstrucția vasculară. Monitorizarea gazelor transcutanate (oximetria Tc PO 2 ) determinarea transcutanată a tensiunii de oxigen în țesuturile superficiale se realizează cu ajutorul unui electrod Clark în primul spațiu interdigital. Determinarea tensiunii oxigenului în țesuturile superficiale și a tensiunii oxigenului în sânge arterial, vă permite să caracterizați gradul de oxigenare și microcirculație în piele. Valoare normală

12 Tc PO 2 este considerat 50-60 mm Hg, limită 30 ± 10 mm Hg. Sub acest nivel, ulcerele trofice nu se vindecă de la sine și necesită fie terapie conservatoare, fie intervenție chirurgicală reconstructivă. Dopplerografia cu laser (fluxometrie) folosește efectul Doppler de modificare a frecvenței unui laser cu heliu-neon pe măsură ce trece printr-un flux elemente de formă sânge (eritrocite). De fapt, fluxul sanguin capilar în piele este determinat. Metoda vă permite să determinați indicele fluxul sanguin capilar, determinându-și raportul pe dosul piciorului și al mâinii. Nivelul normal pe picior este 1,5+/-0,2. Angiografia este o metodă de studiere a angioarhitecturii patului vascular, care vă permite să faceți un diagnostic topic precis, să determinați localizarea și extinderea ocluziei, să determinați domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale reconstructive necesare și să oferiți un diagnostic clar diferențiat al tromboangeitei și aterosclerozei. . Tactici pentru tratamentul insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare Stadiul I - tratament conservator Stadiul II A - tratament conservator/chirurgie II B, stadiul III - operație de reconstrucție Stadiul IV chirurgie reconstructivă + necrectomie, amputație Tratament conservator: Necesar pentru toți pacienții cu obstrucție arterială cronică (CAO), indiferent de stadiul bolii, este continuu și pe viață. 12

13 Principii ale tratamentului conservator al CA: 1. eliminarea factorilor de risc 2. antiagregante plachetare ( acid acetilsalicilic, ticlid, clopidogrel (Plavika)). 3. terapie hipolipemiantă (medicamente din grupa statinelor - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. activarea proceselor metabolice (trental, actovegin, solcoseril, vitamine) 5. terapie antioxidantă (tocoferol) 6. prostaglandine (alprostan, vasaprostan) 7. terapie enzimatică sistemică (wobenzym, phlogenzyme) 8. metode non-medicamentale (baroterapie, UV) raze, curenți diadinamici (curenți Bernard), terapie cu laser, masaj, tratament sanatoriu cu băi cu hidrogen sulfurat, kinetoterapie) 9. imunoterapie (T-activină, polioxidonium, viferon, roferon) 10. terapie antivirală și anticlamidială (aciclovir, sumamed) Preparatele din grupa prostaglandinelor sunt cele mai eficiente în tratamentul obstrucției arteriale cronice. Activitate terapeutică vazaprostanul și alprostanul se datorează influenței legăturilor patogenetice ale tromboangeitei obliterante și aterosclerozei. Prostaglandinele suprimă activitatea neutrofilelor, împiedicând aderarea acestora la celulele endoteliale, îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui prin creșterea deformabilității eritrocitelor și creșterea sistemului fibrinolitic de hemostază și au un efect vasodilatator fiziologic normal asupra arteriolelor. PGE1 sunt un supresor puternic al degranulării stimulate și al eliberării mediate celular de leucotreină, dar și semne clinice 13

14 regresia ischemiei, dar și o creștere a tensiunii de oxigen în țesuturile piciorului și piciorului conform monitorizării transcutanate. Interventie chirurgicala: Contraindicații absolute: 1. Infarct miocardic proaspăt 2. Tulburare acută circulatia cerebrala cu cel puțin 3 luni înainte de operația planificată 3. Insuficiență cardiacă de gradul III 4. Boli pulmonare cu dezvoltarea de severe insuficiență respiratorie 5. Insuficiență hepato-renală severă. Contraindicații pentru efectuarea intervenției chirurgicale reconstructive operatii vasculare: Caracteristici anatomice leziuni ale patului arterial Gangrena umedă a piciorului și piciorului proximal Modificări necrotice la membrul paralizat Anchiloză articulații mari Sepsis cu cangrenă umedă membre Patologia concomitentă severă Vârsta și prezența bolilor concomitente nu sunt contraindicații directe la intervenția chirurgicală. „Chirurgie reconstructivă” este chirurgie deschisă efectuat pentru a îndepărta, înlocui sau ocoli un segment oclus sau dilatația anevrismală a unei artere cu restabilirea fluxului sanguin pulsatoriu sub segmentul afectat. Tipuri de operaţii reconstructive vasculare: 1. endarterectomie (intimectomie). 14v

15 2. rezecţie cu proteză (proteză sintetică sau autovenoasă). 3. manevră. 4. metode endovasculare: angioplastie cu balon, stentare. În cazul unei stări somatice severe a pacientului, se folosesc metode de bypass extra-anatomic pentru restabilirea circulației sanguine la nivelul extremităților inferioare: subclavio-femural sau cross-femur-femural și cross-ilio-femural. În prezența gradelor III și IV de ischemie a membrelor, la 70-80% dintre pacienți este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale reconstructive și salvarea membrului. În prezent, intervențiile endovasculare pentru leziunile stenotice sunt larg răspândite. arterelor iliace: angioplastie cu balon (dilatatie - dupa instalarea unui cateter cu balon la locul stenozei (ingustare), vasul este dilatat la o presiune de 2-4 atm.), urmata de montarea de endoproteze (stenturi). Ateroscleroza obliterantă boala cronica, care se bazează pe sistemic modificări degenerative peretele vascular cu formarea de ateroame în stratul subintim cu evoluţia ulterioară a acestora. Factori de risc pentru dezvoltarea CAN de origine aterosclerotică: 1. Hipertensiune arterială 2. Dislipidemie 3. Alimentație proastă 4. Inactivitatea fizică (lipsa de activitate fizică) 5. Fumatul 6. Diabet zaharat 7. Hiperhomocisteinemia. Anatomie patologică: Leziunea aterosclerotică a aortei abdominale este de obicei localizată distal arterelor renale. Leziunea maximă este în zona bifurcației aortei abdominale. Pierdere 15

Cele 16 artere iliace sunt exprimate la originea arterei iliace interne. La aproximativ 1/3 dintre pacienții cu insuficiență arterială cronică se dezvoltă modificări aterosclerotice în segmentul aortoiliac, iar la 2/3 dintre pacienți ocluzia aterosclerotică se dezvoltă în segmentul femuro-popliteo-tibial. Placile aterosclerotice afecteaza cel mai adesea zidul din spate aorta si arterele iliace. Ateroscleroza acestei localizări se caracterizează prin calcificare și tromboză parietală. Ateroscleroza obliterantă se caracterizează prin: 1. Afectarea arterelor mari și mijlocii 2. Natura segmentară a leziunii 3. Vârsta peste 40 de ani, sex masculin 4. Patologia concomitentă(diabet zaharat, hipertensiune arterială, disfuncție hormonală, tulburări metabolice - agravează cursul aterosclerozei). 5. Semne angiografice specifice: Îngustarea neuniformă a aortei și a arterelor principale mari; Eroziunea contururilor; Ocluzia segmentară a arterelor mari; Garanțiile sunt mari, drepte, bine dezvoltate; „Colier de perle” (rar) - alternând îngustarea (stenoza) și dilatarea arterelor. Localizarea leziunii: Segment aorto-iliac (sindromul Leriche): sindromul Leriche este o leziune aterosclerotică a bifurcației aortei și arterelor iliace. Pacienții cu sindrom Leriche au 16

17 leziuni multifocale cu localizare a aterosclerozei în arterele brahiocefalice, coronare sau renale. Această localizare a leziunii aterosclerotice se caracterizează prin: 1. „Claudicație intermitentă” mare 2. Absența (slăbirea) bilaterală a pulsației în arterele iliace și femurale. 3. Impotenta 4. Tulburarea simetrica a trofismului la ambele extremitati inferioare. Segmentul femuro-popliteo-tibial este o leziune aterosclerotică a femurală (artera femurală superficială și artera femurală profundă), artera poplitee și arterele gambei (tibială anterioară, tibială posterioară, artera tibială mică) sub formă de stenoză (îngustare) și ocluzie (ocluzia completă a lumenului). Această localizare a leziunii aterosclerotice se caracterizează prin: 1. Parestezie (amorțeală și răceală a membrului) 2. „claudicație intermitentă” tipică 3. Absența sau slăbirea pulsației în artera poplitee și arterele piciorului. Arterele brahiocefalice cu afectarea: 1. vaselor extracraniene ale creierului 2. vaselor intracraniene ale creierului 3. tortuozitatea patologică și alungirea arterelor brahiocefalice. Arterele viscerale (trunchi celiac, mezenteric și renal): Sindromul V de „ischemie abdominală cronică” se caracterizează prin leziuni aterosclerotice ale trunchiului celiac, arterelor mezenterice superioare și inferioare. formele bolii: După manifestările clinice, se disting patru 17

18 1. splanhnic (durere) 2. mezenteric proximal - enteropatie proximală (disfuncție intestinul subtire- dispepsie, scădere în greutate) 3. mezenteric distal - colopatie terminală (disfuncție predominant a jumătății stângi a colonului) 4. hipertensiune V renovasculară mixtă - numită sindrom care apare cu diverse tulburări ale fluxului sanguin principal în rinichi. Caracterizat printr-o combinație simptome clinice: 1. simptome de hipertensiune cerebrală ( durere de cap, greutate în ceafă, scădere performanta mentala 2. simptome asociate cu o sarcină crescută de muncă asupra inimii (durere, palpitații, dificultăți de respirație) 3. simptome asociate cu afectarea rinichilor (durere, greutate în regiunea lombară, cu infarct renal - hematurie) 4. simptome asociate cu afectarea si ischemia altor zone vasculare. Arterele coronare: - severitatea bolii coronariene depinde de gradul de afectare aterosclerotică a arterelor coronare, ocluzia completă a uneia dintre arterele coronare cu grade diferite severitatea leziunii alta artera coronariana duce la dezvoltarea infarctului miocardic. Leziunea multifocală este o leziune a mai multor bazine arteriale (artere ale extremităților superioare și inferioare, artere brahiocefalice, coronare și viscerale). Tactici de tratament: stadiul I, boala IIA - tratament conservator, cu ABI (60-90%), Tratament conservator: 1. eliminarea factorilor de risc 18

19 2. agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic, ticlid, clopidogrel (Plavika)). 3. terapie hipolipemiantă (medicamente din grupa statinelor - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. activarea proceselor metabolice (trental, actovegin, solcoseril, vitamine) 5. terapie antioxidantă (tocoferol) 6. prostaglandine (alprostan, vasaprostan) 7. terapie enzimatică sistemică (wobenzym, phlogenzyme) 8. metode non-medicamentale (baroterapie, UV) raze, curenți diadinamici (curenți Bernard), terapie cu laser, masaj, regim sanatoriu cu utilizarea băilor cu hidrogen sulfurat, kinetoterapie) Stadiul PB al bolii - chirurgie reconstructivă planificată, cu ABI (40-60%) stadiul III și IV - operație de reconstrucție indicatii urgente, necrectomie, amputație, cu ABI mai mic de 0,4 (40%). Tipuri de operații de reconstrucție vasculară pentru ateroscleroză: rezecție cu proteză (proteză sintetică sau venă autovenoasă (inversată sau în sită)); Endarterectomia bypass cu plastic Ateroscleroza arterelor brahiocefalice: Majoritatea bărbaților în vârstă sunt afectați. Compensarea circulaţiei cerebrale depinde de anatomie şi stare functionala cerc arterial creier mare, rata de dezvoltare a ocluziei, căi colaterale fluxul sanguin și nivelul sistemic tensiune arteriala. Ateroscleroza vaselor intracraniene determină ischemie cerebrală cronică cu modificări hipoxemice țesut nervos. patolo-

20 tortuozitatea și alungirea logică se manifestă sub forma unei îndoituri în formă de S sau G, buclă completă. Tulburările hemodinamice apar atunci când există un unghi de îndoire acut al vasului, o schimbare a configurației sale în momentul scăderii tensiunii arteriale, o îndoire completă a arterei duce la o încălcare. fluxul sanguin cerebral. Tabloul clinic: Dureri de cap, amețeli non-sistemice, tulburări de memorie, scăderea performanțelor mentale, zgomot și zgomot în cap, pierderea conștienței la stres. Tulburări ale mersului și mișcărilor statice. Două sau mai multe dintre aceste simptome, existente de mai mult de 3 luni, stau la baza diagnosticului de insuficiență cerebrovasculară. Tulburări focale, cerebrale, cohleovestibulare, ale trunchiului cerebral, corticale și alte tulburări. În stadiul de encefalopatie severă, o scădere a inteligenței până la demență profundă, psihoză. Diagnostice: La palpare se determină pulsația arterială și tensiunea arterială. Cu tortuozitate, o formațiune pulsatorie este determinată de palpare sau pulsație crescută cu tensiune și creșterea tensiunii arteriale. La auscultatie se aude un suflu sistolic peste vasele brahiocefalice. Cu tortuozitate nu există simptome de zgomot. Scanarea cu ultrasunete duplex - ajută la evaluarea stării peretelui arterial, a naturii fluxului sanguin, la identificarea stenozelor arteriale nesemnificative hemodinamic și la determinarea eterogenității structurii placa de ateroscleroză, tromboză parietală. Vă permite să clarificați tipul de tortuozitate patologică, amploarea și localizarea acesteia și tulburările de flux sanguin. Tratament: Terapie conservatoare - statine, doze mici de aspirina, Trental, medicamente antihipertensive. Cursuri de tratament (2-3 luni fiecare) cu medicamente alternand administrarea de Sermion, Anginin, Prodectin, Stub-20

21 Geron, aminalon, nootropil. Pentru parkinsonism, sunt prescrise L-DOPA și ciclodol. Indicatii pentru tratamentul chirurgical: Prezenta unei placi aterosclerotice cu ulceratie sau tromboza murala (placa heterogena). Stenoză internă artera carotida peste 70%, ocluzia ramurilor arcului aortic. Prezența sindromului de furt subclaviar. Contraindicații la intervenții chirurgicale; Disponibilitate accident vascular cerebral acut sau tulburări neurologice severe după un accident vascular cerebral, tromboză a patului vascular distal, infarct miocardic acut. Operatii: 1. endarterectomie (intimectomie). 2. rezecție cu proteză (proteză sintetică sau autovenoasă). 3. manevră. 4. metode endovasculare: angioplastie cu balon, stentare. Ateroscleroza dilatată Anevrisme aortice aterosclerotice: 1. Un anevrism aortic adevărat este o proeminență saculară locală a peretelui aortic sau expansiune difuză diametrul intregii aorte este de peste 2 ori fata de norma, fara defect de perete. 2. Un anevrism fals este un hematom pulsant organizat paravasal datorat unui defect al peretelui aortei sau al arterei. Anatomie patologică: Anevrismul aterosclerotic se caracterizează prin modificări degenerative și inflamatorii ale peretelui arterial, pierderea elasticității cu expansiunea lui difuză. Observat 21

22 afectarea stratului muscular sub formă de lipoidoză, ateromatoză cu degenerare și necroză a membranelor elastice și de colagen. La examen histologic există o subțiere accentuată a cochiliilor mijlocii și exterioare; învelișul interior este îngroșat și este format din mase și plăci ateromatoase. Peretele anevrismului este format din țesut conjunctiv nou format, căptușit cu fibrină pe interior. Într-un anevrism fals se formează peretele țesut conjunctivși există o cavitate care comunică cu lumenul aortei. Tulburările hemodinamice implică încetinirea și turbulența fluxului sanguin, ceea ce duce la creșterea presiunii laterale pe peretele arterial și la creșterea ulterioară a anevrismului. Anevrism de aortă toracică: anevrismele de aortă toracică aterosclerotice sunt observate predominant la bărbați cu vârsta peste 50 de ani. Tabloul clinic depinde de localizarea anevrismului și constă din simptome de tulburări hemodinamice și simptome de compresie a organelor din jur. Simptomul principal este durerea și există, de asemenea, plângeri de palpitații și dificultăți de respirație. Diagnosticare: În timpul percuției, extinderea granițelor fascicul vascularîn dreapta sternului, suflu sistolic cu anevrisme ale părții ascendente și arc aortic. Cu anevrisme toracoabdominale, simptome de afectare a arterelor viscerale și renale, formare pulsatorie în regiunea epigastrică, suflu sistolic deasupra acestuia. Examen cu raze X: anevrism al aortei ascendente, extinderea umbrei fasciculului vascular și bombare peretele drept aorta in proiectie anteroposterior. Cu un anevrism de arc aortic, există o umbră a aortei dilatate în linia mediană și calcificarea pereților anevrismului. Anevrismul aortei descendente se umflă spre stânga, cu deplasarea esofagului cu contrast. Tratament: Operația este indicată pentru anevrism cu diametrul mai mare de 5 cm; se efectuează rezecția anevrismului, cu protezare. 22

23 Anevrism de aortă abdominală: Anevrismul de aortă abdominală afectează predominant bărbații în raport de 8-10:1, cu vârsta peste 60 de ani, cu antecedente de ateroscleroză. Tabloul clinic depinde de localizarea anevrismului, deteriorarea arterelor viscerale și constă din simptome de tulburări hemodinamice și simptome de compresie a organelor înconjurătoare. Conform evoluției clinice, există anevrisme de aortă abdominală necomplicate și complicate (ruptură). Un anevrism necomplicat este caracterizat prin contondent, durere dureroasăîn abdomen, de natură constantă sau periodică, localizată în principal în regiunea ombilicală sau pe stânga în mezogastru, cu iradiere în regiunea lombară, senzație de pulsație crescută, greutate sau plenitudine în abdomen. Diagnostic: Prin palpare în jumatatea superioara in abdomen si in stanga in mezogastru se determina o formatiune tumorala pulsata usor dureroasa sau nedureroasa, de consistenta elastica densa, greu de miscat, deasupra ei se aude un suflu sistolic la auscultatie. Scanare duplex și examinare cu raze X folosit pentru a clarifica diagnosticul. Aortografia este necesară dacă se suspectează afectarea ramurilor viscerale ale aortei. Tratament: Operația este indicată pentru anevrism cu diametrul mai mare de 4 cm; se efectuează rezecția anevrismului, cu protezare. Complicatiile anevrismului aterosclerotic.- V V V Ruptura Disetie Tromboza Ruptura unui anevrism de aorta abdominala. 23

24 Rezultatul natural al unui anevrism este ruptura acestuia. Este posibilă o ruptură a unui anevrism de aortă abdominală în spațiul retroperitoneal, cavitate abdominală, duoden, vena cava inferioara. Tabloul clinic: O ruptură se caracterizează prin durere bruscă în abdomen sau regiunea lombară, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, anemie și colaps. Sindromul de durere nu este ameliorat analgezice narcotice. Natura încingătoare a durerii este asociată cu presiunea unui imens hematom retroperitoneal pe trunchiuri nervoaseși plexuri; dificultate la urinare sau indemnul frecvent la acesta sunt cauzate de compresia hematomului ureteral sau Vezica urinara. La examinare, nu se observă simptome de iritație peritoneală atunci când un anevrism se rupe în spațiul retroperitoneal. La palpare, o pulsatie formare dureroasăîn abdomen, peste care se aude un suflu sistolic. Nu este posibil să se palpeze o astfel de formațiune, deoarece în momentul rupturii anevrismului și răspândirii hematomului în spațiul retroperitoneal, contururile anevrismului devin neclare. Astfel, o ruptură a unui anevrism se caracterizează printr-o triadă de simptome: durere, prezența unei formațiuni pulsatorii în abdomen și hipotensiune arterială. Severitatea stării pacientului depinde de cantitatea de sânge pierdută. Diagnostic: Scanarea cu ultrasunete confirmă prezența unui anevrism de aortă abdominală și a unui hematom mare în retroperitoneu. Tratament: Detectarea unui anevrism de aortă abdominală mai mare de 5 cm în diametru este o indicație pentru tratamentul chirurgical. Rezecția anevrismului se efectuează fără îndepărtarea sacului anevrismului cu proteză aorto-iliacă. Disecția anevrismului de aortă abdominală: 24

25 Când are loc disecția, are loc o ruptură a intimei - căptușeala interioară a aortei; disecția se extinde de-a lungul membranei medii, care este modificată degenerativ. Lumenul fals al aortei comprimă semnificativ lumenul adevărat al aortei. Tabloul clinic: Simptomele disectiei depind de etapele dezvoltarii acesteia: Stadiul I - corespunde rupturii intimei aortice, formarii hematomului intramural si debutului disectiei. Stadiul II – caracterizat pauză completă pereții aortici cu sângerare ulterioară. Tipuri de disecție anevrismului aterosclerotic: Există 3 tipuri de anevrisme disecante: Disecția anevrismului de tip I - disecția începe în aorta ascendentă și se extinde până la nivelul toracic și regiunea abdominală aortă. Disecția anevrismului de tip II este limitată la aorta ascendentă. Disecția anevrismului tipul III- disectia are loc la inceputul portii descendente si poate implica aorta abdominala. Tabloul clinic: Debutul acut se caracterizează prin dureri intense în piept, spate sau regiunea epigastrică, care iradiază spre spate și membrele superioare. Durere puternică, cedând și reaparând, un semn care indică posibilitatea unei disecții ulterioare a anevrismului și pătrundere în cavitatea pericardică, pleurală și abdominală. Pacienții sunt într-o stare de neliniște motorie. Moarte apare din sângerare masivă ca urmare a unei rupturi a unui anevrism în cavitatea pleurala sau din cauza tamponadei cardiace, din cauza rupturii unui anevrism în cavitatea pericardică. Semnul principal disecție - o creștere a umbrei aortei pe o radiografie. Pentru clarificarea diagnosticului, este necesar să se efectueze tomografie computerizată, tomografie spirală și aortografie cu vizualizarea aortei toracice și abdominale (revelând 25

26 există un contur dublu al aortei, lumenul adevărat este întotdeauna îngust comparativ cu cel fals). Tratament: Tratamentul conservator necesită medicamente care inhibă contractilitatea miocardică și scad tensiunea arterială (arfonad, nitroprusiat de sodiu, propranolol etc.). ÎN perioada acuta, dacă nu există ischemie a creierului, inimii și rinichilor, este necesar să se atenueze durerea, să se efectueze terapie antișoc, menține tensiunea arterială la 100 mm Hg. Tratamentul se efectuează în secția de terapie intensivă, după ce durerea a fost ameliorată și tensiunea arterială a fost redusă în departamentul cardiovascular. In perioada acuta este indicata interventia chirurgicala: pentru insuficienta aortica cu tulburari hemodinamice, in cazul progresiei disectiei cu compresia ramurilor vitale ale aortei (carotide, mezenterice superioare, renale, artere iliace), prezenta sangelui la nivelul pleural. cavitatea sau cavitatea pericardică, precum și formarea anevrismelor saculare. Cu hemodinamică stabilă, operația se efectuează la 4-8 săptămâni de la debutul disecției și dacă diametrul anevrismului este mai mare de 5 cm, în condiții de circulație artificială. Tratamentul anevrismelor de aortă abdominală: 1. Intervenție chirurgicală(rezectia anevrismului cu inlocuirea protetica a aortei abdominale) 2. Interventia endovasculara (stentarea cu instalarea de stent-grefe). Tromboangeita obliterantă (boala Winiwarter-Buerger) este o boală imunopatologică caracterizată prin afectarea tuturor straturilor peretelui vascular, un proces inflamator cu necroză, tromboză și înlocuirea cheagurilor de sânge cu țesut conjunctiv.

27 Varianta maligna cu semne pronunțate inflamația și tromboza arterelor, însoțite de tromboflebită migratoare, se numește boala Buerger. Patogeneza: Natură patologică bolile sunt cauzate de dereglarea ereditară (defect) sistem imunitar. Factorii provocatori au un efect dăunător asupra peretelui vascular și agravează starea imunitară. Leziunile imunoinflamatorii progresive ale straturilor intimale, subintimale și adventițiale ale arterelor și venelor se dezvoltă cu reacții vasospastice și trombotice secundare, modificarea morfologică peretele vascular (proliferarea membranei interne, hipertrofia membranei medii și scleroza membranei externe). Eliminarea factorilor provocatori îmbunătățește prognosticul procesului patologic. Tromboangeita obliterantă se caracterizează prin: 1. Vârsta tânără a pacienților sub 40 de ani, bărbații sunt mai des afectați în raport de 10:1. La 87% dintre pacienți sunt afectate doar extremitățile inferioare, la 13% sunt afectate atât extremitățile superioare, cât și cele inferioare. 2. Cursul ondulatoriu al bolii: remisiuni, exacerbări. 3. Factori predispozanți: Fumatul (nicotina favorizează activarea catecolaminelor de către glandele suprarenale, hiperadrenalinemie, care duce la spasm). vasele perifericeși microvasculatură, agregare trombocitară crescută); Efectul frigului (hipotermie, degerături) duce la o blocare a sistemului enzimatic al țesutului, reducând utilizarea oxigenului. Infecții (virusuri persistente de tip SPV, HSV tip 2, citomegalovirusuri, virusul Epstein-Bar, chlamydia) - scăderea umorală și imunitatea celulară, dezvoltarea vasculitei. De lungă durată zgomot și vibrații, situatii stresante, carente cronice de vitamine. 27

28 4. Încălcări starea imunitară: scăderea imunității umorale și celulare. Stadiul spastic: Pacienții sunt îngrijorați de amorțeală, parestezie, frig în părțile distale ale extremităților, oboseala, greutatea și mâncărimea acestora pe fondul factorilor provocatori. Plângerile sunt natura tranzitorie, de regulă, pacienții rămân fără supraveghere medicală. Etapa organică: caracterizată prin dezvoltarea ischemiei regionale, când fenomenele clinice devin permanente. Principala caracteristică a etapei de obliterare este semnele obiective de deteriorare a patului vascular. Forme clinice: 1. Tromboangeita acrala sau terminala - afectarea arterelor piciorului. 2. Tromboangeita distală (65%) - ocluzia tuturor celor 3 artere ale gambei (cele proximale rămân permeabile). 3. Tromboangeita proximală - cel puțin 2 artere ale piciorului sunt permeabile, cel mai adesea artera femurală superficială din canalul Gunter este oclusată. 4. Tromboangeita mixta - ocluzia arterelor proximale si a 3 artere ale gambei. Diagnostic: La examinare, o slăbire accentuată a pulsației sau absența acesteia în artera pedis dorsală, tibia posterioară și arterele poplitee. Boala lui Buerger - debutul bolii este acut, după surmenaj, accidentare, boli infecțioase. Durerea dureroasă apare de-a lungul venelor safene ale piciorului și piciorului, mai rar la extremitățile superioare. Venele se îngroașă, cu infiltrarea pielii deasupra lor, flebita are un „caracter rătăcitor”. Se observă febră de grad scăzut, VSH crescut și leucocitoză. La 28

Dacă patul arterial este implicat în proces, membrul este umflat, cianotic, iar atunci când membrul este coborât, apare hiperemia pielii. Capilaroscopia și capilarografia sunt metode de identificare a leziunilor patului capilar. Caracteristic este sindromul de golire capilară, care este absent în ateroscleroză și tranzitoriu în angioneuroză. Principalele metode de diagnosticare sunt analiza spectrală a fluxului sanguin prin arterele piciorului, scanarea duplex a arterei poplitee, determinarea titrului de anticorpi împotriva virusurilor persistente. Semne angiografice caracteristice tromboangeitei: V Îngustarea arterelor de diametru mediu și mic în direcția distală (picior și picior); V Colateralele sunt mici, întortocheate, în formă de tirbușon, abrupte, formând constricții; V Arterele proximale (femurale etc. au contururi netede cu un diametru mic (adică arterele juvenile). Tratament conservator: 1. eliminarea factorilor de risc 2. agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic, ticlid, clopidogrel (Plavika)) 3. activarea procese metabolice (trental, actovegin, solcoseryl, vitamine) 4. terapie antioxidantă (tocoferol) 5. prostaglandine (alprostan, vasaprostan) 6. terapie enzimatică sistemică (wobenzym, phlogenzyme) 7. metode non-medicamentale (baroterapie, raze UV, curenți diadinamici) (Curenții Bernard), terapie cu laser, masaj, tratament în sanatoriu cu băi cu hidrogen sulfurat, kinetoterapie) 8. imunoterapie (T-activină, polioxidonium, viferon, roferon) 9. terapie antivirală și anticlamidială (aciclovir, sumamed) Tratamentul chirurgical al tromboangeitei obliterante 29

30 prezentat la III - Etapele IV boli: Operatii pe sistem nervos(simpatectomie lombara, periarteriala) Operatii de reconstructie (protetica, by-pass) pentru forme proximale Transplant de epiploon mare Necrectomie, amputatie. Boala Raynaud este angiotrofoneuroza cu afectare spastic-atonica a arteriolelor si capilarelor de la maini si picioare. Etiologia bolii este neclară. Boala femeilor tinere. Apare după hipotermie și degerături ale extremităților, după stres, experiențe emoționale, traume psihice. Cu vasospasmul, care durează câteva secunde, degetele devin reci, palide, pierd complet din sensibilitate, după ce spasmul dispare, sensibilitatea este restabilită, pielea de pe degete capătă o nuanță de marmură, apoi apar cianoza și umflarea. Ulterior se dezvoltă o leziune angioparalitică. Cianoza degetelor persistă săptămâni și luni; atunci când membrul este coborât, cianoza se intensifică și se modifică hiperemie reactivă, durerea crește, tulburările trofice progresează până când apar ulcere care se vindecă slab pe vârfurile degetelor de la mâini și de la picioare și pe față. Metoda de diagnosticare este un test la rece. Dezvăluie o întârziere semnificativă în recuperare temperatura normala perii după 5 minute de răcire. Tratament: 1. Eliminarea factorilor provocatori. 2. Terapie antispastică (papaverină, fără spa, un acid nicotinic, depot-kalicreină, antagonişti de calciu etc.). 3. Terapie antiinflamatoare (AINS, glucocorticoizi). L 30

31 4. Tratament fizioterapeutic 5. Dacă tratamentul conservator este ineficient, se efectuează simpatectomie toracică sau lombară pe partea afectată. Aortoarterita nespecifică (boala Takayasu, panarterita femeilor tinere) - autoimună boala sistemica geneza inflamatorie alergică, provocând stenoză a aortei și arterelor principale, cu dezvoltarea ischemiei organului afectat. Etiologie: boala este neclară. Femeile tinere cu vârsta cuprinsă între 6 și 20 de ani sunt cel mai adesea afectate. Din momentul bolii până la afectarea arterelor durează de la 5 la 10 ani. Există 10 sindroame clinice: 1) reacție inflamatorie generală; 2) afectarea ramurilor arcului aortic; 3) stenoza aortei toracice sau sindromul de coarctație; 4) hipertensiune arterială renovasculară; 5) ischemie abdominală; 6) afectarea bifurcației aortice; 7) insuficiență coronariană; 8) insuficiență aortică; 9) afectarea arterei pulmonare; 10) dezvoltarea anevrismelor de aortă. Boala apare într-o combinație de mai multe sindroame sau este însoțită de un singur sindrom. Tratament: Terapia cu puls cu ciclofosfamidă și 6-metilprediizolonă este utilizată pentru a obține remisiunea; în caz de recădere, se repetă cure după 3-6 luni. prescrie medicamente care îmbunătățesc microcirculația, vitaminele B, terapia sedativă, fizioterapie, tratament fizioterapeutic (diatermie, curenți diadinamici pe regiunea lombară și picioare), tratament la sanatoriu. Indicații pentru intervenție chirurgicală: prezența hipertensiunii arteriale (coarctație sau origine vasorenală), pericol leziune ischemică creier, organe abdominale, ischemie a extremităților superioare și inferioare, prezența anevrismelor. 31

32 Contraindicații la intervenții chirurgicale: cardiace severe, insuficiență renală; calcificarea aortică și obliterarea patului vascular distal; prezența activității proces inflamator. Operatii: reconstructive pe aorta, artere brahiocefalice, viscerale, pe arterele extremitatilor superioare si inferioare. Angiopatie diabetică Leziune generalizată vase de sânge, în principal capilare, care constă în deteriorarea pereților acestora, cu dezvoltarea unor tulburări de hemostază. Angiopatia diabetică este de obicei împărțită în micro și macroangiopatie, aceasta din urmă afectând vasele inimii și extremitățile inferioare. Dezvoltarea angiopatiei diabetice este favorizată de tulburările hormonale și metabolice. Monitorizarea dispensară a pacienților cu insuficiență arterială cronică La baza monitorizării ambulatorie la dispensar este frecvența și consistența acesteia. Pentru pacienții cu CAN, este necesar să se consulte un medic de două ori pe an, în perioada toamnă-primăvară, care este cea mai amenințătoare pentru exacerbarea bolii de bază. În această perioadă, se recomandă un curs de terapie prin perfuzie. După operații, pacienții nu pot lucra timp de 1-3 luni. Când simptomele ischemiei sunt ameliorate, aceștia pot lucra în specialitatea lor anterioară, dacă nu este asociată cu o activitate fizică grea. 32

33 Insuficiență arterială cronică Manual educațional și metodologic Editat de șeful Departamentului de Chirurgie al Facultății din Moscova a Universității Medicale de Stat din Rusia, doctor în științe medicale, profesor A.A. Șcegolev. Responsabil pentru eliberare este asistentul principal de laborator al Departamentului de Chirurgie al Facultății din Moscova a Universității de Stat Medicală din Rusia O.A. Zhdanova. Editor Z.S. Savenkova.. / J L ^ SI JT Semnat pentru tipar Format 60/90 1/16 Comanda 41. Volumul 1,5 p. Tiraj 500 de exemplare. Tipografia SA „SSKTB-TOMASS” Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior Universitatea de Medicină de Stat din Rusia a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova, st. Ostrovityanova, 1

3.5.1 Diagnosticul leziunilor vasculare aterosclerotice Nivel modern Diagnosticul leziunilor vasculare aterosclerotice este o combinație optimă atât a metodelor neinvazive, cât și a celor invazive. Din

Publicat pe SA „Republican Specializat Științific și Practic centru medical terapie și reabilitare medicală„(http://therapy.uz) Studiu Doppler aceasta este una dintre metodele de studiu

Domnul. chirurgie: „Boli ale arterelor” 1 Procesul patologic cu tromboangita obliterantă (endarterită) începe în: Intima arterelor Mediile arterelor Adventiția arterelor difuz în toate straturile arterei

Fundamentele medicinei clinice în cardiologie PLAN DE PRELEȚII Definiția conceptului Scopuri și obiective Principalele simptome și sindroame Boli Direcții de tratament Afectiuni Principalele plângeri la pacienții cu patologie cardiacă:

Metodă modernă inovatoare și sigură de înaltă tehnologie de „contrapulsare externă îmbunătățită” (EECP) sau contrapulsare externă îmbunătățită (EECP) - pentru tratamentul bolilor cardiovasculare, cronice

3.3.2 Operații de reconstrucție pentru anevrisme false Operațiile de reconstrucție pentru anevrisme false sunt efectuate mai rar decât sutura laterală a unui vas din lumenul anevrismului. Chirurgia reconstructivă este de obicei indicată

Boli arteriale 1. Metode de cercetare vasele arteriale (metode cu ultrasunete studii, CT spirală, angiografie RMN, arteriografie, metode de cercetare cu radionuclizi). 2. Metode invazive

TEME DE LECȚII PRACTICE PENTRU SUBORDONATORII CHIRURGI 1. Apendicita acuta: istoric, anatomie, etiologie, patogeneză, clasificare, sindroame, clinică, diagnostic. Diagnostic diferentiat. 2. Caracteristici

Universitatea Prietenia Popoarelor din Rusia Departamentul de Anatomie Umană O.A. Gurova Sistemul cardiovascular Planul de curs: Planul structurii sistemului cardiovascular Cercuri de circulație Structura inimii Structura

Instituția de învățământ bugetar de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Medicală de Stat Bașkir” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse Departamentul

BROȘURĂ INFORMATIVE Grefe de stent endovascular: Tratamentul bolilor aortei toracice Sursa de informații: http://www.slideshare.net Cuprins Introducere 1 Anatomia aortei toracice 3 Boli ale aortei toracice

TERAPIA CUANTICA (LASER) PENTRU ATEROSCLEROZA OBLITERANTE A VASOLOR MEMBRULUI INFERIOR K.M.N. Osipova E.G. Asociația Internațională „Medicina cuantică” din Moscova care obliterează ateroscleroza vaselor inferioare

3.5.5 Endarterectomia carotidiană Este considerată o operație tipică pentru stenoza aterosclerotică a bifurcației și a arterei carotide interne. endarterectomie carotidiană. Intervenții reconstructive asupra extracraniene

Catalog_Anevrizma_pravka 24/08/2007 21:43 Page 1 NEURISM AORTAN ABDOMINAL Opțiuni de tratament Catalog_Anevrizma_pravka 24/08/2007 21:43 Page 2 Informații pentru pacient Cuprins Ce este un anevrism și de ce

Întrebări pentru examen în specialitatea chirurgie cardiovasculară Probleme generale chirurgie cardiovasculară 1. Baza teoretica igiena socială şi organizarea îngrijirii sănătăţii în stadiul actual.

În țările industrializate, bolile sistemului cardiovascular ocupă primul loc printre cauzele de mortalitate, înaintea decesului prin accidente și cancer. Toate cantitate mare oameni mor în vârstă de muncă

Fundamentele medicinei clinice în cardiologie Principalele simptome și sindroame. PLAN DE PRELEȚIE Definiția conceptului Scopuri și obiective Principalele simptome și sindroame Boli Direcții de tratament Principalele simptome și sindroame

Cursuri de credit în cardiologie Ateroscleroza 1. Reprezentări moderne despre etiologia și patogenia aterosclerozei. 2. Tipuri de dislipoproteinemie. Principii de tratament al hiperlipidemiei. 3. Prevenție primară

LISTA ABILITĂŢILOR PRACTICE ÎN PROPEEDEUTICĂ A BOLILOR INTERNE, DIAGNOSTICUL RADIATIEI - FACULTATEA DE MEDICINĂ 1. Interogarea pacientului: identificarea plângerilor, istoricul bolii prezente şi al vieţii (modele generale).

„Școala de Sănătate” pentru pacienții cu patologie cerebrovasculară Lecția 2 „Accident vascular cerebral. Tipuri de accident vascular cerebral. Cauze și mecanisme de dezvoltare. Semne clinice accident vascular cerebral. Secvența acțiunilor în caz de suspiciune

adnotare disciplina academica Domenii de pregătire „B1.B.12 Chirurgie cardiovasculară” 31/08/67 Disciplina Chirurgie curriculum formarea specialistilor in domeniul 31.08.67 Chirurgie, chirurg.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro SCLERODERMIE Versiunea 2016 2. TIPURI DE SCLERODERMIE 2.1 Sclerodermie focală 2.1.1 Cum este diagnosticată sclerodermie focală? Apariția zonelor de piele tare indică

Specialitatea CARDIOLOGIE: 1. Fundamentele organizării şi structurii serviciului cardiologic. 2. Contribuţia medicilor cardiologi ai şcolii naţionale la dezvoltarea cardiologiei. 3. Prevalența principalelor forme de boli cardiovasculare

CONTROL TERMOIMAGISTICO REVASCULARIZAREA MEMBRULUI CU ISCHEMIE CRONICĂ ARTERIALĂ LA PACIENȚI VARSTNICI ȘI SENILI E. I. Academia de Medicină Militară Ignatiev numită după. S. M. Kirova, clinica I

DISPOZITIV DE TRATARE A CAMPULUI MAGNETIC PULS „ALIMP-1” VA2.211.108 I21 Instructiuni de utilizare uz medical Dispozitivul este conceput pentru a oferi un efect terapeutic asupra corpului uman cu pulsații

"Afirm" medic șef 61 spital clinic Moscova, Smetnev S.A. Raport 2007 studiu clinic eficacitatea și siguranța medicamentului "MEXICOR" pentru accidentul vascular cerebral ischemic

„Diabet zaharat de tip 2 și ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare: fiziopatologie și rezultate clinice» Autori: studenți anul III ai Facultății de Medicină a Universității de Medicină de Stat Nord-Vest care poartă numele. I.I. Mechnikova Denisenko Alina

Tabelul 1. Clasificarea neuropatiei diabetice I. Subclinice (asimptomatice): teste electrodiagnostice nervoase teste de sensibilitate teste autonome II. Clinic: 1. Difuz

UNIVERSITATEA DE MEDICĂ DE STAT SAN PETERSBURG DENUMITĂ DUPA I.P. Pavlova RAPORT PRIVIND REZULTATELE TESTĂRILOR CLINICE A TRICOATĂLOR DE COMPRESIUNE șosete pentru genunchi pentru femei cu microfibră VENOTEKS art. 209 în prevenire

ARTRITA REUMATOIDĂ profesor asociat Bazhanov Nikolay Nikolaevich ARTRITA REUMATOIDĂ este o boală cronică a țesutului conjunctiv cu leziuni progresive eroziv-distructive predominant periferice.

1 Numiți fazele șocului: leșin, colaps, inițial, intermediar, fulminant terminal, erectil acut, erectil terminal, torpid Șoc traumatic 2 Nu este tipic pentru faza torpidă a șocului:

Bilete de test final Biletul 1 1. Etiologia și patogeneza diabetului de tip 1. 2. Diagnostic și tratament tiroidita autoimună. La examinarea de către un medic, s-a constatat că pacientul avea întunecarea pliurilor palmare, coate,

Diabetul zaharat Diabetul zaharat este o boală cronică în care nivelul de glucoză (zahăr) din sânge crește din cauza lipsei de insulină, care este produsă de celulele pancreasului. Clasificare

Manualul pacientului STENOZA CAROTIDĂ ŞI METODE MODERNE DE TRATAMENTUL LOR În această broşură veţi găsi importante şi Informatii utile despre arterele carotide, care furnizează sânge la creier, și despre cele mai moderne

Proiect de protocol pentru managementul pacienților cu angiopatie diabetică I. PARTEA INTRODUCTORĂ 1. Denumirea protocolului: Standarde de diagnostic și tratament al pacienților cu angiopatie diabetică a extremităților inferioare 2. Cod protocol:

Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior TSMU Ministerul Sănătății al Rusiei Krasnikov Vladimir Egorovich FIZIOPATOLOGIA MICROCIRCULĂRII ȘI CIRCULĂRII PERIFERICE Tutorial Vladivostok, 2013 Recenzători: Dolgikh V.T. doctor în științe medicale,

Stat federal organizatie finantata de stat„Centrul științific rus de radiologie și tehnologii chirurgicale” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse (FSBI „RRCHT” al Ministerului Sănătății al Rusiei) REZUMAT

Ministerul Sănătății al Regiunii Astrakhan GBUZ JSC „Centru” prevenirea medicala» MEMO „Prevenirea bolilor vasculare ale CREIERULUI” „Am vase de sânge proaste„- acesta este unul dintre cele mai comune

Instructiuni pentru uz medicinal Dispozitiv de magnetoterapie AMNP-01 APLICAREA Dispozitivului de magnetoterapie AMNP-01: Comutator mod de funcționare (OP) Comutator de inducție magnetică (VMI) Indicator

URGENȚĂ PRIMĂ ÎNGRIJIRI ÎN CONDIȚII BRUTE CRISĂ DE HIPERTENSIUNE Criza hipertensivă Acest de urgență apărute din cauza creștere bruscă tensiune arterială și care necesită urgent

NOSOLOGIE GENERALĂ. 13. Nosologia este A) studiul cauzelor bolii B) studiul condițiilor de apariție a bolii C) studiul general al bolii + D) studiul mecanismelor de apariție, dezvoltare și rezultate

Leziuni ale extremităților inferioare în diabetul zaharat: un atlas pentru medici. Prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia, ca parte a implementării subprogramului federal „Diabet zaharat” în 2009 programul țintă"Avertizare

PROGRAMUL TESTE DE ADMITERE LA SPECIALITATE REZIDENTIALA 31.08.36 Cardiologie 1. legea rusă in asistenta medicala. Fundamentele teoretice ale îngrijirii și organizării sănătății îngrijire cardiacă V

SARCINI SITUAȚIONALE Sarcina 1. Un copil, în vârstă de 9 ani, acum 8 ore, a dezvoltat durere în partea dreaptă regiunea iliacă, forță moderată, care a crescut treptat. Temperatura 37,8. O singură dată vărsături. Scaunul este întârziat.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro ARTRITĂ IDIOPATICĂ JUVENILĂ Versiunea 2016 2. DIFERITE TIPURI DE JIA 2.1 Există diverse forme boală? Există mai multe forme de JIA. Ele diferă

ÎNTREBĂRI DE VERIFICARE DE EXAMEN ȘI LISTA ABILITĂȚILOR PRACTICE Medicina interna pentru specialitatea 1-79 01 07 „Stomatologie” Propedeutica bolilor interne 1. Importanța studierii bolilor interne

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROBAT Prim-viceministru al Sănătății 16 ianuarie 2003 Înregistrare 169 1202 V.V. Kolbanov CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL ULTRASONIC AL ATEROSCLEROZEI

Algoritmul acțiunilor unui medic pediatru în caz de suspiciune acută patologie chirurgicală Secția Boli Chirurgicale Pediatrie cu Reanimare și Anestezie Durere sindrom abdominal la copii este o combinatie

UDC 616.4 BBK 54.15 K 28 „Enciclopedia de familie a sănătății” Kasyanova Marina Nikolaevna Platonov Igor Nikolaevici Solovyova Olga Mikhailovna VASE SĂNĂTATE sistemul cardiovascular Publicație științifică populară

Kostanaysky Universitate de stat numit după A. Baitursynov Arterită, flebită, tromboflebită, paratromboflebită Profesor asociat Baykenov M.T. Boala vasculară (în principal vena jugulară) apare mai des în mari

TACTICA ȘI REZOLVAREA PROBLEMELOR ÎN LEZIUNI GRAVE COMPLICATE LA MEMBRUL ÎN PREVENIREA INTERVENȚILOR OPERATORIE Mutilante. Chastikin G.A., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., În prezent, personajul

Aprobată de Ministerul Sănătății al URSS și Consiliul Central al Sindicatelor Panto-Rus la 1-2 august 1956 LISTA BOLILOR PENTRU CARE SE ÎNFIȘTEAZĂ GRUPUL DE HANDICAP VTEK FĂRĂ A INDICA PERIOADA DE RECERTIFICARE I. Boli organe interne

Simptome Cefaleea Semnificația durerii de cap ca simptom al multor boli, inclusiv boli cardiovasculare, este determinată de originea sa. Adesea o durere de cap, mai ales una care apare brusc,

UDC 616-079 + 616.13 BBK 54.102 C17 extremități inferioare la un test de sarcină fizică. S.V. Ivanov ediția I M.: STROM Firm SRL, 2013-96 p.: ill. Acest manual este dedicat metodei de evaluare a autorului

Institutul Rus de Cercetare de Traumatologie și Ortopedie numit după R.R.Vreden Departamentul de Chirurgie a Mâinii cu Echipament Microchirurgical UTILIZAREA TEHNOLOGILOR DE MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA ÎN

TESTE pe tema muncă independentă pentru studenții anului IV ai Facultății de Medicină și Pediatrie

(Leziuni aterosclerotice, aortoarterită nespecifică, endarterită obliterantă, anevrisme ale aortei și ramurilor acesteia)

Insuficiență arterială cronică a extremităților inferioare

Factori etiologici insuficienţa arterială cronică este foarte diversă. Ele pot fi datorate procesele locale: 1) după ligatura unui vas deteriorat - „boala unui vas ligat” (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) factori de compresie extravasali (compresie artera vertebrală la osteocondroza cervicală, compresia arterei carotide de către o tumoră - chemodectom); 3) stări patologice de natură congenitală (displazie fibromusculară a arterelor renale, hipoplazie arterială până la aplazie); 4) ocluzii post-embolice sau post-trombotice ale arterelor (după tromboză traumatică) cu dezvoltarea insuficienței arteriale cronice.

Adesea, cauza insuficienței arteriale cronice este tortuozitatea patologică și alungirea arterelor principale cu formarea de îndoituri și chiar bucle ale acestora. Ele sunt de obicei observate cu o combinație de ateroscleroză și hipertensiune arterială și sunt localizate în arterele carotide interne, vertebrale și subclaviere.

1. Ateroscleroza este cea mai mare cauza comuna leziuni ale patului arterial (până la 80%) în special la bărbați (de 4 ori mai des decât la femei) în vârstă de 45 - 60 de ani. Se bazează pe o încălcare procesele metabolice, în special în metabolismul lipoproteinelor, lipidelor, colesterolului.

2. Aortoarterita nespecifica (boala fara puls, arterita femeilor tinere, sindromul Takayasu, arterita arcului aortic, panarterita) este o afectiune sistemica. boala vasculara geneza alergic-inflamatoare, cel mai adesea conducând la stenoza aortei și a ramurilor sale principale. Cu această boală, toate straturile peretelui vascular se schimbă, dar în principal cel mijlociu, este puternic atrofic și comprimat de o intimă largă fibroasă și un manșon de adventiție îngroșată, care este de obicei fuzionat cu țesuturile din jur. Localizare preferată: arcul aortic cu ramurile sale, segmentul proximal al aortei cu ramuri viscerale și arterele renale. În acest caz, vasele intraorgane și cele mai distale părți ale extremităților nu sunt afectate.

3. Endarterita obliterantă (boala Winivarter) și varianta ei malignă cu semne pronunțate de inflamație și tromboză la nivelul arterelor cu tromboflebită migratoare - tromboangeita obliterantă (boala Buerger).

Aceasta este o boală inflamatorie a părților distale ale arterelor extremităților inferioare, cu o încălcare a permeabilității, trombozei și dezvoltării acestora. sindrom ischemic. Caracteristici morfologice indică o natură nespecifică, hiperergică a inflamației cu anumite asemănări între afectarea arterială în colagenoze (dar este incorect să le clasificăm drept colagenoze adevărate). Cea mai mare importanță în apariția bolii au fost acordate recent factorilor infecțio-alergici și teoriei neurogene. În toate formele de afectare, insuficiența arterială cu evoluție lentă este întotdeauna însoțită de o restructurare morfologică a patului colateral, care asigură, într-o anumită măsură, compensarea fluxului sanguin insuficient. În plus, procesele metabolice din țesuturile ischemice sunt, de asemenea, supuse unor modificări calitative adaptative.

Angiopatia diabetică a extremităților inferioare (DANK).

Boala se dezvoltă la persoanele care suferă de diabet. Angiopatia diabetică este o leziune vasculară generalizată care se extinde atât la vasele mici (microangiopatii), cât și la medii și vase mari(macroangiopatie).

Microangiopatiile sunt specifice diabetului, care se manifestă morfologic prin îngroșarea membranei bazale a capilarelor, proliferarea endotelială și depunerea de PAS - glicoproteine ​​pozitive în peretele vasului.

Microangiopatia afectează în principal capilarele și, într-o măsură mai mică, arteriolele și venulele, ceea ce duce la afectarea microcirculației și hipoxie tisulară. Microangiopatia afectează cel mai intens vasele fundului de ochi, rinichii și extremitățile inferioare, care stau la baza retinopatiei și nefropatiei diabetice; promovează polineuropatia și osteoartropatia, care sunt unul dintre factorii cheie în formarea sindromului piciorului diabetic (DFS). Termenul de „microangiopatie diabetică” a fost propus de M. Burger în 1954. Potrivit majorității covârșitoare a autorilor, microangiopatia nu este o complicație a diabetului, ci simptomul acesteia, o parte integrantă a procesului patologic. ÎN formă pură microangiopatia periferică apare la 4,9% dintre pacienții diabetici și fără boli vasculare concomitente, de obicei, nu duce la cangrena membrului (Volgin E.G. 1986). O manifestare extremă a unei astfel de leziuni izolate vase mici poate apărea la prima vedere un fapt paradoxal: dezvoltarea ulcerelor trofice sau a cangrenei cu pulsația păstrată în arterele piciorului.

Macroangiopatia diabetică, dimpotrivă, nu este specifică și este considerată ateroscleroză precoce și larg răspândită. Caracteristicile aterosclerozei în diabetul zaharat sunt:

1. Incidență egală a leziunilor vasculare la ambele sexe; În absența diabetului, bărbații sunt mai predispuși să se îmbolnăvească (92%).
2. Ateroscleroza obliterantă în diabet se dezvoltă cu 10 până la 20 de ani mai devreme, care este asociată cu o tulburare diabetică a metabolismului lipidic și proteic.
3. Leziuni ale vaselor extremităților distale, „sub genunchi”, în timp ce în absența diabetului, segmentele femoropoplitee și aortofemurale sunt mai des afectate.
4. Dezvoltarea slabă a circulației colaterale ca urmare a microangiopatiei concomitente.

Astfel, DANK se bazează pe o combinație de microangiopatie și macroangiopatie; acesta din urmă este ateroscleroza arterelor principale. Dintre pacientii cu DANK predomina pacientii cu diabet zaharat tip 2; conform lui B.M. Gazetova (1991) mai mult de 80% dintre pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent prezentau semne de angiopatie la momentul diagnosticului. Arterioscleroza Monckeberg, tipică diabetului de tip 1, nu reduce lumenul vasului și nu împiedică fluxul sanguin. Rezultatul natural al DANK este formarea sindromului piciorului diabetic. Picior diabetic- Acest complicatie specifica diabet zaharat sub forma unui complex de leziuni ale picioarelor, inclusiv leziuni ale nervilor somatici și autonomi, perturbarea fluxului sanguin principal și microcirculator, modificări distrofice oase, pe fondul cărora se dezvoltă ulcere trofice și procese purulent-necrotice în zona piciorului și a piciorului inferior. DFS apare la 30-80% dintre diabetici la 15-20 de ani de la debutul bolii și în jumătate din cazuri se termină cu amputarea unuia sau ambelor picioare.

Tabloul clinic al insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare

Datorită unor manifestări clinice comune, aceste boli pot fi luate în considerare împreună, concentrându-se pe simptomele individuale caracteristice fiecăreia dintre ele.

Principalul simptom al insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare este claudicația intermitentă, a cărei intensitate poate fi utilizată pentru a evalua severitatea leziunii patului arterial. În plus, sunt caracteristice următoarele: frig la nivelul membrului distal, parestezie, o senzație de „pielea de găină târât”, amorțeală a membrului, piele uscată cu diferite culori: de la paloarea pronunțată la o culoare violet-albăstruie; prezența tulburărilor trofice: fisuri, ulcere nevindecătoare pe termen lung, zone limitate de necroză.

Cursul clinic este împărțit în 4 etape:

Etapa I - compensare funcțională,

Etapa II - decompensare în timpul activității fizice,

Etapa III - decompensarea repausului,

Stadiul IV - necrotic, distructiv, gangrenos.

În prezent în Rusia cea mai mare distributie a primit clasificarea A.V. Pokrovsky (1979). Se bazează pe gradul de insuficiență a aportului de sânge arterial la membrul afectat. Este universal în felul său, deoarece poate fi folosit pentru a evalua starea circulației sanguine a tuturor bolilor ocluzive. Concentrarea pe simptomele ischemiei membrelor inferioare. Sunt 4 etape.

Etapa 1 (compensare funcțională). Claudicația intermitentă apare la mersul cu o viteză medie de 5 km/h pe o distanță mai mare de 1 kilometru.

Etapa 2 (subcompensare). Dacă pacientul poate merge mai mult de 200 de metri în ritmul de mers specificat. Apoi starea lui este definită ca stadiul 2A. Dacă, în timpul mersului normal, durerea apare după mai puțin de 200 de metri, aceasta este etapa 2B.

Etapa 3 (decompensare) este determinată de durerea în repaus și la mers pe mai puțin de 25 de metri

Etapa 4 ( schimbări distructive) se caracterizează prin modificări ulcerativ-necrotice ale țesutului

În funcție de evoluția bolii:

a) curs generalizat acut malign, b) curs ondulat subacut, c) curs cronic, constant progresiv.

Alături de simptomele generale de insuficiență arterială cronică a extremităților inferioare, trebuie subliniat un complex de simptome specifice, datorat localizării procesului ocluziv.

1. Sindromul de ocluzie aortică abdominală(sindromul Leriche) și arterele iliace reprezintă 17%. O formă severă de claudicație intermitentă este caracteristică, pacienții practic nu pot merge, dureri în șolduri, fese, regiunea lombară, impotență și mai rar - tulburări funcționale organele pelvine. Atrofie severă a mușchilor extremităților inferioare, paloare a pielii, absența pulsației în arterele femurale și iliace.

2. Sindromul segmentului femuro-popliteu(50%) este cea mai caracteristică procesului aterohipertensiv (70%). Severitatea claudicației intermitente este variată și este determinată de starea patului distal. În cazul leziunilor locale segmentare ale arterei femurale nu se observă tulburări severe circulația periferică, ele încetează în mod natural atunci când arterele piciorului sunt obturate. Pulsația este detectată numai în artera femurală.

3. Sindrom de afectare a arterelor principale ale piciorului (sindrom periferic) este de 31,2%, observată în principal cu enterarterita obliterantă. Se păstrează pulsația în arterele femurale și poplitee. Deja pornit primele etape boli, se observă tulburări trofice cu formarea de ulcere; în prezența unui proces cangrenos, se observă un curs malign al bolii.

4. Sindromul leziunilor arterelor extremităților superioare mai frecvent în forma generalizată a endarteritei obliterante. Tabloul clinic se caracterizează printr-un curs relativ benign; se observă oboseală rapidă a membrului în timpul activității fizice, parestezii și frig. Nu există pulsații în arterele radiale și, mai rar, brahiale.

Metode de diagnosticare. Examinarea pacienților cu insuficiență arterială cronică a extremităților inferioare implică rezolvarea următoarelor sarcini:

1. Stabilirea naturii procesului patologic și prevalența generală a acestuia.

2. Determinarea nivelului și întinderii ocluziei.

3. Stabilirea surselor de compensare pentru circulația sanguină afectată.

4. Evaluarea funcțională a circulației sanguine regionale cu determinarea stadiului de compensare.

Trebuie acordată atenție importanței unui examen clinic general al întregului sistem cardiovascular folosind palparea și auscultarea secvențială a tuturor arterelor principale accesibile examinării. Printre metode instrumentale diagnostice cea mai mare valoare avea:

1. Oscilografia arterială (înregistrarea mărimii oscilațiilor pulsului peretelui arterial).

2. Sfigmografie directă (reflectează gradul de deformare a peretelui vascular sub influența tensiunii arteriale variabile în timpul ciclului cardiac).

3. Sfigmografie volumetrică (înregistrează vibrațiile totale ale peretelui vascular, oferă o idee generală despre alimentarea colaterală și principală cu sânge a membrului).

4. Pletismografie (o metodă de înregistrare a fluctuațiilor de volum a unui organ sau a unei părți a corpului asociate cu modificări ale alimentării cu sânge a vaselor lor).

5. Reovazografia (înregistrarea grafică a rezistenței electrice complexe a țesuturilor, care se modifică în funcție de alimentarea cu sânge a acestora la trecerea unui curent de înaltă frecvență).

6. Angiotensiotonografie ( metoda complexa studierea hemodinamicii periferice, combinând principiile pletismului și sfigmografiei).

7. Fotoangiografie (înregistrarea grafică a zgomotelor vasculare rezultate din tulburările de flux sanguin).

8. Capilaroscopia (metoda de observare vizuală a patului capilar).

9. Electrotermometria cutanată (metoda reflectă starea circulației arteriolare și capilare).

10. Dopplerografie cu ultrasunete(metoda se bazează pe efectul Doppler, care constă în creșterea frecvenței sunetului de la un obiect care se apropie și scăderea frecvenței de la un obiect în retragere). Metoda vă permite să înregistrați fluxul sanguin principal, fluxul sanguin colateral, fluxul sanguin venos, determinați viteza fluxului sanguin și tensiunea arterială la diferite niveluri. (Aceasta este cea mai avansată metodă modernă pentru studiul hemodinamicii periferice).

11. Indicarea radioizotopilor (înregistrarea grafică a mișcării radioactivității marcate cu izotopi din sânge peste zone diferite pat vascular. Metoda este deosebit de valoroasă pentru studiul fluxului sanguin tisular).

12. Aorto-arteriografie (introducerea substanțelor de contrast în patul arterial):

a) arteriografia prin puncție percutanată,

b) aortografie translombară după Dos Santos,

c) cateterizarea percutanată a aortei după Seldinger.

13. Angiografia radioizotopică (studiul se realizează cu ajutorul unei camere gamma.) Curbele de diluție ale indicatorului din anumite zone ale aortei și ale arterelor principale sunt înregistrate pentru a identifica tulburările de flux sanguin.

Împreună cu evaluarea instrumentală a fluxului sanguin arterial la pacienții cu angiopatie diabetică, este necesar să:

1. test de sânge (zahăr, profil glicemic, uree, creatinină, sistem de coagulare);
2. nota starea neurologică(evaluarea vibrațiilor, durerii și sensibilității tactile).

Metode de tratament pentru insuficiența arterială cronică a extremităților inferioare

1. Tratamentul conservator complex include: eliminarea spasmului vaselor de sânge (agenți antispastici, blocaje de novocaină), ameliorarea durerii (medicamente, analgezice), mijloace de îmbunătățire a trofismului tisular (vitamine, ATP, cocarboxilază, acid glutamic), terapie desensibilizantă și antiinflamatoare, medicamente care vizează îmbunătățirea proprietăți reologice sânge și microcirculație (reopoliglucină, trental, acid nicotinic, ticlid, aspirină), anticoagulante acţiune indirectă, heparină (în doze mici), administrare intra-arterială substanțe medicinale pentru stimularea circulației colaterale, kinetoterapie (diatermie, curenți Bernard, „Puls”), terapie fizică, tratament în sanatoriu (disulfură de carbon, hidrogen sulfurat, băi cu radon).

Este deosebit de important de remarcat metode moderne tratamentul stadiilor severe ale ischemiei membrelor cauzate de cronice bolile obliterante arterele extremităților inferioare. Terapia conservatoare în acest stadiu al bolii este efectuată ca pregătire preoperatorie atunci când intervenția chirurgicală nu este posibilă.

În prezent, cel mai popular medicament este pentoxifilina (trental) - 1200 mg/zi. La administrare intravenoasă este necesar medicamentul (300 - 500 mg sau 3 - 5 fiole). terapie prin perfuzie suplimentați cu acest medicament administrat enteral dimineața și seara pentru a menține o concentrație stabilă în sânge. Durata de utilizare a medicamentului este de 2-3 luni sau mai multe. Medicamentul este contraindicat în insuficiența cardiacă decompensată și tulburări ritm cardiac, disfuncție hepatică, exacerbare ulcer peptic, sarcina

Metodele de tratament extracorporeal precum hemosorpția, plasmafereza și hemoterapia cuantică au devenit larg răspândite. Injecția intravenoasă este, de asemenea, utilizată pe scară largă terapie cu laser, deosebit de eficient în combinație cu HBO.

2. Operații asupra sistemului nervos simpatic: simpatectomie lombosacrală, simpatectomie lombară și cervicotoracică, simpatectomie lombară în combinație cu rezecția nervilor cutanați conform A. G. Molotkov, simpatectomie lombară în combinație cu epinefrectomie (operația Dietz Op Nazarova - V. A. M. Op.

3. Operaţii de reconstrucţie pe vase principale: rezecția unui segment obliterat al unei artere cu proteze, bypass și endarterectomie folosind proteze sintetice, autovenă și autoarteră ca material plastic.

4. Amputația femurului piciorului inferior, „amputații minore”.

Sindroame de afectare a ramurilor arcului aortic

Cauza principală a bolii cerebrale ischemice sunt leziunile ocluzive ale trunchiului brahiocefalic, carotidei comune, partea inițială a carotidei interne, arterelor vertebrale, cauzate de ateroscleroză, aortoarterita nespecifică și factori de compresie extravazală (mușchiul scalen anterior, coasta cervicală, osteocondroza cervicală).

Creier insuficiență vasculară adesea combinate cu simptome de insuficiență arterială cronică a extremităților superioare (cu afectarea trunchiului brahiocefalic, artera subclavie).

Se disting următoarele: sindroame clinice leziuni ale ramurilor arcului aortic:

1. Sindromul leziunii arterei carotide (slăbirea sau absența pulsației sale la nivelul gâtului, absența pulsului în artera temporală, tulburări de lungă durată sub formă de hemipareză a membrelor opuse de tip cortical).

2. Sindromul spinal (simptome de ischemie trunchiul cerebralȘi medular oblongata: durere în ceafă, amețeli, zgomot, zgomot în urechi, mers afectat, clătinare la mers, tulburări de vedere: vedere dublă, vedere încețoșată, episoade de pierdere a cunoștinței).

3. Sindromul subclaviei (care afectează a treia porțiune este adesea însoțită de simptome severe de insuficiență arterială membrului superior: amorțeală, frig, oboseală la lucru și ridicarea brațelor, lipsa pulsului în arterele brahiale și radiale, tensiune arterială redusă brusc sau nedetectabil).

4. Sindrom subclavio-vertebral (afectarea celei de-a doua porțiuni a arterei subclaviei la originea arterei vertebrale; sindromul se poate dezvolta și atunci când este afectată prima porțiune; se observă o combinație de simptome caracteristice sindromului vertebral și subclaviei).

5. Sindromul trunchiului brahiocefalic (simptomele constau în manifestări de ischemie cerebrală atât de tip carotidă, cât și vertebobazilară, insuficiență arterială a membrului superior drept și tulburări de vedere la ochiul drept, nu există puls în arterele membrului superior).

Când se iau în considerare manifestările clinice ale bolii cerebrale ischemice, trebuie să se respecte clasificarea propusă de A.V. Pokrovsky, care distinge 4 grade de boală cerebrală ischemică:

gradul I. Grup asimptomatic (cu afectare angiografică dovedită a arterelor brahiocefalice, nu există semne de accident cerebrovascular).

gradul 2. Accidente cerebrovasculare tranzitorii (atacuri ischemice tranzistoare de severitate variabilă care durează nu mai mult de 24 de ore).

gradul 3. Insuficiență vasculară cronică a creierului ( simptome generale boală cerebrală cu progresie lent, fără atacuri ischemice și accidente vasculare cerebrale: dureri de cap, amețeli, tulburări de memorie, scăderea inteligenței, performanței).

gradul 4. Accidentul vascular cerebral și consecințele sale (mai des în carotidă și mai rar în regiunea vertebrobazilară, predomină simptome focale peste cerebral: pareza, paralizia membrelor contralaterale in combinatie cu pareza centrala facială şi nervii hipoglosi, tulburări senzoriale și hemianopsie).

Atunci când se iau în considerare metodele de diagnostic, este necesar să se sublinieze importanța palpării detaliate a pulsului în arterele temporale, carotide, subclaviei, brahiale și radiale, determinarea tensiunii arteriale, auscultarea vaselor de sânge (caracteristic suflu sistolic), examen neurologic, identificarea deficiențelor de vedere. Dintre metodele instrumentale merită atenție reoencefalografia, electroencefalografia, ultrasunetele Doppler, reovasografia extremităților superioare și angiografia ramurilor arcului aortic.

Atunci când se ia în considerare tratamentul chirurgical al bolii cerebrale ischemice, indicațiile pentru intervenție chirurgicală trebuie să fie clar indicate. Operatia este indicata pentru stenoza severa sau ocluzia ramurilor arcului aortic cu curs asimptomatic, cu tulburări tranzitorii circulatia cerebrala, dupa un AVC, interventia chirurgicala este indicata doar daca sunt afectate alte artere brahiocefalice, dar nu si in zona AVC. Operația este contraindicată în stadiul acut accident vascular cerebral ischemic si tromboza patului vascular distal, cu atac de cord acut miocardului.

Sindromul de ischemie abdominală cronică (CAIS)

Când luați în considerare acest sindrom, trebuie acordată atenție posibilității de a dezvolta o varietate de simptome clinice din organele abdominale, care pot fi cauzate de afectarea celiacă, superioară și inferioară. artera mezenterica. Cel mai adesea, acest sindrom este determinat de triada clasică de simptome: 1) durere angiotică paroxistică în abdomen la înălțimea actului de digestie, 2) disfuncție intestinală, 3) pierdere progresivă în greutate.

Printre principalele motive etiologice care au condus la dezvoltarea SCAI, trebuie menționate ateroscleroza (70%), aortoarterita nespecifică (22%), factorii de compresie extravazală (8%), de exemplu: ligamentul falciform și crusul medial al diafragmei. . Mai rar, acest sindrom este cauzat de tulburări funcționale(spasm, hipotensiune arterială de diverse origini), tulburări ischemice datorate bolilor de sânge (policitemie, leucemie etc.) sau boli congenitale: displazie arterială fibromusculară, hipoplazie, anomalii ale dezvoltării arteriale.

Atunci când se iau în considerare manifestările clinice ale SCN, trebuie luate în considerare locația leziunii și stadiul bolii.

Exista: 1. Forma celiaca, care se caracterizeaza prin dureri convulsive severe in epigastru la inaltimea actului de digestie. 2. Intestin subțire mezenteric, în care se observă durere surdă și dureroasă în mezogastru după 30 - 40 de minute. după alimentație și disfuncții intestinale sub formă de tulburări ale funcțiilor motorii, secretorii și de adsorbție. 3. Colon mezenteric, durerea dureroasă în regiunea iliacă stângă este tipică, se observă funcția de evacuare a colonului și se observă scaun instabil.

În cursul clinic al SCN, trebuie distinse 4 etape:

Stadiul I - compensare, cu afectarea stabilită a arterelor viscerale nu există manifestări clinice;

Etapa II - subcompensare, este asociată cu afectare funcțională circulatie colaterala, simptome clinice apar la apogeul actului de digestie;

Stadiul III - decompensare, există o scădere suplimentară a capacităților compensatorii ale circulației colaterale, sindromul dureros devine permanent;

Etapa IV - stadiu terminal modificări ireversibile, în cursul clinic al căruia există dureri abdominale constante, debilitante, care nu pot fi ameliorate cu medicamente, eșec complet de la alimentație, tulburări ale stării mentale, dezvoltarea cașexiei.

În diagnosticul sindromului de ischemie abdominală cronică, datele de auscultare sunt de cea mai mare importanță, astfel încât la aproximativ 80% dintre pacienții cu forma celiacă de SCAI, se aude un suflu sistolic în epigastru; înregistrarea instrumentală a suflului este efectuată folosind fonangiografie, cu toate acestea, un diagnostic de încredere este posibil doar cu un examen aortografic conform lui Seldinger în două proiecții: anterior-posterior și lateral. În acest caz se stabilește o îngustare a arterelor cu dilatare poststenotică și funcționarea căilor colaterale de flux sanguin, dintre care trebuie evidențiate anastomoza celiaco-mezenterica și anastomoza intermezenterică (arcada lui Rioland).

Cu o examinare de rutină cu raze X a tractului gastrointestinal, se poate observa trecerea lentă a bariului în stomac, intestine, o creștere a gazului, haustrarea colonului dispare, golirea acestuia încetinește; cu fibrogastroduodenoscopie și colonoscopie, ulcere și alte schimbări sunt adesea relevate.

La evaluarea metodelor de laborator, trebuie remarcată disproteinemia cu o scădere a albuminei și o creștere a globulinelor, o creștere a activității enzimelor: aminotransferaza, lactat dehidrogenază. La examinarea unui coprogram, se observă un numar mare de mucus, grăsime neutră, fibre musculare nedigerate.

Atunci când se are în vedere tratamentul pacienților cu SCAI, trebuie menționat faptul că oportunități limitate terapie conservatoare, care este indicata in principal doar pacientilor in stadiul I (dieta, antispastice, anticoagulante), in stadiul de subcompensare si decompensare sunt indicate operatii reconstructive pe arterele viscerale: endarterectomie transaortica sau rezectie cu proteza; in caz de compresie extravazala, decomprimarea arterei se realizează prin disecarea diafragmei ligamentului falciform.

Mortalitatea după intervenție chirurgicală, conform datelor rezumate din literatura de specialitate, este de 6,5% din cazuri, aproximativ 90% dintre pacienți experimentând o recuperare stabilă.

Hipertensiunea vasorenală (VRH)

Conform Organizația Mondială asistență medicală, creșterea tensiunii arteriale este observată la 10% din populația lumii, iar în acest grup, hipertensiunea renovasculară apare la 3 - 5%. Cauzele sale principale sunt stenoza, ocluzia sau anevrismul arterei renale.

Aceste stări patologice pot fi fie congenitale, fie dobândite. Dintre cauzele congenitale trebuie menționate atrezia, hipoplazia, displazia fibromusculară, angioamele, anevrismele și fistulele arteriovenoase. Bolile dobândite includ ateroscleroza, aortoarterita nespecifică, tromboza și embolia, traumatismele arterei renale, compresia de către o tumoare și anevrismele. Procesul aterosclerotic afectează cel mai adesea gura arterei renale, de obicei placa este localizată în interiorul intimei, mai rar implică stratul mijlociu. Displazia fibromusculară se caracterizează prin afectarea treimii medii a arterei renale și a secțiunilor sale distale; principalele modificări sunt localizate în stratul mijlociu sub formă de îngroșare și fibroză. Cu aortoarterita nespecifică, inițial este afectată adventicia, urmată de infiltrarea inflamatorie a mediei, intimă și distrugerea cadrului elastic. Atunci când se iau în considerare simptomele clinice ale ARH, trebuie acordată atenție absenței simptomelor patognomonice, deși geneza vasorenală a hipertensiunii arteriale trebuie suspectată în cazurile de hipertensiune arterială persistentă ridicată care este practic incontrolabilă. terapie antihipertensivă. Dacă se stabilește un suflu sistolic în proiecția arterelor renale, atunci probabilitatea de IH devine destul de evidentă. Diagnosticul final se stabilește numai pe baza rezultatelor unor metode de cercetare suplimentare.

1. Urografie intravenoasă (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minute după administrare agent de contrast). Un semn de diagnostic este o scădere a mărimii rinichiului afectat, creșterea neuniformă a contrastului a aparatului colector (hiperimbunătățirea rinichiului afectat pe imaginile târzii) sau absență completă aspectul de contrast în rinichi.

2. Studiul izotop al rinichilor şi scintigrafie dinamică. Se atrage atenția asupra simetriei renogramelor ambilor rinichi, în același timp trebuie subliniat că modificările renogramelor care apar cu leziuni ocluzive ale arterelor renale nu sunt specifice, deoarece pot fi observate cu diverse patologii rinichi

3. Aortografia cu contrast folosind tehnica Seldinger, care este etapa finală de examinare a pacienților cu hipertensiune cervicală.

Când se are în vedere tratamentul pacienților cu ARH, trebuie menționat că singura metodă radicală de tratament este chirurgia reconstructivă a arterei renale: endarterectomia transaortică, rezecția arterei renale urmată de grefa autovenoasă sau autoarterială, replantarea arterei în aortă. . Dacă este imposibil să se efectueze o intervenție chirurgicală reconstructivă, este indicată nefrectomia. În cazul stenozei bilaterale a arterei renale, este indicat să se efectueze operația în două etape (în primul rând, operația se efectuează pe partea celui mai afectat rinichi, iar după 6 luni - pe cealaltă).

O nouă direcție interesantă în tratamentul pacienților cu ARH este dilatarea transaortică a arterelor renale cu ajutorul unui cateter Grünzig.

Mortalitatea după operații de reconstrucție variază de la 1 la 5% din cazuri, rezultate pe termen lung cu selecție corectă 95% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale sunt buni.

Anevrisme ale arterelor periferice

Un anevrism este înțeles ca o proeminență organică sau difuză a peretelui sau expansiunea unui segment al unei artere, precum și cavitățile formate în apropierea vasului și care comunică cu lumenul acestuia.

În practică, anevrismele arterelor periferice de origine traumatică sunt mai frecvente, mai rar - anevrisme aterosclerotice, sifilitice, congenitale și micotice (embolice), arteriale.

Există anevrisme adevărate, false și disecante.

Adevăratele anevrisme se formează din cauza dilatației focale sau difuze a peretelui arterial ca urmare a unui proces patologic. Peretele unui astfel de anevrism este format din aceleași straturi ca și peretele arterei.

Anevrismele mitotice se dezvoltă ca urmare a emboliei bacteriene a pereților vasculari, mai des cu endocardita septica, pentru cronice infecție purulentă, mai rar - în sepsis acut. Emboliile infectate provoacă inflamație și necroză în peretele arterial.

Anevrismele arrosive apar ca urmare a răspândirii proceselor inflamatorii-necrotice de la țesuturile periarteriale la peretele arterial, provocând distrugerea acestuia.

Anevrismele aterosclerotice apar dintr-un proces general de ateroscleroză și apar sub formă de anevrisme fusiforme (expansiune difuză) și saculare.

Anevrismele sifilitice se formează ca urmare a unei mesaortite specifice.

Anevrismele false se dezvoltă atunci când integritatea peretelui vascular este perturbată ca urmare a unui traumatism (împușcătură, tăiere, mai rar tocită). Un anevrism fals este o cavitate situată în afara vasului, care nu comunică cu lumenul acestuia. Peretele unui astfel de anevrism (spre deosebire de unul adevărat) este construit în principal din elemente de țesut conjunctiv. Dintre anevrismele traumatice trebuie distinse: a) arteriale, b) arteriovenoase, c) combinate (o combinație de anevrisme arteriale și arteriovenoase).

Anevrismele de disecție se formează atunci când intima și membrana elastică internă sunt rupte ca urmare a deteriorării acestora proces patologic. Inițial, sângele din lumenul vasului pătrunde în grosimea peretelui vascular, formând un hematom intramural, iar apoi o cavitate suplimentară care comunică cu lumenul arterei printr-una sau mai multe orificii. În acest caz, se formează un fel de tub arterial dublu, dar nu există proeminențe organice pronunțate ale peretelui vascular.

Anevrismele congenitale, sau se mai numesc și fistule arteriovenoase congenitale (fistule), sunt unul dintre tipurile de angiodisplazie - malformații vasculare. Boala se caracterizează prin prezența unor comunicări patologice între artere și vene care apar în timpul formării embrionare a sistemului vascular. Conform cursului lor clinic, ele au multe în comun cu anevrismele arteriovenoase traumatice, dar sunt relativ rare.

Principalele manifestări clinice ale anevrismelor periferice sunt de obicei reduse la simptome de natură locală: durere, umflare pulsatorie, senzație de slăbiciune la nivelul membrului, diverse tulburări funcțiile sale. La ascultarea zonei anevrismului, se determină un suflu sistolic ușor, iar cu o anastomoză arteriovenoasă, se detectează un suflu sistolo-diastolic aspru; este însoțit de fenomenul de tremur al peretelui venei sub formă de simptom de „toc de pisică”. Secundar varice vene cu dezvoltarea insuficienței venoase cronice.

De asemenea, merită menționat așa-numitele „anevrisme silențioase” (fără pulsație a umflăturii, fără zgomot vascular), caracteristică clinică care sunt cauzate de tromboza sacului anevrismal.

Pentru anevrismele arteriovenoase de lungă durată din zonă zone germinale a oaselor la copii, fenomene de hipertrofie și crestere crescuta membrelor.

Pentru anevrismele arteriale dimensiuni mariîncălcat circulatie periferica. Acest lucru se manifestă prin absența sau slăbirea accentuată a pulsului periferic și simptomele ischemiei cronice. În cazul anevrismelor mici, circulația periferică nu este practic afectată.

În cazul anevrismelor arteriovenoase, există o descărcare constantă de sânge arterial în sistemul venos, cea mai mare parte a sângelui curge spre inimă.

Se formează un al treilea cerc de circulație a sângelui: inimă - arteră - fistulă - venă - inimă - „cerc fistulă”. Inima lucrează constant cu sarcina crescuta, masa sa crește, dacă atinge 500 g și mai mult, atunci apar încălcări circulatia coronariana-natura ireversibilă.

Viteza și gradul de dezvoltare a decompensării cardiace depind, în primul rând, de volumul scurgerii de sânge arteriovenos și de starea mușchiului inimii.

Cursul anevrismelor arteriale este adesea complicat de rupturi ale sacului anevrismului cu formarea unui hematom pulsatoriu și, uneori, sângerare externă și internă fatală.

Printre metodele de cercetare suplimentare, importanța angiografiei cu contrast, a reovazografiei și compozitia gazelor sânge în zonă leziune vasculară(cu anevrism arteriovenos).

Tratamentul anevrismelor vasculare periferice este doar chirurgical, deoarece anevrisme arteriale reprezintă întotdeauna pericol mare ruptură. Autovindecarea anevrismelor (tromboza lor), datorită rarității sale (doar 0,85%), nu are practic nicio semnificație independentă. Adesea, tromboza sacului anevrismal este combinată cu tromboza arterei principale și este însoțită de circulația periferică afectată.

De asemenea, anevrismele arteriovenoase trebuie operate cât mai devreme pentru a preveni modificările grave ale inimii și tulburările trofice locale.

Tipuri de intervenții chirurgicale

I. Pentru anevrismele arteriale:

1) ligatura vaselor purtătoare a anevrismului (operația Antillos) sau concomitent cu excizia sacului anevrismului (operația Filagrius). Este utilizat pentru modificări inflamatorii în zona sacului anevrismului, pentru complicații în timpul intervenției chirurgicale sub formă de sângerare abundentă, pentru anevrisme pe vasele mari;

2) operația „contracția anevrismului” - crearea unui bandaj în jurul arterei dilatate cu pereți subțiri folosind materiale sintetice, fascia lata a coapsei (operația Kirchner-Ranter);

3) ligatura bazei anevrismului, excizia sacului, sutura ciotului cu un al doilea rând de suturi (Sapozhkov K.P.);

4) excizia sacului anevrismului cu o sutură parietală a vasului în direcție transversală sau ușor oblică, plastie parietală a arterei;

5) sutură vasculară laterală intrasaculară (Operația Matas-2), izolarea sacului anevrismatic cu oprirea temporară a secțiunilor aferente și eferente ale arterei. După disecția anevrismului, se suturează o gaură din lumenul sacului. Excizia parțială a pereților sacului, acoperind linia de sutură cu mușchi sau fascie;

6) excizia completă a sacului anevrimal cu un segment al arterei principale, urmată de o sutură circulară de tip cap la cap sau înlocuire cu autotransplant (cel mai des), homogrefe de artere și vene, proteze aloplastice.

II. Pentru anevrisme și fistule arteriovenoase:

1) ligatura fistulei arteriovenoase (după Grenuel). Capetele arteriale și venoase ale fistulei sunt legate cu două ligaturi sau cu o sutură mecanică;

2) ligatura arterei și venei deasupra și dedesubtul anevrismului, părăsind anastomoza intervasculară („operația de ligatură a patra”);

3) Operația Ratner: vena este tăiată din arteră, lăsând pe ea o mică margine a venei. Se execută sutura laterală a arterei cu marginea venei. Vena este legată deasupra și sub anastomoză;

4) Operația lui Karavanov: fistula este legată, vena este încrucișată deasupra și sub ea, vena este disecată longitudinal și ambele jumătăți sunt înfășurate în jurul arterei și cusute;

5) excizia anevrismului, suturarea deschiderii arterei și venei folosind elemente ale pungii;

6) rezecția anevrismului cu un segment de arteră urmată de autoplastie, excizia unui segment de venă urmată de ligatura sa sau grefarea autovenoasă.

Anevrisme de aortă toracică

Când revizuiți această secțiune, trebuie să știți idei generale despre anevrismele aortei toracice, care apar conform datelor secționale de la 0,9 la 1,1%, în plus, în 0,3% din toate autopsiile se observă un anevrism de aortă disecție.

Un anevrism de aortă este o umflătură saculară sau o expansiune difuză a aortei care este de peste 2 ori normală.

Dintre cauzele anevrismului de aortă toracică trebuie evidențiate următoarele:

1) boli inflamatorii(sifilis, reumatism, aortoarterita nespecifică, procese micotice);

2) aterosclerotic;

3) anevrisme postoperatorii traumatice și false;

4) boli congenitale (sindrom Marfan sau arahnodactilie, principalele sale manifestări: modificări patologice schelet, leziuni ale sistemului cardiovascular - modificări în tunica medie a vaselor de tip elastic, cum ar fi aorta și artera pulmonaraîn combinaţie cu oricare defect congenital inima), tortuozitatea congenitală a arcului și coarctația aortei, medianecroza chistică.

Aceste boli nu au simptome clinice specifice, ele depind de localizarea anevrismului și constau în simptome de compresie a organelor înconjurătoare și simptome de tulburări hemodinamice.

Singurele excepții sunt pacienții cu sindrom Marfan. De obicei, acești pacienți sunt înalți, subțiri, cu un schelet facial îngust, membre lungi și degete asemănătoare păianjenului, au adesea cifoscolioză și jumătate dintre pacienți au leziuni oculare.

Principalul semn auscultator al unui anevrism de aortă toracică este un suflu sistolic, care se aude în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului; examenul cu raze X arată de obicei o expansiune a umbrei fasciculului vascular la dreapta și cu un anevrism de arc aortic, o expansiune a conturului pe stânga. La majoritatea pacienților, există o schimbare în îmbunătățirea contrastului esofagului. Pentru a diagnostica un anevrism, se utilizează ecocardiografia cu ultrasunete și angiografia izotopică, totuși diagnostic final se stabileşte numai cu aortografie de contrast conform lui Seldinger.

Anevrismele aortei toracice prezintă întotdeauna o anumită dificultate în diagnosticul diferențial cu tumori și chisturi ale mediastinului și cancer pulmonar.

Cea mai gravă complicație a unui anevrism de aortă toracică este disecția peretelui aortic cu formarea a două canale pentru fluxul sanguin; disecția are loc de obicei de-a lungul tunicii medii.

În cursul clinic al anevrismelor disecante, trebuie distinse trei forme:

1) acută, însoțită de dureri severe în piept, spate sau regiunea epigastrică și este asociată cu sângerări masive în cavitatea pleurală sau pericardică din cauza rupturii anevrismului, moartea pacienților survine în câteva ore;

2) formă subacută - boala durează câteva zile sau 2 - 4 săptămâni, până la 83% dintre pacienți mor într-o lună;

3) forma cronica- poate dura până la câteva luni; se notează întotdeauna un istoric de disecție acută. Diagnosticul poate fi pus prin aortografia Seldinger; semnul principal al unui anevrism de disecție este conturul dublu al aortei - lumenul adevărat este de obicei îngust, lumenul fals are un lumen larg.

În toate cazurile diagnostic stabilit anevrismul de aortă este o indicație pentru intervenție chirurgicală, a cărei natură este determinată în primul rând de localizarea anevrismului. În principiu, sunt posibile două variante ale operației: rezecția cu sutura ambilor pereți ai aortei și anastomoză ulterioară cap la cap și rezecția cu înlocuirea protetică a unui segment de aortă. Potrivit statisticilor naționale, mortalitatea după operații pentru anevrismele de aortă toracică este de 17%, iar pentru disecția acesteia - 25 - 30%.

Anevrisme abdominale

Cel mai adesea sunt cauzate de un proces aterosclerotic și reprezintă 0,16 - 1,06% din toate autopsiile. Anevrismele reumatice și micotice sunt mai puțin frecvente. Un grup separat constă din anevrisme false traumatice ale aortei abdominale, al căror perete este format din țesut conjunctiv; ele sunt observate în leziuni închise cavitatea abdominală sau coloana vertebrală. Anevrismele necomplicate nu au simptome tipice; sunt o varietate de dureri abdominale care iradiază spre lombare sau zona inghinalași sunt de obicei asociate cu presiunea anevrismului asupra rădăcinile nervoase măduva spinăriişi plexuri în spaţiul retroperitoneal. Adesea nu există durere chiar și în cazul anevrismelor mari, o plângere comună este o senzație de pulsație crescută în abdomen.

Diagnosticul unui anevrism de aortă abdominală se realizează pe baza palpării, în timpul căreia se determină o formare asemănătoare tumorii pulsatorii în secțiunea superioară abdomen, cel mai adesea pe stânga; la auscultarea în această zonă se detectează un suflu sistolic la 76% dintre pacienți.

Dintre metodele instrumentale de cercetare, trebuie menționată radiografia cavității abdominale în proiecțiile anteroposterioare și laterale, care dezvăluie umbra sacului anevrismal și calcificarea peretelui acestuia și adesea există o uzură a corpurilor vertebrale lombare.

Pentru diagnosticarea anevrismelor se utilizează angiografia radioizotopică, ecografie cu ultrasunete și, dacă este indicat, renografia izotopică. urografie intravenoasă, cea mai informativă metodă este aortografia de contrast.

Complicațiile anevrismelor de aortă abdominală:

1) ruptura incompletă a anevrismului, este însoțită de severă sindrom de durere fara colaps si cresterea anemiei. Există o creștere și durere la palparea anevrismului;

2) ruptura unui anevrism cu sângerare ulterioară în spațiul retroperitoneal (65 - 85%), cavitatea abdominală (14 - 23%) sau în duoden (26%), vena cavă inferioară, mai rar - în vena renală stângă;

3) anevrismul de disecție numai a aortei abdominale este observat extrem de rar; mai des, disecția aortei abdominale servește ca o continuare a disecției aortei toracice.

Durata perioadei de la primele simptome ale unei rupturi până la moartea pacientului este asociată cu localizarea rupturii, hipertensiunea arterială și alți factori. Principalul simptom al rupturii anevrismului este durerea bruscă în abdomen și regiunea lombară, care este însoțită de greață, vărsături și tulburări disurice. Se observă o stare colaptoidă, scăderea tensiunii arteriale, anemie, tahicardie și o creștere rapidă a formării pulsatorii în cavitatea abdominală. Când un anevrism se rupe în cavitatea abdominală, pacientul moare curând. O descoperire în organele tractului gastrointestinal amintește în multe privințe de o clinică - sangerari de stomac, cu toate acestea, ea se distinge prin dureri abdominale intense. Când un anevrism se rupe în vena cavă inferioară, sunt tipice plângeri de dificultăți de respirație, palpitații și durere în abdomenul inferior. Insuficiența cardiacă de tip ventricular drept crește rapid cu un ficat mărit și apariția edemului la extremitățile inferioare. Când apare o descoperire în vena cavă inferioară, la palpare încep să se audă suflu sistole-diastolic și „toc de pisică”.

Diagnosticul stabilit de anevrism de aortă și mai ales complicațiile acestuia, indiferent de vârsta pacientului, sunt indicație absolută la operatie.

Majoritatea pacientilor operati mor la 1 - 2 ani dupa un anevrism diagnosticat, peste 60% dintre ei mor din cauza rupturii, restul din alte cauze.

În timpul tratamentului chirurgical, se efectuează rezecția anevrismului cu îndepărtarea completă pungă și fără îndepărtarea ei, cu protezare numai de aortă sau înlocuire aorto-femurală. Dacă un anevrism se rupe, înainte de operație este recomandabilă obturația intraaortică cu o sondă cu balon, care este trecută prin artera femurală conform Seldinger.

Cu rezecția planificată a unui anevrism de aortă abdominală necomplicată, mortalitatea este de 10%, cu anevrisme complicate - 60%.

Reabilitare, examinare a capacității de muncă,

examinarea medicală a pacienților

Din activitati de reabilitare devreme perioada postoperatorie măsuri de prevenire a trombozei vasculare în zona operațională, prevenirea supurației plăgii (în special în cazurile de aloproteze), prevenirea complicațiilor cardiopulmonare ( metoda activă managementul pacienților).

Durata invalidității temporare pentru aceste boli depinde de stadiul procesului. Astfel, în cazul stadiului I în regim ambulatoriu, nu se eliberează certificat de concediu medical dacă tratamentul a fost efectuat într-un spital, durata acestuia fiind de 3 - 4 săptămâni. La II - Etapele III Tratamentul internat se efectuează timp de 50-60 de zile, pentru stadiul IV - 3-4 luni, urmat de examinare la MSEC. După operații de reconstrucție la artere se eliberează certificat de concediu medical pentru 3 - 4 luni, urmat de trimitere la MSEC conform indicațiilor.

În stadiul de compensare a insuficienței arteriale cronice, munca la rece și în încăperi umede și expunerea prelungită la apă sunt contraindicate. Pacienții necesită tratament și de obicei nu sunt transferați la dizabilitate. În perioada de exacerbare - dezactivat temporar.

În etapa de subcompensare, răcirea este contraindicată, mușchi semnificativ, stres mental, perioade lungi de stat în picioare, călătorii. Instalare II - grupa III handicap.

În stadiul decompensării, toate tipurile de munca profesionala. Dezactivat pe termen lung. Nevoie tratament internat.

Pacienții cu insuficiență arterială cronică trebuie înregistrați la dispensar și examinați de 1-2 ori pe an.

Întrebări de control

1. 1. Factori etiologici ai insuficienţei arteriale cronice.
2. 2. Principalele simptome clinice ale insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare.
3. 3. Diagnosticul diferențial al aterosclerozei obliterante și al endarteritei obliterante.
4. 4. Clasificarea insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare.
5. 5. Caracteristicile clinice ale sindromului de ocluzie a aortei abdominale și arterelor iliace.
6. 6. Caracteristicile clinice ale sindromului de afectare a segmentului femuro-popliteu.
7. 7. Caracteristicile clinice ale sindromului de afectare a arterelor principale ale piciorului.
8. 8. Caracteristicile clinice ale sindromului de leziuni ale arterelor extremităților superioare.
9. 9. Metode diagnosticare funcțională insuficiență arterială cronică a extremităților inferioare.

10. Principii ale tratamentului conservator complex al insuficienței arteriale cronice.

11. Metode de stimulare a circulaţiei colaterale în insuficienţa arterială cronică a extremităţilor inferioare.

12. Indicatii si metode de operatii reconstructive pe arterele principale.

13. Caracteristici morfologice anevrisme ale aortei și arterelor periferice.

14. Dați conceptul de anevrisme adevărate și false.

15. Ce complicații se observă în cursul complex al anevrismelor arteriale.

16. Tactici de tratament pentru pacienții cu anevrism disectiv, amenințare de ruptură a anevrismului.

17. Numiți principalele tipuri interventii chirurgicale folosit pentru anevrismele arteriale.

18. Ce simptome clinice se observă cu afectarea arterelor carotide comune și interne.

19. Numiți principalele manifestări clinice ale afectarii arterei vertebrale.

20. Enumeraţi principalele simptome ale sindromului subclavio-vertebral.

21. Dă extins caracteristici clinice sindromul trunchiului brahiocefalic.

22. Ce metode de diagnostic se folosesc la pacienții cu afectare a arterelor brahiocefalice.

23. Stabiliți indicații pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu afectare a arterelor brahiocefalice.

24. Numiți cauzele dezvoltării sindromului de ischemie abdominală cronică.

25. Lista triadă clasică simptome caracteristice sindromului de ischemie abdominală cronică.

26. Enumeraţi bolile cu care trebuie diferenţiat sindromul de ischemie abdominală cronică.

27. Metode de diagnosticare a sindromului de ischemie abdominală cronică.

28. Numiți indicațiile și metodele de tratament chirurgical al sindromului de ischemie abdominală cronică.

29. Care sunt caracteristicile curs clinic hipertensiune renovasculară?

30. Numiți cauzele hipertensiunii renovasculare.

31. Care sunt caracteristicile examinării pacienţilor cu hipertensiune renovasculară?

32. Metode de tratament chirurgical al pacienţilor cu hipertensiune renovasculară.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 53 de ani se plânge de durere în mușchiul stâng al gambei care apare la mers (după 50 m), răceală constantă a acestui picior. Durata bolii este de aproximativ un an. Obiectiv: stare generală satisfăcător. Piciorul stang mai rece decat dreapta, ceva mai palida, pe piciorul stang se detecteaza o pulsatie slabita doar in artera femurala, unde se aude un suflu sistolic. În dreapta, pulsația este păstrată la toate nivelurile. Diagnostic? Cum să tratezi un pacient?

2. Un pacient de 34 de ani se plânge de durere când merge pe ambele mușchi de vițel după 200 - 300 de metri și durere la 1 deget al piciorului stâng. Durata bolii este de aproximativ 4 luni. Obiectiv: tibiele sunt marmorate la culoare, părțile distale ale picioarelor sunt albăstrui-violet. Vizibil pe 1 deget pata neagra 2 x 3 cm, degetul este puternic dureros la palpare. Nu există puls în arterele picioarelor și picioarelor și slăbit în cele poplitee. Diagnostic? Cum să tratezi un pacient?

3. Un pacient de 16 ani este tratat în secția terapeutică, care a fost anul trecut El este tratat în mod constant în spitalul local și regional; este deranjat de dureri dureroase constante în abdomen, care se intensifică brusc până la o natură convulsivă după masă. Pacientului îi este frică să mănânce, este sever epuizat, palid, pielea este uscată, încrețită, stă pe pat cu picioarele aduse la piept, geme constant, cere o „injecție analgezică”, injecție droguri narcotice reduce durerea pentru o perioadă scurtă de timp. Abdomenul este moale în toate părțile, dureros în epigastru sub procesul xifoid. În linia mediană a abdomenului se aude un suflu sistolic aspru, tensiunea arterială este de 170/100. Radiografia stomacului și fibrogastroscopia au evidențiat un ulcer antral cu atrofie pronunțată a mucoasei gastrice. Tratamentul antiulcer si medicamente antihipertensive ineficient. Starea pacientului se înrăutățește progresiv.

Care este motivul pentru o evoluție atât de severă și progresivă a bolii? Ce sunt motive probabile modificări stabilite în stomac? Care metode suplimentare Ar trebui testat pacientul?

4. Un pacient în vârstă de 55 de ani se plânge de atacuri periodice de amețeli, zguduiri la mers, amorțeală și slăbiciune a brațului stâng. Bolnav de vreo trei ani. În timpul examinării s-a stabilit o scădere bruscă pulsații în arterele membrului superior stâng, suflu sistolic aspru în proiecția arterei subclaviei stângi. tensiunea arterială pe mana dreapta 150/180 mm Hg. Art., în stânga este determinat. Reoencefalografia a evidențiat insuficiență circulatorie în sistemul vertebrobazilar din stânga.

Ce diagnostic poate fi sugerat? Care examinare suplimentară pacientul trebuie sa faca?

Răspunsuri

1. Pacientul suferă ateroscleroza obliterantă cu afectarea segmentului iliofemural. Etapa de decompensare în timpul activității fizice. Pacientul trebuie îndrumat către secția de chirurgie vasculară pt tratament chirurgical(chirurgie reconstructivă pe articulațiile iliofemurale stângi).

2. Pacientul suferă de endarterită obliterantă în stadiul IV. Având în vedere caracterul progresiv al bolii, pacientul are nevoie de tratament internat, unde, pe fondul viguros conservator terapie vasodilatatoare trebuie supus simpatectomiei lombare si apoi dezarticularea unui deget. În viitor, pacientul ar trebui să fie examinat și angajat.

3. Pacientul are sindrom de ischemie abdominală cronică, stadiul terminal al acestuia. Modificările la nivelul stomacului sunt asociate cu circulația sanguină insuficientă. Pacientul trebuie să examineze electroliții, volumul de sânge, proteine ​​totale, fracții proteice și efectuează aortografie de contrast conform lui Seldinger.

4. Te poți gândi la sindromul subclavio-vertebral stâng din cauza aterosclerozei în stadiul de subcompensare. Pentru clarificarea diagnosticului este necesar un examen aortografic conform lui Seldinger.

LITERATURĂ

1. 1. Alekseev P. P. metode de diagnosticare a bolilor vaselor periferice ale extremităților. - L., 1971.
2. 2. Bondarchuk A.V. Boli ale vaselor periferice. - L., 1969.
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. Boli obliterante ale arterelor extremităților. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Boli ale arterelor și venelor. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Fundamentele monitorizării în dispensar a pacienților cu boli cronice obliterante ale arterelor extremităților. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Ischemia cronică a extremităților inferioare. - Iaroslavl, 2000.
7. 7. Petrovsky B.V., Milonov O.B. Chirurgia anevrismului vaselor periferice. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A.V. Boli ale aortei și ramurilor sale. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A.V. Angiologie clinică. - M., 1979.

10. Petrov V.I., Krotovsky G.S., Paltsev M.A. Hipertensiunea vasorenală. - M., 1984.

11. Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia ramurilor arcului aortic. - M., 1970.

12. Pokrovsky A.V., Kazachan P.O., Dyuzhikov. Diagnosticul și tratamentul ischemiei cronice a organelor digestive. - Editura Universitatea Rostov, 1982.

13. Ratner G. L. Tratamentul chirurgical al hipertensiunii arteriale simptomatice. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Ischemia critică a extremităților inferioare. - M., 1997.

Una dintre cele mai importante legături tratament de succes pacientii cu vasculare patologie- oportun și competent diagnosticul ambulatoriu. În plus, apariția unor noi metode progresive de tratare a acestor pacienți face adesea posibilă acordarea de îngrijiri adecvate în afara spitalului.

Boli ale arterelor mari sunt caracterizate diverse proceseîn peretele sau lumenul acestora, ducând la stenoză sau ocluzie și, în consecință, la scăderea sau oprirea fluxului sanguin. Există o lipsă de alimentare cu sânge a țesuturilor și lipsa de oxigen- insuficienta arteriala.

Boli ale venelor principale se manifestă prin îngustarea sau blocarea lumenului lor, disfuncția aparatului valvular. Există o încetinire sau oprire a fluxului de sânge din țesuturi și stază în microvasculatură, ceea ce duce la procese distrofice sau necrotice - insuficiență venoasă.
Arterial și insuficiență venoasăîmpărțite în acute și cronice.

Insuficiență acută circulatie principala apare ca urmare încălcare bruscă fluxul sanguin prin vas. Cauze insuficiență acută- afectare vasculară, tromboză, embolie și, destul de rar, vasospasm.

Insuficiență circulatorie cronică apare pe fundal boli de lungă durată, provocând perturbări fluxul sanguin prin vase. Expansiunea vaselor colaterale mici ajută adesea la compensarea tulburării fluxului sanguin principal. Fluxul sanguin colateral capabil perioadă lungă de timp menține circulația sângelui la un nivel compensator, cu toate acestea, progresia bolii de bază duce la dezvoltarea decompensării fluxului sanguin și a tulburărilor trofice.