Ischemia vasculară a piciorului. Ischemia cronică a extremităților inferioare - tratament, diagnostic și simptome

Fiecare celulă, țesut, organ corpul uman nevoie de oxigen. Pentru asta este nevoie inaltime normala si dezvoltare. Toate procesele din organism au loc cu participarea oxigenului.

Și dacă dintr-un motiv sau altul organismul nu primește suficient oxigen, celulele suferă de deficitul acestuia, nu funcționează la capacitate maximă sau chiar mor. Condiția în care celulele lipsesc de oxigen se numește ischemie. Orice organ și părți ale corpului pot suferi de ischemie corpul uman, membrele inferioare nu fac excepție.

1 De ce apare ischemia?

Ischemie membrele inferioareîn majoritatea cazurilor (aproximativ 96%) apare din cauza aterosclerozei vasculare și în special a ramificării aorta abdominala, arterelor iliace sau artere care se ramifică din ele. Ateroscleroza este o afecțiune în care organismul, din cauza acumulare în exces colesterolul, trigliceridele, plăcile se depun în pereții vaselor de sânge.

Din cauza acestor plăci, lumenul arterei se îngustează și fluxul sanguin încetinește sau se oprește. Uneori, plăcile se pot rupe și migra cu fluxul sanguin, în timp ce înfundă orice lumen al vasului. Această afecțiune se numește embolie. De asemenea, ischemia vasculară a picioarelor apare adesea la pacienții care suferă de diabet zaharat, inflamație a pereților vasculari - endarterită, coagulabilitate crescută sânge când riscul de tromboză este mare.

Există, de asemenea, condiții prealabile pentru apariția ischemiei. Un procent mare de fumători cu experiență știu direct despre ischemia extremităților inferioare. Fumatul este principalul factor provocator în dezvoltarea ischemiei. Acești factori includ și hipertensiunea arterială, nivel crescut colesterol și lipoproteine ​​„rele”, supraponderal corpuri.

2 Care sunt simptomele ischemiei membrelor inferioare?

Cel mai remarcabil și simptom important- durere la nivelul muschilor picioarelor, cel mai adesea a muschilor gambei, care apare la mers. Pacienții pot descrie această afecțiune ca „apăsare”, „strângere”, „arsură”, „încărcare”. Aceste dureri dispar atunci când te oprești din mers și te odihnești scurt. Ele se intensifică din nou atunci când aleargă, urcăm scările sau măresc ritmul de mers. Acest simptom are propriul său nume - „claudicație intermitentă”.

Un membru afectat de ischemie se caracterizează prin piele uscată, paloare, temperatura unui astfel de membru este redusă și este rece la atingere. Subiectiv, pacienții se plâng de frig, răceală, senzație de târăre, amorțeală la nivelul picioarelor și încetarea creșterii părului la nivelul membrelor. Jumătate dintre bărbații cu ischemie ale picioarelor suferă de impotență. Dacă starea se agravează, pacientul nu primește niciun tratament, pot apărea fisuri și ulcere trofice ale extremităților.

Este de remarcat faptul că, la persoanele care suferă de diabet zaharat, ulcerele sunt nedureroase, ceea ce agravează atractia acestor pacienți la un medic în stadiul formării lor. Ulcerele pot deveni necrotice, apar pete negre, mai întâi în zona degetelor de la picioare, călcâielor, apoi în zonele de deasupra se formează cangrenă.

3 Ce ​​este ischemia extremităților inferioare?

Ischemia este clasificată în acută și cronică. Acut apare pe fondul unei stări de bine relative, spontan, brusc. ÎN timp scurt simptomele se dezvoltă și starea de bine a pacientului se înrăutățește. Aceasta este o afecțiune care necesită asistență medicală imediată. Ischemia acută se dezvoltă adesea din cauza trombozei sau emboliei unui vas placa de ateroscleroză sau un cheag de sânge.

Embolii pot fi de origine cardiacă, de exemplu, dacă pacientul are tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, sau un anevrism vas, pot apărea cheaguri de sânge din cauza leziunii vasului.

Ischemie cronică extremități inferioare - aceasta este o afecțiune care se dezvoltă treptat, pe o perioadă lungă de timp, cu o deteriorare progresivă a stării de bine a pacientului; este mai frecventă la bărbați fumători și diabetici. Cauza sa, în cele mai multe cazuri, este ateroscleroza obliterantă.

Pe lângă acute și cronice, în clasificarea ischemiei este important să se țină cont de severitatea. În funcție de severitatea ischemiei, aceasta este clasificată în etape:

• Etapa 1 - pacientul se plânge de durere, o senzație de rigiditate, arsuri în mușchii picioarelor în timpul activității fizice grele. Aceste plângeri apar la mers pe jos după parcurgerea unei distanțe mai mari de 1 km;
• Etapa 2a - plângerile de durere apar deja la mers de la 250 la 1000 m;
• Etapa 2b - distanta de mers pe jos fara durere este de 50-250m;
• Etapa 3 - Durerea apare la mersul sub 50m, te deranjeaza noaptea, in repaus;
• Etapa 4 - pe lângă durerea severă, persistentă, chinuitoare, apar ulcere, necroză, înnegrirea degetelor de la picioare și călcâielor și se dezvoltă cangrena.

Conform clasificării, începând cu a treia etapă, ischemia este considerată critică, în care fluxul sanguin în arteră este aproape complet absent, iar fără restabilirea fluxului sanguin se dezvoltă gangrena. Fără un tratament chirurgical adecvat, medicația, din păcate, este practic ineficientă în acest stadiu, un pacient care suferă de ischemie critică se confruntă cu amputarea membrelor în decurs de un an.

4 Fumatul sau mersul pe jos?

Separat, aș dori să abordez subiectul fumatului și ischemiei membrelor inferioare. Când încep să fumeze, puțini oameni se gândesc la faptul că după 15-20 de ani riscă să rămână fără picioare. De ce se întâmplă asta? Nicotina mărește tonusul vascular, ceea ce duce la vasoconstricție, în oameni fumători sângele se îngroașă, ceea ce duce la un risc crescut de tromboză, creșterea tensiunii arteriale, aceștia și alți factori contribuie la apariția ischemiei.

Unii fumători de lungă durată cu ischemie severă a extremităților inferioare, când află că riscă să fumeze înainte de amputare, renunță la fumatul pe termen lung. obicei prost intr-un instant. Dar majoritatea fac o alegere în favoarea țigărilor și devin fumători cu dizabilități. Fiecare fumător ar trebui să fie avertizat despre astfel de consecințe ale fumatului și toată lumea alege să fumeze sau să meargă.

5 Diagnosticul ischemiei extremităților inferioare

Când examinează un pacient, medicul acordă atenție culorii pielii picioarelor, temperaturii acesteia, prezenței sau absenței pulsațiilor în arterele extremităților inferioare și determină sensibilitatea pielii începând din zonele îndepărtate. De asemenea, este important să colectăm cu atenție plângerile, istoricul medical, să identificați factorii predispozanți pentru dezvoltarea bolii și bolile concomitente.

Principalele metode diagnostic instrumental sunt:

Pe lângă diagnosticarea directă a vaselor de sânge, ele mai folosesc metode de laborator: biochimia sângelui (determinarea nivelului de colesterol, spectrul lipidic, fibrinogen, glicemie), ECG, EchoCG, examinarea fundului de ochi, ecografie de rinichi. Efectuați diagnostice pentru a identifica patologie concomitentă. Pentru a lua în considerare toate bolile, decideți asupra tacticilor de tratament.

6 Tratamentul ischemiei

Dacă ischemia extremităților inferioare este detectată în stadiile incipiente, când nu există semne clinice evidente sau simptome ale tulburărilor trofice, tratamentul medicamentos este posibil. Include aplicația medicamente, diluanții de sânge, medicamentele care scad nivelul colesterolului, se normalizează tensiune arteriala, medicamente care vizează îmbunătățirea fluxului sanguin, analgezice dacă este necesar.

În fiecare caz, medicul curant prescrie tratamentul individual, ținând cont de patologia concomitentă și toleranta individuala rabdator. Eficient în stadii incipiente exercițiu fizic, selectat și dezvoltat de un maestru în terapie cu exerciții fizice, tratament fizioterapeutic, oxigenoterapie hiperbară. Dar, dacă terapia medicamentoasă nu aduce rezultate, iar gradul de ischemie crește, este indicat interventie chirurgicala.

aplica următoarele metode operatii vasculare:

• angioplastie cu balon - extinderea vasului cu un balon special, rezultând normalizarea fluxului sanguin;
• instalarea unui stent într-un vas;
• endarterectomie - îndepărtarea plăcii dintr-un vas;
• chirurgie de bypass și protezare.

Dacă s-a dezvoltat gangrena unui membru, aceste metode de tratament chirurgical sunt ineficiente și numai amputarea membrului poate salva pacientul.
Obligatoriu în toate etapele ischemiei eșec complet de la fumat, stabilizarea greutății corporale, tensiune arteriala, nivelurile de colesterol. Este nevoie de rațional dieta echilibrata, prevenirea inactivității fizice.

Este important să vă monitorizați starea de sănătate, să vă amintiți simptomele ischemiei membrelor și, la primele semnale de alarmă, să vă adresați medicului dumneavoastră.

Ocluzii arteriale acute — tulburare acută circulația sângelui distal de locul de ocluzie a arterei de către un embol sau tromb. Condiția este considerată urgentă. Proximal și distal de locul de ocluzie, fluxul sanguin normal este întrerupt, ceea ce duce la formarea suplimentară de tromb. Procesul poate implica colaterale, iar trombul se poate răspândi până la sistemul venos. Afecțiunea este considerată reversibilă în 4-6 ore de la debut (în literatura engleză această perioadă de timp este numită „perioada de aur”). După acest timp, ischemia profundă duce la modificări necrotice ireversibile.

Cod conform clasificării internaționale a bolilor ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Date statistice. Frecvența spitalizărilor este de 5-10:10.000 populație. Principala cauză de deces și pierdere a membrelor la bătrânețe. Vârsta predominantă este peste 60 de ani. Genul predominant este masculin.

Cauze

Etiologie
. Embolia arterială este obstrucția unui vas de către un embol care a migrat prin fluxul sanguin. Embolii sunt clasificați în funcție de sursa primară a leziunii. jumătatea stângă inima... Tromb parietal ca urmare a aritmiei, infarctului, traumatismelor chirurgicale, stenozei valva mitrala, endocardită și slăbiciune cardiacă de orice etiologie... Vegetații pe valve... Corpuri străine... Tumori.. Sursa - aorta... Placi sclerotice... Traumatism urmat de tromboza... Anevrism... Corpi straini.. Sursa - vene pulmonare... Tromboza... Traumatism urmat de tromboza... Tumori.. Sursa - inima dreapta: cu defecte ale interventricularului si sept interatrial.. Sursa - vene cerc mare circulatia sangelui: cu defecte ale septurilor interventriculare si interatriale.
. Tromboza arterială. Triada patogenetică a lui Virchow: deteriorare peretele vascular, modificări ale compoziției sângelui, tulburări ale fluxului sanguin (fluxul său laminar).. Deteriorarea peretelui vascular... Ateroscleroza obliterantă... Arterită: sistemică vasculită alergică(tromboangeita obliterantă, aortoarterita nespecifică, periarterita nodoasă), arterită infecțioasă... Traumatisme... Leziuni vasculare iatrogene... Altele (datorită degerăturilor, expunerii la curent electric etc.) .. Boli de sânge: policitemia vera, leucemie.. Boli ale organelor interne (ateroscleroza, boala hipertonică, tumori maligne etc.) .. Tulburări ale fluxului sanguin... Compresie extravasală... Anevrism... Spasm... Insuficiență acută circulația sângelui, colaps... Operație anterioară pe artere.

Clasificarea ischemiei acute a membrelor
. Ischemie de stres: absența semnelor de ischemie în repaus și apariția lor în timpul efortului.
. Ischemie gradul I. Sensibilitatea și mișcarea la nivelul membrului afectat sunt păstrate.. Ischemia de gradul I se caracterizează printr-o senzație de amorțeală, răceală și parestezie.. La ischemia de gradul IB, durerea apare în părțile distale ale membrului.
. Ischemie grad II. Tulburări caracteristice ale sensibilității, precum și mișcări active ale membrului: de la pareză (gradul IIA) până la plegie (IIB).
. Ischemia de gradul III se caracterizează prin debutul fenomenelor necrobiotice, care se exprimă clinic prin apariția edemului subfascial (IIIA), iar mai târziu - contractura musculară: parțială (IIIB) sau totală (IIIB).

Aspecte genetice. Este posibilă o combinație cu creșterea coagularii sângelui cauzată ereditar și sindroame hiperlipidemie.
Manifestari clinice

. Cinci simptome principale— în literatura de limba engleză, complexul de simptome „cinci P”. (Dacă vreunul dintre aceste semne este prezent, este indicată examinarea de rutină pentru identificarea ocluziei. Ocluzia vaselor situate mai proximal duce la o progresie mai rapidă a simptomelor. Ocluzia la nivelul bifurcației aortice poate provoca simptome de afectare pe ambele părți.) . Durerea ( Durerea) - localizată distal de locul ocluziei, difuză, se intensifică treptat (uneori dispare cu rezoluția spontană a ocluziei). Cel mai adesea, acesta este primul semn de embolie. Nu se amelioreaza cu modificari ale pozitiei membrului.lipsa pulsului este obligatorie pentru diagnosticul de embolie sau tromboza. De multe ori, medicilor le lipsește abilitățile de a determina pulsul pe a. dorsalis pedis, ceea ce duce la erori de diagnostic. La determinarea pulsului, este necesar să-l comparați pe ambele membre.Palidă (Paloarea) - culoarea pielii este palidă la început, apoi apare cianoza. Temperatura membrului trebuie verificată secvenţial de sus în jos. Pot exista semne de ischemie cronică (atrofie a pielii [uscăciune, riduri, decojire], lipsa părului, îngroșarea și fragilitatea unghiilor). În primul rând, sensibilitatea tactilă (senzația de atingere) dispare. În diabet, sensibilitatea tactilă poate fi inițial redusă. Dispariția durerii și a sensibilității profunde indică ischemie severă.Paralizia - functia motorieîncălcat de stadii târziiși indică ischemie profundă.

Cel mai localizare frecventă embolie (de-a lungul tuturor ramurilor principale ale aortei) .. Artera femurala— 30% .. Iliac — 15% .. Poplitee — 10% .. Brahial — 10% .. Bifurcația aortică — 10% .. Mezenteric — 5% .. Renal — 5%.
. Determinarea nivelului de ocluzie la nivelul arterelor Absența pulsului dedesubt și intensificarea acestuia peste nivelul de ocluzie Simptomele apar de obicei la o articulație sub nivelul ocluziei.
. Diferențe în tabloul clinic al emboliei și trombozei.. Embolism... Adesea precedată de boli de inimă: reumatismale stenoza mitrala, IM, mixom atrial stâng... Embolia este adesea provocată de o tulburare a ritmului cardiac... În alte cazuri, apar anevrisme ale arterelor mari... Debutul bolii este brusc cu un sindrom de durere ascuțită... Mai sus nivelul emboliei, pulsația arterială crescută.. Tromboză... În anamneză - boli cronice vaselor (ateroscleroza arterelor sau endarterita) ... Tulburările trofice preced: hipotricoza membrului cu ateroscleroză, hiperkeratoza picioarelor, deformarea plăcilor unghiale etc. ... Simptomele apar treptat. Mai des, mai întâi apare parestezia, apoi durerea... Suflu sistolic la auscultatie deasupra locului de blocaj si peste arterele laturii neafectate ... Pot preceda traumatisme sau interventii asupra vaselor.

Diagnosticare

Date de laborator. PTI crește. Timpul de sângerare este redus. Fibrinogen - crește conținutul. ÎN perioada postoperatorie trebuie controlat... Diureza zilnică.. OAM.. ACR.. Mioglobina serică.. Ureea serică.. Electroliți seric, în principal potasiu.

Studii speciale. Ecografia Doppler: prezența sau absența fluxului sanguin. Angiografia preoperatorie. Dacă debutul este acut, există o sursă de emboli în inimă, iar pacientul nu are antecedente de claudicație intermitentă, atunci nu este nevoie de angiografie preoperatorie.
Diagnostic diferentiat. Anevrism disectiv al aortei abdominale. Tromboflebita acută a venelor profunde ale membrului (flegmazie albă dureroasă).

Tratament

TRATAMENT
Modul staționar.
Tactica de tratament depinde de gradul de ischemie. Ischemie de tensiune și grad IA - vă puteți limita la tratament conservator. Dacă nu există efect în decurs de 24 de ore la un pacient cu embolie vasculară sau în decurs de 7 zile la un pacient cu tromboză, este necesară terapia de conservare a organelor. interventie chirurgicala. Ischemie grade IB-IIB - interventie chirurgicala de urgenta care vizează restabilirea fluxului sanguin (trombus - sau embolectomie, operație de reconstrucție bypass). Ischemie de gradele IIIA-IIIB - tromb de urgență - sau embolectomie, operație de bypass, completată neapărat de fasciotomie. În unele cazuri, operația este însoțită de perfuzia regională a membrului. Ischemie grad IIIB - amputatie primara a membrului afectat, deoarece restabilirea fluxului sanguin poate duce la autointoxicare și moartea pacientului.

Terapie conservatoare. Dacă este ineficient terapie medicamentoasă Nu trebuie să ezitați cu intervenția chirurgicală, deoarece tacticile pasive pot duce la moartea pacientului din cauza intoxicației în creștere.
. Terapia antitrombotica.Heparina - intai 100 UI/kg (5000-10.000 UI) IV sau 20.000-30.000 UI (1000-1500 UI/h) IV picurare, apoi 60.000-80.000 UI/zi (sub controlul timpului de coagulare P sange/zi) sau INR). Heparinizarea fracționată se continuă până la 10 zile. Cu 1-3 zile înainte de întreruperea heparinei, se inițiază anticoagulante indirecte. Contraindicatii: reactii alergice, diateză hemoragică, traumatisme (de exemplu, leziuni la cap), hematurie, hemoptizie, anevrism aortic dezvoltat acut.. Anticoagulante acţiune indirectă: biscumacetat de etil, fenindionă. Efectul anticoagulantelor indirecte este controlat prin determinarea PTI (menținut la 50-40% atâta timp cât există riscul de tromboză). Dacă există sângerare, întrerupeți medicamentul, începeți administrarea de menadionă bisulfit de sodiu, vitamina P, acid ascorbic, clorură de calciu, transfuzie de masă trombocitară, plasmă de sânge proaspătă congelată.. Activatori ai fibrinolizei, de exemplu nicotinatul de xantinol.. Agenți antiplachetari... Pentoxifilină... Acid acetilsalicilic(nu poate fi prescris împreună cu anticoagulante indirecte) ... Dipiridamol.

Agenți fibrinolitici (fibrinolizină, streptokinază, streptodecază, alteplază [activator tisular al plasminogenului]). Contraindicat la pacienții cu trombi intracardiaci din cauza riscului de apariție a emboliilor repetate, precum și în infarct miocardic recent, anevrisme, anevrism disecant de aortă, accident vascular cerebral, traumatism, sever hipertensiune arteriala, după operațiuni recente.
. Pentru a îmbunătăți circulația sângelui într-un membru ischemic.. alprostadilul este destul de eficient - are un efect vasodilatator, aniagregant, îmbunătățește microcirculația.. antispasticele (clorhidrat de papaverină, drotaverină) sunt mult mai puțin eficiente.. procedurile fizioterapeutice (curenți diadinamici, terapie magnetică, regionale). baroterapie) dacă starea pacientului este satisfăcătoare .
. Pentru a îmbunătăți metabolismul tisular în zona ischemică - inhibitori de protează (aprotinină), antioxidanți.
. Pentru a asigura o diureză ridicată (de preferință 100 ml/h) - terapie prin perfuzie.
Interventie chirurgicala. Embolism indirect și trombectomie. Cel mai des este folosit cateterul cu balon Fogarty. Endarterectomie și operație bypass - dacă metoda Fogarty nu este aplicabilă.

Management postoperator- terapie anticoagulantă pentru prevenirea emboliei recurente și a retrombozei.
Complicații. Acidoză, mioglobinurie, hiperkaliemie. Recidiva de ocluzie. Ocluzie persistentă din cauza incapacității de a elimina un tromb sau embol. Sindromul de reperfuzie este un sindrom care apare atunci când fluxul sanguin este restabilit într-un membru ischemic; manifestările sale sunt similare cu leziunile poziționale și parțial cu sindromul compresie prelungită.. Factori predispozanți: afectare arterială combinată, ischemie profundă și prelungită, hipotensiune arterială.. Se observă atât la nivelul extremităților superioare, cât și la cele inferioare.. Semne clinice... Durere severă în repaus... Ipoestezia zonelor de inervație a nervilor afectați... Paralizia mușchilor membrului afectat distal de fosta ocluzie ... Umflare dureroasă tensionată... Intoxicare (vărsături, severe durere de cap, conștiință afectată) ... Oliguria.. Consecințele timpurii sindrom de reperfuzie nerecunoscut: sepsis, mioglobinurie și insuficiență renală, șoc, sindrom de insuficiență multiplă de organe.. Consecințele tardive sindrom de reperfuzie nerecunoscut: contracturi ischemice, infectii, cauzalgii, gangrena.

Curs și prognostic . 90% rezultate favorabile la tratament în timp util. Început târziu tratamentul sau lipsa acestuia cauzează moartea sau pierderea membrului. Mortalitatea spitalicească este de 20-30% în funcție de factorii cauzali.

ICD-10. I74 Embolia si tromboza arterelor. I74.2 Embolie și tromboză de artere membrele superioare. I74.3 Embolia si tromboza arterelor extremitatilor inferioare. I74.9 Embolie și tromboză a arterelor nespecificate.

Bolile vasculare ale extremităților superioare care conduc la ischemie sunt mai puțin frecvente în comparație cu bolile extremităților inferioare [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996; Bergau J.J., 1972], iar aceasta se datorează în primul rând caracteristici anatomice: membrele superioare, comparativ cu cele inferioare, se caracterizeaza prin prezenta unor colaterale bine dezvoltate si mai putin masa musculara. Cu toate acestea, ischemia extremităților superioare duce adesea la consecințe nu mai puțin pronunțate decât ischemia extremităților inferioare și adesea se termină cu amputare, mai ales atunci când formele distaleînfrângeri. În același timp, procentul amputațiilor rămâne destul de mare și, potrivit lui J.H.Rapp (1986) și J.L.Mills (1987), ajunge la 20%.

Insuficiența arterială cronică a extremităților superioare, după unii autori, reprezintă 0,5% din toate cazurile de ischemie a extremităților și 0,9% din intervențiile chirurgicale pe artere.

Primele descrieri ale ischemiei extremităților superioare datează de la începutul secolului al XIX-lea, când Maurice Raynaud a identificat pentru prima dată în 1846. boala independenta„stare tranzitorie

ischemie digitală simetrică din cauza reactivității afectate a vaselor digitale mici.” Cu toate acestea, cu mult înainte de prima publicație a lui M. Raynaud, existau deja rapoarte nesistematizate în literatura de specialitate despre modificări similare la nivelul degetelor.

Primul raport de afectare a ramurilor arcului aortic la un pacient cu sifilis îi aparține lui Davis (1839). Savory (1856) a prezentat o descriere a unei tinere femei la care arterele ambelor membre superioare și partea stângă a gâtului au fost șterse; după toate probabilitățile, aceste modificări sunt caracteristice aortoarteritei nespecifice. În 1875, Broadbent a publicat un raport despre absența pulsului în artera radială.

Aproape simultan, au fost făcuți primii pași în descoperirea originii ischemiei mâinii datorită dezvoltării și nu numai învățarea activă anatomie patologică.

Primul raport de îngustare a arterelor mari care emană din arcul aortic aparține patologului Yelloly (1823). În 1843, a fost publicată lucrarea fundamentală a lui Tiedemenn „Despre îngustarea și închiderea arterelor”, iar în 1852, eseul lui Rokitansky „Despre unele boli majore

arterelor”, în care pentru prima dată se oferă o descriere a modificărilor pereților arterelor și se face o presupunere despre motive posibile diverse boli obliterante.

Bolile extremităților superioare au dus în mod natural la necesitatea efectuării angiografiei mâinii. Haschek și Lindenthal au fost primii care au efectuat angiografia post-mortem a unui membru superior amputat în 1896. Berberich și Kirsch (1923) au fost primii care au raportat succesul angiografiei in vivo.

Ischemie cronică extremitățile superioare este o consecință a oricărei boli sistemice, dar poate fi și o manifestare a leziunilor aterosclerotice sau a sindroamelor neurovasculare.

Cele mai frecvente boli sistemice care duc la ischemia brațului sunt boala sau sindromul Raynaud, trombangiita obliterantă (boala Buerger), aortoarterita nespecifică, ateroscleroza și mai rare - sclerodermia, periarterita nodoză.

Etiologia vasculitei primare este necunoscută, dar există o serie de teorii despre apariția unei anumite boli sistemice și fiecare dintre aceste teorii are dreptul de a exista. Bolile sistemice, de regulă, se dezvoltă după infecții, intoxicații, administrarea de vaccinuri, eventual hipotermie; o etiologie virală a bolii nu poate fi exclusă. De exemplu, cu periarterita nodoasă, antigenul HBs cu titru ridicat este adesea detectat în sângele pacienților. Periarterita nodoasă caracterizată prin afectarea atât a arterelor, cât și a venelor, ai căror pereți suferă necroză fibrinoidă și modificări inflamatorii care implică toate cele trei straturi. În ultimii ani, fixarea antigenului HBs în combinație cu imunoglobuline și complement a fost descoperită în peretele vaselor afectate.

La sclerodermie sistemică

se observă fibroză progresivă (SSD). vase de sânge, pielea mâinilor și partea superioară a corpului, precum și implicarea în fibroza mușchilor scheletici și a organelor interne. O legătură importantă în patogeneza bolii este încălcarea microcirculației cu proliferarea și distrugerea endoteliului, îngroșarea peretelui și îngustarea lumenului vaselor microvasculare, vasospasmul, agregarea elementelor formate, staza și deformarea rețelei capilare. Aceste modificări duc la necroza țesuturilor moi ale vârfurilor degetelor.

În sindroamele neurovasculare există leziuni cronice fascicul neurovascular din exterior. În acest caz, este posibilă lezarea izolată a arterei subclaviei.

La pacienții cu aortoarterită nespecifică, ischemia membrului superior se poate dezvolta atunci când artera subclaviană este implicată în procesul inflamator. Conform diverși autori(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), în 80% din cazuri este afectat al doilea sau al treilea segment al arterei, în 10-22% din cazuri - mai multe segmente proximale ale arterei subclaviei (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Pe stadiu timpuriu Există o îngroșare a peretelui vasului, ceea ce duce la denivelări ale acestuia, dar fără a îngusta lumenul vasului. Pe măsură ce arterita progresează, se formează stenoze segmentare și ocluzii, a căror dezvoltare duce la ischemia membrelor.

Ateroscleroza afectează mari arterele principale: în cazurile cu ischemie a membrului superior, aceasta este artera subclavie și, de regulă, primul ei segment. Ischemia extremităților superioare cu leziuni aterosclerotice proximale ale ramurilor arcului aortic se observă la 30% dintre pacienți, iar 1/10 dintre aceștia sunt critice [Beloyartsev D.F., 1999]. După I.A. Belichenko (1966), ischemia

a membrului superior cu această formă de leziune este de 42%. O placă de ateroscleroză îngustează sau oclude lumenul arterei și, în cele mai multe cazuri, alimentarea cu sânge a creierului este jefuită prin artera vertebrală, ceea ce uneori compensează ischemia brațului.

Potrivit diverșilor autori, frecvența modificărilor inflamatorii la nivelul arterelor extremităților superioare cu tromboangeită obliterantă variază de la 50 la 80%, iar în 75% din cazuri sunt afectate atât arterele extremităților inferioare, cât și ale extremităților superioare.

Etiologie și patogeneză tromboangeita obliterantă (OT) nu a fost pe deplin elucidată. Există multe teorii despre apariția tromboangeitei obliterante, cum ar fi predispoziția genetică, teoriile alergice și autoimune și multe altele. Fiecare dintre aceste teorii are dreptul de a exista.

Una dintre principalele cauze ale OT este considerată pe bună dreptate a fi teoria autoimună. În acest caz, se observă deteriorarea peretelui vascular de către celulele endoteliale alterate, care, la rândul său, duce la activarea limfocitelor T și B, formarea complexelor imune circulante și amine active biologic.

Unii autori consideră predispoziția genetică în etiopatogenia OT. Genele sistemului HLA sunt asociate în principal cu reglarea răspunsului imun, cu toate acestea, implementarea bolii nu este întotdeauna posibilă fără factori provocatori. Mediul extern. Alergia la componentele tutunului este considerată unul dintre principalii factori care declanșează această boală. Există o legătură certă cu fumatul sau cu tutunul de mestecat și, conform multor autori, toți pacienții cu OT sunt

fumători grei. Nu este încă clar, însă, dacă efectul tutunului este vasoactiv sau imunologic. ÎN În ultima vreme Au apărut date cu privire la efectul hașișului și cocainei asupra dezvoltării OT care implică extremitățile superioare. Tendința recentă către o creștere a prevalenței OT în rândul femeilor este asociată cu o creștere a numărului de fumători printre acestea, iar manifestarea semnelor clinice la acestea este adesea combinată cu afectarea mâinilor.

Printre posibilele cauze etiologice, se discută participarea infecțiilor fungice și rickettsiale - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Patogenia ischemiei extremităților superioare cu boli sistemice se reduce la modificări inflamatorii ale pereților arterelor, iar cu tromboangeita obliterantă - tot la nivelul venelor (25-40%).

Afectarea arterelor extremităților superioare cu tromboangeită obliterantă se caracterizează prin modificări inflamatorii la nivelul arterelor de diametru predominant mediu și mic. Forma distală a leziunii cel mai frecvent observată implică arterele antebrațului, arcadele palmare și arterele digitale [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Ele dezvăluie umflarea mucoidă a adventiței și intimei, ceea ce duce la afectarea aportului de sânge și la apariția ischemiei. Dar deteriorarea părților proximale ale arterelor extremităților superioare este posibilă și cu această boală. In literatura de specialitate exista relatari izolate de stenoza izolata a subclaviei si arterele axilare.

Tromboangeita obliterantă este mai frecventă la bărbații tineri și de vârstă mijlocie ( varsta medie nu depășește 30 de ani), iar recent s-a observat o tendință de creștere

incidență în creștere în rândul femeilor și adesea boala se termină cu amputarea membrului afectat.

Apariția ischemiei extremităților superioare este de obicei precedată de ischemia extremităților inferioare sau tromboflebită migratoare, deși leziuni primare mâinile Manifestările clinice ale ischemiei membrelor superioare în OT încep cu amorțeală sau durere atunci când se lucrează în vârful degetelor sau mâinii. 44% dintre pacienții cu OT experimentează fenomenul Raynaud.

Semnele clinice de ischemie ale extremităților superioare sunt variate: de la amorțeală și parestezie până la modificări ulcerativ-necrotice. Există mai multe clasificări ale ischemiei cronice a extremităților superioare. A.V. Pokrovsky (1978) distinge 4 grade de ischemie cronică a extremităților superioare:

gradul I - amorțeală, parestezie;

gradul II - durere la mișcare;

gradul III- dureri de odihnă;

gradul IV - tulburări trofice.

ÎN Clasificarea internațională ischemia extremităților superioare, ultimele două grade sunt combinate în conceptul de ischemie critică.

Severitatea ischemiei membrelor depinde de nivelul leziunilor vasculare, precum și de gradul de dezvoltare a colateralelor. Cu cât nivelul de ocluzie este mai mare, cu atât ischemia este mai severă. O excepție de la această regulă pot fi bolile care afectează părțile distale ale membrului (mâna, degetele cu OT, sclerodermia sistemică, periarterita nodoasă).

Tromboflebita migrantă este unul dintre semnele patognomonice ale OT și, conform diverșilor autori, apare la 25-45% dintre pacienți. În 1/3 din cazuri, tromboflebita migratoare este combinată cu patologică

gia arterelor extremităților superioare. Semnele clinice inițiale ale ischemiei extremităților superioare în OT sunt caracterizate prin amorțeală sau durere atunci când se lucrează la degete sau la mână. Pe măsură ce boala progresează, de regulă, apar modificări trofice, însoțite de necroză a falangelor distale, în special în apropierea patului unghial și sub unghii, și dureri intense. Durerea apare în principal în forma distală a leziunii și este cauzată de implicarea terminațiilor nervoase în inflamație. Adesea tulburările trofice apar după leziuni minore. În jurul ulcerelor și necrozei, se observă hiperemie și umflarea degetelor și adesea se asociază o infecție secundară. Potrivit lui J. Nielubowicz (1980), 15% dintre pacienții internați pentru prima dată în spitalele chirurgicale suferă amputații la nivelul extremităților superioare, dar efectuarea acestora în perioada activă a bolii este plină de nevindecarea prelungită a plăgii, ceea ce duce adesea la re-amputare pentru mai mult nivel inalt. În acest sens, înainte de orice manipulări chirurgicale, este necesar să se identifice activitatea inflamației și să se prescrie terapie antiinflamatoare, inclusiv terapia cu puls cu citostatice și medicamente hormonale.

Diagnosticul de ischemie a extremităților superioare în timpul OT. Evaluarea gradului de ischemie a extremităților superioare este determinată în mare măsură de tabloul clinic. Uneori, stabilirea diagnosticului corect depinde de rezultatele unei analize cuprinzătoare a istoricului medical și a examenului fizic (palparea și auscultarea arterelor).

Un examen fizic trebuie să includă examinarea externă, palparea și auscultarea ambelor extremități superioare cu măsurarea tensiunii arteriale pe ambele părți. Gradientul de presiune pe brațe nu trebuie să depășească 15 mmHg. V.K.Bumeister (1955), a examinat 500 oameni sanatosi, dezvăluit

37% au avut aceeași tensiune arterială la ambele brațe, o diferență de 5 mm Hg. - în 42%, o diferență de 10 mm Hg. - în 14% și 15 mmHg. - la 7% dintre cei examinaţi.

Ondularea este determinată în patru puncte ale membrului - în fosa axilară, îndoirea cotului și în părțile distale ale antebrațului, unde arterele radiale și ulnare sunt situate cel mai aproape de suprafață. De asemenea, este obligatoriu să se determine pulsul pe artera radială în timpul unui test cu brațul abdus posterior. Un test pozitiv este caracteristic sindroamelor neurovasculare.

Obligatorie într-un studiu clinic este auscultarea supra- și zonele subclaviei, în timp ce a fost dovedit experimental și confirmat clinic că zgomotul apare atunci când un vas se îngustează cu 60% din aria sa transversală. Absența zgomotului nu exclude ocluzia arterială.

Prin palparea zonelor supraclaviculare și subclaviere pot fi identificate formațiuni patologice care pot fi cauza comprimării arterei subclaviei.

Metode instrumentale de diagnostic. Similitudinea semnelor clinice ale bolii arterelor extremităților superioare provoacă adesea erori de diagnostic și necesită utilizarea unui complex de metode instrumentale, inclusiv scanarea duplex, capilaroscopia, debitmetria laser, pletismografia, angiografia, precum și metodele de cercetare de laborator.

Un rol semnificativ în aprecierea gradului de ischemie a membrelor îl joacă determinarea tensiunii transcutanate de oxigen a mâinii (TcPO 2). Valorile normale ale TcP0 2 sunt peste 50-55 mm Hg, TcP0 2 este între 40-45 mm Hg. este considerat compensat, iar scăderea TcP0 2 a mâinii este sub 25 mm Hg. caracteristică ischemiei critice.

Recent, un rol din ce în ce mai mare în diagnosticul leziunilor

nu numai arterele inferioare, ci și ale extremităților superioare sunt atribuite scanării duplex (DS) și au apărut date privind studiul părților distale ale arterelor extremităților, inclusiv DS al arterelor antebrațului, mâinii. , degetele și chiar patul de unghii în timpul OT [Kuntsevich G.I., 2002], în care criteriu de diagnosticÎngroșarea pereților arteriali în timpul OT a reprezentat o creștere a valorii complexului intima-media (IMC) de peste 0,5 mm, a arcului palmar și a arterelor digitale - mai mult de 0,4, respectiv 0,3 mm, în combinație cu o creștere a ecogenitatea peretelui vasului. Îngroșarea prelungită a peretelui vascular cu înregistrarea unui tip de flux sanguin principal alterat indică prezența stenozei semnificative hemodinamic.

Metoda capilaroscopia cu câmp larg joacă un rol în diagnosticul OT rol important, în special în ischemia critică a extremităților superioare, când se observă întărirea plexului subpapilar și perturbarea cursului capilarelor [Kalinin A.A., 2002] împreună cu o scădere a diametrului și numărului acestora.

Mai mult dacă este necesar diagnostic precis se face angiografia. Se preferă angiografia selectivă a membrului superior folosind tehnica Seldinger. În timpul arteriografiei membrului superior, este dificil să se vizualizeze arterele palmare și digitale din cauza posibilului spasm al arterelor la injectare. agent de contrast. Această condiție trebuie diferențiată de ocluzie arterială atât arterele mari cât și cele mici. Prin urmare, înainte de introducerea unui agent de contrast, un antispastic (de exemplu, papaverină) este injectat în patul arterial.

Diagnosticul de laborator oferă o idee despre activitatea procesului inflamator din organism. Indicatorii adevăratei activități OT sunt date imunitate umorală- complexe imune circulante, imunoglobuline

suntem M și G. La peste 60% dintre pacienți, conținutul de proteină C reactivă din sânge crește. Creșterea lui se observă și în perioada activă inflamaţie. VSH accelerat și leucocitoza nu sunt întotdeauna posibile. Activitatea procesului inflamator este o indicație directă pentru terapia antiinflamatoare.

Diagnostic diferentiat. Diagnosticul diferențial al ischemiei extremităților superioare în timpul OT trebuie efectuat cu vasculită sistemică (sclerodermie sistemică, periarterita nodoasă), boala și sindromul Raynaud, cu ischemia extremităților superioare asociată cu ocluzia arterei subclaviei în ateroscleroză și aortorarterita nespecifică, precum si cu ischemia bratului in bolile neurovasculare.sindroame.

În sclerodermia sistemică (SSc) se observă fibroza progresivă a vaselor de sânge, a pielii mâinilor și a corpului superior, precum și implicarea mușchilor scheletici și a organelor interne în fibroză. O legătură importantă în patogeneza bolii este o încălcare a microcirculației cu proliferarea și distrugerea endoteliului, îngroșarea peretelui și îngustarea lumenului vaselor microvasculare, vasospasmul, agregarea elementelor formate, staza și deformarea rețelei capilare. . Aceste modificări duc la necroza țesuturilor moi ale vârfurilor degetelor. Pentru sclerodermie modificări ale pielii pe degete sunt adesea similare cu modificările altor boli. Fenomenul Raynaud se observă la 85% dintre pacienții cu SSc difuză. Cel mai semn important sclerodermia este atrofia pielii si țesut subcutanat, în special degetele (așa-numita sclerodactilie), față și jumatatea superioara trunchi și într-o măsură mai mică - extremități inferioare. Boala debutează de obicei în a 3-a-4-a decadă a vieții. În același timp, desigur

Ele devin palide („mort”) și apoi cianotice. Sclerodactilia duce la ulcerația vârfurilor degetelor și la osteoliza falangelor unghiilor. Concomitent cu modificările externe ale sclerodermiei, organe interne(fibroză pulmonară, atrofie esofagiană, atonie gastrică, posibilă pericardită).

Cu boala Raynaud, spasmul vaselor de sânge de la degete este observat ca răspuns la un stimul rece sau emoțional. De regulă, localizarea atacurilor vasculare este simetrică, cu posibilă gangrenă pe pielea vârfului degetelor. Boala Raynaud este adesea însoțită de transpirație crescută în părțile distale ale membrului afectat.

Este extrem de rar ca la administrarea medicamentelor care conțin ergot să apară spasme ale arterelor cu diametru mare (arterele subclaviei). În practica modernă, ergotul este folosit pentru a trata migrenele sau sângerările uterine.

Periarterita nodoasă se caracterizează prin afectarea atât a arterelor, cât și a venelor, ai căror pereți suferă necroză fibrinoidă și modificări inflamatorii care implică toate cele trei straturi. ÎN anul trecut Fixarea antigenului HBs în combinație cu imunoglobuline și complement a fost detectată în peretele vaselor afectate.

Ischemia mâinii în sindroamele neurovasculare se manifestă de obicei ca sindrom Raynaud. Un criteriu de diagnostic important pentru compresia fasciculului neurovascular este un test cu bratul abdus posterior. În acest caz, se observă dispariția pulsației în artera radială.

Un grup mare de pacienți au așa-numitele boli vasculare profesionale, care pot duce la ischemie a extremităților superioare. Leziunile arteriale și venoase pot apărea atât în ​​viața de zi cu zi, cât și cu stres fizic excesiv asupra membrelor superioare. Deci, de exemplu, lung

expunerea la vibrații pe mână (unelte pneumatice de impact, ferăstrău etc.) poate duce la sindromul degetului alb din cauza vasospasmului. Dacă în perioada initiala La pacienți se observă tulburări de sensibilitate și parestezii; în stadiile ulterioare predomină semnele sindromului Raynaud, iar datorită vasospasmului repetat al vârfurilor degetelor, aceste modificări sunt similare cu modificările sclerodermiei. În acest caz, se observă resorbția structuri osoaseîn falangele distale sau hipervascularizarea lor secundară.

Expunerea țesutului la o tensiune electrică înaltă (peste 1000 V) are ca rezultat leziuni tisulare pe scară largă, dar necroza țesuturilor sau tromboza arterială pot apărea oriunde între punctul de intrare și punctul de ieșire al curentului.

La sportivi, ischemia mâinii poate fi observată după o accidentare sau ca urmare a efectuării unei abducții ascuțite și puternice a mâinii - așa-numita lovitură de fluture (înotători, jucători de baseball etc.).

Tratament. La toți pacienții, tratamentul începe cu măsuri conservatoare, luând în considerare factorii etiopatogenetici și determinarea paralelă a activității inflamatorii, precum și renunțarea completă la fumat.

Tratament medicamentos Este indicat sa se prescrie in functie de gradul de ischemie cronica. În cazul ischemiei de gradul I a extremităților superioare, se preferă medicamentele care îmbunătățesc microcirculația (trental, agapurin, prodectin), vasodilatatoare (mydocalm, bupa-tol), miolitice (no-shpa, papaverină), vitaminele B (B 1). , B6, B12). Este posibil să se utilizeze proceduri fizioterapeutice - hidrogen sulfurat, radon, băi Narzan, fizioterapie. În cazul ischemiei de gradul II a extremităților superioare, terapie conservatoare. Pe lângă măsurile de tratament de mai sus, este recomandabil să

dar se adaugă perfuzii intravenoase cu soluție de reopoliglucină - 400 ml cu soluție trental 10 ml zilnic timp de 10-15 zile. În cazul unui grad critic de ischemie a extremităților superioare, pe lângă terapia antiplachetă standard, activitatea inflamației este întotdeauna determinată.

O creștere a imunității umorale (CIC, imunoglobuline M și G), proteina C reactivă indică activitatea inflamației, care necesită utilizarea terapiei cu puls antiinflamator (citostatice și medicamente hormonale).

Terapia anticoagulante (aspirina - 10 mg/zi, anticoagulante directe și indirecte) se efectuează în funcție de modificările parametrilor coagulogramei.

Ameliorarea ischemiei critice este posibilă prin prescrierea de perfuzii intravenoase de prostaglandină E1 (vasaprostan) în doză de 60 mcg/zi timp de 20-30 de zile în combinație cu terapia cu puls, în funcție de parametrii de laborator. Pentru ulcere trofice se recomandă utilizarea tratament local, acordând preferință soluție apoasă iod (iodopironă). Există rapoarte privind eficacitatea cremei cu argosulfan.

Condițiile vasospastice sunt cel mai adesea tratate cu blocante canale de calciu- nifedipină, dar acest lucru nu se aplică fumătorilor și celor care sunt sensibili la frig. Metodele de tratament conservatoare includ administrarea intra-arterială de rezerpină, perfuzia de prostaglandine și plasmafereza.

Dacă tratamentul conservator este ineficient și există amenințarea cu pierderea membrului superior, se efectuează intervenții chirurgicale. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru obstrucția arterială cronică includ disfuncția membrului, durerea de mișcare și repaus, tulburări trofice și ischemie acută.

Se determină datele de angiografie și scanare duplex

împărțirea în tactica tratamentului chirurgical.

Pentru leziuni proximale arterele subclaviere Mai des, nu se observă ischemia brațului, ci sindromul de furt, așa că toate operațiile vizează în primul rând eliminarea ischemiei cerebrale, iar ischemia brațului este de natură secundară. Aceste operații pot fi împărțite în intra- și extratoracice (vezi capitolul 5).

Pentru ocluzii neprelungite artera brahială sau arterele antebrațului, este posibil să se efectueze operații de bypass standard. O venă autologă este de preferat ca șunt dacă nu prezintă semne de inflamație. În caz contrar, se folosesc proteze sintetice.

Din păcate, rezultatele pe termen lung ale utilizării operațiunilor de bypass standard pentru OT lasă mult de dorit. Acest lucru se datorează în primul rând stării proaste a tractului de ieșire și recidivelor procesului inflamator, care duce la stenoză în zona anastomozei. De o importanță nu mică în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical este terapia imunosupresoare preoperatorie și, dacă este necesar, terapia imunosupresoare postoperatorie.

Tratamentul chirurgical al leziunilor arterelor antebrațului și mâinii rămâne controversat, deoarece absența sau fluxul distal slab limitează utilizarea operațiilor reconstructive standard.

Dacă în anii 50 ai secolului trecut, cu forme distale de afectare a arterelor extremităților superioare, metodele chirurgicale conservatoare și paliative au ieșit în prim-plan, atunci în prezent, cu forme distale de afectare, pentru a salva membrul, acesta este posibil să se efectueze metode de tratament non-standard - arterializarea fluxului sanguin venos în mână [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantul de omentum mare, osteotra-

Panația oaselor antebrațului. Această din urmă metodă este eficientă numai pentru ischemia de stadiul II.

Tehnica de arterializare a fluxului sanguin venos al mâinii se reduce la impunerea unei fistule arteriovenoase între secțiunea arterială nemodificată proximală de locul ocluziei și cea superficială sau profundă. sistemul venos perii

Un rol important în tratamentul ischemiei membrelor superioare îl joacă simpatectomia toracică (mai recent endoscopică). Un test de hiperemie reactivă pozitiv este o indicație pentru simpatectomia toracică, în care 2 sau 3 ganglioni toracici superiori sunt îndepărtați. Potrivit unor date, eficacitatea simpatectomiei în OT este destul de mare: utilizarea acesteia se reduce sindrom de durereși reduce rata amputației [Betkovsky B.G., 1972; Alukhanyan O.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

Pentru bolile sistemice, se preferă metodele de tratament conservatoare, deși în unele cazuri simpatectomia periarterială sau cervicală este eficientă. R.Go-mis raportează eficacitatea simpatectomiei periarteriale pentru OT, sindromul Raynaud și chiar periarterita nodoasă.

Erorile de diagnostic asociate cu subestimarea manifestărilor sclerodermiei duc adesea la tactici incorecte de tratament. De exemplu, în cazul sindromului Raynaud, care este un semn al sclerodermiei, și al prezenței sindromului scalenus, scalenotomia este inacceptabilă din cauza agravării procesului de cicatrizare în zona operației, ceea ce va duce inevitabil la o creștere. în severitatea sindromului Raynaud în sine. Astfel de pacienți necesită tratament conservator în secțiile specializate de reumatologie.

Este necesară combinarea metode conservatoare tratament cu interventii chirurgicale. De exemplu, cu OT în primul rând

este necesar să se elimine activitatea inflamației folosind terapia cu puls și apoi să se efectueze intervenția chirurgicală.

Prognoza. La abordarea corectă prognosticul pentru tratamentul acestei categorii de bolnavi este favorabil. Principalele condiții pentru eficacitatea tratamentului sunt prevenirea în timp util a inflamației și renunțarea completă la fumat.

Literatură

Alukhanyan O.A. Prima experiență de utilizare a simpatectomiilor toracice superioare toracoscopice video asistate în tratamentul bolilor vasculare/"/3rd International Congress of Nordic Countries and Regions. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Hiperproducția de imunoglobuline E cu bolile obliterante artere periferice//Klin. med.-1991.-T.69,

Nr 4.-P.45-48.

Beloyartsev D.F. Rezultatele tratamentului chirurgical al leziunilor proximale ale ramurilor arcului aortic în ateroscleroză: Rezumat al tezei. dis. ... Doctor în Științe Medicale - M., 1999. Kalinin A.A. Diagnosticul și tratamentul leziunilor ocluzive ale arterelor extremităților superioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă: Rezumat al tezei. dis. Candidat la Științe Medicale - M., 2002. - 24 p.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachatu-rova I.E., Kalinin A.A. Examinarea vaselor patului unghial folosind scanare duplexîntr-un grup de persoane practic sănătoase//Proceedings of Conference on Ultrasound Diagnostic dedicate aniversării a 10-a a Departamentului de Diagnostic cu ultrasunete al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară a Ministerului Sănătății al Federației Ruse//Diagnostic cu ultrasunete.- 2002.-Nr 2.-P.286.

Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia ramurilor arcului aortic.-M.: Medicină, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Tratamentul combinat al ischemiei critice a extremităților superioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă // Proc. științific Conf.-M., 2001. Sultanov D.D., Khodzhimuradov G.M., Rakhimov A.B. Tratamentul chirurgical al ocluziei periferice a arterelor extremităților superioare // Chirurgie toracică și cardiovasculară. - 1996.-P.319.

Chupin A.V. Diagnosticul și tratamentul ischemiei critice a extremităților inferioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă: Rezumat al tezei. dis. ...Dr. med. nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Clinic caracteristici morfologice tromboangeita obliterantă//Actual-

probleme importante de diagnostic, tratament și examinare medicală a pacienților cu boli reumatismale: Sat. tr. stiintifica. Institutul Medical de Stat Iaroslavl. - 1988.-P.111-114. Aerbajinai W. Tiparea ADN-ului HLA clasa II în boala Buerger//Int.J.Cardiol.- 1997. - Vol.54.- Suppl.- S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Utilizarea pediculului omental pentru tratamentul bolii Buerger care afectează extremitățile superioare//Vasa.- 1990. - Vol 19, N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Ischemie senera a mainii//Ann.surg. - 1972 .- Vol.73. - P.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Chirurgie arterială a extremității superioare//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786-791.

Femandes Miranda C și colab. Tromboangeita obliterantă (boala Buerger).Studiu a 41 de cazuri (comentar/Med.clin.Barc. - 1993.- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R., Garret H. Boala ateromatoasa si anevrismala a arterelor extremitatii superioare//Chirurgia Vas-culara/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - P.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Simpatectomia Toracoscopului Nimura pentru boala Buerger: un raport privind tratamentul cu succes a patru pacienți. Departamentul de Chirurgie, Spitalul Tokai, Nagoya, Japonia. SURSA: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -P.180- 183. Izumi Y. et al. Rezultatele reconstrucției arteriale în boala Buerger//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi.- 1993. - Vol.94, Nr.7. - P.751-754. Machleder H.L. Tulburari vaso-ocluzive ale extremitatii superioare//Curr.problems in Durg. - 1988. - Vol.25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Ihemie la nivelul extremităților superioare cauzată de boala arterelor mici//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. și colab. Istoria naturală a bolii Buerger//J.Cardio-vasc.Surg.- Vol.21.- P.529-540.|||||24|||||||||

OAN este o patologie urgentă care necesită de obicei o intervenție chirurgicală imediată în cazuri rare, tratament conservator. Insuficiență arterială a extremităților inferioare poate fi cauzat din diferite motive si in orice caz este insotita de acuta sindrom ischemic care reprezintă o amenințare pentru viața umană.

Cauzele insuficienței arteriale

În diagnosticul OAN, ar trebui să se distingă trei termeni principali:

Embolia este o afecțiune în care apare ocluzia lumenului unei artere cu un fragment de tromb care este transportat cu fluxul sanguin (în acest caz, trombul se numește embol).
Tromboza acută este o afecțiune caracterizată prin dezvoltarea unui cheag de sânge, care se formează ca urmare a patologiei peretelui vascular și închide lumenul vasului.
Spasmul este o afecțiune caracterizată prin compresia lumenului arterei ca urmare a unor factori interni sau externi. De obicei, stare dată tipic pentru arterele de tip muscular sau mixt.

Fotografii cu diagnosticarea obstrucției arterelor extremităților inferioare

In majoritate cazuri clinice, factor etiologic dezvoltarea emboliei este o patologie cardiacă, care include tipuri diferite cardiopatie, infarct miocardic, modificări ale inimii ca urmare a proceselor reumatice. Nu trebuie să uităm faptul că, indiferent de tipul de patologie cardiacă, încălcările sunt de mare importanță în apariția emboliei. ritm cardiac. Spre deosebire de embolie, principala cauză a trombozei sunt modificările aterosclerotice ale peretelui arterei. Cauza spasmului, așa cum sa menționat mai sus, este impactul factor extern(traumă, șoc, hipotermie). Mai rar - factor intern(inflamația țesuturilor înconjurătoare).

Diagnosticul insuficienței arteriale a arterelor extremităților

În diagnosticarea stării obstrucție acută arterelor există 5 simptome principale:

1. Durere la nivelul membrelor. De regulă, primul simptom observat de pacientul însuși.
2. Încălcarea sensibilității. Pacientul remarcă o senzație de „ace”, ca și cum ar fi stat pe picior. În mai mult situatii dificile sensibilitatea afectată poate fi exprimată înainte de starea de anestezie, când pacientul nu-și simte membrul.
3. Schimbare piele. De la ușoară paloare la cianoză pronunțată.
4. Absența pulsației arterei sub nivelul leziunii. De obicei, acest simptom este fundamentală în diagnosticarea dezvoltării OAN.
5. Scăderea temperaturii membrului afectat.

Când intervieviți pacientul, trebuie să acordați atenție momentului de apariție a simptomelor de mai sus și naturii cursului acestora. O anamneză colectată cu atenție poate ajuta la stabilirea unui diagnostic și în continuare tratament de succes ischemie a extremităților inferioare. Embolia se caracterizează printr-un debut brusc al bolii cu dezvoltare rapida poze cu insuficienta arteriala. În cazul trombozei, dezvoltarea bolii, de regulă, este mai puțin severă.

Clasificări ale obstrucției extremităților inferioare conform Savelyev

În diagnosticul de tromboză acută a arterelor extremităților inferioare, atunci când intervievează pacientul, el poate observa că, înainte, a experimentat oboseală rapidă a picioarelor, durere în mușchi de vițel la efort, o senzație de amorțeală la nivelul membrelor. Aceste simptome sunt caracteristice insuficienței arteriale cronice a vaselor extremităților inferioare și indică leziuni aterosclerotice ale arterelor.

Pe lângă examenul fizic și anamneza, un rol important este jucat în stabilirea unui diagnostic. metode instrumentale diagnostice Principala metodă de diagnosticare este Ecografia Doppler. Îți permite diagnostic diferentiat cauzele OAN, clarificați localizarea leziunii, evaluați natura leziunii peretelui arterial, decideți asupra tacticilor tratament suplimentar rabdator.

articol util:

O altă metodă de diagnosticare a leziunilor vasculare este angiografia. onoruri aceasta metoda este „invazivitatea” acestuia, necesitatea folosirii agenților radioopaci, iar utilizarea lui necesită și o anumită pregătire a pacientului. Prin urmare, cererea diagnosticul cu ultrasuneteîn insuficienţa arterială acută este mai de preferat.

Clasificarea ischemiei acute a extremităților inferioare după Savelyev

După diagnostic, o sarcină importantă este determinarea gradului de ischemie a extremităților inferioare. ÎN în prezent clasificarea creată de V.S. Saveliev. Cunoașterea clasificării este vitală atunci când se decide asupra tacticii intervenției chirurgicale în tratamentul insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare. Cunoscând, de asemenea, gradul de perturbare a fluxului sanguin, medicul are o idee despre urgența operației în sine și despre posibilitatea unei pregătiri suplimentare preoperatorii.

Clasificarea Rutherford pentru diagnosticul insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare

Deci, există 3 grade de ischemie acută:

1 lingura. - durere la membru, amorțeală, răceală, senzație de parestezie;

2a art. - tulburarea miscarilor active;

2b art. – mișcări active absent;

2v art. – edem subfascial al membrului;

3a art. – contractura musculara partiala;

3b art. – contractura musculara completa;

Cu primele două grade de ischemie (1 și 2A), medicul mai are ocazia să întârzie interventie chirurgicala timp de până la 24 de ore, în scopul examinării suplimentare sau pregătirii suplimentare a pacientului pentru intervenție chirurgicală. Cu un grad mai sever de ischemie, intervenția chirurgicală iese în prim-plan și amânarea operației este posibilă doar cu un grad de ischemie de 2B (timp de 2 ore).

Este important să ne amintim că principala metodă de tratament pentru insuficiența arterială acută în dezvoltarea emboliei sau trombozei acute este reparatie chirurgicala fluxul sanguin principal. Volumul operației, tactica de efectuare a intervenției și metoda de anestezie sunt determinate de chirurg individual pentru fiecare pacient. Este posibil să se utilizeze atât tratament chirurgical deschis: embolectomie, trombectomie printr-un abord tipic, operație bypass, cât și tratament endovascular cu raze X, dacă instrumentele necesare sunt disponibile.

Tratamentul conservator al insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare este posibil cu inițierea în timp util a terapiei anticoagulante, antiplachetare și antispastice și prezența unei bune fluxul sanguin colateral. În acest caz, este posibilă „dizolvarea” (liza) trombului sau compensarea fluxului sanguin datorat colateralelor.

La 1 lingura. – a 2-a etapă a ischemiei, este posibilă restabilirea fluxului sanguin. În formele mai severe, singurul tratament chirurgical este amputarea membrului. În ciuda posibilității tehnice de restabilire a permeabilității vasculare, produsele de carie induse de ischemia membrelor, atunci când sunt eliberate în fluxul sanguin principal, pot provoca complicații (de exemplu, dezvoltarea insuficienței renale acute), ale căror consecințe sunt mult mai grave decât pierderea membrul însuși. Șanse rezultat fatalîn acest caz ele cresc semnificativ.

Fotografie cu ischemie a extremităților inferioare în timpul tratamentului

Acut insuficienta arteriala membrelor nu este o patologie la fel de frecventă precum accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic. Cu toate acestea, cunoașterea simptomelor și a tacticilor tratament a acestei boli este important pentru amândoi persoana normala, si pentru medic specialist, indiferent de profilul acestuia din urmă. viata depinde direct activitate fizica persoană.