Expunerea și ligatura arterei axilare. Niveluri posibile de ligatură a arterelor principale care nu provoacă ischemie acută a membrelor Ligarea arterei brahiale a fluxului sanguin colateral

CHIRURGIE OPERATORIA

MEMBRELE

OPERAȚII PE NAVE

Operațiile asupra vaselor arteriale, venoase și limfatice constituie o mare parte a chirurgiei moderne și, în multe cazuri, sunt de conservare a organelor. De aceea, fiecare medic, și în special un chirurg începător, trebuie să fie înarmat cu cunoștințe despre anatomia topografică a vaselor de sânge și tehnicile chirurgicale de bază folosite pentru a opri sângerarea și a restabili alimentarea cu sânge.

Stadiul actual de dezvoltare a chirurgiei vasculare se caracterizează prin capacități largi de diagnostic datorită apariției vasografiei perfecte (selective) cu determinarea vitezei, volumului fluxului sanguin și a nivelului de ocluzie, utilizării ultrasunetelor, radioizotopilor și metodelor tomografice, precum și ca dezvoltarea diferitelor tipuri și metode de protezare și chirurgie by-pass a arterelor și venelor. Dezvoltarea microchirurgiei, care face posibilă restabilirea fluxului sanguin chiar și în vase cu un diametru de 0,5-3 mm, ar trebui considerată o mare realizare.

Istoria chirurgiei vasculare începe din cele mai vechi timpuri. Cu nume AntilusaȘi Filagrius(secolele III-IV) se asociază metode clasice de operații pentru anevrismele vasculare. Ambroise Pareîn secolul al XVI-lea a fost primul care a efectuat ligatura arterelor în întregime. În 1719 L. Geister a propus o metodă pentru legarea izolată a arterelor și venelor, iar în 1793 Deschamps a proiectat un ac special pentru trecerea unei ligaturi sub un vas de sânge, numit mai târziu ac Deshana. Primul chirurg care a cusut peretele vascular a fost Salutare(1759), iar dezvoltarea suturii vasculare moderne aparține francezului A. Carrel(1902).

LIGARE VASA

În stadiul actual de dezvoltare a intervenției chirurgicale, ligatura unui vas de sânge mare poate fi folosită ca operație forțată, indicând adesea neputința chirurgului. Ligarea arterei principale, chiar și într-un loc relativ favorabil din punctul de vedere al dezvoltării circulației colaterale, este întotdeauna periculoasă și este însoțită de necroză sau, în cel mai bun caz, de sindrom ischemic sever, numit „boala vasculară ligată”.

278 * ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA O- capitolul 4

Orez. 4-1. Schema de incizii pentru ligatura arterelor pe tot parcursul. 1 - artera carotidă comună, 2, 3 - artera subclavie, 4 - artera axilară, 5 - artera brahială, 6 - artera radială, 7 - artera ulnară, 8 - artera iliacă, 9,10 - artera femurală, 11,12 - posterioară și artera tibială anterioară. (Din: Komarov B.D.

La accesarea operativă a vaselor, este necesar să fie ghidat de linii de proiecție (Fig. 4-1).

La deschiderea vasului vaginal, artera este izolată de venele însoțitoare. Din partea decalajului dintre venă și arteră cu un ac De-shana Două ligaturi (centrale și periferice) sunt plasate alternativ sub venă la o distanță de 1,5-2 cm una de alta (Fig. 4-2). Intre ligaturile periferice si centrale se traverseaza vasul venos la o distanta de 0,5 cm de cel central.

La ligatura unui trunchi arterial mare, mai întâi capătul central al vasului este legat cu un nod chirurgical, apoi capătul periferic. Apoi 0,5 cm distal de central

Orez. 4-2. Principii generale de ligatură a vaselor venoase.

Orez. 4-3. Principii generale de ligatură a vaselor arteriale mari cu sutură. Săgeata indică direcția fluxului sanguin, linia punctată indică intersecția vasului.

După fiecare ligatură, se aplică o cusătură pentru a evita posibila alunecare a ligaturii din cauza „clubului” rezultat (Fig. 4-3).

După ligatură se transectează trunchiul arterial pentru a întrerupe nervii simpatici care trec prin adventiția vasului, ceea ce dă efectul desimpatizării acestuia. Acest manipu- | creează condiţii mai bune pentru dezvoltarea circulaţiei colaterale.

Posibilitățile de restabilire a circulației sanguine prin trasee giratorii după ligatura arterelor mari depind de nivelul de legare a acestora; vaselor şi gradul de dezvoltare a circulaţiei colaterale. Circulația colaterală se realizează în principal datorită anastomozelor existente între ramurile diferitelor trunchiuri arteriale, în timp ce colateralele nou formate încep să funcționeze abia după 60-70 de zile.

OPERAȚII PE ARTERE

Dintre bolile arteriale supuse tratamentului chirurgical se pot distinge cinci grupe principale.

1. Malformații și anomalii: coarctația primei aorte, arterială permeabilă (botal- eu pescuit) duct, defecte combinate ale inimii și vaselor de sânge, tumori vasculare (cele I mangioame).

2. Aortoarterita: o boală Takayasu, boala Raynaud, endarterită obliterantă, angiită trombică (boală burger).

3. Ateroscleroza și consecințele ei: cardiopatie ischemică, boală ischemică a creierului, gangrena extremităților, tromboze și anevrisme arteriale.

Chirurgie chirurgicală a extremităților ♦ 279

4. Leziuni: leziuni vasculare, anevrisme traumatice.

5. Ocluzii: acute si cronice, embolii si tromboze.

LINII DE PROIECTIE

SI LIGAREA NAVELOR MARI

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a.brahial) pe umăr

Linia de proiecție pentru expunerea arterei brahiale de-a lungul umărului trece de la vârful axilei de-a lungul sulcus bicipitalis medialis la mijlocul distanţei dintre tendonul bicepsului şi epicondilul intern al humerusului (fig. 4-4).

Orez. 4-4. Linia de proiecție a arterei brahiale.(Din: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. - Arhangelsk, 1999.)

Îmbrăcarea A. brahial trebuie efectuată sub nivelul de plecare de la acesta A. profunda brachi. Circulația colaterală se dezvoltă între ramuri A. profunda brachiiȘi A. collateralis ulnaris superior cu ramuri recurente ale arterelor radiale si ulnare (a. recurrens radialisȘi ulnaris).

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a. brahial)în fosa cubitală

O incizie pentru a expune artera brahială în fosa cubitală se face în treimea mijlocie a liniei de proiecție trasată dintr-un punct situat la 2 cm deasupra epicondilului intern.

Orez. 4-5. Linie de proiecție pentru a expune artera brahială în fosa cubitală.

ka humerus, prin mijlocul cotului până la marginea exterioară a antebrațului (Fig. 4-5).

Ligarea arterei brahiale în fosa ulnară duce rareori la tulburări circulatorii ale antebrațului, deoarece există anastomoze bine dezvoltate între ramurile arterei brahiale și vasele de întoarcere ale arterelor radiale și ulnare, care se formează în jurul articulației cotului. rete cubiti.

Expunerea arterei radiale (a. radialis)

Linia de proiecție de expunere a arterei radiale merge de la marginea medială a tendonului biceps brahial sau mijlocul fosei cubitale până la punctul puls al arterei radiale sau până la un punct situat la 0,5 cm în interior de procesul stiloid al radiusului ( Fig. 4-6).

Orez. 4-6. Linii de proiecție pentru a expune arterele radiale și ulnare de pe antebraț.(Din: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expunerea arterei ulnare (a.ulnaris)

Linia de proiecție a arterei ulnare merge de la epicondilul interior al humerusului până la marginea exterioară a osului pisiform (os pisiforme)(Vezi Figura 4-6).

Expunerea și ligatura arterei femurale (a. femural)

Linia de proiecție (linia cache) trece de sus în jos, din exterior spre interior de la mijlocul distanței dintre spina iliacă anterioară superioară (spina iliaca anterior superioara)și simfiza pubiană (simfisis pubis) la tuberculul adductor al femurului (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Orez. 4-8. Alegerea locației ligaturii pe artera poplitee, a-linia de proiecție a arterei poplitee, 6-ramuri ale arterei poplitee. Cercurile luminoase indică zonele cele mai favorabile pentru ligatura arterelor tibiale anterioare și posterioare. Linia punctată indică spațiul articular și locurile ligaturii nedorite. 1 - artera femurală, 2 - artera geniculară descendentă, 3 - artera geniculară laterală superioară, 4 - artera popliteă, 5 - artera geniculară medială superioară, 6 - artera geniculară laterală inferioară, 7 - artera geniculară tibială anterioară, 8 - artera geniculară medială inferioară , 9 - artera tibială anterioară, 10 - artera peroneală, 11 - artera tibială posterioară. (Din: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Leziune acută a principalelor vase de sânge. - M., 1973.)

MODALITĂȚI PENTRU A OPERA SÂngerarea

Oprirea sângerării cu ajutorul unei ligaturi a fost descrisă la începutul erei noastre. Celsus.

Orez. 4-7. Linia de proiecție a arterei femurale de-a lungul Pentru Kan. (Din: Kalashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. -Arkhangelsk, 1999.)

Când te îmbraci A. femural este necesar să ne amintim nivelul de descărcare A. femural profund, ligatura arterei se realizează distal de originea acesteia. Circulația colaterală la ligatura arterei femurale este restabilită prin anastomoze între A. glutea inferioarăȘi A. circumflexa femurală laterală, a. Pudenda externaȘi A. Pudenda interna, a. obturatoriaȘi A. circumflexa femurală medială.

Expunerea și ligatura arterei poplitee (a. poplitea)

Linia de proiecție poate fi trasă vertical prin mijlocul fosei poplitee, retrocedând ușor de la linia mediană spre lateral, pentru a nu răni v. safena parva(Figura 4-8).

Clasificare

Metodele de oprire a sângerării sunt împărțite în două grupe: temporare și definitive. Metode de oprire temporară a sângerării

includ ridicarea și flexia maximă a membrului în articulație, aplicarea unui bandaj de presiune și tamponarea strânsă a plăgii Mikulici-Radetski. Dacă sângerarea este de natură arterială, puteți recurge la apăsarea vasului de sânge deasupra locului rănii pe anumite structuri anatomice [de exemplu, apăsarea arterei carotide externe. (a. carotis extern) la tuberculul carotidian al vertebrei cervicale VI; orez. 4-9].

Sângerările minore la nivelul extremităților pot fi controlate prin ridicarea extremității și împachetarea plăgii cu tifon sau un bandaj de presiune. Pentru a opri temporar sângerarea în absența unei fracturi,

Chirurgie chirurgicală a extremităților -O- 281

Orez. 4-9. Locuri de presiune digitală a arterelor.(Din: Komarov DB. Asistență chirurgicală de urgență pentru leziuni. - M., 1984.)

modificați flexia maximă a membrului în articulație deasupra locului plăgii.

Folosind presiunea cu degetul, sângerarea poate fi oprită pentru o perioadă scurtă de timp și este utilizată numai în cazuri de urgență înainte de aplicarea clemelor pe un vas rănit.

Un garou de cauciuc este aplicat deasupra locului de sângerare arterială, în principal pe umăr sau coapsă. Țesutul moale este plasat pe piele pentru a preveni traumatismele inutile. Garouul se aplică astfel încât pulsația arterelor de sub locul aplicării acestuia să se oprească. Prea puțină compresie cu garoul nu atinge obiectivul; strângerea excesivă este periculoasă, deoarece nervii și vasele de sânge sunt comprimate, în urma căreia se poate dezvolta paralizia în viitor sau intima vasului poate fi deteriorată, ceea ce poate duce la formarea unui cheag de sânge și a gangrenei la nivelul membrului. Aplicarea garoului este folosită nu numai pentru sângerare, ci și pentru a preveni pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, această metodă nu trebuie utilizată temporar

simptome noi la vârstnici cu ateroscleroză pronunțată și în boli inflamatorii (proces purulent difuz, limfangită, infecție anaerobă). Garouul se tine pe membru nu mai mult de 1-2 ore.După aplicarea garoului se pune sub garou o notă indicând timpul de aplicare a garoului.

Când vasele mari sunt deteriorate, este dificil să opriți temporar sângerarea cu tamponare sau un bandaj. În astfel de cazuri, se folosesc cleme hemostatice. Peana, Kochera sau „țânțar”, cu care un vas sângerând este capturat într-o rană și bandajat, sau se aplică un bandaj peste clemă, urmat de livrarea pacientului la o instituție medicală, unde se efectuează o oprire finală.

Cu toate acestea, din cauza oboselii rapide a degetelor și a incapacității de a apăsa profund trunchiurile arteriale, este mai bine să folosiți un garou de cauciuc, propus în 1873, pentru a opri temporar sângerarea. Esmar-hom. De asemenea, este posibilă aplicarea unei cleme hemostatice pe vasul din rană.

Metode pentru a opri în sfârșit sângerareaîmpărțite în mecanice (aplicarea de cleme hemostatice etc.), fizice (de exemplu, metoda de electrocoagulare), chimice (utilizarea peroxidului de hidrogen, pastă de ceară pentru a opri sângerarea venelor diploice) și biologice (utilizarea unui burete hemostatic, epiploon, etc.).

Intervenții chirurgicale pe vasele mari, dacă sunt deteriorate, pot fi împărțite în două grupe. Primul grup include metode de ligatură a unui vas în întregul sau într-o plagă, al doilea grup include metode de restabilire a fluxului sanguin afectat prin utilizarea unei suturi vasculare și a angioplastiei.

Ligarea vaselor

Ligarea unui vas într-o plagă. Procedura se efectuează în cazuri de urgență pentru răni sau răni împușcate (Fig. 4-10). Ligarea unui vas într-o rană este cea mai comună metodă de oprire a sângerării; scopul său este de a închide lumenul vasului la locul leziunii.

Ligarea vasului peste tot. Pe tot parcursul, artera este cel mai adesea ligată ca pas preliminar înainte de îndepărtarea unui organ sau a unei părți a corpului. Ligarea vaselor

282 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERATORIE ♦ Capitolul 4

Legarea vaselor de calibru mic este uneori înlocuită prin răsucirea lor.

Orez. 4-10. Schema de oprire a sângerării folosind o clemă hemostatică lăsată în rană, cu tamponare strânsă suplimentară Mikulich-Radetzko-

mu.(Din: Un scurt curs de chirurgie operatorie cu anatomie topografică / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

pe tot parcursul, acestea sunt efectuate proximal de locul leziunii pentru a reduce fluxul de sânge către partea deteriorată a organului sau a membrului. . Indicatii

1. Imposibilitatea ligaturii unui vas într-o plagă cu afectare severă a țesuturilor.

2. Pericolul de exacerbare a procesului infecțios ca urmare a manipulărilor în rană.

3. Prezența anevrismului traumatic.

4. Necesitatea amputarii unui membru din cauza unei infectii anaerobe, la aplicarea garoului este contraindicata.

5. Pericol de sângerare erozivă. Acces operațional. La ligatura arterei pe lungimea acesteia, sunt posibile abordări directe și indirecte. Cu acces direct, țesuturile moi sunt disecate de-a lungul liniilor de proiecție; cu acces indirect se fac incizii cutanate la o distanță de 1-2 cm de linia de proiecție a arterei.

În unele cazuri, ligatura unui vas de-a lungul lungimii sale este efectuată pentru a opri temporar circulația sângelui într-o anumită zonă, când este de așteptat o pierdere mare de sânge (de exemplu, la îndepărtarea unui sarcom, coapsa este ligată). A. iliacae ext.). Ligatura se aplică pe toată durata operației și apoi se îndepărtează.

Uneori, în loc de metoda obișnuită de ligatură a vasului, ei recurg la așa-numita sutură de tăiere continuă de-a lungul Heidenhain(vezi capitolul 6). Ace este utilizat atunci când pansamentul convențional este nesigur din cauza adâncimii vasului capturat sau a pericolului de alunecare a ligaturii. Pentru a evita lăsarea multor corpi străini în plagă sub formă de ligaturi de imersare, re-

Sutura vasculară

O condiție prealabilă importantă pentru dezvoltarea chirurgiei vasculare a fost predarea N.I. Pirogov despre modelele de aranjare a vaselor extremităților în raport cu țesuturile din jur, conturate în lucrarea „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” (1837).

I lege - toate arterele principale cu o articulație

venele și nervii existenți sunt închiși în | teci fasciale sau vaginuri.

Legea a II-a - pereții acestor cazuri sunt formați din fascia proprie care acoperă mușchii adiacenți.

Legea a III-a - pe o secțiune, teci vasculare Am forma unui triunghi, baza tsh care este orientat spre exterior. Vârful vaginului este cu siguranță fixat de os „direct sau indirect”. Modele de localizare vasculară

fasciculele nervoase ale extremităților dictează necesitatea accesului chirurgical la ele pentru a selecta marginea unui anumit mușchi care formează una dintre laturile spațiului intermuscular ca ghid pentru incizie. Pentru a naviga mai bine, atât în ​​timpul operațiunilor pe vasele de sânge, cât și în timpul pregătirii, trebuie să vă amintiți liniile de proiecție ale vaselor de sânge. Ligarea trunchiurilor arteriale mari determină adesea tulburări circulatorii severe, care se termină în gangrenă a membrului. Prin urmare, de multă vreme, chirurgii au căutat să dezvolte operații care să permită restabilirea continuității fluxului sanguin într-o arteră deteriorată.

Au fost dezvoltate suturi vasculare laterale și circulare (Fig. 4-11). Sutura laterală este utilizată pentru plăgi parietale, iar sutura circulară este utilizată pentru plăgi anatomice complete | întreruperea vasului.

Etapele aplicării unei suturi vasculare

1. Mobilizarea navei.

2. Inspecția țesuturilor moi, vaselor, nervilor, oaselor și tratamentul chirurgical primar al plăgii.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutură (la capetele vaselor se pun garouri de cauciuc sau cleme vasculare).

4. Sutura directă.

Orez. 4-11. Metode de tratament pentru leziuni vasculare, A-

aplicarea unei suturi laterale, 6 - rezecția secțiunii deteriorate a arterei, c - aplicarea unei suturi circulare, d - înlocuirea arterei. (Din: Chirurgia de urgență a inimii și a vaselor de sânge / Editat de M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pornirea fluxului sanguin prin vas, verificarea etanșeității suturii și a permeabilității vasului. Cerințe de bază pentru suturile vasculare

1. Capetele suturate ale vaselor trebuie să se atingă de-a lungul liniei de sutură cu suprafața lor interioară netedă (endoteliu).

2. Aplicarea unei suturi vasculare trebuie efectuată fără a afecta endoteliul vaselor care sunt suturate.

3. Conexiunea marginilor vasului deteriorat trebuie să fie cu o îngustare minimă a lumenului acestuia.

4. Crearea etanșeității absolute a peretelui vascular.

5. Prevenirea cheagurilor de sânge: materialul folosit pentru sutura vaselor de sânge nu trebuie să fie în lumen și în contact cu sângele.

O condiție importantă este mobilizarea suficientă a vasului, sângerarea completă a câmpului chirurgical cu prindere temporară a părților proximale și distale ale vasului. Sutura se aplică folosind instrumente speciale și ace atraumatice, care

Chirurgie chirurgicală a extremităților -O- 283

asigură traumatisme minime la nivelul peretelui vasului, în special a căptușelii sale interioare (intima).

La aplicarea unei suturi vasculare, membranele interioare ale vaselor sunt asigurate că aderă între ele. Nu ar trebui să existe materiale de sutură sau secțiuni ale carcasei mijlocii sau exterioare în lumen, deoarece acestea pot provoca tromboză. Capetele cusute ale vasului sunt spălate cu heparină și umezite periodic. Evitați introducerea de sânge pe materialul de sutură.

Spre deosebire de o sutură arterială, o sutură venoasă este aplicată cu o tensiune mai mică a firului la strângerea cusăturilor individuale. La suturarea venei, se folosesc cusături mai rare (la distanță de aproximativ 2 mm). Cu cât pereții vasului sunt mai groși, cu atât cusăturile sunt mai rare, cu atât vasul poate fi asigurat mai strâns.

O sutură este plasată prin toate straturile peretelui vasului. Capetele vaselor care sunt cusute trebuie să fie în contact de-a lungul liniei de sutură cu membrana lor interioară. Acul se introduce la aproximativ 1 mm de marginea vasului, cusăturile de sutură se așează la o distanță de 1-2 mm unul de celălalt. Cu pereții modificați patologic, există tendința de a tăia cusăturile și, prin urmare, la suturarea vaselor cu diametru mare, mai mult țesut este capturat în cusătură și distanța dintre cusăturile individuale este crescută. Sutura vasculară trebuie etanșată atât de-a lungul liniei de contact dintre pereții vaselor, cât și în punctele de trecere a firelor. Acest lucru este asigurat prin strângerea suficientă a cusăturilor. Când se aplică o sutură, un asistent menține în mod constant tensiunea pe fir. Controlul etanșeității se efectuează după aplicarea unei suturi prin îndepărtarea clemei distale. Dacă nu există o sângerare semnificativă, îndepărtați clema centrală și aplicați un tampon umezit cu ser fiziologic cald pe vas timp de câteva minute pentru a opri sângerarea de-a lungul liniei de sutură.

Prevenirea formării de trombus într-un vas în timpul clampării temporare constă în injectarea locală de heparină în segmentele aferente și eferente ale vasului sau în fluxul sanguin general, într-o venă cu 5-10 minute înainte de fixarea vasului. Când prindeți un vas pentru o perioadă lungă de timp, este recomandabil să deschideți ușor clemele distale și proximale înainte de a aplica ultimele suturi pentru a îndepărta orice posibil.

284 ♦ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERATORIE « Capitolul 4

se pot forma cheaguri de sânge. După aplicarea unei suturi și eliberarea arterei de cleme sau garouri, trebuie să vă asigurați că există o pulsație în partea periferică a vasului. Clasificarea suturilor vasculare. ÎNÎn prezent, sunt cunoscute peste 60 de modificări ale suturii vasculare manuale. Ele pot fi împărțite în patru grupe.

Grupa I - cea mai utilizată

cusături înfășurate Carrel, Morozova si etc.; O anastomoză între segmentele vaselor este creată cu o sutură continuă.

Grupa II - suturi inversante; o sutură continuă a saltelei face posibilă obținerea unui contact intim mai bun.

III grup - suturi de invaginatie propuse Murphyîn 1897

Grupa IV - diferite metode de întărire a anastomozelor folosind proteze absorbabile.

Sutura vasculară Carrel. După mobilizarea și excluderea părților proximale și distale ale vasului din fluxul sanguin cu ajutorul unor cleme speciale, ambele capete ale acestora din urmă sunt suturate prin toate straturile cu trei suturi-ghidare, situate la distanță egală unul de celălalt. La aplicarea unei suturi vasculare, suturile de sustinere sunt intinse astfel incat linia de contact dintre capetele vaselor sa aiba forma unui triunghi. În intervalele dintre suturile fixe se sutează marginile adiacente ale vasului

Orez. 4-12. Tehnica suturii vasculare Carrel. a - margini cu o sutură de încrucișare continuă, c - sutura vasului de anevrisme ale vaselor periferice. - M., 1970.)

cusătură continuă continuă. Cusăturile de sutură continuă sunt efectuate la o distanță de 1 mm unul de celălalt prin toate straturile, cu o ușoară prindere a marginilor vasului de-a lungul întregii circumferințe, astfel încât, după strângerea cusăturilor, firele să nu iasă în lumenul său (Fig. 4-12).

Cusătura Carrel are unele dezavantaje.

Sutura cuprinde vasul cu un fir sub forma unui inel încăpățânat.

Adesea firele ies în lumenul vasului.

Cusătura nu oferă întotdeauna o etanșare completă

tititate.

Oferi Carrel, a jucat, fără îndoială, un rol important în dezvoltarea chirurgiei vasculare, deși introducerea suturii vasculare în practica clinică nu a avut loc de mulți ani, deoarece chirurgii la acea vreme nu aveau mijloacele de a combate tromboza postoperatorie. Anticoagulantele au apărut la numai 30 de ani de la prima publicare Carrel.

Sutura vasculară Morozova. La aplicarea primei suturi vasculare se folosesc doua suturi dermice in locul celor trei propuse Carrel. I Capetele vasului sunt conectate prin două suturi întrerupte I cu brațe plasate pe laturi opuse. Între firele de sutură aplicate se aplică o sutură de înfășurare continuă, iar firul de sutură trebuie menținut constant în tensiune, astfel încât să acționeze ca o a treia sutură de fixare, mărind lumenul vasului.

tsa sunt reunite prin trei suturi de susținere, b - cusături cu suturi de aspirare. (Din: Interventie chirurgicala

Sutura vasculară Henkina. Suturile intermediare întrerupte foarte rare sunt plasate între firele de sutură. Apoi linia de cusături este înfășurată cu o mânecă tăiată din peretele autoveinului. Maneca este suturata la vasul din spatele adventitiei cu trei suturi in sus si trei in jos. Această modificare reduce numărul de suturi intermediare și, prin urmare, reduce probabilitatea formării de trombi și îngustarea vaselor.

Sutura vasculară Sapozhnikova. După excizia segmentelor centrale și periferice ale arterei lezate (dacă defectul nu este mai mare de 4 cm), capătul său aductiv este mobilizat. La capete tăiate cu o lamă de-a lungul suprafețelor laterale, foarfecele ascuțite fac tăieturi de aproximativ 2 mm lungime, astfel încât toate straturile să fie tăiate la același nivel. Acest lucru face posibilă răsucirea peretelui vasului sub forma unei manșete. Manșetele formate la capetele central și periferic sunt reunite și cusute cu o sutură continuă prin toate straturile.

Astfel, după cusătură, căptușeala interioară a segmentelor vaselor este în contact strâns, asigurând etanșarea suturii vasculare. Avantajul acestei modificări este că lumenul vasului de la locul anastomozei este mai larg decât segmentele adductor și eferente. Acest lucru creează condiții bune pentru circulația sângelui, mai ales în primele zile, când edemul postoperator îngustează lumenul vasului.

Vascular CusăturaPolyantseva. Suturile de susținere sunt aplicate sub formă de suturi în formă de U care răstoarnă peretele interior al vasului. După întinderea suturilor aplicate se folosește o sutură continuă continuă.

Vascular CusăturaJeboli-Grossa. Sutura inversa in forma de U poate fi realizata folosind suturi intrerupte si de saltea, precum si o sutura continua de saltea.

Suturi vasculare inversate. Cerințele de bază pentru suturile vasculare sunt îndeplinite și prin suturile inversate (Fig. 4-13).

Pentru a sutura peretele posterior al capetelor proximale și distale ale vasului, se aplică mai întâi o sutură întreruptă a saltelei pe colț fără a strânge cusăturile. Numai după cusătura întregului perete din spate, acestea aduc capetele vasului împreună, tensionând simultan firele și, astfel, obținând o linie de cusătură strânsă. Se leagă prima sutură întreruptă. Sfârșitul este legat de el

Chirurgie chirurgicală a extremităților ♦ 285

Orez. 4-13. Metodă de aplicare a unei suturi vasculare de saltea evertibilă.(Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

cusătură continuă. Al doilea colț al plăgii vasculare se suturează cu o altă sutură întreruptă de saltea, de care se leagă capătul firului unei suturi continue. Peretele frontal este cusut cu o sutură continuă pentru saltea. Cusatura de saltea are cateva dezavantaje.

1. Poate duce la îngustarea zonei anastomotice.

2. Previne creșterea și expansiunea arterei.

Alte suturi vasculare

Pentru rănile vasului incomplete, în special mozaic, puteți folosi o sutură în formă de U sau buclă, apoi întărită cu mai multe ochiuri înnodate.

Pentru plăgi liniare longitudinale sau perforate mici se pot aplica o serie de suturi întrerupte. Îngustarea lumenului care apare este ulterior nivelată dacă nu atinge un grad prea mare și nu depășește 2/3 din diametrul vasului.

Pentru plăgi laterale minore, în special vene, vă puteți limita la aplicarea unei ligaturi parietale.

Dacă dimensiunea defectului lateral în peretele arterial este atât de mare încât poate apărea o îngustare excesivă a lumenului la aplicarea suturii liniare descrise mai sus, defectul poate fi închis folosind un plasture de pe peretele unei vene din apropiere, un lambou din care este suturată la peretele arterial cu o sutură frecventă întreruptă sau continuă. Cu complet anatomic

286 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA o Capitolul 4

Când vasul este rupt și este imposibil să-și unească capetele fără tensiune, o secțiune a venei este transplantată la locul defectului. Pentru chirurgia plastica se foloseste de obicei vena safena. Vena trebuie răsturnată și cusută cu capătul periferic în capătul central al arterei, astfel încât valvele să nu interfereze cu fluxul sanguin. Ulterior, peretele venei este transformat funcțional și, la examenul histologic, seamănă cu peretele arterei.

La aplicarea oricăror suturi, capetele vasului trebuie să se atingă fără tensiune. Pentru a face acest lucru, excizia vasului trebuie făcută cu moderație, iar membrul trebuie așezat într-o poziție în care apropierea capetelor să fie maximă (de exemplu, îndoirea la articulația genunchiului la sutura arterei poplitee). Este necesar să vă asigurați că asistentul întinde corect și uniform capetele firelor de fixare, deoarece altfel peretele opus poate fi prins în cusătură. O sutură vasculară se aplică numai după tratamentul chirurgical complet al plăgii. Dacă supurația plăgii este posibilă, aplicarea unei suturi vasculare este contraindicată.

METODE FĂRĂ SUTURĂ PENTRU CONECTAREA NAVELOR

Aceste metode implică utilizarea structurilor externe vasului (de exemplu, un inel Donețk), la

cu ajutorul cărora se invaginează un capăt al vasului în celălalt cu fixarea pereților vasului pe cadrul exterior solid.

VASCULAR INVAGINAT SIGUR

Inele Doneţk

Una dintre modificările cunoscute ale suturii everting pentru a evita îngustarea anastomozei este conectarea vasului folosind inele metalice Doneţk(1957) de diferite calibre, cu vârfuri speciale pe margine.

Tehnică. Capătul central al vasului este introdus în lumenul inelului și scos cu o pensetă sub formă de manșetă, astfel încât marginile sale să fie străpunse cu vârfuri. Apoi capătul central al vasului, pus pe un inel, este introdus în lumenul capătului periferic al vasului, pereții acestuia din urmă sunt de asemenea plasați pe vârfuri cu pensete (Fig. 4-14).

Sutura de invaginatie Murphy

Esența suturii intussuscepției conform metodei Murphy constă în faptul că pe capătul central inversat al vasului este pus un segment periferic al vasului, în urma căruia are loc contactul intim al membranelor interne ale vasului, asigurând

III EH i

| în: 5Ј

Orez. 4-14. Coaserea unui vas folosind inele Donețk, a - inel, b - cusătură de la capăt la capăt, c - cusătură de la capăt la capăt, d - cusătură laterală. (Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Chirurgia anevrismelor vasculare periferice. - M., 1970.)

Chirurgie chirurgicală a extremităților ♦ 287

etanșeitatea anastomozei și împiedicarea ieșirii firelor în lumenul vasului. Metoda intususceptiei este cea mai convenabila in cazurile in care trebuie suturate artere de diferite calibre si cand diametrul segmentului central al arterei este mai mic decat cel periferic.

Ligarea arterei axilare
Linia de proiecție a arterei se desfășoară la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului (după N.I. Pirogov) sau este o continuare în sus a șanțului medial al umărului (după la Langenbeck). Brațul este în poziție de abducție. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime se face deasupra mușchiului coracbrahial, la 1-2 cm spre exterior de linia de proiecție. Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate.

Fascia adecvată este tăiată de-a lungul unei sonde canelate. Mușchiul coracobrahial este deplasat spre exterior cu un cârlig și peretele medial al tecii fasciale a mușchiului este tăiat prin sonda. Artera se află în spatele nervului median sau în furca formată din picioarele mediale și laterale ale nervului. Afară este n. musculocutaneos, medial - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, spate - n. radiale. Vena axilară, a cărei vătămare este periculoasă din cauza posibilității de embolism aerian, ar trebui să rămână medială față de rana chirurgicală. Artera este legată.

Circulația colaterală după ligatura arterei axilare este efectuată de ramurile arterei subclaviei (aa. transversa colli, suprascapularis) și artera axilară (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligarea arterei brahiale
Linia de proiecție a arterei corespunde șanțului medial al umărului, dar pentru apropierea vasului se recomandă utilizarea unui abord giratoriu pentru a evita lezarea sau implicarea nervului median în cicatrice. Brațul este în poziție de abducție. Se face o incizie de 5-6 cm lungime de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps brahial, la 1-1,5 cm spre exterior și anterior liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă sunt disecate strat cu strat. Mușchiul biceps care apare în rană este retras în exterior cu un cârlig. După disecarea peretelui posterior al vaginului biceps, situat deasupra arterei, nervul median este împins spre interior cu un cârlig tocit, artera brahială este izolată de venele însoțitoare și ligată.

Circulația colaterală este efectuată de ramurile arterei brahiale profunde cu ramurile recurente ale arterelor ulnare și radiale.

Ligarea arterei radiale
Linia de proiecție a arterei radiale conectează mijlocul cotului cu punctul pulsului. Mâna este în poziție supinată. Se face o incizie a pielii de 6-8 cm lungime de-a lungul proeminenței vasului. Fascia adecvată este deschisă cu ajutorul unei sonde canelare și se găsește artera radială cu venele ei însoțitoare. În jumătatea superioară a antebrațului trece între m. brahioradialis (în exterior) și m. pronator teres (în interior) însoțit de ramura superficială a nervului radial, în jumătatea inferioară a antebrațului - în șanțul dintre rn. brahioradialis și rn. flexor radial al carpului. Se aplică o ligatură pe artera izolată.

Ligarea arterei ulnare
Linia de proiecție merge de la condilul intern al humerusului până la osul pisiform. Această linie corespunde cursului arterei ulnare numai în treimea medie și inferioară a antebrațului. În treimea superioară a antebrațului, localizarea arterei ulnare corespunde liniei care leagă mijlocul cotului cu un punct situat la marginea treimii superioare și mijlocii a marginii mediale a antebrațului. Mâna este în poziție supinată.

Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecarea fasciei proprii a antebrațului, mușchiul flexor ulnar al carpului este tras în interior cu un cârlig și intră în golul dintre acest mușchi și mușchiul flexor superficial al degetelor. Artera se află în spatele stratului profund al fasciei proprii a antebrațului. Este însoțit de două vene, iar nervul ulnar este situat în afara arterei. Artera este izolată și ligată.

Ligarea arterei femurale
Linia de proiecție cu membrul rotit spre exterior și ușor îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului merge de la mijlocul ligamentului inghinal până la condilul femural medial. Ligarea arterei poate fi efectuată sub ligamentul inghinal, în triunghiul femural și canalul femoropopliteu.

Ligarea arterei femurale în triunghiul femural. Folosind o incizie lungă de 8-9 cm de-a lungul liniei de proiecție, pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și lata a coapsei sunt disecate strat cu strat. La vârful triunghiului, mușchiul sartorius este retras spre exterior cu un cârlig contondent. Prin tăierea peretelui posterior al vaginului mușchiului sartorius cu ajutorul unei sonde canelare, vasele femurale sunt expuse. Folosind un ac de ligatură, un fir este plasat sub arteră, care se află deasupra venei femurale, iar vasul este ligat. Circulația colaterală la ligatura arterei femurale sub originea arterei femurale profunde este efectuată de ramurile acesteia din urmă.

Ligarea arterei poplitee
Poziția pacientului este pe burtă. Linia de proiecție este trasată prin mijlocul fosei poplitee. Se folosește o incizie de 8-10 cm lungime pentru disecția pielii, țesutului subcutanat, fasciei superficiale și intrinseci. Sub fascia în fibre trece n. tibialis, care este retras cu grijă spre exterior cu un cârlig contondent. Sub ea se găsește vena popliteă și chiar mai adânc și oarecum spre interior în țesutul din apropierea femurului, artera popliteă este izolată și ligată. Circulația colaterală este efectuată de ramuri ale rețelei arteriale ale articulației genunchiului.

Ligarea arterei tibiale anterioare
Linia de proiecție a arterei conectează mijlocul distanței dintre capul fibulei și tuberozitele tibiei cu mijlocul distanței dintre glezne. Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecția țesutului subcutanat, fasciei superficiale și intrinseci, m. se retrage medial cu cârlige. tibial anterior și lateral - m. extensorul lung al degetelor. În treimea inferioară a piciorului trebuie să pătrunzi între m. tibial anterior și m. extensorul halucis lung. Artera cu venele însoțitoare este situată pe membrana interosoasă. În afara acestuia se află nervul peronier profund. Artera izolată este ligată.

Ligarea arterei tibiale posterioare
Linia de proiecție a arterei se întinde de la un punct 1 cm posterior de marginea interioară a tibiei (sus) până la mijlocul distanței dintre maleola medială și tendonul lui Ahile (jos).

Ligarea arterei tibiale posterioare în treimea mijlocie a piciorului. Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. Țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă a gambei sunt disecate strat cu strat. Marginea medială a mușchiului gastrocnemian este retrasă posterior cu un cârlig. Mușchiul soleus este tăiat de-a lungul fibrelor, la 2-3 cm distanță de linia atașării sale de os, iar marginea mușchiului este trasă înapoi cu un cârlig. Artera se găsește în spatele stratului profund al fasciei adecvate a piciorului, care este disecat de-a lungul unei sonde canelate. Artera este separată de venele însoțitoare și nervul tibial care trece în exterior și ligat conform regulilor generale.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abord indirect).

O incizie a pielii conform lui Pirogov se face de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și medii ale axilei. Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Tecile fasciale ale mușchiului coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps brahial sunt deschise, mușchii sunt decupați și retractați medial. Folosind o sondă canelată, peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat și este determinat nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul este izolat folosind un desector și ligat.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală a sângelui în această zonă poate fi considerată suficientă, există anumite secțiuni ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei de membrul. Aceasta este o secțiune a arterei sub originea a. circumflexa humeri posterioară și deasupra ramului a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin principalele arcade colaterale:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu a. subscapularis (prin ramura sa - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* ramuri intercostale a.mammariae intemae anastomoze cu a. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: este restaurată prin garanții între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. Restabilirea completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice.

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele la expunerea arterei axilare pot duce la embolie gazoasă; utilizarea unei abordări giratorii a izolării acesteia elimină acest pericol. Necroza membrului în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

3. Artera brahială (a. brahial)începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare, situat medial faţă de muşchiul biceps brahial (Fig. 56). În fosa cubitală, artera brahială se află sub aponevroza mușchiului biceps brahial și este împărțită în arterele radială și ulnară. Artera brahială profundă, ramurile musculare și arterele colaterale ulnare superioare și inferioare pleacă din artera brahială. Artera brahială profundă(a. profunda brachii) coboară și înapoi, împreună cu nervul radial intră în canalul brahio-muscular, spiralează în jurul humerusului din spate și continuă (pe când iese din canal) în artera radială colaterală, care dă ramuri către articulația cotului. Ramurile musculare pleacă din artera brahială profundă (până la mușchiul triceps brahial), ramura deltoidă (până la mușchiul cu același nume); arterele care furnizează humerusul și artera colaterală medie (până la articulația cotului).

Artera colaterală ulnară superioară(a. collateralis ulnaris superior) pleacă din artera brahială în partea mijlocie a umărului, trece în șanțul ulnar medial posterior, dă ramuri mușchilor adiacenți și către capsula articulației cotului. Artera colaterală ulnară inferioară(a. collateralis ulnaris inferior) începe deasupra epicondilului medial al humerusului, dă ramuri articulației cotului și mușchilor vecini.

Artera ulnară(a. ulnaris) pleacă din artera brahială la nivelul gâtului radiusului, trece pe sub pronator teres, apoi trece în șanțul ulnar de pe antebraț împreună cu venele și nervul ulnar și merge la mână. Pe partea palmară a mâinii, artera ulnară se anastomozează cu ramura superficială a arterei radiale și formează arcul palmar superficial(arcus palmaris superficialis), care este situat sub aponevroza palmară (Fig. 57). Ramurile musculare pleacă din artera ulnară, artera recurentă ulnară, artera interosoasă comună, ramurile palmare și dorsale carpiene și ramura palmară profundă. Artera recurentă ulnară(a. reccurens ulnaris) se îndepărtează din partea inițială a arterei ulnare, trece în sus și se anastomozează cu artera colaterală ulnară inferioară (ramura anterioară) și cu artera colaterală ulnară superioară (ramura posterioară). Arteră interosoasă comună(a. interossea communis) pleacă de la începutul arterei ulnare și se împarte imediat în arterele interoase anterioare și posterioare. Artera interosoasă anterioară(a. interosea anterior) trece de-a lungul părții anterioare a membranei interoase a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei anterioare a încheieturii mâinii. Artera interosoasă posterioară(a. interossea posterior) străpunge membrana interosoasă a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura carpiană dorsală(g. carpalis dorsalis) pleacă din artera ulnară lângă osul pisiform, participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura palmară adâncă(g. palmaris profundus) se îndepărtează lateral de artera ulnară la nivelul osului pisiform și, anastomozându-se cu partea terminală a arterei radiale, participă la formarea arcului palmar profund. De la arcul palmar superficial distal până la al doilea, al treilea și al patrulea spațiu interdigital se extind trei artere digitale palmare comune(aa. comune digitales palmares).

Orez. 56.

Vedere din față.

• 1 - artera brahială,
• 2 - artera profundă a umărului,
• 3 - artera colaterală ulnară superioară,
• 4 - artera colaterală ulnară inferioară,
• 5 - tendonul biceps brahial,
• 6 - mușchiul biceps brahial,
• 7 - ramuri către piele și mușchi,
• 8 - ramuri musculare,
• 9 - mușchiul coracbrahial,
• 10 - muşchiul pectoral mare.

Orez. 57. Arterele antebrațului și mâinii. Vedere din față: 1 - artera colaterală ulnară inferioară, 2 - artera brahială,

• 3 - flexor superficial al degetelor, 4 - artera recurentă ulnară, 5 - artera ulnară,
• 6 - artera interosoasă anterioară, 7 - flexorul profund al degetelor, 8 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 9 - ramură palmară profundă, 10 - arc palmar profund, 11 - artere metacarpiene palmare, 12 - arc palmar superficial, 13 - artere digitale palmare comune, 14 - artere digitale palmare propriu-zise, ​​15 - artera degetului mare, 16 - ramură palmară superficială, 17 - pronator quadratus, 18 - artera radială, 19 - artera interosoasă posterioară,
• 20 - artera interosoasă comună, 21 - artera recurentă radială, 22 - ramura profundă a nervului radial, 23 - pronator teres, 24 - nervul median.

Arteră radială(a. radialis) coboară sub fascia și piele, apoi, ocolind procesul stiloidian al radiusului, trece în dosul mâinii și prin primul spațiu intermetacarpian pătrunde în palmă. Secțiunea terminală a arterei radiale se anastomozează cu ramura palmară profundă a arterei ulnare și formează arcul palmar profund (arcus palmaris profundus). Din acest arc pleacă arterele metacarpiene palmare (aa. metacarpeae palmares), care se varsă în arterele digitale palmare comune (ramuri ale arcului palmar superficial) (Fig. 58). Pe palmă, artera radială eliberează artera degetului mare (a. princeps pollicis), care dă ramuri pe ambele părți ale degetului mare, și artera radială a degetului arătător (a. radialis indicis). Din artera radială pe lungimea ei se extinde artera recurentă radială (a. reccurens radialis), care se anastomozează cu artera colaterală radială, ramura palmară superficială (r. palmaris superficialis), anastomozând pe palmă cu secțiunea terminală a arterei ulnare. ; ramura carpiană palmară (g. carpalis palmaris), participând la formarea rețelei palmare a încheieturii mâinii, ramura carpiană dorsală (g. carpalis dorsalis), participând împreună cu ramura cu același nume a arterei ulnare și cu ramuri ale arterelor interoase în formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Din această rețea pleacă 3-4 artere metacarpiene dorsale (aa. metacarpales dorsales), iar din ele - artere digitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Orez. 58.

• 1 - artera interosoasă anterioară,
• 2 - ramura carpiană palmară,
• 3 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 4 - artera ulnară, 5 - ramura palmară profundă a arterei ulnare,
• 6 - arc palmar profund,
• 7 - arterele metacarpiene palmare,
• 8 - artere digitale palmare comune, 9 - artere digitale palmare propriu-zise, ​​10 - artera degetului mare, 11 - artera radială,
• 12 - ramura carpiană palmară.

Proiecția arterei axilare: de-a lungul liniei de la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului în axilă (după Pirogov).

Tehnica de expunere și ligatură a arterei axilare:

1. Poziția pacientului: pe spate, membrul superior este mutat în lateral în unghi drept și așezat pe o masă laterală.

2. O incizie a pielii, grăsime subcutanată, fascia superficială de 8-10 cm lungime, ușor anterioară liniei de proiecție, corespunzătoare convexității abdomenului mușchiului coracbrahial.

3. Folosind o sondă canelată, disecăm peretele anterior al vaginului mușchiului coracbrahial.

4. Retragem mușchiul spre exterior și, cu grijă, pentru a nu deteriora vena axilară asociată fasciei, disecăm peretele posterior al vaginului al mușchiului coracbrahial (care este și peretele anterior al tecii vasculare)

5. Întindem marginile plăgii, evidențiem elementele fasciculului neurovascular: în față artera axilară (3) este acoperită de nervul median (1), lateral - de nervul musculocutanat (2), medial - de nervul median (1). nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului (6), de către nervul ulnar , în spate - nervul radial și axilar. Vena axilară (5) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului sunt deplasați medial, nervul median este deplasat lateral și artera axilară este izolată.

6. Artera este ligată cu două ligaturi (două pentru secțiunea centrală, una pentru periferică) SUB ORIGINEA tr. thyrocervicalis DEASUPRA ORIGINII arterei subscapulare (a.subscapularis). Circulația colaterală se dezvoltă datorită anastomozelor între artera suprascapulară (din trunchiul tirocervical al arterei subclaviei) și artera scapulară circumflexă (din artera subscapulară - o ramură a arterei axilare), precum și între artera transversală a gâtului ( o ramură a arterei subclaviei) și artera toracodorsală (din artera subscapulară - ramuri ale arterei axilare).

Artera tibială posterioară, situată în 3canalul gleznei interioare:

1 canal (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul posteriorului mușchiul tibial;

Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexor lung degete;

Canalul 3 (posterior canalului 2) - vasele tibiale posterioare șinervul tibial situat în spatele lor;

4 canal (posterior și în exterior de la al 3-lea canal) - tendonul lung flexor degetul mare.

1.10. Abordări de artera tibială anterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasă din puncte la mijlocul distanței dintre cap fibula și tuberozitatea tibială până la un punct la jumătatea distanței dintre maleola externă și cea interioară.

A. Acces la jumătatea superioară a piciorului

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibială oase în jos 8-10 cm lungime;

Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Fascia adecvată a piciorului este examinată cu atenție pentru a fi detectată

stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și mușchiul extensor lung al degetelor. Mușchii sunt separați și, cu ajutorul cârligelor contondente, trași anterior și în lateral;

Artera tibială anterioară este situată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund situat lateral.

b. Acces la jumătatea inferioară a piciorului

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție are 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară a ligamentului trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;

După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și intrinsecă a gambei, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al halucelui sunt separate cu cârlige;

Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața exterioară anterioară a tibiei.

P. OPERAȚII DE BAZĂ

PE VASE DE SANG

Sunt acceptate intervenții chirurgicale pentru leziuni și boli vasculare împărțit în 4 grupe (prin):

1.Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.

2.Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

3.Operații paliative.

4.Operații asupra nervilor autonomi care inervează vasele de sânge.

2.1. Ligarea vaselor de sânge (dispoziții generale)

Ligatura vasculară poate fi folosită pentru temporar sau oprirea finală a sângerării. Fi atent la implementare pe scară largă în centrele de sănătate pacienţi cu patologie vasculară supuşi intervenţiilor chirurgicalerestabilirea permeabilității vasculare, ligatura principalului vasul pentru a opri în cele din urmă sângerarea poate fi luată numai ca ultimă soluție (vătămare combinată gravă, imposibilitatea acordării de îngrijiri angiologice calificate atunci când există un flux mare de victime sau absențănecesare desfășurării operaționale interventii

instrumente). Trebuie amintit că la ligatura unui vas principal, insuficiența cronică a fluxului sanguin se dezvoltă întotdeauna într-un grad sau altul, ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări funcționale de severitate diferită sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când efectuați o operație - ligatura unui vas - ar trebui să respectați cu strictețe o serie de prevederi generale.

Acces online. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice de-a lungul liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul poate fi realizat prin intermediul acesteia. Tratamentul chirurgical al plăgii efectuat în acest caz se reduce la excizia țesutului contaminat și neviabil, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială înconjurătoare, este expus într-o măsură suficientă, este necesar să se „izoleze” vasul deteriorat, adică să-l separă de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces chirurgical se efectuează astfel: după ce a apucat fascia cu penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează de țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de tip țânțar cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului) prin mișcarea fălcilor de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru a efectua cu succes o tehnică chirurgicală, este necesar să izolați un vas la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.

Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)

culoare:negru;spațiere între litere: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este plasat sub vasul deasupra (față de direcția fluxului sanguin) zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps pentru un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul legat este adânc.

Pentru a evita blocarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie introdus din partea laterală a nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;

Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se aplică sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului de deteriorare. Folosind un ac de perforare, aproximativ la jumătatea grosimii sale, vasul este străpuns și bandajat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;

Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Se aplică sub locul afectarii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.

Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece nu va face decât să înrăutățească circulația sângelui distal de locul de ligatură.

Procedura chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.

Sutura plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana se suturează cu suturi rare, lăsând un drenaj din mănuși de cauciuc.

2.2. Căi de flux sanguin colateral

la ligatura vaselor mari

2.2.1. Fluxul sanguin colateral

la ligatura arterei carotide comune

Circulația circulară în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:

Prin ramurile arterei carotide externe din partea sănătoasă, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe din partea operată;

De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchi schilo-cervical - artera tiroidiană inferioară) pe partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot pe partea operată;

Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocephals (IC este mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât la brahicefale (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
Nu există artere de legătură:

CHI = Lx100/D

unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.

Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).

2.2.2.

artera carotidă externă

Căile pentru dezvoltarea fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca înligatura arterei carotide comune, cu excepția ramurilor subclavieiartere din partea laterală a operației. Pentru prevenirea trombozeiartera carotidă internă, dacă este posibil,se recomanda ligatura arterei carotide externe in intervalîntre originea arterelor tiroide superioare şi linguale.

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
arterele subclaviere și axilare

Modalități de dezvoltare a fluxului sanguin circuit în timpul ligaturiiartera subclavie în primul său segment (înainte de a intra în interscalenăspaţiu) până la originea arterei transversale a scapulei şiPractic nu există arteră mamară internă. Numaicale posibilă de alimentare cu sânge sunt anastomozele întrearterele intercostale și ramurile toracice ale axileiarterele (artera care înconjoară scapula și artera toracică dorsalăcelule). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (înspațiu interstițial) vă permite să participați la sensul giratoriu circulația sângelui de-a lungul traseului descris mai sus a arterei transversalescapula și artera mamară internă. Ligarea subclaviei arterelor

în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau pansamentArtera axilară în segmentul 1 sau 2 (respectiv până la muşchiul pectoral mic sau sub acesta) se adaugă la sensul giratoriuultima sursă de flux sanguin este ramura profundă a transversaluluiarterele gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de lamarginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a pectoralului mare muschi) de mai jos originea arterei subscapulare nu lasă drumpentru fluxul sanguin ocolit.

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera brahială

Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei brahiale profunde este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.

La ligatura arterei brahiale sub originea arterei brahiale profunde si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii are loc pe doua cai principale:

1. Artera brahială profundă → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;

2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera colaterală ulnară superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
arteră -" arteră ulnară.

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

arterele ulnare si radiale

Restaurarea fluxului sanguin la ligatura arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera femurala

La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra originii arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea circulatiei circuite prin vasele numite, anastomozand, respectiv, cu ramurile superioare. artera epigastrică și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin circuit va fi asociată cu arterele profunde ale femurului:

Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera femurală profundă;

Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
înconjurând femurul – artera femurală profundă.

La ligatura arterei femurale în triunghiul femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației circuitului va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară femurul și se anastomozează cu partea anterioară și arterele tibiale posterioare recurente care decurg din artera tibială anterioară .

La ligatura arterei femurale în canalul adductor sub originea arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația giratorie care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a femurului), colateral fluxul sanguin se realizează și prin anastomoze între artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee

Modalități de dezvoltare a circulației giratorii în timpul îmbrăcăminteiartera poplitee sunt asemănătoare căilor la ligatura femurală arterele din canalul adductor sub origineartera descendentă a genunchiului.

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare

Restabilirea fluxului sanguin la îmbrăcarea față sau spate arterele tibiale apare din cauza ambelor ramuri musculare,și arterele care participă la formarea rețelei vasculare a gleznelor externe și interne.

2.3. OPERAȚII DE RESTAURARE PERMEAȚIEI VASCULARE

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (bypass extern temporar)

Ocolire a navei - aceasta este restabilirea ocolirii fluxului sanguinvasul principal de alimentare. În principal operația de bypassfolosit pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelormembre cu îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau completă obstrucționarea vasului principal, precum și în scopul conservării alimentarea cu sânge a țesuturilor în timpul operațiilor pe un vas mare. Șuntarea externă asigură reluarea fluxului sanguinocolind zona afectată.

Dacă un vas mare este rănit și este imposibil de furnizatîngrijire angiologică calificată în viitorul apropiat, în scopul opririi temporare a sângerării și preveniriileziuni tisulare ischemice (mai ales în acele regiuni în care nu existăsau căile pentru fluxul sanguin de bypass sunt insuficient reprezentate), poate fi utilizată intervenția chirurgicală de bypass extern temporar.

Etape de operare:

1. Acces online.

2. Procedura operativa:

A. Bypass extern temporar

Oprirea sângerării dintr-un vas deteriorat prin
aplicând ligaturi proximal şi distal de locul leziunii
sau turnichete;

Injectarea mai întâi în porțiunea proximală a vasuluiace de șunt, apoi, după umplerea șuntului cu sânge, înproximal (Fig. 2.2).

culoare:negru;spațiere între litere:.15pt">Fig. 2.2

b. Dacă un vas de calibru mare este deteriorat, este recomandabil

pentru utilizare temporară de bypass extern

tub din plastic siliconat:

- aplicarea de garouri proximal și distal de situs deteriora;

- introducerea unui tub potrivit diametrului vasului prin defect înperetele vasului în direcția proximală și fixându-l peperete vascular cu o ligatură. Turnichetul este apoi slăbitumplerea tubului cu sânge. Acum este introdus capătul liber al tubuluiîn vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig.2.3). Pentru monitorizarea vizuală a stării tubului și a inserțieimedicamente, o parte a tubului este expusă pielii.

În orice caz de ocolire externă temporară înpacientul trebuie să fie supus unui tratament restaurator în următoarele oreChirurgie vasculară.

2.3.2. Oprirea finală a sângerării

(operatiuni de recuperare)

Intervenție chirurgicală pentru restabilirea integrității vasul este format

1. Acces rapid.

2. Procedura chirurgicala:

dimensiunea fontului: 8,0 pt; culoare: negru; spațiere între litere: .1 pt"> Fig. 2.3

Aplicarea garourilor deasupra și sub locul leziunii;

Examinarea amănunțită a vaselor de sânge, nervilor, oaselor și țesuturilor moipentru a identifica natura și amploarea daunelor;

Pentru a elimina vasospasmul, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, intravascularăadministrarea de vasodilatatoare;

Restabilirea integrității navei prin aplicarea manualuluisau sutură vasculară mecanică.

3. Sutura plăgiidupă igienizarea acesteia (îndepărtarea cheagurilor de sânge, ţesuturi neviabile şi clătire cu antibiotice).

Cel mai crucial și dificil moment al operaționalitățiirecepția este de a restabili integritatea vasului, deoarece din chirurgul este obligat să aleagă nu numai tactica optimă varianta de inchidere a unui defect la un vas pentru a evita ingustarea acestuia, dar si aplicați cel mai potrivit dintre mai mult de 60 (, 1955) modificări ale suturii vasculare.

2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare

vase de sânge

Etapele aplicării unei suturi vasculare:

1. Mobilizarea navei: utilizați o clemă curbă pentru a o izolasuprafețele frontale, laterale și în sfârșit spate Vasul este luat pe un suport, bandajat iar ramurile se extind din ramurile sale.

Mobilizarea se termină când se terminăeste posibil să se apropie vasul avariat fără a fi semnificativ tensiune.

2. Apropierea capetele vasului: se prind capetele vasuluicleme vasculare aplicate în plan sagitalpentru a facilita rotirea acestora, la o distanta de 1,5-2,0 cm de margini.Gradul de compresie a pereților vasului cu cleme ar trebui să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spalăsoluție anticoagulantă și excizat alterată sau neuniformămarginile peretelui, excesul de adventiție.

4. Aplicarea unei suturi vasculare: se folosește o metodă sau altaaplicarea suturii manuale sau mecanice. Sunt necesare cusăturise aplica la o distanta de 1-2 mm de marginea vasului si se respecta la feldistanța dintre ele. Înainte de a strânge ultima cusăturăeste necesar să se elimine aerul din lumenul vasului. Pentru aceasta se eliminagarou (de obicei dintr-o zonă periferică) și umple vasulsângele care înlocuiește aerul sau o seringă este folosită pentru a umple vasulsoluție salină prin golul ultimei suturi libere.

5. Lăsarea sângelui să curgă prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.

Cerințe pentru o sutură vasculară:

Sutura vasculară trebuie sigilată;

Nu ar trebui să provoace îngustarea vaselor suturate;

Zonele cusute trebuie conectate internmembrane (intima);

Ar trebui să fie în contact cu sângele care trece prin vas cafolosiți cât mai puțin material de sutură.

Clasificarea suturii vasculare:

Sutura vasculară

Manual Mecanic

Regional

- invaginatie

Nodal

Continuu

Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:

A. Cusătură Carrel continuă marginală:

- aplicarea de suturi de sustinere: capetele vasului sunt strapunse prin toata grosimea peretilor astfel incat nodul sa fie lateraladventice. Suprapus la distanțe egaleîncă două cusături de suspensie. La întinderea cusăturilor de sprijin, peretele vasul ia forma unui triunghi, care eliminăcusătura ulterioară a peretelui opus (Fig. 2.4 a);

- folosind unul dintre firele suturilor de susținere, se aplică cusătură răsucită continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). După coaserea unei laturi a triunghiului, înșiră folosit pentru sutură, legat de unul dintre firele de sutură - titularii. Coaseți părțile rămase în același mod. triunghi, rotind vasul cu mânere.

Orez. 2.4.

b. Cusătură separată a lui Briand și Jaboulei:

în formă de Usuturi de susținere, ale căror noduri se află pe partea laterală a adventiției scoici;

Rotirea vasului folosind suturi de fixare, separate P-suturi modelate cu pas de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).

Această sutură nu împiedică creșterea vasului, deci utilizarea sapreferabil la copii.

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.5

V. Sutură de invaginație cu manșetă dublă Solovyov:

- aplicarea a 4 suturi de suspensie invaginante la egaldistanta unul de altul in felul urmator: la centralcapătul vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, de două ori cumembrana sa adventițială este suturată într-o zonă mică. Apoicu acelasi fir, la o distanta de 1 mm de marginea vasului, se cuseazaperete prin toate straturile. Se suturează segmentul periferic al vasului culaturile intimei prin toate straturile (Fig. 2.6 a);

- la legarea suturilor de staţionare în intima segmentului centralse întoarce spre exterior și se invaginează în lumenul perifericuluisegment (Fig. 2.6 b).

Orez. 2.6

Dacă cusătura nu este etanșată, separațisuturi întrerupte în zona manșetei.

d. Sutura peretelui din spate, aplicată când

imposibilitatea rotației vasului, Blalock:

Aplicarea unei suturi continue în formă de U pe peretele din spatevas: acul este introdus din partea adventicei și scos din lateral

intim Pe o altă secțiune a vasului se injectează același ac și fir din partea intimă, apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.7

Prin tragerea uniformă a firelor în direcții opuse, cusăturastrângeți până când carcasele interioare sunt în contact strânssegmente de vase cusute;

Aplicarea suturilor pe peretele frontal al unei suturi continue șilegând fire de la cusăturile pereților din spate și din față.

2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei

1. În cazul plăgii transversale complete a vasului, după excizia capetelor modificate, se formează o anastomoză „cap la cap”. Acestposibil cu un defect de țesut vascular de până la 3-4 cm, dar necesită mai multmobilizarea sa extinsă.

2. Dacă defectul în țesutul vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea artereirestaurat cu autovenos prelevat din marea safenăcoapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoasear trebui să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul înlocuit. Din cauzaprezența unui aparat valvular, capătul distal al autoveneicusute în segmentul proximal (central) al arterei și viceversa.

3. În cazul unor defecte semnificative ale vaselor arteriale ale mariicalibru în operația de restaurare este indicat să se foloseascăproteze vasculare sintetice.

4. În cazul unei plăgi transversale a peretelui vasului, o marginală Cusătura.

5. Plaga longitudinală a vasului se suturează cu folosind un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture