Boala mixtă a țesutului conjunctiv. Boli sistemice: metode moderne de tratament
Boli sistemice ale țesutului conjunctiv
1. Idei generale
Lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, dermatomiozita-polimiozita aparțin bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv (SCTD) - un grup de boli independente din punct de vedere nosologic care au o anumită similitudine în etiologie, patogeneză și manifestări clinice. Sunt tratați cu medicamente similare.
Punctul comun în etiologia tuturor CTD este infecția latentă cu diferiți virusuri. Ținând cont de tropismul tisular al virusurilor și de predispoziția genetică a pacientului, exprimată în purtarea unor antigeni de histocompatibilitate HLA foarte specifici, se pot dezvolta diferite boli din grupul luat în considerare.
Mecanismele de pornire sau de „declanșare” pentru pornirea proceselor patogenetice ale CTD sunt nespecifice. Cel mai adesea aceasta este hipotermia, influența fizică (vibrația), vaccinarea, infecția virală intercurente.
Creșterea imunoreactivității care are loc sub influența unui factor declanșator în corpul unui pacient predispus nu poate dispărea de la sine. Ca urmare a mimetării antigenice a celulelor infectate cu virus, se formează un cerc vicios al procesului inflamator auto-susținut, care duce la degradarea întregului sistem de structuri tisulare specializate din corpul pacientului până la nivelul țesutului conjunctiv fibros bogat în colagen. . De aici și vechea denumire pentru acest grup de boli - colagenoză.
Toate CTD se caracterizează prin deteriorarea structurilor epiteliale - piele, membrane mucoase, glande exocrine epiteliale. Prin urmare, una dintre manifestările clinice tipice ale acestui grup de boli este sindromul Sjogren.
Mușchii, membranele seroase și sinoviale sunt în mod necesar implicați într-un grad sau altul, care se manifestă prin mialgie, artralgie și poliserozită.
Afectarea sistemică a organelor și țesuturilor în CTD este facilitată de formarea obligatorie a vasculitei secundare a complexului imun al vaselor medii și mici în toate bolile din acest grup, inclusiv în cele microscopice implicate în microcirculație.
O manifestare tipică a vasculitei complexului imun este sindromul angiospastic Raynaud, o componentă obligatorie a tabloului clinic al tuturor bolilor din grupul luat în considerare.
Legătura strânsă dintre toate CTD este indicată de cazurile clinice cu semne convingătoare ale mai multor boli din acest grup, de exemplu, lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică, dermatomiozită-polimiozită. În astfel de cazuri, este posibil să vorbim despre o boală difuză mixtă a țesutului conjunctiv - sindromul Sharpe.
. Lupus eritematos sistemic
boală conjunctivă polimiozită lupusică
Definiție
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu formarea de autoanticorpi la elementele structurale ale țesuturilor, componente ale nucleelor celulare, circulația în sânge a complexelor imune conjugate cu complement activ, capabilă să provoace leziuni imune directe și ale complexului imun. la structurile celulare, vasele de sânge, disfuncția organelor interne.
Etiologie
Boala este mai frecventă la indivizii cu HLA DR2 și DR3, în familiile cu deficiență moștenită a componentelor individuale ale complementului. Un rol etiologic poate fi jucat de infecția cu retrovirusuri care conțin ARN din grupul „lent”. Mecanismul patogenetic al LES poate fi declanșat de insolația solară intensă, efecte medicinale, toxice, infecțioase nespecifice și de sarcină. Femeile cu vârsta cuprinsă între 15-35 de ani sunt predispuse la boală.
Patogeneza
Un defect genetic și/sau modificarea bazei genetice a sistemului imunitar de către retrovirusuri „lente” determină dereglarea răspunsului imun la anumite influențe externe. Imunoreactivitatea încrucișată apare odată cu deplasarea țesuturilor normale și a structurilor intracelulare în categoria antigenelor.
Se formează o gamă largă de autoanticorpi care sunt agresivi față de propriile țesuturi. Inclusiv autoanticorpi împotriva ADN-ului nativ, polipeptide ARN nucleare scurte (anti-Sm), polipeptide ribonucleoproteice (anti-RNP), ARN polimerază (anti-Ro), proteine în ARN (anti-La), cardiolipină (anticorpi antifosfolipidici), histone, neuroni , celule sanguine - limfocite, eritrocite, trombocite etc.
În sânge apar complexe imune care se pot combina cu complementul și îl pot activa. În primul rând, acestea sunt complexe de IgM cu ADN nativ. Conjugatele complexelor imune cu complement activ sunt fixate pe pereții vaselor de sânge și în țesuturile organelor interne. Sistemul de microfage este format în principal din neutrofile, care, în procesul de distrugere a complexelor imune, eliberează un număr mare de proteaze din citoplasmă și eliberează oxigen atomic. Împreună cu proteazele active ale complementului, aceste substanțe dăunează țesuturilor și vaselor de sânge. În același timp, procesele de fibrinogeneză sunt activate prin componenta complementului C3, urmată de sinteza colagenului.
Un atac imun asupra limfocitelor de către autoanticorpi care reacționează cu complexul ADN-histone și cu complementul activ se încheie cu distrugerea limfocitelor, iar nucleii acestora sunt fagocitați de neutrofile. Neutrofilele care conțin în citoplasmă materialul nuclear absorbit al limfocitelor, eventual alte celule, se numesc celule LE. Acesta este un marker clasic al lupusului eritematos sistemic.
Tabloul clinic
Cursul clinic al LES poate fi acut, subacut sau cronic.
În cazurile acute, tipice pentru cei mai tineri pacienți, temperatura crește brusc la 38 0De la și mai sus, apar dureri articulare, apar modificări ale pielii, membranelor seroase și vasculite caracteristice LES. Leziunile combinate ale organelor interne - plămâni, rinichi, sistem nervos etc. - se formează rapid.Fără tratament, după 1-2 ani aceste modificări devin incompatibile cu viața. În varianta subacută, cea mai tipică pentru LES, boala debutează cu o deteriorare treptată a bunăstării generale și scăderea capacității de muncă. Apare durerile articulare. Apar modificări ale pielii și alte manifestări tipice ale LES. Boala apare în valuri cu perioade de exacerbare și remisie. Afecțiunile multiple ale organelor incompatibile cu viața apar nu mai devreme de 2-4 ani mai târziu. În cazurile cronice, momentul debutului LES este dificil de determinat. Boala rămâne nerecunoscută mult timp, deoarece se manifestă ca simptome ale unuia dintre numeroasele sindroame caracteristice acestei boli. Măștile clinice ale LES cronic pot fi lupusul discoid local, poliartrita benignă de etiologie necunoscută, poliserozita de etiologie necunoscută, sindromul angiospastic Raynaud, sindromul trombocitopenic Werlhof, sicca Sjögren etc. Cu această variantă a bolii, tabloul clinic nu apare tipic pentru LES. mai devreme decât după 5 -10 ani. Faza avansată a LES este caracterizată de multiple simptome de afectare a diferitelor structuri tisulare, vaselor de sânge și organelor interne. Abaterile tipice minime sunt caracterizate printr-o triadă: dermatită, poliserozită, artrită. Există cel puțin 28 de variante de leziuni cutanate în LES. Mai jos sunt o serie dintre cele mai frecvente modificări patologice ale pielii și anexelor sale, membranele mucoase. · Dermatita eritematoasa a fetei. Pe obraji și pe dorsul nasului se formează un eritem persistent, asemănător cu un fluture. · Leziune discoidă. Pe față, trunchi și membre apar leziuni rotunde ridicate, asemănătoare monedelor, cu margini hiperemice, depigmentări și modificări atrofice în centru. · Leziuni cutanate nodulare (nodulare). · Fotosensibilitatea este o hipersensibilitate patologică a pielii la insolația solară. · Alopecia este chelie generalizată sau focală. · Vasculita vaselor cutanate sub formă de urticarie, capilarită (erupție cutanată hemoragică pe vârful degetelor, palmelor, paturile unghiilor), ulcerații în locurile de microinfarcte ale pielii. Un „fluture” vascular poate apărea pe față - roșeață pulsatorie a podului nasului și a obrajilor cu o tentă cianotică. · Eroziunea mucoaselor, cheilita (îngroșarea persistentă a buzelor cu formarea de mici granuloame în grosimea lor). Poliserozita lupică include afectarea pleurei, pericardului și uneori a peritoneului. Leziunile articulare în LES se limitează la artralgie, artrită simetrică neerozivă fără deformare sau anchiloză. Artrita lupică se caracterizează prin leziuni simetrice ale articulațiilor mici ale mâinii, articulațiilor genunchiului și rigiditate severă matinală. Se poate dezvolta sindromul Jaccoud - artropatie cu deformări persistente ale articulațiilor datorate leziunilor tendoanelor și ligamentelor, dar fără artrită erozivă. În legătură cu vasculită, se dezvoltă adesea necroza aseptică a capetelor femurului, humerusului și altor oase. Miozita însoțitoare a LES se manifestă prin mialgie și slăbiciune musculară. Plămânii și pleura sunt adesea afectați. Afectarea pleurală este de obicei bilaterală. Sunt posibile pleureziile adezive (lipioase), uscate, exsudative. Pleurezia adezivă poate să nu fie însoțită de simptome obiective. Pleurezia uscată se manifestă prin durere în piept, zgomot de frecare pleurală. Matitatea sunetului de percuție și mobilitatea limitată a diafragmei indică acumularea de lichid în cavitățile pleurale, de obicei într-un volum mic. Pneumonita aseptică, caracteristică LES, se manifestă printr-o tuse neproductivă și dificultăți de respirație. Simptomele sale obiective nu sunt diferite de pneumonie. Vasculita arterelor pulmonare poate provoca hemoptizie, insuficiență pulmonară, creșterea presiunii în artera pulmonară cu suprasolicitare a părții drepte a inimii. Este posibilă tromboza ramurilor arterei pulmonare cu formarea de infarcte pulmonare. Manifestările clinice ale patologiei cardiace sunt cauzate de pancardita caracteristică LES: pericardită, miocardită, endocardită, vasculită coronariană. Pericardita în LES este adesea adezivă (lipicioasă) sau uscată și se poate manifesta ca o frecare pericardică. Mai rar, pericardita exudativă apare cu o ușoară acumulare de lichid în cavitatea pericardică. Miocardita lupică este cauza principală a tulburărilor de ritm, a tulburărilor de conducere și a insuficienței cardiace. Endocardita verucoasă Libman-Sachs poate fi însoțită de tromboembolie multiple în vasele organelor interne cu infarcte ulterioare și provoacă formarea de defecte cardiace. De obicei, apar insuficiența valvei aortice și insuficiența valvei mitrale. Stenoza valvulară este rară. Vasculita lupică a arterelor coronare provoacă leziuni ischemice ale mușchiului inimii, inclusiv infarct miocardic. Gama de posibile modificări ale rinichilor este foarte largă. Nefrita focală poate fi asimptomatică sau cu modificări minime ale sedimentului urinar (microhematurie, proteinurie, cilindrurie). Formele difuze de nefrită lupică pot provoca sindrom nefrotic cu edem, hipoproteinemie, proteinurie, hipercolesterolemie. Adesea, afectarea rinichilor apare cu hipertensiune arterială malignă. În majoritatea cazurilor de nefrită lupică difuză, apare insuficiența renală și se decompensează rapid. Hepatita lupică este benignă, se manifestă prin hepatomegalie moderată, disfuncție hepatică moderată. Nu duce niciodată la insuficiență hepatică sau ciroză hepatică. Durerea abdominală, uneori foarte intensă, tensiunea musculară din peretele abdominal anterior (criza abdominală lupusului) este de obicei asociată cu vasculita vaselor mezenterice. Majoritatea pacienților experimentează modificări focale și difuze ale sistemului nervos central cauzate de vasculită, tromboză a vaselor cerebrale și afectarea imună directă a celulelor nervoase. Sunt tipice durerile de cap, depresia, psihoza, crizele epileptiforme, polineuropatia și disfuncția motorie sunt posibile. În LES, ganglionii limfatici periferici devin măriți și apare splenomegalia, care nu este asociată cu tulburări ale hemodinamicii portale. Pacienții cu LES sunt anemici. Adeseori apare anemie hipocromă, care aparține grupului de redistribuire a fierului. În bolile complexe imune, care includ LES, macrofagele reacţionează intens cu corpurile hemosiderine, care sunt depozite de fier, eliminându-le (redistribuindu-le) din măduva osoasă. Carenta de fier apare pentru hematopoieza, in timp ce continutul total al acestui element din organism ramane in limite normale. Anemia hemolitică la pacienții cu LES apare atunci când celulele roșii din sânge sunt distruse în procesul de eliminare a complexelor imune fixate pe membrana lor, precum și ca urmare a hiperreactivității macrofagelor într-o splină mărită (hipersplenism). LES se caracterizează prin sindroame clinice Raynaud, Sjögren, Werlhoff și antifosfolipide. Sindromul Raynaud este cauzat de vasculita complexului imun. La pacienți, după expunerea la frig sau stres emoțional, apare ischemia spastică acută a anumitor zone ale corpului. Degetele, cu excepția degetului mare, devin brusc palide și devin înghețate și, mai rar, degetele de la picioare, bărbia, nasul și urechile. După o perioadă scurtă de timp, paloarea este înlocuită cu o culoare violet-cianotică și umflarea pielii ca urmare a parezei vasculare post-ischemice. Sindromul Sjogren este o leziune autoimună a glandei salivare, lacrimale și a altor glande exocrine cu dezvoltarea de stomatită uscată, keratoconjunctivită, pancreatită, insuficiență secretorie a mucoasei gastrice. La pacienți, forma feței se poate modifica din cauza hipertrofiei compensatorii a glandelor salivare parotide. Sindromul Sjögren apare adesea împreună cu sindromul Raynaud. Sindromul Werlhof (purpura trombocitopenică simptomatică) în LES este cauzat de inhibarea autoimună a proceselor de formare a trombocitelor, consumul mare de trombocite în procesul de reacții autoimune. Se caracterizează prin hemoragii petechiale intradermice – purpură. La pacienții cu o variantă cronică a cursului clinic al LES, sindromul Werlhoff poate fi singura manifestare a acestei boli pentru o lungă perioadă de timp. În cazul lupusului, chiar și o scădere profundă a nivelului de trombocite din sânge nu este adesea însoțită de hemoragii. În practica autorului acestei cărți, au existat cazuri când la pacienții din perioada inițială a LES, numărul de trombocite din sângele periferic nu a crescut peste 8-12 la 1000 de leucocite în absența sângerării, în timp ce nivelul sub care începe de obicei purpura trombocitopenică este de 50 la 1000. Sindromul antifosfolipidic se formează din cauza apariției autoanticorpilor la fosfolipide și cardiolipină. Anticorpii antifosfolipidici se numesc anticoagulante lupice. Ele afectează negativ unele stadii de coagulare a sângelui, crescând timpul de tromboplastină. În mod paradoxal, prezența anticoagulantului lupus în sânge se caracterizează printr-o tendință la tromboză și nu la sângerare. Sindromul în cauză se manifestă de obicei ca tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Livedo reticular este un model vascular asemănător unui arbore pe pielea extremităților inferioare; se poate forma și ca urmare a trombozei venelor mici ale picioarelor. La pacienții cu LES, sindromul antifosfolipidic este una dintre principalele cauze de tromboză a vaselor cerebrale, pulmonare și hepatice. Adesea combinat cu sindromul Raynaud. Diagnosticare Test general de sânge: scăderea numărului de globule roșii, hemoglobină, în unele cazuri simultan cu scăderea valorilor indicelui de culoare (CI). În unele cazuri, este detectată reticulocitoza - dovadă de anemie hemolitică. Leucopenie, adesea pronunțată. Trombocitopenie, adesea profundă. VSH crescut. Analiza generală a urinei: hematurie, proteinurie, cilindrurie. Test biochimic de sânge: conținut crescut de fibrinogen, alfa-2 și gamma-globuline, bilirubină totală și indirectă (pentru anemie hemolitică). Cu leziuni renale, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, niveluri crescute de uree și creatinine. Testarea imunologică permite obținerea de rezultate pozitive dintr-un număr de reacții destul de specifice pentru LES. · Celulele LE sunt neutrofile care conțin nucleul unui limfocit fagocitat în citoplasmă. Detectarea a mai mult de cinci celule LE la o mie de leucocite are valoare diagnostică. · Niveluri crescute de complexe imune circulante (CIC). · Anticorpi la Sm-antigen - polipeptide ARN nucleare scurte. · Factorul antinuclear este un complex de autoanticorpi antinucleari specifici diferitelor componente ale nucleului celular. · Anticorpi la ADN-ul nativ. · Fenomenul de rozetă este identificarea grupurilor de leucocite care înconjoară nucleele celulare aflate liber. · Autoanticorpi antifosfolipidici. · Test Coombs pozitiv pentru anemie hemolitică. · Factorul reumatoid apare în titruri diagnostice moderate numai cu manifestări articulare pronunțate ale LES. ECG - semne de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng cu defecte formate (insuficiență mitrală și/sau aortică), hipertensiune arterială de origine renală, diverse tulburări de ritm și conducere, tulburări ischemice. Radiografia plămânilor - revărsare în cavitățile pleurale, infiltrație focală (pneumonită), modificări interstițiale (vasculită pulmonară), umbre triunghiulare de infarcte cu embolie a ramurilor arterei pulmonare. Radiografia articulațiilor afectate arată osteoporoză moderată fără uzură sau anchiloză. Examenul cu ultrasunete: revărsare în cavitățile pleurale, uneori o cantitate mică de lichid liber în cavitatea abdominală. Se determină hepatomegalie moderată și splenomegalie fără perturbarea hemodinamicii portale. În unele cazuri, se determină semne de tromboză a venei hepatice - sindromul Bad Chiari. Ecocardiografie - revărsat în cavitatea pericardică, adesea semnificativ (până la tamponada cardiacă), dilatarea camerelor inimii, scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng, zone de hipokinezie ale peretelui ventricular stâng de origine ischemică, defecte ale mitralei. și valvele aortice. Examinarea cu ultrasunete a rinichilor: creștere difuză, simetrică a ecogenității parenchimului ambelor organe, uneori semne de nefroscleroză. O biopsie prin puncție a rinichilor exclude sau confirmă una dintre variantele morfologice ale nefritei lupice. Gradul de activitate LES este determinat pe baza următoarelor criterii. · I art. - activitate minimă. Temperatura corpului este normală. Pierdere ușoară în greutate. Leziuni discoide pe piele. Artralgie. Pericardita adezivă. Distrofia miocardică. Pleurezie adezivă. Polinevrita. Hemoglobina peste 120 g/l. ESR 16-20 mm/oră. Fibrinogen mai mic de 5 g/l. Gamma globuline 20-23%. Celulele LE sunt absente sau singure. Factorul antinuclear mai mic de 1:32. Titrul de anticorpi anti-ADN este scăzut. Nivelul CEC este scăzut. · II Art. - activitate moderată. Febră până la 38 0C. Scădere moderată în greutate. Eritem nespecific pe piele. Poliartrita subacută. Pericardită uscată. Miocardită moderată. Pleurezie uscată. Glomerulonefrită difuză de tip mixt cu hipertensiune arterială, hematurie, proteinurie. Encefaloneurita. Hemoglobina 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/oră. Fibrinogen 5-6 g/l. Gamma globuline 24-25%. celule LE 1-4 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear 1:64. Titrul de anticorpi la ADN este mediu. Nivelul CEC este mediu. · III Art. - activitate maximă. Febră peste 38 de ani 0C. Pierdere în greutate pronunțată. Leziuni ale pielii sub formă de eritem lupus, „fluture” pe față, capilarită. Poliartrita acută sau subacută. Pericardita de efuziune. Miocardită severă. Endocardita lupică. Pleurezie exudativă. Glomerulonefrită difuză cu sindrom nefrotic. Encefaloradiculonevrita acută. Hemoglobina este mai mică de 100 g/l. ESR peste 45 mm/oră. Fibrinogen mai mult de 6 g/l. Gamma globuline 30-35%. Celulele LE mai mult de 5 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear este mai mare de 1:128. Titrul de anticorpi la ADN este ridicat. Nivelul CEC este ridicat. Criteriile de diagnosticare revizuite ale Asociației Americane de Reumatologie pentru LES:
Diagnosticul este considerat de încredere dacă sunt îndeplinite 4 sau criteriile enumerate mai jos. Dacă sunt prezente mai puține criterii, diagnosticul este considerat prezumtiv (nu exclus). 1.
Fluture lupoid„: eritem fix plat sau ridicat pe pomeți, cu tendința de a se extinde în zona nazolabială. 2.
Erupție cutanată discoidă:plăci eritematoase ridicate cu scuame adiacente, dopuri foliculare, cicatrici atrofice pe leziuni vechi. 3.
Fotodermatita:erupții cutanate care apar ca urmare a expunerii la lumina soarelui pe piele. 4.
Eroziuni și ulcere în cavitatea bucală:ulcerații dureroase ale mucoasei bucale sau nazofaringelui. 5.
Artrită:artrita neerozivă a două sau mai multe articulații periferice, manifestată prin durere, tumefiere, exsudație. 6.
Serozitele:pleurezie, manifestată prin durere pleurală, frecare pleurală sau semne de revărsat pleural; pericardită, manifestată printr-o frecare pericardică, revărsat intrapericardic detectat prin ecocardiografie. 7.
Leziuni renale:proteinurie persistentă 0,5 g/zi sau mai mult sau hematurie, prezența gipsurilor în urină (eritrocitare, tubulară, granulară, mixtă). 8.
Leziuni ale sistemului nervos central:convulsii - în absența intoxicației cu medicamente sau medicamente, tulburări metabolice (cetoacidoză, uremie, tulburări electrolitice); psihoza - în absența luării de medicamente psihotrope, tulburări electrolitice. 9.
Modificări hematologice:leucopenie 4·10 9/l sau mai puțin, înregistrat de două sau mai multe ori; limfopenie 1,5 10 9/l sau mai puțin, înregistrat de cel puțin două ori; trombocitopenie mai mică de 100 10 9/ nu sunt cauzate de medicamente. 10.
Tulburări imunologice:anticorpi împotriva ADN-ului nativ în titru crescut; Anticorpi anti-mușchi netezi (anti-Sm); anticorpi antifosfolipidici (nivel crescut de anticorpi IgG sau IgM la cardiolipină, prezența coagulantului lupus în sânge; reacție Wasserman fals pozitivă în absența dovezilor de infecție sifilitică (conform rezultatelor RIT - testul de imobilizare treponemală sau RIF - testul de identificare imunofluorescent a antigenelor treponemale). 11.
Anticorpi antinucleari:detectându-le în titruri crescute în absența luării de medicamente care pot provoca sindrom asemănător lupusului. Diagnostic diferentiat Se efectuează în primul rând cu hepatită lupoidă (hepatită cronică autoimună cu manifestări extra-penale), artrită reumatoidă, precum și cu boala mixtă sistemică a țesutului conjunctiv (sindrom Sharpe), glomerulonefrită cronică, vasculită sistemică. Hepatita cronică autoimună cu manifestări extrahepatice se mai numește și lupoidă, deoarece este însoțită de leziuni multiple ale organelor interne, artralgii, poliserozite, vasculite etc., asemănătoare LES. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita lupoidă, în LES afectarea ficatului este benignă. Nu există necroză masivă a hepatocitelor. Hepatita lupică nu evoluează spre ciroză hepatică. În schimb, în cazul hepatitei lupoide, conform biopsiei prin puncție, există leziuni necrotice pronunțate și severe ale parenchimului hepatic, urmate de trecerea la ciroză. În perioada de formare a remisiunii hepatitei lupoide, simptomele leziunilor extrahepatice dispar mai întâi, dar rămân cel puțin semne minime ale procesului inflamator din ficat. În cazul lupusului eritematos sistemic, se întâmplă invers. Semnele de afectare a ficatului dispar mai întâi. În stadiile inițiale ale bolii, LES și artrita reumatoidă au manifestări clinice aproape identice: febră, rigiditate matinală, artralgie, artrită simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor. Cu toate acestea, cu artrita reumatoidă, afectarea articulațiilor este mai gravă. Sunt tipice erodarea suprafețelor articulare, procesele proliferative urmate de anchiloza articulației afectate. Artrita anchilozantă erozivă nu este tipică pentru LES. Diagnosticul diferențial al LES și al poliartritei reumatoide cu manifestări sistemice prezintă dificultăți semnificative, mai ales în stadiile inițiale ale bolii. O manifestare comună a LES este glomerulonefrita severă care duce la insuficiență renală. În artrita reumatoidă, glomerulonefrita apare rar. În cazurile în care nu este posibil să se facă distincția între LES și artrita reumatoidă, ar trebui să ne gândim la sindromul Sharpe - o boală sistemică mixtă a țesutului conjunctiv care combină semne de LES, artrită reumatoidă, scleroză sistemică, polimiozită etc. Plan de sondaj · Hemoleucograma completă cu număr de trombocite. · Analiza generală a urinei. · Testul Zimnitsky. · Test biochimic de sânge: fibrinogen, proteine totale și fracții, bilirubină, colesterol, uree, creatinină. · Analize imunologice: celule LE, CEC, factor reumatoid, anticorpi la antigenul Sm, factor antinuclear, anticorpi la ADN nativ, anticorpi antifosfolipidici, reactie Wasserman, teste Coombs directe si indirecte. · Raze X ale plămânilor. · Radiografia articulațiilor afectate. · ECG. · Ecografia pleurală, a cavităților abdominale, a ficatului, a splinei, a rinichilor. · Ecocardiografie. · Biopsia unui lambou musculocutanat (după indicații - dacă este necesar diagnosticul diferențial cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv, dovezi de boală mixtă a țesutului conjunctiv - sindromul Sharp). · Biopsie renală (după indicații - dacă este necesar, diagnostic diferențial cu alte boli renale sistemice, glomerulonefrită cronică). Tratament Tacticile de tratament pentru LES includ: · Suprimarea hiperreactivității mecanismelor imune, inflamație imună, leziuni ale complexului imun. · Tratamentul unor sindroame semnificative clinic selectate. Pentru a reduce hiperreactivitatea imună și procesele inflamatorii, se folosesc glucocorticosteroizi, imunosupresoare (citostatice), medicamente aminochinoline și metode eferente (plasmofereză, hemossorbție). Baza pentru prescrierea medicamentelor glucocorticoide este dovezile convingătoare ale diagnosticului de LES. În stadiile inițiale ale bolii cu semne minime de activitate, se folosesc în mod obligatoriu medicamentele glucocorticosteroizi, dar nu și antiinflamatoarele nesteroidiene. În funcție de cursul LES și de activitatea proceselor imuno-inflamatorii, se folosesc diferite regimuri de monoterapie cu glucocorticoizi și utilizarea lor combinată cu alte medicamente. Tratamentul începe cu o doză „supresivă” de glucocorticoizi cu o tranziție treptată la o doză de susținere pe măsură ce activitatea procesului imunoinflamator scade. Cel mai adesea, prednisolonul pentru administrare orală și metilprednisolonul pentru administrare parenterală sunt utilizate pentru tratamentul LES. · În caz de LES cronic cu activitate minimă a inflamației imune, prednisolonul oral este prescris în doze minime de întreținere - 5-7,5 mg/zi. · În curs clinic acut și subacut din stadiul II și III. activitatea LES, prednisolonul este prescris în doză de 1 mg/kg/zi. Dacă după 1-2 zile starea pacientului nu se ameliorează, doza este crescută la 1,2-1,3 mg/kg/zi. Acest tratament se continuă timp de 3-6 săptămâni. Când activitatea procesului imunitar-inflamator scade, doza începe să fie mai întâi redusă cu 5 mg pe săptămână. Când se atinge un nivel de 20-50 mg/zi, rata de reducere se reduce la 2,5 mg/săptămână până la atingerea unei doze minime de întreținere de 5-7,5 mg/zi. · În LES foarte activ cu vasculită severă, nefrită lupică, anemie severă, leucopenie, trombocitopenie, encefaloradiculneurită lupică cu tulburări mintale și de mișcare acute, terapia cu puls cu metilprednisolon se efectuează pe fondul tratamentului sistematic cu prednisolon. Timp de trei zile consecutiv, se administrează intravenos 1000 mg de metilprednisolon timp de 30 de minute. Această procedură se poate repeta lunar timp de 3-6 luni. În zilele următoare terapiei cu puls, pacientul trebuie să continue administrarea sistematică de prednisolon oral pentru a evita insuficiența renală cauzată de scăderea filtrării glomerulare. Imunosupresoarele (citostaticele) sunt prescrise pentru LES numai împreună cu medicamente glucocorticosteroizi sau pe fondul utilizării lor sistematice. Imunosupresoarele pot spori efectul antiinflamator și, în același timp, pot reduce doza necesară de glucocorticoizi, reducând astfel efectele secundare ale utilizării lor pe termen lung. Se utilizează ciclofosfamidă, azatioprină și mai rar alte citostatice. · În caz de activitate ridicată a LES, vasculită sistemică cu leziuni cutanate ulcerative-necrotice pe scară largă, modificări patologice severe la nivelul plămânilor, sistemul nervos central, nefrită lupică activă, dacă este imposibil să se mărească în continuare doza de glucocorticoizi, se prescriu suplimentar următoarele : o Ciclofosfamidă 1-4 mg/kg/zi pe cale orală sau: o Azatioprină 2,5 mg/kg/zi pe cale orală. · Pentru nefrita lupică activă: o Azatioprină 0,1 o dată pe zi pe cale orală și ciclofosfamidă 1000 mg intravenos o dată la 3 luni. · Pentru a crește eficacitatea terapiei cu puls de trei zile cu metilprednisolon, se administrează suplimentar 1000 mg de ciclofosfamidă intravenos în a doua zi. Medicamentele aminochinoline au valoare auxiliară. Sunt destinate utilizării pe termen lung cu activitate scăzută a procesului inflamator, LES cronic cu leziuni predominant cutanate. · · Pentru a elimina excesul de autoanticorpi, complexe imune și mediatori inflamatori din sânge, se folosesc următoarele: · Plasmafereza - 3-5 proceduri cu o singură îndepărtare de până la 1000 ml de plasmă. · Hemosorbția pe cărbune activat și absorbanți de fibre - 3-5 proceduri. Pentru tratamentul sindromului trombocitopenic se utilizează următoarele: · preparate cu imunoglobuline 0,4 g/kg/zi timp de 5 zile; · dinazol 10-15 mg/kg/zi. Dacă apare o tendință de tromboză, heparina cu greutate moleculară mică este prescrisă în doză de 5 mii de unități sub pielea abdomenului de 4 ori pe zi, agenți antiplachetari - clopoțel 150 mg pe zi. Dacă este necesar, se folosesc antibiotice cu spectru larg, hormoni anabolizanți, diuretice, inhibitori ECA și vasodilatatoare periferice. Prognoza. Advers. Mai ales în cazurile cu nefrită lupică foarte activă, vasculită cerebrală. Prognostic relativ favorabil la pacienții cu LES cronic, inactiv. În astfel de cazuri, tratamentul adecvat oferă pacienților o speranță de viață de peste 10 ani. . Sclerodermie sistemică
Definiție Sclerodermia sistemică (SS) sau scleroza sistemică este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu modificări fibrosclerotice ale pielii și organelor interne, vasculită a vaselor mici sub formă de endarterită obliterantă. ICD 10:M 34 - Scleroza sistemica. M34.0 - Scleroza sistemica progresiva. M34.1 - Sindrom CR(E) ST. Etiologie. Boala este precedată de infecția cu un virus necunoscut care conține ARN, contact profesional prelungit cu clorură de polivinil și lucru în condiții de vibrații intense. Indivizii cu antigene de histocompatibilitate HLA de tip B35 și Cw4 sunt predispuși la boală. Marea majoritate a pacienților cu SS au aberații cromozomiale - rupturi de cromatide, cromozomi inelari etc. Patogeneza Ca urmare a influenței unui factor etiologic asupra celulelor endoteliale, apare o reacție imunopatologică. Limfocitele T, sensibilizate la antigenele celulelor endoteliale deteriorate, produc limfokine care stimulează sistemul macrofagic. La rândul lor, monokinele din macrofagele stimulate dăunează și mai mult endoteliul și stimulează simultan funcția fibroblastelor. Apare un cerc imuno-inflamator vicios. Pereții deteriorați ai vaselor musculare mici devin hipersensibili la influențele vasoconstrictoare. Se formează mecanismele patogenetice ale sindromului Raynaud ischemic vasospastic. Fibrogeneza activă în peretele vascular duce la scăderea lumenului și obliterarea vaselor afectate. Ca urmare a unor reacții imuno-inflamatorii similare, tulburări circulatorii în vasele mici, apare edem interstițial de țesut, stimularea fibroblastelor tisulare cu scleroză ireversibilă ulterioară a pielii și a organelor interne. În funcție de natura modificărilor imunitare, se formează diferite variante ale bolii. Apariția anticorpilor la Scl-70 (Scleroderma-70) în sânge este asociată cu forma difuză a SS. Anticorpii la centromeri sunt tipici sindromului CREST. Anticorpi nucleari - pentru boala de rinichi sclerodermie si sindromul de suprapunere cu dermatomiozita-polimiozita. Formele limitate și difuze de SS sunt patogenetic semnificativ diferite: · Forma limitată a SS este cunoscută ca CREST-sindrom. Semnele sale sunt calcificarea ( Calcinoza), sindromul Raynaud ( Reynaud), tulburări ale motilității esofagiene ( Etulburări de motilitate sofagiană), sclerodactilie ( Sclerodactilia), telangiectazie ( Teleangectazie). Modificările patologice sunt caracteristice în principal pielii feței și degetelor distale de articulația metacarpofalangiană. Aceasta este o variantă relativ benignă a bolii. Afectarea organelor interne este rară și apare numai pe parcursul unui curs lung al bolii și, dacă apare, este mai ușor decât cu forma difuză a SS. · Forma difuză a SS (scleroza sistemică progresivă) se caracterizează prin modificări sclerotice ale pielii extremităților superioare proximale de articulațiile metacarpofalangiene, alte părți ale corpului, până la întreaga sa suprafață. Deteriorarea organelor interne are loc mult mai devreme decât în forma limitată. Mai multe organe și structuri tisulare sunt implicate în procesul patologic. Rinichii și plămânii sunt deosebit de des și grav afectați. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute și cronice. Forma acută de SS difuză se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a tuturor etapelor leziunilor cutanate în mai puțin de un an. În același timp, apar leziuni ale organelor interne, în primul rând ale rinichilor și plămânilor, care ajung la dezvoltarea lor culminantă. Pe întreaga perioadă a bolii sunt relevate abateri maxime ale parametrilor analizelor generale și biochimice de sânge, demonstrând activitatea ridicată a procesului patologic. În cursul subacut, boala se dezvoltă într-un ritm relativ lent, dar cu prezența tuturor leziunilor cutanate, tulburări vasomotorii și afectarea organelor interne tipice SS difuză. Există abateri ale parametrilor de laborator și biochimici, reflectând activitatea moderată a procesului patologic. Cursul cronic al SS se caracterizează printr-un debut gradual și o progresie lentă pe o perioadă lungă de timp. Cel mai adesea, apare o formă limitată a bolii - sindromul CREST. De obicei, nu se observă leziuni semnificative clinic ale organelor interne și abateri ale parametrilor de laborator și biochimici. De-a lungul timpului, pacienții pot dezvolta simptome de hipertensiune pulmonară cauzate de endarterita obliterantă a arterei pulmonare și a ramurilor acesteia și semne de fibroză pulmonară. În cazurile tipice, SS începe cu modificări patologice ale pielii. Pacienții observă aspectul de îngroșare dureroasă a pielii degetelor ambelor mâini (faza edematoasă). Pielea se îngroașă apoi (faza indurativă). Scleroza ulterioară determină subțierea acesteia (faza atrofică). Pielea sclerotică devine netedă, strălucitoare, încordată și foarte uscată. Nu poate fi pliat, deoarece este fuzionat cu fascia subiacentă, periostul și structurile periarticulare. Părul Vellus dispare. Unghiile se deformează. Pe pielea subțiată a mâinilor, leziunile traumatice, ulcerațiile spontane și pustulele apar ușor și se vindecă încet. Apar telangiectazii. Leziunea de pe pielea feței, care este foarte caracteristică SS, nu poate fi confundată cu nimic. Fața devine amiabilă, ca o mască, nenatural de strălucitoare, pigmentată neuniform, adesea cu focare violete de telangiectazii. Nasul este ascuțit în formă de cioc de pasăre. Apare o privire „surprinsă”, deoarece încordarea sclerotică a pielii frunții și a obrajilor deschide larg fisurile palpebrale și îngreunează clipirea. Intervalul bucal se îngustează. Pielea din jurul gurii se contractă odată cu formarea de pliuri radiale care nu se îndreaptă, semănând cu o formă de „pungă”. În forma limitată de SS, leziunile sunt limitate doar la pielea degetelor și a feței. În formă difuză, modificările edematoase, indurativ-sclerotice se răspândesc treptat la piept, spate, picioare și întregul corp. Deteriorarea pielii pieptului și spatelui creează pacientului o senzație de corset care interferează cu mișcările respiratorii ale pieptului. Scleroza totală a tuturor pielii formează o imagine de pseudo-mumificare a pacientului - fenomenul „relicvelor vii”. În același timp cu pielea, membranele mucoase pot fi afectate. Pacienții raportează adesea uscăciune, lipsă de salivă în gură, durere în ochi și incapacitatea de a plânge. Adesea, aceste plângeri indică formarea sindromului Sjögren „uscat” la un pacient cu SS. Împreună cu modificările tegumentare care inducă edemat și, în unele cazuri, chiar înaintea leziunilor cutanate, se poate forma sindromul angiospastic Raynaud. Pacienții încep să fie deranjați de atacuri de paloare bruscă, amorțeală a degetelor, mai rar la nivelul picioarelor, vârfurile nasului, urechile după expunerea la frig, pe un fundal de emoții și chiar fără motive evidente. Paloarea se transformă în scurt timp în hiperemie strălucitoare, umflare moderată cu apariția mai întâi a durerii și apoi senzații de căldură pulsatorie. Absența sindromului Raynaud este de obicei asociată cu dezvoltarea unei leziuni renale severe de sclerodermie la pacient. Sindromul articular este, de asemenea, o manifestare precoce a SS. Poate fi limitată la poliartralgie fără a afecta articulațiile și structurile periarticulare. În unele cazuri, aceasta este o poliartrita sclerodermii fibrozante simetrice a articulațiilor mici ale mâinilor cu plângeri de rigiditate și durere. Se caracterizează prin modificări mai întâi exsudative și apoi proliferative, ca în poliartrita reumatoidă. Se poate forma și pseudoartrita sclerodermică, caracterizată prin limitări ale mobilității articulare cauzate nu de afectarea suprafețelor articulare, ci de aderențe ale capsulei articulare și ale tendoanelor musculare cu piele alterată indurativ sau sclerotică. Adesea, sindromul articular este combinat cu osteoliza, scurtarea falangelor terminale ale degetelor - sclerodactilie. Sindromul de tunel carpian se poate dezvolta cu parastezie a degetelor mijlocii și arătător, durere care se extinde de la antebraț până la cot și contracturi de flexie ale mâinii. Slăbiciunea musculară este caracteristică formei difuze de SS. Cauzele sale sunt atrofia musculară difuză și fibroza musculară neinflamatoare. În unele cazuri, aceasta este o manifestare a miopatiei inflamatorii, identică cu cea care apare la pacienții cu dermatomiozită-polimiozită (sindrom crossover). Calcificările subcutanate se găsesc în principal în SS limitat (sindrom CREST), și doar la un număr mic de pacienți cu o formă difuză a bolii. Calcificările sunt mai des localizate în locuri de traumatism natural - vârful degetelor mâinilor, suprafața exterioară a coatelor, genunchi - sindromul Tibierge-Weissenbach. Tulburările de deglutiție în SS sunt cauzate de tulburări ale structurii peretelui și ale funcției motorii ale esofagului. La pacienții cu SS, mușchiul neted al treimii inferioare a esofagului este înlocuit cu colagen. Mușchii striați ai treimii superioare a esofagului nu sunt de obicei afectați. Apar stenoza părților inferioare ale esofagului și expansiunea compensatorie a părților superioare. Se modifică structura mucoasei esofagiene - metaplazia Beretta. Ca urmare a refluxului gastroesofagian, apare adesea esofagita de reflux eroziv, se dezvoltă ulcere esofagiene și stricturi post-ulceroase ale joncțiunii esofagogastrice. Sunt posibile atonia și dilatarea stomacului și duodenului. Când apare fibroza gastrică difuză, absorbția fierului poate fi afectată cu formarea sindromului sideropenic. Atonia și dilatarea intestinului subțire se dezvoltă adesea. Fibroza peretelui intestinului subțire se manifestă prin sindrom de malabsorbție. Afectarea colonului duce la diverticuloza, manifestata prin constipatie. La pacienții cu o formă limitată a bolii sub formă de sindrom CREST, uneori se poate dezvolta ciroza biliară primară, al cărui prim simptom poate fi mâncărimea „fără cauza” a pielii. La pacientii cu SS difuz, afectarea pulmonara sub forma de pneumofibroza bazala si apoi difuza se manifesta prin insuficienta pulmonara progresiva. Pacienții se plâng de scurtarea constantă a respirației, care se agravează cu activitatea fizică. Poate apărea pleurezie uscată cu durere în piept și zgomot de frecare pleurală. La pacienții cu CV limitat, cu formarea de endarterită obliterantă a arterei pulmonare și a ramurilor acesteia, apare hipertensiunea pulmonară cu suprasolicitare a părților drepte ale inimii. Forma difuză a SS este uneori complicată de leziuni cardiace. Miocardita, fibroza miocardică, ischemia miocardică cauzată de vasculita obliterantă a arterelor coronare, fibroza foilor valvei mitrale cu formarea insuficienței sale pot provoca decompensare hemodinamică. Leziunile renale sunt caracteristice formei difuze de SS. Patologia rinichilor este un fel de alternativă la sindromul Raynaud. Sclerodermia rinichilor se caracterizează prin afectarea vaselor de sânge, glomeruli, tubuli și țesuturi interstițiale. În funcție de manifestările sale clinice, sclerodermia rinichiului nu diferă de glomerulonefrita, care apare cu hipertensiune arterială, sindrom urinar sub formă de proteinurie și hematurie. O scădere progresivă a ratei de filtrare glomerulară duce la insuficiență renală cronică. Ca urmare a fibrozei obliterante a arterelor interlobulare în combinație cu orice efect vasoconstrictiv (hipotermie, pierderi de sânge etc.), necroza corticală a rinichiului poate apărea cu tabloul clinic al insuficienței renale acute - criza renală sclerodermică. Deteriorarea sistemului nervos este cauzată de vasculita obliterantă a arterelor cerebrale. Atacurile spastice care implică arterele intracraniene, ca una dintre manifestările sindromului Raynaud, pot provoca crize convulsive, psihoză și hemipareză tranzitorie. Forma difuză a SS se caracterizează prin afectarea glandei tiroide sub formă de tiroidite autoimune și atrofie fibroasă a organului. Diagnosticare · Hemoleucograma completă: poate fi normală. Uneori semne de anemie hipocromă moderată, leucocitoză ușoară sau leucopenie. Există o VSH crescută. · Analiza generală a urinei: proteinurie, cilindrurie, microhematurie, leucociturie, cu insuficiență renală cronică - scăderea densității specifice a urinei. Excreția crescută a oskiprolinei este un semn al metabolismului afectat al colagenului. · Test biochimic de sânge: poate fi normal. Procesul activ este însoțit de o creștere a conținutului de fibrinogen, alfa-2 și gamma-globuline, seromucoide, haptoglobine și hidroxiprolină. · Analiza imunologică: autoanticorpi specifici la Scl-70 în forma difuză a SS, autoanticorpi la centromeri în forma limitată a bolii, anticorpi nucleari în afectarea rinichilor, sindromul crossover de SS-dermatomiozită-polimiozită. La majoritatea pacienților, factorul reumatoid este detectat, în unele cazuri, celule LE unice. · Biopsia unui lambou musculocutanat: vasculită obliterantă a vaselor mici, modificări fibrosclerotice. · Biopsie prin puncție a glandei tiroide: identificarea semnelor morfologice ale tiroiditei autoimune, vasculită a vaselor mici, artroza fibroasă a organului. · Examinarea cu raze X: calcificări în țesuturile falangelor terminale ale degetelor, articulațiilor cotului, genunchiului; osteoliza falangelor distale ale degetelor; osteoporoza, ingustarea spatiului articular, uneori anchiloza articulatiilor afectate. Piept - aderențe interpleurale, pneumofibroză bazală, difuză, adesea chistică (plămân celular). · ECG: semne de distrofie miocardică, ischemie, cardioscleroză mare focală cu tulburări de conducere, excitabilitate, hipertrofie miocardică a ventriculului stâng și atriului cu insuficiență de valvă mitrală stabilită. · Ecocardiografie: pot fi detectate boli mitrale, tulburări ale funcției contractile miocardice, dilatarea camerelor cardiace, semne de pericardită. · Examenul cu ultrasunete: identificarea semnelor structurale de afectare renală difuză bilaterală, caracteristică nefritei, semne de tiroidite autoimune, atrofie fibroasă a glandei tiroide, în unele cazuri semne de ciroză biliară. Criteriile clinice ale Asociației Americane de Reumatologie pentru recunoașterea sclerodermiei sistemice: · Criterii „mare”: o Sclerodermia proximală - îngroșare bilaterală, simetrică, compactare, indurare, scleroză a dermei degetelor, pielea extremităților proximale de articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene, implicarea pielii feței, gâtului, toracelui și abdomenului în procesul patologic . · Criterii „mici”: o Sclerodactilie - indurație, scleroză, osteoliză a falangelor terminale, deformare a degetelor; o Cicatrici, defecte tisulare pe degetele degetelor; o Fibroza pulmonară bazală pe ambele părți. Pentru a fi diagnosticat cu SS, un pacient trebuie să aibă fie un criteriu „major”, fie cel puțin două „minore”. Semne clinice și de laborator ale activității procesului sclerotic indurativ la pacienții cu SS: · 0 lingura. - lipsa de activitate. · I art. - activitate minimă. Tulburări trofice moderate, artralgii, sindrom Raynaud vasospastic, VSH până la 20 mm/oră. · II Art. - activitate moderată. Artralgie și/sau artrită, pleurezie adezivă, simptome de cardioscleroză, VSH - 20-35 mm/oră. · III Art. - activitate mare. Febră, poliartrită cu leziuni erozive, cardioscleroză mare focală sau difuză, insuficiență de valvă mitrală, sclerodermie renală. ESR depășește 35 mm/oră. Diagnostic diferentiat Se efectuează în primul rând cu sclerodermie focală, alte boli difuze ale țesutului conjunctiv - artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită-polimiozită. Există forme de placă, în formă de picătură, în formă de inel, liniare de sclerodermie focală (locală). Spre deosebire de formele limitate și difuze de SS, în sclerodermia focală pielea degetelor și feței nu este implicată în procesul patologic. Manifestările sistemice apar rar și numai cu un curs lung al bolii. Poliartrita reumatoidă și SS sunt mai ușor de diferențiat atunci când sindromul articular se dezvoltă la pacienții cu SS sub formă de pseudoartrita cu leziuni sclerotice indurative ale pielii periarticulare. Radiografia în aceste cazuri nu există leziuni grave ale articulației în sine. Totuși, atât în SS, cât și în artrita reumatoidă, poate apărea poliartrita simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor, cu rigiditate caracteristică și tendință la anchiloză. În astfel de circumstanțe, diferențierea bolilor în favoarea SS este ajutată prin identificarea simptomelor de leziuni inductive și apoi sclerotice ale pielii degetelor, feței și, în forma difuză a SS, ale pielii altor părți ale corpului. SS se caracterizează prin afectare pulmonară (pneumofibroză), care nu apare la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Diagnosticul diferențial cu lupus eritematos sistemic se bazează pe identificarea leziunilor cutanate specifice SS. În lupus, spre deosebire de SS, poliartrita este benignă și nu duce niciodată la deformarea sau anchiloza articulațiilor. Pseudoartrita lupică - sindromul Jaccoud - artropatie cu deformări persistente articulare datorate leziunilor tendoanelor și ligamentelor. Apare fără artrită erozivă. Se deosebește de pseudoartrita sclerodermică prin absența fuziunii capsulei articulare cu pielea indurata sau sclerotică peste articulația afectată. Forma difuză a bolii poate fi distinsă de lupusul eritematos sistemic prin prezența în sânge a autoanticorpilor specifici SS la antigenul Scl-70. Spre deosebire de dermatomiozita-polimiozita, SS se caracterizeaza prin leziuni cutanate indurate si sclerotice si miopatie moderata secundara. Cu dermatomiozita-polimiozita, în sânge sunt detectate niveluri ridicate de activitate a creatin fosfokinazei, ceea ce nu se întâmplă cu variantele clasice de SS. Dacă există o combinație de simptome SS cu semne de dermatomiozită-polimiozită, atunci ar trebui luată în considerare probabilitatea unui diagnostic de sindrom de suprapunere de leziuni sistemice ale țesutului conjunctiv. Plan de sondaj · Analize generale de sânge. · Analiza generală a urinei. · Conținutul de hidroxiprolină în urină. · Analize imunologice: autoanticorpi la Scl-70, autoanticorpi la centromeri, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, celule LE, CEC. · Biopsie cu lambou musculocutanat. · Biopsie cu ac fin a glandei tiroide. · Examinarea cu raze X a mâinilor, coatelor afectate, articulațiilor genunchiului. · Raze x la piept. · ECG. · Ecocardiografie. · Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale, rinichi, glanda tiroidă. Tratament Tacticile de tratament implică efectuarea următoarelor efecte asupra corpului pacientului: · Inhibarea activității de endarterită obliterantă a vaselor mici, scleroza pielii, fibroza organelor interne. · Tratamentul simptomatic al durerii (artralgie, mialgie) și a altor sindroame, afectarea funcțiilor organelor interne. Pentru a suprima formarea în exces de colagen la pacienții cu un proces inflamator activ, SS subacut, se prescriu următoarele: · D-penicilamină (cuprenil) pe cale orală 0,125-0,25 pe zi la două zile. Dacă este ineficient, doza este crescută la 0,3-0,6 pe zi. Dacă administrarea de D-penicilamină este însoțită de apariția erupțiilor cutanate, doza acesteia este redusă și la tratament se adaugă prednisolon - 10-15 mg/zi pe cale orală. Apariția creșterii proteinuriei în timpul unui astfel de tratament este baza pentru retragerea completă a D-penicilaminei. Pentru a reduce activitatea mecanismelor de sinteză a colagenului, mai ales dacă D-penicilamina este ineficientă sau are contraindicații, puteți utiliza: · colchicină - 0,5 mg/zi (3,5 mg pe săptămână) cu o creștere treptată a dozei la 1-1,5 mg/zi (aproximativ 10 mg pe săptămână). Medicamentul poate fi luat timp de un an și jumătate până la patru ani la rând. În forma difuză a SS cu manifestări sistemice pronunțate și severe, este recomandabil să se utilizeze doze imunosupresoare de glucocorticoizi și citostatice. · prednisolon pe cale orală 20-30 mg/zi până la obținerea efectului clinic. Apoi, doza de medicament este redusă lent la o doză de întreținere de 5-7,5 mg/zi, care se recomandă a fi luată timp de 1 an. Dacă nu există niciun efect sau apar reacții adverse la administrarea de doze mari de glucocorticoizi, se utilizează citostatice: · Azatioprină orală 150-200 mg/zi în combinație cu prednisolon oral 15-20 mg/zi timp de 2-3 luni. În cursul cronic al SS cu manifestări predominant cutanate și activitate minimă a procesului de fibrozare, medicamentele cu aminochinolină trebuie prescrise: · Hidroxiclorochina (Plaquenil) 0,2 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. · Clorochina (delagil) 0,25 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. Remediile simptomatice sunt destinate în primul rând să compenseze reactivitatea vasospastică, să trateze sindromul Raynaud și alte tulburări vasculare. În acest scop, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii ECA și agenții antiplachetari sunt utilizați: · Nifedipină - până la 100 mg/zi. · Verapapil - până la 200-240 mg/zi. · Captopril - până la 100-150 mg/zi. · Lisinopril - până la 10-20 mg/zi. · Curantil - 200-300 mg/zi. Pentru sindromul articular sunt indicate medicamentele din grupul antiinflamatoarelor nesteroidiene: · Diclofenac sodic (ortofen) 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi pe cale orală. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 ori pe zi pe cale orală. · Naproxen 0,5-0,75 - de 2 ori pe zi pe cale orală. · Indometacin 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi pe cale orală. · Nimesulid de 0,1 - 2 ori pe zi pe cale orală. Acest medicament acționează selectiv asupra COX-2 și, prin urmare, poate fi utilizat la pacienții cu leziuni erozive și ulcerative ale esofagului, stomacului și duodenului, pentru care sunt contraindicate medicamentele antiinflamatoare nesteroiziene neselective. Pentru tratamentul local, puteți folosi o soluție de 25-50% de dimexid sub formă de aplicații pe zonele afectate ale pielii timp de 20-30 de minute zilnic - până la 30 de aplicații pe curs de tratament. Sunt indicați glicozaminoglicanii sulfatați în unguente. Lidaza poate fi utilizată prin injectare intradermică, electroforeză, fonoforeză în zonele pielii modificate inductiv. Prognoza Determinată de varianta patomorfologică a bolii. Cu o formă limitată, prognosticul este destul de favorabil. În forma difuză, depinde de dezvoltarea și decompensarea leziunilor la rinichi, plămâni și inimă. Tratamentul oportun și adecvat prelungește semnificativ viața pacienților cu SS. 4. Dermatomiozita-polimiozita
Definiție Dermatomiozita (DZ) sau dermatopolimiozita este o boală inflamatorie sistemică cu înlocuirea țesuturilor afectate cu structuri fibroase cu implicarea predominantă a mușchilor scheletici și netezi, a pielii și a vaselor mici în procesul patologic. În absența leziunilor cutanate, se folosește termenul „polimiozită” (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolimiozita. M33.2 - Polimiozită. Etiologie Factorul etiologic al DM-PM poate fi o infecție latentă cu picarnovirusuri, unii virusuri din grupul Coxsackie cu introducerea agentului patogen în genomul celulelor musculare. Asocierea DM-PM cu o serie de procese tumorale poate indica fie o etiologie virală a acestor tumori, fie o demonstrație a mimei antigenice a structurilor tumorale și a țesutului muscular. Indivizii cu antigene de histocompatibilitate HLA de tip B8 sau DR3 sunt predispuși la boală. Patogeneza Mecanismele patogenetice ale bolii la indivizii infectați și predispuși genetic pot fi declanșate de influențe nespecifice: hipotermie, insolație solară excesivă, vaccinări, intoxicație acută etc. Are loc o reacție imun-inflamatoare care vizează distrugerea structurilor intranucleare infectate cu virusul din celulele țesutului muscular, pielii, reacții încrucișate cu afectarea imună a populațiilor de celule înrudite antigenic. Includerea mecanismelor de microfage pentru eliminarea complexelor imune din organism determină activarea proceselor de fibrogeneză, inflamația sistemică concomitentă a vaselor mici. Datorită hiperreactivității sistemului imunitar, care vizează distrugerea pozițiilor intranucleare ale virionului, în sânge apar anticorpi Mi2, Jo1, SRP, autoanticorpi la nucleoproteine și antigeni nucleari solubili. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute și cronice. Forma acută se caracterizează prin apariția bruscă a febrei cu o temperatură a corpului de până la 39-40 0C. Apar imediat durere, slăbiciune musculară, artralgie, artrită și eritem cutanat. Leziunile generalizate ale tuturor mușchilor scheletici se dezvoltă rapid. Miopatia progresează rapid. Într-o perioadă scurtă de timp, pacientul devine aproape complet imobilizat. Apar probleme severe de înghițire și respirație. Apare leziuni ale organelor interne, în primul rând inimii, care se decompensează rapid. Speranța de viață în forma acută a bolii nu depășește 2-6 luni.