Suflu diastolic la vârf. Suflu diastolic

Subiect: Auscultarea inimii. Zgomote. Prima lecție.

Timp de școală: 2 ore.

Scopul lecției: cunoașteți: mecanismul de apariție, clasificarea, condițiile de apariție, locurile de ascultare și conducerea suflulor cardiaci; să fie capabil: să asculte suflu, să distingă suflu sistolic de cel diastolic, să găsească epicentrul suflului și punctele sale de origine; cunoașteți: importanța detectării suflulor în timpul auscultării inimii pentru a stabili natura lezării aparatului valvular al inimii.

Întrebări pentru pregătirea teoretică:

Mecanismul de apariție a suflului cardiac. Clasificarea zgomotului. Condiții pentru apariția suflului sistolic. Condiții pentru apariția suflului diastolic. Locuri de ascultare și executare a zgomotelor și tehnicilor care contribuie la amplificarea acestora. Semne distinctive de deteriorare a supapelor și orificiilor individuale.

Suflule inimii sunt fenomene sonore care apar împreună cu sau în locul tonurilor. Spre deosebire de zgomotele inimii, acestea sunt mai lungi și se aud mai bine pozitie orizontala, la expirare.

Murmurele apar atunci când relația normală a 3 parametri hemodinamici este întreruptă:

1) diametrul deschiderii supapei și lumenul vasului;

2) viteza fluxului sanguin (liniară sau volumetrică);

3) vâscozitatea sângelui.

Murmurele pot apărea în interiorul inimii propriu-zise (intracardice) și în afara acesteia (extracardiace).

Suflule intracardiace sunt împărțite în:

1) organice, care apar ca urmare a unei leziuni organice grosolane a valvelor și a altor structuri anatomice ale inimii (septul interventricular sau interatrial);

2) zgomote mai funcționale, care se bazează pe disfuncția aparatului valvular, accelerarea mișcării sângelui prin deschideri nemodificate anatomic sau scăderea vâscozității sângelui. În funcție de faza activității cardiace, suflurile sunt împărțite în sistolice și diastolice.

Mecanisme de generare a zgomotului.

Toate zgomotele sunt de natură stenotică. În cazul stenozei, zgomotul apare cu flux sanguin normal; cu insuficiență valvulară, zgomotul apare cu flux sanguin invers (regurgitație).

Intensitatea zgomotului depinde de:

1) viteza de mișcare a sângelui, care este determinată de diferența de presiune dintre cavități și de forța contracțiilor inimii.

2) gradul de îngustare, trecerea fluxului sanguin (cu foarte într-o mare măsurăîngustarea, zgomotul se poate slăbi sau chiar să dispară)

3) vâscozitatea sângelui (cu cât vâscozitatea sângelui este mai mică, cu atât viteza de mișcare a sângelui este mai mare, cu atât zgomotul este mai intens).

Suflu sistolic apare atunci când, în timpul sistolei, sângele se deplasează dintr-o parte a inimii în alta sau din inimă către vasele mari și întâlnește o îngustare pe drum. Suflu sistolic se aude cu stenoza aortica sau trunchiul pulmonar, deoarece cu aceste defecte, în timpul expulzării sângelui din ventriculi, apare un obstacol în calea fluxului sanguin - îngustarea gurii vasului. Suflu sistolic se aude și cu insuficiența valvei mitrale și tricuspide. Apariția sa se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculare sângele va trece nu numai în aortă și trunchiul pulmonar, ci și înapoi (regurgitație) în atriu prin orificiul mitral sau tricuspidian neacoperit, care este cauza suflului.

Suflu diastolic apare atunci când există o îngustare a fluxului sanguin în faza de diastolă.

Se aude atunci când orificiul atrioventricular stâng sau drept este îngustat, deoarece cu aceste defecte în timpul diastolei există o îngustare a fluxului de sânge de la atrii la ventriculi. Suflu diastolic apare și în caz de insuficiență a valvelor semilunare ale aortei și trunchiului pulmonar - din cauza fluxului sanguin invers (regurgitația) din vase în ventriculi prin golul format atunci când foișoarele valvei nu sunt complet închise.

În timpul auscultării este necesar să se determine:

1. Raportul dintre zgomot și faza activității cardiace (la sistolă sau diastola);

2. Proprietățile zgomotului, natura, puterea, durata acestuia;

3. Localizarea zgomotului;

5. Influență activitate fizica asupra volumului de zgomot (cu daune organice, volumul de zgomot crește).

Diferența dintre suflurile sistolice și diastolice.

Suflule sistolice apar împreună cu sau în locul primului sunet, în timpul unei scurte pauze a inimii, coincid cu impulsul apical și cu pulsul în artera carotidă.

Suflu diastolic apare după al doilea sunet în timpul unei lungi pauze. Există trei tipuri de suflu diastolic:

1) protodiastolic, care apare chiar la începutul diastolei, imediat după al doilea sunet;

2) mezodiastolic, auzit puțin mai târziu decât al doilea sunet, în mijlocul diastolei;

3) suflu presistolic, în creștere, auzit înaintea primului sunet, care apare la sfârșitul diastolei ca urmare a accelerării fluxului sanguin ca urmare a contracției atriale și se observă cu stenoza mitrală.

Locuri pentru ascultarea zgomotelor.

Localizarea zgomotului corespunde locului de cea mai bună ascultare a supapei din zona din care a provenit zgomotul. Zgomotele sunt bine conduse în direcția fluxului sanguin, de-a lungul mușchiului inimii compactat.

Vicii valva mitrala.

1) Insuficiența valvei mitrale - un suflu sistolic se aude la vârful inimii în locul sau împreună cu primul sunet, adesea ocupă întreaga sistolă, de natură descrescătoare, rezultat din regurgitarea unei părți din sânge din ventricul în atrium. Se efectuează în al treilea spațiu intercostal din stânga la stern cu flux sanguin și de-a lungul mușchiului încordat al ventriculului stâng în sistolă până în regiunea axilară.

2) Stenoza orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală). Cauzată de mișcarea sângelui obstrucționată de la atriul stâng la ventriculul stâng în diastolă.

Suflu diastolic se aude la vârf, în punctul V și nu este purtat nicăieri. Noise are 2 variante:

1) protodiastolic - apare după clicul de deschidere al valvei mitrale, are un caracter descrescător;

2) suflu presistolic cu caracter crescător, cel mai bine auzit la vârful inimii într-o poziție pe partea stângă.

Vicii valvă aortică.

1) Stenoza gurii aortice

Suflu sistolic apare în timpul sistolei ca urmare a dificultății de a expulza sângele din ventriculul stâng în aortă. Suflu sistolic este localizat în spațiul intercostal stâng la dreapta sternului, este efectuat la vasele gâtului, în regiunea interscapulară, nu este asociat cu zonele inimii, ocupă întreaga sistolă, este aspru și puternic. (murmur de ejectie).

2) Insuficiență valvulară aortică

Suflul apare în diastolă și este cauzat de regurgitarea sângelui din aortă în ventriculul stâng. Zgomotul maxim este situat în satul Botkina-Erba. Murmurul apare imediat după tonul P, scăzând în natură și ocupă de obicei întreaga diastola.

Dependența sonorității zgomotului de poziția corpului:

1) în pozitie verticala Suflule diastolice sunt mai bine auzite; fluxul sanguin este direcționat de sus în jos.

2) suflule sistolice se aud mai bine în poziție orizontală.

Este necesar să se diferențieze leziunile valvelor și orificiilor individuale în funcție de următoarele criterii:

1) locul unde s-a auzit zgomotul;

2) legătura cu zgomotele cardiace;

3) zgomot de conducere;

4) natura zgomotului.

Plan de lucru independent:

Efectuați auscultarea inimii la pacienții demonstrați conform secvenței indicate în lecția 12. Când ascultați inima, acordați atenție prezenței unor fenomene sonore suplimentare între tonuri (murmur). Determinați în ce fază a activității cardiace se aude murmurul (în sistolă sau diastolă). Atenție la timbrul zgomotului (blând, suflare, tăiere, răzuire) și durata acestuia. Găsiți epicentrul zgomotului și posibilele puncte ale conducerii acestuia (punctul V, regiunea axilară stângă, vasele gâtului, spațiul interscapular). Verificați cum se modifică natura zgomotului atunci când poziția corpului pacientului se schimbă și după activitate fizică (dacă starea pacientului o permite).

1. Definiție. Una dintre cele mai comune, în unele cazuri foarte simptome grave leziunile cardiace sunt suflu cardiac. În același timp, ele pot fi ascultate practic oameni sanatosi. Suflurile cardiace sunt fenomene sonore care apar în legătură cu activitatea inimii, sunt mai lungi decât tonurile și reprezintă oscilații aperiodice neregulate de frecvență și volum variate. Zgomotele sunt de obicei mai lungi decât tonurile și sunt deseori formate din vibrații de o frecvență mai mare, ajungând la aproximativ 400-1000 Hz.

2. Analiza zgomotului.

· faza de debut: sistolă, diastolă, interval sistole-diastolic.

epicentrul zgomotului

natura zgomotului (expulzare, regurgitare)

· intensitate și timbru

· efectuarea

· starea zgomotelor inimii (întărire, slăbire, accente, scindare a 3 și 4 tonuri).

sunete suplimentare: sunetul deschiderii valvei mitrale, un clic sistolic în interior

Evaluarea ritmului

3. Metode suplimentare diagnostic pentru suflu cardiac.

· ECG, FCG, sfigmografie

· EchoCG cu Dopplerografie

radiografie cufăr, inclusiv cu contrastul esofagului

angiocardiografie, sondarea cavităților cardiace

4. Suflu cardiac de bază

suflu de ejecție sistolic

Suflu de ejecție sistolic organic în stenoza aortică

suflu de ejecție sistolic anorganic în stenoza aortică

suflu de ejecție sistolic în coarctația aortei

Suflu de ejecție sistolic în anevrismele vaselor mari

suflu de ejecție sistolic cu stenoză ostială artera pulmonara

suflu de ejecție sistolic în stenoza arterială

regurgitare suflu sistolic

suflu sistolic organic de regurgitare în timpul insuficiență mitrală

suflu sistolic de regurgitare cu relativă insuficiență mitrală

suflu sistolic de regurgitare în sindromul prolapsului valvei mitrale

Suflu sistolic de regurgitare cu insuficiență tricuspidiană

Suflu de ejecție diastolică

suflu diastolic al stenozei mitrale

Suflu diastolic al stenozei mitrale „false”.

Suflu diastolic cu stenoză tricuspidiană

Suflu diastolic al stenozei tricuspide false

Regurgitare suflu diastolic

suflu diastolic în timpul insuficiență aortică

Suflu diastolic datorat insuficienței valvei pulmonare

Suflu sistol-diastolic

Suflu sistolic diastolic cu canal arterial permeabil

Suflu diastolic sistolic cu anevrism pulmonar arteriovenos

Suflu diastolic sistolic cu coarctație a aortei

Suflu cardiac care nu este asociat cu afectarea aparatului valvular al inimii și vaselor de sânge (suflu extracardiac)

frecarea pericardică

suflu cardiopulmonar

sufluri pleuro-pericardice

Suflu vascular:

suflu arterial

· sunete venoase

Zgomote accidentale

Zgomot funcțional

Mecanismul de formare a zgomotului. Sângele din interiorul inimii și al vaselor de sânge se mișcă, de obicei, laminar, adică fiecare dintre particulele sale trece prin căi egale și paralele într-o anumită perioadă de timp. Prin urmare, se mișcă în tăcere. Zgomotele apar în cazurile în care fluxul sanguin laminar este înlocuit cu unul turbulent. Vortexurile rezultate creează mișcări oscilatorii pe care le percepem ca zgomot.

Mișcarea turbulentă are loc în următoarele patru cazuri:

1) când sângele curge printr-o deschidere îngustă;

2) când două fluxuri sanguine direcționate diferit se întâlnesc;

3) când fluxul sanguin se accelerează;

4) cu scăderea vâscozității sângelui.

Primele două mecanisme apar cu malformații cardiace congenitale și dobândite, al doilea - cu inima nemodificată - în legătură cu tahicardia după efort, cu febră, hipertiroidism și anemie.

Murmurele de natură organică, adică asociate cu modificări anatomice ale inimii, sunt împărțite în: 1) sunete de ejecție, 2) sunete de umplere, 3) sunete de retur (regurgitație).

Zgomote de ejectie apar atunci când sângele este împins cu forță printr-o deschidere îngustă. Aceasta se întâmplă cu stenoza arterei aortice sau pulmonare în sistolă, cu stenoza orificiilor atrioventriculare stângi și drepte în ultima parte a diastolei. Sunetele de ejecție sunt de obicei cele mai puternice și sunt adesea nu numai auzite, ci și palpate.

Zgomote de umplere de obicei la volum redus. Acestea apar din cauza turbulențelor în fluxul sanguin atunci când acesta se deplasează dintr-o zonă mai îngustă într-una mai largă. Forțele care mișcă sângele sunt mici, mult mai slabe decât în ​​cazul sunetelor de ejecție. Aceste zgomote slăbesc rapid, pe măsură ce diferența de presiune în timpul mișcării sângelui se egalizează, viteza de mișcare a sângelui, inițial rapidă, se apropie de zero.

Zgomot de curent invers (regurgitație) apar din cauza insuficienței valvei. În acest caz, apar două fluxuri de sânge - unul normal, celălalt patologic, invers, ceea ce nu s-ar fi întâmplat dacă valva nu ar fi fost deteriorată. Întâlnirea a două fluxuri de sânge este marcată de turbulențe și apariția undelor sonore. Din punct de vedere al volumului, aceste zgomote ocupă poziție intermediarăîntre sunetele de ejecție și sunetele de umplere. Ele sunt determinate de insuficiența valvelor atrioventriculare stângi și drepte și a valvei aortice. Ele apar, de asemenea, cu o relativă insuficiență a acestor supape.

De mare importanță pentru diagnostic este fază, în care se aude zgomot. Suflule sistolice apar concomitent sau imediat după primul sunet și ocupă toată sau o parte a pauzei sistolice. Dacă nu există niciun „decalaj” între primul ton și zgomot, atunci zgomotul se numește non-interval. Dacă se detectează un interval de lumină între primul ton și zgomot, atunci un astfel de zgomot se numește zgomot de interval. Zgomotele de ejecție sunt de obicei intervallice, în timp ce zgomotele de curgere inversă de pe supapele cu lame sunt non-interval. Sistola este împărțită mental în 3 segmente - protosistolă, mezosistolă și telesistolă. Sufluurile cu flux invers sunt de obicei protosistolice, sufluurile de ejecție sunt predominant mezosistolice, deoarece viteza de ejecție nu devine maximă imediat, dar după atingerea apogeului ea slăbește din nou. Suflurile telesistolice sunt un fenomen rar; ele apar atunci când foilele valvulare sunt prolapsate.

Dacă suflul ocupă întreaga sistolă, inclusiv ambele tonuri, atunci se numește pansistolic, dar dacă suflul nu include tonuri, se numește holosistolic. Diastola este, de asemenea, împărțită mental în 3 părți - protodiastolă, mezodiastolă și presistolă. Dacă un suflu protodiastolic apare simultan cu al doilea sunet, atunci se numește protodiastolic non-interval. Astfel de suflu sunt cel mai adesea auzite cu insuficiența valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare.

Dacă se detectează un decalaj liber între al doilea sunet și suflul protodiastolic, suflul se numește interval protodiastolic. Astfel de fenomene sonore sunt caracteristice îngustării orificiilor atrioventriculare. Suflule mezodiastolice, precum și suflurile protodiastolice de interval, se observă cu stenoză a orificiilor atrioventriculare stângi și drepte. Suflurile presistolice sunt de obicei asociate cu expulzarea sângelui din atrii în ventriculi în timpul contracției atriale active din cauza stenozei orificiilor atrioventriculare.

Murmurele pot fi holodiastolice și pandiastolice, adică acoperă întreaga diastolă, inclusiv (sau excluzând) zgomotele cardiace. În cele din urmă, unele defecte sunt caracterizate de zgomot care acoperă atât sistola, cât și diastola. Astfel de suflu se numesc continuu sau sistole-diastolic. Ele apar cu fistule arteriovenoase (de exemplu, cu neconsolidare canalul arterial).

Epicentru numit locul unde zgomotul este cel mai puternic. De obicei, epicentrul zgomotului coincide cu locul unde se aude supapa, unde apare zgomotul, dar uneori epicentrul se deplasează de-a lungul fluxului sanguin. Astfel, epicentrul zgomotului în stenoza aortică este de obicei al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în timp ce zgomotul insuficienței valvei aortice se aude mai bine în punctul Botkin-Erb de mai jos și în stânga locului de formare a zgomotului.

De regulă, zgomotele de ejecție se aud cel mai bine în punctul în care se formează, în timp ce epicentrii zgomotelor de retur sunt deplasați. Determinarea epicentrului de zgomot - semn importantîn diagnosticul diferenţial al zgomotului. Aceasta este, de asemenea, una dintre trăsăturile caracteristice ale zgomotului organic; zgomotele funcționale pot să nu aibă deloc epicentru, în in aceeasi masura ascultați în orice punct de tocitate cardiacă.

Cea mai importantă caracteristică a zgomotului necesară diagnosticului diferențial al acestora este efectuarea. S-a constatat că zgomotul „se referă” la direcția de mișcare a fluxului sanguin, datorită căruia poate fi auzit nu numai în punctul de cea mai bună auscultare a unei anumite supape, ci și la o anumită distanță de aceasta, chiar și (și acest lucru este foarte semnificativ) în afara matității cardiace. Unde sonore realizate deosebit de bine pe țesuturi dense - țesut osos coaste și alte părți ale scheletului. Natura zgomotului este supusă unor reguli:

a) se aude zgomot de ambele părți ale îngustarii;

b) zgomotul este cel mai bine efectuat în direcția fluxului sanguin;

c) zgomotul este, de asemenea, realizat mai bine pe o parte mai largă a tubului.

Datorită acestor modele, zgomotele rezultate din insuficiența valvei atrioventriculare stângi sunt efectuate în regiunea axilară, până la linia axilară mijlocie sau chiar posterioară, uneori sub scapula. Suflu sistolic cu insuficiență a valvei atrioventriculare stângi poate fi transportat până la punctele Naunin și Botkin-Erb.

Murmurele care apar pe valva tricuspidiană pot fi transmise în jumătatea dreaptă a toracelui, dar transmiterea lor la distanță este rar observată. Ele nu sunt niciodată efectuate în regiunea axilară, ceea ce face posibilă distingerea fenomenelor sonore uneori foarte asemănătoare de defecte ale valvelor atrioventriculare stângi și drepte.

Suflu sistolic în stenoza aortică este îndreptat spre dreapta regiune subclavie, uneori în fosa jugulară, foarte adesea pe vasele gâtului. Un zgomot similar atunci când trunchiul arterei pulmonare este îngustat este efectuat în cavitatea subclaviei stângi.

Zgomotul în caz de insuficiență a valvei aortice, în urma fluxului sanguin, este efectuat până la punctul Botkin-Erb, unde este adesea mai puternic decât în ​​punctul aortic. Uneori poate fi prins în vârf și chiar în zona axilelor.

Zona de suflu sistolic în caz de nefuziune a septului interventricular este foarte mare - aproape întregul torace. De obicei, pe măsură ce vă îndepărtați de locul de unde provine, zgomotul dispare treptat. Dacă, la mutarea capsulei fonendoscopului, zgomotul se intensifică din nou, atunci se aude un zgomot diferit. Puterea suflului depinde de numeroase cauze intracardiace și extracardiace. Pe lângă intensitatea adevărată a zgomotului, conceptul de zgomot depinde de circumstanțele subiective, acuitatea auzului, calitatea fonendoscopului etc. Practic, tiparele aici sunt următoarele: zgomotele de expulzie sunt de obicei mai puternice decât zgomotele de retur curent și de umplere. zgomote. Odată cu debutul insuficienței cardiace, murmurele slăbesc. Zgomotele organice sunt adesea mai puternice decât zgomotele funcționale. Toți factorii care influențează intensitatea tonurilor și sunt clasificați ca extracardici (grosimea toracelui, revărsatul pericardic, emfizemul pulmonar) afectează și volumul suflului cardiac. De multă vreme, medicii au făcut distincția între zgomotele care cresc (crescendo) și scad (decrescendo).

Spre deosebire de ideea formei zgomotului, conceptul timbru zgomot – pur auscultator. Depinde de caracteristicile de frecvență ale vibrațiilor sonore care alcătuiesc zgomotul și de tonurile incluse în acesta. DESPRE valoare de diagnostic Timbrul zgomotului poate fi întâlnit cu puncte de vedere opuse, până la negarea completă a valorii acestei caracteristici.

Criteriile de descriere a zgomotelor de timbru sunt pur subiective. Adesea există epitete - suflare, răzuire, aspră, moale. Un medic cu experiență „recunoaște” anumite defecte prin culoarea lor timbrală caracteristică (deși acest semn nu este autoimpresionant). La stenoza gurii aortice se aude un suflu sistolic prelungit, aspru, tăiat. Suflul diastolic al stenozei orificiului atrioventricular stâng este joase, bubuitor („cu litera s...”), semnificativ diferit de zgomotul blând, asemănător respirației, al insuficienței valvei aortice. Zgomotul cu timbru scăzut al insuficienței valvei atrioventriculare drepte, care amintește de bâzâitul șuierător în plămâni, este foarte caracteristic. Zgomotul sistole-diastolic are adesea un timbru special de „zgomot” atunci când canalul arterios nu este închis.

Se crede că dacă în puncte diferite Dacă sunt detectate două zgomote cu timbru diferit, atunci mecanismele apariției lor sunt diferite.

Ocazional, zgomotele, datorită proporției semnificative a oscilațiilor sinusoidale regulate în compoziția lor, capătă un caracter muzical, precum vibrația unei coarde. Muzical numim acele sufluri cardiace care se formează predominant prin oscilații sinusoidale regulate. Astfel de zgomote pot fi organice, funcționale sau accidentale, apar în sistolă, diastolă sau ambele faze. Ele pot fi formate prin oscilații de diferite frecvențe (zgomote muzicale de joasă frecvență - (150-100 Hz sau mai puțin și zgomote muzicale de înaltă frecvență - 300-500 Hz sau mai mult). Acestea din urmă se disting printr-un caracter de șuierat sau scârțâit la ascultare. Motivele timbrului „muzical” sunt numeroase și nu sunt întotdeauna destul de clare (cauza unor astfel de zgomote poate fi fie modificări minore în structura valvelor cardiace, locația filamentelor cordale în raport cu fluxul sanguin, fie procese patologice grave la nivelul inimii - perforarea valvelor, ruperea filamentelor cordale etc.). Rol important redați fenomene de rezonanță la locul de origine a sunetului și în organele din jur.

Evaluarea corectă a zgomotelor pare uneori imposibilă cu auscultația convențională. Au fost propuse o serie de tehnici care sunt utilizate în cazuri neclare. De obicei, toate murmurele se aud cel mai bine în decubit dorsal. Suflul insuficienței valvei aortice este adesea ușor de ascultat în poziție în picioare, iar suflurile mitrale sunt uneori detectate doar în poziția decubitului lateral stâng.

Tehnica Kukoverov-Sirotinin este cunoscută: în poziție în picioare, când capul este tras înapoi și brațele sunt ridicate, suflul sistolic în stenoza aortică, aortita și ateroscleroza aortei devine mai puternic, accentul al doilea ton peste aorta se intensifică. Suflu protodiastolic cu insuficiență valvulară aortică poate fi auzit uneori când corpul este înclinat brusc înainte. Dacă rezultatele tehnicii Kukoverov-Sirotinin sunt neclare, studiul poate fi completat cu tehnica F.A. Udintsov: îndoirea trunchiului înainte.

Este important să studiem caracteristicile modificărilor zgomotului în diferite faze ale respirației. De obicei, auscultarea se realizează cel mai convenabil în timpul expirației. În timpul expirației, fluxul de sânge către ventriculul stâng crește ușor și toate fenomenele care apar în jumătatea stângă a inimii se intensifică. În timpul inhalării, volumul de sânge din jumătatea dreaptă crește datorită acțiunii forței de aspirație a pieptului. Prin urmare, toate fenomenele sonore din timpul inspirației se intensifică peste valvele din jumătatea dreaptă a inimii și slăbesc peste jumătatea stângă a inimii.

Activitatea fizică provoacă tahicardie, dar în același timp crește viteza fluxului sanguin și, prin urmare, ascultarea inimii după un efort fizic ușor dă adesea Informații suplimentare. De obicei, toate tonurile și zgomotele de diferite origini sunt amplificate.

Toate zgomotele în felul lor semnificație clinică sunt împărțite în 4 grupe:

1) zgomote organice,

2) zgomote organofuncționale,

3) zgomote funcționale,

4) zgomote accidentale.

Zgomote organice sunt cauzate de deformarea congenitală sau dobândită a valvelor cardiace, cum ar fi insuficiența valvulară sau stenoza orificiului, precum și anomalii de dezvoltare sub formă de șunturi între părțile drepte și stângi ale inimii.

Zgomote organo-funcționale apar în absența proceselor patologice pe valve, din cauza extinderii cavităților din cauza leziunii mușchiului inimii - de natură inflamatorie, sclerotică sau distrofică. În acest caz, are loc expansiunea inelului supapei și supapele normale nu pot închide orificiul atunci când sunt închise. În astfel de cazuri, se vorbește despre insuficiență relativă a valvei. Capacitatea cavității, pe măsură ce se extinde, poate crește atât de mult încât deschiderea normală este prea îngustă pentru a permite întregului sânge acumulat în cavitate să treacă prin sistolei părții corespunzătoare a inimii. despre care vorbim despre stenoza relativă a foramenului fără semne anatomice evidente de îngustare a acestuia. Imaginea sonoră a defectelor organice și relative este foarte apropiată și este posibil să le distingem numai pe baza întregului set de semne clinice ale bolii. Uneori, murmurele organo-funcționale apar atunci când mușchiul inimii este slăbit și dispar sau slăbesc când funcția acestuia este restabilită.

Zgomot funcțional (FS) apar în inima intactă din cauza fluxului sanguin accelerat, scăderii vâscozității sângelui în timpul anemiei, modificări ale tonusului mușchilor papilari și dintr-o serie de alte motive care nu au fost încă clarificate. La majoritatea oamenilor sănătoși, și în special la majoritatea bărbaților tineri, suflu sistolic funcțional se aud peste apex și artera pulmonară. Diferența dintre zgomotele funcționale și cele organice și organo-funcționale este una dintre cele mai importante sarcini la auscultare. Zgomotele funcționale sunt de obicei silentioase. În cele mai multe cazuri, acestea se aud în mezocard și nu au un epicentru clar. Ele nu sunt efectuate dincolo de limitele tocității cardiace. Sufluurile sistolice funcționale deasupra apexului sunt cel mai adesea intervallice proto- sau mezosistolice.

Se mai folosesc simptome auscultatorii indirecte: absența slăbirii sau intensificării neobișnuite a primului ton, absența accentuării celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare și aortei indică natura funcțională a zgomotului. Alte simptome non-auscultatorii nu trebuie neglijate: datele normale de palpare, absența deplasării marginilor inimii indică și natura funcțională a suflului.

Testele suplimentare - cu modificări ale poziției corpului, cu activitate fizică - nu sunt semnificative pentru a distinge zgomotele organice și organo-funcționale de cele funcționale. Suflule funcționale se aud la 85% dintre copii și adolescenți. La această vârstă, sunt caracteristice o melodie normală în trei părți, un suflu sistolic moale peste apex, care nu este transportat în regiunea axilară și adesea un suflu local de suflare în zona proiecției arterei pulmonare. Pe măsură ce cresc și se maturizează, acest zgomot dispare.

PS pentru diverse boli.

Acestea sunt suflu la pacienţii cu anumite boli, inclusiv inima, dar cu valve neschimbate; apar la pacienții cu insuficiență valvulară relativă sau stenoză relativă a orificiilor, cu modificări ale fluxului sanguin și proprietăți reologice sânge.

Cel mai adesea, se dezvoltă o insuficiență relativă a valvei mitrale, a cărei cauză este afecțiunile patologice care apar cu dilatarea și hipertrofia ventriculului stâng, ceea ce duce la extinderea inelului fibros al orificiului atrioventricular stâng și la închiderea incompletă a foișoarelor valvei în timpul sistolei. Acest lucru se întâmplă cu miocardită, cardiomiopatie dilatată, hipertensiune arteriala de orice origine, defecte aortice inimile. Se aude un suflu sistolic cu epicentru la vârf, cel mai adesea suflă, nu foarte tare și, de regulă, nu „muzical”. Diagnostic diferentiat cu insuficiență organică se bazează pe o analiză a tabloului clinic al bolii (fără semne de proces reumatic, endocardită bacteriană), date de ecocardiografie. Adesea se aude un suflu sistolic funcțional pe aortă în ateroscleroză. Acest zgomot este mai slab decât în ​​cazul stenozei organice, uneori este necesar să se folosească tehnici suplimentare pentru a-l detecta (zgomotul apare sau se intensifică cu brațele ridicate - simptom Kukoverov-Sirotinin), zgomotul practic nu este transmis la vasele gâtului.

Cauzele suflului funcțional sistolic pot fi o accelerare a vitezei fluxului sanguin și o scădere a vâscozității sângelui. Acest lucru este adesea observat la pacienții cu anemie, tiretoxicoză și uneori cu febră. Suflu sistolic de această origine poate fi auzit în multe puncte; de ​​obicei este blând, suflant, iar pe FCG ocupă doar o parte a sistolei. Pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește și viteza fluxului sanguin scade, zgomotul scade și poate dispărea complet. Suflurile funcționale diastolice sunt foarte rare. Suflul Graham-Steele se aude la pacientii cu hipertensiune pulmonara severa cu stenoza mitrala si este cauzat de insuficienta relativa a valvelor pulmonare. La vârf la pacienții cu insuficiență aortică se aude uneori un suflu Flint funcțional diastolic. Apare ca urmare a unei stenoze relative a orificiului mitral, când unul dintre foile pare să-l „acopere” sub influența unui flux de sânge regurgitant din aortă. Suflul Flint este protodiastolic, foarte blând, nu este combinat cu alte semne de stenoză mitrală, nu poate fi înregistrat pe FCG (vezi Tabelul 1 „Anexe”).

FS „Inocent” la oameni practic sănătoși.

Suflule funcționale „inocente” sunt întotdeauna sistolice și sunt auzite mai des la apex și artera pulmonară. Mecanismul lor este complet neclar, deoarece sunt detectați la indivizi practic sănătoși; în ultimii ani, pe baza datelor ecocardiografice, au fost asociate cu disfuncția filamentelor cordale. Pentru a clasifica zgomotul drept „nevinovat”, trebuie să vă asigurați că există o suprafață intactă, inimă sănătoasă. Granițele inimii nu sunt schimbate, tonurile sunt clare. Studiile instrumentale, de regulă, nu evidențiază o patologie semnificativă, deși pot exista unele modificări hemodinamice (tip hipercinetic de hemodinamică). Zgomotul este de obicei foarte scurt, liniștit, mai bine auzit în decubit dorsal și dispare în poziție verticală. Spre deosebire de zgomotul muscular organic și funcțional, zgomotul „inocent” poate dispărea după exerciții fizice și poate reapărea după ceva timp. În cele mai multe cazuri, examenul clinic de rutină permite ca murmurul să fie clasificat drept „nevinovat”. Cu toate acestea, în situațiile care necesită evaluarea unui expert (înrolare în armată, admitere la anumite tipuri de muncă), este necesară o examinare suplimentară.

Zgomote accidentale poate fi definit doar negativ. Aceasta include zgomotele care nu se încadrează în primele două grupuri. Locul și mecanismul apariției lor nu pot fi identificate cu încredere în fiecare caz individual. Cele mai multe dintre suflurile accidentale sistolice pot fi asemănate cu sunetele scurgerii din conducte (Bondi) și sunt atribuite formării de turbulențe, datorită variabilității condițiilor fluxului sanguin din ventriculi, care este deja prezentă în normă. Cu toate acestea, nu toate fenomenele sonore accidentale pot fi asociate cu fluxul sanguin sistolic din ventriculi. De asemenea, ar trebui luată în considerare și posibilitatea apariției murmurului în ventriculi.

În diastolă sunt detectate și suflurile anorganice, care, totuși, pot fi adesea asociate cu stenoza funcțională a orificiilor atrioventriculare sau cu insuficiența funcțională a valvelor semilunare și, conform definiției de mai sus, ar trebui clasificate ca funcționale. Dacă mecanismul zgomotului rămâne neclar, atunci ar trebui să vorbim despre un suflu diastolic accidental. Deși suflurile accidentale diastolice (spre deosebire de sistolice) sunt relativ rare, afirmația că suflul diastolic indică întotdeauna afectarea valvei organice nu poate fi considerată corectă. Această afirmație a fost subliniată în trecut și a fost păstrată în unele manuale până astăzi.

Odată cu progresul cunoștințelor noastre despre mecanismul de generare a zgomotului, grupul de zgomote accidentale va scădea din ce în ce mai mult în greutate. Nu vom descoperi niciodată cauzele tuturor zgomotelor accidentale, deoarece, cel mai probabil, nu există o cauză unică datorită faptului că un număr mare de modificări foarte diferite ale circulației sanguine pot provoca apariția zgomotelor. Spitzbarth, în special, a arătat recent acest lucru pe baza unor studii ale circulației periferice. S-a dovedit că zgomotul accidental a fost găsit la toți indivizii cu un volum de cursă relativ mare și un pat periferic larg, adică, rezistență periferică scăzută. Ca indicatori ai acestei stări de hemodinamică au fost luate în considerare anacroza abruptă, un platou scurt și o poziție înaltă a incisurei sfigmogramei carotidiene.

La copii, suflule sistolice accidentale sunt obligatorii. Cu tehnici de înregistrare adecvate, un suflu sistolic slab poate fi detectat la majoritatea adulților. Mecanismul de apariție a suflului sistolic atât la valvele normale, cât și la cele bolnave este același; există doar o diferență cantitativă între aceste sufluri.

Din cele de mai sus rezultă că nu există semne auscultatorii și fonocardiografice de încredere ale suflurilor sistolici accidentale. Locul de cea mai bună percepție a acestor zgomote este situat la nivelul celui de-al doilea al patrulea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului, dar unele dintre ele se aud cel mai bine la vârf. Zgomotele accidentale sunt de obicei mai slabe decât cele organice și sunt prost conduse. Dar, după cum se știe, intensitatea zgomotului în sine nu poate servi ca un semn decisiv care să ne permită să luăm în considerare zgomotul

accidentală sau organică. În aproximativ două cazuri din trei, zgomotul este mult mai slab atunci când pacientul stă în picioare sau în picioare, dar poate apărea și relația opusă, sau intensitatea zgomotului nu depinde deloc de poziția corpului. După efort fizic sau inhalarea nitritului de amil, intensitatea suflului sistolic accidental crește în majoritatea cazurilor, iar în timpul manevrei Valsalva și în timpul extrasistolei scade.

Dacă luăm în considerare suflul cardiac din perspectiva fonocardiografiei, vom acorda atenție următoarelor forme ale acestora (Fig. 1 „Anexe”).

De remarcat că definiția suflulor „crescendo” și „decrescendo” este simplificată, întrucât fiecare suflu cardiac, strict vorbind, trebuie să aibă o perioadă de intensificare și o perioadă de atenuare. În raport cu durata totală a zgomotului, aceste perioade pot fi însă foarte scurte și sunt neglijate la determinarea naturii zgomotului. În unele cazuri, zgomotele cardiace se suprapun la începutul și la sfârșitul zgomotului, care nu se pot distinge nici pe fonocardiogramă, fie în timpul auscultației. Mai mult, de aceste caracteristici depind diverși factori(vezi Tabelul 2 „Anexe”).

Suflu extracardiac (extracardiac): Zgomotele percepute deasupra inimii sunt asociate în mod natural cu procesele hemodinamice care au loc în aceasta. Ar trebui totuși să se țină seama că deasupra inimii și autoritățile din apropiere poate fi detectată extracardiacă vibratii sonore, sincron cu ciclul cardiac și, prin urmare, similar cu suflurile cardiace adevărate. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, este foarte important să se poată distinge între ele. Desigur, suflurile din vasele situate în apropierea inimii, cum ar fi în canalul arterial permeabil, sunt, strict vorbind, extracardiace. Dar de obicei numesc extracardiace doar acele sufluri care nu sunt asociate cu mișcarea sângelui. Astfel, aceste zgomote apar în legătură cu activitatea cardiacă, însă, nu în inima în sine, ci în organele care o înconjoară: în pleura adiacentă, în plămâni, în pericard. Apar cu pericardită fibrinoasă uscată: frunzele pericardului, din cauza aplicării fibrinei, își pierd netezimea și atunci când sunt deplasate reciproc, apar sunete de volum și durată variată. De obicei frecarea pericardică auzit în limitele tocității cardiace absolute. Timbrul zgomotului de frecare pericardică seamănă cu scârțâitul pielii sau cu scârțâitul zăpezii. El poate fi foarte tăcut și blând. Cel mai caracteristică zgomot de frecare pericardică - coincidența sa incompletă cu melodia inimii, apare atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, iar timpul în care este auzit variază de la ciclu la ciclu. Zgomotul de frecare apare mai ales la începutul sistolei și la începutul diastolei, uneori la presistolă. Suflu presistolic pericardic diferă de suflul presistolic al stenozei mitrale prin debutul relativ precoce și prin faptul că se termină adesea înainte de primul sunet, inclusiv în cazurile în care conducerea atrioventriculară nu este încetinită. Compoziția cu frecvență mai mare a zgomotului de frecare a fost deja menționată mai sus. Locul de cea mai bună percepție poate fi diferit, uneori schimbându-se la același pacient de la o zi la alta. Trecerea unui suflu de frecare pericardică de la sistolă la diastolă sau invers este o dovadă că acesta nu este un suflu endocardic obișnuit. În timp ce frecarea pericardică reprezintă un eveniment rar, suflurile sistolice extracardiace sunt foarte frecvente și importante, deoarece oferă temeiuri pentru diagnosticarea eronată a defectelor cardiace.

Frecarea foilor pericardice între ele sau frecarea pericardului împotriva pleurei nu este asociată cu modificări ale presiunii în interiorul inimii și „jocul” rezultat al valvelor. După cum arată în mod clar studiile chimografice, inima în punctul critic dintre contracție și relaxare nu este în repaus complet, ci continuă mișcările pendulului și de rotație. De asemenea, se schimbă din cauza respirației. Intensitatea zgomotului de frecare pericardică depinde în mare măsură de fazele respirației: în unele cazuri zgomotul este mai intens în timpul inspirației, în altele - în timpul expirației. Un semn de încredere este o creștere sau o scădere bruscă a amplitudinii, adică o variabilitate foarte pronunțată a zgomotului. Mai mult, în ciclurile individuale, locația zgomotului maxim și minim poate fi complet diferită. În unele cazuri, zgomotul este mai intens când pacientul este întins, în altele, dimpotrivă, când stă așezat.

Efectele reziduale ale suflului de frecare pericardic, care uneori persistă de-a lungul vieții, se manifestă printr-un suflu sistolic târziu aspru, cu sau fără un clic sistolic. Când sunt înregistrate grafic, suflurile cardiace și vasculare arată ca niște figuri mai mult sau mai puțin regulate (triunghiuri, dreptunghiuri, romburi). Suflule extracardiace nu se încadrează în aceste tipare; se vede clar că ele apar fără legătură cu mișcarea sângelui în inimă sau în vase mari. Aceste sufluri se caracterizează prin creșteri și scăderi bruște ale amplitudinii și adesea nu sunt asociate cu perioade de activitate cardiacă. Uneori nu există un zgomot maxim sau minim constant pentru toate ciclurile. La auscultare, suflurile extracardiace corespund unui caracter aspru, „săritor” al sunetului.

Principal trăsături distinctive zgomot de frecare pericardică:

1. Se aude superficial, parca chiar langa ureche, iar uneori se detecteaza prin atingere.

2. Zgomotul de frecare nu coincide cu fazele activității cardiace și poate consta din mai multe fragmente.

3. Nu se desfășoară dincolo de limitele matității cardiace („moare la locul nașterii”).

4. Nu are un epicentru specific, dar este determinat pe întreaga zonă de matitate cardiacă absolută.

5. Se intensifică atunci când trunchiul este înclinat înainte și când este apăsat cu o capsulă de stetoscop.

6. Adesea instabil, în scurt timp poate să dispară și să apară, să-și schimbe localizarea și volumul.

Suflu pleural-pericardic apare odată cu dezvoltarea pleureziei fibrinoase în zonele adiacente pericardului, unde se observă și proces inflamator. În timbrul lor, zgomotele pleuro-pericardice sunt similare cu zgomotul de frecare al pericardului și cu zgomotul de frecare al pleurei, adică seamănă cu zgomotul de zăpadă. Cu toate acestea, ele sunt întotdeauna localizate de-a lungul marginii matității cardiace relative, cel mai adesea stânga, și se pot intensifica în timpul inspirației, când marginea plămânului este presată mai strâns pe pericard. În același timp, în timp ele coincid cu fazele activității cardiace. Este adesea posibil să auziți un zgomot de frecare pleurală în zone ale toracelui îndepărtate de inimă.

Cardio pulmonar murmurele apar în acele părți ale plămânilor care sunt adiacente inimii; ele sunt cauzate de mișcarea aerului în plămâni sub influența modificărilor volumului inimii. Aceste sunete sunt slabe, suflante, similare cu natura respirației veziculare, dar coincid cu activitatea cardiacă și nu cu fazele respirației.

În funcție de inspirație sau expirație, sunetele cardiopulmonare se schimbă dramatic sau chiar dispar. Deoarece pot apărea la indivizi sănătoși, este important să ne amintim că suflule cardiopulmonare pot fi confundate cu suflu intracardiac și acest lucru va duce la concluzii diagnostice incorecte.

suflu sistolic inimă diastolic

Suflu diastolic (protodiastolic) precoce

Suflu diastolic (protodiastolic) precoce (Fig. 227.4, B) începe la scurt timp după al doilea sunet, de îndată ce presiunea în ventricul devine mai mică decât în ​​aortă sau artera pulmonară. Un suflu de înaltă frecvență este caracteristic insuficienței aortice și a valvei pulmonare cauzate de hipertensiunea pulmonară. Acest zgomot scade pe măsură ce gradientul de presiune dintre aortă (sau artera pulmonară) și ventricul scade treptat.

Pentru a surprinde zgomotul slab de înaltă frecvență al insuficienței aortice, trebuie să cereți pacientului să se așeze, să se aplece înainte, să expire complet și să-și țină respirația. Fonendoscopul este apăsat ferm pe peretele toracic la marginea stângă a treimii mijlocii a sternului. Sunetul insuficienței aortice crește odată cu creștere bruscă BP (presa manuală) și slăbește când scade (inhalare de nitrit de amil).

Suflu diastolic cu insuficiență valvulară pulmonară congenitală este de frecvență joasă sau medie (gradientul de presiune între artera pulmonară și ventricul este mic) și nu apare în momentul închiderii valvei, ci puțin mai târziu.

Suflu diastolic (protodiastolic) precoce apare cu insuficiența valvei aortice și insuficiența valvei pulmonare. De obicei zgomotul este de înaltă frecvență, în scădere, mai ales în insuficiența aortică cronică. Durata acesteia indică severitatea leziunii: cu cât este mai scurtă, cu atât insuficiența aortică este mai gravă.

Suflu de insuficiență aortică este cel mai adesea, dar nu întotdeauna, cel mai bine auzit în al doilea spațiu intercostal la marginea sternului stâng.

Cu afectare valvulară (defect reumatic, congenital valva bicuspidiană, Infecție endocardită) zgomotul se răspândește de-a lungul marginii stângi a sternului până la apex, cu afectarea rădăcinii aortice (ectazie aortoanulară, anevrism de aortă disectivă) - de-a lungul marginii drepte a sternului. Uneori, zgomotul se aude numai la aplecarea înainte la înălțimea expirației complete, când rădăcina aortică se apropie de peretele toracic anterior. În insuficiența aortică severă, se aude uneori un suflu presistolic de joasă frecvență la apex (suflu Flint); acesta apare datorită faptului că, în timpul sistolei atriale, fluxul de insuficiență aortică care se apropie lovește cuspida anterioară a valvei mitrale și o provoacă. a vibra. Suflul lui Flint trebuie distins de suflul stenozei mitrale. În absența insuficienței cardiace, insuficiența aortică cronică severă este însoțită de simptome de flux sanguin diastolic invers în aortă: mare presiunea pulsuluiși puls mare rapid (puls Corrigen).

În insuficiența aortică acută, suflul este vizibil mai scurt și frecvența acestuia este mai mică. Cu tahicardie, acest zgomot este greu de auzit. De asemenea, este posibil să nu existe simptome de flux sanguin diastolic invers în aortă, deoarece în ventriculul stâng recalcitrant presiunea diastolică creste foarte repede si dispare gradientul de presiune dintre aorta si ventriculul stang.

În insuficiența valvei pulmonare, un suflu (numit suflu Graham Still) începe simultan cu o componentă pulmonară crescută (palpabilă) a celui de-al doilea sunet, se aude cel mai bine peste artera pulmonară și este condus de-a lungul marginii sternale stângi. De obicei, zgomotul este în scădere de înaltă frecvență. Indică hipertensiune pulmonară severă cu un gradient mare de presiune diastolică între artera pulmonară și ventriculul drept. Suflul se intensifică la inspirație, ceea ce îl deosebește de suflul insuficienței aortice. Există adesea simptome de presiune în ventricul drept și supraîncărcare de volum.

În stenoza mitrală, o diminuare a suflului diastolic precoce de-a lungul marginii sternului stâng este cel mai adesea cauzată de insuficiența aortică concomitentă, mai degrabă decât de insuficiența valvei pulmonare, deși acești pacienți au hipertensiune pulmonară.

Insuficiența valvei pulmonare nu este neapărat cauzată de hipertensiunea pulmonară: poate fi și congenitală, iar ocazional valva este afectată de endocardită infecțioasă. Suflul începe simultan cu componenta pulmonară a celui de-al doilea sunet sau imediat după acesta. În absența hipertensiunii pulmonare, suflul este de frecvență joasă și mai puțin puternic decât suflul clasic Graham Still.

Inima: suflu mezodiastolic

Un suflu mezodiastolic apare în timpul umplerii diastolice precoce (Fig. 227.4, D) din cauza unei discrepanțe între dimensiunea orificiilor valvei mitrale sau tricuspide și volumul fluxului sanguin prin acestea. Durata suflului este un indicator mult mai bun al severității stenozei decât intensitatea: cu cât stenoza este mai severă, cu atât suflu este mai lung, în timp ce cu debit cardiac normal suflu poate fi destul de puternic ( gradul III), în ciuda stenozei ușoare. În schimb, suflul poate slăbi și chiar să dispară în cazul stenozei severe dacă debitul cardiac este redus semnificativ.

Suflul de joasă frecvență al stenozei mitrale urmează imediat clicului de deschidere al valvei mitrale. Cel mai bine este să-l ascultați la vârf folosind un stetoscop cu pacientul în poziția laterală stângă; Uneori, acesta este singurul mod de a auzi acest zgomot. Pentru a o întări, puteți recurge la o activitate fizică ușoară în timp ce vă culcați sau inhalați nitritul de amil.

Cu insuficiență tricuspidiană, zgomotul se aude într-o zonă destul de limitată la marginea stângă a sternului, se intensifică cu inspirația.

Un suflu mezodiastolic este cel mai adesea cauzat de stenoza mitrală sau stenoza tricuspidiană sau creșterea fluxului sanguin prin valvele AV. Un exemplu clasic este stenoza mitrală reumatică (Fig. 34.1, E). Dacă nu există o calcificare pronunțată a foilor, atunci se aude un prim sunet puternic (popping) și un clic al deschiderii valvei mitrale, urmat de un murmur. Cu cât este mai mare gradientul de presiune între atriul stâng și ventricul, cu atât intervalul dintre al doilea sunet și clicul de deschidere este mai scurt. Zgomotul este de joasă frecvență, cel mai bine auzit cu priza stetoscopului unui stetoscop la vârf. Suflul este agravat în poziția laterală stângă, iar durata suflului, mai degrabă decât intensitatea sa, reflectă severitatea stenozei: un suflu prelungit indică faptul că un gradient de presiune între atriul stâng și ventricul este menținut în cea mai mare parte a diastolei. Pe fondul ritmului sinusal, este adesea detectată o creștere presistolică a suflului (fig. 34.1, A), corespunzătoare sistolei atriale.

Cu stenoza tricuspidiană, suflul este în multe privințe similar cu suflul stenozei mitrale, dar se aude de-a lungul treimii inferioare a marginii stângi a sternului și, ca și alte suflu din partea dreaptă a inimii, se intensifică odată cu inspirația. De asemenea, puteți găsi o pantă Y plată la examinarea pulsului venos și simptome de insuficiență ventriculară dreaptă.

Suflu mezodiastolic apare și în alte boli; în toate cazurile necesare diagnostic diferentiat cu stenoza mitrala.

La mixomul atrial stâng nu există un clic de deschidere al valvei mitrale și nici o creștere presistolică a suflului. Un suflu apical scurt, de joasă frecvență poate fi cauzat de creșterea fluxului valvei mitrale în insuficiența mitrală severă, șunt intracardiac sau șunt extracardiac. Acest zgomot este de joasă frecvență, apare după un al treilea sunet liniștit (care apare mai târziu decât clicul deschiderii valvei mitrale; Fig. 34.1, G). Fluxul sanguin diastolic crescut prin valva tricuspidiană în regurgitarea tricuspidiană severă duce la fenomene sonore similare. În insuficiența aortică severă se aude un murmur Flint.

Suflu mezodiastolic deasupra valvei mitrale apare nu numai cu stenoză, ci și cu insuficiență mitrală severă, ductus arteriosus permeabil și defect septal ventricular cu șunt mare, iar deasupra valvei tricuspide - cu insuficiență tricuspidă severă și defect septal atrial. Acest murmur este cauzat de un flux sanguin foarte mare și, de obicei, urmează celui de-al treilea sunet.

Un suflu mezodiastolic se aude uneori în timpul atacurilor reumatice (suflu Coombs), probabil cauzat de valvulită.

În insuficiența aortică acută severă, presiunea diastolică în ventriculul stâng poate fi mai mare decât în ​​atriul stâng, ceea ce duce la apariția unui suflu mezodiastolic numit „insuficiență mitrală diastolică”.

În insuficiența aortică cronică severă, apare adesea un suflu mezodiastolic sau presistolic (suflu Flint). Suflul apare din cauza faptului că, în timpul sistolei atriale, fluxul de insuficiență aortică care se apropie lovește foița anterioară a valvei mitrale și o face să vibreze.

Suflu presistolic

Suflul presistolic apare în timpul sistolei atriale, de aceea apare numai când ritmul sinusal. Cel mai motiv comun- stenoza tricuspidiană sau, mai rar, stenoza mitrală. O altă cauză este mixomul atriului drept sau stâng. Suflul seamănă cu un suflu mezodiastolic, dar forma lui este de obicei în creștere și atinge apogeul la începutul primului sunet puternic.

Suflul presistolic apare pe fondul obstrucției moderate, în care gradientul de presiune transmisral sau trans-tricuspidian rămâne mic pe toată durata diastolei și crește numai în timpul sistolei atriale.

Inima: suflu sistole-diastolic

Suflu sistolo-diastolic începe în sistolă, atinge un maxim la al doilea sunet și continuă în diastolă, uneori ocupându-l pe tot (Fig. 34.1, 3). Acest murmur indică comunicare continuă între camerele inimii sau comunicare continuă între vase mariîn ambele faze ciclu cardiac. Zgomotul crește odată cu creșterea tensiunii arteriale și scade odată cu inhalarea nitritului de amil. Șunturile artificiale aortopulmonare sau pulmonare subclaviere duc la apariția unui zgomot similar.

Cauzele suflului sistol-diastolic sunt enumerate în tabel. 34.1. În două cazuri, aceasta este o variantă a normei.

La hipertensiunea pulmonară, componenta diastolică dispare și suflul devine sistolic, prin urmare, cu un defect septal aortopulmonar, care este întotdeauna însoțit de hipertensiune pulmonară severă, suflu sistolico-diastolic este rar.

Un suflu peste venele gâtului se aude la copii și tineri în fosa supraclaviculară dreaptă și dispare atunci când vena jugulară internă este comprimată; componenta sa diastolică este de obicei mai puternică decât cea sistolica.

Suflu vascular peste glandele mamare este cauzat de o creștere a fluxului sanguin în acestea la sfârșitul celui de-al treilea trimestru de sarcină și în timpul alăptării; dacă membrana fonendoscopului este apăsată mai tare, componenta diastolică dispare.

Un exemplu clasic de suflu sistolic-diastolic este suflul unui canal arterial permeabil. Se aude deasupra sau în stânga arterei pulmonare și se realizează uneori pe spate. Cu șunturi mari, rezistența vasculară pulmonară crește în timp, astfel încât componenta diastolică a suflului scade sau dispare.

Suflu sistol-diastolic apare si atunci cand un anevrism al sinusului Valsalva se rupe (congenital sau cauzat de endocardita infectioasa). O fistulă se formează între aortă și una dintre părțile inimii, cel mai adesea atriul sau ventriculul drept. Gradientul de presiune pe diferitele sale laturi este mare atât în ​​sistolă, cât și în diastolă. Suflul se aude de-a lungul marginii drepte sau stângi a sternului și este adesea însoțit de tremurături. Este de remarcat faptul că componenta diastolică a suflului este mai puternică decât componenta sistolică.

Suflu sistolic-diastolic este uneori dificil de distins de o combinație de suflu sistolic și diastolic, de exemplu, cu boala combinată a valvei aortice sau insuficiență aortică severă; Ceea ce ajută aici este că adevăratul suflu sistol-diastolic nu este întrerupt de al doilea sunet.

Există și alte cauze ale suflului sistol-diastolic.

La fistula coronariana Uneori, la marginea stângă a sternului sau la vârf se aude un suflu sistole-diastolic slab cu o componentă diastolică mai puternică.

Suflu sistole-diastolic poate apărea și în cazul stenozei severe a unei artere mari. Cu stenoza ramurilor arterei pulmonare sau atrezia ramurilor arterei pulmonare și colaterale bronșice bine dezvoltate, se aude un suflu sistolico-diastolic pe spate sau în regiunea axilară stângă.

Un suflu similar este detectat în coarctația severă a aortei; se caracterizează printr-un puls întârziat scăzut în picioare și hipertensiune arterială în brațe, sursa de zgomot o reprezintă arterele intercostale dilatate.

Frecarea pericardică

Frecarea pericardică este un zgomot de măcinare intermitent, care poate consta din componente presistolice, sistolice și diastolice timpurii. Dacă se aude numai în sistolă, atunci poate fi confundat cu un suflu cardiac sau vascular.

Zgomotul de frecare pericardică crește odată cu expirarea completă. Cel mai bine se aude atunci când pacientul stă așezat, aplecat în față.

Detectarea și interpretarea suflulor cardiace sunt adesea dificile și necesită experiență și cunoștințe de fiziologie și cardiologie. În prezent, dacă este prezent un suflu, pacientul este trimis imediat pentru ecocardiografie. Murmurele sunt vibrații audibile cauzate de fluxul sanguin turbulent. Ele sunt descrise folosind un număr mare de caracteristici prezentate în tabel. 1. Zgomotele variază ca intensitate (putere), așa cum este descris în tabel. 2.

Tabelul 1.

Descrierea zgomotului

Intensitate (intensitate)	Grade 1-6 (sau 1-4) (vezi tabelul 1)
Durată	Zgomot scurt spre lung
Personaj (forma)	Crescendo, decrescendo, variabil, platou, crescendo-decrescendo
Timp	În legătură cu fazele ciclului cardiac, de exemplu mijloc-sistolic, pan-sistolic, sistolic târziu, diastolic precoce
Frecvență	Frecvență înaltă sau joasă
Caracter	De exemplu, suflare, aspre, zgârieturi, gâlgâit, răzuire etc.
Localizare	Intensitate maxima
Efectuarea	Conducerea zgomotului către punctele de auscultare (inclusiv vasele gâtului)
Variabilitate	Variabilitate în funcție de fazele respirației

Masa 2.

Gradări de intensitate a zgomotului

Grade 1-6	Grade 1-4	Descriere
1	1	Foarte puțin zgomot. De obicei, doar un medic cu experiență îl poate asculta
2	2	Zgomot slab, dar distinct
3	3	Zgomot puternic fără vibrații însoțitoare
4	4	Zgomot puternic însoțit de tremurări subtile
5	4	Zgomot puternic însoțit de tremurări distincte
6	4	Zgomot puternic însoțit de tremurături, audibil când stetoscopul este scos de pe suprafața toracelui

Zgomot funcțional

Nu toate zgomotele sunt patologice; destul de des există zgomote funcționale care apar în timpul circulației sanguine hipercinetice, de exemplu la copiii sănătoși, precum și în timpul sarcinii, tireotoxicoză, pe fondul febrei și anemiei. Prezența lor poate necesita o ecocardiogramă pentru a se asigura că suflul este cu adevărat funcțional. Astfel de suflu sunt întotdeauna sistolice, de obicei liniștite sau de intensitate moderată, au un ton „muzical” și nu sunt aspre sau suflanți.

Suflu sistolic

Fluxul de sânge prin structurile alterate patologic duce la formarea de zgomot datorită prezenței unui gradient de presiune (pe o supapă alterată patologic, în zona unui defect septal, cu coarctație etc.). Cu cât zgomotul este mai puternic, cu atât gradientul de presiune este mai mare și viteza fluxului sanguin este mai mare. Suflul nu apare până când începe expulzarea sângelui din ventriculul stâng și atinge un maxim în momentul celui mai mare flux sanguin prin deschiderea îngustată. In consecinta, in stenoza severa, varful suflului este inregistrat in sistola tardiva. Suflul se oprește înainte de începerea celui de-al doilea sunet, deoarece debitul cardiac se oprește. Prin urmare, zgomotul are o formă crescendo-decrescendo. Acest zgomot se numește zgomot de ejecție. Deoarece suflul depinde de fluxul sanguin, acesta poate slăbi sau dispărea atunci când gradul de afectare a valvei este foarte sever și duce la IC. Suflu sistolic de regurgitare pe VM poate apărea imediat ce începe contracția izovolemică, adică înainte de debutul ejecției, deoarece fluxul invers al sângelui are loc concomitent cu începerea unei creșteri a presiunii în ventricul și continuă până la apariția celui de-al doilea sunet sau se termină puțin mai devreme. Acest lucru se întâmplă din cauza diferenței de presiune dintre VS și LA în timpul sistolei. Adesea, al doilea ton este acoperit de zgomot. Murmurele de acest tip, care ocupă întreaga sistolă, se numesc pansistolice sau holosistolice. Suflu pansistolic apare, de asemenea, cu un defect septal ventricular (VSD). Cu toate acestea, la mulți pacienți cu insuficiență mitrală insuficiența valvulară este incompletă, iar apoi suflul începe la mijlocul sau chiar la sfârșitul sistolei și continuă până la al doilea sunet. Suflule sistolice tardive pot avea o formă de crescendo, care seamănă cu un suflu de ejecție, dar apar mult mai târziu în sistolă, acoperă al doilea sunet și apoi se opresc brusc. La un medic experimentat nu este greu de determinat acest lucru, mai ales în absența tahicardiei pronunțate, dar uneori un clic sistolic în mijlocul sau sfârșitul diastolei este confundat cu al doilea sunet, iar suflul este interpretat ca fiind diastolic.

Suflu diastolic

Suflu diastolic pe valvele AV este foarte greu de auzit. Aceste zgomote sunt de obicei de joasă frecvență și pot fi confundate cu zgomot extern de către un medic fără experiență. De obicei, suflul diastolic este un semn de stenoză mitrală (uneori stenoză TC), iar aceste defecte devin din ce în ce mai puțin frecvente în țările dezvoltate. Suflul diastolic al stenozei mitrale se intensifică atunci când pacientul este poziționat pe partea stângă la ascultarea zonei apexului cu un con de fonendoscop și/sau după activitate fizică. Suflule medii diastolice se intensifică imediat înainte de apariția următoarei sistole, deoarece în presistolă fluxul sanguin prin VM crește datorită contracției atriale (Tabelul 3). Această intensificare presistolică dispare de obicei pe măsură ce FA progresează, dar uneori poate persista.

Tabelul 3.

Diagnosticul diferențial al suflulor sistolici

	Cauză	Localizare	Un comentariu
Suflu de ejecție sistolic	Stenoza aortica	În stânga sternului în zona treimii superioare, de asemenea, adesea la vârf. Ține arterelor carotide	Puls lent în arterele carotide, dar nu întotdeauna detectat la vârstnici. Impulsul apical este de obicei elevator, dar nu deplasat. La tineri, zgomotul poate fi precedat de un ton de ejectare. Tonul II variază, cu calcificarea valvulară severă nu există divizare
	Stenoza arterei pulmonare (AP).	La stânga marginii superioare a sternului	Intensifică inspirația. Tonul de ejecție, posibil tonul componentului II pulmonar întârziat
			Divizarea fixă ​​a celui de-al doilea ton. Cu o scurgere mare, puteți palpa pancreasul contractat de-a lungul marginii stângi a sternului
	Funcţional	Toate punctele. "Muzical"	Poate apărea cu debit cardiac ridicat
Pansistolic	Regurgitare mitrală	La vârf, transportat în regiunea axilară	Acesta variază foarte mult, dar cu regurgitare valvulară suflă adesea și acoperă al doilea sunet. Top pulsatoriu. În caz de defect sever, pot apărea suflu medii diastolic și tonul III
	Regurgitarea tricuspidiană	De-a lungul marginii stângi a sternului	Se intensifică la inspirație, unda v a pulsului este pronunțată în venele jugulare și este posibilă pulsația ficatului. Este posibilă și pulsația la stânga sternului - un semn de hipertensiune pulmonară
		De-a lungul marginii stângi a sternului	De obicei aspru, adesea însoțit de tremur. Ton unic II cu un defect mare
Sistolic târziu	Insuficiența mitrală asociată cu afectarea structurilor subvalvulare (MVP, avulsia coardelor)	La vârf, transportat în regiunea axilară, dar poate, de asemenea efectuate în zona spatelui și gâtului	Adesea aspru, suflul poate fi precedat de un clic sistolic. Impulsul apical crescut, suflu medii diastolic și sunet III cu insuficiență mitrală severă. Poate fi confundat cu un suflu diastolic precoce dacă este precedat de un clic târziu, care este confundat cu al doilea ton
Presistolic	Stenoza mitrală (și, de asemenea, stenoza TC - foarte rar)	La vârful și marginea stângă a sternului	Uneori este greu de recunoscut. Suflul este adesea confundat cu sistolic și asociat cu insuficiență mitrală. Este necesar să se compare cu atenție zgomotul cu pulsația arterelor carotide

Suflu diastolic precoce

Suflurile diastolice precoce apar din cauza regurgitării sângelui la AC sau PC. Au o formă decrescendo și urmează direct al doilea ton. Aceasta rezultă din faptul că diferența maximă de presiune dintre vas și cavitatea ventriculară apare la începutul diastolei. Regurgitarea aortică minoră are ca rezultat un suflu diastolic precoce scurt, moale, care este greu de auzit, dar intensitatea suflului poate crește pe măsură ce pacientul se aplecă înainte și expiră. Aceste acțiuni fac regurgitarea mai audibilă datorită locației mai apropiate a inimii de suprafața anterioară a toracelui. O creștere a intensității zgomotului poate fi asociată cu o creștere a gradului defectului, dar uneori apar situații paradoxale. Când insuficiența aortică cronică este foarte severă, returul de sânge din aortă în ventricul are loc foarte repede și suflul devine puternic, dar foarte scurt. Acest fenomen este și mai pronunțat odată cu dezvoltarea insuficienței aortice acute din cauza leziunilor valvulare datorate endocarditei, anevrismului disectiv sau traumatismului. Înainte de apariția defectului, VS are mărime normală, iar un volum mare brusc de regurgitare îl umple instantaneu până la limita maximă, ducând la trântirea MV. Acest lucru duce la extrem de scăzut debitul cardiacși apariția unui zgomot foarte scurt. Semnele clinice includ colapsul, tahicardie sinusalăși apariția unui model auscultator asemănător unui ritm de galop. Un cardiolog cu experiență va recunoaște imediat grad sever regurgitare aortică acută și prescrie examinarea adecvată, inclusiv ecocardiografie de urgență. Adesea, intervenția chirurgicală de urgență pentru AK poate salva viața pacientului, dar dacă diagnosticul nu este pus în timp util, consecințele pot fi fatale. Hipertensiune pulmonara duce la apariția unui suflu diastolic precoce, care are o înălțime mai mică decât suflul de regurgitare aortică. Un suflu diastolic precoce se aude în partea superioară a sternului de-a lungul marginii sale stângi și urmează componenta pulmonară puternică a celui de-al doilea sunet (un semn de hipertensiune pulmonară).

Suflu sistol-diastolic

Suflule sistol-diastolice sunt rare la adulti. Acestea sunt murmurele auzite pe tot parcursul ciclului cardiac. Componenta sistolică este de obicei mai tare decât componenta diastolică, dar se pare că nu există niciun interval între ele și sunt bine denumite „zgomote de motor”, deoarece sunt similare cu sunetul unui motor în funcțiune. Un suflu sistole-diastolic poate fi un semn al unui ductus arteriosus permeabil care a fost nediagnosticat în copilărie. Cu toate acestea, cel mai adesea la adulți, suflul sistolic-diastolic este un semn al unei fistule dezvoltate acut între camerele drept și stânga ale inimii. În acest caz, fluxul sanguin are loc atât în ​​sistolă, cât și în diastolă. Cel mai frecvent exemplu este o ruptură a sinusului Valsalva, deși endocardita infecțioasă poate duce la formarea unui șunt arteriovenos și pe partea dreaptă.

Suflu carotide

Suflu sistolic pe arterele carotide are următoarele proprietăți.

1.Poate fi efectuat de la valvele cardiace - de obicei aorta, deși se pot auzi și suflu mitral puternic la nivelul gâtului. Același zgomot se va auzi deasupra suprafeței pieptului.

2. Poate apărea din cauza afectarii arterelor carotide, în acest caz se aude doar la nivelul gâtului. Uneori este dificil de înțeles dacă există o leziune combinată a valvei și arterelor carotide sau o leziune izolată a AV.

Iradierea zgomotului

Iradierea zgomotelor este complexă și, în general, orice zgomot poate fi efectuat în orice punct al pieptului. Cu toate acestea, există zone tipice- zone apicale/mitrale, pulmonare, aortice si tricuspide cu iradiere la arterele carotide, spate si/sau regiunea axilara. Trebuie amintit că zgomotele puternice în timpul MVP și ruptura coardelor pot fi efectuate oriunde, inclusiv la vasele gâtului și seamănă cu zgomotul din timpul stenozei aortice. Mai mult, zgomotul stenozei aortice la pacienții vârstnici se caracterizează printr-un sunet mai puternic la vârf decât în ​​punctele clasice de auscultare. Aceasta apare din cauza emfizemului la vârstnici și interferează cu auscultația, în special la baza inimii. Suflule aortice, auzite doar la apex, sunt adesea efectuate pe arterele carotide.

Alte fenomene auscultatorii

Zgomotul de frecare pericardică care apare în cazul pericarditei este cauzat de frecarea straturilor pericardice inflamate unele față de altele cu fiecare contracție a inimii. Este un sunet de zgâriere intermitent cu componente sistolice și diastolice. Se aude mai bine atunci când pacientul este întins pe spate și poate dispărea atunci când pacientul se așează și se aplecă înainte - în această poziție, de regulă, durerea asociată cu pericardita scade. Ar trebui să vă gândiți întotdeauna la prezența pericarditei atunci când vedeți un pacient stând pe pat, aplecat în față.

Roger Hall, Iain Simpson

Anamneza și examinarea fizică a pacienților cu boli cardiovasculare

Suflu diastolic (murmur diastolicum; grecesc diastolē întindere, expansiune)

suflu cardiac auzit în intervalul II până la I zgomot cardiac, i.e. în timpul diastolei ventriculare; poate ocupa întreaga perioadă de diastolă sau poate fi auzit în fazele sale individuale, de exemplu la început, imediat după al doilea zgomot cardiac (murmur), sau la sfârșit, imediat înainte de primul zgomot cardiac (suflu presistolic). Raportul dintre zgomot și orice fază a diastolei este determinat atât de auscultare, cât și, mai precis, de înregistrarea zgomotului și a zgomotelor cardiace folosind fonocardiografie (Fonocardiografie) . Suflu diastolic este un semn patologic de auscultatie; cel mai adesea auzit cu defecte cardiace și fiecare defect are propriile sale caracteristici. Astfel, suflul protodiastolic este caracteristic insuficienței valvei aortice sau pulmonare, suflul presistolic este caracteristic stenozei mitrale (vezi dobândite (Defecte cardiace dobândite)) . Sunt identificate punctele de auscultare la care intensitatea suflului diastolic este cea mai mare pentru un defect dat - vezi Suflu cardiac .

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

Vedeți ce este „suflu diastolic” în alte dicționare:

Sh. diastolic, auzit în perioada de umplere a ventriculilor inimii cu sânge cu deschideri atrioventriculare înguste ... Mare dictionar medical

I o combinație haotică de sunete de diferite forțe și frecvențe; poate avea efecte adverse asupra organismului. Sursa Sh. este orice proces care provoacă schimbare locală presiune sau vibrații mecanice în solide, lichide și... ... Enciclopedie medicală

- (sin. Sh. mașină dublă) sistole-diastolic dur Sh., care amintește de zgomotul unei mașini cu abur, cauzat de sensul opus fluxului sanguin în timpul sistolei și diastolei, de exemplu. cu defecte ale septului cardiac, cu nefuziune... ... Dicționar medical mare

Un murmur aspru, în creștere, care apare în mijlocul diastolei, scăzând ușor chiar înainte de primul sunet din palme; semn de stenoză mitrală... Dicționar medical mare

Suflu presistolic cu zgomot aspru, auzit deasupra vârfului inimii și în al cincilea punct și fuzionat cu primul zgomot al inimii din palme; semn de stenoză mitrală... Dicționar medical mare

- (m. diastolicum) Sh. al inimii, auzit pe toată durata diastolei sau în una dintre fazele acesteia... Dicționar medical mare

murmur DIASTOLIC- Suflu diastolic, pat. un fenomen sonor auzit în regiunea inimii în timpul diastolei ventriculare. D. sh. Sunt organice și funcționale. Pe baza originii lor, există 4 D. sh. organice: 1) cu îngustarea deschiderii venoase stângi, ... ... Marea Enciclopedie Medicală

Dicționar medical mare

- (Graham Steell, 1851 1942, medic englez; sinonim: Graham Still murmur nrk, Still murmur) suflu diastolic auzit în zona proiecției valvei pulmonare cu relativa insuficiență cauzată de pulmonare semnificative... . .. Enciclopedie medicală

GRAHAM STILLE NOISE- (numit după medicul britanic Graham Steell, 1851–1942) - un suflu diastolic în scădere liniștit, auzit uneori cu stenoză mitrală în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, începând cu al doilea sunet (o consecință a insuficienței relative.. ... ... Dicţionar Enciclopedic de Psihologie şi Pedagogie