Ascultarea inimii (auscultatie). Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare Accent 2 tonuri peste artera pulmonara

Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile cardiace. Ca rezultat, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor apărute în timpul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, inima este ascultată într-o anumită secvență la punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie cardiacă, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este ascultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului (carotide și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi cu pacientul în picioare (sau așezat), apoi în decubit dorsal. Pentru a se asigura că auscultarea inimii nu este interferată de zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină respirația periodic timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). Dacă este necesar, se folosesc câteva tehnici speciale de auscultare: cu pacientul culcat pe partea dreaptă sau stângă, cu o respirație profundă, inclusiv încordare (manevra Valsalva), după 10-15 genuflexiuni.

Daca pe suprafata anterioara a toracelui este mult par, inainte de auscultatie acesta trebuie umezit, uns sau, in ultima instanta, parul din zonele in care se aude inima trebuie ras.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

• primul punct este vârful inimii, adică. zona impulsului apical sau, dacă nu este determinată, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului intercostal V (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea peste vârful unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
• al doilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a orificiului aortic);
• al treilea punct - II spațiu intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale);

  al doilea și al treilea puncte sunt de obicei combinate cu conceptul „baza inimii”;

• al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci au fost alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce le face dificil de utilizat pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice

• al cincilea punct - locul de atașare a coastei IV la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de ascultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
• al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar pentru ascultarea valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, deasupra inimii se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete scurte abrupte, așa-numitele tonuri fundamentale, care se succed rapid, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

În ceea ce privește proprietățile sale acustice, tonul I este mai lung decât tonul II și mai scăzut ca ton. Apariția primului sunet coincide în timp cu impulsul și pulsația apicală a arterelor carotide. Intervalul dintre primul și al doilea sunet corespunde sistolei și este în mod normal de două ori mai scurt decât diastola.

Este în general acceptat că formarea zgomotelor cardiace are loc datorită oscilațiilor simultane ale sistemului cardioemic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. La originea primului ton, două componente joacă un rol major:

1. valvulară - vibrații ale cuspidelor valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de tensiune);
2. musculare - tensiunea miocardului ventricular la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ele.

Apariția celui de-al doilea ton se explică în principal prin vibrațiile foițelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, cauzate de tensiunea acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea atât a primului, cât și a celui de-al doilea sunet, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronicității apariției fenomenelor sonore de diverse origini care stau la baza formării zgomotelor cardiace, acestea sunt în mod normal percepute ca sunete solide, iar în intervalele dintre sunete nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor fundamentale. În plus, atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene de auscultație mai lungi, cu sunet complex (suflu cardiac).

La ascultarea inimii, mai întâi la fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine sunetele cardiace (principale și suplimentare) și melodia inimii (ritmul cardiac), constând în repetarea ritmică a ciclurilor cardiace. Apoi, dacă în timpul ascultării sunetelor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Prin ascultarea zgomotelor inimii se determină corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul primului și celui de-al doilea ton. Când se identifică tonuri suplimentare, se notează trăsăturile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, volum și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

La auscultarea peste vârful inimii, ritmul sunetelor cardiace (corectitudinea ritmului) este mai întâi determinat de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire notabilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocuri cardiace. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de diferite durate este tipică fibrilației atriale.

După ce ați determinat corectitudinea ritmului, acordați atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, deasupra vârfului inimii, primul sunet este mai puternic decât al doilea. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar cel mai bun loc pentru a le asculta este situat în regiunea apexului. din inimă.

În același timp, al doilea sunet în acest punct de auscultație este conducător de la baza inimii și, prin urmare, se aude deasupra vârfului ca un sunet relativ mai silentios. Astfel, melodia normală a inimii de deasupra apexului poate fi prezentată sub formă de fonație silabică tom-ta tom-ta tom-ta... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și de o creștere a frecvenței. de contracție a miocardului ventricular, de exemplu, în timpul tensiunii fizice și emoționale, febră, tireotoxicoză, anemie etc. Când corpul este într-o poziție verticală și când expiră, primul ton este mai puternic decât atunci când este culcat și când inspiri profund.

Odată cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, apare o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a foilor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu acest defect cardiac, volumul primului ton de deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bataie. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, o creștere bruscă semnificativă a primului sunet („tonul de tun” al lui Strazhesko) se aude uneori pe fundalul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică prin coincidența aleatorie a contracțiilor atriilor și ventriculilor.

O scădere uniformă a volumului sonor (înfundare) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze noncardiace: acumulare de aer sau lichid în cavitatea pleurală stângă, emfizem pulmonar, revărsat în cavitatea pericardică, obezitatea etc.

În cazul în care primul ton deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu al doilea sau chiar mai liniștit ca sunet, se vorbește despre slăbirea primului ton. Melodia inimii se schimbă și ea în consecință: ta-tam ta-tam ta-tam... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra apexului sunt:

1. insuficiență valvulară mitrală (deformarea foișoarelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
2. afectarea mușchiului inimii cu slăbirea contractilității ventriculului stâng;
3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (mai rapid sau mai lent), se modifică în principal durata pauzei diastolice (se scurtează sau, respectiv, se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu o tahicardie pronunțată și o durată egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie cardiacă, similară cu ritmul pendulului - un ritm asemănător pendulului (cu volume egale ale primului și celui de-al doilea sunete) sau care amintește de ritmul cardiac intrauterin al făt - embriocardie (primul ton este mai puternic decât al doilea). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare etc.

Divizarea primului sunet deasupra vârfului inimii (tra-ta) are loc atunci când sistola ventriculului stâng și drept începe non-simultan, cel mai adesea din cauza blocării ramului fascicul drept sau a hipertrofiei severe a ventriculului stâng. Uneori, divizarea inconsecventă a primului ton poate fi observată la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau cu modificările poziției corpului.

În unele condiții patologice, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri deasupra vârfului inimii, împreună cu tonurile principale. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma primului sunet). Extratonurile diastolice includ sunetele III și IV, precum și tonul de deschidere al valvei mitrale și tonul pericardic.

Sunetele III și IV suplimentare apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de rezistența redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrații anormale în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (zgomotul III) și în timpul sistolei atriale (zgomotul IV).

Astfel, tonul III urmează după II, iar tonul IV este detectat la sfârșitul diastolei imediat înainte de I. Aceste extratonuri sunt de obicei liniștite, scurte, cu ton scăzut, uneori inconsecvente și pot fi detectate doar la al cincilea punct auscultator. . Se identifică mai bine prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct cu urechea, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și în timpul expirării. Când ascultați sunetele III și IV, stetoscopul nu trebuie să aplice presiune pe zona bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit inconsecvent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng în timpul umplerii rapide cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, al treilea și al patrulea sunet sunt adesea combinate cu o slăbire a primului ton deasupra apexului și tahicardie, care creează o melodie unică în trei părți, care amintește de zgomotul unui cal în galop (ritm de galop). ). Acest ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate, care se succed la intervale aproape egale, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără pauza obișnuită, mai lungă.

În prezența celui de-al treilea ton, apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe cea din mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

În cazul în care se observă tonul IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prezența sunetelor simultane III și IV este de obicei combinată cu tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se îmbină într-un singur sunet în mijlocul diastolei și se aude și un ritm în trei părți (ritmul de galop rezumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale („click mitral”) este un semn caracteristic al stenozei orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după al 2-lea ton, este mai bine auzit pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, abrupt, care se apropie de al 2-lea ton în volum și seamănă cu un clic în timbru. În mod obișnuit, un „click mitral” este combinat cu un ton de aplaudare I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care a fost comparată cu chemarea unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Acest ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... cu un accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea expresiei „e timpul să dormi” cu un accent pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea foițelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, cum ar fi „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea sunet. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu sunetul din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Cauza principală a extratonului sistolic deasupra apexului inimii este prolapsul (prolapsul valvei mitrale) în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton se numește uneori clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul pocnitului unui bici.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct de auscultare sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultația deasupra apexului. În punctele de ascultare a valvelor aortei și arterei pulmonare, al doilea ton este în mod normal mai puternic decât primul ton, deoarece aceste valve sunt cele care participă la formarea celui de-al doilea ton, în timp ce primul ton de la bază este conductiv. . Astfel, melodia normală a inimii deasupra bazei inimii la al doilea și al treilea punct de auscultare poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, al doilea ton deasupra aortei sau arterei pulmonare poate fi slăbit, accentuat și scindat. Se spune că slăbirea celui de-al doilea ton la al doilea sau al treilea punct este cazul dacă la un punct dat de auscultare al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, al doilea ton, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După ce s-a evaluat raportul dintre volumul tonurilor I și II în fiecare dintre cele două puncte indicate deasupra bazei inimii, se compară volumul tonului II din ele. Pentru a face acest lucru, ascultați alternativ al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă al doilea ton la unul dintre aceste puncte de auscultare este mai puternic decât în ​​celălalt, vorbim de un accent al celui de-al doilea ton în acest punct. Un accent de al doilea ton peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare poate fi observat în mod normal la tinerii sănătoși, dar detectarea lui la o vârstă mai înaintată, mai ales în combinație cu divizarea celui de-al doilea ton (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere. în presiune în circulația pulmonară, de exemplu, cu defecte ale inimii mitrale sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea deasupra bazei inimii poate dezvălui sunete suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză congenitală a gurii aortei, la al doilea punct de auscultare se aude uneori un extraton sistolic asemănător unui clic.

În cel de-al patrulea punct auscultator, în mod normal, precum și deasupra apexului, primul ton este mai puternic decât P. Acest lucru se explică prin participarea valvei tricuspide la formarea primului sunet și natura conductivă a celui de-al doilea ton la acest punct. Posibilele modificări ale volumului primului ton la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra apexului. Astfel, o slăbire a primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspidiene, iar o creștere a primului ton în combinație cu sunetul deschiderii valvei tricuspide („click tricuspid”) este detectată cu stenoza extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa indicat deja, la auscultarea inimii în pauze între tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, bogate în tonuri. După proprietățile lor acustice, zgomotele inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar în funcție de timbrul lor - suflare, tăiere, răzuire, zgomot, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre primul și al doilea sunet se numesc sistolice, iar cele auzite după al doilea sunet se numesc diastolice. Mai rar, în special, în cazul pericarditei uscate (fibrinoase), un suflu cardiac prelungit nu este întotdeauna asociat în mod clar cu nicio fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice apar ca urmare a întreruperii fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulenței în fluxul sanguin și transformării acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Grupul de sufluri care apar cu malformații cardiace congenitale sau dobândite, precum și cu leziuni miocardice, se numește organic. Murmurele cauzate de alte motive și necombinate cu modificări ale tonurilor, dilatarea camerelor cardiace și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau nevinovate. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi fie organice, fie funcționale.

După detectarea unui suflu în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

• faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
• durata suflului (scurt sau lung) și ce parte din faza ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
• volumul zgomotului în general (liniștit sau puternic) și modificarea volumului în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
• timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
• punctul de intensitate maximă a zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
• variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului, a timbrului și a duratei sunetului de poziția corpului, fazele de respirație și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite, în majoritatea cazurilor, să se rezolve întrebarea dacă zgomotul este funcțional sau organic, precum și să se determine cea mai probabilă cauză a zgomotului organic.

Cel mai adesea apar cu astfel de defecte cardiace, cum ar fi stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste vârful inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în cele mai multe cazuri este combinat cu un „ritm de prepeliță”. În stadiile inițiale ale stenozei mitrale, aceasta poate fi detectată numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârșitul diastolei înainte de primul sunet din palme (creșterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pandiastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și este uneori detectat prin palpare deasupra vârfului inimii sub forma unui fenomen de „torcător de pisică”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei, este mai bine detectat cu pacientul culcat pe partea stângă și se intensifică după activitatea fizică.

Un suflu diastolic (presistolic) liniștit, ușor peste vârful inimii se aude uneori și la pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice. Acesta este sunetul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (sunetul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă în ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând deschiderea atrioventriculară.

Suflu diastolic auzit la al doilea punct de auscultatie indica insuficienta valvulara aortica. Cu toate acestea, în stadiul incipient al formării defectului, suflul diastolic al insuficienței aortice poate fi auzit numai în al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, adică. în punctul Botkin-Erb, corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. Este de obicei „moale”, suflă, descrește, ca și cum „curge”, este mai bine detectată în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, precum și în poziție culcat pe partea dreaptă. În același timp, după activitate fizică zgomotul scade.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Deasupra aortei, al doilea sunet la astfel de pacienți, de regulă, este puternic slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului, primul sunet este, de asemenea, slăbit din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct de auscultatie este rar detectat. Una dintre cauze poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare este detectat uneori un suflu diastolic moale, suflant în al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este suflu al insuficienței valvei pulmonare relative (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta de artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistolic-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei inspirații profunde (manevra Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se aude într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, se intensifică atunci când pacientul este poziționat pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de suflu diastolic, cu acest defect, mai poate fi detectat un prim zgomot de bătaie și un „clic tricuspid”, adică. "ritm de prepelita"

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvelor atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza aortei și arterei pulmonare, defectul septal al inimii și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt volumul, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, dar volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau deschiderii de unde a provenit acest zgomot. În plus, adesea suflule sistolice organice au zone caracteristice de iradiere.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece pot fi auzite bine în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și se intensifică întotdeauna după activitatea fizică.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și se combină de obicei cu o slăbire sau chiar cu dispariția completă a primului ton. Adesea, al treilea ton este detectat și în același timp. Zgomotul se intensifică atunci când pacientul este întins pe partea stângă, când își ține respirația în timp ce expiră sau după activitate fizică. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale ale valvei în sine (ruptura cicatricială a foițelor, separarea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu extinderea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale) . Un suflu de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât un suflu muscular și are o zonă mai mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, zgomotele valvulare și musculare au semne acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic la al doilea punct auscultator se determină cu stenoză a gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât este clar audibil pe întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe manubriul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremor sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea detectat și în spațiul interscapular de la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. Zgomotul se intensifică când stați în picioare. Deasupra aortei, al doilea ton poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este intensificat.

Cu un grad ușor de stenoză a gurii aortei sau denivelări ale pereților acesteia cauzate de leziuni aterosclerotice, suflul sistolic peste aortă poate fi detectat cerând pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții pentru ca fasciculul vascular să se apropie de stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic se aude rar la al treilea punct auscultator. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza arterei pulmonare. La pacienții cu defect septal atrial se detectează și un suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se extinde departe, asemănând cu caracteristicile acustice murmur funcțional. .

Când canalul botallus este deschis, în al treilea punct auscultator este detectat un suflu diastolic sistolic, a cărui componentă sistolica este de obicei aspră și puternică, extinzându-se în întreaga regiune precordială, vasele gâtului, fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la punctul al patrulea auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspide, care, ca și insuficiența mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este de natură descrescătoare, nu este neapărat combinat cu o slăbire a primului ton și a sunetului al treilea și al patrulea suplimentar, efectuat de ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii sale stângi și, spre deosebire de alte suflu cardiac, se intensifică cu inspirație. (Simptom Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic de pe regiunea inimii este caracteristic unui defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiilor intercostale III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul primului ton deasupra apexului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste zona inimii este de asemenea detectat cu coarctația (îngustarea congenitală) a aortei. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai tipic pentru copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

• corespondența incompletă a ratelor de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
• disfuncție a mușchilor papilari;
• dezvoltarea anormală a acordurilor;
• creșterea vitezei fluxului sanguin;
• modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea deasupra arterei pulmonare, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III-IV, mai rar - deasupra aortei. Ele au o serie de caracteristici, cunoașterea cărora face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele semne sunt caracteristice suflurilor sistolice funcționale:

• sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
• sunetul este liniștit, scurt, suflant; excepția este zgomotul asociat cu disfuncția cordelor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau ruptură de șir;
• labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, să apară sau, dimpotrivă, să dispară sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, la schimbarea poziției corpului, în diferite faze ale respirației etc.;
• nu sunt însoțite de modificări ale primului și al doilea ton, apariția unor tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate detecta extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacientii cu anemie severa, poate fi clasificat ca suflu functional doar conditionat, atat prin mecanismul de formare, cat si prin caracteristicile sale acustice. La originea acestui zgomot, împreună cu scăderea vâscozității sângelui și accelerarea fluxului sanguin, distrofia miocardică, adesea observată în anemie, joacă, de asemenea, un anumit rol.

Suflu anemic se aude mai bine la marginea stângă a sternului sau pe toată zona inimii. Poate fi zgomotos, uneori destul de nepoliticos, cu o tentă muzicală, se răspândește adesea pe vasele mari și se intensifică atunci când pacientul trece de la o poziție orizontală la una verticală, precum și după activitate fizică.

Frecarea pericardică este un suflu extracardiac. În mod normal, straturile netede, umezite ale pericardului alunecă tăcut în timpul contracțiilor inimii. O frecare pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Straturile inflamate ale membranei cardiace devin rugoase din cauza prezenței depozitelor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea și în perioada acută a infarctului miocardic și în alte afecțiuni patologice care perturbă netezimea straturilor pericardice, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea membranei cardiace.

Frecarea pericardică nu are o localizare tipică, dar cel mai adesea este detectată în zona de slăbiciune cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe manubriul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau puternic, iar timbrul său seamănă cu un sunet de foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau zgârieturi, iar uneori este atât de aspru încât poate fi simțit chiar și la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, neconvinzând întotdeauna exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte zgomote ale inimii sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau stând cu trunchiul înclinat înainte; cu o respirație profundă, intensitatea acestuia scade. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exudat, zgomotul dispare, iar după ce revărsatul se rezolvă, acesta reapare.

Uneori, în apropierea conturului stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea sa, care pot fi confundate cu suflu de origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este suflul pleuro-pericardic, care apare cu inflamația locală a pleurei imediat adiacentă inimii, în special pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor cardiace, acest suflu extracardiac se intensifică cu inspirația profundă, în timp ce cu expirația și ținerea respirației el slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor sistolici și diastolici simultan la unul dintre punctele de auscultare indică un defect cardiac combinat, adică. despre prezența insuficienței valvei auscultate într-un punct dat și stenoza deschiderii corespunzătoare. Detectarea suflului sistolic organic la un moment dat și a suflului diastolic la altul indică un defect cardiac combinat, de exemplu. pentru a deteriora simultan două supape diferite.

La ascultarea zgomotului în diferite puncte de auscultare în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve îi aparține comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția acestuia. conducerea. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are un defect cardiac combinat. Dacă murmurele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și despre natura conductivă a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabil un defect cardiac combinat, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular

Accent de ton P. Se apreciază prin compararea volumului celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul este notat acolo unde tonul este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Acceptarea tonului II poate fi fiziologică și patologică. Accentul fiziologic este legat de vârstă. Se aude pe trunchiul pulmonar la copii și adolescenți. De obicei, se explică prin localizarea mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Accentul pe aortă apare la vârsta de 25-30 de ani și se intensifică oarecum odată cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic. Putem vorbi despre un accent patologic în două situații:

1) când accentul nu corespunde punctului propriu de auscultare corespunzător vârstei (de exemplu, volumul II puternic pe aortă la un tânăr) și

2) când volumul celui de-al doilea ton este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu o persoană sănătoasă de această vârstă și fizic, sau al doilea ton are un caracter special (sunet, metalic). )

Motivul acceptării patologice a celui de-al doilea ton în aortă este o creștere a tensiunii arteriale și (sau) compactarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar este de obicei observat în hipotensiunea arterială pulmonară. (stenoză mitrală, cor pulmonar, insuficiență ventriculară stângă)

Divizarea fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul activității fizice. La sfârșitul unei inhalări profunde, când pieptul se extinde din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum reținut în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în mai puțină cantitate în atriul stâng și de acolo în Ventriculul stâng. Acesta din urmă, datorită umplerii mai puține cu sânge, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar închiderea valvei aortice precede închiderea valvei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul presiunii crescute în piept, sângele, ca și cum ar fi fost stors din vasele cercului pulmonar, intră în cantități mari în partea stângă a inimii și în sistola ventriculului stâng și, prin urmare, la începutul acestuia. diastola, apare mai târziu decât dreapta.

În același timp, un ton de fracțiune de secundă poate fi un semn al unor modificări patologice grave ale inimii și valvelor sale. Astfel, cu stenoza mitrală se aude o bifurcare a celui de-al doilea sunet la baza inimii (al doilea spațiu intercostal din stânga). Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea sunet apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea sunet în insuficiența valvei bicuspide este asociată cu o umplere mai mare de sânge a ventriculului stâng decât în ​​mod normal, ceea ce duce la prelungirea sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel drept. Din acest motiv, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.

Primele fonendoscoape erau foi de hârtie îndoite sau bețișoare goale de bambus, iar mulți medici își foloseau doar propriul organ al auzului. Dar toți voiau să audă ce se întâmplă în interiorul corpului uman, mai ales când era vorba de un organ atât de important precum inima.

Zgomotele cardiace sunt sunete care sunt produse în timpul contracției pereților miocardici. În mod normal, o persoană sănătoasă are două tonuri, care pot fi însoțite de sunete suplimentare, în funcție de ce proces patologic se dezvoltă. Un medic de orice specialitate trebuie să fie capabil să asculte aceste sunete și să le interpreteze.

Ciclu cardiac

Inima bate cu o rată de şaizeci până la optzeci de bătăi pe minut. Aceasta, desigur, este o valoare medie, dar nouăzeci la sută dintre oamenii de pe planetă se încadrează sub ea, ceea ce înseamnă că poate fi luată ca normă. Fiecare bataie este formata din doua componente alternative: sistola si diastola. Zgomotul sistolic al inimii, la rândul său, este împărțit în atrial și ventricular. Acest lucru durează 0,8 secunde, dar inima are timp să se contracte și să se relaxeze.

Sistolă

După cum am menționat mai sus, sunt implicate două componente. Mai întâi vine sistola atrială: pereții lor se contractă, sângele sub presiune intră în ventriculi și clapetele valvei se închid. Este sunetul supapelor de închidere care se aude printr-un fonendoscop. Întregul proces durează 0,1 secunde.

Apoi vine sistola ventriculară, care este o muncă mult mai complexă decât ceea ce se întâmplă cu atriile. Pentru început, observăm că procesul durează de trei ori mai mult - 0,33 secunde.

Prima perioadă este tensiunea ventriculară. Include faze de contracții asincrone și izometrice. Totul începe cu faptul că un impuls eclectic se răspândește în întregul miocard, excită fibrele musculare individuale și le face să se contracte spontan. Din această cauză, forma inimii se schimbă. Acest lucru face ca valvele atrioventriculare să se închidă strâns, crescând tensiunea arterială. Apoi are loc o contracție puternică a ventriculilor, iar sângele intră în aortă sau artera pulmonară. Aceste două faze durează 0,08 secunde, iar în restul de 0,25 secunde sângele intră în vasele mari.

Diastolă

Nici aici totul nu este atât de simplu pe cât ar părea la prima vedere. Relaxarea ventriculară durează 0,37 secunde și are loc în trei etape:

1. Protodiastolic: După ce sângele a părăsit inima, presiunea din cavitățile acesteia scade și valvele care duc la vasele mari se închid.
2. Relaxare izometrică: mușchii continuă să se relaxeze, presiunea scade și mai mult și devine egală cu presiunea atrială. Acest lucru face ca valvele atrioventriculare să se deschidă și sângele din atrii pătrunde în ventriculi.
3. Umplerea ventriculilor: in functie de gradientul de presiune lichidul le umple pe cele inferioare.Cand presiunea se egaleaza, fluxul de sange incetineste treptat si apoi se opreste.

Apoi ciclul se repetă din nou, începând cu sistolă. Durata sa este întotdeauna aceeași, dar diastola poate fi scurtată sau prelungită în funcție de viteza bătăilor inimii.

Mecanismul de formare a primului ton

Indiferent cât de ciudat ar suna, 1 zgomot cardiac este format din patru componente:

1. Valve - este liderul în formarea sunetului. În esență, acestea sunt vibrații ale foișoarelor valvei atrioventriculare la sfârșitul sistolei ventriculare.
2. Mișcări musculare - oscilatorii ale pereților ventriculilor în timpul contracției.
3. Vascular - întinderea pereților în momentul în care sângele intră sub presiune în ei.
4. Atrială - sistolă atrială. Acesta este începutul imediat al primului ton.

Mecanismul de formare a celui de-al doilea ton și a tonurilor suplimentare

Deci, al 2-lea sunet cardiac include doar două componente: valvulară și vasculară. Primul este sunetul care provine din loviturile de sânge pe valvele arterei și ale trunchiului pulmonar într-un moment în care acestea sunt încă închise. A doua, adică componenta vasculară, este mișcarea pereților vaselor mari atunci când supapele se deschid în sfârșit.

Pe lângă cele două principale, există și 3 și 4 tonuri.

Al treilea sunet este vibrațiile miocardului ventricular în timpul diastolei, când sângele curge pasiv într-o zonă cu presiune mai scăzută.

Al patrulea sunet apare la sfârșitul sistolei și este asociat cu sfârșitul expulzării sângelui din atrii.

Caracteristicile primului ton

Zgomotele cardiace depind de multe motive, atât intra- cât și extracardiace. Sonoritatea unui ton depinde de starea obiectivă a miocardului. Deci, în primul rând, sonoritatea este asigurată de închiderea etanșă a valvelor cardiace și de viteza cu care se contractă ventriculii. Caracteristici precum densitatea valvelor atrioventriculare, precum și poziția lor în cavitatea inimii, sunt considerate secundare.

Cel mai bine este să ascultați primul zgomot cardiac la vârf - în spațiul intercostal 4-5 din stânga sternului. Pentru coordonate mai precise, este necesar să se efectueze percuția toracelui în această zonă și să se determine clar limitele tocității cardiace.

Caracteristicile tonului II

Pentru a-l asculta, trebuie să plasați soneria fonendoscopului peste baza inimii. Acest punct este situat ușor în dreapta procesului xifoid al sternului.

Volumul și claritatea celui de-al doilea ton depinde și de cât de strâns se închid valvele, abia acum semilunar. În plus, viteza de funcționare a acestora, adică închiderea și vibrația ridicătorilor, afectează sunetul produs. Și calități suplimentare sunt densitatea tuturor structurilor implicate în formarea tonului, precum și poziția valvelor în timpul expulzării sângelui din inimă.

Reguli pentru ascultarea zgomotelor inimii

Sunetul inimii este probabil cel mai pașnic sunet din lume, după zgomotul alb. Oamenii de știință au ipoteza că aceasta este ceea ce aude copilul în perioada prenatală. Dar pentru a identifica afectarea inimii, nu este suficient să ascultați cum bate.

În primul rând, auscultarea trebuie făcută într-o cameră liniștită și caldă. Poziția persoanei examinate depinde de valva care trebuie ascultată cu mai multă atenție. Aceasta poate fi o poziție întinsă pe partea stângă, în poziție verticală, dar cu corpul înclinat înainte, pe partea dreaptă etc.

Pacientul trebuie să respire rar și superficial și, la cererea medicului, să-și țină respirația. Pentru a intelege clar unde este sistola si unde este diastola, medicul trebuie, in paralel cu ascultarea, sa palpeze artera carotida, pulsul asupra careia coincide in totalitate cu faza sistolica.

Procedura de auscultare a inimii

După o determinare preliminară a tocității cardiace absolute și relative, medicul ascultă zgomotele cardiace. De obicei începe din partea superioară a organului. Acolo se aude clar valva mitrală. Apoi trec la valvele arterelor principale. Mai întâi la aortă - în al doilea spațiu intercostal la dreapta sternului, apoi la artera pulmonară - la același nivel, doar la stânga.

Al patrulea punct de ascultare este baza inimii. Este situat la bază, dar se poate deplasa în lateral. Așa că medicul trebuie să verifice care este forma inimii și axa electrică pentru a asculta cu acuratețe

Auscultatia este finalizata in punctul Botkin-Erb. Aici puteți auzi Este situat în al patrulea spațiu intercostal din stânga la stern.

Tonuri suplimentare

Sunetul inimii nu seamănă întotdeauna cu clicuri ritmice. Uneori, mai des decât ne-am dori, ia forme bizare. Medicii au învățat să identifice unii dintre ei doar ascultând. Acestea includ:

Clicul valvei mitrale. Se aude în apropierea vârfului inimii, este asociată cu modificări organice ale foilor valvulare și apare numai în cazul bolilor cardiace dobândite.

Click sistolic. Un alt tip de boală a valvei mitrale. În acest caz, supapele sale nu se închid etanș și par să se întoarcă spre exterior în timpul sistolei.

Recardton. Se găsește în pericardita adezivă. Asociat cu întinderea excesivă a ventriculilor din cauza ancorelor formate în interior.

Ritm de prepeliță. Apare cu stenoza mitrală, manifestată printr-o creștere a primului ton, un accent pe al doilea ton pe artera pulmonară și un clic al valvei mitrale.

Ritm de galop. Motivul apariției sale este o scădere a tonusului miocardic, care apare pe fondul tahicardiei.

Cauze extracardiace ale sunetelor crescute și scăzute

Inima bate in corp toata viata, fara pauze sau odihna. Aceasta înseamnă că atunci când se uzează, în sunetele măsurate ale lucrării sale apar străini. Motivele pentru aceasta pot fi sau nu legate direct de afectarea inimii.

Întărirea tonurilor este facilitată de:

Cașexie, anorexie, perete toracic subțire;

Atelectazia plămânului sau a unei părți a acestuia;

Tumora în mediastinul posterior care deplasează plămânul;

Infiltrarea lobilor inferiori ai plămânilor;

Bulle în plămâni.

Scăderea zgomotelor cardiace:

Greutate excesivă;

Dezvoltarea mușchilor peretelui toracic;

Emfizem subcutanat;

Prezența lichidului în cavitatea toracică;

Cauzele intracardiace ale zgomotelor cardiace crescute și scăzute

Zgomotele inimii sunt clare și ritmice atunci când o persoană este în repaus sau doarme. Dacă începe să se miște, de exemplu, urcă scările către cabinetul medicului, atunci acest lucru poate provoca o creștere a zgomotului cardiac. De asemenea, creșterea frecvenței cardiace poate fi cauzată de anemie, boli ale sistemului endocrin etc.

Un zgomot de inimă surd se aude cu defecte cardiace dobândite, cum ar fi stenoza mitrală sau aortică sau insuficiența valvulară. Stenoza aortică în secțiunile apropiate inimii își aduce contribuția: partea ascendentă, arcul, partea descendentă. Zgomotele inimii înfundate sunt asociate cu o creștere a masei miocardice, precum și cu boli inflamatorii ale mușchiului inimii, ducând la distrofie sau scleroză.

Suflu inimii

Pe lângă tonuri, medicul poate auzi și alte sunete, așa-numitele zgomote. Ele se formează din turbulența fluxului de sânge care trece prin cavitățile inimii. În mod normal, nu ar trebui să fie acolo. Toate zgomotele pot fi împărțite în organic și funcțional.

1. Cele organice apar atunci când în organ apar modificări anatomice, ireversibile, ale sistemului valvular.
2. Zgomotele funcționale sunt asociate cu tulburări în inervația sau nutriția mușchilor papilari, creșterea ritmului cardiac și a vitezei fluxului sanguin și scăderea vâscozității acestuia.

Murmurele pot însoți zgomotele cardiace sau pot fi independente de acestea. Uneori, în bolile inflamatorii, se suprapune bătăilor inimii, iar apoi trebuie să-i ceri pacientului să-și țină respirația sau să se aplece înainte și să efectueze din nou auscultarea. Acest truc simplu te va ajuta să eviți greșelile. De regulă, atunci când ascultă zgomote patologice, ei încearcă să determine în ce fază a ciclului cardiac apar, să găsească locul cel mai bun de ascultare și să colecteze caracteristicile zgomotului: puterea, durata și direcția.

Proprietăți de zgomot

Există mai multe tipuri de zgomot în funcție de timbru:

Moale sau suflantă (de obicei nu este asociată cu patologia, apare adesea la copii);

Aspre, răzuire sau tăiat;

Muzical.

După durată se disting:

Mic de statura;

După volum:

Descendentă;

Creștere (în special cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng);

În scădere tot mai mare.

Modificarea volumului este înregistrată în timpul uneia dintre fazele activității cardiace.

Dupa inaltime:

Frecvență mare (pentru stenoza aortică);

Frecvență scăzută (cu stenoză mitrală).

Există câteva modele generale în auscultarea zgomotelor. În primul rând, pot fi auzite cu ușurință în locațiile supapelor, datorită patologiei din care s-au format. În al doilea rând, zgomotul radiază în direcția fluxului de sânge, și nu împotriva acestuia. Și în al treilea rând, la fel ca zgomotele cardiace, zgomotele patologice se aud cel mai bine acolo unde inima nu este acoperită de plămâni și este strâns adiacentă pieptului.

Este mai bine să ascultați în decubit dorsal, deoarece fluxul de sânge din ventriculi devine mai ușor și mai rapid și diastolic - în timp ce stați, deoarece sub forța gravitației, fluidul din atrii intră mai repede în ventriculi.

Murmurele pot fi diferențiate prin localizarea și faza ciclului cardiac. Dacă un suflu apare în același loc atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, atunci aceasta indică o leziune combinată a unei valve. Dacă în sistolă zgomotul apare la un moment dat, iar în diastola la altul, atunci aceasta este deja o leziune combinată a două valve.

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 2. Pacientul A., 56 ani. A fost internat la secția de terapie intensivă cu un infarct miocardic cu focal mare în peretele anterolateral. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 3. Pacientul G., 60 de ani, lucrător de cale. De mulți ani suferă de bronșită obstructivă cronică și emfizem. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 4. Pacienta D., 49 ani. Suferă de multă vreme de hipertensiune arterială cu valori mari ale tensiunii arteriale. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 5. Pacienta K., 23 ani. Este în secția de cardiologie cu diagnostic de endocardită septică subacută, insuficiență valvulară aortică grad 3. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Tema 10. Auscultarea suflulor cardiace

Scopul lecției: studiază mecanismul de formare a suflului cardiac, folosind cunoștințele de anatomie normală și patologică, fiziologia normală și patologică a sistemului circulator, clasificarea acestora și tehnici de ascultare.

1. Mecanismul de generare a zgomotului

2. Clasificarea zgomotului

3. Caracteristicile zgomotului organic (în raport cu fazele activității cardiace, modificări ale sonorității în timp, puncte de ascultare și conducere)

4. Zgomot funcțional

5. Suflu extracardic (suflu de frecare pericardic, suflu pleuropericardic).

1. Ascultați zgomotele în punctele potrivite

2. Distinge între suflu sistolic și suflu diastolic; organice și funcționale

3. Identificați frecarea pericardică și murmurul pleuropericardic

4. Oferiți o descriere corectă și o evaluare diagnostică a suflului cardiac.

Motivație: Auscultarea suflulor inimii este una dintre metodele importante de diagnostic în cardiologie. Diagnosticul corect al defectelor cardiace este imposibil fără interpretarea corectă a murmurelor. Pentru a evalua calitativ sunetele auzite, sunt necesare cunoștințe teoretice suficiente și pregătire constantă pentru a dobândi abilități de auscultare.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

La auscultarea inimii, pe lângă tonuri, pot fi auzite sunete suplimentare de durată mai lungă, numite murmurele inimii .

Toate suflurile sunt împărțite în două grupe - intracardice și extracardice.

Intracardiacă care decurg din modificări anatomice ale structurii valvelor cardiace (zgomot organic) sau în caz de disfuncţionalitate a supapelor neschimbate (zgomot funcțional). Suflule funcționale pot apărea atunci când viteza fluxului sanguin crește sau vâscozitatea sângelui scade.

Zgomote organice clasificat:

1) După mecanismul de formare (după Zuckerman):

a) zgomote de ejecție (expulsie) – cu stenoză a aortei și arterei pulmonare.

b) sunete de regurgitare (retur) – cu insuficiență valvulară.

c) sunete de umplere (descărcare) – cu stenoză mitrală și tricuspidiană.

2) În legătură cu fazele activității cardiace:

a) sufluri sistolice (apar odata cu primul sunet, coincid cu impulsul apical si pulsul arterei carotide).

b) sufluri diastolice (apar după al doilea sunet), care se împart în:

Ø protodiastolic,

Ø mezodiastolic,

Ø presistolice.

3) Pe baza modificării volumului în timp, se disting:

a) scăderea zgomotului;

b) în creștere;

c) crescător-descrescător.

4) După timbru există:

zgomote blânde, aspre, de suflare, de șuierat.

Zgomotele se aud mai bine acolo unde se formează și sunt transportate prin țesutul sanguin.

Există suflu sistolic și diastolic:

sistolică

La insuficiența valvei mitrale zgomotul se aude maxim la vârf, se efectuează în regiunea axilară stângă sau în al doilea, al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, zgomotul scade.

La stenoza aortica – suflu crescător-descrescător (în formă de diamant), auzit în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în punctul Botkin-Erb, efectuat la arterele carotide și subclaviere.

La insuficiența valvei tricuspide se aude un zgomot în scădere la procesul xifoid al sternului, efectuat în al treilea, al patrulea spațiu intercostal din dreapta sternului, intensitatea zgomotului crește la ținerea respirației la înălțimea inspirației.

La stenoza arterei pulmonare În cel de-al doilea spațiu intercostal din stânga sternului se aude un suflu de ceară-scădere (în formă de diamant) și este transportat în spațiul interscapular în zona celei de-a treia și a patra vertebre toracice.

Diastolic

La stenoza mitrala auzit:

Ø suflu mezodiastolic la apex, in scadere, nu se aude.

Ø Creșterea suflului presistolic, mai bine auscultat în zona proiecției valvei mitrale, neefectuat.

La insuficiență valvulară aortică se aude un suflu protodiastolic descrescator, cel mai bine in al doilea spatiu intercostal din dreapta sternului si in punctul Botkin-Erb.

La stenoza tricuspidiană auzit:

murmur mezodiastolic în scădere, auzit la baza procesului xifoid, neefectuat,

murmurul presistolic în creștere, auzit la procesul xifoid, neefectuat.

La insuficiență valvulară pulmonară se aude un suflu protodiastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, în scădere și neefectuat.

Zgomot funcțional nu sunt cauzate de deteriorarea aparatului de supapă.

Cauzele zgomotului funcțional:

O creștere a vitezei fluxului sanguin - anemie (în același timp, există o scădere a vâscozității sângelui), boli infecțioase care apar cu febră, excitare nervoasă, tireotoxicoză.

Insuficiența valvulară relativă apare cu dilatarea ventriculilor și întinderea inelului fibros, când valvele nemodificate nu pot acoperi orificiul dilatat (cu miocardită, distrofie miocardică, dilatarea cavităților cu defecte cardiace).

Când tonusul mușchilor papilari se schimbă, valvele nu rămân în poziția corectă.

Diferențele dintre zgomotul funcțional și zgomotul organic:

Funcţional	Organic
1. Cel mai adesea sistolic cu excepția: murmur Austin-Flint. Acest murmur se aude atunci când există o insuficiență severă a valvei aortice la vârful inimii și este cauzat de stenoza relativă a valvei mitrale în diastolă - rezultatul deplasării foiței anterioare a valvei mitrale în foița posterioară de către fluxul de sânge care curge înapoi; Suflu Graham-Still - cu insuficiență valvulară pulmonară rezultată din expansiunea inelului fibros cu hipertensiune pulmonară severă.	1. Poate fi sistolic și diastolic.
2. Cel mai des se aude pe artera pulmonară și apex.	2. Se aud cu aceeași frecvență în toate punctele
3. Labil.	3 Stabil
4. Scurtă - nu mai mult de ½ sistolă.	4. Orice durată.
5. Nerealizat.	5. Poate fi efectuat.
6. Nu este însoțit de alte semne de defecte ale supapei.	6. Însoțit de alte semne de afectare a valvei (mărirea inimii, modificări ale tonusului, simptomul toarcerii unei pisici).
7. Nu sunt muzicale.	7. Poate fi muzical.

Suflu extracardiac (extracardiace) apar sincron cu activitatea inimii, dar apar în afara acesteia.

Sunetele extracardiace includ suflu de frecare pericardic și suflu pleuropericardic.

Frecarea pericardică apare atunci cand suprafetele straturilor pericardice devin neuniforme, aspre sau uscate (pericardita, deshidratare, cristale de uree, tuberculi tuberculosi, noduli cancerosi).

Diferența dintre suflu de frecare pericardic și suflu intracardiac:

nu coincide întotdeauna exact cu sistola sau diastola;

nestatornic;

nu coincide cu punctele de auscultație (se aude bine în zona de tocitate absolută a inimii);

slab efectuat de la locul formării sale;

se simte mai aproape de urechea examinatorului;

se intensifică atunci când stetoscopul este apăsat pe piept și când trunchiul este înclinat înainte.

Frecare pleuropericardică apare atunci când pleura adiacentă direct inimii devine inflamată din cauza frecării straturilor pleurale, sincron cu activitatea inimii.

Diferența dintre suflu pleuropericardic și suflu de frecare pericardică:

Ø se aude la marginea din stanga de relativa matitate cardiaca;

Ø se combină de obicei cu zgomotul de frecare pleurală și își modifică intensitatea în diferite faze ale respirației: se intensifică la inspirație profundă, se slăbește la expirație.

Întrebări de control:

1. Ce tipuri de suflu cardiac cunoașteți?

2. Cum sunt clasificate zgomotele organice?

3. Cum sunt împărțite zgomotele în funcție de mecanismul apariției lor?

4. Cum sunt împărțite suflurile în raport cu faza activității cardiace?

5. Care este diferența dintre suflurile sistolice și diastolice?

6. Caracterizați zgomotul cauzat de insuficiența valvei mitrale.

7. Descrieți zgomotul în stenoza mitrală.

8. Descrieți suflul insuficienței valvei aortice.

9. Descrieți zgomotul în stenoza gurii aortice.

10. Enumerați principalele cauze ale zgomotului funcțional.

11. Cum diferă zgomotele funcționale de cele organice?

12. Cum diferă zgomotul de frecare pericardică de suflurile intracardice?

Sarcini situaționale:

Sarcina 1.În timpul auscultării în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, se aude un suflu sistolic aspru de natură crescătoare-scădere, condus către vasele gâtului și spre punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 2.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic în scădere, ocupând 2/3 din sistolă și extinzându-se până în regiunea axilară stângă. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 3.În timpul auscultării în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se aude un suflu diastolic de natură descrescătoare, care începe imediat după al doilea sunet și ocupă 2/3 din diastolă. Zgomotul este condus către punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 4.În timpul auscultării la nivelul treimii inferioare a sternului se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, extinzându-se spre dreapta și în sus. Zgomotul se intensifică la inspirație. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 5.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură suflantă, dar nu se efectuează nicăieri. Sonoritatea tonurilor și limitele inimii nu sunt modificate. Nivelul hemoglobinei din sânge este de 70 g/l. Care este mecanismul probabil pentru acest zgomot?

Sarcina 6.În timpul auscultației, se aude un suflu diastolic la vârful inimii, începând cu un scurt interval de la al doilea ton, scăzând în natură și nedus nicăieri. În ce boală se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 7. La auscultarea inimii, la vârf se aude un suflu presistol cu ​​caracter crescător, un prim sunet de bătaie din palme și un sunet suplimentar al inimii.

1. La ce boală te poți gândi?

2. Cum se numește acest ritm în trei părți?

Sarcina 8.În timpul auscultării la vârful inimii se aude un suflu sistolic, condus către regiunea axilară, de natură descrescătoare, în punctul Botkin și în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului - un suflu protodiastolic cu caracter descrescător. , nu se desfășoară nicăieri. Primul și al doilea ton sunt slăbit. Ce are pacientul?

Tema 11. Examenul vascular. Pulsul și proprietățile sale. Presiunea arterială și venoasă

Scopul lecției: studiază metodologia de studiu a vaselor de sânge, învață să evalueze proprietățile pulsurilor arteriale și venoase, măsoară presiunea arterială și venoasă și evaluează datele obținute.

1. Zone ale arterelor accesibile la palpare (radial, carotidă comună, brahială, axilară, aortă abdominală, femurală, poplitee, tibială, temporală, artere ale dorsului piciorului).

2. Caracteristicile proprietăților pulsului arterial.

3. Mecanismul de apariție a pulsației venoase în condiții normale și patologice.

4. Metodologia de măsurare a tensiunii arteriale conform N.S. Korotkov.

5. Principiul de funcționare a tensiometrului, osciloscopului, flebtonometrului.

6. Caracteristicile tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, puls, medie).

1. Evaluați asemănarea pulsului la ambele brațe, starea peretelui vascular, următoarele proprietăți ale pulsului: ritm, frecvență, umplere, tensiune, dimensiune, formă.

2. Măsurați tensiunea arterială conform N.S. Korotkov pe brațe și picioare:

A. aplicați manșeta corect

b. găsiți locul pulsației arterei brahiale (când se măsoară tensiunea arterială în brațe sau artera poplitee când se măsoară presiunea în coapsă)

c. determinați valoarea presiunii sistolice, diastolice, pulsului.

3. Dați o concluzie completă asupra studiului pulsului și a rezultatului măsurării tensiunii arteriale.

4. Evaluați starea venelor gâtului și ale membrelor.

5. Efectuați auscultarea arterelor.

Motivație: Examenul vascular în unele cazuri ajută la diagnosticarea diferitelor patologii. Datorită studiului pulsului, este posibilă diagnosticarea unor astfel de tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, tahicardia paroxistică, extrasistola; presupun prezența blocajelor de diferite grade, boli suspectate cum ar fi tireotoxicoza, insuficiența valvei aortice, stenoza aortică, pericardita adezivă, etc. Pulsul poate fi utilizat pentru a evalua în mod aproximativ magnitudinea volumului vascular și măsurătorile tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale vă permite să diagnosticați hipertensiunea arterială, hipertensiunea arterială de diverse origini, hipotensiunea arterială și colapsul de diverse etiologii.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

Examenul vascular se efectuează prin examinarea și palparea arterelor și venelor, auscultarea vaselor mari și studierea sistemului vascular folosind metode instrumentale.

Examinarea vaselor de sânge este de mare importanță în evaluarea stării sistemului cardiovascular.

Modificări vizibile în artere:

În al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se poate detecta pulsația aortică , care apare fie cu expansiunea ei ascuțită (anevrism al porțiunii ascendente și al arcului aortic; insuficiență valvulară aortică), fie cu încrețirea marginii plămânului drept care îl acoperă.

În al doilea și al treilea spații intercostale din stânga, vizibile pentru ochi pulsatie numit trunchiul pulmonar dilatat . Apare la pacienții cu stenoză mitrală, cu hipertensiune pulmonară mare, duct arteriosus permeabil cu scurgere mare de sânge din aortă în trunchiul pulmonar, hipertensiune pulmonară primară.

În cazul insuficienței valvei aortice, severă pulsația arterelor carotide - „dansul carotidei”.

Artere temporale proeminente și sinuoase observate la pacienții cu hipertensiune arterială și ateroscleroză datorită alungirii și modificărilor sclerotice ale acestora.

La examinarea venelor le poți vedea revărsându-se și extinzându-se.

Stază venoasă generală cauzate de afectarea părții drepte a inimii, precum și de boli care cresc presiunea în piept și împiedică scurgerea sângelui venos prin vena cavă. În același timp, venele gâtului se dilată și se umflă.

Stază venoasă locală cauzate de compresia venei din exterior (tumori, cicatrici) sau blocarea din interior de către un cheag de sânge.

În zona gâtului se vede pulsația venelor jugulare – puls venos. La persoanele sănătoase, este greu de observat pentru ochi și devine mai pronunțată atunci când venele gâtului se umflă din cauza stagnării sângelui în ele.

Studiul capilarelor.

Capilaroscopia este o metodă de studiere a capilarelor suprafeței intacte a tegumentului epitelial (piele, mucoasă). Pe lângă capilaroscopie, există o metodă de capilarografie, care implică fotografiarea unei imagini capilaroscopice folosind atașamente speciale pentru microfotografii.

Pentru a detecta un puls capilar, apăsați ușor capătul unghiei, astfel încât în ​​mijlocul acesteia să se formeze o mică pată albă: cu fiecare bătaie a pulsului se va extinde și apoi se va contracta. La fel, o pată de hiperemie cauzată de frecarea pielii, de exemplu pe frunte, va pulsa. Pulsul capilar este observat la pacienții cu insuficiență valvulară aortică și uneori cu gușă tirotoxică.

Auscultarea vaselor de sânge are valoare limitată în practica terapeutică.

De obicei sunt ascultate vase de dimensiuni medii - carotide, subclaviere, femurale. La indivizii sănătoși, pe arterele carotide și subclaviere se aud două tonuri. Primul ton este cauzat de tensiunea peretelui arterial pe măsură ce se extinde în timpul trecerii undei de puls, al doilea este efectuat către aceste artere de la valva semilunară a aortei. Un sunet sistolic se aude pe artera femurală.

În cazul insuficienței valvei aortice, uneori se aud două tonuri pe artera femurală ( Traube dublu ton ), a cărui origine se explică prin fluctuații ascuțite ale peretelui vascular în timpul sistolei și diastolei.

Dacă există o insuficiență a valvelor aortice deasupra arterei femurale, atunci când este comprimată cu un stetoscop, puteți auzi zgomot dublu Vinogradov - Durosier . Primul dintre ele, zgomotul stenotic, este cauzat de fluxul sanguin printr-un vas îngustat de un stetoscop. Originea celui de-al doilea suflu se explică prin accelerarea fluxului sanguin invers către inimă în timpul diastolei.

La oamenii sănătoși, de regulă, nu se aud tonuri sau zgomote deasupra venelor.

La auscultarea venelor jugulare cu anemie apare zgomot de top de rotire (asociat cu accelerarea fluxului sanguin cu scăderea vâscozității sângelui). Se aude mai bine pe vena jugulara dreapta si se intensifica la intoarcerea capului in sens invers.

Puls se numesc diverse vibratii ale peretelui vascular. Există puls arterial, puls venos și puls capilar.

Pulsul arterial numiți vibrațiile ritmice ale peretelui vascular al arterelor, cauzate de contracția inimii, eliberarea de sânge în sistemul arterial și modificarea presiunii în acesta în timpul sistolei și diastolei.

Principala metodă de studiere a pulsului este palparea. Proprietățile pulsului sunt evaluate pe artera radială, dar se studiază și pe alte vase: artere temporale, carotide, femurale, poplitee, artere ale dorsului piciorului, artere tibiale posterioare.

1) Studiul pulsului începe prin compararea pulsului din ambele artere; în mod normal este același în ambele brațe. În patologie, pulsul poate fi diferit (pulsul diferit) . Motive pentru diferite pulsuri: localizarea anormală a arterelor, îngustarea arterelor, compresia arterelor prin cicatrici, ganglionii limfatici măriți, tumoră mediastinală, gușă retrosternală, atriul stâng puternic mărit. În acest caz, poate fi observată și o întârziere a unei unde de puls mai mici.

2) La o persoană sănătoasă, contracția inimii și undele de puls se succed la intervale regulate, adică pulsul ritmic (pulsus regularis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac (fibrilație atrială, blocaje, extrasistolă), undele de puls urmează la intervale inegale, iar pulsul devine neregulat (pulsus irregularis) .

3) Frecvența pulsului corespunde în mod normal numărului de contracții ale inimii și este egală cu 60 - 80 pe minut. Cu o creștere a numărului de contracții ale inimii (tahicardie), pulsul frecvente (pulsus frequens) , la bradicardie – rară (pulsus rarus) .

4) În cazul fibrilației atriale, sistolele individuale ale ventriculului stâng pot fi slabe, iar unda pulsului nu ajunge la arterele periferice. Diferența dintre numărul de bătăi ale inimii și undele de puls numărate într-un minut se numește deficit de puls și puls deficitar (deficiențe de puls) .

5) Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima complet artera pulsatorie. Această proprietate depinde de valoarea tensiunii arteriale sistolice. La presiune normală, pulsul este de tensiune moderată sau satisfăcătoare. Cu hipertensiune arterială, puls tare (pulsus durus) , la scăzut - moale (pulsus mollis) .

6) Pentru a evalua starea peretelui vascular, degetele al doilea și al treilea ale mâinii stângi strâng artera deasupra locului examinării sale; după ce pulsația vasului se oprește, încep să palpeze peretele vasului, care nu este în mod normal palpabil.

7) Umplerea cu puls reflectă umplerea arterei examinate cu sânge. Depinde de volumul vascular cerebral, cantitatea totală de sânge din organism și distribuția acestuia. Puls normal plin (pulsus plenus) , cu o scădere a volumului stroke, puls gol (pulsus vacuus) .

8) Valoarea pulsului este determinată pe baza unei evaluări cuprinzătoare a tensiunii și umplerii pulsului. Cu cât este mai mare amplitudinea undei de puls, cu atât valoarea este mai mare. Odată cu o creștere a volumului vascular cerebral, o fluctuație mare a presiunii în arteră, precum și o scădere a tonusului peretelui vascular, amploarea undelor de puls crește. Acest puls se numește mare (pulsus magnus) sau ridicat (pulsus altus) , cu modificări inverse ale pulsului mic (pulsus parvus) .

În caz de șoc, insuficiență cardiacă acută, pierdere masivă de sânge, pulsul este abia detectabil - sub formă de fir (pulsus filiformis) .

9) În mod normal, undele de puls sunt aceleași sau aproape aceleași - puls neted (pulsus equalis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac, mărimea undelor pulsului devine diferită - puls neuniform (pulsus inaequalis) .

Puls alternativ (pulsus alternans)– un puls ritmic, caracterizat printr-o alternanță regulată de bătăi slabe și puternice. Cauza pulsului alternativ este epuizarea rapidă a excitabilității și contractilității mușchiului cardiac, observată în stadiile severe ale insuficienței cardiace.

Puls intermitent (pulsus intermitent) caracterizată printr-o dublare a duratei unor intervale între vibrațiile peretelui vascular, observată cu blocaje AV.

Puls paradoxal (pulsus paradoxalis) caracterizată printr-o scădere a umplerii în timpul inspirației; observată când mobilitatea inimii este limitată din cauza compresiei acesteia (pericardită constrictivă, tamponada cardiacă). Pulsus paradoxus se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm. rt. Artă. cu o respirație adâncă.

10) Forma pulsului este caracterizată de rata de creștere și scădere a presiunii în interiorul arterei, în funcție de viteza cu care ventriculul stâng pompează sângele în sistemul arterial. A evidentia puls rapid (pulsus celer) sau sărituri (pulsus saliens) , caracterizată printr-o creștere rapidă a undei de puls și declinul rapid al acesteia. Un astfel de puls este observat cu insuficiența valvei aortice. Pentru forma opusă a pulsului - lent (pulsus tardus) – caracterizată printr-o creștere lentă a undei de puls și scăderea treptată a acesteia. Un astfel de puls este observat cu stenoza gurii aortice.

Când tonusul arterelor periferice scade, în timpul palpării este detectată o undă dicrotică - puls dicrotic (pulsus dicroticus) . Apariția unei unde dicrotice se explică prin faptul că, la începutul diastolei, o parte din sângele din aortă se mișcă în direcția opusă și lovește valvele închise. Această lovitură creează un nou val care urmează celui principal.

Sfigmografie– o metodă de studiere a pulsului arterial prin conversia vibrațiilor mecanice ale peretelui arterei în semnale electrice.

Cu sfigmografie directă se înregistrează vibrațiile peretelui vascular al oricărei artere localizate superficial, pentru care se pune o pâlnie sau pelot pe vasul studiat.

Sfigmografia volumetrică înregistrează fluctuațiile totale ale peretelui vascular, transformate în fluctuații ale volumului unei zone corporale (de obicei un membru). Se înregistrează cu ajutorul unei manșete plasate pe membre.

O sfigmogramă normală are o pantă ascendentă abruptă - anacrotic , partea de sus a curbei, o curbă mai plată în jos – catacrota , pe care există un dinte suplimentar - dikrota , originea sa se explică prin respingerea sângelui din foilele închise ale valvei aortice la începutul diastolei. Incisura – corespunde momentului închiderii valvei aortice.

Puls venos – fluctuații ale peretelui venos asociate cu modificări ale alimentării cu sânge a venelor mari situate aproape de inimă. În zona inimii puteți vedea pulsația venelor jugulare - pulsul venos. Când inima funcționează în timpul sistolei atriale, fluxul de sânge în vena jugulară încetinește, iar în timpul sistolei ventriculare se accelerează. Încetinirea fluxului sanguin duce la o anumită umflare a venelor gâtului, iar accelerarea duce la o scădere. Prin urmare, în timpul dilatației sistolice a arterelor, venele se prăbușesc. Acesta este așa-numitul puls venos negativ.

Informații conexe.

Pe venogramă se disting un număr de valuri:

1) Unda "a" apare când atriul drept se contractă. În acest moment, golirea venei cave din sângele venos care curge din periferie este întârziată; venele se revarsă și se umflă, val (+).

2) Valul „c” se asociaza cu sistola ventriculara si apare ca urmare a transmiterii pulsatiei arterei carotide, situata in apropierea venei jugulare, val (+).

3) Unda „x” - colapsul sistolic se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculare atriul drept este umplut cu sânge venos, venele se golesc și se prăbușesc.

4) Unda „v” - o unda pozitiva, apare la sfarsitul sistolei ventriculare cu valva tricuspidiana inchisa. Se datorează faptului că sângele acumulat în atrii întârzie fluxul de sânge nou din vena cavă.

5) Unda „y” colapsul diastolic incepe din momentul in care valva tricuspidiana se deschide si sangele patrunde in ventriculul drept. Acest lucru promovează fluxul de sânge din vena cavă în atriul drept și colapsul venei, val (-).

Pulsul venos normal se numește atrial sau negativ ; se numește negativ deoarece în perioada în care curba pulsului arterial scade, curba pulsului venos are cea mai mare creștere.

Pulsul venos poate începe cu o undă v mare, caz în care se transformă în așa-numita ventricular (sau pozitiv) puls venos. Se numește pozitiv deoarece creșterea curbei pulsului venos este observată aproape simultan cu valul principal pe sfigmogramă. Un puls venos pozitiv este observat în cazurile de insuficiență a valvei tricuspide, congestie venoasă pronunțată în circulația sistemică, fibrilație atrială și bloc AV complet.

Presiunea arterială (BP) este presiunea exercitată de sânge în artera de pe peretele acesteia.

Valoarea tensiunii arteriale depinde de mărimea debitului cardiac și de rezistența vasculară periferică totală la fluxul sanguin

Tensiunea arterială este exprimată în milimetri de mercur. Se disting următoarele tipuri de tensiune arterială:

Ø Sistolic (maximum) presiunea depinde de volumul vascular cerebral al ventriculului stâng.

Ø Diastolic (minimum) , depinde de rezistența vasculară periferică – cauzată de tonusul arteriolar. Atât presiunea sistolică, cât și cea diastolică depind de masa sângelui circulant și de vâscozitatea sângelui.

Ø Presiunea pulsului – diferența dintre tensiunea arterială sistolică și diastolică.

Ø Presiune medie (dinamică). - aceasta este presiunea constantă care ar putea asigura mișcarea sângelui în sistemul vascular cu aceeași viteză. Valoarea sa poate fi apreciată numai din oscilogramă; Poate fi calculat aproximativ folosind formula:

P medie = P diastolic + 1/3 P puls.

Tensiunea arterială poate fi măsurată prin metode directe și indirecte.

La măsurare directă un ac sau o canulă conectată printr-un tub la un manometru este introdus direct în arteră.

Pentru măsurători indirecte Există trei metode:

Ø auscultatorii

Ø palpabil

Ø oscilografic.

Cel mai frecvent în practica de zi cu zi auscultator metoda propusă de N.S. Korotkov în 1905 și permițând determinarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Măsurarea se efectuează cu un tensiometru cu mercur sau cu arc. N.S. Korotkov a descris 4 faze ale fenomenelor sonore care se aud în timpul măsurătorilor tensiunii arteriale peste vasul studiat.

Se pune o manșetă pe antebraț și, prin pomparea aerului în el, presiunea crește treptat până depășește presiunea din artera brahială. Pulsația în artera brahială de sub manșetă se oprește. Aerul este eliberat din manșetă, reducând treptat presiunea din aceasta, ceea ce duce la restabilirea fluxului sanguin. Când presiunea din manșetă scade sub sistolic, apar sunete

Prima fază este asociată cu vibrațiile peretelui vasului care apar atunci când sângele trece într-un vas gol în timpul sistolei. A doua fază este apariția zgomotului care apare atunci când sângele se deplasează dintr-o secțiune îngustată a unui vas la una dilatată. A treia fază - tonurile apar din nou, pe măsură ce porțiunile de sânge devin mai mari. A patra fază este dispariția sunetelor (restabilirea fluxului sanguin în vas), în acest moment se înregistrează presiunea diastolică.

Prin metoda palparei Se determină doar tensiunea arterială sistolică.

Metoda oscilografică vă permite să înregistrați presiunea sistolică, medie și diastolică sub forma unei curbe - o oscilogramă și, de asemenea, să judecați tonusul arterelor, elasticitatea peretelui vascular și permeabilitatea vasculară.

Tensiunea arterială la persoanele sănătoase este supusă unor fluctuații semnificative în funcție de activitatea fizică, stresul emoțional, poziția corpului și alți factori.

Potrivit unui raport al experților de la Societatea Științifică pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale nivelul optim al tensiunii arteriale considerat sistolic tensiune arterială normală sistolică

Se disting următoarele tipuri de modificări ale tensiunii arteriale:

Se numește creșterea tensiunii arteriale hipertensiune .

Hipertensiune arterială sistolo-diastolică– în hipertensiune arterială se observă o creștere proporțională a presiunii sistolice și diastolice.

Predominant hipertensiune arterială sistolică, în acest caz doar presiunea sistolice crește, în timp ce presiunea diastolică rămâne normală sau scade; apare cu ateroscleroza aortică, tireotoxicoza sau insuficiența valvei aortice.

Predominant hipertensiune arterială diastolică, în timp ce presiunea diastolică crește într-o măsură mai mare decât presiunea sistolică se observă în hipertensiunea renală. Există așa-numita „hipertensiune arterială decapitată”, în care la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, din cauza scăderii contractilității ventriculului stâng, presiunea sistolice scade, în timp ce presiunea diastolică rămâne scăzută.

Scăderea tensiunii arteriale sub 100 și 60 mmHg. Artă. numit hipotensiune , care se observă în multe boli infecțioase acute și cronice. O scădere bruscă a tensiunii arteriale are loc cu pierderi puternice de sânge, șoc, colaps sau infarct miocardic. Uneori scade doar tensiunea arterială sistolică, în timp ce tensiunea arterială diastolică rămâne normală sau chiar crește (cu miocardită, pericardită exudativă și adezivă, îngustarea gurii aortei).

Presiunea venoasă - aceasta este presiunea pe care sângele o exercită pe peretele venei în timp ce se află în lumenul său. Mărimea presiunii venoase depinde de calibrul venei, de tonul pereților acesteia, de viteza volumetrică a fluxului sanguin și de mărimea presiunii intratoracice.

Presiunea venoasă se măsoară în milimetri de apă (mmH2O). Măsurarea presiunii venoase - flebotonometria se realizează prin metode directe și indirecte.

Cercetarea directă (metoda sângeroasă) este cea mai precisă. Acest lucru se face folosind un flebotonometru.

Flebotonometrul este un tub de sticlă cu diametrul lumenului de 1,5 mm cu diviziuni milimetrice de la 0 la 350. Un sistem de tuburi de sticlă și cauciuc este umplut cu o soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu. La persoanele sănătoase, presiunea venoasă variază de la 60 la 100 mmH2O.

Mărimea presiunii venoase poate fi apreciată aproximativ prin ridicarea brațului până când venele se golesc și membrul devine alb. Înălțimea la care se ridică brațul de la nivelul atriului drept, exprimată în milimetri, corespunde aproximativ cu valoarea presiunii venoase.

Modificările presiunii venoase joacă un rol important în diagnosticarea bolilor și evaluarea stării funcționale a sistemului cardiovascular.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase crește odată cu activitatea fizică, excitarea nervoasă și expirația profundă. În patologie, presiunea venoasă crește odată cu stagnarea venoasă în circulația sistemică, în special cu insuficiența ventriculară dreaptă.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase scade în timpul inspirației. În patologie - cu pierderi de sânge, pierderi de lichid din cauza arsurilor, vărsături etc.

Testul lui Plesh– servește la determinarea stagnării sângelui în ficat cu insuficiență ventriculară dreaptă ascunsă. Se măsoară presiunea venoasă, apoi mâna este apăsată pe zona ficatului; dacă există o stagnare a sângelui, presiunea venoasă crește, testul este considerat pozitiv. Una dintre manifestările unui test pozitiv este umflarea venei jugulare din dreapta la apăsarea ficatului.

Întrebări de control:

1. Ce modificări ale vaselor de sânge pot fi detectate în timpul examinării?

2. Definiți pulsul arterial.

3. Enumeraţi arterele accesibile la palpare.

4. Enumerați principalele proprietăți ale pulsului.

5. Ce este pulsul venos?

6. Caracterizați pulsul venos în condiții normale și patologice.

7. Definiți tensiunea arterială.

8. Numiți tipurile de tensiune arterială, de ce depinde valoarea lor?

9. Numiți metodele de măsurare a tensiunii arteriale.

10. Cum se poate schimba tensiunea arterială în patologie?

11. Caracterizați presiunea venoasă.

Sarcini situaționale

Sarcina 1. La un pacient cu impulsul apical ușor deplasat spre stânga și în jos, auscultarea inimii a evidențiat un suflu sistolic aspru în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, condus către arterele carotide. Pulsul este ritmic, 56 pe minut, amplitudinea undelor este mică, acestea cresc încet și scad încet. Tensiunea arterială – 110/80 mm Hg. Artă. Descrie pulsul. Despre ce boală vorbim?

Sarcina 2. La un pacient cu piele palidă, pulsație pronunțată în gât medial de la mușchiul sternocleidomastoidian de ambele părți, impulsul apical este determinat în al șaselea spațiu intercostal, cu o suprafață de 5 cm, în formă de cupolă. Tensiune arterială 150/30 mm Hg. Artă. La ce puls ar trebui să se aștepte la acest pacient? Diagnosticul bolii.

Sarcina 3. Ați stabilit că numărul de bătăi ale inimii să fie de 120 pe minut cu neregularitate și neuniformitate a undelor de puls, care au fost numărate la 100 pe minut. Descrie pulsul, în ce stare apare această imagine?

Sarcina 4. Tensiunea arterială a pacientului este de 180/120 mm Hg. Artă. Denumiți această condiție. Cum se schimbă pulsul acestui pacient?

Sarcina 5. La un pacient cu patologie cardiovasculară, presiunea venoasă este de 210 mm de coloană de apă. Care este presiunea venoasă normală? Care sunt simptomele acestui pacient?

Tema 12. Metode instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular

Scopul lecției: Familiarizați-vă cu metodele instrumentale pentru studierea sistemului cardiovascular și a capacităților acestora. Învață să evaluezi datele primite.

1. Caracteristicile tuturor metodelor de cercetare a sistemului cardiovascular indicate în tema lecției. Posibilitățile fiecărei tehnici.

2. Tehnica de înregistrare ECG, FCG, PKG etc. derivații ECG, ECG normal.

1. Evaluați rezultatele metodelor instrumentale de studiere a activității cardiace.

2. Înregistrați un ECG.

3. Folosind FCG, determinați sunetele I, II, III, IV, sistolă, diastolă, suflu sistolic și diastolic.

4. Folosind PCG și QCG, determinați principalele faze ale ciclului cardiac.

5. Determinați PAP folosind nomograma lui Burstyn.

Motivație: Diagnosticarea bolilor de inimă este adesea foarte dificilă. Prin urmare, pe lângă datele dintr-o examinare obiectivă a pacientului, este necesar să se evalueze metode instrumentale suplimentare de cercetare.

Date inițiale:

Elemente educative

Electrocardiografie (ECG) - studiază fenomenele electrice care apar în timpul lucrului inimii. Înregistrarea se realizează la o viteză a hârtiei de 50 mm/s. Sunt înregistrate 12 derivații: 3 standard, 3 unipolare armate (aVR, aVL, aVF) și 6 piept (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Mod de aplicare a electrozilor: fir roșu pe mâna dreaptă, sârmă galbenă pe mâna stângă, sârmă verde pe piciorul stâng și sârmă neagră (împământată) pe piciorul drept; V1 la marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V2 la marginea stângă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V3 de-a lungul liniei parasternului stâng între al 4-lea și al 5-lea spațiu intercostal, V4 de-a lungul liniei medioclaviculare stângi în Al 5-lea spațiu intercostal, V5 de-a lungul liniei axilare anterioare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V6 de-a lungul liniei mediaxilare stângi în al 5-lea spațiu intercostal.

Conduce pe cer– Sondele Neb au fost utilizate recent pe scară largă, deoarece modificările pot apărea mai devreme și pot fi mai clare decât în ​​derivațiile toracice. Conductoarele de-a lungul Cerului sunt bipolare. Sunt înregistrate 3 derivații: D (Dorsalis), A (Anterior) și I (Inferior). Electrozii sunt plasați în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta sternului (roșu) în punctul V 7 (galben) și V 4 (verde). În derivația D se înregistrează modificări pe peretele posterior al ventriculului stâng, A – pe peretele anterior, I – pe apex și sept.

Conducte esofagiene: pentru a le înregistra în esofag, se introduce un electrod la diferite niveluri folosind o sondă. Se disting: PSH33 (deasupra atriului stâng), PSH38 (la nivelul atriului stâng), PSH45-52 (peretele posterior al ventriculului stâng). Sondele esofagiene sunt utilizate în principal pentru studii electrofiziologice ale inimii.

ECG la distanță– Un ECG este înregistrat de la pacient și transmis pe o distanță considerabilă de pacient sub formă de oscilații electrice modulate prin linii telefonice sau canale radio către un dispozitiv de recepție din centrul de cardiologie.

Monitorizare Holter ECG– Aceasta este o înregistrare continuă a unui ECG pe o perioadă lungă de timp. Se realizează folosind un electrocardiograf portabil sau un reportofon de buzunar alimentat de baterii. ECG-ul înregistrat pe bandă magnetică este apoi reprodus pe ecranul monitorului. Dacă sunt detectate modificări patologice, acestea pot fi înregistrate pe un electrocardiograf convențional.

Studiu ECG cu teste de stres- efectuat pentru identificarea patologiei ascunse. Un test cu activitate fizică dozată poate fi efectuat cu ajutorul unui ergometru pentru bicicletă. Test de master - mers pe jos timp de 1½ minut. de-a lungul unei scări cu 2 trepte. ECG înregistrat după efort este comparat cu ECG înregistrat în repaus.

Studiu ECG în timp ce luați o serie de medicamente(test nitroglicerină, test potasiu, test cu anaprilină etc.). Permite identificarea modificărilor coronariene și metabolice ascunse.

Dimensiunea valurilor conform standardului plumb II: înălțimea undei P - 1-2 mm, durata 0,08-0,1 sec; adâncimea undei Q nu este mai mare de ¼ din unda R, durata nu este mai mare de 0,03 secunde: înălțimea undei R este de 5-15 mm; Unda S nu mai mult de 6 mm, durata QRS 0,06-0,1 sec; Înălțimea undei T – 2,5 – 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

Durata intervalului PQ este de 0,12-0,18 secunde, QT - 0,35-0,4 secunde. la femei si 0,31-0,37 la barbati. Decalajul ST față de izolinie nu este mai mare de 1 mm.

Caracteristicile unei electrocardiograme normale - dinții Р Ш, Р avf, Р V 1, P V 2 pot fi negativi, bifazici și izoelectrici.

Unda Q este absentă în V 1 -V 3; chiar și o undă Q mică în aceste derivații indică patologie.

În derivațiile toracice, valoarea R crește, atingând un maxim în V4, apoi scade. Unda T se modifică sincron cu ea. Unda S este cea mai mare în V 1-2, în V 5-6 poate fi absentă. Zona de tranziție (R = S) este situată V 2, V 3 sau între ele.

Schema de analiză ECG.

1. Determinarea ritmului cardiac.

2. Determinarea duratei intervalului RR.

3. Calculul ritmului cardiac în 1 minut. (60/RR)

4. Estimați tensiunea. Dacă R 1 + R 3 >5 mm, atunci tensiunea este considerată scăzută

5. Determinați poziția axei electrice

7. Concluzie.

Fonocardiografie (PCG) – studiază fenomenele sonore care apar în timpul lucrului mecanic al inimii.

Aparat fonocardiograf. Există un senzor - un microfon, care este instalat la punctele de ascultare a inimii; filtre de frecvență, amplificator și dispozitiv de înregistrare. Un ECG este înregistrat sincron cu PCG.

FCG normalînregistrează zgomotele cardiace I și II, rar zgomotul cardiac III (fiziologic), foarte rar zgomotul IV.

Primul ton coincide cu genunchiul descendent al undei R, este înregistrat în mai multe oscilații, durează 0,12 - 0,20 secunde, înălțimea 10-25 mm.

Al doilea ton apare după 0,02 - 0,04 secunde. După terminarea undei T, durata acesteia este de 0,06 - 0,12 secunde, înălțimea 6-15 mm.

Tonul III - diagnostic, apare după 0,12 - 0,18 secunde. După al doilea ton, acesta este de obicei înregistrat în 1-2 oscilații.

Tonul IV este în mod normal înregistrat foarte rar, înainte de tonul I.

FCG în patologie. Puteți evalua intensificarea sau slăbirea lor prin înălțimea tonurilor I și II, puteți vedea divizarea sau bifurcarea tonurilor, puteți înregistra tonuri patologice suplimentare (sunete III, IV) sau un clic al deschiderii valvei mitrale. Prin FCG este ușor să distingem al treilea sunet de clicul de deschidere al valvei mitrale, deoarece Click-ul are loc mai devreme, după 0,03-0,11 secunde. Pe FCG se inregistreaza urmatoarele sufluri: sistolice (intre 1 si 2 zgomot) si diastolice (intre 2 si 1 zgomot). Suflurile diastolice pe FCG sunt clar caracterizate ca protodiastolice, mezodiastolice, presistolice. Forma zgomotului (scăderea, creșterea, romboidale etc.) și intensitatea acestuia sunt vizibile. Înregistrați zgomotul. Conform FCG, este posibil să se distingă zgomotele organice de cele funcționale. Acesta din urmă va fi scurt, de amplitudine redusă, necontopindu-se cu primul ton, fără conducere.

Policardiografie (PCG) – aceasta este o înregistrare sincronă a unui ECG (II standard de derivație), FCG, sfigmogramă a arterei carotide. În plus, puteți înregistra o venogramă a venei jugulare, o kinetocardiogramă a ventriculului stâng și drept în PKG. Pe baza PCG, se efectuează o analiză de fază a ciclului cardiac.

Fazele ciclului cardiac. Există 2 perioade în sistolă: tensiune și expulzie. În perioada de tensiune există faze de tensiune asincronă și izometrică. Există 2 perioade în diastolă: relaxare și umplere. În perioada de relaxare sunt 2 faze: faza de protodiastolă (timpul de închidere a valvelor semilunare) și faza de relaxare izometrică. Există 3 faze în perioada de umplere (umplere rapidă, umplere lentă și faza de contracție atrială). În patologie, durata fazelor ciclului cardiac se modifică astfel încât în ​​insuficiența cardiacă se dezvoltă sindromul hipodinamiei miocardice, când se scurtează perioada de expulzie și se prelungește perioada de tensiune.

Kinetocardiografie (KCG) înregistrează mişcări mecanice în regiunea precordială care apar în timpul activităţii cardiace. Pentru a înregistra activitatea ventriculului stâng, senzorul este instalat în zona impulsului apical și a ventriculului drept - în zona de totușire absolută în al patrulea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului. Folosind QCG, este posibil să se calculeze separat toate fazele ciclului cardiac pentru ventriculul drept și cel stâng.

Ecocardiografie – o metodă de vizualizare a cavităților, a valvelor cardiace, a structurilor intracardiace folosind ultrasunete reflectate. Semnalul de eco rezultat este trimis către un amplificator electronic, un dispozitiv de înregistrare și către ecran. Ecocardiografia studiază anatomia inimii și fluxul de sânge în inimă. Vă permite să diagnosticați defecte cardiace, hipertrofii ale diferitelor părți, starea miocardului, dilatarea cavităților inimii și măsurați indirect MPAP.

EchoCG este o metodă fără sânge de studiere a sistemului cardiovascular folosind ultrasunete cu o frecvență de 2-10 MHz. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesutul uman moale este de 1540 m/s, iar în țesutul osos mai dens - 3370 m/s. Un fascicul de ultrasunete poate fi reflectat de obiecte, cu condiția ca mărimea lor să fie de cel puțin ¼ lungime de undă. Pentru examinarea cu ultrasunete a inimii se folosește un ecocardiograf, a cărui componentă este un senzor (element piezoelectric) care emite și percepe vibrații ultrasonice.

Ecocardiografia uni și bidimensională este utilizată pentru a studia indicatorii hemodinamicii centrale (volumul stroke (SV), volumul minute (VM), fracția de ejecție (EF), indicele cardiac (CI), gradul de scurtare a dimensiunii anteroposterioare a stângi. ventricul în sistolă (% S), miocard în masă) și evaluarea stării aparatului valvular și a miocardului.

Dopplerografia este un studiu al vitezei volumetrice a fluxului sanguin, al gradului de regurgitare și al gradientului de presiune pe valve.

Ecocardiografia transesofagiană - detaliază starea aparatului valvular și a miocardului.

Întrebări de control:

1. Ce fenomene studiază ECG?

2. Ce este un „ECG la distanță”?

3. Pentru ce se utilizează monitorizarea Holter ECG?

4. Ce teste de stres există pentru studiile ECG? Care este scopul lor?

5. Ce se studiază în FCG?

6. De ce se înregistrează FCG sincron cu ECG?

7. Ce parametri sunt normali pentru zgomotele cardiace înregistrate pe FCG?

8. Cum să distingem al treilea sunet de clicul de deschidere al valvei mitrale de pe FCG?

9. Ce diferențe vor exista între zgomotele organice și cele funcționale pe FCG?

10. Ce este „policardiografia”?

11. Ce studiezi la PCG?

12. Ce faze are ciclul cardiac?

13. Cum este caracterizat sindromul de hipodinamie miocardică?

14. Ce înregistrează CCG?

15. Care este metoda de determinare indirectă a SDPA conform Burstyn?

16. Ce este EchoCG?

17. Ce se studiază folosind ecocardiografia?

18. Ce studiază reografia?

Sarcini situaționale

Sarcina 1. Pacienta N., de 25 de ani, este tratată în spital pentru reumatism și stenoză mitrală. S-a făcut o înregistrare FCG.

Ce modificări patologice vor fi detectate pe FCG? Ce zgomot va fi înregistrat? În ce puncte de auscultare se va detecta acest lucru?

Sarcina 2. Pacientul X., 40 de ani, se plânge de slăbiciune și amețeli. Palid. Limitele inimii sunt normale. La auscultare, zgomotele cardiace sunt ritmice; un suflu sistolic scurt se aude în al doilea spațiu intercostal din stânga. În testul de sânge, nivelul hemoglobinei și al globulelor roșii este redus.

Care este natura suflului sistolic? Observați trăsăturile sale caracteristice pe FCG prezentat.

Sarcina 3. La auscultarea inimii pacientului se aude un ritm de 3 membri. Pe FCG, este înregistrat un prim ton amplificat, al treilea sunet rămâne în urma celui de-al doilea ton cu 0,08 secunde.

Ce ritm se aude la pacient? Numiți al treilea sunet în ritmul auscultat al pacientului.

Sarcina 4. Determinați MPAP folosind nomograma Burstyn dacă, conform datelor CCG ale ventriculului drept: 1) FIR = 0,11 sec., numărul de bătăi ale inimii este de 85 de bătăi pe minut; 2) FIR=0,09 sec., ritm cardiac – 90 bătăi pe minut.

Tema 13. Aritmii cardiace. Diagnosticare clinică și ECG.

Scopul lecției: Pentru a preda diagnosticarea clinică și ECG a principalelor tipuri de tulburări ale ritmului cardiac.

Până la sfârșitul lecției, elevul ar trebui să știe:

1. Clasificarea aritmiilor.

2. Aritmii asociate cu disfuncția automatismului.

3. Aritmii asociate cu disfuncția excitabilității.

4. Aritmii asociate cu disfuncția de conducere.

5. Tipuri complexe de tulburări ale ritmului cardiac.

Ca rezultat al lecției, elevul ar trebui să fie capabil să:

1. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii pe baza semnelor clinice.

2. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii folosind ECG.

Motivația. Aritmiile sunt o complicație frecventă a bolilor de inimă. Ele agravează cursul bolii. Prin urmare, diagnosticul precis în timp util al aritmiilor este important pentru tratamentul pacienților.

Datele inițiale.

Elemente educative.

Funcțiile de bază ale inimii . Munca inimii se realizează datorită a 4 funcții principale: automatitate, excitabilitate, conductivitate, contractilitate.

Clasificarea tulburărilor de ritm cardiac . Aritmiile sunt împărțite în grupuri în funcție de perturbarea uneia sau alteia funcții a inimii: automatitate, excitabilitate, conductivitate și contractilitate.

1) Disfuncție automată. Cele mai frecvente sunt tahicardia sinusala, bradicardia sinusala si aritmia sinusala. Pe un ECG, un semn al ritmului sinusal este prezența unei unde P pozitive înaintea complexului QRS.

Ø Tahicardie sinusala . Cauzat de creșterea activității nodului sinusal ca urmare a stresului fizic sau nervos, febră, la administrarea de stimulente, tireotoxicoză, insuficiență cardiacă. Pacienții se plâng de palpitații, pulsul este frecvent și ritmic. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt scurtate.

Ø Bradicardie sinusala . Este cauzată de generarea rară de impulsuri din nodul sinusal. Se observă cu hipotiroidism, efectul unui număr de medicamente, cu o creștere a tonusului nervului vag, cu o scădere a tonusului sistemului nervos simpatic, la pacienții cu boli hepatice și gastrointestinale, la sportivi. Pulsul este ritmic și rar. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt prelungite.

Ø Aritmie sinusală . Este cauzată de producerea neregulată a impulsurilor din nodul sinusal. Există 2 forme: respiratorii (tinerești) și nerespiratorii (pentru bolile miocardice). ECG arată durate diferite ale intervalelor RR în ritm sinusal.

2) Încălcarea funcției de excitabilitate. Se manifestă prin extrasistolă și tahicardie paroxistică. Este cauzată de apariția în unele zone ale miocardului a focarelor ectopice de excitație, care pot genera un impuls care duce la o contracție extraordinară a inimii. Astfel de focare heterotopice apar în bolile miocardice, cu supradozajul unui număr de medicamente, cu excitabilitate nervoasă crescută etc.

Semne diagnostice de extrasistolă:

Reducere extraordinară;

Pauza compensatorie completa sau incompleta;

Desenul complexului extrasistolic pe ECG.

Pe lângă cele unice, există extrasistole de grup și, uneori, există un model de extrasistole, care se numește aloritmie. Tipurile de alorritmuri sunt următoarele:

Bigeminie (extrasistolele se repetă după fiecare complex sinusal normal);

Trigeminie (fiecare două complexe sinusale sunt urmate de extrasistolă);

Quadrigeminie (fiecare trei cicluri normale sunt urmate de o extrasistolă).

Ø Extrasistolă atrială . Focalizarea ectopică de excitație este situată în atriu. În acest caz, excitația către ventriculi se extinde în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS-T ventricular nu va fi modificat, pot fi observate unele modificări ale undei P. Pauza compensatorie este incompletă, deoarece în momentul generării impuls ectopic nodul sinusal este descărcat, iar după extrasistolă următorul complex normal apare după perioada obișnuită de timp.

Ø Extrasistolă atrioventriculară . În acest caz, un impuls extraordinar părăsește nodul atrioventricular. Excitația acoperă ventriculii în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS nu este modificat. În atrii, excitația merge de jos în sus, ducând la o undă P negativă. În funcție de condițiile de conducere a impulsului în miocardul afectat, excitația poate ajunge mai devreme în atrii și apoi P negativ va fi înregistrat înaintea complexului QRS normal („ nodul superior” extrasistolă). Sau excitația va ajunge la ventriculi mai devreme, iar atriile vor fi excitate mai târziu, apoi P negativ se va deplasa după complexul QRS (extrasistolă „nodul inferior”). În cazurile de excitație simultană a atriilor și ventriculilor, pe QRS apare un strat de P negativ, care deformează complexul ventricular (extrasistolă „nodală mijlocie”).

Ø Extrasistolă ventriculară este cauzată de eliberarea de excitație dintr-un focar ectopic într-unul dintre ventriculi. În acest caz, ventriculul în care se află focarul ectopic este mai întâi excitat, iar excitația ajunge la celălalt mai târziu de-a lungul fibrelor Purkinje prin septul interventricular. Impulsul nu ajunge în atrii în sens opus, prin urmare complexul extrasistolic nu are undă P, iar complexul QRS este lărgit și deformat.

Informații conexe.

Așa-numitele zgomote cardiace suplimentare includ sunete fiziologice III sau IV îmbunătățite, sunetul sau clicul deschiderii valvei mitrale cu stenoză mitrală, precum și tonul pericardic.

Sunetele fiziologice intensificate III și IV indică o slăbire semnificativă a miocardului ventricularului stâng (inflamație, modificări degenerative, leziuni toxice) și apar ca urmare a întinderii rapide a pereților săi sub presiunea sângelui care curge din atriu. În mod normal, al treilea ton apare datorită întinderii peretelui ventricular sub influența intrării rapide în cavitatea lor a primei porțiuni de sânge din atrii la începutul diastolei; este mai bine detectat prin înregistrarea grafică pe o fonocardiogramă decât prin auscultatie.

Ascultarea sunetelor inimii

Ascultarea zgomotelor inimii - slăbirea sunetelor

Sunetele cardiace puternic slăbite, aproape inaudibile sunt numite plictisitoare; cu o scădere moderată a sonorității tonurilor, ele vorbesc despre tonuri dezactivate. Slăbirea primului ton este posibilă cu defecte valvulare cardiace - insuficiență a valvelor mitrale și aortice din cauza slăbirii componentelor valvulare și musculare. Slăbirea primului zgomot cardiac în caz de afectare a mușchiului inimii (de exemplu, în miocardită acută, cardioscleroză) se explică prin scăderea forței de contracție a mușchiului inimii și în caz de hipertrofie cardiacă (de exemplu, în hipertensiune arterială) - prin scăderea ratei de tensiune a mușchiului inimii.

Slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac în aortă se observă cu distrugerea valvelor aortice (insuficiență a valvei aortice) și scăderea tensiunii arteriale în aortă (de exemplu, cu îngustarea gurii aortice).

Slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac pe artera pulmonară în timpul auscultării are loc atunci când valvele sale sunt insuficiente și orificiul său este îngustat. Motivele slăbirii celui de-al doilea ton cu aceste defecte sunt aceleași ca și în cazul celor aortice.

Creșterea zgomotelor inimii la ascultare

Întărirea ambelor zgomote cardiace poate fi observată cu încrețirea (retracția) marginilor pulmonare, cu compactarea inflamatorie a marginilor pulmonare adiacente inimii. De asemenea, apare cu tahicardie, procese febrile și hipertiroidism. În toate aceste din urmă cazuri, motivul intensificării ambelor zgomote cardiace în timpul auscultării este o creștere a contracțiilor inimii, în care aportul de sânge către cavitățile inimii scade și amplitudinea de închidere a valvelor foliare crește, ca urmare. dintre care primul sunet se intensifică. Al doilea ton în aceste condiții se intensifică ca urmare a scăderii volumului sanguin sistolic și a închiderii mai rapide a valvelor aortice și pulmonare semilunare.

Întărirea ambelor zgomote cardiace este mult mai puțin importantă decât întărirea fiecărui ton separat. Întărirea primului zgomot cardiac poate fi detectată mai ales clar la vârf cu stenoza deschiderii atrioventriculare stângi (stenoza mitrală), îngustarea deschiderii atrioventriculare drepte (stenoza tricuspidiană), fibrilația atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie, bloc atrioventricular complet.

Întărirea primului ton cu stenoză mitrală și tricuspidiană, fibrilație atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie se datorează umplerii scăzute de sânge a ventriculilor în timpul diastolei cardiace. Trebuie subliniat însă că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este practic foarte rară. Primul sunet este deosebit de puternic în timpul blocului cardiac atrioventricular complet, în care apare periodic contracția simultană a atriilor și a ventriculilor. Acest ton a fost descris pentru prima dată de N.D. Strazhesko și a fost numit „tonul de armă”.

Creșterea tonusului II poate fi observată atât în ​​aortă, cât și în artera pulmonară. La adulții sănătoși, puterea sunetului celui de-al doilea zgomot cardiac în aortă și artera pulmonară în timpul ascultării este aceeași. Acest lucru se explică prin faptul că valva arterei pulmonare este situată mai aproape în torace decât valva aortică, datorită căruia transmiterea fenomenelor sonore de la acestea este egalizată. Dar, în anumite condiții, puterea sunetului celui de-al doilea ton pe aceste vase poate să nu fie aceeași. În astfel de cazuri, ei vorbesc despre accentul celui de-al doilea ton pe unul sau altul. Puterea celui de-al doilea ton depinde de forța de împingere a fluxului sanguin invers împotriva valvelor aortei (sau arterei pulmonare) în timpul diastolei și este întotdeauna paralelă cu înălțimea tensiunii arteriale.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton pe aortă este cel mai adesea un semn al creșterii tensiunii arteriale în circulația sistemică de diverse origini (hipertensiune arterială, hipertensiune arterială simptomatică, precum și o creștere temporară a tensiunii arteriale în timpul exercițiilor și anxietății). Un accent pe al doilea ton de pe aortă poate apărea și cu presiune scăzută în circulația sistemică, în special cu calcificarea foițelor valvei aortice (ateroscleroză) și aortrita sifilitică. În acest din urmă caz, sunetul capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton pe artera pulmonară se aude cu creșterea presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Se întâmplă:

• cu leziuni cardiace primare care creează condiții pentru hipertensiune pulmonară (malformații cardiace mitrale și în special stenoză a orificiului atrioventricular stâng, ductus batallus permeabil, scleroza arterei pulmonare);
• pentru bolile pulmonare care conduc la o îngustare a patului și o scădere a bazinului de circulație pulmonară (emfizem pulmonar, pneumoscleroză, bronșită cronică, pneumonie, exsudate pleurale masive, scleroză a ramurilor arterei pulmonare etc.);
• cu leziuni ale coloanei vertebrale și deformări ale toracelui sub formă de cifoză și scolioză, care, limitând excursia plămânilor, duc la umflarea emfizematosă a plămânilor pe partea convexității toracelui și compresie sau chiar atelecataza pe partea concavității sale, precum și procesele inflamatorii în bronhii și plămâni.

Ca urmare a hipertensiunii circulației pulmonare, care se dezvoltă ca urmare a unor malformații cardiace dobândite sau congenitale, boli ale bronhiilor și plămânilor și deformarea toracelui, se formează hipertrofia și apoi dilatația ventriculului drept. Prin urmare, accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară este un semn de hipertrofie a ventriculului drept. Dispariția creșterii (accentului) existente anterior a celui de-al doilea ton în artera pulmonară indică dilatarea și slăbiciunea secundară a ventriculului drept al inimii.

Bifurcarea patologică și divizarea zgomotelor cardiace

Bifurcația patologică și scindarea primului zgomot cardiac are loc, de regulă, cu blocarea nodului atrioventricular sau a unuia dintre picioarele fasciculului atrioventricular (mănunchiul de His) și este cauzată de contracția non-simultană a ventriculului drept și stâng. din inimă. O bifurcare a primului ton poate apărea cu ateroscleroza părții inițiale a aortei. Se aude la baza inimii și se explică prin vibrații crescute ale pereților sclerotici ai aortei în timpul golirii ventriculului stâng.

Bifurcația patologică și divizarea celui de-al doilea zgomot cardiac este un semn al modificărilor grave ale inimii și valvelor sale. Se poate observa când închiderea valvei aortice întârzie la pacienții cu stenoză aortică; pentru hipertensiune arterială; închiderea întârziată a valvei pulmonare din cauza presiunii crescute în circulația pulmonară (cu stenoză mitrală, emfizem etc.), contracția întârziată a unuia dintre ventriculi la pacienții cu bloc de ramură.

Ascultarea zgomotelor inimii - ritmul galopului

În cazul leziunilor miocardice severe, zgomotul cardiac III fiziologic se intensifică atât de mult încât este detectat prin auscultare sau auscultare și creează o melodie a unui ritm în trei părți (sunete I, II și III suplimentare), care amintește de zgomotul unui galop. cal – se aude un ritm de galop. Trebuie avut în vedere faptul că al treilea sunet suplimentar al inimii cu un ritm adevărat de galop este foarte slab; este mai bine simțit de mână de la o comoție ușoară a pieptului decât auzit. Adesea, bifurcarea primului zgomot cardiac este confundată cu un ritm de galop, atunci când este atât de ascuțit încât se aude un ritm în trei părți la vârful inimii sau în spațiile intercostale 3-4 din stânga. În acest caz, spre deosebire de adevăratul ritm de galop, zgomotele inimii sunt bine audibile.

Adevăratul ritm al galopului este numit figurativ „strigătul inimii după ajutor”, deoarece este un semn de leziuni severe ale inimii. Ritmul în trei părți datorat bifurcării semnificative a primului zgomot cardiac, similar ritmului de galop la auscultare, este cauzat de o blocare foarte frecventă a unuia dintre picioare (mănunchi de His) la pacienți.

Ritmul galopului este cel mai bine auzit direct de ureche (împreună cu sunetul, se percepe o ușoară împingere, transmisă de la inimă la piept în faza de diastolă) în zona apexului inimii sau a treia și a patra spații intercostale din stânga. Se aude mai ales clar când pacientul este întins pe partea stângă. Deoarece este extrem de incomod să ascultați direct zgomotele inimii cu urechea, se folosește un stetoscop.

Caracteristici distinctive ale zgomotelor inimii atunci când asculti

Recunoașterea corectă a zgomotelor cardiace este extrem de importantă pentru diagnosticarea și ascultarea bolilor cardiace. Pentru a diferenția primul și al doilea zgomot cardiac, puteți utiliza următoarele criterii: primul sunet se aude după pauza diastolică a inimii (pauză majoră), iar al doilea - după o mică pauză. Când ascultați inima, puteți detecta următorul ritm: primul sunet al inimii, pauză mică, al doilea ton, pauză mare, primul sunet din nou etc.

Există diferențe în sonoritatea primului și a celui de-al doilea sunet la punctele individuale de auscultație ale inimii. Deci, în mod normal, la vârful inimii primul sunet se aude mai bine (mai puternic), iar la bază (adică deasupra valvelor aortei și arterei pulmonare) se aude al doilea ton. Acest lucru se explică prin faptul că fenomenele sonore sunt transmise cel mai bine către vârful inimii de la valva mitrală, ale cărei vibrații și tensiuni sunt implicate în formarea primului sunet, în timp ce al doilea sunet apare departe de vârful inima si se transmite mai slab in aceasta zona.

În al doilea spațiu intercostal din dreapta (aortă) și din stânga la marginea sternului (artera pulmonară), al doilea zgomot cardiac, dimpotrivă, se aude mai puternic decât primul, deoarece fenomenele sonore de la valvele semilunare sunt mai bine transmis aici, când se închid, se formează al doilea sunet. Primul ton coincide cu impulsul sau pulsul apical pe artera carotidă, al doilea sunet se aude în momentul absenței impulsului sau pulsului apex. Nu se recomandă determinarea primului ton prin pulsul pe artera radială, deoarece este întârziat în comparație cu debutul sistolei, care dă primul sunet.

Slăbirea ambelor zgomote cardiace în timpul auscultării poate depinde de motive care nu sunt direct legate de inimă. De exemplu, mușchii foarte dezvoltați împiedică buna conducere a fenomenelor sonore din inimă, ceea ce se observă la persoanele sănătoase, dar extrem de supraponderale.

Întărirea ambelor zgomote cardiace se poate datora conducerii lor mai bune în stetoscop. Acest lucru se întâmplă la astenici cu piept subțire, diafragmă înaltă, scădere bruscă în greutate, stres fizic și excitare nervoasă.

Ascultarea zgomotelor cardiace suplimentare

În funcție de faza de diastolă, în care apare al treilea zgomot patologic al inimii, se disting ritmurile de galop protodiastolic, mezodiastolic și presistolic.

Sunetul protodiastolic apare la începutul diastolei imediat după al doilea zgomot cardiac. Este un zgomot cardiac III fiziologic intensificat, apare la 0,12 - 0,2 s după sunetul II și indică o scădere semnificativă a tonusului miocardic.

Zgomotul cardiac presistolic apare la sfarsitul diastolei mai aproape de primul zgomot cardiac, ca si cum ar anticipa aparitia acestuia (ritmul de galop presistolic). Este un sunet IV fiziologic intensificat, cauzat de o scădere a tonusului miocardului ventricular și de o contracție mai puternică a atriului.

Zgomotul mezodiastolic al inimii, care apare la mijlocul diastolei, este al treilea și al patrulea sunet al inimii, care în caz de leziuni cardiace severe (de exemplu, infarct miocardic, cardiomiopatie etc.) se contopesc într-un singur sunet de galop. O condiție necesară pentru fuziunea sunetelor III și IV într-un singur ton de galop mezodiastolic este prezența tahicardiei.

Ascultând ritmul prepeliței

Sunetul (clic) al deschiderii valvei mitrale cu stenoză mitrală se explică printr-o deschidere mai puternică a valvelor sale.

Zgomotul cardiac suplimentar (clickul) al deschiderii valvei mitrale, împreună cu tonul I de bătaie din palme și zgomotul II cardiac accentuat pe artera pulmonară, formează o melodie auscultatoare caracteristică, care amintește de strigătul unei prepelițe. Senzația sonoră a strigătului prepeliței poate fi descrisă după cum urmează: „Este timpul să dormi”, „Este timpul să dormi”. De aici și numele acestui fenomen sonor, auzit cu stenoza mitrală la vârful inimii - ritmul prepeliței. Aria sa de distribuție este extinsă - de la vârful inimii în sus și în regiunea axilară.

Ritmul prepeliței amintește oarecum de imaginea auscultatoare a bifurcării celui de-al doilea zgomot cardiac și, prin urmare, sunt adesea confundate. Principalul lucru care distinge ritmul de prepeliță de bifurcarea celui de-al doilea zgomot cardiac este tripartititatea sa clară; tonul suplimentar (clicul) al deschiderii valvei mitrale se distinge printr-un timbru de clic înalt și este perceput ca un ecou puternic în urma celui de-al doilea ton. Cu aderențe pericardice poate exista un tonus pericardic suplimentar. Apare în timpul diastolei la 0,08 - 0,14 s după al doilea sunet și se asociază cu oscilații pericardice în timpul expansiunii rapide a ventriculilor la începutul diastolei.

Un zgomot cardiac suplimentar în timpul aderențelor pericardice poate apărea și în timpul sistolei între primul și al doilea zgomot cardiac. Sună tare și scurt. Deoarece acest sunet suplimentar apare în timpul sistolei, se mai numește și clic sistolic. Un clic sistolic poate apărea și cu prolapsul valvei mitrale, de exemplu. bombarea sau proeminența valvei mitrale în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei ventriculare stângi.

Embriocardia, sau ritmul cardiac pendular, este un ritm cardiac care seamănă cu zgomotele inimii fetale sau cu ticăitul unui ceas. Se observă în insuficiența cardiacă acută, un atac de tahicardie paroxistică, febră mare și alte afecțiuni patologice, când o creștere bruscă a ritmului cardiac duce la o scurtare a pauzei diastolice atât de mult încât devine aproape egală cu pauza sistolice. În acest caz, zgomotele inimii auzite la vârf sunt aproximativ aceleași ca sonoritate.

Ascultarea sunetelor cardiace și ale arterelor pulmonare

Punctele auscultatorii ale inimii la ascultarea sunetelor sunt locurile de cea mai bună identificare a sunetelor cardiace. Structura anatomică a inimii este de așa natură încât toate valvele sunt situate mai aproape de baza sa și adiacente una de cealaltă. Cu toate acestea, fenomenele sonore care apar în zona valvelor sunt mai bine auzite nu în locurile în care supapele se proiectează pe piept, ci în așa-numitele puncte auscultatorii ale inimii.

S-a stabilit că fenomenele sonore la ascultarea tonurilor de la valva bicuspidă (mitrală) se aud cel mai bine la vârful inimii, unde bătăile apicale sunt de obicei vizibile sau palpabile, adică. în al 5-lea spațiu intercostal, la 1 cm medial de linia media-claviculară stângă (primul punct auscultator al inimii). Fenomenele sonore care apar în valva bicuspidiană sunt bine conduse până la vârful inimii prin mușchiul compactat al ventriculului stâng în timpul sistolei sale.

Apex-ul inimii în timpul sistolei este cel mai apropiat de peretele toracic anterior și este separat de acesta de cel mai subțire strat al plămânului. Fenomenele sonore la ascultarea inimii din aortă se aud cel mai bine în al 2-lea spațiu intercostal de la marginea dreaptă a sternului (al doilea punct auscultator al inimii). Cea mai bună ascultare a tonurilor fenomenelor sonore de la valvele aortice în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului se datorează faptului că sunt mai bine transportate în acest loc de-a lungul fluxului sanguin și a pereților aortei. . În plus, în acest moment aorta se apropie cel mai mult de peretele anterior al toracelui.

Artera pulmonară se aude în al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (al treilea punct auscultator al inimii). De la valva tricuspidiană, fenomenele sonore se aud mai bine la baza procesului xifoid din dreapta, adică. la locul de atașare la stern al celui de-al cincilea cartilaj costal sau la locul de articulare a capătului corpului sternului cu procesul xifoid (al patrulea punct auscultator al inimii).

S.P. Botkin a propus un al cincilea punct suplimentar pentru ascultarea zgomotelor cardiace și a fenomenelor sonore de la valvele aortice, în special cu insuficiența acestora. Punctul Botkin este situat în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului între locul de atașare a cartilajelor costale III și IV la acesta.

Inima poate fi ascultată în orice ordine, dar este mai bine să respectați o anumită regulă. Următoarea secvență este de obicei recomandată:

• valva mitrala,
• valvă aortică,
• valve pulmonare,
• valvei tricuspide.

Apoi ascultă în plus la punctul lui Botkin (al cincilea punct al inimii). Această secvență se datorează scăderii incidenței leziunilor valvelor cardiace.

Auscultarea stenozei mitrale a inimii

De remarcat faptul că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este practic foarte rară. Într-o inimă sănătoasă, până la sfârșitul diastolei, atriul stâng este complet eliberat de sânge, ventriculul stâng este umplut, valva mitrală „plutește în sus” și valvele sale se închid complet ușor și lin. La ascultarea stenozei mitrale, din cauza îngustării orificiului atrioventricular, până la sfârșitul diastolei rămâne mult sânge în atriu; acesta continuă să se toarne în ventriculul încă neumplut complet, astfel încât foilele valvei mitrale sunt despărțite de către un curent de sânge care curge.

Când începe sistola, aceste valve se închid cu mare forță, depășind rezistența fluxului sanguin. În plus, ventriculul stâng este umplut cu o cantitate mică de sânge în timpul diastolei, ceea ce duce la contracția sa rapidă. Aceste componente valvulare și musculare îmbunătățesc și scurtează semnificativ primul ton la vârf. Acest zgomot al inimii atunci când ascultăm stenoza mitrală se numește bătăi din palme. După cum a spus academicianul A. Myasnikov, în diagnosticul stenozei mitrale, „Primul ton dă tonul”. Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton deasupra aortei este adesea observată cu calcificarea (întărirea) aterosclerotică a foișoarelor valvei aortice. În acest caz, al doilea zgomot cardiac de deasupra aortei capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea zgomot cardiac peste artera pulmonară are loc atunci când împingerea fluxului sanguin invers împotriva foișoarelor valvei arterei pulmonare crește în timpul diastolei cu o creștere a presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Apare cu defecte ale inimii mitrale, care creează condiții pentru hipertensiune pulmonară.

Diagnosticul ascultarii zgomotelor cardiace

Diagnosticul bolii cardiace pulmonare cronice prin auscultare

În prezent, au fost dezvoltate scheme de diagnosticare pentru ascultarea zgomotelor cardiace, care includ cele mai fiabile semne electrocardiografice care oferă medicului posibilitatea de a recunoaște hipertrofia părții drepte a inimii cu o anumită fiabilitate. Schema cea mai utilizată este Widimsky și colab., în care un număr mare de semne electrocardiografice ale CLS sunt împărțite în directe și indirecte.

Potrivit lui Widimsky, în prezența a două sau mai multe semne directe de hipertrofie ventriculară dreaptă, diagnosticul electrocardiografic al LHC poate fi considerat de încredere, unul direct și unul sau mai multe semne indirecte pot fi considerate probabile, orice semn poate fi considerat dubios. Cu toate acestea, atunci când se evaluează ECG folosind metoda Widimsky, există un supradiagnostic semnificativ al LCH, în special la persoanele cu o poziție electrică verticală și semi-verticală a inimii.

Una dintre principalele metode utilizate în practica medicală de zi cu zi este auscultarea cardiacă. Metoda vă permite să ascultați sunetele formate în timpul contracției miocardice cu un dispozitiv special - un stetoscop sau un fonendoscop.

Scopul evenimentului

Cu ajutorul acestuia, se efectuează examinări medicale ale pacienților pentru a identifica bolile inimii și ale vaselor de sânge. Următoarele boli pot fi suspectate pe baza modificărilor modelului auscultator:

• defecte de dezvoltare (congenitale/dobândite);
• miocardită;
• pericardită;
• anemie;
• dilatație sau hipertrofie ventriculară;
• ischemie (angina pectorală, atac de cord).

Fonendoscopul înregistrează impulsurile sonore în timpul contracțiilor miocardice, numite zgomote cardiace. O descriere a puterii lor, dinamismului, duratei, gradului de sunet și locului de formare este un aspect important, deoarece fiecare boală are o imagine specifică. Acest lucru ajută medicul să prezică boala și să trimită pacientul la un spital specializat.

Puncte pentru ascultarea valvelor cardiace

Auscultarea inimii nu trebuie efectuată în grabă. Se începe după o conversație cu pacientul, examinare, studierea plângerilor acestuia și istoricul medical. Dacă există simptome de leziuni miocardice (durere în spatele sternului, dificultăți de respirație, compresie toracică, acrocianoză, degete sub formă de „tobe”), se efectuează o examinare amănunțită a regiunii cardiace. Pieptul este lovit pentru a determina limitele inimii. Examinarea la palpare vă permite să determinați prezența sau absența tremurului toracic sau a unei cocoașe cardiace.

Punctele de ascultare în timpul auscultării inimii coincid cu proiecția anatomică a valvelor pe torace. Există un anumit algoritm pentru cum să asculți inima. Are următoarea ordine:

• valva preventriculară stângă (1);
• valva aortică (2);
• valva pulmonara (3);
• valva atrioventriculară dreaptă (4);
• punct suplimentar pentru valva aortică (5).

Există 5 puncte suplimentare de auscultare. Ascultarea proiecțiilor lor este considerată recomandabilă atunci când se determină zgomote cardiace patologice.

Auscultarea valvei mitrale se efectuează în zona impulsului apical, care este palpată mai devreme. În mod normal, este situat în al 5-lea spațiu intercostal spre exterior de linia mameloanelor cu 1,5 centimetri. Sunetele valvei cardiace dintre ventriculul stâng și aortă se aud în al doilea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului, iar valva pulmonară se aude în aceeași proiecție, dar pe stânga. Valva tricuspidă este examinată în zona procesului xifoid al sternului. Un punct suplimentar Botkin-Erb vă permite să evaluați complet sunetul valvei aortice. Pentru a-l asculta, un fonendoscop este plasat în al treilea spațiu intercostal de pe marginea stângă a sternului.

Studenții institutelor medicale în timpul ciclului de terapie studiază tehnica auscultării inimii în condiții normale și în patologie. Pentru început, antrenamentul se efectuează pe un manechin și apoi direct pe pacienți.

Tehnici pentru a vă ajuta să efectuați corect examinarea

Ascultarea zgomotelor cardiace necesită respectarea anumitor reguli. Dacă starea generală de sănătate a unei persoane este satisfăcătoare, aceasta se află în picioare în momentul examinării. Pentru a reduce probabilitatea lipsei patologiei, pacientului i se cere să-și țină respirația după o respirație adâncă (4-5 secunde). Tăcerea trebuie păstrată în timpul examinării. În cazurile severe ale bolii, auscultarea se efectuează stând sau întins pe partea stângă.

Nu este întotdeauna posibil să auziți zgomotele inimii. Prin urmare, medicii folosesc următoarele tehnici:

• Dacă există mult păr, acoperiți cu cremă sau apă, în cazuri rare, bărbieriți.

• Cu un strat de grăsime subcutanat crescut, presiune mai puternică asupra pieptului capului fonendoscopului în locurile în care se aud valvele cardiace.
• Dacă se suspectează stenoza mitrală, ascultați sunetele în poziție laterală folosind un stetoscop (un dispozitiv fără membrană).
• Dacă bănuiți o patologie a valvei aortice, ascultați pacientul în timp ce expirați stând în picioare cu trunchiul înclinat înainte.

Dacă tabloul auscultator este discutabil, se folosește un test de efort. În acest caz, pacientul este rugat să meargă timp de două minute sau să se așeze de 5 ori. Apoi încep să asculte tonuri. Fluxul sanguin crescut din cauza sarcinii miocardice crescute se reflectă în sunetul inimii.

Interpretarea rezultatelor

Auscultarea evidențiază zgomote și suflu cardiac normale sau patologice. Prezența lor necesită studii suplimentare folosind metode standard de laborator și de cercetare instrumentală (fonocardiogramă, ECG, Echo-CG).

Pentru om, apariția a două tonuri principale (1, 2) în timpul auscultației este fiziologică. Există, de asemenea, sunete cardiace suplimentare (3, 4) care pot fi auzite în patologie sau în anumite condiții.

Dacă există un sunet patologic, terapeutul trimite pacientul la un cardiolog. El studiază localizarea, volumul, timbrul, zgomotul, dinamica și durata acestora.

Primul sunet apare în timpul contracției ventriculare și este format din patru componente:

• valvulară - mișcarea foițelor valvelor atrioventriculare (mitrală, tricuspidiană);
• muscular – contracția pereților ventriculilor;
• vascular - mișcări oscilatorii ale pereților trunchiului pulmonar și ai aortei;
• atrial – contracția atriilor.

Cel mai bine se aude la vârful inimii. Durata sa este puțin mai mare decât a doua. Dacă există dificultăți în determinarea acestuia, atunci trebuie să simțiți pulsul pe arterele carotide - 1 ton coincide cu acesta.

Caracterizarea celui de-al doilea ton se realizează la baza inimii. Este format din 2 componente - vasculară (oscilația pereților marilor vase) și valvulară (mișcarea valvelor aortice și pulmonare ale trunchiului) în momentul relaxării mușchiului inimii. Are un timbru ridicat comparativ cu primul ton.

Umplerea rapidă a ventriculilor cu sânge le vibrează pereții și creează un efect sonor numit al treilea sunet.

Poate fi auzit adesea la o vârstă fragedă. Al patrulea sunet este determinat de sfârșitul fazei de relaxare a inimii și începutul contracției atriale datorită umplerii rapide a cavităților ventriculare cu sânge.

În anumite condiții, oamenii modifică caracteristicile tonurilor (intensificare, bifurcare, slăbire, scindare). Motivul pentru creșterea tonurilor poate fi patologia extracardiacă:

• boli ale sistemului respirator cu modificări ale dimensiunii plămânilor;

• boli tiroidiene (hipertiroidism);
• o bulă mare de gaz în stomac;
• densitatea scheletică umană (copii și vârstnici).

O creștere a activității inimii, în timpul exercițiilor fizice sau o creștere a temperaturii corpului, determină o creștere a sunetului datorită unei bătăi compensatorii ale inimii. Slăbirea tonurilor indică o patologie extracardiacă cu un strat de grăsime mare, aerisire crescută a țesutului pulmonar și prezența pleureziei exudative.

Modificări ale zgomotelor cardiace în patologie

O modificare a sunetului primului ton poate apărea cu următoarele boli:

• Întărirea – stenoza ambelor valve atrioventriculare, tahicardie.
• Slăbire – hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă, miocardită, cardioscleroză, insuficiență valvulară atrioventriculară.
• Bifurcație - tulburare de conducere (blocare), modificare sclerotică în pereții aortei.

Următoarea patologie provoacă variații în sunetul celui de-al doilea ton:

• Întărirea pe dreapta în al doilea spațiu intercostal – hipertensiune arterială, ateroscleroză vasculară.
• Întărirea pe stânga în al doilea spațiu intercostal – afectare pulmonară (pneumoscleroză, emfizem, pneumonie), defecte ale valvei artioventriculare stângi.
• Bifurcație – stenoza valvei atrioventriculare stângi.
• Slăbirea arterei pulmonare – defecte ale valvei pulmonare.
• Slăbiciune în aortă - anomalii ale valvei aortice.

Este destul de dificil să distingem între bifurcarea/diviziunea zgomotelor cardiace principale cu apariția altora suplimentare. Dacă miocardul este deteriorat, poate apărea un „ritm de galop”. Se caracterizează prin adăugarea unui al treilea ton la cele principale. Aspectul său se datorează întinderii pereților ventriculilor, volumului de sânge care intră din atrii, cu slăbirea miocardului. Ritmul poate fi auzit direct de urechea pacientului culcat pe partea stângă.

„Ritmul de prepeliță” este un sunet patologic al inimii, inclusiv baterea din palme primul ton, al doilea și tonuri suplimentare. Ritmul are o zonă mare de ascultare; este condus de la vârful inimii până la bază și până în zona axilei.

Principiile auscultației cardiace la copii

Punctele pentru ascultarea valvelor cardiace la copii și procedura de efectuare a acesteia nu diferă de adulți. Dar vârsta pacientului contează. Copiii se caracterizează prin prezența următoarelor trăsături ale imaginii auscultatorii:

• Prezența unui accent de 2 tonuri deasupra arterei pulmonare la vârsta de școală primară;
• Disponibilitate de 3, 4 tonuri.

• Definiția „torcării pisicii” la 12-15 ani.
• Modificări ale limitelor inimii (în tabelele centile puteți afla normele pentru fiecare vârstă și sex).

La nou-născuți, detectarea suflulor și a zgomotelor cardiace anormale indică malformații congenitale. Identificarea și asistența lor precoce măresc prognosticul de supraviețuire al acestor pacienți. Patologia cardiacă este determinată în timpul perioadei de dezvoltare intrauterină a fătului conform datelor ecografice.

Avantajele și dezavantajele metodei

Percuția, auscultarea și palparea au fost considerate principalele metode de examinare a pacienților încă de pe vremea lui Hipocrate. Datorită lor, se poate presupune prezența unui fel de patologie cardiacă. Avantajul auscultației este simplitatea și specificitatea ridicată.

Dar numai pe baza imaginii auzite, este imposibil să dai o concluzie exactă despre diagnostic. Principalul dezavantaj al metodei este evaluarea subiectivă de către medic a sunetului. În acest caz, nu puteți asculta ceea ce a auzit medicul. În medicină au apărut fonendoscoape digitale, capabile să înregistreze semnale audio de bună calitate. Cu toate acestea, costul lor este foarte mare, ceea ce împiedică implementarea lor în practică.

Tensiune arterială 130/80 mm Hg. Artă.

SISTEMUL RESPIRATOR

Inspecţie

Respirând pe nas, liber, ritmic, superficial. Tipul de respirație este abdominal. Frecvența respiratorie este de 20 pe minut. Forma pieptului este corectă, simetrică, ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Claviculele și omoplații sunt simetrice. Omoplații se potrivesc strâns pe peretele din spate al pieptului. Cursul coastelor este oblic. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt bine definite. Sunt trasate spatiile intercostale.

Palpare

Pieptul este rigid, nedureros. Tremorurile de voce sunt simetrice și neschimbate.

Percuţie

Percuție topografică.

Marginile inferioare ale plămânului drept: de-a lungul l. parasternalis - marginea superioară a coastei a 6-a de-a lungul l. medioclavicularis - marginea inferioară a coastei a 6-a de-a lungul l. axilaris anterior - coasta a 7-a de-a lungul l. axilaris media - a 8-a coastă de-a lungul l. axilaris posterior - coasta a 9-a de-a lungul l. scapuiaris - a 10-a coastă de-a lungul l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Marginile inferioare ale plămânului stâng:
de l. parasternalis--------
de l. medioclaviculare--------
de l. axilar anterior - coasta a 7-a
de l. axilaris media - coasta a 9-a
de l. axilar posterior - coasta a 9-a
de l. scapuiaris - 10 coaste
de l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Marginile superioare ale plămânilor: în față, la 3 cm deasupra claviculei. Posterior la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei media-axilare: la inspirație 4 cm la expirație 4 cm

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei media-axilare: la inspirație 4 cm la expirație 4 cm

Percuție comparativă:

Un sunet pulmonar clar este detectat pe zonele simetrice ale țesutului pulmonar.

Auscultatie

Respirația grea se aude peste toate punctele de auscultare. Pe suprafața anterioară a plămânilor se aud râuri uscate.

SISTEM DIGESTIV

Inspecţie

Abdomenul este mărit în volum, aplatizat în decubit dorsal, simetric, nu participă la actul de respirație, buricul este retras.

Palpare

Superficial: abdomenul este moale, nedureros.Se detectează un simptom de fluctuație. Se determină nivelul lichidului.

Adanc: Colonul sigmoid se palpeaza in regiunea iliaca stanga sub forma unui cilindru elastic, cu o suprafata neteda de 1,5 cm latime, mobila, ne huruitoare, nedureros.Cecumul se palpeaza intr-un loc tipic sub forma unui cilindru de consistenta elastica, cu suprafata neteda, latime de 2 cm, mobila, fara bubuit, nedureroasa. Colonul transvers nu este palpabil. Stomacul nu este palpabil.

Marginea inferioară a ficatului este ascuțită, neuniformă, densă, nedureroasă, se extinde la 3 cm de sub marginea arcului costal; Suprafața ficatului este noduloasă. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele lui Murphy, Ortner și phrenicus sunt negative. Splina este palpabilă.

Pe venogramă se disting un număr de valuri:

1) Unda "a" apare când atriul drept se contractă. În acest moment, golirea venei cave din sângele venos care curge din periferie este întârziată; venele se revarsă și se umflă, val (+).

2) Valul „c” se asociaza cu sistola ventriculara si apare ca urmare a transmiterii pulsatiei arterei carotide, situata in apropierea venei jugulare, val (+).

3) Unda „x” - colapsul sistolic se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculare atriul drept este umplut cu sânge venos, venele se golesc și se prăbușesc.

4) Unda „v” - o unda pozitiva, apare la sfarsitul sistolei ventriculare cu valva tricuspidiana inchisa. Se datorează faptului că sângele acumulat în atrii întârzie fluxul de sânge nou din vena cavă.

5) Unda „y” colapsul diastolic incepe din momentul in care valva tricuspidiana se deschide si sangele patrunde in ventriculul drept. Acest lucru promovează fluxul de sânge din vena cavă în atriul drept și colapsul venei, val (-).

Pulsul venos normal se numește atrial sau negativ ; se numește negativ deoarece în perioada în care curba pulsului arterial scade, curba pulsului venos are cea mai mare creștere.

Pulsul venos poate începe cu o undă v mare, caz în care se transformă în așa-numita ventricular (sau pozitiv) puls venos. Se numește pozitiv deoarece creșterea curbei pulsului venos este observată aproape simultan cu valul principal pe sfigmogramă. Un puls venos pozitiv este observat în cazurile de insuficiență a valvei tricuspide, congestie venoasă pronunțată în circulația sistemică, fibrilație atrială și bloc AV complet.

Presiunea arterială (BP) este presiunea exercitată de sânge în artera de pe peretele acesteia.

Valoarea tensiunii arteriale depinde de mărimea debitului cardiac și de rezistența vasculară periferică totală la fluxul sanguin

Tensiunea arterială este exprimată în milimetri de mercur. Se disting următoarele tipuri de tensiune arterială:

Ø Sistolic (maximum) presiunea depinde de volumul vascular cerebral al ventriculului stâng.

Ø Diastolic (minimum) , depinde de rezistența vasculară periferică – cauzată de tonusul arteriolar. Atât presiunea sistolică, cât și cea diastolică depind de masa sângelui circulant și de vâscozitatea sângelui.

Ø Presiunea pulsului – diferența dintre tensiunea arterială sistolică și diastolică.

Ø Presiune medie (dinamică). - aceasta este presiunea constantă care ar putea asigura mișcarea sângelui în sistemul vascular cu aceeași viteză. Valoarea sa poate fi apreciată numai din oscilogramă; Poate fi calculat aproximativ folosind formula:

P medie = P diastolic + 1/3 P puls.

Tensiunea arterială poate fi măsurată prin metode directe și indirecte.

La măsurare directă un ac sau o canulă conectată printr-un tub la un manometru este introdus direct în arteră.

Pentru măsurători indirecte Există trei metode:

Ø auscultatorii

Ø palpabil

Ø oscilografic.

Cel mai frecvent în practica de zi cu zi auscultator metoda propusă de N.S. Korotkov în 1905 și permițând determinarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Măsurarea se efectuează cu un tensiometru cu mercur sau cu arc. N.S. Korotkov a descris 4 faze ale fenomenelor sonore care se aud în timpul măsurătorilor tensiunii arteriale peste vasul studiat.

Se pune o manșetă pe antebraț și, prin pomparea aerului în el, presiunea crește treptat până depășește presiunea din artera brahială. Pulsația în artera brahială de sub manșetă se oprește. Aerul este eliberat din manșetă, reducând treptat presiunea din aceasta, ceea ce duce la restabilirea fluxului sanguin. Când presiunea din manșetă scade sub sistolic, apar sunete

Prima fază este asociată cu vibrațiile peretelui vasului care apar atunci când sângele trece într-un vas gol în timpul sistolei. A doua fază este apariția zgomotului care apare atunci când sângele se deplasează dintr-o secțiune îngustată a unui vas la una dilatată. A treia fază - tonurile apar din nou, pe măsură ce porțiunile de sânge devin mai mari. A patra fază este dispariția sunetelor (restabilirea fluxului sanguin în vas), în acest moment se înregistrează presiunea diastolică.

Prin metoda palparei Se determină doar tensiunea arterială sistolică.

Metoda oscilografică vă permite să înregistrați presiunea sistolică, medie și diastolică sub forma unei curbe - o oscilogramă și, de asemenea, să judecați tonusul arterelor, elasticitatea peretelui vascular și permeabilitatea vasculară.

Tensiunea arterială la persoanele sănătoase este supusă unor fluctuații semnificative în funcție de activitatea fizică, stresul emoțional, poziția corpului și alți factori.

Potrivit unui raport al experților de la Societatea Științifică pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale nivelul optim al tensiunii arteriale considerat sistolic< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., tensiune arterială normală sistolică<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Se disting următoarele tipuri de modificări ale tensiunii arteriale:

Se numește creșterea tensiunii arteriale hipertensiune .

Hipertensiune arterială sistolo-diastolică– în hipertensiune arterială se observă o creștere proporțională a presiunii sistolice și diastolice.

Predominant hipertensiune arterială sistolică, în acest caz doar presiunea sistolice crește, în timp ce presiunea diastolică rămâne normală sau scade; apare cu ateroscleroza aortică, tireotoxicoza sau insuficiența valvei aortice.

Predominant hipertensiune arterială diastolică, în timp ce presiunea diastolică crește într-o măsură mai mare decât presiunea sistolică se observă în hipertensiunea renală. Există așa-numita „hipertensiune arterială decapitată”, în care la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, din cauza scăderii contractilității ventriculului stâng, presiunea sistolice scade, în timp ce presiunea diastolică rămâne scăzută.

Scăderea tensiunii arteriale sub 100 și 60 mmHg. Artă. numit hipotensiune , care se observă în multe boli infecțioase acute și cronice. O scădere bruscă a tensiunii arteriale are loc cu pierderi puternice de sânge, șoc, colaps sau infarct miocardic. Uneori scade doar tensiunea arterială sistolică, în timp ce tensiunea arterială diastolică rămâne normală sau chiar crește (cu miocardită, pericardită exudativă și adezivă, îngustarea gurii aortei).

Presiunea venoasă - aceasta este presiunea pe care sângele o exercită pe peretele venei în timp ce se află în lumenul său. Mărimea presiunii venoase depinde de calibrul venei, de tonul pereților acesteia, de viteza volumetrică a fluxului sanguin și de mărimea presiunii intratoracice.

Presiunea venoasă se măsoară în milimetri de apă (mmH2O). Măsurarea presiunii venoase - flebotonometria se realizează prin metode directe și indirecte.

Cercetarea directă (metoda sângeroasă) este cea mai precisă. Acest lucru se face folosind un flebotonometru.

Flebotonometrul este un tub de sticlă cu diametrul lumenului de 1,5 mm cu diviziuni milimetrice de la 0 la 350. Un sistem de tuburi de sticlă și cauciuc este umplut cu o soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu. La persoanele sănătoase, presiunea venoasă variază de la 60 la 100 mmH2O.

Mărimea presiunii venoase poate fi apreciată aproximativ prin ridicarea brațului până când venele se golesc și membrul devine alb. Înălțimea la care se ridică brațul de la nivelul atriului drept, exprimată în milimetri, corespunde aproximativ cu valoarea presiunii venoase.

Modificările presiunii venoase joacă un rol important în diagnosticarea bolilor și evaluarea stării funcționale a sistemului cardiovascular.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase crește odată cu activitatea fizică, excitarea nervoasă și expirația profundă. În patologie, presiunea venoasă crește odată cu stagnarea venoasă în circulația sistemică, în special cu insuficiența ventriculară dreaptă.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase scade în timpul inspirației. În patologie - cu pierderi de sânge, pierderi de lichid din cauza arsurilor, vărsături etc.

Testul lui Plesh– servește la determinarea stagnării sângelui în ficat cu insuficiență ventriculară dreaptă ascunsă. Se măsoară presiunea venoasă, apoi mâna este apăsată pe zona ficatului; dacă există o stagnare a sângelui, presiunea venoasă crește, testul este considerat pozitiv. Una dintre manifestările unui test pozitiv este umflarea venei jugulare din dreapta la apăsarea ficatului.

Întrebări de control:

1. Ce modificări ale vaselor de sânge pot fi detectate în timpul examinării?

2. Definiți pulsul arterial.

3. Enumeraţi arterele accesibile la palpare.

4. Enumerați principalele proprietăți ale pulsului.

5. Ce este pulsul venos?

6. Caracterizați pulsul venos în condiții normale și patologice.

7. Definiți tensiunea arterială.

8. Numiți tipurile de tensiune arterială, de ce depinde valoarea lor?

9. Numiți metodele de măsurare a tensiunii arteriale.

10. Cum se poate schimba tensiunea arterială în patologie?

11. Caracterizați presiunea venoasă.

Sarcini situaționale

Sarcina 1. La un pacient cu impulsul apical ușor deplasat spre stânga și în jos, auscultarea inimii a evidențiat un suflu sistolic aspru în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, condus către arterele carotide. Pulsul este ritmic, 56 pe minut, amplitudinea undelor este mică, acestea cresc încet și scad încet. Tensiunea arterială – 110/80 mm Hg. Artă. Descrie pulsul. Despre ce boală vorbim?

Sarcina 2. La un pacient cu piele palidă, pulsație pronunțată în gât medial de la mușchiul sternocleidomastoidian de ambele părți, impulsul apical este determinat în al șaselea spațiu intercostal, cu o suprafață de 5 cm, în formă de cupolă. Tensiune arterială 150/30 mm Hg. Artă. La ce puls ar trebui să se aștepte la acest pacient? Diagnosticul bolii.

Sarcina 3. Ați stabilit că numărul de bătăi ale inimii să fie de 120 pe minut cu neregularitate și neuniformitate a undelor de puls, care au fost numărate la 100 pe minut. Descrie pulsul, în ce stare apare această imagine?

Sarcina 4. Tensiunea arterială a pacientului este de 180/120 mm Hg. Artă. Denumiți această condiție. Cum se schimbă pulsul acestui pacient?

Sarcina 5. La un pacient cu patologie cardiovasculară, presiunea venoasă este de 210 mm de coloană de apă. Care este presiunea venoasă normală? Care sunt simptomele acestui pacient?

Tema 12. Metode instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular

Scopul lecției: Familiarizați-vă cu metodele instrumentale pentru studierea sistemului cardiovascular și a capacităților acestora. Învață să evaluezi datele primite.

1. Caracteristicile tuturor metodelor de cercetare a sistemului cardiovascular indicate în tema lecției. Posibilitățile fiecărei tehnici.

2. Tehnica de înregistrare ECG, FCG, PKG etc. derivații ECG, ECG normal.

1. Evaluați rezultatele metodelor instrumentale de studiere a activității cardiace.

2. Înregistrați un ECG.

3. Folosind FCG, determinați sunetele I, II, III, IV, sistolă, diastolă, suflu sistolic și diastolic.

4. Folosind PCG și QCG, determinați principalele faze ale ciclului cardiac.

5. Determinați PAP folosind nomograma lui Burstyn.

Motivație: Diagnosticarea bolilor de inimă este adesea foarte dificilă. Prin urmare, pe lângă datele dintr-o examinare obiectivă a pacientului, este necesar să se evalueze metode instrumentale suplimentare de cercetare.

Date inițiale:

Elemente educative

Electrocardiografie (ECG) - studiază fenomenele electrice care apar în timpul lucrului inimii. Înregistrarea se realizează la o viteză a hârtiei de 50 mm/s. Sunt înregistrate 12 derivații: 3 standard, 3 unipolare armate (aVR, aVL, aVF) și 6 piept (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Mod de aplicare a electrozilor: fir roșu pe mâna dreaptă, sârmă galbenă pe mâna stângă, sârmă verde pe piciorul stâng și sârmă neagră (împământată) pe piciorul drept; V1 la marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V2 la marginea stângă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V3 de-a lungul liniei parasternului stâng între al 4-lea și al 5-lea spațiu intercostal, V4 de-a lungul liniei medioclaviculare stângi în Al 5-lea spațiu intercostal, V5 de-a lungul liniei axilare anterioare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V6 de-a lungul liniei mediaxilare stângi în al 5-lea spațiu intercostal.

Conduce pe cer– Sondele Neb au fost utilizate recent pe scară largă, deoarece modificările pot apărea mai devreme și pot fi mai clare decât în ​​derivațiile toracice. Conductoarele de-a lungul Cerului sunt bipolare. Sunt înregistrate 3 derivații: D (Dorsalis), A (Anterior) și I (Inferior). Electrozii sunt plasați în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta sternului (roșu) în punctul V 7 (galben) și V 4 (verde). În derivația D se înregistrează modificări pe peretele posterior al ventriculului stâng, A – pe peretele anterior, I – pe apex și sept.

Conducte esofagiene: pentru a le înregistra în esofag, se introduce un electrod la diferite niveluri folosind o sondă. Se disting: PSH33 (deasupra atriului stâng), PSH38 (la nivelul atriului stâng), PSH45-52 (peretele posterior al ventriculului stâng). Sondele esofagiene sunt utilizate în principal pentru studii electrofiziologice ale inimii.

ECG la distanță– Un ECG este înregistrat de la pacient și transmis pe o distanță considerabilă de pacient sub formă de oscilații electrice modulate prin linii telefonice sau canale radio către un dispozitiv de recepție din centrul de cardiologie.

Monitorizare Holter ECG– Aceasta este o înregistrare continuă a unui ECG pe o perioadă lungă de timp. Se realizează folosind un electrocardiograf portabil sau un reportofon de buzunar alimentat de baterii. ECG-ul înregistrat pe bandă magnetică este apoi reprodus pe ecranul monitorului. Dacă sunt detectate modificări patologice, acestea pot fi înregistrate pe un electrocardiograf convențional.

Studiu ECG cu teste de stres- efectuat pentru identificarea patologiei ascunse. Un test cu activitate fizică dozată poate fi efectuat cu ajutorul unui ergometru pentru bicicletă. Test de master - mers pe jos timp de 1½ minut. de-a lungul unei scări cu 2 trepte. ECG înregistrat după efort este comparat cu ECG înregistrat în repaus.

Studiu ECG în timp ce luați o serie de medicamente(test nitroglicerină, test potasiu, test cu anaprilină etc.). Permite identificarea modificărilor coronariene și metabolice ascunse.

Dimensiunea valurilor conform standardului plumb II: înălțimea undei P - 1-2 mm, durata 0,08-0,1 sec; adâncimea undei Q nu este mai mare de ¼ din unda R, durata nu este mai mare de 0,03 secunde: înălțimea undei R este de 5-15 mm; Unda S nu mai mult de 6 mm, durata QRS 0,06-0,1 sec; Înălțimea undei T – 2,5 – 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

Durata intervalului PQ este de 0,12-0,18 secunde, QT - 0,35-0,4 secunde. la femei si 0,31-0,37 la barbati. Decalajul ST față de izolinie nu este mai mare de 1 mm.

Caracteristicile unei electrocardiograme normale - dinții Р Ш, Р avf, Р V 1, P V 2 pot fi negativi, bifazici și izoelectrici.

Unda Q este absentă în V 1 -V 3; chiar și o undă Q mică în aceste derivații indică patologie.

În derivațiile toracice, valoarea R crește, atingând un maxim în V4, apoi scade. Unda T se modifică sincron cu ea. Unda S este cea mai mare în V 1-2, în V 5-6 poate fi absentă. Zona de tranziție (R = S) este situată V 2, V 3 sau între ele.

Schema de analiză ECG.

1. Determinarea ritmului cardiac.

2. Determinarea duratei intervalului RR.

3. Calculul ritmului cardiac în 1 minut. (60/RR)

4. Estimați tensiunea. Dacă R 1 + R 3 >5 mm, atunci tensiunea este considerată scăzută

5. Determinați poziția axei electrice

7. Concluzie.

Fonocardiografie (PCG) – studiază fenomenele sonore care apar în timpul lucrului mecanic al inimii.

Aparat fonocardiograf. Există un senzor - un microfon, care este instalat la punctele de ascultare a inimii; filtre de frecvență, amplificator și dispozitiv de înregistrare. Un ECG este înregistrat sincron cu PCG.

FCG normalînregistrează zgomotele cardiace I și II, rar zgomotul cardiac III (fiziologic), foarte rar zgomotul IV.

Primul ton coincide cu genunchiul descendent al undei R, este înregistrat în mai multe oscilații, durează 0,12 - 0,20 secunde, înălțimea 10-25 mm.

Al doilea ton apare după 0,02 - 0,04 secunde. După terminarea undei T, durata acesteia este de 0,06 - 0,12 secunde, înălțimea 6-15 mm.

Tonul III - diagnostic, apare după 0,12 - 0,18 secunde. După al doilea ton, acesta este de obicei înregistrat în 1-2 oscilații.

Tonul IV este în mod normal înregistrat foarte rar, înainte de tonul I.

FCG în patologie. Puteți evalua intensificarea sau slăbirea lor prin înălțimea tonurilor I și II, puteți vedea divizarea sau bifurcarea tonurilor, puteți înregistra tonuri patologice suplimentare (sunete III, IV) sau un clic al deschiderii valvei mitrale. Prin FCG este ușor să distingem al treilea sunet de clicul de deschidere al valvei mitrale, deoarece Click-ul are loc mai devreme, după 0,03-0,11 secunde. Pe FCG se inregistreaza urmatoarele sufluri: sistolice (intre 1 si 2 zgomot) si diastolice (intre 2 si 1 zgomot). Suflurile diastolice pe FCG sunt clar caracterizate ca protodiastolice, mezodiastolice, presistolice. Forma zgomotului (scăderea, creșterea, romboidale etc.) și intensitatea acestuia sunt vizibile. Înregistrați zgomotul. Conform FCG, este posibil să se distingă zgomotele organice de cele funcționale. Acesta din urmă va fi scurt, de amplitudine redusă, necontopindu-se cu primul ton, fără conducere.

Policardiografie (PCG) – aceasta este o înregistrare sincronă a unui ECG (II standard de derivație), FCG, sfigmogramă a arterei carotide. În plus, puteți înregistra o venogramă a venei jugulare, o kinetocardiogramă a ventriculului stâng și drept în PKG. Pe baza PCG, se efectuează o analiză de fază a ciclului cardiac.

Fazele ciclului cardiac. Există 2 perioade în sistolă: tensiune și expulzie. În perioada de tensiune există faze de tensiune asincronă și izometrică. Există 2 perioade în diastolă: relaxare și umplere. În perioada de relaxare sunt 2 faze: faza de protodiastolă (timpul de închidere a valvelor semilunare) și faza de relaxare izometrică. Există 3 faze în perioada de umplere (umplere rapidă, umplere lentă și faza de contracție atrială). În patologie, durata fazelor ciclului cardiac se modifică astfel încât în ​​insuficiența cardiacă se dezvoltă sindromul hipodinamiei miocardice, când se scurtează perioada de expulzie și se prelungește perioada de tensiune.

Kinetocardiografie (KCG) înregistrează mişcări mecanice în regiunea precordială care apar în timpul activităţii cardiace. Pentru a înregistra activitatea ventriculului stâng, senzorul este instalat în zona impulsului apical și a ventriculului drept - în zona de totușire absolută în al patrulea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului. Folosind QCG, este posibil să se calculeze separat toate fazele ciclului cardiac pentru ventriculul drept și cel stâng.

Ecocardiografie – o metodă de vizualizare a cavităților, a valvelor cardiace, a structurilor intracardiace folosind ultrasunete reflectate. Semnalul de eco rezultat este trimis către un amplificator electronic, un dispozitiv de înregistrare și către ecran. Ecocardiografia studiază anatomia inimii și fluxul de sânge în inimă. Vă permite să diagnosticați defecte cardiace, hipertrofii ale diferitelor părți, starea miocardului, dilatarea cavităților inimii și măsurați indirect MPAP.

EchoCG este o metodă fără sânge de studiere a sistemului cardiovascular folosind ultrasunete cu o frecvență de 2-10 MHz. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesutul uman moale este de 1540 m/s, iar în țesutul osos mai dens - 3370 m/s. Un fascicul de ultrasunete poate fi reflectat de obiecte, cu condiția ca mărimea lor să fie de cel puțin ¼ lungime de undă. Pentru examinarea cu ultrasunete a inimii se folosește un ecocardiograf, a cărui componentă este un senzor (element piezoelectric) care emite și percepe vibrații ultrasonice.

Ecocardiografia uni și bidimensională este utilizată pentru a studia indicatorii hemodinamicii centrale (volumul stroke (SV), volumul minute (VM), fracția de ejecție (EF), indicele cardiac (CI), gradul de scurtare a dimensiunii anteroposterioare a stângi. ventricul în sistolă (% S), miocard în masă) și evaluarea stării aparatului valvular și a miocardului.

Dopplerografia este un studiu al vitezei volumetrice a fluxului sanguin, al gradului de regurgitare și al gradientului de presiune pe valve.

Ecocardiografia transesofagiană - detaliază starea aparatului valvular și a miocardului.

Întrebări de control:

1. Ce fenomene studiază ECG?

2. Ce este un „ECG la distanță”?

3. Pentru ce se utilizează monitorizarea Holter ECG?

4. Ce teste de stres există pentru studiile ECG? Care este scopul lor?

5. Ce se studiază în FCG?

6. De ce se înregistrează FCG sincron cu ECG?

7. Ce parametri sunt normali pentru zgomotele cardiace înregistrate pe FCG?

8. Cum să distingem al treilea sunet de clicul de deschidere al valvei mitrale de pe FCG?

9. Ce diferențe vor exista între zgomotele organice și cele funcționale pe FCG?

10. Ce este „policardiografia”?

11. Ce studiezi la PCG?

12. Ce faze are ciclul cardiac?

13. Cum este caracterizat sindromul de hipodinamie miocardică?

14. Ce înregistrează CCG?

15. Care este metoda de determinare indirectă a SDPA conform Burstyn?

16. Ce este EchoCG?

17. Ce se studiază folosind ecocardiografia?

18. Ce studiază reografia?

Sarcini situaționale

Sarcina 1. Pacienta N., de 25 de ani, este tratată în spital pentru reumatism și stenoză mitrală. S-a făcut o înregistrare FCG.

Ce modificări patologice vor fi detectate pe FCG? Ce zgomot va fi înregistrat? În ce puncte de auscultare se va detecta acest lucru?

Sarcina 2. Pacientul X., 40 de ani, se plânge de slăbiciune și amețeli. Palid. Limitele inimii sunt normale. La auscultare, zgomotele cardiace sunt ritmice; un suflu sistolic scurt se aude în al doilea spațiu intercostal din stânga. În testul de sânge, nivelul hemoglobinei și al globulelor roșii este redus.

Care este natura suflului sistolic? Observați trăsăturile sale caracteristice pe FCG prezentat.

Sarcina 3. La auscultarea inimii pacientului se aude un ritm de 3 membri. Pe FCG, este înregistrat un prim ton amplificat, al treilea sunet rămâne în urma celui de-al doilea ton cu 0,08 secunde.

Ce ritm se aude la pacient? Numiți al treilea sunet în ritmul auscultat al pacientului.

Sarcina 4. Determinați MPAP folosind nomograma Burstyn dacă, conform datelor CCG ale ventriculului drept: 1) FIR = 0,11 sec., numărul de bătăi ale inimii este de 85 de bătăi pe minut; 2) FIR=0,09 sec., ritm cardiac – 90 bătăi pe minut.

Tema 13. Aritmii cardiace. Diagnosticare clinică și ECG.

Scopul lecției: Pentru a preda diagnosticarea clinică și ECG a principalelor tipuri de tulburări ale ritmului cardiac.

Până la sfârșitul lecției, elevul ar trebui să știe:

1. Clasificarea aritmiilor.

2. Aritmii asociate cu disfuncția automatismului.

3. Aritmii asociate cu disfuncția excitabilității.

4. Aritmii asociate cu disfuncția de conducere.

5. Tipuri complexe de tulburări ale ritmului cardiac.

Ca rezultat al lecției, elevul ar trebui să fie capabil să:

1. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii pe baza semnelor clinice.

2. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii folosind ECG.

Motivația. Aritmiile sunt o complicație frecventă a bolilor de inimă. Ele agravează cursul bolii. Prin urmare, diagnosticul precis în timp util al aritmiilor este important pentru tratamentul pacienților.

Datele inițiale.

Elemente educative.

Funcțiile de bază ale inimii . Munca inimii se realizează datorită a 4 funcții principale: automatitate, excitabilitate, conductivitate, contractilitate.

Clasificarea tulburărilor de ritm cardiac . Aritmiile sunt împărțite în grupuri în funcție de perturbarea uneia sau alteia funcții a inimii: automatitate, excitabilitate, conductivitate și contractilitate.

1) Disfuncție automată. Cele mai frecvente sunt tahicardia sinusala, bradicardia sinusala si aritmia sinusala. Pe un ECG, un semn al ritmului sinusal este prezența unei unde P pozitive înaintea complexului QRS.

Ø Tahicardie sinusala . Cauzat de creșterea activității nodului sinusal ca urmare a stresului fizic sau nervos, febră, la administrarea de stimulente, tireotoxicoză, insuficiență cardiacă. Pacienții se plâng de palpitații, pulsul este frecvent și ritmic. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt scurtate.

Ø Bradicardie sinusala . Este cauzată de generarea rară de impulsuri din nodul sinusal. Se observă cu hipotiroidism, efectul unui număr de medicamente, cu o creștere a tonusului nervului vag, cu o scădere a tonusului sistemului nervos simpatic, la pacienții cu boli hepatice și gastrointestinale, la sportivi. Pulsul este ritmic și rar. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt prelungite.

Ø Aritmie sinusală . Este cauzată de producerea neregulată a impulsurilor din nodul sinusal. Există 2 forme: respiratorii (tinerești) și nerespiratorii (pentru bolile miocardice). ECG arată durate diferite ale intervalelor RR în ritm sinusal.

2) Încălcarea funcției de excitabilitate. Se manifestă prin extrasistolă și tahicardie paroxistică. Este cauzată de apariția în unele zone ale miocardului a focarelor ectopice de excitație, care pot genera un impuls care duce la o contracție extraordinară a inimii. Astfel de focare heterotopice apar în bolile miocardice, cu supradozajul unui număr de medicamente, cu excitabilitate nervoasă crescută etc.

Semne diagnostice de extrasistolă:

Reducere extraordinară;

Pauza compensatorie completa sau incompleta;

Desenul complexului extrasistolic pe ECG.

Pe lângă cele unice, există extrasistole de grup și, uneori, există un model de extrasistole, care se numește aloritmie. Tipurile de alorritmuri sunt următoarele:

Bigeminie (extrasistolele se repetă după fiecare complex sinusal normal);

Trigeminie (fiecare două complexe sinusale sunt urmate de extrasistolă);

Quadrigeminie (fiecare trei cicluri normale sunt urmate de o extrasistolă).

Ø Extrasistolă atrială . Focalizarea ectopică de excitație este situată în atriu. În acest caz, excitația către ventriculi se extinde în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS-T ventricular nu va fi modificat, pot fi observate unele modificări ale undei P. Pauza compensatorie este incompletă, deoarece în momentul generării impuls ectopic nodul sinusal este descărcat, iar după extrasistolă următorul complex normal apare după perioada obișnuită de timp.

Ø Extrasistolă atrioventriculară . În acest caz, un impuls extraordinar părăsește nodul atrioventricular. Excitația acoperă ventriculii în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS nu este modificat. În atrii, excitația merge de jos în sus, ducând la o undă P negativă. În funcție de condițiile de conducere a impulsului în miocardul afectat, excitația poate ajunge mai devreme în atrii și apoi P negativ va fi înregistrat înaintea complexului QRS normal („ nodul superior” extrasistolă). Sau excitația va ajunge la ventriculi mai devreme, iar atriile vor fi excitate mai târziu, apoi P negativ se va deplasa după complexul QRS (extrasistolă „nodul inferior”). În cazurile de excitație simultană a atriilor și ventriculilor, pe QRS apare un strat de P negativ, care deformează complexul ventricular (extrasistolă „nodală mijlocie”).

Ø Extrasistolă ventriculară este cauzată de eliberarea de excitație dintr-un focar ectopic într-unul dintre ventriculi. În acest caz, ventriculul în care se află focarul ectopic este mai întâi excitat, iar excitația ajunge la celălalt mai târziu de-a lungul fibrelor Purkinje prin septul interventricular. Impulsul nu ajunge în atrii în sens opus, prin urmare complexul extrasistolic nu are undă P, iar complexul QRS este lărgit și deformat.

Informații conexe.