Ischemia picioarelor. Ischemia cronică a extremităților inferioare - tratament, diagnostic și simptome

Obstrucția arterială acută (AAO) este un concept colectiv care include embolie, tromboză și spasm arterial.

Embolie– separarea unui cheag de sânge de locul formării sale inițiale, transferul acestuia de-a lungul patului vascular cu fluxul sanguin, urmat de blocarea arterei. Cauzele emboliei sunt in 90-96% din cazurile de boli de inima (cardiopatie ischemica si complicatiile acesteia, malformatii cardiace reumatice) in 3-4% din anevrismele aortei si ramurilor acesteia. Un factor independent în dezvoltarea emboliei este fibrilatie atriala, este prezent la 60-80% dintre pacienti.

Tromboză acută– oprirea bruscă a fluxului sanguin arterial, cauzată de dezvoltarea unui tromb ocluziv la locul unui perete vascular alterat ca urmare a bolii (ateroscleroză, tromboangeită) sau a unei leziuni.

Spasm– o afecțiune funcțională care se dezvoltă în artere ca răspuns la traumatisme externe sau interne (echimoze, fracturi, flebită, puncție sau cateterizare a unui vas).

Simptome clinice

Clinica se manifestă ca „sindrom de ischemie acută a membrelor”. Pentru a acestui sindrom, în funcție de gradul de ischemie, sunt caracteristice:

Durere la nivelul membrului afectat;

Senzație de amorțeală - o tulburare de sensibilitate superficială și profundă, răceală, parastezie, tulburare mișcări activeîn membre sub formă de pareză sau paralizie;

Paloare piele membru afectat;

Absența pulsației la toate nivelurile distal de ocluzie;

Umflarea mușchilor subfasciali;

Contractura musculara ischemica.

Cu cât tulburarea circulatorie este mai lungă, cu atât manifestarea ischemiei este mai pronunțată.

Diagnosticare

Metode instrumentale de cercetare:

1. Doppler cu ultrasunete Doppler, Ultrasunete Doppler cu ultrasunete (angioscanare duplex);

2. Angiografie;

3. Rezonanța magnetică nucleară cu contrast.

Sarcina lor:

1. Clarificați nivelul, natura și prevalența afectarii arteriale;

2. Starea arterelor principale situate atât proximal cât și distal de tromb sau embol.

Clasificarea clinică a OAN se bazează pe determinarea gradului de ischemie a membrelor (Tabelul nr. 7).

Tabelul nr. 7

CLASIFICAREA CLINICĂ A OAN (Zatevakhin I.I., 2003)

Ischemie acută	Gradul de ischemie		Semne clinice
Ne amenințător			Amorțeală, parastezie, durere (în repaus sau cu activitate fizica)
Amenințător			Pareza (scăderea forței musculare)
			Paralizie (lipsa mișcărilor active)
			Edem subfascial
Ireversibil			Contractura parțială, defecte necrotice
			Contractura totala, defecte necrotice.

Cursul ischemiei este stabil, progresiv, regresiv.

Tacticile de tratament pentru OAN depind de gradul de ischemie și de cauza OAN – embolie sau tromboză (Tabelul nr. 8).

Tabelul nr. 8

TACTICI DE TRATAMENT pentru OAN (Zatevakhin I.I., 2003)

Gradul de ischemie					Tromboză acută
gradul I			Urgență sau întârziată cu până la 24 de ore. Operațiune		Examinare (ultrasunete, ultrasunete, angiografie), Terapie conservatoare sau chirurgie de revascularizare.
gradul 2		Chirurgie de urgență		Examinare urgentă (până la 24 de ore) Chirurgie de revascularizare
		Chirurgie de urgență
		Chirurgie de urgență + fasciotomie
gradul 3		Chirurgie de revascularizare de urgență + fasciotomie + necrectomie. Amputație întârziată
		Amputația primară

Contraindicații absolute ale intervenției chirurgicale:

Starea agonală a pacientului;

Extrem de sever stare generală pacient cu gradul I de ischemie.

Contraindicații relative pentru intervenție chirurgicală:

Boli concomitente severe (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, tumori inoperabile etc.) cu ischemie usoara (grad 1) si absenta progresiei acesteia.

Tratament conservator

Aplicabil ca metoda independentaîn prezența contraindicațiilor la intervenție chirurgicală și ca pregătire preoperatorie și pentru managementul postoperator. Include:

Prevenirea creșterii și răspândirii trombozei (terapie cu heparină);

Liza trombilor (tromboliza cateterului (fibrinolizina, streptokinaza, urokinaza), tromboembolectomia percutanata prin aspiratie);

Îmbunătățirea circulației sângelui în țesuturile ischemice și a metabolismului tisular în zona de ischemie acută (reopoliglucină, acid nicotinic, trental);

Îmbunătățirea funcției organelor vitale.

Obstrucție arterială cronică

(X ischemia cronică a extremităților inferioare)

Clasificare Gradul (stadiile) de ischemie este prezentat în Tabelul nr. 9.

Tabelul nr. 9

Clasificarea gradelor ischemie cronică NK (Pokrovsky A.V., 1992)

	Simptome	Adiţional criterii de diagnostic
	Stadiul asimptomatic sau claudicatia intermitenta care apare la mersul pe o distanta mai mare de 1000 m.	Indicele gleznă-brahial (ABI) => 0,9, Test normal pe banda de alergare
	Claudicație intermitentă la mers pe o distanță de 200 până la 1000 m.	ABI în repaus este 0,7-0,9. Pacientul merge mai mult de 200 m. cu un test standard pe bandă de alergare, timpul pentru recuperarea ABI la valorile inițiale după testul pe banda de alergare< 15,5 минут.
	Claudicație intermitentă la mers până la 200 m.	ABI în repaus< 0,7 Pacientul trece<200м. при стандартном тредмил тесте, и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений >15,5 minute
	Durere în repaus	Presiunea gleznei în repaus<50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.
	Stadiul tulburărilor trofice	Presiunea gleznei în repaus<50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.

Stadiile 3 și 4 sunt combinate sub termenul „ischemie critică”.

Simptome clinice

Claudicație intermitentă, răceală a extremităților inferioare, cu progresia bolii și lipsa tratamentului - durerea apare la mers și în repaus, impotență, modificări trofice ale picioarelor. La auscultatie se aude un suflu sistolic peste artere, crescand cu exercitiile fizice.

Diagnosticare:

Doppler cu ultrasunete Doppler, Ultrasunete Doppler cu ultrasunete (angioscanare duplex);

Angiografia aortei și a extremităților inferioare;

Efectuarea unui test pe banda de alergare;

Rezonanță magnetică nucleară cu angiocontrast;

Tomografia computerizată în spirală.

Tratament

Terapie conservatoare - efectuate la etapele 1 și 2 A, și după efectuarea operațiilor de reconstrucție, include:

Cursuri de terapie prin perfuzie de 2 ori pe an folosind medicamente precum (reopoliglucină, pentoxifilină, actovegin, amestec glucoză-novocaină, prostaglandina E (vasoprostan, aloprostan));

Utilizarea pe tot parcursul vieții a agenților antiplachetari (ACC trombotic), anticoagulante indirecte (warforină, ticlid, Plavix), pentoxifilină (Trental 400).

Interventie chirurgicala

Chirurgie de bypass a unei secțiuni ocluse a unei artere folosind o proteză vasculară sintetică (Ecoflon, Gortex, Vaskutek) sau autovenă. Șunturi by-pass: subclavio-femural, aorto-femural, iliaco-femural, femuro-popliteu, femuro-tibial;

Endarterectomie (deschisă, închisă, semiînchisă);

Profundoplastie;

Intervenții endovasculare cu raze X (angioplastie cu stentare arterială).

Dacă nu este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale reconstructive standard din cauza ocluziei arterelor tibiale și a arterelor piciorului, este posibil să se efectueze:

Arterializarea fluxului sanguin venos al piciorului;

Transplantul omentului mare la piciorul inferior cu anastomoze microvasculare;

Simpatectomie lombară (endoscopică).

Managementul postoperator al pacienților

Pacienții continuă să ia antiplachetare (acid acetilsalicilic, trombo ACC), anticoagulant (heparine cu greutate moleculară mică-fraxiparină, clexan), terapie medicamentoasă intravenoasă (reopoliglucină, pentoxifilină) timp de 5-7 zile.

boala Raynaud- se referă la boli vasospastice, este o angiotrofoneuroză cu afectare predominantă a arterelor terminale mici și a arteriolelor. Boala afectează extremitățile superioare, de obicei simetric și bilateral. Apare la 3-5% din populație, la femei de 5 ori mai des decât la bărbați. Descris pentru prima dată în 1862 de medicul francez Maurice Reynaud ( A. G. Maurice Raynaud) (1834 - 1881)

O afecțiune în care furnizarea de oxigen a țesuturilor extremităților inferioare este insuficientă din cauza perturbării cronice a fluxului sanguin în artere. 97% din cazuri sunt cauzate de ;.

Simptome de ischemie cronică a extremităților inferioare

1. Simptome subiective: la început nu există simptome, în timp - oboseală rapidă a membrelor, sensibilitate crescută la frig, parestezii. Cel mai adesea, pacienții consultă un medic cu privire la claudicația intermitentă; există durere care apare destul de regulat după o anumită încărcare musculară (mersul pe o anumită distanță). Durerea (uneori descrisă de pacienți ca o senzație de amorțeală, de rigidizare) în mușchii de sub locul stenozei/ocluziei arteriale, iradiază, determină oprirea pacientului și dispare spontan după câteva zeci de secunde sau câteva minute de repaus. Cel mai adesea, durerea este localizată în mușchii picioarelor inferioare. Schioparea piciorului (durere profundă la mijlocul piciorului [mușchii piciorului scurt]) apare rar, dar este mai frecventă în tromboangeita obliterantă (boala Buerger) și în diabetul zaharat. Pacienții cu obstrucție a aortei sau arterelor iliace pot dezvolta sindromul Leriche - claudicație intermitentă, absența pulsului în pliurile inghinale, disfuncție erectilă.

2. Simptome obiective: pielea picioarelor este palidă sau cianotică (mai ales în poziție verticală), rece, în stadiile ulterioare - cu modificări trofice (depigmentare, căderea părului, ulcere și necroză); atrofie musculară, puls slab, absent sau asimetric în arterele de sub stenoză/ocluzie, uneori un suflu vascular deasupra arterelor mari ale extremităților. La extremitățile inferioare se apreciază pulsul în artere: artera dorsală a piciorului (pe spatele piciorului între oasele metatarsiene I și II, la 8% din persoanele sănătoase nu este determinat), tibial posterioară (de-a lungul maleola medială), poplitee (în fosa popliteă), femurală (în zona inghinală, chiar sub ligamentul inghinal).

DIAGNOSTICĂ

Sprijinirea cercetării

1. Indice osculo-brahial (sin. indice os-brahial, IKP): raportul dintre presiunea sistolica masurata cu ajutorul unui senzor Doppler post-brahial pe picior si presiunea sistolica masurata pe umeri (daca presiunea pe extremitatile superioare este diferita , atunci se ia în considerare mai sus ); în mod normal 0,9-1,15; 1.3 indică rigiditate vasculară patologică (de exemplu, la pacienții cu diabet). 0,9 indică prezența stenozei (cu ischemie critică, de regulă, este<0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги; давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на ≈ 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек; 0,7 — низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности.»>IPP este normal.

2. Test de marș pe bandă de alergare: în caz de îndoieli de diagnostic, în special la valorile limită ale ICP, precum și pentru a obiectiva distanța înainte de apariția șchiopăturii, ICP se măsoară înainte de activitatea fizică și la înălțimea încărcăturii; Dacă ischemia este cauza durerii care determină oprirea testului, atunci presiunea la nivelul gleznei după exercițiu ar trebui să fie semnificativ mai mică decât înainte de încărcare (adesea<50 мм рт. ст.).

3. Metode imagistice: Ecografia arterelor este metoda de bază de diagnostic inițial la selectarea pacienților pentru tratament invaziv, precum și pentru monitorizarea rezultatelor tratamentului chirurgical (permeabilitate a protezelor și anastomozelor) și a intervențiilor endovasculare. Angio-CT și angio-RMN fac posibilă evaluarea întregului sistem vascular și tipurile de modificări ale peretelui, precum și selectarea procedurii invazive adecvate pentru pacient; nu utilizați pentru examinări de screening.

Arteriografia se efectuează în cazuri de îndoială diagnostică sau în timpul tratamentului.

Criterii de diagnostic

Pe baza simptomelor subiective și obiective, precum și a valorii ICP (eventual cu un test de marș). 1.40 → utilizați metode alternative (de exemplu, maparea fluxului PPI sau Doppler). „> Dacă compresia arterială la nivelul gleznei sau ICP > 1,40 eșuează → utilizați metode alternative (de exemplu, IPP sau maparea fluxului Doppler). Ischemia critică a membrelor este diagnosticată la un pacient cu ischemie cronică atunci când apare durere în repaus, necroză sau ulcerație (gradul III/IV conform clasificării Fontaine).

Diagnostic diferentiat

1. Cauzele ischemiei cronice ale extremităților inferioare, pe lângă ateroscleroză: tromboangeita obliterantă, coarctația aortei, boala Takayasu, traumatisme mecanice ale arterei, leziuni ale arterei prin radiații (în special arterele iliace după radioterapia tumorilor abdominale). cavitate sau pelvis), embolie periferică (materialul embolic poate proveni din inimă [fibrilație atrială, insuficiență a valvei mitrale] sau arterială proximală [de exemplu, dintr-un anevrism de aortă]; apare de obicei ischemia acută), „tromb” al arterei poplitee, compresia structurile fosei poplitee printr-un chist (), anevrism al arterei poplitee (cu embolie periferică secundară), displazie fibroasă a arterei iliace interne, pseudoxantom elastic, artere femurale accesorii (a. ishiadica), sindrom iliac la cicliști.

2. Diagnosticul diferențial al claudicației intermitente: nevralgia nervului sciatic, artroza articulației șoldului, boală venoasă (durere în repaus, agravare seara și adesea dispare cu o ușoară încărcare musculară).

Tratamentul ischemiei cronice a extremităților inferioare

1. Tacticile de tratament se stabilesc individual in functie de severitatea bolii, starea generala si varsta pacientului, nivelul activitatii acestuia (inclusiv profesional) si bolile concomitente.

2. Tratamentul include:

• 1) prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare;
• 2) tratamentul mărește distanța înainte de apariția claudicației intermitente - metode nefarmacologice, farmacologice și invazive.

Tratament non-farmacologic

1. Modificări ale stilului de viață, care sunt necesare pentru prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare; este foarte important să renunți la fumat.

2. Mersul regulat de antrenament: măriți distanța până la; intensitatea marșului trebuie să corespundă capacităților pacientului (nu poate provoca durere); ii poti recomanda pacientului, de exemplu, 3 km de mers pe jos sau 10 km de ciclism zilnic; efectul pozitiv dispare după oprirea antrenamentului, deci este necesar să îl efectuați în mod constant.

Tratamentul farmacologic

1. Pentru a preveni incidentele cardiovasculare, fiecare pacient trebuie să ia timp îndelungat medicamente antiagregante plachetare - acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi, iar în caz de contraindicații - clopidogrel 75 mg/zi (medicamente → tabel 2.5-7) sau ticlopidină 250 mg 2 × pe zi, precum și statine, care pot extinde în plus distanța înainte de apariția șchiopăturii.

2. Eficacitatea medicamentelor în prelungirea distanței până la debutul șchiopătării este nesemnificativă (de exemplu, cilostazol (și) și Naftidrofuril [Duzopharm, Enelbin]) sau mai puțin probabil (L-carnitină, pentoxifilină). Utilizarea buflomedilului este limitată din cauza efectelor secundare și a beneficiilor incerte.

3. Pentru ischemia critică a extremităților inferioare la pacienții care nu pot suferi revascularizare invazivă sau la care tratamentul invaziv s-a dovedit ineficient, puteți utiliza un analog stabil de prostaciclină - iloprost (Ilomedin) sau prostaglandina E1 - alprostadil alfadex (Alprostan, VAP 20 Vazaprostan) 40 - 60 mcg/zi în/in.

Tratament invaziv

1. Indicații: ischemie critică a extremităților inferioare (grade III și IV conform clasificării Fontaine), modificări ale segmentelor proximale ale arterelor cu gradul II, conform clasificării Fontaine, distanță scurtă până la apariția șchiopăturii (IIB). grad, conform clasificării Fontaine), precum și atunci când distanța înainte de apariția șchiopăturii face imposibilă exercitarea unei profesii sau autoîngrijire, iar tratamentul conservator a fost ineficient.

2. Metode de tratament: proceduri endovasculare percutanate (cu sau fără implantare de stent), tratament chirurgical (implantare bypass de grefă, mai rar, endarterectomie).

3. Postoperator: După implantarea unui stent metalic sub zona inghinală, se recomandă terapia antiplachetă dublă (AAS + clopidogrel) timp de ≥ 1 lună. În caz de risc crescut de tromboză de șunt (de exemplu, un episod de tromboză, policitemie), este indicată terapia anticoagulantă pe termen lung cu antagoniști ai vitaminei K (AVK) (acenocumarol sau warfarină). Control clinic și ecografie - după 1, 3 și 6 luni. după operație, după aceea - la fiecare 6 luni.

Ischemia extremităților inferioare se dezvoltă pe fondul tulburărilor circulatorii. Datorită faptului că suficient oxigen și nutrienți nu ajung la picioare, încep să apară complicații grave.

Picioarele și picioarele inferioare sunt cel mai adesea afectate. Boala se dezvoltă în etape, ischemia critică a extremităților inferioare este ultima etapă a bolii, în acest stadiu apar procese ireversibile care duc la consecințe grave.

Simptomele bolii

Simptomele ischemiei picioarelor cresc treptat; în stadiul inițial apar slab. Dar pe măsură ce boala se dezvoltă, simptomele încep să devină mai complexe, provocând senzații din ce în ce mai dureroase.

Ischemia extremităților inferioare se caracterizează prin durere la nivelul picioarelor drepte și stângi. Durerea este localizată în următoarele zone:

• mușchi de vițel;
• picioarele;
• mușchii fesieri;
• solduri;
• mic din spate.

Durerea se intensifică la mers, se manifestă sub forma unui sindrom de durere compresivă. Când te oprești din mișcare, durerea dispare.

Următoarele simptome neplăcute încep să se dezvolte treptat:

• extremități reci;
• amorțeală a picioarelor;
• paloare a pielii;
• pulsul din picioare dispare;
• unghiile de pe degetele extremităților inferioare încetează să crească;
• îmi cade părul de pe picioare.

Durerea în picioare începe să apară nu numai când mergeți, ci și în repaus. Persoana dezvoltă șchiopătură. Dacă nu se iau măsuri și boala nu este tratată, pe piele vor începe să se formeze ulcere și necroze. Cea mai nefavorabilă complicație este gangrena. Când apare o astfel de boală, riscul de amputare este mare.

Etapele dezvoltării bolii

Ischemia cronică a extremităților inferioare apare în etape. Etapele ischemiei sunt următoarele:

• prima etapă nu provoacă disconfort și este asimptomatică;
• a doua etapă este caracterizată de durere care apare atunci când o persoană se mișcă;
• în timpul celei de-a treia etape, durerea devine constantă, apar chiar și în repaus. Acesta este începutul unei forme critice a bolii;
• a patra etapă se numește ischemie critică – în acest stadiu apar procese necrotice de natură ireversibilă.

Nu este nevoie să prelungiți boala până când devine critică. Tratamentul trebuie început prompt.

Clasificarea bolii

Fluxul sanguin afectat duce la procese patologice la nivelul extremităților inferioare. În funcție de intensitatea simptomelor, există următoarea clasificare a bolii:

• acut;
• boli cronice;
• critic.

CLI este cea mai nefavorabilă variantă a bolii - în această etapă procesele patologice devin ireversibile.

Clasificarea bolii va ajuta medicul să prescrie un curs de tratament și să determine prognosticul bolii.

Ischemia extremităților inferioare se dezvoltă de obicei pe fondul bolilor concomitente. Această afecțiune este cauzată de boli asociate cu permeabilitatea afectată a vaselor de sânge. Acest grup include următoarele boli:

• ateroscleroza;
• Diabet;
• endarterită;
• aortoarterita;
• tromboembolism la nivelul picioarelor;
• defecte vasculare congenitale.

Unele boli duc la abateri ușoare, însoțite de disconfort ușor. Dar cel mai adesea, patologiile grave se dezvoltă pe fondul bolilor.

Diagnosticul de ischemie

Dacă apar simptome neplăcute, trebuie să consultați imediat un medic. Tratează boli similare:

• chirurg;
• angiolog;
• flebolog.

După diagnostic, medicul va prescrie tratamentul. Următoarele proceduri de diagnostic vă vor ajuta să faceți un diagnostic:

• radiografie cu contrast;
• Ecografia Doppler oferă informații despre nivelul blocajului arterial;
• diagnostic fizic: studiul sensibilității extremităților inferioare, studiul pulsului capilar;
• Terapia prin rezonanță magnetică vă permite să obțineți date despre starea vaselor de sânge ale extremităților inferioare.

Pe baza rezultatelor diagnosticului, va fi elaborat un plan de tratament.

Cum să tratezi boala?

Cursul tratamentului este individual, depinde de severitatea și stadiul bolii. Un pacient cu o boală atât de complexă trebuie în primul rând să renunțe la fumat dacă are un obicei atât de prost. La fumători, ischemia progresează mult mai repede și este însoțită de simptome mai intense.

• vasodilatatoare;
• medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin;
• medicamente împotriva cheagurilor de sânge;
• medicamente antiinflamatoare;
• agenți de reglare a tensiunii arteriale.

Procedurile fizioterapeutice, masajul și baroterapia sunt indicate ca metode suplimentare pentru pacient.

Dacă metodele conservatoare nu ajută la ischemia membrelor, se recurge la intervenția chirurgicală. În timpul operației, vasele de sânge ale pacientului sunt lărgite, plăcile și cheaguri de sânge, dacă există, sunt îndepărtate.

O operație chirurgicală permite nu numai să vindece o persoană cu ischemie a extremităților inferioare, ci și, în unele cazuri, să-și salveze viața. Dacă un pacient are ischemie critică, intervenția chirurgicală va fi singura metodă care îi va ameliora starea.

În bolile ischemice, viteza de inițiere a tratamentului este un factor important. Toate simptomele care apar pe partea stângă a unei persoane sunt obligate să provoace alarmă. Un examen este cel mai bun mod de a-ți salva viața.

Stadiul avansat este mai dificil de tratat. În unele cazuri, un membru trebuie amputat. Cel mai rău curs al bolii este moartea.

Prognosticul bolii cu tratament în timp util este bun. Opțiunea lansată are un rezultat nefavorabil. Există un risc mare de amputare a piciorului din cauza dezvoltării gangrenei, iar moartea nu poate fi exclusă.