Ligarea arterei ulnare. Operații pe artere Ligarea arterei axilare pe tot

^ LIGAREA LISTĂRII ARTERELOR

Indicaţie. Când nu este posibilă oprirea sângerării la locul rănii, vasul este ligat pe lungimea sa. Uneori, vasul este ligat peste tot pentru a preveni posibila sângerare în timpul intervenției chirurgicale.

Tehnica de operare. Ligaturile vasculare sunt de obicei efectuate sub anestezie locala. Vasul de ligat se izolează de țesuturile înconjurătoare cu ajutorul unui ac Deschamps, se pune sub el o ligatură de mătase sau catgut, în funcție de calibru, iar vasul este ligat. Pentru a lega orice arteră, este necesar să cunoașteți linia de proiecție a acesteia și, ghidat de aceasta, să faceți o incizie în piele și țesuturi moi; Localizarea arterei poate fi determinată și prin pulsație.

^ Ligarea arterelor radiale și ulnare (a. a. radialis, ulnaris)

Indicații: sângerare când mâna și treimea inferioară a antebrațului sunt rănite în zona de distribuție a uneia sau alteia artere.

Pozitia pacientului pe masa este pe spate, bratul este mutat in lateral si asezat pe masa laterala.

Linia de proiecție a arterei radiale merge de la mijlocul cotului până la procesul stiloid al radiusului sau de la marginea interioară a mușchiului biceps până la punctul puls al arterei radiale (Fig. 11).

Tehnica de operare. Artera poate fi expusă la orice nivel cu o incizie făcută de-a lungul liniei de proiecție.

Pielea, țesutul subcutanat și fascia proprie sunt disecate; incizie lungă de 5–6 cm. Sub fascia, artera radială este situată de obicei între mușchiul brahioradial (m. brachiora-diale) la exterior și flexorul radial (m. flexor curpi radialis) la interior. Fascia este tăiată prin sonda, artera este izolată și ligată.

Orez. N. Ligarea arterei radiale.

1 - proiecție linia; 2 - o incizie pentru a expune artera din treimea superioara; 3 - incizie pentru a expune artera din treimea inferioară.

Orez. 12. Ligarea arterei ulnare.

/ și 2-linie de proiecție a arterei ulnare; de 3 si 4 orităieturi pentru ligatura arterelor.

Linia de proiecție a arterei ulnare pentru ligatura treimii sale superioare merge de la mijlocul fosei cubitale până la suprafața interioară a antebrațului, la limita dintre treimea superioară și cea medie. Linia de proiecție a arterei ulnare din treimea mijlocie și inferioară a antebrațului merge de la epicondilul interior al umărului până la marginea exterioară a osului pisiform.

De obicei, artera este ligată în treimea medie sau inferioară a antebrațului. În treimea mijlocie, incizia se face de-a lungul unei linii de proiecție

6-7 cm(Fig. 12). Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Pe 1 cm spre exterior din incizia pielii, direct deasupra flexorului superficial al degetelor (m. flexor digitorum superficialis), fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei. După lărgirea plăgii cu cârlige contondente, ele pătrund în golul dintre flexorul ulnar al mâinii (m. flexor curpi ulnaris) și flexorul superficial al degetelor și eliberează fără rost marginea interioară a acestui din urmă mușchi. Flexorul superficial al degetelor este tras în afară, în spatele lui dedesubt

Stratul profund al fasciei conține nervul ulnar și artera. Artera se află medial față de nerv.

Dacă artera ulnară este detectată în treimea inferioară a antebrațului, incizia se face de-a lungul unei linii de proiecție care măsoară 5-6. cm(vezi Fig. 12). Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt deschise. Fascia antebrațului este disecată strict de-a lungul proiecției linii. Tendonul flexor ulnaris este tras spre interior cu un cârlig bont, apoi foaia de fascie care învelește flexorul superficialis pe partea medială este disecată de-a lungul sondei. Sub fascia se află artera ulnară cu două vene, în mijlocul acesteia se află nervul ulnar.

^ Ligarea arterei brahiale (a. brahialis)

Indicatii: sangerari in treimea superioara a antebratului si in treimea inferioara a umarului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate, cu brațul abdus pe cât posibil.

Linia de proiecție trece de-a lungul șanțului medial al mușchiului biceps (Fig. 13).

Tehnica de operare. Artera este de obicei ligată în treimea mijlocie a umărului. Pentru pansament, o incizie de 5-6 lungime cm

^ Orez. 13. Ligarea arterei brahiale,

Linia punctată este linia de proiecție; Linia continuă este locul inciziei.

se efectuează de-a lungul convexității abdomenului mușchiului biceps (adică biceps brahial), adică oarecum spre exterior și anterior liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate, peretele anterior al vaginului mușchiului biceps este deschis cu ajutorul unei sonde, marginea acestuia este izolată și mușchiul este tras în exterior. Prin peretele din spate al umezelii sale -

Nervul median (n. medianus), situat în această zonă direct pe artera brahială, este vizibil prin ligament. Se deschide peretele posterior al vaginului, nervul este retras medial cu un cârlig tocit, artera brahială, care este însoțită de două vene, este izolată și ligată.

^ Ligarea arterei axilare (a. axillaris)

Indicatii: sangerari in treimea medie si superioara a umarului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate, cu brațul răpit pe cât posibil,

Orez. 14. Topografia arterei axilare și brahiale după Schmieden.

prima arteră brahială; ^ 2- biceps; 3- triceps;

4 - nervul median; 5 - nervul ulnar; 6 - nervul radial; 7 - artera axilară; 8- vena axilară; 9 - coracbrahial

Orez. 15. Expunerea arterei axilare (după M. A. Sreseli).

1 - mușchiul coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps; 2-artera axilară; ^ 3 - nervul median (tras cu un cârlig); 4 - nervul ulnar; 5 - vena axilară.

Tehnica de operare. Este mai bine să ligați această arteră nu de-a lungul liniei de proiecție a arterei, ci în așa-numitul drum giratoriu prin teaca mușchiului coracobrahialis (m. coracobrahialis).

Tăiați 7-8 lungime cm se face de-a lungul convexitatii muschiului coracbrahial, incepand de la nivelul intersectiei acestui muschi cu marginea inferioara a muschiului pectoral mare (m. pectoral major) si pana la punctul cel mai profund al axilei. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt tăiate, apoi teaca fascială a mușchiului coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps (m. biceps brahii) este disecat. Ambii mușchi sunt expuși în mod direct și, împreună cu capul scurt al mușchiului biceps, sunt trași anterior. Nervul median este vizibil prin foaia fasciei care formează peretele posterior al tecii musculare. O foaie de fascie este disecată de-a lungul sondei. Artera se află în spatele nervului median. Vena rămâne medială față de arteră. Artera trebuie izolată extrem de atent pentru a nu răni vena. Vătămarea acestuia din urmă poate duce la o embolie gazoasă. Nervul musculocutanat (n. musculo cutaneus) rămâne în afara arterei, nervul ulnar (n. ulnaris) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) sunt localizați medial, iar nervul radial posterior față de artera (Fig. 14, 15).

^ Ligarea arterei subclaviei (a. subclavia)

Indicații: sângerare în treimea superioară a umărului și la axilă.

O pernă este plasată sub umeri și brațul este retras.

Artera subclavică este proiectată de-a lungul mijlocului claviculei (Fig. 16).

Tehnica de operare. O incizie lungă de 7-8 cm se efectuează paralel cu claviculă, la 1 cm sub ea, astfel încât mijlocul inciziei să corespundă liniei de proiecție a arterei. Fascia propriu-zisă a mușchiului pectoral major este disecată, partea sa claviculară (pars claviculis) este încrucișată transversal. Peretele din spate al vaginului ei este deschis. Aici se găsește de obicei vena superficială externă (v. cephalica), aceasta este retrasă în jos și spre interior cu un cârlig contondent. Fascia este disecată de-a lungul marginii superioare a muşchiului pectoral mic (m. pectoralis minor), urmată de un mănunchi neurovascular adânc în ţesutul lax. Aici se găsesc ganglioni limfatici, ramuri ale nervului toracic anterior (p. thoracalis ant.), mici ramuri ale arterelor și venelor. Împingând direct țesutul și ligand vasele mici întâlnite, ele formează acces la subclavia.

Arterele. Vena subclavie (v. subclavia) trece ușor înainte și spre interior de ea; plexul brahial (plexul brahial) este situat în exterior și în sus de arteră.

c - ligatura arterei subclaviei: linia 1 de proiecție; 2 - linia de incizie pentru a expune artera deasupra claviculei; ^ 3 - linia de incizie pentru a expune artera de sub claviculă; 6 - topografia arterei subclaviei: 1 - vena subclavie; 2 - artera subclavie; 3 - plexul brahial.

^ Ligarea arterei tibiale anterioare (a. tibialis anterior)

Indicatii: sangerare din dorsul piciorului si suprafata anterioara a treimii inferioare si mijlocii ale piciorului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate, piciorul este rotit ușor spre interior.

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare se întinde de la mijlocul distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae) până la mijlocul distanței dintre glezne (Fig. 17).

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice parte a liniei de proiecție. Tăiați 7-8 lungime cm. Se deschid pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala; rana este despărțită cu cârlige și se găsește un decalaj intermuscular între mușchiul tibial anterior (m. tibialis anterior) și extensorul lung al degetelor (adică extensor digitorum longus), care este vizibil prin fascia propriu-zisă a piciorului. Aponevroza se pocăiește peste decalaj, ele pătrund răspicat în adâncuri și găsesc artera, care este însoțită de vene și nervul peronier profund (n. peroneus profundus), culcat pe membrana interosoasă.

^ Ligarea arterei tibiale posterioare (a. tibialis posterior)

Orez. 17. Ligarea arterei tibiale anterioare.

1-linie de proiectie; 2, 3 Și 4 - incizii pentru ligatura arterei.

Orez. 18. Îmbrăcarea

Artera tibială posterioară.

1 - linia de proiectie; 2, 3 și 4 tăieturi pentru ligatura arterelor.

Indicatii: sangerari de la suprafata plantara a piciorului si de la spatele treimii inferioare si mijlocii ale piciorului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate,

Piciorul este ușor îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului și rotit spre exterior.

Linia de proiecție în treimile mijlocii și inferioare ale piciorului începe de la un punct cu un deget transversal spre interior de la condilul interior al tibiei până la mijlocul distanței dintre maleola interioară și tendonul lui Ahile (Fig. 18).

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice zonă de-a lungul liniei de proiecție. Incizie cutanată de 7-8 lungime cm de-a lungul liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială sunt disecate și fascia adecvată a piciorului este tăiată. Marginea mușchiului gambei (m. gast-

rochemius), este tras înapoi, mușchiul soleus culcat pe două răni (m. soleus) este tăiat cu un cuțit; lama acestuia din urmă ar trebui să fie îndreptată spre os. Mușchiul soleus este tras posterior, sub acesta este vizibilă o placă adâncă a fasciei proprii tibiei, prin care este vizibil fasciculul neurovascular care trece în canalul intermuscular. Folosind o sondă canelată medial de nerv, se deschide un canal, artera este izolată și ligată.

^ Ligarea arterei poplitee (a. poplitea)

Indicatii: sangerare in treimea superioara a piciorului. Poziția pacientului pe masă este pe burtă. Linia de proiecție de-a lungul mijlocului fosei poplitee (Fig. 19).

Orez. 19. Proiecția arterei poplitee.

1 - linia de proiectie; 2-incizie pentru ligatura arterei.

Fig. 20. Topografia arterei poplitee,

1 - artera poplitee; 2 - vena poplitee; .3 - nervul tibial; 4 - nervul peronier comun; 5 - vena safenă mică; 6 și 7 - mușchii semimembranos și semitendinoși; 8 - mușchiul biceps femural; 9 - capul mușchiului gastrocnemian.

Tehnica de operare. Lungimea tăieturii 7–10 cm de-a lungul liniei de proiecție, adică la mijlocul distanței dintre ambii condili femurali. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia proprie, tăiată într-un singur loc, este deschisă folosind o sondă pentru a nu răni nervul, apoi

Mănunchiul neurovascular este izolat în acest fel. Primul va fi nervul, apoi vena, artera se află adânc lângă os (amintiți-vă „NeVA”), Artera este izolată și ligată (Fig. 20).

^ Ligarea arterei femurale (a. femoralis)

Indicatii: sangerari din zona genunchiului, treimi inferioare si mijlocii ale coapsei, amputatie inalta de sold.

Poziția pacientului pe masă este pe spate.

Linia de proiecție merge de la mijlocul ligamentului Pupart până la condilul femural intern (Fig. 21). Această linie iese numai atunci când membrul este rotit spre exterior și îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului.

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice zonă. Este important să se facă distincția între pansamente deasupra și sub originea adâncimii

Orez. 21. Linia de proiecție a arterei femurale și locurile de incizie (/).

Orez. 22. Izolarea arterei femurale la diferite niveluri.

1-ligamentul pupartului; ^ 2 -vena femurală; 3 - vena safenă mare; 4 - fosa ovala; 5 - mușchiul sartoriu; 6 - nervul cutanat intern; 7 - artera femurală; 8 - vastul intern; 9 - tendonul abductor magnus.

Arteră coy a coapsei (a. profunda femoris), prin care circulația colaterală poate fi restabilită.

Ligarea arterei femurale deasupra originii arterei femurale profunde se realizează de obicei direct sub ligamentul Pupart. Tăierea începe la 1 cm mai înalt decât al lui Poupart

ligamentele și se continuă conform liniei de proiecție pe o lungime de 8–9 cm. Se incizează pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială. Concentrându-se pe marginea inferioară a ligamentului Poupart și pe zona foramenului oval, placa superficială a fasciei lata este disecată cu ajutorul unei sonde canelate, iar artera este izolată direct. Vena femurală trece medial pe arteră; pentru a nu deteriora vena, acul Deschamps și ligatura trebuie introduse din lateralul venei (Fig. 22).

Orez. 23. Linia de proiecție (/) a ligamentului pupart și linia de incizie (2) pentru ligatura arterei iliace.

Orez. 24. Topografia arterei iliace externe.

1 - nervul femural; 2-muschiul lombar; 3 - artera iliacă externă; 4 - vena iliacă externă.

Pentru a lega artera femurală sub originea arterei femurale profunde, incizia se face de-a lungul unei linii de proiecție care măsoară 8-9. cm,începând cu 4–5 cm sub ligamentul poupart. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt deschise. Fascia lata este expusă de-a lungul marginii mediale a mușchiului sartorius translucid. Mușchiul sartorius este tras spre exterior. Vasele sunt vizibile prin stratul posterior al vaginului acestui mușchi. Peretele posterior al tecii musculare este tăiat cu grijă prin sonda, artera femurală este izolată și ligată sub originea arterei femurale profunde. Acesta din urmă se îndepărtează de peretele exterior al trunchiului principal al arterei femurale la 3-5 cm sub ligamentul poupart.

^ Ligarea arterei iliace externe (a. iliaca externa)

Indicatii: amputatie mare a femurului, efortul femurului, sangerari din artera femurala direct sub ligamentul femurului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate.

cm paralel cu ligamentul Pupart cu 1 cm mai înalt decât ea. Mijlocul inciziei trebuie să corespundă aproximativ cu mijlocul ligamentului Poupart (Fig. 23). Capătul interior al tăieturii ar trebui să se termine mai puțin de 3-4 cm la tuberculul pubian pentru a evita afectarea cordonului spermatic.

Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt deschise și se disecă aponevroza mușchiului oblic extern. De-a lungul cursului inciziei, vasele sunt intersectate și ligatate. Oblicul intern (m. obliquus internus abdominis) și mușchii abdominali transversali (m. transversus abdominis) sunt trase în sus (Fig. 24). Fascia transversală subiacentă este disecată folosind o sondă canelată; în spatele ei se află un strat liber de țesut gras; țesutul este împins în afară și se găsește artera iliacă externă; o venă se află în interiorul arterei. Artera este izolată și ligată. Acul Cooper trebuie trecut din partea laterală a venei pentru a nu-l răni.

^ Ligarea arterei hipogastrice (a. iliacă interna)

Indicații: sângerare din regiunea fesieră, leziune a arterelor fesiere superioare sau inferioare (a. a. glutei sup. și inf.). Dacă există sângerare din regiunea fesieră, se poate efectua ligatura arterelor gluteale. Totuși, operația de expunere a arterelor gluteale este mai greoaie, iar găsirea trunchiului scurt al arterei fesiere superioare este mult mai dificilă; în aceste cazuri este întotdeauna mai avantajoasă ligatura arterei hipogastrice.

Poziția pacientului pe masă este pe partea sănătoasă, cu un suport sub spate.

Tehnica de operare. Lungimea tăieturii 12–15 cmîncepe de la capătul celei de-a 11-a coaste în jos și spre interior până la marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului, incizia este oarecum arcuită, convexă spre exterior (Fig. 25).

Se disecă pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și profundă, mușchii oblici externi, oblici interni și transversali abdominali. Fascia transversală adiacentă este disecată cu atenție de-a lungul sondei și sacul peritoneal este împins direct spre interior. Când tăiați fascia transversală, puteți deschide accidental peritoneul; dacă acesta din urmă este deschis, trebuie cusut imediat cu o cusătură continuă. După răpire

B se găsesc volane în profunzimea plăgii în țesutul retroperitoneal, vase, artera și vena iliacă comună (a. iliaca communis și v. iliaca communis), se găsește locul de divizare a arterei iliace comune, artera hipogastrică. evidențiat. Acesta din urmă este situat pe peretele lateral al pelvisului mic, în spatele lui se află vena cu același nume, iar în fața ei se află vena iliacă externă, astfel încât artera hipogastrică trebuie izolată cu extremă precauție pentru a nu deteriora vene adiacente.

Orez. 25. Incizie pentru expunerea arterei hipogastrice după Pirogov.

1-linie de proiecție și linie de secțiune.

. Pe măsură ce tăietura progresează, vasele disecate sunt imediat ligate, altfel sângele acumulat în partea inferioară a plăgii va interfera cu orientarea. Este necesar să fiți deosebit de atenți la izolarea vaselor în țesutul retroperitoneal; venele încrucișate trebuie ligate. Se face o intersecție între două ligaturi. În pelvisul mic, ureterul trece deasupra arterei hipogastrice (traversând-o). La izolarea arterei hipogastrice trebuie avută grijă ca aceasta să nu fie deteriorată sau prinsă de ligatură.

^ Ligarea arterei toracice interne (a. thoracica interna)

Indicații - sângerare de la o leziune toracică în zona de trecere a unui. thoracica interna, ca etapă preliminară pentru toracotomie, ca una dintre metodele chirurgicale de tratare a anginei pectorale.

Poziția pacientului pe masă este pe spate.

Tehnica de operare. O incizie lungă de 5-6 cm produs aproape paralel cu marginea sternului, la 1 cmîndepărtându-te de ea, este mai convenabil să faci incizia oarecum oblic de la marginea sternului Vîn direcția laterală, astfel încât mijlocul inciziei să corespundă nivelului de ligatură a vaselor.

Sunt incizate pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, muschiul pectoral mare si stratul profund al fasciei. În colțul medial al plăgii ies în evidență mănunchiuri albe strălucitoare de tendoane, sub ele se află fibre oblice ale mușchiului intercostal intern (m. intercostalis int.). Fibrele musculare sunt separate direct, artera se află sub ele, iar vena cu același nume se află în afara arterei. Artera este izolată și ligată.

A. thoracica interna poate fi bandajat în orice spațiu intercostal de-a lungul cursului său, dar este mai convenabil în al doilea sau al treilea, deoarece acestea din urmă sunt mai largi.

^ Ligarea arterelor carotide (a.a. carotis extern și intern)

Indicatii: sangerari de la ramurile arterelor carotide, atat externe cat si interne.

Poziționați pacientul pe masă - o pernă este așezată sub umeri, capul este aruncat înapoi și întors în direcția opusă.

Orez. 26. Topografia arterelor carotide.

^ 1 - vena faciala comuna; 2 - vena jugulara interna; 3 - muschiul sternocleidomastoidian; 4 - artera tiroidiană superioară; 5 - artera carotidă comună; 6 - ramura descendentă a nervului hipoglos; 7 - vena tiroidiană superioară.

Tehnica de operare. Tăiați 7-8 lungime cm se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleido-mastoideus (m. sternocleido-mastoideus), începând de la nivelul maxilarului inferior. Pielea, țesutul subcutanat și platisma sunt disecate. Vena jugulară externă (v. jugularis externa) este deplasată în lateral. După disecția vaginului, marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastial este expusă, mușchiul este dezlipit și împins spre exterior. Se deschide peretele posterior al mușchiului vaginal, de preferință cu o sondă, iar fasciculul neurovascular este expus. Vena facială comună (v. facialis) este izolată și trasă în sus. La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian

Locul unde se divide artera carotidă comună este situat, în această zonă, artera tiroidiană superioară (a. thyreoidea superior) se îndepărtează de artera carotidă externă. Cel mai convenabil este să ligați artera carotidă externă puțin deasupra originii arterei tiroide superioare (Fig. 26).

Artera carotidă externă se află mai anterior și medial de artera carotidă internă, aceasta din urmă în această zonă nu are ramuri care se extind din aceasta, în timp ce ramuri se îndepărtează de cea externă. Ligarea arterei carotide interne se realizează extrem de rar; de obicei, artera carotidă comună este ligată. Izolarea arterei trebuie făcută extrem de atent, doar în mod direct. Lateral de arteră se află vena jugulară internă (v. jugularis interna) și nervul vag (n. vag) între ele. Ramura descendentă a nervului hipoglos (n. hipoglos) este situată pe suprafața arterei, trebuie deplasată în lateral. Nervul vag trebuie, de asemenea, separat cu grijă de arteră. Artera este ligată în mod obișnuit.

Ligarea arterei carotide comune și a celei interne poate fi însoțită de consecințe grave ca urmare a înmuierii creierului din cauza debutului anemiei, de aceea trebuie recurs la ea în cazuri excepționale.

Pentru a determina dacă sângerarea are loc din ramurile arterei carotide externe sau din ramurile arterei interne, se aplică o ligatură provizorie pe artera externă și se strânge artera cu această ligatură. Dacă sângerarea s-a oprit, atunci vă puteți limita la ligatura arterei carotide externe; dacă sângerarea continuă, atunci este necesară ligatura arterei carotide comune.

Evitarea erorilor și a pericolelor

Atunci când un mănunchi vascular este separat aproximativ, o arteră sau o venă poate fi rănită; când o arteră este separată de o venă, ramurile venoase care se extind din venă pot fi rupte. Apare sângerări, complicând operația. Prin urmare, atunci când izolați vasele, trebuie să acționați extrem de atent; trebuie să folosiți doar pensete anatomice. Utilizarea pensetelor chirurgicale este inacceptabilă.

Când se efectuează o ligatură cu un ac Deschamps și Cooper sub o arteră, vena adiacentă poate fi rănită, ceea ce este deosebit de periculos, deoarece poate apărea o embolie aeriană. Pentru a preveni acest lucru, acul este introdus întotdeauna din partea laterală a venei. Pentru a îmbunătăți circulația sângelui după ligatura marilor vase de pe membrul inferior, unii (V.A. Oppel) sugerează ligatura venei cu același nume concomitent cu artera; o întârziere a fluxului de sânge reduce oarecum dezvoltarea anemiei la nivelul membrului.

^ TRANSFUZIE DE SANGE,

SOLUȚII DE ÎNLOCUIRE SÂNGE ȘI ANTI-ȘOC

În prezent, transfuzia de sânge și soluțiile de substituție a sângelui sunt destul de utilizate pe scară largă în practica chirurgicală. Nici o singură operație majoră nu este completă fără transfuzie de sânge sau perfuzie de diferite soluții de substituție a sângelui, prin urmare, fiecare secție chirurgicală trebuie să aibă echipamentul necesar pentru aceasta, iar lucrătorii secției chirurgicale trebuie să fie competenți în tehnica transfuziei de sânge și a perfuziei de sânge. substituind solutii.

Uneori, soluțiile de înlocuire a sângelui pot proveni de la instituții care pregătesc aceste soluții, dar mai des este necesară organizarea pregătirii soluțiilor la fața locului. Prin urmare, fiecare chirurg care conduce un departament chirurgical trebuie să cunoască compoziția soluțiilor și tehnica de pregătire a acestora.

^ Compoziția soluțiilor de înlocuire a sângelui și antișoc

Au fost propuse destul de multe rețete diferite pentru înlocuirea sângelui și soluții anti-șoc. Cele mai frecvente sunt soluția de glucoză 5% și soluția salină. La aceste soluții de bază sunt adăugate diverse alte substanțe pentru a spori efectul soluției asupra diferitelor sisteme ale corpului pacientului. Alcoolul este adesea folosit ca agent antișoc, așa că o soluție bună antișoc este o soluție de alcool 10% într-o soluție de glucoză 5% sau soluție salină. Această soluție poate fi utilizată la pacienții slăbiți ca anestezie de bază. Administrare intravenoasă 300–500 ml Această soluție induce un somn ușor, ceea ce permite chiar și operații lungi să fie efectuate sub anestezie locală.

Iată rețete pentru unele dintre cele mai comune soluții care sunt ușor de preparat la fața locului.

Liquid de V. I. Popov

Glucoză 150,0 Bicarbonat de sodiu. . 4.0

Clorura de sodiu. . . 15,0 Alcool de vin 95°. 100,0

» calciu. . 0,2 distilat

» potasiu... 0,2 apa 1000,0

Lichid de I. R. Petrov

Clorura de sodiu. . . 12,0 Glucoză 100,0

» calciu... 0,2 Alcool vin 95°. 50,0

» potasiu.... 0,2 Bromură de sodiu. . 1.0

Bicarbonat de sodiu... 1,5 Apă distilată 1000,0

Soluție anti-șoc nr. 43 Institutul de transfuzie de sânge din Leningrad

Clorura de sodiu... 8.0 Veronal. . . . . . . 0,8

Glucoză 50,0 Albastru de metilen. 0,002

Alcool de vin 95°. 50,0 Apă distilată 1000,0

Clorura de calciu... 2.0

Infuzie salină CIPC

Clorura de sodiu... 8.0 Carbonat de sodiu, . 0,8

» potasiu.... 0,2 Fosfat

» calciu. . . 0,25 sodiu 0,23

Sulfat de magneziu. . 0,05 Apă distilată 1000,0

Lichid TsIPK (conform rețetei lui N.A. Fedorov)

Clorura de sodiu. . » 15,0 Eukodal 0,08

» calciu... 0,2 Efedrina 0,2

Apă distilată 1000,0

La prepararea soluțiilor, trebuie să acordați o atenție deosebită atât pregătirii soluțiilor în sine, cât și pregătirii vaselor în care sunt depozitate soluțiile. Soluțiile trebuie preparate folosind apă distilată de bună calitate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se asigure curățenia completă a cubului de distilare, a sistemului de răcire și a conductei. Soluțiile trebuie preparate folosind apă proaspătă distilată. Apa care a stat timp de 6 ore sau mai mult nu trebuie folosită pentru prepararea soluțiilor.

Sărurile și alte preparate organice utilizate pentru prepararea soluțiilor trebuie să îndeplinească cerințele chimice și farmaceutice pentru medicamentele intravenoase.

Apa proaspătă distilată rezultată este fiartă din nou și numai apoi medicamentele adecvate sunt diluate în ea. Soluția este filtrată printr-un filtru de hârtie sterilă care conține vată absorbantă sterilă. Vasul cu soluția se închide cu un dop obișnuit steril sau din tifon de bumbac, iar gâtul se leagă în partea de sus cu ceară. Soluția astfel preparată este supusă sterilizării.

Toate ustensilele folosite pentru soluții se spală cu săpun și săpun praf, apoi se spală cu o soluție 0,25%

Acid clorhidric, spălat de două ori cu apă distilată și uscat.

Soluțiile trebuie pregătite într-o cutie specială; Persoana care prepară soluția trebuie să poarte o mască sterilă.

Soluția pentru perfuzie intravenoasă trebuie să fie absolut transparentă. Dacă soluția conține fulgi, fire sau orice suspensie, atunci o astfel de soluție nu trebuie utilizată. Dacă un vas cu o soluție a fost deschis și nu a fost folosită toată soluția, atunci, după închiderea vasului cu un dop, soluția trebuie să fie fiertă timp de cel puțin 10 min, pentru a ucide microorganismele care au intrat accidental în vas la deschiderea dopului. Soluția fiartă poate rezista câteva zile; înainte de utilizare, trebuie fiartă din nou.

Recent, au fost utilizate pe scară largă diverse hidrolizate de proteine: L-103, aminopeptidă, aminokrovin, poliglucină etc. Aceste soluții sunt cele mai bune soluții de înlocuire a sângelui, deoarece conțin componente proteice. Se administrează cel mai bine intramuscular sau subcutanat.

^ Pregatirea echipamentelor

Sticlărie noi, tuburi din sticlă și cauciuc necesită un tratament special. Tuburile de cauciuc trebuie să fie realizate dintr-un material bun, neted și elastic (din cauciucul folosit la fabricarea sondelor gastrice și a cateterelor).

Toate articolele din sticlă se spală cu apă curentă. La spălare, tuburile de cauciuc sunt frecate cu grijă între degete. Apoi vasele și țevile sunt fierte 10 minîntr-o soluție alcalină și 10 minîn apă distilată, după care se usucă în cuptor la o temperatură de 100°.

Noile ace Dufaux sunt șterse bine de grăsime, spălate cu apă dintr-o cutie de cauciuc, apoi curățate bine cu vată pusă pe o mandrină și umezite cu amoniac, apoi cu vată umezită cu eter sau alcool, după care lumenul acului se șterge cu vată uscată pe o mandrină. Acele curățate în acest fel sunt scufundate în alcool de 96° timp de 12 ore, apoi uscate cu eter. Acele prelucrate și mandrinele prelucrate separat sunt depozitate într-o soluție de 3% de parafină în eter, cu vârfurile în sus, într-un borcan cu dop măcinat. Înainte de utilizare, acele sunt de obicei verificate cu o mandrină.

Echipamentul de transfuzie de sânge trebuie verificat cu atenție pentru a asigura montarea corectă a tuturor pieselor, în special acolo unde sunt conectate tuburi de cauciuc și sticlă. Tuburile de cauciuc trebuie să fie bine întinse peste tuburile de sticlă, și

În aceste locuri, chiar și sub presiune puternică, lichidul nu trebuie să se scurgă și aerul nu trebuie să treacă.

Echipamentul bine spălat este sterilizat într-o autoclavă convențională; pentru sterilizare se inveleste in prosoape late speciale sau se pune in pungi speciale.

Uneori, după o transfuzie de sânge sau o perfuzie de soluții, se observă complicații sub formă de febră și frisoane. Aceste complicații pot apărea ca urmare a pregătirii necorespunzătoare a echipamentului. Prin urmare, trebuie acordată o atenție deosebită pregătirii echipamentelor care au fost deja utilizate.

După o transfuzie de sânge, toate echipamentele se spală imediat cu un jet de apă și se fierb sau se sterilizează imediat, după care se înfășoară într-un prosop steril și se păstrează până la următoarea transfuzie.

Dacă acest lucru nu se face imediat, atunci microorganismele care rămân accidental în îmbinările tuburilor de cauciuc și sticlă se pot multiplica în timpul depozitării echipamentului și pot da naștere la colonii întregi.

Sterilizarea înainte de transfuzie va ucide coloniile bacteriene, dar corpurile lor vor rămâne și vor da naștere unei reacții pirogene. Prin urmare, echipamentul trebuie sterilizat imediat după o transfuzie de sânge pentru a ucide orice bacterie rămasă în el. Dacă transfuzia de sânge nu se face imediat, atunci echipamentul trebuie sterilizat din nou înainte de transfuzie.

După utilizare, acele se spală bine sub robinet, se curăță cu o mandrină, se șterg cu un prosop moale, se sufla și se pun cu mandrinele îndepărtate în alcool absolut timp de cel puțin 12 ore, apoi se pun într-o soluție de parafină 3% în eter.

Echipamentul de transfuzie de sânge trebuie păstrat steril într-un recipient, sau învelit într-o cearceaf steril sau plasat într-o pungă sterilă, etichetată cu data sterilizării.

Pentru a organiza transfuzii de sânge și soluție, sunt necesare următoarele elemente:

Ghețarul interior 1

Cutie de transport de sânge... 1

Tuburi sifon 10 buc.

Tuburi de cauciuc ^ 2 kg

Tuburi de sticla 500 G

Picuratori 10 buc.

Baloane cu o capacitate de 1 l forme diferite. . 15 >

Pâlnii de sticlă 3 »

Borne cu șuruburi 5"

Ace Dufault 20 »

Canule de sticlă 10"

Un suport din lemn sau metal pentru întărirea fiolelor cu sânge și pt

Instalații de baloane cu soluții 2 »

Seringi de diferite dimensiuni 5 buc.

Ace pentru seringi de diferite grosimi. . 10"

Acul lui Frank 1"

Slide 10 »

Farfurii plate 2 »

Pipete pentru ochi 5 »

Cutie de depozitare pentru produse standard
rotok 1 »

Eprubete Vidalevsky 10 »

cilindri Richardson 2 »

Saci pentru echipamente de sterilizare. . 20"

Elementele necesare rămase vor fi întotdeauna găsite în fiecare secție chirurgicală.

Artera tibială posterioară, situată în 3canalul gleznei interioare:

1 canal (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul posteriorului mușchiul tibial;

Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexor lung degete;

Canalul 3 (posterior canalului 2) - vasele tibiale posterioare șinervul tibial situat în spatele lor;

4 canal (posterior și în exterior de la al 3-lea canal) - tendonul lung flexor degetul mare.

1.10. Abordări de artera tibială anterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasă din puncte la mijlocul distanței dintre cap fibula și tuberozitatea tibială până la un punct la jumătatea distanței dintre maleola externă și cea interioară.

A. Acces la jumătatea superioară a piciorului

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibială oase în jos 8-10 cm lungime;

Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Fascia adecvată a piciorului este examinată cu atenție pentru a fi detectată

stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și mușchiul extensor lung al degetelor. Mușchii sunt separați și, cu ajutorul cârligelor contondente, trași anterior și în lateral;

Artera tibială anterioară este situată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund situat lateral.

b. Acces la jumătatea inferioară a piciorului

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție are 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară a ligamentului trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;

După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și intrinsecă a gambei, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al halucelui sunt separate cu cârlige;

Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața exterioară anterioară a tibiei.

P. OPERAȚII DE BAZĂ

PE VASE DE SANG

Sunt acceptate intervenții chirurgicale pentru leziuni și boli vasculare împărțit în 4 grupe (prin):

1.Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.

2.Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

3.Operații paliative.

4.Operații asupra nervilor autonomi care inervează vasele de sânge.

2.1. Ligarea vaselor de sânge (dispoziții generale)

Ligatura vasculară poate fi folosită pentru temporar sau oprirea finală a sângerării. Fi atent la implementare pe scară largă în centrele de sănătate pacienţi cu patologie vasculară supuşi intervenţiilor chirurgicalerestabilirea permeabilității vasculare, ligatura principalului vasul pentru a opri în cele din urmă sângerarea poate fi luată numai ca ultimă soluție (vătămare combinată gravă, imposibilitatea acordării de îngrijiri angiologice calificate atunci când există un flux mare de victime sau absențănecesare desfășurării operaționale interventii

instrumente). Trebuie amintit că la ligatura unui vas principal, insuficiența cronică a fluxului sanguin se dezvoltă întotdeauna într-un grad sau altul, ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări funcționale de severitate diferită sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când efectuați o operație - ligatura unui vas - ar trebui să respectați cu strictețe o serie de prevederi generale.

Acces online. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice de-a lungul liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul poate fi realizat prin intermediul acesteia. Tratamentul chirurgical al plăgii efectuat în acest caz se reduce la excizia țesutului contaminat și neviabil, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială înconjurătoare, este expus într-o măsură suficientă, este necesar să se „izoleze” vasul deteriorat, adică să-l separă de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces chirurgical se efectuează astfel: după ce a apucat fascia cu penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează de țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de tip țânțar cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului) prin mișcarea fălcilor de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru a efectua cu succes o tehnică chirurgicală, este necesar să izolați un vas la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.

Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)

culoare:negru;spațiere între litere: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este plasat sub vasul deasupra (față de direcția fluxului sanguin) zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps pentru un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul legat este adânc.

Pentru a evita blocarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie introdus din partea laterală a nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;

Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se aplică sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului de deteriorare. Folosind un ac de perforare, aproximativ la jumătatea grosimii sale, vasul este străpuns și bandajat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;

Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Se aplică sub locul afectarii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.

Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece nu va face decât să înrăutățească circulația sângelui distal de locul de ligatură.

Procedura chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.

Sutura plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana se suturează cu suturi rare, lăsând un drenaj din mănuși de cauciuc.

2.2. Căi de flux sanguin colateral

la ligatura vaselor mari

2.2.1. Fluxul sanguin colateral

la ligatura arterei carotide comune

Circulația circulară în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:

Prin ramurile arterei carotide externe din partea sănătoasă, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe din partea operată;

De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchi schilo-cervical - artera tiroidiană inferioară) pe partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot pe partea operată;

Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocephals (IC este mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât la brahicefale (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
Nu există artere de legătură:

CHI = Lx100/D

unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.

Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).

2.2.2.

artera carotidă externă

Căile pentru dezvoltarea fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca înligatura arterei carotide comune, cu excepția ramurilor subclavieiartere din partea laterală a operației. Pentru prevenirea trombozeiartera carotidă internă, dacă este posibil,se recomanda ligatura arterei carotide externe in intervalîntre originea arterelor tiroide superioare şi linguale.

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
arterele subclaviere și axilare

Modalități de dezvoltare a fluxului sanguin circuit în timpul ligaturiiartera subclavie în primul său segment (înainte de a intra în interscalenăspaţiu) până la originea arterei transversale a scapulei şiPractic nu există arteră mamară internă. Numaicale posibilă de alimentare cu sânge sunt anastomozele întrearterele intercostale și ramurile toracice ale axileiarterele (artera care înconjoară scapula și artera toracică dorsalăcelule). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (înspațiu interstițial) vă permite să participați la sensul giratoriu circulația sângelui de-a lungul traseului descris mai sus a arterei transversalescapula și artera mamară internă. Ligarea subclaviei arterelor

în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau pansamentArtera axilară în segmentul 1 sau 2 (respectiv până la muşchiul pectoral mic sau sub acesta) se adaugă la sensul giratoriuultima sursă de flux sanguin este ramura profundă a transversaluluiarterele gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de lamarginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a pectoralului mare muschi) de mai jos originea arterei subscapulare nu lasă drumpentru fluxul sanguin ocolit.

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera brahială

Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei brahiale profunde este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.

La ligatura arterei brahiale sub originea arterei brahiale profunde si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii are loc pe doua cai principale:

1. Artera brahială profundă → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;

2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera colaterală ulnară superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
arteră -" arteră ulnară.

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

arterele ulnare si radiale

Restaurarea fluxului sanguin la ligatura arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera femurala

La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra originii arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea circulatiei circuite prin vasele numite, anastomozand, respectiv, cu ramurile superioare. artera epigastrică și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin circuit va fi asociată cu arterele profunde ale femurului:

Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera femurală profundă;

Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
înconjurând femurul – artera femurală profundă.

La ligatura arterei femurale în triunghiul femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației circuitului va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară femurul și se anastomozează cu partea anterioară și arterele tibiale posterioare recurente care decurg din artera tibială anterioară .

La ligatura arterei femurale în canalul adductor sub originea arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația giratorie care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a femurului), colateral fluxul sanguin se realizează și prin anastomoze între artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee

Modalități de dezvoltare a circulației giratorii în timpul îmbrăcăminteiartera poplitee sunt asemănătoare căilor la ligatura femurală arterele din canalul adductor sub origineartera descendentă a genunchiului.

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare

Restabilirea fluxului sanguin la îmbrăcarea față sau spate arterele tibiale apare din cauza ambelor ramuri musculare,și arterele care participă la formarea rețelei vasculare a gleznelor externe și interne.

2.3. OPERAȚII DE RESTAURARE PERMEAȚIEI VASCULARE

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (bypass extern temporar)

Ocolire a navei - aceasta este restabilirea ocolirii fluxului sanguinvasul principal de alimentare. În principal operația de bypassfolosit pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelormembre cu îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau completă obstrucționarea vasului principal, precum și în scopul conservării alimentarea cu sânge a țesuturilor în timpul operațiilor pe un vas mare. Șuntarea externă asigură reluarea fluxului sanguinocolind zona afectată.

Dacă un vas mare este rănit și este imposibil de furnizatîngrijire angiologică calificată în viitorul apropiat, în scopul opririi temporare a sângerării și preveniriileziuni tisulare ischemice (mai ales în acele regiuni în care nu existăsau căile pentru fluxul sanguin de bypass sunt insuficient reprezentate), poate fi utilizată intervenția chirurgicală de bypass extern temporar.

Etape de operare:

1. Acces online.

2. Procedura operativa:

A. Bypass extern temporar

Oprirea sângerării dintr-un vas deteriorat prin
aplicând ligaturi proximal şi distal de locul leziunii
sau turnichete;

Injectarea mai întâi în porțiunea proximală a vasuluiace de șunt, apoi, după umplerea șuntului cu sânge, înproximal (Fig. 2.2).

culoare:negru;spațiere între litere:.15pt">Fig. 2.2

b. Dacă un vas de calibru mare este deteriorat, este recomandabil

pentru utilizare temporară de bypass extern

tub din plastic siliconat:

- aplicarea de garouri proximal și distal de situs deteriora;

- introducerea unui tub potrivit diametrului vasului prin defect înperetele vasului în direcția proximală și fixându-l peperete vascular cu o ligatură. Turnichetul este apoi slăbitumplerea tubului cu sânge. Acum este introdus capătul liber al tubuluiîn vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig.2.3). Pentru monitorizarea vizuală a stării tubului și a inserțieimedicamente, o parte a tubului este expusă pielii.

În orice caz de ocolire externă temporară înpacientul trebuie să fie supus unui tratament restaurator în următoarele oreChirurgie vasculară.

2.3.2. Oprirea finală a sângerării

(operatiuni de recuperare)

Intervenție chirurgicală pentru restabilirea integrității vasul este format

1. Acces rapid.

2. Procedura chirurgicala:

dimensiunea fontului: 8,0 pt; culoare: negru; spațiere între litere: .1 pt"> Fig. 2.3

Aplicarea garourilor deasupra și sub locul leziunii;

Examinarea amănunțită a vaselor de sânge, nervilor, oaselor și țesuturilor moipentru a identifica natura și amploarea daunelor;

Pentru a elimina vasospasmul, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, intravascularăadministrarea de vasodilatatoare;

Restabilirea integrității navei prin aplicarea manualuluisau sutură vasculară mecanică.

3. Sutura plăgiidupă igienizarea acesteia (îndepărtarea cheagurilor de sânge, ţesuturi neviabile şi clătire cu antibiotice).

Cel mai crucial și dificil moment al operaționalitățiirecepția este de a restabili integritatea vasului, deoarece din chirurgul este obligat să aleagă nu numai tactica optimă varianta de inchidere a unui defect la un vas pentru a evita ingustarea acestuia, dar si aplicați cel mai potrivit dintre mai mult de 60 (, 1955) modificări ale suturii vasculare.

2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare

vase de sânge

Etapele aplicării unei suturi vasculare:

1. Mobilizarea navei: utilizați o clemă curbă pentru a o izolasuprafețele frontale, laterale și în sfârșit spate Vasul este luat pe un suport, bandajat iar ramurile se extind din ramurile sale.

Mobilizarea se termină când se terminăeste posibil să se apropie vasul avariat fără a fi semnificativ tensiune.

2. Apropierea capetele vasului: se prind capetele vasuluicleme vasculare aplicate în plan sagitalpentru a facilita rotirea acestora, la o distanta de 1,5-2,0 cm de margini.Gradul de compresie a pereților vasului cu cleme ar trebui să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spalăsoluție anticoagulantă și excizat alterată sau neuniformămarginile peretelui, excesul de adventiție.

4. Aplicarea unei suturi vasculare: se folosește o metodă sau altaaplicarea suturii manuale sau mecanice. Sunt necesare cusăturise aplica la o distanta de 1-2 mm de marginea vasului si se respecta la feldistanța dintre ele. Înainte de a strânge ultima cusăturăeste necesar să se elimine aerul din lumenul vasului. Pentru asta se eliminagarou (de obicei dintr-o zonă periferică) și umple vasulsângele care înlocuiește aerul sau o seringă este folosită pentru a umple vasulsoluție salină prin golul ultimei suturi libere.

5. Lăsarea sângelui să curgă prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.

Cerințe pentru o sutură vasculară:

Sutura vasculară trebuie sigilată;

Nu ar trebui să provoace îngustarea vaselor suturate;

Zonele cusute trebuie conectate internmembrane (intima);

Ar trebui să fie în contact cu sângele care trece prin vas cafolosiți cât mai puțin material de sutură.

Clasificarea suturii vasculare:

Sutura vasculară

Manual Mecanic

Regional

- invaginatie

Nodal

Continuu

Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:

A. Cusătură Carrel continuă marginală:

- aplicarea de suturi de sustinere: capetele vasului sunt strapunse prin toata grosimea peretilor astfel incat nodul sa fie lateraladventice. Suprapus la distanțe egaleîncă două cusături de suspensie. La întinderea cusăturilor de sprijin, peretele vasul ia forma unui triunghi, care eliminăcusătura ulterioară a peretelui opus (Fig. 2.4 a);

- folosind unul dintre firele suturilor de susținere, se aplică cusătură răsucită continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). După coaserea unei laturi a triunghiului, înșiră folosit pentru sutură, legat de unul dintre firele de sutură - titularii. Coaseți părțile rămase în același mod. triunghi, rotind vasul cu mânere.

Orez. 2.4.

b. Cusătură separată a lui Briand și Jaboulei:

în formă de Usuturi de susținere, ale căror noduri se află pe partea laterală a adventiției scoici;

Rotirea vasului folosind suturi de fixare, separate P-suturi modelate cu pas de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).

Această sutură nu împiedică creșterea vasului, deci utilizarea sapreferabil la copii.

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.5

V. Sutură de invaginație cu manșetă dublă Solovyov:

- aplicarea a 4 suturi de suspensie invaginante la egaldistanta unul de altul in felul urmator: la centralcapătul vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, de două ori cumembrana sa adventițială este suturată într-o zonă mică. Apoicu acelasi fir, la o distanta de 1 mm de marginea vasului, se cuseazaperete prin toate straturile. Se suturează segmentul periferic al vasului culaturile intimei prin toate straturile (Fig. 2.6 a);

- la legarea suturilor de staţionare în intima segmentului centralse întoarce spre exterior și se invaginează în lumenul perifericuluisegment (Fig. 2.6 b).

Orez. 2.6

Dacă cusătura nu este etanșată, separațisuturi întrerupte în zona manșetei.

d. Sutura peretelui din spate, aplicată când

imposibilitatea rotației vasului, Blalock:

Aplicarea unei suturi continue în formă de U pe peretele din spatevas: acul este introdus din partea adventicei și scos din lateral

intim Pe o altă secțiune a vasului se injectează același ac și fir din partea intimă, apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.7

Prin tragerea uniformă a firelor în direcții opuse, cusăturastrângeți până când carcasele interioare sunt în contact strânssegmente de vase cusute;

Aplicarea suturilor pe peretele frontal al unei suturi continue șilegând fire de la cusăturile pereților din spate și din față.

2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei

1. În cazul plăgii transversale complete a vasului, după excizia capetelor modificate, se formează o anastomoză „cap la cap”. Acestposibil cu un defect de țesut vascular de până la 3-4 cm, dar necesită mai multmobilizarea sa extinsă.

2. Dacă defectul în țesutul vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea artereirestaurat cu autovenos prelevat din marea safenăcoapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoasear trebui să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul înlocuit. Din cauzaprezența unui aparat valvular, capătul distal al autoveneicusute în segmentul proximal (central) al arterei și viceversa.

3. În cazul unor defecte semnificative ale vaselor arteriale ale mariicalibru în operația de restaurare este indicat să se foloseascăproteze vasculare sintetice.

4. În cazul unei plăgi transversale a peretelui vasului, o marginală Cusătura.

5. Plaga longitudinală a vasului se suturează cu folosind un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture

^ CAPITOLUL III. CIRCULAȚIA SANGUEL COLATERALA A GATULUI ȘI A VASOLOR MEMBRULUI SUPERIOR.

Orez. 19. Arterele membrului superior.

1 – a. transversa coli

2 – a. intercostalis suprema

3 – a. toracaacromialis

4 – a. axilaris

5 – a. thoracadorsalis

6 – a. circumflexa humer posterior

7 – a. circumflexa humeriană anterioară

8 – a. profunda brachii

9 – a. brahial

10, 11 – a. colateralis radialis

12 – a. radiale recurente

13 – a. radiale

14 – a. interosea anterior și posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radiale

16 – a. princeps pollicis

17 – a. metacarpeae dorsales

18 – arc palmaris superficial

19 – arcus palmaris profundus

20 – a. ulnaris

21, 22 – a. interossea communis

23 – a. recurrens ulnaris

24 – a. collateralis ulnaris inferior

25 – a. collateralis ulnaris superior

26 – a. thoracica lateralis

27 – a. toracică interna

28 – a. subclavia

29 – tr.thyrocervicalis

^ CIRCULAREA COLATERALĂ A VASOLOR GÂTULUI.

1. 
   Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. carotidis communis.

sângerare din artere, anevrisme arteriale și arterio-venoase congenitale sau dobândite, necesitatea prelevarii de vase cu ligaturi provizorii sau ligarea acestora în timpul operațiilor la gât, față și cap pentru procese tumorale extinse, expunerea bifurcației arterei carotide la îndepărtarea glomusului carotidian .

Tehnica chirurgicală pentru expunerea arterei carotide comune : pentru a expune părțile inferioare, se folosește o incizie Petrovsky transversală sau inversată în formă de T.

Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, mușchiul subcutanat și fascia propriu-zisă sunt disecate în straturi, iar peretele anterior al vaginului m este deschis de-a lungul fibrelor. platisma.

Folosind o sondă canelată, se deschide peretele posterior al vaginului acestui mușchi. Artera carotidă comună este izolată direct de teaca fascială a vaselor, care este luată într-o ligatură.

În dezvoltarea circulaţiei colaterale Sunt implicate numeroase artere (Fig. 21), cele mai semnificative dintre ele sunt:

1* arterele sistemului a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomoza prin aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * arterele subclaviei și arterelor carotide externe pe partea operată (anastomoze între a. cervicalis profunda și

A. occipitale; A. vertebralis și a. occipitale; A. thyreoidea superior şi

A. thyreoidea inferior);

^ 3 *colaterale intre ramurile arterelor subclaviei si carotidei interne de la baza creierului (cercul lui Willis);

4 * ramuri a. oftalmicae (din a. carotis interna) si a. carotis extern pe partea operată.

Complicații după îmbrăcare: la izolarea arterelor carotide, este posibilă deteriorarea venelor gâtului, ceea ce poate provoca dezvoltarea unei embolii aeriene. Traumatizare n. vagul este o cauză frecventă a disfuncției cardiace; în plus, sunt frecvente pierderea funcției anumitor părți ale creierului (în 24%) și tulburările de circulație cerebrală din cauza dezvoltării insuficient de rapide a colateralelor în cercul sistemului Willis (în 13%).

A. carotidis extern.

Acces la artera carotidă externă : incizia pielii se face de-a lungul marginii anterioare a m. platisma din unghiul maxilarului inferior, 5-6 cm lungime.

Se poate folosi o incizie transversală de-a lungul pliului cutanat la nivelul cartilajului tiroidian, care oferă un rezultat cosmetic mai bun. Pielea cu fibre este mobilizată. Țesuturile moi sunt disecate strat cu strat, vena jugulară externă este retrasă spre exterior sau ligată și încrucișată.

Vena facială este expusă și deviată în sus. Se distinge zona de bifurcație: artera carotidă externă se află anterior și medial de cea internă și, spre deosebire de aceasta din urmă, are ramuri (Fig. 20). Prima ramură este a. thyreoidea superior pleacă ușor deasupra bifurcației și merge spre interior și în jos către glanda tiroidă.

Principalele nave colaterale dupa imbracare sunt:

1 * arterele sistemului a. subclavii și a. carotis extern pe lateral

Pansamente;

^ 2* ramuri ale arterelor carotide externe drepte și stângi;

3 * colaterale între ramurile a. oftalmice, aa. temporalis superficialis,

A. maxilare externe.

Complicații după îmbrăcare: asociat cu tromboza a. carotis interna, dacă artera carotidă externă este legată aproape de locul de origine de artera carotidă comună, adică. trebuie bandajat

intervalul dintre a. thyreoidea superior și a. lingualis (Fig. 20).

^ Fig.20. Vasele gâtului.

(1 – loc optim pentru îmbrăcare a. carotidis extern, 2 - A. carotica interna, 3 - vena jugulara interna. 4 – n. vag 5 - A. carotidis communis ) .

^ Orez. 21. Schema arterelor capului și gâtului.

1 - A. temporalis superficialis, 2 - A. occipitalis 3 -A. auricular este posterior,

4 - A. maxilare, 5 - A. carotica interna, 6 - A. facialis, 7 - A. lingvalis 8 - A. colul uterin profund, 9 - A. vertebralis, 10 - A. cervicalis ascendens, 11 - A. tiroide inferior, 12 – truncus thyreocervicalis, 13 - A. transversa coli,

14 - A. suprascapular, 15 - A. intercostalis suprema, 16 - A. subclavie,

17 - A. carotica communis, 18 - A. tiroide superior 19 – locul de îmbrăcare a. carotica externa, 20 - A. submental, 21 - A. labialis inferior, 22 - A. labialis superior, 23 - A. bucalis, 24 - A. angularis, 25 - A. supratrohlear, 26 - A. supraorbital, 27 –r. femurală a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ CIRCULAREA COLATERALĂ A VASOLOR MEMBRULUI SUPERIOR.

1. 
   Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. subclavia.

Indicații pentru ligatura vaselor: leziuni vasculare traumatice, malformații congenitale ale vaselor membrului superior, procese tumorale, angiografie.

Tehnica de expunere a arterei subclaviei : faceți o incizie a pielii în formă de T conform lui Petrovsky. Partea orizontală a inciziei trece de-a lungul suprafeței frontale a claviculei, partea verticală coboară de la mijlocul primei părți. Fascia și parțial mușchiul pectoral mare sunt tăiate strat cu strat. Periostul claviculei este incizat longitudinal, care este apoi separat cu o raspata. În secțiunea din mijloc, claviculă este tăiată cu un ferăstrău Gigli și capetele sale sunt desfăcute.

În caz de hematoame extinse și infiltrare tisulară, partea medială a claviculei trebuie rezecata cu luxația acesteia la joncțiunea sternoclaviculară.

Peretele posterior al periostului claviculei și mușchiul subclaviei sunt disecate cu ajutorul unei sonde cu caneluri. Un fascicul neurovascular se găsește adânc în rană. Vasele sunt izolate cu ajutorul unui disector, iar sub ele sunt plasate ligaturi de mătase.

Leziunile vaselor subclaviei în timpul ligării lor sunt relativ frecvente și, de regulă, sunt combinate cu afectarea plexului nervului brahial, ca urmare a faptului că se observă paralizia membrelor, pleura și plămânul sunt adesea deteriorate, astfel încât clinica imaginea este complicată de simptomele unei plăgi penetrante în piept.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei subclaviei (Fig. 22). După ligatură, fluxul sanguin este restabilit folosind următoarele anastomoze arteriale:

^ 1 * A. scapula transversală și a.subscapularis;

2 * A. transversae coli, a. subscapular și a. circumflexa scapulae; 3 * A. mammariae internae și a.intercostalele sunt conectate cu rami pectorali a.

Thoracoacromiales (din a. axillaris).

Complicații după îmbrăcare: când artera subclavie este expusă în momentul izolării vasului, există pericolul de deteriorare a sacului pleural, tulburările circulatorii ale membrului superior sunt frecvente (în 7,8%), adică. pentru o mai bună dezvoltare a colateralelor, este necesară menajarea ramurilor care se extind din acesta în timpul ligaturii: a. transversae coli, a. scapula transversală, a. cervicales superficialis. Ligarea unei artere cu răni proaspete prezintă un risc de gangrenă a membrului în 23,3%.

^ Fig.22. Schema anastomozelor ramurilor arterelor subclaviere și axilare.

( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavie, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. tireocervicalis, 5 – a. toracică interna, 6 – a. transversala colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axilare, 9 – a. toracoacromiale, 10 – a. circumflexa humeriană anterioară, 11 – a. circumflexa humeria posterioară, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. În diagramă, cele mai periculoase secțiuni ale arterelor pentru ligatură sunt indicate prin două linii transversale, iar unele mai puțin periculoase câte una).

2. Dezvoltarea colateralelor după ligaturăA. axilaris.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abord indirect).

O incizie a pielii conform lui Pirogov se face de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și medii ale axilei. Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Tecile fasciale ale mușchiului coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps brahial sunt deschise, mușchii sunt decupați și retractați medial. Folosind o sondă canelată, peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat și este determinat nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul este izolat folosind un desector și ligat (Fig. 26, a).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară. (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală a sângelui în această zonă poate fi considerată suficientă, există anumite secțiuni ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei de membrul. Aceasta este o secțiune a arterei sub originea a. circumflexa humeri posterioară și deasupra ramului a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin principalele arcade colaterale (Fig. 22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu

A. subscapularis (prin ramura sa – a. circumflexa scapulae);

2 * A. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * ramuri intercostale a.mammariae internae anastomoze cu

A. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: este restaurată prin garanții între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. Restabilirea completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice (Fig. 22).

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele la expunerea arterei axilare pot duce la embolie gazoasă; utilizarea unei abordări giratorii a izolării acesteia elimină acest pericol. Necroza membrului în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

^ Orez. 23. Rețeaua vasculară a laringelui.

(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomoze între a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).

3. Dezvoltarea colateralelor după ligatura a.brahialului.

Tehnica de expunere a arterei brahiale : proiecția arterei brahiale trece de-a lungul șanțului medial al umărului. Se folosesc abordări directe și indirecte: cu acces direct, incizia se face de-a lungul șanțului medial al umărului, cu acces indirect, incizia se face de-a lungul convexității abdomenului mușchiului biceps, la 1 cm spre exterior de proiecția artera. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. De-a lungul cursului fibrelor, peretele anterior al vaginului al mușchiului biceps brahial este deschis, care este tras spre exterior.

Peretele posterior al vaginului este incizat și nervul median este expus. Artera și venele însoțitoare se găsesc sub nervul median.

Pentru a izola artera, nervul median este retras medial

(Fig. 26, b).

Tehnica de expunere a arterei brahiale în fosa cubitală: proiecţia arterei brahiale în fosa ulnară corespunde unei linii situate la 2-2,5 cm deasupra condilului medial al humerusului. Incizia se face de-a lungul proeminenței vasului astfel încât mijlocul acestuia să corespundă cu pliul cotului.

Țesutul, fascia și peste fibre sunt tăiate - lacertus fibrosus.Artera, care este situată în șanțul ulnar intern anterior la marginea interioară a mușchiului biceps spre exterior de nervul median, este izolată prin mijloace contondente (vezi Fig. 26). , c).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei brahiale în treimea mijlocie a umărului (Fig. 24). Leziunile arterei brahiale pot fi însoțite de sângerări masive, care pun viața în pericol, datorită locației superficiale a acestei artere pe membrul superior. Semnele de leziune a arterei brahiale sunt:

1) localizarea plăgii, însoțită de sângerare semnificativă,

2) dispariția sau slăbirea pulsului pe artera radială a părții corespunzătoare,

3) semne de anemie acută cu sângerare semnificativă:

amețeli, puls slab și rapid,

4) hematom în jurul plăgii și cheaguri de sânge care ies din rană.

Fluxul sanguin după îmbrăcare este restabilit destul de ușor, deoarece... în această zonă există vase de calibru mare și un cadru muscular bine dezvoltat. Dintre cele mai semnificative nave implicate în formarea garanțiilor, se pot distinge următoarele:

^ 1* A. profunda brachii formează o puternică colaterală cu a. recidive

2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior anastomoza cu a.

Recurrens ulnaris;

3 * arterele intramusculare locale din fiecare dintre ele sunt mai puțin semnificative

Crenguţă.

Complicații după îmbrăcare: gangrena membrului superior se observă în 4,8% din cazuri.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei brahiale în fosa cubitală(Fig.24) .

Ligarea vaselor este sigură deoarece circulaţia giratorie se dezvoltă prin căile care alcătuiesc rete arcuate cubiti.

^ 1* A. collateralis media (din a. profunda brachii) cu a. interossea recurrens (din a. interossea posterior); 2 * A. collateralis radialis (din a. profunda brachii) cu a. recurrens radialis (din a. radiale);

3 * A. collateralis ulnaris superior (din a. brachiales) cu a. recurrens ulnaris posterior (din a. ulnaris);

4 * A. collateralis ulnaris inferior (din a. brachiales) cu a. recurrens ulnaris anterior (din a. ulnaris).

În zona membrului superior există oportunități bogate pentru dezvoltarea circulației colaterale. Se recomandă ligatura arterei brahiale în treimea mijlocie între a. collateralis ulnaris superior și a. collateralis ulnaris inferior, care oferă cele mai bune condiții prealabile pentru dezvoltarea fluxului sanguin ocolit.

Vas colateral pentru a. brahial este a. profunda brachii, iar pentru a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Orez. 24. Artera brahială și rețeaua arterială a cotului.

(1 – ramură la m. pectoral, 2 – ramură până la claviculă, 3 – ramură până la acromion,

4 – ramură la m. deltoidea 5 – a.toracoacromiala, 6 - A. axilare,

7 - A. circumflexa humeriană anterioară, 8 - A. circumflexa humer posterioară,

9 - A. brahial, 10 – a.profunda brachii, 11 - A. colateralis radial,

12 - A. collateralis media, 13 - A. radial recurent, 14 - A. interosea recurent, 15 - A. interosea posterior, 16 - A. radial, 17 - A. cubital, 18 - A. interosea anterior, 19 - A. interossea communis, 20 - A. recurrens cubital posterior, 21 - A. recurrens ulnaris anterior, 22 - A. collateralis ulnaris inferior, 23 - A. collateralis ulnaris superior, 24 – tranziție a. axilare în a. brahial, 25 - A. toracodarsalis, 26 - A. circumflexa scapulae, 27 - A. subscapular, 28 - A. toracică laterală, 29 - A. toracic superior).

4. Dezvoltarea colateralelor după ligaturăA. radialeȘiA. ulnaris.

Tehnica de expunere a arterei ulnare: proiecția arterei ulnare în treimea superioară a antebraţului situat pe o linie trasată de la mijlocul fosei ulnare până la suprafața interioară a antebrațului la limita treimii superioare și mijlocii. Părțile distale ale arterei sunt proiectate pe o linie trasată de la epicondilul interior al humerusului până la marginea exterioară a osului pisiform. Artera ulnară este adesea expusă în treimile mijlocii și inferioare ale antebrațului (Fig. 26, d).

La izolarea unei artere în treimea mijlocie tăiați pielea pe proeminența vasului. Țesutul subcutanat este împărțit la 1 cm spre exterior de incizia pielii de-a lungul unei sonde canelate, iar fascia antebrațului este disecată. Marginile plăgii sunt desfășurate cu cârlige și spațiul dintre flexorul carpi ulnaris (în interior) și flexorul digitorum superficialis (în exterior) este expus. Acesta din urmă este tras anterior și spre exterior. Artera ulnară se găseşte sub flexorul superficial al degetelor, lateral de nervul ulnar (Fig. 26, e).

La izolarea unei artere în treimea inferioară Incizia pielii se face de-a lungul liniei de proiecție extinsă până la procesul stiloid al ulnei. Țesutul subcutanat este divizat, fascia superficială este tăiată de-a lungul fibrelor. Conform proiecției nervului ulnar, fascia proprie este deschisă, tendoanele flexorului cubital al carpului sunt retractate medial. Apoi se disecă fascia care acoperă flexorul degetelor din interior, sub care se află artera ulnară.

Tehnica de expunere a arterei radiale: linia de proiecție a arterei radiale este situată pe o linie dreaptă trasată de la mijlocul cotului până la procesul stiloid al ulnei. Când artera este expusă în treimea mijlocie, se face o incizie cutanată de-a lungul proiecției vasului dintre mușchiul brahioradial (din exterior) și flexorul radial al carpului (din interior), și se deschide fascia proprie a antebrațului. folosind sonda. Artera este situată între acești mușchi

(Fig. 26, f).

Circulația colaterală după ligatura vaselor antebrațului se restabilește datorită plexurilor anterior și posterior ale încheieturii mâinii (Fig. 27), precum și a vaselor interoase. Complicațiile sunt extrem de rare.

5. Circulația colaterală a mâinii.

Tehnica de expunere a arcului palmar superficial: proiecția inciziei este situată pe linia care leagă osul pisiform cu capătul ulnar exterior al pliului palmo-digital al degetului arătător.

Incizia pielii se face în treimea mijlocie a liniei de proiecție. Pielea și țesutul subcutanat sunt disecate. Aponevroza palmară este deschisă cu grijă folosind o sondă canelată. Arcul palmar superficial este situat în țesut direct sub aponevroză (vezi Fig. 26, g).

Circulația colaterală a mâinii: sunt 2 arce pe palmă (Fig. 25):

1 * arcus palmaris superficial– se formează folosind următoarele

Vase: anastomoză a. ulnaris et ramus palmaris superficialis din a.

Radialis. Aa se extinde din acest arc. comune digitales palmares,

numărul 3 și urmează în direcția distală până la interdigital

intervale.

Fiecare dintre aceste artere de la nivelul capetelor oaselor metacarpiene primește arterele metacarpiene palmare, din arcul profund și este împărțită în două artere digitale propriu-zise, ​​a. digitales palmares propriae;

în zona degetelor a. digitales palmares propriae dau ramuri suprafeței lor palmare, precum și suprafeței dorsale a falangelor mijlocii și distale. Arterele digitale palmare adecvate ale fiecărui deget se anastomozează larg între ele, în special în zona falangelor distale.

2 * arcus palmaris profundus- format din compusul a. radialis et ramus profundus din a. ulnaris. Arcul dă aa. metacarpeae palmares, numărul 3, care se desfășoară în direcția distală și sunt situate în spațiile metacarpiene interosose 2, 3 și 4 de-a lungul suprafeței palmare a mușchilor interosos. Aici se îndepărtează câte un r de la fiecare dintre ele. perforans, care se extind spre spate și se anastomozează cu aa. metacarpeae dorsales.

Există 2 rețele arteriale în zona încheieturii mâinii:

1 * rete carpi palmares- racordarea ramurilor arterelor radiale si ulnare, precum si ramuri din arcul palmar profund si ramuri ale interososului anterior;

2 * rete carpi dorsale- conexiune aa. interosseae anterior et posterior și rami carpei dorsales din a. radialis et al. ulnaris.

^ Orez. 25. Arterele mâinii.

(1 - A. radial, 2 – n. medianus, 3 –r. palmaris superficial (a. radialis), 4 – arc palmaris profund, 5 - A. policis 6 - A. digitala proprie, 7 – arc palmaris superficial, 8 - A. radialis indicis, 9 - A. metacarpea palmaris,

10 - A. digitalis palmaris communis, 11 - A. digitala palmară proprie, 12 – n. digitalis palmaris propria (din n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (din n. ulnaris), 14 – anastomoză între n. medianus și n. cubital, 15 – ramură n. ulnaris (inervația mușchilor adiacenți), 16 – ppppp, 17 –r. superficialis n. cubital, 18 – ramură pentru m. hypothenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –r. palmaris carpalis (din a.radialis et ulnaris), 22 - A. et n. ulnaris).

^ Orez. 26. Accesul la vasele membrului superior.

(A– acces la vasele regiunii axilare (1 – m. сoraco-brahial, 2 – n. medianus, 3 – a. axilare, 4 – n. radial, 5 – v. axilare), B – acces la vasele umărului (1 - capul medial al mușchiului triceps, 2 - v. brahialis, 3 - a. brahialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brahii, 6 - propria umăr), ÎN– acces la vasele din zona fosei ulnare (1 - n. medianus, 2 - v. brahialis, 3 - a. brahialis, 4 - m. biceps brahial, 5 - aponevroza m. biceps brahial), G– acces la artera ulnară în treimea superioară a antebrațului (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), D – acces la artera ulnară în treimea mijlocie (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), E– acces la artera radială în treimea medie (1 – m. brahioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), ȘI– acces la arcul palmar superficial (1 – tendonul flexor digital, 2 – arcurile arteriale și venoase superficiale ale palmei, 3 – artera și venele digitale comune).

^ Orez. 27. Schema dezvoltării circulației colaterale în timpul ligaturii arterelor membrului superior .

B- A. brahial, R- a.radial, U- a.ulnaris , 1 - A. colli transversale, 2 - A. scapula transversală, 3 - A. subclavie, 4 - A. toracoacromiala, 5 - A. intercostalis suprema, 6 - prima coastă, 7,8 - a.axilare, 9 - A. circumflexa himerului posterior, 10 - anastomoza a. colli transversale și ramuri ale subscapularului,

11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomoza aa.mammaria int si a. toracalis suprem, 13 - a.subscapular, 13a- anastomoza a. profunda brachii si a. circumflexa himerului posterior, ^ 14 - A. toracică laterală, 14a- A. brachii profund, 15 - anastomoza a. thoracica lateralis, aa.mammaria int și a.intercostals, 16 - a.brahial , 17 - A. collateralis ulnaris superior, 18 - A. interosea recurent, 19 - A. radial recurent, 20 - A. epigastriga inferioară, 21 - A. iliaca externa, 22 - A. interossea dorsală, 23, 24 - A. interossea volaris, 25 – plexul palmar al încheieturii mâinii, 26 - plexul dorsal al încheieturii mâinii, 27 - ramuri recurente din arcul palmar profund, 28, 29 – arcul palmar superficial și arterele digitale comune care decurg din acesta, 32 - A. collateralis ulnaris inferior, 33 - a. recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ CAPITOLUL IV. CIRCULAREA COLATERALA A VASOLOR MEMBRULUI INFERIOR.

1 – a. femural

2 – a. circumflexa femurală laterală

3 – a. genul superior lateralis

4 – a. genul inferior lateralis

5, 10 – a. tibial anterior

6 – a. peronea

7 – a. dorsalis pedis

8 – a. arcuata

9 – arc palmaris

11 – a. tibial posterior

12 – a. genul inferior medialis

13 – a. genul superior medialis

14 – a. genul descendens

15 – a. femuris profund

16 – a. circumflexa femurală medială

^ Orez. 28. Arterele membrului inferior.

1.Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. Iliaca externa.

Indicații pentru ligatura vaselor de sânge ale membrului inferior: boli vasculare congenitale și dobândite ale extremităților inferioare și pelvisului, leziuni vasculare, tumori, studii angiografice.

Tehnica de izolare a vaselor iliace. Izolarea vaselor poate fi efectuată prin abordări intra și extraperitoneale. Cu acces intraperitoneal, devine posibilă izolarea părții distale a aortei, bifurcația acesteia, arterele iliace comune, externe și interne. Accesul extraperitoneal este utilizat în principal pentru izolarea porțiunii terminale a arterelor iliace comune, externe și interne.

^ Acces extraperitoneal. Se efectuează o laparotomie mijloc-inferioară la 2-3 cm de la buric până la simfiză. Marginile rănii sunt întinse cu cârlige. Intestinele sunt deviate în sus cu o peliculă umedă.

Vasele sunt bine definite sub peritoneul parietal, care este disecat de-a lungul cursului vaselor. Acestea din urmă sunt izolate fără fir cu ajutorul unui disector sau tufere (Fig. 33, a).

^ Acces extraperitoneal după Pirogov. Se face o incizie cutanata cu 1 cm deasupra si paralela cu ligamentul inghinal cu o lungime de 12-15 cm.Se diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, apoi se diseca aponevroza muschiului oblic extern, muschii oblic intern si transversal. retras medial. Sacul peritoneal este împins în sus.

De-a lungul cursului vaselor iliace externe, care sunt aproape de rană și înconjurate de fibre, este posibil să se pătrundă în zona de bifurcare a arterei iliace comune și secțiunile sale terminale (Fig. 33, b).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei iliace externe (Fig. 29). În această zonă există oportunități bogate pentru dezvoltarea fluxului sanguin circuit, datorită prezenței aici a vaselor de calibru mare, dintre care cele mai importante sunt:

^ 1* A. epigastrica superioara (din a. mammaria interna) anastomoze cu

A. epigastrica inferior;

2* A. circumflexa ileon profunda (din a. iliaca externa) anastomozeaza cu a. iliolumbalis (din A. hypogasstriga);

3 * aa. glutea superuor et inferior (din a. hypogastriga) anastomoze cu a. circumflexa femurală laterală;

4 * A. obturatoria (din a. hypogasstriga) anastomoze cu a. circumflexa femurală medială.

Complicații după îmbrăcare : după ligatura arterei iliace externe, refacerea are loc în 89% din cazuri, cangrena se dezvoltă în 11%.

2. Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. femural.

Tehnica de izolare a arterei femurale: proiecția arterei femurale pe coapsă corespunde liniei Kahn, care este trasată dintr-un punct situat la 2 cm spre interior de la marginea părților mediale și mijlocii ale ligamentului inghinal până la epicondilul intern al femurului.

Izolarea arterei femurale sub ligamentul inghinal.

O incizie lungă de 3-4 cm se face imediat sub ligamentul inghinal de-a lungul proiecției vasului. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Artera este izolată direct sau folosind un disector (Fig. 33, c). Dacă este necesară o expunere mai mare a arterei, puteți utiliza o incizie în formă de T conform lui Petrovsky; în astfel de cazuri, ligamentul inghinal este disecat, care este apoi suturat după manipularea vasului.

Izolarea arterei femurale în triunghiul femural.

Se face o incizie lungă de 6 cm de-a lungul proiecției vaselor la 10-12 cm distal de ligamentul inghinal, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Fascia lata este disecată de-a lungul sondei. Mușchiul sartorius este retras medial cu un cârlig. Peretele posterior al vaginului mușchiului sartorius este disecat cu atenție, artera este izolată direct de țesutul înconjurător și este plasată o ligatură sub vas din partea laterală a venei (Fig. 33, d).

Izolarea arterei femurale în canalul femuro-popliteu.

Se face o incizie a pielii de-a lungul proeminenței vasului în treimea inferioară a coapsei. Țesutul subcutanat și fascia superficială a coapsei sunt disecate. Fascia lata este disecată de-a lungul sondei canelare, iar mușchiul sartorius este retras medial. Peretele anterior al canalului este tăiat. Artera la acest nivel este situată în fața venei (Fig. 33, e).

Izolarea arterei femurale profunde. Se realizează folosind accesul Petrovsky. Se face o incizie a pielii pornind de la granița dintre treimea mijlocie și interioară a ligamentului inghinal în jos și ușor lateral de linia Kahn. Țesutul subcutanat și fascia lata ale coapsei sunt disecate. Mușchiul sartorius este retras spre exterior. Artera femurală este izolată și este plasată o bandă de cauciuc sub ea.

Vasul este tras anterior și interior. Gura arterei femurale profunde este situată în exteriorul semicercului posterior al arterei femurale. În cazurile în care este necesară izolarea arterei pe o distanță lungă, fibrele mușchilor adductori sunt disecate suplimentar (Fig. 33, e).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale sub ligamentul lui Poupart (Fig. 29, 30). (proximal de nivelul de origine al a. profunda femoris). Fluxul de sânge este restabilit cu ușurință, deoarece În această zonă există nave de calibru destul de mare, dintre care cele mai semnificative sunt:

^ 1 * aa.pudenda externa anastomoze cu aa.pudenda interna;

2 * A. anastomoze obturatorii cu a. circumflexa femurală medială;

3 * A. circumflexa ileon profunda si aa. glutee anastomoze cu

A. circumflexa femurală laterală;

4 * A. gluteea inferioară anastomoze cu a. circumflexa femoris medialis și ram perforante.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale sub nivelul de origine a a. femuris profund (Fig. 29, 30). Fluxul sanguin este restabilit mult mai bine după îmbrăcare, deoarece... Aici se păstrează cel mai mare vas a. Profunda femoris, cele mai importante vase implicate în dezvoltarea colateralelor sunt:

^ 1 * ramură descendentă a. circumflexa femurală laterală a. genu inferior;

2 * A. glutea inferioară et a. obturatoria anastomoza cu ramuri

circumflexa femurală medială;

3 * rami perforantes a. anastomozele femurale profunde cu ramuri

Glutea inferioară et al. comitans n.ischiadici.

Complicații după îmbrăcare: dacă motivul ligării arterei este o rană a vasului, atunci este necesar să se ia în considerare locația plăgii și gradul de sângerare din rană, deși acesta din urmă poate fi nesemnificativ cu un curs îngust al plăgii. În astfel de cazuri, hemoragia interstițială, uneori un hematom pulsatoriu, care izbucnește, va fi exprimată mai clar. Pulsul periferic de pe dorsul piciorului va fi slăbit sau absent, deși dacă artera profundă a femurului este lezată, pulsul de pe dorsul piciorului poate fi neschimbat. Uneori există paloare a membrului cu o nuanță albăstruie și răceală. Când sângerarea s-a oprit, o rană a arterei femurale trebuie judecată după prezența cheagurilor de sânge care ies din rană.

Când ligați o arteră, ar trebui să fiți deosebit de atenți cu ramurile acesteia, care vor furniza părțile periferice ale membrului. Acest lucru ar trebui făcut nu numai pentru a preveni cangrena, ci și pentru a preveni infecția anaerobă.

Dacă o ligatură pe artera femurală este plasată deasupra arterei profunde a femurului, atunci aceasta implică gangrena membrului în 21,8%, iar mai jos - doar în 10%. Cele mai bune rezultate se obțin cu ligatura simultană a venei cu același nume.

^ Fig.29. Schema anastomozelor ramurilor arterelor iliace externe, interne și femurale.

(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferioară, 11 – a. glutea superioară.Secțiunile cele mai periculoase ale arterei pentru ligatură sunt tăiate de două linii, mai puțin periculoase – câte una.

^ Orez. 30. Artera femurală și genul rete.

1 –a.circumflexa, 2 - A. circumflexa ilium superficialis, 3 - A. femural, 4 – r. ascendens, 5 –r. transversal, 6 –r. descendens, 7 - A. circumflexa femurală laterală, 8 - A. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 - A. genul lateral superior, 12 – plex rotulian, 13 - A. genul lateralis inferior, 14 - A. tibialul posterior recurent, 15 - A. circumflexae fubulae, 16 - A. tibial anterioară, 17 – membrana interoseală, 18 - A. peronea, 19 - A. tibial posterior, 20 - A. tibial anterior recurent, 21 - A. genu medialis inferior, 22 - A. medii genetice, 23 - A. poplitee, 24 - A. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –r. articulare, 27 - A. genu descendens, 28 - ramus muscularis, 29 - A. femural, 30 - A. circumflexa femurală medială, 31 - A. pudenda externă, 32 - A. obturatorii, 33 - A. pudenda externă superficială, 34 - A. epigastrica superficială, 35 - A. epigastrica inferioară, 36 - A. iliaca externa.

3. Dezvoltarea colateralelor după ligatura arterei poplitee.

Tehnica de izolare a arterei poplitee: se face o incizie cutanată verticală sau în formă de baionetă în partea mijlocie a fosei poplitee în mijlocul dintre condilii femurali. Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia nativă este tăiată de-a lungul sondei. Fibra este împărțită fără fir, se descoperă vena poplitee, care este situată lateral de arteră și mai superficial.

Artera se află direct pe fascia poplitee (Fig. 34, g).

Circulația colaterală după ligatura arterei poplitee din fosa Jaubert (Fig. 31): circulația sângelui trece prin genul rete articulare:

^ 1 * ramuri a. femurală: a. genul descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. perforanți;

2* ramuri a. poplitea: aa. genul superioris lateralis et medialis, aa. genul inferiors lateralis et medialis, a. gen media;

3* ramus fibularis (din a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (din a. tibialis anterior).

Circulația colaterală se dezvoltă slab, deoarece nu există un cadru muscular, care este o condiție necesară pentru funcționarea favorabilă a vaselor de sânge, de aceea gangrena este frecventă în complicațiile după ligatură (15,6%).

^ Fig.31. Schema anastomozelor arterelor în articulația genunchiului.

( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibial posterior, 9 – a. tibial anterior, 10 – n. ischiadic. Cele mai periculoase secțiuni ale arterei pentru ligatură sunt tăiate cu două linii, cele mai puțin periculoase cu una).

4. Dezvoltarea colateralelor după ligatura arterelor tibiale .

Tehnica de izolare a arterei tibiale anterioare. Proiecția arterei tibiale anterioare corespunde unei linii trasate de la mijlocul distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibială până la mijlocul distanței dintre glezne.

Distribuția arterei tibiale anterioare în jumătatea superioară a piciorului.

O incizie a pielii de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Sunt disecate țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă. m sunt determinate. extensorul lung al degetelor și m. tibialis anterior, care sunt răspândite în lateral cu cârlige tocite. În spațiul dintre mușchi, adânc în plagă, se găsește o arteră, care este însoțită de vene cu același nume și nervul profund al piciorului (Fig. 33, h).

Distribuția arterei tibiale anterioare în jumătatea inferioară a piciorului.

O incizie a pielii de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Sunt disecate țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă. Găsiți m. tibial anterior și m. extensor halucis longus, care sunt despărțiți cu cârlige contondente. Artera tibială anterioară se află pe membrana interosoasă, însoțită de vene cu același nume (Fig. 33, e).

Tehnica de izolare a arterei tibiale posterioare. Proiecția arterei corespunde unei linii trasate dintr-un punct la 1 cm posterior de marginea interioară a tibiei în sus, până la mijlocul distanței dintre tendonul calcanean.

iar glezna interioară în partea de jos.

Distribuția arterei tibiale posterioare în jumătatea mijlocie a piciorului.

O incizie a pielii de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Țesutul subcutanat este disecat, fascia superficială este disecată, iar vena mare safenă a piciorului este retrasă în lateral. Fascia propriu-zisă a piciorului este tăiată, după care m soleusul devine vizibil; este disecat cu un bisturiu, al cărui vârf este îndreptat spre tibie. Mușchiul este retras în spate cu un cârlig contondent, expunând astfel un strat profund al fasciei adecvate a piciorului, prin care fasciculul neurovascular este vizibil. Lamina cruropopliteus este deschisă folosind o sondă canelată medial de nerv.

Artera este expusă în mod contondent sau ascuțit (Fig. 33, j).

Izolarea arterei tibiale posterioare la maleola medială.

O incizie arcuată a pielii de 6 cm lungime în spatele gleznei de-a lungul proiecției vasului. Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate și lig este izolat. lacinarum, care, împreună cu aponevroza tibiei, se deschide cu ajutorul unei sonde cu caneluri (Fig. 34, l). Rana este lărgită cu cârlige contondente. Fasciculul neurovascular este situat între tendoanele flexorului lung al degetelor (anterior) și flexorului lung al degetelor (posterior). Artera și venele tibiale posterioare sunt situate posterior nervului.

Circulația colaterală după ligatura arterei tibiale anterioare (Fig. 35). Circulatia colaterala se reface usor, deoarece în această zonă are loc o dezvoltare bogată a stratului muscular, favorizând dezvoltarea colateralelor. Dintre navele implicate în dezvoltarea garanțiilor, se pot distinge următoarele:

^ 1 * A. tibial anterior anastomoze cu a. peronea și ramurile calcanene ale a. tibial posterioris;

2

Complicații după îmbrăcare: gangrena membrului se dezvoltă în

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei tibiale posterioare (Fig. 35). Fluxul sanguin este restabilit folosind următoarele vase:

1* a. tibialis posterior anastomoze cu a. peronea;

^ 2 * rami malleolares a. anastomoze ale tibialului anterior a. peronea et rami a. tibial posterioris;

3 * A. dorsalis pedis anastomoze cu aa. plantare.

Complicații neobișnuit, tulburările circulatorii ale membrului apar la 2,3%.

5. Circulația colaterală a piciorului.

Tehnica de izolare a arterei pedis dorsale . Proiecția arterei corespunde unei linii trasate de la mijlocul distanței dintre glezne spre primul spațiu interdigital.

O incizie a pielii de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Țesutul subcutanat este disecat, fascia superficială este tăiată, fascia piciorului este tăiată la 1-2 cm spre exterior de tendonul extensorului lung al pollicisului, pentru a nu deteriora teaca tendonului. Marginile plăgii sunt întinse cu cârlige, m. extensorul halucis brevis este retras lateral și se identifică artera dorsului piciorului (Fig. 33, l).

Circulația colaterală a piciorului (Fig. 32). Toate colateralele existente în această zonă sunt formate folosind următoarele artere:

1 * A. dorsalis pedis produce ramuri: a. arcuata, care se anastomozează cu arterele laterale tarsale și plantare și ramus plantaris profundus, care pe talpă participă la formarea arcului plantar;

^ 2 * A. plantaris medialis (ramura terminală a a. tibialis posterior) este situată pe talpă și se varsă în arcul plantar;

3 * A. plantaris lateralis (ramură terminală a a. tibialis posterior) - formează arcus plantaris și se termină în anastomoză cu ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, în plus, se anastomozează cu a. plantaris medialis.

Arterele talpii formează 2 arcade, care, spre deosebire de arcadele mâinii, sunt situate nu în paralel, ci în două planuri reciproc perpendiculare: în orizontală - între a. plantaris medialis et lateralis, iar pe verticală - între a. plantaris lateralis și ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (din a. plantaris lateralis) se conectează cu arterele posterioare dorsale perforante, la capătul anterior - cu cele anterioare perforante și se despart în aa. digitales plantares, care se anastomozează cu dosul degetelor.

Astfel, pe picior sunt 2 rânduri de artere perforante care leagă vasele din spate și tălpi.

Aceste nave, care leagă a. metatarseae plantares cu a. metatarseae dorsalis, formează anastomoze între a. tibial anterior și a. tibial posterior.

În consecință, aceste două artere principale ale piciorului au două tipuri de anastomoze pe picior în zona metatarsului:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Fig.32. Arterele piciorului.

(Și suprafața din spate).

1 - A. tibial anterior, 2 – r. perforans a. peronee, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. maleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforante,

7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsal pedis,

13 – rete maleolare mediale.

(B suprafața plantară).

1 – A. tibial posteriot, 2 - A. plantar medialis, 3a - ramus superficialis (din a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (din A. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. comune digitales plantares,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforante,

9 - A. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Fig.33. Accesul la vasele pelvisului și membrului inferior.

(A– acces transperitoneal la vasele iliace: 1 – anse intestinale, 2 – v. cava inferioară, 3 – a. mezenterica inferioară, 4 – aortă, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – vezica urinara, 8 – ureter drept; B– acces extraperitoneal la vasele iliace: 1 – m. oblicvus intern, 2 – ureter, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B- izolarea arterei femurale în treimea superioară: 1 – fascia lata, 2 – n. femural, 3 – a. femural, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, G- izolarea arterei femurale în treimea medie: 1 - v. femural, 2 - a. femural, 3 – nervul safen, 4 – mușchiul sartorius (retractat), D- izolarea arterei femurale în treimea inferioară: 1 - mușchi vast medial, 2 - sept intermuscular medial al coapsei, 3 - nervul safen, 4 - a. femural, 5 – v. femural, 6 – mușchi subțire, E– acces la artera femurală profundă:

1 - n. femural, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femural profund,

4 – v. femural, 5 - a. femural, ȘI– incizie în formă de baionetă pentru accesul la vasele poplitee: 1 – muşchii semimembranos şi semitendinoşi, 2 – biceps femural, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibial, 6 – mușchiul plantar și capul lateral al mușchiului gastrocnemian, 7 – capul medial al mușchiului gastrocnemian, Z– acces la artera tibială anterioară în treimea superioară: 1 – extensor digitorum longus, 2 – nervul peronier profund, 3 – v. tibial anterior, 4 – m. tibial anterior, I - acces la artera tibială anterioară în treimea inferioară: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibial anterior, 3 - m. tibial anterior, 4 - extensor lung al pulgarului, LA– acces la artera tibială posterioară: 1 – a. tibial posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibial posterior, 4 – muschiul soleus, L- acces la artera tibială posterioară din spatele maleolei mediale: 1 – retinacul flexopum, 2 – a. tibial posterior,

3 – v. tibial posterior, M– acces la artera dorsală a piciorului: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – vene de legătură, 3 – tendonul extensorului lung al pulgarului.

Fig.34. Abordări ale popliteului și tibialului posterior

vasele.

Orez. 35. Schema dezvoltării circulației colaterale în timpul ligaturii vaselor membrului inferior.

1 - A. glutea superioara 2 – anastomoză între aa. glutee superior si inferior, intre aa. fesieri superioare și inferioare, circumflexa femorală laterală, circumflexa iiium superficială și profundă, ^ 3 - A. glutea inferioară 4 - A. obturatorii, 5 - anastomoza intre ramurile pubiene ale aa. epigastricae inferior și obturatoriae, 6 - ramura pubiană a. epigastricae inferioare, 7-ram ascendent a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - A. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - A. femural, 10 - anastomoza intre a. obturatoria si a. glutea inferioară 11 - A. circumflexa femurală medială, 12 - A. circumflexa femurală laterală, 14 - A. femural profund, 15 - A. perforans prima, 16 - A. comitans n. ischiadici, 17 - ramură descendentă a. circumflexa femurală laterală, 18 - A. perforans al doilea, 19 - A. perforans tertia, 20 - A. genul superior lateralis, 21 - artera comunicantă mare (a. anastomotică), 22 - A. genul lateral inferior, 23 - aa. genul medial superior și inferior, 24 - A. tibial anterior recurent, 25 - A. tibial anterior, 26 - A. tibial posterior, 27 - A. peronea, 28 - ramura a. peroneae, 29- anastomoza intre a. peronea și a. tibial posterior, 30 - rami malleolares, 31 - A. plantaris lateralis, 32 - A. plantar medialis, 33 - A. dorsalis pedis.

Literatură.

Blinov N.I. Ghid pentru intervenții chirurgicale. - L.:

Medicină, 1988.-224 p.

Vișnevski A.A.„Chirurgie privată”, un ghid pentru medici în

Trei volume. Volumul 3. – Moscova. – 1963. – 662 p.

Gudimova B.S.„Atelier de anatomie topografică.”

Minsk. „Școala superioară” – 1984. – 252 p.

Zolotko Yu.L. Atlas de anatomie topografică umană. –

T. 1-3.-M.: Medicină, 1976.

Isakova Yu.F. si etc.„Chirurgie operativă cu topografie

Anatomia copilăriei”.

Moscova. – „Medicina” - 1989. – 592 p.

Kovanov V.V.. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. M.:

„Medicina” - 1978.-416 p.

Littmann I. Chirurgie operatorie. - Budapesta: Editura Academiei de Științe

Ungaria, 1981.-1176 p.

Netter F.„Atlas de anatomie”, 2003.

Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curs operațional

Chirurgie și anatomie topografică.- M.: „Medicina” - 1964.-744p.

Petrovsky B.V. Ghid de intervenție chirurgicală. - T. 8. - M.: Medgiz, 1962.

Câștigă M.G.„Anatomia umană.” - Ed. 10. Sankt Petersburg.

„Hipocrate” - 2000. – 684 p.

Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Chirurgie: Transl. din engleza - St.Petersburg,

Sinelnikov R.D.„Atlasul anatomiei umane” în trei volume. Volumul 2.

Moscova. – „Medicina” - 1979. – 472 p.

Tikhomirova V.D. si etc.„Chirurgie chirurgicală la copii”

Sankt Petersburg – 2001. – 429 p.

Tonkov V.N. „Lucrări alese.”

editat de prof. B.A. Lung - Saburova. Medgiz –

Filiala Leningrad - 1958.

Shevkunenko V.N.„Curs scurt în chirurgie operatorie”,

Leningrad. „OGIZ” - 1935. – 450 de ani.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abord indirect).

O incizie a pielii conform lui Pirogov se face de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și medii ale axilei. Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Tecile fasciale ale mușchiului coracobrahial și capul scurt al mușchiului biceps brahial sunt deschise, mușchii sunt decupați și retractați medial. Folosind o sondă canelată, peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat și este determinat nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul este izolat folosind un desector și ligat.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală a sângelui în această zonă poate fi considerată suficientă, există anumite secțiuni ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei de membrul. Aceasta este o secțiune a arterei sub originea a. circumflexa humeri posterioară și deasupra ramului a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin principalele arcade colaterale:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu a. subscapularis (prin ramura sa - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* ramuri intercostale a.mammariae intemae anastomoze cu a. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: este restaurată prin garanții între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. Restabilirea completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice.

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele la expunerea arterei axilare pot duce la embolie gazoasă; utilizarea unei abordări giratorii a izolării acesteia elimină acest pericol. Necroza membrului în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

3. Artera brahială (a. brahial)începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare, situat medial faţă de muşchiul biceps brahial (Fig. 56). În fosa cubitală, artera brahială se află sub aponevroza mușchiului biceps brahial și este împărțită în arterele radială și ulnară. Artera brahială profundă, ramurile musculare și arterele colaterale ulnare superioare și inferioare pleacă din artera brahială. Artera brahială profundă(a. profunda brachii) coboară și înapoi, împreună cu nervul radial intră în canalul brahio-muscular, spiralează în jurul humerusului din spate și continuă (pe când iese din canal) în artera radială colaterală, care dă ramuri către articulația cotului. Ramurile musculare pleacă din artera brahială profundă (până la mușchiul triceps brahial), ramura deltoidă (până la mușchiul cu același nume); arterele care furnizează humerusul și artera colaterală medie (până la articulația cotului).

Artera colaterală ulnară superioară(a. collateralis ulnaris superior) pleacă din artera brahială în partea mijlocie a umărului, trece în șanțul ulnar medial posterior, dă ramuri mușchilor adiacenți și către capsula articulației cotului. Artera colaterală ulnară inferioară(a. collateralis ulnaris inferior) începe deasupra epicondilului medial al humerusului, dă ramuri articulației cotului și mușchilor vecini.

Artera ulnară(a. ulnaris) pleacă din artera brahială la nivelul gâtului radiusului, trece pe sub pronator teres, apoi trece în șanțul ulnar de pe antebraț împreună cu venele și nervul ulnar și merge la mână. Pe partea palmară a mâinii, artera ulnară se anastomozează cu ramura superficială a arterei radiale și formează arcul palmar superficial(arcus palmaris superficialis), care este situat sub aponevroza palmară (Fig. 57). Ramurile musculare pleacă din artera ulnară, artera recurentă ulnară, artera interosoasă comună, ramurile palmare și dorsale carpiene și ramura palmară profundă. Artera recurentă ulnară(a. reccurens ulnaris) se îndepărtează din partea inițială a arterei ulnare, trece în sus și se anastomozează cu artera colaterală ulnară inferioară (ramura anterioară) și cu artera colaterală ulnară superioară (ramura posterioară). Arteră interosoasă comună(a. interossea communis) pleacă de la începutul arterei ulnare și se împarte imediat în arterele interoase anterioare și posterioare. Artera interosoasă anterioară(a. interosea anterior) trece de-a lungul părții anterioare a membranei interoase a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei anterioare a încheieturii mâinii. Artera interosoasă posterioară(a. interossea posterior) străpunge membrana interosoasă a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura carpiană dorsală(g. carpalis dorsalis) pleacă din artera ulnară lângă osul pisiform, participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura palmară adâncă(g. palmaris profundus) se îndepărtează lateral de artera ulnară la nivelul osului pisiform și, anastomozându-se cu partea terminală a arterei radiale, participă la formarea arcului palmar profund. De la arcul palmar superficial distal până la al doilea, al treilea și al patrulea spațiu interdigital se extind trei artere digitale palmare comune(aa. comune digitales palmares).

Orez. 56.

Vedere din față.

• 1 - artera brahială,
• 2 - artera profundă a umărului,
• 3 - artera colaterală ulnară superioară,
• 4 - artera colaterală ulnară inferioară,
• 5 - tendonul biceps brahial,
• 6 - mușchiul biceps brahial,
• 7 - ramuri către piele și mușchi,
• 8 - ramuri musculare,
• 9 - mușchiul coracbrahial,
• 10 - muşchiul pectoral mare.

Orez. 57. Arterele antebrațului și mâinii. Vedere din față: 1 - artera colaterală ulnară inferioară, 2 - artera brahială,

• 3 - flexor superficial al degetelor, 4 - artera recurentă ulnară, 5 - artera ulnară,
• 6 - artera interosoasă anterioară, 7 - flexorul profund al degetelor, 8 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 9 - ramură palmară profundă, 10 - arc palmar profund, 11 - artere metacarpiene palmare, 12 - arc palmar superficial, 13 - artere digitale palmare comune, 14 - artere digitale palmare propriu-zise, ​​15 - artera degetului mare, 16 - ramură palmară superficială, 17 - pronator quadratus, 18 - artera radială, 19 - artera interosoasă posterioară,
• 20 - artera interosoasă comună, 21 - artera recurentă radială, 22 - ramura profundă a nervului radial, 23 - pronator teres, 24 - nervul median.

Arteră radială(a. radialis) coboară sub fascia și piele, apoi, ocolind procesul stiloidian al radiusului, trece în dosul mâinii și prin primul spațiu intermetacarpian pătrunde în palmă. Secțiunea terminală a arterei radiale se anastomozează cu ramura palmară profundă a arterei ulnare și formează arcul palmar profund (arcus palmaris profundus). Din acest arc pleacă arterele metacarpiene palmare (aa. metacarpeae palmares), care se varsă în arterele digitale palmare comune (ramuri ale arcului palmar superficial) (Fig. 58). Pe palmă, artera radială eliberează artera degetului mare (a. princeps pollicis), care dă ramuri pe ambele părți ale degetului mare, și artera radială a degetului arătător (a. radialis indicis). Din artera radială pe lungimea ei se extinde artera recurentă radială (a. reccurens radialis), care se anastomozează cu artera colaterală radială, ramura palmară superficială (r. palmaris superficialis), anastomozând pe palmă cu secțiunea terminală a arterei ulnare. ; ramura carpiană palmară (g. carpalis palmaris), participând la formarea rețelei palmare a încheieturii mâinii, ramura carpiană dorsală (g. carpalis dorsalis), participând împreună cu ramura cu același nume a arterei ulnare și cu ramuri ale arterelor interoase în formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Din această rețea pleacă 3-4 artere metacarpiene dorsale (aa. metacarpales dorsales), iar din ele - artere digitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Orez. 58.

• 1 - artera interosoasă anterioară,
• 2 - ramura carpiană palmară,
• 3 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 4 - artera ulnară, 5 - ramura palmară profundă a arterei ulnare,
• 6 - arc palmar adânc,
• 7 - arterele metacarpiene palmare,
• 8 - artere digitale palmare comune, 9 - artere digitale palmare propriu-zise, ​​10 - artera degetului mare, 11 - artera radială,
• 12 - ramura carpiană palmară.

.
93. Expunerea si ligatura arterei axilare.

Proiecția arterei axilare: de-a lungul liniei de la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului în axilă (după Pirogov).

Tehnica de expunere și ligatură a arterei axilare:

1. Poziția pacientului: pe spate, membrul superior este mutat în lateral în unghi drept și așezat pe o masă laterală.

2. O incizie a pielii, grăsime subcutanată, fascia superficială de 8-10 cm lungime, ușor anterioară liniei de proiecție, corespunzătoare convexității abdomenului mușchiului coracbrahial.

3. Folosind o sondă canelată, disecăm peretele anterior al vaginului mușchiului coracbrahial.

4. Retragem mușchiul spre exterior și, cu grijă, pentru a nu deteriora vena axilară asociată fasciei, disecăm peretele posterior al vaginului al mușchiului coracbrahial (care este și peretele anterior al tecii vasculare)

5. Întindem marginile plăgii, evidențiem elementele fasciculului neurovascular: în față artera axilară (3) este acoperită de nervul median (1), lateral - de nervul musculocutanat (2), medial - de nervul median (1). nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului (6), de către nervul ulnar , în spate - nervul radial și axilar. Vena axilară (5) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului sunt deplasați medial, nervul median este deplasat lateral și artera axilară este izolată.

6. Artera este ligată cu două ligaturi (două pentru secțiunea centrală, una pentru periferică) SUB ORIGINEA tr. thyrocervicalis DEASUPRA ORIGINII arterei subscapulare (a.subscapularis). Circulația colaterală se dezvoltă datorită anastomozelor între artera suprascapulară (din trunchiul tirocervical al arterei subclaviei) și artera scapulară circumflexă (din artera subscapulară - o ramură a arterei axilare), precum și între artera transversală a gâtului ( o ramură a arterei subclaviei) și artera toracodorsală (din artera subscapulară - ramuri ale arterei axilare).

94. Expunerea si ligatura arterei brahiale.

P
proiecția arterei brahiale definită ca o linie de la vârful axilei de-a lungul șanțului intern al umărului până la mijlocul distanței dintre condilul medial al humerusului și tendonul mușchiului biceps brahial.

Expunerea și ligatura arterei brahiale este posibilă în:

a) în treimea mijlocie a umărului:

1. Poziția pacientului: pe spate, brațul întins în lateral pe masa extensibilă

2. Prin palpare determinăm marginea medială a mușchiului biceps brahial, apoi la 2 cm spre exterior de linia de proiecție de-a lungul convexității abdomenului acestui mușchi, facem o incizie lungă de 6-8 cm în piele, țesut adipos subcutanat, și fascia superficială.

3. Întindem marginile plăgii pielii și tăiem peretele anterior al tecii sale fasciale de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps.

4. Tragem lateral muschiul biceps si, folosind o sonda canelata, disecam peretele posterior al tecii fasciale a muschiului (care este si peretele anterior al tecii vasculare)

5. Determinați artera brahială (nervul median este situat cel mai superficial la marginea mușchiului biceps, artera brahială trece pe sub el)

6. Ligăm artera axilară sub originea a.profunda brahii (apoi se dezvoltă circulația colaterală prin anastomoze între artera brahială profundă și a.collateralis ulnaris superioară cu ramurile recurente ale arterelor radiale și ulnare)

b ) în fosa cubitală:

1. Poziția pacientului: pe spate, artera este abdusă în unghi drept și fixată în poziție de supinație

2. O incizie a pielii de 6-8 cm lungime în treimea mijlocie a liniei de proiecție de la un punct situat la 2 cm deasupra condilului medial al umărului prin mijlocul cotului până la marginea exterioară a antebrațului.

3. Bazilica v.mediana se incruciseaza intre cele doua ligaturi, avand grija sa nu se lesioneze nervul cutanat intern al antebratului din coltul medial al plagii.

4. Fascia subțire și fibrele strălucitoare ale ligamentului trapezoidal al lui Pirogov (aponevroză m. bicipitis brachii), care provin de la tendonul bicepsului oblic în jos și medial, sunt incizate cu un bisturiu și apoi tăiate de-a lungul sondei canelate de-a lungul liniei pielii incizie

5. Întindem rana, la marginea medială a tendonului bicepsului găsim artera brahială și ușor spre interior din ea - nervul median.

6. Ligăm artera brahială (circulația colaterală în această zonă este bine dezvoltată datorită anastomozelor dintre ramurile arterei brahiale și vasele de întoarcere ale arterelor radiale și ulnare)

95. Sutura vasculara (Carel manual, sutura mecanica). Operații pentru leziuni ale vaselor mari.

1912, Carrel - a propus pentru prima dată tehnica suturii vasculare.

Sutura vasculară este utilizată pentru a restabili fluxul sanguin principal în tratamentul:

a) afectarea traumatică și chirurgicală a vaselor de sânge

b) anevrisme de întindere limitată, ocluzii segmentare, tromboze și embolii vasculare.

Materiale: fire monofilament sintetice neresorbabile (din prolenă - standard de aur, mersilenă, etilon, etibond) și ace curbate atraumatice de tăiere-piercing („penetrant” vârf de vârf și corp rotund subțire).

Instrumente: cel mai des se folosesc instrumente speciale: cleme vasculare (Satinsky lateral push-up, buldogi drepti si curbati), foarfece disector, pensete anatomice.

Tipuri de suturi vasculare:

A. cusatura de mana

a) circular (circular): 1. continuu (întors) 2. nodal

b) lateral: 1. continuu (torsionat) 2. nodal; 1. transversal 2. longitudinal

B. sutură mecanică – aplicată cu aparate de vaso-suturare

Principalele prevederi ale tehnicii suturii vasculare:

1. Mobilizarea suficientă a vasului care se sutură (până la 1-2 cm)

2. Sângerarea completă a câmpului chirurgical (prinderea lumenului vasului cu benzi de mănuși de cauciuc - garou, un deget sau miriște în rană, pense Hoepfner etc.)

3. Sutura este plasată prin toate straturile peretelui vasului

4. Capetele care urmează a fi cusute trebuie să atingă intimă

5. Acul se introduce la aproximativ 1 mm de marginea vasului; intervalul dintre ochiuri este de 1-2 mm.

6. Cusăturile trebuie să fie suficient de strânse, sutura vasculară trebuie să fie etanșă atât de-a lungul liniei de contact a pereților vaselor, cât și în locurile prin care trec firele.

7. Fluxul sanguin este restabilit prin îndepărtarea mai întâi a clemelor distale și apoi proximale.

8. Chirurgia vasculară se efectuează în condiții de hipocoagulare (injectarea de heparină într-o venă - 5000 de unități și local - 2500 de unități de heparină dizolvată în 200 ml soluție fiziologică)

Metoda de aplicare a unei suturi circulare continue (invelitoare) Carrel

(utilizat în prezent numai în microchirurgie pentru sutura vaselor de diametru mic):

1. Atunci când un vas este rănit, intima și media se contractă și se deplasează proximal, de aceea este necesar să se excizeze cu atenție adventiția în exces.

2. Așezați trei suturi de susținere la distanță egală unul de celălalt (120), aducând marginile vasului de cusut împreună. Pentru a face acest lucru, cusăm ambele capete ale vasului cu trei fire atraumatice prin toate straturile (unul din partea adventice, celălalt din partea intimală), la o distanță de 1,0 mm de margine. Aducem marginile vaselor împreună și legăm firele. Când este întins de capetele firelor, lumenul vasului capătă o formă triunghiulară, ceea ce asigură că acul nu prinde peretele opus atunci când se aplică o sutură învelitoare între suporturi.

3
. Marginile sunt suturate secvenţial, conectând de fiecare dată ligatura principală cu un suport de fir.
Schema de aplicare a unei suturi circulare Carrel:

a – aplicarea suturilor de suspensie; b – apropierea marginilor vaselor de sânge; c – sutura marginilor individuale ale vasului; d – cusătura finalizată a vasului.
Tehnica lui A.I. Morozova (folosită acum în chirurgia vaselor medii și mari):

1
. În loc de trei fire de sutură, se folosesc două. Rolul celui de-al treilea titular este atribuit firului principal.

2. Se aplică o sutură învelitoare pe un perete (față) al vasului, după care clemele cu vasul sunt răsucite la 180 și celălalt semicerc al vasului este cusut.

Erori și complicații la aplicarea unei suturi vasculare:

1. Îngustarea lumenului vasului (stenoză) – apare cel mai adesea din cauza captării de țesut în exces. Eliminarea defectului: excizia marginilor vasului de-a lungul liniei de sutură și aplicarea unei noi anastomoze cap la capăt cu o sutură circulară capăt la capăt și lateral transversal sau aplicarea unui plasture venos lateral cu o latură longitudinală sutura.

2. Sângerare de-a lungul liniei de sutură – apare mai des din cauza strângerii insuficiente a firului, slăbiciunii peretelui vascular din cauza inflamației, subțierii sau tăierii prin sutură. Eliminare: aplicarea de tampoane, tifon hemostatic pe vas, aplicare de suturi unice în formă de U sau întrerupte, adeziv de fibrină.

3. Tromboza vasculară– apare din cauza erorilor de aplicare a suturii, prindere temporară a vasului, înfundare a intimei și adventice. Eliminare: disecția arterei și îndepărtarea trombului, inspecția vaselor folosind catetere cu balon.

Metoda de aplicare a unei suturi mecanice.

Capetele vasului sunt bordate și fixate pe bucșele capsatorului și părțile de împingere ale capsatorului (Gudov, Androsov), acestea din urmă sunt conectate și, folosind o pârghie specială, pereții vasului sunt cusuți cu capse de tantal (cleme ).

Principalele avantaje ale unei cusături mecanice: viteza anastomozei; etanșeitatea absolută a anastomozei; lipsa materialului de sutură (clip) în lumenul vasului; este exclusă posibilitatea dezvoltării stenozei.

Operații pentru rănirea vaselor mari:

1. Accesul la vase se realizează în acele locuri unde acestea sunt localizate cel mai superficial (triunghiul carotidian pentru arterele carotide comune, linia Ken (de la spina iliacă anterior superioară de condilul femural medial) pentru artera femurală etc.)

2. Principalele tipuri de operații efectuate:

a) aplicarea unei suturi laterale pe plagă

NB! Dacă doi pereți ai unui vas mare sunt deteriorați simultan (de exemplu, cu o rană de glonț), rana peretelui frontal al vasului trebuie extinsă, rana peretelui posterior trebuie suturată din lumenul vasului, iar rana peretelui frontal trebuie suturată.

b) aplicarea unei suturi circulare (la traversarea vaselor)

c) proteze vasculare (dacă este imposibilă strângerea pereților vasului; mai des se folosesc proteze din politetrafluoretilenă, lavsan, dacron, homo și xenobioproteze)

d) ligatura arterei - efectuată în ultimă instanță în cazul:

1. prezența unor defecte extinse și leziuni ale vaselor de sânge, atunci când victima necesită măsuri de resuscitare

Ligarea arterelor lezate salvează viața victimei, dar duce la ischemie de severitate diferită. Ligarea arterelor iliace, a arterei femurale, a arterei poplitee, a arterelor carotide comune și interne și a arterei axilare este deosebit de periculoasă.

96. Sutura tendonului (Cuneo) și nervului.

Tenorafie- suturarea tendoanelor.

Cerințe pentru suturile tendonului:

1. Cusătura trebuie să fie simplă și fezabilă din punct de vedere tehnic

2. Sutura nu trebuie să perturbe semnificativ alimentarea cu sânge a tendoanelor

3. La aplicarea unei suturi, este necesar să se asigure că suprafața netedă de alunecare a tendonului este menținută și să se limiteze utilizarea firelor la minimum

4. Cusătura trebuie să țină ferm capetele tendoanelor pentru o lungă perioadă de timp și să împiedice ca acestea să devină fibre.

Indicații pentru aplicarea unei suturi de tendon:

a) plăgi proaspete cu afectare a tendonului

b) sutura tendoanelor într-o perioadă întârziată pentru restabilirea funcției flexorilor și extensorilor

Clasificarea suturilor de tendon (după V.I. Rozov):

1.suturi cu noduri si fire situate pe suprafata tendonului (sutura maro in forma de U pentru tendoanele plate)

2. suturi intra-trunchi cu noduri si fire situate pe suprafata tendonului (sutura Lange)

3.suturi intra-trunchi cu noduri imersate intre capetele tendonului (sutura Cuneo)

4. alte suturi (metoda Kirschner - folosind fascia pentru a înfășura și conecta tendonul)

T Tehnica suturii tendonului cunei:

1. Ambele capete ale unui fir lung de mătase sunt înfiletate pe două ace drepte subțiri.

2. Mai întâi se face o puncție subțire prin tendon, la 1-2 cm distanță de capătul acestuia, apoi tendonul este străpuns oblic cu ambele ace. Ca urmare, firele se intersectează.

3. Această tehnică se repetă de 2-3 ori până se ajunge la capătul segmentului de tendon.

4. Apoi încep să coase o altă secțiune de tendon în același mod.

5. Când firele sunt strânse, capetele tendonului se ating.

Sutura nervoasă a fost dezvoltată pentru prima dată de Nelaton (1863) și pusă în practică de Langer (1864).

Scopul principal al suturii: compararea precisă a fasciculelor excizate ale nervului deteriorat cu traumatisme minime atât la acesta, cât și la țesuturile înconjurătoare, deoarece traumatismele excesive intensifică fenomenele degenerative la nivelul trunchiului nervos și favorizează dezvoltarea țesutului cicatricial în circumferința acestuia.

Indicații pentru sutura nervoasă:

a) ruptura anatomică completă a trunchiului nervos

Dupa metoda de aplicare exista 1. suturi de nervi epineurale si 2. perineurale.

Tehnica de aplicare a suturii epineurale:

1. Izolarea de partea laterală a porțiunii neschimbate a capătului proximal al nervului în direcția zonei afectate

2. Capetele nervului sau ale neuromului sunt excizate în țesutul nemodificat cu o lamă foarte ascuțită, astfel încât linia de tăiere să fie extrem de uniformă.

3. Sutura epineurală se aplică cu un fir pe un ac de tăiere.

4. Epineurul este mobilizat în jurul circumferinței nervului, se compară capetele nervului. Alinierea capetelor nu trebuie să fie prea strânsă (diastaza 0,5-1 mm).

5. La o distanta de 1 mm de marginea nervului se introduce un ac perpendicular pe suprafata acestuia, avand grija ca trece doar de epineuriu

6. Acul este interceptat cu un suport pentru ac și introdus în capătul opus al nervului din interior.

7. Se leagă nodul, lăsând capătul firului de 3 cm lungime.

8. În mod similar, se aplică o a doua sutură de ghidare la un unghi de 180 față de prima.

9. Se întinde epineurul și se pun alte 1-2 suturi pe semicercul anterior al nervului.

10. Suturile epineuriale intermediare sunt plasate între firele de sutură, împiedicând întoarcerea epineuriului spre interior.

11. Nervul cusut este plasat într-un pat pregătit în țesuturile nemodificate

T Tehnica de aplicare a unei suturi perineurale:

1. Nervul este izolat ca la aplicarea unei suturi epineurale. Epineurul este îndepărtat la 5-8 mm de la ambele capete ale nervului pentru a deschide accesul la fascicule.

2. Folosind un fir pe un ac de tăiere în spatele perineurului, fiecare grup de mănunchiuri este cusut separat (2-3 suturi pentru fiecare grup). Restaurarea integrității pachetelor începe cu pachetele aflate cel mai adânc.

97. Amputația umărului.

Tehnica amputației umărului are caracteristici în funcție de nivelul de implementare:

A) în treimea inferioară.

1. Analgezie: de obicei anestezie generală.

2. Inainte de amputare se aplica un garou hemostatic.

3. Folosind un cuțit de amputație medie, se face o incizie circulară în piele până la fascia corespunzătoare

4. In fata, pe suprafata flexora, datorita contractilitatii mari a pielii, incizia se face cu 2 cm mai distal decat in spate (contractilitatea pielii deasupra suprafetei antero-interioare este de 3 cm, pe suprafata postero-exterioara). 1 cm)

6. După ce a tras pielea și mușchii înapoi, tăiați mușchii până la oase a doua oară. Este important să nu uitați să tăiați nervul radial situat pe suprafața exterioară posterioară.

7. Periostul este tăiat cu 0,2 cm deasupra tăieturii dorite și decojit în jos. Au văzut osul.

8. Artera brahială, artera brahială profundă, artera colaterală ulnară superioară sunt ligaturate, iar nervii cutanați median, ulnar, radial, lateral și medial ai antebrațului sunt tăiați sus.

9. După ce ați îndepărtat garoul, aplicați o ligatură pe vasele mici.

10. Coaseți fascia proprie și aplicați suturi cutanate cu drenaj pentru a 2-a zi.

b) în treimea mijlocie– efectuate prin metoda fasciocutanată cu două lambouri

1. Pielea și fascia proprie sunt disecate sub forma a două lambouri (anterior lung și posterior scurt). Clapele sunt separate în sus.

2. La nivelul bazei lambourilor separate se încrucișează mușchii. În acest caz, mușchiul biceps brahial este încrucișat distal față de ceilalți.

3. Ușor proximal de locul tăieturii osoase intenționate, periostul este tăiat și ușor deplasat în jos, apoi osul este tăiat.

4. În bont se ligă artera brahială, artera brahială profundă, artera colaterală ulnară superioară, iar nervii cutanați median, radial, ulnar, musculocutanat și medial ai antebrațului sunt încrucișați.

5. Marginile fasciei transversale sunt conectate cu suturi întrerupte. Suturile sunt plasate pe piele cu drenaj.

V) în treimea superioară– amputația se realizează cu formarea unui bont din două lambouri musculocutanate, păstrând dacă este posibil mușchiul deltoid și capul humerusului (pentru beneficii cosmetice și funcționale; oferă capacitatea de a transporta greutatea pe umăr, îmbunătățește condițiile pentru protezare) :

1. Tăiați primul lambou, inclusiv mușchiul deltoid cu pielea care îl acoperă, păstrând nervul axilar.

2. Un al doilea lambou musculocutanat sau fasciocutanat este decupat pe suprafața medială a umărului

3. Acoperiți tăietura humerusului cu primul lambou, conectându-l cu suturi de al doilea lambou.

4. După operație, ciotul umărului se fixează în poziția de abducție cu 60-70% și flexie cu 30% pentru a preveni contractura adductorului umărului.