Sunt situate în jumătatea superioară a mediastinului anterior. Limitele mediastinului posterior

Mediastinul este un complex de organe situat între cavitatea pleurală dreaptă și stângă. Mediastinul este limitat în față de stern, în spate de coloana toracică, iar pe laterale de pleura mediastinală dreaptă și stângă. Superior, mediastinul se extinde până la deschiderea superioară cufăr, dedesubt - la diafragmă.

În chirurgie, mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita dintre departamente este planul frontal trasat prin trahee și rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior se află inima cu vase mari care ies și intră în el, pericardul, arcul aortic, timusul, nervii frenici, vasele de sânge frenico-pericardice, vasele de sânge toracice interne, ganglionii limfatici parasternali, mediastinali și frenici superiori. În mediastinul posterior se găsesc esofagul, aorta toracică, ductul limfatic toracic, venele azygos și semițigănești, nervii vagi și splanhnici drept și stângi, trunchiurile simpatice, ganglionii mediastinali și prevertebrali posteriori.

Conform Nomenclaturii Anatomice Internaționale, mediastinul este împărțit în superior și inferior, limita dintre ele este un plan orizontal trasat prin legătura manubrium cu corpul sternului din față și discul intervertebral dintre vertebrele toracice IV și V. . În mediastinul superior se află timusul, venele brahiocefalice drepte și stângi, partea superioară a venei cave superioare, arcul aortic și vasele care se extind din acesta (trunchiul brahiocefalic, arterele carotide comune stâng și subclavia stângă), traheea, partea superioară. ale esofagului și părților corespunzătoare ale ductului toracic (limfatic), trunchiuri simpatice drepte și stângi, nervii vagi și frenici.

Mediastinul inferior, la rândul său, este împărțit în anterior, mijlociu și posterior. Mediastinul anterior, situat între corpul sternului în față și peretele anterior al pericardului în spate, conține vasele mamare interne (artere și vene), ganglioni limfatici parasternali, mediastinali anteriori și prepericardici. În mediastinul mijlociu se află pericardul cu inima localizată în el și secțiunile intracardice ale vaselor mari de sânge, bronhiile principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu vasele frenico-pericardice însoțitoare, limfa traheobronșică inferioară și pericardică laterală. noduri. Mediastinul posterior este delimitat anterior de peretele pericardic și posterior de coloana vertebrală. Organele mediastinului posterior includ partea toracică a aortei descendente, venele azygos și semi-țigane, secțiunile corespunzătoare ale trunchiului simpatic stâng și drept, nervii splanhnici, nervii vagi, esofagul, ductul limfatic toracic, mediastinul posterior și prevertebral. noduli limfatici.

Spații celulare ale cavității toracice

Spațiile celulare ale cavității toracice sunt împărțite în parietale (în spatele sternului, deasupra diafragmei, la nivelul coloanei vertebrale și pe pereții laterali ai toracelui celular) și în mediastinal anterior și posterior.

Spații celulare parietale

Țesut parietal numit și extrapleural, subpleural, retropleural. Se pot distinge patru zone de țesut parietal.

Zona coastelor superioare și a cupolei pleurei se distinge prin prezența unui strat semnificativ de fibre libere, care permite pleurei să se desprindă liber.

A doua zonă este situată la 5-6 cm la dreapta și la stânga coloanei vertebrale. Are un strat bine definit fibre libereși fără granițe ascuțite trece în zona următoare.

A treia regiune este în jos de la coasta IV la diafragmă și anterior până la joncțiunea coastelor în cartilajele costale. Aici, țesutul liber este slab exprimat, drept urmare pleura parietală este dificil de separat de fascia intratoracică, ceea ce trebuie reținut în timpul operațiilor pe peretele toracic.

A patra regiune a cartilajelor costale, unde doar în partea superioară (până la a treia coastă) există un strat semnificativ de fibre libere, iar în partea de jos fibra dispare, în urma căreia pleura parietală aici este solid fuzionată cu fibrele mușchiului transversal al toracelui, iar în dreapta - cu fascicul vascular muscular-diafragmatic .

Spațiul celular retrosternal- un strat de fibre laxe, delimitat in fata de fascia endotoracica, pe laterale de pleura mediastinala, iar in spate de o continuare a stratului de fascia cervicala (fascia retrosternalis), sustinuta pe laterale de fascicule provenite din fascia endotoracica . Aici sunt ganglionii limfatici parietali cu același nume, vase toracice interne cu ramuri intercostale anterioare care se extind din ele, precum și ganglionii limfatici intercostali anteriori.

Fibra spațiului retrosternal este separată de spațiile de fibre ale gâtului printr-un strat profund al fasciei proprii a gâtului, care este atașat de suprafața interioară a sternului și de cartilajul coastelor 1-2. În jos, țesutul retrosternal trece în țesutul subpleural, care umple golul dintre diafragmă și coaste în jos de la sinusul costofrenic al pleurei, așa-numitele pliuri de grăsime Luschka, care se află la baza peretelui anterior al pericardului. . Pe laterale, pliurile de grăsime ale lui Lyushka arată ca o creastă de până la 3 cm înălțime și, scăzând treptat, ajung la liniile axilare anterioare. Acumularea de țesut adipos pe suprafața superioară a triunghiurilor sternocostale ale diafragmei se caracterizează printr-o mare constanță. Aici fibra nu dispare nici în cazul în care nu există triunghiuri pronunțate. Spatiul celular retrosternal este limitat si nu comunica cu spatiile celulare si fisurile mediastinului anterior si posterior.

Spațiul celular prevertebral situat între coloana vertebrală și fascia intratoracică; este umplut cu o cantitate mică de fibros țesut conjunctiv. Fisura celulară prevertebrală nu este o continuare a spațiului celular cu același nume din gât. Regiunea cervicală Spatiul prevertebral este delimitat la nivelul vertebrelor II - III toracice de atasarea muschilor lungi ai gatului si a fasciei prevertebrale a gatului, care le formeaza carcase.

Anterior fasciei intratoracice se află spațiul prevertebral parietal, care conține în special multe fibre libere în zona șanțurilor paravertebrale. Țesutul extrapleural pe ambele părți este separat de mediastinul posterior prin plăci fasciale care merg de la pleura mediastinală până la suprafețele anterolaterale ale corpurilor vertebrale toracice - ligamentele pleuro-vertebrale.

Spațiile celulare ale mediastinului anterior

Învelișul fascial al timusului sau ţesutul adipos care îl înlocuieşte (corpus adiposum retrosternale) este localizat în mediastinul anterior cel mai superficial. Carcasa este formată dintr-o fascie subțire, prin care substanța glandei este de obicei vizibilă. Teaca fascială este conectată prin pinteni fasciali subțiri de pericard, pleura mediastinală și tecile fasciale ale vaselor mari. Pintenii fasciali superiori sunt bine definiti si includ vasele de sange ale glandei. Teaca fascială a timusului ocupă câmpul interpleural superior, a cărui dimensiune și formă depind de tipul de structură a toracelui.

Câmpurile interpleurale superioare și inferioare au formă de triunghiuri cu vârfurile îndreptate unul față de celălalt. Câmpul interpleural inferior, situat în jos de coasta IV, variază ca mărime și este adesea situat la stânga liniei mediane. Mărimea și forma sa depind de mărimea inimii: cu o inimă mare și situată transversal, câmpul interpleural inferior corespunde întregului corp al sternului de-a lungul spațiilor intercostale IV, V și VI; Când o inimă mică este poziționată vertical, ocupă o zonă mică a capătului inferior al sternului.

În acest domeniu, peretele anterior al pericardului este adiacent fasciei retrosternale și între stratul fibros al pericardului și această fascie se formează pinteni fibroși, descriși ca ligamente pericardice.

Împreună cu tipul de structură a pieptului, dezvoltarea generală a țesutului adipos la o persoană este, de asemenea, importantă pentru a determina forma și dimensiunea spațiilor de țesut interpleural superior și inferior. Chiar și în locul în care sacii pleurali sunt cel mai aproape unul de celălalt nivelul III coastele, spațiul interpleural ajunge la 2-2,5 cm cu o grosime a grăsimii subcutanate de 1,5-2 cm.Când o persoană este epuizată, sacii pleurali intră în contact, iar la epuizare severă se suprapun unul pe altul. În conformitate cu aceste fapte, forma și dimensiunea câmpurilor interpleurale se modifică, ceea ce are o mare importanță practică pentru accesul chirurgical la inimă și la vasele mari ale mediastinului anterior.

În partea superioară a mediastinului anterior în jurul vaselor mari, teci fasciale, care sunt o continuare a stratului fibros al pericardului. În aceeași teacă fascială se află partea extrapericardică a ductului arterial (botalian).

În afara tecilor fasciale ale vaselor mari se află țesut gras mediastinul anterior, care însoțește aceste vase și în rădăcina plămânului.

Țesut mediastinal anteriorînconjoară traheea și bronhiile, formând spațiul peritraheal. Marginea inferioară a spațiului de țesut peritraheal este formată din teaca fascială a arcului aortic și rădăcina plămânului. Spațiul celular peritraheal este închis la nivelul arcului aortic.

În jos din ambele bronhii există un gol fascial-celular umplut cu țesut gras și ganglioni limfatici traheobronșici.

În spațiul țesutului peritraheal, pe lângă vasele de sânge, noduli limfatici, ramuri ale nervilor vagi și simpatici, există plexuri nervoase extraorganice.

Aparatul fascio-celular rădăcină pulmonară Este reprezentată de tecile fasciale ale vaselor pulmonare și bronhiilor, înconjurate aproape în întregime de straturi ale pleurei viscerale. În plus, teaca pleural-fascială a rădăcinii pulmonare include ganglionii limfatici anteriori și posteriori și plexurile nervoase.

De pe suprafețele anterioare și posterioare ale rădăcinii pulmonare, straturile pleurale coboară în jos și se atașează de fascia frenică la marginea părților musculare și tendinoase ale diafragmei. Ligamentele pulmonare formate în acest fel (lig. pulmonale) umplu întregul spațiu sub formă de fante de la rădăcina plămânului până la diafragmă și sunt întinse între marginea interioară a lobului inferior al plămânului și mediastin. În unele cazuri, fibrele ligamentului pulmonar trec în adventiția venei cave inferioare și în teaca fascială a esofagului. În țesutul lax dintre straturile ligamentului pulmonar se află vena pulmonară inferioară, care se află la 2-3 cm (până la 6) de celelalte componente ale rădăcinii pulmonare, și ganglionii limfatici inferiori.

Țesutul mediastinului anterior nu trece în mediastinul posterior, deoarece sunt separate unul de celălalt prin formațiuni fasciale bine definite.

Spațiile celulare ale mediastinului posterior

Spațiul celular peri-esofagian limitat în faţă de fascia preesofagiană, în spate de fascia retroesofagiană, iar pe laterale de fascia parietală (mediastinală). De la esofag până la pereții patului fascial există pinteni fasciali în care trec vasele de sânge. Spațiul paraesofagian este o continuare a țesutului retrovisceral al gâtului și este localizat în secțiunea superioarăîntre coloana vertebrală și esofag, iar mai jos - între partea descendentă a arcului aortic și esofag. În acest caz, fibra nu coboară sub vertebrele toracice IX-X.

Pintenii fasciali faringian-vertebrali laterali trasati pe cap si gat, separand spatiul retrofaringian de cei laterali, continua in cavitatea toracica. Aici sunt subțiate și atașate în stânga de teaca fascială a aortei, iar în dreapta fasciei prevertebrale. În țesutul lax al spațiului paraesofagian se află, pe lângă nervii vagi și plexurile acestora, plexul paraesofagian venos.

Învelișul fascial al aortei toracice descendente format în spate de fascia retroaortică, în față de fascia retroesofagiană, iar pe laterale de pintenii mediastinali ai fasciei parietale. Aici se află canalul limfatic toracic și vena azygos, iar mai aproape de diafragmă, aici intră și vena semițigănească și nervii splanhnici mari. Mai sus, adică în părțile superioare ale toracelui, toate aceste formațiuni au propriile teci fasciale și sunt înconjurate de o cantitate mai mare sau mai mică de țesut lax sau gras. Cea mai mare cantitate de fibre se găsește în jurul ductului limfatic și a venei azygos, cea mai mică - în jurul trunchi simpatic si nervii splanhnici. Fibra din jurul ductului limfatic toracic și venei azygos este pătrunsă de pinteni fasciali care se extind de la adventiția acestor formațiuni până la tecile lor fasciale. Pintenii sunt deosebit de bine definiți în țesutul peri-aortic.

Chirurgia mediastinală, una dintre cele mai tinere ramuri ale chirurgiei, a primit o dezvoltare semnificativă datorită dezvoltării problemelor de anestezie, tehnici chirurgicale, diagnosticarea diferitelor procese mediastinale și neoplasme. Noile metode de diagnostic fac posibilă nu numai stabilirea cu precizie a localizării unei formațiuni patologice, ci și evaluarea structurii și structurii focarului patologic, precum și obținerea de material pentru diagnosticul patomorfologic. Ultimii ani s-au caracterizat prin extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al bolilor mediastinale, dezvoltarea unor noi metode de tratament extrem de eficiente, cu un nivel scăzut de traumatism, a căror introducere a îmbunătățit rezultatele intervențiilor chirurgicale.

Clasificarea bolii mediastinale.

• Leziuni mediastinale:

1. Traume închise și răni ale mediastinului.

2. Afectarea ductului limfatic toracic.

• Specific și nespecific procese inflamatorii in mediastin:

1. Adenita tuberculoasă a mediastinului.

2. Mediastinita nespecifica:

A) mediastinita anterioară;

B) mediastinita posterioara.

Conform cursului clinic:

A) mediastinita acută nepurulentă;

B) mediastinita acuta purulenta;

B) mediastinita cronică.

• Chisturi mediastinale.

1. Congenital:

A) chisturi pericardice celomice;

B) limfangita chistica;

B) chisturi bronhogenice;

D) teratoame

D) din embrionul embrionar al intestinului anterior.

2. Achizitionat:

A) chisturi după hematom în pericard;

B) chisturi formate ca urmare a dezintegrarii unei tumori pericardice;

D) chisturi mediastinale care decurg din zonele de frontieră.

• Tumori mediastinale:

1. Tumori care decurg din organele mediastinului (esofag, trahee, bronhii mari, inimă, timus etc.);

2. Tumori care decurg din pereții mediastinului (tumori ale peretelui toracic, diafragmului, pleurei);

3. Tumori care provin din țesuturile mediastinului și situate între organe (tumori extraorganelor). Tumorile din al treilea grup sunt adevărate tumori ale mediastinului. Ele sunt împărțite în funcție de histogeneză în tumori din țesut nervos, țesut conjunctiv, vase de sânge, țesut muscular neted, țesut limfoid și mezenchim.

A. Tumori neurogenice (15% din această localizare).

I. Tumori care provin din țesutul nervos:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneurom;

B) feocromocitom;

D) chemodectom.

II. Tumori care apar din tecile nervoase.

A) neurom;

B) neurofibrom;

B) sarcom neurogen.

D) schwannoame.

D) ganglioneuroame

E) neurilemoame

B. Tumori ale țesutului conjunctiv:

A) fibrom;

B) condrom;

B) osteocondromul mediastinului;

D) lipom și liposarcom;

D) tumori care decurg din vasele de sânge (benigne și maligne);

E) mixoame;

G) hibernoame;

E) tumori din tesutul muscular.

B. Tumori ale glandei timus:

A) timom;

B) chisturi de timus.

D. Tumori din țesut reticular:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarcom și reticulosarcom.

E. Tumori din tesuturi ectopice.

A) gușă retrosternală;

B) gusa intratoracica;

B) adenom aproximativ glanda tiroida.

Mediastinul este un complex educatie anatomica, situat în mijlocul cavităţii toracice, închis între frunzele parietale, coloana vertebrală, stern şi sub diafragmă, conţinând fibre şi organe. Relațiile anatomice ale organelor din mediastin sunt destul de complexe, dar cunoașterea lor este obligatorie și necesară din punctul de vedere al cerințelor pentru acordarea de îngrijiri chirurgicale acestui grup de pacienți.

Mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita convențională dintre ele este planul frontal trasat prin rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior se află: glanda timus, parte a arcului aortic cu ramuri, vena cavă superioară cu sursele sale (venele brahiocefalice), inima și pericardul, partea toracică a nervilor vagi, nervii frenici, traheea. și secțiunile inițiale ale bronhiilor, plexurilor nervoase, ganglionilor limfatici. În mediastinul posterior se găsesc: aorta descendentă, venele azygos și semițigane, esofagul, partea toracală a nervilor vagi de sub rădăcinile plămânilor, ductul limfatic toracic (regiunea toracică), trunchiul simpatic de graniță cu nervi splanhnici, plexuri nervoase, ganglioni limfatici.

Pentru a stabili un diagnostic al bolii, localizarea procesului, relația acestuia cu organele învecinate, la pacienții cu patologie mediastinală, este necesar să se efectueze mai întâi un examen clinic complet. Trebuie remarcat faptul că boala este etapele inițiale este asimptomatică, iar formațiunile patologice sunt o descoperire incidentală în timpul fluoroscopiei sau fluorografiei.

Tabloul clinic depinde de localizare, dimensiune și morfologie proces patologic. De obicei, pacienții se plâng de durere în zona pieptului sau a inimii, în zona interscapulară. De multe ori durere precedat de o senzație de disconfort, exprimată într-o senzație de greutate sau de formare străină în piept. Se observă adesea dificultăți de respirație și dificultăți de respirație. Când vena cavă superioară este comprimată, se poate observa cianoza pielii feței și a jumătății superioare a corpului și umflarea acestora.

La examinarea organelor mediastinale, este necesar să se efectueze percuție și auscultație amănunțită pentru a determina funcția. respiratie externa. Importante în timpul examinării sunt studiile electro- și fonocardiografice, datele ECG, examinare cu raze X. Radiografia și fluoroscopia se efectuează în două proiecții (directă și laterală). Când se identifică un focar patologic, se efectuează tomografie. Studiul, dacă este necesar, este completat cu pneumomediastinografie. Dacă se suspectează prezența unei guși substernale sau a unei glande tiroide aberante, se efectuează examen ecografic și scintigrafie cu I-131 și Tc-99.

ÎN anul trecut La examinarea pacienților, metodele instrumentale de cercetare sunt utilizate pe scară largă: toracoscopia și mediastinoscopia cu biopsie. Acestea permit o evaluare vizuală a pleurei mediastinale, parțial a organelor mediastinale și colectarea de material pentru examinarea morfologică.

În prezent, principalele metode de diagnosticare a bolilor mediastinale, alături de radiografie, sunt tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Caracteristicile fluxului boli individuale organe mediastinale:

Leziuni ale mediastinului.

Frecvență - 0,5% din toate rănile penetrante în piept. Daunele sunt împărțite în deschise și închise. Caracteristicile cursului clinic sunt cauzate de sângerare cu formarea unui hematom și comprimarea organelor, vaselor și nervilor.

Semne ale hematomului mediastinal: ușoară dificultăți de respirație, cianoză ușoară, umflarea venelor gâtului. Raze X arată întunecarea mediastinului în zona hematomului. Adesea, un hematom se dezvoltă pe fondul emfizemului subcutanat.

Când nervii vagi sunt îmbibați de sânge, se dezvoltă sindromul vagal: insuficiență respiratorie, bradicardie, deteriorare a circulației sanguine și pneumonie confluentă.

Tratament: ameliorarea adecvată a durerii, suport cardiac, antibacterian și terapie simptomatică. Cu emfizem mediastinal progresiv, puncția pleurei și țesut subcutanat piept și gât cu ace scurte și groase pentru a elimina aerul.

Când mediastinul este afectat, tabloul clinic este completat de dezvoltarea hemotoracelui și a hemotoraxului.

Tacticile chirurgicale active sunt indicate pentru afectarea progresivă a funcției respiratorii externe și sângerarea continuă.

Leziunile ductului limfatic toracic pot apărea cu:

1. 1. leziune închisă sânii;
2. 2. plăgi de cuțit și împușcături;
3. 3. în timpul operaţiilor intratoracice.

De regulă, acestea sunt însoțite de severe și complicație periculoasă chilotorace. Dacă nu reușește terapie conservatoareÎn decurs de 10-25 de zile, este necesar un tratament chirurgical: ligatura ductului limfatic toracic deasupra și sub leziune, în cazuri rare, sutura parietală a plăgii ductului, implantarea în vena azygos.

Boli inflamatorii.

Mediastinita acută nespecifică- inflamatia tesutului mediastinal cauzata de o infectie purulenta nespecifica.

Mediastinita acută poate fi cauzată de următoarele motive.

1. Leziuni mediastinale deschise.
   1. Complicațiile operațiilor asupra organelor mediastinale.
   2. Răspândirea prin contact a infecției din organele și cavitățile adiacente.
   3. Răspândirea metastatică a infecției (hematogenă, limfogenă).
   4. Perforarea traheei și bronhiilor.
   5. Perforarea esofagului (ruptură traumatică și spontană, afectare instrumentală, afectare prin corpi străini, dezintegrare tumorală).

Tabloul clinic al mediastinitei acute constă din trei complexe principale de simptome, a căror severitate variabilă duce la diversitatea acesteia. manifestari clinice. Primul complex de simptome reflectă manifestările acute severe infecție purulentă. Al doilea este asociat cu manifestarea locală a unui focar purulent. Cel de-al treilea complex de simptome se caracterizează prin tabloul clinic al leziunilor sau bolii care a precedat dezvoltarea mediastinitei sau a fost cauza acesteia.

Manifestări generale ale mediastinitei: febră, tahicardie (puls - până la 140 bătăi pe minut), frisoane, scăderea tensiune arteriala, sete, gură uscată, dificultăți de respirație până la 30 - 40 pe minut, acrocianoză, excitare, euforie cu trecere la apatie.

Cu abcese mediastinale posterioare limitate, cel mai frecvent simptom este disfagia. Poate fi uscat tuse lătrătoare până la sufocare (implicarea traheei în proces), răgușeală (implicarea nervului recurent), precum și sindromul Horner - dacă procesul se extinde la trunchiul nervului simpatic. Poziția pacientului este forțată, semișezând. Poate exista umflare la nivelul gâtului și al pieptului superior. La palpare poate exista crepitus din cauza emfizemului subcutanat, ca urmare a afectarii esofagului, bronhiilor sau traheei.

Semne locale: durerea toracică este cel mai precoce și mai persistent semn al mediastinitei. Durerea se intensifică la înghițire și la aruncarea capului pe spate (simptomul lui Romanov). Localizarea durerii reflectă în principal localizarea abcesului.

Simptomele locale depind de locația procesului.

Mediastinita anterioară	Mediastinita posterioara
Dureri în piept	Durere toracică care iradiază în spațiul interscapular
Durere crescută la atingerea sternului	Creșterea durerii cu presiune asupra proceselor spinoase
Durere crescută la înclinarea capului - simptomul lui Gehrke	Durere crescută la înghițire
Pastizitate in zona sternului	Pastositate în zona vertebrelor toracice
Simptome de compresie a venei cave superioare: durere de cap, tinitus, cianoză facială, balonare a venelor gâtului	Simptome de compresie a venelor pereche și semi-țigănești: dilatarea venelor intercostale, revărsare în pleura și pericard
Cu CT și RMN - o zonă întunecată în proiecția mediastinului anterior	Cu CT și RMN - o zonă întunecată în proiecția mediastinului posterior
Raze X - umbra in mediastinul anterior, prezenta aerului	Raze X - umbra in mediastinul posterior, prezenta aerului

La tratarea mediastinitei se utilizează tactici chirurgicale active, urmate de detoxifiere intensivă, terapie antibacteriană și imunostimulatoare. Tratamentul chirurgical consta in asigurarea unui acces optim, expunerea zonei lezate, suturarea rupturii, drenarea mediastinului si a cavitatii pleurale (daca este necesar) si aplicarea unei sonde de gastrostomie. Mortalitatea în mediastinita purulentă acută este de 20-40%. La drenarea mediastinului, cel mai bine este să folosiți metoda lui N.N.Kanshin (1973): drenarea mediastinului cu drenaje tubulare, urmată de clătire fracționată cu soluții antiseptice și aspirație activă.

Mediastinita cronicăîmpărțite în aseptice și microbiene. Aseptice includ idiopatice, posthemoragice, coniotice, reumatice, dismetabolice. Bolile microbiene se împart în nespecifice și specifice (sifilitice, tuberculoase, micotice).

Ceea ce este comun cu mediastinita cronică este natura productivă a inflamației cu dezvoltarea sclerozei țesutului mediastinal.

Mediastinita idiopatică (mediastinita fibroasă, fibroza mediastinală) are cea mai mare importanță chirurgicală. Într-o formă localizată, acest tip de mediastinită seamănă cu o tumoare sau un chist mediastinal. În forma generalizată, fibroza mediastinală este combinată cu fibroza retroperitoneală, tiroidita fibroasă și pseudotumora orbitală.

Tabloul clinic este determinat de gradul de compresie al organelor mediastinale. Sunt identificate următoarele sindroame de compartiment:

1. Sindromul venei cave superioare
2. Sindromul compresiei venelor pulmonare
3. Sindromul traheobronșic
4. Sindromul esofagian
5. Sindromul durerii
6. Sindromul compresiei nervoase

Tratamentul mediastinitei cronice este în principal conservator și simptomatic. Dacă se determină cauza mediastinitei, eliminarea acesteia duce la vindecare.

Tumori mediastinale. Toate simptomele clinice ale diferitelor mase mediastinale sunt de obicei împărțite în trei grupuri principale:

1. Simptome din organele mediastinale, comprimate de tumoră;

2. Simptome vasculare rezultate din compresia vaselor de sânge;

3. Simptome neurogenice care se dezvoltă datorită compresiei sau încolțirii trunchiurilor nervoase

Sindromul de compresie se manifestă ca compresie a organelor mediastinale. În primul rând, venele brahiocefalice și vena cavă superioară sunt comprimate - sindromul venei cave superioare. Odată cu creșterea în continuare, se observă compresia traheei și a bronhiilor. Acest lucru se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație. Când esofagul este comprimat, înghițirea și trecerea alimentelor sunt afectate. Când tumora nervului recurent este comprimată, tulburări de fonație, paralizie a corzii vocale pe partea corespunzătoare. Când nervul frenic este comprimat, jumătatea paralizată a diafragmei stă sus.

Cu compresia trunchiului simpatic limită al sindromului Horner - prolaps pleoapa superioară, constricția pupilei, retragere globul ocular.

Tulburările neuroendocrine se manifestă sub formă de leziuni articulare, tulburări ale ritmului cardiac și tulburări în sfera emoțional-volițională.

Simptomele tumorilor sunt variate. Rolul principal în stabilirea unui diagnostic, în special în primele etapeînainte de apariția simptomelor clinice, aparține tomografie computerizatași metoda cu raze X.

Diagnosticul diferențial al tumorilor mediastinale în sine.

		Locație		Conţinut		Malignitate	Densitate
Teratom	Cea mai frecventă tumoare a mediastinului	Mediastinul anterior	Semnificativ	Membrană mucoasă, grăsime, păr, rudimente de organ	Încet		Elastic
Neurogen	Al doilea cel mai frecvent	Mediastinul posterior	Semnificativ	Omogen	Încet			Fuzzy
Țesut conjunctiv	Al treilea cel mai frecvent	Diverse, cel mai adesea mediastinul anterior	Variat	Omogen	Încet
Lipom, hibernom		Variat	Variat	Structură mixtă	Încet			Fuzzy
Hemangiom, limfangiom		Variat						Fuzzy

Timoamele (tumorile timusului) nu sunt clasificate ca tumori mediastinale în sine, deși sunt considerate împreună cu acestea din cauza particularităților de localizare. Se pot comporta atât tumori benigne, cât și maligne, dând metastaze. Se dezvoltă fie din țesutul epitelial, fie din țesutul limfoid al glandei. Adesea însoțită de dezvoltarea miasteniei gravis. Varianta malignă apare de 2 ori mai des, este de obicei foarte severă și duce rapid la moartea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat:

1. la diagnostic stabilitși suspectarea unei tumori sau chist mediastinului;
2. pentru mediastinita acută purulentă, corpuri străine mediastin, provocând durere, hemoptizie sau supurație în capsulă.

Operația este contraindicată pentru:

1. stabilit metastaze la distanță la alte organe sau ganglioni limfatici cervicali și axilari;
2. compresia venei cave superioare cu trecere la mediastin;
3. paralizia persistentă a corzilor vocale în prezența unei tumori maligne, manifestată prin răgușeală;
4. diseminarea unei tumori maligne cu apariția pleureziei hemoragice;
5. în general în stare gravă un pacient cu simptome de cașexie, insuficiență hepato-renală, insuficiență pulmonară și cardiacă.

Trebuie remarcat faptul că în alegerea volumului intervenție chirurgicală la pacienții cu cancer, ar trebui să se ia în considerare nu numai modelul de creștere și extinderea tumorii, ci și stare generală pacient, vârsta, starea organelor vitale.

Interventie chirurgicala tumori maligne mediastinul dă rezultate slabe. Boala Hodgkin și reticulosarcomul răspund bine la tratamentul cu radiații. Pentru tumorile mediastinale adevărate (teratoblastoame, neuroame, tumori ale țesutului conjunctiv), tratamentul cu radiații este ineficient. Metodele de chimioterapie pentru tratamentul tumorilor maligne adevărate ale mediastinului sunt, de asemenea, ineficiente.

Mediastinita purulentă necesită intervenție chirurgicală de urgență ca singura cale salvarea pacientului indiferent de gravitatea stării sale.

Pentru expunerea mediastinului anterior și posterior și a organelor aflate acolo se folosesc diverse abordări chirurgicale: a) disecția longitudinală completă sau parțială a sternului; b) disecţia transversală a sternului, în care ambele cavităţi pleurale sunt deschise; c) atât mediastinul anterior cât și cel posterior pot fi deschise prin cavitatea pleurală stângă și dreaptă; d) diafragmotomie cu și fără deschidere cavitate abdominală; e) deschiderea mediastinului printr-o incizie la nivelul gatului; f) mediastinul posterior poate fi pătruns extrapleural din spate de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale cu rezecția capetelor mai multor coaste; g) mediastinul poate fi pătruns extrapleural după rezecția cartilajelor costale la nivelul sternului, iar uneori cu rezecție parțială a sternului.

Reabilitare. Examinarea capacităţii de muncă.

Examenul clinic al pacienților

Pentru a determina capacitatea de muncă a pacienților, sunt utilizate date clinice generale cu o abordare obligatorie pentru fiecare persoană examinată. În timpul examinării inițiale, este necesar să se țină seama de datele clinice, de natura procesului patologic - boală sau tumoră, vârstă, complicații de la tratament și în prezența unei tumori - posibile metastaze. Este obișnuit să fii plasat pe handicap înainte de a reveni la munca profesională. La tumori benigne dupa ei tratament radical prognosticul este favorabil. Prognosticul pentru tumorile maligne este prost. Tumorile de origine mezenchimală sunt predispuse la recidive urmate de malignitate.

Ulterior, radicalitatea tratamentului și complicațiile după tratament sunt importante. Astfel de complicații includ limfostaza extremităților, ulcere trofice după tratament cu radiații, încălcări ale funcției de ventilație a plămânilor.

Întrebări de control

1. 1. Clasificarea bolilor mediastinale.
2. 2. Simptome clinice tumori mediastinale.
3. 3. Metode de diagnosticare a tumorilor mediastinale.
4. 4. Indicatii si contraindicatii pentru tratamentul chirurgical al tumorilor si chisturilor mediastinale.
5. 5. Accesuri operaționaleîn mediastinul anterior și posterior.
6. 6. Cauzele mediastinitei purulente.
7. 7. Clinica de mediastinita purulenta.
8. 8. Metode de deschidere a ulcerelor cu mediastinită.
9. 9. Simptome de ruptură esofagiană.

10. Principii de tratament al rupturilor esofagiene.

11. Cauze de afectare a ductului limfatic toracic.

12. Clinica chilotorax.

13. Cauzele mediastinitei cronice.

14. Clasificarea tumorilor mediastinale.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 24 de ani a fost internat cu plângeri de iritabilitate, transpirație, slăbiciune și palpitații. Bolnav de 2 ani. Glanda tiroidă nu este mărită. Schimb de bază +30%. Examenul fizic al pacientului nu a evidențiat nicio patologie. Examenul cu raze X relevă o formațiune rotunjită de 5x5 cm cu limite clare în mediastinul anterior la nivelul celei de-a doua coaste din dreapta, țesutul pulmonar este transparent.

Care cercetări suplimentare necesar pentru a clarifica diagnosticul? Care este tactica ta în tratarea unui pacient?

2. Pacient, 32 de ani. Acum trei ani am simțit brusc durere în mine mana dreapta. A fost tratată cu fizioterapie - durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet. Ulterior am observat pe partea dreaptă a gâtului regiunea claviculară formațiune densă, noduloasă. În același timp, durerea în jumătatea dreaptă fata si gatul. În același timp am observat o îngustare a fisurii palpebrale drepte și o lipsă de transpirație pe partea dreaptă a feței.

La examinare, s-a descoperit o tumoare densă, noduloasă, imobilă și o expansiune a secțiunii venoase superficiale a jumătății superioare a corpului din față în regiunea claviculară dreaptă. Ușoară atrofie și scăderea forței musculare a centurii scapulare drepte și membrului superior. Tonalitatea sunetului de percuție peste vârful plămânului drept.

La ce fel de tumoră vă puteți gândi? Ce cercetări suplimentare sunt necesare? Care este tactica ta?

3. Pacient, 21 de ani. Ea s-a plâns de o senzație de presiune în piept. Radiologic, în dreapta, o umbră suplimentară este adiacentă părții superioare a umbrei mediastinale din față. Conturul exterior al acestei umbre este clar, cel interior se contopește cu umbra mediastinului.

La ce boală te poți gândi? Care este tactica ta în tratarea pacientului?

4. În ultimele 4 luni, pacientul a dezvoltat dureri vagi în hipocondrul drept, însoțite de modificări disfagice crescânde. O examinare cu raze X la dreapta a scos la iveală o umbră în plămânul drept, care se află în spatele inimii, cu contururi clare de aproximativ 10 cm în diametru. Esofagul la acest nivel este comprimat, dar membrana mucoasă nu este modificată. Deasupra compresiei există o întârziere lungă în esofag.

Care este diagnosticul și tactica ta prezumtivă?

5. Un pacient de 72 de ani imediat după fibrogastroscopie a dezvoltat durere substernală și umflătură în zona gâtului din dreapta.

La ce complicație te poți gândi? Ce studii suplimentare veți efectua pentru a clarifica diagnosticul? Care este tactica și tratamentul dvs.?

6. Bolnav 60 ani. In urma cu o zi in spital a fost indepartat un os de peste la nivelul C 7. Dupa care a aparut umflatura in zona gatului, temperatura pana la 38°, salivatie abundenta, palparea pe dreapta a inceput sa detecteze un infiltrat de 5x2 cm, dureros. Semne radiografice ale flegmonului gâtului și expansiunii corpului mediastinal de sus.

Care este diagnosticul și tactica ta?

1. Pentru a clarifica diagnosticul de gușă intratoracică, este necesar să se efectueze următoarele metode suplimentare examinări: pneumomediastinografie - pentru a clarifica localizarea locală și dimensiunea tumorilor. Studiul de contrast al esofagului - pentru a identifica dislocarea organelor mediastinale și deplasarea tumorilor în timpul deglutiției. Examen tomografic - pentru a identifica îngustarea sau împingerea deoparte a venei de către un neoplasm; scanarea și studiul radioizotop al funcției tiroidiene cu iod radioactiv. Manifestările clinice ale tireotoxicozei determină indicațiile tratamentului chirurgical. Îndepărtarea gușii retrosternale în această locație este mai puțin traumatizantă pentru a fi efectuată folosind o abordare cervicală, urmând recomandările lui V.G. Nikolaev de a traversa mușchii sternohioid, sternotiroidian și sternocleidomastoidian. Dacă există suspiciunea de fuziune a gușii cu țesuturile din jur, este posibil accesul transtoracic.

2. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului. Alaturi de un examen clinic si neurologic este necesara radiografie in proiectii directe si laterale, tomografie, pneumomediastinografie, pneumotorax diagnostic, angiocardiopulmografie. Pentru a identifica tulburările simpaticului sistem nervos Se folosește testul de diagnostic Linara, bazat pe utilizarea iodului și a amidonului. Testul este pozitiv dacă, în timpul transpirației, amidonul și iodul reacţionează, luând o culoare maronie.

Tratamentul unei tumori care provoacă compresie terminații nervoase, chirurgical.

3. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului posterior. Principalul lucru în diagnosticarea unei tumori este stabilirea locației exacte a acesteia. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii.

4. Pacientul are o tumoră a mediastinului posterior. Cel mai probabil caracter neurogen. Diagnosticul poate fi clarificat printr-un examen cu raze X cu mai multe fațete. În același timp, este posibil să se identifice interesul autorităților vecine. Având în vedere localizarea durerii, cel mai mult cauza probabila- compresia nervilor frenic si vag. Tratamentul este chirurgical, în absența contraindicațiilor.

5. Se poate gândi la ruptura iatrogenă a esofagului cu formarea mediastinitei cervicale. După o examinare cu raze X și o examinare cu contrast cu raze X a esofagului, este indicată o operație urgentă - deschiderea și drenarea zonei de ruptură, urmată de igienizarea plăgii.

6. Pacientul prezintă perforație a esofagului cu formare ulterioară de flegmon la nivelul gâtului și mediastinită purulentă. Tratamentul este deschiderea chirurgicală și drenajul flegmonului gâtului, mediastinotomie purulentă, urmată de igienizarea plăgii.

Anatomie

În diverse scopuri (descrierea localizării unui proces patologic, planificarea terapiei cu radiații sau a intervenției chirurgicale) mediastinul este de obicei împărțit în etaje superioare și inferioare; secțiuni anterioare, medii și posterioare.

Mediastinul superior și inferior

LA mediastinul superior include toate structurile anatomice situate deasupra marginii superioare a pericardului; limitele mediastinului superior sunt ieșirea toracică superioară și linia trasată între unghiul sternului și discul intervertebral Th4-T5.

Mediastinul inferior limitat de marginea superioară a pericardului și a diafragmului, împărțite la rândul lor în secțiuni anterioare, mijlocii și posterioare.

Mediastinul anterior, mijlociu și posterior

În funcție de obiective, fie doar etajul inferior, fie întregul mediastin este împărțit în mediastin anterior, mediu și posterior.

Mediastinul anterior limitat la stern anterior, pericardul si vasele brahiocefalice posterior. Mediastinul anterior conține timusul, ganglionii limfatici mediastinali anteriori și arterele și venele mamare interne.

Mediastinul mijlociu conţine inima, aorta ascendentă şi arcul aortic, vena cavă superioară şi inferioară; vase brahiocefalice; nervii frenici; traheea, bronhiile principale și ganglionii lor limfatici regionali; arterele pulmonare și venele pulmonare.

Marginea anterioară mediastinul posterior sunt pericardul și traheea, spatele este coloana vertebrală. Mediastinul posterior conține partea toracică a aortei descendente, esofagul, nervii vagi, ductul limfatic toracic, venele azygos și semi-țigane și ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

Imagini

Vezi si

Fundația Wikimedia. 2010.

Sinonime:

Vedeți ce este „Mediastinum” în alte dicționare:

O barieră, un obstacol care împiedică comunicarea între două părți (Ushakov) Vezi... Dicţionar de sinonime

Enciclopedie modernă

În anatomie, partea din cavitatea toracică la mamifere și oameni care conține inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), mai jos de diafragmă, în față de stern și în spate... ... Dicţionar enciclopedic mare

MEDIASTINUM, mediastin, plural. nu, cf. 1. Spațiul dintre coloana vertebrală și stern, în care se află inima, aorta, bronhiile și alte organe (anat.). 2. transfer O barieră, un obstacol care împiedică comunicarea între două părți (carte). „...Aboliți... ... Dicţionar Ushakova

MEDIASTINUL- MEDIA, mediastinum (din latină în me dio stans stând în mijloc), spațiul situat între dreapta și stânga cavități pleurale si delimitata lateral de pleura mediastinal, dorsal de coloana toracala de ischisul coastelor... Marea Enciclopedie Medicală

Mediastinul- (anatomic), parte din cavitatea toracică la mamifere și oameni, în care se află inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat pe lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), mai jos de diafragmă, în față de stern, în spate... ... Dicţionar Enciclopedic Ilustrat

MEDIA, I, cf. (specialist.). Locul din mijlocul cavității toracice unde se află inima, traheea, esofagul și trunchiurile nervoase. | adj. mediastinal, oh, oh. Dicționarul explicativ al lui Ozhegov. SI. Ozhegov, N.Yu. Şvedova. 1949 1992... Dicționarul explicativ al lui Ozhegov

- (mediastin), partea de mijloc Cavitatea toracică a mamiferelor conține inima cu vase mari, traheea și esofagul. Delimitat anterior de stern, posterior de coloana toracică, lateral de pleură și inferior de diafragmă; sus, considerat granița... Dicționar enciclopedic biologic

- (mediastin) parte a pleurei care merge de la peretele anterior al cavității toracice spre spate și adiacentă părții laterale a fiecărui plămân cu care se confruntă. Spatiul inchis intre aceste doua straturi de pleura se numeste mediastinal... ... Enciclopedia lui Brockhaus și Efron

I Mediastin (mediastin) parte a cavității toracice, delimitată în față de stern și în spate de coloana vertebrală. Acoperit de fascia intratoracică, pe laterale de pleura mediastinală. Deasupra, marginea lui S. este deschiderea superioară a pieptului, dedesubt este diafragma.… … Enciclopedie medicală

Cărți

• Un alt mesaj, Vitali Samoilov. Depășirea grosimii aparent de netrecut a somnului hipnotic cu un efort interior autosuficient, deschizând mediastinul întunecat al existenței întunecate în inima văii, pregătitoare pentru universal... carte electronică

• La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți neoplasme maligne ale mediastinului anterior?

Ce sunt neoplasmele maligne ale mediastinului anterior?

Neoplasme maligne ale mediastinului anteriorîn structura tuturor boli oncologice constituie 3-7%. Cel mai adesea, neoplasmele maligne ale mediastinului anterior sunt detectate la persoanele de 20-40 de ani, adică în partea cea mai activă din punct de vedere social a populației.

Mediastinul se numește porțiunea cavității toracice limitată în față de stern, parțial de cartilajele costale și fascia retrosternală, în spate de suprafața anterioară a coloanei toracice, gâtul coastelor și fascia prevertebrală, iar pe laterale de straturi. a pleurei mediastinale. Mediastinul este limitat mai jos de diafragmă, iar deasupra de un plan orizontal convențional tras prin marginea superioară a manubriului sternului.

Cea mai convenabilă schemă de împărțire a mediastinului, propusă în 1938 de Twining, este două plane orizontale (deasupra și sub rădăcinile plămânilor) și două plane verticale (în fața și în spatele rădăcinilor plămânilor). În mediastin se pot distinge, așadar, trei secțiuni (anterior, mijloc și posterior) și trei etaje (superior, mijloc și inferior).

ÎN sectiunea anterioara Mediastinul superior conține: glanda timus, secțiunea superioară a venei cave superioare, venele brahiocefalice, arcul aortic și ramurile sale, trunchiul brahiocefalic, comuna stângă. artera carotida, artera subclavie stângă.

În partea posterioară a mediastinului superior se află: esofagul, ductul limfatic toracic, trunchiurile nervii simpatici, nervii vagi, plexurile nervoase ale organelor și vaselor din cavitatea toracică, fascia și spațiile celulare.

În mediastinul anterior se găsesc: fibre, pinteni ai fasciei intratoracice, ale căror frunze conțin vasele mamare interne, ganglioni limfatici retrosternali și ganglioni mediastinali anteriori.

În secțiunea mijlocie a mediastinului se află: pericardul cu inima închisă în el și secțiunile intrapericardice ale vaselor mari, bifurcația traheei și a bronhiilor principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu frecvența însoțitoare. vasele pericardice, formațiunile fascio-celulare și ganglionii limfatici.

În partea posterioară a mediastinului se află: aorta descendentă, vene azygos și semi-țigane, trunchiuri de nervi simpatici, nervi vagi, esofag, duct limfatic toracic, ganglioni limfatici, țesut cu pinteni ai fasciei intratoracice care înconjoară organele mediastinului.

În funcție de departamentele și etajele mediastinului, se pot observa anumite localizări preferențiale ale majorității neoplasmelor sale. Astfel, s-a observat, de exemplu, că gușa intratoracică este adesea localizată la etajul superior al mediastinului, în special în secțiunea anterioară a acestuia. Timoamele se găsesc, de regulă, în mediastinul mediu anterior, chisturile pericardice și lipoamele - în partea anterioară inferioară. Etajul superior al mediastinului mijlociu este cea mai frecventă localizare a teratodermoizilor. În etajul mijlociu al părții mijlocii a mediastinului, chisturile bronhogenice se găsesc cel mai adesea, în timp ce chisturile gastroenterogene sunt detectate la etajul inferior al părților mijlocii și posterioare. Cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului posterior pe toată lungimea sa sunt tumorile neurogenice.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului provin din țesuturi eterogene și sunt unite printr-o singură margine anatomică. Acestea includ nu numai tumori adevărate, ci și chisturi și formațiuni asemănătoare tumorilor de diferite locații, origine și curs. Toate neoplasmele mediastinale în funcție de sursa lor de origine pot fi împărțite în următoarele grupe:
1. Neoplasme maligne primare ale mediastinului.
2. Tumori maligne secundare ale mediastinului (metastaze ale tumorilor maligne ale organelor situate în afara mediastinului la ganglionii limfatici ai mediastinului).
3. Tumori maligne ale organelor mediastinale (esofag, trahee, pericard, duct limfatic toracic).
4. Tumori maligne din tesuturile limitatoare ale mediastinului (pleura, sternul, diafragma).

Simptomele neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului se găsesc în principal la vârsta tânără și mijlocie (20 - 40 de ani), la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. În cursul bolii cu neoplasme maligne ale mediastinului, se poate distinge o perioadă asimptomatică și o perioadă de manifestări clinice pronunțate. Durată perioadă asimptomatică depinde de localizarea și dimensiunea neoplasmului malign, rata de creștere, relația cu organele și formațiunile mediastinului. Foarte des, neoplasmele mediastinale sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și sunt descoperite accidental în timpul unei examinări preventive cu raze X a toracelui.

Semnele clinice ale neoplasmelor maligne ale mediastinului constau în:
- simptome de compresie sau de creștere a tumorii în organele și țesuturile învecinate;
- manifestări generale ale bolii;
- simptome specifice caracteristice diverselor neoplasme;

Cel mai simptome frecvente sunt dureri care apar ca urmare a compresiei sau a creșterii tumorii în trunchiurile nervoase sau plexurile nervoase, ceea ce este posibil atât cu neoplasmele benigne, cât și cu cele maligne ale mediastinului. Durerea este de obicei ușoară, localizată pe partea afectată și adesea iradiază către umăr, gât și zona interscapulară. Durerea cu localizare pe partea stângă este adesea similară cu durerea cauzată de angina pectorală. Dacă apar dureri osoase, trebuie presupusă prezența metastazelor. Comprimarea sau germinarea trunchiului simpatic limită de către o tumoare determină apariția unui sindrom caracterizat prin căderea pleoapei superioare, dilatarea pupilei și retragerea globului ocular pe partea afectată, transpirație afectată, modificări ale temperaturii locale și dermografie. Înfrângerea returului nervul laringian manifestată prin răgușeală a vocii, nervul frenic - o cupolă înaltă a diafragmei. Comprimare măduva spinării duce la disfuncția măduvei spinării.

Manifestare sindrom de compresie Există și compresia trunchiurilor venoase mari și, în primul rând, a venei cave superioare (sindromul venei cave superioare). Se manifestă printr-o încălcare a fluxului de sânge venos din cap și jumătatea superioară a corpului: pacienții experimentează zgomot și greutate în cap, agravate într-o poziție înclinată, dureri în piept, dificultăți de respirație, umflare și cianoză a feței. , jumătatea superioară a corpului, umflarea venelor gâtului și pieptului. Presiunea venoasă centrală crește la 300-400 mmH2O. Artă. Când traheea și bronhiile mari sunt comprimate, apar tuse și dificultăți de respirație. Comprimarea esofagului poate provoca disfagie, o obstrucție în trecerea alimentelor.

În etapele ulterioare de dezvoltare a neoplasmelor, apar următoarele simptome: slăbiciune generală, creșterea temperaturii corpului, transpirație, scădere în greutate, care sunt caracteristice tumorilor maligne. Unii pacienți prezintă manifestări ale tulburărilor asociate cu intoxicația organismului prin produse secretate de tumorile în creștere. Acestea includ sindromul artralgic, care amintește de poliartrita reumatoidă; durere și umflarea articulațiilor, umflarea țesuturilor moi ale extremităților, creșterea ritmului cardiac, ritmul cardiac neregulat.

Unele tumori mediastinale se caracterizează prin simptome specifice. Asa de, piele iritata, transpirațiile nocturne sunt caracteristice limfoamelor maligne (limfogranulomatoză, limforeticulosarcom). O scădere spontană a nivelului de zahăr din sânge se dezvoltă cu fibrosarcoamele mediastinale. Simptomele tireotoxicozei sunt caracteristice gușii tirotoxice intratoracice.

Prin urmare, Semne clinice neoplasmele, mediastinul sunt foarte diverse, cu toate acestea, se manifestă în stadiile târzii ale bolii și nu permit întotdeauna stabilirea unui diagnostic etiologic și topografico-anatomic precis. Importante pentru diagnostic sunt radiologice și metode instrumentale, mai ales pentru recunoașterea stadiilor incipiente ale bolii.

Tumori neurogenice ale mediastinului anterior sunt cele mai frecvente și reprezintă aproximativ 30% din toate neoplasmele mediastinale primare. Acestea apar din tecile nervoase (neurinoame, neurofibroame, sarcoame neurogenice), celule nervoase(simpatogonioame, ganglioneuroame, paraganglioame, chemodectoame). Cel mai adesea, tumorile neurogenice se dezvoltă din elemente ale trunchiului de frontieră și nervilor intercostali, rareori din nervii vagi și frenici. Localizare normală dintre aceste tumori este mediastinul posterior. Mult mai rar, tumorile neurogenice sunt localizate în mediastinul anterior și mediu.

Reticulosarcom, limfosarcom difuz și nodular(limfom gigantofollicular) sunt numite și „limfoame maligne”. Aceste neoplasme sunt tumori maligne ale țesutului limforreticular, afectează cel mai adesea persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Tumoarea se dezvoltă inițial în unul sau mai mulți ganglioni limfatici, urmată de răspândirea la ganglionii vecini. Generalizarea are loc devreme. Pe lângă ganglionii limfatici, procesul tumoral metastatic implică ficatul, măduva osoasă, splina, pielea, plămânii și alte organe. Boala progresează mai lent în forma medulară a limfosarcomului (limfom gigantofolicular).

Limfogranulomatoza (boala Hodgkin) are de obicei un curs mai benign decât limfoamele maligne. În 15-30% din cazuri în stadiul I al dezvoltării bolii, primar leziune locală ganglionii limfatici mediastinali. Boala este mai frecventă între 20-45 de ani. Tabloul clinic este caracterizat printr-un curs neregulat de tip val. Apar slăbiciune, transpirație, creșteri periodice ale temperaturii corpului și dureri în piept. Dar mâncărimea pielii, mărirea ficatului și a splinei, modificări ale sângelui și măduvei osoase caracteristice limfogranulomatozei sunt adesea absente în acest stadiu. Limfogranulomatoza primară a mediastinului poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, cu mărirea ganglionilor limfatici mediastinali pentru o lungă perioadă de timp poate rămâne singura manifestare a procesului.

La limfoame mediastinale Cel mai adesea sunt afectați ganglionii limfatici din părțile superioare anterioare și anterioare ale mediastinului și rădăcinile plămânilor.

Diagnosticul diferențial se realizează cu tuberculoza primară, sarcoidoza și tumorile maligne secundare ale mediastinului. Un test de radiații poate fi util în diagnostic, deoarece limfoamele maligne sunt în majoritatea cazurilor sensibile la radioterapie (simptomul „zăpezii care se topesc”). Diagnosticul final se stabileşte prin examinarea morfologică a materialului obţinut dintr-o biopsie a neoplasmului.

Diagnosticul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Principala metodă de diagnosticare a neoplasmelor maligne ale mediastinului este radiografia. Utilizarea unei examinări cuprinzătoare cu raze X permite în majoritatea cazurilor să se determine localizarea formațiunii patologice - mediastinul sau organele și țesuturile învecinate (plămâni, diafragmă, peretele toracic) și amploarea procesului.

La obligatoriu Metode cu raze X Examinările unui pacient cu o tumoare mediastinală includ: - fluoroscopia, radiografia și tomografia toracică, studiul cu contrast al esofagului.

Fluoroscopia face posibilă identificarea unei „umbre patologice”, obținerea unei idei despre locația, forma, dimensiunea, mobilitatea, intensitatea, contururile acesteia și stabilirea absenței sau prezenței pulsației pereților săi. În unele cazuri, se poate aprecia legătura dintre umbra identificată și organele din apropiere (inima, aorta, diafragma). Clarificarea localizării tumorii în într-o mare măsură vă permite să-i predeterminați caracterul.

Pentru a clarifica datele obținute în timpul fluoroscopiei, se efectuează radiografia. În același timp, sunt clarificate structura întunecării, contururile sale și relația neoplasmului cu organele și țesuturile învecinate. Contrastarea esofagului ajută la evaluarea stării acestuia și la determinarea gradului de deplasare sau creștere a unei tumori mediastinale.

Metodele de cercetare endoscopică sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul tumorilor mediastinale. Bronhoscopia este utilizată pentru a exclude localizarea bronhogenică a unei tumori sau a unui chist, precum și pentru a determina dacă o tumoare malignă a invadat mediastinul traheei și bronhiile mari. În timpul acestui studiu, este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție transbronșică sau transtraheală a formațiunilor mediastinale localizate în zona bifurcației traheale. În unele cazuri, mediastinoscopia și videotoracoscopia, în care biopsia este efectuată sub control vizual, se dovedesc a fi foarte informative. Preluarea materialului pentru histologic sau examen citologic este posibilă și cu puncție transtoracică sau biopsie aspirativă efectuată sub control radiografic.

Dacă există ganglioni limfatici măriți în zonele supraclaviculare, aceștia sunt biopsiați, ceea ce face posibilă determinarea leziunilor lor metastatice sau stabilirea unei boli sistemice (sarcoidoză, limfogranulomatoză etc.). Dacă se suspectează gușă mediastinală, scanați zona gâtului și a pieptului după injectare iod radioactiv. Dacă este prezent sindromul de compresie, se măsoară presiunea venoasă centrală.

Pacienții cu tumori mediastinale suferă general și analiza biochimică sânge, reacție Wasserman (pentru a exclude natura sifilitică a formațiunii), reacție cu antigen tuberculinic. Dacă se suspectează echinococoză, este indicată determinarea reacţiei de latexaglutinare cu antigenul echinococic. Modificările în compoziția morfologică a sângelui periferic se întâlnesc în principal în tumorile maligne (anemie, leucocitoză, limfopenie, VSH crescut), boli inflamatorii și sistemice. Dacă sunt suspectate boli sistemice (leucemie, limfogranulomatoză, reticulosarcomatoză etc.), precum și tumori neurogenice imature, se efectuează o puncție de măduvă osoasă cu studiul unei mielograme.

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului- operațional. Îndepărtarea tumorilor și a chisturilor mediastinale trebuie făcută cât mai devreme posibil, deoarece aceasta este prevenirea malignității lor sau a dezvoltării sindromului de compresie. Singurele excepții pot fi lipoamele mici și chisturile celomice ale pericardului în absența manifestărilor clinice și a unei tendințe de creștere a acestora. Tratamentul tumorilor maligne ale mediastinului în fiecare caz specific necesită abordare individuală. De obicei, se bazează pe o intervenție chirurgicală.

Utilizarea radiațiilor și chimioterapiei este indicată pentru majoritatea tumorilor maligne ale mediastinului, dar în fiecare caz specific natura și conținutul acestora sunt determinate de factorii biologici și caracteristici morfologice proces tumoral, prevalența sa. Radiațiile și chimioterapia sunt utilizate în combinație cu tratament chirurgical, și independent. De regulă, metodele conservatoare formează baza terapiei pentru stadiile avansate ale procesului tumoral, când intervenția chirurgicală radicală este imposibilă, precum și pentru limfoamele mediastinale. Tratamentul chirurgical pentru aceste tumori poate fi justificat doar în stadiile incipiente ale bolii, când procesul afectează local un anumit grup de ganglioni limfatici, ceea ce nu este atât de comun în practică. În ultimii ani, tehnica videotoracoscopiei a fost propusă și utilizată cu succes. Această metodă permite nu numai vizualizarea și documentarea tumorilor mediastinale, ci și îndepărtarea lor folosind instrumente toracoscopice, provocând traumatisme chirurgicale minime pacienților. Rezultatele obținute indică eficiența ridicată a acestei metode de tratament și posibilitatea efectuării intervenției chiar și la pacienții cu grave boli concomitenteși rezerve funcționale scăzute.

Partea anterioară a mediastinului ocupă timus(glandula timus). Funcționează și se exprimă la copii vârstă mai tânără. Este format din doi lobi, acoperă în față nu numai vasele mari ale mediastinului, dar se extinde în jos până la inimă, până la gât și în lateral, apropiindu-se de rădăcinile plămânilor. Odată cu vârsta, glanda se atrofiază. La un adult, este reprezentat de o placă de țesut conjunctiv cu incluziuni grase. Glanda timus este alimentată cu sânge în principal din ramurile interne artera toracică.

Orez. 119. Topografia mediastinului anterior după desprinderea ambilor saci pleurali. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - claviculă; 4 - coastă; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcul aortei; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (relief); 9 - bronhie stângă; 10, 18 - n. phrenicus și a. pericardiacofrenica; 11 - urechea stângă a inimii (relief); 12 - sacul pleural stâng; 13 - pericard; 14 - tesut prepleural (parapleural); 15 - f. endotoracică; 16 - sacul pleural drept; 17 - urechea dreaptă a inimii (relief); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - glanda timus; 22 - truncus brachiocephalicus.

Complexul cardiovascular ocupă practic tot restul mediastinului anterior. Vasele mari se află în partea de sus, iar inima în partea de jos. Atât inima, cât și vasele de sânge sunt înconjurate pe o anumită distanță de membrana cardiacă.

Pericard(pericardul) este al treilea sac seros al cavităţii toracice. Este format dintr-un strat superficial (pericard) și un strat visceral profund (epicard). Tranziția unei frunze la alta are loc de-a lungul venelor goale, aorta ascendentă, artera pulmonara, venele pulmonare și pe peretele posterior al atriului stâng. Epicardul este ferm atașat de mușchiul inimii și de vasele pe care le facilitează. Cavitatea membranei cardiace conține o cantitate mică de lichid și are goluri sau sinusuri. Sinusul transvers al pericardului (sinus transversus pericardii) este situat în spatele aortei ascendente și a arterei pulmonare. Intrarea în ea din dreapta se deschide cu abducție în dreapta și posterior a venei cave superioare și în stânga și înainte a aortei, iar intrarea în stânga este situată în stânga și posterior de artera pulmonară. Prezența unui sinus permite ocolirea aortei și arterei pulmonare din spate. Sinusul oblic al pericardului (sinus obliquus pericardii) este situat în spatele atriului stâng, limitat lateral de trecerea pericardului la epicard pe venele pulmonare, vârful ajunge în ramura dreaptă a arterei pulmonare. În jos sinusul este deschis. Peretele posterior al sinusului oblic este pericardul, adiacent esofagului și aorta descendentă. Acest sinus poate fi un loc unde se acumulează puroi și este greu de drenat. Sinusul anterior inferior (sinus anterior inferior pericardii) este situat în punctul de tranziție al peretelui anterior al pericardului către cel inferior. Acest sinus este locul unde se adună cel mai mare număr lichide pentru pericardita revărsată și sânge pentru răni.

Sacul inimii este alimentat cu sânge de la a. pericardiacofrenica, care decurge din artera mamară internă la nivelul primului spațiu intercostal și ramurile pericardice ale aortei. Sânge dezoxigenat prin vv. pericardiacae se varsă în sistemul venei cave superioare. Membrana cardiacă este inervată de ramurile nervilor toraco-abdominali, vagi și simpatici.

inima(cor) - gol organ muscular, constând din dreapta, venoasă, jumătate și stângă - arterială. Fiecare jumătate este formată dintr-un atriu și un ventricul.

Marginile inimii, proiectate pe peretele anterior al toracelui, sunt următoarele: cel superior trece la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste, marginea dreaptă urmează o curbă proeminentă spre dreapta sternului cu 1,5- 2,5 cm și extinzându-se de la marginea superioară a cartilajului celei de-a treia coaste până la marginile inferioare ale cartilajului celei de-a 5-a coaste, marginea stângă se întinde și ea de-a lungul unei curbe care se extinde semnificativ spre stânga sternului și la vârful sternului. inima, neatingând doar 1 cm până la linia media-claviculară și mergând de la cartilajul celei de-a 3-a coaste până la al cincilea spațiu intercostal, marginea inferioară este proiectată, urmând oblic prin baza procesului xifoid. Bătăile apexale ale inimii sunt determinate în al cincilea spațiu intercostal stâng la 1,5 cm medial de linia media-claviculară. Proiectat pe peretele anterior al pieptului atriul drept, ventriculul drept și ventriculul stâng sub forma unei benzi înguste. Atriul stâng, o mică parte a ventriculului stâng și atriul drept sunt orientate spre mediastinul posterior. Adiacent diafragmului sunt ventriculul stâng, o mică parte a ventriculului drept și atriul drept.

Inima este alimentată cu sânge de la două artere începând din partea inițială a aortei. Artera cardiacă stângă (a. coronaria sinistra) de-a lungul graniței dintre atriul stâng și ventricul este îndreptată spre suprafața posterioară a inimii, unde se anastomozează cu artera dreaptă a inimii. Trecând pe sub urechea stângă, dă în jos artera interventriculară anterioară, situată corespunzător septului cardiac. Artera dreaptă a inimii (a. coronaria dextra) urmează cursul arterei stângi, dar urmează în sens invers. Venele inimii însoțesc arterele. Fuzionarea formează sinusul coronar, care se varsă în atriul drept.

Vasele limfatice ale inimii sunt reprezentate de trei rețele legate de endocard, miocard și pericard. Limfa din inimă curge în ganglionii bifurcației traheei și în partea anterioară superioară a mediastinului.

Inervația inimii este realizată de ramurile nervilor vagi și simpatici și, într-o măsură mai mică, de ramurile nervilor frenici. Din ramurile acestor nervi se formează plexul aorto-cardiac și, pe inimă însăși, se formează plexurile extracardiace, iar din ramurile acestora se formează plexurile intracardice.

În partea superioară a mediastinului anterior, în spatele glandei timus, există vase mari aparținând complexului cardiovascular.

vena cavă superioară(v. cava superioară) se formează din confluența venelor brahiocefalice drepte și stângi împotriva zonei substernale a cartilajului primei coaste din dreapta și urmează în jos de-a lungul sternului. La nivelul cartilajului celei de-a treia coaste, vena se varsă în atriul drept. Lungimea venei cave este de 4-5 cm.Vasul din dreapta si din fata este captusit cu pleura mediastinului. Secțiunea inferioară este acoperit de epicard și este accesibil din cavitatea membranei cardiace. De peretele drept vene până la nivelul celei de-a doua coaste, până când vena intră în cavitatea pericardică, trece nervul frenic drept. În apropierea atriului, pe peretele posterior al venei cave superioare, la nivelul vertebrei IV toracice, se deschide gura venei azygos (v. azygos).

Venele brahiocefalice(vv. brachiocephalicae) se formează din confluența venelor jugulare și subclaviei în spatele articulației sternoclaviculare a părții corespunzătoare. De aici vena dreaptă coboară aproape vertical în jos cu un trunchi scurt. Vena stângă urmează oblic în jos și spre dreapta, acoperind în față vasele care se extind din arcul aortic. Este situat în spatele manubriului sternului și a țesutului glandei timus, traversând mediastinul. Vv curge în venele brahiocefalice. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Aorta ascendentă(aorta ascendens) iese din ventriculul stâng la înălțimea celui de-al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta, aplecându-se într-un arc înainte și spre dreapta, se ridică la nivelul de atașare a cartilajului celei de-a doua coaste drepte, unde se transformă într-un arc. Lungimea aortei ascendente este de 5-6 cm.În partea inițială are o prelungire bulboasă, de unde iau naștere arterele inimii. Aorta ascendentă din dreapta, în față și parțial în spate, este învăluită în epicard și este adiacentă cavității sacului cardiac. În dreapta aortei se află vena cavă superioară, separată de aceasta printr-un gol în cavitatea membranei cardiace care duce la sinusul transvers. Artera pulmonară este adiacentă aortei în față și în stânga. În spatele acestuia se află sinusul transvers al camerei inimii și deasupra acestuia se află ramura dreaptă a arterei pulmonare și bronhia dreaptă.

Arcul aortic(arcul aortei) se ridică la nivelul primului spațiu intercostal și urmează prin mediastin înapoi și spre stânga, îndreptându-se spre partea stângă a vertebrei IV toracice, unde trece în aorta descendentă. Jumătatea posterioară a suprafeței stângi a aortei este căptușită cu pleura. În secțiunile anterioare, un strat de fibre este înțepat între vas și pleură. Vena cavă superioară este adiacentă arcului din dreapta. În spatele și în dreapta acesteia se află traheea și esofagul. Sub arcul aortic se află locul unde artera pulmonară se împarte în ramuri și, oarecum posterior, bronhia stângă și ligamentum arteriosus (ductus arteriosus obliterat). În stânga, arcul aortic este străbătut de nervii frenic și vag stâng.

Ramurile brahiocefalice, carotidei comune stângi și subclaviei se extind din arcul aortic de la dreapta la stânga. artera stângă. Artera brahiocefalică (truncus brachiocephalicus) începe în stânga liniei mediane a corpului și, prin urmare, pe măsură ce se ridică, se abate simultan spre dreapta. După ce a ajuns la nivelul articulației sternoclaviculare, vasul se împarte în arterele carotide comune și subclaviere drepte. Artera brahiocefalica trece prin fata traheei, traversand-o oblic. Pleura mediastinului este adiacentă vasului la dreapta, vena brahiocefalică stângă îl traversează în față și artera carotidă comună stângă este situată la stânga. Artera carotidă comună stângă urcă pe gât și trece în stânga traheei. Vasul este separat de sacul pleural stâng printr-un strat mic de fibre. Chiar mai la stânga și mai aproape de coloană vertebrală, artera subclavie stângă pleacă din aortă. Se ridică și se extinde în arc peste prima coastă. Artera trece în stânga esofagului și în dreapta intră în contact cu pleura mediastinului. Arcul său urmează în fața cupolei pleurei.