Examen neurologic în patologia muncii. Metode de cercetare cu raze X - neurologie pediatrică
Leziunile oaselor calvariale sunt adesea detectate accidental în timpul diferitelor examinări ale capului. Deși cel mai adesea benigne, este important să se identifice și să se identifice cu exactitate leziunile maligne primare și metastatice ale calvariului. Acest articol trece în revistă anatomia și dezvoltarea bolții craniene și diagnosticul diferențial al leziunilor unice și multiple ale bolții craniene. Sunt prezentate exemple de aceste leziuni și sunt discutate caracteristicile imagistice cheie și manifestările clinice.
Obiectiv de învățare: Enumerați leziunile și pseudoleziunile comune simple și multiple ale oaselor calvariale și descrieți caracteristicile radiologice și clinice tipice ale acestora.
Leziuni calvariale și pseudoleziuni: diagnostic diferențial și revizuire picturală a entităților patologice care se prezintă cu anomalii calvariale focale
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, M.S. Shiroishi, M. Law și E.A. alb
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Volumul 3, Numărul 3, paginile 108-117
- Copyright © 2013 Societatea Americană de Neuroradiologie (ASNR)
Anatomie și dezvoltare
Craniul poate fi împărțit în două zone: baza craniană și bolta. Cea mai mare parte a bolții se formează prin osificare intramembranoasă, în timp ce baza craniului se formează prin osificare encondrală. Osificarea intramembranoasă provine mai degrabă din celulele stem mezenchimale ale țesutului conjunctiv decât din cartilaj. La nou-născuți, oasele membranoase ale calvariului sunt separate prin suturi. La punctele de intersecție, suturile se extind, formând fontanele. Fontanela anterioară este situată la intersecția suturilor sagitale, coronale și metopice. Fontanela posterioară este situată la intersecția suturilor sagitale și lambdoide. Fontanela posterioară se închide de obicei prima în luna a treia de viață, în timp ce fontanela anterioară poate rămâne deschisă în timpul celui de-al doilea an.
Pseudoleziuni ale calvariului
În timpul examinării radiologice a leziunilor litice, trebuie să fiți conștienți de defecte chirurgicale, cum ar fi găurile de bavură sau defecte de craniotomie și variantele normale cunoscute sub numele de pseudoleziuni. Comparația cu studiile anterioare, istoricul și constatările clinice sunt adesea utile în cazurile neclare.
Foramine parietale
Foramenele parietale sunt defecte rotunde pereche în părțile parasagitale posterioare ale oaselor parietale de lângă vârf. Aceste defecte implică atât materiale plastice interne, cât și externe și adesea lipsesc vasele de sânge ( Orez. 1).
Vasele nu sunt întotdeauna prezente, dar venele emisare pot trece aici, drenându-se în sinusul sagital superior și ramurile arteriale. Aceste găuri se formează ca urmare a unei anomalii a osificării intramembranoase în oasele parietale, astfel încât dimensiunile lor variază foarte mult. Țesuturile moi adiacente ale capului sunt întotdeauna normale. Uneori există foramine parietale gigantice, reflectând diferite grade de perturbare a osificării. Deși aceste găuri sunt considerate o afecțiune benignă, ele pot fi asociate cu anomalii vasculare venoase intracraniene, detectate pe CT și RMN.
Subțierea bilaterală a oaselor parietale este o altă afecțiune întâlnită la adulții în vârstă. Această subțiere implică de obicei stratul diploic și plasticitatea exterioară a calvariului, rezultând un aspect festonat și nu este asociat cu structurile vasculare.
Lacune venoase
Lacunele venoase sunt adesea detectate pe scanările CT și radiografiile craniului sub formă de focare ovoide sau lobulare bine definite de luciditate în oasele calvariului ( Orez. 2).
Lacunele venoase sunt rezultatul dilatării focale a canalelor venoase. Scanările CT arată adesea canale venoase durale dilatate fără implicarea semnificativă a plăcii exterioare a calvariei. RMN și venografia RM pot demonstra vase dilatate în stratul diploic.
Granulații arahnoide
Granulațiile arahnoidiene sunt proeminențe ale membranei arahnoidiene și ale spațiului subarahnoidian în dura mater, de obicei în sinusurile venoase durale. Se găsesc în sinusul transvers, sinusul cavernos, sinusul petrozal superior și sinusul drept. Pulsația lichidului cefalorahidian poate provoca eroziunea osoasă, care poate fi detectată la imagistică.
La CT, granulațiile arahnoidiene sunt izodense la lichidul cefalorahidian, defectele de umplere rotunde sau ovale ale sinusurilor nu acumulează contrast. La RMN sunt izointense la lichidul cefalorahidian. Ele pot fi înconjurate de un flux osos sau venos și nu acumulează contrast ( Orez. 3). Defectul implică de obicei lamina interioară și stratul diploic și nu afectează lamina exterioară.
Leziuni unice ale oaselor calvariale
Diferențierea unei singure leziuni de leziuni multiple poate ajuta la diagnostic. Hemangiomul, plasmacitomul, hemangiopericitomul, chistul epidermoid, cefalocelul parietal atretic pot fi singuri. Displazia fibroasă, osteomul, meningiomul intraos și limfomul sunt de obicei unice, rareori multiple. Leziunile sunt, de asemenea, împărțite în litice și sclerotice.
Leziuni litice unice benigne și congenitale
Chist epidermoid
Un chist epidermoid este o formațiune neobișnuită, benignă, cu creștere lentă. Poate fi congenital sau dobândit, localizat în orice parte a craniului și se dezvoltă din prima până în a șaptea decadă de viață. De obicei, rămâne asimptomatică mulți ani, dar ocazional poate suferi o malignitate până la carcinom cu celule scuamoase. Chirurgia este indicata pt efect cosmetic, prevenirea deficitului neurologic și a malignității. La CT, un chist epidermoid este de obicei izodens la lichidul cefalorahidian cu margini sclerotice bine delimitate ( Orez. 4).
Calcificările apar în 10%-25% din cazuri. La RMN, chistul este izointens sau ușor hiperintens față de substanța cenușie pe T1 și T2 WI, hiperintens pe FLAIR și DWI. De obicei, nu există o acumulare semnificativă de contrast. Dermoid este suspectat în prezența unui semnal gras (hiperintens pe T1 și T2).
Cefalocel parietal atretic
Cefalocelul parietal atretic este o formațiune subgaleală formată în principal din pia mater. Aceasta este o formă avortivă de cefalocel, care se răspândește prin plasticul extern și intern al craniului până la dura mater. Această patologie poate fi combinată cu alte anomalii intracraniene și cu un prognostic prost cu întârziere dezvoltare mentalăși moarte timpurie.
Această leziune este inițial chistică, dar se poate netezi și poate fi asociată cu alopecie la nivelul pielii adiacente. Există, de asemenea, o combinație cu o venă verticală persistentă a falxului, care poate apărea ca un echivalent situat anormal al verticală. sinus direct. Tractul lichidului cefalorahidian, indicând o leziune, se poate extinde prin sinusul sagital superior fenestrat ( Orez. 5). Scanarea CT arată un chist subcutanat sau un nod izodens la lichidul cefalorahidian. Nodul poate acumula contrast din cauza vaselor anormale.
Hemangiom
Hemangiomul este o leziune osoasă benignă cu o componentă vasculară. Cel mai adesea este detectat la nivelul coloanei vertebrale și mai rar la nivelul craniului. În oasele calvariului, este de obicei o singură leziune, reprezentând 0,7% din toate neoplasmele osoase și aproximativ 10% din toate tumorile benigne ale calvariei. De obicei, hemangiomul implică stratul diploic. Cel mai des este afectat osul parietal, urmat de osul frontal. Raze X și CT demonstrează o „explozie solară” bine circumscrisă sau o masă „ragă de roată” cu trabecularitate radială din centrul masei. RMN-ul demonstrează o formare hiperintensă în stratul diploic pe T1 și T2 WI, acumulând contrast fără distrugerea laminei interioare și exterioare. Țesutul gras dintr-un hemangiom este principala cauză a hiperintensității T1, iar fluxul sanguin lent sau colectările de sânge sunt cauza principală a hiperintensității T2 ( Orez. 6).
Cu toate acestea, leziunile mari pot fi hipointense pe T1. Cu hemoragia într-un hemangiom, intensitatea semnalului poate varia, în funcție de vârsta hemoragiei.
Leziuni tumorale litice unice ale calvariului
Plasmacitom
Plasmacitomul este o tumoare cu celule plasmatice care se poate dezvolta în țesuturile moi sau structurile osoase. Cea mai frecventă localizare este la nivelul vertebrelor (60%). Poate fi găsit și în coaste, craniu, pelvis, femur, claviculă și scapula. Pacienții cu plasmocitom sunt de obicei cu 10 ani mai tineri decât pacienții cu mielom multiplu. Scanarea CT relevă o leziune litică cu contururi nesclerotice, slab delimitate. Acumularea de contrast în ele este slabă până la moderată. Pe T1 WI există un semnal omogen izointens sau hipointens, pe T2 WI există și un semnal izointens sau moderat hiperintens la locul leziunii ( Orez. 7). Uneori poate apărea un gol vascular de flux. Leziunile mici pot fi în stratul diploic; în leziunile mari se determină de obicei distrugerea plăcilor interioare și exterioare.
Hemangiopericitom
Hemangiopericitomul intracranian este o tumoare care provine din meninge, care crește din pericisturile derivate din celulele musculare netede din jurul capilarelor. Hemangiopericitomul este o leziune hipervasculară a durei mater care este similară radiologic cu meningiomul, dar diferită histologic. Este foarte celulară, constând din celule poligonale cu nuclei ovali și citoplasmă redusă. Spiralele tipice și corpurile de psamom găsite în meningioame sunt absente. Distrugerea focală concomitentă a craniului este adesea detectată. Aceste tumori se pot dezvolta din celule mezenchimale primitive din tot corpul. Cel mai adesea în țesuturile moi ale extremităților inferioare, pelvis și retroperitoneu. Cincisprezece procente apare în zona capului și gâtului. Acestea reprezintă 0,5% din toate tumorile SNC și 2% din toate tumorile meningeale. Imagistica dezvăluie tumori extra-axiale lobulate, care sporesc contrastul, asociate cu dura mater. Cel mai adesea sunt localizate supratentorial în regiunea occipitală, implicând de obicei falxul, tentoriul sau sinusurile durale. Dimensiunile pot varia, dar cel mai adesea sunt de aproximativ 4 cm.La CT se detecteaza o formatiune extraaxiala densitate crescută cu edem perifocal și o componentă chistică și necrotică de densitate redusă ( Orez. 8).
Pe lângă distrugerea oaselor arcului, poate fi determinată și hidrocefalie. Hemangiopericitomul poate fi similar cu meningiomul fără calcificari și hiperostoză. RMN-ul arată de obicei o masă izointensă față de substanța cenușie pe T1 și T2, dar cu accentuare pronunțată eterogenă, gol de flux intern și focare de necroză centrală.
Limfom
Limfoamele reprezintă până la 5% din toate tumorile osoase primare maligne. Aproximativ 5% din limfoamele intraosoase apar la nivelul craniului. Este important să distingem formele primare de cele secundare, care au un prognostic mai prost. Limfomul primar se referă la tumori unice fără simptome metastaze la distanțăîn termen de 6 luni de la depistare. CT poate evidenția distrugerea osului și implicarea țesuturilor moi. Limfomul poate fi infiltrativ cu distrugerea plăcilor interioare și exterioare. RMN-ul arată un semnal scăzut pe T1 cu creșterea omogenă a contrastului, un semnal heterogen pe T2 de la izointens la hipointens și difuzie scăzută ( Orez. 9).
Leziuni sclerotice simple ale calvariului
Displazie fibroasă
Displazia fibroasă este o leziune osoasă cu înlocuirea țesutului osos normal cu țesut fibros. De regulă, este detectat în copilărie, de obicei înainte de vârsta de 15 ani. Baza craniului este un loc comun al displaziei fibroase craniofasciale. O constatare tipică CT este o matrice de sticlă șlefuită (56%) ( Orez. 10). Cu toate acestea, pot exista scăderea densității amorfe (23%) sau chisturi (21%). Aceste zone pot avea un model trabecular anormal, similar cu o amprentă digitală. Îmbunătățirea este dificil de evaluat pe CT, cu excepția zonelor cu densitate scăzută. La RMN, displazia fibroasă are semnal scăzut pe T1 și T2 în zonele osificate și fibroase. Dar semnalul este adesea eterogen în timpul fazei active. Semnal înalt neregulat pe T2 corespunde zonelor cu densitate scăzută pe CT. Poate exista acumulare de contrast pe WI T1 post-contrast.
Osteom
Osteomul este o creștere osoasă benignă a oaselor membranoase, care implică adesea sinusurile paranazale și oasele calvariale. Cel mai adesea apare în decada a șasea de viață, raport bărbați/femei 1:3. Osteoamele multiple sugerează suspiciunea sindromului Gardner, care se caracterizează prin dezvoltarea de polipi colorectali multipli cu posibile malignități și tumori extraintestinale, inclusiv osteoame. Când este vizualizat, osteomul este o formațiune sclerotică bine delimitată, cu contururi netede. Radiografiile și tomografia computerizată arată de obicei o formațiune sclerotică rotunjită din plasticitatea externă a oaselor craniului fără implicarea stratului diploic ( Orez. unsprezece). RMN-ul dezvăluie o zonă bine delimitată de pierdere osoasă cu un semnal scăzut pe T1 și T2 WI fără acumulare semnificativă de contrast. Alte tumori mezenchimale benigne ale craniului, cum ar fi condromul și osteocondromul, implică de obicei baza craniului.
Meningiom
Meningiomul intraos primar este o tumoare rară. Originea meningioamelor calvariale este controversată. Tumorile pot apărea din meningocite ectopice sau, eventual, din celulele apicale arahnoide prinse în suturile craniene. Cel mai frecvent semn este o masă în creștere sub scalp (89%), alte semne sunt durerea de cap (7,6%), vărsături și nistagmus (1,5%).
Scanarea CT relevă modificări sclerotice penetrante în osul afectat, în proporție de 90% cu contrast omogen pronunțat. Componenta extraosă a leziunii este izointensă până la substanța cenușie pe T1 și izointensă până la ușor hiperintensă pe T2, cu intensificare strălucitoare și zone ocazionale de semnal scăzut în calcificări ( Orez. 12Și 13 ).
Meningioamele durale tipice cauzează adesea hiperostoză în oasele adiacente ale craniului fără invazie osoasă directă.
Leziuni multiple ale calvariului
De obicei, aceasta este boala Paget, hiperparatiroidism, metastaze, mielom multiplu, histiocitoză din celulele Langenhars. Ele pot fi multiple sau difuze și implică alte oase ale scheletului. Rareori pot fi leziuni unice ale craniului, dar de obicei există și alte leziuni osoase prezente la momentul diagnosticului.
boala Paget
Boala Paget apare cel mai adesea la persoanele peste 40 de ani. Boala Paget se dezvoltă de obicei în trei etape. Osteoliza apare într-un stadiu incipient ca urmare a activității predominante a osteoclastelor în osul afectat. Osteoporoza circumscripta este o leziune litică mare, în stadiu incipient, care implică reparații interne și externe. ( Orez. 14). În a doua etapă se dezvoltă activitatea osteoblastelor, ceea ce duce la refacerea osoasă cu zone de scleroză cu aspect tipic de petice de vată. În stadiul târziu, predomină osteoscleroza cu trabecule osoase desfigurate și îngroșarea oaselor arcului.
Scanarea CT relevă îngroșarea difuză omogenă a bazei și bolții craniului. Boala Paget nu afectează de obicei oasele nasului, sinusurile sau maxilarul inferior.
La RMN, semnal scăzut pe T1 din cauza înlocuirii măduvei osoase cu țesut fibros, pe T2 de înaltă rezoluție, semnal patologic ridicat. Calvariul îngroșat acumulează de obicei contrastul eterogen ( Orez. 15).
Hiperparatiroidism
Creșterea nivelului hormonului paratiroidian poate fi primară (adenom), secundară (insuficiență renală), ducând la osteodistrofie renală sau terțiară (autonomă). Hiperparatiroidismul este o patologie complexă care include pietre la rinichi, ulcer peptic și pancreatită. Radiografiile arată aspectul clasic de „sare și piper” rezultat din resorbția trabeculară difuză ( Orez. 16). Poate exista o pierdere a distincției între plăcile exterioare și interioare ale oaselor craniului. Ocazional, se poate dezvolta o tumoare brună (osteoclastom), o leziune litică, larg răspândită, fără o matrice producătoare. La RMN, tumora brună poate fi variabilă, dar este de obicei hipointensă pe T1 și eterogenă pe T2, cu absorbție proeminentă de contrast.
Metastaze
Metastazele calvariului sunt leziuni metastatice difuze ale scheletului. Dura mater este o barieră în calea răspândirii tumorilor din oasele calvariale și a metastazelor epidurale. 18 CT este mai bine la detectarea eroziunilor bazei craniului și ale plăcii interne, iar RMN-ul este mai sensibil pentru a detecta extensia în cavitatea craniană. Studiile osoase cu radionuclizi pot fi folosite ca instrument de screening pentru a detecta metastazele osoase. 18 Scanarea CT evidențiază leziuni osteolitice și osteoblastice focale ale stratului diploic care implică lamina interioară și exterioară ( Orez. 17).
La RMN, metastazele sunt de obicei hipointense pe T1 și hiperintense pe T2 cu intensificare proeminentă ( Orez. 18). Ele pot fi unice sau multiple.
Mielom multiplu
Mielomul multiplu este o leziune malignă a celulelor plasmatice a măduvei osoase care provoacă leziuni osoase litice. 19 Reprezintă 1% din toate tumorile maligne cu o vârstă medie de 60 de ani. 6 Leziunile de mielom multiplu pot apărea ca fotopenie în studiile cu radionuclizi osoși, dar unele leziuni pot să nu fie detectate. Examenul scheletului poate evidenția leziuni litice, fracturi de compresie și osteopenie în zonele de măduvă osoasă hematopoietic activă. 19 Caracteristicile imagistice sunt similare cu cele descrise mai sus pentru plasmocitomul solitar, dar mielomul multiplu poate prezenta fie leziuni multiple, fie afectarea difuză a oaselor calvariale ( Orez. 19). CT este utilă în identificarea extensiilor extraosoase și a distrugerii corticale. În mod obișnuit, sunt detectate mai multe leziuni rotunde „punctură” centrate pe stratul diploic. RMN-ul arată intensitatea semnalului moderată până la scăzută pe T1, semnal izointens până la ușor hiperintens pe T2 și îmbunătățirea contrastului.
Histiocitoza celulelor Langerhans
Histiocitoza celulelor Langerhans este o boală rară care implică proliferarea clonală a celulelor Langerhans, care se poate manifesta ca leziuni multiple la nivelul oaselor craniului și, mai rar, ca o leziune solitară. Alte locații comune ale oaselor: femur, maxilarul inferior, coaste și vertebre. 20 Cel mai frecvent simptom este o formare moale tot mai mare a craniului. Dar leziunile solitare pot fi asimptomatice și detectate incidental pe radiografii. 20 Radiografiile relevă focare rotunde sau ovale bine delimitate de limpezire cu margini teșite.
Scanarea CT relevă o masă de țesut moale cu distrugere litică variind în lamina interioară și exterioară, adesea cu densitatea țesuturilor moi în centru. RMN-ul arată intensitatea semnalului scăzută până la moderată pe T1, semnal hiperintens pe T2 și absorbția semnificativă a contrastului. RMN-ul poate indica, de asemenea, îngroșarea și îmbunătățirea infundibulului și hipotalamusului hipofizar. Figura 20.
Îngroșarea difuză a oaselor calvariale
Îngroșarea bolții este o afecțiune nespecifică care apare ca o variantă normală și este asociată cu discraziei sanguine, intervenții chirurgicale de șunt cronic, acromegalie și terapia cu fenitoină. Pe radiografii și tomografii se poate observa o îngroșare difuză a oaselor calvariului ( Orez. 21). Corelația cu istoricul medical și utilizarea fenitoinei poate explica cauza îngroșării osoase.
Efectul secundar al fenitoinei care are ca rezultat îngroșarea difuză a calvariului a fost raportat pe scară largă. Fenitoina stimulează proliferarea și diferențierea osteoblastelor prin reglarea factorului de creștere transformator-1 și a proteinelor morfogenetice osoase. Dacă îngroșarea osoasă este asimetrică sau asociată cu zone litice sau sclerotice, trebuie luate în considerare alte etiologii, inclusiv boala Paget, metastaze osoase difuze, displazie fibroasă și hiperparatiroidism.
După cercetare detaliată starea neurologică pacient, un neurolog analizează semnele și sindroamele identificate, precum și succesiunea dezvoltării acestora pentru a determina diagnostice topice și patogenetice. Dacă există o presupunere despre natura neoplazică a procesului, malformația vasculară intracraniană sau prezența unui tablou clinic clar al hipertensiunii intracraniene, pacientul trebuie să efectueze studii suplimentare într-un spital neurologic sau neurochirurgical. Departamentele de neurochirurgie fac parte din toate spitalele regionale, regionale și republicane, precum și dintr-o serie de spitale multidisciplinare și clinici universitare mari ale orașului. În cazul traumatismelor acute ale capului și coloanei vertebrale, victimele sunt adesea internate imediat într-un departament de neurotraumatologie, care are neurochirurgi în personal. Este întotdeauna necesar să se efectueze o examinare neurochirurgicală a pacienților cu simptome cerebrale în creștere (dureri de cap persistente, în special noaptea și dimineața, cu greață, vărsături, bradicardie, încetinirea proceselor de gândire asociativă - sarcina mentală a pacientului etc.), deoarece se știe că în creier Există zone semnificative în creier, atunci când sunt distruse, nu există simptome conductoare sau focale (de exemplu, lobul temporal drept la oameni dreptaci, baza lobilor frontali etc.). Studiile suplimentare ale pacienților neurologici au ca scop evaluarea stării atât a structurilor creierului în sine, cât și a sistemelor conducătoare de lichide, a vaselor cerebrale și a carcasei osoase care protejează creierul (craniul, coloana vertebrală). Aceste țesuturi osoase pot fi implicate într-un proces patologic care se extinde către ele direct din sistemul nervos (germinare sau compresie de către o tumoare), sau sunt afectate în paralel (metastaze tumorale, angiomatoză, abcese cerebrale și periostita, spondilită etc.). Desigur, un grup mare de pacienți neurochirurgical
La pacienții cu leziuni ale craniului și coloanei vertebrale, aceste structuri osoase sunt afectate în primul rând.
Aproape orice instituție medicală din țara noastră, începând cu cele regionale, are facilități de radiografie, așa că ar trebui să începeți cu radiografie.
RADIOGRAFIE
Pentru a evalua starea tecilor osoase ale creierului și măduvei spinării, se efectuează radiografii ale craniului (craniografie) și ale coloanei vertebrale (spondilografie).
Fotografiile craniului sunt realizate în două proiecții - frontală și laterală. Într-o proiecție directă (frontal, frontal), posteroanterior (fruntea pacientului este adiacentă casetei, fasciculul de raze X este îndreptat de-a lungul unui plan care trece prin marginile superioare ale canalelor auditive externe și marginile inferioare ale orbitelor) sau anteroposterioare (pacientul stă întins pe spate cu spatele la casetă) se fac imagini. Când se face o fotografie laterală (de profil), aceasta este făcută din dreapta sau din stânga. Sfera și natura acestei cercetări, de regulă, depind de sarcinile atribuite.
Atunci când se evaluează craniogramele de sondaj, se acordă atenție configurației și dimensiunii craniului, structurii osoase, stării suturilor, naturii modelului vascular, severității acestuia, prezenței calcificărilor intracraniene, stării și dimensiunii selului turcic, semne de creștere a presiunii intracraniene, deformări traumatice și congenitale, leziuni ale oaselor craniului și, de asemenea, anomalii ale acestuia (Fig. 3-1).
Dimensiunile și configurația craniului
Când se studiază dimensiunea craniului, se dezvăluie prezența micro sau hipercefaliei, forma acesteia, deformarea și ordinea vindecării suturii. Astfel, odată cu creșterea precoce a suturii coronale, craniul crește în înălțime: osul frontal se ridică în sus, fosa craniană anterioară se scurtează, iar sella turcică coboară în jos (acrocefalie). Închiderea prematură a suturii sagitale duce la o creștere a diametrului craniului (brahicefalie), iar închiderea prematură a altor suturi mărește craniul în plan sagital (dolicocefalie).
Orez. 3-1. Craniogramele sunt normale. A- proiectie laterala: 1 - sutura coronara; 2 - cusătură în formă de miel; 3 - proeminență occipitală internă; 4 - proeminență occipitală externă; 5 - fosa craniană posterioară; 6 - celulele procesului mastoid; 7 - procesul mastoid; 8 - canalul auditiv extern; 9 - partea principală a osului occipital; 10 - sella turcica; 11 - sinusul sfenoidian; 12 - peretele posterior al sinusului maxilar; 13 - palat dur; 14 - peretele anterior al sinusului maxilar; 15 - fosa craniană anterioară; 16 - sinusul frontal. b- proiectie directa: 1 - sutura sagitala; 2 - sutura coronara; 3 - sinusul frontal; 4 - sinusul osului principal; Canalul 5 nervul optic; 6 - fisura orbitală superioară; 7 - partea orbitală a osului frontal; 8 - piramidă; 9 - marginea infraorbitară; 10 - sinusul maxilarului; 11 - procesul coronoid al maxilarului inferior; 12 - os zigomatic; 13 - procesul mastoid; 14 - celulele procesului mastoid; 15 - marginea supraorbitală
Structura oaselor craniului
Grosimea oaselor bolții craniene ajunge în mod normal la 5-8 mm la un adult. Asimetria modificărilor lor are o semnificație diagnostică. Subțierea pe scară largă a oaselor bolții craniene, de regulă, are loc cu o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene, care este adesea combinată cu zone de compactare și subțiere (impresii „degete”). Subțierea locală a oaselor se găsește mai des în tumori creier când cresc în oase sau comprimă. Îngroșarea generală a oaselor bolții craniene cu extinderea sinusurilor frontale și sfenoidale, precum și creșterea supra-
arcurile sprâncenelor și protuberanța occipitală sunt detectate cu un adenom activ hormonal. Adesea, cu hemiatrofia creierului, are loc îngroșarea oaselor doar a unei jumătăți a craniului. Cel mai adesea, îngroșarea locală a oaselor craniului, uneori foarte semnificativă, este cauzată de meningiom. În mielom (Rustitsky-Kaler), din cauza distrugerii focale a oaselor de către tumoră, se formează găuri care, pe craniograme, arată ca mai multe focare rotunde, clar conturate (ca și cum ar fi „eliminate cu un pumn”) care măsoară 1-3 cm. în diametru. Cu boala Paget, ca urmare a modificărilor structurale ale grinzilor osoase, în oasele bolții craniene apar zone de curățare și compactare, ceea ce oferă o imagine care amintește de un „cap creț”.
Starea cusăturilor
Există suturi temporale (scuamoase), coronale (coronale), lambdoide, sagitale, parieto-mastoide, parieto-occipitale și frontale. Sutura sagitală se vindecă până la vârsta de 14-16 ani, sutura coronară până la vârsta de 30 de ani, iar sutura lambdoidă chiar mai târziu. Când presiunea intracraniană crește, mai ales dacă aceasta există de mult timp, se observă dehiscența suturii.
Model vascular
Aproape întotdeauna, șanțurile vasculare sunt vizibile pe craniograme - limpeziri liniare formate din ramurile arterei meningeale medii (până la 2 mm lățime). Adesea, fotografiile craniului dezvăluie canale de vene diploice lungi de câțiva centimetri (Fig. 3-2). Adesea în oasele parietale, mai rar în oasele frontale, paturile osoase ale granulațiilor Pachyon sunt determinate parasagital - Pachyon fossae (iluminări rotunjite până la 0,5 cm în diametru). În oasele frontale, parietale, occipitale și procesele mastoide există gradați venosi - emisari.
Cu meningioame, congestie venoasă de lungă durată și hidrocefalie internă, au loc expansiunea și formarea suplimentară de șanțuri vasculare și gradate de emisar. Uneori se observă conturarea șanțurilor sinusurilor intracraniene. De asemenea, adesea cu meningioame, craniogramele relevă hiperostoze ale plăcii interne a oaselor calvariului (Fig. 3-3).
Orez. 3-2. Craniograma laterală a craniului. Canalele diploice mărite sunt vizibile (un semn al hipertensiunii intracraniene a lichidului venos-cerebrospinal)
Orez. 3-3. Hiperostoza oaselor craniului. Craniograma laterală
Calcificările intracraniene
Calcificarea glandei pineale la persoanele sănătoase are loc în 50-70%. Umbra calcificării este situată de-a lungul liniei mediane (se permite o deplasare de cel mult 2 mm) și la 5 cm deasupra orizontalei, mergând de la marginea inferioară a orbitei până la nivelul auditiv extern.
canalul urechii, precum și 1 cm în spatele „verticalei urechii” - o linie care trece prin canalul urechii perpendicular pe orizontală indicată (Fig. 3-4).
Orez. 3-4. Poziția normală a glandei pineale calcificate (indicată printr-o săgeată): a - craniograma laterală; b - craniograma directă
Calcificările plexurilor coroidiene, durei mater, procesului falciform și tentoriului cerebelos sunt considerate fiziologice. Calcificările patologice includ depozite de calcar și colesterol în tumori (craniofaringioame, meningioame, oligodendroglioame etc.). La persoanele în vârstă, pereții calcificați ai arterelor carotide interne sunt adesea detectați la locul trecerii lor prin sinusul cavernos. Relativ des, se calcifiază cisticercii, veziculele echinococice, tuberculoamele, abcesele cerebrale și hematoamele subdurale posttraumatice. În scleroza tuberoasă (boala Bourneville) apar incluziuni calcaroase multiple rotunde sau stringoase. În boala Sturge-Weber, straturile exterioare ale cortexului cerebral sunt predominant calcificate. Pe craniograme sunt vizibile umbre care seamănă cu „paturi răsucite”, repetând contururile șanțurilor și circumvoluțiilor.
Forma și dimensiunea selei turcice
Sella turcica atinge în mod normal 8-15 mm în direcția anteroposterior și 6-13 mm în direcția verticală. Se crede că configurația șeii urmează adesea forma bolții craniene. O mare importanță diagnostică este acordată modificărilor din spatele șeii și se acordă atenție subțierii, abaterii sale anterior sau posterior.
În cazul unei tumori intrascidale, se dezvoltă modificări primare pe partea selei turcice. Ele sunt reprezentate de osteoporoza proceselor anterioare în formă de pană, creșterea dimensiunii selei turcice, adâncirea și dublul contur al fundului acesteia. Acesta din urmă este un simptom foarte caracteristic pentru adenoamele hipofizare și este clar vizibil pe craniograma laterală.
Semne de creștere a presiunii intracraniene
Creșterea presiunii intracraniene, în special pe termen lung, este adesea diagnosticată pe craniograme. Cu hidrocefalie închisă, din cauza creșterii presiunii intraventriculare, girurile creierului exercită o presiune crescută asupra oaselor bolții craniene, ceea ce determină apariția unor zone mici de osteoporoză locală. Aceste manifestări ale osteoporozei pe craniograme se numesc amprente „de degete” (Fig. 3-5).
Hipertensiunea intracraniană pe termen lung duce, de asemenea, la subțierea oaselor craniului, ameliorarea slabă, adâncirea fosele craniene. În cazul hidrocefaliei închise, apar modificări pe partea laterală a selei turcice din cauza excesivă
Orez. 3-5. Amprentele degetelor sunt un semn de osteoporoză a oaselor craniului și o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene. Dehiscența suturilor craniene. Craniograma laterală
presiunea craniană, - modificări secundare. De regulă, ele sunt reprezentate de o lărgire a intrării în sella turcică, subțierea spatelui acesteia și scăderea înălțimii acesteia, care este caracteristică osteoporozei (Fig. 3-6). Aceste modificări includ, de asemenea, osteoporoza crestei interne a scuamului osului occipital și semicercul posterior al foramenului magnum (simptomul lui Babchin).
Cu hidrocefalie deschisă, modelul vascular dispare și nu există impresii digitale pe oase. În copilărie se observă divergența suturilor craniene.
Anomalii ale dezvoltării craniului
Cea mai frecventă este craniostenoza - fuziunea precoce a suturilor craniene. În funcție de secvența creșterii excesive premature a suturilor individuale sau a mai multor dintre ele, apare o întârziere a creșterii osoase în direcția perpendiculară pe sutura crescută, creând diverse forme cranii Alte anomalii ale dezvoltării craniului includ platybasia - aplatizarea bazei craniului: odată cu aceasta, unghiul dintre continuarea platformei osului principal și panta Blumenbach crește și devine mai mult de 140 °; iar amprenta bazilară – cu ea iese în afară zona din jurul foramenului magnum împreună cu partea superioară vertebra cervicalaîn cavitatea craniană. Craniografia dezvăluie
Orez. 3-6. Osteoporoza dorsului sella. Craniograma laterală
herniile craniene congenitale (meningocel, meningoencefalocel) prin prezenta unor defecte osoase cu margini sclerotice dense.
Fracturi ale oaselor craniului
Există următoarele tipuri de fracturi ale oaselor bolții craniene: liniare, în formă de baionetă, stelate, inelare, mărunțite, deprimate, perforate. Semnele radiologice caracteristice ale unei fracturi a oaselor plate sunt considerate a fi o triadă: deschiderea lumenului, claritatea marginilor, un curs în zig-zag a liniei de fractură și bifurcarea acestei linii: o linie este de la periostul extern al craniului. os, celălalt este din placa interioară (simptomul „firului despicat”). Pentru a identifica o fractură a oaselor craniului, fotografiile sunt realizate în proiecții frontale și laterale. Dacă se suspectează o fractură a oaselor bazei craniului, se efectuează suplimentar radiografii axiale și semiaxiale (anterioare și posterioare). Patologia locală este cel mai bine identificată prin fotografiile direcționate ale zonelor de oase suspectate de fractură.
STUDIUL LICHIDULUI CORESPINAL
Creierul și măduva spinării sunt acoperite de trei membrane: dura (dura mater) arahnoid (arahnoidea)și vasculare (pia mater).Învelișul dur este format din două straturi: exterior și interior. Frunza exterioară căptușește suprafața interioară a oaselor craniului și a coloanei vertebrale și acționează ca periost. Între straturile durei mater sunt trei rețele vasculare: capilară externă și internă și arteriovenoasă mijlocie. În unele locuri din cavitatea craniană, straturile cochiliei nu fuzionează unele cu altele și formează sinusuri (sinusuri), prin care curge din creier. sânge dezoxigenat. ÎN canalul rahidian aceste sinusuri sunt umplute cu tesut gras si o retea de vase venoase. Arahnoida și pia mater deasupra șanțurilor și fisurilor creierului nu au o fuziune densă între ele și formează spații subarahnoidiene - cisterne. Cele mai mari dintre ele sunt: cisterna occipitală mare a creierului (în fosa craniană posterioară) și cisternele pontine, interpedunculare și chiasmale (la baza creierului). În părțile inferioare ale canalului spinal se distinge rezervorul final (terminal).
LCR circulă în spațiul subarahnoidian. Acest spațiu comunică cu ventriculii creierului prin foramina pereche a lui Luschka, situată în părțile exterioare (laterale) ale celui de-al patrulea ventricul și prin Magendie nepereche cu spațiul subarahnoidian al măduvei spinării. LCR curge prin foramenul Luschka în spațiul subarahnoidian al fosei craniene posterioare, apoi parțial în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, dar cea mai mare parte curge prin foramenul tentorial (orificiul pahionic) pe suprafața convexă (convexită) și bazală. ale emisferelor cerebrale. Aici este absorbit de granulațiile pachion în sinusurile și venele mari ale creierului.
Mișcările continue înainte ale LCR ajută la eliminarea deșeurilor. Cantitatea sa totală la un adult sănătos este în intervalul de la 100 la 150 ml. În timpul zilei este actualizat de la 5 la 10 ori.
LCR este o parte integrantă a unui sistem complex și de încredere de protecție și nutriție a creierului. Acesta din urmă include pereții capilarelor, membranele creierului, stroma plexurilor coroidiene, unele elemente ale gliei și pereții celulari. Acest sistem formează bariera hemato-encefalică. LCR protejează țesutul cerebral de leziuni, reglează echilibrul osmotic al elementelor nervoase, transportă nutrienți, servește ca intermediar în îndepărtarea produselor metabolice și ca loc pentru acumularea de anticorpi și are proprietăți litice și bactericide.
Pentru examinare, LCR poate fi obținut prin puncție lombară, suboccipitală sau ventriculară.
Punctie lombara
Prima puncție lombară a fost efectuată în 1789 de Quincke. Cel mai adesea se efectuează cu pacientul întins pe o parte, cu membrele inferioare maxim îndoite și adducte la abdomen. În același timp, distanța dintre procesele spinoase crește. Măduva spinării la un adult se termină la nivelul marginii superioare a vertebrei L 2; sub acest nivel se află cisterna terminală lombară, în care trec doar rădăcinile spinării. La copii, măduva spinării se termină cu o vertebră mai jos - la marginea superioară a vertebrei L 3. În acest sens, copilul poate fi perforat în spațiile interspinoase L în -L IV, L V -Lv și L V -S I. Un adult poate fi perforat în L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprome-
înfiorător. Spațiile interspinoase se numără dintr-o linie trasată prin crestele oaselor iliace. Deasupra acestei linii se află procesul spinos al vertebrei L, iar sub aceasta se află L V (Fig. 3.7).
Orez. 3-7. Puncția lombară în spațiul interspinos al vertebrelor L IV -L V
Puncția se efectuează după tratamentul pielii câmp chirurgical dimensiuni 15x20 cm, situat in regiunea lombară. Terenul este tratat cu o soluție antiseptică (iodonat, alcool, iod etc.) de sus în jos. Mai întâi ei execută Anestezie locala: cu ajutorul unui ac subtire se injecteaza intradermic si subcutanat 2-3 ml solutie de novocaina 0,5%, pana la os, impiedicand in acelasi timp patrunderea acului si introducerea solutiei in spatiul subarahnoidian. După o astfel de anestezie, se efectuează o puncție a spațiului intratecal folosind un ac special de 0,5-1 mm grosime și 9-12 cm lungime, al cărui capăt este teșit la un unghi de 45°. Lumenul acului este închis cu un dorn bine montat și ușor de alunecat, al cărui diametru se potrivește exact cu lumenul acului. La exterior, mandrina are un cap (capac), prin care poate fi scoasa cu usurinta si introdusa din nou in ac (Fig. 3.8, vezi insertul color). Acul de puncție este îndreptat strict în plan sagital și ușor în sus, în funcție de locația imbricată a apofizelor spinoase. Acul, după ce a trecut prin piele și țesutul subcutanat, pătrunde prin ligamentele dense interspinoase și galbene, apoi prin țesutul epidural lax și dura mater. În momentul depășirii acestuia din urmă, apare adesea un sentiment de „eșec”. După această senzație, acul este mutat încă 1-2 mm, dornul este îndepărtat din el și lichidul cefalorahidian începe să curgă afară.
Puncția trebuie efectuată fără durere, mișcările mâinilor medicului trebuie să fie netede, fără schimbări bruște în direcția acului introdus adânc în spațiul interspinus, deoarece acesta poate rupe o parte a acului în punctul presiunii acestuia asupra marginea procesului spinos. Dacă, atunci când introduceți un ac, acesta se sprijină pe o structură osoasă, atunci ar trebui să scoateți acul în stratul subcutanat și, schimbând ușor direcția, să-l scufundați din nou în canalul spinal sau ca ultimă soluţie faceți o nouă puncție în spațiul interspinos adiacent.
Uneori, în momentul în care acul pătrunde în spațiul subarahnoidian, pacientul simte brusc o durere ascuțită care iradiază spre picior. Aceasta înseamnă că acul atinge rădăcina cozii calului. Este necesar să trageți ușor acul înapoi și să îi schimbați ușor poziția, astfel încât pacientul să nu mai simtă durere.
Scotând mandrina din ac, obținem primele picături fluid cerebrospinal, care poate fi ușor colorat cu sânge de călătorie (deoarece în spațiul epidural acul trece prin plexul intravertebral venos). Următoarele picături de LCR limpede sunt colectate într-un tub steril pentru testarea de laborator. Dacă continuă să curgă cu un amestec de sânge și tabloul clinic al bolii nu sugerează o hemoragie subarahnoidiană, atunci o a doua puncție poate fi efectuată rapid în spațiul interspinos superior. În acest caz, LCR curge de obicei fără sânge. Cu toate acestea, dacă scurgerea lichidului cefalorahidian cu sânge continuă, este necesar să se efectueze un test urgent cu hârtie de filtru albă, pe care se pun 1-2 picături de lichid cefalorahidian care curg din ac. Ar trebui să introduceți un dorn în ac și să observați timp de câteva zeci de secunde cum o picătură de LCR se răspândește pe hârtie de filtru albă. Puteți vedea două opțiuni. În primul rând, în centrul petei există celule roșii din sânge în fragmente mici, iar în jurul cercului apare o margine transparentă incoloră de lichid difuz; Cu această opțiune, ajungem la concluzia că sângele din lichidul cefalorahidian călătorește. A doua opțiune este că întreaga picătură plasată pe hârtie este estompată în roz. Acest lucru indică faptul că sângele a fost în LCR pentru o lungă perioadă de timp și a avut loc hemoliza celulelor roșii din sânge, de exemplu. Pacientul are hemoragie subarahnoidiană. În ambele cazuri se iau 2-3 ml LCR și în laborator, după centrifugare, se confirmă microscopic ce globule roșii au precipitat - proaspăt (cu sânge de călătorie) sau levigat
(cu hemoragie subarahnoidiană). Dacă medicul nu are la îndemână hârtie de filtru albă, se poate pune o picătură de sânge pe o cârpă (foaia) de bumbac albă. Rezultatul este evaluat în același mod.
În scopuri de diagnostic, se extrag 2-3 ml de LCR, ceea ce este suficient pentru a efectua studii de bază ale compoziției sale.
Presiunea LCR este măsurată folosind un manometru cu membrană sau un manometru cu apă. Un manometru pentru apă este un tub de sticlă gradat cu o secțiune transversală a lumenului de cel mult 1 mm, îndoit în unghi drept în secțiunea inferioară. Un tub moale scurt cu o canulă este plasat pe capătul scurt al tubului. Canula este utilizată pentru a se conecta la acul de puncție. Înălțimea presiunii lichidului cefalorahidian în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării este evaluată prin nivelul coloanei LCR în manometru. Presiunea normală a lichidului cefalorahidian în decubit dorsal variază între 100-180 mm de apă. Artă. Presiune peste 200 mm coloană de apă. indică hipertensiune arterială în LCR și sub 100 mmH2O. - pentru hipotensiune arterială. În poziția șezând a pacientului, o presiune a lichidului cefalorahidian de 250-300 mmH2O este considerată normală.
Luarea LCR pentru examinare sau îndepărtarea acestuia din scop terapeutic efectuate după măsurarea nivelului de presiune și efectuarea testelor licorodinamice. Cantitatea de LCR necesară pentru studiu este de obicei de 2 ml. După puncția lombară, pacientul este transportat la secție pe o targă. Timp de 1-2 zile trebuie să rămână în pat, iar în primele 1,5-2 ore să se întindă pe burtă sau pe o parte.
Teste licorodinamice
Testele licorodinamice sunt efectuate pentru a studia permeabilitatea spațiului subarahnoidian al măduvei spinării în cazurile în care compresia măduvei spinării și a spațiului subarahnoidian este suspectată de o tumoare, hematom, vertebre deplasate, hernie de disc intervertebral, fragmente osoase, chist, corpi străini. , etc Testele se efectuează după o puncție lombară . Testele licorodinamice utilizate sunt enumerate mai jos.
Testul lui Queckenstedt. Comprimarea venelor jugulare din gât timp de 10 s cu permeabilitatea păstrată a spațiului subarahnoidian duce la o creștere rapidă a presiunii lichidului cefalorahidian, în medie la nivelul coloanei de apă de 400-500 mm, după ce compresia se oprește - la o scădere rapidă. la figurile originale.
Creșterea presiunii lichidului în timpul acestui test se explică printr-o creștere a presiunii venoase ca răspuns la compresia venelor gâtului, care
provoacă hipertensiune intracraniană. Cu o bună permeabilitate a spațiilor lichidului cefalorahidian, încetarea compresiei venelor normalizează rapid presiunea venoasă și a lichidului cefalorahidian.
Testul lui Stukey. Presiunea pe peretele abdominal anterior până la o senzație de pulsație a aortei abdominale și a coloanei vertebrale în timpul permeabilității spațiului subarahnoidian este însoțită de o creștere rapidă a presiunii lichidului cefalorahidian la 250-300 mm H2O. și declinul său rapid la cifrele originale. Cu acest test, compresia venei cave inferioare crește presiunea intraabdominală, ceea ce implică o creștere a presiunii intravertebrale și intracraniene venoase.
Testul lui Poussep. Înclinați capul înainte cu bărbia adusă la suprafața frontală cufăr timp de 10 s, cu permeabilitatea păstrată a spațiului subarahnoidian, determină o creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la 300-400 mm coloană de apă. și declinul său rapid la cifrele originale. Mecanismul de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian este același ca și în cazul testului Queckenstedt.
Fluctuațiile presiunii LCR sunt înregistrate pe un grafic. Dacă, în timpul testelor Queckenstedt și Pussep, presiunea lichidului cefalorahidian a crescut, dar nu a scăzut la normal după oprirea testelor, atunci este diagnosticată o blocare completă sau parțială a tractului lichidului cefalorahidian din canalul rahidian. În acest caz, fluctuațiile normale ale presiunii lichidului cefalorahidian sunt caracteristice doar testului Stukey.
În timpul puncției lombare, pot apărea următoarele complicații: leziune a venelor epidurale, leziune a rădăcinii coloanei vertebrale, dezvoltarea inflamației (meningită), implantarea unei bucăți de epidermă (cu un dorn prost montat, când există un spațiu între teșit). a mandrinei și a peretelui acului) în spațiul subarahnoidian cu dezvoltare ulterioară prin 1-9 ani de tumoră (epidermoid, colesteatom).
Prevenirea acestor complicații este simplă: respectarea atentă a asepsiei și antisepsiei, implementarea precisă a tehnicii de puncție, introducerea strict perpendiculară a acului pe linia apofizelor spinoase și utilizarea obligatorie a unui dorn bine montat la introducerea acului.
Examinarea lichidului cefalorahidian
Studiul LCR în diagnosticul patologiei neurologice este important. Deoarece LCR este un mediu care spală întregul creier și măduva spinării cu membrane și vase, dezvoltarea bolilor sistemului nervos
sistemul este adesea însoțit de modificări ale compoziției sale fizice și chimice, precum și de apariția în el a produselor de degradare, bacterii, viruși, celule sanguine etc. În lichidul cefalorahidian lombar, se examinează cantitatea de proteine, care este în mod normal de 0,3 g/l, celule - 0-2x10 9. Cantitatea de zahăr din lichior este de 2 ori mai mică decât cea din sânge. Cu o tumoare a creierului sau a măduvei spinării, cantitatea de proteine din LCR crește, dar numărul de celule rămâne normal, ceea ce se numește disociere proteină-celulă. In cazul tumorilor maligne, in special a meningelor, in lichidul cefalorahidian se gasesc celule atipice (tumorale). Cu leziuni inflamatorii ale creierului, măduvei spinării și meningelor, numărul de celule din acesta crește de zeci de sute de ori (pleocitoză), iar concentrația de proteine rămâne aproape de normal. Aceasta se numește disociere celulă-proteină.
METODE DE CONTRAST DE STUDIU RENTAJ
Pneumoencefalografie
În 1918, Dandy a fost primul în practica neurochirurgiei care a folosit injecția de aer în ventriculii creierului pentru a diagnostica patologia intracraniană. El a numit această metodă ventriculografie. Un an mai târziu, în 1919, a propus o metodă care a făcut posibilă umplerea cu aer a spațiilor subarahnoidiene și a ventriculelor creierului printr-un ac introdus subarahnoidian în cisterna lombară. Această metodă se numește pneumoencefalografie. Dacă în timpul ventriculografiei sistemul ventricular este umplut cu aer de sus, atunci în timpul pneumoencefalografiei aerul este introdus în sistemul ventricular de jos, prin spațiul subarahnoidian. În acest sens, cu pneumoencefalografia, rezultatele contrastării spațiului subarahnoidian al creierului și măduvei spinării vor fi mult mai informative decât în cazul ventriculografiei.
Indicații pentru pneumoencefalografie și ventriculografie:
Efectuarea diagnostic diferentiatîntre bolile volumetrice, vasculare și consecințele proceselor inflamatorii și traumatice din trecut în creier;
Clarificarea localizării procesului patologic intracranian, prevalența, volumul și severitatea acestuia;
Restaurarea dinamicii lichidului cefalorahidian la pacienții cu procese cicatrice-adezive în creier, inflamatorii și origine traumatică, precum și pentru epilepsie (scop terapeutic).
Contraindicații absolute pentru puncția lombară și pneumoencefalografie:
Sindrom de luxație detectat la pacientul examinat;
Prezența discurilor optice congestive;
Prezența sau sugestia de localizare a unui proces de ocupare a spațiului în fosa craniană posterioară sau lobul temporal.
Pneumoencefalografia se efectuează în poziție șezând pe o masă cu raze X (Fig. 3-9). În funcție de părțile sistemului ventricular și a spațiilor subarahnoidiene care doresc să fie umplute mai întâi, capului pacientului i se oferă o anumită poziție. Dacă este necesar să se examineze cisternele bazale ale creierului, atunci capul este îndoit în sus cât mai mult posibil; dacă sunt necesare cisterne ale fosei craniene posterioare, ventriculului IV și apeductului Sylvian, capul este îndoit în jos cât mai mult posibil. , iar dacă doresc să direcționeze aerul direct în sistemul ventricular, atunci capul este ușor îndoit în jos (10-15 °). Pentru a efectua studiul, pacientul este supus unei puncție lombară regulată și cu o seringă de douăzeci de mililitri se injectează aer în porțiuni de 8-10 cm 3 printr-un ac în spațiul subarahnoidian. De obicei, cantitatea de aer introdusă variază de la 50 la 150 cm 3 și depinde de natura procesului patologic și de răspunsul pacientului la studiu.
Există mai multe metode pentru efectuarea pneumoencefalografiei. Una presupune efectuarea ei fără îndepărtarea măduvei spinării.
Orez. 3-9. Pneumoencefalografie. Aerul sau oxigenul sunt introduse în spațiul subarahnoidian prin acul superior, iar lichidul cefalorahidian este eliberat prin acul inferior.
fluid urlator, al doilea - introducerea simultană de aer și îndepărtarea lichidului cefalorahidian, pentru care spațiul subarahnoidian este perforat cu două ace (de obicei între L m -L și L IV -I _v). A treia tehnică presupune introducerea treptată, alternantă, porționată a aerului și îndepărtarea lichidului cefalorahidian. După fiecare porțiune de aer, craniografia se face în una sau două proiecții. Această tehnică se numește pneumoencefalografie întârziată direcționată și vă permite să examinați spațiile subarahnoidiene și diferite părți ale sistemului ventricular în mod intenționat și cu mai multă siguranță.
Pneumoencefalografia fără îndepărtarea lichidului cefalorahidian se utilizează pentru tumorile fosei craniene posterioare, pentru hidrocefalie ocluzivă, precum și pentru tumorile supratentoriale în cazurile cu risc de luxație.
În scop terapeutic, pneumoencefalografia este efectuată pentru epilepsia focală cauzată de un proces adeziv cicatricial. Dacă nu este clar dacă epilepsia jacksoniană este o consecință a aderențelor meningeale sau a unei tumori cerebrale, atunci pneumoencefalografia poate fi decisivă metoda de diagnostic cercetare, iar în absența indicațiilor pentru intervenția chirurgicală pentru aderențe meningeale - în același timp ca măsură terapeutică.
Pentru o mai bună orientare la citirea pneumoencefalogramelor, este necesar să înțelegem clar structura sistemului ventricular al creierului (Fig. 3-10).
Ventriculografie
Indicațiile pentru ventriculografie sunt: necesitatea de a determina dacă există un proces patologic intracranian care determină compresia și deplasarea creierului (tumoare, abcese, granuloame, hidrocefalie ocluzivă de diverse etiologii), sau dacă există fenomene atrofice care nu sunt însoțite de modificări ale sistemului lichidului cefalorahidian; nevoia de localizare precisă a procesului volumetric, în special în interiorul ventriculilor, sau nivelul de ocluzie.
Ventriculografia se face în cazurile în care pneumomielografia nu duce la umplerea sistemului ventricular sau este contraindicată. Nu se efectuează pentru severe starea generala pacient din cauza dislocarii creierului.
Orez. 3 -10.
Sistemul ventricular al creierului (ghips): 1- cornul anterior al ventriculului lateral stâng; 2 - gaura Monroe; 3 - ventriculul lateral stâng; 4 - III ventricul; 5 - cornul posterior al ventriculului lateral stâng; 6 - inversiune peste glanda pineală; 7 - inversiune sub glanda pineală; 8 - apeduct silvian; 9 - cornul inferior al ventriculului lateral stâng; 10 - ventricul IV; 11 - gaura Magendie; 12 - gaura Luschka (stânga); 13 - pâlnia pituitară
Ventriculografia începe cu plasarea unei găuri de bavură pe o parte a craniului sau câte una pe fiecare parte.
Pentru puncția coarnelor anterioare, capul pacientului este pe spatele capului, pentru puncția coarnelor posterioare - pe lateral. Coarnele anterioare ale ventriculilor sunt perforate în punctul lui Kocher, iar coarnele posterioare în punctul lui Dandy. Punctele Kocher sunt situate la 2 cm anterior de sutura coronară și la 2 cm spre exterior de sutura sagitală (sau la nivelul liniei care trece prin pupilă) (Fig. 3-11). Punctele lui Dandy (Fig. 3-12) sunt situate la 4 cm anterior de tuberozitatea externa a osului occipital si la 2 cm lateral de sutura sagitala (sau pe o linie care trece prin pupila). Aplicarea orificiilor de bavura se face sub anestezie locala sau sub anestezie generala dintr-o incizie verticala de tesut moale pe scalp de 3 cm lungime.Dura mater se diseca transversal. Piamater este coagulată la vârful girusului, dacă este posibil, în zona avasculară. Pentru puncția ventriculului, trebuie utilizată o canulă cerebrală din plastic cu capăt tocit,
Orez. 3-11. Localizarea punctului Kocher: 1 - coarnele anterioare ale ventriculilor laterali; 2 - cornul inferior al ventriculului lateral; 3 - coarne posterioare ale ventriculilor laterali
ceea ce reduce semnificativ riscul de deteriorare a vaselor cerebrale.
Cel mai convenabil este ventriculografia prin ambele coarne posterioare ale ventriculilor laterali. Dacă unul dintre coarnele posterioare este comprimat brusc, atunci se efectuează o puncție a cornului anterior al ventriculului pe această parte, iar o puncție a cornului posterior se efectuează pe partea opusă. Uneori există indicații pentru puncția ambelor coarne anterioare ale ventriculilor laterali. De exemplu, dacă se suspectează un craniofaringiom, deoarece în acest caz destul de des este posibil să se pătrundă în chistul tumoral, care se umflă în cavitatea ventriculilor. Cantitatea de aer introdusă în ventriculii laterali variază în funcție de natura procesului patologic: 30-50 ml de aer pentru tumorile supratentoriale care comprimă sistemul ventricular (Fig. 3-13), și de la 100 la 150 ml pentru hidrocefalie ocluzivă cu o expansiune bruscă a sistemului ventricular.
La perforarea cornului anterior, capătul canulei este îndreptat către un punct cu 0,5 cm anterior de canalul auditiv extern, încercând să poziționeze canula perpendicular pe suprafața creierului (Fig. 3-14).
La perforarea cornului posterior, capătul canulei este îndreptat către marginea exterioară superioară a orbitei.
Adâncimea de introducere a canulei nu trebuie să depășească 4-5 cm După introducerea canulei, aerul este injectat prin ea în ventriculi într-o cantitate de 20 până la 80 cm 3.
La sfârșitul administrării aerului se fac radiografii. Proiecție antero-posterior: pacientul este culcat cu fața în sus; raza centrală este îndreptată prin osul frontal de deasupra crestele sprancenelor, la
Orez. 3-12. Localizarea punctului Dandy: 1 - ventriculi laterali
Orez. 3-13. Pneumoventriculografie. Distribuția aerului în ventriculii laterali atunci când sunt deformați de o tumoare a lobului frontal drept al creierului: 1 - contururile tumorii; 2 - aer în ventriculul lateral; 3 - nivelul lichidului cefalorahidian
Orez. 3-14. Puncția ventriculilor laterali ai creierului: 1 - corn anterior; 2 - corn posterior; 3 - III ventricul; 4 - ventricul lateral
evita proiectarea sinusurilor frontale pe ventriculii creierului. În același timp, sistemul ventricular are în mod normal o formă asemănătoare unui fluture. Sunt vizibile contururile coarnelor anterioare și, mai puțin clar, corpurile ventriculilor laterali. Umbra celui de-al treilea ventricul este situată de-a lungul liniei mediane. Această imagine dezvăluie cel mai bine natura deplasării coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali.
Alături de aer, contrastele pozitive (Conray-400*, Dimer-X* etc.) sunt folosite pentru a contrasta ventriculii. În prezent, omnipaque* solubil în apă, care nu provoacă iritarea meningelor și a cortexului, a devenit larg răspândit
creier Se dizolvă în lichidul cefalorahidian, nu modifică presiunea intracraniană și are o excelentă capacitate de penetrare și contrast.
În prezența chisturilor subarahnoidiene sau a porencefaliei, pneumogramele pot arăta o expansiune limitată a spațiilor sau cavităților subarahnoidiene din substanța creierului, comunicând cu sistemul ventricular. În locurile de fuziune între membrane, pneumogramele relevă suprafețe mari de absență a gazului peste suprafețele convexe (convexitale) ale emisferelor.
Mielografie
Introducere agenţi radioopaciîn spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, urmat de examinare cu raze X. Mielografia se efectuează cu contrast pozitiv. In functie de metoda de administrare a contrastului, mielografia poate fi ascendenta sau descendenta.
Mielografia descendentă se face după puncția spațiului subarahnoidian dintr-o puncție suboccipitală (Fig. 3-15).
Orez. 3-15. Puncția suboccipitală: 1, 2 - pozițiile inițiale ale acului; 3 - pozitia acului in rezervor
Puncția suboccipitală este utilizată pentru a diagnostica procesele volumetrice la nivelul măduvei spinării (mielografie descendentă), pentru a detecta deformarea sacului dural și a măduvei spinării în cazurile de fractură-luxații vertebrale. Această puncție se efectuează în poziție șezând. Capul este aplecat înainte cât mai mult posibil, ceea ce vă permite să măriți distanța dintre arcul atlasului și marginea posterioară a foramenului magnum. Pentru puncție, găsiți linia mediană de la protuberanța occipitală până la procesul spinos al vertebrei a 2-a C. Capătul acului este introdus strict perpendicular pe partea inferioară a osului occipital. Acul este introdus în etape. Fiecare etapă este precedată de o administrare preliminară de novocaină. După ce acul atinge osul, acesta este ușor retras, capătul este îndreptat mai jos și înainte spre os. Aceasta continuă până când cad în golul dintre marginea inferioară a osului occipital și arcul primei vertebre. Acul este avansat cu încă 2-3 mm înainte, membrana atlanto-occipitală este străpunsă, ceea ce este însoțit de o senzație de depășire a rezistenței. Mandrinul este scos din ac, după care lichidul cefalorahidian începe să curgă. Se administreaza Omnipaque* si se fac spondilograme.
Mielografia ascendentă se efectuează după o puncție lombară. Contrastarea spațiului subarahnoidian cu aer sau contrast pozitiv se efectuează după îndepărtarea prealabilă a 5-10 ml de lichid cefalorahidian. Gazul se administrează în porții mici (5-10 cm3). Volumul gazului injectat depinde de nivelul de localizare a procesului patologic, dar de obicei nu trebuie să depășească 40-80 cm 3. Cantitatea de contrast pozitiv utilizată (omnipaque*) este de 10-25 ml. Oferind pacientului diferite poziții prin înclinarea mesei de raze X, se obține gaz și contrast în direcția dorită.
Mielografia cu mare fiabilitate ne permite să identificăm nivelul de blocare completă sau parțială a spațiului subarahnoidian. În cazul blocului complet, este important să se determine forma agentului de contrast oprit. Astfel, în cazul unei tumori intramedulare, când măduva spinării îngroșată are o formă fusiformă, agentul de contrast din partea sa inferioară are forma unor dungi zimțate. La o tumoare extramedulară, contrastul oprit are forma unei coloane, calotă, cupolă sau con, cu baza îndreptată în jos. În cazul tumorilor extradurale, partea inferioară a agentului de contrast atârnă sub forma unui „ciuc”.
În cazul herniei de disc intervertebrale, defectele de umplere sunt relevate în substanța de contrast la nivelul acestora (Fig. 3-16, 3-17).
Pentru procesele adezive cicatriciale spinale (așa-numita arahnoidită) și malformațiile vasculare, contrastul este prezentat pe
Orez. 3-16. Mielograma regiunii lombo-sacrale cu hernie de disc intervertebral L IV -L V, care determină compresia circulară a sacului dural la acest nivel (indicată prin săgeți). Proiecție directă
Orez. 3-17. Spondilograma laterală a regiunii lombo-sacrale cu defect de umplere de contrast a sacului dural la nivelul compresiei acestuia prin hernie de disc L 5 -S 1 (indicată de săgeată)
mielograme sub formă de picături individuale de diferite dimensiuni, adesea împrăștiate pe o distanță considerabilă, sau sub formă de dungi de curățare (precum o „panglică serpentină”) - acestea sunt vene dilatate de pe suprafața măduvei spinării.
Angiografie
Injectarea unui agent de contrast în vasele creierului urmată de radiografie a craniului (angiografie cerebrală). Prima contrastare a vaselor cerebrale a fost efectuată în 1927.
Neurolog portughez E. Moniz. În Rusia, angiografia a fost efectuată pentru prima dată în 1929.
Indicații pentru angiografia cerebrală: diagnosticul formațiunilor volumetrice ale creierului cu identificarea aportului lor de sânge, patologia vaselor cerebrale, hematoame intracraniene. Contraindicațiile pentru efectuarea angiografiei includ starea terminală a pacientului și hipersensibilitatea la medicamentele cu iod.
Vasele cerebrale sunt contrastate folosind urografin*, urotrast*, verografin*, omnipaque* și alte medicamente. Agentul de contrast este injectat în vasele creierului prin arterele carotide comune, interne (angiografie carotidiană) (Fig. 3-18, 3-19), vertebrale (angiografie vertebrală) sau artere subclaviere (angiografie subclavie). Aceste angiografii sunt de obicei efectuate prin puncție. ÎN anul trecut Deseori se utilizează angiografia prin metoda Seldinger prin artera femurală (metoda cateterismului). Cu această din urmă metodă se poate efectua panangiografie cerebrală totală. În acest caz, cateterul este instalat în arcul aortic și se injectează 60-70 ml de agent de contrast. Acest lucru vă permite să umpleți simultan arterele carotide și vertebrale cu contrast. Contrastul este injectat în arteră folosind o seringă automată sau manual.
Orez. 3-18. Instrumente pentru angiografie cerebrală: 1 - ace de puncție; 2 - furtun de tranziție; 3 - seringă pentru administrarea de contrast; 4 - cateter vascular
Orez. 3-19. Angiografia carotidiană prin artera carotidă dreaptă din gât
Angiografia carotidiană prin artera carotidă dreaptă din gât.
Puncția arterială se efectuează folosind o metodă percutanată închisă. Pacientul este așezat pe masa de raze X, capul este înclinat ușor înapoi, câmpul chirurgical este tratat cu antiseptice și se administrează anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5-1% (10-30 ml). Dacă este necesar, această manipulare se efectuează sub anestezie intravenoasă sau de intubație.
Folosind degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi, trunchiul arterei carotide comune este simțit la nivelul marginii inferioare a cartilajului tiroidian, corespunzător triunghiului carotidian și tuberculului lui Chassaignac aflat în partea inferioară a acestuia. Marginile triunghiului: laterale - m. sternocleidom astoideus, medial - m. omohyoideus, sus - m. digastricus. Când simțiți trunchiul arterei cu degetele, mișcați ușor marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian lateral. Puncția arterei se efectuează cu ace speciale cu diverse dispozitive suplimentare care facilitează angiografia. Utilizați un ac de aproximativ 10 cm lungime cu un spațiu liber de 1-1,5 mm și o tăietură la un unghi de cel puțin 45° cu un dorn introdus în el. Pielea este perforată peste artera care pulsa sub degete, apoi dornul este îndepărtat. După ce au simțit peretele pulsatoriu al vasului cu capătul acului, ei străpung peretele arterei cu o mișcare sigură, încercând să nu deterioreze al doilea perete al acestuia. Un flux de sânge stacojiu servește drept dovadă că acul a intrat în lumenul vasului. În absența sângelui, acul este retras foarte lent înapoi până când din ac apare un flux de sânge, ceea ce va indica faptul că capătul său a intrat în patul vascular.
După ce acul intră în lumenul vasului, acul (cateterul) este introdus de-a lungul vasului, fixat de pielea gâtului (cu un bandaj) și este conectat un adaptor cu contrast de la o seringă automată. Se introduce contrastul, după care se realizează o serie de fotografii în două proiecții. În primele 2-3 s de injectare se obține o imagine a fazei arteriale a fluxului sanguin (Fig. 3-20, 3-21), în următoarele 2-3 s - faza capilară și în restul de 3- 4 s - faza venoasă de umplere a vaselor cerebrale.
Dacă angiografia carotidiană nu asigură o umplere suficientă a vaselor cerebrale din regiunea parietal-occipitală sau există suspiciunea de patologie a vaselor fosei craniene posterioare, se efectuează angiografia vertebrală.
Orez. 3-20. Dispunerea normală a vaselor de sânge în timpul angiografiei carotide (faza arterială). Proiecție laterală: 1 - artera carotidă internă; 2 - sifon al arterei carotide interne; 3 - fata artera cerebrală; 4 - artera cerebrală medie; 5 - artera cerebrală posterioară; 6 - artera orbitală; 7 - artera frontopolară; 8 - artera pericalozală; 9 - artera caloso-marginala
Orez. 3-21. Dispunerea normală a vaselor de sânge în timpul angiografiei carotide (faza arterială). Proiecție anteroposterior:
1 - artera carotidă internă;
2 - sifon al arterei carotide interne; 3 - artera cerebrală anterioară; 4 - artera cerebrală medie; 5 - artera oftalmică
Artera vertebrală este de obicei perforată pe suprafața anterioară a gâtului la nivelul proceselor transversale ale vertebrelor cervicale III-V medial de artera carotidă. Ghidul pentru căutarea unei artere în această zonă este tuberculii anteriori ai proceselor transversale, medial față de care se află această arteră. Puncția arterei vertebrale poate fi efectuată și în regiunea suboccipitală, unde această arteră se îndoaie în jurul masei laterale a atlasului și trece între arcul său posterior și squama osului occipital. Pentru angiografia arterei vertebrale se poate folosi și puncția arterei subclaviei. La introducerea unui agent de contrast, partea periferică a arterei subclaviei este presată sub originea arterei vertebrale, iar apoi contrastul este direcționat precis în această arteră (Fig. 3-22, 3-23).
Pentru a efectua angiografia, aveți nevoie de echipamente speciale cu raze X capabile să producă o serie de imagini cu expunere scurtă care vă permit să captați imagini ale diferitelor faze ale trecerii agentului de contrast prin vasele intracraniene.
Atunci când se analizează angiogramele cerebrale, se acordă atenție prezenței deformării, dislocării vaselor cerebrale, prezenței unei zone avasculare și nivelului de obstrucție (ocluzie, stenoză)
Orez. 3-22. Angiografia vertebrală este normală. Proiecție laterală: a - reprezentarea schematică a arterelor; b - angiografia vertebrală; 1 - artera vertebrală; 2 - artera principală; 3 - artera cerebeloasa superioara; 4 - artera cerebrală posterioară; 5 - artera cerebeloasă posterioară inferioară; 6 - artera internă occipitală
Orez. 3-23. Angiografia vertebrală este normală. Proiecție directă: a - reprezentarea schematică a arterelor; b - angiografia vertebrală; 1 - artera vertebrală; 2 - artera principală; 3 - artera cerebeloasa superioara; 4 - artera cerebrală posterioară; 5 - artera cerebeloasă posterioară inferioară; 6 - artera internă occipitală
vase principale. Sunt identificate anastomozele arteriale, MAV și carotido-cavernoase.
La efectuarea unui examen angiografic, se pot dezvolta următoarele complicații: supurația canalului plăgii cu sângerare repetată de la locul puncției arterei (o complicație, din fericire, rară), dezvoltarea stenozei, ocluziei, emboliei, spasmului vaselor cerebrale, hematoame în țesuturile moi din jurul arterei perforate, reactii alergice, administrarea extravasculară de contrast. Pentru a preveni complicațiile menționate mai sus, trebuie respectate următoarele condiții: angiografia trebuie efectuată de un chirurg special instruit, este necesară respectarea atentă a regulilor de asepsie și antisepsie, atunci când se utilizează tehnica puncției percutanate, este necesară introducerea unui ac sau cateter prin vas, înainte de studiu este recomandabil să se prescrie pacientului medicamente vasodilatatoare timp de 1-2 zile (papaverină, vinpocetină) pentru a preveni dezvoltarea spasmului, iar dacă apare, medicamentul trebuie injectat în carotidă. artera. Este necesar un test de sensibilitate la contrast. După îndepărtarea cateterului sau aculului
din vas, este necesar să apăsați locul de puncție timp de 15-20 de minute, urmat de aplicarea unei încărcături (200-300 g) pe acest loc timp de 2 ore.Observarea ulterioară a locului de puncție este extrem de necesară pentru diagnosticarea în timp util a unei hematom în creștere al țesuturilor moi ale gâtului. Dacă este necesar - simptome de deplasare sau compresie a traheei - traheea este intubată, se aplică o traheostomie și se deschide hematomul.
METODE ELECTROFIZIOLOGICE DE CERCETARE
EEG este o metodă care vă permite să studiați starea funcțională a creierului prin înregistrarea activității sale bioelectrice. Biocurenții sunt înregistrați folosind electrozi de metal sau carbon de diferite modele, cu o suprafață de contact de 1 cm2. Electrozii sunt aplicați în puncte simetrice bilaterale ale capului conform schemelor internaționale existente sau în conformitate cu obiectivele studiului. În timpul intervenției chirurgicale, se folosesc așa-numiții electrozi cu ac de suprafață. Electrozii cu ace sunt plasați după un anumit model în funcție de obiectivele studiului. Biopotențialele sunt înregistrate folosind electroencefalografe multicanal.
Electroencefalograful are un dispozitiv de intrare cu un comutator, amplificatoare, o sursă de alimentare, un dispozitiv de scriere cu cerneală și un calibrator care vă permite să determinați magnitudinea și polaritatea potențialelor. Electrozii sunt conectați la comutator. Prezența mai multor canale în electroencefalograf face posibilă înregistrarea simultană a activității electrice din mai multe zone ale creierului (Fig. 3-24). În ultimii ani, procesarea computerizată a biopotențialelor cerebrale (EEG mapat) a fost introdusă în practică. În timpul proceselor patologice și al schimbărilor în starea funcțională a unei persoane, parametrii EEG normali se modifică într-un anumit mod. Aceste modificări pot fi fie doar de natură cantitativă, fie exprimate prin apariția pe EEG a unor forme noi, anormale, patologice de oscilații potențiale, cum ar fi unde ascuțite, vârfuri, complexe „unde ascuțite - lente”, „valuri de vârf” și altele. .
EEG este utilizat pentru a diagnostica epilepsia, leziuni focale creier cu tumori, vasculare și inflamatorii
Orez. 3-24.
Electroencefalograme. Indicatori ai activității electrice a creierului: 1 - α-ritm; 2 - β-ritm; 3 - δ-ritm; 4 - ν-ritm; 5 - vârfuri; 6 - valuri ascuțite; 7 - undă de vârf; 8 - undă ascuțită - undă lentă; 9 - paroxismul undelor δ; 10 - paroxismul undelor ascuțite
cessah. Datele EEG fac posibilă stabilirea părții leziunii, localizarea focarului patologic, distingerea unui proces patologic difuz de unul focal, superficial de unul profund și starea morții cerebrale.
ULTRASONIC
METODE DE CERCETARE
Ecoencefaloscopie - ultrasonografie creier. Această metodă utilizează proprietățile ultrasunetelor pentru a fi reflectate la limita a două medii cu rezistență acustică diferită. Având în vedere direcția fasciculului și poziția punctului de reflexie, se poate determina locația structurilor studiate. Structurile capului care reflectă ultrasunetele includ învelișurile moi și oasele craniului, meningele, limitele dintre materia creierului și lichidul cefalorahidian, plexul coroid, structurile de linie mediană ale creierului: pereții ventriculului trei, glanda pineală și septul transparent. Semnalul de la structurile mijlocii le depășește pe toate celelalte ca amplitudine (Fig. 3-25). În patologie, structurile care reflectă ultrasunetele pot fi tumori, abcese, hematoame, chisturi și alte formațiuni. Ecoencefaloscopia face posibilă în 80-90% din cazuri determinarea cantității de deplasare de la linia mediană a structurilor cerebrale situate medial, ceea ce ne permite să tragem o concluzie despre prezența formațiunilor care ocupă spațiu în cavitatea craniană.
Orez. 3-25. Ecoencefaloscopie: a - zone în care se află senzorii ultrasonici: I - anterior; II - medie; III - spate; 1 - compartimentare transparentă; 2 - ventricul lateral; 3 - III ventricul; 4 - corp pineal; 5 - cornul posterior al ventriculului lateral; 6 - ventricul IV; 7 - canalul auditiv extern; b - elementele principale ale ecoencefalogramei; c - schema de calcul a deplasării ecoului M: NK - complex inițial; LS - semnale laterale; M - urechea medie; KK - complex final
(tumoare, hematom, abces), precum și identificarea semnelor de hidrocefalie internă și hipertensiune intracraniană.
Un senzor plasat în regiunea temporală (deasupra urechii) generează ultrasunete și primește reflectarea acestuia. Sunetele reflectate sub forma fluctuațiilor de tensiune electrică sunt înregistrate pe un osciloscop sub forma unor vârfuri care se ridică deasupra izolinei (eco-
semnale). Cele mai constante semnale de eco în mod normal sunt: complexul inițial, ecoul M, semnalele de eco lateral și complexul final.
Complexele inițiale și finale sunt o serie de semnale eco de la țesuturile moi ale capului, oasele craniului, meningele și structurile superficiale ale creierului adiacente și opuse sondei.
M-echo - semnalul reflectat de structurile liniei mediane ale creierului (septul pellucidum, ventriculul trei, fisura interemisferică, glanda pineală) se caracterizează prin cea mai mare constanță. Deviația sa permisă de la linia mediană este în mod normal de 0,57 mm.
Semnalele de eco laterale sunt semnale reflectate de structurile creierului situate pe traiectoria fasciculului de ultrasunete în orice parte a acestuia.
Metoda cu ultrasunete Doppler se bazează pe efectul Doppler, care constă în reducerea frecvenței ultrasunetelor reflectate dintr-un mediu în mișcare, inclusiv celulele roșii în mișcare. Ecografia Doppler permite măsurători percutanate ale vitezei liniare a fluxului sanguin și direcției acestuia în vase - secțiunile extracraniene ale arterelor carotide și vertebrale și ramurile lor intracraniene. Determină gradul de afectare a arterelor carotide, nivelul de stenoză, îngustarea vasului cu 25%, 50% etc., blocarea arterei carotide comune, interne atât în gât, cât și în zona sa intracraniană. Metoda vă permite să monitorizați fluxul sanguin în arterele carotide înainte și după intervenția chirurgicală vasculară reconstructivă.
Un aparat modern cu ultrasunete Doppler (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (SUA), Translink 9900 (Israel) determină viteza fluxului sanguin în arterele intracraniene, detectează spasmul acestora în caz de leziuni craniocerebrale închise și hemoragie subarahnoidiană în caz de ruptura unui anevrism sacular, monitorizează dinamica acestui spasm și determină gradul de influență a diferitelor medicamente asupra acestuia (soluție 2% de papaverină intravenos sau nimodipină intraarterial).
Metoda identifică căile de circulație colaterale folosind teste de compresie ale arterei carotide comune și ale ramurilor arterei carotide externe care sunt accesibile compresiei.
Un sistem Doppler cu ultrasunete, computerizat, cu 30 de canale, permite obținerea de date calitative și cantitative despre fluxul sanguin intracranian, care este foarte important în chirurgia anevrismelor cerebrale.
Examinarea ecografică a diferitelor organe ale corpului uman sau examinarea în modul B vă permite să obțineți o imagine cu ultrasunete bidimensională pe ecranul monitorului, în care puteți citi contururile și structura obiectului studiat, vedeți obiecte patologice, stabiliți o clarificați topografia și măsurați-le. Dificultatea examinării capului este asociată cu reflectivitatea ridicată a ultrasunetelor din oasele bolții craniene. Pentru cele mai multe frecvențe de diagnosticare cu ultrasunete, la care structura creierului este clar vizibilă, osul este impenetrabil. De aceea, până de curând, studiile ultrasonografice în practica neurologică și neurochirurgicală se făceau doar prin „ferestre cu ultrasunete” (fontanele, defect de trepanare, foramen magnum). Îmbunătățirea dispozitivelor și senzorilor cu ultrasunete, precum și dezvoltarea metodologiei speciale tehnici examinarea capului a făcut posibilă obținerea unei imagini bune a structurilor creierului în timpul examinării transosoase.
Metoda ultrasonografiei poate fi folosită ca test de screening pentru diagnostic boli organice sistemul nervos central în stadiul preclinic sau clinic incipient al bolii. Ecografia transcraniană este indispensabilă în neurologie și neurochirurgie de urgență, în special la acestea institutii medicale, unde nu există CT sau RMN. Există aparate cu ultrasunete mobile care pot fi folosite de medicii de urgență și îngrijire de urgență, neurologi și neurochirurgi ai ambulanței aeriene. Diagnosticul ecografic al leziunilor cerebrale este indispensabil în practica unui medic în medicină de dezastre, a unui medic de navă și a unui medic la stațiile polare.
Tehnicile de ecografie ale craniului și creierului sunt împărțite în două grupe: standard și speciale. Scanările cu ultrasunete standard includ ultrasonografia capului sugarului și ultrasonografia transcraniană. Tehnicile de specialitate includ ultrasonografia orificiilor de bavuri, defecte de bavuri, dehiscența craniană și alte ferestre cu ultrasunete, ultrasonografia cu balon de apă (bolus de apă), ultrasonografia cu contrast, ultrasonografia intraoperatorie și pansonografia.
Ecografia transcraniană se efectuează din 5 puncte principale de scanare: a) temporal - 2 cm deasupra canalului auditiv extern (pe una și cealaltă parte a capului); b) occipital superior - 1-2 cm sub protuberanța occipitală și 2-3 cm lateral față de linia mediană (pe una și cealaltă parte a capului); c) occipital inferior - la mijloc
linia ei la 2-3 cm sub protuberanța occipitală. Cel mai adesea, scanarea temporală este utilizată cu un senzor de sector de 2-3,5 MHz.
Metoda poate fi utilizată în neurotraumatologie. Cu ajutorul acestuia, este posibilă diagnosticarea acute și cronice intratecale, hematoame intracerebrale, contuzii cerebrale, edem și luxații ale creierului, fracturi liniare și deprimate ale oaselor calvariale. În cazul bolilor vasculare ale creierului, este posibil să se recunoască accidente vasculare cerebrale hemoragice și ischemice și hemoragii intraventriculare. Diagnosticul ecografic al defectelor de dezvoltare (chisturi arahnoide congenitale, hidrocefalie) și al tumorilor cerebrale este eficient.
Sindromul ecografic al hematomului epidural include prezența unei zone de ecogenitate alterată situată în zona adiacentă oaselor calvariului și în formă de cristalin biconvex sau plano-convex. De-a lungul graniței interne a hematomului, fenomenul acustic de „îmbunătățire a frontierei” este detectat sub forma unei benzi hiperecogene, a cărei luminozitate crește pe măsură ce hematomul devine lichid. LA semne indirecte Hematomul epidural include fenomenele de edem cerebral, compresia creierului și luxația acestuia.
În hematoamele subdurale acute sunt evidențiate în esență aceleași semne ultrasonografice ca și în hematoamele epidurale acute. Cu toate acestea, o zonă de densitate alterată este caracteristică - în formă de semilună sau plano-convexă. Imaginea ultrasonografică a hematoamelor subdurale cronice diferă de cele acute doar prin anechoicitate și un reflex mai clar de „amplificare la limită”.
Simptomele ecografice ale hemoragiilor intraventriculare cu ecografie transcraniană sunt următoarele: a) prezenţa în cavitatea ventriculară, pe lângă plexurile coroidiene, a unei zone hiperecogene suplimentare; b) deformarea modelului plexului coroid; c) ventriculomegalie; d) ventricul nonanecoic; e) dispariţia modelului ependimal din spatele cheagului de sânge intraventricular (Fig. 3-26, 3-27).
Ecografia transcraniană este destul de informativă în diagnosticul tumorilor cerebrale. Figura 3-28 prezintă capacitățile ultrasonografiei transcraniene în diagnosticarea unei tumori a structurilor subcorticale ale emisferei drepte.
Comparația imaginilor tumorale pe ultrasonografia transcraniană și RMN arată identitatea dimensiunii sale, posibilitatea
Orez. 3-26. Imagine ecografică a unui hematom subdural (indicată cu săgeată)
Orez. 3-27. Semne ecografice de hemoragie intraventriculară (examen prin osul temporal): a - proiecție transversală CT; b - sonografie (indicată cu săgeată)
Orez. 3-28. Tumora cerebrală (tumoare a corpului calos). Indicat prin săgeată
determinați adâncimea tumorii din os, gradul de dislocare a structurilor liniei mediane și creșterea dimensiunii ventriculului lateral opus folosind o ecografie transcraniană. Toate aceste date sunt necesare pentru ca neurochirurgul să rezolve problemele tactice.
STUDIU TOMOGRAFIC
scanare CT
CT a fost dezvoltat de fizicianul englez Housefield și a fost folosit pentru prima dată clinic în 1972. Această metodă permite obținerea unor imagini clare ale secțiunilor creierului și ale proceselor patologice intracraniene într-o manieră neinvazivă (Fig. 3-29). Baza acestui studiu este absorbția diferită a razelor X, dependentă de densitatea țesuturilor, între structurile normale și cele patologice din cavitatea craniană. Scanare
Orez. 3-29. Tomografia computerizată a creierului. Tumora chistica a lobilor frontali, temporali si parietali stang
dispozitivul (sursa de raze X și capul de înregistrare) se deplasează în jurul capului, se oprește după 1-3° și înregistrează datele primite. Imaginea unei felii orizontale este formată dintr-o estimare de aproximativ 25.000 de puncte, pe care computerul le numără și le transformă într-o fotografie. De obicei, sunt scanate 3 până la 5 straturi. Recent, a devenit posibil să se producă cantitate mare straturi.
Imaginea rezultată seamănă cu o fotografie a secțiunilor creierului realizate paralel cu baza craniului. Împreună cu aceasta, un computer de mare putere vă permite să reconstruiți imaginea orizontală în plan frontal sau sagital pentru a putea examina felia în toate cele trei planuri. În secțiuni puteți vedea spații subarahnoidiene pline cu lichid cefalorahidian, sisteme ventriculare, substanță cenușie și albă. Introducerea unui agent de contrast cu iodură (Magnevist*, Ultravist*) permite obținerea de informații mai detaliate cu privire la natura procesului volumetric.
În bolile vasculare, CT face posibilă distingerea sigură a hemoragiei de infarctul cerebral. Focarul hemoragic are o densitate mai mare și este vizualizat ca o zonă albă, iar focarul ischemic, care are o densitate mai mică decât țesuturile din jur, este vizualizat ca o zonă. culoare inchisa. Focarele hemoragice pot fi detectate deja în primele ore, iar focarele ischemice - numai la sfârșitul primei zile de la debutul trombozei. După 2 zile - 1 săptămână, zonele hemoragice sunt greu de identificat, iar zonele de ischemie cerebrală sunt identificate mai clar. Potențialul CT este deosebit de mare în diagnosticarea tumorilor cerebrale și a metastazelor cerebrale. O zonă de edem cerebral este vizibilă în jurul tumorii și în special metastaze. Deplasarea și compresia sistemului ventricular, precum și a trunchiului cerebral, sunt clar vizibile. Metoda vă permite să determinați creșterea dimensiunii tumorii în timp.
Abcesele cerebrale pe tomograme sunt vizibile sub formă de formațiuni rotunjite cu densitate uniform redusă, în jurul cărora bandă îngustățesut cu densitate mai mare (capsula abcesului).
Imagistică prin rezonanță magnetică
În 1982, clinica a fost prima care a folosit un dispozitiv tomografic care funcționează fără raze X, bazat pe rezonanță magnetică nucleară. Noul dispozitiv oferă imagini
similar cu tomografiile. Dezvoltarile teoretice ale acestui dispozitiv au fost efectuate pentru prima data la Sankt Petersburg de catre V.I. Ivanov. Recent, termenul „imagini prin rezonanță magnetică” a început să fie folosit mai des, subliniind astfel lipsa de utilizare a radiațiilor ionizante în această metodă.
Principiul de funcționare al acestui tomograf este următorul. Unele tipuri de nuclee atomice se rotesc în jurul axei lor (nucleul unui atom de hidrogen, format dintr-un proton). Când protonul se rotește, apar curenți care creează un câmp magnetic. Axele acestor câmpuri sunt situate aleatoriu, ceea ce interferează cu detectarea lor. Sub influența externă camp magnetic majoritatea axelor sunt ordonate ca impulsuri de înaltă frecvență, selectate în funcție de tipul de nucleu atomic, mută axele din pozițiile lor inițiale. Această stare, însă, dispare rapid, axele magnetice revin la poziția inițială. În acest caz, se observă fenomenul de rezonanță magnetică nucleară, pulsurile sale de înaltă frecvență pot fi detectate și înregistrate. După transformări foarte complexe ale câmpului magnetic folosind metode electronice de calcul (EC) care utilizează impulsuri de rezonanță magnetică nucleară care caracterizează distribuția protonilor, este posibil să se imagineze strat cu strat al materiei cerebrale și să o studieze (Fig. 3-30, vezi insertul color). ).
Contrastul imaginii este determinat de un număr de parametri de semnal care depind de interacțiunile paramagnetice din țesuturi. Ele sunt exprimate printr-o cantitate fizică - timpul de relaxare. Este înțeles ca trecerea protonilor de la un nivel de energie ridicat la unul inferior. Energia primită de protoni din radiația de radiofrecvență în timpul relaxării este transferată în mediul lor, iar procesul în sine se numește relaxare spin-latice (T 1). Caracterizează timpul mediu în care un proton rămâne într-o stare excitată. T 2 - relaxare spin. Acesta este un indicator al vitezei de pierdere a sincronicității precesiei protonilor în materie. Timpii de relaxare ai protonilor determină în primul rând contrastul imaginilor tisulare. Amplitudinea semnalului este influențată și de concentrația nucleelor de hidrogen (densitatea protonilor) în fluxul fluidelor biologice.
Dependența intensității semnalului de timpii de relaxare este determinată în mare măsură de tehnica de excitare a sistemului de spin a protonilor. Pentru a face acest lucru, utilizați combinații clasice de impulsuri de radiofrecvență, numite secvențe de impulsuri: „saturație-recuperare” (SR); "eco de rotire"
(SE); „inversie-recuperare” (IR); „ecou dublu” (DE). Prin modificarea secvenței impulsurilor sau modificarea parametrilor acesteia: timpul de repetiție (TR) - intervalul dintre combinația de impulsuri; timpul de întârziere a ecoului pulsului (TE); timpul de aplicare a pulsului inversor (T 1) - se poate întări sau slăbi influența timpului de relaxare a protonilor T 1 sau T 2 asupra contrastului imaginii tisulare.
Tomografie cu emisie de pozitroni
PET vă permite să evaluați starea funcțională a creierului și să identificați gradul de afectare a acestuia. Studierea stării funcționale a creierului este importantă pentru mulți boli neurologice, necesitând atât tratament chirurgical, cât și tratament medicamentos. Această metodă vă permite să evaluați eficacitatea tratamentului și să preziceți cursul bolii. Esența metodei PET este o metodă extrem de eficientă pentru urmărirea concentrațiilor extrem de scăzute de radionuclizi cu viață ultrascurtă care marchează compuși semnificativi din punct de vedere fiziologic al căror metabolism trebuie studiat. Metoda PET se bazează pe utilizarea proprietății de instabilitate a nucleelor radionuclizilor cu viață ultrascurtă, în care numărul de protoni depășește numărul de neutroni. Când nucleul trece la o stare stabilă, emite un pozitron, a cărui cale liberă se termină într-o coliziune cu un electron și anihilarea lor. Anihilarea este însoțită de eliberarea a doi fotoni direcționați opus cu o energie de 511 keV, care pot fi detectați folosind un sistem detector. Dacă două detectoare instalate opus înregistrează simultan un semnal, se poate argumenta că punctul de anihilare este situat pe linia care leagă detectoarele. Dispunerea detectorilor sub formă de inel în jurul obiectului studiat face posibilă înregistrarea tuturor evenimentelor de anihilare în acest plan. Conectarea detectorilor la un sistem informatic electronic folosind programe speciale de reconstrucție face posibilă obținerea unei imagini a unui obiect. Multe elemente care au pozitroni care emit radionuclizi cu viață ultrascurtă (11 C, 13 N, 18 F) participă activ la majoritatea proceselor biologice la om. Un produs radiofarmaceutic marcat cu un radionuclid emițător de pozitroni poate fi un substrat metabolic sau unul
a moleculelor vitale din punct de vedere biologic. Această tehnologie de distribuție și metabolizare a radiofarmaceuticelor în țesuturi, fluxul sanguin iar spațiul interstițial permite cartografierea neinvazivă și cantitativă a fluxului sanguin cerebral, a nivelului consumului de oxigen, a ratei de sinteză a proteinelor, a nivelului consumului de glucoză, a volumului sanguin din creier, a fracțiunii de extracție a oxigenului, a sistemelor neuroreceptoare și neurotransmițătoare (Fig. 3-31). , vezi insertul de culoare). Deoarece PET are rezoluție spațială relativ scăzută și informații anatomice limitate, trebuie combinată cu modalități de imagistică precum CT sau RMN. Datorită faptului că timpul de înjumătățire al radionuclizilor cu viață ultrascurtă variază de la 2 la 110 minute, utilizarea lor pentru diagnosticare necesită crearea unui complex care să includă un ciclotron, linii tehnologice pentru producerea de radionuclizi cu viață ultrascurtă. , un laborator radiochimic pentru producerea de radiofarmaceutice și o cameră PET.
Radiografia craniului este una dintre metodele de diagnostic accesibile și informative. Poate fi folosit pentru a verifica starea structurilor interne și a elementelor osoase. Valoarea studiului este capacitatea de a diagnostica starea pacientului după detectarea unui proces tumoral și prezența fluidelor patologice.
Ce arată o radiografie a capului?
Craniografia permite medicului să detecteze următoarele puncte:
- prezența fracturilor craniului, natura lor, dezvoltarea complicațiilor;
- patologii congenitale și leziuni la naștere;
- tumoră primară și prezența metastazelor;
- procese inflamatorii sinusuri paranazale;
- prezența formațiunilor chistice;
- sept nazal deviat;
- modificări secundare ale oaselor craniului;
- prezența lichidului patologic în anumite zone.
Raze X ale capului vă permit să obțineți date de câmp de diagnostic pe film sau pe un ecran de monitor. Dacă este necesar, acestea sunt stocate în memoria aparatului cu raze X.
Privire de ansamblu și scanare țintită
În timpul unui sondaj cu raze X, este evaluată starea creierului în ansamblu. Craniografia țintită vă permite să verificați starea unei anumite părți a capului și să clarificați funcționalitatea acesteia în timp prin mai multe fotografii realizate la rând.
Se efectuează o radiografie țintită a capului pentru a detecta fracturile în următoarele elemente osoase:
- maxilarul inferior;
- piramida osoasă a nasului;
- osul sfenoid;
- orbite;
- articulațiile temporomandibulare;
- oasele temporale.
Fotografiile vă permit să vedeți:
- prezența calcificărilor care au determinat dezvoltarea patologiei oaselor craniene;
- prezența calcificării unor părți ale tumorii;
- hemoragii și hematoame;
- consecințele presiunii intracraniene crescute;
- lichid patologic în sinusurile paranazale;
- consecințele acromegaliei (mărirea sau extinderea elementelor osoase);
- osteodistrofie cu deformare;
- Disponibilitate corpuri străineși procesele inflamatorii.
Când este numit?
O radiografie a craniului se face pe baza plângerilor pacientului sau a acelor modificări ale stării pacientului care au fost observate de medicul însuși în timpul examinării. Trebuie să fii pregătit dacă un specialist te trimite la craniografie în caz de plângeri de tremor la nivelul membrelor, cefalalgie, întuneric sau vedere încețoșată, sângerări nazale, dureri la mestecat, scăderea nivelului vederii sau auzului.
Indicațiile pot include, de asemenea, leziuni mecanice ale capului, asimetrie a oaselor faciale, leșin, suspiciune de tumori maligne, patologii aparat endocrinși anomalii congenitale.
Femeile însărcinate și femeile în timpul alăptării nu sunt supuse radiografiilor oaselor craniului. Următorii specialiști vă pot trimite pentru procedură:
- traumatolog;
- neurolog;
- oftalmolog;
- chirurg;
- endocrinolog;
- oncolog.
Tehnică
Această metodă de examinare nu necesită pregătire specială. Nu există restricții (în băutură, mâncare, medicamente) înainte de procedură. Înainte ca subiectul să ocupe un loc în unitatea de diagnosticare cu raze X, trebuie să îndepărteze obiectele metalice, protezele dentare (dacă este posibil) și ochelarii. În continuare, în funcție de zona examinată, pacientul se întinde pe canapea, se așează sau se ridică în picioare.
Persoana examinată este pusă pe un șorț de plumb, astfel încât corpul de sub cap să nu primească radiații în exces. Capul este asigurat cu ajutorul unor cleme speciale, astfel încât zona de examinare să rămână nemișcată pe toată perioada de diagnosticare. Uneori folosesc elemente de fixare sau bandaje, alteori saci de nisip obișnuiți.
Dacă este necesar, radiologul poate lua nu una, ci mai multe imagini. În plus, poziția corpului poate fi modificată pentru a efectua o radiografie a craniului în mai multe proiecții.
Decodificarea rezultatelor
Viteza de obținere a rezultatelor și claritatea imaginii de pe acestea depind de modernitatea aparatului cu raze X utilizat. În cazuri excepționale, răspunsul poate fi dat subiectului imediat după procedură, dar în majoritatea cazurilor este necesar să așteptați până la o jumătate de oră. În instituțiile de tratament și de prevenire de stat, descifrarea rezultatelor poate dura până la câteva zile.
Transcrierea imaginii conține date despre forma oaselor craniene, starea lor, dimensiunea, anatomia corectă, conținutul sinusurilor paranazale, starea suturilor craniene și oasele piramidei nazale.
Ce arată o radiografie a craniului în 2 proiecții? Pentru rezultate mai informative, medicul radiolog realizează un studiu în mai multe proiecții (de obicei în anterioară și laterală). Acest lucru vă permite să determinați mai precis dimensiunea formațiunilor patologice, locația lor, starea oaselor și prezența deplasării.
Cât de periculoasă este cercetarea?
Raze X ale craniului sunt însoțite de expunerea la radiații scăzute a corpului pacientului (aproximativ 0,12 mSv). Această cifră este mai mică de 5% din doza pe care o persoană i se permite să o primească pe an. Pentru comparație, putem spune că o persoană primește aceeași cantitate de radiații în timp ce se relaxează la soare pe plajă într-o oră.
Cu toate acestea, nu este recomandat să faceți o radiografie a capului (după cum arată această metodă, descrisă mai sus) de mai mult de 7 ori pe an.
Diagnosticul cu raze X se efectuează numai în funcție de indicații și scopul său este de a determina prezența unei boli fatale. Acesta este motivul pentru care există cazuri de mai multe radiații ale pacientului decât este indicat în literatura medicala. De exemplu, o fractură de craniu este considerată a fi suspectată, iar diagnosticul este efectuat chiar și în timpul sarcinii. Femeile își acoperă cu grijă pieptul și stomacul cu un șorț de plumb.
Caracteristicile craniografiei pediatrice
O radiografie a craniului unui copil este o procedură care necesită o abordare mai amănunțită. În cele mai multe cazuri, specialistul preferă ultrasunetele. Diagnosticarea cu raze X este folosită ca ultimă soluție, deoarece elemente osoase creierul sunt încă în stadiul de creștere și formare, iar excesul de radiații poate duce la consecințe negative.
Indicațiile frecvente sunt traumatismele craniene, inclusiv la naștere, iar procedura este similară cu examinarea adulților. Singura problemă este nevoia de a fi într-o singură poziție în timpul manipulării, ceea ce este foarte dificil pentru copii. Poate fi necesară prezența părinților sau sedative somnifereînainte de diagnosticare.
Lovitură la cap
Una dintre indicațiile pentru craniografie. Leziunile pot fi scaldate, rupte, tăiate, tocate, tocite, în funcție de modalitatea de apariție a acestora. Principalele motive sunt luate în considerare:
- accidente, catastrofe, daune casnice;
- o cădere;
- utilizarea violenței fizice.
Dacă doar țesutul moale este deteriorat, această afecțiune se numește contuzie la cap. Dacă funcționalitatea structurilor interne este afectată, vorbim de o leziune cerebrală traumatică.
Victima simte durere la locul rănirii și nu există alte manifestări - această afecțiune nu necesită ajutorul medicilor. Frigul este aplicat pe locul leziunii. Dacă apar sângerări, greață și vărsături, dureri de gât sau amețeli, este necesară spitalizarea și ajutorul de specialitate.
O stare de urgență care necesită asistență urgentă și chemarea unei echipe medicale la locul rănirii poate fi însoțită de următoarele manifestări:
- sânge sau lichid limpede care provine din nas sau din urechi;
- hipertermie;
- convulsii;
- tulburări de conștiență;
- incapacitatea de a fixa privirea asupra unui anumit obiect;
- incapacitatea de a se deplasa independent;
- tulburări de vorbire;
- deformarea pupilelor, diferența de diametru;
- pierderea conștienței;
- senzație de lipsă de aer.
Ajutor și tratament
Conștientizarea a ceea ce trebuie făcut în cazul unei răni la cap poate salva viața nu numai a unuia dintre străini, ci și a celor dragi și a rudelor. În primul rând, este necesar să se asigure liniștea victimei până la sosirea ambulanței. Persoana trebuie așezată pe un pat cu capătul capului ușor ridicat, dacă este posibil înăuntru camera intunecata. Trebuie să fie cineva în apropiere.
Dacă vărsăturile sunt prezente, nu lăsați pacientul să se ridice, ci întoarceți-i capul în lateral și puneți un recipient pentru vărsături. În cazul atacurilor convulsive, persoana este întoarsă pe o parte cu tot corpul, se introduce între dinți un obiect dur, dar nu metalic, pentru a preveni acest lucru.
Aplicați un bandaj pe rană și apăsați cu mâna dacă există sângerare. Dacă bănuiți o fractură, nu este nevoie să puneți presiune pe craniu. În același timp, trebuie să monitorizați prezența pulsului și a respirației. Dacă nu există semne de viață, începe resuscitarea cardiopulmonară.
Nu este necesar să se administreze nici un medicament, chiar și analgezice, victimei înainte de sosirea ambulanței, deoarece acest lucru poate ascunde imaginea adevărată a stării. Este necesar să clarificați starea memoriei unei persoane punându-i mai multe întrebări despre numele său, rude și locul în care se află în prezent. Aplicați la rece pe vânătaie.
Chiar și cu o bună cunoaștere a primului ajutor, trebuie să fii calm și rezonabil pentru a lăsa panica deoparte și a evalua cu sobru situația. Și cea mai bună opțiune, dacă este posibil, este de a preveni rănirea decât de a restabili ulterior sănătatea victimei.
Radiografii de sondaj cranii, stil special.
Radiografii de studiu ale craniului efectuată în două proiecții - frontală și laterală. Într-o proiecție directă (frontal, frontal), se fac fotografii posteroanterior (fruntea pacientului este adiacentă casetei) sau anteroposterior (pacientul stă întins pe spate cu spatele la casetă). O fotografie laterală (de profil) este făcută din dreapta sau din stânga. Sfera și natura acestei cercetări, de regulă, depind de obiective.
Atunci când se evaluează craniogramele de sondaj, se acordă atenție configurației și dimensiunii craniului, structurii osoase, stării suturilor, naturii modelului vascular, severității acestuia, prezenței calcificărilor intracraniene, corpurilor străine, stării și dimensiunii sella turcică, semne de creștere a presiunii intracraniene, traumatice și deformări congenitale, deteriorarea oaselor craniului, precum și anomaliile acestuia.
Dimensiunile și configurația craniului. Când se studiază dimensiunea craniului, se dezvăluie prezența micro- sau hipercefaliei, forma acesteia, deformările și ordinea vindecării suturii. Astfel, odată cu creșterea precoce a suturii coronale, craniul crește în înălțime: osul frontal se ridică în sus, fosa craniană anterioară se scurtează, iar sella turcică coboară în jos (acrocefalie). Închiderea prematură a suturii sagitale duce la o creștere a diametrului craniului - brahicefalie, iar închiderea prematură a altor suturi duce la o creștere a craniului în plan sagital - dolicocefalie.
Structura oaselor craniului. Grosimea oaselor bolții craniene ajunge în mod normal la 5-8 mm la un adult. Asimetria modificărilor lor are o semnificație diagnostică. Subțierea pe scară largă a oaselor bolții craniene, de regulă, are loc cu o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene, care este adesea combinată cu zone de compactare și subțiere (impresii „degete”). Subțierea locală a oaselor se întâlnește mai des în cazul tumorilor cerebrale atunci când acestea cresc sau comprimă oasele. Îngroșarea generală a oaselor bolții craniene cu extinderea sinusurilor frontale și principale, precum și cu o creștere a crestelor superciliare și a protuberanței occipitale este detectată cu un adenom hipofizar hormonal activ. Adesea, cu hemiatrofia creierului, are loc îngroșarea oaselor doar a unei jumătăți a craniului. Cel mai adesea, îngroșarea locală a oaselor craniului, uneori foarte semnificativă, este cauzată de o tumoare a meningelor - meningiomul. De asemenea, adesea cu meningioame, pe craniograme sunt relevate hiperostoze ale plăcii interioare a oaselor bolții craniene.
În mielomul Rustitsky-Kahler, din cauza distrugerii focale a oaselor de către tumoră, se formează găuri care pe craniograme arată ca focare rotunde multiple, clar conturate - defecte cu diametrul de 1-3 cm. În boala Paget, ca rezultat de restructurare structurală a grinzilor osoase, în bolta craniană apar zone de defrișare și compactare, ceea ce oferă pe craniograme o imagine asemănătoare unui „cap creț”.
Starea cusăturilor. Există suturi temporale (scuamoase), coronale (coronale), lambdoide, sagitale, parieto-mastoide, parieto-occipitale și frontale. Sutura sagitală se vindecă până la vârsta de 14-16 ani, sutura coronară până la vârsta de 30 de ani, iar sutura lambdoidă chiar mai târziu. Odată cu creșterea presiunii intracraniene, în special pe termen lung, poate apărea dehiscența suturii.
Desen vascular. Pe craniograme, șanțurile vasculare sunt întotdeauna vizibile - limpeziri liniare formate din ramurile arterei meningeale medii (până la 2 mm lățime). Adesea, fotografiile craniului arată canale de vene diploice lungi de câțiva centimetri. Adesea în parietal, mai rar în oasele frontale, paturile inerte de granulații Pachion sunt identificate parasagittal - Pachion fossae (iluminări rotunjite cu diametrul de până la 0,5 cm). În oasele frontale, parietale, occipitale și procesele mastoide, există gradați venosi - emisari.
Cu tumorile meningeo-vasculare, apar stagnare venoasă pe termen lung, hidrocefalie internă, expansiune și formare suplimentară de șanțuri vasculare și gradate emisare. Uneori se observă conturarea șanțurilor sinusurilor intracraniene.
Calcificările intracraniene. Calcificarea glandei pineale are loc la 50-70% dintre persoanele sănătoase. Umbra calcificării este situată în linia mediană (deplasarea sa este permisă nu mai mult de 2 mm). Calcificările plexului coroid, durei mater, proces falciform și tentoriu cerebelos sunt considerate fiziologice. Calcificările patologice includ depunerea de var și colesterol în tumori (craniofaringioame, meningioame, oligodendroglioame etc.). La persoanele în vârstă, pereții calcificați ai arterelor carotide interne sunt adesea detectați la locul trecerii lor prin sinusul cavernos.
Relativ des sunt calcificate cisticercii, veziculele echinococice, tuberculoamele, abcesele cerebrale și hematoamele subdurale cronice. În scleroza tuberoasă (boala Bourneville) apar incluziuni calcaroase multiple rotunde sau stringoase. În boala Sturge-Weber, predominant straturile exterioare ale cortexului cerebral sunt calcificate; craniogramele arată umbre asemănătoare „paturi răsucite”, repetând contururile șanțurilor și circumvoluțiilor.
Forma și dimensiunea selei turcice. Sella turcica atinge în mod normal 8-15 mm în direcția anteroposterior și 6-13 mm în direcția verticală. Se crede că configurația șeii urmează adesea forma bolții craniene. O mare importanță diagnostică este acordată modificărilor din spatele șeii. Se atrage atenția asupra subțierii sale, abaterii anterior sau posterior.
Cu o tumoare intraselară, se dezvoltă modificări primare pe partea laterală a selei turcice. Ele sunt reprezentate de osteoporoza proceselor sfenoide anterioare, creșterea dimensiunii selei turcice, adâncirea și contrastul fundului acesteia. Acesta din urmă este un simptom foarte caracteristic pentru adenoamele hipofizare și este clar vizibil pe craniograma laterală.
Semne de creștere a presiunii intracraniene. Creșterea presiunii intracraniene, în special pe termen lung, este adesea diagnosticată cu ajutorul craniogramelor. Cu hidrocefalie închisă, din cauza creșterii presiunii intraventriculare, girurile creierului exercită o presiune crescută asupra oaselor bolții craniene, ceea ce determină apariția unor zone mici de osteoporoză locală. Aceste manifestări ale osteoporozei pe craniograme se numesc impresii digitale.
Hipertensiunea intracraniană pe termen lung duce, de asemenea, la subțierea oaselor craniului, o slabă ușurare și adâncirea foselor craniene. Pe partea laterală a selei turcice apar modificări secundare; de regulă, acestea sunt reprezentate de o lărgire a intrării în sella turcică, subțierea spatelui acesteia și scăderea înălțimii acesteia (osteoporoză).
Aceste modificări includ, de asemenea, osteoporoza crestei interne a scuamului osului occipital și semicercul posterior al foramenului magnum (simptomul lui Babchin).
Cu hidrocefalie deschisă, modelul vascular dispare și nu există impresii digitale pe oase. În copilărie, se observă divergența suturilor craniene.
Anomalii ale dezvoltării craniului. Cea mai frecventă craniostenoză este fuziunea precoce a suturilor craniene. Alte anomalii ale dezvoltării craniului includ: platybasia - aplatizarea bazei craniului, în care unghiul dintre extensia platformei osului principal și panta Blumenbach devine mai mare de 140˚; impresie bazilară, în care zona din jurul foramenului magnum iese împreună cu vertebrele cervicale superioare în cavitatea craniană. Craniografia face posibilă identificarea herniilor craniene congenitale prin prezența defectelor osoase cu margini sclerotice dense.
Fracturi ale oaselor craniului. Se disting următoarele tipuri de fracturi ale oaselor calvariale: liniare, în formă de baionetă, stelate, inelare, mărunțite, deprimate, perforate. Semnele radiologice caracteristice ale unei fracturi a oaselor plate sunt: deschiderea lumenului, claritatea marginilor, un curs în zig-zag a liniei de fractură și bifurcarea acestei linii - o linie de la periostul extern al osului craniului, cealaltă de la interior. farfurie.
Craniogramele de inspecție pot fi completate cu fotografii în proiecția semi-axială posterioară sau tangențial la locul suspectat de leziune sau radiografii ale scheletului facial.
Avantajul în identificarea modificărilor indirecte în oasele craniului în tumorile cerebrale rămâne în continuare cu examinarea convențională cu raze X.
După implementarea sa calificată, se determină indicațiile pentru numire:
studii de contrast (invazive).
studii de tomografie computerizată (non-invazive).
Se recomandă începerea studiului cu realizarea de craniograme de ansamblu, completându-le cu imagini speciale conform indicațiilor.
lovituri țintite
vederi semi-axiale anterioare si posterioare
vedere axială a craniului
fotografie a orbitei conform lui Reza
Raze X ale craniului cu mărire directă
imagini conform lui Schuller, Stenvers, Mayer
tomografie
Analiza craniogramelor pentru tumorile cerebrale se efectuează pornind de la sella turcică , deoarece ocupă o poziție centrală în craniu și este prima dintre toate componentele sale osoase care este afectată de formațiunile de ocupare a spațiului intracranian. În plus, sella turcica este o formațiune osoasă liberă, care determină modificările acesteia până la 82% în timpul proceselor volumetrice din creier.
Modificările detectate cu raze X în sella turcică sunt împărțite în 5 grupuri:
1) modificări ale selei asociate proceselor volumetrice intraselare
2) modificări asociate cu tumorile cerebrale periselare
3) modificări hidrocefalico-hipertensive ca urmare a influenței indirecte a proceselor volumetrice care se dezvoltă la o anumită distanță de sella turcica
4) modificări ale selei turcice asociate proceselor tumorale emanate din osul principal
5) modificări involutive asociate cu îmbătrânirea generală a organismului
Modificări intraselare sunt determinate sub formă de modificări ale mărimii și formei selei turcice cu vârful spatelui intact, deoarece vârful este adesea în afara limitelor influenței volumetrice intraselare.
Neoplasme perisare pe craniograme provoacă modificări mai puțin vizibile decât tumorile de localizare selară.
În funcție de localizarea tumorii, se observă o imagine specială cu raze X a deformării selare:
Dacă tumora este situată în lateral și în fața selei, apoi modificările sale timpurii încep cu procesele anterioare în formă de pană pe partea laterală a tumorii. Osteoporoza, si ulterior rarefierea, sunt determinate pe o imagine frontala a selei turcice, sau chiar mai bine, pe o tomograma longitudinala in proiectia frontala, luata la profunzimea proceselor sfenoide anterioare. În aceleași fotografii, uneori este posibil să se stabilească „înclinarea” procesului din exterior.
Dacă tumora pune presiune pe șa din lateral și din spate, apoi determină porozitatea procesului sfenoid posterior pe partea afectată, care se extinde ulterior pe întregul spate al selei, și deformarea acestuia cu o înclinare anterioară a spatelui. Porozitatea unuia dintre procesele sfenoidale posterioare este destul de clar identificată pe imaginea semi-axială posterioară a selei turcice.
Cu o localizare posterolaterală a tumorii apare bifurcarea spatelui sellei - un simptom de „despicare”, care se datorează faptului că tumora, exercitând presiune în principal pe o parte a spatelui, o îndoaie, provocând un fel de deformare.
Tumori retroselareÎn primul rând, spatele șei și panta sunt deformate. Cu astfel de neoplasme, crestele piramidelor oaselor temporale, marginile foramenului magnum și scuamul osului occipital suferă adesea modificări. Modificările la nivelul dorsului și clivusului apar mai des cu localizarea tumorii subtentoriale și mai rar cu origine supratentorială. Osteoporoza dorsului sellae se stabilește de obicei pe fotografii laterale și posterozemiaxiale, iar uneori poate fi depistată pe o tomogramă barbie-nazală efectuată la adâncimea dorsului sellae.
Modificările clivusului nu numai în stadiul porozității sale, ci și în distrugerea acestuia pot fi determinate doar pe o tomogramă laterală a craniului luată prin planul mijlociu. Spatele șeii este deformat până la rarefacție, iar acest lucru se datorează presiunii exercitate asupra acesteia din spate în față, din cauza căreia spatele este apăsat în jos și înclinat.
În cazul sindromului hipertensiv-hidrocefalic, se notează următoarele:
modificări osteoporotice în vârful dorsului sellae - densitatea substanței spongioase scade, a cărei scădere cu 20% este determinată de examenul cu raze X
ulterior stratul cortical devine poros, ceea ce se manifestă printr-o scădere a densității și a clarității sale
în urma modificărilor din spatele selei turcice, fundul acesteia este supus osteoporozei, iar panta anterioară în acest caz se modifică rar.
Modificările distructive ale sellei turcice sunt asociate cu procese tumorale emanate din osul principal; modificările involutive ale sellei turcice sunt exprimate prin osteoporoza părților sale.
Astfel, atunci când se evaluează radiografiile craniului la pacienții cu tumori cerebrale, este important să se afle:
1. Există modificări în sella turcică?
2.ce personaj sunt?
În acest caz, este necesar să se acorde atenție formei, dimensiunii șeii, elementelor sale anatomice individuale (spate, tubercul, regiunea retroselar, fund).
Tumorile cerebrale provoacă modificări nu numai în sella turcică, ci au un efect local asupra oaselor craniului.
Creșterea prin os sau presiunea asupra acestuia. În cazurile în care se hrănesc din abundență cu vase, o amprentă profundă a acestor vase rămâne pe oasele bolții craniene.
Țesutul tumoral în sine poate deveni, de asemenea, calcificat.
Toate aceste modificări cauzate de tumorile cerebrale sunt numite manifestări locale ale unui proces volumetric; ele sunt detectate fără studii de contrast.
Acestea includ:
scăderea volumului osos (osteoporoză locală, subțierea oaselor; devierea osului subțiat, creșterea diametrului deschiderilor naturale)
creșterea volumului osos (hiperostoze - omogene și eterogene)
întărirea modelului vascular al oaselor bolții craniene (întărirea modelului vascular arterial și venos)
calcificarea tumorilor
scăderea pneumatizării sinusurilor paranazale ale craniului
Osteoporoza locala este cauzată de presiunea tumorii asupra oaselor craniului și nu este deloc necesar ca tumora să fie direct adiacentă oaselor craniului.
Osteoporoza locală cu o tumoare a creierului și a membranelor sale diferă de impresiile în formă de deget prin faptul că osteoporoza este mare și neregulată.
Trebuie subliniat că în patologia craniană apare o formă predominant locală de osteoporoză.
Osteoporoza este de obicei observată pe zonele proeminente ale oaselor de la baza craniului, părțile osoase ale selei turcice.
În cazul osteoporozei, numărul de grinzi osoase scade și, ca urmare, spațiul dintre ele crește.
Subțierea oaselor este o manifestare a următoarei faze de modificări ale oaselor craniului din cauza presiunii.
În acest caz, diametrul zonei subțiate a osului este întotdeauna dimensiune mai mică tumori.
Subțierea oaselor poate fi larg răspândită sau limitată.
Mai des, subțierea limitată a osului se observă în zonele de formare a marginilor ale craniului, marginile aripilor mai mici, piramidele oaselor temporale și procesele sfenoide anterioare sau posterioare.
Deformarea osului subțiere - o schimbare a formei osoase - are loc atât la locul subțierii osoase, cât și în zona nealterată a osului. Acest lucru este valabil mai ales în copilărie, când tumora începe să se dezvolte în copilărie timpurie.
Osul temporal suferă deflexie, apoi oasele parietale și occipitale, iar creasta sfenoidală suferă adesea deflexie.
Deviațiile și modificările formei oaselor apar și în sella turcică.
Pentru tumorile supraselareîndoiți, toate elementele șeii sunt coborâte în jos și, în același timp, spatele selei turcice este scurtat.
Cu hidrocefalie prelungită a ventriculului trei determina deformarea doar a părții centrale a fundului selei turcice, care se manifestă prin conturul său dual.
În timpul proceselor paraselare Există o asimetrie în cursa laterală a scaunului pe partea procesului volumetric.
Toate deschiderile naturale ale craniului suferă o creștere a diametrului. Expansiunea canalului auditiv intern - cu neuroame ale nervului auditiv, canalul nervului optic - cu glioame ale nervului optic, arahnoidendoteliom al tuberculului și partea medială a aripii mai mici a osului principal. Foramenul jugular se lărgește cu tumori glomusale. O tumoră a ganglionului Gasserian provoacă atrofia vârfului piramidei osul temporal menţinând în acelaşi timp peretele interior al canalului auditiv intern.
Radiografia evidențiază hiperostoză de două origini: fie din iritația durei mater, fie din creșterea tumorii prin dura mater.
Hiperostoza se determină doar pentru tumorile meningeale și niciodată pentru cele intracerebrale.
Hiperostoza, formată din iritația durei mater, apare omogenă, uniformă și oferă o imagine cu raze X a compactării osoase fără modificări distructive.
Când o tumoare crește prin os, arahnoidendoteliom al aripilor mai mari și mai mici ale osului principal și cu tumori parasagittale și convexitale, striația transversală a osului este determinată radiografic datorită mai multor locuri de distrugere direcționate perpendicular pe suprafața osoasă cauzată de tumoră. germinaţie. În centrul acestei hiperostoze, se identifică o zonă de distrugere, deși aceasta din urmă este mult mai mică în lungime decât zona striației transversale.
Când o tumoare crește prin os, se detectează distrugerea plăcii exterioare și a componentei de țesut moale a tumorii, de exemplu. tumora crește în țesut moale. Dar asta nu este încă semn radiologic malignitatea tumorii. Pentru a identifica componenta țesutului moale, secțiunea centrală a striației transversale trebuie adusă în zona de formare a marginilor.
Întărirea modelului vascular oasele calvariale
O creștere a modelului arterial, manifestată printr-o creștere a diametrului trunchiului principal al arterei meningeale medii pe o parte, sugerează o tumoare meningeală. Acest lucru este indicat și de absența ramuri finaleșanțul arterial sau originea unei a treia ramuri suplimentare a arterei meningeale medii sau convergența vaselor de sânge către centrul tumorii.
Întărirea modelului venos este caracterizată printr-un curs lung și o direcție către cel mai apropiat sinus venos funcțional. Lumenul venei devine uniform.
Calcificări observata atat in tumorile intracerebrale cat si in cele meningeale, dar intotdeauna in tumorile vasculare benigne, glioamele benigne (dendroglioame, astrocitoame).
Țesutul tumoral însuși sau pereții chisturilor tumorale devin calcifiați; în cazuri rare, natura calcifierii poate fi folosită și pentru a judeca natura tumorii (pinealom, craniofaringiom etc.).
Identificarea unei tumori calcifiate prin raze X permite stabilirea unui diagnostic topic, dar nu histologic.
Scăderea pneumatizării sinusurilor paranazale craniul indică partea laterală a leziunii.
