Academia Medicală de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg

Informații istorice

Rapoartele timpurii despre PDA vorbesc despre aceasta doar ca o constatare patologică. PDA găsite în timpul autopsiilor au fost descrise la un moment dat de Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

În 1845, Barlax a descris pentru prima dată tabloul clinic al PDA la o femeie. Ea s-a plâns de durere în partea ei care a apărut brusc. În timpul examinării, s-au găsit timpanită și respirație amforică cu o nuanță metalică la unghiul omoplatului stâng; acolo s-a auzit și un zgomot de stropire, care indică acumularea de lichid, care era o zonă de matitate sub zona timpanitei. . Analiza acestor date a permis autorului să facă un diagnostic precis al PDA intravital pentru prima dată.

Secțiunea a confirmat prezența sursei abcesului - două ulcere gastrice perforate.

Ulterior, pe PDA au apărut o serie de lucrări, în care problemele de diagnostic au ocupat pentru prima dată un loc proeminent.

Leyden (1870) și Senator (1884) au descris semne clare de PDA. Jaffe (1881) a propus termenul de „abces subdiafragmatic”. Gerlach (1891) a stabilit limitele anatomice ale abcesului. Novack (1891) a descris tabloul său patologic. Schehrlen (1889) a fost primul care a propus tratamentul chirurgical al PDA.

În aceeași perioadă au apărut lucrări casnice pe această temă (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). În 1895, A.A. Gromov a propus accesul transpleural la PDA, iar N.V. Pariysky a efectuat o deschidere extrapleurală a abcesului.

Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, există lucrări care discută despre utilizarea razelor X pentru diagnosticarea PDA. În acest scop, au fost folosite pentru prima dată de Beclere în 1899, iar în Rusia de Ya.M. Rosenblat în 1908.

Ulterior, au fost publicate o serie de lucrări teoretice topografico-anatomice importante care au fundamentat măsurile chirurgicale pentru tratamentul PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

În anii 50-60, interesul pentru această problemă a crescut semnificativ în URSS. În 1958, problema PDA a fost inclusă în programul Congresului Chirurgilor All-Russian.

Odată cu dezvoltarea terapiei cu antibiotice, a început să se dezvolte nu numai tratamentul chirurgical, dar și conservator și complex al PDA. În acest moment au fost dezvoltate principiile tratamentului complex al PDA, care nu s-au schimbat până în prezent (dar au fost doar completate și ajustate). Au fost publicate 2 monografii pe această problemă (Apovat B.L. și Zhielina M.M. „Abcesul subdiafragmatic”, M., 1956 și Belogorodsky V.M. „Abcesul subfrenic”, L., „Medicina”, 1964) .

În perioada 70-90 în URSS și Rusia, interesul pentru această problemă a rămas stabil. În multe articole din acești ani, accentul nu este pus pe tratamentul PDA, ci pe diagnosticarea acestora folosind metode moderne (ecografie, CT). Aceste metode au facilitat foarte mult diagnosticul PDA, chiar și cele mici și profund localizate. În același timp, multe probleme de prevenire și detectarea cât mai precoce posibilă (și, în consecință, tratamentul) PDA rămân nerezolvate.

Timp de mulți ani, frecvența PDA a fost relativ mică - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Cu toate acestea, în ultimii ani, odată cu deteriorarea condițiilor sociale și igienice din Rusia, cu scăderea nivelului de trai și agravarea situației criminalității, o creștere a incidenței PDA (leziuni abdominale, operații pentru ulcer peptic, cancer de stomac și de colon). , o scădere a imunoreactivității în majoritatea populației) ar trebui prezis asociată cu o scădere a proporției de proteine ​​din dietă). Acest lucru demonstrează necesitatea ca fiecare chirurg practicant să cunoască subiectul.

Conceptul de PDA

PDA - există o acumulare de puroi în spațiul dintre diafragmă și organele subiacente. Mai des, dezvoltarea sa se observă între stratul diafragmatic al peritoneului și organele adiacente (începe ca peritonită). Acesta este așa-numitul PDA intraperitoneal. Mai rar, abcesul este localizat extraperitoneal, începând din spațiul retroperitoneal ca un flegmon.

Abcesele pot fi localizate în diferite părți ale spațiului subfrenic (spațiul subdiafragmatic). Situat direct sub diafragmă, acest abces, într-un grad sau altul, perturbă forma și funcția diafragmei și a organelor învecinate. Localizarea abcesului în PDP provoacă mari dificultăți pentru diagnosticul și golirea acestuia și îl deosebește de alte abcese ale etajului superior al cavității abdominale (hepatice, subhepatice, splenice, bursa epiploonului mic, abcese ale peretelui abdominal etc.) .

Date statistice

Întrebarea despre frecvența bolii PDA nu a primit încă un răspuns exact, bazat științific, fiabil din punct de vedere statistic, în ciuda numărului mare de lucrări dedicate acestei patologii. Motivul principal pentru aceasta este raritatea relativă a bolii. Potrivit lui Belogorodsky (1964) de la Spitalul Kuibyshev din Leningrad (1945-1960), dintre cei peste 300 de mii de pacienți, pacienții cu PDA au reprezentat 0,01%. Studiile de urmărire au studiat un număr mult mai mic de pacienți și, prin urmare, nu pot fi considerate mai fiabile din punct de vedere statistic.

Dintre PDA, în prezent, aproximativ 90% sunt postoperatorii (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

Etiologia și patogeneza PDA

În apariția PDA, rolul principal revine florei microbiene. Potrivit majorității autorilor, streptococul, stafilococul și Escherichia coli se găsesc cel mai adesea în puroiul PDA. Adesea, culturile din puroi PDA arată o creștere a florei anaerobe non-clostridiene.

Cel mai adesea, sursa de infecție în PDA este procesele purulente-inflamatorii locale localizate în cavitatea abdominală. Cel mai adesea (aproximativ 90% din cazuri (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) aceasta este peritonita postoperatorie locală sau difuză. Orice intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale poate duce la apariția PDA. Dar statisticile arată că cel mai adesea PDA se dezvoltă după gastrectomii, rezecții subtotale ale stomacului, operații pentru cancerul de pancreas și jumătatea stângă a colonului (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifică chiar un „grup de risc” pentru dezvoltarea PDA - aceștia sunt pacienți care au suferit gastrectomie sau rezecție subtotală a stomacului pentru cancer, în special în combinație cu operații paragastrice (splenectomie, rezecție pancreatică). Motivul pentru aceasta este traumatismele tisulare chirurgicale masive, sângerări, eșecul anastomozelor (în special esofago-intestinale), imunitatea scăzută. pe fond intoxicație canceroasă, tulburări de leucopoieză, splenectomie și anemie postoperatorie.Erorile tehnice în timpul intervenției chirurgicale (manipularea brutală a țesuturilor, hemostaza slabă, traumatisme la nivelul peritoneului, folosirea șervețelelor uscate și a tampoanelor) duc la scăderea rezistenței peritoneului la infecție. . Deși PDA poate apărea și după operații relativ minore care au avut loc fără dificultăți tehnice speciale (apendicectomie, sutura unui ulcer perforat etc.).

Al doilea cel mai frecvent grup de cauze ale PDA este leziunile organelor abdominale (atât închise, cât și deschise). Cu toată varietatea de traume, consecințele sale au caracteristici comune - formarea de hematoame, acumulări de bilă, care apoi supurează și se transformă în abcese ale PDP. În leziunile deschise, apariția PDA se observă în principal atunci când regiunea peridiafragmatică este afectată (răni prin împușcătură, puncție și plăgi incizate).

Doar 10% dintre pacienții cu PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nu au avut antecedente de operații sau leziuni anterioare. Printre bolile care provoacă PDA, primul loc este ocupat de bolile organelor etajului superior al cavității abdominale (în primul rând ulcer peptic, abcese hepatice). Mult mai rar, PDA este o complicație a bolilor organelor de la etajele mijlocii și inferioare ale cavității abdominale (apendicita neoperată, boli ale organelor genitale feminine, paranefrită purulentă, prostatita). Uneori, PDA complică cursul bolilor purulent-inflamatorii ale plămânilor și pleurei (dimpotrivă, pleurezia reactivă este mult mai des asociată cu PDA de origine abdominală).

Anatomie patologică

Cel mai adesea, PDA-urile sunt localizate intraperitoneal, mai rar - în spațiul retroperitoneal (89-93 și, respectiv, 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Cu un abces intraperitoneal în stadiul inițial, se observă transudația și emigrarea celulelor sanguine. PDA retroperitoneal începe cu infiltrarea celulară a țesutului și dezvoltarea limfadenitei. PDA de origine traumatică se bazează pe supurația acumulărilor infectate de sânge și bilă. Aceasta este etapa I a dezvoltării PDA. Inflamația se poate opri acolo. Potrivit lui De Bakey, acest lucru se întâmplă în aproximativ 70% din cazuri. În caz contrar, exudatul apare în crăpăturile peritoneului, iar periadenita apare retroperitoneal. PDA este delimitat de cavitatea abdominală prin aderențe și fascie. Abcesul crește treptat și poate atinge dimensiuni semnificative. PDA-urile au forme diferite, cel mai adesea rotunde. Forma depinde de localizarea abcesului. Organele adiacente diafragmei exercită presiune pe suprafața inferioară a abcesului, ceea ce îi poate conferi o formă plană.

Există PDA-uri intra- și extraperitoneale, care sunt împărțite în stânga, dreapta și medial. Aceste abcese, la rândul lor, variază ca locație în raport cu bolta diafragmei. Pe dreapta: anterosuperior, superoposterior, central, posterior-inferior. Partea stângă: superior, inferoanterior, posteroinferior, perisplenic. În plus, se face o distincție între abcesele extraperitoneale inferioare din partea dreaptă și cea stângă.

Datele de la diferiți autori cu privire la frecvența PDA în diferite locații diferă uneori destul de semnificativ. De exemplu, V.M. Belogorodsky (1964) a observat 163 abcese drepte, 72 stângi și 5 bilaterale. S.M. Malkova (1986) scrie că în munca ei au existat 52% PDA stânga, 19% partea dreaptă și 29% PDA mediană.

Luând în considerare datele lucrărilor recente (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), se pare că ar trebui să vorbim despre PDA cu apariție aproximativ egală pe partea stângă și pe partea dreaptă; în orice caz, diferența de frecvență a acestora nu depășește 10-12%

În funcție de natura conținutului, PDA-urile sunt fără gaz (conțin doar puroi) și gazoase.

Diagnosticul PDA

Simptomele PDA

Primul și principalul simptom al PDA este durerea. Durerea cu PDA este de obicei localizată. Majoritatea pacienților raportează durere acută, „ascuțită”, „arsătoare”. La începutul bolii, durerea este moderată, mai rar severă. Există plângeri frecvente de durere sâcâitoare în jumătatea dreaptă a pieptului, care iradiază spre gât. Durerea însoțește PDA aproape pe parcursul întregului curs al bolii. Durerea poate ameliora și/sau intensifica prin mișcare, tuse, respirație sau efort. Iradierea caracteristică este la brâul scapular, scapula, claviculă pe aceeași parte a PDA. Aceasta este o consecință a iritației terminațiilor n.phreniсi, ale căror fibre se răspândesc în centrul tendonului, prin urmare iradierea se observă mai des atunci când PDA este localizat sub centrul diafragmei.

Temperatura corpului la pacienții cu PDA este de obicei crescută. Febra agitată este uneori singurul simptom al dezvoltării PDA. Potrivit lui E.I. Bakuradze, febra este simptomul principal al PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Este însoțită de frisoane, transpirație, față palidă, limbă uscată și o senzație de greutate în părțile inferioare ale pieptului. Pulsul la acești pacienți este de obicei rapid.

Inspecția și palparea fac posibilă identificarea modificărilor care pot indica PDA. În primul rând este poziția forțată a pacientului. În pat, pacienții ocupă o poziție înaltă, ridicată pe spate, adesea cu picioarele îndoite. Uneori, pacienții stau întinși pe partea afectată. Când se deplasează, pacienții evită mișcările inutile ale corpului, ținându-se drept sau, de exemplu, cu PDA pe partea dreaptă, aplecându-se înainte și spre dreapta.

Multe simptome, cele mai caracteristice, sunt determinate prin examinarea toracelui.

Deja la examinare, se poate detecta o expansiune a pieptului. Langenbuch (1897) și-a comparat forma cu un clopot (cu toate acestea, acum nimeni nu descrie schimbări atât de drastice). Schimbările mai puțin semnificative sunt destul de frecvente. Se remarcă netezimea spațiilor intercostale și extinderea acestora; proeminența lor conform PDA; proeminența coastelor false pe partea dureroasă (este mai pronunțată cu acumularea de puroi în părțile periferice ale RAP).

La debutul bolii, examinarea abdomenului nu reușește să detecteze niciun simptom de PDA. Mai târziu, apar simptome caracteristice - umflarea regiunii subcostale cu PDA pe partea dreaptă și respirație paradoxală, în care regiunea epigastrică se retrage la inhalare și iese la expirare. În unele cazuri, sunt detectate modificări ale pielii și ale grăsimii subcutanate. În etapele ulterioare, pielea devine ușor gălbuie și uscată la atingere. Uneori există o dungă de umflătură și umflătură pe suprafața laterală a jumătății inferioare a pieptului; acest simptom se datorează circulației deficitare în această zonă.

Palparea toracelui și a abdomenului în apropierea diafragmului relevă tensiunea musculară corespunzătoare localizării PDA (mai clar de peretele abdominal). Uneori puteți simți marginea PDA-ului în timp ce coboară de sub diafragmă de-a lungul suprafeței posterioare a peretelui abdominal anterior. Palparea din spate cu PDA posterior dezvăluie netezime și tensiune în partea superioară a fosei lombare. Spre deosebire de paranefrită, palparea regiunii lombare din față va fi nedureroasă (mai exact, zona rinichilor).

Cel mai important simptom al PDA obținut prin palpare este sensibilitatea și mai ales durerea în zona de localizare a acestuia. În acest caz, uneori se observă o zonă difuză de durere, corespunzătoare locației abcesului. Pentru a identifica durerea, se recomandă efectuarea compresiilor toracice (Fakson).

Pentru diagnosticul topic, este necesar să se identifice zona de durere corespunzătoare PDA. Caracteristică este durerea în zona arcului costal (opus coastelor IX - XI), observată pentru prima dată de M.M. Kryukov (1901). Acest simptom se numește acum simptomul lui Kryukov.

Uneori, există zone cu durere severă în gât la locul de atașare a picioarelor mușchiului sternocleidomastoid, în centura scapulară.

Metode de cercetare fizică

Ele pot detecta modificări ale poziției și stării organelor învecinate. Cu PDA, detectați acumularea de lichid și gaz în locuri unde nu ar trebui să fie, efuziune în cavitatea pleurală, compresie a țesutului pulmonar, hepatoptoză. Aceste simptome apar într-un stadiu incipient și se manifestă clar în stadiile II și III.

PDA fără gaz

Percuția toracelui poate dezvălui o matitate situată deasupra limitei normale a ficatului; aceasta matitate este mai putin intensa decat matitatea hepatica. Mobilitatea marginii inferioare a plămânului este adesea redusă sau absentă.

Reacția pleurei cu PDA este observată deja în primele zile (pleurezie uscată). A.A. Troyanov a observat o tuse uscată, dureroasă la pacienții cu PDA (fără spută), explicând acest lucru ca iritație a terminațiilor nervoase sensibile ale pleurei diafragmatice.

Revărsatul pleural este, de asemenea, frecvent în PDA precoce. Pleurezia efluentă de alte origini poate complica diagnosticul. Este important de menționat că o astfel de pleurezie, chiar și de dimensiuni mari, nu deplasează marginea ficatului în jos, ci poate deplasa (spre deosebire de PDA) umbra inimii.

Marginea inferioară a plămânului este comprimată de PDA, aerisitatea acestuia scade până la atelectazie. În funcție de gradul de compresie a plămânului, rezultatele percuției vor varia de la un sunet pulmonar până la totușire absolută (mai ales clar în față). În timpul auscultației, puteți auzi diverse modificări - de la respirație veziculoasă slăbită la respirație bronșică. La marginea abcesului, sunetele respiratorii dispar brusc.

Matitatea sunetului de percuție peste PDA nu se schimbă cu mișcările respiratorii, dar atunci când poziția corpului se schimbă, banda de matitate se schimbă. Când un pacient cu un abces din partea dreaptă este poziționat pe partea stângă, zona de matitate se deplasează spre stânga. Abcesul se va îndepărta de peretele lateral drept al toracelui, ceea ce se manifestă aici prin apariția unui tonus pulmonar clar.

Deplasarea ficatului împreună cu un abces deasupra acestuia dă naștere la votul hepatic. Dacă bateți din spate pieptul în unghiul omoplatului drept al pacientului, mâna plasată în hipocondrul drept în față va simți șocurile ficatului. Acesta este un simptom al lui G.G. Yaure (1921).

Cu PDA pe partea dreaptă, de regulă, marginea inferioară a ficatului coboară și este bine palpată.

Când se examinează jumătatea stângă a pieptului, se determină aceleași relații ca și în partea dreaptă, dar cupola stângă a diafragmei nu se ridică la fel de sus ca dreapta (nu mai sus de a treia coastă, în timp ce dreapta - până la a doua). coastă).

Apariția de matitate în partea din spate a părții inferioare a toracelui se observă și la PDA retroperitoneal. Zona plictisitoare nu atinge o înălțime mare. Acumularea de puroi în spațiul retroperitoneal netezește partea superioară a fosei lombare și uneori chiar o proeminentă. În aceste cazuri, se determină durerea, țesutul moale păstos la palpare și absența durerii în față (spre deosebire de paranefrită).

Uneori, percuția toracelui din față dezvăluie sub tonusul pulmonar nu tocitate, ci timpanită. Acesta este un semn de gaz în cavitatea abcesului (gaz PDA). Percuția dezvăluie 3 zone de tonuri diferite - un ton clar al plămânilor, gaz timpanic și tocimea puroiului. Gazul PDA se schimbă atunci când poziția corpului se schimbă. Este întotdeauna situat în partea de sus a PDA (simptomul lui Dave). Raportul gaz-lichid este clar vizibil la fluoroscopie. Când auscultați în zona abcesului, puteți auzi sunetul unei picături care căde, iar atunci când pacientul își schimbă rapid poziția, apare un „zgomot de stropire” al lui Hipocrate.

Când apare pleurezia reactivă, în timpul percuției se observă un sunet în patru etape - tonul pulmonar, totușirea exsudatului, sunetul timpanic al gazului, tonul tern de puroi și ficat (L.D. Bogalkov).

Metode cu raze X pentru diagnosticarea PDA

Baza diagnosticului radiologic pentru PDA este analiza stării diafragmei; curățarea gazelor, întunecarea puroiului. Modificările plămânilor, inimii și ficatului cauzate de PDA sunt semnele sale indirecte.

În timpul primului studiu (fluoroscopie sau radiografie), sunt detectate modificări caracteristice PDA: fie întunecare deasupra liniei diafragmei (ca și cum ar ieși din umbra ficatului) cu PDA fără gaz, fie un focar de curățare cu o orizontală inferioară. linie separată de plămân prin arcul diafragmei. Uneori se poate observa o poziție mai înaltă a domului diafragmei și o scădere a mobilității sale.

Imobilitatea completă a cupolei diafragmei când pacientul este în poziție verticală și imobilitatea sau mobilitatea pasivă minimă când pacientul este orizontal sunt caracteristice PDA.

Cu PDA, se determină o scădere a aerului părților inferioare ale plămânului, ridicată de o diafragmă înaltă. În acest caz, se observă adesea acumulări de lichid - revărsat reactiv - în sinusul pleural. Examenul cu raze X ajută la identificarea modificărilor organelor învecinate: deplasarea axei longitudinale a inimii, deformarea stomacului, deplasarea în jos a unghiului splenic al colonului.

Cu toate acestea, metoda cu raze X nu detectează întotdeauna PDA. Acest lucru se întâmplă fie pentru că PDA-ul nu s-a „coat” și nu a prins contur, fie pentru că imaginea obținută în timpul studiului este evaluată incorect.

Datorită umflării și infiltrării diafragmei în timpul PDA, aceasta se îngroașă la 8-17 cm.Contururile cupolei diafragmei devin neclare și încețoșate.

Cel mai caracteristic semn radiologic al PDA este modificările în zona crurei diafragmei. V.I. Sobolev (1952) a constatat că cu PDA picioarele diafragmei devin mai clar vizibile. Acest semn apare foarte devreme în PDA, deci este valoros pentru diagnosticul precoce.

Datorită prezenței gazului în organele goale ale PD, poate fi necesar un diagnostic diferențial al PDA cu gaz din imaginea normală. Diagnosticul PDA din stânga este dificil din cauza prezenței gazelor în stomac și colon. În cazuri neclare, fluoroscopia cu o suspensie de bariu luată pe cale orală ajută.

Aerul dintr-un PD liber este identificat pe radiografie ca o dungă în formă de șa deasupra ficatului și nu există un nivel de lichid sub acesta, ca în partea inferioară a PD. Gazul dintr-un abces pulmonar și din cavitatea tuberculoasă este similar cu gazul PDA, singura diferență este că sunt situate deasupra diafragmei.

Examinările cu raze X repetate sunt de mare importanță în diagnosticul PDA. Pacientii care prezinta semne de complicatie incipienta in perioada postoperatorie, chiar daca sunt usoare, trebuie supusi examenului radiografic. Fotografiile în serie sunt deosebit de valoroase, în care nu numai PDA este detectat, forma și locația acestuia sunt determinate, dar și dinamica procesului și schimbările în dimensiunea abcesului sunt vizibile. Studiile repetate sunt importante după evacuarea efuziunii pleurale, care adesea maschează PDA. Metoda cu raze X poate fi utilizată pentru a monitoriza cavitatea abcesului. PDA este adesea prost golit chiar și prin drenuri din cauza caracteristicilor anatomice. Fluoroscopia vă permite să determinați motivele întârzierii recuperării pacientului, dacă există.

În ultimii ani, tomografia computerizată (CT) a fost introdusă în practica clinică. Această metodă este foarte bună pentru diagnosticarea PDA. Rezoluția sa este de 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Cu CT, este necesar să se diferențieze lichidul în cavitățile abdominale și pleurale, deoarece diafragma nu este adesea vizualizată pe tomogramele axiale - densitatea sa optică este egală cu densitatea ficatului și a splinei. Pentru a face acest lucru, imaginile sunt repetate pe stomac sau pe partea sănătoasă - organele sunt deplasate și fluidul se mișcă. Lichidul din cavitatea pleurală este situat posterolateral, în cavitatea abdominală - anterior și medial, ceea ce corespunde anatomiei PD și a sinusurilor pleurale. Folosind CT, este posibil și excluderea PDA în cazurile în care imaginea nu este complet clară. În materialul de E.A. Bazhanova („Computer tomografia în diagnosticul abceselor subdiafragmatice // Chirurgie, -1991-Nr. 3, p. 47-49) din cei 49 de pacienți observați, la 22 diagnosticul de PDA a fost îndepărtat după CT, în restul de 27 acesta a fost confirmat și depistat la intervenție chirurgicală.

Alte metode instrumentale pentru diagnosticarea PDA

Să ne referim pe scurt la alte metode decât radiologice pentru diagnosticarea PDA.

Cea mai importantă metodă, recent răspândită este ultrasonografia (ecografia, ecografie). Rezoluția sa în raport cu PDA este foarte mare și se apropie de 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). PDA-urile mici din partea stângă sunt vizualizate oarecum mai rău, în special cele înconjurate de aderențe abdominale. Valoarea metodei este inofensivitatea, non-invazivitatea, posibilitatea de observare dinamică și control al stării postoperatorii a cavității purulente. Sub control cu ​​ultrasunete, se poate efectua drenajul prin puncție a abceselor (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Se remarcă eficacitatea termografiei cu cristale lichide (Smirnov V.E., 1990), dar numărul de observații aici este mic.

Laparotomia este utilizată ca ultimă etapă a căutării diagnostice pentru PDA (cu scopul, în plus, dacă este posibil, de drenare a abcesului prin manipulatoare). Cu toate acestea, metoda „închisă” de tratare a PDA nu este recunoscută de toată lumea (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Posibilitățile de laparotomie sunt limitate și în cazurile de aderențe severe în cavitatea abdominală.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) notează eficacitatea scanării izotopilor cu Ga 67 și Zn 111. Acești izotopi sunt tropici pentru leucocite, pe asta se bazează această tehnică. Globulele albe obținute de la pacient sunt incubate cu izotopul și apoi returnate. Leucocitele se grăbesc spre focarul purulent și va exista o „strălucire” crescută. Metoda este aplicabilă în diagnosticul nu numai al PDA, ci și al altor abcese abdominale.

Diagnosticul de laborator al PDA

Aceste studii ocupă un loc imens în diagnosticul și controlul cursului PDA. Nu există modificări specifice PDA în analize. Analizele de sânge arată modificări caracteristice proceselor purulente generale (anemie, leucocitoză cu deplasare la stânga, sedimentare accelerată a eritrocitelor, disproteinemie, apariția proteinei C reactive etc.). Mai mult, este important ca aceste modificări să persistă în timpul terapiei cu antibiotice. Unele informații despre geneza PDA pot fi obținute prin examinarea puncțiilor (detecția tirozinei, hematoidinei, pigmenților biliari).

Principalele puncte ale diagnosticului diferenţial

În procesul de diagnosticare a PDA, devine necesară diferențierea acestuia de alte boli.

Principala diferență între PDA este localizarea profundă a sursei bolii, forma în formă de cupolă a diafragmei, statutul său înalt, limitarea mișcărilor, precum și apariția timpanitei sau totuși sub diafragmă.

La un pacient cu PDA, la percuție, se atrage atenția asupra apariției de matitate în locuri neobișnuite. Se detectează deasupra limitelor normale ale ficatului, ajungând uneori la coastele II-III în față și la mijlocul scapulei în spate. Această imagine poate fi observată cu pleurezie exudativă.

Diagnosticul diferențial pentru pleurezia bazală este mult mai dificil. Semnele sale distinctive sunt localizarea procesului în cavitatea toracică, o creștere accentuată a durerii cu orice mișcare a diafragmei, respirația superficială și frecventă. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial al acestor boli este dificil (vezi Tabelul 1).

tabelul 1

Semne de diagnostic diferențial de PDA și pleurezie efuzională

Odată cu gangrena pulmonară, are loc o infiltrație extinsă a țesutului pulmonar, provocând totușirea sunetului de percuție, care poate să semene cu imaginea unui PDA fără gaz. Stare generală severă, temperatură ridicată a corpului; simptomele pulmonare pronunțate și spută urât mirositoare permit diagnosticarea corectă a gangrenei pulmonare.

În cazul abceselor pulmonare, spre deosebire de PDA, pacienții se confruntă cu febră remisivă prelungită, tonalitate a sunetului de percuție, respirație slăbită în absența respirației șuierătoare și simptome ale unei cavități în plămân cu gaze și puroi. După deschiderea abcesului, sputa purulentă este secretată în bronhie pentru o lungă perioadă de timp. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri este facilitat de ecografie și radiografie.

Piopneumotoraxul acut apare adesea după efort fizic, dând o imagine de șoc sau colaps cu durere ascuțită în piept, dificultăți de respirație, paloare, care seamănă cu imaginea unei străpungeri a PDA în cavitatea pleurală. Piopneumotoraxul acut este precedat de o boală pulmonară de lungă durată (tuberculoză, abces pulmonar).

Semnele distinctive ale unui abces hepatic sunt o evoluție subacută a bolii, febră remitentă, durere în hipocondrul drept, agravată de tuse și inhalare, slăbirea excursiilor respiratorii ale diafragmei, hepatomegalie cu o localizare normală a marginii anterioare a ficatului, modificări ale limitelor ficatului la schimbarea poziției corpului, durere în regiunea suprahepatică, absența pleureziei reactive. Cel mai precis diagnostic diferenţial este posibil prin ecografie şi CT.

Bolile spațiului retroperitoneal pot produce simptome similare cu cele ale PDA extraperitoneal. Acestea sunt paranefrita, abcesele retroperitoneale și flegmonul. Semnele comune pentru aceste boli și PDA sunt durerea localizată în părțile posterioare și posterolaterale ale corpului, febră și umflarea pielii. Durerea în timpul paranefritei este localizată între coasta XII și creasta iliacă, iradiază spre coapsă și se intensifică odată cu modificările poziției corpului. Nu există simptome personale asociate cu paranefrita. Accentul în acest caz se află mai aproape de suprafața corpului, astfel încât fenomenele din țesuturile moi ale spatelui apar mai devreme și apar mai des decât cu PDA. Contururile spatelui sunt netezite, jumătatea bolnavă a acestuia se umflă, ceea ce este deosebit de clar când se examinează un pacient așezat. În cazul paranefritei, durerea este mai pronunțată în unghiul dintre coasta XII și mușchii lungi ai spatelui. Și din nou, rezultatele ecografiei și CT sunt decisive în diagnostic.

masa 2

Diagnosticul diferențial al bolilor PDA și ale vezicii biliare

Tabelul 3

Diagnosticul diferențial al PDA și al herniei diafragmatice

Tratament PDA

Baza tratamentului pentru PDA este tratamentul chirurgical (deschidere și drenaj). De obicei este completată de terapie conservatoare (detoxifiere, antibacteriană, simptomatică). Dar metodele conservatoare nu pot înlocui intervenția chirurgicală. Prin urmare, această secțiune va discuta despre metodele chirurgicale, sau mai precis, despre diverse abordări pentru deschiderea PDA.

Operația de deschidere a PDA este departe de a fi o intervenție sigură, care este asociată cu caracteristicile anatomice ale locației abceselor și a fost asociată mult timp cu o mortalitate ridicată. Întrebarea celei mai bune operațiuni pentru PDA se rezumă de fapt la problema accesului în siguranță la acesta.

Cel mai mare număr de metode pentru tratamentul chirurgical al PDA a fost propus la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea. În acest moment, sunt reluate câteva dintre cele mai simple, mai scurte și mai sigure accesări la PDA.

În fiecare caz individual, abordarea PDA este determinată de localizarea PDA și de relațiile topografice-anatomice în zona abcesului.

Dar există o serie de prevederi generale în timpul intervenției chirurgicale, indiferent de metoda de intervenție. Aceasta include poziția pacientului pe masa de operație. Pacientul trebuie să se întindă fie pe partea sănătoasă, fie pe spate, ușor înclinat pe partea sănătoasă și cu o pernă plasată sub corp. În poziția laterală, piciorul întins pe masă este îndoit și atașat de acesta.

Anestezia în timpul operațiilor este de obicei generală.

Incizia se face adesea în zona abcesului, dar nu neapărat în centru. Mai des, abcesul este deschis brusc printr-o mică incizie și apoi gaura este mărită cu o pensetă la dimensiunea necesară. Golirea PDA-ului trebuie făcută lent, altfel pacientul se poate prăbuși. După golirea abcesului, este necesar să inspectați cavitatea abcesului, să rupeți cordoanele existente cu degetul, să deschideți larg buzunarele și golfurile, eliminând punțile dintre ele. În continuare, este necesar să se asigure un bun drenaj al cavității abcesului. Anterior, cel mai des erau utilizate tampoane cu unguent Vishnevsky, introduse în cavitate; uneori au fost introduse tampoane și drenaj. În ultimii ani, cea mai populară metodă (ca și mai eficientă) este metoda de drenaj prin alimentare-aspirație a cavității PDA, în special, scurgerile din silicon cu dublu lume (conform lui Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Cu această metodă de tratament, cavitatea abcesului este curățată mai rapid și șederea pacientului în spital este redusă.

Cele mai frecvente accesări la DAP ale celei mai frecvente localizări

Acces transpleural pentru abcesele anterioare si posterioare superioare

O incizie a pielii de 10-12 cm lungime se face deasupra locației PDA-ului, de preferință la marginea sa inferioară. Țesutul este tăiat strat cu strat până la coastă. 1-2 coaste sunt rezecate subperiostal. După aceasta se pun suturi de-a lungul marginilor plăgii, adunând și suturând periostul și pleura costală cu cea diafragmatică. Coaseți cu un ac, sau suturi întrerupte, sau întrerupte. După aplicarea suturilor se face o incizie în zona delimitată de suturi, se taie straturile cusute ale pleurei, se decupează mai adânc diafragma și se golește abcesul. Tampoanele (drenurile) sunt introduse în cavitatea abcesului.

Dificultatea și pericolul acestei metode este că operația este efectuată pe o diafragmă în mișcare și necesită o tehnică delicată. Nu este întotdeauna posibil să se evite eliberarea puroiului prin puncții în diafragmă; uneori pleura se rupe, găurile din ea sunt greu de cusat și, prin urmare, există un mare pericol de pleurezie purulentă.

Accesul pleural pe partea dreaptă pentru abcesele anterosuperioare este universal. Abordare laterală.

Se face o incizie a pielii de 10-12 cm lungime de-a lungul coastei X, paralelă cu marginea așteptată a sinusului pleural. Se disecă pielea și țesutul subcutanat, se incizează m.serratus post.; Se rezec 8-10 cm coastele IX si X. Se taie fibrele subtiri fibroase care fixeaza marginea sinusului de marginile coastelor. După aceasta, marginea sinusului se desprinde cu ușurință de pe peretele toracic, diafragmă și se mișcă în sus. Rupturile pleurale sunt imediat suturate. O incizie de-a lungul fibrelor expune fascia intraperitoneală și peritoneul diafragmatic deasupra abcesului. Diafragma este tăiată de-a lungul plăgii, marginea sa superioară este suturată cu catgut la mușchii pieptului. Ei pun abcesul și, după ce au obținut puroi, îl deschid. Daca nu se obtine puroi, se desprinde peritoneul in lateral si se pun punctii in directii diferite pana se gaseste un abces si apoi se goleste cu o incizie. Revizuirea cavitatii, netezirea peretilor, tamponarea (drenajul).

Apropiere din spate

O incizie a pielii de-a lungul coastei a 11-a, pornind de la mușchii lungi ai spatelui. Coasta a XI-a este expusă și rezecata (dacă este necesar, capătul XII-a) iar mușchii intercostali sunt împărțiți în mod direct. După mobilizarea sinusului (vezi tehnica de mobilizare mai sus), pleura este separată de coaste (cu un burete), apoi de diafragmă și împinsă în sus. Mușchiul diafragmei este tăiat de-a lungul fibrelor și diafragma este deschisă. Deschidere, drenaj. Dacă nu există un abces în zona inciziei, peritoneul este dezlipit de pe suprafața inferioară a diafragmei până la găsirea abcesului.

Acces subcostal extraperitoneal. Abordul anterior si lateral

O incizie a pielii lungă de 10 cm paralelă cu arcul costal, începând de la marginea laterală a mușchiului drept abdominal și până la furnica l.axillaris. (abord anterior) sau din l.medioclav. la l.axilare medie. Țesutul este disecat la aponevroză și fibrele mușchiului transvers. Se face o incizie în partea de prezentare, arcul costal este tras în sus și anterior. Chirurgul își alunecă degetul în sus de-a lungul fasciei transversale, decupându-l de suprafața interioară a mușchiului transvers și de suprafața inferioară a diafragmei. După ce a determinat fluctuația, chirurgul deschide abcesul cu o mișcare în sus a degetului. Dacă abcesul nu este palpabil, se efectuează o puncție. Lipsa accesului - reținerea puroiului dacă marginea arcului costal este apăsată pe ficat. Acest lucru poate necesita aplicarea contra-apertura. Se face o a doua incizie în piele, țesut și fascia superficială la 5-6 cm în afară de rană, după care țesutul peretelui abdominal este separat prin prima incizie cu ajutorul unei pense. Din a doua incizie pătrund în prima în același mod. Din noua rană, chirurgul dezlipește peritoneul și îl disecă sub abcesul din partea inferioară a acesteia (metoda lui K.S. Shakhov, 1960).

Apropiere din spate

Incizie cutanată 12-15 cm paralel cu și sub coasta XII, disecție tisulară la m.serratus post.inf. Țesutul este disecat după ce rana s-a extins la fascia transversală. Desprinderea fasciei, țesutului și peritoneului de pe suprafața inferioară a diafragmei. Diafragma este incizată și PDA este drenat.

Abord medial superior pentru PDA anterior

Incizie mediană superioară până la fascia transversală 8 cm.Infiltrarea țesuturilor preperitoneale cu novocaină. Desprinderea peritoneului cu degetul în sus și în lateral. Deschiderea abcesului.

Abord subcostal transperitoneal

Folosit pentru PDA anterior. O incizie strat-cu-strat a peretelui abdominal pe un deget sub marginea costală de la mușchiul drept până la l.axillaris media. Dupa deschiderea cavitatii abdominale se gaseste PDA-ul. Marginea inferioară a ficatului se suturează la buza inferioară a plăgii pentru a delimita cavitatea abdominală. Tampoanele trebuie introduse în colțul exterior al plăgii din cavitatea abdominală. Deschidere, drenaj.

Acces posterior extrapleural pentru abcese extraperitoneale posterioare

O incizie de 10-15 cm se face posterior de-a lungul coastei a 11-a. Rezecția acestuia (subtotal). Pliul de tranziție al pleurei este găsit și mobilizat. Diafragma este expusă și tăiată de-a lungul fibrelor până la peritoneu. Dacă se găsește un abces, peritoneul este disecat, în caz contrar, peritoneul este desprins de pe suprafața inferioară a diafragmei și se găsește abcesul.

Acces posterior extraperitoneal

Bun pentru PDA extraperitoneal posterior. Incizia este sub și paralelă cu coasta XII, începând cu 3 degete transversale de la linia paravertebrală până la axilă. Țesutul este disecat până la fascia transversală (dacă este necesar, prin rezecția coastei XII). Acțiunile ulterioare sunt aceleași ca și în cazul abordului anterior. Cu acces retroperitoneal se creează cele mai favorabile condiții pentru drenajul PDA.

Managementul postoperator al pacienților

După deschiderea PDA-ului, cavitatea acestuia este eliminată în momente diferite. Potrivit lui V.M. Belogorodsky (1964), aceasta este de 30-50 de zile. Când se utilizează drenaj activ de alimentare și evacuare, cavitatea se închide în medie în 20-27 de zile (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

După operație, pacienții trebuie plasați într-o poziție favorabilă drenării puroiului. Pentru incizii posterioare - Fowler; pentru față și lateral - pe lateral. Este mai bine să faceți primul pansament după 5-7 zile; Tampoanele trebuie îndepărtate treptat.

În perioada postoperatorie, terapia fizică, exercițiile de respirație și activarea precoce a pacientului sunt foarte utile. Antibioticele sunt prescrise conform indicațiilor stricte (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), dintre care unul este deschiderea cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale. Este necesară o ameliorare adecvată a durerii după intervenție chirurgicală, ceea ce facilitează manifestarea activității motorii.

Cu alegerea corectă a accesului și o operație bine efectuată, prognosticul este favorabil. Mortalitatea după intervenție chirurgicală se datorează de obicei bolilor concomitente ale sistemului cardiopulmonar. Potrivit lui A.L. Bystritsky, mortalitatea este de 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografie

1. Aliev S.A. Diagnosticul și tratamentul abceselor subfrenice // Chirurgie, - 1991 - Nr. 3 p.47-49

2. Bazhanov E.A. Tomografia computerizată în diagnosticul abceselor subfrenice // Buletinul de Chirurgie - 1986 - Nr. 11, p. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Abces subfrenic. L., Medicină, 1964, 151 p.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Tratamentul abceselor subfrenice // Medicina Sovietică, - 1986 - Nr. 12. P. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abcese ale cavităţii peritoneale după apindectomie // Chirurgie clinică - 1984 - Nr. 4 p.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Abcesele subdiafragmatice postoperatorii și tratamentul lor // Buletinul de chirurgie, - 1988 - Nr. 10 t. 141 – p. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Abces subfrenic cu apendicita retrocecală la copii // Buletin de Chirurgie - 1992 - Nr. 1,2,3 p. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnosticul ecografic pentru bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale // Chirurgie - 1984 - Nr. 1 p. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Abcese subfrenice // Chirurgie clinică, - 1984 - Nr. 1 p. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Abces subfrenic // Chirurgie clinică. – 1985 - Nr. 5 p. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenaj aspiratie-spalare programat automat inchis in tratamentul proceselor intraabdominale // Chirurgie - 1980 - Nr. 12 p. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenajul prin puncție a abceselor hepatice și a cavității abdominale sub controlul ecotomoscopiei și laparoscopiei // Chirurgie clinică - 1990 - Nr. 1 p. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Cauze rare ale abcesului subdiafragmatic // Medical Affairs - 1982 - Nr. 12 p. 51-52

14.Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Abcese reziduale ale cavităţii abdominale // Chirurgie - 1986 - Nr. 10 p. 123-127

15. Malkova S.I. Tactica abceselor subdiafragmatice // Buletinul de chirurgie - 1986 - Nr. 6, t. 142 p. 71-74

16.Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Abces subdiafragmatic // Buletin de chirurgie - 1988 - Nr.3, volumul 140 p. 52-55

17. Ryskulova K.R. Drenajul percutanat al abceselor hepatice și al spațiului subdiafragmatic // Healthcare of Kirghizstan - 1988 - Nr. 6 p. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnosticul abcesului subfrenic posteroinferior folosind termografia cu cristale lichide // Chirurgie clinică - 1990 - Nr. 1 p.72

19. Suleimenova R.N. Diagnosticul abceselor subfrenice și subhepatice // Asistența medicală din Kazahstan - 1988 - nr. 5 p. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoscopia diagnostica si terapeutica pentru complicatii dupa operatii la nivelul organelor abdominale // Chirurgie clinica - 1989 - Nr. 1 p.58