Tratamentul cancerului - clinica alba. Decizie privind tratamentul radical

Există trei tipuri principale de tratament pentru tumorile maligne: chirurgical, cu radiații și medicinal. Fiecare dintre aceste tipuri poate fi utilizat independent sau în diferite combinații. Chirurgia și radioterapia sunt tratamente regionale locale; Tratamentul cu chimioterapie și hormoni este clasificat ca fiind sistemic. Alegerea metodei de tratament depinde în mare măsură de tipul tumorii, de caracteristicile sale biologice, de localizarea și amploarea procesului, de vârsta și de starea generală a pacientului.

Metoda combinată implică două sau mai multe efecte similare (surse diferite de radiații în timpul radioterapiei) asupra tumorii și metastazelor. Tratamentul complex include două sau mai multe efecte eterogene asupra procesului tumoral, dar este obligatorie cel puțin o metodă care vizează distrugerea celulelor tumorale care circulă în tumoră. fluxul sanguin sau așezate în țesuturi din afara zonei afectate local-regional.

Clinica este deschisă zilnic.

Programul de vizitare a medicilor este de la 10.00 la 16.00.

Sâmbătă - de la 10.00 la 13.00

Skype (valentin200440)

Sistemul imunitar uman servește ca un fel de apărare împotriva diferiților microbi, cum ar fi bacteriile și virușii, care fac organismul vulnerabil la infecții. Când sistemul imunitar vede celule străine, ea trimite „invadatori” să-i atace. Dar, din păcate, uneori sistemul imunitar confundă celulele sănătoase cu cele străine, iar acest lucru duce la consecințe ireversibile, provocând boli autoimune.

Pe măsură ce incidența bolilor autoimune crește, iar tratamentele farmacologice doar ameliorează simptomele, oamenii de știință din întreaga lume lucrează pentru a studia aceste boli. Se suspectează că factorii de mediu și externi au o mare influență asupra apariției acestui tip de boală.

Terapia radicală, esența cercetării sale

De la mijlocul anilor 1990, hematologii și imunologii au testat terapii pentru a încetini procesul bolii. Esența acestei terapii: atunci când sistemul imunitar este oprit, nu mai „atacă” celulele. Cu doar câteva săptămâni în urmă, New England Journal of Medicine a raportat despre pacienții care au beneficiat de acest tratament radical.

Această metodă de tratament este utilizată în principal în studiile de cercetare atunci când medicamentele nu mai ajută. Peste 2.000 de pacienți au fost studiați în Europa de-a lungul a două decenii. Aproape jumătate dintre ei au avut, un sfert au avut și patru procente au avut.

Unul dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic, Petra Sperling, a finalizat un curs complet de terapie radicală și astăzi se simte complet sănătos, putem spune cu siguranță că acesta este un miracol medical.

In germana Centru de cercetare(DRFZ) la clinica Charité, omul de știință Andreas Radbruch caută de multă vreme cauzele bolilor autoimune și a descoperit: celulele de memorie ale sistemului imunitar, care au fost programate incorect inițial, produc în mod constant autoanticorpi. „Provoacă inflamație cronică”, spune directorul științific al DRFZ. „Și dacă nu resetați sistemul imunitar, tratamentul nu va avea rezultate pozitive.”

Pentru Petra Sperling, repornirea a arătat așa: medicii au filtrat toate celulele stem din sângele ei și le-au pus în congelator. Aceasta a fost urmată de chimioterapie: un cocktail de inhibitori ai diviziunii celulare și anticorpi obținuți de la iepuri experimentali. Următorul pas este o infuzie cu celule stem înghețate, care distruge celulele de memorie patogene și, odată cu acestea, întregul sistem imunitar al lui Sperling. Timp de patru ani, pacienta a trebuit să stea practic în izolare, să evite locurile publice și să aibă mereu la ea un dezinfectant.

Medicii nu numai că i-au salvat viața Petrei Sperling, dar i-au oferit și oportunitatea de a continua să trăiască ca o persoană sănătoasă cu drepturi depline.

Aceasta este povestea terapiei radicale, care oferă pacienților fără speranță șansa de recuperare, dar merită remarcat faptul că tratamentul este asociat cu riscuri mari de efecte secundare. Dar datorită acestui tratament, mulți pacienți au fost salvați astăzi; după terapie, nu trebuie să ia medicamente.

Scopul tratamentului paliativ este de a face viața mai ușoară pacientului și celor dragi.”

Majoritatea tumorilor solide cu metastaze la adulți sunt incurabile, astfel încât scopul tratamentului în astfel de cazuri este de a elimina simptomele dureroase ale bolii și, dacă este posibil, de a ușura viața pacientului. După ce au aflat diagnosticul, mulți pacienți se tem de suferință și de ceea ce vor îndura. Pentru a optimiza tratamentul, este necesar ca, din momentul diagnosticării, să fie efectuat cuprinzător, cu participarea specialiștilor din diferite domenii. Gradul de implicare a acestor specialiști în timpul tratamentului variază.

Cu toate acestea, este posibil să se evidențieze urmărind obiective tratament paliativ:

• oferi beneficiu maxim pentru pacient din participarea tuturor specialiștilor prin acordarea de asistență medicală, psihologică, socială și spirituală acestuia în toate etapele cancerului;
• reduce cât mai mult negativ posibil impact psihologicși experiențele pacientului în timpul tranziției de la tratamentul „activ” la tratamentul paliativ;
• să-i ajute pe pacienți „să se împace cu boala lor” și să poată trăi cât mai activ posibil pentru tot restul vieții;
• sprijiniți pacientul și îngrijitorii acestora în timpul tratamentului și, după moarte, ajutați familia să facă față pierderii.

"Sistem"

Specialiștii care acordă asistență pacientului sunt uniți într-un grup care are o organizare complexă și asigură întregul proces de diagnosticare, clarificare a stadiului bolii și tratament. Totuși, tocmai această împrejurare este cea care derutează adesea pacientul și rudele acestuia, mai ales dacă spitalul are sediul în mai multe clădiri sau este nevoie de transferul pacientului într-un centru de specialitate sau diagnosticul nu a fost stabilit definitiv. Dezavantajele asociate cu autonomia relativă a secțiilor, necesitatea notării ample în istoricul medical etc., s-au diminuat odată cu apariția echipelor multidisciplinare și în componența acestora sunt incluși medici de o nouă specialitate - îngrijirea pacientului. Datorită acestei organizări a muncii, continuitatea în munca diferiților specialiști se îmbunătățește, pacienții au mai puțin de repetat atunci când sunt intervievați, înțeleg mai bine scopul vizitei fiecărui medic și știu la cine să apeleze dacă se simt „pierduți în acest sistem. ”

Dificultăți asociate cu nevoia de a comunica vești triste

Mesajul veștilor triste provoacă întotdeauna emoții negative și nemulțumire pacientului și membrilor familiei acestuia. Mulți pacienți părăsesc medicul fără să dorească să le asculte mai în detaliu diagnosticul și prognosticul, fără să știe ce progrese există în tratamentul bolii lor sau, dimpotrivă, doresc să primească mai multe informații decât li s-a spus. Sunt puțini oameni liberi care preferă să știe mai puțin, având total încredere în medicul lor (poate mai puțin de 5%). Pacienților care sunt nemulțumiți de cantitatea de informații care le sunt furnizate le este mai greu să se obișnuiască cu diagnosticul lor, suferă mai des de anxietate și devin depresivi. Este important să știm de câte informații are nevoie un pacient într-unul sau altul stadiu al bolii sale. Informațiile sunt dozate ținând cont de caracteristicile pacientului și de boala acestuia.

Veștile bune întăresc încrederea pacientului în medic, reduc incertitudinea și permit pacientului și familiei sale să fie mai bine pregătite practic, psihologic și emoțional pentru tratament. În cazul unor vești triste, problema nu se limitează la comunicarea acesteia. Acesta este un proces în care știrile se repetă adesea, se explică diagnosticul, pacientul și cei dragi sunt informați despre starea de fapt în acest domeniu și, poate, îi pregătesc pentru moartea unei persoane apropiate.

Oferirea de vești triste - zece pași

Această abordare poate fi folosită ca cadru general și adaptată la situații specifice. Amintiți-vă că pacientul are dreptul, dar nu și obligația, de a asculta vești triste.

• Pregătirea. Verificați faptele. Face o programare. Aflați de la pacient căruia îi permite să fie prezent. Asigurați-vă că nu sunteți deranjat (închideți telefonul mobil).
• Aflați ce știe deja pacientul. Atât medicul, cât și rudele pacientului subestimează de obicei gradul de conștientizare a acestuia.
• Aflați dacă pacientul are nevoie de informații suplimentare.
• Nu împiedicați pacientul să nege veștile dvs. Negarea este o modalitate de a face față. Lăsați pacientul să controleze cantitatea de informații.
• Avertizați pacientul că sunteți pe cale să oferiți vești neplăcute. Acest lucru îi va oferi timp să-și adune gândurile și să vadă dacă vă poate asculta informațiile.
• Explicați pacientului situația dacă acesta o cere. Vorbește mai simplu și mai clar. Evitați declarațiile dure și jargonul medical. Verificați dacă pacientul v-a înțeles corect. Fii cât se poate de optimist.
• Ascultați pacientul în cauză. Evitați încurajarea prematură.
• Nu interferați cu revărsarea sentimentelor pacientului.
• Rezumați ceea ce s-a spus și faceți un plan, acest lucru va evita confuzia și incertitudinea.
• Exprimați-vă disponibilitatea de a ajuta pacientul. Comunicarea veștilor triste este un proces. Acordați pacientului timp să vă pună întrebări; Este indicat să-i oferiți informații scrise indicând specialistul în îngrijire la care pacientul poate contacta în viitor. Precizați ora, locul și scopul următoarei întâlniri cu pacientul sau următorul studiu.

Incertitudine

Incertitudinea este una dintre stările psihologice care este deosebit de dificil de experimentat pentru o persoană. Aceasta este starea în care rămân cei mai mulți pacienți cu patologie oncologică din momentul în care dezvoltă simptome periculoase și începerea examinării până la terminarea tratamentului. Medicul se confruntă și cu o dilemă atunci când încearcă să liniștească un pacient anxios și să-l informeze despre boala lui cu prognostic incert. Acest lucru este deosebit de dificil atunci când este necesar să se obțină consimțământul informat de la pacient pentru studii clinice sau metode de tratament, a căror eficacitate este problematică.

În astfel de cazuri, există întotdeauna temeri de disconfort, desfigurare, dizabilitate, dependență și moarte.

Majoritatea pacienților cărora li se spune că au o tumoare malignă au întâlnit deja boală asemănătoare de la rude sau prieteni. Este indicat ca medicul să știe cum a afectat pacientul o astfel de experiență. Îl poți înveseli. Concepțiile greșite trebuie corectate. Dacă preocupările sunt justificate, acestea ar trebui să fie recunoscute și anxietatea asociată trebuie abordată.

Suport psihologic pe termen lung

În mod paradoxal, pacienții simt adesea o nevoie mai mare de sprijin după finalizarea tratamentului, atunci când trebuie să-și reevalueze viața și să depășească dificultățile viitoare asociate cu supraviețuirea. Aceștia primesc adesea sprijin psihologic prin programe de observație și se pot simți neputincioși atunci când contactul regulat cu specialiștii încetează. Această problemă este agravată de faptul că există doar câteva tipuri de cancer vindecabile la adulți, așa că pacienții trebuie să trăiască cu teama de recidivă.

Tratament simptomatic

Medicii și alți profesioniști din domeniul sănătății implicați în îngrijirea de zi cu zi a pacienților cu cancer au o responsabilitate clinică semnificativă pentru evaluarea simptomelor și gestionarea acestora.

Simptomele pot varia:

• direct legat de o tumoare malignă;
• manifestarea efectelor secundare sau toxice ale terapiei paliative;
• afectarea sferei fizice, psihosociale, emoționale și spirituale a pacientului;
• cauzate de un alt motiv care nu are legătură cu boala de bază.

Prin urmare, simptomele depistate la pacient necesită o evaluare atentă pentru a crea planul optim de eliminare a acestora.

Eliminarea durerii

Managementul durerii este o parte importantă atât a tratamentului paliativ, cât și a celui radical al unui pacient cu cancer. În aproximativ 80-90% din cazuri, durerea poate fi eliminată prin prescrierea orală de analgezice convenționale în combinație cu medicamente din alte grupuri, în conformitate cu recomandările OMS. Ameliorarea ineficientă a durerii poate agrava alte simptome, inclusiv oboseală, anorexie și greață, constipație, depresie și sentimente de deznădejde. Durerea poate deveni, de asemenea, un obstacol pentru administrarea regulată a medicamentelor pentru chimioterapie și vizitarea la timp la medic. Ameliorarea durerii cu prețul creșterii efectelor secundare este inacceptabilă în majoritatea cazurilor, deci este nevoie de a dezvolta intervenții eficiente.

Cele mai frecvente cauze ale durerii intratabile la pacienții cu cancer pot fi următoarele.

• O abordare simplificată a examinării, care nu permite stabilirea adevăratei cauze a durerii și tipul acesteia, sau identificarea și evaluarea fondului general nefavorabil. prag de reducere percepția durerii. Dacă acest fond nu este luat în considerare, prescrierea de analgezice singură nu va putea elimina durerea. Este necesară corectarea fondului psihologic.
• Lipsa unei abordări sistematice a managementului durerii, inclusiv lipsa de înțelegere a regimului OMS în trei etape pentru gestionarea durerii la pacienții cu cancer, rolul analgezicelor adjuvante și titrarea dozei de opioide. „Prescripția de panică” de analgezice duce adesea la dezvoltarea reacțiilor adverse.

Tratamentul ideal pentru durere presupune abordarea cauzei acesteia. Prin urmare, chimioterapia paliativă, radioterapia sau terapia hormonală selectate corect sunt pe primul loc. În tratamentul paliativ, utilizarea analgezicelor este un criteriu general acceptat pentru evaluarea răspunsului la terapie. Cu toate acestea, chiar dacă pacientului i se prescrie un curs de terapie antitumorală, utilizarea analgezicelor nu își pierde sensul, deoarece efectul analgezic al terapiei nu are loc imediat și, în plus, poate fi incomplet și de scurtă durată.

Categorii de durere în cancer

Rolul unei anamnezi colectate cu atenție în tratamentul durerii poate fi cu greu supraestimat, deoarece permite medicilor să-și clarifice mecanismul și, prin urmare, să selecteze terapia optimă a durerii.

Durerea este acută sau cronică?

O tumoare malignă nu provoacă întotdeauna durere la un pacient. Durerea bruscă poate fi o consecință a unei complicații acute atât a tumorii în sine, cât și a terapiei antitumorale și, uneori, este complet asociată cu alte cauze. Exemple de astfel de motive includ o fractură osoasă patologică, care duce la necesitate tratament ortopedic, patologia acută a organelor abdominale, care necesită urgent examen chirurgical sau mucozită care s-a dezvoltat în timpul sau după radioterapie.

Pe de altă parte, durerea cronică în creștere poate indica progresia tumorii și infiltrarea țesuturilor moi și a rădăcinilor nervoase.

Ce tip de durere?

Durerea somatică, de exemplu cu metastaze în oase, flegmon, este localizată și constantă.

Durerea viscerală este de obicei vag localizată, de natură variabilă și adesea însoțită de greață și alte simptome (de exemplu, cu metastaze la ficat sau la ganglionii limfatici abdominali).

Durerea neuropatică, descrisă în mod clasic ca „durere fulgerătoare”, este de obicei localizată la distribuția nervului afectat (de exemplu, durerea de compresie a rădăcinii nervoase).

Cum interpretează pacientul durerea?

Durerea are o componentă emoțională puternică și este influențată semnificativ de dispoziție și moral. Înțelegerea modului în care un pacient își interpretează durerea poate ajuta la crearea unui plan mai realist pentru a o gestiona. De exemplu, apariția unei „noi” dureri provoacă anxietate la pacient, îi reduce activitatea generală, pacientul o consideră un prevestitor al stadiului terminal al bolii sale? Eliminarea furiei, fricii sau iritației ajută la ameliorarea mai eficientă a durerii.

Tratamentul medicamentos al durerii

Principiile regimului de tratament al durerii în trei etape sunt următoarele.

• Analgezicul este selectat în funcție de intensitatea durerii, și nu pe scenă proces tumoral.
• Analgezicele pentru utilizare pe termen lung sunt prescrise pentru a preveni durerea. De asemenea, este necesar să aveți analgezice pregătite pentru a calma rapid durerea atunci când aceasta se intensifică.
• Prescrierea unui singur medicament pentru durere este rareori suficientă.
• Tratamentul ar trebui să înceapă cu un analgezic cu acțiune rapidă și apoi să treacă la medicamente actiune de lunga duratași menține o doză stabilă.
• Spioizii sunt de obicei utilizați în combinație cu analgezice non-narcotice.
• Analgezicele adjuvante sunt de obicei prescrise în funcție de cauza și tipul durerii.

Primul stagiu. Analgezie cu medicamente non-narcotice

Paracetamolul este un analgezic non-narcotic. De asemenea, servește ca antipiretic, dar nu are efect antiinflamator. Efecte secundare atunci când sunt prescrise în doza terapeutică apar rar. Ca alternativă, puteți prescrie medicamente din grupa AINS, de exemplu, ibuprofen în doză de 400 mg de 3 ori pe zi, deși acest lucru duce la necesitatea administrării simultane de gastroprotectori și controlul funcției excretorii renale. Paracetamolul poate fi utilizat în combinație cu AINS fără teama de complicații grave.

A doua faza. Analgezie cu opioide slabe

Pacienții trebuie să continue tratamentul cu analgezice non-narcotice. Dacă efectul analgezic este insuficient, se prescrie un medicament opioid slab. Dozele subterapeutice de codeină, care se găsesc adesea în medicamentele fără prescripție medicală, ar trebui evitate.

A treia etapă. Analgezie cu opioide puternice

Dacă durerea nu încetează, trebuie continuată terapia analgezică de bază cu analgezice non-narcotice, dar opioidele slabe trebuie înlocuite cu altele puternice. Tratamentul începe cu un medicament cu acțiune rapidă administrat la fiecare 4 ore, cu o doză dublă noaptea. Efectul analgezic apare după aproximativ 30 de minute, atinge maxim la 60 de minute și durează 4 ore dacă doza este selectată corect. Doza prescrisă „la cerere” atunci când durerea se intensifică ar trebui să fie o șesime din doza zilnică de medicament. Laxativele trebuie prescrise în același timp și antiemeticele trebuie să fie disponibile.

Soluție de morfină sau tablete (medicament cu acțiune rapidă):

• 10 mg la fiecare 4 ore (de exemplu, la 6 a.m., 10 a.m., 2 p.m., 6 p.m. și 20 mg la 10 p.m.);
• doza „la cerere” - 10 mg;
• administrarea orală este mai de preferat, deși medicamentul poate fi, de asemenea, administrat subcutanat și intravenos;
• tratamentul cu morfină se efectuează în timp ce luați laxative; dacă este necesar, pacientului i se administrează medicamente antiemetice;
• terapia de bază include, de asemenea, administrarea de paracetamol în asociere cu sau fără AINS.

Selectarea dozei de opioide

Doza de morfină este ajustată la fiecare 24 de ore până când este găsită doza optimă. Doza la cerere primită în ultimele 24 de ore trebuie inclusă în doza ajustată. De exemplu, dacă în ultima zi pacientul a primit 30 mg de morfină „la cerere”, în plus față de 60 mg prescrise ca terapie de bază, se efectuează următoarea corecție:

• doza unică este crescută la 15 mg;
• doza luată noaptea este ajustată la 30 mg;
• Doza la cerere este setată la 15 mg.

După stabilizarea dozei (adică, atunci când pacientul primește medicamentul „la cerere” nu mai mult de o dată pe zi), morfina este prescrisă, de exemplu, în doză de 10 mg la fiecare 4 ore și la o doză de 20 mg la 22 de ore. .

• Doza zilnică totală este de 60 mg.
• Morfină valabilitate extinsăîn doză de 30 mg de 2 ori pe zi.
• Morfina cu eliberare rapidă este prescrisă „la cerere” la o doză de 10 mg. Biodisponibilitatea morfinei atunci când este administrată oral este de aproximativ 30%.

O parte semnificativă este metabolizată (efect de primă trecere) și excretată împreună cu metaboliții prin rinichi. Doza de morfină este supusă unor variații individuale semnificative. În timp, trebuie să crească oarecum. Morfina are o caracteristică importantă - o relație proporțională între doza zilnică totală și doza luată „la cerere”. Experiența clinică și rezultatele studiilor clinice indică faptul că nu există durere care să nu poată fi controlată cu opioide, singura întrebare este doza de medicament. Cu toate acestea, pentru unele tipuri de durere, această doză este prea mare și, prin urmare, inacceptabilă din cauza efectelor secundare, cum ar fi sedarea. În astfel de cazuri, de exemplu, cu dureri neuropatice, în special rol important analgezicele adjuvante joacă un rol.

Toxicitatea opioidelor.

• Greață și vărsături: metoclopramidă 10-20 mg de 4 ori pe zi sau haloperidol 1,5-3 mg noaptea.
• Constipație: utilizarea regulată de co-dantramer sau co-dantrusat.
• Somnolență: de obicei severitatea acestui efect scade în a 3-a zi după următoarea creștere a dozei.
• Gură uscată: aport nelimitat de lichide, îngrijire orală.
• Halucinatii: haloperidol in doza de 1,5-3 mg oral sau subcutanat in situatie acuta.
• Depresia respiratorie apare numai în cazurile în care doza de medicament depășește doza necesară pentru a obține analgezia sau când medicamentul se acumulează, de exemplu din cauza funcției excretorii renale afectate.
• Dependență (fizică și psihică) și dependență.

Alternative la opioidele puternice pentru durerea cronică.

• Diamorfina: Se utilizează atunci când este necesară administrarea parenterală de analgezic.
• Fentanil: pacienți cu cronici durere constantă se prescrie o formă transdermică a medicamentului (plasture de fentanil) și se administrează morfină dacă durerea crește. Efectul sedativ și capacitatea de a provoca constipație sunt mai puțin pronunțate. Când se aplică primul plasture, se administrează simultan un opioid alternativ.
• Metadona: poate fi folosită în locul morfinei, administrată pe cale orală, efectele toxice sunt aceleași, deși analgezicul este mai puțin previzibil. În cazurile de disfuncție hepatică, tratamentul cu metadonă este mai sigur.

Analgezice adjuvante

Nevoia de analgezice adjuvante poate apărea în orice stadiu al managementului durerii. Pentru alegere optimă medicamente, este important să înțelegeți mecanismul durerii, dar după ce ați prescris un medicament, trebuie să fiți pregătit să îl opriți, de asemenea, dacă nu este suficient de eficient. În caz contrar, pacientul va acumula o mulțime de medicamente, a căror prescripție va fi dificil de reglementat, iar eficacitatea tratamentului va fi scăzută. Analgezicele adjuvante includ următoarele medicamente.

• Glucocorticoizi. Se recomandă utilizarea acestor medicamente în caz de creștere a presiunii intracraniene, compresie a trunchiurilor și rădăcinilor nervoase, supraîntinderea capsulei glissoniene (cu metastaze la ficat) și infiltrarea țesuturilor moi. Dexametazona este adesea prescrisă în doză de până la 16 mg/zi în situații acute, dar aceasta trebuie ajustată frecvent și, dacă este posibil, redusă la întreținere. Efectele secundare includ retenția de lichide, iritația gastrică, hipomania, hiperglicemia și sindromul Cushing iatrogen.
• Antidepresivele triciclice sunt indicate în special în tratamentul durerii neuropatice. Amitriptilina este prescrisă în doză de 2 mg noaptea și crescută treptat în funcție de efect. Efectele secundare includ sedarea, uscăciunea gurii, constipația, amețelile și retenția urinară.
• Anticonvulsivante. Gabapentina este singurul medicament aprobat pentru utilizare în toate tipurile de durere neuropatică. Carbamazepina este, de asemenea, eficientă, deși poate fi prescrisă numai în cazurile în care antidepresivele triciclice nu ajută, deoarece utilizarea simultană a acestor medicamente este plină de efecte secundare grave.
• Anxiolitice. Benzodiazepinele sunt indicate pentru anxietate, agitație, neliniște și insomnie, afecțiuni care contribuie la creșterea durerii. Au, de asemenea, proprietăți sedative și antiemetice și pot fi folosite pentru a preveni greața.
• Neurolepticele, cum ar fi haloperidolul, au efecte antiemetice și sedative. Sunt indicate în special pentru halucinațiile cauzate de analgezicele opioide.
• Bifosfonați. Studiile clinice dublu-orb au arătat că bifosfonații reduc durerea din metastazele osoase la pacienții cu cancer de sân, plămâni și prostată și reduc incidența complicațiilor asociate cu metastazele osoase, cum ar fi fracturile patologice. De asemenea, sunt utilizate în mielom. Efectul analgezic începe să apară în decurs de 2 săptămâni. Rolul acestor medicamente în tratamentul altor tumori este neclar. În prezent, bifosfonații sunt administrați intravenos [de exemplu, acid pamidronic (pamidronat medac) sau zoledronat la intervale de 3-4 săptămâni], deși se fac eforturi pentru a dezvolta forme de dozare pentru uz intern. La tratarea cu bifosfonați, este necesară monitorizarea funcției renale și a nivelului de calciu seric (risc de hipocalcemie).

Alte tratamente

Metode de calmare a durerii

Pentru unele tumori maligne, cum ar fi cancerul pancreatic, care crește în țesuturile învecinate, acestea recurg la blocarea plexului celiac. Cu infiltrarea tumorală a trunchiurilor nervoase în subsuoară Pentru a elimina durerea, se efectuează blocarea plexului brahial.

Pentru fracturile patologice, când fixarea chirurgicală a fragmentelor este imposibilă, este indicată anestezia epidurală.

Pentru dureri intense care nu pot fi controlate metode convenționale tratament, ar trebui implicați specialiști în managementul durerii

Radioterapia paliativă

Radioterapia cu fascicul extern poate ajuta la tratarea durerii asociate cu infiltrarea tumorală locală, cum ar fi leziunile metastatice în os. Cu toate acestea, trebuie amintit că efectul analgezic maxim al radioterapiei este atins în câteva săptămâni. În plus, radiațiile pot agrava inițial durerea. Tratamentul durerii în timpul și după radioterapie trebuie acordată atenția cuvenită.

Utilizarea radioizotopilor care se acumulează în oase, cum ar fi stronțiul, este justificată pentru durerea difuză asociată cu metastazele osteoblastice, pentru care analgezicele convenționale sunt ineficiente. Radioizotopii sunt absorbiți activ în special în zonele cu turnover osos intens. Există riscul de mielosupresie severă cu această metodă de tratament.

Terapie de întreținere

Există, de asemenea, o serie de alte tratamente disponibile pentru a completa gestionarea durerii.

Acestea includ următoarele:

• stimularea nervoasă electrică transcutanată;
• ergoterapie;
• fizioterapie;
• acupunctură, aromaterapie și alte metode de reflexoterapie;
• terapie de relaxare, inclusiv masaj și hipnoză;
• psihoterapie și educarea pacientului.

Eliminarea greață și vărsături

Greața și vărsăturile apar la aproximativ 70% dintre pacienții cu cancer avansat. Ca și în tratarea durerii, eliminarea acestor simptome necesită și înțelegerea mecanismelor lor.

• iatrogen. Prescrierea opioidelor poate provoca greață. Chimioterapia poate provoca greață și vărsături la începutul sau în timpul tratamentului. Radioterapia, mai ales dacă creierul sau intestinul subțire sunt expuse la radiații, poate provoca greață.
• Metabolic. Calciul seric crescut poate fi însoțit de deshidratare, constipație, dureri abdominale și confuzie. Unii pacienți prezintă greață și vărsături fără simptome însoțitoare. Uremia provoacă, de asemenea, greață, adesea fără alte simptome. Dacă se suspectează un mecanism metabolic pentru apariția greaței și vărsăturilor, este necesar să se efectueze un test biochimic de sânge pentru a determina conținutul de calciu din ser și funcția rinichilor.
• Creșterea presiunii intracraniene asociată cu leziuni metastatice ale creierului și membranelor acestuia. Anamneza joacă un rol în diagnostic (modificări ale naturii durerii de cap). Este necesar să se examineze fundul de ochi pentru a exclude edem papilar.
• Obstrucție intestinală subacută sau acută, mai ales dacă pacientul este diagnosticat cu o tumoare malignă a organelor abdominale. Nivelul prezumtiv al obstrucției poate fi stabilit pe baza anamnezei [timpul de apariție a greaței și vărsăturilor, conținutul de vărsături (alimente nemodificate, vărsături fecale), prezența scaunului și trecerea gazelor, dureri abdominale]. Pentru clarificarea diagnosticului și a posibilității eliminării obstrucției intestinale se efectuează scanarea CT a abdomenului și enterografia de intubație.
• Pseudo-obstrucție a intestinului. Dacă se suspectează această patologie, împreună cu alte studii, trebuie efectuată și o amprentă digitală. examen rectal. Dacă un pacient observă apariția scaunelor apoase pe fondul simptomelor de obstrucție intestinală, atunci cel mai probabil se datorează faptului că lichidul din intestinul dilatat curge în jurul fecalelor din zona obstrucției.
• Durere. Atenuarea insuficientă a durerii poate provoca greață.

Mulți receptori de neurotransmițători sunt implicați în dezvoltarea greaței și vărsăturilor. Cele mai multe dintre ele sunt localizate în diferite zone ale sistemului nervos central. Cu toate acestea, receptorii periferici joacă, de asemenea, un rol semnificativ căi nervoase. Selecția optimă a unui medicament antiemetic necesită înțelegerea mecanismelor de greață și cunoașterea punctului de aplicare a medicamentului.

• Medicamentul antiemetic este selectat luând în considerare cel mai mult cauza probabilași înseamnă în cel mai acceptabil mod.
• Dacă vărsăturile fac imposibilă administrarea medicamentului pe cale orală, acesta este prescris sublingual, bucal, rectal, intravenos, intramuscular sau subcutanat. Administrarea subcutanată pe termen lung a medicamentului folosind o pompă de perfuzie este deosebit de eficientă.
• Pacienții trebuie să ia în mod regulat medicamente antiemetice.
• Dacă greața și vărsăturile nu dispar în 24 de ore, este prescris un medicament de linia a doua.
• Eliminarea greață și vărsături include măsuri care vizează corectarea fiecăreia dintre cauzele acestor simptome (hipercalcemie, funcție de excreție renală, tratament cu medicamente care pot provoca vărsături, obstrucție intestinală).
• Metoclopramida este clasificată ca prokinetică. Poate fi prescris cu prudență în cazurile de golire gastrică afectată sau obstrucție intestinală subacută, dar dacă vărsăturile sau durerile abdominale colicioase se agravează, medicamentul trebuie întrerupt. În caz de obstrucție intestinală completă, metoclopramida nu poate fi prescrisă. Ciclizina neutralizează efectul metoclopramidei, astfel încât ambele medicamente nu trebuie prescrise simultan.
• Trebuie amintit că pot exista mai multe motive care provoacă greață și vărsături la un pacient cu cancer. Dacă sunt necunoscute sau terapia de primă linie este ineficientă, este indicat să se prescrie levomeprazina, care acționează asupra mai multor tipuri de receptori simultan. Datorită spectrului său larg de activitate farmacologică, acest medicament este adesea eficient chiar și în cazurile în care terapia combinată cu medicamente antiemetice selective nu ajută. Proprietățile anxiolitice ale levomeprazinei o fac preferată pentru această categorie de pacienți, deși atunci când este prescrisă la o doză mai mare de 6,25 mg/zi, are adesea un efect sedativ pronunțat.

Elimina constipatia

Cauzele constipației

Există multe cauze ale constipației la pacienții cu cancer.

• Medicamente, în special analgezice opioide și unele antiemetice, cum ar fi blocanții receptorilor 5-HT3.
• Deshidratare asociată cu un aport insuficient de lichide vărsături frecvente sau terapie diuretică.
• Anorexie: aport alimentar insuficient și modificări ale compoziției sale calitative.
• Activitate motrică redusă și slăbiciune generală.
• Hipercalcemia, mai ales dacă este combinată cu deshidratare, greață, dureri abdominale, confuzie, deși aceste simptome asociate pot fi absente.
• Compresia măduvei spinării: Constipația este de obicei o manifestare tardivă.
• Obstrucție intestinală asociată cu aderențe din cauza infiltrației tumorale, intervenție chirurgicală sau radioterapie, precum și obstrucția de către o tumoare a intestinului sau comprimarea organelor pelvine de către o tumoare.

Manifestari clinice

• Retenția scaunului sau absența scaunului.
• Greață și vărsături.
• Dureri abdominale, de obicei colici.
• „Diaree paradoxală” (apariția scaunelor apoase pe fondul constipației).
• Retenția urinară.
• Psihoza acuta.

Diagnosticare

Istoric: Interogarea pacientului este deosebit de importantă pentru a identifica factorii contributivi și cauzele prevenibile ale constipației, cum ar fi cele legate de dificultățile de îngrijire a pacientului la domiciliu.

Examen digital rectal.

Radiografia abdomenului este indicată numai în cazurile în care este necesară diferențierea obstrucției intestinale de pseudoobstrucție.

Test de sânge: nivelul de calciu seric.

Tratament

Nemedicinal.

• Utilizare Mai mult lichide și alimente bogate în fibre.
• Activitate fizică crescută.
• Posibilitate de intimitate. Respect pentru stima de sine a pacientului.

Medicament.

• Prevenirea. De exemplu, la începerea tratamentului cu analgezice opioide, laxativele (de obicei catifelante sau stimulante) sunt întotdeauna prescrise. Potențialul de constipație al plasturelui de fentanil este mai puțin pronunțat decât cel al morfinei. Când intensitatea durerii se stabilizează, se recomandă trecerea la tratamentul cu o formă transdermică de fentanil.
• Laxative osmotice. Amestecurile hiperosmolare, care nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal, rețin apa în lumenul intestinal, crescând astfel volumul conținutului intestinal și stimulând peristaltismul. Efectele secundare ale acestui grup de medicamente includ crampe, dureri abdominale, sete, creșterea formării de gaze în intestine (de exemplu, când se utilizează sulfat de magneziu sau lactuloză, o dizaharidă sintetică care nu este digerată.
• Laxative stimulatoare. Cele mai frecvent prescrise laxative din acest grup sunt preparatele cu senna. Acţionează în principal asupra transportului electroliţilor în mucoasa intestinală şi sporesc peristaltismul. Poate provoca crampe abdominale. Un alt laxativ stimulent este danthrone, folosit doar pentru tratament paliativ. Este eficient în special pentru constipația cauzată de analgezicele opioide. Atunci când prescriu deuteron, pacienții trebuie avertizați cu privire la apariția unei nuanțe roșii în urină. Medicamentul este utilizat numai în combinație cu laxative de înmuiere, cum ar fi codantamer sau codantrusat.
• Laxative de înmuiere. Medicamentele din acest grup, cum ar fi docusate, reduc tensiunea superficială fecale, facilitând pătrunderea apei în ele.
• Medicamentele care măresc volumul conținutului intestinal sunt indicate pentru pacienții cu o stare relativ satisfăcătoare la care capacitatea alimentatie normala aproape intacte. Când utilizați aceste medicamente (de exemplu, pătlagină cu semințe de purici), trebuie să luați până la 2-3 litri de lichid pe zi.
• Preparate rectale: glicerolul (supozitoare cu glicerină) înmoaie scaunul și servește ca lubrifiant pentru dopul fecal palpat în rect; Clismă cu unt de arahide pentru a înmuia scaunul: se administrează înainte de culcare, iar dimineața faceți o clisma cu fosfat ridicat pentru a stimula scaunul.

Tratamentul cașexiei și anorexiei

Cașexia

Cașexia este înțeleasă ca o creștere a consumului de energie independentă de voință, ducând la o scădere bruscă a masei atât a mușchilor, cât și a țesutului adipos.

• Apare la peste 85% dintre pacienții cu cancer în stadiu avansat.
• Adesea asociată cu anorexie, cașexia este diferită de postul, deoarece pierderea în greutate nu poate fi prevenită doar prin creșterea aportului de nutrienți.
• Cașexia se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu tumori solide avansate, în special cancer pulmonar și gastrointestinal.
• Mecanismele de dezvoltare a cașexiei sunt neclare, deși rolul citokinelor care circulă în sânge, cum ar fi factorul de necroză tumorală, perturbatoare metabolismul, în special degradarea proteinelor, lipoliza și creșterea gluconeogenezei.
• Cașexia este cauza principală a simptomelor care apar la sfârșitul bolii și conduc la impotență fizică, inadaptare psihologică și socială. Este dureros atât pentru pacient, cât și pentru familia lui.

anorexie

Scăderea sau lipsa poftei de mâncare.

Poate fi combinat cu oboseală crescută și cașexie în procesele tumorale avansate și nu au altă cauză specifică.

Cu toate acestea, atunci când examinați, ar trebui să fiți conștienți de posibilele cauze care pot fi prevenite ale anorexiei:

• greaţă;
• constipație;
• depresie;
• tulburări metabolice, cum ar fi creșterea nivelului de calciu în sânge, uremie;
• infecție, cum ar fi candidoza orală;
• obstrucție intestinală, ascită.

Tratament

Cauza trebuie eliminată dacă este posibil. Măsurile luate de obicei nu afectează cașexia.

Măsuri generale

Optimizarea nutriției. Este recomandat să mănânci des, în porții mici, și să mănânci când ți-e foame. Alimentele ar trebui să fie bogate în calorii și să aibă un volum relativ mic. Pentru a stimula apetitul, puteți bea o cantitate mică de alcool.

Este necesar să ne asigurăm că mâncarea aduce plăcere pacientului și nu provoacă emoții negative. Îngrijitorii nu trebuie să fie prea persistenti.

Este necesar să se stimuleze activitatea pacientului ori de câte ori este posibil.

Tratament medicamentos

Suplimente nutritive. Amestecuri de proteine ​​bogate în calorii (de exemplu, Ensure). Glucocorticoizii (de exemplu, prednisolon 25 mg o dată pe zi) pot îmbunătăți apetitul și stare generală, reduce greața, dar nu crește masa musculară.

Progesteronul îmbunătățește apetitul, deși nu există dovezi convingătoare că ar determina creșterea în greutate.

Uneori, pe fondul terapiei antitumorale active, enterale și alimentatie parenterala, dar dacă tumora progresează, nu este justificat.

Eliminarea simptomelor de afectare respiratorie

Cauzele dificultății de respirație la pacienții cu cancer

Există multe motive pentru dificultăți de respirație la pacienții cu o tumoare malignă cu metastaze. Acestea pot fi tratabile, așa că pacienții trebuie examinați cu atenție.

Cauze pulmonare.

• Tumora pulmonară.
• Pneumonie.
• Efuzie în cavitatea pleurala(dacă lichidul se acumulează din nou, ar trebui discutată oportunitatea pleurodezei).
• Limfangita carcinomatoasa.
• Obstrucția majorului tractului respirator cu colaps al plămânului distal de obstrucție.
• Boala pulmonară obstructivă cronică concomitentă.

Cauze cardiovasculare.

• Efuziune în cavitatea pericardică.
• Insuficiență cardiacă congestivă.
• Embolie pulmonară.
• Obstrucția venei cave superioare.
• Anemie.
• Tulburări ale ritmului cardiac. Tulburări neuromusculare.
• Slăbiciune musculară și oboseală rapidă.
• Cancer mamar blindat (cancer en cuirasse) manifestat prin infiltrarea tumorala a peretelui toracic.
• Depresia respiratorie, cum ar fi cea asociată cu opioide.
• Înfrângere nervi periferici, de exemplu diafragmatice.
• Infiltrarea tumorală a nervului vag: voce ragusita, uneori tuse de „taur”. Este indicată o examinare de către un specialist ORL: injectare paliativă în corda vocală umplutura pentru țesuturi moi poate ajuta la ameliorarea acestui simptom.

Starea psihologică a pacientului.

• Frica, anxietatea.

Tratament

Dacă este posibil, eliminați cauza scurtării respirației

Este necesară o abordare cuprinzătoare folosind tratamente non-medicamentale, cum ar fi exerciții de respirație, kinetoterapie, terapie de relaxare, masaj. Trebuie să ajutăm pacienții astfel încât așteptările lor să fie realiste.

O serie de medicamente pot fi încercate ca măsură paliativă pentru a reduce dificultățile de respirație.

• Opioide. Morfina în doză de 2,5 mg de 4 ori pe zi pe cale orală reduce impulsul respirator și slăbește răspunsul la hipoxie și hipercapnie. Reduce disconfortul asociat cu respirația scurtă și, de asemenea, suprimă tusea.
• Benzodiazepinele reduc anxietatea, provoacă sedare și, de asemenea, pot relaxa mușchii. Preocupările cu privire la posibilitatea depresiei respiratorii sunt de obicei nefondate, în special atunci când sunt tratate cu lorazepam 1-2 mg oral, la cerere.

Oxigenoterapia poate elimina sau reduce hipoxia. De asemenea, poate reduce dificultățile de respirație, care pare să se datoreze unui efect de revigorare facială sau unui efect placebo. Se recomandă prudență la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică.

Tratamentul limfedemului

Drenajul limfatic afectat duce la acumularea excesivă de lichid interstițial numit limfedem. Limfedemul apare cel mai adesea la nivelul extremităților. Este o umflare densă, în care, după apăsarea cu degetul, nu se formează o gaură pe țesut, limitează activitatea pacientului și este dificil de tratat. Cauzele limfedemului sunt:

• infiltrarea tumorală a vaselor limfatice;
• încălcarea integrității sistemului limfatic asociată cu excizia ganglionilor limfatici și modificări ale acestuia cauzate de radioterapie.

Limfedemul membrului trebuie diferențiat de edemul asociat cu ocluzia trombotică sau tumorală a venelor profunde. Este foarte important să se facă distincția între aceste afecțiuni, deoarece tratamentul lor este diferit.

Prevenirea limfedemului

Prevenirea limfedemului este mai rațională și mai eficientă decât tratamentul. Este important să se ofere pacientului o înțelegere corectă a acestei complicații. Dacă este necesar, puteți contacta un specialist în limfedem. Masaj și exerciții fizice.

Este important să evitați rănirea și infectarea membrului afectat prin purtarea de mănuși de protecție atunci când lucrați la teren de grădină, apărare din razele de soare efectuarea puncţiei venoase pe un membru sănătos). Tratament viguros pentru infecții ale pielii.

Tratament

Îngrijirea zilnică a pielii. Automasaj și exerciții fizice. Purtând ciorapi elastici.

Pentru edem refractar, poate fi necesară bandajarea elastică a membrului înainte de montarea ciorapilor elastici. Nu există medicamente pentru a trata limfedemul.

Suport psihologic și corectarea tulburărilor mintale

Evaluarea stării mentale, furnizarea de suport psihologic iar corectarea tulburărilor mintale ar trebui să fie o parte integrantă a tratamentului unui pacient cu cancer. Problemele psihologice pot fi asociate cu emoții și condiții precum:

• negare și confuzie;
• furie;
• anxietate;
• tristețe și depresie;
• sentiment de pierdere;
• alienare;
• gestionarea insuficientă a stării cuiva.

Medicii ar trebui să fie conștienți de faptul că problemele psihologice ale pacientului sunt adesea ignorate și au nevoie de timp pentru a investiga starea mentală. Este întotdeauna necesar să fii atent la problemele pacientului și ale celor care îl îngrijesc. Starea psihică a pacientului poate fi evaluată folosind diverse scale și sisteme de evaluare.

• Scala de anxietate și depresie a spitalului.
• Evaluarea funcțională a eficacității tratamentului cancerului.
• Indicator vital funcțional la pacienții cu cancer.
• Chestionarul european privind calitatea vieții.

Tratament

Autoajutorare. Pacienții ar trebui să fie implicați în monitorizarea tratamentului, ajutându-i să-și stabilească obiective realiste și să formuleze strategii de coping.

Sprijin formal. Pacienții au posibilitatea de a căuta ajutor de la un consultant cu experiență la o clinică sau un centru de informare a spitalului. Specialiștii care oferă tratament paliativ au posibilitatea, dacă este necesar, de a solicita ajutor de la un psiholog și psihiatru.

Psihoterapie. Dacă pacientul are anxietate și depresie severă, este recomandabil să se efectueze psihoterapie comportamentală și pe termen scurt.

Tratament psihiatric. Medicul curant al unui pacient cu cancer trebuie să recunoască din timp probleme mentale, care necesită consultarea unui psihiatru și corectarea medicamentelor (de exemplu, antidepresive sau anxiolitice). Medicamente psihotrope ajuta aproximativ 25% dintre bolnavii de cancer care sufera de anxietate si depresie.

Ajută la excitația terminală

Evaluarea stării pacientului

Chiar și cu moartea care se apropie stare mentala Pacientului trebuie să i se acorde atenția cuvenită, deoarece în unele cazuri este posibilă atenuarea suferinței și reducerea entuziasmului înainte de moarte.

Următorii factori pot provoca suferințe suplimentare pacientului:

• ameliorarea durerii insuficient eficientă;
• retenție de urină sau scaun;
• greaţă;
• dispnee;
• frică;
• efecte secundare droguri.

Cu toate acestea, sfera examinării unui pacient pe moarte ar trebui limitată pentru a nu-i provoca suferințe suplimentare. Este important să se realizeze o stare optimă de confort fizic și psihologic pentru a asigura un sfârșit demn și pașnic al vieții.

Tratament pentru cancerul terminal

Toate medicamentele care nu sunt esențiale pentru pacient sunt întrerupte. În practică, aceasta înseamnă că au rămas doar analgezice, anxiolitice și antiemetice. Dacă pacientul pe moarte este inconștient, administrarea de glucocorticoizi este de obicei întreruptă.

Administrarea orală a medicamentelor trebuie evitată. Administrarea subcutanată folosind o pompă de perfuzie este adesea preferată. Acest lucru nu necesită spitalizare, deși pot fi necesare eforturi semnificative din partea lucrătorilor din domeniul sănătății și a rudelor care îngrijesc pacientul.

Administrarea intravenoasă a medicamentelor este, de asemenea, nedorită (uneori este pur și simplu imposibil). Canularea unei vene este dureroasă și poate provoca suferințe suplimentare.

Medicamentele trebuie administrate după cum este necesar. Perfuzia subcutanată este optimă pentru eliminare simptome dureroase fără a fi nevoie de doze suplimentare. Este important ca îngrijitorii să aibă acces imediat la medicament pentru a-l administra după cum este necesar.

Opioide. Tratamentul cu aceste medicamente, dacă a fost administrat anterior, trebuie continuat, dar doza medicamentului trebuie reconsiderată pentru administrare subcutanată. Doza la cerere este de 1/6 din doza zilnică. Dacă pacientului nu i s-au administrat opioide înainte, dar durerea intensă trebuie eliminată, se administrează o doză mică de diamorfină, de exemplu, 5-10 mg subcutanat timp de 24 de ore, iar dacă durerea se intensifică, încă 2,5 mg subcutanat. Observați efectul și creșteți doza dacă este necesar.

Anxioliticele, cum ar fi midazolamul, se administrează în doză de 10 mg/zi subcutanat și 2,5-5 mg la cerere. Efectul medicamentului trebuie monitorizat cu atenție, deoarece este adesea nevoie de creșterea semnificativă a dozei. Medicamentul are, de asemenea, proprietăți antiemetice. Uneori, în ciuda creșterii dozei de midazolam, agitația crește. În astfel de cazuri, se prescrie suplimentar levomeprazina, care are o proprietate sedativă.În primul rând, se administrează 25 mg subcutanat, apoi încă 50 mg în 24 de ore.În funcție de efect, doza poate fi crescută.Haloperidolul este de asemenea eficient, prescris în o doză de 5 mg subcutanat la cerere.

Antiemeticele sunt adăugate la tratament în același timp cu opioidele.

Creșterea secreției bronșice este adesea mai împovărătoare pentru rudele pacientului decât pentru el. Un pacient conștient este mai preocupat de uscăciunea gurii - un efect secundar inevitabil al suprimării medicamentoase a secreției bronșice. Dacă pacientul este inconștient, atunci este de obicei suficient să-și schimbe poziția corpului sau să evacuezi cu atenție mucusul prin aspirație. De obicei, bromhidratul de hioscină se administrează subcutanat la o doză de 400 mcg sau medicamentul este adăugat în seringa pompei de perfuzie. În loc de bromhidrat de hioscină, se poate prescrie și glicopironiu. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt aceleași cu cele ale medicamentelor M-anticolinergice.

Lucrare explicativă. Este necesar ca rudele pacientului (și pacientul însuși, dacă este conștient) să știe ce scop servește cutare sau cutare rețetă a medicului. Ar trebui explicat cât de important este să se obțină o ameliorare adecvată a durerii evitând în același timp sedarea semnificativă. Îngrijitorii trebuie să știe ce medicamente sunt conținute în soluția de perfuzie subcutanată, să le monitorizeze efectul și să ajusteze doza dacă este necesar. Timpul petrecut la patul unui pacient pe moarte va permite rudelor să experimenteze pierderea cu mai multă înțelegere și fără furie sau suspiciune și le va lăsa cu mai puține întrebări cu privire la ultimele ore din viața lui.

Referirea la un serviciu de îngrijire paliativă ambulatoriu sau internat pentru sfaturi sau asistență pentru simptome refractare sau alte îngrijiri înainte sau după deces.

Tratament simptomatic complex

Îngrijirea unui pacient pe moarte într-un spital devine din ce în ce mai mult oficializată cu participarea echipelor de diferiți specialiști. Acest lucru este în conformitate cu liniile directoare NICE care acoperă aspectele fizice, sociale, psihologice și spirituale ale unei astfel de îngrijiri.

Principii generale și metode de tratare a pacienților cu cancer

În funcție de amploarea procesului, starea generală a pacientului, echipamentul și capacitățile instituției medicale, tratamentul poate fi radical, paliativ sau simptomatic,

Tratament radical– aceasta este o terapie care vizează eliminarea completă a tuturor focarelor creșterea tumorii, poate fi clinic și biologic (B. E. Peterson, 1980).

Evaluarea clinică a rezultatelor tratamentului se efectuează imediat după finalizare; evaluarea biologică se realizează pe baza rezultatelor pe termen lung. Rezultatele pe termen lung sunt în prezent determinate de o perioadă de cinci ani după tratament.

Tratament paliativ este o terapie care vizează direct sau indirect o tumoră cu scopul de a reduce masa și/sau întârzierea creșterii acesteia, ceea ce poate prelungi viața și îmbunătăți calitatea acesteia.

Terapia paliativă este utilizată în cazurile în care tratamentul radical (vindecarea) este imposibil de realizat.

Tratament simptomatic este terapia care vizează eliminarea sau reducerea manifestărilor dureroase sau care pun viața în pericol ale creșterii tumorii și complicațiile acesteia. Tratamentul simptomatic nu aduce nicio îmbunătățire efect antitumoral.

Metode de tratament pentru bolnavii de cancer

1. Metodă chirurgicală (operatorie).

2. Radioterapia

3. Chimioterapia

4. Terapia hormonală

5. Terapie de susținere

6. Terapie combinată

7. Tratament combinat

8. Tratament complex

Tratamentul chirurgical al tumorilor

Natura posibilă a intervențiilor chirurgicale în tratamentul bolnavilor de cancer.

1. Operații radicale

2. Operații paliative.

3. Operații simptomatice.

4. Operațiuni de reabilitare.

Operații radicaleîn sfera de aplicare, în funcție de prevalența procesului, acestea pot fi standard, extinse, combinate.

Chirurgie radicală tipică ar trebui să prevadă îndepărtarea organului afectat sau a unei părți a acestuia în țesuturi evident sănătoase, împreună cu ganglionii limfatici regionali și țesutul din jur într-un singur bloc.

Chirurgie radicală extinsă- aceasta este o intervenție care, împreună cu o operație radicală standard, implică îndepărtarea ganglionilor limfatici de ordinul trei afectați (N 3), adică este completată de limfadenectomie.

Chirurgie radicală combinată este o intervenție care se efectuează în cazurile în care două sau mai multe organe adiacente sunt implicate în proces, prin urmare organele afectate sau părți ale acestora cu sistemul limfatic corespunzător sunt îndepărtate.

Volumul intervenției chirurgicale în timpul operațiilor radicale, ținând cont de natura creșterii și de gradul de diferențiere a elementelor celulare tumorale.

1. Pentru tumorile exofitice mici, bine diferențiate, trebuie efectuată o operație majoră.

2. Pentru tumorile exofitice mari, bine diferențiate, trebuie efectuată o operație foarte mare.

3. Pentru tumorile mici infiltrative nediferențiate trebuie efectuată cea mai mare operație.

4. Pentru tumorile mari infiltrative nediferențiate nu trebuie efectuată intervenția chirurgicală (B. E. Peterson, 1980).

Operații paliative- sunt interventii care se efectueaza in cazurile in care nu se poate face o interventie chirurgicala radicala. Într-o astfel de situație, tumora primară este îndepărtată ca parte a unei operații radicale standard, care prelungește viața și îi îmbunătățește calitatea.

Operații simptomatice– sunt intervenții care se efectuează în cazul unui proces avansat, când fie există o disfuncție pronunțată a organului, fie complicații care amenință viața pacientului care pot fi eliminate chirurgical.De exemplu: dacă permeabilitatea esofagului este afectată, gastrostomia. se efectuează; stomac - gastroenterostomie; în caz de obstrucție a intestinului gros se aplică anastomoze de bypass, se formează un anus nenatural, ligatura vaselor în caz de sângerare dintr-o tumoră în dezintegrare, aroziune vasculară etc.

Operațiuni de reabilitare– sunt intervenții care se realizează în scopul reabilitării medicale și sociale a bolnavilor de cancer. Aceste operații pot fi de natură plastică, cosmetică sau restauratoare.

Atunci când efectuează operații pentru boli oncologice, împreună cu asepsie și antiseptice, chirurgul trebuie să respecte principiile ablastice și antiblastice.

Ablastika– un sistem de măsuri care vizează prevenirea răspândirii celulelor tumorale în zonă plaga chirurgicalași dezvoltarea metastazelor de implantare și a recăderilor.

În timpul operațiunii, ablastica este implementată prin următoarele măsuri:

1. Delimitați cu atenție zona tumorii din țesutul din jur, schimbați din nou lenjeria chirurgicală.

2. Utilizarea unui laser sau bisturiu electric.

3. Utilizare unică a tufelor, șervețelelor, bile.

4. Schimbarea sau spălarea repetată, frecventă (la fiecare 30–40 de minute) a mănușilor și a instrumentelor chirurgicale în timpul operației.

5. Ligarea și intersecția vaselor de sânge care asigură alimentarea cu sânge a organului afectat de tumoră în afara acestuia înainte de începerea mobilizării.

Îndepărtarea unei tumori în țesuturile evident sănătoase, conform limitelor zonei anatomice, ca un singur bloc cu ganglioni limfatici regionali și țesutul înconjurător

Antiblastice– un sistem de măsuri care vizează combaterea celulelor tumorale care pot pătrunde în plagă în timpul intervenției chirurgicale, creând condiții care împiedică dezvoltarea metastazelor de implantare și recidiva.

Antiblasticele sunt implementate prin următoarele măsuri:

1. Stimularea rezistenței organismului (imunitar, nespecific) în perioada preoperatorie.

2. Radiații preoperatorii și/sau chimioterapie.

3. Crearea conditiilor care impiedica adeziunea (fixarea) celulelor canceroase: introducerea in cavitate a heparinei sau poliglucina pana la mobilizarea organului afectat, tratarea plagii chirurgicale cu alcool de 96°, acetona chimic pura.

4. Introducerea intraoperatorie a citostaticelor în cavitate, infiltrarea țesuturilor de îndepărtat,

5. Expunerea la radiații (radiații γ, izotopi) și/sau chimioterapie în perioada postoperatorie timpurie.

Împreună cu metode operaționaleÎn prezent, se utilizează criochirurgia (distrugerea țesutului afectat prin îngheț) și terapia cu laser („evaporarea”, „incinerarea” tumorii cu un fascicul laser).

Terapie cu radiatii

Radioterapia se efectuează folosind diverse surse(instalaţii) de radiaţii ionizante (electromagnetice şi corpusculare).

Există trei metode de radioterapie.

1. Metode de iradiere de la distanță - sursa radioactivă în momentul iradierii se află la o distanță mai mare sau mai mică de suprafața corpului pacientului. Iradierea de la distanță poate fi statică sau în mișcare. Pentru iradierea de la distanță, pot fi utilizate aparate cu raze X cu focalizare scurtă și lungă, unități terapeutice gamma, acceleratori de electroni și particule grele încărcate.

2. Metode de iradiere de contact– o sursă de radiații sub formă de medicament radioactiv, situată în imediata apropiere a suprafeței tumorii. Iradierea de contact poate fi bazată pe aplicare (radionuclizi sunt plasați pe tumoră). intracavitar (cancer de vagin, corp uterin, rect) și interstițial - medicamentele radioactive sub formă de ace sunt injectate direct în țesutul tumoral.

3. Metode combinate de radioterapie– aceasta este o utilizare combinată a uneia dintre metodele de iradiere de la distanță și de contact.

Regimuri de radioterapie

1. Un curs standard de iradiere fracţionată include 25–35 de fracţii de 2 Gy cu un interval de 2–3 zile. Doza totală a cursului este de 50-70 Gy.

2. Un curs divizat de radioterapie implică împărțirea dozei de curs în 2 cicluri egale de iradiere fracționată, cu o pauză de 2-4 săptămâni între ele. Acest curs este indicat pentru tratamentul pacienților vârstnici slăbiți, precum și în scopul reducerii intensității reacțiilor acute de radiații.

3. Terapia telegamă intens concentrată cu iradiere cu fracții medii este utilizată în principal în perioada preoperatorie pentru a devitaliza celulele canceroase și a reduce probabilitatea de recidivă. Iradierea se efectuează zilnic timp de 4-5 zile cu fracții medii de 4-5 Gy. Doza totală de radiație focală (TDR) este de 20-25 Gy.

4. Hiperfracționare (terapie cu fracționare mare) - utilizată în același mod ca și elementul combinat (terapie chirurgicală-radioterapie). Iradierea se efectuează în fracțiuni mari (6–7 Gy) timp de 4 zile. Doza focală totală este de 24-28 Gy.

5. Multifractionare - un regim de radioterapie cu 2, uneori 3 sedinte de iradiere in fractiuni mici pe zi (de exemplu, 1 Gy de 2 ori pe zi).

În radioterapie se bazează determinarea dozei terapeutice de radiații ionizante schiță generală pe legea lui Bergonier și Tribando, care afirmă: „Sensibilitatea țesuturilor la radiații este direct proporțională cu activitatea mitotică și invers proporțională cu diferențierea celulelor.”

În funcție de sensibilitatea la radiațiile ionizante, toate tumorile sunt împărțite în 5 grupe (Mate, 1976).

1. 1 grup– tumori foarte sensibile la radiații: hematosarcoame. seminoame, cancer cu celule mici nediferențiat și slab diferențiat.

2. grupa a 2-a– tumori radiosensibile: carcinom cu celule scuamoase piele, orofaringe, esofag și vezică urinară.

3. grupa a 3-a– tumori cu sensibilitate medie la radiații: tumori vasculare și de țesut conjunctiv, astroblastoame.

4. 4 grup– tumori cu sensibilitate scăzută la radiații: adenocarcinoame de sân, pancreas, glande tiroide, rinichi, ficat, colon, limfocondroosteosarcom.

5. 5 grupa– tumori cu sensibilitate foarte scazuta la radiatii: rabdo- si leiomiosarcom, ganglioneuroblastom, melanom.

Complicațiile radioterapiei.

Reacții de radiație timpurii– reacții care apar în timpul tratamentului cu radiații. Acestea includ leziuni ale pielii sub formă de eritem, iar mai târziu descuamare uscată și umedă, leziuni ale membranelor mucoase sub formă de hiperemie și edem.

Reacții tardive de radiație– apar la 3 luni de la terminarea radioterapiei. Acestea se bazează pe deteriorarea endoteliului vascular, impregnarea țesuturilor interstițiale cu proteine, ducând la ischemie și fibroză. Leziunile cutanate pot fi sub formă de dermatită atrofică, fibroză de radiații și ulcere de radiații, hiperpigmentare și edem indurativ.

Chimioterapia neoplasmelor maligne

Toate medicamentele care acționează direct asupra tumorii. sunt combinate într-un grup de citostatice, deși acțiunea lor poate întârzia diviziunea celulară (efect citostatic) sau o poate distruge (efect citotoxic).

În principiu, teoretic, efectul antitumoral poate fi realizat prin diferite influențe:

1. afectarea directă a celulelor tumorale;

2. încetinirea timpului de generare a celulelor tumorale:

3. stimularea sistemului imunitar:

4. modificări ale celulelor care conduc la afectarea invaziei și metastazei;

5. corectarea metabolismului celulelor tumorale:

6. restabilirea dependenţei reglatoare a celulei tumorale.

Momentan cel mai mare semnificație practică au primele trei direcții, restul, deși nu sunt inferioare ca importanță primei, sunt încă în stadiul de dezvoltare experimentală.

Tipuri de chimioterapie.

1. Sistem efect medicinal prin administrarea de medicamente pe cale orală, intravenoasă, intramusculară, subcutanată sau rectală, concepute pentru un efect antitumoral general (resorbtiv).

2. Chimioterapia regională– expunerea tumorii la un agent citostatic în concentrații mari, limitând intrarea acesteia în alte organe prin introducerea acesteia în vasele care hrănesc tumora în sine sau în zona în care se află. În funcție de tehnică, chimioterapia regională poate fi perfuzie, perfuzie și endolimfatică

3. Chimioterapia locală– citostaticele în forme de dozare adecvate pot fi folosite ca aplicare de unguent pe tumoră, prin injectare în cavitățile seroase pentru revărsări specifice (ascita, pleurezie), prin injectare în canalul rahidian (intratecal) pentru leziuni. meningele, prin administrare intravezicală (pentru tumorile vezicii urinare).

Posibilitățile chimioterapiei sunt determinate de sensibilitatea procesului tumoral. Cu toate acestea, trebuie amintit că chiar și chimioterapia eficientă duce cel mai adesea doar la remisie clinică pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă, indiferent de sensibilitatea la citostatice.

Clasificarea medicamentelor antitumorale.

Compuși de alchilare.

Acestea sunt medicamente care interacționează cu alte substanțe printr-o reacție de alchilare, adică înlocuirea hidrogenului unui compus cu o grupare alchil. Micro- și macromoleculele suferă alchilare, dar principalul mecanism al efectului antitumoral este interacțiunea lor cu ADN-ul celulei tumorale. Acest grup include medicamente care au grupări cloretilamină, epoxi, etilenamină sau reziduuri de acid metansulfonic în moleculă, precum și derivați de nitrozuree.

Antimetaboliți.

Aceste medicamente blochează sinteza substanțelor necesare funcționării celulare. De cel mai mare interes sunt: ​​metotrexatul - un antagonist al acidului folic; mercaptopurină, tioguanină – antagonişti ai purinei; fluorouracilul, fluorofurul, citarabina sunt analogi de pirimidină.

Antibiotice antitumorale.

Medicamentele din acest grup inhibă sinteza acizilor nucleici. Acest grup include: dactinomicina, adriamicină, rubomicină, carminomicină, farmorubicina, olivomicina etc.

Preparate din plante.

Aceste medicamente provoacă denaturarea proteinei tubulinei, ceea ce duce la stoparea mitotică. Acest grup include: colkhamin. vinblastină, vincristină, atoposidă, tenipozidă.

Enzime.

Acest grup include asparaginaza (krasnitin), care este utilizată pentru leucemie. Cu această patologie, celulele își pierd capacitatea de a sintetiza asparagina. Nevoile lor de asparagină sunt satisfăcute din rezervele fiziologice disponibile în sânge. Introducerea asparaginazei la pacienți duce la distrugerea asparaginei, iar celulele care au nevoie de ea mor.

Compuși cu o componentă de acțiune alchilantă și antimetabolică

Aceștia sunt compuși complecși de platină: cisplatină, platinol.

Chimioterapia, în funcție de natura tumorii și de amploarea procesului, de starea generală a pacientului, poate fi principala metodă de tratament (hemoblastoză, forme diseminate de tumori solide) sau o componentă a tratamentului combinat sau complex, inclusiv ca terapie adjuvantă (suplimentară) postoperatorie.

Clasificarea tumorilor în funcție de sensibilitatea la citostatice.

1. Tumorile sunt foarte sensibile la citostatice - frecvența remisiunii stabile după tratament este atinsă la 60-90% dintre pacienți. Acest grup include: corionepiteliom, leucemie limfoblastom acut la copii, tumora Burkitt, limfogranulomatoza, tumori testiculare maligne.

2. Tumorile sunt relativ sensibile la citostatice – rata de remisiune se observă la 30–60% dintre pacienți, o posibilitate reală de prelungire a vieții. Acest grup include: leucemii acute, mielom multiplu, eritremie, sarcom Ewing, cancer mamar și glandele prostatice, ovare, plămân (celule mici), corp uterin, tumoră Wilms, rabdomiosarcom embrionar la copii, limfosarcom.

3. Tumorile sunt relativ rezistente la citostatice - rata de remisiune este în intervalul 20-30% dintre pacienți, o creștere a speranței de viață se observă la o mică parte a pacienților. Acest grup include: cancer de stomac, colon și rect, laringe, glanda tiroidă, vezică urinară, cancer de piele cu celule scuamoase, leucemie cronică, melanom, neuroblastom la copii, sarcom de țesut moale, sarcom osteogen, glioblastom, corticosterom.

4. Tumori rezistente la citostatice – remisiunea este posibilă într-o mică parte (mai puțin de 20%) dintre pacienți, în marea majoritate a cazurilor – parțială și de scurtă durată. Acest grup include: cancer de esofag, ficat, pancreas, rinichi, col uterin, vagin, plămân (nu celule mici).

1. Regresia completă- dispariția tuturor semnelor tumorale.

2. Regresie parțială– reducerea tuturor sau a tumorilor individuale cu cel puțin 50%.

3. Stabilizarea procesului– reducerea tumorii este mai mică. cu mai mult de 50% în absența unor noi leziuni sau o creștere de cel mult 25%.

4. Progresia– o creștere a uneia sau mai multor tumori cu mai mult de 25% sau apariția unor noi leziuni.

În plus, OMS propune să evalueze efectul subiectiv al chimioterapiei folosind un sistem de 5 grade.

0 – pacientul este pe deplin activ, capabil să presteze munca fără restricții;

1 – are dificultăți în a efectua o muncă fizică sau obositoare:

2 - se servește pe deplin, dar nu este capabil să efectueze munca:

3 - are grijă parțial de sine, își petrece mai mult de 50% din timp în pat;

4 – handicap complet, incapabil să se îngrijească de sine

Efectele secundare ale chimioterapiei

Prin urmare, efectele secundare ale citostaticelor sunt asociate cu efecte toxice asupra diferitelor organe manifestare clinică poate fi foarte divers. În același timp, efectele toxice atunci când sunt utilizate sistemic apar în primul rând în țesutul care prolifera activ: Măduvă osoasă, sistem limfatic. epiteliul tractului gastrointestinal, organele de reproducere.

Trebuie avut în vedere faptul că chimioterapia poate duce la pacienți cu o masă uriașă de țesut tumoral mai degrabă rău decât beneficiul.

Clasificarea clinică a complicațiilor chimioterapiei

1. Efect toxic citostatice.

Efecte iritante locale: dermatite toxice, flebite, flebotromboze, cistite, serozite etc.

Complicații sistemice: mielodepresie, sindrom dispeptic (greață, vărsături, diaree), alopecie (chelie), amenoree.

Sistem complicatii specifice: nevrite, polinevrite, encefalopatii, psihoze, hepatite toxice, pancreatite, distrofii miocardice, glomerulonefrite etc.

2. Complicații asociate cu dezechilibrul imunitar.

Imunosupresie: diferite tipuri de infecții intercurente, exacerbarea infecției cronice, dezvoltarea tumorilor secundare.

Reacții alergice: dermatită, eczeme, anafilaxie.

3. Complicații asociate intoleranței citostatice: febră, umflare a feței, laringe, dificultăți de respirație, mielodepresie acută severă, independent de doză: tahicardie, leșin

4. Complicații cauzate de interacțiunea citostaticelor cu alte medicamente utilizate

Terapia hormonală

O serie de neoplasme maligne sub influența anumitor hormoni sunt capabile să-și schimbe creșterea și cursul. Aceste tumori sunt grupate ca „dependente de hormoni”. Numărul de tumori „dependente de hormoni” este mic.

Preparatele de hormoni sexuali masculini (androgeni) și feminini (estrogeni, progestative) au cea mai mare importanță practică în terapia hormonală a tumorilor.

În realitate, terapia hormonală este eficientă numai pentru tumorile maligne solide cu localizări precum cancerul de sân, în special la bărbați, cancerul de prostată și carcinomul endometrial.

Principiul prescrierii hormonilor este de a determina sensibilitatea individuală a tumorii la hormonul corespunzător. În același timp, tumorile hormono-dependente la bărbați (cancer de prostată, cancer glanda mamara), de regulă, sunt sensibile la estrogeni: tumorile hormono-dependente la femei (cancer de sân, cancer uterin) sunt sensibile la androgeni.

Pentru a spori efectul terapiei hormonale, la începutul tratamentului se efectuează foarte larg o intervenție chirurgicală indirectă - castrarea.

Alături de hormonii sexuali, glucocorticoizii sunt utilizați pe scară largă într-o serie de neoplasme maligne, care au efect pozitiv pentru leucemie limfocitară acută și cronică, limfogranulomatoză și limfoame maligne.

Terapia hormonală include și substanțe non-hormonale care blochează acțiunea anumitor hormoni.

Există 3 tipuri de efecte terapeutice hormonale pentru neoplasmele maligne.

1. Acțiune aditivă– administrarea suplimentară de hormoni, inclusiv cei de sex opus, în doze care depășesc pe cele fiziologice.

2. Acțiune ablativă– suprimarea formării hormonilor, care se poate realiza prin intervenții chirurgicale (orhiectomie, ooforectomie, suprarenectomie, hipofizectomie), iradiere externă (ablație cu radiații) a glandei tiroide, hipofizare, ovarelor, expunerea la substanțe farmacologice (ablația chimică) – inhibarea cortexul suprarenal cu cloditan, glanda pituitară – bromocriptină etc.

3. Acţiune antagonistă– blocarea acțiunii hormonului la nivelul celulei tumorale (de exemplu, tamoxifenul blochează acțiunea estrogenilor).

În ciuda succesului indubitabil al terapiei hormonale pentru o serie de neoplasme maligne, această metodă (monoterapia) este încă privită ca un tratament paliativ pentru formele primare și diseminate de tumori, recăderi și metastaze. În același timp, este utilizat pe scară largă ca o componentă a terapiei complexe,

Terapia adjuvantă

Pentru a spori efectul radiațiilor, chimioterapiei, terapie hormonală, reducând efectele secundare efecte negative metodele de tratament de mai sus, crescând rezistența organismului, inclusiv la traumatismele chirurgicale, sunt incluse în sistemul de tratament pentru pacienții cu cancer diverse influențe medicamente active biologic.

Astfel, terapia adjuvantă nu oferă acțiune directă asupra celulelor tumorale, dar poate îmbunătăți semnificativ rezultatele terapiei complexe și poate prelungi viața pacienților cu cancer.

În prezent ca terapie adjuvantă Se folosesc următoarele metode principale de influență:

1. corectarea metabolismului;

2. stimularea rezistenței naturale nespecifice și imunologice a organismului:

3. stabilizarea peroxidării lipidelor și multe alte măsuri.

Pentru a corecta metabolismul în timpul boli oncologice se folosesc steroizi anabolizanți (retabolil, fenobolin etc.), glucoză cu insulină, amestecuri de aminoacizi și vitamine.

În clinică Chirurgie generala Institutul Medical Grodno a dezvoltat un sistem de măsuri, inclusiv aceste medicamente, care asigură suprimarea reacției catabolice excesive, inclusiv în timpul traumatismelor chirurgicale (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

Sistemul include următoarele componente care asigură modificări ale vectorului fracțiilor metabolice.

1. Cu 4–5 zile înainte de operație, retabolil (50 mg) se prescrie intramuscular.

2. Terapia zilnică prin perfuzie trebuie să includă o soluție de glucoză 10% (400–800 ml cu insulină (1 unitate de insulină la 4,0 g de glucoză de substanță uscată).

3. Amestecuri de aminoacizi 300-400 ml în perioada preoperatorie de 1-2 ori.

4. Doze terapeutice de vitamine, inclusiv acid ascorbic până la 1-2 g pe zi.

Implementarea sistemului de mai sus timp de 4-6 zile face posibilă creșterea rezistenței organismului la traume chirurgicale, limitarea semnificativă a reacției postoperatorii catabolice și reducerea efectelor secundare ale chimioterapiei.

Stimularea rezistenței organismului se realizează prin introducerea diverșilor biostimulatori: metiluracil, pentoxil, solcoseril, actovegin, pirogial, gulifer etc., imunomodulatoare: timalină, levam și zol (decaris), nucleinat de sodiu, timogen, t-activin etc.

Un stimulator foarte activ al imunității și al rezistenței nespecifice este detoxifierea medicamentoasă (compania franceză „Vision”).

Utilizarea biostimulatoarelor și imunomodulatoarelor pe fundalul unui sistem de corecție metabolică este extrem de eficientă.

Rol radicali liberiși antioxidanții în timpul procesului tumoral a fost dovedit atât experimental, cât și în clinică.

Se știe că reglarea reacțiilor de peroxidare a lipidelor este realizată de bioantioxidanți neenzimatici (sistemul acidului ascorbic, tocoferoli, ubichinone, carotenoizi) și sisteme de enzime antioxidante specializate (reductază, catalază).

Astfel, includerea acidului ascorbic, acetatului de tocoferol și a retinolului în sistemul de tratament pentru pacienții cu cancer crește eficacitatea acestuia. În aceste scopuri, pot fi utilizate o serie de medicamente de la Societatea Științifică și de Producție din Belarus „Vibrium”: „AOK” (complex de vitamine antioxidante „Vitus M” și, de asemenea, un aditiv alimentar de la celebra companie franceză „Vision” lifepack, antioxidantul a cărui activitate este de 50 de ori mai mare decât vitamina E și de 20 de ori - vitamina C.

Derivații de seleniu au proprietăți antioxidante foarte puternice. Conform literaturii de specialitate (A.V. Avtsyn et al., 1986; V.N. Sukolinsky, 1990), compușii seleniului sunt capabili să protejeze substanțele nesaturate acid gras membranele celulare de la supraoxidare, suprimă formarea de radicali liberi și, de asemenea, distrug peroxizii rezultați, deoarece seleniul este o componentă integrală a glutation peroxidazei.

Prin urmare, compușii seleniului pot acționa atât ca factori antioxidanti nespecifici, cât și ca factori antioxidanti specifici.

În plus, s-a stabilit experimental că seleniul are un efect dăunător direct asupra proliferării (Jreeder, Milner, 1980) și a celulelor tumorale de interfază (Avtsyn și colab., 1986).

1. „AOK-seleniu” - produs de Societatea de Știință și Producție din Belarus „VIBURIUM”

2. „Neoselen” - produs de Centrul rus de cercetare și producție „ISINGA” (Chita).

3. „Antiox” – produs de compania franceză „Vision”.

Când se tratează pacienții cu cancer, se utilizează nu numai o combinație de metode chirurgicale, radiații, chimioterapie și tratament hormonal cu terapie auxiliară, ci și foarte des sunt prescrise diverse opțiuni pentru terapia multicomponentă: combinată, combinată, complexă.

Terapie combinată

Tratamentul combinat este administrarea simultană sau secvenţială a două sau mai multe medicamente (influenţe) în cadrul uneia dintre metodele de tratament. Astfel, terapia combinată este foarte utilizată în chimioterapie și terapia hormonală, atunci când sunt prescrise două sau trei medicamente. O tactică similară este utilizată în terapia cu radiații (o combinație secvențială de iradiere externă și de contact).

Terapie combinată

Tratamentul combinat este administrarea simultană sau secvenţială a oricărei combinaţii de efecte din două metode de tratament fundamental diferite. Astfel, se folosesc adesea următoarele metode combinate terapia tumorilor maligne: chirurgical-radiatie, chimio-radiatie, chirurgical-hormonala, chimio-hormonala etc.

Terapie complexă

Tratamentul complex este administrarea simultană sau secvenţială a oricărei combinaţii de trei sau mai multe metode de tratament fundamental diferite, incluzând în mod necesar metode de terapie auxiliară. Această metodă de tratament în oncologie este folosită cel mai des, deoarece dă cele mai bune rezultate.

Metodele chirurgicale sunt în principal metode tratament local, bazat în principal pe excizia cu cuțitul sau electrochirurgical a focarului primar al unei tumori maligne. Metodele chirurgicale includ, de asemenea, înghețarea țesutului tumoral, criochirurgia și distrugerea tumorii cu un fascicul laser.

În ciuda diferitelor tipuri de efecte mecanice și fizice, toate aceste metode urmăresc în primul rând scopul îndepărtării directe sau distrugerii tumorii, pe baza ideii că aceasta este inițial de natură locală. Cu alte cuvinte, metodele chirurgicale sunt cele mai eficiente în tratare etapele inițiale dezvoltarea tumorii.

În prezent, tumorile din aproape toate locațiile pot fi supuse tratamentului chirurgical. Chirurgia pentru cancer de esofag, plămân, laringe, glanda tiroidă, trahee, sân, stomac, colon, rinichi, vezică urinară este utilizată pe scară largă. organe interne zona genitală feminină. In afara de asta, tratament chirurgical conduce la tumorile țesuturilor moi și spațiului retroperitoneal, sarcoame ale sistemului musculo-scheletic. Printre diverse metodeîn tratamentul neoplasmelor maligne (chirurgicale, radioterapie, chimioterapie), ponderea metodelor chirurgicale este de 40-50% (excluzând operațiile paliative și de probă).

Când se discută un plan de tratament pentru fiecare pacient cu cancer, care trebuie efectuat de către un grup de oncologi (chirurg, radiolog, chimioterapeut), sunt determinate indicațiile pentru utilizarea metodei de tratament care pot fi cele mai eficiente în acest caz particular. În acest caz, este necesar să se ia în considerare vârsta pacientului, prezența bolilor concomitente, localizarea tumorii maligne, gradul de prevalență a acesteia, rata de creștere și structura morfologică a tumorii. Numai printr-o discuție obiectivă a acestor date se poate rezolva definitiv problema oportunității utilizării unei metode de tratament chirurgical.

Contraindicații pentru tratamentul chirurgical al cancerului

O contraindicație a tratamentului chirurgical radical este generalizarea procesului tumoral - dezvoltarea diseminării și apariția metastazelor la distanță care nu pot fi îndepărtate prin intervenție chirurgicală. De regulă, o astfel de generalizare se observă în formele slab diferențiate de cancer care sunt biologic extrem de agresive.

O contraindicație la intervenția chirurgicală poate fi, de asemenea, starea generală gravă a pacientului din cauza in varstași prezența unor boli cronice concomitente necompensate ale inimii, plămânilor, ficatului, rinichilor. Cu toate acestea, după pregătirea atentă a unor astfel de pacienți într-un cadru spitalicesc, starea generală și indicatori funcționali se poate îmbunătăți semnificativ, ceea ce indică faptul că a avut loc compensarea. În astfel de cazuri, în special cu un proces tumoral localizat, posibilitatea tratamentului chirurgical trebuie rediscută.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al cancerului

Tratamentul chirurgical este indicat și, după cum arată experiența, este cel mai eficient în prezența următoarelor afecțiuni.

1. Localizarea unei tumori maligne în interiorul unei părți a organului afectat (lobul, segmentul, sectorul), când tumora nu se extinde dincolo de membrana seroasă sau capsula care acoperă organul. Odată cu germinarea acestuia din urmă și dezvoltarea metastazelor în regionale noduli limfatici Metoda chirurgicală este de asemenea aplicabilă, dar rezultatele pe termen lung în astfel de cazuri se înrăutățesc semnificativ.

2. Natura exofitică a tumorii, când limitele sale sunt bine definite și nodul tumoral este clar limitat de țesutul înconjurător. Dacă tumora este un infiltrat fără limite clare, atunci aceasta reduce semnificativ posibilitatea exciziei radicale, deoarece este foarte dificil să se determine răspândirea adevărată a tumorii în organul. În astfel de cazuri, când examen histologic celulele tumorale sunt adesea găsite în specimenul îndepărtat de-a lungul liniei de incizie chirurgicală.

3. Conservarea unui grad ridicat de diferențiere celulară a tumorii, adică prezența unui tablou de maturitate structurală, atunci când țesutul tumoral, în comparație cu țesutul normal, deși mai puțin perfect, își păstrează totuși într-o anumită măsură caracteristicile morfologice și funcționale. Dimpotrivă, prognosticul se înrăutățește brusc în timpul tratamentului chirurgical al tumorilor maligne de maturitate scăzută, cu pierderea diferențierii celulare.

4. Rate lente de progresie tumorală, care se determină pe baza studiului datelor anamnestice, a rezultatelor observației la dispensar, prin compararea fluorogramelor și radiografiilor efectuate în anii precedenți în timpul fluorografiei preventive, înregistrarea la tratament în sanatoriu, admiterea la locul de muncă etc. este o anumită relație între evoluția clinică și caracteristicile morfologice ale tumorii. Cu o dezvoltare lungă și torpidă a bolii, uneori calculată pe mai multe luni și chiar ani, există Șansă mare gradul relativ ridicat de maturitate al tumorii maligne. De exemplu, curs clinic formele foarte diferențiate de cancer tiroidian papilar și carcinoide intestinale maligne pot dura câțiva ani, în timp ce pacienții cu forme slab diferențiate de cancer tiroidian, stomacal, intestinal și mamar au de obicei un istoric scurt și clinic aceste tumori sunt extrem de agresive. Pe de altă parte, evoluția clinică a neoplasmelor maligne este determinată nu numai de gradul de maturitate al elementelor celulare ale tumorii, ci și de reactivitatea organismului, care este foarte importantă atunci când alegeți o metodă chirurgicală de tratament.

Condiție obligatorie Intervenția chirurgicală pentru tumorile maligne este respectarea principiilor radicalismului oncologic, care includ cunoașterea caracteristicilor biologice ale răspândirii tumorii în organul afectat, posibilitatea de transfer la organele și țesuturile învecinate, precum și o înțelegere clară a căilor metastazelor. prin colectorii limfatici.

Erori în timpul operațiilor chirurgicale

Experiența arată că chirurgii care nu au antrenament special pentru operarea pacienților cu cancer și care nu au cunoștințe suficiente despre tiparele clinice și biologice de dezvoltare a cancerului, fac o serie de greșeli grave care afectează fatal soarta viitoare a pacientului.

Destul de des, pentru melanomul pielii, se efectuează îndepărtarea în ambulatoriu, non-radicală, cosmetică a unei tumori care este luată din greșeală drept „aluniță”, „ punct de vârstă„, etc. Uneori recurg la o biopsie a unei astfel de formațiuni, ceea ce este complet inacceptabil. În cazul cancerului de sân, țesuturilor moi ale extremităților și trunchiului, acestea se limitează uneori la enuclearea ganglionilor tumorali, fără examinarea histologică urgentă a țesutului tumoral îndepărtat, deși în astfel de cazuri trebuie efectuată. O greșeală comună în cancerul de stomac, colon, laringe, glande tiroidă și col uterin este efectuarea de operații care nu respectă pe deplin principiile chirurgiei oncologice. În special, țesutul din jur și ganglionii limfatici nu sunt întotdeauna îndepărtați suficient de larg. Chiar și în clinicile chirurgicale bine echipate, controlul histologic nu este adesea efectuat folosind biopsie urgentă în timpul rezecției unui organ afectat de o tumoare. Între timp, în astfel de cazuri, în timpul unui examen histologic de rutină, celulele tumorale pot fi detectate de-a lungul liniei inciziei chirurgicale. Acest lucru indică faptul că domeniul de aplicare al operației a fost determinat incorect și tratamentul s-a dovedit a fi neradical,

Intervenția chirurgicală efectuată cu respectarea radicalismului oncologic implică în mod necesar implementarea strictă a următoarelor linii directoare fundamentale.

1. Excizia largă a organului sau țesuturilor din care provine tumora malignă. Ținând cont de caracteristicile răspândirii tumorii, cea mai radicală ar trebui considerată îndepărtarea totală sau subtotală a organului afectat, de exemplu, pentru cancerul de sân - îndepărtarea completă a acestuia, pentru cancerul de stomac - gastrectomia totală sau subtotală, pentru cancerul pulmonar - pneumonectomie. În același timp, prezența în unele cazuri a unui proces limitat permite să se considere posibilă efectuarea unor operații economice în care este îndepărtat doar lobul, sectorul sau segmentul afectat al organului. De exemplu, pentru cancerul pulmonar de dimensiuni mici, se poate efectua o lobectomie; cancer precoce pentru glanda tiroidă - hemitiroidectomie cu îndepărtarea istmului; pentru cancer laringian limitat - rezecție orizontală sau verticală a organului. Efectuarea acestui gen de intervenții chirurgicale, uneori în combinație cu radioterapie sau chimioterapie, nu reduce gradul de radicalism și, în același timp, este mai benefică din punct de vedere funcțional.

2. Îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali care sunt o zonă cu posibile metastaze sau deja afectate de metastaze. Astfel de colectori limfatici regionali pentru glanda mamară sunt ganglionii limfatici axilari și subclavi. Ieșirea limfei din stomac are loc în primul rând către ganglionii limfatici din epiploonul mai mare și mai mic. În caz de cancer al colului uterin și al corpului uterin, metastaza limfogenă în prima etapă este limitată la zona foselor iliace și obstructive. În scopul exciziei mai radicale a vaselor și nodurilor limfatice, aceștia sunt îndepărtați împreună cu țesutul adipos din jur din teaca fascială care le include.

3. Îndepărtarea organului afectat, a colectorului limfatic regional și, dacă este necesar, a țesuturilor din jur se efectuează, de regulă, ca un singur bloc, deoarece această natură a intervenției chirurgicale crește gradul de radicalism datorită faptului că suprafața a tumorii nu este expusă, căile limfatice nu sunt încrucișate și, prin urmare, posibilitatea de contaminare a câmpului chirurgical este redusă celule tumorale. Pentru a reduce așa-numita diseminare a manipulării, tehnica operațională ar trebui să fie atraumatică, excluzând contactul direct al mâinilor și instrumentelor chirurgicale ale chirurgului operator cu tumora. Toate acestea creează condiții pentru chirurgia ablastică, la fel cum asepsia presupune măsuri preventive pentru a evita contaminarea infecțioasă a plăgii chirurgicale.

Supraviețuirea după operația de cancer

În prezent, au fost dezvoltate operații standard pentru cancer. diverse localizari, furnizarea cel mai mare grad radicalismul cancerului și Eficiență ridicată rezultate pe termen lung. Astfel, mastectomia radicală pentru formele localizate de cancer de sân permite o recuperare stabilă de cinci ani la 70-85% dintre pacienți. Histerectomia extinsă pentru cancerul acestui organ în combinație cu tratamentul cu radiații asigură o cură de cinci ani la 74-82% dintre pacienți, laringectomia extinsă pentru cancerul laringian (în ceea ce privește tratamentul combinat) - în 60-70%, tiroidectomia totală și subtotală pt. forme foarte diferențiate și localizate de cancer glandei tiroide - în 80-84%. Rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de stomac sunt oarecum mai rele - rata de supraviețuire la cinci ani este de 35-40%. Cu toate acestea, după rezecții radicale ale stomacului pentru cancer care crește doar în membrana mucoasă și stratul muscular, rata de supraviețuire pe cinci ani crește la 70%. Extirparea rectului cu diferite forme cancerul în general asigură o rată de supraviețuire la cinci ani de 35-40%. După pneumonectomie și lobectomie pentru toate formele de cancer pulmonar, 25-30% dintre cei operați trăiesc 5 ani. Nu există nicio îndoială că, cu condiții îmbunătățite pentru detectarea mai devreme a tumorilor maligne și efectuarea în timp util a operațiilor radicale, rezultatele tratamentului chirurgical ar putea fi îmbunătățite semnificativ.

Domeniul intervenției chirurgicale

Cu toate acestea, în zilele noastre operațiile chirurgicale trebuie adesea efectuate în mai puțin timp. conditii favorabile când procesul tumoral este deja larg răspândit. In aceste conditii sens special dobândește alegerea opțiunii optime pentru volumul intervenției chirurgicale. În ultimele decenii, au existat discuții active pe această temă. Au fost discutate în principal două puncte de vedere. Potrivit primei, volumul intervenției chirurgicale a fost determinat de formula: „tumoare mică - operație mare, tumoră mare - operație mică”, adică. cu o extindere mare a tumorii, este inutil să se bazeze pe radicalism, chiar extinzând granițele intervenției chirurgicale. Operația în astfel de cazuri trebuie efectuată ca paliativ sau de probă. Potrivit unui alt punct de vedere, „o tumoare mică necesită o operație mare, iar o tumoare mare necesită una și mai mare”. Susținătorii acestui punct de vedere sunt în favoarea extinderii sferei de intervenție chirurgicală chiar și atunci când tumora a invadat organele și țesuturile învecinate și prezența metastazelor îndepărtate, dar amovibile. Ei sugerează efectuarea de intervenții chirurgicale avansate sau combinate. Argumente serioase în favoarea unor astfel de operațiuni la scară largă sunt următoarele date. Studiile științifice au arătat că unui număr de pacienți li se refuză tratamentul radical din cauza supraestimării eronate a prevalenței procesului tumoral. Astfel, s-a constatat că la 15% dintre pacienți, după ce au fost efectuate anterior toracotomii de probă pentru cancer pulmonar presupus inoperabil, a fost posibilă efectuarea unor operații radicale în timpul intervențiilor repetate; peste 20% dintre pacienții cu cancer de stomac au fost, de asemenea, declarați din greșeală inoperabili în timpul laparotomiilor. . Acești pacienți au fost operați radical de chirurgi oncologi mai experimentați.

Potrivit studiilor patologice ale celor care au murit pe termen lung după operații tipice, așa-zise radicale, pentru cancerul pulmonar, recăderi și metastaze sunt întâlnite în aproape jumătate din cazuri din cauza unui volum de intervenție chirurgical insuficient adecvat. Astfel, prin extinderea inteligentă a limitelor intervenției chirurgicale chiar și în cazul formelor comune de cancer, este posibil să se ofere asistență și mai multor persoane. grup mai mare bolnav. Utilizarea din ce în ce mai mare a tratamentelor combinate, completând intervenția chirurgicală cu energie radiantă sau chimioterapie, îmbunătățește ratele de recuperare durabilă.

Poziția extremă este ocupată de chirurgi care efectuează așa-numitele operații super-radicale pentru formele avansate de cancer de organe interne. De exemplu, pentru cancerul gastric avansat, se efectuează o gastrectomie totală, rezecția colonului, a unor părți din lobul stâng al ficatului, o parte a pancreasului, îndepărtarea splinei și a lobului plămânului unde există metastaze. În cazul cancerului uterin avansat, se efectuează așa-numita eviscerare pelviană - îndepărtarea uterului, rectului, vezicii urinare cu transplant de ureter în colon sigmoid. Aceleași operații extinse sunt efectuate pentru cancerul avansat al limbii și al podelei gurii - îndepărtarea limbii, rezecția maxilarului inferior, îndepărtarea mușchilor planșeului gurii, rezecția faringelui, excizia laringelui și metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului.

Uneori, astfel de operații super-radicale sunt paralizante și dezactivează grav pacientul. Acestea sunt, de exemplu, izolarea jumătății din centura scapulară sau membru inferiorîmpreună cu jumătate din oase bazin mare. Fiziologice şi reabilitare psihologică pacienții care suferă astfel de operații este o sarcină foarte dificilă. Studiul rezultatelor pe termen lung după astfel de operațiuni super-radicale ne face foarte reținuți cu privire la implementarea lor. Cu toate acestea, în unele cazuri, acestea par justificate și pot fi întreprinse de chirurgi bine pregătiți, dacă sunt disponibile. conditiile necesare(aparatură sofisticată, specialişti în anestezie şi reabilitare).

Operații paliative

Odată cu efectuarea de operații radicale pentru cancer, se efectuează așa-numitele operații paliative. Poate că în niciun alt domeniu al chirurgiei nu se fac atât de multe operații paliative ca în oncologie, din cauza numărului încă mare de pacienți diagnosticați în stadiile târzii ale bolii.

Operațiile paliative pot fi împărțite în două categorii. În unele cazuri, acestea sunt efectuate pentru indicații urgente atunci când există o amenințare imediată la adresa vieții pacientului din cauza unui curs complicat al bolii. De exemplu, este necesar să se aplice o traheostomie atunci când laringele este stenozat de o tumoare canceroasă; liga artera carotidă în caz de sângerare de la o tumoare dezintegrată a cavității nazale și sinusuri paranazale; in caz de cancer esofagian se formeaza o gastrostomie pt hrana artificiala un pacient slăbit, iar în cazul unei tumori imposibil de îndepărtat, o ieșire gastrică stenozantă - gastroenteroanastomoză; recurge la impunerea unui anus nenatural în caz de obstrucție intestinală cauzată de obstrucția tumorală. În aceste operații, tumora nu este îndepărtată, dar pentru aceasta se creează condiții de repaus relativ; ca urmare, intoxicația și pierderile de sânge sunt reduse și starea pacientului se îmbunătățește, ceea ce poate dura mult timp, calculat în luni și uneori ani. Această categorie de operații include gastrectomia forțată din cauza sângerare abundentă dintr-o tumoră în dezintegrare, rezecție a colonului din cauza obstrucției obstructive, lobectomie sau pneumonectomie dacă se dezvoltă un abces pe fondul unei tumori pulmonare sau amenințarea sângerării cu metastaze la distanță nedemontabile.

Un alt tip de intervenție chirurgicală paliativă este efectuat de rutină pentru a îndepărta cea mai mare parte a tumorii pentru a trata ulterior restul tumorii sau metastazele acesteia folosind energie radiantă sau medicamente anticancer. Acest lucru se realizează, în special, cu forme comune de cancer ovarian papilar și seminom cu metastaze la plămâni, o tumoare mare de sân care se dezintegra.

Într-o serie de cazuri, la efectuarea așa-ziselor operații radicale, se descoperă o prevalență mult mai mare a procesului tumoral decât părea la început sau în timpul intervenției. Aceste tipuri de operații sunt, de asemenea, în esență paliative și necesită o intervenție terapeutică suplimentară ulterioară. Trebuie remarcat faptul că numărul acestor operațiuni pare să crească constant, deoarece capacitățile de implementare tehnică a acestora se extind și arsenalul crește. fonduri suplimentare efecte asupra resturilor tumorale. Condiționat să operații paliative poate include ooforectomia, adrenalectomia sau orhiectomia, efectuate în termeni de tratament complex al unui proces tumoral deja generalizat în unele forme de cancer hormono-dependente.

Operații de diagnostic pentru cancer

Operațiile de diagnostic, sau exploratorii, ocupă un loc special în tratamentul chirurgical al bolnavilor de cancer. De regulă, acestea reprezintă stadiul final al diagnosticului, când în cele mai multe cazuri se stabilește în cele din urmă natura tumorii și gradul de prevalență a acesteia.

În esență, aproape fiecare operație efectuată pentru o tumoare malignă începe cu o revizuire, în timpul căreia, împreună cu examinarea și palparea, trebuie utilizate metode de diagnostic morfologic (biopsie, puncție diagnostică). Rezultatele acestor metode speciale fac posibilă justificarea cât mai obiectivă a refuzului intervenției chirurgicale radicale cu confirmarea histologică a metastazelor la distanță și rezolvarea problemei oportunității utilizării medicamentelor sau tratament cu radiațiiîn scop paliativ. Pentru planificare adecvată radioterapie (determinarea limitelor câmpurilor de radiații), în timpul operațiilor de probă se recomandă marcarea limitelor tumorii.

Metode electrochirurgicale și criochirurgicale de tratare a cancerului

Metoda electrochirurgicală de tratament este adesea folosită pentru a crește ablasticitatea intervenției în formele infiltrative ale tumorilor maligne, unde limitele creșterii tumorii nu sunt clar definite (cancer al limbii și al maxilarului superior, sarcoame ale țesuturilor moi, forme infiltrative de cancer de sân). ). Electrocoagularea polipilor și a tumorilor viloase ale rectului, stomacului și polipilor de colon este utilizată pe scară largă.

Criochirurgia sau criodistrucția (distrugerea tumorilor prin îngheț), a fost utilizată pentru tumorile maligne ale pielii scalpului și gâtului, marginea roșie a buzei, cavitatea bucală și cavitatea nazală, canalul urechii. Cel mai mare procent de vindecare (până la 96%) a fost obținut cu neoplasme maligne pielea feței, scalpul și buza inferioară. Metoda de tratament criogenic poate fi utilizată în cadru ambulatoriu, deoarece se distinge prin simplitatea tehnicii, absența reacțiilor pronunțate și a complicațiilor.