Legile lui Pirogov privind structura structurilor fasciale. Anatomie topografică
Mari descoperiri științifice
Secretele celor vii
Anatomie topografică
Marele chirurg și om de știință rus Pirogov este considerat, pe bună dreptate, fondatorul anatomiei topografice.
Nikolai Ivanovici Pirogov (1810-1881) s-a născut la Moscova. Când Nikolai avea paisprezece ani, a intrat la facultatea de medicină a Universității din Moscova. Pentru a face acest lucru, a trebuit să-și adauge doi ani, dar nu a promovat examenele mai rău decât camarazii săi mai în vârstă.
După absolvirea universității, Pirogov a mers la Universitatea din Dorpat pentru a se pregăti pentru funcția de profesor. La acea vreme, această universitate era considerată cea mai bună din Rusia. Aici Pirogov a lucrat în clinica chirurgicală timp de cinci ani, și-a susținut cu brio teza de doctorat și la vârsta de douăzeci și șase de ani a devenit profesor de chirurgie.
Tema tezei sale a fost ligatura aortei abdominale, care fusese efectuată o singură dată înainte - și apoi cu un rezultat fatal - de către chirurgul englez Astley Cooper. Concluziile disertației lui Pirogov au fost la fel de importante atât pentru teorie, cât și pentru practică. Când Pirogov, după cinci ani petrecuți în Depte, a plecat la Berlin să studieze, celebrii chirurgi, la care se ducea cu capul plecat respectuos, i-au citit disertația, tradusă în grabă în germană. Profesorul care mai mult decât alții a combinat tot ce căuta Pirogov la un chirurg a fost găsit la Göttingen, în persoana profesorului Langenbeck. Profesorul de la Gottingen l-a învățat puritatea tehnicilor chirurgicale.
Întors acasă, Pirogov s-a îmbolnăvit grav și a fost lăsat la tratament la Riga. Imediat ce Pirogov a coborât din patul de spital, a început să opereze. Orașul auzise anterior zvonuri despre un tânăr chirurg promițător. Acum era necesar să confirmăm gloria bună care a alergat mult înainte.
A început cu rinoplastie: i-a tăiat un nou nas frizerului fără nas. Apoi și-a amintit că a fost cel mai bun nas pe care și l-a făcut vreodată în viața lui. Chirurgia plastică a fost urmată de inevitabile litotomie, amputații și îndepărtarea tumorii. La Riga, a operat pentru prima dată ca profesor. De la Riga, Pirogov a mers la o clinică din Dorpat.
Aici, în 1837, s-a născut una dintre cele mai importante lucrări ale lui Pirogov, „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei”. A fost rezultatul a opt ani de muncă, o lucrare clasică în amploare și deplinătate.
Poate exista o abordare diferită a informațiilor despre structura corpului uman, iar Pirogov scrie despre asta: „... Un chirurg ar trebui să studieze anatomia, dar nu ca un anatomist... Departamentul de anatomie chirurgicală ar trebui să aparțină unui profesor. nu de anatomie, ci de chirurgie... Numai în mâinile unui medic practicant, anatomia aplicată poate fi instructivă pentru ascultători. Lăsați un anatomist să studieze un cadavru uman până la cel mai mic detaliu și, totuși, nu va putea niciodată să atragă atenția studenților asupra acelor puncte de anatomie care sunt extrem de importante pentru un chirurg, dar care ar putea să nu aibă absolut nicio semnificație pentru el.”
Motivul eșecului majorității „tratatelor anatomice și chirurgicale” compilate de predecesorii lui Pirogov este subestimarea semnificației aplicate a anatomiei, evitarea „scopului privat” de a servi drept ghid pentru chirurg. Între timp, tocmai acest „obiectiv privat”, doar el, totul ar trebui să fie subordonat.
Pirogov, desigur, cunoștea bine lucrările predecesorilor săi - proeminenții oameni de știință francezi Velpeau și Blunden. Am examinat cu atenție celebrul atlas Buyalsky. Își pune întrebarea: „Poate un tânăr chirurg să fie ghidat în exercițiile sale chirurgicale pe un cadavru, ca să nu mai vorbim de operații la vii, de desenele trunchiurilor arteriale în cele mai bune lucrări de anatomie chirurgicală, precum lucrările lui Velpeau? și Blunden?”
Și el răspunde hotărât: nu!
„Metoda obișnuită de disecție adoptată de anatomiști... nu este potrivită pentru scopurile noastre aplicate: este îndepărtat o mulțime de țesut conjunctiv care ține diferitele părți în poziția lor reciprocă, în urma căreia relațiile lor normale sunt modificate. Mușchii, venele și nervii sunt îndepărtați în desene unul de celălalt și de la arteră la o distanță mult mai mare decât există în realitate.”
Pirogov a criticat atlasul lui Buyalsky: „...Vedeți, de exemplu, că într-unul dintre desenele care descriu ligatura arterei subclaviei, autorul a îndepărtat claviculă: astfel, a privat această zonă de cea mai importantă graniță naturală. și a confundat complet ideea chirurgului despre poziția relativă a arterelor și a nervilor față de claviculă, care servește ca ghid principal în timpul operației, și distanța părților situate aici una de cealaltă.
Încercările lui Velpeau și Buyalsky, strălucitoare pentru vremea lor, au dispărut înaintea noului cuvânt al lui Pirogov.
În eseul său, Pirogov dezvoltă și aprobă o întreagă știință, anatomia chirurgicală, pe baza unei doctrine a fasciei foarte specifice și, la prima vedere, nu foarte voluminoasă. Înainte de Pirogov, aproape nu s-a lucrat pe fascia. Ei știau că există astfel de membrane, plăci care înconjoară grupuri musculare sau mușchi individuali, le-au văzut pe un cadavru, s-au împiedicat de ele în timpul operațiilor, le-au tăiat - și nu le-au acordat nicio importanță, tratându-le ca un fel de „inevitabilitate anatomică”. .”
Ideea de bază a lui Pirogov este destul de specifică: studierea cursului membranelor fasciale. Ajunge la cele mai mici detalii și găsește deja o mulțime de lucruri noi aici. După ce a studiat amănunțit detaliile - cursul fiecărei fascie - el trece la general: el deduce anumite modele de relații dintre membranele fasciale și vasele de sânge și țesuturile înconjurătoare. Adică deschide noi legi anatomice. Dar nu are nevoie de toate acestea în sine, ci pentru a găsi metode raționale de efectuare a operațiilor, „pentru a găsi modalitatea corectă de a lega cutare sau cutare arteră”, așa cum spune el însuși.
„Uneori nu este ușor să găsești un vas”, scrie V.I. în cartea sa despre Pirogov. Porudominsky. - Corpul uman este complex - mult mai complex decât pare unui nespecialist care a aflat despre el din afișe și diagrame ale unui curs de anatomie școlară. Pentru a nu te pierde, trebuie să cunoști reperele.
Pirogov certa din nou (și nu obosește!) „oamenii de știință care nu vor să se convingă de beneficiile anatomiei chirurgicale”, „profesorii renumiți” din „Germania luminată”, „care de la catedră vorbesc despre inutilitatea cunoștințelor anatomice pentru un chirurg”, profesori al căror „mod de a găsi unul sau altul trunchi arterial este redus doar la atingere: „ar trebui să simțiți bătaia arterei și să bandați totul de unde stropește sângele” - aceasta este învățătura lor!!” Dacă capul nu „echilibrează” mâna cu cunoștințe anatomice extinse, cuțitul unui chirurg, chiar și unul cu experiență, se pierde ca un copil în pădure. Cel mai experimentat Graefe a jucat trei sferturi de oră până a găsit artera brahială. Pirogov explică: „Operația a devenit dificilă pentru că Graefe nu a ajuns în teaca arterială, ci în bursa fibroasă”. Pentru a preveni acest lucru, Pirogov a studiat fascia în detaliu, căutând relația lor cu vasele de sânge și țesuturile din apropiere. El le-a arătat călătorilor-chirurgii cele mai detaliate repere, a stabilit repere - conform definiției potrivite a profesorului de chirurgie Lev Levshin, el a dezvoltat „reguli excelente pentru a merge cu un cuțit de la suprafața corpului în adâncuri pentru a legați ușor și rapid diferitele artere ale corpului uman.”
În fiecare secțiune a lucrării sale, Pirogov, în primul rând, conturează limitele zonei în care se efectuează operația; în al doilea rând, enumeră straturile prin care trece chirurgul, adâncindu-și drumul; în al treilea rând, oferă cele mai precise comentarii operaționale.”
„Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” este un text și peste cincizeci de tabele. Pirogov a fost întotdeauna deosebit de pretențios în privința ilustrațiilor. El a scris că „un desen anatomo-chirurgical bun ar trebui să servească unui chirurg la ceea ce o hartă ghid îi servește unui călător: ar trebui să reprezinte topografia zonei oarecum diferit decât o hartă geografică obișnuită, care poate fi comparată cu un desen pur anatomic”.
Pirogov a ilustrat fiecare operațiune menționată în carte cu două sau trei desene. Fără reduceri, cea mai mare subtilitate și acuratețe a desenelor, reflectând subtilitatea și acuratețea preparatelor lui Pirogov - proporțiile nu sunt încălcate, fiecare ramură, fiecare nod, jumper este păstrat și reprodus. Chirurgul va urma o astfel de hartă fără eroare.
Printre cei care au admirat „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei” s-a numărat și celebrul profesor parizian Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Dar Nikolai Ivanovici nu s-a odihnit pe asta. Metoda obișnuită de disecție i-a mulțumit pe cei care au studiat structura organelor. Pirogov a adus topografia în prim plan. El a vrut ca corpul uman să fie parcă transparent pentru chirurg. Astfel încât chirurgul să-și imagineze mental poziția tuturor părților dintr-o secțiune trasă în orice direcție prin orice punct al corpului.
Pentru a afla cum sunt situate diferite părți ale corpului, anatomiștii au deschis cavitățile și au distrus țesutul conjunctiv. Aerul care pătrundea în cavități a distorsionat poziția organelor și forma lor.
Cu toate acestea, a fost imposibil să se realizeze o tăiere precisă folosind metoda obișnuită. Dispunerea pieselor, relațiile lor, distorsionate deja în timpul deschiderii cavităților, au fost în cele din urmă schimbate sub cuțitul anatomistului. A apărut o situație care apare uneori în știință: experimentul în sine a împiedicat obținerea rezultatelor exacte pentru care a fost efectuat. Era necesar să se găsească o nouă cale.
Există o legendă care leagă un episod întâmplător din viața lui Pirogov cu o idee care a transformat întreaga știință anatomică pe o nouă cale. „Noi, oamenii obișnuiți”, scrie unul dintre adepții lui Pirogov, „trecem fără atenție subiectul care dă naștere unui gând creator în capul unei persoane geniale; „Așa că Nikolai Ivanovici, conducând de-a lungul Pieței Sennaya, unde în timpul iernii erau de obicei plasate carcase de porc congelate tăiate, le-a acordat o atenție deosebită și a început să aplice ceea ce a observat în afaceri.”
Într-adevăr, există o legătură între carcasele tăiate din piața Sennaya și o nouă direcție în cercetarea anatomică. Dar Nikolai Ivanovici a avut ideea mult mai devreme. Vorbind despre disputele sale cu Amousse la Paris, chirurgul-om de știință scrie: „I-am spus rezultatul studiului meu despre direcția canalului urinar pe cadavre înghețate”. Dar Pirogov a plecat la Paris ca profesor la Dorpat!
Cam în aceiași ani, Buyalsky a făcut un experiment interesant la academie: a expus mușchii unui cadavru înghețat, căruia i s-a dat o ipostază frumoasă; sculptorii au făcut o matriță și au turnat o figură de bronz - folosindu-l, viitorii artiști au studiat mușchii corpului. În consecință, ideea de a folosi frigul în cercetarea anatomică a apărut cu mult înainte de a călători în Piața Sennaya. Este greu de imaginat că Pirogov, cu setea de tot ce este nou, cu anvergura lui, a trăit în ignoranță. Aparent, Piața Sennaya a sugerat din nou o metodă, o metodologie și nu a dat naștere unei idei.
„Ce cale a urmat Pirogov pentru a căuta date exacte despre topografia corpului uman? - întreabă V.I. răspunde Porudominsky. „A ținut cadavrul în frig timp de două sau trei zile și l-a adus „la densitatea lemnului tare”. Și apoi „l-ar putea trata în același mod ca lemnul”, fără să se teamă „nici de intrarea aerului după deschiderea cavităților, nici comprimarea pieselor, nici dezintegrarea acestora”.
Ca cu un copac! Pirogov a tăiat cadavrele înghețate în plăci subțiri paralele.
A efectuat tăieturi în trei direcții - transversală, longitudinală și anteroposterior. Au fost produse o serie întreagă de discuri „disc”. Combinându-le și comparându-le între ele, a fost posibil să obțineți o imagine completă a locației diferitelor părți și organe. La începerea operației, chirurgul a văzut mental incizii transversale, longitudinale, anteroposterioare făcute printr-un punct sau altul - corpul a devenit transparent.
Un simplu ferăstrău manual nu era potrivit pentru acest scop. Pirogov a adaptat altul, adus de la o fabrică de tâmplărie, unde l-au folosit la tăierea lemnului roșu, nuc și trandafir. Fierăstrăul era imens - ocupa o încăpere întreagă din teatrul de anatomie.
Camera era la fel de rece ca afară. Pirogov a înghețat pentru a preveni dezghețarea cadavrelor. Lucrarea a durat ore întregi. Și-ar fi pierdut sensul dacă fiecare farfurie a tăieturii nu ar putea fi păstrată pentru totdeauna și pusă la dispoziția tuturor. Pirogov a alcătuit un atlas de secțiuni. Atlasul a fost numit: „Anatomia topografică ilustrată a tăierilor realizate în trei direcții prin corpul uman înghețat”. Chiar acolo, în camera frigorifică, farfuriile înghețate au fost acoperite cu sticlă tăiată în pătrate și exact redesenate în mărime naturală pe hârtie acoperită cu aceeași grilă.”
Pirogov s-a luptat cu „anatomia gheții” timp de aproximativ zece ani. În acest timp, a descoperit un alt mod de a „aplica frigul” cercetărilor sale - a venit cu „anatomia sculpturală”. Acum nu s-au făcut reduceri. Cadavrul a fost înghețat și mai mult - „până la densitatea pietrei”. Și apoi pe cadavrul înghețat, cu ajutorul unei dalte și al unui ciocan, părțile și organele necesare studiului au fost expuse din straturile înghețate. „Când, cu un efort considerabil, este posibilă îndepărtarea pereților înghețați, straturile subțiri trebuie dezghețate cu un burete înmuiat în apă fierbinte până când, în cele din urmă, organul studiat este dezvăluit în poziția sa neschimbată.”
Dacă fiecare atlas anatomic al lui Pirogov este un pas în cunoașterea corpului uman, atunci „Anatomia gheții” este punctul culminant. Au apărut noi modele - foarte importante și foarte simple. S-a cunoscut, de exemplu, că, cu excepția a trei cavități mici (gât, nas și timpan) și două canale (respirator și intestinal), nu există niciodată un spațiu gol în nicio parte a corpului într-o stare normală. Pereții tuturor celorlalte cavități se potrivesc strâns pe pereții organelor conținute în ele.
Pirogov a înghețat cadavre în diferite ipostaze - apoi, folosind tăieturi de ferăstrău, a arătat cum forma și relația organelor s-au schimbat atunci când poziția corpului s-a schimbat. A studiat abaterile cauzate de diferite boli, vârstă și caracteristici individuale. A trebuit să fac zeci de tăieturi pentru a găsi unul demn de reproducere în atlas. Există o mie de desene în total în „Ice Anatomy”!
Atlasul anatomic al lui Pirogov a devenit un ghid indispensabil pentru chirurgi. Acum au posibilitatea de a opera cu traumatisme minime pentru pacient. Acest atlas și tehnica propusă de Pirogov au devenit baza tuturor dezvoltării ulterioare a intervenției chirurgicale.
Sarcini de chirurgie operatorie si anatomie topografica. Definirea subiectului, unitatea celor două componente ale disciplinei, loc într-o serie de secții chirurgicale, semnificație pentru clinică.
Chirurgia operatorie (știința operațiilor chirurgicale) studiază tehnica intervențiilor chirurgicale. Anatomia topografică (chirurgicală) este știința relațiilor dintre organe și țesuturi din diverse zone ale corpului uman, studiază proiecția lor pe suprafața corpului uman; relația acestor organe cu formațiunile osoase nedeplasabile; modificări ale formei, poziției și mărimii organelor în funcție de tipul corpului, vârstă, sex, boală; vascularizarea și inervarea organelor, drenajul limfatic din acestea. Pe baza progreselor moderne în anatomie și fiziologie, chirurgia operatorie dezvoltă metode pentru expunerea rațională a organelor și efectuarea anumitor efecte asupra acestora. Anatomia topografică descrie aranjamentul strat cu strat și relația organelor în funcție de regiune, ceea ce vă permite să determinați organul afectat și să alegeți cel mai rațional acces și tehnică chirurgicală.
Sarcini anatomie topografică: holotopie - zone de localizare a nervilor, vaselor etc.; structura stratificată a zonei; scheletotopia - relația dintre organele, nervii, vasele de sânge și oasele scheletului; siletopia - relația dintre vasele de sânge și nervii, mușchii și oasele, organele.
Sarcini chirurgie operatorie: abordări adecvate și tehnici chirurgicale care să corespundă raționalității și oportunității operației.
Istoricul dezvoltării subiectului de chirurgie operatorie și anatomie topografică, direcții principale de dezvoltare în diferite perioade, semnificație pentru clinică.
Prima lucrare despre anatomia operativă și topografică a fost scrisă de chirurgul și anatomistul italian B. Jeng în 1672. Fondatorul anatomiei topografice ca știință este genialul om de știință, anatomist și chirurg rus N. I. Pirogov. Pentru prima dată, departamentul de chirurgie operatorie și anatomie topografică a apărut la inițiativa sa la Academia Militară din Sankt Petersburg în 1867, primul șef al departamentului a fost profesorul E. I. Bogdanovsky. Anatomia topografică și chirurgia operativă au fost dezvoltate în mod deosebit în țara noastră în lucrările lui V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky și alții
punct: 1764-1835 1764 - deschiderea facultății de medicină a Universității din Moscova. Mukhin - șef al departamentului de anatomie, chirurgie și moașă. Buyalsky - a publicat tabele anatomice și chirurgicale - director al fabricii de instrumente medicale (spatula lui Buyalsky). Pirogov este fondatorul chirurgiei operatorie și anatomiei topografice. Anii de viață - 1810-1881. La vârsta de 14 ani a intrat la Universitatea din Moscova. Apoi a studiat la Dorpat cu Moyer (tema tezei sale de doctorat a fost „Ligarea aortei abdominale pentru anevrisme inghinale” - susținută la vârsta de 22 de ani). În 1837 - atlasul „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale” și.. a primit Premiul Demidov. 1836 - Pirogov - profesor de chirurgie la Universitatea Dorpat. 1841 - Pirogov s-a întors la Sankt Petersburg la Academia Medico-chirurgicală din cadrul Departamentului de Chirurgie Spitală. Fondat 1 institut de anatomie.
Noi tehnici inventate de Pirogov: disecția strat cu strat a unui cadavru; metoda de tăiere transversală, congelată; Metoda sculpturii în gheață.
Tăierile au fost făcute ținând cont de funcția îmbinărilor - în stare îndoită și neîndoită.
Pirogov este creatorul „Cursului complet de anatomie aplicată”. 1851 - atlas de 900 pagini.
perioada a II-a: 1835-1863 Există secții independente de chirurgie și anatomie topografică.
perioada a III-a: 1863-prezent: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (anatomie tipică), Spasokukotsky și Razumovsky - fondatori ai departamentului de anatomie topografică; Klopov, Lopukhin.
Rolul lui N.I. Pirogov în dezvoltarea chirurgiei operatorie și a anatomiei topografice. Principalele etape ale vieții și muncii lui N.I. Pirogov. Legile lui Pirogov privind relația dintre vasele de sânge și fascia.
fondatorul chirurgiei militare de câmp în Rusia și direcția anatomică și experimentală în chirurgie. Pirogov a dezvoltat o serie de tehnici complet noi, datorită cărora a reușit să evite amputarea membrelor mai des decât alți chirurgi. Una dintre aceste tehnici se numește încă „operația lui Pirogov.” În căutarea unei metode de predare eficiente, Pirogov a decis să aplice cercetări anatomice asupra cadavrelor înghețate. Pirogov însuși a numit aceasta „anatomia gheții”. Astfel s-a născut o nouă disciplină medicală - anatomia topografică. După câțiva ani de studiu al anatomiei, Pirogov a publicat primul atlas anatomic intitulat „Anatomia topografică, ilustrată prin tăieturi făcute prin corpul uman înghețat în trei direcții”, care a devenit un ghid indispensabil pentru chirurgi. Din acest moment, chirurgii au putut opera cu traumatisme minime pentru pacient. Acest atlas și tehnica propusă de Pirogov au devenit baza tuturor dezvoltării ulterioare a intervenției chirurgicale. Pirogov este considerat fondatorul unei ramuri speciale de chirurgie cunoscută sub numele de chirurgie militară de câmp.
Înainte ca N.I. Pirogov nu a acordat importanță studiului fasciei. Pentru prima dată, Nikolai Ivanovici descrie cu atenție și în detaliu fiecare fascie cu toate partițiile, procesele, diviziunile și punctele de conectare. Pe baza acestor date, el a formulat anumite modele de relații între membranele fasciale și vasele de sânge și țesuturile înconjurătoare, adică noi legi anatomice care fac posibilă justificarea accesului operațional rațional la vasele de sânge. Relațiile anatomice ale fasciculelor neurovasculare cu fascia și mușchii din jur sunt prezentate în desene din Anatomia topografică ilustrate prin secțiuni trasate prin corpul uman înghețat în trei direcții de N.I. Pirogov.
Prima lege de bază este; că toate tecile vasculare sunt formate din fascia mușchilor situati în apropierea vaselor, adică peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului este, de regulă, peretele anterior al tecii fasciculului neurovascular situat lângă muşchi
A doua lege se referă la forma tecii vasculare atunci când pereții tecilor musculare aferente vaselor sunt întinși. Forma tecilor arteriale va fi prismatică în secțiune transversală - triunghiulară, sub forma unei prisme triedrice. o față este orientată anterior, iar celelalte două - medial și lateral de vase. Marginea prismei N.I. Pirogov numește vârful, iar fața cu fața în față - baza.
A treia lege privind relația tecilor vasculare cu straturile profunde ale regiunii.
Mai departe: dezvoltarea învățăturilor lui N.I. A apărut Pirogov privind relația dintre vasele de sânge și fascia: o poziție pe structura tecii a sistemului fascial-muscular al membrelor. Fiecare secțiune a membrului, umărul, antebrațul, coapsa și piciorul inferior, este o colecție de pungi fasciale, sau teci, situate într-o anumită ordine în jurul unuia sau a două oase.
Teoria lui N.I. Pirogov despre structura de caz a membrelor este de mare importanță pentru fundamentarea modalităților de răspândire a scurgerilor purulente, hematoame etc. În plus, această teorie stă la baza doctrinei anesteziei locale folosind metoda de infiltrare târâtoare dezvoltată de A.V. Vishnevsky pe membre, această metodă se numește anestezie de caz.
Proceduri:„Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” este baza anatomiei topografice ca știință;
„Un curs complet de anatomie aplicată a corpului uman cu desene. Anatomie descriptivă, fiziologică și chirurgicală”;
„Anatomie topografică ilustrată prin secțiuni trasate prin corpul uman în 3 direcții.” Se respectă regula principală: păstrarea organelor în poziția lor naturală;
Folosirea metodei de tăiere pentru a studia nu numai morfologia, ci și funcția organelor, precum și diferențele de topografie asociate cu modificările poziției anumitor părți ale corpului și starea organelor învecinate;
A folosit metoda de tăiere pentru a dezvolta problema celui mai potrivit acces la diferite organe și tehnici chirurgicale raționale;
Amputația osteoplastică a piciorului inferior;
Experimente pe animale (ligarea aortei abdominale);
Studierea acțiunii vaporilor de eter;
Pentru prima dată a predat anatomia topografică a chirurgiei operatorii.
Doctrina formelor extreme de variabilitate a organelor și sistemelor. Principiile de bază pentru selecția formelor extreme conform V.N. Shevkunenko, concepte: normă, anomalie, malformație. Valoarea aplicată a doctrinei modelelor de variabilitate individuală.
Cea mai completă justificare științifică teoretică și soluție la problema variabilității anatomice individuale a fost găsită în doctrina formelor extreme de variabilitate a organelor și sistemelor corpului uman, creată de academicianul V.N. Shevkunenko. Lucrarea a pus bazele pentru crearea unei noi direcții în anatomia aplicată - nu studiul variantelor individuale, ci definirea unei abordări științifice pentru identificarea tiparelor de variabilitate individuală. S-a putut demonstra că variantele anatomice nu sunt aleatorii; apariția lor se bazează pe legea dezvoltării organismului. Scopul identificării formelor extreme de variabilitate a fost de a oferi practicianului o idee despre limitele în care, de exemplu, nivelul de localizare a unui organ sau structura acestuia poate fluctua (varia).
1) toate organele și sistemele umane, fără excepție, sunt supuse variabilității individuale.
2) aplicarea principiilor statisticii de variație la studiul variabilității individuale, utilizarea seriilor de variații pentru a analiza atât intervalul de variabilitate, cât și frecvența de apariție a variantelor individuale.
3) diferențele anatomice individuale nu sunt suma accidentelor; ele sunt în principiu determinate de legile onto- și filogenezei și se formează în procesul de interacțiuni complexe ale organismului în curs de dezvoltare cu factorii de mediu.
Prin urmare, norma ar trebui considerată ca un set variabil de caracteristici morfologice, o serie de diferențe anatomice observabile, ale căror limite sunt forme extreme de variabilitate. o anomalie ca fapt anatomic este rezultatul unui proces de dezvoltare perturbat, „pervertit”, menținând în același timp funcțiile.
O malformație este o tulburare congenitală a structurii (sau poziției) anatomice a organelor care implică o disfuncție mai mare sau mai mică (de exemplu, ductus arteriosus patent între aortă și artera pulmonară, sept interventricular permeabil, atrezia tractului digestiv la nou-născuți etc.). ).
5. Tipuri și clasificări de operațiuni: planificate, urgente și de urgență, radicale și paliative, alegere și necesar. Conceptul de operații simultane.
Tipuri de operații
Urgenta (urgenta, urgenta) - efectuata imediat dupa indicatii vitale.
Operațiile urgente sunt operații care pot fi amânate pentru o perioadă scurtă de timp (24-48 de ore) pentru a oferi pacientului o pregătire minimă sau pentru a încerca să facă față situației fără intervenție chirurgicală. Exemplu. O persoană este internată în secția de chirurgie și este diagnosticată cu colecistită acută calculoasă. De regulă, pacientul nu este operat imediat după stabilirea diagnosticului. În primul rând, ei încearcă să oprească un atac de durere cu măsuri conservatoare, corectând în același timp starea pacientului și pregătindu-se pentru o posibilă operație. Și numai atunci când nu se observă nicio îmbunătățire după 24-48 de ore, pacientul este operat. în această situație, nu există niciun pericol imediat pentru viața pacientului și există șansa de a face față situației folosind metode conservatoare, iar operația necesară poate fi efectuată ulterior, conform planificării. După ce a examinat cu atenție și a pregătit pacientul pentru aceasta.
Planificat - efectuat după examinarea pacientului, stabilirea unui diagnostic precis și pregătirea îndelungată. Operațiile elective prezintă mai puțin pericol pentru pacient și mai puțin risc pentru chirurg decât operațiile de urgență.
Radical – elimină complet cauza bolii (focalizare patologică).
Operațiile paliative nu elimină cauza bolii, ci oferă doar o ușurare temporară pacientului.
Operația la alegere este cea mai bună operație care poate fi efectuată pentru o anumită boală și care dă cel mai bun rezultat de tratament la nivelul actual al științei medicale.
Operațiile de necesitate sunt cea mai bună opțiune posibilă într-o situație dată; depinde de calificarea chirurgului, echipamentul blocului de operație, starea pacientului etc.
De asemenea, operațiunile pot fi într-o etapă, în două etape sau în mai multe etape (în unu, în două sau în mai multe etape). Operațiile simultane sunt operații în care, pe parcursul unei etape, se efectuează toate măsurile necesare pentru a elimina cauza bolii. Operațiile în două etape se efectuează în cazurile în care starea de sănătate a pacientului sau riscul de complicații nu permit finalizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă, sau dacă este necesară pregătirea pacientului pentru disfuncția pe termen lung a oricărui organ după intervenție chirurgicală. . Operațiile în mai multe etape sunt practicate pe scară largă în chirurgia plastică și reconstructivă și în oncologie.
6. Structura operaţiei chirurgicale. Elemente și etape ale intervenției chirurgicale. Metode și reguli de îmbinare a țesăturilor.
O operație chirurgicală este un complex de efecte instrumentale mecanice asupra corpului pacientului, efectuate în scop terapeutic și cu respectarea anumitor reguli. o operație chirurgicală este definită ca un complex de efecte mecanice. acesta este impactul mâinii chirurgului, înarmat cu instrumentul chirurgical corespunzător. exprimată sub formă de diferite tăieturi, îndepărtări, conexiuni, înlocuiri.În scop terapeutic, intervenția chirurgicală este o metodă de tratament și poate fi întreprinsă și în scopuri diagnostice ca parte a procesului de tratament. Sub rezerva anumitor reguli, de ex. consistența strictă și uniformitatea tuturor acțiunilor chirurgului. În acest caz, pot exista moduri diferite de a efectua operațiuni de același tip. tratamentul chirurgical - contine perioada preoperatorie, operatia chirurgicala in sine si perioada postoperatorie. O operație chirurgicală constă din trei etape principale: accesul chirurgical (expunerea unui organ sau focar patologic), tehnica chirurgicală (manipulări chirurgicale asupra unui organ sau focar patologic) și ieșire chirurgicală (un set de măsuri pentru restabilirea integrității țesuturilor deteriorate în timpul accesului chirurgical). ).
Țesuturi de legătură: fără sânge (capse Michel, ipsos adeziv) și sângeroase (sutură).Sutura este cea mai comună opțiune. se aplică folosind ace și suporturi pentru ace și pensete. Suturile pentru diferite țesuturi sunt și ele diferite: suturi întrerupte, chirurgicale, continue.
Instrumente chirurgicale: clasificare, cerințe. Instrument electrochirurgical.
Chirurgie - o cupă de instrumente, dispozitive, dispozitive concepute pentru a efectua operații chirurgicale. În mod obișnuit, se folosește aliajul de titan (greutate mică și rezistență ridicată la coroziune), precum și argint și platină.
Clasă: după principiul utilizării.
· cercetare anatomistă (ciocan anatomic, cuțit pentru creier)
· diagnostic (ciocan neurol)
· interventii chirurgicale (instru de chirurgie generala, neurochirurg, chirurgie oftalmica)
· scule auxiliare, accesorii, dispozitive. (șurubelnițe, chei)
După valoarea principală:
· piercing (ace, trocare)
· tăiere, găurire, răzuire. (cuțite, bisturii, dalte, ferăstrău, burghie)
· împingerea înapoi (crearea accesului - retractor, oglinzi, cârlige)
· prindere (forceps, pensete, clești, suport pentru ac, prese)
· sondare, bougie (tratament, diagnostic) – catetere, canule
· mecanizat (conectarea țesăturilor cu capse)
· auxiliar (nu in contact cu mall-ul org-ma, dar necesar pentru operatii) - seringi, ciocane, surubelnite
În medicina practică:
· -operații pe țesuturi moi (chirurgie generală) 1) instrumente și aparate pentru introducerea și îndepărtarea lichidului - seringi, canule, catetere 2) instrumente pentru secţionarea țesuturilor - bisturii, foarfece 3) pentru conectarea acelor de țesut, suport pentru ac
· pentru operații la nivelul podelei abdominale (cu eliberare de stomac, intestinal și operații la nivelul tractului gastrointestinal)
· os (pe craniu (trefinare) și canal cm)
· unelte pentru opere pe capete
· pe cușca toracică
pe tractul urinar
· pe rect
· unelte speciale (ginec, oftalm, otorino)
Cerințe pentru instrumentele chirurgicale:
· Simplitatea designului, care nu numai că facilitează tehnologia de fabricație, dar simplifică și utilizarea acesteia.
· Posibilitate de curatare si sterilizare dupa lucru, in acest scop sculele au o suprafata neteda si uniforma.
· Lejeritate.
· Rezistenta, capacitatea de a rezista la solicitari mecanice, rezistenta la influente chimice si de temperatura in timpul sterilizarii.
· Confort și ușurință în utilizare în timpul muncii.
Instrumente electrochirurgicale
Instrumente electrochirurgicale – destinate efectuării intervențiilor chirurgicale folosind curenți de înaltă frecvență. Partea principală a instrumentarului electrochirurgical este generatorul de tuburi de electroni UDL-350 sau UDL-200, la care este atașat un set special: electrozi de operare sau activi, un suport de mâner izolator pentru electrozi, cabluri care merg de la mânerul electrodului la diatermie. aparat, un electrod pasiv sau indiferent. Pentru a preveni accidentele, este necesar să respectați cu atenție toate condițiile de funcționare ale echipamentului.
Toate manipulările tisulare sunt efectuate folosind electrozi activi de diferite forme și dimensiuni care le determină scopul. Electrozii ascuțiți sub formă de lamă și ac sunt utilizați pentru a tăia țesutul.
Electrozii cu suprafețe mai mari sub formă de cilindru, bilă, disc sunt utilizați pentru coagularea țesuturilor - pentru a opri sângerarea și a distruge tumorile mici. Electrozii sub formă de buclă vă permit să eliminați tumorile și alte formațiuni patologice din vezică, laringe și rect.
În funcție de proiectare, se disting metodele electrochirurgicale mono și biactive (uni și bipolare). Cu metodele monoactive, doar electrodul mic este activ, având o varietate de forme descrise mai sus. Al doilea electrod, pasiv (indiferent), de dimensiuni mari, sub forma unei plăci de plumb, este bandajat pe pielea pacientului departe de câmpul chirurgical (pe coapsă, spate, picior). Electrodul pasiv trebuie să se potrivească perfect pe piele. Pentru a asigura un contact bun cu pielea, sub electrod se pune un șervețel umezit cu ser fiziologic. În absența unui contact bun, sunt posibile nu numai arsurile pielii sub electrodul indiferent, ci și formarea de focare de coagulare în țesuturile profunde pe calea curentă de la electrodul activ la cel pasiv. Cu metoda biactivă, se folosesc doi electrozi activi de o suprafață mică (nu mai mult de 1 cm2). Ele sunt suprapuse pe țesătură aproape una de alta. Setul de electrozi biactivi include pensete, electrozi pentru coagularea membranei mucoase a organelor tubulare și un electrocuțit.
Crescut din cele mai bune tradiții ale școlii de medicină rusă, Nikolai Ivanovici Pirogov (1810-1881) a lansat o amplă activitate științifică creativă care a durat peste 45 de ani. Lucrările lui N. I. Pirogov în domeniul anatomiei topografice și chirurgicale indică faptul că el este fondatorul acestei științe.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Remarcabilul chirurg sovietic N. N. Burdenko a scris că N. I. Pirogov „a creat noi metode de cercetare în studiul anatomiei, noi metode în medicina clinică și a fost creată și chirurgia militară de câmp. În aceste lucrări, în partea filozofică și științifică, a dat o metodă, a aprobat dominația metodei și a arătat un exemplu de utilizare a acestei metode. În aceasta, Pirogov și-a găsit faima ”(N. N. Burdenko, Despre descrierea istorică a activităților academice ale lui N. I. Pirogov (1836-1854), nr. 2, p. 8, 1937).
În cercetarea științifică, N. I. Pirogov a acordat o mare importanță metodei. El a spus: „În studiile speciale, metoda și direcția sunt principalul lucru” (N. I. Pirogov, Cu privire la studiile oamenilor de știință ruși din străinătate, ziarul „Vocea”, nr. 281, 1863).
Chiar și în zorii activității sale științifice, N. I. Pirogov, dezvoltând un subiect de disertație despre ligatura aortei abdominale, a arătat că, atunci când se folosește metoda de ligatură simultană a aortei abdominale, majoritatea animalelor mor, în timp ce compresia graduală a aortei abdominale. de obicei salvează viața animalelor și previne dezvoltarea acelor complicații severe care sunt cauzate de pansamentul într-o singură etapă. N. I. Pirogov a aplicat, de asemenea, o serie de metode de cercetare originale și extrem de fructuoase în studiul anatomiei topografice.
Anatomia topografică a existat înainte de Pirogov. De exemplu, sunt cunoscute manuale de anatomie topografică (chirurgicală) ale chirurgilor francezi Velpeau, Blandin, Malguigne și alții (cursuri similare publicate înainte de apariția lucrărilor lui Pirogov în alte țări erau în esență copii ale celor franceze). Toate aceste ghiduri sunt surprinzător de similare între ele, atât ca nume, cât și ca conținut. Și dacă la un moment dat au jucat un anumit rol de cărți de referință în care se adunau informații utile chirurgilor, grupate pe zone ale corpului uman, atunci valoarea științifică a acestor manuale era relativ mică din mai multe motive.
În primul rând, materialele prezentate în manuale au fost în mare măsură lipsite de acuratețe științifică, întrucât nu existau încă metode precise de cercetare topografică-anatomică; Aceasta a dus la faptul că în manuale s-au făcut erori grosolane, ca să nu mai vorbim de faptul că le lipsea o direcție cu adevărat științifică care să răspundă nevoilor practicii. În al doilea rând, într-o serie de cazuri, cea mai importantă cerință a unui studiu cu adevărat topografic al zonelor, important în scopul practicii chirurgicale, nu a fost îndeplinită. La fabricarea preparatelor menite să evidențieze cele mai importante relații topografice-anatomice ale diferitelor organe, s-au îndepărtat elementele celulare și fasciale care dețin fasciculele neurovasculare sau au fost ignorate reperele.
În „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și” N.I. Pirogov a scris: „...Ce este mai rău este că autorii nu explică artificialitatea... a poziției pieselor și astfel oferă studenților concepte inexacte, false despre topografia unui zonă anume. Aruncați o privire, de exemplu, la tabelele 2, 3 și 4 ale anatomiei lui Velpeau și veți vedea că este extrem de greu să judecați după ea poziția și distanța adevărată a nervilor, venelor și mușchilor față de arterele carotide, subclavice și axilare. ... Nimeni dintre... autorii nu ne oferă o anatomie chirurgicală completă a arterelor: nici Velpeau, nici Blunden nu au desene ale arterelor brahiale și femurale... Niciunul dintre autori nu ne oferă desene din preparate ale fasciei care acoperă arterele brahiale și femurale și care trebuie deschise și tăiate cu grijă la ligatura arterei. Atlasele lui Tiedemann, Scarpa și Manek nu au nicio legătură cu anatomia chirurgicală a arterelor” (N.I. Pirogov, Anatomia chirurgicală a trunchiurilor și facultăților arteriale, Sankt Petersburg, p. VI, 1881).
Lucrările lui N. I. Pirogov au făcut o revoluție completă a ideilor despre modul în care ar trebui studiată anatomia topografică și i-au adus faima mondială. Academia de Științe din Sankt Petersburg i-a acordat lui Pirogov Premiul Demidov pentru fiecare dintre cele trei lucrări remarcabile ale sale legate de domeniul anatomiei topografice: 1) „Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum” (1837) („Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fascia”); 2) „Curs complet de anatomie aplicată a corpului uman cu desene. Anatomie descriptivă-fiziologică și chirurgicală” (s-au publicat doar câteva numere dedicate membrelor, 1843-1845); 3) „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata” („Anatomia topografică, ilustrată prin secțiuni trasate prin corpul uman înghețat în trei direcții”) (1852-1859).
Deja în prima dintre aceste lucrări, N. I. Pirogov a luminat sarcinile anatomiei chirurgicale într-un mod cu totul nou; în ea a găsit pentru prima dată o expresie neobișnuit de completă a unei noi direcții în chirurgie - anatomică. N. I. Pirogov a stabilit cele mai importante pentru practica chirurgicală legile relațiilor și fasciei, care formează baza anatomiei topografice ca știință (vezi capitolul 3).
„Anatome topographica” este un atlas mare care conține 970 de desene care înfățișează tăieturi din diferite zone ale corpului uman înghețat. Atlasul este însoțit de explicații în limba latină, în valoare de 796 de pagini de text îngrijit. Crearea atlasului tăierilor, care a completat opera gigantică a lui N.I. Pirogov, a fost un triumf al științei medicale rusești: înainte de el, nimic nu a fost creat egal cu acest atlas în idee și implementare. Relațiile dintre organe sunt prezentate în acest atlas cu atât de exhaustivă și de claritate încât datele lui Pirogov vor servi întotdeauna ca punct de plecare pentru cercetarea în acest domeniu.
Niciuna dintre metodele de cercetare topografică și anatomică care au existat înainte de N. I. Pirogov nu poate fi considerată cu adevărat științifică, deoarece nu respectau principala cerință pentru efectuarea unui astfel de studiu: păstrarea organelor în poziția lor naturală, netulburată. Doar metoda de tăiere a unui cadavru înghețat oferă cea mai precisă idee despre relația reală a organelor (este de la sine înțeles că metoda modernă cu raze X pentru studierea relațiilor topografice și anatomice este cea mai mare realizare a științei medicale).
Meritul cel mai mare al lui N. I. Pirogov este că, atât în Anatomie Aplicată, cât și în Anatomie Topografică, a dat cercetărilor sale o direcție anatomică și fiziologică. La prima vedere, poate părea că, studiind topografia organelor pe tăieturi, nu putem înțelege altceva decât poziția statică a organelor. Cu toate acestea, o astfel de viziune este în mod clar înșelătoare. Ideea genială a lui Pirogov constă în faptul că și-a folosit metoda de tăiere pentru a studia nu numai statica morfologică, ci și funcția organelor (de exemplu, articulațiile), precum și diferențele de topografie asociate cu modificările poziției anumitor părți. a corpului și starea organelor învecinate (vezi capitolul 2).
N. I. Pirogov a folosit și metoda tăierilor pentru a dezvolta problema celui mai potrivit acces la diferite organe și metode operaționale raționale. Așadar, după ce a propus o nouă modalitate de expunere a arterelor iliace comune și externe, Pirogov a făcut o serie de tăieturi în direcții corespunzătoare inciziilor cutanate în timpul acestor operații. Reducerile lui Pirogov arată clar avantajele semnificative ale ambelor metode în comparație cu metodele lui Cooper, Abernathy și alții.
Este important de menționat că, atunci când și-a dezvoltat metodele de expunere a arterelor iliace, Pirogov le-a testat de câteva sute de ori pe cadavre și apoi a ligat aceste vase de 14 ori pe pacienți.
Al doilea mod original de studiere a topografiei organelor interne, propus și implementat de N.I. Pirogov, a fost numit de el sculptură anatomică. Această metodă nu este inferioară în acuratețea studiului topografiei pe tăieturi de cadavre înghețate (pentru detalii, vezi capitolul 2).
Astfel, meritele enorme ale lui N. I. Pirogov în domeniul anatomiei topografice sunt că el:
1) a creat doctrina relației dintre vasele de sânge și fascia;
2) a pus bazele anatomiei topografice ca știință, utilizând pentru prima dată pe scară largă metoda de tăiere a cadavrelor înghețate, sculptura anatomică și experimentul pe cadavru; 3) au arătat importanţa studiilor topografice-anatomice pentru studierea funcţiei organelor;
4) modificări stabilite în topografia unui număr de zone asociate cu diferite stări funcționale ale organelor sau dezvoltarea proceselor patologice în acestea;
5) a pus bazele doctrinei variabilității individuale în forma și poziția organelor;
6) a stabilit pentru prima dată relațiile dintre diferitele părți ale sistemului nervos central și a clarificat topografia nervilor periferici și conexiunile dintre ele, atrăgând atenția asupra semnificației acestor date pentru practică; pentru prima dată a prezentat o descriere topografică-anatomică a mâinii și a degetelor, a spațiilor celulare ale membrelor, feței, gâtului, a conturat topografia detaliată a articulațiilor, cavității nazale și bucale, toracelui și cavității abdominale, fasciei și organelor pelvine;
7) au folosit date din studii topografice și anatomice pentru a explica mecanismul de apariție a unui număr de afecțiuni patologice și pentru a dezvolta abordări și tehnici chirurgicale raționale.
Din tot ceea ce s-a spus, rezultă fără îndoială că N.I. Pirogov este fondatorul anatomiei topografice ca știință. Lucrările sale au avut și continuă să aibă o influență uriașă asupra dezvoltării întregii anatomii topografice.
Cu toate acestea, nu numai experimentul cu cadavre pe care Pirogov l-a folosit pe scară largă a contribuit la dezvoltarea cunoștințelor chirurgicale. N.I. Pirogov a efectuat și experimente pe animale pe scară largă, iar activitățile chirurgicale experimentale ale lui Pirogov constituie o parte semnificativă a creativității sale științifice. Deja în disertația lui Pirogov despre ligatura aortei abdominale, talentul său enorm a fost dezvăluit atât în realizarea experimentelor, cât și în interpretarea rezultatelor acestora. N. I. Pirogov are prioritate într-o serie de probleme ale patologiei circulatorii. Experimentele sale cu tăierea lui Ahile și rezultatele studiului său asupra procesului de vindecare a rănilor de tendon nu și-au pierdut valoarea științifică până în prezent. Deci, instalațiile lui Pirogov au fost confirmate în studiile moderne ale remarcabilului biolog sovietic O. B. Lepeshinskaya. Experimentele lui Pirogov în studierea acțiunii vaporilor de eter sunt recunoscute drept clasice.
N. I. Pirogov, parcă, a prevăzut ceea ce a exprimat și a desfășurat atât de strălucit în activitatea sa, fără precedent ca amploare și rezultate, strălucitul nostru compatriot, care deține minunatele cuvinte: „Numai după ce a trecut prin focul experimentului, toată medicina va deveni ceea ce ar trebui să fie, adică conștient și, prin urmare, acționând întotdeauna și destul de rapid.
Cunoașterea formațiunilor de țesut conjunctiv - fascia, modelele structurii lor sunt de mare importanță practică, deoarece vă permite să determinați locurile de posibilă acumulare de puroi, sânge, răspândirea anestezicelor în timpul anesteziei locale, metode de amputare a membrelor, metode a operațiilor asupra vaselor de sânge, pielii și țesutului.
Istoria studiului tecilor fasciale ale mușchilor, vaselor și nervilor începe cu munca genialului chirurg și anatomist topografic rus Nikolai Ivanovici Pirogov, care, pe baza studiului tăieturilor de cadavre înghețate, a dezvăluit modelele topografice și anatomice ale structura tecilor fasciale vasculare, redusă de el la trei legi:
1) toate vasele și nervii majori au teci de țesut conjunctiv formate din fascia musculară situată în apropierea vasului.
Prima lege afirmă că toate arterele majore cu vene și nervi însoțitori sunt închise în teci sau teci fasciale. Tecile vasculare sunt formate din „fibrose” (după N.I. Pirogov), adică țesut conjunctiv dens și reprezintă o dublare a peretelui (de obicei posterior) al tecilor musculare. De exemplu, teaca pentru fascicul neurovascular al umărului este formată din peretele posterior al vaginului mușchiului biceps brahial, teaca fasciculului neurovascular al coapsei este formată din peretele posterior al mușchiului sartorius etc.
2) pe o secțiune transversală a membrului, aceste teci au forma unei prisme triunghiulare, unul dintre pereții căruia este și peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului.
A doua lege– pereții acestor cazuri sunt formați din fascia proprie care acoperă mușchii adiacenți. În secțiune transversală, țesutul conjunctiv vaginul are o formă triunghiulară („prismatică”), ceea ce face structura sa deosebit de puternică și rigidă.
A treia lege accentuează fixarea tecilor vasculare la oasele membrelor. Conform descrierii lui N.I. Pirogov, vârful vaginului, de regulă, „este într-o legătură indirectă sau directă cu oasele din apropiere”. De exemplu, un pinten al tecii de țesut conjunctiv conectează teaca vaselor umărului cu humerusul. Teaca arterei carotide comune este conectată cu procesele transversale ale vertebrelor cervicale etc.
Semnificația practică a acestor legi:
Prezența unei teci fasciale vasculare trebuie luată în considerare în timpul intervenției chirurgicale la expunerea vaselor în funcție de proiecția lor. La ligatura unui vas, o ligatură nu poate fi aplicată până când teaca sa fascială nu este deschisă.
Prezența unui perete adiacent între tecile fasciale musculare și vasculare trebuie luată în considerare atunci când se efectuează accesul extraproiecție la vasele membrului.
Când un vas este rănit, marginile tecii sale fasciale, întorcându-se spre interior, pot ajuta la oprirea spontană a sângerării.
Continuarea dezvoltării bazelor anatomiei topografice puse de N.I. Pirogov, academicianul V.N. Şevkunenko a oferit o analiză detaliată a aspectelor embriologice ale structurii fasciei și a spațiilor celulare. V.F. Voino-Yasenetsky a studiat modalitățile de răspândire a bolilor purulent-inflamatorii în spațiile celulare profunde ale feței. Pentru a fundamenta anatomic metoda de anestezie locală învelită, chirurgul academician A.V. Vishnevsky a studiat tecile fasciale ale mușchilor și spațiilor celulare. Studiul fasciei, tecilor fasciale, spațiilor celulare, nodurilor fasciale a fost efectuat de Departamentul de Anatomie Topografică al Primului Institut Medical din Moscova, sub conducerea academicianului V.V. Kovanov.
Țesut gras, fascie, aponevroze sunt diferite tipuri de țesut conjunctiv. Acumularea de țesut adipos duce la dezvoltarea unor straturi suplimentare de fascie superficiale (regiunea fesieră, peretele abdominal inferior). Compactarea fasciei proprii a grupelor musculare duce la formarea de aponevroze (aponevroza antebratului). Structura fasciei este strâns legată de funcția mușchilor, ținându-i într-o anumită poziție, menținând rezistența laterală și mărind susținerea și forța mușchilor. P.F. Lesgaft a scris că „aponevroza este un organ la fel de independent pe cât este independent osul, ceea ce constituie suportul solid și puternic al corpului uman, iar continuarea sa flexibilă este fascia”.
Formațiunile fasciale trebuie considerate ca un schelet moale, flexibil al corpului uman, completând scheletul osos, care joacă un rol de susținere. Prin urmare, a fost numit scheletul moale al corpului uman. Fascia este înțeleasă ca membrane moi translucide de țesut conjunctiv care acoperă unele organe, mușchi, vase de sânge sau localizate în țesutul subcutanat (teaca fascială a aortei, teaca fascială a mușchilor, fascia superficială).
Fascia diferă unele de altele prin caracteristicile structurale și funcționale, care sunt o reflectare a procesului de dezvoltare. În conformitate cu învățăturile lui V.N. Şevkunenko, în funcție de sursa de origine, se disting principalele grupe de fascie: țesut conjunctiv, muscular, celomic și paraangial.
Țesut conjunctiv fasciile se pot dezvolta prin sigilii membranele de țesut conjunctiv din jurul grupelor de mușchi în mișcare și mușchilor individuali.
Paraangial fascia este un derivat al fibrei libere, care se îngroașă treptat în jurul vaselor pulsate și formează teci fasciale pentru fasciculele neurovasculare mari.
Muscular se formează fascia:
1) datorate renaştere secțiuni de capăt ale mușchilor care sunt în mod constant sub influența tensiunii de forță în plăcile de țesut conjunctiv dens-întinderi (aponevroză palmară, aponevroză plantară, aponevroză a mușchiului abdominal oblic extern etc.); 2) din cauza totală sau parțială reducere mușchii și înlocuirea lor cu țesut conjunctiv (fascia scapuloclaviculară a gâtului).
Dezvoltarea fascială celomic originea este asociată cu formarea cavității embrionare primare. Ei, la rândul lor, sunt împărțiți în două subgrupe:
1) fascia primar- origine celomică, apărută în stadiile incipiente ale embriogenezei și formând ulterior membranele de țesut conjunctiv ale cavităților (fascia intracervicală, intratoracică și intraabdominală); 2) fascia secundar-origine celomică, apărută ca urmare a transformării foilor celomice primare (fascia retrocolică, prerenală).
Aponevroze– plăci de țesut conjunctiv opac dens, limitând și formațiunile anatomice, adesea o continuare a mușchilor (aponevroză palmară, aponevroză plantară, aponevroze ale mușchilor lați abdominali etc.).
Se disting următoarele tipuri de elemente scheletice moi:
1. Patul fascial sau spațiul fascial;
2. Teaca fasciala;
3. Spațiul celular;
4. Lacune celulare;
5. Nodurile fasciale.
1) Patul fascial numit spațiu limitat de propria fascia și pintenii care se extind din ei, conținând mușchi, tendoane, vase de sânge și nervi. În patul fascial se disting pereții și conținutul. Pintenul fasciei proprii, care alcătuiește peretele patului fascial și merge spre oase, separând un pat fascial de celălalt, se numește sept intermuscular.
2) Formațiunile anatomice care alcătuiesc conținutul patului fascial pot avea propriile teci fasciale sau teci fasciale. Tecile fasciale din jurul mușchilor se numesc teci musculare, în jurul vaselor - teci vasculare, în jurul tendoanelor - teci tendinoase.
3) Se numește patul fascial care conține o cantitate mare de țesut gras spatiul celular.
4) O parte din spațiul celular închisă între pereții patului fascial și conținutul acestuia sau între elementele conținutului în sine se numește decalaj celular. În spațiul celular pot exista unul sau mai multe goluri celulare: goluri muscular-fasciale, goluri interfasciale, goluri musculo-scheletice, lacune paravasale, lacune paraneurale.
5) Sub nodul fascial(V.V. Kovanov, 1968 ) să înțeleagă joncțiunea fasciei conectată direct sau indirect la os și la formațiuni motorii sau anatomice din apropiere (vase, nervi).
Sens ganglioni fasciali:
Rol de susținere (picior, mână, față etc.);
Funcția de conectare a diferitelor formațiuni anatomice între ele;
Rol în menținerea tonusului fascial;
Un conductor de puroi din oase în straturile superficiale, în țesuturile moi (cu osteomielita).
B -11 ) Fondator al topului. Anatomie Omul de știință rus I. I. Pirogov , lucrările lucrărilor sale au revoluționat anatomia. El a stabilit legile relațiilor dintre vasele de sânge și fascia, a creat un atlas extins de tăieturi și a propus metode de tăiere transversală, sagitală și frontală a cadavrelor înghețate. A studiat anatomic și funcțional: adică a făcut tăieturi în diferite poziții de capăt. După congelare, am umplut stomacul, MP cu apă și intestinele cu aer. El a propus amputații cutanate-plastice ale piciorului inferior. Din acest moment, la Moscova a fost creat un departament. Univ. – Bobrov, Dyukonov, Saratov – Spasokukotsky, Kazan. Shevkunenko este fondatorul unei școli pentru studiul variabilității individuale în forma și poziția organelor. S-au investigat diferențele de inserție a arterelor și venelor, a trunchiurilor nervoase Diferențele de formă și poziție asociate cu vârsta. Tehnologia opera va interveni. Chirurgia este un efect mecanic asupra țesuturilor și organelor pacientului, efectuat de un medic în scopul tratamentului sau Ds.
2) Regiunea frontal-parietal-occipitală . Limitele din față sunt marginea superioară a orbitei, iar în spate sunt protuberanța occipitală externă și vârful. linie nucală, lateral – sus. linia temporală a osului parietal. Straturi: piele, țesut subcutanat, vasele trec peste aponevroză, pereții lor sunt strâns legați de punți fibroase. Limfa. vasele se varsă în regiune. noduri și arr. 3 gr.:
1 – parotidă superficială. 2 – în spatele urechii. 3 – occipital. Limfa pe bolta craniană. nu există noduri. Stratul aponevrotic muscular, format din mușchiul frontal din față, mușchiul occipital din spate, un strat de fibre libere separă mușchiul de periost. Periostul este conectat la osul craniului și prin fibre libere. Oasele craniului constau din plăci exterioare și interioare între care se află o substanță spongioasă. Datorită prezenței conexiunilor între sistemele venoase extracranian și intracranian, este posibilă transmiterea infecției de la tegumentul craniului la creier. membrane cu dezvoltarea ulterioară a meningitei și a altor boli.
3) vezica urinara ( tehnica de cistotomie și rezecție): MP nah-xia în spatele fuziunii pubiene. Se disting: apex, corp, fund, gât. Int. stratul submucos formează pliuri. În regiunea partea de jos are o zonă de mucus în formă triunghiulară, unde nu există un strat submucos. Este ferm fuzionat cu stratul muscular. Sfincterul involuntar se află la începutul uretrei, sfincterul voluntar se află la deschiderea membranoasă a uretrei. Simfiza este adiacentă față, iar corpul prostatei și al spermatozoizilor este adiacent cu partea inferioară. vezicule, canalele deferente. De sus și din lateral - bucle ale intestinului subțire, colon sigmoid. Posterior: la femei – corpul și fundul uterului, la bărbați – rectul. Kr\aprovizionare - din vnutr. iliac arterelor. Venele formează plexuri și se scurg în interior. vena subliminala. Limfa. vasele – în ganglionii iliaci anteriori și interni. Inervație - plexul hipogastric. Cistotomie- incizie de-a lungul liniei mediane de la simfiză la buric. Diseca pielea, grasimea. celuloză, aponevroză, linea alba. Mușchii sunt depărtați, fascia transversală și țesutul sunt împinse brusc la o parte, iar țesutul este expus. Artă. bule, tăiate longitudinal. Lichidul este eliberat, se introduce un cateter special de 1,5 cm în vezica deschisă, tăiat oblic și capătul este rotunjit, peretele tăiat deasupra și dedesubtul tubului este suturat strâns cu suturi catgut întrerupte, drenajul este scos la colțul superior. a plagii, rana este suturată în straturi. Rezecţie- vezica urinara se izoleaza de apex, se desprinde de pe peritoneu si se traverseaza ligamentul canalului urinar, se izoleaza si se traverseaza partea pelviana a ureterului la 3 cm de punctul de intrare in vezica urinara. Vezica urinară este înlocuită cu un segment al intestinului, sau ureterul este adus la peretele abdominal anterior.
B-3
1.Hir. operă.- numit efect mecanic asupra țesuturilor și organelor pacientului, efectuat de un medic în scopul tratamentului, diagnosticării sau restabilirii funcțiilor unui organism și realizat în principal prin incizii și diverse metode de conectare a țesuturilor. În majoritatea operațiilor chirurgicale, se obișnuiește să se distingă două elemente principale - accesul operațional și recepția operațională.
^ acces online numită partea a operației care asigură chirurgului expunerea organului asupra căruia este planificat să efectueze una sau alta intervenție chirurgicală.
^ Recepție operațională ei numesc partea principală a intervenției chirurgicale asupra organului afectat, metoda aleasă de eliminare a focalizării patologice, caracteristicile tehnicii acestei operații.
^ Operația constă din elemente succesive:
Pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, ameliorarea durerii și efectuarea intervenției chirurgicale în sine.
Intervenția chirurgicală include: 1) incizie tisulară pentru a expune organul afectat; 2) efectuarea unei operații asupra organului propriu-zis; 3) conectarea țesuturilor deteriorate în timpul intervenției chirurgicale.
După natura și scopurile intervenției chirurgicale. interventiile pot fi impartite in 2 grupe : radical și paliativ.
radical numite intervenții chirurgicale, în care se străduiesc să elimine complet focalizarea patologică.
paliativ numite intervenții chirurgicale, care au ca scop atenuarea stării pacientului (dacă este imposibilă îndepărtarea organului afectat) și eliminarea simptomelor care pun viața în pericol.
Operațiunile pot fi într-o singură etapă, în două etape sau în mai multe etape.
Cele mai multe operații sunt efectuate într-o singură etapă, în timpul căreia se iau toate măsurile necesare pentru a elimina cauza bolii; acestea sunt operații într-o singură etapă. Două momente oper. efectuată în cazurile în care starea de sănătate a pacientului sau riscul de complicații nu permite finalizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă. Dacă chirurgul Deoarece intervențiile sunt efectuate de mai multe ori pentru aceeași boală, se numesc astfel de operații repetate.
^ Prin urgență execuţiile se disting operațiuni de urgență, urgente și planificate.
de urgență necesită implementare imediată. De exemplu, oprirea sângerării, deschiderea tracheei (traheotomie), Urgent sunt luate în considerare, a căror implementare poate fi amânată pentru o perioadă scurtă de timp necesară pentru clarificarea diagnosticului și pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală. Planificat numit hir. interventii efectuate dupa o examinare sistematica a pacientului si pregatire pentru interventie chirurgicala.
Toate operațiunile în funcție de orientarea țintă sunt împărțite în 2 grupuri: terapeutice și diagnostice.
Scopurile terapeutice sunt eliminarea sursei bolii sau restabilirea funcției afectate a organelor.
K diagnostician. includ biopsie, vasografie și, în unele cazuri, laparotomie exploratorie, toracotomie și alte intervenții care vizează clarificarea diagnosticului.
^ 2. REGIUNEA AXILLAR (REGIO AXILLARIS) Zona conține țesut moale situat în apropierea articulației umărului și a pieptului. Borduri: față- marginea inferioară a muşchiului pectoral mare; înapoi- marginea inferioară a mușchilor latissimus dorsi și mare; linie internă(condițional), conectând marginile mușchilor indicați pe piept; extern- o linie care leagă aceleași margini pe suprafața interioară a umărului. Cu membrul abdus, zona arată ca o gaură (sau depresiune) fosa axilare, care, după îndepărtarea pielii, fasciei, fibrelor, vaselor și nervilor, se transformă într-o cavitate (cavum, s. spatium axilare).
STRATURILE. Piele conține un număr mare de glande apocrine și sebacee.
^ Fascia superficială Fascia adecvată (fascia axilaris)
Dupa indepartarea fasciei proprii sunt expusi muschii care limiteaza cavitatea axilara. Acesta din urma are forma unei piramide patrulatere trunchiate cu baza orientata in jos. Ziduri cavitatea axilară față- mm. pectoralul mare și minor; posterior - mm.subscapularis,1atissimus dorsi si teres major; intern- partea laterală a toracelui (până la a patra coastă inclusiv), acoperită cu m. serratus anterior; extern- suprafaţa medială a humerusului cu t. coracbrahial acoperind-o şi capul scurt al t. biceps.
În peretele posterior al axilei, între mușchii prin care trec vasele de sânge și nervii se formează două deschideri.
Medial-trilateral(foramen trilaterum). Este limitat: de sus - mm. subscapularis și teres minor, sub m.teres major, lateral cap lung m. triceps. Prin el trec vasa circumflexa scapulae.
Lateral-cuadrilateral(foramen quadrilaterum). Este limitat: de sus - mm.
Subscapular și teres minor, sub m. mare mare, cap medial lung m. triceps, lateral - gâtul chirurgical al humerusului. n trece prin ea. axilaris si vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Conținutul axilei este: 1) țesut adipos liber; 2) ganglioni limfatici; 3) a. axilaris cu ramurile sale; 4) v. axil1aris cu afluenții săi; 5) plexul brahial cu nervi care se extind din acesta; 6) ramuri cutanate ale nervului intercostal II și (deseori) PI, implicate în formarea n. intercostobrahia1is, care se leagă cu n. cutaneus brachii media1is.
^ Fibrele din regiunea axilară sunt concentrate:
1) în pereți și între pereții cavității axilare;
2) sub fascia axilară, în spațiul subfascial;
3) în teaca fasciculului neurovascular.
Ganglionii limfatici Regiunea axilară este formată din cinci grupuri interconectate.
1. Noduri situate la peretele lateral 2. Noduri situate pe peretele medial 3. Noduri situate pe peretele posterior al cavității 4. Noduri situate în centrul acumulării de grăsime a cavității axilare
5. Noduri situate în trigonum c1avipectora1e, lângă v. Achillaris, - apical.Ganglionii limfatici din regiunea axilară sunt adesea sursa de ulcere care se formează aici, când infecția în leziuni și boli ale mâinii și degetelor se transmite prin tractul limfatic. Acest lucru duce la formarea de adenoflegmon.
^ 3. INTESTUL SUBTIȚIJEJUNUL (Gejunul) Și ileon (ileon) ocupă cea mai mare parte a etajului inferior al cavității abdominale. Ansele jejunale se află în principal la stânga liniei mediane, iar buclele ileale se află în principal la dreapta liniei mediane. O parte din ansele intestinului subțire este plasată în pelvis.
Intestinul subțire este separat de peretele abdominal anterior prin epiploonul mare.
În spate, zac, organe care sunt situate pe spate. peretele abdominal și separat de intestinul subțire prin peritoneul parietal: rinichi (parțial), partea inferioară a duodenului, vase mari de sânge (vena cavă inferioară, aorta abdominală și ramurile acestora). De sus, intestinul subțire este în contact cu colonul transvers și mezenterul acestuia. De jos, ansele intestinale, coborând în cavitatea pelviană, se află la bărbați cu intestinul gros (sigmoid și rect) în spate și vezica urinară în față; La femei, uterul este situat anterior anselor intestinului subțire. Pe laterale: intestinul subțire este în contact cu cecumul și colonul ascendent în partea dreaptă, cu colonul descendent și sigmoid în stânga.
^ Intestinul subțire este susținut de mezenter ; începând de la flexura duodenojejunalis până la trecerea la intestinul gros, este acoperită cu peritoneu pe toate părțile, cu excepția unei benzi înguste; unde sunt atașate straturile mezenterului. Datorită prezenței mezenterului, mobilitatea intestinului subțire este foarte semnificativă, dar lungimea (înălțimea) mezenterului în tot intestinul este diferită și, prin urmare, mobilitatea sa nu este aceeași peste tot. Intestinul subțire este cel mai puțin mobil în două locuri: aproape de începutul jejunului, la flexura duodenojejunalis și la capătul ileonului, în regiunea unghiului ileo-cecal. Rădăcina mezenterului intestinului subțire (radix mezenterii) are o direcție oblică, mergând de la stânga sus în jos și la dreapta: de la jumătatea stângă a corpului vertebrei lombare P până la articulația sacroiliaca dreaptă. Lungimea rădăcinii mezenterului este de 15-18 cm.
^ Alimentarea cu sânge a intestinului subțire efectuat de artera mezenterica superioara, care da numeroase ramuri intestinului subtire, precum si un numar de ramuri in jumatatea dreapta a colonului. Nervii intestinului subțire însoțesc ramurile arterei mezenterice superioare; sunt ramuri ale plexului mezenteric superior.
Deviatoare VASE LIMFATICE Jejunul și ileonul converg la rădăcina mezenterului lor, dar pe parcurs sunt întrerupte de numeroase mezentere. noduli limfatici(nodi lymphatici mesenterici), al căror număr ajunge la 180-200. Ele sunt situate, potrivit lui Jdanov, pe 4 rânduri. Ganglionii centrali prin care trece limfa din intregul intestin subtire (cu exceptia duodenului) sunt considerati a fi 2-3 ganglioni situati pe trunchiurile vaselor mezenterice superioare in locul in care sunt acoperiti de pancreas.
^B – 5
1) Regiunea temporală. Straturi: piele, subfibră, fascia superficială, aponevroză temporală, între aponevroză și sub fibra aponevrotică, mușchi temporal, os temporal.Vasele și nervii sunt situate în direcție radială în raport cu coroana. Artere temporale superficiale și ramuri ale nervului facial în piele/țesut gras, artere temporale profunde în grosimea mușchiului temporal, medie. coajă artă. – sub os în spațiul epidural. Deschiderea flegmonului din regiunea temporală - Fibră, spațiul regiunii temporale, limite - linii temporale superioare și posterioare, arcul zigomatic inferior, în fața procesului zigomatic, oasele frontale.
^ 2) Rezecția intestinului subțire – Indicatii: tumori, cangrena, hernii strangulate, tromboze, plagi împușcate. Narcoză, anestezie locală. Tehnica: incizie de-a lungul liniei mediane a abdomenului, la 2-3 cm de pubis, + deasupra buricului. O secțiune a colonului este îndepărtată în rană și izolată cu tampoane de tifon. Sunt conturate limitele rezecției în țesutul sănătos. Zona rezecata este separata de mezenter prin ligatura vaselor. Se aplică o zdrobire la ambele capete ale părții îndepărtate a intestinului. clemă, la capete de-a lungul unui sfincter elastic, apoi la un capăt se taie intestinul prin răspândirea sfincterului și se face un bont, suturându-i lumenul cu o sutură simplă prin sutură din interior. Aceasta este o cusătură de blană Sheniden, m\b și o cusătură de pătură. Deasupra nodurilor există o sutură seros-musculară. După îndepărtarea intestinului rezecat, se formează un al 2-lea ciot și se începe anastomoza laterală. Peretele intestinal și ansele sunt conectate pe 8 cm. altul cu un alt rând de noduri de suturi mici seros-musculare conform Lashber (curat) la o distanță de 0,5 cm în mijlocul liniei de sutură la 0,75 cm de acestea, stiva intestinală este tăiată paralel cu linia de sutură. După ce au deschis și lumenul a 2 bucle de quiche, încep să cuseze marginile interioare cu o cusătură catgut de înfășurare continuă, grosieră, prin toate straturile. Buzele exterioare sunt conectate cu o sutura Schmideni (sutura a 2-a murdara) si pe membrana mucoasa se aplica o serie de suturi sero-musculare Evil (curate).Capetele oarbe ale bontului se fixeaza cu mai multe suturi de peretele intestinal pentru a evita invaginarea lor.
^ 3) Instrumente chirurgicale de bază : 1-unelte pentru separarea tesaturilor (cutite); 2- instrumente pentru oprirea sângerării (cleme, ligaturi); 3- Unelte auxiliare (pensete, cârlige) 4- Unelte pentru conectarea țesuturilor (suport pentru ace)
Reguli de utilizare a unui instrument care poate fi reparat: - utilizarea în scopul propus (bisturiul nu poate fi folosit pe os); - țineți instrumentele cu ușurință și încredere; - efectuați ușor manipulările; - tratati cu atentie tesuturile vii. Un bisturiu este instrumentul principal, țineți un stilou, un cuțit de masă, un arc. Foarfece: drepte, contondente, curbate (Cooper), drepte, ascuțite, suporturi pentru ace, pensete (anatomice, chirurgicale, cu gheare)
B - 6
3) Operații, altele decât pancreasul Acces: laparotomie mediană superioară. Pancreasul poate fi abordat în 2 moduri: 1) prin ligamentul gastrocolic, este disecat, introdus în epiploonul mic, stomacul este împins în sus și colonul în jos. 2) prin epiploonul mic prin disecarea ligamentului gastric transvers. 3) prin mezenterul colonului transvers (pentru drenajul chisturilor pancreatice) Pentru pancreatita acută . Obiective: 1) oprirea activării enzimelor și distrugerea în continuare a glandei prin crearea unui flux bun pentru secreții. 2) crearea unui canal larg pentru evacuarea zonelor sechestrate ale pancreasului. 3) eliminarea procesului inflamator din pancreas. Acces: Laparotomie medie superioară cu trecere, dacă este necesar, la hipocondrul drept, se efectuează o tamponare largă a bursei omentale, drenajul bursei omentale: se disecă ligamentul gastrocolic (înainte de aceasta se injectează soluție de novocaină 0,25%). , fără a tăia capsula pancreatică în zona înconjurătoare, spațiul este injectat cu soluție de novocaină 0,25% și 50 de mii de unități de trasilol.La pancreas, 5-5 tampoane sunt introduse lejer în bursa omentală și ținute, ligamentul gastrocolic este suturat cu suturi separate la tampoane și drenaj și suturate la partea parietală a peritoneului. Operații pentru tumorile pancreatice Pentru cancerul de cap, partea ampulară a căii biliare comune și mamelonul mare al duodenului, rezecția pancreatoduodenală este o operație radicală. 1) Mobilizarea capului pancreasului, duodenului și a părții distale a stomacului de-a lungul curburii mici și mari 2) intersecția căii biliare comune și a duodenului. 3) Îndepărtarea capului pancreasului, a unei părți a stomacului și a părții inițiale a duodenului într-un singur bloc. 4) anastomoză între ductul biliar comun, ciotul pancreatic și jejun și partea rămasă a stomacului. Și jejun (anastomoză interintestinală),
^ 1) Conectarea și separarea țesuturilor . Deconectarea se realizează cu ajutorul instrumentelor de tăiere. Electrotomie - efectuată cu instrumente electrochirurgicale speciale (folosind curent de înaltă frecvență) fără sângerare. Principiu: tăiat strict secvențial, trebuie să corespundă cursului vaselor mari de sânge și nervilor, pentru a evita deteriorarea acestora, ținând cont de localizarea liniei Lasher - stratul reticular II. Tehnica: 1) se fixează cu 2 degete 2) pielea și țesutul subcutanat (la fascia corespunzătoare) sunt disecate imediat într-o singură mișcare 3) se ridică cu 2 pensete, se face o mică gaură în fascie și se introduce o sondă canelată în ea. care sacul facial și țesutul conjunctiv sunt disecate cu un bisturiu: 1) sângeros (sutură) - cea mai curată metodă (mătase, catgut, nailon) 2) nesângeros (gips)
2) Sânul - parte a corpului situată între gât și abdomen. Frontiere: superior - trece de-a lungul marginilor superioare ale sternului și claviculei, în spate de-a lungul unei linii orizontale trasate prin procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale, inferior - trece de la procesul xifoid al sternului oblic în jos de-a lungul arcurilor costale, în spate de-a lungul unui linie dreaptă trasă de la capătul distal al celei de-a 12-a coaste până la procesul spinos al celei de-a 12-a vertebre toracice. Mușchii toracici: mușchii pectorali superficiali (se referă funcțional la mușchii centurii scapulare), mușchii toracici profundi sau intrinseci - mușchii intercostali externi\interni, mușchii pieptului transversal, diafragma, tendoanele centrului diafragmei, partea musculară a diafragmei: pectoral - începe de la suprafața interioară a procesului xifoid. Costal - incepand de la 7-12 coaste, lombar - incepand de la nivelul de 10 grade de vertebra, straturi: piele, vene safene, nervi cutanați, fascia proprie, mușchi. Topografia spațiilor intercostale: umplute cu mușchi intercostali, vase, nervi, ganglioni și ganglioni limfatici, care trec în spațiile intermusculare, canalele intercostale. Fisura m\costală este delimitată deasupra de șanțul costal, în exterior și în interiorul m\costal mm, iar fasciculele vascular-nervoase trec mai adânc decât mușchii m\costali externi. Nervii inferiori 6 m\costali inervează peretele abdominal lateral anterior inflamația pleurei și plămânilor dureri abdominale. Adânci sunt vasele și nervii costali - mm-ul mediu-costal, iar cartilajele costale, căptușite din interior cu fascia intratoracică, mai adânc - un strat de fibre libere care o separă de pleura parietală pe toată lungimea.
^ B -71) V. N. Shevkunenko - munca sa a făcut posibilă stabilirea diferențelor în structura topografiei organelor și identificarea modificărilor caracteristicilor care determină aceste diferențe cu forma corpului. Acest lucru facilitează diagnosticul bolilor, clarifică patogeneza și cursul unor procese patologice, explică complicațiile operațiilor și contribuie la dezvoltarea unor abordări și tehnici chirurgicale raționale. A publicat un „atlas al periferiei sistemului nervos și venos”.
^ 2) Articulația umărului. Formată din: capul humerusului și suprafața scapulei. Deasupra rostului atârnă o boltă, formată din acramion și procesul coracoid. Puncția articulației umărului: se poate efectua din față și din spate. - pentru perforarea articulației se sondează din față apofiza coracoidă a scapulei și se face o injecție direct sub aceasta, se avansează acul posterior, între apofiza coracoidiană și capul humerusului până la o adâncime de 3. -4 cm, - din spate, se trece printr-un punct situat sub marginea posterioara a apexului procesului acromion, in fosa formata din marginea posterioara a muschiului deltoid si marginea inferioara a muschiului supraspinat, cel acul se trece anterior spre procesul coracoid la o adancime de 4-5 cm.articulatia este simpla, sferica multiaxiala, formatiuni auxiliare: labrum, ligament coracbrahial, in fata si din interior articulatia este acoperita de musc subscapular, musc corocobrochialis. , iar capul bicepsului muscular, din exterior articulația este acoperită de mușchiul deltoid, în apropierea bursei sinoviale articulare. Deasupra tuberculului mare al humerusului și a tendonului mușchiului supraspinat - bursa subdeltoidea, bursa subacromiala (este mai înaltă) comunică cu acesta.Acești pungi nu comunică cu cavitatea articulară. Bursa m. Subscapularis comunică cu cavitatea articulară și se conectează cu bursa subcorocoidea (la baza procesului coracoid);articulația este atașată de gâtul anatomic al humerusului.Bursa este întărită de ligamentul lig corocohumerale. 1) sus - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale mediu - din interior 3) lig gienohumorale inferior - dedesubt. În lipsa mass-media. ligamentele – luxație în articulația umărului.Cavitatea articulației umărului este extinsă datorită a 3 inversiuni: subscapular, axilar și intertubercular. Subscapula se află la nivelul părții anterioare superioare a gâtului scapulei (bursa sinovială, suportul mușchiului). Între tuberozități se formează datorită proeminenței regiunii sinoviale. in santul m\tubercular de-a lungul tendonului capului lung al muschiului biceps.
^ 3) Indicații: ruptură de rinichi, leziune prin strivire, pietre la rinichi. Poziționați-vă pe partea sănătoasă cu o pernă plasată sub ea. Abordări chirurgicale pentru chirurgia rinichilor. Ele sunt împărțite în transabdoninal și extraperitoneal. Abordările transobdominale includ laparotomia pe linia mediană și pararectală. Toate abordările extraperitoneale sunt împărțite în incizii verticale (incizia lui Simon), orizontale (incizia lui Pean) și incizii oblice ale lui Fedorov, Bergman-Israel. Cel mai optim este accesul Fedorov. Nefrectomie (standard). Folosind una dintre abordările extraperitoneale, rinichiul este expus și stratul posterior al capsulei sale exterioare este disecat. După ce rinichiul este izolat de capsula de grăsime din toate părțile, acesta este îndepărtat în rana chirurgicală. Pediculul renal, vena, artera, peretele posterior al pelvisului și ureterul sunt expuse secvenţial. Pe ureter se pun două ligaturi și îl încrucișez între el la marginea treimii sale superioare și mijlocii. Folosind un ac Deschamps, sub fiecare vas se pun 2 ligaturi de matase la o distanta de 1 cm una de alta. Se taie ligaturile, se indeparteaza rinichiul, se pune drenaj, care se indeparteaza prin coltul posterior al plagii (se indeparteaza in 5 zile). Rezecţie: pentru tuberculoză, echinococ, leziune închisă, împușcătură. Aceasta este o operațiune de salvare a organelor. Folosind abordarea Fedorov, rinichiul este expus, pediculul renal este prins cu un burete elastic. Utilizați un cuțit pentru a face tăieturi în formă de pană în țesutul sănătos. Nefropatie : cu corp străin, răni pătrunzătoare oarbe, pietre. Rinichiul este expus printr-o incizie peritoneală oblică și scos. Capsula este disecată, țesuturile sunt separate și îndepărtate cu o clemă. Nefrostomie: Drenajul cauciucat este introdus în pelvis prin orificiile din rinichi (dacă ieșirea din ureter este obstrucționată) Nphropexie : rinichi prolaps rătăcitor.
B-8.
^ 1. Doctrina fasciei.
Fascia- Aceasta este o membrană de țesut conjunctiv de diferite structuri și severitate, care acoperă în principal mușchii. La fel ca și alte formațiuni anatomice. 2 tipuri de fascie: superficială și intrinsecă. Superficial- o foaie de diferite grade de grosime, care captuseste tesutul adipos subcutanat din interior, facand mobil stratul superficial in raport cu propria fascia. Formează cazuri pentru anatomiști. formațiuni localizate în țesutul adipos subcutanat (vene, artere, nervi, ganglioni limfatici, mușchi faciali, organe interne). propriu- asociate de obicei cu oase, forme de carcase, foi de sept, aponevroze. Afișat în mai multe foi. Fascia proprie crește împreună cu tendoanele plate, formează o singură structură anatomistă cu acestea. Spațiu celular (fascial) spațiu umplut cu fibre între foile fasciale sau între foaia fascia și formațiunea anatomistă. Cazurile frecvente ale ego-ului sunt golurile celulare, canalele și paturile fibroase osoase. Golul celular este spațiul situat între organ și fascia care îl acoperă. Canalele sunt de obicei formate nu numai de fascie, ci și de alți compuși denși (ligamente și oase etc.), uneori de mușchi. Paturile osteo-fibroase (fasciale, paturi musculare) sunt situate in regiunea extremitatilor. Ele sunt de obicei limitate la fascia propria, septurile acesteia la os și la os. Țesutul gras interfascial umple spațiul celular dintre tecile fasciale ale formațiunilor anat. De asemenea, este situat între tecile fasciale ale formațiunilor anat și fascia parietală.
Frontiere: superior – linia 4 cm deasupra epicondililor umărului; jos – linie de 4 cm. sub epicondil; intern – vertical prin epicondilul medial; extern – vertical prin epicondilul lateral. Straturi: pielea este subtire, tesutul subcutanat are structura lamelara, fascia superficiala, fascia propriu-zisa: 2 septuri se intind din f, cubiti, care se continua de la umar, ingrosate in centru din cauza aponevrozei m. Bicipitalis brachii, mușchi: 3 grupe fiecare în 2 straturi: a) m. Brahioradialis, m. supinator – lateral; b) biceps brahial, m. brahial - în centru, deasupra cotului; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmar lung, flexor carpii ulnaris, mai profund si medial m.flexor digitorum superficialis. Ziduri: tendoane m. biceps brahial, m. brachi radialis, sul. Cubitalis anterioses lat. et .medial, epicondilii humerusului venei safene, îndoirea cotului. Conținutul fosei cubitale: vase și nervi . fasciculele neurovasculare: A. colateralis radialis. n. radialis se află pe capsula articulară în golul dintre mm. brachioradialis et supinator la nivelul epicondilului lateral, nervul este împărțit în 2 ramuri: profund (se duce în regiunea posterioară a antebrațului în canalis supinatorius) și superficial (se duce în regiunea anterioară a antebrațului), a.vv. . brahiales se află la marginea interioară a tendonului m.biceps brachii, împărțit în aa. radialis et ulnaris sub aponevroză m. bicipitis brachii. n medianus se extinde cu 0,5-1 cm spre interior de la a. brahialis, părăsește zona dintre capetele m.pronator teres.
^ 3. Mastita purulentă. Localizarea ulcerelor: subcutanat, lobuli externi ai glandei, între capsula fascială a glandei și fascia pectorală. Recepție op: în funcție de localizare. 1) Subcutanat: se deschide cu incizii liniare îndreptate radial în raport cu mamelonul, cavitatea deschisă se golește de puroi, se drenează și se tamponează cu antiseptice, rănile nu se suturează. 2) Pentru abcesele și flegmonii profunde, de la marginea pigmentului se fac incizii radiale. pete în jurul mamelonului de 5-6 cm, adânc. Dar o incizie arcuită de-a lungul pliului pielii sub glanda mamară sau paralelă cu aceasta este mai bună. 3) Flegmonii retromamari (situați în spatele glandei mamare - între aceasta și fascia pectorală) se deschid în același mod, vezi mai sus. Finalizați etapa: cavitățile deschise sunt golite de puroi și necroză, drenate cu tampoane libere cu soluție antiseptică.
Biletul nr. 10
1)TRANSPLANTOLOGIE
Domeniul chirurgiei care se ocupă cu transplantul de țesuturi și organe și studiază compatibilitatea țesuturilor. și conservarea țesuturilor și organelor.
Tipuri de transplant: * autogen – donatorul și primitorul sunt aceeași persoană
1) izogenic – gemeni 1-oval
2) singeneic - înrudit. gradul I
3) alogenic – transplant de la persoană la persoană
4) xenogeneic – transplant de la viu la om
5) protetica org. - în și tk. cu folosirea materialelor sintetice etc anorganice. lucru-tv
Tipuri de transplant de țesut: gratuit: transplan – trecerea de la unul parte a corpului la alta sau de la un organism la altul.
Replantare – țesuturi afectate. iar organele sunt transplantate înapoi în locația lor inițială.
Implantare – transferat într-o regiune apropiată.
Negratuit: tricotat sau plastic pe piciorul de alimentare, asigură conectarea țesăturii tăiate. clapați cu patul original până când partea mutată crește într-un loc nou.
Chirurgie plastică a pielii.
Grefa de piele autologă, versiunea sa gratuită sau negratuită, este cel mai des utilizată.
Disponibil: sp - b Yatsenko - Reverden; sp – b Tirsha; sp – b Lawson – Krause.
Negratuit: presupune formarea unui lambou de piele și celule cutanate care mențin legătura cu țesutul matern prin piciorul de hrănire.
PLASTIA MUSCULARĂ: utilizată pentru umplerea cavităților osoase la pacienții cu osteomielita și fistule bronșice. Chirurgie plastică regională pentru închiderea defectelor abdominale. herniile liniei albe a abdomenului etc.
TENDON AND FASCIA PLASTY: pentru est.
Pierderea unui membru, precum și paralizia de grup
Numiți mușchi. FASCIA pentru întărirea capsulei articulare. Inlocuire defect TV creier. obol, formarea sfincterului articular al rectului.
PLASTIA OSOSĂ: pentru refacerea formei f și cosmetice pierdute a unui organ, eliminând un defect în bolta craniană sau maxilar.
NERV PLASTY: apropiindu-și capetele și eliminând cauzele care interferează cu regenerarea. Opțiuni de operație: 1, 2 sutură, transplant de nervi, neuroliză.
PASTĂ VASCULARĂ: folosirea autotransplantelor (vene, artere), proteze sintetice (Dacron, Teflon, etc.) COMPLICAȚII: REACȚIA LA TRANSPLANT A GO IMMUNITY RTI (GVHD) dezvoltarea. la primitor în 7–10 zile de la transplantul p/e și are ca scop respingerea transplantului. În RTI, baza sunt T-killers, implementate de macrofage și T-lim - tu. Pentru a crește eficiența transportului, acestea sunt efectuate nespecific. imunosupresie.
Blocarea sistemului imunocompetent al primitorului cu agenți antimitotici, GC, seruri antilimfocitare 1) înlocuirea sistemului hematolimfoid al primitorului prin suprimarea radiației totale a țesutului limfoid urmată de transplant de măduvă osoasă a donatorului 2) eliminarea selectivă a celulelor T. cu stimularea simultană a activității celulelor T - supresoare.
Format din: orificiul humeral, radial si ulnar.Constă din 3 articulații și o cavitate și o capsulă comună.Spațiul articular este proiectat anterior de-a lungul liniei transversale la 1 cm sub latera. Și 2 cm sub epicondilul medial al umărului. Capsula articulară este fixată în față de humerus deasupra fosei radiale și coronoide, în spatele deasupra fosei ulnare, de oasele antebrațului de-a lungul marginii cartilajului articular.Inervație: n ulnare, radial.
Aprovizionarea cu sânge: a. brahial este, un colateral’s radialis et ulnaris sup. V. cefalica, v. bazilica, v. intermedia cubiti Punctul slab este reccessus sacciformis, care este îndreptat în straturile profunde ale antebrațului.
^ 3) OPERAȚII LA COLON:* REZECȚIA COLONULUI
*FISTULĂ FECALĂ – COLOSTOMIE
*Suprapunere de artă. ANUS
Operațiile pe intestinul gros diferă de operațiile pe intestinul subțire. Subțirea și sensibilitatea st., alimentația sa mai proastă, prezența unei zone neacoperite de peritoneu, este mai infectată. Conținutul intestinal face sutura mai puțin fiabilă. În loc de o cusătură pe 2 rânduri, se folosește o cusătură pe 3 rânduri: 1n intern. și două sero-musculare, rândul 3 m.b. înlocuit prin fixarea la linia suturii seromusculare a pandantivelor grase. ^ REZECȚIA COLONULUI:
POK - I: cancer, volvulus și invaginație, însoțite de necroză, megasigma - colon sigmoid gigant, leziuni intestinale extinse, fistule, colită ulceroasă.
ANESTEZIE – E: anestezie sau anestezie locală. anestezie.
^ RESECȚIA JUMATĂȚII DREPTĂ A JANTEI:
Îndepărtarea cecumului cu secțiunea de capăt a ileonului, colon (rec) și secțiunea dreaptă a colonului transvers. Se mobilizează jumătatea dreaptă a colonului, se taie și se îndepărtează împreună cu colonul superior și ileonul terminal. Între ele se efectuează o anastomoză (parte în lateral antiperistaltic).
REZECȚIA ÎN SINGUR ETAP A COLORII SIGMOVID: Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie inferioară a liniei mediane. Colonul sigmoid este adus în plagă, aproximativ în zona patolului. proces. Primul pas al operației este o excizie în formă de pană a mezenterului corespunzătoare secțiunii de intestin care urmează să fie îndepărtată. După suprimarea mezenterului, cavitatea abdominală este izolată cu grijă cu tampoane de tifon. Secțiunile intestinului care ar trebui să fie conectate prin anastomoză sunt aplicate între ele de-a lungul marginilor și cusute împreună cu noduri sero-musculare cu suturi - suporturi care le fixează în această poziție. Intestinul este traversat alternativ la unul și celălalt capăt în direcție transversală, zona afectată este îndepărtată și lumenii sunt conectați cap la cap.
REZECȚIA CU DOUĂ ȘTAMBARE A COLORII SIGMOVID DUPĂ GREKOV: Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană inferioară și conectată lateral cu o anastomoză. Se face o a doua incizie oblică în regiunea iliacă stângă. Zona cu procesul patologic este îndepărtată, iar incizia liniei mediane este suturată. Timp de câteva zile vasele sunt ligate și mezenterul este disecat. Zona afectată este tăiată în afara cavității abdominale și lumenele intestinale rezultate sunt închise cu o sutură pe 3 rânduri.
