Chirurgie generală infecții anaerobe. Ce este infecția anaerobă

Tot conținutul iLive este revizuit de experți medicali pentru a se asigura că este cât mai exact și real posibil.

Avem linii directoare stricte de aprovizionare și legăm numai către site-uri de renume, instituții de cercetare academică și, acolo unde este posibil, cercetări medicale dovedite. Vă rugăm să rețineți că numerele din paranteze (, etc.) sunt link-uri pe care se poate face clic către astfel de studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținutul nostru este inexact, învechit sau în orice alt mod discutabil, vă rugăm să îl selectați și să apăsați Ctrl + Enter.

Infecția anaerobă a plăgii atrage o atenție deosebită a chirurgilor, specialiștilor în boli infecțioase, microbiologilor și a altor specialiști. Acest lucru se datorează faptului că infecția anaerobă ocupă un loc aparte datorită severității excepționale a bolii, a mortalității ridicate (14-80%) și a cazurilor frecvente de invaliditate profundă a pacienților. Anaerobii și asocierile lor cu aerobii ocupă în prezent unul dintre locurile de frunte în patologia infecțioasă umană.

Infecția anaerobă se poate dezvolta ca urmare a leziunilor, intervențiilor chirurgicale, arsurilor, injecțiilor, precum și în cursul complicat al bolilor purulente acute și cronice ale țesuturilor moi și oaselor, boli vasculare pe fondul aterosclerozei, angioeuropatie diabetică. În funcție de cauza bolii infecțioase a țesuturilor moi, de natura leziunii și de localizarea acesteia, microorganismele anaerobe se găsesc în 40-90% din cazuri. Astfel, potrivit unor autori, frecvența de eliberare a anaerobilor în timpul bacteriemiei nu depășește 20%, iar cu flegmonul gâtului, infecție odontogenă, procese purulente intra-abdominale, ajunge la 81-100%.

În mod tradițional, termenul de infecție anaerobă se aplică numai infecțiilor cauzate de clostridii. Cu toate acestea, în condițiile moderne, aceștia din urmă sunt implicați în procese infecțioase nu atât de des, în doar 5-12% din cazuri. Rolul principal este acordat anaerobilor care nu formează spori. Ceea ce au în comun ambele tipuri de agenți patogeni este că produc efecte patologice asupra țesuturilor și organelor în condiții de hipoxie generală sau locală folosind calea metabolică anaerobă.

Cod ICD-10

A48.0 Gangrenă gazoasă

Agenții patogeni ai infecției anaerobe

În general, agenții cauzali ai infecției anaerobe includ procese patologice cauzate de anaerobii obligați, care dezvoltă și își exercită efectele patogene în condiții de anoxie (anaerobi stricti) sau la concentrații scăzute de oxigen (microaerofili). Cu toate acestea, există un grup mare de așa-numiți anaerobi facultativi (streptococi, stafilococi, Proteus, Escherichia coli etc.), care, atunci când sunt expuși la condiții hipoxice, trec de la metabolismul aerob la cel anaerob și sunt capabili să provoace dezvoltarea unui proces infecțios similar clinic și patomorfologic cu unul anaerob tipic.

Anaerobii sunt omniprezenti. Peste 400 de specii de bacterii anaerobe au fost identificate în tractul gastrointestinal uman, care este habitatul lor principal. În acest caz, raportul dintre aerobi și anaerobi este de 1:100.

Mai jos este o listă a celor mai comuni anaerobi, a căror participare la procesele patologice infecțioase din corpul uman a fost dovedită.

Clasificarea microbiologică a anaerobilor

• Baghete anaerobe gram-pozitive
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • acneea propionibacteriilor
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Coci gram-pozitivi anaerobi
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Bacioane gram-negative anaerobe
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureoliticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praecuta
  • Wolinella succinogenes
• Coci gram negativi anaerobi
  • Veillonella parvula

În majoritatea proceselor infecțioase patologice (92,8-98,0% din cazuri), anaerobii sunt detectați în asociere cu aerobi și în primul rând cu streptococi, stafilococi și bacterii din familia Enterobacteriaceae, bacterii gram-negative nefermentante.

Dintre numeroasele clasificări ale infecțiilor anaerobe în chirurgie, clasificarea propusă de A.P. Kolesov și colab. ar trebui considerată cea mai completă și răspunde nevoilor clinicienilor. (1989).

Clasificarea infecției anaerobe în chirurgie

După etiologia microbiană:

• clostridial;
• non-clostridiene (peptostreptococice, peptococice, bacterioide, fusobacteriene etc.).

Prin natura microflorei:

• monoinfectii;
• poliinfecții (cauzate de mai mulți anaerobi);
• mixt (anaerob-aerob).

Pentru partea afectată a corpului:

• infecții ale țesuturilor moi;
• infecții ale organelor interne;
• infecții osoase;
• infecții ale cavităților seroase;
• infecții ale fluxului sanguin.

După prevalență:

• local, limitat;
• nelimitat, tinde să se răspândească (regional);
• sistemice sau generalizate.

După sursa de infecție:

• exogen;
• endogene.

Dupa origine:

• extraspital;
• intraspital.

Din motive de apariție:

• traumatic;
• spontan;
• iatrogen.

Majoritatea anaerobilor sunt locuitori naturali ai pielii și mucoaselor umane. Peste 90% din toate infecțiile anaerobe sunt endogene. Infecțiile exogene includ doar gastroenterita clostridiană, celulita și mionecroza post-traumatică clostridiană, infecțiile după mușcături de oameni și animale, avortul septic și altele.

Infecția anaerobă endogenă se dezvoltă atunci când anaerobii oportuniști apar în locuri neobișnuite pentru habitatul lor. Penetrarea anaerobilor în țesuturi și în fluxul sanguin are loc în timpul intervențiilor chirurgicale, leziunilor, manipulărilor invazive, dezintegrarii tumorii și translocarea bacteriilor din intestin în timpul bolilor acute ale cavității abdominale și sepsis.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea infecției nu este suficient ca bacteriile să intre în locurile nenaturale ale existenței lor. Pentru introducerea florei anaerobe și dezvoltarea unui proces patologic infecțios, este necesară participarea unor factori suplimentari, care includ pierderi mari de sânge, ischemie tisulară locală, șoc, foamete, stres, surmenaj etc. Boli concomitente (diabet zaharat, colagenoză). , tumori maligne etc.) joacă un rol important. ), utilizarea pe termen lung a hormonilor și citostaticelor, imunodeficiențe primare și secundare datorate infecției cu HIV și a altor boli infecțioase și autoimune cronice.

Unul dintre principalii factori în dezvoltarea infecțiilor anaerobe este scăderea presiunii parțiale a oxigenului în țesuturi, care apare atât ca urmare a unor cauze generale (șoc, pierderi de sânge etc.), cât și a hipoxiei tisulare locale în condiții de insuficientă arterială. fluxul sanguin (boli vasculare ocluzive), prezența unui număr mare de țesuturi șocate, zdrobite, neviabile.

Antibioterapia irațională și inadecvată, care vizează în principal suprimarea florei aerobe antagoniste, contribuie, de asemenea, la dezvoltarea nestingherită a anaerobilor.

Bacteriile anaerobe au o serie de proprietăți care le permit să-și manifeste patogenitatea numai atunci când apar condiții favorabile. Infecțiile endogene apar atunci când echilibrul natural dintre apărarea imunitară a organismului și microorganismele virulente este perturbat. Infecția anaerobă exogenă, și în special infecția cu clostridii, este mai patogenă și clinic mai severă decât infecția cauzată de bacterii care nu formează spori.

Anaerobii au factori de patogenitate care contribuie la invazia lor în țesuturi, la reproducere și la manifestarea proprietăților patogene. Acestea includ enzime, produse reziduale și descompunerea bacteriilor, antigenele peretelui celular etc.

Astfel, bacterii, care trăiesc în principal în diferite părți ale tractului gastrointestinal, tractului respirator superior și tractului genito-urinar inferior, sunt capabili să producă factori care promovează aderența lor la endoteliu și îl deteriorează. Tulburările severe ale microcirculației sunt însoțite de permeabilitate vasculară crescută, nămol de eritrocite, microtromboză cu dezvoltarea vasculitei complexului imun, care determină cursul progresiv al procesului inflamator și generalizarea acestuia. Heparinaza anaerobilor contribuie la apariția vasculitei, micro și macrotromboflebitei. Capsula anaerobilor este un factor care le crește brusc virulența, ba chiar îi pune pe primul loc în asociații. Secreția de neuraminidaze, hialuronidază, fibrinolizină și superoxid dismutază de către bacterii datorită efectului lor citotoxic duce la distrugerea țesuturilor și la răspândirea infecției.

Bacteriile din genul Prevotella produc endotoxină, a cărei activitate depășește efectul lipopolizaharidelor bacterioidelor și produc, de asemenea, fosfolipaza A, care perturbă integritatea membranelor celulelor epiteliale, ceea ce duce la moartea acestora.

Patogenia leziunilor cauzate de bacterii din genul Fusobacterium se datorează capacității de a secreta leucocidină și fosfolipaza A, care prezintă un efect citotoxic și facilitează invazia.

Cocii anaerobi gram-pozitivi locuiesc în mod normal în cavitatea bucală, colon, tractul respirator superior și vagin. Proprietățile lor virulente și patogene nu au fost suficient studiate, în ciuda faptului că sunt adesea detectate în timpul dezvoltării unor procese purulent-necrotice foarte severe de diferite localizări. Este posibil ca patogenitatea cocilor anaerobi să se datoreze prezenței unei capsule, acțiunii lipopolizaharidelor, hialuronidazei și colagenazei.

Clostridiile sunt capabile să provoace atât infecții anaerobe exogene, cât și endogene.

Habitatul lor natural este solul și intestinul gros al oamenilor și animalelor. Principala caracteristică de formare a genului a clostridiilor este sporularea, care determină rezistența acestora la factorii de mediu nefavorabili.

La C. perfringens, cel mai frecvent microorganism patogen, au fost identificate cel puțin 12 enzime-toxine și o enterotoxină, care determină proprietățile sale patogene:

• alfa-toxina (lecitinaza) - prezinta efecte dermatonecrozante, hemolitice si letale.
• beta-Toxina – provoacă necroza tisulară și are un efect letal.
• Toxina Sigma - prezintă activitate hemolitică.
• theta-Toxina – are efect dermatonecrotic, hemolitic și letal.
• e-Toxinele – provoacă efecte letale și dermatonecrozante.
• c-Toxină (colagenază și gelatinază) - distruge țesutul muscular reticular și fibrele de colagen ale țesutului conjunctiv, are efect necrozant și letal.
• lambda-Toxina (proteinaza) - descompune colagenul și gelatina denaturate, precum fibrinolizina, provocând proprietăți necrotice.
• Toxinele Gamma și Nu - au un efect letal asupra animalelor de laborator.
• toxine mu- și v (hialuronidază și deoxiribon-clease) - cresc permeabilitatea țesuturilor.

Infecția anaerobă este extrem de rară și apare ca monoinfectie (mai puțin de 1% din cazuri). Agenții patogeni anaerobi își manifestă patogenitatea în asociere cu alte bacterii. Simbioza anaerobilor între ei, precum și cu unele tipuri de anaerobi facultativi, în special cu streptococi, bacterii din familia Enterobacteriaceae și bacterii gram-negative nefermentante, face posibilă crearea de conexiuni asociative sinergice care facilitează invazia lor și manifestarea proprietăților patogene.

Cum se manifestă infecția anaerobă a țesuturilor moi?

Manifestările clinice ale infecțiilor anaerobe care implică anaerobi sunt determinate de ecologia agenților patogeni, metabolismul acestora, factorii de patogenitate, care se realizează în condiții de scădere a forțelor imunoprotectoare generale sau locale ale macroorganismului.

Infecția anaerobă, indiferent de locația focarului, are o serie de semne clinice foarte caracteristice. Acestea includ:

• ștergerea semnelor clasice locale de infecție cu o predominanță a simptomelor de intoxicație generală;
• localizarea sursei de infecție în habitatul obișnuit al anaerobilor;
• miros neplăcut putred de exudat, care este o consecință a oxidării anaerobe a proteinelor;
• predominanța proceselor de inflamație alterativă asupra inflamației exsudative cu dezvoltarea necrozei tisulare;
• formarea de gaze cu dezvoltarea emfizemului și crepitusului țesuturilor moi din cauza formării de produși slab solubili ai metabolismului anaerob al bacteriilor în apă (hidrogen, azot, metan etc.);
• exudat seros-hemoragic, purulent-hemoragic și purulent cu o culoare maro, gri-maro a secreției și prezența unor picături mici de grăsime în el;
• vopsirea rănilor și cavităților în negru;
• dezvoltarea infecției datorită utilizării pe termen lung a aminoglicozidelor.

Dacă un pacient are două sau mai multe dintre semnele descrise mai sus, probabilitatea ca o infecție anaerobă să participe la procesul patologic este foarte mare.

Procesele purulent-necrotice care apar cu participarea anaerobilor pot fi împărțite în trei grupuri clinice:

1. Procesul purulent este de natură locală, are loc fără intoxicație semnificativă, se oprește rapid după tratamentul chirurgical sau chiar fără acesta, pacienții de obicei nu au nevoie de terapie suplimentară intensivă.
2. Cursul clinic al procesului infecțios nu este practic diferit de procesele purulente obișnuite; se desfășoară favorabil, ca un flegmon obișnuit cu simptome moderate de intoxicație.
3. Procesul purulent-necrotic decurge violent, adesea malign; progresează, ocupând suprafețe mari de țesut moale; Sepsisul sever și MODS se dezvoltă rapid cu un prognostic nefavorabil al bolii.

Infecția anaerobă a țesuturilor moi se caracterizează prin eterogenitate și diversitate, atât în ​​severitatea proceselor patologice pe care le provoacă, cât și în modificările patomorfologice care se dezvoltă în țesuturi cu participarea lor. Diferiți anaerobi, precum și bacteriile aerobe, pot provoca același tip de boli. În același timp, aceleași bacterii în condiții diferite pot provoca boli diferite. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, pot fi identificate mai multe forme clinice și patomorfologice principale de procese infecțioase care implică anaerobi.

Diverse tipuri de anaerobi pot provoca atât procese purulent-necrotice superficiale, cât și profunde, cu dezvoltarea celulitei seroase și necrotice, fasciite, miozite și mionecroze, leziuni combinate ale mai multor structuri ale țesuturilor moi și oaselor.

Infecția anaerobă clostridiană se caracterizează printr-o agresivitate pronunțată. În cele mai multe cazuri, boala este severă și rapidă, cu dezvoltarea rapidă a sepsisului. Infecția anaerobă clostridiană se dezvoltă la pacienții cu diferite tipuri de leziuni ale țesuturilor moi și oaselor în prezența anumitor condiții, care includ contaminarea masivă a solului a țesuturilor, prezența în rană a zonelor de țesut mort și zdrobit lipsite de alimentare cu sânge și prezența corpurilor străine. Infecția anaerobă clostridiană endogenă apare în paraproctita acută, după operații la nivelul organelor abdominale și extremităților inferioare la pacienții cu boli vasculare obliterante și diabet zaharat. Mai puțin frecventă este o infecție anaerobă care se dezvoltă ca urmare a mușcăturii umane sau animale sau a injectării de droguri.

Infecția anaerobă clostridiană apare sub două forme patomorfologice principale: celulita și mionecroza.

Celulita clostridiană (celulita crepitantă) se caracterizează prin dezvoltarea necrozei țesutului subcutanat sau intermuscular în zona plăgii. Se derulează relativ favorabil. Disecția largă și în timp util a plăgii și excizia țesutului neviabil asigură în majoritatea cazurilor recuperarea.

La pacienții cu diabet zaharat și boli obliterante ale vaselor extremităților inferioare, există mai puține șanse de un rezultat favorabil al bolii, deoarece procesul infecțios sub formă de celulită are loc numai în primele etape, apoi leziuni tisulare purulent-necrotice. trece rapid la structuri mai profunde (tendoane, mușchi, oase). O infecție anaerobă secundară gram-negativă este asociată cu implicarea întregului complex de țesuturi moi, articulații și structuri osoase în procesul purulent-necrotic. Se formează cangrena umedă a membrului sau a segmentului său și, prin urmare, este adesea necesar să se recurgă la amputare.

Mionecroza clostridiană (gangrena gazoasă) este cea mai gravă formă de infecție anaerobă. Durata perioadei de incubație variază de la câteva ore până la 3-4 zile. Apare durere severă, izbucnitoare în rană, care este cel mai precoce simptom local. Starea rămâne fără modificări vizibile. Mai târziu, apare umflarea progresivă. Rana devine uscată și apare o scurgere urât mirositoare cu bule de gaz. Pielea capătă o culoare bronz. Se formează rapid vezicule intradermice cu exudat seros-hemoragic și focare de necroză a pielii umede de culoare violet-cianotică și maro. Formarea de gaze în țesuturi este un semn comun al infecției anaerobe.

În paralel cu simptomele locale, starea generală a pacientului se înrăutățește. Pe fondul endotoxicozei masive, procesele de disfuncție a tuturor organelor și sistemelor cresc rapid odată cu dezvoltarea sepsisului anaerob sever și a șocului septic, din care pacienții mor dacă îngrijirea chirurgicală nu este asigurată la timp.

Un semn caracteristic de infecție este afectarea musculară prin procesul necrotic. Ele devin flăcătoare, plictisitoare, sângerează slab, nu se contractă, capătă o culoare maro murdară și au consistența „carnii fiarte”. Pe măsură ce procesul progresează, infecția anaerobă se răspândește rapid la alte grupe musculare și la țesuturile învecinate cu dezvoltarea gangrenei gazoase.

O cauză rară a mionecrozei clostridiene este injectarea de medicamente. Tratamentul acestor pacienți este o provocare. Doar câțiva pacienți pot fi salvate. Istoricul cazului de mai jos ilustrează un astfel de caz.

Celulita și miozita streptococică anaerobă apar ca urmare a diferitelor leziuni ale țesuturilor moi, operații chirurgicale și manipulări. Sunt cauzate de anaerobii facultativi gram-pozitivi Streptococcus spp. și coci anaerobi (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Boala se caracterizează prin dezvoltarea în stadiile incipiente de celulită predominant seroasă, iar în stadiile ulterioare de celulită necrotică sau miozită și apare cu simptome de intoxicație severă, transformându-se adesea în șoc septic. Simptomele locale ale infecției sunt șterse. Edemul tisular și hiperemia nu sunt exprimate, fluctuația nu este determinată. Formarea gazelor are loc rar. Cu celulita necrotică, fibra arată decolorată, sângerează slab, are o culoare cenușie și este abundent saturată cu exudat seros și seros-purulent. Pielea este implicată în procesul inflamator pentru a doua oară: apar pete cianotice cu margini neuniforme și vezicule cu conținut seros. Mușchii afectați arată umflați, se contractă slab și sunt saturati cu exudat seros, seros-purulent.

Din cauza deficitului de semne clinice locale și a prevalenței simptomelor de endotoxicoză severă, intervenția chirurgicală este adesea efectuată târziu. Tratamentul chirurgical în timp util al focarului inflamator cu terapie intensivă antibacteriană și de detoxifiere întrerupe rapid cursul celulitei sau miozitei streptococice anaerobe.

Celulita necrozantă sinergică este o boală purulent-necrotică severă, rapid progresivă a țesutului, cauzată de o infecție anaerobă asociativă non-clostridială și aerobe. Boala apare cu distrugerea incontrolabilă a fibrelor și implicarea secundară a țesuturilor învecinate (piele, fascie, mușchi) în procesul purulent-necrotic. Pielea este cel mai adesea implicată în procesul patologic. Petele confluente violet-cianotice apar fără o limită clară, transformându-se ulterior în necroză umedă cu ulcerații. Pe măsură ce boala progresează, în procesul infecțios sunt implicate zone vaste din diferite țesuturi, în primul rând mușchii, și se dezvoltă gangrena non-clostridiană.

Fasciita necrozantă este un proces sinergic anaerob-aerob, rapid progresiv purulent-necrotic, cu afectarea fasciei superficiale a corpului. Pe lângă infecția anaerobă non-clostridiană, agenții cauzali ai bolii sunt adesea streptococii, stafilococii, enterobacteria și Pseudomonas aeruginosa, care sunt de obicei determinate în asociere între ele. În cele mai multe cazuri, zonele subiacente de fibre, piele și straturile superficiale ale mușchilor sunt implicate secundar în procesul inflamator. Fasciita necrozantă se dezvoltă de obicei după traumatisme ale țesuturilor moi și intervenții chirurgicale. Semnele externe minime de infecție nu corespund, de obicei, cu severitatea stării pacientului și cu distrugerea masivă și pe scară largă a țesuturilor care este detectată intraoperator. Diagnosticul întârziat și intervenția chirurgicală tardivă duc adesea la un rezultat fatal al bolii.

Sindromul Fournier (Fournier J., 1984) este unul dintre tipurile de infecție anaerobă. Se manifestă prin necroză progresivă a pielii și a țesuturilor subiacente ale scrotului cu implicare rapidă în procesul de piele a perineului, pubisului și penisului. Adesea se formează gangrena anaerobă umedă a țesutului perineal (gangrena lui Fournier). Boala se dezvoltă spontan sau ca urmare a unui traumatism minor, paraproctită acută sau alte boli purulente ale perineului și apare cu simptome severe de toxemie și șoc septic. Adesea se termină cu moartea pacienților.

Într-o situație clinică reală, mai ales în etapele ulterioare ale procesului infecțios, poate fi destul de dificil să se facă distincția între formele clinice și morfologice descrise mai sus de boli cauzate de anaerobi și asocierile acestora. Adesea, în timpul intervenției chirurgicale, deteriorarea mai multor structuri anatomice este detectată simultan sub formă de fasciocelulită necrozantă sau fasciomiozită. Adesea, natura progresivă a bolii duce la dezvoltarea gangrenei non-clostridiene cu implicarea întregii grosimi a țesutului moale în procesul infecțios.

Procesul purulent-necrotic cauzat de anaerobi se poate răspândi la țesuturile moi din organele interne ale cavităților abdominale și pleurale afectate de aceeași infecție. Unul dintre factorii care predispun la acest lucru este drenajul inadecvat al unui focar purulent profund, de exemplu, cu empiem pleural și peritonită, în dezvoltarea cărora anaerobii sunt implicați în aproape 100% din cazuri.

Infecția anaerobă se caracterizează printr-un debut violent. Simptomele endotoxemiei severe (febră mare, frisoane, tahicardie, tahipnee, lipsă de poftă de mâncare, letargie etc.) apar de obicei, care preced adesea dezvoltarea semnelor locale ale bolii cu 1-2 zile. În acest caz, unele dintre simptomele clasice ale inflamației purulente (umflare, hiperemie, durere etc.) dispar sau rămân ascunse, ceea ce complică în timp util diagnosticul pre-spital și, uneori, în spital, de flegmon anaerob și întârzie începerea intervenției chirurgicale. tratament. Este caracteristic faptul că pacienții înșiși nu își asociază adesea „boala” cu procesul inflamator local până la un anumit timp.

Într-un număr semnificativ de observații, în special cu fasciocelulita sau miozita necrozantă anaerobă, când simptomele locale sunt dominate doar de hiperemie moderată sau de umflarea țesuturilor în absența fluctuațiilor, boala apare sub pretextul unei alte patologii. Acești pacienți sunt adesea internați cu un diagnostic de erizipel, tromboflebită, insuficiență limfovenoasă, tromboză ileofemurală, tromboză venoasă profundă a piciorului, pneumonie etc., iar uneori în secțiile spitalicești nechirurgicale. Diagnosticul târziu al infecției severe a țesuturilor moi este fatal pentru mulți pacienți.

Cum se recunoaște infecția anaerobă?

Infecția anaerobă a țesuturilor moi se diferențiază de următoarele boli:

• leziuni purulente-necrotice ale țesuturilor moi de alte etiologii infecțioase;
• diverse forme de erizipel (eritematos-bulos, bulos-hemoragic);
• hematoame ale țesuturilor moi cu simptome de intoxicație;
• dermatoze cu vezicule, dermă toxică severă (eritem exudativ polimorf, sindrom Steven-Johnson, sindrom Lyell etc.);
• tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, tromboză ileofemurală, sindrom Paget-Schrötter (tromboză a venei subclaviei);
• sindromul de zdrobire prelungită a țesuturilor în stadiile incipiente ale bolii (în stadiul de complicații purulente, se determină de obicei adăugarea unei infecții anaerobe);
• degeraturi de gradul II-IV;
• modificări gangreno-ischemice ale țesuturilor moi pe fondul bolilor trombobliterante acute și cronice ale arterelor extremităților.

Emfizemul infecțios al țesuturilor moi, care se dezvoltă ca urmare a activității anaerobilor, trebuie diferențiat de emfizemul altor etiologii asociate cu pneumotorax, pneumoperitoneu, perforarea organelor abdominale goale în țesutul retroperitoneal, intervenții chirurgicale, spălarea rănilor și a cavităților cu un soluție de peroxid de hidrogen etc. În plus față de crepitus, țesuturile moi lipsesc de obicei semne locale și generale de infecție anaerobă.

Intensitatea răspândirii procesului purulent-necrotic în timpul infecției anaerobe depinde de natura interacțiunii dintre macro și microorganism, de capacitatea apărării imune de a rezista factorilor de agresiune bacteriană. Infecția anaerobă fulminantă se caracterizează prin faptul că deja în prima zi se dezvoltă un proces patologic larg răspândit, care afectează țesutul pe o suprafață mare și însoțit de dezvoltarea sepsisului sever, MODS necorectabil și șoc septic. Această variantă malignă a infecției duce la moartea a peste 90% dintre pacienți. În forma acută a bolii, astfel de tulburări în organism se dezvoltă în câteva zile. Infecția anaerobă subacută se caracterizează prin faptul că relația dintre macro și microorganisme este mai echilibrată, iar cu inițierea la timp a unui tratament chirurgical complex, boala are un rezultat mai favorabil.

Diagnosticul microbiologic al infecției anaerobe este extrem de important nu numai datorită interesului științific, ci și necesar pentru nevoi practice. Până în prezent, tabloul clinic al bolii a fost principala metodă de diagnosticare a infecției anaerobe. Cu toate acestea, numai diagnosticul microbiologic cu identificarea agentului cauzal al infecției poate oferi cu siguranță un răspuns despre participarea anaerobilor la procesul patologic. Între timp, un răspuns negativ din partea laboratorului bacteriologic nu respinge în niciun caz posibilitatea participării anaerobilor la dezvoltarea bolii, deoarece conform unor date, aproximativ 50% dintre anaerobi sunt necultivabili.

Infecția anaerobă este diagnosticată folosind metode moderne de indicare de înaltă precizie. Acestea includ în primul rând cromatografia gaz-lichid (GLC) și spectrometria de masă, bazate pe înregistrarea și cuantificarea metaboliților și acizilor grași volatili. Datele din aceste metode se corelează cu rezultatele diagnosticului bacteriologic în 72%. Sensibilitatea GLC este de 91-97%, specificitatea este de 60-85%.

Alte metode promițătoare pentru izolarea agenților patogeni anaerobi, inclusiv din sânge, includ sistemele Lachema, Bactec, Izolator, preparate de colorare pentru detectarea bacteriilor sau a antigenelor acestora în sânge cu galben de acridină, imunoelectroforeză, testul imunosorbent legat de enzime și altele.

O sarcină importantă a bacteriologiei clinice în stadiul actual este extinderea cercetării în compoziția speciilor a agenților patogeni cu identificarea tuturor speciilor implicate în dezvoltarea procesului plăgii, inclusiv infecția anaerobă.

Se crede că majoritatea infecțiilor țesuturilor moi și oaselor sunt de natură mixtă, polimicrobiană. Potrivit lui V.P. Yakovlev (1995), cu boli purulente extinse ale țesuturilor moi, anaerobii obligați se găsesc în 50% din cazuri, în combinație cu bacterii aerobe în 48%, în monocultură anaerobii sunt detectați doar în 1,3%.

Cu toate acestea, pare dificil în practică să se determine raportul real al compoziției speciilor cu participarea microorganismelor facultative anaerobe, aerobe și anaerobe. Acest lucru se datorează în mare măsură dificultății de identificare a bacteriilor anaerobe din cauza unor motive obiective și subiective. Primul include exigența bacteriilor anaerobe, creșterea lentă a acestora, necesitatea de echipamente speciale, medii foarte nutritive cu aditivi specifici pentru cultivarea lor etc. Al doilea include costuri financiare și de timp semnificative, necesitatea implementării stricte a protocoalelor pentru multi- studii de etapă și repetate și lipsă de specialiști calificați.

Cu toate acestea, pe lângă interesul academic, identificarea microflorei anaerobe are o importanță clinică deosebită atât în ​​determinarea etiologiei leziunii primare purulent-necrotice și a sepsisului, cât și în dezvoltarea tacticilor terapeutice, inclusiv a terapiei cu antibiotice.

Mai jos sunt demonstrate scheme standard pentru studierea microflorei unui focar purulent și a sângelui în prezența semnelor clinice de infecție anaerobă, utilizate în laboratorul bacteriologic al clinicii noastre.

Fiecare studiu începe cu o colorație Gram a unui frotiu de amprentă din țesuturile profunde ale focarului purulent. Acest studiu este una dintre metodele de diagnosticare rapidă a infecțiilor rănilor și poate, în decurs de o oră, să dea un răspuns aproximativ despre natura microflorei prezente în focarul purulent.

Este imperativ să folosiți mijloace pentru a proteja microorganismele de efectele toxice ale oxigenului, pentru care folosesc:

• microanaerostat pentru cultivarea culturilor;
• pachete comerciale de generatoare de gaz (GasPak sau HiMedia) pentru a crea condiții de anaerobioză;
• indicator de anaerobioză: inocularea P. aeruginosa pe citrat Simons în condiții anaerobe (P. aeruginosa nu utilizează citrat, iar culoarea mediului nu se modifică).

Imediat după operație, frotiurile și biopsiile din părțile profunde ale plăgii prelevate dintr-un loc sunt livrate la laborator. Pentru livrarea probelor se folosesc sisteme speciale de transport de mai multe tipuri.

Dacă se suspectează bacteriemie, sângele este inoculat în paralel în 2 fiole (10 ml fiecare) cu medii comerciale pentru testarea microorganismelor aerobe și anaerobe.

Semănatul se realizează folosind bucle de plastic de unică folosință pentru mai multe medii:

1. pe agar-agar cu sânge Schedler proaspăt turnat cu adaos de complex de vitamina K + hemină - pentru cultivare într-un microanaerostat. În timpul semănării primare, se folosește un disc cu kanamicină pentru a crea condiții selective (majoritatea anaerobilor sunt rezistenți în mod natural la aminoglicozide);
2. Agar sânge 5% pentru cultivare în condiții aerobe;
3. la un mediu de îmbogățire pentru cultivare într-un microanaerostat (crește probabilitatea eliberării de agent patogen, tioglicolat sau sulfit de fier dacă se suspectează o infecție cu clostridii.

Se introduc într-un termostat un microanaerostat și o placă cu agar sânge 5% și se incubează la +37 C timp de 48-72 h. Frotiurile livrate pe lame de sticlă sunt colorate cu Gram. Este recomandabil să luați mai multe frotiuri de lichid în rană în timpul intervenției chirurgicale.

Chiar și cu microscopie, în unele cazuri este posibil să se facă o concluzie prezumtivă despre natura infecției, deoarece anumite tipuri de microorganisme anaerobe au o morfologie caracteristică.

Obținerea unei culturi pure confirmă diagnosticul de infecție clostridiană.

După 48-72 de ore de incubație, coloniile crescute în condiții aerobe și anaerobe sunt comparate prin morfologia lor și rezultatele microscopiei.

Coloniile crescute pe agar Schedler sunt testate pentru aerotoleranță (mai multe colonii de fiecare tip). Acestea sunt însămânțate în sectoare paralele pe două plăci: cu agar Schedler și agar cu sânge 5%.

Coloniile crescute în sectoarele corespunzătoare în condiții aerobe și anaerobe sunt considerate indiferente față de oxigen și sunt examinate conform metodelor existente pentru bacteriile anaerobe facultative.

Coloniile crescute numai în condiții anaerobe sunt considerate anaerobe obligatorii și sunt identificate ținând cont de:

• morfologia și dimensiunea coloniilor;
• prezența sau absența hemolizei;
• prezența pigmentului;
• creșterea în agar;
• activitatea catalazei;
• sensibilitate generică la antibiotice;
• morfologia celulară;
• caracteristicile biochimice ale tulpinii.

Identificarea microorganismelor este mult facilitată de utilizarea sistemelor comerciale de testare care conțin mai mult de 20 de teste biochimice care fac posibilă determinarea nu numai a genului, ci și a tipului de microorganism.

Micropreparatele unor tipuri de anaerobi izolați în cultură pură sunt prezentate mai jos.

Detectarea și identificarea unui agent patogen anaerob din sânge este posibilă în cazuri rare, cum ar fi, de exemplu, o cultură de P. niger izolată din sângele unui pacient cu o imagine a sepsisului anaerob al unei plăgi severe pe fundalul flegmonului coapsei.

Uneori asociațiile de microorganisme pot conține contaminanți care nu au un rol etiologic independent în procesul infecțio-inflamator. Izolarea unor astfel de bacterii în monocultură sau în asociere cu microorganisme patogene, în special atunci când se analizează biopsiile din răni profunde, poate indica o rezistență nespecifică scăzută a organismului și, de regulă, este asociată cu un prognostic prost al bolii. Rezultate similare ale examenului bacteriologic nu sunt neobișnuite la pacienții sever slăbiți, la pacienții cu diabet zaharat, cu stări de imunodeficiență pe fondul diferitelor boli acute și cronice.

În prezența unui focar purulent în țesuturile moi, oase sau articulații și a unui tablou clinic al unei infecții anaerobe (clostridiene sau non-clostridiene), frecvența totală a izolării anaerobe, conform datelor noastre, este de 32%. Frecvența de detectare a anaerobilor obligatorii în sânge în aceste boli este de 3,5%.

Cum se tratează o infecție anaerobă?

Infecția anaerobă este tratată în principal prin intervenție chirurgicală și terapie intensivă complexă. Tratamentul chirurgical se bazează pe COGO radical, urmat de tratamentul repetat al unei plăgi extinse și închiderea acesteia folosind metodele plastice disponibile.

Factorul timp în organizarea îngrijirilor chirurgicale joacă un rol important, uneori decisiv. O întârziere a intervenției chirurgicale duce la răspândirea infecției pe suprafețe mari, înrăutățind starea pacientului și crescând riscul intervenției în sine. Caracterul constant progresiv al cursului infecției anaerobe este o indicație pentru tratamentul chirurgical de urgență sau urgent, care trebuie efectuat după pregătirea preoperatorie preliminară de scurtă durată, care constă în eliminarea hipovolemiei și a tulburărilor grave ale homeostaziei. La pacienții cu șoc septic, intervenția chirurgicală este posibilă numai după stabilizarea tensiunii arteriale și rezolvarea oligoanuriei.

Practica clinică a arătat că este necesar să se abandoneze așa-numitele incizii „lampi” fără necrectomie, care au fost larg acceptate în urmă cu câteva decenii și nu au fost încă uitate de unii chirurgi. Astfel de tactici duc la moartea pacienților în aproape 100% din cazuri.

În timpul tratamentului chirurgical este necesar să se efectueze o disecție largă a țesuturilor afectate de infecție, cu inciziile extinzându-se la nivelul zonelor nealterate vizual. Răspândirea infecției anaerobe se caracterizează prin agresivitate pronunțată, depășirea diferitelor bariere sub formă de fascie, aponevroze și alte structuri, ceea ce nu este tipic pentru infecțiile care apar fără participarea dominantă a anaerobilor. Modificările patomorfologice în focarul infecției pot fi extrem de eterogene: zonele de inflamație seroasă alternează cu zone de necroză tisulară superficială sau profundă. Acestea din urmă pot fi amplasate la distanțe considerabile unele de altele. În unele cazuri, modificările patologice maxime ale țesuturilor sunt detectate departe de porțile de intrare ale infecției.

În legătură cu caracteristicile remarcate ale răspândirii infecțiilor anaerobe, trebuie efectuată o inspecție amănunțită a sursei inflamației cu mobilizarea extensivă a lambourilor cutanate grase și cutanate-fasciale, disecția fasciei și aponevrozelor cu revizuirea intermusculară, paravasală, paraneurală. țesut, grupe de mușchi și fiecare mușchi separat. Revizuirea insuficientă a plăgii duce la o subestimare a prevalenței flegmonului, a volumului și adâncimii leziunilor tisulare, ceea ce duce la CHO insuficient complet și la progresia inevitabilă a bolii cu dezvoltarea sepsisului.

Cu COGO, este necesar să se îndepărteze tot țesutul neviabil, indiferent de amploarea leziunii. Petele cutanate de culoare cianotică palid sau violet sunt deja lipsite de alimentare cu sânge din cauza trombozei vasculare. Acestea trebuie îndepărtate în bloc cu țesutul adipos subiacent. Toate zonele afectate ale fasciei, aponevrozelor, mușchilor și țesutului intermuscular sunt, de asemenea, supuse exciziei. În zonele adiacente cavităților seroase, trunchiurilor vasculare și nervoase mari și articulațiilor, trebuie exercitată o anumită reținere în timpul necrectomiei.

După radicalul HOGO, marginile și fundul rănii ar trebui să fie țesut neschimbat vizual. Zona rănii după intervenție chirurgicală poate ocupa de la 5 până la 40% din suprafața corpului. Nu trebuie să vă temeți de formarea unor suprafețe foarte mari ale rănilor, deoarece necrectomia completă este singura cale de ieșire pentru a salva viața pacientului. Tratamentul chirurgical paliativ duce inevitabil la progresia flegmonului, a sindromului de răspuns inflamator sistemic și la înrăutățirea prognosticului bolii.

Pentru celulita și miozita streptococică anaerobă în stadiul de inflamație seroasă, intervenția chirurgicală ar trebui să fie mai restrânsă. Răspândirea largă a lambourilor de grăsime cutanată, expunerea circulară a unui grup de mușchi afectați cu răspândirea țesutului intermuscular este suficientă pentru a opri procesul cu detoxifiere intensivă adecvată și terapie antibacteriană țintită. Pentru celulita necrozantă și miozită, tacticile chirurgicale sunt similare cu cele descrise mai sus.

În cazul miozitei clostridiene, în funcție de volumul leziunii, se îndepărtează un mușchi, un grup sau mai multe grupe de mușchi, zonele neviabile ale pielii, grăsimea subcutanată și fascia.

Dacă, în timpul revizuirii plăgii chirurgicale, se evidențiază o cantitate semnificativă de leziuni tisulare (gangrenă sau posibilitatea acesteia din urmă) cu perspective nesemnificative de păstrare a capacității funcționale a membrului, atunci amputarea sau dezarticularea membrului este indicată în această situație. . Intervenția radicală sub formă de trunchiere a membrelor ar trebui recursă și la pacienții cu leziuni tisulare extinse la unul sau mai multe segmente ale membrului în cazuri de sepsis sever și MODS necorectabil, atunci când perspectiva salvării membrului este plină de pierderea viata pacientului, precum si in cazurile de infectie anaeroba fulminanta.

Amputația membrelor din cauza infecției anaerobe are propriile sale caracteristici. Se efectuează în mod circular, fără formarea de lambouri musculocutanate, în cadrul țesuturilor sănătoase. Pentru a obține un ciot mai lung de membru, A.P. Kolesov și colab. (1989) propun efectuarea amputației la limita procesului patologic cu disecția și separarea țesuturilor moi ale ciotului. În toate cazurile, rana ciotului nu este suturată; este tratată în mod deschis cu tamponare liberă folosind unguente solubile în apă sau soluții de iodofor. Grupul de pacienți cărora li s-a amputat un membru este cel mai grav. Mortalitatea postoperatorie, în ciuda terapiei intensive complexe, rămâne ridicată - 52%.

Infecția anaerobă se caracterizează prin faptul că inflamația este prelungită în natură cu o încetinire a schimbării fazelor procesului rănii. Faza de curățare a plăgii de necroză este întârziată brusc. Dezvoltarea granulațiilor este întârziată din cauza polimorfismului proceselor care au loc în țesuturile moi, care este asociat cu tulburări macrocirculatorii și infecția secundară a plăgii. Acest lucru este, de asemenea, asociat cu necesitatea tratamentelor chirurgicale repetate ale unui focar purulent-necrotic (Fig. 3.66.1), în timpul căruia necroza secundară este îndepărtată, se deschid noi scurgeri și buzunare purulente, iar rana este igienizată complet folosind metode suplimentare de influență (cavitație cu ultrasunete, tratament cu antiseptice cu jet pulsat, ozonare etc.). Progresul procesului cu răspândirea infecției anaerobe în zone noi servește ca indicație pentru COGO repetat de urgență. Refuzul necrectomiei în etape este posibil numai după ameliorarea persistentă a procesului purulent-inflamator local și a fenomenelor SIRS.

Perioada postoperatorie imediată la pacienții cu infecție anaerobă severă se desfășoară în secția de terapie intensivă, unde se efectuează terapie intensivă de detoxifiere, antibioticoterapie, tratamentul disfuncției multiple de organe, ameliorarea adecvată a durerii, alimentația parenterală și enterală cu tuburi etc.. Indicațiile pentru transferul pacientului în secția de chirurgie a spitalului sunt dinamica pozitivă în timpul procesului plăgii, finalizarea etapei de tratament chirurgical repetat al focarului purulent și, uneori, intervenții plastice, eliminarea persistentă clinică și de laborator a fenomenelor MOF.

Terapia cu antibiotice este o verigă importantă în tratamentul pacienților cu o boală precum infecția anaerobă. Având în vedere etiologia microbiană mixtă a procesului purulent-necrotic primar, în primul rând, sunt prescrise medicamente cu spectru larg, inclusiv medicamente antianaerobe. Cele mai frecvent utilizate combinații de medicamente sunt: ​​cefalosporinele de generația II-IV sau fluorochinolonele în combinație cu metronidazol, dioxidină sau clindamicină, carbapenemi în monoterapie.

Monitorizarea dinamicii procesului plăgii și a sepsisului, monitorizarea microbiologică a secreției din răni și alte medii biologice permit ajustări în timp util în modificarea compoziției, dozei și metodelor de administrare a antibioticelor. Astfel, în timpul tratamentului sepsisului sever pe fondul unei infecții anaerobe, regimurile de terapie antibacteriană se pot schimba de la 2 la 8 sau de mai multe ori. Indicațiile pentru anularea acesteia sunt ameliorarea persistentă a fenomenelor inflamatorii în focarele purulente primare și secundare, vindecarea rănilor după intervenția chirurgicală plastică, rezultatele negative ale hemoculturii și absența febrei timp de câteva zile.

O componentă importantă a tratamentului chirurgical complex al pacienților cu infecție anaerobă este tratamentul local al plăgii.

Utilizarea unuia sau a altuia pansament este planificată în funcție de stadiul procesului de rană, de modificările patomorfologice ale plăgii, de tipul de microfloră, precum și de sensibilitatea acesteia la antibiotice și antiseptice.

În prima fază a procesului plăgii în cazul infecției anaerobe sau mixte, medicamentele de elecție sunt unguentele pe bază hidrofilă cu efect antianaerob - dioxicol, streptonitol, nitacid, iodopironă, unguente cu dioxidină 5% etc. Dacă există Floră gram-negativă în rană, sunt folosite ca unguente pe bază hidrofilă și antiseptice - 1% soluții de iodofor, 1% soluție de dioxidină, soluții de miramistin, hipoclorit de sodiu etc.

În ultimii ani, am folosit pe scară largă terapia modernă de aplicare-sorbție a rănilor cu adsorbanți de umflături biologic activi cu acțiune multicomponentă asupra procesului plăgii, cum ar fi lisosorb, colladia-sorb, diotevin, anilodiotevin etc. Acești agenți provoacă un antiinflamator pronunțat, efect hemostatic, antiedematos, antimicrobian pe aproape toate tipurile de răni.flora bacteriană, permite necroliza, transformă descărcarea plăgii într-un gel, absorb și îndepărtează toxinele, produsele de descompunere și corpurile microbiene din afara plăgii. Utilizarea absorbanților de drenaj biologic activ face posibilă oprirea procesului purulent-necrotic și a fenomenelor inflamatorii în zona rănii în stadiile incipiente și pregătirea acesteia pentru închiderea plastică.

Formarea unor suprafețe extinse ale rănilor rezultate în urma tratamentului chirurgical al unui focar purulent larg răspândit creează problema închiderii lor rapide cu diferite tipuri de chirurgie plastică. Chirurgia plastică trebuie efectuată cât mai devreme posibil, în măsura în care starea plăgii și pacientul o permite. În practică, chirurgia plastică poate fi efectuată nu mai devreme de sfârșitul celei de-a doua - începutul celei de-a treia săptămâni, care este asociat cu caracteristicile descrise mai sus ale cursului procesului de rană în timpul infecției anaerobe.

Chirurgia plastică precoce a unei plăgi purulente este considerată unul dintre cele mai importante elemente ale tratamentului chirurgical complex al infecției anaerobe. Eliminarea rapidă a defectelor extinse ale plăgii, prin care se produce pierderea masivă de proteine ​​și electroliți, plaga este contaminată cu flora spitalicească rezistentă la poliantibiotice cu implicare tisulară în procesul secundar purulent-necrotic, este o măsură chirurgicală justificată patogenetic și necesară, care vizează tratarea sepsis și prevenirea progresiei acestuia.

În primele etape ale chirurgiei plastice, este necesar să se utilizeze metode simple și cel puțin traumatice, care includ chirurgia plastică cu țesuturi locale, întinderea dozată a țesuturilor, ADP și o combinație a acestor metode. Grefa de piele completă (simultană) poate fi efectuată la 77,6% dintre pacienți. La restul de 22,4% dintre pacienți, defectul plăgii, datorită particularităților cursului procesului plăgii și extinderii sale, poate fi închis numai în etape.

Mortalitatea în lotul de pacienți care au suferit un complex de intervenții plastice a fost de aproape 3,5 ori mai mică decât în ​​grupul de pacienți care nu au suferit intervenții chirurgicale plastice sau au fost efectuate într-o etapă ulterioară, de 12,7%, respectiv 42,8%.

Rata globală de mortalitate postoperatorie pentru infecția anaerobă severă a țesuturilor moi, cu prevalența unui focar purulent-necrotic pe o suprafață de peste 500 cm 2, este de 26,7%.

Cunoașterea caracteristicilor clinice ale cursului permite chirurgului practic să identifice o astfel de boală care pune viața în pericol ca o infecție anaerobă în stadiile incipiente și să planifice un set de măsuri diagnostice și terapeutice de răspuns. Tratamentul chirurgical radical în timp util al unei leziuni purulente-necrotice extinse, necrectomia repetată în etape, grefarea precoce a pielii în combinație cu terapia intensivă multicomponentă și tratamentul antibacterian adecvat pot reduce semnificativ mortalitatea și pot îmbunătăți rezultatele tratamentului.

8804 0

O infecție anaerobă trebuie considerată generalizată încă de la început, deoarece toxinele microbilor anaerobi au o capacitate extraordinară de a pătrunde în barierele de protecție și sunt agresive față de țesuturile vii.

Forme clinice de infecție anaerobă.În practică, doar clostridiile și cocii anaerobi gram-pozitivi pot provoca monoinfectii. Mult mai des, procesul anaerob are loc cu participarea mai multor specii și genuri de bacterii, atât anaerobe (bacteroide, fusobacterii etc.) cât și aerobe și este desemnat prin termenul „sinergie”. Se remarcă următoarele: forme de infecție anaerobă a plăgii:

1) Monoinfectii anaerobe:

- celulita clostridiana, mionecroza clostridiana;

Miozită streptococică anaerobă, celulită streptococică anaerobă.

2) Infecții sinergice polimicrobiene (aerob-anaerobe):

Fasciită necrozantă sinergică;

Celulita necrozantă sinergică;

Gangrenă bacteriană sinergică progresivă;

Ulcer cronic plictisitor.

Indiferent de forma de infecție anaerobă, se formează în rana.

Diagnosticul infecției anaerobe. Natura anaerobă infecția plăgii este detectată în prezența a cel puțin unuia dintre semnele locale patognomonice:

1) miros fetid putred de exudat;

2) natura putrefactivă a necrozei - detritus fără structură de culoare gri, gri-verde sau maro;

3) formarea de gaze, detectată prin palpare, auscultare (crepitus) și radiografie (model celular pentru celulită, model penos pentru miozită);

4) scurgerea plăgii sub formă de exudat lichid de culoare gri-verde sau maro cu picături de grăsime;

5) microscopia frotiurilor colorate cu Gram ale scurgerii plăgii relevă un număr mare de microorganisme și absența leucocitelor:

• prezența tijelor gram-pozitive mari cu o capsulă clar definită indică o infecție clostridiană;
• cocii gram-pozitivi sub formă de lanțuri sau ciorchini provoacă monoinfecția cocică anaerobă;
• tijele mici gram-negative, inclusiv cele în formă de fus, sunt bacteriide și fusobacterii.

Simptomele caracteristice oricărei forme de infecție a rănilor cu dezvoltarea infecției anaerobe au următoarele caracteristici:

Natura durerii: crește rapid, încetează să fie ameliorat de analgezice;

Absența, în special în perioada inițială de dezvoltare, a semnelor externe pronunțate de inflamație pe fondul toxicozei severe: hiperemie ușoară a pielii, pastozitate, lipsa formării de puroi, inflamație seroasă a țesuturilor din jurul zonei de necroză, tern și palid. aspectul țesuturilor în rană;

Semne de toxicoză: paloarea pielii, icterul sclerei, tahicardie severă (120 bătăi pe minut sau mai mult) întotdeauna „depășind” temperatura, euforia este înlocuită cu letargie, anemia și hipotensiunea cresc rapid;

Dinamica simptomelor: odată cu apariția simptomelor, acestea cresc rapid pe parcursul unei zile sau al unei nopți (anemie, simptom de „ligatură”, tahicardie etc.).

Tratamentul chirurgical al infecției anaerobe. Prin metoda de selecțieîn tratamentul chirurgical al infecţiei anaerobe este tratamentul chirurgical secundar al plăgii. Are următoarele caracteristici:

Necrectomie radicală în zona afectată (segment de membru) cu implementarea obligatorie a unei fasciotomii largi în formă de Z pe toată zona afectată (caz, segment de membru);

Drenajul suplimentar al unei plăgi nesuturate prin contra-deschideri în părțile cele mai de jos ale zonei cu 2-3 tuburi groase (mai mult de 10 mm în diametru);

Umplerea plăgii cu șervețele umezite în mod constant cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen și absorbanți de carbon;

Pe membre se efectuează o fasciotomie suplimentară a tuturor tecilor musculare din afara zonei afectate în mod închis pentru a decomprima mușchii și a îmbunătăți circulația sângelui în țesuturi; „Inciziile lampas” nu se efectuează deoarece nu rezolvă problema detoxifierii, reprezintă un punct de intrare suplimentar pentru infecție și provoacă leziuni grave;

Realizarea de incizii la marginea zonei de edem seros pentru a asigura scurgerea fluidului tisular cu o concentrație mare de exotoxine și prevenirea răspândirii acestora.

Dacă se stabilește non-viabilitatea segmentului(lor) membrului(lor) afectat(e) de procesul anaerob, acesta amputare, care poate fi realizat în două versiuni:

Amputația în funcție de tipul de tratament chirurgical al unei plăgi în stare compensată și subcompensată (după scara „VPH-SP sau SG”) a persoanei rănite și posibilitatea păstrării articulației supraiacente;

Amputația sau dezarticularea în țesutul sănătos într-un mod minim traumatic se efectuează în starea extrem de gravă (decompensată pe scara „VPH-SP sau SG”) a persoanei rănite, care nu poate suporta un tratament chirurgical mai lung și mai amănunțit.

Caracteristicile amputației pentru infecția anaerobă:

In cazul unui membru neviabil, nivelul amputatiei este determinat de nivelul muschilor morti, operatia se efectueaza cu elemente de debridare chirurgicala pentru conservarea tesuturilor viabile necesare inchiderii ulterioare a plagii;

Este necesară o deschidere largă a tuturor tecilor fasciale ale grupelor musculare afectate de pe ciot;

Este indicat să preligați vasele mari la un nivel care să păstreze circulația sângelui către ciot și, dacă este posibil, să nu folosiți garoul;

Operația se efectuează numai sub anestezie generală;

Indiferent de tipul de operație, sutura plăgii este inacceptabilă;

Sunt necesare revizii chirurgicale zilnice planificate repetate (sub anestezie) ale plăgii cu necrectomie până când rana este complet curățată.

Terapia conservatoare intensivă a infecției anaerobe.

1. Pregătirea preoperatorie. Stabilizarea hemodinamicii și eliminarea hipovolemiei se realizează prin administrarea de soluții cristaline care conțin 10–15 milioane de unități de penicilină, poliglucină în combinație cu analeptice cardiovasculare într-un volum total de 1,0–1,5 litri în decurs de 0,5–1,5 ore.

Neutralizarea toxinelor: inhibitori enzimatici (Gordox 200–300 mii unități, contrical 50–60 mii ATRE); stabilizarea și protecția membranelor biologice: corticosteroizi (prednisolon 90–120 mg), piridoxină 3–5 ml soluție 5%; injectarea în circumferința leziunii a unei cantități mari de soluție (250–500 ml sau mai mult) care conține novocaină, antibiotice (penicilină, clindamicină), nitroimidazoli (metropidazol 100,0 5% soluție), inhibitori de enzime (Gordox 200-300 mii unități) , corticosteroizi (hidrocortizon 250–375 mg, prednisolon 60–90 mg) pentru a încetini răspândirea procesului inflamator-exudativ.

2. Terapia intraoperatorie. Terapia prin perfuzie și transfuzie continuă, oferind un efect antitoxic (medicamente proteice, albumină, plasmă) și eliminând anemie. Operația se încheie cu injectarea repetată a soluției în zona de umflare a țesutului inflamator. O cantitate mare de lichid injectată pentru spălarea țesuturilor afectate de exotoxine îndeplinește o funcție antitoxică semnificativă. Cavitatea plăgii liber drenat cu benzi de tifon înmuiate într-o soluție de peroxid de hidrogen, detergenți sau antiseptice cu două sau trei schimbări ale medicamentului în timpul zilei. Un mijloc extrem de eficient de tratament conservator este utilizarea absorbanților de carbon într-un mod similar.

Instrucțiuni pentru operația militară pe teren

Una dintre cele mai grave complicații ale rănilor în război este infecția anaerobă. În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, a fost observată în medie la 1-2% dintre răniți. La extremitățile inferioare a apărut de 5 ori mai des decât la extremitățile superioare, mortalitatea a ajuns la 20-55%. Amputațiile au fost efectuate la 40-60% dintre răniți. Academicianul N.N. Burdenko, chirurg șef al Armatei Roșii în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, a scris:

„Ultimul război a ridicat o serie de teorii și probleme practice în domeniul medical. Consider că acestea sunt: ​​1) diagnosticul precoce al infecției anaerobe; 2) administrarea de toxoid pentru infecția anaerobă; 3) problema antisepticelor profunde.”

Se presupune că, în condițiile operațiunilor de luptă moderne, complicațiile infecției anaerobe sunt observate și mai des, datorită severității deosebite a rănilor la utilizarea armelor cu rachete nucleare și a noilor tipuri de arme de foc, utilizarea armelor bacteriologice, inclusiv. care conțin agenți patogeni ai infecției cu gaze. Factorii enumerați pot dobândi o importanță deosebită în condiții de pierderi sanitare masive.

Informațiile despre infecția cu gaze au fost disponibile încă din cele mai vechi timpuri. Descrierile clinice vii ale acestei complicații severe au confirmat imaginea unificată pe care o vedem în prezent. În 1835, Maisonnet a identificat boala ca o formă independentă și a numit-o pe bună dreptate „gangrenă fulminantă”. Numele nu numai că a supraviețuit până de curând, dar a servit și ca bază pentru definiția modernă - „gangrenă de gaz”. Meritul lui N.I. este deosebit de mare. Pirogov. El a asociat infecția anaerobă cu războiul și a oferit o analiză exhaustivă a motivelor care contribuie la răspândirea acesteia în timpul „epidemiilor traumatice”.

Infecția anaerobă a plăgii are mai mult de 70 de nume.

În același timp, pentru o înțelegere mai clară a esenței procesului și o definiție mai completă, în prezent ar trebui să fie preferat termenul „infecție anaerobă a plăgii”. Acest termen are avantajul că reflectă prezența unei complicații asociate infecției tisulare și indică etiologia bolii (prezența infecției anaerobe). UN. Berkutov a propus să numească această boală „o infecție a rănilor deosebit de periculoasă”, având în vedere în acest caz natura extrem de contagioasă a complicației.

Etiologia, patogeneza și clasificarea infecției anaerobe

Rolul principal în patogeneza infecției anaerobe aparține localizării plăgii și caracteristicilor porții de intrare a infecției, naturii agenților patogeni microbieni. O scădere a apărării imunologice a organismului (epuizare, deficiență de vitamine, pierderi de sânge, șoc traumatic, surmenaj etc.) este importantă.

S-a stabilit că rănile cu fragmente de armă sunt cel mai adesea complicate de infecția anaerobă. Se știe că au răni prin împușcătură

3 zone de deteriorare: canalul plăgii, zona de necroză primară, zona de șoc molecular. În ultima zonă, în zonele situate mai aproape de zona de necroză primară, se dezvoltă necroza tisulară secundară din cauza modificărilor ireversibile ale acestora cauzate de acțiunea unei cavități pulsatorii temporare. De asemenea, este foarte important ca, împreună cu fragmentele, resturi de îmbrăcăminte și pantofi și bucăți de pământ să ajungă în rană. Gradul de contaminare microbiană a unor astfel de răni poate fi foarte semnificativ. În plus, canalul plăgii este cel mai adesea complex din punct de vedere geometric, cu mai multe buzunare oarbe în mușchi. Conținutul canalului plăgii și țesutul mort din zonele de necroză primară și secundară sunt un teren de reproducere excelent pentru microbii care au intrat în rană. Pe de altă parte, rezistența țesuturilor scade brusc.

În acțiunea microbilor și a toxinelor urmează fazele de edem, formarea gazelor și apoi necroza musculară. Umflarea și gazul se răspândesc în mușchi și țesutul subcutanat, purtând microbi cu ei, deplasându-i departe în țesutul sănătos. Procesul se răspândește rapid în stratul muscular și trece cu dificultăți prin fascia, care servește ca o barieră naturală pentru răspândirea acestuia. Transferul bacteriilor poate avea loc prin tractul limfatic și vasele de sânge. De regulă, nu există o linie de demarcație.

Clasificarea infecțiilor anaerobe(după A.N. Berkutov, 1955):

I. După rata de răspândire - a) răspândire rapidă;

b) răspândirea lent.

II. Conform indicatorilor clinici și morfologici -

a) forme gazoase;

b) forme gaz-edematoase;

c) forme putrefactiv-purulente.

III. În funcție de caracteristicile anatomice -

a) profund (subfascial);

b) superficial (epifascial).

Avantajele acestei clasificări sunt că utilizând-o, puteți formula întotdeauna un diagnostic dinamic care poate servi drept ghid de acțiune.

În prezent, toate clostridiile sunt împărțite în 3 grupuri:

eu gr. - cl. perfringens, clasa. edematiens și cl. septicum, care au proprietăți toxicogene și proteolitice pronunțate, provocând forma „clasică” de gangrenă gazoasă.

II gr. - cl. sporogeneza, clasa. histolyticum, clasa. falax. Au un efect proteolitic mai pronunțat, dar mai puține proprietăți toxicogene.

III gr. - microorganisme poluante (contaminante) - cl. tertium, clasa. butrikum, clasa. Sartagoforum etc.

O clasificare de trei grade a infecțiilor anaerobe a devenit larg răspândită:

Proces simplu de hipercoulomb

2. Celulita clostridiană.

3. Mionecroza clostridiană sau gangrena gazoasă.

În mod tradițional termenul "infecție anaerobă" aplicat numai infecţiilor cauzate de clostridii. Cu toate acestea, în condițiile moderne, aceștia din urmă sunt implicați în procese infecțioase nu atât de des, în doar 5-12% din cazuri. Rolul principal este acordat anaerobilor care nu formează spori. Ceea ce au în comun ambele tipuri de agenți patogeni este că produc efecte patologice asupra țesuturilor și organelor în condiții de hipoxie generală sau locală folosind calea metabolică anaerobă.

Infecția anaerobă ocupă un loc aparte datorită gravității excepționale a bolii, a mortalității mari (14-80%) și a cazurilor frecvente de invaliditate profundă a pacienților.

În general, infecțiile anaerobe includ infecțiile cauzate de anaerobi obligați, care dezvoltă și își exercită efectele patogene în condiții de anoxie (anaerobi stricti) sau la concentrații scăzute de oxigen (microaerofili). Cu toate acestea, există un grup mare de așa-numiți anaerobi facultativi (streptococi, stafilococi, Proteus, E. coli etc.), care, atunci când sunt expuși la condiții hipoxice, trec de la căile metabolice aerobe la anaerobe și sunt capabili să provoace dezvoltarea a unui proces infecţios similar clinic şi patomorfologic cu unul anaerob tipic.

Anaerobii sunt omniprezenti. Peste 400 de specii de bacterii anaerobe au fost identificate în tractul gastro-intestinal uman, care este habitatul lor principal. Habitatul natural al clostridiilor este solul și intestinul gros al oamenilor și animalelor.

Infecția endogenă anaerobă se dezvoltă atunci când anaerobii oportuniști apar în locuri neobișnuite pentru habitatul lor. Penetrarea anaerobilor în țesuturi și în fluxul sanguin are loc în timpul intervențiilor chirurgicale, leziunilor, manipulărilor invazive, dezintegrarii tumorii și translocarea bacteriilor din intestin în timpul bolilor acute ale cavității abdominale și sepsis.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea infecției nu este suficient ca bacteriile să intre în locurile nenaturale ale existenței lor. Pentru introducerea florei anaerobe și dezvoltarea unui proces patologic infecțios, este necesară participarea unor factori suplimentari, care includ pierderi mari de sânge, ischemie tisulară locală, șoc, foamete, stres, surmenaj etc. Boli concomitente (diabet zaharat, colagenoză). , tumori maligne etc.) joacă un rol important. ), utilizarea pe termen lung a hormonilor și citostaticelor, imunodeficiențe primare și secundare datorate infecției cu HIV și a altor boli infecțioase și autoimune cronice.

Pentru toate infecțiile anaerobe, indiferent de locația focarului, există o serie de semne clinice foarte caracteristice:

• ștergerea semnelor clasice locale de infecție cu o predominanță a simptomelor de intoxicație generală;
• localizarea sursei de infecție în habitatul obișnuit al anaerobilor;
• miros neplăcut putred de exudat, care este o consecință a oxidării anaerobe a proteinelor;
• predominanța proceselor de inflamație alterativă asupra inflamației exsudative cu dezvoltarea necrozei tisulare;
• formarea de gaze cu dezvoltarea emfizemului și crepitusului țesuturilor moi din cauza formării de produși slab solubili ai metabolismului anaerob al bacteriilor în apă (hidrogen, azot, metan etc.).

Diverse tipuri de anaerobi pot provoca atât procese purulent-necrotice superficiale, cât și profunde, cu dezvoltarea celulitei seroase și necrotice, fasciite, miozite și mionecroze, leziuni combinate ale mai multor structuri ale țesuturilor moi și oaselor.

Majoritatea infecțiilor anaerobe au debut rapid. Simptomele endotoxemiei severe (febră mare, frisoane, tahicardie, tahipnee (respirație rapidă), lipsă de poftă de mâncare, letargie etc.) apar de obicei, care preced adesea dezvoltarea semnelor locale ale bolii cu 1-2 zile. . În acest caz, unele dintre simptomele clasice ale inflamației purulente (umflare, hiperemie, durere etc.) dispar sau rămân ascunse, ceea ce complică în timp util diagnosticul pre-spital și, uneori, în spital, de flegmon anaerob și întârzie începerea intervenției chirurgicale. tratament. Este caracteristic faptul că pacienții înșiși nu își asociază adesea „boala” cu procesul inflamator local până la un anumit timp.

În tratamentul infecțiilor anaerobe, chirurgia și terapia intensivă complexă sunt de importanță primordială. Tratamentul chirurgical se bazează pe COGO radical, urmat de tratamentul repetat al unei plăgi extinse și închiderea acesteia folosind metodele plastice disponibile.

Factorul timp în organizarea îngrijirilor chirurgicale joacă un rol important, uneori decisiv. O întârziere a intervenției chirurgicale duce la răspândirea infecției pe suprafețe mari, înrăutățind starea pacientului și crescând riscul intervenției în sine. La pacienții cu șoc septic, intervenția chirurgicală este posibilă numai după stabilizarea presiunii arteriale și rezolvarea oligoanuriei (manifestări de insuficiență renală acută).

Practica clinică a arătat că este necesar să se abandoneze așa-numitele incizii „lampi” fără necrectomie, care au fost larg acceptate în urmă cu câteva decenii și nu au fost încă uitate de unii chirurgi. Astfel de tactici duc la moartea pacienților în aproape 100% din cazuri.

În timpul tratamentului chirurgical este necesar să se efectueze o disecție largă a țesuturilor afectate de infecție, cu inciziile extinzându-se la nivelul zonelor nealterate vizual. Răspândirea infecției anaerobe se caracterizează prin agresivitate pronunțată, depășirea diferitelor bariere sub formă de fascie, aponevroze și alte structuri, ceea ce nu este tipic pentru infecțiile care apar fără participarea dominantă a anaerobilor.

Cu COGO, este necesar să se îndepărteze tot țesutul neviabil, indiferent de amploarea leziunii. După radicalul HOGO, marginile și fundul rănii ar trebui să fie țesut neschimbat vizual. Zona rănii după intervenție chirurgicală poate ocupa de la 5 până la 40% din suprafața corpului. Nu trebuie să vă temeți de formarea unor suprafețe foarte mari ale rănilor, deoarece numai necrectomia completă este singura modalitate de a salva viața pacientului. Tratamentul chirurgical paliativ duce inevitabil la progresia flegmonului, sindromul de răspuns inflamator sistemic, dezvoltarea sepsisului și agravarea prognosticului bolii.

Secția de Chirurgie Purulentă a Spitalului Clinic Orășenesc29 a acumulat experiență globală în tratamentul acestei nosologii. Diagnosticul în timp util și intervenția chirurgicală adecvată sunt baza pentru un rezultat favorabil în managementul pacienților cu infecție anaerobă. Având în vedere gravitatea stării pacienților, specialiștii de la secția de terapie intensivă oferă o asistență enormă în tratament. Prezența medicamentelor antibacteriene moderne, a pansamentelor, a asistentei medicale calificate și a personalului medical junior, precum și a unui medic curant competent, în calitate de șef al procesului de tratament, creează condițiile pentru o luptă cuprinzătoare și adecvată împotriva acestei boli formidabile. De asemenea, secția efectuează întreaga gamă de intervenții chirurgicale plastice reconstructive după oprirea procesului purulent.

Infecție anaerobă

Tratament tratamentul chirurgical al plăgilor anaerobe atât clostridiene cât și neclostridiene: leziune largă și țesut necrotic. Decompresia țesuturilor umflate, localizate profund este facilitată de o lățime. Igienizarea leziunii se realizează cât mai radical posibil, combinând-o cu tratament antiseptic și drenaj. În perioada imediat postoperatorie, rana este lăsată deschisă și tratată cu soluții și unguente active osmotic. Dacă este necesar, zonele de necroză sunt îndepărtate din nou. Dacă o infecție a plăgii se dezvoltă pe fundalul unei fracturi a oaselor membrelor, atunci metoda preferată de imobilizare poate fi ipsos. În unele cazuri, deja în timpul revizuirii inițiale a plăgii membrelor, se dezvăluie un țesut atât de extins încât devine singura metodă de tratament chirurgical. Se efectuează în țesuturi sănătoase, dar suturile sunt plasate pe rana ciotului nu mai devreme de 1-3 zile după operație, controlând în această perioadă probabilitatea de recurență a infecției.

Obiectivele principale ale terapiei prin perfuzie A. şi. mențin parametrii hemodinamici optimi, elimină microcirculația și tulburările metabolice, obținând un rezultat substitutiv și stimulator. O atenție deosebită este acordată detoxificării, utilizând medicamente precum hemodez, neohemodez etc., precum și diferite metode de sorbție extracorporală - hemossorbție, plasmosorbție etc.

Prevenirea A. și. eficient sub rezerva tratamentului chirurgical adecvat și în timp util al rănilor, respectarea atentă a asepsiei și în timpul intervențiilor chirurgicale planificate, utilizarea preventivă a antibioticelor, în special pentru leziuni grave și răni împușcate. În cazurile de afectare extinsă sau contaminare severă a rănilor, serul antigangrenos polivalent este administrat în scop profilactic într-o doză profilactică medie de 30.000 UI.

Regimul sanitar și igienic din secția în care locuiește un pacient cu infecție a plagii clostridiene ar trebui să excludă posibilitatea răspândirii prin contact a agenților infecțioși. În acest scop, este necesar să se respecte cerințele relevante pentru dezinfectarea instrumentelor și echipamentelor medicale, a spațiilor și articolelor de toaletă, a pansamentelor etc. (vezi Dezinfectare) .

Infecția anaerobă non-clostridiană nu tinde să se răspândească în cadrul spitalului, de aceea regimul sanitar și igienic pentru pacienții cu această patologie trebuie să respecte cerințele generale adoptate în secția de infecție purulentă.

Bibliografie: Arapov D.A. Anaerobic gas infection, M., 1972, bibliogr.; Kolesov A.P., Stolbovoy A.V. și Kocherovets V.I. în chirurgie, L., 1989; Kuzin M.I. şi alţii.Infecţia anaerobă non-clostridiană în chirurgie, M., 1987; presiune crescută a oxigenului, . din engleză, ed. LL. Shika și T.A. Sultanova, s. 115, M., 1968

Orez. 5a). Un pacient cu o infecție anaerobă non-clostridiană de origine odontogenă. Leziune în zona orbitei drepte înainte de tratament.

Orez. 3. Radiografia piciorului cu fractură deschisă a oaselor, complicată de infecția cu clostridă: sunt vizibile acumulări de gaze, fragmentând mușchii piciorului.

colorarea pielii">

Orez. 2. Infecția clostridiană a bontului femural cu amputație inadecvată a membrului din cauza gangrenei ischemice: colorație marmorată pete caracteristică a pielii.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

• Anaschismul

Vedeți ce este „infecția anaerobă” în alte dicționare:

Vezi gangrena gazoasă... Dicţionar enciclopedic mare

Infecția anaerobă este una dintre cele mai severe infecții, care duce la dezvoltarea intoxicației endogene severe cu afectare a organelor și sistemelor vitale și menține o rată ridicată a mortalității. Anaerobii sunt împărțiți în 2... ... Wikipedia

Vezi gangrena gazoasă. * * * INFECȚIE ANAEROBĂ INFECȚIE ANAEROBĂ, vezi Gangrenă gazoasă (vezi GANGRENĂ GAZĂ) ... Dicţionar enciclopedic

INFECȚIE ANAEROBĂ- (rană) – un proces infecțios cauzat de anaerobi. Se caracterizează prin necroză tisulară rapidă și progresivă cu formarea de gaze în ele și absența unor fenomene inflamatorii pronunțate și intoxicație severă. Sunt doua grupe...... Dicţionar Enciclopedic de Psihologie şi Pedagogie