Neuroliza. Suturi ale nervilor periferici Suturi ale nervilor

Toate materialele de pe site au fost pregătite de specialiști din domeniul chirurgiei, anatomiei și disciplinelor de specialitate.
Toate recomandările au caracter orientativ și nu sunt aplicabile fără consultarea unui medic.

Intervențiile chirurgicale pe nervi sunt printre cele mai complexe dintre celelalte intervenții chirurgicale. Acestea necesită o experiență considerabilă, prudență, minuțiozitate, cunoștințe profunde și caracteristici ale anatomiei și tehnici chirurgicale în legătură cu fibrele nervoase.

Cele mai frecvente motive pentru manipularea nervilor sunt leziunile și consecințele lor sub formă de cicatrici. Astăzi este posibil să se restabilească integritatea nervilor de diferite dimensiuni și scopuri. În timpul operației, se folosește un microscop operator pentru a compara cu cea mai mare acuratețe capetele proceselor nervoase și pentru a obține cel mai bun rezultat.

In alte cazuri, chirurgul distruge sau taie nervul pentru a bloca trecerea impulsului. Această procedură are ca scop eliminarea durerii severe din cauza nervilor ciupit, paralizia spastică și pareza din cauza leziunilor măduvei spinării și reducerea secreției în stomac din cauza ulcerelor.

Indicații pentru intervenția chirurgicală a nervilor

Chirurgia nervilor este indicată pentru:

• Leziuni traumatice;
• Tumori;
• Prezența neuroamelor dureroase;
• Comprimarea nervului prin cicatrici;
• Sindrom de durere severă datorată impulsurilor patologice, paralizii spastice (osteocondroză, hernie de disc intervertebrale, leziuni ale măduvei spinării, consecințe ale accidentelor vasculare cerebrale).

Nevoia de refacere a nervilor apare cel mai adesea din cauza leziunilor, în timp ce intervenția asupra fibrelor nervoase poate fi una dintre etapele unei operații mai ample, atunci când este nevoie de refacerea integrității mușchilor, tendoanelor, tratarea și curățarea plăgii etc. .

Rata de vindecare și prognosticul după restaurarea chirurgicală a nervilor sunt influențate de:

1. Tipul de vătămare și amploarea acesteia;
2. Vârsta pacientului;
3. Calibru și scopul nervului;
4. Timpul trecut de la momentul accidentării până la intervenția chirurgicală.

Leziunile traumatice sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale chirurgiei nervoase. Tipul și amploarea leziunii tisulare determină dacă nervul poate fi reparat. Astfel, în cazul plăgilor incizate, când capetele fibrei nervoase afectate sunt situate aproape una de alta și tăiate uniform, vindecarea va decurge mai bine decât în ​​cazul rănilor lacerate, învinețite, în special cele însoțite de infecție.

Dacă fibra este deteriorată aproape de neuron, atunci prognoza de vindecare va fi mai rău decât o ruptură a părții periferice a procesului. În plus, fasciculele nervoase care îndeplinesc o singură funcție (conducând doar impulsuri motorii sau doar senzoriale) se vindecă mai bine decât cele care conțin fibre de importanță diferită.

Procesul de vindecare după restaurarea nervilor este influențat de vârsta pacientului: cu cât persoana operată este mai tânără, cu atât va fi mai rapidă și mai bună etapa de recuperare. Caracteristicile individuale ale corpului, prezența bolilor concomitente și rata de regenerare afectează, de asemenea, rezultatele tratamentului.

Unul dintre cele mai importante criterii care determină succesul operației este timpul care a trecut de la momentul afectarii nervilor până la operația planificată. Este important ca această perioadă să fie într-un an, altfel nu vor exista șanse de recuperare. Acest lucru este asociat nu numai cu degenerarea și atrofia proceselor nervoase, ci și cu fibroza musculară ireversibilă, în care restabilirea contractilității lor este imposibilă.

Probabilitatea unei fuziuni nervoase este determinată de distanța dintre capete, astfel încât chirurgii se confruntă adesea cu sarcina de a o tăia în cel mai puțin traumatizant mod. Există diferite metode pentru reducerea diastazei (divergenței) între procesele neuronale:

• Izolarea fibrelor nervoase de țesuturi, datorită căreia mobilitatea lor crește, iar distanța dintre capete se reduce pe cât posibil; dezavantaj - aportul de sânge afectat, care afectează regenerarea;
• Izolarea nervului împreună cu mănunchiul vascular, trunchiul arterial mare și cu conservarea maximă a vaselor face posibilă apropierea capetele chiar și cu o diastază de 15 cm fără a perturba nutriția fibrei nervoase;
• Izolarea nervului de țesut și flexia ulterioară a celor mai apropiate articulații, ceea ce apropie procesele nervoase (necesită aplicarea de gips pentru până la trei săptămâni);
• Plasarea fibrei nervoase într-un alt pat atunci când traiectoria acesteia pe membru este redusă.

Operațiile nervoase pot fi efectuate sub anestezie locală sau anestezie generală, daca vorbim de trunchiuri mari, iar interventia in sine presupune un volum mai mare decat simpla sutura a nervului. Pentru anestezia locală se folosește o soluție de novocaină, injectată în țesuturile moi și sub epineurium.

Chirurgia nervilor nu necesită pregătire specifică. Dacă este planificată o intervenție majoră cu o leziune semnificativă sau pe un nerv mare, care implică anestezie generală, atunci pregătirea va fi aceeași ca și pentru alte operații cu anestezie generală. Pacientul este supus analizelor necesare, este supus fluorografiei, ECG și consultații cu specialiști.

În ajunul intervenției, medicul anestezist stabilește metoda de calmare a durerii, cu 12 ore înainte de operație pacientul își mănâncă ultima masă, iar dimineața este transportat în sala de operație. Pentru intervenții urgente pentru accidentări, timpul de pregătire este redus la minimum.

Tipuri de operații nervoase și tehnici ale acestora

Există diferite tipuri de intervenții chirurgicale pe nervi:

1. Neuroliza;
2. Sutura nervoasă;
3. Neurotomie;
4. Chirurgia plastică a nervului în caz de divergență severă a capetelor acestuia;
5. Excizia neuromului.

Există operații la nervi primar, care sunt efectuate imediat după vătămare în timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii și secundar produse de-a lungul timpului. Cele mai bune rezultate în regenerarea fibrelor nervoase se obțin în cazurile în care sutura primară este aplicată în primele 6-8 ore după afectarea nervilor. In caz de infectie, aceasta perioada se prelungeste la 18 ore, maxim 2 doua zile, dar numai in conditiile unei antibioticoterapii adecvate. O sutură secundară este plasată pe nerv după 3-4 săptămâni.

Sutura nervului

Cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală asupra fibrelor nervoase este considerată a fi o sutură nervoasă, care se efectuează în mai multe etape:

sutura epineurală

• Izolarea fibrelor nervoase de țesuturile înconjurătoare, pornind de la procesul central și îndreptându-se spre locul leziunii;
• Prelucrează capetele nervului cu o lamă foarte ascuțită, astfel încât suprafața lor să fie aproape perfect netedă;
• Comparația capetelor libere ale nervului;
• Cuserea fibrelor prin epineuriu, în care acul intră perpendicular pe teaca nervoasă din exterior în capătul proximal, apoi se deplasează sub epineurul segmentului distal și iese, după care firul este strâns;
• După aplicarea mai multor fire de sutură, nervul este așezat într-un pat pregătit pentru acesta și se suturează țesutul moale.

Motivul suturii unui nerv poate fi nu numai leziunile sale din cauze externe, ci și o neurotomie efectuată anterior. Când un nerv este atins în timpul intervenției chirurgicale, chirurgul va aplica imediat o sutură epineurală. Această situație este posibilă la îndepărtarea tumorilor, în special a celor localizate în țesuturile moi și care cresc din ele (lipom, fibrom) sau datorită acțiunilor neglijente ale unui medic care lezează accidental trunchiul nervos.

Aplicarea unei suturi epineurale necesită prudență extremă și respectarea anumitor condiții. De exemplu, este important să vă asigurați că fasciculele nervoase nu sunt răsucite în direcția longitudinală; nu ar trebui să strângeți prea mult firele pentru a evita răsucirea și deformarea nervului și a tecilor sale. În plus față de materialul de sutură convențional, sutura perineurală poate fi plasată folosind capse de tantal.

Pentru a preveni modificările cicatricilor în jurul patului nervos, aceasta este plasată între straturile musculare, departe de fascie, tendoane, ligamente și piele. Pentru a reduce tensiunea asupra nervului după operație, pe membre se aplică atele de ipsos, limitând mișcarea articulațiilor în următoarele două până la trei săptămâni.

Video: prelegere despre sutura nervoasă

Video: tehnica suturii epineurale

Neuroliza

Neuroliza este un alt tip de intervenție chirurgicală a nervilor, nevoia pentru care apare cu aderențe cicatriciale aspre în jurul fibrei nervoase, care apar cel mai adesea după fracturi osoase, vânătăi severe ale țesuturilor moi. Eficacitatea intervenției este de aproximativ 50%.

eliberarea nervului, linia punctată indică zona de rezecție

Stadiile neurolizei:

1. Izolarea nervului de țesutul afectat folosind un bisturiu sau o lamă ascuțită;
2. Excizia țesutului cicatricial, aderențe dense;
3. Așezarea nervului eliberat într-un pat de mușchi din jur.

Dacă este necesar, un microscop operator poate fi utilizat în timpul operației pentru a crește precizia manipulărilor în câmpul chirurgical. În cazul aderențelor cicatrici puternice, în timpul eliberării nervului, se verifică excitabilitatea lui electrică. Dacă o secțiune a nervului a suferit modificări ireversibile și și-a pierdut capacitatea de a conduce impulsurile, atunci este îndepărtată, urmată de cusarea împreună a fragmentelor rămase.

Atunci când compresia și eliberarea nervilor mici sau a ramurilor trunchiurilor mari din aderențe cicatriciale, se utilizează neuroliza microchirurgicală externă, iar dacă este necesară disecția țesutului din jurul nervilor multifasciculari puternici, este indicată neuroliza internă, necesitând adesea intervenții chirurgicale plastice nervoase pentru a elimina defectul acestuia. .

Video: exemplu de decompresie a nervului median pentru sindromul de tunel carpian

Chirurgie plastică a nervilor

Pentru grefarea nervilor se folosesc grefe nevascularizate, vascularizate sau fragmente nervoase pe un pedicul vascular. Grefa poate consta din mai multe secțiuni ale nervului cutanat, care sunt selectate în funcție de calibrul fibrei deteriorate. În caz contrar, apare necroza segmentului central al fibrei nervoase și restabilirea inervației devine imposibilă.

Astăzi, cea mai eficientă metodă de chirurgie plastică este utilizarea grefe nevascularizate, care sunt plasate în zone intacte ale ţesuturilor moi. Poate fi necesar să se prelungească grefa în sine pentru a crea o cale de ocolire a nervului, ocolind locul leziunii. Această metodă este indicată pentru restabilirea funcției nervilor periferici de calibru mic și mediu de pe mâini și picioare.

Restaurarea nervilor mari ai membrelor necesită altoirea cu grefe pe un pedicul vascular. Nervii subcutanați sunt folosiți ca „donatori”, foarte des - gastrocnemiul, ramuri ale nervului peronier, în braț - nervul ulnar și ramura superficială a nervului radial.

Nervul sural are o lungime de până la 35 cm și un diametru de aproximativ trei milimetri; pentru a-l izola, se face o incizie longitudinală în spatele maleolei laterale. După preluarea unei bucăți de nerv din exteriorul piciorului și în gleznă, apare o zonă de sensibilitate redusă, dar în timp aria acesteia scade. Funcția motorie a piciorului nu este afectată, motiv pentru care nervul este folosit ca sursă de grefe.

Ramura superficială a nervului radial este, de asemenea, considerată atractivă ca fragmente nervoase donatoare. Acest lucru se datorează faptului că eliberează un număr minim de ramuri și are o densitate mare de axoni în compoziția sa. Grosimea sa ajunge la 2,5 mm, lungime - 20 cm, acești parametri sunt aproape ideali pentru restaurarea multor alți nervi. Prelevarea de fragmente ale nervului radial nu provoacă tulburări vizibile ale mâinii, dar dacă nervul median sau ulnar este rănit simultan cu trunchiul principal al nervului radial, chirurgul este obligat să caute alte surse de fibre nervoase, deoarece disfuncția mâinii. va deveni pronunțat.

În cazul unor defecte ale nervului median sau ale nervilor mâinii, se prelevează fragmente ale nervului ulnar, se izolează cu fasciculul vascular și se deplasează în zona necesară de la articulația cotului la mână. Pentru chirurgia plastică a nervului radial, se folosește nervul ulnar pe un pedicul vascular sau propria sa ramură superficială a nervului radial.

Astfel de intervenții sunt de obicei efectuate pentru leziuni ale nervului median și ulnar, de la care a trecut destul de mult timp, astfel încât mușchii mâinii au suferit atrofie din inactivitate din cauza denervației. Este clar că modificările de lungă durată nu vor ajuta la restabilirea funcției mușchilor brațului la nivelul anterior, dar „conectarea” proceselor periferice la părțile centrale ale nervului median al antebrațului prin chirurgie plastică poate ajuta la restabilirea sensibilității pielii. , ceea ce este deja important pentru un pacient care nu numai că nu poate folosi mâna, ci și și-a pierdut sensibilitatea în ea.

Pentru a accelera regenerarea și grefarea grefelor neuronale, plastia nervoasă este completată de anastomoze microvasculare care ajută la hrănirea zonelor periferice ale trunchiurilor nervoase.

desen: structura nervilor membrelor superioare

desen: nervii și inervația mâinii

desen: nervii extremităților inferioare

Video: prelegere despre plasticul nervos

Neurotomie

Neurotomia este diviziunea unui nerv de eliminat impulsuri patologice provocând durere sau modificări ale funcției organelor interne. Cea mai frecventă indicație pentru acest tip de intervenție chirurgicală pe nervi este considerată a fi ulcerul peptic al stomacului și al duodenului, în care intersecția ramurilor nervului vag ajută la reducerea secreției de acid în stomac și la regenerarea peretelui din zona ulcerului.

Indicațiile directe pentru neurotomie pot fi luate în considerare și în cazurile în care există modificări persistente, ireversibile ale rădăcinilor nervoase care au cauzat o pierdere completă a sensibilității, a funcției motorii și a trofismului tisular. În plus, blocajele cu anestezice sunt larg răspândite în cazurile de ciupire a nervilor și dureri severe care nu pot fi controlate cu medicamente.

O neurotomie poate fi efectuată mecanic, în care chirurgul izolează nervul dorit și îl taie cu un bisturiu sau o lamă ascuțită. Manipularea se efectuează sub anestezie locală cu novocaină; electrocoagularea vaselor de sânge este utilizată pentru a opri sângerarea. Pentru a preveni neuroamele dureroase, microcapsule polimerice sunt plasate la capetele nervului.

Neurotomiile datorate nevralgiei trigemenului sunt frecvente, ulcere nevindecatoare ale limbii, buzelor și cavității bucale, care nu se potrivesc cu nicio metodă de tratament conservatoare. Neurotomia poate fi indicată pentru neoplasmele maligne și transpirația crescută pe o jumătate a feței.

Intervenția chirurgicală asupra nervului trigemen implică tăierea trunchiurilor nervoase de unde ies pe față. Se efectuează sub anestezie locală sau anestezie generală și include pași standard de acces conform proiecției tabelelor nervoase, izolarea atentă a acestora de țesuturile din jur și intersecție.

Pentru osteocondroză, spondiloartroză cu dureri severe se poate folosi neurotomia (ablația) cu radiofrecvență, care provoacă distrugerea nervului afectat, care persistă un an sau doi. Nevralgia occipitală, cervicală, intercostală severă poate fi eliminată prin încrucișarea nervilor corespunzători fără a compromite funcția altor organe.

O variantă de neurotomie este considerată a fi un efect chimic asupra nervului folosind anestezice (novocaină, lidocaină), alcool. Acest tip de neurotomie este mai blând, deoarece nu duce la pierderea ireversibilă a fibrei nervoase. Blocajele cu novocaină ale nervului trigemen, ale rădăcinilor spinale și ale nervilor extremităților superioare și inferioare sunt utilizate pe scară largă atunci când sunt ciupite sau inflamate.

Nervul sciatic- unul dintre cele mai mari trunchiuri ale corpului uman. Neurotomia cu anestezice (blocare) este folosita destul de des in caz de strangulare cu sindrom de durere severa (sciatica), osteocondroza si dureri severe de spate, pentru a anestezia intreaga zona a piciorului, genunchiului, gleznei si piciorului.

Operațiile pe nervul optic sunt considerate cele mai dificile în oftalmologie. Sunt folosite pentru glaucom și atrofia nervilor. Pentru a decomprima nervul în glaucom, canalul acestuia este lărgit, urmată de intervenția chirurgicală plastică a nervului, mușchilor și fasciculului vascular. În caz de atrofie, se folosește o aloplantă, care este plasată direct pe nerv și ajută la stabilirea fluxului sanguin adecvat pentru a preveni atrofia ulterioară a nervilor.

Perioada postoperatorie pentru intervenția chirurgicală a nervilor poate necesita reabilitarea funcțiilor pierdute. În perioada incipientă, se prescriu analgezice pentru ameliorarea durerii, rana cutanată este tratată zilnic, iar suturile sunt îndepărtate în zilele 7-10.

La efectuarea interventiilor la extremitati este indicata imobilizarea cu gips pentru prevenirea dehiscentei suturii; regenerarea este ajutata la accelerare prin proceduri fizioterapeutice si masaj muscular; in perioada ulterioara este necesara kinetoterapie.

După o ruptură traumatică a nervului, este necesar un tratament primar sau tardiv (secundar) - sutura nervoasă.

Tratamentul primar nu se efectuează dacă există alte leziuni extinse care nu permit o intervenție chirurgicală suplimentară sau contaminarea (infectia) severă a plăgii. Un microscop și alte inovații tehnice sunt folosite pentru a lega nervii care sunt prea mici. Dacă nu este posibilă efectuarea tratamentului chirurgical primar, capetele trunchiurilor nervoase sunt izolate și juxtapuse liber pentru a preveni contracția și disfuncția. Acest lucru facilitează procesarea secundară.

Ameliorarea durerii în timpul suturii nervoase

Anestezie generala sau de conducere in functie de durata si localizare.

Pregătirea pentru sutura nervoasă

Rana este acoperită cu șervețele sterile, pielea din jurul ei este rasă și pregătită cu grijă. Apoi rana este deschisă și irigată generos cu soluție salină caldă. Sunt acoperite cu cearșafuri și se aplică un garou pe umăr. În primul rând, membrul este ridicat, apoi se aplică un bandaj elastic din vârful degetelor de deasupra. În mod normal, la un adult, tensiunea arterială crește la 250 mmHg. Artă. După aceasta, bandajul elastic este îndepărtat. Garouul poate rămâne pe braț timp de 1,5 ore, apoi este îndepărtat timp de 15 minute, apoi poate fi aplicat din nou în următoarele 1,5 ore.

Tehnica de sutură a nervilor

Pentru un tratament chirurgical mai complet și examinarea segmentelor nervoase, limitele de incizie trebuie mărite la toată adâncimea plăgii. nu ar trebui să vă fie frică să faceți acest lucru, trebuie doar să vă asigurați că liniile de tăiere nu se intersectează cu liniile flexoare. Lambourile pielii sunt trase în lateral și secțiunile nervului de deasupra și dedesubtul locului lacrimal sunt izolate. Incizia se face de-a lungul axei nervului cu grijă, pentru a nu deteriora ramurile nervoase mici și structurile adiacente. Pentru a exciza o cicatrice sau un neurom, incizia se face aleatoriu într-o direcție și paralel cu nervul. Disecția se efectuează prin stratul muscular de-a lungul aceleiași axe. Înainte de a izola zona afectată a nervului, zonele sale sănătoase sunt expuse la o distanță de 1 cm deasupra și sub defect. Dacă este necesar, trunchiurile nervoase sunt retractate folosind bucle de tifon umezite cu soluție salină.

După izolarea capetelor nervului folosind un ac atraumatic, se plasează suturi de ghidare pe epineurul capetelor proximale și distale pentru a alinia secțiunile nervului. Folosind un mic retractor acoperit cu tifon umed, nervul este susținut înainte ca zonele deteriorate să fie tăiate. Capetele nervului sunt eliberate și zonele deteriorate sunt tăiate perpendicular pe axa nervului cu un bisturiu ascuțit până când fibrele nervoase normale sunt vizibile.

Neuromul sau combinația dintre neuromul proximal și gliomul distal este excizat în același mod. Este util să se facă o serie de incizii, lăsând o punte mică de țesut care va facilita manipularea în continuare a trunchiului nervos.

În timpul acestei proceduri, o fibră nervoasă de 1 cm sau mai mult poate fi îndepărtată. În perioada postoperatorie, este necesar să se realizeze o relaxare suficientă pentru a preveni tensiunea pe anastomoză. Alungirea suplimentară poate fi realizată prin mobilizarea cu atenție a trunchiurilor nervoase la câțiva centimetri de locul inciziei. Pentru a obține o relaxare mai mare, porțiunea proximală a nervului este scurtată cu ajutorul unei grefe (exemplu cu nervul ulnar). O grefă nervoasă este utilizată acolo unde capetele trunchiului nervos nu pot fi conectate fără tensiune. Apoi capetele nervului sunt aliniate și fibrele nervoase sunt fixate cu grijă pentru a asigura funcționarea normală a căilor. Succesul operației de sutură nervoasă depinde în mare măsură de acest moment.

Când capetele nervului sunt suficient de îndreptate, o sutură este plasată peste defectul de pe epineuriu la o distanță de 1 mm de fiecare capăt. A doua cusătură este plasată și legată la un unghi de 120° față de prima pe partea opusă. Aceste 2 suturi sunt acum folosite pentru a roti (roti) trunchiul nervos până când marginile epineurului sunt aliniate folosind suturi întrerupte plasate în jurul liniei de anastomoză. Este mai atent să captezi doar epineurul. Suturile ar trebui să fie suficiente pentru a imobiliza capetele trunchiului nervos.

Se scoate garoul, se ligand vasele hemoragice. Rana trebuie să fie complet uscată. Apoi se iriga cu ser fiziologic cald. soluție pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și a materiei organice. Cusăturile de ghidare sunt îndepărtate.

După suturarea nervului, rana se suturează în straturi cu suturi întrerupte, acoperită cu tifon, un strat de vată și se aplică un bandaj elastic. Imobilizarea în stare de flexie ușoară se realizează cu o atela.

Îngrijire după operația de sutură a nervilor

În această perioadă, există riscul de ischemie sau hematom. După 4 săptămâni, atela poate fi slăbită ușor și lăsată așa încă 3 săptămâni. Cu toate acestea, dacă apare paralizia motorie și deformarea însoțitoare, de exemplu, a mâinii, toate acestea pot fi corectate prin aplicarea corectă a unei atele până la restabilirea completă a activității motorii. Atela nu trebuie lăsată mult timp pentru a preveni rigiditatea articulației. Pentru menținerea tonusului muscular și prevenirea anchilozei articulare - kinetoterapie. Pentru a evita atrofia după suturarea nervului, se efectuează stimularea electrică a mușchiului denervat.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

NEUROLIZA, neuroliză (din grecescul neuron-■ nerv și liză-eliberare), eliberare a nervului din țesutul cicatricial care îl comprimă. Intrat in operatie. practica aproape simultan cu rezecția nervului și sutura. În prezent, timpul lui N. reprezintă unul dintre khir-urile importante. activități asupra sistemului nervos periferic. Exista N. externe (exoneuroliza) si interne (endoneuroliza). N a r u z n y N. - eliberarea nervului de cicatricile care îl învăluie din exterior. Tehnica chirurgicala pentru cazurile in care aderenta implica doar epineurul este foarte simpla. Țesutul cicatricial se îndepărtează cu ușurință cu un bisturiu împreună cu teaca exterioară a nervului (evitați expunerea nervului cu o sondă tocită, o minge de tifon etc.). În prezența unor mase extinse de cicatrice solid fuzionate cu trunchiul nervos, eliberarea acesteia prezintă dificultăți semnificative. În aceste cazuri, trebuie avută o grijă deosebită la izolarea ramurilor musculare (motorii) pentru a evita deteriorarea acestora. Trunchiul nervos trebuie examinat cu atenție după terminarea izolării.

Figura 1. Eliberarea nervului. Linia punctată indică locul rezecției.

prin palpare pentru a determina leziuni intra-trunchi (rupturi, neuroame, cicatrici). În absența modificărilor endoneuriale, operația N. externă se încheie cu aceasta. Uneori N. se complică prin prezenţa unui calus care comprimă nervul. În aceste cazuri, pentru a elibera trunchiul nervos, este necesar să apelați la ajutor

Figura 2. Sutura nervoasă după rezecție parțială.

instrumente osoase. Măsurile de prevenire a dezvoltării noi a cicatricilor în jurul nervului după N. sunt aceleași ca și după sutura nervului(cm.). N. intern - eliberarea fasciculelor nervoase individuale din țesutul cicatricial care s-a dezvoltat în grosimea trunchiului nervos. Tehnica chirurgicală a fost dezvoltată de Ch. arr. Shtoffel (Stoffel). Separarea fasciculelor începe în zona sănătoasă, apoi fiecare fascicul este izolat secvenţial de ţesutul cicatricial. Operația este aplicabilă numai în cazurile în care cicatricile intra-trunchi ocupă o măsură limitată. În prezența unor mase extinse de cicatrice, endoneuroliza se dovedește a fi imposibilă din punct de vedere tehnic. În aceste cazuri, zona afectată a nervului este rezecata și capetele sale sunt suturate (Fig. 1 și 2). Metoda franceză utilizată poate fi considerată ca o modificare a endo-neurolizei. de către autori, pieptănarea nervului (hersage) este o divizare longitudinală a nervului în mănunchiuri folosind ace subțiri sau o serie de mătăsuri. Lungimea folosită în unele cazuri are o semnificație asemănătoare - rezultatele 41# N. după unii autori (daune de război). Număr de succes Neu - cazuri (în %) dacha (în %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 rupturi nervoase în prezența punților cicatrice transversale.- Rezultatele lui N. sunt de obicei destul de bune. După 2-3 zile, simptomele iritației dispar, iar după 2-3 săptămâni, funcția nervoasă este restabilită. Lit.: P y s s e p L., Fundamentele neuropatologiei chirurgicale, partea 1-Sistemul nervos periferic, P., 1917; Ghid de Chirurgie Practică, ed. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, vol. II, dep. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neuroliza, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B g ow n M., Tratamentul leziunilor nervilor spinali periferici, Oxford, 1922. A. Vișnevski.

Inervația mâinii este realizată în principal de trei nervi: median, ulnar și radial și, într-o măsură mai mică, musculocutanat, care oferă sensibilitate la pielea eminenței degetului mare.

Rareori întâlnit - 0,3%. De fapt, leziunile nervilor digitali localizați pe metacarp, în special cu leziuni extinse și combinate, sunt observate aproape constant, dar nu se reflectă în diagnostic.

În fig. 125 prezintă o diagramă a localizării rănilor de la mână, cel mai adesea complicate de afectarea nervilor. Recunoașterea leziunilor nervoase în rănile accidentale ale mâinii se bazează pe o comparație a locației rănii și topografia nervilor mâinii. Tulburările motorii și senzoriale cu afectare completă a nervilor apar imediat, dar nu sunt recunoscute din cauza examinării incomplete. Leziunile nervilor la nivelul degetelor și mijlocului metacarpului nu provoacă tulburări de mișcare, dar sensibilitatea și trofismul sunt afectate semnificativ. Rănile de la baza palmei, cu fața spre degetul mare, sunt complicate de afectarea ramurii nervului median cu paralizia ulterioară a mușchilor eminenței degetului mare și a mușchilor lombari I-II.

Afectarea nervilor mediani și ulnari la nivelul încheieturii determină tulburări motorii, senzoriale și trofice tipice (transpirație, modificări ale culorii pielii, temperaturii etc.).

Orez. 125. Localizarea rănilor de la mână însoțite cel mai adesea de afectarea nervilor (a); diagrama suturii nervoase (b).

Leziunea ramurilor superficiale ale nervului radial și a ramurii dorsale a nervului ulnar din treimea inferioară a antebrațului implică și tulburări senzoriale și trofice în funcție de zona de inervație.

Diagnosticul de afectare a nervilor se face adesea numai după săptămâni și luni de la leziune (K. A. Grigorovici, 1969), când devine evidentă ireversibilitatea tulburărilor motorii și senzoriale. Apoi, electrodiagnostica și electromiografia, studiul biopotențialelor și alte metode indirecte ajută la clarificarea diagnosticului.

Datele de examinare neurologică joacă un rol important în diagnostic și în evaluarea cursului și regenerării nervilor degetelor și mâinii. Pentru o imagine completă și precisă a sensibilității mâinii și a degetelor, se recomandă studierea sensibilității tactile, discriminatorii, stereognoza și un test cu ninhidrina. Având leziuni ale nervilor recunoscute sau suspectate, este necesar să se atelă mâna și să se trimită victima la departamentul chirurgical, unde există condiții pentru tratamentul primar și sutura nervului.

Sutura nervului

Necesitatea de a sutura un nerv digital deteriorat nu este supusă discuțiilor, deoarece dacă sensibilitatea pielii degetelor este afectată, capacitatea funcțională a mâinii este redusă brusc. În acest caz, ar trebui să ne ghidăm după prevederea că sutura unui nerv este o operație neurgentă.

În timpul tratamentului inițial al unei plăgi de la deget, o sutură epineurală primară este indicată în cazurile în care chirurgul consideră că este posibil să efectueze o operație de reconstrucție și să suture rana. Pentru rănile contaminate ale degetelor sau prezența defectelor cutanate, atunci când nu există condiții pentru o sutură primară, se utilizează o sutură nervoasă întârziată.

Suturarea nervilor mâinii și a degetelor nu este dificilă, deoarece nervii digitali obișnuiți și corespunzători nu sunt atât de subțiri pe cât era de așteptat. Sutura nervului digital este, de asemenea, fezabilă din punct de vedere tehnic pe falangea mijlocie. Capetele sale de obicei nu diverg, iar una sau două suturi epineurale sunt suficiente pentru conectare (Fig. 125, b). Conform datelor lui Bennell, durata de regenerare a nervului digital suturat la nivelul falangei proximale este de aproximativ 85 de zile, la nivelul palmei - DAR zile.

Tehnica suturii nervoase

Operația suturii nervilor mâinii se efectuează în spital, sub anestezie sau anestezie intraosoasă de către un chirurg cu experiență în chirurgia mâinii. Când se tratează o rană pentru a găsi capetele, uneori este necesară extinderea plăgii de-a lungul nervului deteriorat. La izolarea trunchiului nervos, toate manipulările chirurgului trebuie să fie atraumatice; Prinderea nervului cu penseta, expunerea prelungită, tragerea, separarea etc. sunt inacceptabile. Când se descoperă ambele capete ale nervului afectat, acestea sunt ținute de țesutul moale sau de epineuriu.

La aplicarea unei suturi se folosesc ace atraumatice și o sutură prin epineuriu. După ce ați plasat o sutură pe nervul deteriorat pe o parte, mai accesibilă, capetele firelor sunt luate într-o clemă și utilizate ca „suținători” atunci când se aplică suturi ulterioare pe partea opusă a nervului. În acest caz, este foarte important să nu permiteți segmentelor nervoase să se rotească unul față de celălalt și să nu provocați îndoirea fasciculelor, ci să le opuneți unul altuia până când se ating. Orice spațiu între mănunchiuri este umplut cu un hematom și cicatrice, care împiedică germinarea axonilor nou formați. Numărul de suturi trebuie să fie suficient pentru a asigura un contact strâns între fascicule și epinevrie. Această tehnică face inutilă înfășurarea zonei de sutură a nervului cu diverse țesuturi și materiale, care provoacă formarea de cicatrici mai aspre.

Dacă se simte tensiune pe nerv la legarea suturilor, mâna este plasată într-o poziție care o elimină. Managementul corect al pacientului după intervenție chirurgicală este de mare importanță, în special repaus la pat, poziția ridicată a brațului timp de 5-7 zile. Tratamentul complex ulterior consta in expunerea la factori fizici (curenti D'Arsonval, iontoforeza, UHF, masaj, electrostimulare musculara, exercitii terapeutice si imobilizare, medicamente).

Restaurarea funcțiilor mâinii după afectarea nervilor mediani și ulnari din tunelul carpian are loc nu mai devreme de șase luni și adesea nu este completă. În primul rând, simțul tactil este restaurat, apoi sensibilitatea discriminativă - capacitatea de a distinge între atingerea a două puncte în același timp. Pentru a restabili capacitatea victimei de a lucra, cel mai important lucru este capacitatea de a recunoaște obiectele capturate fără controlul vederii - „gnoză tactilă”, care, potrivit majorității autorilor, nu este complet restaurată.

Un studiu al rezultatelor pe termen lung ale suturii nervilor mâinii și degetelor arată că doar 57% dintre victime nu au dureri, o treime dintre pacienți suferă de răceală a degetelor și parestezii; Chiar mai des, tulburările trofice pronunțate sunt observate în diferite grade.

În chirurgia modernă a nervilor, tehnica microchirurgicală devine din ce în ce mai răspândită, asigurând munca sincronă a chirurgului și a asistentului, posibilitatea refacerii precise a fasciculelor individuale ale trunchiului nervos (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov și al.; Tsuge și al. ., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie pentru boli și leziuni ale mâinii

Leziunile nervoase cauzate de traumatisme pot fi parțiale sau complete. Dacă în primul caz nervul își revine de la sine, atunci în al doilea va trebui suturat.

Dacă nervul este lăsat rupt, în timp se va forma o îngroșare la locul leziunii - un neurom, care împiedică transmiterea impulsurilor, iar țesuturile inervate vor suferi atrofie și degenerare. Prin urmare, nervii deteriorați sunt suturați. Dacă pacientul vine târziu și se formează un neurom la locul rupturii, acesta este îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale.

Cum sunt cusuți nervii

Operațiile de sutură a nervilor includ:

• primar, când nervii sunt suturați împreună cu tratamentul chirurgical al plăgii;
• precoce - sutura se aplică în 2-3 săptămâni după leziune;
• întârziat – operația se efectuează după 3 sau mai multe luni.

Operațiile tardive sunt însoțite de neuroliză - îndepărtarea zonelor cicatrice care comprimă nervul.

Înainte de coasere, medicul taie zonele deteriorate ale rupturii și coase epineurul - membrana care înconjoară nervul. Pentru a face acest lucru, neurochirurgul aduce marginile lacrimii cât mai aproape una de cealaltă.

Dacă vătămarea are ca rezultat un decalaj mare, reparația este efectuată folosind o grefă nervoasă prelevată dintr-o altă parte a corpului. Cu toate acestea, rezultatele întârziate ale chirurgiei plastice sunt întotdeauna mai rele decât cele ale cusăturii directe. Cel mai adesea, transplanturile sunt utilizate atunci când există o cantitate semnificativă de daune.

După această operație, axonii - procese ale celulelor sistemului nervos - vor crește în zona adiacentă, conectând cele două părți cusute ale nervului.

Cusături nervoase la Clinica Deschisă

Grosimea nervului este de 0,8–8 mm, astfel încât sutura acestuia necesită o precizie ridicată, realizată prin utilizarea microchirurgiei, microscoapelor de operație moderne și a celui mai fin material de sutură. Numai atunci putem spera că nervul se va vindeca în siguranță.

Pe acest principiu, operația este efectuată în „Clinica deschisă”, unde lucrează medici cu experiență care au efectuat multe astfel de intervenții. Clinica folosește microscoape moderne și material special de sutură. Acest lucru permite suturarea nervilor cu risc minim de complicații.

Prin urmare, dacă nervii sunt afectați, trebuie să contactați Clinica Deschisă, unde veți primi asistență neurochirurgicală în timp util, de înaltă calificare. Cu cât contactați mai devreme, cu atât tratamentul va fi mai ușor, mai rapid și mai de succes.

Preț

sutura nervilor

Serviciu	Timp, min.	Cost, freacă.
Consultarea primară la un neurochirurg	30	1 500	Neurorafie a nervilor periferici ai extremităților superioare și inferioare (median, ulnar, radial, axilar, sciatic, tibial și peronier) folosind tehnici microchirurgicale? Costul operațiunii include: anestezie de infiltratie Operațiune ciorapi de compresie (ciorapi) spitalizare (1 zi)	180	70 000	Tratament într-un spital dublu de zi de la 6 ore la 1 zi cu mese	-	5 000