Acces rapid la plămâni. Topografia pleurei și plămânilor

Cerințele pentru accesul chirurgical sunt accesibilitatea anatomică a obiectului de intervenție și fezabilitatea tehnică a efectuării tuturor etapelor operației.

Toate abordările organelor cavității toracice sunt împărțite în două grupe: extrapleural și transpleural. La efectuarea abordărilor extrapleurale, expunerea formațiunilor anatomice ale mediastinului are loc fără depresurizarea cavităților pleurale. Posibilitatea efectuării acestor abordări este determinată de poziția și relația dintre limitele anterioare și posterioare ale pleurei.

La abordările transpleurale, se deschid una sau două (cu așa-numitele abordări transbipleurale) cavități pleurale. Abordările transpleurale pot fi utilizate pentru operații atât la nivelul organelor mediastinale, cât și la plămâni.

Pentru a efectua o sternotomie longitudinală, se face o incizie a pielii de-a lungul liniei mediane deasupra sternului, începând cu 2-3 cm deasupra manubriului sternului și terminând la 3-4 cm sub procesul xifoid. Apoi, periostul sternului este disecat și deplasat cu 2-3 mm pe părțile laterale de la linia de tăiere folosind un raspator. În partea inferioară a plăgii, linea alba a abdomenului este disecată pe câțiva centimetri și se formează un tunel (cu degetul, tampon) între suprafața posterioară a sternului și partea sternală a diafragmei. Protejând țesuturile subiacente cu scapula lui Buyalsky (sau altă metodă), se efectuează o sternotomie longitudinală. Marginile sunt despărțite larg cu ajutorul unui retractor cu șurub, având grijă să nu lezăm pleura mediastinală. După terminarea operației, marginile sternului sunt comparate și asigurate cu capse speciale sau suturi puternice.

Incizie anterolaterală la nivelul celui de-al cincilea sau al patrulea spațiu intercostal. Acesta este unul dintre cele mai frecvent utilizate accesuri „standard”. Incizia începe de la linia parasternală și, continuând de-a lungul spațiului intercostal, ajunge pe linia axilară posterioară. După disecția straturilor superficiale ale peretelui toracic, marginile plăgii sunt desprinse cu cârlige și mușchii intercostali și coastele corespunzătoare sunt expuse, după care încep să disecă mușchii intercostali și pleura.

Cu o abordare laterală, cavitatea toracică este deschisă de-a lungul coastelor 5-6 de la linia paravertebrală până la linia media-claviculară.

Pentru a efectua un abord posterolateral. incizia țesuturilor moi începe la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice III–V și continuă de-a lungul liniei paravertebrale până la nivelul unghiului scapulei (coastele VII–VIII). După ce a rotunjit colțul scapulei de jos, se face o incizie de-a lungul celei de-a șasea coaste până la linia axilară anterioară. Toate țesuturile sunt disecate secvenţial până la coaste. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate. Pentru a extinde accesul chirurgical, ei recurg adesea la rezecția gâtului a două coaste adiacente.

Sternotomia transversală este utilizată atunci când este nevoie de expunere largă nu numai a organelor, ci și a vaselor mediastinului și a zonelor înconjurătoare. Incizia se face de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal de la linia media-axilară pe o parte, prin stern, până la linia media-axilară pe partea opusă.

3422 0

În timpul intervențiilor chirurgicale la plămâni se folosesc mai multe abordări chirurgicale bine dezvoltate ale organelor cavității toracice: anterolateral (anterior) - în poziția pacientului pe spate, lateral - în poziția pe partea sănătoasă și posterolateral. (posterior) - în poziția pe burtă.

Metoda de acces chirurgical pentru cancerul pulmonar este determinată în principal de caracteristicile intervenției chirurgicale planificate și de amploarea modificărilor patologice. În timpul rezecțiilor pulmonare extinse pentru cancer, cea mai dificilă și responsabilă parte a operației este îndepărtarea sistemului limfatic regional, inclusiv a părților sale situate în mediastin. Siguranța și accesibilitatea intervenției chirurgicale extinse și radicalitatea acesteia depind în mare măsură de comoditatea și controlul vizual fiabil al tuturor acțiunilor chirurgicale întreprinse în mediastin, această zonă complexă topografic, anatomic și fiziologic a cavității toracice. Condițiile devin considerabil mai complicate în timpul operațiilor efectuate la pacienții cu stadii avansate ale bolii.

De-a lungul anilor de dezvoltare a acestei probleme în clinică, abordările și atitudinile față de selecția și evaluarea diferitelor abordări chirurgicale utilizate pentru rezecțiile pulmonare extinse au suferit unele modificări. În primii ani de muncă s-a acordat preferință toracotomiei anterolaterale. La acel moment, acest acces părea a fi cel mai sigur pentru pacient, atât din punct de vedere al anesteziei, cât și al intervenției chirurgicale. Principalul tip de intervenție chirurgicală pentru cancerul pulmonar la acea vreme era îndepărtarea întregului plămân - o pneumonectomie extinsă.

Au fost utilizate studii clinice și morfologice detaliate pentru a clarifica indicațiile, domeniul de aplicare și caracteristicile mediastinotomiei cu limfadenectomie largă. Pe la mijlocul anilor '60, pneumonectomiile extinse pentru cancerul pulmonar și-au luat locul în tratamentul chirurgical al acestei boli. În acei ani, în clinica noastră, ca și într-o serie de spitale și instituții toracice de top din țară, au împărtășit poziția cu privire la necesitatea efectuării extirparei extensive a ganglionilor limfatici și a țesutului mediastinal în caz de cancer, ghidându-se după o regulă unică. Pentru cancerul pulmonar, în toate cazurile, ar trebui să se efectueze pneumonectomia, deoarece numai un astfel de volum de rezecție oferă posibilitatea îndepărtării largi a aparatului limfatic regional al plămânului în mediastin cu metastaze atât evidente, cât și potențiale. Aceasta asigură radicalizarea oncologică a intervenției chirurgicale.

Dezvoltarea ulterioară a problemei, dorința de a conserva părți ale plămânului neafectate de procesul blastomatos fără a reduce limitele limfadenectomiei mediastinale și fără a compromite principiile oncologice, a determinat o revizuire a abordului chirurgical. Efectuarea rezecțiilor lobare extinse ale plămânului a asigurat permisiunea tratamentului chirurgical pentru un număr mai mare de pacienți cu cancer pulmonar, în principal din cauza persoanelor din grupa de vârstă mai înaintată, precum și a celor cu capacități funcționale și de rezervă reduse ale organismului. În multe feluri, această problemă a fost rezolvată cu succes odată cu formarea și dezvoltarea ulterioară a anesteziei și resuscitarii, introducerea de noi tehnici în practica chirurgicală, inclusiv reconstrucția și plastia bronhiilor.

Pentru a efectua rezecții lobare extinse ale plămânului pentru cancer, a început să fie folosită toracotomia cu abord lateral. În comparație cu abordul anterolateral, acest abord este mai traumatic; prezintă un risc de curgere a conținutului patologic din bronhiile plămânului afectat în cel sănătos; sunt necesare condiții speciale și un regim de ventilație artificială în timpul ameliorării durerii, inclusiv luând în considerare. limitarea pozițională a mobilității părții opuse a toracelui. Cu toate acestea, în prezent, odată cu nivelul modern de anestezie, care este în continuă îmbunătățire, aceste neajunsuri nu reprezintă un pericol grav.

Totodată, abordarea laterală extinde semnificativ posibilitățile de acțiune chirurgicală asupra organelor mediastinale în timpul intervențiilor chirurgicale pentru cancerul pulmonar, în special la pacienții cu stadii avansate ale bolii. Asigură accesibilitatea completă a pregătirii ganglionilor limfatici regionali ai plămânului în fisura interlobară, în cadrul fiecăruia dintre lobii săi, în regiunea rădăcinii și mediastinului. Dacă este necesară efectuarea unei intervenții chirurgicale bronhoplastice, abordul lateral creează condițiile cele mai convenabile pentru aceasta. Abordarea laterală pentru cancerul pulmonar ar trebui considerată ca fiind cea mai receptivă la sarcina de a efectua toate opțiunile pentru intervenții chirurgicale extinse radicale la marea majoritate a pacienților cu stadii avansate ale bolii.

Tehnica efectuării unui abord lateral al spațiului intercostal IV sau V este descrisă în detaliu în numeroase manuale de chirurgie pulmonară. Trebuie remarcat faptul că, pentru a asigura cel mai convenabil acces la părțile profunde ale colectorului limfatic regional al plămânului în cadrul mediastinului: atunci când se efectuează o limfadenectomie largă, se recomandă utilizarea a două retractoare. În situații dificile: cu aderențe pronunțate în cavitatea pleurală, modificări ale paracancrozei etc. Este permisă intersectarea cartilajelor uneia sau două coaste, așa cum se face în cazul toracotomiei anterolaterale. Aceasta oferă o bună imagine de ansamblu asupra formațiunilor anatomice și organelor mediastinului, creând oportunitatea, fără risc pentru pacient, de a efectua îndepărtarea largă a ganglionilor limfatici și a țesutului mediastinal, păstrând în același timp cea mai mare parte a țesutului pulmonar neafectat de tumoră.

În ceea ce privește efectuarea rezecțiilor pulmonare combinate extinse, fiecare dintre abordările chirurgicale are propriile avantaje și dezavantaje, care pot fie să complice, fie să faciliteze semnificativ implementarea intervenției chirurgicale.

Principalele avantaje ale abordului anterolateral sunt: ​​posibilitatea unei vederi ample a întregii suprafețe anterioare și laterale a plămânului, cea mai bună abordare a vaselor rădăcinii plămânului, vena cavă superioară, mai puține traumatisme, posibilitatea extinderea accesului chirurgical prin intersectarea cartilajelor deasupra sau sub coastele subiacente. Creează cele mai bune condiții de operare atunci când suprafața anterioară a pericardului crește și peretele anterior sau anterolateral al venei cave superioare sau al arterei pulmonare este implicat în procesul tumoral. Principalele dezavantaje ale abordării includ dificultățile de manipulare atunci când tumora este localizată în părțile posteromediale ale plămânilor cu invazia organelor mediastinului posterior, a suprafeței posterioare a pericardului și a vaselor pulmonare, incapacitatea de a opera bronhiile. înainte de ligatura vaselor pulmonare, dificultatea efectuării limfadenectomiei mediastinale, care necesită tracțiune constantă a inimii. Anumite inconveniente apar atunci când o tumoare crește în diafragmă.

Abordarea laterală se potrivește cel mai bine obiectivelor tratamentului chirurgical pentru stadiile avansate ale cancerului pulmonar. Oferă o vedere largă a aproape toate părțile cavității toracice; este posibil să se manipuleze atât suprafețele posterioare, cât și anterioare ale rădăcinii pulmonare, care oferă acces la vasele pulmonare și bronhii. Din abordarea laterală este convenabil să se efectueze rezecția peretelui traheal, iar din partea dreaptă - de asemenea, bifurcația. Oferă o abordare largă a organelor mediastinului posterior și este cel mai convenabil și sigur dacă se suspectează o leziune tumorală a aortei descendente.

Cu abordul lateral, există o abordare largă a fisurii interlobare principale și simplifică semnificativ efectuarea limfadenectomiei mediastinale. Principalul dezavantaj ar trebui considerat caracterul traumatic ridicat al abordării laterale, deoarece aceasta necesită o intersecție largă a mușchilor suprafeței laterale și posterioare a toracelui. Opțiunile de acces blând, în care mușchiul latissimus dorsi nu este încrucișat, ci este întins cu ajutorul unui retractor, nu sunt practice atunci când se efectuează rezecții pulmonare combinate extinse, deoarece manipulările la rădăcina plămânului trebuie efectuate la mare adâncime, într-un câmp chirurgical îngust, care, atunci când vasele mari și peretele inimii sunt implicate în procesul tumoral, crește semnificativ riscul de intervenție chirurgicală.

Utilizarea accesului posterolateral pentru a efectua rezecții pulmonare combinate extinse este cea mai puțin justificată. Avantajul său este ușurința manipulării pe bronhiile principale, iar din abordul drept pe bifurcația traheală. Cu toate acestea, face dificilă abordarea vaselor rădăcinii pulmonare, a venei cave superioare, a suprafeței laterale și anterioare a pericardului, a diafragmei și a aortei. Este dificil din punct de vedere tehnic să se efectueze limfadenectomia mediastinală din abord posterolateral, mai ales cu o toracotomie pe partea stângă.

Abordul anterolateral bilateral cu sternotomie transversală nu este de obicei utilizat pentru stadiile avansate ale cancerului pulmonar. În cazuri rare, în principal cu dezvoltarea complicațiilor, este nevoie de extinderea abordului chirurgical pentru toracotomia anterolaterală prin sternotomie transversală.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operații pulmonare.

Accesul la organele cavității toracice poate fi pleural și extrapleural. Abordările intrapleurale asigură o bună expunere, dar există pericolul pătrunderii puroiului în pleură și dezvoltarea șocului retropulmonar. Abordările extrapleurale nu prezintă aceste dezavantaje, dar criteriile lor sunt mult reduse față de primele și sunt greu de realizat.

Pulmonectomie.

Indicatii: cancer pulmonar, abcese multiple, bronșiectazie larg răspândită, tuberculoză pulmonară.

Acces: anterolateral, posterolateral.

Tehnică: Toracotomia se efectuează folosind un abord lateral de-a lungul celui de-al 5-lea spațiu intercostal, un acces posterior de-a lungul celui de-al 6-lea spațiu intercostal sau un abord anterior de-a lungul celui de-al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal. Plămânul este complet izolat, ligamentul pulmonar este ligat și disecat. Dorsală de nervul frenic și paralel cu acesta, pleura mediastinală este disecată deasupra rădăcinii plămânului. În timpul pneumonectomiei pe partea dreaptă, după disecția pleurei mediastinale, se descoperă trunchiul anterior al arterei pulmonare drepte în partea superioară a rădăcinii pulmonare. În țesutul mediastinal, artera pulmonară dreaptă este găsită și izolată, prelucrată, ligată cu sutură și transectată. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt, de asemenea, tratate și divizate. Bronhia principală dreaptă se izolează de trahee, se suturează cu un aparat UO și se secţionează transversal. Linia de sutură este pleurizată cu un lambou pleural mediastinal. În pneumonectomia stângă, după disecția pleurei mediastinale, artera pulmonară stângă și apoi vena pulmonară superioară sunt imediat izolate, prelucrate și tăiate transversal. Tragând lateral lobul inferior, vena pulmonară inferioară este izolată, tratată și secţionată. Bronhia este scoasă din mediastin și izolată până la unghiul traheobronșic, prelucrată și secţionată. Nu este nevoie să pleurizați ciotul bronhiei principale stângi, deoarece intră în mediastin sub arcul aortic.

Lobectomie. Toracoscopie video-ghidată (VTK) - o nouă abordare în chirurgia toracică .

Indicatii. Imposibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale radicale și localizarea periferică a tumorii cu dimensiuni mai mici de 4 cm, cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice. Contraindicații includ intoleranța pacientului la colapsul pulmonar, creșterea tumorii în piept, invazia tumorală proximală a bronhiei lobare, aderențe pleurale severe, calcifiere sau modificări inflamatorii severe ale ganglionilor limfatici.

Acces: anterolateral cu intersectia coastelor a 5-a si a 6-a.

Tehnică: Pacientul este plasat pe partea stângă. Plămânul ar trebui să fie complet prăbușit. Primul trocar se instalează în spațiul intercostal VII de-a lungul liniei axilare anterioare.Pentru lobectomia superioară, mijlocie sau inferioară se fac incizii în spațiile intercostale IV-V de-a lungul liniei axilare posterioare. Se efectuează o toracotomie de 6-7 cm lungime de la linia axilară mediană spre suprafața anterioară a toracelui. Se face o incizie de 1,5 cm lungime în spațiul intercostal 5 de-a lungul liniei axilare posterioare.Pentru a instala un tub de drenaj după intervenție chirurgicală, poate fi necesar un trocar suplimentar, care se introduce prin spațiul al 7-lea intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Folosind trocare și toracotomie, toracele este examinată pentru prezența diseminării pleurale, metastaze în ganglionii limfatici și ganglionii pulmonari.

Lobectomie superioară dreaptă. Plămânul este tras înapoi, nervul frenic este ținut pe un suport. După dubla ligatură, vena pulmonară superioară este ligată și divizată. Trunchiul anterior al arterei pulmonare este ligat și traversat din față, se introduce un suport sub vena azygos și vena este trasă înapoi, după care se efectuează ligatura și intersecția. După ligatura și izolarea arterei pulmonare, bronhia lobului superior al plămânului este preluată pe un suport și procedura se finalizează prin sutură. Zona din jurul bronhiei este identificată, suportul este trecut prin fanta inferioară și separat cu un plicator clip-on. Izolarea bronhiei se realizează împreună cu disecția ganglionilor limfatici.

Lobectomie medie. Operația se efectuează cu ligatura și intersecția venei lobului mediu, apoi se efectuează disecția arterei pulmonare și a bronhiei lobului mediu împreună cu ganglionii limfatici radiculari aflați în jurul bronhiei lobului mediu.

Lobectomie superioară pe stânga. După recoltarea nervului frenic, operația începe cu ligatura și divizarea venei pulmonare. Dacă vena pulmonară are un trunchi scurt, este ligata și divizată separat. Este posibil să se aplice o sutură cu un capsator dacă poate trece pe sub vasul de sânge, în caz contrar se folosesc cleme.

Lobectomie inferioară.În operațiile pe partea dreaptă și stângă, se efectuează de obicei dubla ligatură, urmată de divizarea arterei pulmonare prin fisura interlobară.

Segmentectomie.

Indicatii: cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice în cadrul segmentului.

Acces: in functie de localizarea segmentului afectat.

Tehnică: Se folosește un bisturiu cu ultrasunete. Toracoporturile sunt poziționate în același mod ca în timpul unei lobectomie; pleura mediastinală este deschisă de-a lungul semicercului anterosuperior al lobului radicular, dar mai distal decât în ​​timpul unei lobectomie. Se identifică vena segmentară centrală, se tratează cu agrafe și se transectează. Apoi se izolează artera segmentară. După tăierea și divizarea arterei, o bronhie segmentară este izolată și fixată temporar cu o clemă endoscopică moale. Folosind o mică respirație cu o pungă Ambu în canalul bronșic al tubului endotraheal, se monitorizează izolarea corectă a bronhiei și marginea segmentului îndepărtat. Bronhia se sutureaza cu ajutorul capsatorului Endo-GIA 2 Roticulator, apoi tractiunea segmentului este creata in sus de catre bronhie iar planul intersegmental este separat cu un bisturiu ultrasonic.Avantajul este un plan intersegmental complet etans, nu este nevoie de detalii detaliate. orientare topografică în filoanele intersegmentare, deoarece La împărțirea planului intersegmental cu un bisturiu ultrasonic se intersectează doar venele care provin din segmentul de îndepărtat.

Pericole și complicații: la sângerare, n incompetența ciotului bronșic, pneumotorax , P neumpleurită.

Probleme de selecție acces operațional, în opinia noastră, nu sunt deosebit de importante, deși determină succesiunea etapelor intervenției chirurgicale pe rădăcina plămânului. Aici aș dori să subliniez că, atunci când se utilizează un abord chirurgical lateral, tratamentul ciotului bronșic cu dispozitive UKL sau UKB este plin de posibilitatea unei rupturi imperceptibile a părții sale centrale cu o îndoire ascuțită a bronhiei. Am observat un caz similar. Factorul principal și determinant, în opinia noastră, este adâncimea separării bronhiei principale, care ar trebui să fie separată de marginea traheei.

În acest caz, acestea trebuie legate și încrucișate toate conexiunile neurovasculare. Odată cu izolarea completă și amputarea completă a principalului lucru, toate discuțiile despre alimentarea cu sânge și trofismul peretelui ciotului își pierd orice semnificație.

In special literatură De mulți ani, există o discuție aprofundată cu privire la avantajele diferitelor tipuri de suturi, inclusiv cele hardware, utilizate pentru sutura ciotului bronhiei principale (marginea traheei!). Am folosit în principal trei tipuri fundamental diferite de suturi pe marginea bronhiei sau a traheei: cu dispozitive UKL-60 (UKL-40), dispozitive UKB-25 (UKB-16) și suturi de mână prin straturile marginii bronhie (trahee) după Sweet.

În aproximativ 24% din operațiuni cusătura mecanică a fost completată cu cusături separate conform Sweet. Nu am putut observa nicio diferență semnificativă în incidența formării fistulei bronhopleurale atunci când se utilizează dispozitive UKL, UKV și Sweet.

În prezent, în opinia noastră opinie, contraindicațiile pentru aplicarea aparatului UKL-60 pe întreaga rădăcină a plămânului ar trebui revizuite la un nou nivel. Acest lucru se datorează nu atât tehnicii chirurgicale, cât și tacticii chirurgului pulmonar în timpul operațiilor dificile și traumatice. În acest caz, după mobilizarea plămânului și distrugerea ligamentului pulmonar, aparatul UKL este aplicat ca primă etapă la rădăcina plămânului.

După coaserea țesăturilor porților plămâni, tăierea și îndepărtarea pleurei plămânului afectat din cavitate, se creează condiții optime nu numai pentru revizuirea cavității și hemostaza, ci și pentru implementarea imediată a celei de-a doua etape a operației: distrugerea parțială a suturii cu capse de tantal. și izolarea separată și reamputarea bronhiei principale. În acest scop, se creează un mic tunel între trunchiul ciotului principal al bronhiei și trunchiul principal al arterei pulmonare a părții operate în spatele liniei de agrafe UKL. Apoi, sub controlul unui deget, se aplică 2-3 suporturi de sutură pe marginea bronhiei din spatele capselor și o clemă puternică prin linia de capse până la marginea arterei pulmonare.

Foarfecele taie prin linie agrafeși eliberați marginile bronhiilor. Ulterior, după reamputarea bontului bronhiei principale de-a lungul marginii traheei, fie marginea incizată a arterei pulmonare este suturată cu suturi atraumatice, fie se aplică o ligatură neutră pe sutura UKL, fie întregul, acum moale și flexibilă, sutura UKL este luată pe suturile de susținere și, trăgând sutura UKL spre exterior, aparatul UKL este aplicat a doua oară pe blocul de vase ale rădăcinii pulmonare central pe prima sutură, care poate fi apoi tăiată.

Aplicarea unui astfel de tehnici Recomandăm la efectuarea pneumonectomiei sau pleuropulmonectomiei la pacienții cu plămân care nu se prăbușește după mobilizare (pneumonie comună cu azbest cu „fertilizarea” parenchimului pulmonar, cazuri izolate de pneumonie cazeoasă), cu empiem pleural sever, inclusiv după rezecții parțiale ale plămânului si, mai ales, in timpul operatiilor privind sangerarea pulmonara abundenta, cand sarcina principala a chirurgului este izolarea rapida a sursei de sangerare din arborele bronsic al plamanului opus (prevenirea aspiratiei).