Acces la plămâni. Acces operator pentru pneumonectomie

• | Email |
• | Sigiliu

Abordări operatorii ale nervilor membrelor.

Abordări ale plexului brahial.

Abordarea prin proiecție anterioară a nervilor.

Abordarea proiecției anterioare - se face o incizie liniară de la mijlocul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în jos prin mijlocul claviculei, apoi de-a lungul șanțului sternodeltoid și după traversarea regiunii subclavio-axilare, continuând de-a lungul liniei axilare anterioare până la al șaselea spațiu intercostal. Accesul este potrivit pentru expunerea largă a trunchiurilor primare și secundare ale plexului, secțiunile inițiale ale nervilor periferici ai brațului, ceea ce este extrem de necesar pentru leziunile preganglionare ale plexului brahial pentru a izola nervii intercostali folosiți ca neurotizatori. Accesul larg facilitează foarte mult abordarea nervilor intercostali și permite izolarea acestora pe o lungime suficientă pentru anastomoza directă cu secțiunile inițiale ale nervilor periferici ai brațului.

Abordarea posterolaterală a nervilor.

Acces posterolateral - vă permite să abordați folosind tehnici microchirurgicale care asigură păstrarea alimentării cu sânge a trunchiurilor plexului deteriorat. Vena jugulară externă este de obicei conservată; în unele cazuri este utilizat pentru autovenoplastia zonelor afectate ale arterelor axilare și brahiale.

În regiunea subclaviei, mușchii pectoral major și minori sunt încrucișați peste fibre, păstrând nervii sternali anteriori care pătrund în mușchiul pectoral mic de pe suprafața posterioară a acestuia. Cu paralizia parțială de tip superior, acești nervi pot fi utilizați pentru neurotizare.

După izolarea trunchiurilor primare, secundare, a secțiunilor inițiale ale nervilor periferici ai brațului și a arterei axilare din conglomeratul cicatricial, structurile plexului brahial sunt identificate prin evaluarea relațiilor topografice ale structurilor de stimulare electrică intraoperatorie.

Abordări operatorii ale trunchiurilor nervoase ale membrului superior.

Expunerea nervului radial în axilă.

Izolarea nervului radial în această zonă este foarte dificilă datorită locației sale profunde sub fasciculul neurovascular. Pacientul este pozitionat pe spate, cu bratul asezat pe o masuta laterala. Incizia pielii începe din punctul cel mai profund al axilei spre piciorul lateral al mușchiului triceps la nivelul treimii superioare a umărului. Fascia tecii neurovasculare este incizată, iar nervul ulnar, artera brahială și nervul median sunt retrași cu un cârlig contondent. După aceasta, nervul radial este detectat. În funcție de natura leziunii sale, se efectuează neuroliza sau excizia neuromului.

Expunerea nervului radial în treimea mijlocie a umărului.

Pozitionati pacientul pe burta, bratul rapit si asezat pe o masuta laterala. De asemenea, puteți plasa pacientul pe partea lui sănătoasă. O incizie a pielii de 10-12 cm lungime începe de la mijlocul marginii posterioare a mușchiului deltoid și se continuă spre marginea exterioară a mușchiului biceps brahial. Fascia adecvată este disecată, decalajul dintre capetele lungi și laterale ale mușchiului triceps este disecat și disecat cu un bisturiu. Despărțind capetele mușchilor larg depărtate cu cârlige, se apropie de humerus, unde găsesc nervul radial. În această zonă poate fi ciupit (în caz de fracturi ale humerusului) și fuzionat de calus. În acest caz, pentru a expune nervul, humerusul este trepanat și se efectuează neuroliză sau sutură nervoasă, în funcție de natura leziunii. Intervenția se finalizează prin imobilizarea articulației cotului cu o atela de gips.

Expunerea nervului radial în regiunea ulnară.

O incizie a pielii de 10-12 cm lungime începe de la marginea laterală a mușchiului biceps la tranziția acestuia în tendon și continuă în jos pe antebraț de-a lungul marginii interioare a mușchiului brahioradial. Fascia este disecată și mușchiul brahioradial este tras lateral cu un cârlig, iar tendonul supinator este tras medial. Ieșind de sub marginea laterală a mușchiului biceps, nervul radial este împărțit în regiunea ulnară în ramuri superficiale și profunde. La izolarea trunchiului principal al nervului din regiunea ulnară de aderențe, este necesar să se țină cont de posibilitatea de deteriorare a ramurii sale superficiale. Această complicație este evitată printr-o pregătire atentă. Se identifică capetele centrale și periferice ale nervului radial și se efectuează tipul de intervenție chirurgicală necesară. Acoperiți zona de sutură cu mușchi și suturați rana chirurgicală în straturi. Brațul este imobilizat în articulația cotului cu ajutorul unei atele de ipsos.

Expunerea nervului median.

Pacientul este pozitionat pe spate, cu bratul asezat pe o masuta laterala. Nervul median de pe umăr are aceeași linie de proiecție ca și artera brahială. Prin urmare, abordările chirurgicale ale nervului median sunt aproape similare cu abordările arterei brahiale, în care se folosesc incizii fără proiecție.

Expunerea nervului median în treimea superioară a umărului.

Conditiile topografice si anatomice de izolare a nervului de adeziunile de la acest nivel provoaca mari dificultati tehnice. Aici, in furca formata din cele doua picioare ale plexului brahial (lateral si medial), din care se formeaza nervul median, trece artera axilara. Prin urmare, expunerea nervului prezintă riscul de a deteriora această arteră. Uneori se observă daune combinate. Chirurgia în astfel de cazuri poate necesita o intervenție chirurgicală simultană pe artera axilară și nervul median.

Expunerea nervului median în treimea mijlocie a umărului.

Se face o incizie a pielii de 8-10 cm lungime de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps. Fascia umărului și peretele anterior al mușchiului biceps, care este peretele anterior al tecii neurovasculare, sunt disecate. Datorită apropierii apropiate a arterei brahiale și a nervului median, este necesar să se separe cu grijă țesutul cicatricial, care implică adesea atât vasele de sânge, cât și nervul. În funcție de natura leziunii, se efectuează neuroliză, sutură nervoasă sau autotransplant. Membrele sunt imobilizate cu ajutorul unei atele de ipsos.

Expunerea nervului median în treimea superioară a antebrațului.

Poziția pacientului este pe spate, brațul pacientului este așezat pe o masă laterală. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime începe de la mijlocul fosei ulnare și este purtată în jos pe antebraț de-a lungul liniei de proiecție. Marginile plăgii sunt întinse cu cârlige și fascia antebrațului este tăiată cu un bisturiu între flexorul radial al carpului și pronatorul teres. Folosind penseta anatomică închisă, ele pătrund în spațiul intermuscular și caută nervul care trece între capetele pronatorului teres. În secțiunea superioară a inciziei (în fosa ulnară), trebuie să aveți în vedere locația superficială a nervului; artera ulnară trece prin fața acestuia.

Expunerea nervului median în treimea inferioară a antebrațului și a mâinii.

Poziționați pacientul pe spate. Brațul pacientului este așezat pe o masă laterală. Se face o incizie a pielii de 6-8 cm lungime de-a lungul liniei mediane a antebrațului, care corespunde marginii mediale a flexorului radial al carpului. Fascia antebrațului este disecat și tendonul flexorului radial al carpului este separat cu cârlige din partea laterală, iar tendonul flexorului lung și superficial al degetelor din partea medială: între ele, la o adâncime mică, trunchiul de se gaseste nervul median. Dacă este necesar să expuneți trunchiul nervului median în zona de tranziție a acestuia către mână, incizia este prelungită de-a lungul proiecției nervului median.

După intervenția chirurgicală a nervilor, suturile sunt plasate în fascia antebrațului. Antebrațul și mâna sunt imobilizate cu o atela de ipsos.

Expunerea nervului ulnar.

Abordările nervului de-a lungul treimii superioare și mijlocii a umărului sunt similare cu cele ale nervului median. În acest caz, nu ar trebui să deteriorați ramura ulnară colaterală a nervului radial la capul medial al mușchiului triceps, situat la o distanță scurtă sub nervul ulnar.

Expunerea nervului ulnar în treimea inferioară a umărului.

Din mijlocul șanțului medial al bicepsului se face o incizie cutanată de 8-10 cm lungime spre epicondilul intern al umărului. Fascia umărului este incizată de-a lungul marginii capului interior al mușchiului triceps. După aceasta, marginea sa este trasă înapoi cu cârlige contondente, iar capul medial al mușchiului biceps este tras anterior. Nervul ulnar se găsește pe suprafața medială a capului interior al mușchiului triceps.

Relocarea nervului ulnar în fosa cubitală.

În prezența unor defecte mari ale trunchiului nervos în treimea inferioară a umărului, unde nu este posibilă compararea directă a segmentelor nervoase, ei recurg la mutarea segmentelor centrale și periferice în zona fosei ulnare. Pentru a face acest lucru, prelungiți partea verticală a inciziei și continuați-o pe antebraț, la 6-7 cm sub fosa ulnară și începeți să izolați segmente ale nervului. Mai întâi, segmentul proximal este izolat de aderențe împreună cu neuromul central, apoi septul intermuscular intern este disecat și acest segment este transferat în patul muscular mijlociu. Partea izolată a nervului cu neuromul este înfășurată într-o cârpă de tifon umezită cu o soluție izotonică caldă, iar segmentul periferic al nervului ulnar este situat în treimea superioară a antebrațului. Segmentul periferic selectat este cusut cu un fir gros prin neurom și tras în zona fosei ulnare printr-un tunel făcut cu o pensetă sub grupul de mușchi flexori antebrațului. În acest caz, este necesar să izolați cu atenție segmentul periferic al nervului pentru a nu deteriora ramurile motorii care se extind aici până la mușchii flexori. Pentru a efectua această procedură fără durere, o cantitate semnificativă de soluție de novocaină este injectată sub mușchii flexori ai antebrațului. Neuromul central este îndepărtat, cicatricea este excizată, iar segmentele nervoase sunt suturate folosind o sutură interfasciculară sau autotransplant. Articulația cotului este imobilizată cu o atela de ipsos.

Expunerea nervului ulnar de pe mână.

Incizia pielii începe cu 4 cm deasupra și 0,5 cm lateral față de osul pisiform și este purtată în jos pe mână sub forma unui arc de-a lungul marginii sale. O bucată îngroșată a fasciei native, care arată ca un ligament, este încrucișată. Marginile plăgii sunt desprinse cu cârlige, după care ramura profundă a nervului ulnar devine vizibilă, mergând împreună cu artera ulnară în grosimea mușchilor eminenței degetului al cincilea.

În funcție de starea trunchiului nervos izolat, se efectuează o operație de neuroliză sau se aplică o sutură nervoasă.

Abordări operatorii ale trunchiurilor nervoase ale membrului inferior.

Expunerea nervului sciatic în regiunea gluteală.

Linia de proiecție a nervului sciatic trece de la mijlocul distanței dintre tuberozitatea ischială și trohanterul mare. Poziționați pacientul pe partea sănătoasă. O incizie arcuată a pielii (convexă anterior) începe de la creasta iliacă și continuă în fața trohanterului mare prin pliul fesier până la coapsă. Fascia gluteală este incizată la marginile superioare și inferioare ale mușchiului gluteus maximus și un deget este introdus sub acest mușchi. Sub protecția unei sonde sau a unui deget, mușchiul este traversat lângă întinderea aponevrotică. În continuare, stratul profund al fasciei gluteale este disecat, după care un lambou musculocutanat mare este tras în sus și medial. Țesutul intermuscular este separat cu un tampon și nervul sciatic se găsește la marginea inferioară a mușchiului gluteus maximus. În continuare, încep să elibereze nervul din aderențe de-a lungul plăgii și să efectueze o operație de neuroliză sau să îndepărteze neuromul, urmată de aplicarea de suturi epineurale (5-6). După aceasta, marginile mușchiului gluteus maximus și fascia sunt suturate. Cusături pe piele. Imobilizarea membrelor.

Expunerea nervului sciatic în treimea mijlocie a coapsei.

Poziționați pacientul pe spate. Se face o incizie a pielii de 10-12 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție: fascia este tăiată, un instrument contondent este pătruns între mușchi. Folosind cârlige, capul lung al mușchiului biceps este retras spre exterior, iar mușchii semitendinoși și semimembranos sunt retrași spre interior. Prin răspândirea țesutului între acești mușchi, se găsește nervul sciatic. Trebuie amintit că capul lung al mușchiului biceps femural traversează nervul oblic din interior spre exterior. Dacă există aderențe între nerv și mușchi, cicatricile sunt separate, trăgând mușchiul biceps în sus și lateral sau în jos și medial. În cazurile de defecte nervoase mari formate după excizia unui neurom (6-8 cm), pentru a compara segmentele centrale și periferice ale nervului și a aplica suturi, este necesară îndoirea membrului la nivelul articulației genunchiului sau recurgerea la autotransplant. Sutura strat cu strat a plăgii. Imobilizarea membrului cu gips.

Expunerea nervului tibial în treimea superioară a piciorului.

Pacientul este poziționat pe burtă, genunchiul este ușor îndoit. O incizie mediană a pielii de-a lungul spatelui piciorului, extinzându-se până la fosa poplitee. Se disecă fascia care acoperă fasciculul neurovascular din fosa popliteă, iar capetele mușchiului gastrocnemian sunt separate, începând de la nivelul condililor femurali. La tăierea fasciei, vasele mari și nervul cutanat medial al piciorului sunt protejate de deteriorare. În fosa poplitee, nervul tibial este eliberat din țesut sau din aderențe și preluat pe suporturi. Pătrunzând capetele mușchiului gastrocnemian cu un deget, separați-le cu un bisturiu sau foarfece, aderând strict la linia mediană, ajungând la mijlocul tibiei. La întinderea mușchiului gastrocnemius cu cârlige, ramurile nervului tibial sunt clar vizibile, pătrunzând în fiecare dintre capetele acestui mușchi. Se gaseste arcul tendinos al muschiului soleus, pe sub care trece nervul tibial. Arcul tendinos și mușchiul soleus sunt disecate de-a lungul fasciculelor sale. Când manipulați nervul, trebuie să vă amintiți apropierea acestuia de vena și artera poplitee.

Expunerea nervului peronier comun în treimea superioară a piciorului.

Nervul peronier, care iese din fosa popliteă pe suprafața anterolaterală a piciorului, se îndoaie în jurul gâtului peroneu și se împarte în ramuri profunde și superficiale. În această zonă apar cel mai adesea leziuni ale nervului peronier. Pacientul este poziționat pe partea sănătoasă, piciorul este ușor îndoit la articulația genunchiului. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime începe din partea inferioară a tendonului ușor palpabil al mușchiului biceps femural și continuă în jos, pe suprafața laterală a piciorului, îndoindu-se în jurul capului fibulei din spate. Fascia este disecată cu atenție în spatele și sub cap, iar nervul se găsește direct deasupra acestuia pe gâtul fibulei, distal - locul unde nervul se împarte în ramuri profunde și superficiale.

Expunerea nervului peronier profund.

O incizie cutanată de 8-10 cm lungime se face în jos de la mijlocul distanței dintre tuberozitatea tibială și capul fibulei, adică de-a lungul liniei de proiecție a arterei tibiale anterioare. Înainte de a tăia fascia corespunzătoare a piciorului, ei încearcă să găsească pe ea o bandă albicioasă, care indică spațiul intermuscular dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Fascia adecvată a piciorului, precum și o parte a mușchiului, este tăiată de-a lungul acestei linii și un instrument contondent este pătruns în spațiul dintre aceste formațiuni. Nervul este situat pe ligamentul interos împreună cu vasele tibiale anterioare.

GOU VPO

Universitatea Medicală de Stat din Rusia

lor. Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse

Caracteristicile operațiilor toracice

Operațiile radicale la plămâni au devenit fezabile de când anestezia prin intubație cu respirație controlată a intrat în practica chirurgicală, când celebrul anestezist canadian Griffith a folosit pentru prima dată relaxanți musculari în 1942. Pentru că numai cu utilizarea lor este posibilă anestezia endotraheală completă. Anestezia endotraheală s-a dezvoltat rapid în anii 50, la care au contribuit chirurgii sovietici: Kupriyanov, Vishnevsky și alții.

Apariția anesteziei endotraheale a înlăturat pericolul etern al acestor operații – șocul pleuropulmonar.

Operațiile în cavitatea toracică se efectuează sub anestezie endotraheală sau endobronșică cu ventilație artificială. Capacitatea de a opri plămânul de la ventilație pe partea intervenției chirurgicale simplifică adesea în mod semnificativ condițiile de operare pentru chirurg. Prin urmare, pentru anestezie, se folosește un tub endotraheal suficient de lung, care, dacă este necesar, poate fi avansat în bronhie, sau tuburi cu dublu lumen pentru intubarea separată a bronhiilor.

Cele mai tipice operații radicale la plămân sunt: ​​pneumonectomia, lobectomia și îndepărtarea unui segment de plămân, care au indicații adecvate în funcție de localizarea și dimensiunea procesului patologic.

Pulmonectomie - îndepărtarea întregului plămân în cazul unei leziuni extinse a organului printr-un proces patologic; O lobectomie implică îndepărtarea lobului afectat al plămânului. În unele cazuri, se efectuează bilobectomie, de exemplu, îndepărtarea lobului superior și mijlociu. Segmentectomia - îndepărtarea unui segment separat al plămânului - se efectuează relativ rar - pentru tumori benigne, bronșiectazii localizate, cavități tuberculoase.

În efectuarea operațiilor radicale asupra plămânilor, cunoașterea topografiei rădăcinilor plămânilor este foarte importantă. Dacă luăm în considerare cavitatea toracică din față, atunci rădăcina plămânului drept este situată mai adânc decât cea stângă, prin urmare, este mai accesibilă cu un abord chirurgical posterolateral. Vena cavă superioară este adiacentă rădăcinii plămânului pereche în față, iar v. trece în spatele acesteia. azygos, care înconjoară rădăcina plămânului de sus, ceea ce face dificilă mobilizarea acestuia din urmă în timpul pneumonectomiilor. Esofagul este adiacent rădăcinii plămânului stâng, aorta descendentă merge oarecum lateral, iar arcul aortic ocolește rădăcina de sus. Elementele rădăcinii plămânului în direcția anteroposterioră sunt situate după cum urmează: în dreapta - vena pulmonară superioară este cea mai accesibilă din față, artera pulmonară se află în spatele și deasupra acesteia, iar bronhia principală este situată puțin deasupra artera si chiar mai posterior. În stânga, sintopia elementelor rădăcinii pulmonare arată diferit: în față este vena pulmonară superioară, în spate este bronhia, iar deasupra și în spate este artera pulmonară. Vena pulmonară inferioară din ambele rădăcini ale plămânilor este situată sub toate celelalte elemente. Aceste date topografice-anatomice ghidează chirurgul atunci când tratează rădăcina plămânului în timpul pneumonectomiei. Trebuie amintit că vasele pulmonare din partea lor inițială sunt acoperite de pericard. Această caracteristică a topografiei vasculare este utilizată pentru accesul transporicardic la artera pulmonară, precum și la suturarea fistulelor bronșice după pneumonectomie, cu cioturi scurte de vase pulmonare lăsate în timpul extirparei pulmonare pentru cancer etc.

Având în vedere proiecția organelor mediastinale, este necesar de subliniat faptul că organele vitale sunt concentrate aici într-un spațiu restrâns: inima în linie verticală de la coastele III la VI; artera pulmonară și venele pulmonare sunt proiectate deasupra cartilajelor costale II-III; v se formează la nivelul cartilajului primei coaste. cava superioară, în care se varsă, înconjurând rădăcina plămânului drept, v. azygos; vena cavă inferioară și superioară curg în atriul drept; arcul aortei se extinde peste rădăcina plămânului stâng, de la care se extind ramurile sale mari; aorta descendentă coboară de-a lungul coloanei vertebrale; în fața lui se află esofagul și traheea cu bronhiile principale. Prin urmare, pericolele rănilor în această zonă și oportunitatea accesului chirurgical cu o disecție longitudinală a sternului devin evidente.

Acces rapid la plămâni

Pentru a efectua operatii radicale la plaman sunt acceptate trei tipuri de abord chirurgical: anterolateral, axilar si posterolateral.

Accesul operațional selectat ar trebui să ofere un câmp de acțiune suficient de larg și convenabil. În același timp, ar trebui să fie cât mai puțin traumatizant. Vechea zicală a chirurgului elvețian Kocher rămâne valabilă: „Accesul trebuie să fie cât mai mare și cât mai mic posibil”.

Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unui abord chirurgical este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, tratamentul vaselor pulmonare mari și bronhiilor. De asemenea, este necesar să se țină cont, pe lângă facilitățile tehnice la efectuarea operației, de poziția pacientului pe masa de operație, care este de dorit să fie dată în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli pulmonare purulente, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe partea sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de eliberare a plămânului din aderențe, puroiul poate curge în plămânul sănătos. Prin urmare, pentru boli purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai indicat să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe burtă.

Poziția în decubit dorsal (cu acces anterolateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale plămânului sănătos și activitatea inimii, în timp ce poziționate lateral, organele mediastinale sunt deplasate, iar excursia jumătății sănătoase a toracelui este brusc. limitat.

Posterolateral Abordul chirurgical este mai traumatizant în comparație cu cel anterolateral, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. Abordul posterolateral are însă și avantaje: facilitează abordarea rădăcinii plămânului. Prin urmare, utilizarea accesului posterolateral este indicată în special la îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și la rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.

Tehnică . Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce ocoliți colțul scapulei de jos, continuați incizia de-a lungul celei de-a șasea coaste până la linia axilară anterioară. De-a lungul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi majori, în partea orizontală a inciziei - mușchiul latissimus dorsi și parțial mușchiul serratus. Coasta VI sau VII este rezecata.

În funcție de localizarea procesului patologic și de natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală este deschisă la diferite niveluri folosind abordări posterolaterale: pentru pneumonectomie, de exemplu, coasta VI este adesea aleasă, la îndepărtarea lobului superior - III sau Coasta IV, iar lobul inferior - coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este necesar să se extindă accesul, se traversează încă 1-2 coaste în apropierea capătului lor vertebral.

Toracotomia posterolaterală are avantajul că oferă un câmp vizual chirurgical larg al întregului hemitorace, care este îngreunat doar de prezența apexului scapular în câmpul chirurgical, mai ales când accesul în torace se face la nivelul V-ului. ro rib. Această toracotomie oferă acces pe toate părțile plămânului și rădăcinilor pulmonare, promovează cea mai mare flexibilitate în alternarea momentelor operaționale și în schimbarea tacticii în timpul intervenției, oferă posibilitatea mobilizării plămânului în toate direcțiile, precum și identificarea secvenţială a zonelor în care diferitele operațiuni operaționale. momentele sunt realizate. Din aceste motive, toracotomia posterolaterală ar trebui să fie preferată pentru toate rezecțiile pulmonare, a căror implementare tehnică este de așteptat să fie laborioasă: în prezența pahipleuritei semnificative, în special a celor bazale, în toate rezecțiile pentru cancer și pentru larg răspândit și reformat. supurații, în toate pneumonectomiile sau lobectomiile inferioare sau bilobectomiile mijloc-inferioare pe partea dreaptă.

Avantajele menționate mai sus au dat naștere unei tendințe spre utilizarea exclusivă a acestui tip de toracotomie în chirurgia de rezecție pulmonară și la minimizarea dezavantajelor sale: pe lângă prezența unei scapule în câmpul chirurgical, care uneori interferează semnificativ cu la efectuarea tehnicilor chirurgicale, subliniem și așa-numita „acțiune toracotomie”, care este o deficiență funcțională, determinată exclusiv de calea de acces. Cauzat de o incizie musculară largă (mănunchiuri inferioare ale mușchiului trapez, mușchi romboid, mușchi vast dorsal și mușchi serratus anterior), precum și o combinație destul de des folosită cu rezecția arcului costal, pe care se efectuează o toracotomie (V-e, coastele a VI-a sau a VII-a) . Acest dezavantaj este agravat de crearea de aderențe pleurale largi în interiorul toracelui, la un nivel corespunzător cicatricei chirurgicale. Pentru a atenua „efectul toracotomiei”, se folosește pătrunderea în torace prin această cale de acces, în timpul rezecțiilor parțiale la bărbați tineri și adulți folosind metoda lui Broca: îndepărtarea periostului de pe marginea inferioară și din interiorul coastei selectate pentru toracotomie și pătrunzând în torace prin patul periostal al coastelor nerezecate sau din care se decupează doar un mic fragment colovertebral (de aproximativ 1 cm lungime), care mărește câmpul vizual chirurgical după aplicarea retractorului.

Avantaje axilar (lateral) accesul devine și mai evident în comparație cu dezavantajele toracotomiei posterolaterale menționate mai sus: secțiunea musculară minimă și pierderi mult mai puține de sânge, restabilirea completă a staticii și dinamicii hemitoracelui operat, ceea ce reprezintă un avantaj estetic semnificativ, deosebit de valoros pentru femeile tinere. , cicatrice chirurgicală de dimensiuni limitate, ascunsă în spatele pieptului și în spatele părții superioare a brațului, care se află într-o poziție fiziologică. Abordarea axială oferă un câmp vizual chirurgical foarte larg zonei bronhovasculare și zonei anterioare superioare a hemitoracelui operat, datorită îndepărtării scapulei din câmpul chirurgical. Performanța tehnică a toracotomiei axilare poate fi simplificată și facilitată de o serie de tehnici chirurgicale care nu necesită nicio instalație sau echipament special.

Tehnică. Pacientul este așezat pe masa de operație în poziție strict laterală, cu brațul în poziție de abducție moderată (în unghi drept) atașat de un suport special disponibil la masa de chirurgie toracică sau adăugat la o masă de operație obișnuită. Ar trebui să evitați atașarea brațului într-o poziție de abducție pronunțată, care poate provoca apariția leziunilor asociate cu extensia plexului brahial. Incizia cutanată începe exact la vârful cavităţii axilare şi coboară vertical în regiunea retromamară, apoi se îndoaie uşor înainte spre şanţul inframamar, spre colţul anterior al inciziei. După o incizie a pielii și a țesutului subcutanat, țesutul adipos al cavității axilare este îndepărtat cu un tampon, iar spațiul subscapular (spatium antescapularis posterior) sau fisura prescapulară posterioară, situată între bscapular și m. serratus anterior. Ca urmare a acestei tehnici, fasciculul neurovascular axilar este îndepărtat din câmpul chirurgical și astfel se evită leziunea acestuia.

Se detectează o linie în zig-zag de atașare la coastele mușchiului serratus anterior și a mușchiului abdominal oblic extern (linia Gerdy), apoi se determină prin palpare nivelul coastei selectate pentru toracotomie (de obicei a 3-a sau a 4-a coastă).

N. thoracicus longus este situat pe suprafața exterioară a mușchiului serratus anterior, căruia îi asigură inervația. Atașarea musculară a mușchiului serratus anterior de coasta selectată pentru toracotomie se taie cu foarfeca și se continuă incizia, sub control vizual, în spatele acestui mușchi la o distanță de cel puțin 2 cm de n. toracic lung

Toracotomie axilară, secțiunea mușchiului serratus anterior.

1. Spatula; 2 n. toracic lung; 3, incizie musculară anterioară serratus (t. serratus anterior) pentru accesul în spațiul scapulotoracic; 4, spațiul subscapular; 5, muşchiul pectoral mare; 6, linia Zherdi; 7, mușchiul abdominal oblic extern.

Tehnica descrisă exclude posibilitatea unei leziuni chirurgicale a nervului sau a traumei acestuia din cauza utilizării unui retractor; deteriorarea acestuia anulează avantajul estetic al abordării axiale, provocând apariția unor tulburări de statică severe ale toracelui. Aceste tulburări sunt cauzate de paralizia mușchiului serratus anterior și se manifestă prin semnul „scapula alata”.

După tăierea mușchiului serratus anterior, se introduce un dilatator cu tijă lungă sub spațiul său scapulotoracic adânc situat (spatium antescapularis anterior) și mușchiul este separat de coaste cu un tampon, expunând astfel coastele aproape până la coloană. Se indeparteaza periostul si apoi arcul anterior al coastei, la nivelul caruia se realizeaza o toracotomie si se taie atasamentele fasciculelor musculare ale muschiului mic pectoral.

Utilizând tehnica lui Broca, pătrunderea se efectuează în torace, îndepărtând periostul de pe marginea inferioară și din partea interioară a coastei și continuând această manipulare din spate până la coloana vertebrală, iar în față până la cartilajul costal sub partea profundă a pectoralului mare. muşchi.

Câmpul vizual chirurgical este creat prin aplicarea a două retractoare, dintre care unul îndepărtează coastele, iar celălalt - colțurile anterioare și posterioare ale toracotomiei, iar lamboul său posterior îndepărtează scapula din câmpul chirurgical.

Utilizată pentru prima dată de Monaldi și Morelli în 1936, toracotomia axilară a fost abandonată până în 1950, când Morelli și Di Paola au propus-o din nou pentru efectuarea toracoplastiei de-a lungul rutei axilare. În 1957, Brunner a introdus toracotomia axilară pentru a efectua rezecții pulmonare, iar avantajele acesteia au introdus-o treptat în practica chirurgicală cu piept deschis. În România, Jacob a relatat despre experiența sa considerabilă în chirurgia toracică folosind această cale de acces, pe care a folosit-o exclusiv pentru toracoplastie, precum și rezecții pulmonare. Din 1958, chirurgii au folosit constant această metodă în operațiile de rezecție pulmonară, dar numai pentru indicații speciale.

Abord anterolateral. Abordarea anterolaterală deschide larg suprafața anterioară și vasele mari ale rădăcinii pulmonare; este convenabil atunci când se efectuează pneumonectomie dreapta și stânga, îndepărtând lobii superiori și medii ai plămânului drept.

Avantajele acestei abordări sunt traumatisme scăzute, o poziție convenabilă pentru anestezie și intervenție chirurgicală, prevenirea scurgerii conținutului bronșic în plămânul opus și lobii rămași, comoditatea izolării bronhiilor principale și îndepărtarea ganglionilor limfatici traheobronșici superiori și bifurcația. Cu toate acestea, cu această abordare este ușor să pătrundem numai în mediastinul anterior, în timp ce etanșarea ermetică a toracelui este dificilă.

Tehnică. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul celei de-a treia coaste, ușor spre exterior de linia parasternală. De aici, incizia se face până la nivelul mamelonului, în jurul acestuia de jos și linia de incizie continuă de-a lungul marginii superioare a coastei a 4-a până la linia axilară medie sau posterioară. La femei, incizia se face sub glanda mamară, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. Glanda mamară este retrasă în sus. După disecarea pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral mare din partea posterioară a plăgii, se taie mușchiul serratus anterior.

Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă în exterior cu un cârlig; dacă este necesar, pentru a extinde accesul, se recurge la intersecția parțială a acestui mușchi. După aceasta, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru a îndepărta lobul superior, se face o incizie de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal; pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior, pleura este incizată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este lărgită cu foarfecele. În colțul medial al plăgii, evitați deteriorarea vasului mamar intern, care poate provoca sângerări excesive. Dacă este nevoie de extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este intersectat, la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata pe toată lungimea plăgii.

Tehnici chirurgicale de bază pentru operații pulmonare radicale.

Să luăm în considerare tehnicile chirurgicale de bază atunci când se efectuează operații radicale asupra plămânilor. Scopul principal al operației de pneumonectomie este izolarea plămânului de aderențe, intersectarea și sutura elementelor rădăcinii plămânilor: artere, vene și bronhii.

De regulă, artera pulmonară este mai întâi izolată și împărțită între ligaturi. Acest lucru realizează sângerarea plămânilor. Apoi venele pulmonare sunt ligate și bronhia este ultima traversată.

Cu toate acestea, în prezența unor aderențe mari în zona rădăcinii plămânului, este foarte dificil să izolați artera; în astfel de cazuri, este mai bine să ligați mai întâi vena și apoi să aplicați o ligatură la nivelul pulmonar. artera. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că la pacienții cu o cantitate mare de spută purulentă, plămânul trebuie separat de aderările sale la peretele toracic și la diafragmă numai după ligatura arterei pulmonare, venei pulmonare superioare și bronhiei comprimate. Izolarea plămânului de aderențe în aceste cazuri fără legarea elementelor rădăcinii plămânului poate duce la intoxicație severă și pneumonie postoperatorie (1969).

Mulți chirurgi recomandă mai întâi fixarea bronhiei pentru a preveni curgerea conținutului purulent în plămânul sănătos atunci când pacientul se află în poziție laterală și apoi ligatura vaselor rădăcinii pulmonare. Bronhia este extrem de dificil de traversat și suturat înainte de ligatura arterei pulmonare dintr-o incizie anterolaterală. În astfel de cazuri, este mai bine să folosiți o incizie posterolaterală, care oferă o abordare mai apropiată a bronhiei. Dacă tumora crește în rădăcina plămânului, se recomandă ligaturarea intrapericardică a vaselor, ceea ce asigură principiul ablastic al operației.

Prelucrarea elementelor rădăcinii pulmonare este un moment foarte crucial al operației. Există două tipuri de tratament al rădăcinii pulmonare: ligatura separată a vaselor și sutura bronhiilor sau sutura simultană a rădăcinii cu un aparat UKL.

În chirurgia pulmonară, dispozitivul UKL-60 a devenit destul de răspândit, cu ajutorul căruia rădăcina plămânului îndepărtat este cusută simultan cu capse de tantal. După traversarea rădăcinii plămânului, organul este îndepărtat, ciotul rămas al vaselor de sânge și bronhiei este acoperit cu un lambou din pleura mediastinală (pleurizare) și se suturează rana peretelui toracic.

Din punct de vedere tehnic, îndepărtarea unui lob al plămânului este o operație mai dificilă decât pneumonectomia, deoarece izolarea arterelor și venelor lobare, precum și a bronhiei lobare, este adesea asociată cu dificultăți sub formă de aderențe sau creșterea tumorii, precum și ca sângerare. În funcție de lobul afectat, este necesar să se izoleze vasele și bronhiile acestuia. Pentru orientare se găsește trunchiul principal al arterei pulmonare și din acesta se procedează la izolarea arterei lobare. Venele pulmonare de la rădăcina plămânului au două trunchiuri: superior și inferior. La îndepărtarea lobului superior, trebuie să aveți în vedere că venele lobilor superiori și mijlocii trec la trunchiul superior și, prin urmare, este necesar să găsiți vena lobară a lobului superior pentru a nu captura întregul trunchi și opriți. fluxul de sânge din lobul mijlociu al plămânului.

După ligatura vaselor și bronhiilor, lobul pulmonar este separat de-a lungul șanțului interlobar.

Ce se întâmplă în cavitatea pleurală după lobectomie și pneumonectomie? După lobectomie, are loc o îndreptare treptată a părții rămase a plămânului și creșterea cupolei diafragmei. Pentru a accelera acest proces, este necesar să drenați cavitatea pleurală și să aspirați sângele, exudatul și aerul. Când aerul este aspirat din pleură, se creează o presiune negativă, care promovează expansiunea compensatorie a părții rămase a plămânului. Conform datelor, acest proces durează de la o săptămână la trei luni.

După pneumonectomie, se formează o cavitate mare liberă, care este ștearsă treptat. Reducerea și eliminarea cavității pleurale se produce datorită îngustării spațiilor intercostale, retractării coastelor, creșterii diafragmei și, mai puțin de dorit, formării straturilor de țesut conjunctiv, care este facilitată de pierderea fibrinei din exudatul pleural. și reziduuri de sânge. Prin urmare, după pneumonectomie, ar trebui să se străduiască să elimine complet sângele și aerul din cavitatea pleurală. Obliterarea cavității pleurale stângi apare în 4-6 luni, cea dreaptă - în 6-9 luni (1969). Acest lucru se explică prin volumul mai mic al cavității pleurale stângi și o mobilitate mai mare a cupolei stângi a diafragmei.

Pentru a preveni deplasarea semnificativă a mediastinului și deformarea toracelui după pneumonectomie, în special la copii, se poate recomanda deplasarea secțiunilor sternocostale ale diafragmei în sus (, 1974).

Bibliografie

1. Chirurgie operatorie si anatomie topografica, manual

2. Chirurgie operatorie si anatomie topografica, editat, manual

4. Material de curs

1. Revizuirea cavitatii pleurale. După deschiderea cavității pleurale, plămânul prăbușit este apucat cu forceps pulmonar și retras în jos. Dacă există aderențe, acestea se despart cu un tupper sau foarfece.

2. Izolarea ductus botallus. Palparea determină artera pulmonară intens pulsată prin pleura mediastinală, precum și localizarea canalului arterios. Un tremur sistolico-diastolic aspru se simte în acest loc. Pentru a bloca zonele reflexogene, precum și pentru hidropreparare, o soluție de novocaină este injectată în această zonă de sub pleura. Pleura mediastinală din spatele nervului frenic este tăiată mai întâi cu un bisturiu și apoi cu foarfece lungi de la rădăcina plămânului până la marginea superioară a arcului aortic. Luați nervul vag pe un suport (cel mai bine este să pregătiți o împletitură pentru suport) și luați-l în lateral. Impletitura trebuie alimentată prinsă la vârful unei cleme Billroth lungi. Un asistent ține capătul benzii cu o clemă. Ductusul arteriosus este izolat folosind metode contondente și ascuțite. Artera pulmonară și aorta se prelevează cu ligaturi provizorii (bucăți de împletitură sau cauciuc pentru mamelon lungi de 40-50 cm) deasupra și sub canal. Pentru a ține capetele ligaturii provizorii, este convenabil să folosiți cleme Billroth.

Repere pentru localizarea ductus botalus:

Deasupra este arcul aortic,

Nervul recurent posterior

Mai jos este artera pulmonară.

După izolarea canalului, se pun sub el 2 ligaturi puternice de mătase (Nr. 4-5) cu ajutorul unui ac Deschamps sau pensete curbate și se leagă la distanță una de alta: la capătul aortic, celălalt la artera pulmonară; după aceasta, fluxul este încrucișat între ligaturi (nu trebuie să traversați).

Având în vedere pericolul relaxării ligaturii, canalul poate fi tăiat între două cleme și capetele suturate cu o sutură vasculară continuă (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov etc.)

Există 2 OD principale pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale pe inimă:

1) Extrapleural - patrunde in mediastin prin spatiul interpleural (disectia longitudinala a sternului pe toata lungimea lui dupa Milton, cu o incizie in forma de T dupa Magignac, care consta in faptul ca, alaturi de o sectiune longitudinala a partea inferioară a sternului, se face și una transversală.)

2) Transpleural (transpleural) - deschiderea uneia sau ambelor cavități pleurale (accesul se realizează dintr-o incizie anterolaterală de-a lungul a 3 sau 4 intercostali în stânga cu intersecția a 2-3 cartilaje costale. Incizia se extinde de la stern până la partea anterioară). linia axilară.

42. Anatomia chirurgicală a plămânilor. Rădăcina plămânului. Structura lobară și segmentară a plămânilor. Abordări operatorii ale plămânilor, evaluarea lor topografică și anatomică. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Plămânii sunt organe pereche care ocupă cea mai mare parte a cavității toracice. Aflați în cavitățile pleurale, plămânii sunt separați unul de celălalt de mediastin. În fiecare plămân, există un apex și trei suprafețe: cea exterioară, sau costală, care este adiacentă coastelor și spațiilor intercostale; partea inferioară, sau diafragmatică, adiacentă diafragmei și cea internă sau mediastinală, adiacentă organelor mediastinale. Fiecare plămân are lobi separați prin fisuri adânci. Plămânul stâng are doi lobi (superior și inferior), iar plămânul drept are trei lobi (sus, mijloc și inferior). Fisura oblică, fissura obliqua, în plămânul stâng separă lobul superior de cel inferior, iar în dreapta - lobul superior și mijlociu de cel inferior. În plămânul drept există o fisură orizontală suplimentară, fisura horizontails, care se extinde din fisura oblică de pe suprafața exterioară a plămânului și separă lobul mijlociu de lobul superior. Segmentele pulmonare. Fiecare lob al plămânului este format din segmente - secțiuni de țesut pulmonar ventilate de o bronhie de ordinul trei (bronhie segmentară) și separate de segmentele învecinate prin țesut conjunctiv. Forma segmentelor seamănă cu o piramidă, cu vârful îndreptat spre hilul plămânului și baza spre suprafața acestuia. În partea superioară a segmentului se află pediculul său, format dintr-o bronhie segmentară, o arteră segmentară și o venă centrală. Doar o mică parte a sângelui din țesutul segmentului curge prin venele centrale, iar colectorul vascular principal care colectează sângele din segmentele adiacente este venele intersegmentare. Fiecare plămân este format din 10 segmente.

B) Porțile plămânilor, rădăcinile plămânilor. Pe suprafața interioară a plămânului se află porțile plămânilor, prin care trec formațiunile rădăcinilor plămânilor: bronhii, artere și vene pulmonare și bronșice, vase limfatice, plexuri nervoase. Hilul plămânilor este o depresiune ovală sau în formă de romb situată pe suprafața interioară (mediastinală) a plămânului puțin deasupra și dorsal față de mijlocul acestuia.Rădăcina plămânului este acoperită cu pleura mediastinală în punctul în care trece la pleura viscerală. În interior din pleura mediastinală, vasele mari ale rădăcinii pulmonare sunt acoperite cu stratul posterior al pericardului. Toate elementele rădăcinii pulmonare sunt acoperite subpleural cu pinteni ai fasciei intratoracice, care le formează teci fasciale, delimitând țesutul perivascular în care se află vasele și plexurile nervoase. Această fibră comunică cu fibra mediastinală, care este importantă în răspândirea infecției. La rădăcina plămânului drept, poziția cea mai sus este ocupată de bronhia principală, iar sub și anterior acesteia se află artera pulmonară, sub arteră se află vena pulmonară superioară. Din bronhia principală dreaptă, chiar înainte de a intra în porțile plămânilor, pleacă bronhia lobului superior, care este împărțit în trei bronhii segmentare - I, II și III. Bronhia lobului mijlociu se descompune în două bronhii segmentare - IV și V. Bronhia intermediară trece în bronhia lobului inferior, unde se descompune în 5 bronhii segmentare - VI, VII, VIII, IX și X. Artera pulmonară dreaptă este împărțită. în arterele lobare și segmentare. Venele pulmonare (superioare și inferioare) sunt formate din vene intersegmentare și centrale. La rădăcina plămânului stâng, artera pulmonară ocupă poziția cea mai superioară; bronhia principală este situată dedesubt și în spatele acesteia. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt adiacente suprafețelor anterioare și inferioare ale bronhiilor și arterei principale. Bronhia principală stângă la hilul plămânului este împărțită în bronhii lobare - superioare și inferioare. Bronhia lobului superior se împarte în două trunchiuri - cel superior, care formează două bronhii segmentare - I-II și III, și trunchiul inferior, sau lingular, care este împărțit în bronhii segmentare IV și V. Bronhia lobului inferior începe sub originea bronhiei lobului superior. Arterele bronșice care le hrănesc (din aorta toracică sau ramurile acesteia) și venele și vasele limfatice însoțitoare trec și se ramifică de-a lungul pereților bronhiilor. Ramurile plexului pulmonar sunt situate pe pereții bronhiilor și ai vaselor pulmonare. Rădăcina plămânului drept se îndoaie în direcția din spate în față de vena azygos, rădăcina plămânului stâng - în direcția din față în spate de arcul aortic. Sistemul limfatic al plămânilor este complex, este format din rețele superficiale, legate de pleura viscerală și de organe profunde, de capilare limfatice și plexuri intralobulare, interlobulare și bronșice ale vaselor limfatice, din care se formează vasele limfatice eferente. Prin aceste vase, limfa curge parțial în ganglionii limfatici bronhopulmonari, precum și în ganglionii traheobronșici superioare și inferioare, peritraheale, mediastinale anterioare și posterioare și de-a lungul ligamentului pulmonar în ganglionii diafragmatici superiori asociați cu ganglionii cavității abdominale.

B) Accesuri operaționale. Pentru operații radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Principala cerință pentru alegerea unei abordări chirurgicale este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin intermediul acesteia: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, tratamentul vaselor pulmonare mari și bronhiilor. . Abordările când pacientul este poziționat pe spate se numesc anterior, pe stomac - posterior, lateral - lateral.

Cu abord anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație. Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Se face o incizie în jurul fundului mamelonului la bărbați și a glandei mamare la femei. Incizia se continuă de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi - pectoralul mare și serratus anterior - sunt disecate în straturi. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig contondent. În continuare, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate în spațiul intercostal corespunzător. Rana peretelui toracic este deschisă cu unul sau două dilatatoare.

Pentru abordul posterior, pacientul este asezat pe burta. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt tăiate strat cu strat, în jumătatea inferioară - mușchiul latissimus dorsi și mușchiul serratus anterior. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul unei coaste rezecate anterior. Cu pacientul poziționat pe partea sănătoasă cu o ușoară înclinare pe spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul celui de-al patrulea - al cincilea spațiu intercostal și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și scapula sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt disecate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai lați decât pielea și mușchii superficiali. Rana se deschide cu două dilatatoare, care sunt așezate reciproc perpendicular. Puncția și drenajul cavității pleurale

Probleme de selecție acces operațional, în opinia noastră, nu sunt deosebit de importante, deși determină succesiunea etapelor intervenției chirurgicale pe rădăcina plămânului. Aici aș dori să subliniez că, atunci când se utilizează un abord chirurgical lateral, tratamentul ciotului bronșic cu dispozitive UKL sau UKB este plin de posibilitatea unei rupturi imperceptibile a părții sale centrale cu o îndoire ascuțită a bronhiei. Am observat un caz similar. Factorul principal și determinant, în opinia noastră, este adâncimea separării bronhiei principale, care ar trebui să fie separată de marginea traheei.

În acest caz, acestea trebuie legate și încrucișate toate conexiunile neurovasculare. Odată cu izolarea completă și amputarea completă a principalului lucru, toate discuțiile despre alimentarea cu sânge și trofismul peretelui ciotului își pierd orice semnificație.

In special literatură De mulți ani, există o discuție aprofundată cu privire la avantajele diferitelor tipuri de suturi, inclusiv cele hardware, utilizate pentru sutura ciotului bronhiei principale (marginea traheei!). Am folosit în principal trei tipuri fundamental diferite de suturi pe marginea bronhiei sau a traheei: cu dispozitive UKL-60 (UKL-40), dispozitive UKB-25 (UKB-16) și suturi de mână prin straturile marginii bronhie (trahee) după Sweet.

În aproximativ 24% din operațiuni cusătura mecanică a fost completată cu cusături separate conform Sweet. Nu am putut observa nicio diferență semnificativă în incidența formării fistulei bronhopleurale atunci când se utilizează dispozitive UKL, UKV și Sweet.

În prezent, în opinia noastră opinie, contraindicațiile pentru aplicarea aparatului UKL-60 pe întreaga rădăcină a plămânului ar trebui revizuite la un nou nivel. Acest lucru se datorează nu atât tehnicii chirurgicale, cât și tacticii chirurgului pulmonar în timpul operațiilor dificile și traumatice. În acest caz, după mobilizarea plămânului și distrugerea ligamentului pulmonar, aparatul UKL este aplicat ca primă etapă la rădăcina plămânului.

După coaserea țesăturilor porților plămâni, tăierea și îndepărtarea pleurei plămânului afectat din cavitate, se creează condiții optime nu numai pentru revizuirea cavității și hemostaza, ci și pentru implementarea imediată a celei de-a doua etape a operației: distrugerea parțială a suturii cu capse de tantal. și izolarea separată și reamputarea bronhiei principale. În acest scop, se creează un mic tunel între trunchiul ciotului principal al bronhiei și trunchiul principal al arterei pulmonare a părții operate în spatele liniei de agrafe UKL. Apoi, sub controlul unui deget, se aplică 2-3 suporturi de sutură pe marginea bronhiei din spatele capselor și o clemă puternică prin linia de capse până la marginea arterei pulmonare.

Foarfecele taie prin linie agrafeși eliberați marginile bronhiilor. Ulterior, după reamputarea bontului bronhiei principale de-a lungul marginii traheei, fie marginea incizată a arterei pulmonare este suturată cu suturi atraumatice, fie se aplică o ligatură neutră pe sutura UKL, fie întregul, acum moale și flexibilă, sutura UKL este luată pe suturile de susținere și, trăgând sutura UKL spre exterior, aparatul UKL este aplicat a doua oară pe blocul de vase ale rădăcinii pulmonare central pe prima sutură, care poate fi apoi tăiată.

Aplicarea unui astfel de tehnici Recomandăm la efectuarea pneumonectomiei sau pleuropulmonectomiei la pacienții cu plămân care nu se prăbușește după mobilizare (pneumonie comună cu azbest cu „fertilizarea” parenchimului pulmonar, cazuri izolate de pneumonie cazeoasă), cu empiem pleural sever, inclusiv după rezecții parțiale ale plămânului si, mai ales, in timpul operatiilor privind sangerarea pulmonara abundenta, cand sarcina principala a chirurgului este izolarea rapida a sursei de sangerare din arborele bronsic al plamanului opus (prevenirea aspiratiei).

OPERAȚII RADICALE PLAMANE

Operațiile radicale la plămâni sunt efectuate în principal pentru neoplasme maligne, bronșiectazie și tuberculoză pulmonară

Operatiile pulmonare sunt printre cele mai complexe interventii chirurgicale care impun medicului sa aiba un nivel ridicat de pregatire chirurgicala generala, o buna organizare a blocului de operatie si o mare grija in toate etapele operatiei, mai ales la tratarea elementelor radacinii pulmonare. Când se determină volumul intervenției chirurgicale, ar trebui să se străduiască să păstreze cât mai mult țesut pulmonar sănătos și să se limiteze la îndepărtarea zonei afectate a plămânului. În același timp, stabilirea limitelor răspândirii procesului în plămâni conform metodelor clinice, radiologice și a altor metode de cercetare nu este întotdeauna posibilă; prin urmare, operațiuni „economice” (îndepărtarea unui segment dintr-o parte a lobului pulmonar) au indicații limitate, mai ales în tratamentul tumorilor pulmonare. Pentru cavitățile tuberculoase solitare, rezecțiile pulmonare segmentare sunt utilizate pe scară largă.

Pentru a efectua o intervenție chirurgicală la plămâni, pe lângă instrumentarul chirurgical general, aveți nevoie de cleme cu ferestre pentru prinderea plămânului, cleme lungi curbate cu și fără dinți: foarfece lungi curbate; disecătoare și cleme Fedorov pentru izolarea vaselor pulmonare și efectuarea ligaturii; bastoanele lui Vinogradov; suporturi pentru ace lungi; suporturi bronșice; sondă pentru izolarea elementelor rădăcinii pulmonare; cârlig-scapula pentru abducție mediastinală; constrictor bronșic; retractoare pentru plăgi toracice; cârlige pentru aducerea coastelor împreună și un aparat de vacuum pentru aspirarea sputei din bronhii.

Anestezie. Operațiile pulmonare se efectuează în principal sub anestezie intratraheală folosind substanțe antipsihotice, relaxante și respirație controlată. În același timp, durerea și reacțiile neuro-reflexe sunt suprimate în cea mai mare măsură și este asigurată o ventilație suficientă a plămânilor.

În ciuda unei bune anestezii prin inhalare, este extrem de important să se infiltreze suplimentar zonele reflexogene din zona rădăcinii pulmonare și a arcului aortic cu o soluție de novocaină 0,5%, precum și să blocheze nervii intercostali atât la începutul operației, cât și la nivelul sfârşitul acesteia pentru a elimina durerea postoperatorie. Intervențiile chirurgicale la plămâni pot fi efectuate și sub anestezie locală de infiltrație.

Pentru operații radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unui abord chirurgical este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, tratamentul vaselor pulmonare mari și bronhiilor. De asemenea, este necesar să se ia în considerare, pe lângă facilitățile tehnice atunci când se efectuează operația, poziția pacientului pe masa de operație, ceea ce este de dorit să se acorde în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli pulmonare purulente, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe partea sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de izolare a plămânului de aderențe, puroiul poate curge în plămânul sănătos. Din acest motiv, în cazul bolilor purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai indicat să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe burtă.

Poziția în decubit dorsal (cu acces anterolateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale plămânului sănătos și activitatea inimii, în timp ce poziționate lateral, organele mediastinale sunt deplasate, iar excursia jumătății sănătoase a toracelui este brusc. limitat.

Abordul chirurgical posterolateral este mai traumatizant decât cel anterolateral.

matic, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. În același timp, abordul posterolateral are și avantaje: facilitează abordarea rădăcinii plămânului. Din acest motiv, utilizarea unui abord posterolateral este indicată în special la îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și la rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.

Abord anterolateral. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul celei de-a treia coaste, ușor spre exterior de linia parasternală. De aici, incizia se face până la nivelul mamelonului, în jurul acestuia de jos și linia de incizie continuă de-a lungul marginii superioare a coastei a 4-a până la linia axilară medie sau posterioară. La femei, incizia trece pe sub glanda mamară, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. Glanda mamară este retrasă în sus. După disecția pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral mare în secțiunea posterioară a plăgii, se taie mușchiul serratus anterior. Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă în exterior cu un cârlig; dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se recurge la intersecția parțială a acestui mușchi. După aceasta, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru a îndepărta lobul superior, se face o incizie de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal; pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior, pleura este incizată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este lărgită cu foarfecele. În colțul medial al plăgii, evitați deteriorarea vasului mamar intern, care poate provoca sângerări excesive. Dacă devine extrem de importantă extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este intersectat, la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata pe toată lungimea plăgii.

Acces posterior - lateral. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce ocoliți colțul scapulei de jos, continuați incizia de-a lungul celei de-a șasea coaste până la linia axilară anterioară. De-a lungul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi majori, în partea orizontală a inciziei - mușchiul dorsal larg și parțial mușchiul serratus. Coasta VI sau VII este rezecata.

Ținând cont de dependența de localizare a procesului patologic și de natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală cu abord posterolateral este deschisă la diferite niveluri: pentru pneumonectomie, de exemplu, coasta VI este adesea aleasă, la îndepărtarea lobului superior. - coasta III sau IV, iar lobul inferior - coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se încrucișează încă 1-2 coaste în apropierea capătului lor vertebral.