Leziuni ale nervului recurent. Ramuri ale nervului vag în părțile toracice și abdominale n

Functie principala Nervul laringian recurent servește ca proces de inervare a mușchilor laringieni, precum și a corzilor vocale, împreună cu furnizarea acestora. activitate motorie, și în plus, sensibilitatea membranei mucoase. Deteriora terminații nervoase poate cauza defecțiuni aparat de vorbireîn general. Sistemele pot suferi, de asemenea, din cauza unor astfel de daune.

Disfuncția nervului laringian: manifestări clinice și cauze ale bolii

Adesea, afectarea nervului laringian recurent, care în medicină este numită pareză laringiană neuropatică, este diagnosticată pe partea stângă ca urmare a următorilor factori:

• Manipularea chirurgicală anterioară a glandei tiroide.
• Manipularea chirurgicală anterioară a sistemului respirator.
• Manipularea chirurgicală anterioară în zona marilor vase.
• Boli virale și infecțioase.
• Anevrism vascular.
• Prezența tumorilor oncologice ale gâtului sau plămânilor.

Alte cauze ale parezei nervului laringian recurent pot fi, de asemenea, diverse leziuni mecanice alături de limfadenită, gușă difuză, nevrite toxice, difterie, tuberculoză și diabet zaharat. Leziunile din partea stângă sunt de obicei explicate caracteristici anatomice poziţia terminaţiilor nervoase care pot fi lezate în urma intervenţiilor chirurgicale. Paralizia congenitală a ligamentelor poate fi întâlnită la copii.

Inflamația terminațiilor nervoase

Pe fondul patologiei nervului laringian recurent, terminațiile nervoase devin inflamate, ceea ce apare ca urmare a anumitor transferuri virale și boli infecțioase. Motivul poate fi otrăvire chimicăîmpreună cu diabet zaharat, tireotoxicoză și deficit de potasiu sau calciu în organism.

Pareza centrală poate apărea și din cauza deteriorării celulelor stem cerebrale, care este cauzată de tumorile canceroase. Un alt motiv poate fi afectarea vasculară aterosclerotică, precum și botulismul, neurosifilisul, poliomielita, hemoragia, accidentul vascular cerebral și leziunile severe ale craniului. În prezența parezei neuropatice corticale, se observă leziuni nervoase bilaterale.

În timpul operațiilor chirurgicale în zona laringelui, nervul laringian recurent stâng poate fi deteriorat accidental de un instrument. Presiune excesivă cu un șervețel în timpul operațiilor, stoarcere material de sutură, hematoamele rezultate pot afecta si nervul laringian. Printre altele, poate apărea un răspuns la anestezice sau soluții dezinfectante.

Simptome de afectare a acestui nerv

Principalele simptome care rezultă din deteriorarea nervului laringian recurent includ următoarele:

Caracteristicile stării pacienților pe fondul leziunilor nervului laringian recurent

Dacă nervul recurent nu a fost tăiat în timpul intervenției chirurgicale, vorbirea poate fi restabilită în două săptămâni. Pe fondul secțiunii parțiale a nervului laringian recurent drept perioada de recuperare de obicei durează până la șase luni. Simptomele de amorțeală ale epiglotei dispar în trei zile.

Chirurgie pe ambii lobi glanda tiroida poate duce la pareză nervoasă bilaterală. În acest caz, se poate forma în urma căreia o persoană nu va putea respira singură. În astfel de situații, poate fi necesar să se aplice o traheostomie - o deschidere artificială în gât.

Pe fondul parezei bilaterale a nervului recurent, pacientul este în mod constant într-o poziție șezând și piele Ele sunt palide la culoare, iar degetele de la mâini și de la picioare sunt reci; în plus, o persoană poate experimenta un sentiment de frică. Încercarea de a efectua orice activitate fizică duce doar la o agravare a stării. Trei zile mai tarziu corzi vocale poate lua o poziție intermediară și formează un mic decalaj, apoi respirația revine la normal. Dar, cu toate acestea, în timpul oricărei mișcări, simptomele hipoxiei revin.

Tusea, împreună cu deteriorarea constantă a membranelor mucoase ale laringelui, poate duce la dezvoltarea unor boli inflamatorii cum ar fi laringita, traheita și pneumonie de aspirație.

Metode de diagnosticare a bolii

Anatomia nervului laringian recurent este unică. Va fi posibil să se determine cu exactitate deteriorarea numai după consultarea unui medic otolaringolog. În plus, veți avea nevoie de o examinare de către specialiști precum neurolog, neurochirurg, pneumolog, chirurg toracic și endocrinolog. Teste diagnostice Pe fondul parezei laringiene, se efectuează următoarele:

• Efectuarea unei examinări a laringelui pacientului, precum și efectuarea unei anamnezi.
• Performanţă tomografie computerizata.
• Radiografia laringelui în proiecție directă și laterală.
• În timpul laringoscopiei, corzile vocale sunt în poziție de linie mediană. În timpul unei conversații, glota nu crește în dimensiune.
• Efectuarea fonetografiei.
• Efectuarea electromiografiei mușchilor laringieni.
• Efectuarea cercetare biochimică sânge.

Ca parte a procedurilor suplimentare de diagnosticare, poate fi necesar să se efectueze tomografie computerizată și ecografie. Nu ar fi de prisos ca pacientul să fie supus cu raze X ale creierului, sistemului respirator, glandei tiroide, inimii și esofagului.

Diferențierea parezei de alte boli

Este extrem de important să poți diferenția pareza nervului laringian de alte boli care provoacă și probleme de respirație. Acestea includ:

• Laringospasme.
• Blocarea vaselor de sânge.
• Apariția unui accident vascular cerebral.
• Dezvoltarea atrofiei sistemelor multiple.
• Atacurile de astm bronșic.
• Dezvoltarea infarctului miocardic.

Pe fondul parezei bilaterale, precum și în condiții severe la pacienți și atacuri de sufocare, în primul rând, se acordă îngrijiri de urgență, după care se efectuează diagnostice și se selectează metoda de tratament necesară.

Clasificarea simptomelor acestei boli

Pe baza rezultatelor măsurilor de diagnosticare și, în plus, a examinării pacienților, toate simptomele de afectare a nervului recurent sunt împărțite în următoarele condiții:

• Dezvoltarea paraliziei unilaterale a nervului recurent stâng se manifestă sub formă de răgușeală severă, tuse uscată, dificultăți de respirație la vorbire și după efort fizic. În plus, pacientul nu poate vorbi mult timp și, în timp ce mănâncă, se poate sufoca, simțind prezența obiect străinîn laringe.
• Pareza bilaterală este însoțită de dificultăți de respirație și atacuri de hipoxie.
• O afecțiune care simulează pareza se formează pe fondul leziunii unilaterale a nervului laringian. În acest caz, poate fi observat un spasm reflex al corzii vocale pe partea opusă. Pacientul are dificultăți de respirație, nu își poate drese glasul și se sufocă cu mâncarea în timp ce mănâncă.

Spasmele reflexe se pot dezvolta din cauza unei deficiențe de calciu în sânge; o afecțiune similară este adesea întâlnită la persoanele care suferă de boli tiroidiene.

Care este tratamentul pentru nervul laringian recurent?

Metode de tratament patologic

Pareza nervului laringian nu este considerată o boală separată, așa că tratamentul acesteia începe, în primul rând, cu eliminarea principalelor cauze care provoacă această patologie. Ca urmare a creșterii tumori canceroase pacientul necesită îndepărtarea chirurgicală a unor astfel de tumori. O glanda tiroidă mărită este supusă rezecției obligatorii.

Este necesară îngrijirea de urgență pentru pacienții cu pareză bilaterală, altfel poate apărea asfixia. În astfel de situații, pacientului i se efectuează o traheostomie. Această operațiune se realizează sub local sau anestezie generala. În acest caz, o canulă și un tub special sunt introduse în trahee, care se fixează cu ajutorul unui cârlig Chaassignac.

Terapie medicamentoasă

Tratament medicamentos pareza nervului laringian recurent include administrarea de antibiotice împreună cu medicamente hormonale, neuroprotectori și vitaminele B. În cazul în care există un hematom extins, sunt prescrise medicamente care accelerează resorbția vânătăilor.

Reflexologia se realizează prin influențarea punctelor sensibile care se află pe suprafața pielii. Această terapie restabilește munca sistem nervos, accelerând regenerarea țesut deteriorat. Funcția vocală și vocală este normalizată prin cursuri speciale cu un foniatru.

Pe fondul deteriorării pe termen lung a funcțiilor vocale, atrofia poate apărea împreună cu patologia în funcționarea mușchilor laringieni. În plus, se poate dezvolta fibroză a articulației cricoaritenoide, care va interfera cu restabilirea vorbirii.

Efectuarea laringoplastiei chirurgicale

Dacă tratamentul conservator este ineficient, precum și pe fondul parezei bilaterale a nervului recurent, pacienților li se prescrie intervenții chirurgicale reconstructive pentru a restabili funcțiile respiratorii. Intervenția chirurgicală nu este recomandată la bătrânețe și, în plus, în prezența tumorilor maligne tiroidiene sau a patologiilor sistemice severe.

N. recurrens – nervul recurent – ​​este o ramură nerv vag, predominant motor, inervează muşchii corzilor vocale. Când este încălcat, se observă fenomenele de afonie - pierderea vocii din cauza paraliziei uneia dintre corzile vocale. Poziția nervilor recurenți drept și stângi este oarecum diferită.

Nervul recurent stâng se îndepărtează de nervul vag la nivelul arcului aortic și se îndoaie imediat în jurul acestui arc din față în spate, situat pe semicercul său inferior, posterior, apoi nervul se ridică și se află în șanțul dintre trahee și marginea stângă a esofagului - sulcus oesophagotrahealis sinistru.

La anevrismele de aortă se observă compresia nervului recurent stâng de către sacul anevrismului și pierderea conductivității acestuia.

Nervul recurent drept pleacă puțin mai sus decât cel stâng la nivelul arterei subclaviei drepte, îl îndoaie și el din față în spate și, ca și nervul recurent stâng, este situat în șanțul esofago-traheal drept, sulcus oesophagotrahealis dexter.

Nervul recurent este aproape de suprafața posterioară a lobilor laterali ai glandei tiroide. Prin urmare, atunci când se efectuează o strumectomie, este necesară o atenție deosebită la izolarea tumorii pentru a nu deteriora n. recurens și nu obține tulburări ale funcției vocii.

Pe drumul său n. recurrens dă ramuri:

1. Ramicardici inferiores - ramurile cardiace inferioare - coboară și intră în plexul cardiac.

2. Rami oesophagei - ramuri esofagiene - pleacă în zona sulcus oesophagotrahealis și intră pe suprafața laterală a esofagului.

3. Rami traheales - ramuri traheale - își au originea și în zona sulcus esophagotrahealis și se ramifică în peretele traheei.

4. N. laryngeus inferior - nervul laringian inferior - ramura finală a nervului recurent, se află medial de lobul lateral al glandei tiroide iar la nivelul cartilajului cricoid este împărțit în două ramuri - anterioară și posterioară. Inervează anterior m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis etc.

Ramura posterioară inervează m. cricoarytaenoideus posterior.

Topografia arterei subclaviei.

Artera subclavie, a. subclavia, în dreapta pleacă din artera innominată, a. anonima, iar la stânga - din arcul aortic, arcul aortei, condiționat este împărțit în trei segmente.

Primul segment de la începutul arterei până la fisura interscalenă.

Al doilea segment al arterei din fisura interscalenă.

Al treilea segment se află la ieșirea din fisura interscalenă spre marginea exterioară a primei coaste, unde începe deja o. axilaris.

Segmentul mijlociu se află pe prima coastă, pe care rămâne o amprentă din arteră - șanțul arterei subclaviei, șanțul a. subclavii.

În general, artera are forma unui arc. În primul segment este îndreptat în sus, în al doilea se află orizontal și în al treilea urmează oblic în jos.

A. subclavia produce cinci ramuri: trei în primul segment și câte una în al doilea și al treilea segment.

Ramuri ale primului segment:

1. A. vertebralis - artera vertebrală - apare cu un trunchi gros din semicercul superior al arterei subclaviei, urcă în interiorul trigonum scalenovertebrale și intră în foramen transversarium al vertebrei cervicale VI.

2. Truncus thyreocervicalis – trunchi tirocervical – se extinde din semicercul anterior a. subclavia este laterală față de cea anterioară și se împarte curând în ramurile sale terminale:

a) a. thyreoidea inferior - artera tiroidiană inferioară - urcă, traversează m. scalenus anterior si, trecand in spatele generalului artera carotida, se apropie de suprafata posterioara a lobului lateral al glandei tiroide, unde intra cu ramurile sale, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens - artera cervicala ascendenta - merge in sus, situata in exterior de la n. phrenicus-și în spatele v. jugularis interna și ajunge la baza craniului;

c) a. cervicalis superficialis - artera cervicală superficială - se desfășoară în direcție transversală deasupra claviculei în interiorul fosei supraclaviculare, întinsă pe mușchii scaleni și pe plexul brahial;

d) a. transversa scapulae - artera transversală a scapulei - se desfășoară în direcția transversală de-a lungul claviculei și, ajungând la incisura scapulae, se răspândește peste lig. transversum scapulae și ramuri în m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - artera mamară internă - pleacă din semicercul inferior al arterei subclaviei și este îndreptată în spatele venei subclaviei în jos pentru a furniza sânge glandei mamare.

Ramuri ale celui de-al doilea segment:

4. Truncus costocervicalis - trunchiul costocervical - pleacă din semicercul posterior al arterei subclaviei, merge în sus și se împarte curând în ramurile sale terminale:

a) a. cervicalis profunda - artera cervicala profunda - merge inapoi si patrunde intre prima coasta si procesul transvers al celei de-a 7-a vertebre cervicale pe regiunea posterioară gâtul, unde se ramifică în mușchii aflați aici;

b) a. intercostalis suprema - artera intercostală superioară - merge în jurul gâtului primei coaste și merge spre primul spațiu intercostal, care furnizează sânge. Adesea produce o ramură pentru al doilea spațiu intercostal.

Ramuri ale celui de-al treilea segment:

5. A. transversa colli - artera transversală a gâtului - pleacă din semicercul superior al arterei subclaviei, pătrunde între trunchiurile plexului brahial, trece transversal deasupra claviculei și la capătul său exterior se împarte în cele două ramuri terminale ale sale:

a) ramus ascendens - ramură ascendentă - urcă de-a lungul muşchiului care ridică scapula, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - ramură descendentă - coboară de-a lungul marginii vertebrale a omoplatului, margo vertebralis scapulae, între muşchii romboid şi posterior superior şi ramuri ale sertului superior atât în ​​muşchii romboizi cât şi în m. supraspinatus. Este important pentru dezvoltarea circulației giratorii la nivelul membrului superior.

De obicei, o durere de gât, durere de ureche și tuse sunt asociate cu boli infecțioase ale organelor ORL: amigdalita, durere în gât, ARVI, otita medie. În acest caz, durerea crește în primele zile ale bolii, iar mai târziu, după ce este prescris un tratament adecvat, dispare și nu reapare. Bolile inflamatorii ale organelor ORL sunt însoțite de slăbiciune generală, dureri de cap și febră.

Despre natura neurogenă a bolii

Dacă aceste simptome, împreună sau individual, apar brusc și se repetă periodic sub formă de atacuri, neînsoțite de creșterea temperaturii corpului și stare generală de rău, merită să ne gândim la natura neurogenă a fenomenului. Indiferent de tip, diagnosticul de nevralgie se face numai după excluderea tuturor bolilor somatice posibile cu simptome similare. Prin urmare, cei care bănuiesc că au nevralgie ar trebui să consulte un medic ORL și un stomatolog înainte de a vizita un neurolog.

Dacă vorbim despre nevralgie, atunci să studiem mai întâi structura așa-numitului nerv vag (vezi imaginea)

1 - nucleul dorsal al nervului vag; 2 - nucleul tractului solitar; 3 - miez tractului spinal nervul trigemen; 4 - miez dublu; 5 - rădăcina craniană a nervului accesoriu; 6 - nervul vag; 7 - foramen jugular; 8 - nod de sus nerv vag; 9 - nodul inferior al nervului vag; 10 - ramuri faringiene ale nervului vag; 11 - ramura de legătură a nervului vag cu ramura sinusală a nervului glosofaringian; 12 - plexul faringian; 13 - nervul laringian superior; 14 - ramura interna a nervului laringian superior; 15 - ramura exterioară nervul laringian superior; 16 - ramura cardiacă superioară a nervului vag; 17 - ramura cardiacă inferioară a nervului vag; 18 - nervul laringian recurent stâng; 19 - trahee; 20 - mușchiul cricotiroidian; 21 - constrictor faringian inferior; 22 - constrictorul faringian mijlociu; 23 - muschiul stilofaringian; 24 - constrictor faringian superior; 25 - muschiul palatofaringian; 26 - mușchi care ridică velumul palatin, 27 - tubul auditiv; 28 - ramura auriculară a nervului vag; 29 - ramura meningeală a nervului vag; 30 - nervul glosofaringian

Nevralgia nervului laringian superior

Nervul laringian recurent este una dintre ramurile terminale ale nervului vag (perechea X de nervi cranieni). Oferă senzație și controlează contracția mușchilor faringelui lateral, palat moaleși mușchiul cricotiroidian al laringelui.

Când nervul laringian recurent este deteriorat, apare o nevralgie tipică. sindrom de durere: prezent, foarte durere puternică apare atunci când zonele declanșatoare din faringe sau amigdale sunt iritate, radiind în gât. În plus, atacul este însoțit de o tuse uscată și simptome vegetative severe până la pierderea cunoștinței.

Tusea, modificările ritmului cardiac și afectarea conștienței sunt asociate cu iritația nervului vag. Nevralgia nervului laringian recurent în afara unui atac nu este însoțită de tulburări în deglutiție și producție de sunet. Apariția acestor simptome indică progresie modificări patologice si trecerea nevralgiei la stadiul de nevrite.

Nevralgia nervului glosofaringian

Nervul glosofaringian– Perechea IX de nervi cranieni oferă sensibilitate la rădăcina și treimea posterioară a limbii, membrana mucoasă a urechii medii și trompa lui Eustachio(care conectează cavitatea urechii și faringele) și mușchii faringelui. De asemenea, este implicată în inervarea sinusului carotidian, o zonă reflexogenă importantă, care se află de-a lungul arterei carotide și este implicată în reglare. tensiune arterialași activitatea cardiacă.

Nevralgia nervului glosofaringian se manifestă prin atacuri de durere tipice acestei boli: puternice, arzătoare, paroxistice în zona bazei limbii, palatului și amigdalelor, care iradiază către ureche. Nervul glosofaringian are nuclei comuni și este parțial în contact cu nervul vag, deci atunci când este iritat, simptome autonome similar cu nevralgia recurentă.

Nevralgia timpanului cordonului

Coarda tobei conține fibrele de capăt ale facialului, intermediare. lingual (trigemen) și nervul facial. Oferă sensibilitate la urechea medie, tubul auditivși papilele gustative pe cele două treimi anterioare ale limbii.

Nevralgia timpanului cordonului (nevralgie facială profundă) cu durere în exterior canalul urechii, care iradiază spre gât și rădăcina limbii, atacul este adesea însoțit de salivare și parestezie sub formă de durere în gât, care provoacă tuse.

Acest sindrom este adesea de natură secundară; cauzele durerii pot fi compresia nervului de către o tumoare sau iritația ca rezultat. proces inflamatorîn zona procesului mastoid și a părții petroase osul temporal. Când simptome similare trebuie efectuată examen complet pentru a identifica cauza organica boli.

Nevralgia ganglionului urechii

Ganglionul auricular este adiacent nervului mandibular din interior la ieșirea acestuia din cavitatea craniană. Pe lângă trunchiul principal al celei de-a treia ramuri a trigemenului, acesta este asociat cu nervul auriculotemporal și cu o ramură a plexului meningeal mediu. Oferă sensibilă și inervație autonomă mușchii care tensionează membrana timpanică, velum palatin și glanda salivară.

Principalul simptom al nevralgiei nodul urechii este o durere acuta paroxistica superficiala in fata pavilionul urechii si in regiune temporală. Senzațiile dureroase se pot răspândi la maxilarul inferior, treimea superioara gât și adânc în zona canalului urechii. Atacul este însoțit de congestia urechii și hipersecreția glandelor salivare de pe partea afectată.

Nevralgia nodului urechii apare ca o reacție la inflamație cronicăîn structurile anatomice din apropiere: faringe, amigdale, sinusuri paranazale și dinți și oase maxilarul inferior.

Nevralgia ganglionului submandibular și sublingual

Nodul submandibular este adiacent acestuia glanda salivara, situat sub mușchii și membrana mucoasă a podelei gurii. Este format din ramurile senzoriale ale nervului lingual, ramurile autonome ale cordei timpanului și plexul simpatic artera carotidă externă.

Cu nevralgia nodului submandibular există o constantă Este o durere surdăîn regiunea submandibulară, care în timpul unui atac se intensifică brusc și devine arzătoare. Durata atacului este de la câteva minute până la o oră, timp în care există și salivație excesivă sau gură uscată. Simptomele nevralgiei ganglionului hipoglos sunt similare cu cele descrise; atacul este provocat de supraalimentare.

Nervul laringian: caracteristici structurale și funcționale

Articolul vă va spune care este nervul recurent, care este funcția acestuia, semnele leziunii sale și bolile însoțite de disfuncția sa.

Nervul laringian joacă rol importantîn viața fiecărei persoane, deoarece inervează mușchii laringelui, participând astfel la producția de sunet. În continuare, să ne uităm la caracteristicile sale.

Un pic despre anatomie

Nervul laringian este o ramură a perechii X de nervi cranieni. Conține atât fibre motorii, cât și senzoriale. Numele său este nervul vag, care dă ramuri inimii, laringelui și aparat de voce mamiferelor, precum și altor unități viscerale ale corpului.

Numele „recurent” își caracterizează pe deplin cursul în corpul uman după părăsirea craniului. Există o ramură a nervului vag de fiecare parte a gâtului, dar traseul lor este similar. Interesant este că, după părăsirea cavității craniene, nervul recurent merge mai întâi la cufăr, unde, ocolind arterele mari, creează o buclă în jurul lor și abia apoi se întoarce la gât, la laringe.

Pentru unii, acest traseu poate părea inutil, deoarece nu servește nicio funcție până când se întoarce în laringe. De fapt, acest nerv este cea mai bună dovadă a evoluției umane (mai multe detalii în videoclip).

S-a dovedit că la pești acest nerv inervează ultimele trei perechi de branhii, trecând la ele sub arterele branhiale corespunzătoare. Acest traseu este destul de natural și cel mai scurt pentru ei. În timpul evoluției, mamiferele au dobândit un gât, care anterior lipsea la pești, iar corpul a căpătat dimensiuni mari.

Acest factor a contribuit și la alungirea vaselor de sânge și a trunchiurilor nervoase și la apariția, la prima vedere, a rutelor ilogice. Poate că cei câțiva centimetri în plus din bucla unui anumit nerv la oameni nu au nicio semnificație funcțională, dar reprezintă de mare valoare pentru oameni de știință.

Atenţie! Așa cum la o persoană acest nerv parcurge încă zece centimetri, la o girafă același nerv parcurge încă patru metri.

Semnificație funcțională

Pe lângă fibrele motorii în sine, ca parte a nervului recurent, mergând către mușchii laringelui, asigurând funcția de formare a vocii, dă și ramuri esofagului, traheei și inimii. Aceste ramuri asigură inervația membranelor mucoase și musculare ale esofagului și respectiv traheei.

Nervii laringian superior și inferior efectuează inervația mixtă a inimii prin formarea de plexuri nervoase. Acesta din urmă include fibre senzoriale și parasimpatice.

Semnificație clinică

Importanța acestui nerv este resimțită mai ales atunci când funcția sa este pierdută.

Când s-ar putea întâmpla acest lucru:

1. Leziuni nervoase intraoperatorii.În acest caz, intervenții chirurgicale asupra tiroidei și glande paratiroide, și fascicul vascular. Proximitatea locației topografice a acestor organe secretie interna iar localizarea nervilor laringieni predispune la risc crescut prejudiciul lor.
2. Proces malign. Deteriorarea nervului de-a lungul lungimii sale de metastaze sau de tumora însăși în timpul creșterii sale poate apărea, de exemplu, cu cancerul laringelui sau al glandei tiroide.
3. Patologia cardiacă. Unele defecte, însoțite de o creștere semnificativă a dimensiunii camerelor inimii, în special a atriilor, pot provoca o patologie precum paralizia nervului laringian. Astfel de defecte cardiace includ tetralogia Fallot și stenoza mitrală severă.
4. Proces infecțios. În acest caz, apare nevralgia nervului laringian superior sau nevrita. Etiologia cea mai comună este virusurile.
5. Alte cauze ale compresiei mecanice. Acestea includ un hematom format în timpul vătămării, precum și infiltrat inflamatorîn zona gâtului. Hipertrofia sau hiperplazia țesutului tiroidian este cauza comuna, mai ales în zonele în care deficitul de iod este endemic.

Simptome

Paralizia recurentă a nervului laringian are o serie de simptome:

• disfuncţia respiratorie apare din cauza imobilităţii unuia sau ambelor corzile vocale, ceea ce duce la o scădere a lumenului căilor respiratorii în raport cu nevoile umane;
• răgușeală, care poate fi grade diferite manifestări;
• o inhalare care răsună de la distanță;
• afonie (poate să apară ca urmare a unui proces bilateral).

Toate criteriile de mai sus pot fi caracterizate prin conceptul de „simptom al nervului laringian recurent”.

Astfel, cu pareza nervului laringian, sunt afectate toate cele trei funcții ale laringelui - respiratorie, producătoare de sunet și protectoare. Costul unei voci este cel mai vizibil atunci când este pierdută.

Important! Paralizia laringiană este o afecțiune complexă, care este una dintre cauzele stenozei tractului respirator superior din cauza unei tulburări a funcției motorii a laringelui sub forma unei încălcări sau absență completă mișcări voluntare muşchii.

Un istoric de viață și boală colectat cu atenție de către un medic vă va permite să suspectați diagnosticul corect. La ce factori din biografia dvs. este important să acordați atenție atunci când consultați un medic pentru a vă ajuta să faceți singur un diagnostic precis:

• au fost efectuate în În ultima vreme sau mai devreme interventii chirurgicale pe organele gâtului (poate exista leziuni ale nervului laringian în timpul operației la gât);
• rata de apariție a simptomelor;
• patologii ale sistemului cardiovascular cunoscute de dvs., prezența unui suflu cardiac diagnosticat anterior de un medic;
• simptome care indică probabilitatea proces oncologic laringe – durere care iradiază către ureche, disconfort la înghițire până la disfagie etc.

Diagnosticare

După cum sa raportat deja mai sus, atunci când pune un diagnostic, medicul primește aproximativ 80% din informații dintr-un sondaj al pacientului - plângerile sale, istoricul de viață. De exemplu, o persoană care lucrează mult timp la o fabrică de vopsele și vopsele are un risc crescut de a suferi leziuni ale nervului laringian din cauza unei tumori maligne a laringelui.

În prezența dispneei inspiratorii (respirație complicată în timpul inspirației) și a răgușelii, laringoscopia este o tehnică de diagnosticare importantă. Cu ajutorul acestuia, puteți vedea corzile vocale reale și lumenul glotei și neoplasmele din această zonă, dacă există.

Printre altele, vizualizarea corzii vocale imobile într-un proces unilateral va spune de ce parte se află disfuncția - dacă a existat pareză a nervului laringian recurent stâng sau drept.

Pentru a confirma cauza principală, sunt utilizate metode precum CT și RMN. Metode suplimentare de cercetare ajută la clarificarea diagnosticului preliminar al unui proces a cărui creștere este complicată de iritația nervului vag sau recurent laringian.

Atenţie! Dacă pacientul are sever insuficiență respiratorie, în primul rând, se asigură suportul terapeutic necesar unui astfel de pacient și abia mai târziu, după ce starea s-a normalizat, se efectuează examinări.

Pentru completare diagnostic diferentiat folosește radiografia organelor toracice în două proiecții și cercetare de laborator– clinice și teste biochimice sânge în prima etapă. Pareza nervului laringian recurent și tratamentul acestei afecțiuni necesită excluderea tuturor celorlalte cauze posibile.

Metode de tratament

Fără îndoială, prima regulă a terapiei eficiente este tratamentul etiotrop, adică care vizează în mod specific patologia, în combinație cu tratament patogenetic. Excepție fac afecțiuni precum pareza acută bilaterală a nervului laringian recurent, care trebuie tratată imediat.

Condițiile care amenință viața și sănătatea pacientului necesită întotdeauna o acțiune imediată. Adesea, în absența simptomelor de insuficiență respiratorie acută, a tratament conservator dupa pareza nervilor laringieni recurenti datorita unei strumectomii anterioare. Dar în acest caz, totul este destul de individual.

Tratamentul după pareza nervilor laringieni recurenți și prognosticul acestuia depinde dacă pareza este temporară sau permanentă. În majoritatea cazurilor, în caz de disfuncție temporară a acestor nervi, terapie antibacteriană gamă largă si glucocorticosteroizi in doze mici.

Important! Instrucțiunile pentru aceste medicamente vă vor informa despre posibilele contraindicații ale utilizării lor. Asigurați-vă că o citiți.

În concluzie, este important să spunem că apariția unei răgușeală bruscă necesită întotdeauna verificare. Uneori cauza poate fi o banală faringită virală, dar uneori acest simptom Pot fi semn precoce proces dificil.

Nevralgia nervului laringian superior se manifestă prin durere paroxistică unilaterală sau bilaterală puternic pulsată, dureroasă, cu durată de câteva secunde și localizată în laringe (de obicei la nivelul părții superioare a laringelui). cartilajul tiroidian sau osul hioid) și unghiul maxilarului inferior, care iradiază spre ochi, ureche, piept și centura scapulară și însoțit de sughiț, hipersalivație, tuse; nevralgia se intensifică noaptea și nu este ameliorată de analgezice. Factorii care provoacă lumbagoul neurologic sunt înghițirea, mâncatul, căscatul, tusea, suflarea nasului și mișcările capului. Zonele de declanșare nu sunt detectate. Paroxismele dureroase sunt cel mai adesea însoțite de tuse severă, slăbiciune generală, adesea leșin. Pe suprafața laterală a gâtului, deasupra cartilajului tiroidian (locul în care nervul laringian trece prin membrana tiroidiană), se determină un punct dureros.

Există metode cunoscute de tratare a acestei boli prin blocaje de novocaină, alcoolizare a nervului laringian superior în zona membranei hipotiroidiene; Carbamazepina (sau Finlepsin) este de asemenea eficientă. În cazurile rezistente, recurg la tăierea nervului.

Cauza probabilă a nevralgiei nervului laringian superior este compresia ramului său intern pe măsură ce trece prin membrana tirohioidiană. De asemenea, potrivit lui Z.Kh. Shafieva și Kh.A. Alimetova (Departamentul de Otorinolaringologie, Statul Kazan universitate medicala) una dintre cauzele neuropatiei nervului laringian superior este osteocondroza cervicală. Impulsurile patologice din segmentele motorii vertebrale cervicale (VMS) afectate de osteocondroză formează în zona lor de inervație un complex de simptome de miofixare, exprimat în tensiune și contracție a mușchilor, ligamentelor, fasciei, apariția compactărilor musculare dureroase în ele, deplasarea organelor. din pozitia lor fiziologica.

Autorii de mai sus au examinat și tratat 28 de pacienți cu neuropatie a nervului laringian superior cu vârsta cuprinsă între 32 și 76 de ani. Durata bolii lor a variat de la 5 la 22 de ani. În acest timp, s-au consultat și au fost tratați de diverși specialiști (endocrinolog, neurolog, otorinolaringolog, terapeut, psihiatru etc.), adesea fără succes, apoi și-au căutat din nou medicul „lor”. Ineficacitatea tratamentului a fost motivul dezvoltării nevrozei secundare la ei, până la și inclusiv internarea într-un spital de neuropsihiatrie. Examinarea a inclus examinarea faringelui și a laringelui, palparea organelor și mușchilor gâtului, radiografie și electromiografie și consultarea unui neurolog. Cu endofaringian examen digital La 4 pacienți s-a depistat un cordon dureros la nivelul osului hioid în proiecția stilohioidiană și burta posterioară a mușchilor digastrici. Laringoscopia indirectă la toți cei 28 de pacienți a evidențiat o îngustare a recesului piriform pe partea afectată și un decalaj în jumătatea corespunzătoare a laringelui în timpul fonației. Nu au existat semne de inflamație în faringe și laringe. Palparea la toți pacienții a evidențiat o reducere bruscă a distanței tirohioide pe partea de manifestare a neuropatiei nervului laringian superior. În acest caz, osul hioid și-a asumat o poziție oblică, ceea ce a indicat partea care a primit impulsuri dureroase predominante de la SMS-ul cervical afectat. La 10 pacienți, punctul cel mai dureros a fost în proiecția cornului superior al cartilajului tiroidian, în rest - posterior față de acesta, în spațiul tirohioidian. Electromiografia cu electrozi de suprafață (cutanați) a confirmat că tonusul mușchilor anteriori ai laringelui și gâtului a fost de 2-2,5 ori mai mare decât în ​​mod normal. Examenul cu raze X a confirmat și prezența osteocondrozei coloana cervicală coloana vertebrală. Expresivitate manifestari clinice osteocondroza nu a corespuns întotdeauna cu severitatea constatărilor radiologice în PDS. Manifestările clinice ale bolii sunt mai mult influențate de gradul de compresie a trunchiurilor nervoase pe măsură ce ies din foramenele intervertebrale și de modificările inflamatorii din jurul lor. Starea pacienților a fost evaluată ca neuropatie secundară a nervului laringian superior din cauza osteocondroza cervicală. Patogenia neuropatiei nervului laringian superior constă probabil din 2 puncte: 1 - compresia nervului în punctul în care trece în laringe prin membrana tirohioidiană; 2 - nervul ciupit în spațiul dintre marginea superioară a cartilajului tiroidian și osul hioid.

Planul de tratament a inclus terapie sedativă, masaj al zonei cervical-gulerului, relaxare post-izometrică (PIR) a mușchilor laringieni anteriori ai gâtului și a membranei tirohioide, blocarea novocaineiși analgezia prin puncție a strângerii musculare dureroase (PMU, declanșatoare). După 8-10 ședințe de PIR, starea pacienților s-a îmbunătățit, la 17 pacienți durerea locală a dispărut, în rest a scăzut. După 1 an, durerea de natură anterioară a reapărut la 2 pacienți, la restul pacienților, remisiunea a durat de la 2 la 5 ani.

Analizând cele de mai sus, autorii au ajuns la concluzia că osteocondroza coloanei cervicale și patologia musculofascială cervicală asimetrică cauzată de aceasta pot fi cauza neuropatiei nervului laringian superior, ceea ce este confirmat de metodele de cercetare clinică, radiologică și electrofiziologică.

Nevralgie recurentă

Cod ICD-10: G52.2

Nevralgia nervului laringian superior- unul dintre sindroamele locale de cefalee și dureri faciale asociat cu afectarea unui nerv, cum ar fi nevralgia trigemenului sau occipital.

A) Simptomele și tabloul clinic al nevralgiei nervului laringian superior. Durere episodică înjunghiată, de obicei unilaterală, care iradiază spre top parte cartilajul tiroidian, unghiul mandibulei și partea de jos ureche. La apăsarea laringelui, pacienții suferă de durere în zona cornului mare al osului hioid sau a membranei tirohioide.

b) Cauze și mecanisme de dezvoltare. Cauza nevralgiei este neclară, dar poate fi legată de infectie virala, traumatisme anterioare (sau intervenții chirurgicale) sau leziuni nervoase asociate cu caracteristicile anatomice ale zonei (de exemplu, osul hioid).

Boala apare la persoanele de 40-70 de ani. Zona de declanșare este situată în punga în formă de pară și este iritată când înghițiți, vorbiți sau tusiți.

V) Tratamentul nevralgiei nervului laringian superior. Pentru tratarea nevralgiei se efectuează blocuri repetate ale nervului laringian superior. Soluţie anestezic local introdus între corn mare osul hioid și cornul superior al cartilajului tiroidian. Ajută și tratamentul cu carbamazepină.

Anestezie prin infiltrare a nervului laringian superior:
1 - nervul vag; 2 - nervul laringian superior;
2a - ramură internă; 2b - ramură externă.

Funcția principală a nervului recurent este de a inerva mușchii laringelui și ai corzilor vocale, asigurându-le activitatea motrică și sensibilitatea mucoaselor. Deteriorarea terminațiilor nervoase provoacă perturbarea aparatului de vorbire și a sistemului respirator.

Cel mai adesea, afectarea nervului recurent (pareza laringiană neuropatică) este diagnosticată pe partea stângă după manipulări chirurgicale asupra glandei tiroide, organelor sistemului respirator, vase principale, pentru boli virale, infecțioase, anevrisme vasculare și tumori oncologice ale gâtului și plămânilor. Cauzele pot fi, de asemenea, leziuni mecanice, limfadenită, gușă difuză, nevrite toxice, difterie, tuberculoză și Diabet. Leziunea din partea stângă se explică prin caracteristicile anatomice ale locației terminațiilor nervoase care sunt rănite în timpul intervenției chirurgicale. Apare congenital la copii.

Cu nevrita nervului recurent, apare pe fondul bolilor virale sau infecțioase. Cauza poate fi otrăvirea chimică, diabetul, deficitul de potasiu și calciu în organism, tireotoxicoza.

Pareza centrală a nervului laringian recurent apare cu leziuni ale celulelor stem cerebrale cauzate de tumori canceroase, leziuni vasculare aterosclerotice, botulism, neurosifilis, poliomielite, hemoragie, accident vascular cerebral și traumatism cranian sever. Cu pareza neuropatică corticală, se observă afectarea bilaterală a nervului recurent.

În timpul unei operații chirurgicale în zona laringelui, nervul laringian recurent poate fi deteriorat de orice instrument, presiune excesivă cu un șervețel, comprimarea materialului de sutură, hematom rezultat sau exudat. Poate apărea o reacție la soluțiile dezinfectante sau anestezice.

Principalele simptome ale afectarii nervului recurent includ:

• dificultăți în pronunțarea sunetelor: răgușeală a vocii, scăderea timbrului;
• disfagie – dificultate la înghițirea alimentelor;
• șuierat, inhalare zgomotoasă de aer;
• pierderea vocii;
• sufocare cu afectare bilaterală a nervilor;
• dispnee;
• afectarea mobilității limbii, sensibilitatea palatului moale;
• amorțeală a epiglotei, alimentele intră în laringe;
• tahicardie, creșterea tensiunii arteriale;
• cu pareză bilaterală, respirație zgomotoasă;
• tuse cu tuse suc gastricîn laringe;
• tulburări respiratorii.

Dacă nervul recurent nu a fost tăiat în timpul operației, atunci vorbirea este restabilită după 2 săptămâni. Cu intersecția parțială, perioada de recuperare poate dura până la 6 luni. Simptomul de amorțeală a epiglotei dispare în decurs de 3 zile.

Intervenția chirurgicală pe ambii lobi ai glandei tiroide poate duce la paralizie nervoasă recurentă bilaterală. În acest caz, apare paralizia corzilor vocale, persoana nu poate respira singură. În astfel de cazuri, este necesară o traheostomie - aceasta este o deschidere artificială în gât.

Cu pareza bilaterală a nervului recurent, pacientul este în mod constant în poziție șezând, pielea este palidă, cianotică, degetele de la mâini și de la picioare sunt reci, iar persoana are un sentiment de frică. Orice activitate fizica duce la agravarea stării. După 2-3 zile, corzile vocale ocupă o poziție intermediară, formând un gol, respirația se normalizează, dar în timpul oricărei mișcări simptomele hipoxiei revin.

Tusea și vătămarea constantă a membranelor mucoase ale laringelui duc la dezvoltarea bolilor inflamatorii: laringită, traheită, pneumonie de aspirație.

Metode de diagnosticare

Este posibil să se determine dacă nervul laringian recurent este deteriorat după consultarea unui otolaringolog, neurolog, neurochirurg, pneumolog, chirurg toracic și endocrinolog. Examene de diagnostic pentru pareza laringiană:

• Examinarea laringelui pacientului și colectarea anamnezei.
• scanare CT.
• Radiografia laringelui în proiecție frontală și laterală.
• În timpul laringoscopiei, corzile vocale sunt în poziția liniei mediane. În timpul respirației și conversației, glota nu crește.
• Fonetografia.
• Electromiografia mușchilor laringieni.
• Test biochimic de sânge.

În plus, pot fi necesare CT, ultrasunete și radiografie ale sistemului respirator, inimii, glandei tiroide, esofagului și creierului.

Este important să se diferențieze pareza nervului recurent laringian de alte boli, provocând perturbări respiraţie:

• laringospasm;
• blocarea vaselor de sânge;
• accident vascular cerebral;
• atrofie a mai multor sisteme;
• atac de astm bronșic;
• infarct miocardic.

Cu pareza bilaterala, în stare gravă pacientului care suferă de crize de astm, ei oferă mai întâi îngrijiri de urgență, apoi diagnostichează și selectează metodele necesare terapie.

Clasificarea simptomelor CAH

Pe baza rezultatelor măsurilor de diagnosticare și a examinării pacientului, toate simptomele de afectare a nervului recurent pot fi împărțite în:

• Paralizia unilaterală a nervului laringian recurent stâng se manifestă prin răgușeală severă, tuse uscată, dificultăți de respirație la vorbire și după efort fizic; pacientul nu poate vorbi mult timp, se sufocă în timp ce mănâncă și simte prezența unui obiect străin în gură.
• Pareza bilaterală se caracterizează prin dificultăți de respirație și atacuri de hipoxie.
• O afecțiune care simulează pareza se dezvoltă pe fondul leziunii unilaterale a nervului recurent. În acest caz, se observă un spasm reflex al corzii vocale pe partea opusă. Pacientul are dificultăți de respirație, nu poate tuși sau se sufoca cu alimente în timp ce mănâncă.

Un spasm reflex se poate dezvolta atunci când există o deficiență de calciu în sânge; această afecțiune este adesea întâlnită la persoanele care suferă de boli tiroidiene.

Metode de tratament

Pareza nervului recurent laringian nu este boală separată, prin urmare, tratamentul începe cu eliminarea cauzelor patologiei. Când tumorile canceroase cresc, este necesară îndepărtarea chirurgicală a tumorii. O glanda tiroidă mărită este supusă rezecției.

Este necesară îngrijirea de urgență pentru pareza bilaterală, altfel poate apărea asfixia. În astfel de cazuri, pacientul este supus unei traheostomii. Operația se efectuează sub anestezie locală sau generală. O canulă și un tub special sunt introduse în trahee, care se fixează cu ajutorul unui cârlig Chasignac.

Terapie medicamentoasă include administrarea de antibiotice, medicamente hormonale, neuroprotectori, vitaminele B. În prezența unui hematom extins, se prescriu medicamente care accelerează resorbția vânătăii.

Reflexologia se realizează prin influențarea punctelor sensibile situate pe suprafața pielii. Tratamentul restabilește funcționarea sistemului nervos și accelerează regenerarea țesuturilor deteriorate. Funcția vocală și vocală ajută la normalizare clase speciale cu un fonolog.

Laringoplastie chirurgicala

Dacă este ineficient terapie conservatoare, este indicată paralizia nervoasă recurentă bilaterală operație de reconstrucție pentru a restabili funcția respiratorie. Intervenția chirurgicală este contraindicată la bătrânețe, cu tumori maligne glanda tiroidă, prezența unor boli sistemice severe.

Pacientul este examinat cu atenție și sunt alese tacticile optime de tratament. Există două moduri de a efectua operația: percutan și prin cavitatea bucală. Volumul corzilor vocale este crescut prin introducerea de colagen sau teflon. Terapia se efectuează sub controlul laringoscopiei; medicul poate monitoriza progresul procedurii pe un monitor de computer. Laringoplastia tractului vocal vă permite să normalizați parțial sau complet vorbirea, respirația și să creșteți clearance-ul corzilor vocale.

Nervul laringian este responsabil pentru functia motorie laringe, corzi vocale. Deteriorarea acestuia duce la tulburări de vorbire, dificultăți de respirație și de înghițire a alimentelor. Pareza bilaterală poate provoca sufocare și moarte, așa că boala necesită tratament urgent. Prognosticul pentru terapie este favorabil.

Slăbiciune muschii interni laringe, asociat cu o încălcare a inervației lor. Pareza laringiană neuropatică unilaterală este însoțită de răgușeală și afectarea funcției vocale. Pareza neuropatică bilaterală a laringelui duce la tulburări respiratorii severe cu dezvoltarea hipoxiei și poate provoca asfixie. Măsuri de diagnosticare pentru pareza laringiană neuropatică includ examinare cu raze X laringe, esofag, organe toracice; scanare CT a laringelui și mediastinului; RMN și CT ale creierului; Ecografia inimii și a glandei tiroide. Tratamentul parezei neuropatice a laringelui constă în eliminarea factorului care a cauzat lezarea nervilor care inervează laringele, folosind neuroprotectori și efectuarea de exerciții fonopedice și vocale în perioada de recuperare.

Pareza neuropatică centrală a laringelui poate fi observată cu afectarea trunchiului cerebral (paralizia bulbară), care se observă cu tumori, neurosifilis, poliomielită, botulism, siringomielie, ateroscleroză cerebrală severă, hemoragie la nivelul trunchiului cerebral în timpul accidentului vascular cerebral hemoragic. De asemenea, pareza neuropatică a laringelui de origine centrală se observă în procesele patologice care afectează căile corespunzătoare și cortexul cerebral. Pareza neuropatică corticală a laringelui apare cu tumori cerebrale, accident vascular cerebral hemoragic și ischemic și leziuni cerebrale traumatice severe. Trebuie remarcat faptul că pareza neuropatică corticală a laringelui este întotdeauna de natură bilaterală, din cauza încrucișării incomplete a conductei. căi nervoaseînainte ca acestea să intre în trunchiul cerebral.

Simptomele parezei laringiene neuropatice

Mobilitatea redusă a corzilor vocale cu pareza laringiană neuropatică duce la tulburări în formarea vocii (fonație) și a funcției respiratorii. Pareza neuropatică a laringelui se caracterizează prin implicarea secvenţială în proces patologic mușchii laringieni interni: în primul rând, funcția mușchiului crico-aritenoid posterior, care este responsabil pentru lărgirea glotei și răpirea corzilor vocale, este afectată, apoi se dezvoltă slăbiciunea și paralizia adductorilor laringieni, care în mod normal îngustează laringele și aduc corzile vocale împreună. Acest fenomen se numește legea Rosenbach-Semon. În conformitate cu aceasta, în pareza neuropatică a laringelui, datorită performanței păstrate a adductorilor la începutul bolii, coarda vocală de pe partea afectată ocupă o poziție mediană, după un timp slăbiciunea adductorilor crește și corzile vocale se deplasează într-o poziție intermediară.

Pareza laringiană neuropatică unilaterală la început se caracterizează prin păstrarea fonației datorită alăturii corzii vocale sănătoase de ligamentul care ocupă poziția de mijloc a părții afectate. Respirația rămâne, de asemenea, normală; dificultatea poate fi detectată numai cu efort fizic semnificativ. Dezvoltare în continuare Pareza neuropatică a laringelui este însoțită de implicarea adductorilor laringieni și de poziția intermediară a corzii vocale, din cauza căreia glota nu se închide complet în timpul fonației. Apare răgușeală. După câteva luni, pacienții cu pareză laringiană neuropatică dezvoltă hiperaducție compensatorie a corzii vocale pe partea sănătoasă și aceasta începe să se potrivească mai strâns la ligamentul paretic. Ca urmare, are loc o restabilire a sunetului normal al vocii, dar persistă tulburări ale funcției vocale la pacienții cu pareză laringiană neuropatică.

Pareza laringiană neuropatică bilaterală în perioada initialaînsoțită de tulburări respiratorii severe, inclusiv asfixie. Acest lucru se datorează faptului că ambele corzi vocale ocupă o poziție de linie mediană și se pot închide complet, împiedicând trecerea aerului în Căile aeriene. Clinic, pareza laringiană neuropatică bilaterală se manifestă rar respirație zgomotoasă cu retragerea fosei supraclaviculare, epigastru și spații intercostale la inspirație și proeminența acestora la expirație. Un pacient cu pareză neuropatică bilaterală a laringelui se află într-o poziție forțată, de multe ori stând, sprijinindu-și mâinile pe marginea canapelei. Expresia sa facială reflectă o frică extremă; pielea lui este de culoare cianotică. Chiar și efortul fizic minor provoacă o deteriorare bruscă a stării. După 2-3 zile de la debutul manifestărilor clinice ale parezei neuropatice a laringelui, corzile vocale iau o poziție intermediară și între ele se formează un decalaj. Funcția respiratorie se îmbunătățește, dar orice stresul exercitat duce la apariția simptomelor de hipoxie.

Diagnosticul parezei laringiene neuropatice

Scopul diagnosticării parezei laringiene neuropatice este nu numai stabilirea unui diagnostic, ci și identificarea cauzei parezei. În acest scop, pacientul este trimis la consultație