Ce înseamnă tumora mixtă a glandelor salivare? Diagnosticul tumorilor glandelor salivare

Metoda chirurgicala este lider, deoarece toate tumorile benigne și cele mai multe maligne sunt rezistente la radiații.

Neoplasme benigne glandele salivare(cu excepția tumorilor „mixte”. glanda parotida) necesită în principiu același tratament - enucleare fără deteriorarea capsulei. Uneori, tumorile vasculare ale glandei salivare parotide, sub influența iradierii, scad în dimensiune și devin mai deplasabile, aparent din cauza atrofiei glandei.

Până acum din motive necunoscute Există o opinie că tumorile benigne, inclusiv mixte, nu trebuie îndepărtate și că ar trebui urmată o abordare de așteptare. Experiența arată că astfel de „tactici” duc la mărirea tumorii, desfigurarea feței și alte complicații. În plus, adevărata natură a tumorii glandei salivare poate fi determinată doar prin examen histologic.

A implementa tratament chirurgical adenoamele polimorfe ale glandei salivare parotide trebuie să se bazeze pe următoarele principii fundamentale:

• 1. Este necesar să se opereze sub anestezie pentru a manipula liber ramurile nervului facial în țesuturi nemodificate. Anestezia locală nu creează condițiile de calm care sunt esențiale pentru intervenție chirurgicală, și complică semnificativ orientarea în țesuturile inundate cu novocaină.
• 2. Având în vedere că capsula unei tumori mixte nu este întotdeauna solidă, iar țesutul neoplasmului este adiacent direct parenchimului glandei salivare, este necesară îndepărtarea tumorii împreună cu țesutul glandei sănătoase din jur.
• 3. Studiile noastre randomizate au arătat că tumorile mixte nu sunt sensibile la radioterapie. În acest sens, studiile noastre nu confirmă opinia S. L. Daryalova (1972) despre radiosensibilitatea unei tumori mixte.
• 4. Operația trebuie să înceapă cu expunerea trunchiului principal al nervului facial la nivelul procesului mastoid și trebuie izolată în direcția ramurilor principale. Expunerea unei tumori mixte este foarte periculoasă datorită posibilității de a traversa ramurile nervului facial și de a însămânța rana cu celule tumorale.
• 5. În funcție de localizarea și dimensiunea tumorii mixte, trebuie luată o abordare diferențiată a alegerii intervenției chirurgicale. Pentru a efectua aceste operații, trebuie să înțelegeți clar anatomia nervului facial și relația acestuia cu țesuturile din jur. Au fost descrise multe opțiuni de împărțire a nervului facial, de exemplu, R. A. Davis oferă șase opțiuni de divizare (Fig. 169). A. E. Vaccato - patru, L. J. MacCormack și colab. - opt. Se pare că fiecare persoană are propria sa versiune unică a structurii nervului facial.

Rezecția glandei salivare parotide este indicată pentru tumorile cu dimensiunea de până la 2 cm situate la poli sau marginea posterioară a glandei. A oferit diverse opțiuni incizii cutanate (Fig. 170). Folosim o incizie modificată a pielii Redon (Fig. 171).

Incizia pielii trebuie să îndeplinească două cerințe de bază:

• 1) trebuie să expună întreaga suprafață exterioară a glandei salivare parotide și astfel să asigure libertatea de inspecție și manipulare a glandei;
• 2) ar trebui să fie astfel încât, dacă se pune un diagnostic de tumoră malignă, incizia cutanată să poată fi extinsă pentru a exciza țesutul cervical.

După mobilizarea lambourilor cutanate și expunere suprafata exterioara a glandei salivare parotide se taie fascia parotidiană a polului inferior și a marginii posterioare a glandei și se mobilizează marginea posterioară a glandei (Fig. 172). Marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și procesul mastoidian sunt expuse. La procesul mastoid, trunchiul principal al nervului facial este expus la aproximativ 1 cm de vârful acestuia. Apoi se izolează una dintre ramurile nervului facial, deasupra căreia se află tumora mixta. Sub control vizual, depărtând ramura selectată a nervului facial, glanda salivară parotidă este rezecata împreună cu tumora (Fig. 173). După rezecție, se pun suturi catgut pe fascia parotidiană.

Rezecția subtotală a glandei în planul locației ramurilor nervului facial se efectuează atunci când tumora mixtă este situată în grosimea glandei sau ocupă o proporție semnificativă a părții superficiale a glandei. Această operație începe la fel ca și cea anterioară, totuși, după izolarea trunchiului nervului facial, ramurile nervului facial sunt izolate secvențial una după alta și țesutul glandei împreună cu tumora este excizat în planul lor. localizare (Fig. 174). Când izolați ramurile nervului facial, trebuie să vă străduiți să le perturbați cât mai puțin aportul de sânge. Dacă o tumoare mixtă este localizată în zona în care se află trunchiul principal al nervului facial, atunci pentru a preveni deteriorarea nervului sau trauma acestuia, operația ar trebui să înceapă de la periferia ramurilor nervului facial.

Parotidectomia cu conservarea ramurilor nervului facial este indicată pentru tumori mixte mari, recidive, inclusiv multinodulare, precum și tumori mixte ale procesului faringian al glandei salivare. În primul rând, se efectuează o rezecție subtotală a glandei în planul ramurilor nervoase expuse după ligatura preliminară a arterei carotide externe. Se ridică ramurile nervului facial și sub ele se izolează și se excizează într-un singur bloc cu tumora partea profundă a glandei salivare parotide (Fig. 175).

Rezecția procesului faringian al glandei salivare parotide se efectuează atunci când tumora mixtă este localizată în procesul faringian și se bombează în faringe (Fig. 176).

Se face o incizie a pielii în regiunea submandibulară, la 2 cm distanță de marginea inferioară a maxilarului inferior și paralelă cu aceasta din urmă de la regiunea bărbiei până la procesul mastoidian (Fig. 177).

Artera carotidă externă este ligată. Pentru un acces larg la o tumoră mixtă localizată parafaringian, este necesară tăierea glandei salivare submandibulare (Fig. 178). Suprafața inferioară a tumorii, lobul profund al glandei salivare parotide, este expusă. Tumora este separată direct de peretele faringelui, baza craniului și alte țesuturi din jur. Tumora este dislocată în plagă și procesul faringian al glandei parotide este rezecat.

Recidivele tumorilor mixte ale glandei salivare parotide sunt, de asemenea, supuse tratamentului chirurgical. O condiție indispensabilă pentru radicalitatea operației ar trebui să fie excizia într-un singur bloc al glandei salivare parotide și a tumorii recidivante cu țesuturile și pielea din jur, acolo unde chirurgul manipulase anterior (Fig. 179). Parotidectomia se efectuează păstrând ramurile nervului facial.

Trebuie subliniat în special faptul că o abordare diferențiată a alegerii intervenției chirurgicale în funcție de dimensiunea și localizarea unei tumori mixte a glandei parotide permite evitarea afectarii nervului facial. Nu avertizăm pacienții cu privire la posibilitatea traversării nervului facial, dar vorbim despre dezvoltarea parezei temporare a mușchilor faciali. În intervenția chirurgicală a tumorilor mixte ale glandei salivare parotide, inclusiv multe dintre cele maligne, mare importanță trebuie acordată detectării, izolării și protecției nervului facial.

Operațiile pentru tumorile mixte ale glandelor salivare se desfășoară de obicei fără complicații. În perioada postoperatorie sau după câteva luni se observă unele complicații.

• 1. Uneori se dezvoltă pareza temporară a mușchilor faciali, care este asociată cu circulația sanguină afectată și dezvoltarea ischemiei nervoase. Gradul de severitate și durata parezei depind de tipul de diviziune a nervului facial și de dezvoltarea acestuia (calibru al trunchiului și al ramurilor), relația dintre tumoră și ramurile nervului facial, tratamentul anterior și starea țesutul glandelor, volumul intervenției chirurgicale și vârsta pacienților. Pareza mușchilor faciali, observată în aproximativ 5% din cazuri după operații primare, este mult mai frecventă - în 28% - observată după operatii repetate. De obicei, într-o perioadă de la 2 săptămâni până la 2 luni, funcțiile ramurilor nervului facial sunt restabilite. La unii pacienți, pareza mușchilor faciali durează până la 6 luni. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze terapie cu vitamine B, masaj și exerciții faciale.
• 2. Formarea unei fistule salivare punctate. De obicei, se închide singur atunci când este bandajat strâns.
• 3. La 3-4 luni după operație, unii pacienți (2%) experimentează apariția picăturilor de transpirație și hiperemie în zona glandei salivare parotide în timpul meselor. În literatură, acesta este descris ca „sindromul nervului auriculotemporal”, „hiperidroză peritemporală”, „sindromul Frey”. După masă, aceste simptome dispar. S. Hanowell, D. Ericlees, T. Macnamara (1979) consideră că sindromul Frey se dezvoltă ca urmare a leziunilor în timpul intervenției chirurgicale a ramurilor nervului auriculotemporal, a regenerării afectate a fibrelor parasimpatice și a transmiterii excitației către fibre simpatice. Se recomandă lubrifierea pielii din zona parotidiană cu unguent de scopolamină 3%. Simptomele hiperhidrozei dispar în 2-3 săptămâni.

Cititorul va găsi informații mai detaliate despre tratamentul chirurgical al tumorilor mixte ale glandei parotide în recomandări metodologice, publicată de noi în 1977.

Tratamentul tumorii cu celule acinare, caracterizată prin creștere local distructivă și un curs pretratament benign pe termen lung, este în principal chirurgical. Parotidectomia cu conservarea nervului facial este indicată când tumori mici- rezecția subtotală a glandei parotide în planul ramurilor nervului facial.

Se recomandă tratarea tumorilor mucoepidermoide (tip de structură slab diferențiat) și a carcinoamelor adenoide chistice (cilindroame) folosind o metodă combinată. Gammaterapia la distanță lungă se efectuează în perioada preoperatorie. În cazul unui curs benign, tratamentul se finalizează cu parotidectomie cu conservarea ramurilor nervului facial; în cazul unui curs malign, tratamentul se efectuează conform metodei descrise mai jos (pentru adenocarcinoame). Tumorile mucoepidermoide moderat și bine diferențiate, datorită radiorezistenței lor, pot fi tratate doar chirurgical.

Adenocarcinomul, carcinomul epidermoid și nediferențiat și cancerul dintr-o tumoare „mixtă” sunt, de asemenea, supuse metodei de tratament combinate. Este mai bine să începeți tratamentul cu gammaterapie preoperatorie la distanță lungă folosind dispozitivul GUT-Co-60-400-1 sau unități mai puternice. Terapia gamma trebuie efectuată cu o doză focală totală absorbită de 5000-6000 rad (50-60 Gy). Iradiază regional Ganglionii limfatici necesar dacă metastazele sunt prezente sau suspectate. Radiațiile determină adesea micșorarea semnificativă a tumorii.

După terminarea iradierii, se efectuează intervenția chirurgicală (aproximativ 3 săptămâni mai târziu). Chirurgia poate fi considerată radicală dacă glanda parotidă afectată de tumoră este îndepărtată într-un singur bloc cu ganglioni regionali, ținând cont de caracteristicile circulației limfatice la nivelul gâtului. Pentru aceste cazuri sunt oferite diferite incizii ale pielii (Fig. 180). Nu este nevoie de radiații postoperatorii după o intervenție chirurgicală radicală.

În cazul cancerului de glande salivare parotide în stadiul I-II, când metastazele la nivelul gâtului nu sunt palpabile sau există metastaze unice, mici și deplasabile, este necesară efectuarea unei parotidectomie complete (fără conservarea nervului facial) într-un singur bloc cu ţesuturi duse. În aceste cazuri, pe lângă blocul de țesut care este de obicei îndepărtat în timpul exciziei fasciale a țesutului cervical, zona de țesut îndepărtată include vena jugulară externă cu țesutul înconjurător, ganglionii limfatici superficiali și vasele. Pentru cancerul parotidian Etapa III(inclusiv cu metastaze multiple și slab deplasate pe gât), glanda parotidă este îndepărtată ca un singur bloc (1-2 cm de la marginile sale) împreună cu nervul facial și țesuturile moi ale gâtului folosind metoda Crail. Țesutul gâtului este excizat în limitele marginii inferioare a maxilarului inferior, a liniei mediane a gâtului, a claviculei și a marginii anterioare a mușchiului trapez (Fig. 181). Mușchiul subcutanat al gâtului, mușchiul sternocleidomastoidian, glanda salivară submandibulară, vene jugulare interne și externe, extern artera carotida, burta posterioară a muşchiului digastric, muşchii stilohioidian şi omohioidian. Tehnica acestei operații, bazată pe numeroase studii anatomice, a rămas subiectul studiului nostru de mulți ani și a fost descrisă în mod repetat în reviste și cărți.

În fig. 182-186 descriu principalele etape ale chirurgiei radicale pentru cancerul glandei salivare parotide. După excizia acestor țesuturi, este necesar, dacă este posibil, să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică a nervului facial, de exemplu, prin transplantul unuia dintre nervii gâtului.

Adenoamele polimorfe ale glandei salivare submandibulare sunt de obicei tratate chirurgical. Operațiile nu sunt dificile, deoarece teaca fascială submandibulară este excizată împreună cu glanda salivară submandibulară. Tumorile mixte ale glandelor salivare sublinguale și minore ale cavității bucale sunt îndepărtate în timp ce se menține integritatea capsulei.

Neoplasme maligne ale glandei salivare submandibulare tratament combinat. În absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali, se efectuează terapia gamma pe distanță lungă pe leziunea primară, apoi se efectuează excizia tecii fasciale a țesutului cervical împreună cu tumora. Pentru metastaze în ganglionii limfatici cervicali, zona de iradiere ar trebui să includă jumătatea corespunzătoare a gâtului, iar terapia gamma la distanță trebuie efectuată în mai multe domenii. Doza totală este determinată de mărimea tumorii și de numărul de câmpuri de iradiere. Intervenții chirurgicale Efectuăm la 3 săptămâni după terminarea iradierii. Când tumorile maligne ale glandei submandibulare reapar, este adesea necesară creșterea volumului țesutului excizat, recurgând adesea la rezecția maxilarului inferior sau a podelei gurii.

Tumorile maligne ale glandelor salivare minore ale cavității bucale și sinusul maxilarului trebuie tratat după aceleași principii ca și cancerul mucoasei bucale și nazale cu sinusuri paranazale. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că, în cazul tumorilor maligne ale glandelor salivare minore, metastazele la ganglionii limfatici regionali se observă mult mai rar decât în ​​cazul carcinom cu celule scuamoase mucoasa bucala. Prin urmare, în aceste cazuri se efectuează excizia țesutului cervical în prezența metastazelor sau suspiciunea acestora.

Perioada postoperatorie la majoritatea pacienților după intervenția chirurgicală radicală pentru tumorile maligne ale glandelor salivare se desfășoară fără probleme. Cu toate acestea, rezecția intern vena jugularăși traumatizare nerv vag trebuie luate în considerare în timpul și după intervenția chirurgicală în ceea ce privește prevenirea șocului și scăderea presiunii intracraniene.

Pentru formele avansate de tumori maligne ale glandelor salivare se poate folosi conform indicatiilor. terapie cu radiatii, reducând durerea, însoțind procesele inflamatorii și activitatea tumorală. Am observat pacienți la care astfel de tumori au devenit operabile sub influența radioterapiei „paliative”.

Metodele medicamentoase, hormonale și chimiochirurgicale pentru tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare nu au fost încă utilizate și continuă să fie studiate. În practica noastră, numai metotrexatul a provocat o regresie tumorală semnificativă la unii pacienți cu cancer al glandelor salivare majore. Similar efect antitumoral se poate realiza adesea cu utilizarea regională a sarcolizinei. L.P. Malchikova recomandă cu tărie introducerea în practică a metodei de perfuzie carotidiană regională cu sarcolizină în combinație cu chirurgia radicală, considerând că această tehnică reduce semnificativ metastazele regionale și la distanță.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului pentru tumorile benigne ale glandelor salivare, inclusiv cele mixte, sunt în general favorabile. Aproape toți pacienții revin la activitățile lor anterioare. Adesea, pareza mușchilor faciali individuali, care persistă în primele săptămâni după intervenție chirurgicală, scade și dispare după 4-7 luni. Se observă recidive după tratamentul tumorilor mixte ale glandei salivare parotide, conform diverși autori, în 1,5-35% din cazuri (în marile clinici de specialitate din SUA - în 5%) și apar mai des în primii 2 ani. Am observat recidive numai după tratamentul chirurgical al tumorilor mixte recurente - în 3%. Potrivit chirurgilor americani, recăderile repetate după o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorilor recurente ar trebui să fie așteptate în 25%. Această cifră indică responsabilitatea mare a chirurgului care efectuează prima operație.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului tumorilor maligne ale glandelor salivare sunt în general nefavorabile. Pentru tumorile mucoepidermoide valoare de prognostic Nu am stabilit durata perioadei de pretratament. Prognosticul depinde de varianta structurală a tumorii mucoepidermoide. Recidivele locale sunt observate în aproximativ 40% din toate variantele structurale. Acest lucru se datorează faptului că aceste neoplasme sunt adesea diagnosticate ca tumori mixte și, desigur, nu sunt tratate radical. Metastazele la ganglionii limfatici ai gâtului sunt observate mai rar cu o variantă bine diferențiată a structurii tumorii (9%), mai des cu una moderat diferențiată (37%) și chiar mai des cu una slab diferențiată (50). %). În consecință, numărul deceselor este de 10,27, 60%. De asemenea, s-a stabilit că prognosticul este mai rău pentru tumorile mucoepidermoide care conțin mucus „liber” și nu prezintă infiltrație limfoid-plasmocitară.

În carcinoamele adenoide chistice (cilindroame), recidivele locale au apărut în 40%, metastaze la ganglionii limfatici regionali în 6,6%, metastaze la plămâni și oase în 44% și 25,5% dintre pacienți au murit. Cu toate acestea, prognoza depinde în mare măsură de opțiune structura histologică cilindroame (Fig. 187). De exemplu, cu varianta cribriformă metastaze la distanță observat în 34,2%, decese- în 29%, cu o opțiune solidă - 100%, respectiv 90%.

Prognosticul pentru adenocarcinom și alte tipuri de carcinoame ale glandelor salivare, inclusiv tumori mixte maligne, este aproximativ același. Cura se observă în proporție de 20-25% (pe baza materialelor de la diverși autori). Capacitatea de a lucra la un număr de pacienți este restabilită după câteva luni, dar la mulți este redusă din cauza paraliziei mușchilor faciali și umflarea feței. Rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit ușor după ce au început să utilizeze metoda combinata tratamente si moderne combinate operații radicale. Recăderile sunt observate în 40-44%, metastaze la ganglionii limfatici regionali - în 47-50%. Rezultatele tratamentului tumorilor maligne ale glandei salivare submandibulare sunt mai rele în comparație cu glanda parotidă.

Tumora „mixtă”. este cel mai frecvent neoplasm al glandelor salivare. Este localizat în principal în glanda salivară parotidă, mult mai rar în glandele salivare submandibulare și minore și foarte rar în glandele sublinguale. Tumora are un aspect extrem de divers structura microscopică: împreună cu structurile epiteliale, conține fibroase, mixomatoase, grase, asemănătoare condroșilor, musculare și chiar formațiuni osoase, care nu au limite clare și se transformă treptat una în alta.

Tumora „mixtă”. apare la indivizi de diferite vârste, mai des după 30 de ani, în principal la femei. În marea majoritate a cazurilor, are un curs clinic benign, predispus la recidive și uneori la malignitate. O tumoare „mixtă” se dezvoltă lent și fără durere. Numai în unele cazuri se notează creștere rapidă si in cazuri izolate- apariția unei dureri minore de natură nespecificată în zona de localizare a acesteia.

Tumora „mixtă” clinic pare a fi o formațiune densă sau dens elastică, mobilă, nedureroasă, cu diametrul cuprins între 3 și 5 cm sau mai mult, de formă rotundă sau ovoidă, cu o suprafață netedă sau grosier nodule, care este bine delimitată de țesuturile adiacente ale glandei. Piele deasupra tumorii, de regulă, nu sunt modificate. Cu tumori mici se adună cu ușurință într-un pliu. Tumoarea în sine este de obicei mobilă, deși în profunzime este fuzionată cu țesuturile subiacente. Când dimensiunea tumorii este semnificativă, aceasta devine inactivă, pielea de deasupra ei devine întinsă și se subțiază.

Nu există leziuni ale nervului facial. Nu se observă mărirea ganglionilor limfatici regionali. Deschiderea gurii nu este dificil.

Când tumora este localizată la nivelul gurii, membrana mucoasă care o acoperă nu se modifică. Și numai când dimensiuni mari neoplasme, se dovedește a fi tensionat și subțire și are un model de rețea clar vase de sânge. Ulcerația tumorii nu este de obicei observată.

Sialograma arată deplasarea canalelor glandulare de către tumoră și, în funcție de localizarea tumorii, poate fi urmărită o zonă de curățare. forma rotunda. Canalele reprimate, de regulă, nu au modificări. O astfel de imagine determină doar calitatea benignă a tumorii, dar nu face posibilă aprecierea structurii sale morfologice.

Diagnosticul se face de obicei pe baza examenului histologic. La examenul histologic parenchim al unei tumori „mixte”. apare sub formă de câmpuri, fire și celule de dens culcat celule epiteliale. Există fire și acumulări de epiteliu plat multistrat nekeratinizant și keratinizant, uneori cu prezența „perlelor” cornoase. ÎN țesut tumoral De asemenea, sunt dezvăluite canale glandulare căptușite cu epiteliu cilindric și având un lumen ca fante sau lărgit chistic. Structurile epiteliale se transformă treptat în formațiuni asemănătoare mixomului. În acest caz, celulele stelate întinse liber apar scufundate într-o substanță asemănătoare mucusului bazofil. Formațiunile tumorale asemănătoare mixomului se transformă treptat în structuri asemănătoare condroilor similare cartilajului hialin.

Stroma tumorală constă fie din straturi înguste sau largi de fibroase țesut conjunctiv, sărac în vasele de sânge. Uneori, în stromă sunt incluse zone mici de țesut adipos și acumulări focale de limfocite; există, de asemenea, focare de calcificare și, ocazional, zone mici de țesut osos.

Tumorile glandelor salivare reprezintă 0,5% din totalul neoplasmelor, dar tendința de recidive locale frecvente, malignitate și metastaze determină interesul care se manifestă față de acestea.

Nu există încă un consens cu privire la originea tumorilor mixte, care reprezintă 90% numărul total neoplasme ale glandelor salivare.

Morfologia tumorilor glandelor salivare este foarte diversă. Nu există granițe clare între neoplasmele benigne și cele maligne; în plus, există forme tranzitorii, care poate fi atribuită unuia sau altuia. Prin urmare, nu este o coincidență că au fost propuse numeroase clasificări, adesea contradictorii.

Clasificare

Clasificarea tumorilor glandelor salivare propusă de Albom este următoarea.

• Tumori mixte (fibroepithelpoame, fibromixoepitelioame și fibromixocondroepitelioame).
• Adenoame.
• Chistadenoame capilare.
• Bazalioamele.
• Tumori mixte maligne (fibroepitelioame, fibromixoepitelioame, fibromixocondroepitelioame, tumori fibromixosarcomatoase).
• Adenocarcinom.
• Cistopapilom.
• Carcinom bazocelular cu zone cilindromatoase și solide.
• Carcinom cu celule scuamoase cu zone chistice și solide.
• Tumorile slab diferențiate sunt epiteliale.
• Tumorile sunt slab diferențiate fără structuri epiteliale.

Neoplasmele epiteliale sunt cele mai frecvente, țesutul conjunctiv (sarcom, angiom) și neoplasmele maligne sunt mai puțin frecvente, iar neoplasmele neurogenice sunt extrem de rare.

Toate tumorile mixte din grupul semi-malign. Tumorile semi-maligne se caracterizează prin creștere infiltrativă și distructivă, precum și o tendință pronunțată la recidive locale fără metastaze la organe îndepărtate. Tumorile glandelor salivare precum cilindroamele, cistoadenolimfoamele papilare, adenolimfoamele, tumorile mucoepidermoide sunt de obicei clasificate ca epiteliale în clasificările diferiților autori.

Adenoamele sunt clasificate într-un grup de tumori epiteliale benigne. Încercările de clasificare a tumorilor epiteliale ale glandelor salivare în funcție de caracteristici morfologice, conform indicelui de malignitate, sunt justificate din punctul de vedere al determinării terapiei raționale. Cea mai acceptabilă este clasificarea Panikarsky, care împarte toate tumorile epiteliale ale glandelor salivare în funcție de gradul de malignitate în 5 grupe:

• adenoame;
• chistadenolimfoame papilare;
• tumori mixte;
• cilindroame;
• tumori mucoepidermoide.

Apoi vine grupul neoplasme maligne- adenocarcinoame.

Tumorile mixte ale glandelor salivare apar de obicei între 30 și 40 de ani.

Simptome

Tumorile maligne reprezintă 13% din toate neoplasmele glandelor salivare (cancer, sarcom).

Tumori canceroase V primele etape Arată ca un mic nodul dens, nedureros. De obicei, în această perioadă, cancerul este confundat cu un proces inflamator al glandei salivare.

Focurile de degradare creează consistența elastică a neoplasmului.

Neoplasmul este de obicei neted sau nodur, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 10 centimetri sau mai mult, dar nu atinge niciodată o dimensiune precum tumori benigne. Datorită creșterii tumorii și infiltrării țesutului înconjurător, mobilitatea neoplasmului devine mai mică, până la o imobilitate completă (cu germinarea mușchiului și a osului subiacent).

Metastazele se răspândesc predominant la ganglionii limfatici de o parte și apar frecvent și precoce. Frecvența metastazelor detectabile clinic este de 20-50%.

Durerea este cea mai mare apariție comună pentru cancerul glandelor salivare, intensitatea acestora depinde de stadiul procesului.

Recidivele, de regulă, apar după o intervenție chirurgicală non-radicală și apar în primele luni după.

Cauza morții pacienților este epuizarea, intoxicația, malnutriția datorată deschiderii limitate a gurii, ulcerația, sepsisul, pneumonia, sângerarea.

Aproximativ la fel de des, neoplasmele sunt localizate atât în ​​partea dreaptă, cât și în stânga. Leziunile bilaterale ale glandelor salivare sunt extrem de rare. Locul favorit pentru localizarea tumorilor glandelor salivare este glandele salivare parotide.

Tumori mixte caracterizată prin creştere lentă şi pentru o lungă perioadă de timp nu provoacă nicio suferință pacientului. Consistența lor este densă și elastică; în funcție de natura suprafeței, pot fi netede, noduri, mari și fin cocoloase. În ceea ce privește dimensiunea, cele mai frecvente neoplasme sunt de la 2 la 8 cm în diametru, dar pot ajunge la dimensiunea capului unui nou-născut.

Mobilitatea tumorilor mixte poate fi completă, limitată, slabă și imobilă. Mobilitatea limitată și neoplasmele imobile sunt mai frecvente în cazurile de malignitate. Tumorile mixte pot deveni maligne în orice perioadă de creștere (de la 1,4 la 30% din cazuri). Accelerarea creșterii cancerului este stimulată de intervenții chirurgicale non-radicale și kinetoterapie.

De regulă, afectarea trunchiului principal și a ramurilor nervului facial nu este observată în tumorile glandelor salivare. Durerea este relativ rară. Tumorile mixte ale glandelor salivare sunt predispuse la recidive repetate și multiple frecvente. Cauzele recăderilor sunt considerate a fi natura non-radicală a operației, implantarea celulară atunci când integritatea tumorii este deteriorată și multiplicitatea primară a mugurilor tumorali.

Cilindri în perioada initiala dezvoltarea nu este diferită de tumorile mixte, cu toate acestea, cilindroamele sunt predispuse la mai mult recidive frecvente, creșterea infiltrativă și metastaze. Metastazele afectează plămânii, oasele pelvine, cavitate abdominală, uneori ochi și alte organe. Este foarte dificil să distingem o tumoare mixtă de un cilindrom, chiar și cu examinare. Prognosticul este mai puțin favorabil decât în ​​cazul tumorilor mixte.

Tumorile mucoepidermoide denumite altfel adenochisturi formatoare de mucus. Ele reprezintă un grup de neoplasme borderline cu un potențial ridicat de creștere malignă. Se observă la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Ele sunt localizate în principal în zona glandelor salivare parotide.

Creșterile noi se dezvoltă lent, de obicei neatingând dimensiuni mari. De curs clinic asemănătoare tumorilor mixte. Tumorile nu sunt adesea încapsulate și adesea reapar.

Pe lângă cele epiteliale, există tumori benigne ale glandelor salivare de origine țesutului conjunctiv: mixoame, adenoame, lipoame, angioame.

Mixoamele sunt însoțite de umflarea difuză în zona glandei parotide, care are o suprafață netedă, este nedureroasă, mobilă, iar pielea de deasupra acesteia nu este modificată. Diagnosticul se face de obicei prin îndepărtarea specimenului.

Adenoamele au o capsulă fibroasă. Cursul clinic nu este diferit de alte neoplasme benigne.

Lipoamele sunt rare formațiuni benigne- provin din tesutul adipos interlobular al glandelor salivare. Un lipom mic de obicei nu provoacă niciun inconvenient pacientului, cu excepția localizării sale în zona procesului faringian al glandei salivare. Pentru lipoame mari, în cazuri rare, se observă paralizia nervului facial și dificultatea la mestecat.

Diagnostic diferentiat

Din cauza dificultatii diagnostic diferentiatîn stadiile inițiale ale bolii, procentul de erori în recunoașterea tumorilor glandelor salivare variază de la 17 la 18.

Aceste neoplasme trebuie distinse de procese inflamatorii, calculi, tuberculoză, sifilis, actinomicoză, chisturi, limfadenită cronică, boala Mikulicz.

La oreion cronic se determină umflarea glandei, nu există fuziune cu mușchii și maxilarul inferior, pielea nu este implicată în proces. Umflarea este vizibilă în special la deschiderea gurii; ganglionii limfatici regionali nu sunt măriți.

Pietre ale glandelor salivare Sunt mai frecvente la bărbați, sunt localizate în canale și provoacă inflamația cronică a glandei. Cursul bolii este lung, durere paroxistica atunci când mâncați cu glande mărite, indicați prezența pietrelor salivare.

Limfadenita tuberculoasăîn zona glandelor salivare, afectează mai des glandele de ambele părți, cu un curs caracteristic pentru ele, care se exprimă în umflarea și reducerea alternantă, și nu în constanța dimensiunii și creșterea constantă inerentă tumorilor adevărate. . Diagnosticul poate fi clarificat folosind reacții specifice.

Sifilisul glandelor parotide- o boala extrem de rara, diferentiata de neoplasmele mixte, de obicei in stadiul tertiar, cand, din cauza procesului gumos, glanda devine noduloasa si densa.

Durata procesului, lipsa durerii neoplasmului, afectarea sifilitică simultană a altor organe, precum și reacțiile serologice permit stabilirea corectă a diagnosticului.

Actinomicoza afectează rareori în primul rând glandele salivare, cel mai adesea la nivelul gâtului și maxilarului inferior. Glanda crește în dimensiune, devine densă, compactarea se extinde în țesuturile din jur, apar fistule, din care se eliberează puroi specific. Prezența unui infiltrat dens, aderent la țesuturile și pielea subiacente, face posibilă suspectarea tumorilor mixte maligne, cu toate acestea, păstrarea funcției nervului facial, absența metastazelor și eliberarea puroiului caracteristic (drusen sunt detectate la microscop) fac posibilă distingerea acestei boli de tumorile mixte.

Chisturile glandelor salivare este greu de distins de cancer doar atunci când sunt localizate profund. O biopsie prin puncție ajută la rezolvarea dificultăților de diagnostic. Pentru succesul glandelor salivare, este de mare importanță examen histologic in timpul operatiei.

Tratament

Tumorile glandelor salivare au fost mult timp tratate prin îndepărtarea chirurgicală în combinație cu.

Cele mai bune rezultate sunt obținute după intervenția chirurgicală în combinație cu introducerea de medicamente radioactive în plagă, care oferă un tratament fără recidivă la majoritatea pacienților, dar această metodă nu este lipsită de anumite dezavantaje.

Principalele avantaje ale terapiei cu radiu sunt distribuția favorabilă a energiei absorbite în țesuturi și apropierea sursei de radiație de suprafața iradiată, ceea ce creează o scădere abruptă a dozei cu adâncimea.

Cu toate acestea, distribuția corectă a medicamentelor prezintă dificultăți tehnice, iar calculele dozelor sunt de obicei imprecise.

Având în vedere identitatea actiune biologica Raze X și radiu, precum și faptul că eficiența radioterapiei este determinată de condițiile fizice și tehnice, am decis să reproducem aceste afecțiuni la tratarea cu raze X prin iradiere cu focalizare apropiată folosind dispozitivele Monopan, TUR-60.

Metoda de tratament combinat chirurgical și cu raze X al tumorilor salivare constă în îndepărtarea radicală a cancerului din țesuturile sănătoase, urmată de iradierea de contact simultană a patului tumoral în momentul intervenției chirurgicale dintr-unul sau mai multe câmpuri astfel încât să iradieze întregul pat tumoral. .

Radioterapia suboperatorie cu focalizare apropiată se efectuează folosind aparatul Monopan și TUR-60. Un set de localizatori ai unităților de raze X de mai sus delimitează în mod fiabil zonele diverse formeși pătrate. Pentru distributie corecta radiația într-un volum dat necesită o selecție precisă a localizatorilor. În timpul iradierii, câmpurile se suprapun în mod inevitabil, dar nu se observă complicații.

Conform metodei propuse, tratamentul se efectuează după cum urmează.

Adenoamele sunt supuse unui tratament pur chirurgical.

Cistoadenolimfoamele papilare sunt supuse îndepărtării chirurgicale în combinație cu iradierea de contact în timpul intervenției chirurgicale (doză de 1200 rad per câmp). Numărul de câmpuri depinde de zona patului tumoral.

Pentru tumorile mixte dupa îndepărtarea chirurgicală tumorile produc iradiere de contact suboperatorie (doză - 2000-2500 rad per câmp).

Pentru cilindrom, după îndepărtarea chirurgicală a tumorii, patul tumoral este iradiat (doză - 2500-2800 rad pe câmp).

Tumorile mucoepidermoide sunt îndepărtate chirurgical, urmată de iradierea de contact a patului (doză - 3000 rad pe câmp), în perioada postoperatorie (după 3-4 săptămâni) se efectuează un curs suplimentar de radioterapie pe zona cicatricei postoperatorii. (doză - până la 4000 rad).

Dacă cancerul este localizat în zona procesului faringian pentru orice formă de tumoare, tratamentul este completat cu un curs postoperator de iradiere intraorală cu focalizare apropiată. Pentru neoplasmele mucoepidermoide, doza totală de iradiere intraorală este de 5500 rad, pentru cilindrom - 4000 rad, pentru tumorile mixte - 3000 rad, pentru chistadenolimfoame papilare - 2000 rad. Condițiile fizice și tehnice sunt descrise mai sus.

In cazurile de malignitate a tumorilor mixte, tratamentul incepe cu un curs preoperator de radioterapie (doza totala pana la 2000 rad), dupa 3-4 saptamani tumora este indepartata chirurgical, urmata de iradiere de contact in timpul interventiei chirurgicale (doza -2500 rad pe camp). ). În perioada postoperatorie (după 3-4 săptămâni), se administrează în zonă un curs de radioterapie (doză - 2500 rad). cicatrice postoperatorie.

Pentru tumorile mixte maligne și neoplasmele maligne în stadiul 4, tratamentul se efectuează în scopuri paliative. Un curs de tratament paliativ este permis numai în cazurile în care există speranța de a opri creșterea tumorii timp de cel puțin 4-6 luni.

Pentru radioterapie se folosește terapia gamma la distanță, precum și radioterapia la o tensiune de 180 - 200 kV. Câmpul de radiație depinde de extinderea cancerului și de metastazele acestuia. Împreună cu tratament cu radiații este necesar să se prescrie agenți generali de întărire.

Pentru recidivele cancerului se utilizează îndepărtarea tumorii și iradierea de contact în momentul intervenției chirurgicale (doză - 2800 rad per câmp). În perioada postoperatorie, după 2-3 săptămâni, se efectuează radioterapia pe zona cicatricei postoperatorii (doză - 3000 rad).

Pentru metastazele inoperabile se folosește iradierea externă externă, care are scopuri paliative. Dacă, după iradiere, tumorile metastatice devin operabile, acestea sunt îndepărtate.

Metastazele extinse sunt supuse telegamaterapiei sau radioterapiei la distanță.

Recidivele cancerului, conform literaturii de specialitate, în marea majoritate a cazurilor apar în primul an. Cea mai eficientă metodă s-a dovedit a fi metoda chirurgicală cu raze X, adică utilizarea terapiei cu raze X cu focalizare apropiată pe pat în timpul intervenției chirurgicale după îndepărtarea tumorii, chiar dacă nu sunt respectate principiile ablastice (bucăți din tumorii sunt permise pentru a nu deteriora nervul facial).

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Prevalența patologie oncologică V anul trecut a atins cote epidemice. Țesuturile glandulare sunt cele mai susceptibile la transformarea tumorii. Acest lucru se explică prin prezența multor cavități mici închise în structura glandelor și prin particularitățile proceselor de diviziune celulară din ele.

Cum este ea?

Tumora mixtă a glandei salivare parotide - neoplasm benign, dezvoltându-se din totalitate diferite celule, inclus în a acestui corp. Este format din epitelial, țesut conjunctiv și formațiuni limfoide, pentru care și-a primit numele - adenom polimorf sau pleomorf. Structura sa este reprezentată de polimorfism epiteliul glandular, fibroblaste poligonale, limfocite defecte care formează învelișul și țesutul principal. Lumenul tumorii conține lichid în cantități variate. Diferența sa față de neoplasmele maligne ale acestui organ din punct de vedere morfologic este absența atipiei celulare.

De ce se dezvoltă?

Toate structuri glandulare secretă continuu secretul lor, care este afișat de canalele excretoare. În acest caz este vorba de saliva. Salivația este însoțită de exfolierea epiteliului glandular, care este înlocuit cu unul nou, continuând să producă saliva. Dacă fluxul salivar este afectat din cauza blocării canalelor, lobul glandei se închide, ceea ce duce la acumularea de lichid. În acest caz, se formează un chist, care crește treptat în dimensiune, devenind acoperit de țesut dens și înlocuind lichidul.

Cum se manifestă

O tumoare mixtă a glandei salivare parotide se caracterizează printr-o creștere foarte lentă și reprezintă o formațiune suplimentară. Dimensiunea sa variază de la câțiva milimetri până la tumori gigantice de 10-15 cm în diametru. Este localizat în partea anterioară a regiunii parotide, cel mai adesea în stânga. Suprafața este netedă, moale-elastică, cu margini clar conturate, moderat mobilă și necontopită cu țesuturile din jur. Ganglionii limfatici regionali, de regulă, nu se măresc.

Cum să tratezi

Singurul metoda corectă tratamentul este chirurgical. În timpul operației, tumora este îndepărtată din capsulă. În cazul unei dimensiuni gigantice și al imposibilității diferențierii tisulare, se îndepărtează întreaga glanda. Plaga postoperatorie este suturată. Nu sunt necesare măsuri suplimentare în perioada postoperatorie.

Cancerul glandelor salivare este diagnosticat în 0,5-1% din cazurile de cancer. Boala rară este periculoasă atât pentru bărbați, cât și pentru femei cu vârsta cuprinsă între 20-70 de ani.

Medicii cred că 70% din cazurile de acest tip de cancer afectează persoanele în vârstă.

Insidiositatea sa constă în caracterul asimptomatic al etapelor inițiale, cunoștințele slabe și complexitatea tratamentului. Tumorile pot fi benigne (frecvente) sau maligne (4% din cazuri). În 80%, glanda parotidă este afectată, 4% - glanda submandibulară, 1% - glanda sublinguală.

feluri tumori maligne in functie de histologie:

1. Scuamoase - o colecție de celule epiteliale.
2. Celulă cilindrică.
3. Nediferențiat - structuri canceroase eterogene asemănătoare alveolelor.
4. Monomorfă.
5. Mucoepidermoid.
6. Adenocarcinom - întunecat și formare dureroasă. Simptome: pierderea poftei de mâncare, salivare abundentă, curge nasul, pierderea auzului, sforăit.
7. Adenocarcinom - se formează o tumoare elastică, rotundă, cu margini fixe.

Există și alte specii, mai puțin comune.

Cancerul poate afecta: glandele salivare parotide, submandibulare, sublinguale, bucale, labiale, linguale, molare, glandele palatului dur și moale.

Cancer parotidian

Cel mai frecvent tip de cancer. În glanda parotidă, aproape de suprafață, se formează un neoplasm infiltrativ. Tumora poate fi rotundă sau ovală; suprafața sa este netedă sau noduroasă, ușor dureroasă la palpare.

Pe măsură ce tumora progresează, poate crește în nervul facial, determinând pacientul să simtă amorțeală pe față. Nervii faciali sunt situati in apropierea urechii. Poate apărea paralizia completă sau parțială a părții afectate a feței. Simptomele cancerului sunt similare cu nevrita. Dar procedurile fizioterapeutice (în special încălzirea) folosite pentru nevrite sunt strict interzise pentru cancer.

Stadiile cancerului glandelor salivare

etapa 1. Tumora este localizată în glanda salivară, cu dimensiunea de până la 2 cm, fără a afecta ganglionii limfatici.

a 2-a etapă. Dimensiunea tumorii este de până la 4 cm, ganglionii limfatici nu sunt afectați.

a 3-a etapă. Tumoră până la 6 cm, metastaze în ganglionii limfatici până la 3 cm.

Etapa 4 este împărțită în:

Etapa A– tumoră mai mare de 6 cm, extinzându-se dincolo de limitele glandei prin maxilarul inferior, canalul auditiv.

Etapa B– tumora s-a extins la baza craniului și artera carotidă.

Etapă C – tumora nu crește, dar metastazele apar în organe îndepărtate.

Cauzele cancerului glandelor salivare

cauze, provocând cancer glandele salivare nu au fost stabilite de știință. În 67% din cazurile acestei boli, există o legătură cu o mutație a genei (gena p53 pe cromozomul 17). Mutația acestei gene crește probabilitatea apariției și creșterii metastazelor.

Printre factori nefavorabili oncologii numesc: radiatii puternice, locuind in zone cu radiații crescute, fumat, boli inflamatorii ale mucoasei bucale.

Factori de risc

• profesii legate de Substanțe dăunătoare: metale grele, ciment, azbest și altele;
• alimentație nesănătoasă, obiceiuri alimentare proaste: alimente cu colesterol, lipsă de fibre, legume și fructe, vitamine;
• dezechilibre hormonale.

Predispoziția nu a fost dovedită. Unii experți nu asociază fumatul cu riscul de a dezvolta acest tip de cancer. Oncologii nu au un consens cu privire la acest factor.

Simptomele cancerului glandelor salivare

Dacă vorbim despre cancerul glandelor salivare, simptomele acestuia sunt etapele inițiale, ca și în cazul altor tipuri de cancer, sunt aproape invizibile. Este posibil ca pacienții să nu se prezinte la medici ani de zile până când aceștia apar simptome evidente boli.

Când apare o tumoare, pacientul poate simți amorțeală în mușchii feței, durere zone diferite cap, umflarea glandelor. Când cancerul metastazează, pot apărea spasme ale mușchilor faciali, dureri în plămâni, dificultăți de respirație, tuse, deteriorare sau pierderea auzului.

Metastazele canceroase afectează oasele, pielea, ficatul și creierul. Poate dura mult timp (câteva luni sau chiar ani) de la primele simptome ale bolii până la metastazarea organelor îndepărtate.

Diagnosticul cancerului de gland

Dacă se suspectează o tumoare, medicul efectuează orofaringoscopia (examinarea gurii, gâtului), palparea glandelor, ganglionii limfatici cervicali, înregistrează plângerile pacienților. Prescrie o examinare, care include:

• analize de sânge;
• examen citologic. Luând o seringă sub Anestezie localațesut apos din tumoră pentru a analiza celulele mutante.
• biopsie - prelevarea de probe de țesut pentru a determina tipul și stadiul cancerului;
• Raze X – pentru a determina răspândirea metastazelor în oasele maxilarului și a craniului.
• Radiografia cu o soluție de contrast în cavitatea glandei pentru a examina limitele și structura tumorii
• Ecografie ( Ultrasonografia) sau RMN al capului și gâtului (imagistică prin rezonanță magnetică) - scanare pentru examinarea vizuală a țesuturilor organelor și vaselor de sânge;
• ortopantomografie (OPTG) – o imagine pentru a studia starea țesuturilor moi și a dinților
• PET-CT ( scanare CT). Un radiofarmaceutic este introdus în organism, care se acumulează în țesutul tumoral, ceea ce face posibilă studierea acestuia.

O tumoare benignă nu este capabilă să acumuleze radioizotopi. Examinarea este concepută pentru a determina dimensiunea, structura, localizarea cancerului, gradul de deteriorare a țesuturilor organele din apropiere. Diagnosticul poate fi pus doar după rezultatele unei biopsii și examen citologic.

Tratamentul cancerului glandelor salivare

Tacticile de tratament sunt determinate în funcție de tipul, dimensiunea și stadiul cancerului, starea generala corpul pacientului, vârsta acestuia. Dacă dimensiunea tumorii este mică, se efectuează rezecția glandei; pentru dimensiuni mari, organul este îndepărtat complet cu excizia țesutului pielii, oaselor, țesutului afectat al gâtului și nervului facial.

După îndepărtarea extensivă a țesuturilor, sunt indicate operații suplimentare de grefare a pielii, care chirurgi maxilo-faciali efectuat pentru a înlocui zonele îndepărtate.

Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii este eficientă pentru etapele 1-2 ale bolii. Tratamentul pentru stadiul 3 trebuie combinat.

Chirurgie de îndepărtare a tumorii, limfodesecție (excizia de țesut cu ganglioni metastatici), în unele cazuri chimioterapie și radioterapie. Poate fi necesară efectuarea unei parotidectomie - îndepărtarea glandelor salivare parotide. În timpul operației, există riscuri posibile: perturbarea nervului facial, sângerări, fistule la nivelul glandelor salivare, pareză (scăderea funcției unui mușchi sau a unui nerv). Electroforeza, masajul și acupunctura sunt folosite pentru ameliorarea durerii.

Când tumora se extinde la nervi, ganglioni limfatici, cancerul reapar și apar metastaze, se prescrie radioterapie în combinație cu chimioterapie.

Chimioterapia poate fi însoțită efecte secundare: căderea părului, anemie, slăbiciune, diaree, vărsături. Sunt prescrise vitamine și medicamente care sporesc imunitatea.

Prognosticul cancerului glandelor salivare

Prognosticul vieții și vindecarea depind de localizarea tumorii. Rata de supraviețuire la 10 ani pentru cancerul glandei salivare: pentru femei - 75%, pentru bărbați - 60%.

Cercetătorii susțin că 80% dintre pacienți trăiesc cu stadiul 1 timp de 5 ani de la data diagnosticului, 70% cu stadiul 2, 60% cu stadiul 3 și 30% cu stadiul 4.

Trăiește până la 15 ani:

• pentru tumori foarte diferențiate – 54%;
• moderat diferențiat – 32%;
• scăzut diferențiat – 3%.

Eficacitatea metodelor de tratament rămâne slab studiată. Cauzele fundamentale ale cancerului sunt factorii genetici.

1. Nu mai fumat și mestecat tutun.
2. Reduce impact negativ factori nocivi la locul de muncă, folosiți echipament de protecție împotriva substanțelor toxice, iritante, cancerigene
   (ventilatie, purificare aer, aer conditionat, masca de gaz, masti de protectie).
3. Organizați o dietă echilibrată, fortificată pentru a îmbunătăți imunitatea întregului organism.
4. Consultați un medic chiar și cu simptome minore, pentru a nu rata debutul bolii.