Domeniul de aplicare al chirurgiei radicale pentru tumorile de colon. Rezecția colonului transvers Rezecția colonului transvers

Indicatii: prezența unui proces patologic în secțiunile medii ale colonului transvers: cancer, polipi cu malignitate etc. (Fig. 18 - limite de rezecție, diagramă).

Orez. 18. Rezecția colonului transvers (diagrama).

a - limitele rezecției și aplicarea ascendodescendoanastomozei end-to-end pentru metastaze la ganglionii limfatici regionali:

b - limitele de rezecție și aplicarea tla cal în absența metastazelor:

1 - artera colonului mijlociu; 2 - artera colonului drept; 3 - ileocolic

Orez. 19. Rezecție colon transvers. Etapele operației: a - intersecția epiploului mare cu foarfecele în zona avasculară (cu rezecție extinsă, epiploonul este îndepărtat împreună cu intestinul); 6 - intersecția ligamentului gastrocolic cu ligatura vaselor de sânge; c - disecţia mezenterului colonului transvers cu ligatura arterei colonului mijlociu. Linia punctată marchează limitele intersecției intestinului.

Operațiune: laparotomie mediană cu revizuire a cavității abdominale.

Atunci când decideți asupra rezecției colonului transvers, este recomandabil să începeți operația cu îndepărtarea omentului mai mare pentru a facilita manipulările ulterioare. Pentru a face acest lucru, epiploonul mai mare este ridicat și, de-a lungul zonei avasculare din apropierea intestinului, tăiat cu foarfece din colonul transvers pe toată lungimea de la coturile din dreapta la stânga (Fig. 19, a). În continuare, ligamentul gastrocolic este tăiat în părți între cleme și legat cu mătase (Fig. 19.6).

Pentru o mobilitate mai bună și o anastomoză mai liberă a capetelor colonului transvers după rezecția acestuia, între clemele din dreapta se taie și ligamentul hepatocolic, iar ligamentul diafragmatic-colic din stânga și astfel se mobilizează ambele coturi ale colonului. .

Mezenterul colonului transvers este traversat între cleme pe părți, cât mai departe de peretele intestinal și bandajat cu mătase. În caz de cancer, trebuie să depuneți eforturi pentru a elimina ganglionii limfatici de-a lungul vaselor.

Artera colonului mijlociu este legată separat cu două ligaturi de mătase în apropierea punctului de origine din artera mezenterica superioară și încrucișată (Fig. 19, c). În caz de cancer, se recomandă ligatura arterei și venei la începutul operației, precum și bandajarea intestinului cu o bandă de tifon deasupra și dedesubtul tumorii pentru a preveni metastazele hematogene și de implantare în timpul manipulărilor pe intestin.

În cazul proceselor benigne la nivelul colonului transvers, este indicat să se păstreze artera colonului mijlociu, iar să se încrucișeze și să se lege doar ramurile acesteia mergând direct în porțiunea intestinului care urmează să fie îndepărtată.

Pentru cancerul treimii medii a colonului transvers în absența metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici regionali (stadiul I-IIA), rezecția intestinului cu tumora la coturile dreapta și stânga cu abandonarea lor este considerată acceptabilă. Artera colonului mijlociu nu este ligată, ci doar ramurile ei sunt legate [Bronshtein B.L., 1956]. Linia de intersecție a intestinului trebuie să fie la cel puțin 5 cm de marginile tumorii [Demin V. N„ 19641. Înainte de rezecția colonului transvers, cavitatea abdominală este îngrădită cu tampoane de tifon. Cleme intestinale dure sunt aplicate pe partea îndepărtată a colonului transvers de pe ambele părți ale tumorii (din coturile din dreapta și din stânga), iar cleme moi sunt aplicate la capetele rămase ale intestinului; între ele intestinul este încrucișat cu un electric. cuțit sau bisturiu și îndepărtat. Capetele intestinului sunt tratate cu o soluție alcoolică de iod 3%.

Permeabilitatea colonului este restabilită prin aplicarea unei anastomoze end-to-end cu suturi de mătase întrerupte pe două rânduri după tehnica uzuală (Fig. 20). La tensionarea capetelor anastomozate ale colonului transvers pentru aplicarea liberă a anastomozei se recomandă mobilizarea ambelor coturi prin tăierea între cleme din dreapta a ligamentului de colon hepatic, iar din stânga a ligamentului de colon diafragmatic. Dacă există încă tensiune în capetele anastomozate ale intestinului, atunci este recomandabil să îndepărtați suplimentar flexura stângă și colonul descendent și apoi să aplicați o anastomoză sigmoidă transversală.

După efectuarea anastomozei, fereastra rezultată din mezenter este suturată cu suturi de mătase întrerupte, astfel încât buclele intestinului subțire să nu intre sau să se ciupească.

Orez. 20. Anastomoză de la capăt la capăt. Etapele operației.

a - aplicarea de suturi de mătase seromusculare întrerupte pe peretele posterior al anastomozei (rând exterior de suturi); b-aplicarea suturilor întrerupte prin toate straturile peretelui posterior al anastomozei (rând interior de suturi); c-aplicarea de suturi întrerupte înșurubate pe peretele anterior al anastomozei (rând interior de suturi); d-aplicarea de suturi de mătase seromusculare întrerupte pe peretele anterior al anastomozei (rând exterior de suturi). Cusatura marginilor mezenterului colonului transvers.

Partea rămasă a colonului transvers este suturată cu suturi de mătase întrerupte la marginile ligamentului gastrocolic.

Pentru descărcarea anastomozei, mai ales cu pregătirea insuficientă a intestinului, se recomandă aplicarea unei cecostomii folosind metoda descrisă mai sus. Plaga de laparotomie este suturată în straturi.

Domeniul de aplicare al chirurgiei radicale pentru tumorile de colon poate fi diferit: hemicolectomie, rezecție segmentară.

Pentru cancerul de cec și colon ascendent, este indicată o hemicolectomie dreaptă cu îndepărtare, în conformitate cu caracteristicile metastazei limfogene, 20-25 cm de ileon, cec, jumătate ascendentă și dreaptă a colonului transvers (la nivelul a arterei intestinale medii) cu excizie într-un singur bloc al stratului posterior al peritoneului cu vase de sânge și vase și ganglioni limfatici și tot țesutul retrointestinal.

Pentru cancerul de flexie hepatică și treimea dreaptă a colonului transvers, este indicată și hemicolectomia pe partea dreaptă, deoarece aceste tumori metastazează la ganglionii limfatici situati de-a lungul tuturor celor trei artere colonice. Colonul transvers este rezecat la marginea treimii mijlocii si stangi. Pentru o tumoră mică a treimii medii a colonului transvers fără semne de metastază regională, este posibilă rezecția segmentară, deplasându-se la 6-7 cm de marginea tumorii în ambele direcții; Se traversează artera colonică mijlocie și vena însoțitoare, iar mezenterul care conține vasele și ganglionii limfatici este excizat. Dacă metastazele regionale sunt detectate de-a lungul vaselor din jumătatea dreaptă a colonului, ceea ce nu este neobișnuit, atunci în acest caz este indicată o hemicolectomie dreaptă extinsă cu intersecția colonului transvers în treimea stângă.

Daca tumora este localizata in treimea stanga a colonului transvers, flexura splenica sau colonul descendent, este indicata hemicolectomia stanga cu rezectie a colonului in treimea stanga; într-un bloc, colonul mobilizat în partea mobilă a treimii superioare a sigmoidului este excizat cu artera colonică stângă transectată, stratul posterior al peritoneului cu vase, ganglioni limfatici și țesut retroperitoneal. O mică tumoare a colonului sigmoid proximal fără metastaze poate fi rezecata segmentar (în alte cazuri este indicată hemicolectomia stângă). Pentru cancerul multiplu primar, operațiile de elecție sunt colectomia subtotală sau proctocolectomia totală.

Mobilizarea începe din adâncitura laterală dreaptă. Intestinul este retras medial, peritoneul parietal este disecat de la vârful cecului până la flexura hepatică, retrăgându-se la 1,5-2 cm de la marginea intestinului. Intestinul este decojit direct medial și pe toată lungimea sa, împreună cu peritoneul parietal și țesutul retroperitoneal. Disecția trebuie să fie în stratul corespunzător, pentru a nu deteriora părțile descendente și orizontale ale duodenului, ureterul drept și vena cavă inferioară (vasele mici sunt ligate și încrucișate). Flexura hepatică se eliberează prin încrucișarea ligamentului diafragmatic-colic drept între cleme (poate fi slab exprimată sau chiar absentă) și ligaturarea vaselor.

Pentru a mobiliza colonul transvers, ligamentul gastrocolic este încrucișat cu ligatura preliminară pe toată durata rezecției intenționate, precum și a epiploonului mare. Omentul îndepărtat și intestinul sunt scoase în rană în sus-lateral, deschizând accesul la mezenter. Vasele mezenterice sunt ligate la nivelul necesar și traversate între cleme. În caz de cancer, vasele trebuie divizate cât mai central posibil pentru a elimina un număr mare de ganglioni limfatici. Cavitatea abdominală este îngrădită de intestinul îndepărtat cu șervețele.

Ileonul și colonul transvers sunt disecate între două cleme și specimenul împreună cu tumora este îndepărtat: mai întâi, ileonul este încrucișat, bontul distal este învelit cu tifon, iar bontul proximal este suturat în două straturi cu mătase (dacă există un capăt). -se asigura anastomoza laterala, bontul nu este suturat, ci acoperit cu servetel de tifon); apoi colonul transvers este încrucișat între cleme și se suturează bontul distal (rămanent) cu suturi întrerupte de mătase în două straturi (sutura și tăierea se pot face cu ajutorul aparatului UKL-60, ceea ce face posibilă efectuarea unei suturi laterale-întrerupte). anastomoză laterală).

Anastomoza transversală se realizează în așa fel încât incizia colonului să cadă pe banda musculară liberă. Atunci când se formează o anastomoză ileotransversă capăt-la-parte, capătul proximal al ileonului este fixat de colonul transvers folosind suturi suspendate și se aplică primul rând de suturi întrerupte gri-seroase (seros-musculare) (mătase subțire, ac atraumatic). , ținând cont de incizia de-a lungul benzii musculare . Zona anastomotică se izolează cu tampoane de tifon și se deschide lumenul colonului, retrăgându-se la 0,5 cm de linia de sutură. Se îndepărtează clema intestinală din ileon, se tratează membrana mucoasă și lumenul intestinal cu o soluție alcoolică de iod 2%, se suturează buzele posterioare ale anastomozei cu trecere la cele anterioare (sutură continuă sau întreruptă cu cromat). catgut sau mătase). Șervețelele de tifon sunt îndepărtate, mănușile sunt schimbate (mâinile sunt tratate cu antiseptice), iar formarea anastomozei este finalizată prin plasarea unui al doilea rând de suturi gri-seroase de-a lungul suprafeței sale anterioare.

Considerăm că anastomoza laterală este mai fiabilă și optimă pentru procesarea hardware. Trebuie luat în considerare doar faptul că este inacceptabil să lăsați cioturi mari oarbe în care se acumulează fecale și se dezvoltă inflamația. Este convenabil să se efectueze anastomoze folosind aparatul NICA. În metoda manuală, cioturile suturate sunt reunite și partea anti-mezenterică a ileonului este fixată cu suturi de suspensie în zona benzii libere, cu așteptarea ca de-a lungul ei să treacă un plan anastomotic de 5-6 cm. Primul rând de suturi întrerupte separate este plasat între firele de sutură la o distanță de 0,7-0,8 cm unul de celălalt conform metodei descrise mai sus. Lumenul ileonului este deschis, marginile sunt prinse cu cleme Alisa, conținutul intestinului este uscat cu tuf, iar membrana mucoasă este tratată cu iod. Lumenul colonului este deschis și procesat în același mod și formarea anastomozei este finalizată (suturi întrerupte de catgut prin toate straturile din jurul circumferinței anastomozei și suturi seromusculare de mătase pe peretele anterior).

Operația se finalizează prin suturarea golului din mezenter rămas după anastomoză (prevenirea strangularei anselor intestinale subțiri), și a defectului din stratul posterior al peritoneului care a apărut după îndepărtarea intestinului (sutură întreruptă sau continuă).

Cavitatea abdominală este suturată strâns în straturi; microirigatoare pentru administrarea antibioticelor.

Rezecția colonului transvers se efectuează, de obicei, pentru cancerul localizat în secțiunile sale medii, mai precis pe parcursul celui de-al doilea și al treilea sferturi de colon. În cazurile în care tumora este localizată în părțile marginale ale colonului transvers, adică în apropierea flexurilor sale hepatice sau splenice, trebuie efectuate rezecții mai extinse - hemicolectomie dreaptă sau îndepărtarea simultană a colonului descendent. Rezecția poate fi efectuată și pentru fistulele de colon gastrotransvers sau alte leziuni nemaligne.

Pregatirea pacientului - ca şi pentru toate operaţiile radicale asupra colonului.

Poziția pacientului- pe spate cu o pernă plată sub partea inferioară a spatelui.

Analgezic - anestezie intratraheală, amestec eter-oxigen sau azeotrop.

Incizia transversală a peretelui abdominal, 1-2 cm deasupra tumorii palpabile sau 5 cm deasupra buricului cu diviziunea transversală a mușchilor drepti abdominali (Fig. 177. 1). După deschiderea cavității abdominale, amploarea tumorii și prezența sau absența metastazelor în ficat și ganglionii limfatici sunt determinate prin palpare. Ligamentul gastrocolic (tig. gastrocoiicum) tăiați cu grijă mai aproape de stomac între două pense Bilvroth. Degetul arătător al chirurgului este introdus în cavitatea epiploului mic și apoi, sub controlul acestui deget, ligamentul gastrocolic este încrucișat între cleme și ligat. (Fig. 177.2)în așa fel încât să elibereze în exces în ambele direcții întreaga zonă a colonului transvers care urmează să fie îndepărtată (nu deteriorați mezenterul colonului transvers).

Omentul mare este ridicat și eliberat în întregime din colonul transvers folosind foarfece în zona avasculară (Fig. 177. 3). Apoi este tăiat între clemele de la colțurile drept și stânga ale plăgii și îndepărtat complet.

Colonul transvers împreună cu tumora este tras în sus de către asistent. Chirurgul plasează 2 cleme pe intestin pe ambele părți ale zonei de îndepărtat - una (mai aproape de tumoră) tare îngustă (Ochsner), a doua, pe 2 cm din prima este moale - mai bine acoperit cu cauciuc.

Apoi, folosind transiluminarea mezenterului colonis transversi Transiluminatorul determină cursul arterei colonice medii și natura arterei marginale sau „arcadele marginale ale intestinului”. La tăierea porțiunii adiacente a mezenterului, se recomandă, dacă este posibil, păstrarea integrității. artă. colectarea mass-media și ligați numai ramurile care merg spre centru, precum și artera marginală a colonului transvers (Fig. 177.4).

După îndepărtarea secțiunii afectate a colonului transvers, terminalele moi sunt apropiate unele de altele, iar chirurgul, după ce a lubrifiat mucoasele ambilor cioturi cu tinctură de iod, începe să aplice o anastomoză de la capăt la capăt. (vezi și Fig. 171. 5. 6. 7. 8).

Initial aplicam suturi seromusculare posterioare innodate, indentare 1 -1,5 cm de la marginea tăiată a intestinului (orez.

177.5). Apoi chirurgul folosește și o sutură întreruptă pentru a plasa mai întâi rândul posterior și apoi anterior de suturi anastomotice prin toate straturile intestinului. (orez.177.6). După aceasta, terminalele moi sunt îndepărtate și se aplică un al doilea rând anterior seromuscular de suturi cu fire separate. În cele din urmă, fereastra din mezenter este suturată cu grijă colonis transversi(Fig. 177.7). Bord rezidual atârnând pe stomac Lig. gastrocolicum se suteaza cu 4-5 fire subtiri la marginea superioara a colonului transvers. O soluție de antibiotic este turnată în cavitatea abdominală.

La închiderea cavității abdominale, este necesar să coaseți cu atenție împreună cu mătase puternică atât pereții anteriori, cât și posteriori ai vaginului mușchiului drept al abdomenului (împreună cu țesutul muscular). Cecostamia (vezi pagina 198, fig. 153) Dupa aceasta operatie o consideram obligatorie.

1. Secțiune transversală a peretelui abdominal anterior pentru 5 cm, deasupra buricului sau 1-2 cm deasupra tumorii palpabile.

2. Ligamentul gastrocolic este tăiat la deget cu ajutorul foarfecelor între cleme Bilvrota.

3. Epiploul mare este separat de colonul transvers cu foarfece de-a lungul zonei avasculare.

Orez. 177. Rezecția colonului transvers:

4. După împărțirea mezenterului acestuia, se aplică 2 perechi de cleme pe colonul transvers, vasele care alimentează colonul sunt vizibile.

5. S-a aplicat un rând posterior de suturi anastomotice întrerupte de la capăt la capăt.

6. Se pun suturi de mătase pe pereții anterior și posterior ai anastomozei.

7. Se completează rândul seromuscular anterior de suturi anastomotice; s-au pus suturi pe fereastra din mezenter.

Rezecția colonului transvers se efectuează în caz de afectare extinsă a peretelui acestuia, răni ale arterei colonului mijlociu, precum și în cazul tumorilor maligne. O indicație pentru această operație este și creșterea cancerului de stomac în peretele intestinal sau mezenterul acestuia. Rezecția colonului transvers în astfel de cazuri se realizează în combinație cu rezecția gastrică pentru cancer.

Tehnica de operare. Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană superioară. Colonul transvers este îndepărtat în plaga chirurgicală. La locul rezecției intenționate, ligamentul gastrocolic este tăiat, iar mezenterul colonului transvers este ligat și transectat. Ligarea mezenterului trebuie făcută cu grijă pentru a nu deteriora a. colicae mediae și ramurile sale hrănind secțiunile rămase ale intestinului.

Partea îndepărtată a intestinului este prinsă pe o parte și cealaltă cu atele intestinale zdrobitoare, iar suturile de mătase sunt plasate pe secțiunile rămase ale intestinului de-a lungul marginilor libere și mezenterice. Intestinul este traversat de-a lungul marginii pulpei de zdrobire și medicamentul este îndepărtat. Aplicarea pulpei și intersecția intestinului trebuie făcută oarecum oblic, îndepărtând secțiuni mari ale intestinului de-a lungul marginii libere, astfel încât diametrele lumenului ambelor capete să fie aceleași. Pentru a evita tensiunea pe secțiunile rămase ale intestinului atunci când se efectuează o anastomoză, rezecția circulară nu trebuie efectuată mai mult de 20 cm (A.V. Melnikov). Ambele capete ale intestinului sunt aduse unul la celălalt folosind suturi de fixare.

Apoi începe anastomoza. Pe buzele posterioare ale anastomozei se aplică o sutură catgut marginală continuă. Același fir este folosit pentru aplicarea unei suturi de blană pe buzele anterioare ale anastomozei. După ce s-a terminat de aplicat o sutură continuă, firele de început și de sfârșit sunt legate și capetele lor sunt tăiate. Schimbați șervețelele, uneltele și spălați-vă pe mâini. După aceasta, suturile întrerupte seromusculare se aplică mai întâi pe peretele posterior și apoi pe peretele anterior al anastomozei. Orificiul din mezenterul colonului transvers și al ligamentului gastrocolic se suturează cu suturi întrerupte separate. Rana peretelui abdominal este suturată strâns.

„Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko

În zona inghinală stângă se decupează un lambou de piele de 10x15 cm, cu baza îndreptată spre cele două treimi superioare ale ligamentului inghinal. Clapeta este separată și întoarsă în jos. La baza lamboului, paralel cu și deasupra ligamentului inghinal, se disecă aponevroza mușchiului abdominal oblic extern. Mușchii abdominali oblici și transversi interni sunt disecați fără fir și se deschide peritoneul parietal. Se introduce o buclă în rană...

Marginile intestinului se prind cu cleme iar membrana mucoasa se sterge cu tinctura de iod 3%. Apoi marginile inciziei intestinale sunt suturate cu 5-6 suturi la incizia cutanata a perineului. Un bandaj din tifon de bumbac este aplicat pe zona perineală. Cateterul este îndepărtat în a 3-4-a zi, iar tampoanele de tifon în a 7-a zi după operație. Schema operației în formă finită „Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale...

Formarea unei teci de piele în jurul zonei îndepărtate a colonului sigmoid. Sutura plăgii pielii Pentru a reține gazele și fecalele, anusul artificial în formă de trunchi format este legat cu bandă de tifon. „Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko

Ileotransversostomia. Transversosigmostomia Ileotransversostomia se efectuează pentru neoplasmele maligne inoperabile, stenoze multiple și ulcere ale colonului drept. Se efectuează o anastomoză între ileonul terminal și colonul transvers. Pentru a exclude complet jumătatea dreaptă a colonului, se efectuează o anastomoză laterală. Dacă este necesară oprirea completă a părții afectate a intestinului, atunci se efectuează o anastomoză cap la cap...

Rezecție intestinală.

Excizia radicală a tumorii de colon împreună cu partea corespunzătoare a mezenterului cu vase și vase și ganglioni limfatici însoțitori este cea mai potrivită pentru eliminarea locală a tumorii. Ocazional, rezecția extrem de limitată poate fi adecvată la pacienții nepotriviți pentru intervenție chirurgicală sau în cazurile în care tumora este răspândită.

Cu rezecția clasică, se îndepărtează vasele limfatice situate de-a lungul arterelor care hrănesc zona intestinală, care este însoțită de ischemie a colonului, prin urmare, cu o hemicolectomie pe partea dreaptă, arterele ileocolice și colice drepte sunt îndepărtate, la îndepărtarea colonului transvers. , se îndepărtează artera colică mijlocie, iar cu o hemicolectomie stângă se îndepărtează artera colonului celei stângi. Cu toate acestea, rezecția colonului transvers nu este recomandată din cauza faptului că insuficiența anastomotică este inacceptabil de mare, iar alegerea între hemicolectomia stângă și rezecția colonului sigmoid este inadecvată, având în vedere principiul îndepărtării radicale a tumorii împreună cu alimentarea vasculară. pedicul. Astfel, mulți sunt acum de părere că decizia asupra tipului de operație se află între colectomia dreaptă și stângă, cu extinderea rezecției din ce în ce mai mare în funcție de localizarea tumorii.

O hemicolectomie dreaptă standard implică împărțirea arterelor ileocolice și colice drepte la originea lor în artera mezenterică superioară. Artera marginală sau ramura dreaptă a arterei colice medii trebuie, de asemenea, împărțită pentru o izolare vasculară completă. Pentru tumorile colonului descendent și colonului sigmoid, hemicolectomia stângă convențională implică divizarea
artera mezenterică inferioară la originea sa din aortă.

Carcinom al curbei splenice (stânga) a colonului

Principala controversă apare cu tumorile din zona flexurii splenice stângi (stânga), cu două opțiuni posibile. În primul caz, tumora este considerată drept stângă, se efectuează o hemicolectomie stângă, artera mezenterică inferioară este divizată la origine și ramura stângă a arterei colice medii este de asemenea divizată. O abordare mai conservatoare a acestei operații este conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare, dar aceasta este în esență o rezecție segmentară. O altă abordare este efectuarea unei hemicolectomie dreaptă extinsă, împărțind artera colică medie și ramura descendentă a arterei colice stângi.

Experții sunt împărțiți asupra abordării, dar o hemicolectomie stângă va necesita inevitabil o anastomoză între colonul drept și rect, care poate fi dificil de efectuat fără tensiune la unii pacienți.

În plus, alimentarea cu sânge a colonului este variabilă. În 6% din cazuri, artera colica stângă este absentă; alimentarea cu sânge a flexurii splenice provine din artera colica medie. În 22% din cazuri, artera colică medie este absentă, iar alimentarea cu sânge a flexurii splenice este din arterele colica stângă și dreaptă. Intervenția chirurgicală pentru cancer implică îndepărtarea tumorii împreună cu vasele limfatice care o drenează și, deoarece vasele limfatice însoțesc arterele de hrănire, este logic să ligați arterele colice drepte, mijlocii și stângi, ceea ce va face necesară o hemicolectomie dreaptă.

Din aceste motive, prefer o hemicolectomie dreaptă extinsă cu anastomoză între colonul sigmoid și un ileon mobilizat, bine vascularizat. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că operația ideală este dictată de anatomia individuală, cel mai important criteriu fiind absența tensiunii și aportul sanguin bun, fapt dovedit de sângerare puternică și culoare bună a capetelor tăiate ale intestinului.

Programul „” a dezvăluit o rată ridicată de recidivă locală și supraviețuire slabă
pacienții cu carcinom cu unghi splenic, indiferent de stadiu și manifestări clinice, care pot reflecta inadecvarea tratamentului chirurgical primar.

Tumori în stadii avansate

În prezența invaziei tumorale locale, este încă posibil să se realizeze o rezecție radicală dacă chirurgul pregătește organele implicate adiacente pentru rezecție, cum ar fi ureterul, duodenul, stomacul, splina, intestinul subțire, vezica urinară și uterul. În plus, aproximativ 5% dintre femei vor avea metastaze ovariene macroscopice, alte 2% vor avea metastaze microscopice. Din acest motiv, unii chirurgi efectuează ooforectomie de rutină tuturor femeilor cu cancer colorectal.

La pacienții cu tumori de colon cu adevărat nerezecabile, anastomoza ileocolică poate fi adecvată pentru tumorile din partea dreaptă, în timp ce colostomia poate fi preferabilă pentru tumorile de colon distal. Pentru tumorile de colon multiple, trebuie luată în considerare colectomia subtotală sau totală.

Tehnica chirurgicală pentru cancerul de colon

Hemicolectomia dreaptă

O incizie pe linia mediană este preferată pentru toate rezecțiile de colon, deoarece evită afectarea mușchilor și permite accesul în toate părțile abdomenului și pelvisului. Pentru hemicolectomia dreaptă, este mai bine să aveți două treimi din incizia deasupra ombilicului pentru a mobiliza mai bine flexura hepatică.

Cu chirurgul stând în stânga pacientului, partea dreaptă a colonului este trasă spre linia mediană și peritoneul este incizat în canalul lateral drept. Incizia continuă de la cupola cecului până la flexura hepatică, distal până în acest punct se intră în cavitatea epiploului mic, iar epiploonul mare este disecat sub arcada gastroepiploică până la punctul în care este traversat colonul transvers. Partea dreaptă a colonului este apoi retrasă spre linia mediană, iar țesutul din planul dintre mezenterul colonului transvers și peretele posterior al cavității abdominale este disecat cu atenție cu ajutorul unui diatermocoagulator sau foarfece, având grijă să nu se deterioreze duodenul. . Dacă se face acest lucru, ureterul și vasele genitale trebuie retrase în lateral fără a le deteriora.

Apoi, rămâne să traversăm vasele corespunzătoare ale colonului, așa cum este descris mai sus; izolarea lor poate fi facilitată prin transiluminarea mezenterului. Odată ce acest lucru este realizat, peretele intestinal este izolat și se aplică un forceps de zdrobire la intersecțiile intestinului. Clemele intestinale moi pot fi aplicate proximal penselor de strivire de pe intestinul subțire și distal de colon, intestinul este încrucișat peste clemele de zdrobire, lăsându-le pe intestinul rezecat.

Hemicolectomie stângă

Pentru toate rezecțiile de colon stânga, se recomandă ca pacientul să fie poziționat în poziția Lloyd-Davis, deoarece poziționarea asistentului între picioarele pacientului este avantajoasă și, de asemenea, permite chirurgului operator un acces excelent la flexura splenica. (La Spitalul Sf. Marcu, chiar și pentru operații pe partea dreaptă a colonului, pacienții sunt plasați în poziția de litotomie Trendelenburg, nu numai pentru a poziționa chirurgul, asistenții și asistenta de la sala de operație în jurul mesei de operație, ci și pentru că dreapta- tumorile laterale sau boala Crohn pot prezenta implicarea rectului.) Se folosește o incizie lungă pe linia mediană, începând de deasupra ombilicului și continuând până la simfiza pubiană. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului și un asistent retrage colonul sigmoid medial, în timp ce celălalt retrage partea stângă a peretelui abdominal anterior în jos.

Peritoneul lateral de sigmoid și colonul descendent este disecat lângă „linia albă” a confluenței folosind un diatermocoagulator sau un bisturiu. Apoi devine posibil să se vadă zona dintre mezenter și structurile retroperitoneului; pentru o mai bună vizualizare, tracțiunea intestinului în direcția medială, efectuată de asistent și presiune asupra retroperitoneului cu o pensetă sau o clemă, efectuată. de către chirurgul operator, ar trebui să fie combinate.

Această tehnică va asigura că ureterul și vasele organelor genitale interne sunt retractate în lateral. Nervul hipogastric trebuie identificat cu atenție și separat de mezenter, altfel poate fi deteriorat în timpul pregătirii rectului pentru anastomoză. Flexura splenica trebuie apoi mobilizata si acest lucru se realizeaza cel mai bine prin taierea omentului mare din colonul transvers si continuand lateral spre flexura. Cu toate acestea, dacă tumora este localizată în zona flexiei splenice, se recomandă disecția ligamentului gastrocolic și o biopsie a epiploonului. Cu orice metodă există riscul de rupere a splinei atunci când se aplică tracțiunea aderențelor sale peritoneale și, în ciuda precauției extreme, poate fi uneori necesar. Pentru lacrimile mici, însă, aplicarea unui agent hemostatic, cum ar fi oxiceluloza, este eficientă.

Odată mobilizat colonul stâng, originea arterei mezenterice inferioare este identificată prin incizia peritoneului peste aortă în apropierea duodenului descendent, ligată și divizată. Pentru a obține o mobilitate completă, artera mezenterică inferioară trebuie divizată chiar sub marginea inferioară a pancreasului. Colonul este apoi transectat așa cum este descris pentru hemicolectomia dreaptă în locații adecvate din colonul transvers și joncțiunea rectosigmoidă.

Tehnologie fără contact pentru cancer

Se susține că ligatura precoce a vaselor înainte de mobilizarea tumorii (uneori chiar susținută de utilizarea benzilor ocluzive proximale și distale în jurul intestinului) previne embolizarea de către celulele tumorale și îmbunătățește supraviețuirea.

Tehnica a fost popularizată de Rupert Tumbull din Cleveland, dar un studiu clinic controlat randomizat recent în Țările de Jos nu a găsit niciun beneficiu pentru supraviețuire.

Anastomoza

Pentru anastomozele după rezecția cancerului de colon, se preferă sutura mâinii, deși este recunoscut că sutura cu mașină poate oferi rezultate superioare.

Anastomoza cu compararea straturilor seroase și submucoase

Această metodă, descrisă inițial de Mathewson și colab. (Matheson et al.), implică utilizarea unei suturi întrerupte pe un singur rând cu fir de poliamidă împletit 3/0. Pentru anastomozele mobile (de obicei ileocolice), primul pas este asigurarea unui diametru egal al capetelor anselor intestinale anastomozate. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei incizii de-a lungul marginii antimezenterice a intestinului subțire, deși unii chirurgi preferă să folosească o tehnică de anastomoză end-to-side. O parte a anastomozei este creată pe partea seroasă a intestinului între marginile mezenterice și antimezenterice, plasând suturi la intervale de 4 mm și 4 mm în adâncime, asigurându-se că straturile musculare și submucoase, dar nu și mucoasa, sunt suturate. Toate suturile sunt lăsate dezlegate până când toate suturile au fost plasate, apoi fiecare nod este strâns manual, asigurând suficientă tensiune dar evitând strângerea excesivă. Anastomoza pe jumătate finalizată este apoi returnată în cavitatea abdominală și procesul se repetă. Defectul mezenteric nu este suturat. Pentru anastomoza colorectală sau ileocolică, rândul posterior de suturi este plasat primul, ținând fiecare cu o clemă de sutură specială sau plasând o clemă vasculară separată pe fiecare sutură. Dacă se folosesc cleme arteriale, acestea trebuie înfiletate pe suportul clemei pentru a evita încurcarea. Din nou, suturile sunt strânse manual după ce toate suturile au fost suturate, nodurile trebuie strânse pe partea luminală a anastomozei după ce capătul proximal al intestinului a fost tras în jos de-a lungul suturilor până în partea superioară a rectului. Vricile nodurilor sunt apoi tăiate astfel încât să fie acoperite de marginea tăiată a mucoasei necusute. La finalizarea formării anastomozei pe partea posterioară, partea anterioară a acesteia se realizează într-un mod similar, dar strângând nodurile pe partea extraluminală. Formarea acestui tip de anastomoză este mult facilitată prin utilizarea unui suport de ac Heaney curbat, plasând acul cu partea concavă departe de partea convexă a fălcilor suportului de ac.

Anastomoza formata cu ajutorul unui capsator

După hemicolectomia dreaptă, cea mai utilizată anastomoză hardware este „anastomoza funcțională end-to-end”. În acest caz, capetele colonului și ileonului sunt suturate cu un capsator (dispozitiv de capsare) în momentul îndepărtării tumorii și sunt făcute două găuri mici de enterotomie pentru a permite introducerea unui dispozitiv liniar de tăiere-suturare în capetele intestinele. Anastomoza se realizeaza apoi prin inchiderea suprafetelor de lucru ale capsatorului, avand grija sa nu patrunda mezenterul in maxilare, iar dupa verificarea liniei de sutura pentru sangerare, defectul ramas se sutura cu ajutorul unui capsator liniar. După o hemicolectomie stângă, o adevărată anastomoză de la capăt la capăt poate fi creată prin utilizarea unui capsator circular pentru a forma anastomoza prin anus, deși la unii bărbați rectul intact poate fi dificil de trecut.

Rezultatele diferitelor metode de formare a anastomozei

Anastomoza seromusculară joncțională este recomandată datorită confortului pentru orice anastomoză care implică colonul, în plus, la aplicarea unei astfel de anastomoze, conform unor studii ample, se observă cele mai bune rezultate (rata de eșec 0,5-3%).

Sutura hardware a fost comparată cu sutura manuală în mai multe studii randomizate. Deși rezultatele au variat, se pare că nu există nicio diferență (în rata de eșec) între aceste metode.

Un studiu a găsit dovezi puternice că recidiva tumorală a fost mai puțin frecventă în grupul cu suturi, dar nu a făcut diferența între rezecția rectală și cea a colonului.

Abdomen

Odată ce anastomoza este completă, mulți chirurgi o lasă în cavitatea abdominală atât pentru a minimiza efectele scurgerii anastomotice, cât și pentru a preveni acumularea de lichid care se poate infecta.

Nu există dovezi care să susțină această practică și trei studii randomizate nu au arătat niciun beneficiu însoțit de drenaj pentru anastomoza colonică sau colorectală.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg