Anestezice locale ale grupului ester. Anestezice locale: clasificare, mecanism de acțiune, caracteristici comparative

17. Anestezice locale: clasificare, mecanism de acțiune, Caracteristici comparative. Acțiune de resorbție anestezice locale. Aplicație.

M anestezie naturală - oprirea sensibilității în timpul contactului direct al medicamentului cu conductorii și receptorii nervoși, fără a opri conștiința, reflexele și tonusului muscular(spre deosebire de anestezie). Anestezice locale - acestea sunt medicamente care provoacă inhibarea reversibilă a conductibilității și excitabilității receptorilor și conductorilor atunci când sunt aplicate acestora.

Clasificare după structura chimica: 1) complex aminoalcooli şi acizi aromatici cocaină (derivat de acid benzoic), novocaină, dicaină, anestezin (derivați de acid para-aminobenzoic) , 2) amide acide substituite .- xycaină (lidocaină) și trimecaină (derivați de xilidină), sovcaină (derivat de acid colincarboxilic). Medicamentele care conțin o legătură amidă au mai multe acțiune pe termen lung decât anestezicele cu o legătură esterică, care este distrusă de esterazele din sânge și țesuturi.

Pentru manifestare efect anestezic anestezicele trebuie să sufere următoarele etape de transformare: 1) sarea anestezica folosita este foarte solubila in apa, dar slab solubila in lipide, prin urmare patrunde slab prin membrane si nu are efect anestezic; 2) în fluid tisular sarea anestezică este transformată într-o bază lipofilă neionizată care pătrunde bine în membrane; 3) baza anestezică capătă o formă cationică, care interacționează cu receptorii din interiorul canalelor de sodiu ale membranelor, drept urmare trecerea ionilor de sodiu (și potasiu) prin canalele membranare este întreruptă. Acest lucru previne apariția unui potențial de acțiune și provoacă un blocaj în conducerea și generarea impulsurilor. Interacțiunea competitivă cu ionii de calciu, care reglează „deschiderea și închiderea” canalelor ionice, este de asemenea importantă. Aceasta relevă o analogie între acțiunile locale și anestezice generale: ambele blochează generarea de excitație în membrane. De aceea substanțe narcotice(eter etc.) poate provoca anestezie locală și anestezice locale atunci când sunt administrate intravenos - anestezie generala. Acest lucru este evident legat de efectul de potențare al utilizare în comun anestezice locale. droguri narcotice, hipnotice și analgezice.

Anestezice locale blochează conducerea excitației de-a lungul tuturor tipurilor de fibre nervoase: sensibil, motor, vegetativ, dar cu viteze diferite și în concentratii diferite. Cele mai sensibile la ele sunt fibrele subțiri non-pulpare, care poartă durere, sensibilitate tactilă și la temperatură, apoi - fibre simpatice, care este însoțită de vasodilatație, iar în ultima solutie sunt blocate fibre de motor. Restabilirea conducerii impulsurilor are loc în ordine inversă.

Anestezia locală se dezvoltă numai în contact direct cu anestezicul. Cu efect de resorbție, sistemul nervos central este paralizat înainte ca sensibilitatea locală să fie eliminată.

Neutralizarea anestezicelor realizat prin biotransformare. Substantele cu legaturi eterice sunt hidrolizate de esteraze: novocaina de colinesteraza plasmatica, cocaina, dicaina, anestezina de esterazele hepatice. Biotransformarea anestezicelor cu o legătură amidă are loc în ficat prin distrugerea acestuia (de exemplu, lidocaina). Produșii de descompunere sunt excretați prin fluxul sanguin hepatic. Fluxul sanguin hepatic redus prelungește timpul de înjumătățire și crește concentrațiile sanguine, ceea ce poate duce la intoxicație. Anestezicele pătrund ușor în plămâni, ficat, rinichi, sistemul nervos central și prin placentă. Dacă intră în sânge cantitate semnificativă iau naștere substanțe efect toxic: excitare, apoi paralizie a centrilor medular oblongata. Aceasta se manifestă mai întâi prin anxietate, dificultăți de respirație, creșterea tensiunii arteriale, piele palidă, creșterea temperaturii, iar apoi prin deprimarea respirației și a circulației. În caz de intoxicație, se utilizează oxigen, ventilație artificială, administrare intravenoasă de barbiturice, sibazone, adrenalină și norepinefrină. Reacțiile alergice sunt cel mai adesea cauzate de anestezice cu legături esterice, în special novocaină. Cel mai periculos dintre ele este șocul anafilactic.

Se folosesc anestezice locale pentru următoarele tipuri anestezie:

Terminal (sfarsit, suprafata, aplicare) - prin aplicarea unui anestezic pe mucoasele. Se folosesc anestezice care sunt bine absorbite prin mucoasele (cocaina, dicaina, lidocaina, anestezina). Sunt utilizate în otorinolaringologie, oftalmologie, urologie, stomatologie, în tratamentul arsurilor, rănilor, ulcerelor etc. Dirijor (regional) - blocadă fibrele nervoase. În acest caz, conducerea impulsurilor către sistemul nervos central este perturbată și se pierde sensibilitatea în zona inervată de acest nerv. Se folosesc novocaina, lidocaina, trimecaina. Una dintre variantele acestei anestezii este spinal, care se realizează prin injectarea unui anestezic în spațiul subdural. Infiltrare anestezia se realizează prin impregnarea strat cu strat a țesuturilor cu soluție anestezică. În acest caz, receptorii și conductorii sunt opriți. Se folosesc novocaină, lidocaină și trimecaină. Acest tip de anestezie este utilizat pe scară largă în chirurgie. Intraos anestezia se efectuează prin injectarea unui anestezic în osul spongios și se aplică un garou deasupra locului de injectare. Distribuția anestezicului are loc în țesuturile membrului. Durata anesteziei este determinată de perioada admisă de aplicare a garoului. Acest tip de anestezie este utilizat în ortopedie și traumatologie. Alegerea tipului de anestezie depinde de natura, volumul si traumatismul intervenție chirurgicală. Pentru fiecare tip de anestezie, există medicamente la alegere și tehnică. Alegerea anestezicului depinde de capacitatea de a pătrunde în mucoasele, de puterea și durata de acțiune și de toxicitate. Pentru intervenții diagnostice și cu traumatisme redus pe zone superficiale se utilizează anestezie terminală. Agenții cu conținut scăzut de toxicitate și relativ siguri sunt utilizați pentru infiltrare, conducere și anestezie intraosoasă. Pentru rahianestezie De obicei se folosesc sovcaina, care are un efect puternic și de lungă durată, și lidocaina. Este important să alegeți concentrația corectă a soluției. Slab solutii concentrate, introdus în cantitati mari, răspândit larg în țesuturi, dar difuzează slab prin membrane, în timp ce soluțiile concentrate în cantități mici se răspândesc mai rău, dar difuzează mai bine. Efectul nu depinde de cantitatea totală de anestezic, ci de acea parte a acestuia care pătrunde în formațiuni nervoase. Prin urmare, o creștere a cantității de soluție nu înseamnă încă o creștere a efectului anestezic; adesea duce doar la o creștere efect toxic.

La anesteziarea tesuturilor bine vascularizate (fata, cavitatea bucala, faringe, laringe etc.), anestezicul este absorbit rapid, ceea ce poate duce la intoxicatie. Pentru a reduce acest efect și a prelungi efectul medicamentului, se adaugă medicamente vasoconstrictoare (adrenalină, norepinefrină). În acest caz, concentrația de adrenalină nu trebuie să depășească 1:200000 (1 ml la 200 ml de anestezic), deoarece adrenalina în sine poate provoca tahicardie, hipertensiune arterială, durere de cap, anxietate.

Caracteristicile anestezicelor individuale. cocaina - alcaloid din frunzele de Erythroxylon Coca, care crește în America de Sud. Este bine absorbit, anestezia are loc în 3-5 minute, durata efectului este de 30-60 de minute. Are un efect simpatomimetic pronunțat, inhibând captarea neuronală inversă a norepinefrinei, dopaminei și serotoninei la sinapse. Aceasta este însoțită de stimularea sistemului cardiovascular și a sistemului nervos central și de dezvoltarea dependenței. Efectul asupra sistemului nervos central se manifesta prin euforie, anxietate, agitatie, care poate evolua spre psihoza cu halucinatii, confuzie, gandire paranoica, convulsii, varsaturi, aritmii cardiace. Acest lucru se datorează efectelor dopaminergice și serotoninergice ale cocainei. Spasmele vasculare, creșterea tensiunii arteriale, tahicardia, scăderea apetitului sunt o consecință a efectului adrenomimetic. Simptomele excitației în timpul intoxicației sunt rapid înlocuite de deprimarea sistemului nervos central, a respirației și a circulației. Copiii sunt deosebit de sensibili la cocaina. Moartea apare de obicei din paralizie centru respirator. A furniza îngrijire de urgență Se administrează tiolental sodiu, diazepam, aminazină intravenos și se efectuează ventilație artificială. Cocainismul apare la consumul prelungit de cocaină și duce la degradarea intelectuală și morală. Abstinența (boala abstinenței) se manifestă prin tulburări psihice și autonome. Novocaină Efectul anestezic este de 2 ori mai puțin puternic decât cocaina, dar este de 4 ori mai puțin toxic. Folosit pentru infiltrare (0,25-0,5%), anestezie de conducere (1-2%) și pentru tipuri variate blocade Durează aproximativ 30 de minute. În caz de supradozaj, provoacă o creștere a excitabilității reflexe, greață, vărsături, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune și insuficiență respiratorie. Se observă adesea idiosincrazie (erupție cutanată, mâncărime, umflare țesut subcutanat, amețeli). În caz de intoxicație, se prescriu tiopental de sodiu, diazepam, efedrina, strofantina și respirație artificială.

Dicaină Eficacitatea sa este de 15 ori mai mare decât novocaina, dar este de 10 ori mai toxică și de 2 ori mai toxică decât cocaina. Folosit pentru anestezie superficială mucoase, copiii sub 10 ani sunt contraindicați. Lidocaina (xicaina) Este de 2-3 ori mai puternic și mai durabil decât novocaina. Potrivit pentru toate tipurile de anestezie. Este bine tolerat, dar dacă este absorbit rapid poate provoca colaps. Trimekain De 2,5-3 ori mai puternic decât novocaina și mai puțin toxic. Proprietățile sale sunt similare cu lidocainei. Folosit pentru infiltrare și anestezie de conducere, uneori pentru terminal (2-5%). Scoops este de 15-20 de ori mai puternic decât novocaina și de 6-8 ori mai mare ca durată de acțiune, prin urmare este convenabil pentru rahianestezie. Cu toate acestea, este de 15-20 de ori mai toxic decât novocaina și, prin urmare, este periculos pentru anestezia prin infiltrare și conducere.

Un drog	Puterea relativă	Sistem toxicitate	actiuni	Durata anesteziei
Novocaină			Încet	Un scurt
			Încet	Termen lung
Trimekain
Lidocaina
Artikain
Bupivacaina				Termen lung
Ropivacaina				Termen lung

1. Comparați procaina și trimecaina după structura chimică, caracteristicile metabolice,

durata de acțiune, activitate, toxicitate, utilizare pentru diverse tipuri

Anestezie locala.

Cu ce ​​comparăm?		Trimekain
Structura chimică	Ester al acidului aromatic	Amină amidă aromatică
Particularitate metabolism	Distrus rapid în sânge de butirilcolinesteraze (pseudocolinesteraze sau false esteraze)	Degradat mult mai lent de enzimele microzomale din ficat
Timp de acțiune	0,5 – 1 oră	2 – 3 ore
Activitate
Toxicitate
Utilizați pentru diferite tipuri de anestezie locală	1. Infiltrare 0,25-0,5%% 3. Coloanei vertebrale – 5% 4. Terminal – 10%	1. Infiltrare – 0,125- 2. Conductiv și epidural 3. Coloanei vertebrale – 5% 4. Terminal – 2-5%%

Dintr-un manual de anestezie

Anestezice locale. Acești agenți, în funcție de caracteristicile structurii chimice, se împart în două grupe: esteri ai acizilor aromatici cu aminoalcooli (novocaină, dicaină) și amide, în principal din seria xilidinei (lidocaină, trimecaină, bupivacaină etc.). Anestezicele din al doilea grup au un efect mai puternic și de durată, cu toxicitate relativ scăzută și posibilitatea de a conservare pe termen lung proprietățile lor atunci când sunt stocate în soluții. Aceste calități contribuie la utilizarea lor pe scară largă.

Novocaină este clorhidratul de ester dietilaminoetil al acidului para-aminobenzoic. Pentru anestezia de infiltrație se utilizează 0,25 - 0,5% novocaină. Pentru anestezia de conducere, novocaina se folosește rar, în soluții de 1 - 2%. Dozele maxime admise în bolus de novocaină: 500 mg fără adrenalină, 1000 mg cu adrenalină.

Lidocaina(xicaină ) În comparație cu novocaina, are un efect anestezic mai pronunțat, o perioadă de latentă scurtă și o durată mai lungă de acțiune. Toxicitatea în dozele utilizate este scăzută și se biotransformează mai lent decât novocaina. Se folosesc următoarele soluții de xicaină: pentru anestezie de infiltrație - 0,25%, de conducere, anestezie epidurală și rahidiană - 1 - 2%, terminală - 5 - 10%. Xicaina, ca și alte anestezice locale din grupul amidic, are mai puține proprietăți alergene decât novocaina. Lidocaina este distrusă în ficat și doar 17% din ea este excretată nemodificat în urină și bilă. Doze maxime admise de lidocaină: 300 mg fără adrenalină, 1000 mg cu adrenalină.

Trimekain(mezocaina) este oarecum inferior ca efect anestezic față de lidocaina. În ceea ce privește proprietățile de bază, precum și indicațiile de utilizare, este aproape similar cu acesta. Doze maxime admise: fără adrenalină 300 mg, cu adrenalină -1000 mg.

Piromecaina este de asemenea un reprezentant al anestezicelor de grup amidic. Are un efect anestezic puternic asupra membranelor mucoase, nu este inferior dicainei și este semnificativ superior cocainei. Toxicitatea sa este mai mică decât cea a anestezicelor numite. Pentru anestezia terminală, se utilizează sub formă de soluție 2%, nu mai mult de 20 ml.

Bupivacaina(marcaina) aparține, de asemenea, anestezicelor de grup amide. În comparație cu lidocaina și trimecaina, are un efect mai puternic și de durată, dar este mai toxic. Anestezicul este utilizat sub forma unei soluții de 0,5% pentru metode de conducere, anestezie epidurală și rahianestezie. Acesta, ca și alte anestezice din acest grup, se biotransformează relativ lent.

Bupivacaina este unul dintre anestezicele cu cea mai lungă durată (până la 12 ore) de efect analgezic. Prin utilizarea diferitelor concentrații de bupivacaină în timpul blocării medicamentoase a plexurilor tulpinii nervoase, este posibil să se obțină adâncimi diferite blocaje: de exemplu, la efectuarea unui bloc de plex brahial cu o soluție de bupivacaină 0,25%, se realizează analgezia „chirurgicală” completă a membrului cu tonusul muscular păstrat. Pentru anestezie cu relaxare musculară completă concomitentă, bupivacaina este utilizată într-o concentrație de 0,5%.

Ropivacaina(naropin) diferă puțin în structura chimică de bupivacaină. Dar, spre deosebire de acesta din urmă, are o toxicitate semnificativ mai mică. Calitățile pozitive ale medicamentului includ, de asemenea, încetarea rapidă a blocului motor, menținând blocul senzorial pentru o lungă perioadă de timp. Folosit sub formă de soluție 0,5% pentru conducere, anestezie epidurală și rahidiană.

Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale este explicat în prezent din perspectiva teoriei membranei. În conformitate cu acesta, anestezicele din zona de contact cu fibrele nervoase perturbă permeabilitatea transmembranară pentru ionii de sodiu și potasiu. Ca urmare, depolarizarea în această secțiune a membranei devine imposibilă și, în consecință, excitația care se propagă de-a lungul fibrei este stinsă. În fibrele nervoase care conduc impulsuri excitatoare de diferite modalități, atunci când nervul intră în contact cu o soluție anestezică, efectul de blocare nu apare simultan. Cu cât teaca de mielină a unei fibre este mai puțin pronunțată, cu atât conductivitatea acesteia este afectată mai rapid și invers. Primele care sunt blocate sunt fibrele subțiri nemielinice, care, în special, includ fibre simpatice. Ele sunt urmate de blocarea fibrelor purtătoare de sensibilitate la durere, apoi, secvenţial, temperatură şi protopatică. În cele din urmă, conducerea impulsurilor în fibrele motorii este întreruptă. Restaurarea conductibilității are loc în ordine inversă. Timpul de la momentul în care soluția anestezică este aplicată pe nerv până la apariția efectului de blocare nu este același pentru diferite anestezice. Acest lucru depinde în principal de lipoidotropia lor. Concentrația soluției contează și ea: cu o creștere a acesteia, această perioadă scade pentru toate anestezicele. Durata efectului de blocare depinde direct de afinitatea anestezicului pentru lipide și depinde invers de alimentarea cu sânge a țesuturilor din zona de injectare a anestezicului. Adăugarea de adrenalină la soluția anestezică prelungește efectul său specific datorită scăderii alimentării cu sânge a țesuturilor și resorbției mai lente a medicamentului din acestea.

Soarta anestezicelor locale administrate celor două grupe luate în considerare în organism este semnificativ diferită. Anestezicele esterice sunt supuse hidrolizei cu participarea colinesterazei. Mecanismul de biotransformare în acest grup a fost bine studiat în legătură cu novocaina. Ca urmare a defalcării sale, se formează acid para-aminobenzoic și dietilaminoetanol, care are un efect anestezic local.

Anestezicele locale ale grupului amidic sunt inactivate relativ lent. Mecanismul transformării lor nu a fost suficient studiat. Se crede că biotransformarea are loc sub influența enzimelor hepatice. Doar o cantitate mică din aceste anestezice este eliberată neschimbată.

Cu toate metodele de anestezie locală și regională, anestezicul de la locul injectării intră constant în fluxul sanguin. În funcție de concentrația creată în ea, are un efect general mai mult sau mai puțin pronunțat asupra organismului, care se manifestă prin inhibarea funcției interoreceptorilor, sinapselor, neuronilor și altor celule. Atunci când se utilizează doze acceptabile, efectul de resorbție al anestezicelor nu reprezintă un pericol. Mai mult, un mic efect general, atunci când este combinat cu unul local, crește efectul anestezic. În cazurile în care doza prescrisă nu este respectată sau sensibilitatea pacientului la anestezic este crescută, pot apărea semne de intoxicație în diferite grade.

Acești agenți, în funcție de caracteristicile structurii chimice, sunt împărțiți în două grupe: unul dintre ei este esteri ai acizilor aromatici cu aminoalcooli (novocaină, dicaină, cocaină); al doilea este amidele, în principal din seria xilidinei (xycaină, trimecaină, piromecaină, marcaină etc.). Anestezicele din a doua grupă au un efect mai puternic și de durată, cu toxicitate relativ scăzută (Tabelul 1) și posibilitatea păstrării pe termen lung a proprietăților lor atunci când sunt depozitate în soluții. Aceste calități contribuie la utilizarea lor mai largă. Dar novocaina este încă folosită pentru ameliorarea durerii prin infiltrare.

Novocaină este clorhidratul de ester dietilaminoetil al acidului para-aminobenzoic. În soluție reduce rapid activitatea. În acest sens, este necesar să pregătiți soluția cu puțin timp înainte de operație. În organism, novocaina suferă o hidroliză intensivă prin colinesterază falsă cu formarea de acid para-aminobenzoic și dietilaminoetanol. S-a stabilit că după administrare intravenoasă două grame de novocaină, concentrația sa în sânge scade de 3 ori, iar după o oră anestezicul nu mai este detectabil în sânge. Pentru anestezia de infiltrație, novocaina este utilizată în proporție de 0,25-0,5%. Pentru anestezia de conducere se foloseste rar novocaina, in solutii de 1-2%.

Dicaină(tetrocaina, pantocaina) în soluții își reduce rapid activitatea. Are un puternic efect anestezic local. Până de curând, a fost folosit pe scară largă pentru dirijor și rahianestezie(soluții 0,2-0,5%). În ultimii ani, din cauza apariției mai puțin toxice și destul de medicamente eficiente grupa sa amidă a început să fie folosită mult mai rar.

Tabelul 1. Caracteristici comparative ale anestezicelor locale

Un drog	Activitate în timpul anesteziei			Toxicitate
	anestezie terminală (cocaina-1)	Anestezie prin infiltrare. (novocaină-1)	anestezie de conducere (novocaină-1)
Novocaină	0, 1	1	1	1
Cocaină	1	3, 5	1, 9	5
Dicaină	10	10-15	10-15	20
Trimekain	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaina (lidocaina)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xikain(lidocaina, xilocaina, lignocaina) - pulbere cristalina, foarte solubila in apa. În soluții rămâne activă mult timp. În comparație cu novocaina, are un efect anestezic mai pronunțat. Toxicitatea în dozele utilizate este scăzută și se biotransformează mai lent decât novocaina. Se folosesc următoarele soluții de xicaină: pentru anestezie de infiltrație - 0,25%, de conducere, anestezie epidurală și rahidiană - 1-2%, terminală - 5%. Xicaina, ca și alte anestezice locale din grupul amidic, are mai puține proprietăți alergene decât novocaina.

Trimekain(mezocaina) este oarecum inferior ca efect anestezic față de xycaina. În ceea ce privește proprietățile de bază, precum și indicațiile de utilizare, este aproape similar cu acesta.

Piromecaina este de asemenea un reprezentant al anestezicelor de grup amidic. Are un efect anestezic puternic asupra membranelor mucoase, nu este inferior dicainei și depășește semnificativ efectul cocainei. Toxicitatea sa este mai mică decât cea a anestezicelor numite. Pentru anestezie terminală, se utilizează într-o soluție de 2%, nu mai mult de 20 ml.

Metode locale, regionale și combinate de anestezie:

M anestezie naturală - oprirea sensibilității în timpul contactului direct al medicamentului cu conductorii și receptorii nervoși, fără a opri conștiința, reflexele și tonusul muscular (spre deosebire de anestezie). Anestezice locale - acestea sunt medicamente care provoacă inhibarea reversibilă a conductibilității și excitabilității receptorilor și conductorilor atunci când sunt aplicate acestora.

Clasificarea după structura chimică : 1) complex Aminoalcooli esentiali si acizi aromatici cocaină (derivat de acid benzoic), novocaină, dicaină, anestezin (derivați de acid para-aminobenzoic) , 2) amide acide substituite .- xycaină (lidocaină) și trimecaină (derivați de xilidină), sovcaină (derivat de acid colincarboxilic). Medicamentele cu o legătură amidă au o acțiune mai lungă decât anestezicele cu o legătură esterică, care este distrusă de esterazele sanguine și tisulare.

Pentru a prezenta un efect anestezic, anestezicele trebuie să sufere următoarele etape de transformare: 1) sarea anestezica folosita este foarte solubila in apa, dar slab solubila in lipide, prin urmare patrunde slab prin membrane si nu are efect anestezic; 2) în lichidul tisular, sarea anestezică este transformată într-o bază lipofilă neionizată, care pătrunde bine prin membrane; 3) baza anestezică capătă o formă cationică, care interacționează cu receptorii din interiorul canalelor de sodiu ale membranelor, drept urmare trecerea ionilor de sodiu (și potasiu) prin canalele membranare este întreruptă. Acest lucru previne apariția unui potențial de acțiune și provoacă un blocaj în conducerea și generarea impulsurilor. Interacțiunea competitivă cu ionii de calciu, care reglează „deschiderea și închiderea” canalelor ionice, este de asemenea importantă. Aceasta dezvăluie o analogie în acțiunea anestezicelor locale și generale: ambele blochează generarea excitației în membrane. Prin urmare, substanțele narcotice (eter, etc.) pot provoca anestezie locală, iar anestezicele locale, atunci când sunt administrate intravenos, pot provoca anestezie generală. Acest lucru este evident asociat cu efectul de potențare al utilizării combinate a anestezicelor locale. droguri narcotice, hipnotice și analgezice.

Anestezice locale blochează conducerea excitației de-a lungul tuturor tipurilor de fibre nervoase: sensibil, motor, vegetativ, dar cu la viteze diferiteși în diferite concentrații. Cele mai sensibile la acestea sunt fibrele subțiri, fără pulpă, care poartă durerea, sensibilitatea tactilă și la temperatură, apoi fibrele simpatice, care este însoțită de vasodilatație, iar în sfârșit, fibrele motorii sunt blocate. Restaurarea conducerii impulsurilor se desfășoară în ordine inversă.

Anestezia locală se dezvoltă numai în contact direct cu anestezicul. Cu efect de resorbție, sistemul nervos central este paralizat înainte ca sensibilitatea locală să fie eliminată.

Neutralizarea anestezicelor realizat prin biotransformare. Substantele cu legaturi eterice sunt hidrolizate de esteraze: novocaina de colinesteraza plasmatica, cocaina, dicaina, anestezina de esterazele hepatice. Biotransformarea anestezicelor cu o legătură amidă are loc în ficat prin distrugerea acestuia (de exemplu, lidocaina). Produșii de descompunere sunt excretați prin fluxul sanguin hepatic. Fluxul sanguin hepatic redus prelungește timpul de înjumătățire și crește concentrațiile sanguine, ceea ce poate duce la intoxicație. Anestezicele pătrund ușor în plămâni, ficat, rinichi, sistemul nervos central și prin placentă. Dacă o cantitate semnificativă de substanță intră în sânge, aceasta apare efect toxic: excitare, apoi paralizia centrilor medulei oblongate. Aceasta se manifestă mai întâi prin anxietate, dificultăți de respirație, creșterea tensiunii arteriale, piele palidă, creșterea temperaturii, iar apoi prin deprimarea respirației și a circulației. În caz de intoxicație, se utilizează oxigen, ventilație artificială, administrare intravenoasă de barbiturice, sibazone, adrenalină și norepinefrină. Reacțiile alergice sunt cel mai adesea cauzate de anestezice cu legături esterice, în special novocaină. Cel mai periculos dintre ele este șocul anafilactic.

Anestezicele locale sunt utilizate pentru următoarele tipuri de anestezie:

Terminal (capăt, suprafață, aplicație) - prin aplicarea unui anestezic pe mucoasele. Se folosesc anestezice care sunt bine absorbite prin mucoasele (cocaina, dicaina, lidocaina, anestezina). Sunt utilizate în otorinolaringologie, oftalmologie, urologie, stomatologie, în tratamentul arsurilor, rănilor, ulcerelor etc. Dirijor (regional) - blocarea fibrelor nervoase. În acest caz, conducerea impulsurilor către sistemul nervos central este perturbată și se pierde sensibilitatea în zona inervată de acest nerv. Se folosesc novocaina, lidocaina, trimecaina. Una dintre variantele acestei anestezii este spinal, care se realizează prin injectarea unui anestezic în spațiul subdural. Infiltrare anestezia se realizează prin impregnarea strat cu strat a țesuturilor cu soluție anestezică. În acest caz, receptorii și conductorii sunt opriți. Se folosesc novocaină, lidocaină și trimecaină. Acest tip de anestezie este utilizat pe scară largă în chirurgie. Intraos anestezia se efectuează prin injectarea unui anestezic în osul spongios și se aplică un garou deasupra locului de injectare. Distribuția anestezicului are loc în țesuturile membrului. Durata anesteziei este determinată de perioada admisă de aplicare a garoului. Acest tip de anestezie este utilizat în ortopedie și traumatologie. Alegerea tipului de anestezie depinde de natura, volumul și caracterul traumatic al intervenției chirurgicale. Pentru fiecare tip de anestezie, există medicamente la alegere și tehnică. Alegerea anestezicului depinde de capacitatea de a pătrunde în mucoasele, de puterea și durata de acțiune și de toxicitate. Pentru intervenții diagnostice și cu traumatisme redus pe zone superficiale se utilizează anestezie terminală. Pentru infiltrare, conducere și anestezie intraosoasă, slab toxic și relativ mijloace sigure. Pentru rahianestezia se folosesc de obicei sovcaina, care are un efect puternic și de lungă durată, și lidocaina. Este important să alegeți concentrația corectă a soluției. Soluțiile slab concentrate, administrate în cantități mari, se distribuie larg în țesuturi, dar difuzează slab prin membrane, în timp ce soluțiile concentrate în cantități mici se răspândesc mai rău, dar difuzează mai bine. Efectul nu depinde de cantitatea totală de anestezic, ci de acea parte a acestuia care pătrunde în formațiunile nervoase. Prin urmare, o creștere a cantității de soluție nu înseamnă încă o creștere a efectului anestezic; adesea duce doar la o creștere a efectului toxic.

La anesteziarea tesuturilor bine vascularizate (fata, cavitatea bucala, faringe, laringe etc.), anestezicul este absorbit rapid, ceea ce poate duce la intoxicatie. Pentru a reduce acest efect și a prelungi efectul medicamentului, se adaugă medicamente vasoconstrictoare (adrenalină, norepinefrină). În acest caz, concentrația de adrenalină nu trebuie să depășească 1:200000 (1 ml la 200 ml de anestezic), deoarece adrenalina în sine poate provoca tahicardie, hipertensiune arterială, dureri de cap și anxietate.

Caracteristicile anestezicelor individuale. cocaina - un alcaloid din frunzele de Erythroxylon Coca, originar din America de Sud. Este bine absorbit, anestezia are loc în 3-5 minute, durata efectului este de 30-60 de minute. Are un efect simpatomimetic pronunțat, inhibând captarea neuronală inversă a norepinefrinei, dopaminei și serotoninei la sinapse. Aceasta este însoțită de stimularea sistemului cardiovascular și a sistemului nervos central și de dezvoltarea dependenței. Efectul asupra sistemului nervos central se manifesta prin euforie, anxietate, agitatie, care poate evolua spre psihoza cu halucinatii, confuzie, gandire paranoica, convulsii, varsaturi, aritmii cardiace. Acest lucru se datorează efectelor dopaminergice și serotoninergice ale cocainei. Spasmele vasculare, creșterea tensiunii arteriale, tahicardia, scăderea apetitului sunt o consecință a efectului adrenomimetic. Simptomele excitației în timpul intoxicației sunt rapid înlocuite de deprimarea sistemului nervos central, a respirației și a circulației. Copiii sunt deosebit de sensibili la cocaina. Moartea apare de obicei din paralizia centrului respirator. Pentru a oferi îngrijiri de urgență, se administrează tiolental de sodiu, diazepam, aminazină intravenos și se efectuează ventilație artificială. Cocainismul apare atunci când utilizare pe termen lung cocaina si duce la degradare intelectuala si morala. Abstinenta (boala abstinentei) se manifesta prin psihic si tulburări autonome. Novocaină Efectul anestezic este de 2 ori mai puțin puternic decât cocaina, dar este de 4 ori mai puțin toxic. Folosit pentru infiltrare (0,25-0,5%), anestezie de conducere (1-2%) și pentru diferite tipuri de blocaje. Durează aproximativ 30 de minute. În caz de supradozaj, provoacă o creștere a excitabilității reflexe, greață, vărsături, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune și insuficiență respiratorie. Deseori se observă idiosincrazie (erupție cutanată, mâncărime, umflarea țesutului subcutanat, amețeli). În caz de intoxicație, se prescriu tiopental de sodiu, diazepam, efedrina, strofantina și respirație artificială.

Dicaină Eficacitatea sa este de 15 ori mai mare decât novocaina, dar este de 10 ori mai toxică și de 2 ori mai toxică decât cocaina. Folosit pentru anestezia superficială a mucoaselor; contraindicat copiilor sub 10 ani. Lidocaina (xicaina) Este de 2-3 ori mai puternic și mai durabil decât novocaina. Potrivit pentru toate tipurile de anestezie. Este bine tolerat, dar dacă este absorbit rapid poate provoca colaps. Trimekain De 2,5-3 ori mai puternic decât novocaina și mai puțin toxic. Proprietățile sale sunt similare cu lidocainei. Folosit pentru anestezie de infiltrație și conducere, uneori pentru anestezie terminală (2-5%). Scoops este de 15-20 de ori mai puternic decât novocaina și de 6-8 ori mai mare ca durată de acțiune, prin urmare este convenabil pentru rahianestezie. Cu toate acestea, este de 15-20 de ori mai toxic decât novocaina și, prin urmare, este periculos pentru anestezia prin infiltrare și conducere.

Medicamente M-, N-colinomimetice: clasificare, mecanisme de acțiune, efecte principale, aplicare, efecte secundare. Clinica otrăvire acută muscarina și M-, N-colinomimetice nu sunt acțiune directă. Măsuri de ajutor. Medicamente anticolinesterazice.

M -receptorii colinergici stimulat de otrava muscarina agaric si blocat de atropina. Ele sunt localizate în sistem nervosȘi organe interne primind inervație parasimpatică (provoacă depresie cardiacă, contracția mușchilor netezi, crește funcția secretorie a glandelor exocrine) (Tabelul 15 din Lectura 9). Receptorii M-colinergici sunt asociați cu G-proteine ​​si au 7 segmente care traverseaza membrana celulara ca o serpentina.

Clonarea moleculară a făcut posibilă identificarea a cinci tipuri de receptori M-colinergici:

1. M 1 -receptori colinergici SNC (sistemul limbic, ganglionii bazali, formațiune reticulară) și ganglioni autonomi;

2. M 2 -receptori colinergici inima (reduce frecvența cardiacă, conducerea atrioventriculară și necesarul miocardic de oxigen, slăbește contracțiile atriale);

3. M 3 -receptori colinergici:

· musculatura neteda (provoaca constrictia pupilelor, spasm de acomodare, bronhospasm, spasm al cailor biliare, uretere, contractie Vezica urinara, uter, sporesc motilitatea intestinală, relaxează sfincterii);

· glandele (provoacă lacrimare, transpirație, secreție copioasă de lichid, saliva săracă în proteine, bronhoree, secreție de suc gastric acid).

· Extrasinaptic M 3 -receptorii colinergici sunt localizate în endoteliul vascular și reglează formarea factorului vasodilatator – oxid nitric (NO).

· 4. M 4 - și M 5 -receptorii colinergici au mai puțină semnificație funcțională.

· Receptorii colinergici M 1 -, M 3 - şi M 5 -, activând prin G q /11- proteina fosfolipaza C membrana celulara, cresc sinteza mesagerilor secundari - diacilglicerol și inozitol trifosfat. Diacilglicerolul activează protein kinaza C, trifosfatul de inozitol eliberează ioni de calciu din reticulul endoplasmatic,

· Receptorii colinergici M 2 - și M 4 - cu participarea G i -Și G 0-proteinele inhibă adenilat ciclaza (inhibă sinteza cAMP), blochează canale de calciuși, de asemenea, crește conductivitatea canalelor de potasiu în nodul sinusal.

· Efecte suplimentare Receptorii M-colinergici – mobilizare acid arahidonicși activarea guanilat-ciclazei.

· Receptorii H-colinergici stimulat de alcaloidul tutunului nicotină în doze mici, blocat de nicotină în doze mari.

· Identificarea biochimică și izolarea receptorilor H-colinergici au devenit posibile datorită descoperirii ligandului lor selectiv, cu molecule înalte, α-bungarotoxină - veninul viperei taiwaneze. Bungarus multicintusși cobra Naja naja. Receptorii H-colinergici sunt localizați în canalele ionice; în milisecunde cresc permeabilitatea canalelor pentru Na +, K + și Ca 2+ (5 - 10 7 ioni de sodiu trec printr-un canal al membranei mușchilor scheletici în 1 s).

1. Medicamente colinomimetice: a) m-n-colinomimetice cu acţiune directă (acetilcolină, carbacolină); b) m-n-colinomimetice acţiune indirectă sau anticolinesteraza (fizostigmină, proserină, galantamina, fosfacol); b) m-coliomimetice (pilocarpină, aceclidină); c) n-colinomimetice (lobelin, cititon).

2. Medicamente anticolinergice: a) blocante m-colinergice (atropină, platifilină, scolamină, hiosciamină, homatropină, metacină); b) blocante n-anticolinergic-ganglionare (benzohexoniu, pentamină, pahicarpină, arfonada, higronium, pirilenă); relaxante musculare (tubocurarina, ditilin, anatruxonium).

Medicamente colinomimetice. m-n-colinomimetice cu acțiune directă. ACH este distrus rapid de colinesteraza, prin urmare actioneaza pentru o perioada scurta de timp (5-15 minute cu administrare subcutanata), carbacolina este distrusa lent si actioneaza pana la 4 ore.Aceste substante produc toate efectele asociate excitarii nervilor colinergici, adică muscarinică și asemănătoare nicotinei.

Excitarea m-HR duce la o creștere a tonusului mușchilor netezi, o creștere a secreției glandelor digestive, bronșice, lacrimale și salivare. Apare urmatoarele efecte. Constricția pupilei (mioza) apare ca urmare a contracției mușchiului circular al irisului; declin presiune intraoculară, deoarece atunci când mușchiul irisului se contractă, canalul casca și spațiile fântânii se extind, prin care crește fluxul de lichid din camera anterioară a ochiului; spasm de acomodare ca urmare a contracției mușchiului ciliar și relaxării ligamentului de scorțișoară, reglând curbura cristalinului, care devine mai convex și se instalează în punctul de vedere apropiat. Secreția glandelor lacrimale crește. Pe partea bronhiilor există o creștere a tonusului musculatura netedași dezvoltarea bronhospasmului, secreția crescută a glandelor bronșice. Crește tonusul și peristaltismul tractului gastrointestinal, crește secreția glandelor digestive, crește tonusul vezicii biliare și tractului biliar, iar secreția pancreasului crește. Crește tonusul vezicii urinare, ureterelor, uretrei, crește secreția glandele sudoripare. stimularea m-ChR a sistemului cardio-vascularînsoțită de scăderea ritmului cardiac, conducere mai lentă, automatism și contractilitate a miocardului, vasodilatație muschii scheleticiși organele pelvine, scăderea tensiunii arteriale. Excitarea n-ChR se manifestă prin creșterea și adâncirea respirației ca urmare a stimulării receptorilor sinusului carotidian (glomeruli carotidieni), de unde reflexul este transmis către centrul respirator. Eliberarea de adrenalină din medula suprarenală în sânge crește, dar efectele sale cardiotonice și vasoconstrictoare sunt suprimate de deprimarea inimii și hipotensiunea arterială ca urmare a stimulării m-ChR. Efectele asociate cu transmiterea crescută a impulsurilor prin ganglionii simpatici (vasoconstricție, creșterea funcției cardiace) sunt mascate și de efectele cauzate de excitația m-ChR. Dacă pre-administrați atropină, care blochează m-ChR, atunci efectul m-coliomimeticelor asupra n-ChR se manifestă clar. ACH și carbacolină măresc tonusul mușchilor scheletici și pot provoca fibrilație. Acest efect este asociat cu transmiterea crescută a impulsurilor de la terminații nervii motori asupra muşchilor ca urmare a stimulării n-AChR. În doze mari, blochează n-AChR, care este însoțit de inhibarea ganglionului și conducere neuromusculară si scaderea secretiei de adrenalina din glandele suprarenale. Aceste substanțe nu pătrund prin BBB, deoarece au, prin urmare, molecule ionizate dozele uzuale nu afectează sistemul nervos central. Carbacholina poate fi utilizată pentru a reduce presiunea intraoculară în glaucom și atonia vezicii urinare.

· Mn-colinomimetice de acţiune indirectă (anticolinesteoase). Acestea sunt substanțe care stimulează m- și n-ChR datorită acumulării de ACh în sinapse. MD este cauzată de inhibarea colinesterazei, ceea ce duce la o încetinire a hidrolizei ACh și o creștere a concentrației sale în sinapse. Acumularea ACh sub influența lor reproduce toate efectele ACh (cu excepția stimulării respirației). Efectele de mai sus asociate cu stimularea m- și n-AChR sunt caracteristice tuturor inhibitorilor de colinesterază. Efectul lor asupra sistemului nervos central depinde de pătrunderea prin BBB. Substanțe care conțin terțiar azot(fizostigmină, galantamina, fosfacol) pătrund bine în creier și sporesc efectele colinergice, în timp ce substanțele cu azot cuaternar (proserina) pătrund slab și acționează predominant asupra sinapselor periferice.

După natura efectului asupra colinesterazei sunt împărțite în substanțe acțiune reversibilă și ireversibilă. Primele includ fizostigmină, galantamina si proserina. Ele provoacă inactivarea reversibilă a colinesterazei, deoarece formează o legătură slabă cu aceasta. Al doilea grup este format compuși organofosforici (FOS), care sunt utilizate nu numai sub formă de medicamente (fosfacol), ci și pentru a ucide insecte (clorofos, dichlorvos, karbofos etc.), precum și agenți nervoși (sarin etc.). formează o legătură covalentă puternică cu colinesteraza, care este hidrolizată foarte lent de apă (aproximativ 20 de zile). Prin urmare, inhibarea colinesterazei devine ireversibilă.

Medicamente anticolinesterazice aplica la următoarele boli: 1) efecte reziduale după poliomielita, leziuni ale craniului, hemoragii cerebrale (galantamina); 2) miastenia gravis - o boală caracterizată prin progresie slabiciune musculara(proserina, galantamina); 3) glaucom (fosfacol, fizostigmină); 4) atonie a intestinelor, vezicii urinare (prozerin); 5) supradozaj de relaxante musculare (prozerin). Aceste substanțe sunt contraindicate în astm bronsic si boli de inima cu tulburari de conducere. Otrăvire cel mai adesea apar atunci când FOS, care au un efect ireversibil, intră în organism. Inițial, se dezvoltă mioză, acomodare afectată a ochiului, salivație și dificultăți de respirație, creșterea tensiunii arteriale și nevoia de a urina. Tonusul muscular crește, bronhospasmul se intensifică, respirația devine mai dificilă, se dezvoltă bradicardie, scade tensiunea arterială, vărsături, diaree, contracții ale mușchilor fibrilari, apar convulsii crize clonice. Moartea este de obicei asociată cu o încălcare acută respiraţie. Prim ajutor constă în administrarea de atropină, reactivatori de colinestează (diperoximă etc.), barbiturice (pentru ameliorarea convulsiilor), medicamente hipertensive (mesaton, efedrina), ventilatie artificiala plămâni (de preferință oxigen). M-colinomimetice. Muscarina nu este utilizată din cauza toxicității sale ridicate. Este folosit în cercetare științifică. Folosit ca drog pilocarpină și aceclidină. MD a acestor medicamente este asociată cu stimularea directă a m-ChR, care este însoțită efecte farmacologice cauzate de entuziasmul lor. Se manifestă prin constricția pupilei, scăderea presiunii intraoculare, spasm de acomodare, creșterea tonusului mușchilor netezi ai bronhiilor, tractului gastrointestinal, tractului biliar și urinar, creșterea secreției bronșice, glandelor digestive, glandelor sudoripare, scăderea automatismului, excitabilitate. , conductivitatea și contractilitatea miocardului, dilatarea vaselor musculare scheletice, organele genitale, scăderea tensiunii arteriale. Dintre aceste efecte, o scădere a presiunii intraoculare și o creștere a tonusului intestinal sunt de importanță practică. Alte efecte provoacă cel mai adesea consecințe nedorite: un spasm de acomodare perturbă adaptarea vederii, deprimarea inimii poate provoca tulburări circulatorii și chiar oprire bruscă inimi (sincopă). Prin urmare, administrarea acestor medicamente pe cale intravenoasă nu este recomandată. O scădere a tensiunii arteriale este, de asemenea, nedorită. bronhospasm, hiperkineză.

Efectul m-colinomimeticelor asupra ochiului este mare importanțăîn tratamentul glaucomului, care provoacă adesea exacerbări (crize), care sunt cauza comuna orbire și, prin urmare, necesită tratament de urgență. Instilarea de colinomimetice în ochi determină o scădere a presiunii intraoculare. De asemenea, sunt folosite pentru atonia intestinală. Folosit pentru glaucom pilocarpină, cu atonie - aceclidină, care dă mai puţin efecte secundare. M-colinomimeticele sunt contraindicate în astmul bronșic, tulburările de conducere în inimă, boală gravă inima, cu epilepsie, hiperkinezie, sarcina (datorita riscului de avort spontan). În caz de otrăvire m-colinomimetice(cel mai adesea cu agaric musca) primul ajutor consta in lavaj gastric si administrarea de atropina, care este un antagonist al acestor substante datorita blocarii m-ChR.

· N-colinominetice. Nicotina nu are valoare medicinală. Fumată împreună cu produsele de ardere a tutunului, contribuie la dezvoltarea multor boli. Nicotină are toxicitate ridicată. Alții sunt inhalați împreună cu fumul atunci când fumează. produse otrăvitoare: rășini, fenol, monoxid de carbon, acid cianhidric, poloniu radioactiv etc. Atractia pentru fumat este cauzata de efectele farmacologice ale nicotinei asociate cu stimularea n-AChR din sistemul nervos central (cortex, oblongata si măduva spinării), care este însoțită de un sentiment subiectiv de performanță sporită. De asemenea, este importantă eliberarea de adrenalină din glandele suprarenale, care crește circulația sângelui. Obiceiul joacă un rol major în dezvoltarea dorinței și impact psihologic mediu inconjurator. Fumatul promovează dezvoltarea boli cardiovasculare(hipertensiune arterială, angină pectorală, ateroscleroză etc.), boli bronhopulmonare(bronșită, emfizem, cancer de plamani), boli gastrointestinale ( ulcer peptic, gastrită). Scapa de asta obicei prost depinde în primul rând de fumătorul însuși. Acest lucru poate fi ajutat de unele medicamente (de exemplu, Tabex) care conțin citizină sau lobelină.

· Lobelin Și citire stimulează selectiv n-AChR. Semnificație practică are excitația n-AChR a glomerulilor carotidieni, care este însoțită de excitarea reflexă a centrului respirator. Prin urmare, ele sunt folosite ca stimulente respiratorii. Efectul este de scurtă durată (2-3 minute) și apare doar la administrare intravenoasă. În același timp, activitatea inimii crește și tensiunea arterială crește ca urmare a eliberării de adrenalină din glandele suprarenale și a accelerării impulsurilor prin ganglionii simpatici. Aceste medicamente sunt indicate pentru depresia respiratorie cauzată de otrăvirea cu monoxid de carbon, înec, asfixie neonatală, leziuni cerebrale și pentru prevenirea atelectaziei și pneumoniei. in orice caz semnificație medicală sunt limitate. Analepticele cu acțiune directă și mixtă sunt utilizate mai des.

Clasificarea anestezicelor locale

După durata acțiunii

1. De scurtă durată

o Novocaină,

o Articaina

2. Durata medie actiuni

o lidocaina,

o mepivacaina,

o Trimekain,

o Prilocaina

3. Acțiune lungă

o bupivacaina,

o Etidocaina

De structura chimica

1. Esențial

o Novocaină,

o Anestezin

2. Amida

o lidocaina,

o Trimekain,

o Piromecaina,

o Prilocaină,

o Artikain,

o mepivacaina,

o Bupivakakin,

o Etidocaina

Caracteristici comparative ale anestezicelor locale pentru anestezia prin injectare (vezi și Tabelul 1)

novocaină (procaină)– până de curând, cel mai frecvent utilizat medicament anestezic local în Rusia, dar acum este forțat treptat să iasă de pe piață și face loc la mai multe medicamentele moderne. Acest lucru se datorează următoarele dezavantaje novocaină:

În primul rând, dintre anestezicele locale moderne, novocaina este cea mai puțin eficientă. Potrivit lui Petrikas A. Zh. (1997), rata de succes a anesteziei locale cu novocaină este de aproximativ 50% pentru dinții cu pulpa intactă, iar atunci când este inflamată, efectul scade cu încă 20%.

În al doilea rând, novocaina se caracterizează prin cele mai mari proprietăți vasodilatatoare dintre anestezicele locale. Acest lucru, la rândul său, necesită concentrații mari de vasoconstrictor. Concentrația standard de adrenalină atunci când este utilizată în asociere cu novocaină (1:50000), conform idei moderne, este foarte mare și este plină de dezvoltarea complicațiilor.

În al treilea rând, novocaina este cea mai alergenă (conform datelor noastre, obținute printr-un chestionar folosind un chestionar de colectare a anamnezei somatice generale, 9,1% dintre pacienți sunt alergici la novocaină).

Singurul avantaj al novocainei față de alte anestezice locale este toxicitatea sa scăzută, prin urmare acest medicament continuă să fie utilizat în chirurgia dentară și chirurgie maxilo-facială atunci când este necesară anesteziarea unui volum mare de țesut în zona de intervenție chirurgicală, care, în plus, au un prag mult mai mare sensibilitate la durere comparativ cu pulpa dentară.

În stomatologia terapeutică, novocaina este utilizată în prezent din ce în ce mai puțin.

Lidocaina (xilocaina, lignocaina)- un medicament mult mai eficient și de încredere decât novocaina. Rata de succes a ameliorării durerii este de 90-95% cu anestezia de infiltrație și 70-90% cu anestezia de conducere. Medicamentul este mai puțin alergic (conform datelor noastre - 1,2%), dar este inferior în acest indicator celor mai moderne anestezice locale. În plus, un dezavantaj inerent lidocainei este efectul vasodilatator semnificativ al acestui medicament, prin urmare lidocaina este utilizată cu concentrații mari de epinefrină (1:50.000) și norepinefrina (1:25.000). Astfel de concentrații de catecolamine sunt extrem de nedorite la pacienții cu boli cardiovasculare, tireotoxicoză, diabet zaharat, glaucom, terapie medicamentoasă concomitentă cu antidepresive triciclice, inhibitori MAO, aminazină (și alte medicamente cu activitate de blocare α-adrenergică) și în timpul sarcinii. Când se utilizează lidocaină fără vasoconstrictor, durata anesteziei nu depășește 10-15 minute.

trimecaină (mezocaină)- un medicament asemănător prin proprietăți cu lidocaina, comparabil cu lidocaina în ceea ce privește eficacitatea și durata efectului anestezic local, precum și severitatea efectului vasodilatator. Dezavantajul medicamentului este că apare adesea reacții locale(durere în timpul și după injectare, umflături, infiltrații, fenomene purulent-necrotice în zona injectării, dificultate la deschiderea gurii). Drept urmare, medicamentul nu este practic utilizat în prezent.

Prilocaină– acest medicament este cu aproximativ 30-50% mai puțin toxic în comparație cu lidocaina, slab alergic, dar și ceva mai puțin activ. Este posibil să utilizați soluția sa de 4% fără vasoconstrictor. O soluție de prilocaină 3% este utilizată în combinație cu felipresina vasoconstrictoare (octapresină) la o diluție de 1:1850000, astfel încât medicamentul poate fi utilizat dacă există contraindicații pentru utilizarea vasoconstrictoare-catecolaminelor. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în în prezent medicamente anestezice locale pe bază de prilocaină piata ruseasca practic nu sunt reprezentate. Dezavantajul medicamentului este pericolul formării de methemoglobină atunci când se utilizează medicamentul într-o doză de peste 400 mg. În acest sens, medicamentul este contraindicat în timpul sarcinii, methemoglobinemie congenitală sau idiopatică.

Mepivacaina- comparabil ca eficacitate cu lidocaina, slab alergic. O caracteristică specială a medicamentului este efectul său vasodilatator minim (Anisimova E.N. și colab., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), iar conform lui B. Bornkessel (2000) medicamentul are chiar un efect vasoconstrictor. Prin urmare, este posibil să se utilizeze soluția sa de 3% fără un vasoconstrictor, ceea ce o face medicamentul de alegere pentru forme severe boli cardiovasculare, tireotoxicoză, diabetul zaharat, glaucom, adică în cazurile în care există contraindicații pentru utilizarea unui vasoconstrictor. Durata anesteziei ajunge la 20-40 de minute, ceea ce este suficient pentru volume mici de intervenții.

Artikain- unul dintre cele mai eficiente anestezice locale moderne, are un usor efect vasodilatator, prin urmare se foloseste cu adrenalina in dilutii de 1:100.000 si 1:200.000. Calitatea sa importantă este timpul de înjumătățire scurt (aproximativ 20 de minute) (Oertel R. și colab., 1997) și procentul ridicat de legare a proteinelor plasmatice (până la 90-95%), adică acest medicament este cel puțin probabil să aibă un efect toxic la injectarea accidentală intravasculară. În plus, articaina se caracterizează printr-o capacitate maximă de difuzie în tesuturi moiși oase și, în consecință, atac rapid anestezie după injectare. Datorită acestor caracteristici, articaina a primit cea mai mare distributie pe piata preparatelor capsule pentru stomatologie si este in prezent anestezicul de alegere pentru majoritatea interventiilor terapeutice, chirurgicale si ortopedice.

Bupivacaină (Marcaină) și Etidocaină (Duranest)- anestezice locale eficiente cu acțiune prelungită (până la 4 ore). Dezavantajul acestor medicamente este toxicitatea lor ridicată și parestezia prelungită a țesuturilor moi după proceduri dentare creând disconfort pacientului. Soluțiile de 0,5% cu adrenalină la o diluție de 1:200.000 și fără vasoconstrictor la o concentrație mai mare (1,5%) sunt utilizate pentru intervenții de lungă durată (în principal în chirurgia dentară), precum și atunci când este necesară analgezia postoperatorie de lungă durată.

Contraindicații și restricții la utilizarea anestezicelor locale

Toate contraindicațiile și restricțiile privind utilizarea anestezicelor locale se reduc la trei poziții principale (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) reacții alergice la anestezicul local

Antecedentele unei reacții alergice reprezintă o contraindicație absolută pentru utilizarea unui anestezic local. De exemplu, conform datelor noastre obținute cu ajutorul unui chestionar, intoleranța la novocaină a fost observată de 9,1% dintre pacienți. De remarcat, însă, că intoleranța la anestezicul local, indicată de mulți pacienți, nu este adesea o adevărată reacție alergică, ci este de natură stresantă sau este asociată cu administrarea intravasculară a unui vasoconstrictor. Acest fapt este indicat diverși autori(Baluga J.C. et al., 2002). Aceste condiții ar trebui să fie clar diferențiate. Cel mai adesea, se observă reacții alergice la novocaină și alte anestezice locale ale grupului eter; în cazul unor astfel de alergii, este permisă utilizarea anestezicelor din grupul amidic. Cu toate acestea, trebuie menționat că, în principiu, este posibil reactie alergica la orice anestezic local, este posibilă reacția încrucișată la mai multe anestezice locale, de exemplu, la anestezice de grup amidice (Bircher A. J. și colab., 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), precum și alergie polivalentă la diferite anestezice locale si alte substante.

2) insuficiența sistemului metabolic și excretor

Medicamentele anestezice locale pot avea un efect toxic dacă sunt supradozate, precum și dacă sistemele lor metabolice și excretor sunt insuficiente. Anestezicele locale esențiale sunt inactivate direct în fluxul sanguin prin enzima pseudocolinesteraza. Metabolizarea anestezicelor locale amidice are loc în ficat. În cantități mici (nu mai mult de 10%), atât anestezicele locale amidice, cât și eterice sunt excretate neschimbate de către rinichi. Astfel, contraindicațiile relative pentru utilizarea anestezicelor locale amidice sunt boala hepatică, eterul - deficiența pseudocolinesterazei plasmatice și, de asemenea (pentru toate anestezicele locale) - boala renală. În aceste cazuri, un anestezic local trebuie utilizat în doze mici, cu respectarea tuturor masurile necesare precauții.

3) restrictii de varsta

Trebuie avut în vedere că pentru copii dozele minime toxice ale tuturor anestezicelor locale sunt semnificativ mai mici decât pentru adulți. Pentru a obține o anestezie completă garantată și a minimiza probabilitatea efectelor toxice, cele mai eficiente și sigure medicamente anestezice locale moderne, bazate pe articaina, mepivacaina sau lidocaina, limitarea dozei de medicament utilizat.

lidocaina - doza maxima 1,33 mg de medicament per 1 kg de greutate a copilului.

(De exemplu: un copil care cântărește 20 kg, ceea ce corespunde vârstei de cinci ani.

1,33 mg* 20 = 26,6 mg, ceea ce corespunde la 1,3 ml. soluție de lidocaină 2%)

Mepivacaină - doza maximă de 1,33 mg de medicament la 1 kg. greutatea copilului

Articaină - doza maximă de 7 mg de medicament la 1 kg. greutatea copilului

Utilizarea articainei este contraindicată copiilor sub 4 ani.

Vasoconstrictoare

Adrenalină- este cel mai puternic vasoconstrictor de catecolamine. Poate cauza efecte nedorite datorită efectului asupra receptorilor adrenergici ai inimii (tacicardie), vaselor de sânge (vasoconstricție), ficatului (nivel crescut de zahăr din sânge), miometrului (provoacă contracții ale mușchiului uterin) și altor organe și țesuturi. Este deosebit de periculos datorită efectului său asupra receptorilor beta-adrenergici ai inimii; poate provoca decompensarea activității cardiace atunci când boli concomitente a sistemului cardio-vascular. Poate fi, de asemenea, foarte periculos posibila crestere presiunea intraoculară sub influența adrenalinei exogene în glaucomul cu unghi îngust.

Pe baza acestui lucru, se poate distinge contraindicații relative la utilizarea adrenalinei ca vasoconstrictor în anestezia locală:

• boli cardiovasculare (hipertensiune arterială (HTN), boli coronariene (CHD), insuficiență cardiacă)
• sarcina
• terapie medicamentoasă concomitentă cu glucocorticosteroizi, antidepresive triciclice, inhibitori MAO, aminazină (și alte medicamente cu activitate de blocare α-adrenergică)

În același timp, o diluție relativ sigură a adrenalinei este de 1:200.000. Potrivit lui Anisimova E.N. et al.(1997) deja la o concentrație de adrenalină de 1:100.000, după anestezie locală, pot fi observate modificări vizibile ale hemodinamicii sistemice (o creștere a tensiunii arteriale cu 10-30 mm Hg). Unii autori străini furnizează date despre absența modificărilor înregistrate în hemodinamica sistemică chiar și cu o diluție de adrenalină de 1:100.000 (Sack U., Kleemann P.P., 1992). Cu toate acestea, conform majorității autorilor autohtoni, o diluție de adrenalină de 1:200.000 este maximul la care este permisă utilizarea acesteia în grupurile de pacienți de mai sus (pacienți cu risc).

O astfel de concentrație scăzută poate fi obținută numai în preparate carpulizate (finisate), adăugarea de adrenalină ex tempore nu oferă o doză exactă și, prin urmare, este extrem de periculoasă! Pentru tratamentul pacienților cu risc care sunt contraindicați concentratii mari adrenalină, se recomandă utilizarea numai a medicamentelor carpuled.

Contraindicații absolute la utilizarea adrenalinei:

• Diabet
• glaucom (forma cu unghi îngust)
• tireotoxicoza
• forme decompensate ale bolilor cardiovasculare (HD) Etapa III, tahicardie paroxistica, tahiaritmii).

Noradrenalina- asemanator cu adrenalina, dar efectul este mai slab, deci se foloseste in concentratii mai mari. Efectul predominant asupra receptorilor a-adrenergici (vasoconstricție), prin urmare, atunci când se utilizează norepinefrină, riscul de a dezvolta criza hipertensivă cu insotire hipertensiune.

Utilizarea norepinefrinei în loc de adrenalină este posibilă pentru tireotoxicoză și diabet zaharat. Cu toate acestea, un număr de autori indică faptul că norepinefrina dă mult mai multe efecte secundare datorită vasoconstricției periferice puternice (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) și ar trebui să se abțină de la a o folosi.

Utilizarea norepinefrinei în glaucom (forma cu unghi îngust) este contraindicată.

Mezaton– o catecolamină cu proprietăți asemănătoare cu adrenalina și norepinefrina, dar afectează doar receptorii β-adrenergici (vasoconstricție). Efect vasoconstrictor De 5-10 ori mai slab decât adrenalina. Contraindicat în hipertensiune arterială și hipertiroidie. Se utilizează la o diluție de 1:2500 (0,3-0,5 ml de soluție 1% la 10 ml de soluție anestezică).

Felipresina(Octapresina) nu este o catecolamină, nu acționează asupra receptorilor adrenergici și, prin urmare, nu are toate dezavantajele de mai sus. Este un analog al hormonului lobului posterior al glandei pituitare - vasopresina. Provoacă doar venuloconstricție, astfel încât efectul hemostatic nu este pronunțat, drept urmare este rar utilizat. Contraindicat în timpul sarcinii, deoarece poate provoca contracții ale miometrului; are și efect antidiuretic, astfel încât pacienții cu boala coronariană boli de inimă și insuficiență cardiacă, nu trebuie administrat mai mult de un carpul de medicament care conține felipresină.

Vă rugăm să rețineți că utilizarea tuturor vasoconstrictoarelor de mai sus este contraindicată la copiii sub 5 ani (Kononenko Yu. G. și colab., 2002)