Astăzi, simptomele „ochilor” ca semne de afectare a creierului includ (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ hemoragii la nivelul retinei;
■ apariţia sângelui în camera anterioară a ochiului în corpul vitros (sindromul Terson);
■ orbire mononucleară tranzitorie;
■ pareza privirii cauzată de afectarea „centrului privirii” cortical (simptomul lui Prevost);
■ diplopie și strobism;
■ paralizia privirii în lateral cu conștiința păstrată;
■ strabism, în care globul ocular de pe partea afectată este întors în jos și spre interior, iar celălalt este întors în sus și în exterior (sindromul Hertwig-Magendie);
■ diplopie şi tulburări oculomotorii;
■ orbire la ambii ochi sau hemianopie bilaterală cu posibilă păstrare a vederii tubulare centrale.

EXPLICAŢIE
Deoarece ochiul face parte din sistemul nervos, tulburările în reglarea circulației sângelui și hipoxia ulterioară a creierului sunt factori de risc pentru apariția și dezvoltarea sindromului ischemic ocular. Artera oftalmică este prima ramură intracraniană a arterei carotide interne (ICA), care determină în mare parte participarea acesteia la alimentarea cu sânge a creierului. Modificările patologice ale segmentelor extracraniene și intracraniene ale marilor vase afectează negativ nu numai parametrii de circulație sanguină a vaselor cerebrale, ci agravează și tulburările în parametrii circulației sanguine a vaselor oculare, ceea ce duce la progresia sindromului ischemic ocular. W. Gowers în 1875 a fost primul care a asociat apariția hemiplegiei drepte și a orbirii la ochiul stâng (sindrom optic-piramidal) cu ocluzia unilaterală a ICA, ceea ce a marcat începutul studiului problemei leziunilor vasculare ale creierul.

Patologia ICA poate fi însoțită de tulburări circulatorii nu numai în ICA în sine, ci și în bazinul ramurilor sale implicate în alimentarea cu sânge a structurilor ochiului. Stenoza ICA se poate manifesta cu un spectru de simptome „oculare”, astfel încât pacienții cu patologie ICA pot solicita pentru prima dată ajutor medical de la un oftalmolog. Detectarea hemoragiilor la nivelul retinei la un pacient cu semne clinice de tulburări circulatorii acute (ACI) ne permite să considerăm procesul ca un accident vascular cerebral hemoragic dezvoltat. Odată cu hemoragia, împreună cu focarele hemoragice în retină, sângele poate apărea în camera anterioară a ochiului în corpul vitros (sindromul Terson). O tulburare dinamică a fluxului sanguin în ICA proximal de originea arterei oftalmice se manifestă printr-o criză vasculară Petzl. Odată cu aceasta, pe partea tulburării hemodinamice, apare o deficiență vizuală pe termen scurt - orbire mononucleară tranzitorie, iar pe partea opusă - parestezie. Formarea unei leziuni în bazinul arterei cerebrale medii este însoțită de simptomul Prevost - pareza privirii cauzată de deteriorarea „centrului privirii” cortical. În 1952, M. Fisher a descris pacienţi cu orbire mononucleară tranzitorie şi hemipareză contralaterală ulterioară (sindrom optic-piramidal).

Leziunile clinice ale sistemului vertebrobazilar pot avea episoade periodice de diplopie și strobism (strabism), în combinație cu alte semne de afectare a trunchiului cerebral sau cerebelului, indică de obicei dezvoltarea crizelor vasculare la pacient ca un atac ischemic tranzitoriu la nivelul vertebrobazilarului. sistem. Nevrita se caracterizează printr-o scădere rapidă a acuității vizuale cu modificări paralele ale fundului de ochi. Gradul de scădere a acuității vizuale depinde de intensitatea inflamației și de gradul de deteriorare a mănunchiului papilo-macular. Cu cât este mai afectată, cu atât acuitatea vizuală este mai puternic redusă. Modificările câmpurilor vizuale în timpul nevritei se caracterizează prin îngustarea concentrică și prezența unor scotoame centrale pozitive. Îngustarea câmpurilor vizuale poate fi uniformă sau neuniformă, ceea ce este influențat și de localizarea și severitatea inflamației. La nevrita, scotoamele centrale sunt înregistrate mai rar decât la nevrita retrobulbară. Cu nevrita retrobulbară, vederea scade de obicei semnificativ și rapid - în câteva ore. Mai des, un ochi este afectat; poate exista durere în ochi și poate fi observată exoftalmie ușoară. Odată cu dezvoltarea unui focar de infarct la baza trunchiului cerebral la nivelul pontului, cel mai adesea cauzat de ocluzia ramurilor paramediane ale arterei bazilare (BA), dezvoltarea sindromului „omul blocat” sau sindrom pontin ventral sau sindrom de blocare - tetraplegie, paralizie pseudobulbară și paralizie a privirii laterale cu conștiență păstrată și electroencefalogramă normală. De asemenea, dacă hemodinamica trunchiului cerebral este afectată, este posibil sindromul Hertwig-Magendie. Aceasta este o formă specială de strabism, în care globul ocular de pe partea afectată este întors în jos și în interior, iar celălalt este întors în sus și în exterior. Tromboza astmului este caracterizată prin diplopie și tulburări oculomotorii, a căror natură este determinată de zona de formare a focarului ischemic în trunchiul cerebral; paralizia privirii este observată în direcția focarului ischemic care a apărut în puț. Ocluzia bifurcației BA de către un embol sau tromb provoacă ischemie în bazinul ambelor artere cerebrale posterioare; acest proces se caracterizează prin orbire la ambii ochi sau hemianopsie bilaterală cu posibilă conservare a vederii tubulare centrale.

Cu tulburări hemodinamice în regiunea hipotalamo-mezencefalică, uneori apare halucinoza pedunculară a lui Lhermitte: halucinații vizuale deosebite de tip hipnotic. Halucinațiile vizuale în patologia cerebrovasculară pot apărea și cu un accident vascular cerebral în bazinul ramurilor arterelor cerebrale posterioare. Cu o presiune intracraniană ridicată ca urmare a comprimării sinusului cavernos sau sigmoid, fluxul de ieșire din sinusul venos orbital poate fi afectat, ceea ce duce la dezvoltarea exoftalmiei și a altor tulburări oculomotorii. În timpul epilepsiei cu convulsii de absență simplă, pacientul îngheață în aceeași poziție cu privirea înghețată, uneori zvâcniri ritmice ale globilor oculari sau pleoapelor, se observă pupile dilatate, crizele vizuale se caracterizează prin percepții false, în unele cazuri există un aspect paroxistic de scotom.

23376 0

Anatomie

Acțiunile mușchilor externi ai ochiului sunt prezentate în Fig. 1. Mușchiul oblic superior al ochiului este controlat de nervul cranian trohlear, mușchiul rect extern este controlat de nervul abducens. Toți ceilalți mușchi sunt inervați de nervul oculomotor, care transportă și fibre parasimpatice către sfincterul pupilei și se apropie de mușchiul care ridică pleoapa superioară.

Orez. 1. Efecte motorii și inervația mușchilor extrinseci ai ochiului (globul ocular stâng)

Studiu

Examinarea unui pacient conștient include o evaluare a urmăririi unui obiect (degetul medicului, ciocanul, stiloul) care se deplasează în direcții verticale și orizontale. Obiectul ar trebui să se miște pe o cale în formă de H (mai degrabă decât o cale în formă de cruce) pentru a estima mai precis mișcările globilor oculari. Acest lucru face posibilă studierea funcțiilor mușchilor extrinseci ai ochiului relativ independent unul de celălalt (Fig. 1).

Urmărirea ochilor Urmărirea unui obiect este cea mai bună modalitate de a detecta perturbările existente, deoarece urmărirea normală este asigurată de integritatea tuturor căilor implicate în mișcările conjugate ale globilor oculari. Elementele acestui sistem complex pot fi examinate separat folosind alte metode clinice:

• Sacades- miscari rapide ale privirii; realizat dacă medicul cere pacientului să privească rapid la dreapta, la stânga, în sus sau în jos
• Convergenţă- capacitatea globilor oculari de a se adapta la vederea de aproape prin reducerea prietenoasă spre interior, în timp ce urmărirea și sacadele folosesc mișcarea la o distanță constantă de ochi
• Mișcări optokinetice observată când cilindrul se rotește cu dungi albe și negre alternând în fața ochilor pacientului. În stare normală, se observă urmărirea lentă, alternând cu sacade corective rapide ( nistagmus optocinetic). Aceste mișcări sunt absente la pacientul cu deprimare a conștienței. Studiul nistagmusului optocinetic este valoros pentru identificarea tulburărilor prefăcute ale conștiinței.
• Reflex vestibulo-ocular. Spre deosebire de toate metodele descrise mai sus, care necesită un nivel păstrat de veghe, acest test poate fi utilizat la un pacient cu conștiință deprimată. Căile trunchiului cerebral, în special cele care conectează nucleii vestibulari (primesc input de la aparatul vestibular din urechea internă; vezi mai jos) cu nucleii nervului al treilea, al patrulea și al șaselea, pot fi examinate în următoarele moduri:

Orez. 2. Studiul reflexului vestibulo-ocular și - trunchiul intact - întoarcerea capului determină o mișcare tranzitorie a globilor oculari în direcția opusă - reflexul oculocefalic, sau simptomul capului păpușii. Acest reflex se aplică și mișcărilor verticale ale globilor oculari atunci când aruncați înapoi și coborâți capul. Testul caloric - introducerea a 50 ml de apă rece în canalul auditiv extern determină o abducție prietenoasă a globilor oculari în direcția iritației; b — moartea trunchiului cerebral: absența reacțiilor oculocefalice și calorice

Aceste teste sunt importante pentru diagnosticarea leziunilor trunchiului cerebral la un pacient inconștient.

Tulburări de mișcare ale globilor oculari și ale pleoapelor

Simptome

Pacientul se poate plânge de pleoapa superioară căzută (parțială sau completă ptoza).

Diplopie, sau vederea dublă, în practica neurologică apare din cauza nealinierii globilor oculari, în urma căreia lumina lovește diferite părți ale celor două retine și creierul nu poate combina cele două imagini. Acesta este cazul binocular diplopie care apare cu ambii ochi deschiși, trebuie distinsă de monocular diplopie care apare atunci când privim cu un ochi. Această tulburare nu este un simptom al unei boli neurologice și se poate datora unei boli oftalmice (de exemplu, opacitatea cristalinului) sau, mai frecvent, unui defect funcțional.

Cauza diplopiei binoculare este un dezechilibru în activitatea mușchilor externi ai ochiului și perturbarea inervației acestora. Diplopia este întotdeauna clar vizibilă (fie vedere dublă este prezentă, fie nu), dar severitatea ei poate varia. Pacientul poate indica în ce direcție imaginea este bifurcată - orizontală, verticală sau oblică.

Sindroame de leziune

Principalele tulburări ale inervației oculomotorii sunt destul de ușor identificate la un pacient conștient prin identificarea sindroamelor clasice cu ajutorul unui test de urmărire.

Paralizia nervului oculomotor (nervul III)

Ptoza în forma sa completă este cauzată de paralizia mușchiului ridicător palpebral. Atunci când medicul ridică pleoapa pacientului, ochiul se află în poziție în jos și în exterior - rezultatul unei acțiuni care nu întâlnește rezistența mușchilor oblici superiori și rectus externi. Paralizia nervului oculomotor poate implica, de asemenea, o disfuncție a fibrelor parasimpatice, determinând ca pupila să nu răspundă la schimbările de lumină și să se dilate ( "chirurgical" paralizie a nervului al treilea) sau reflexe pupilare slăbite ( "medicament" paralizie). Motivele sunt prezentate în tabel. 1.

Tabelul 1. Cauze de afectare a nervului oculomotor

Paralizia nervului trohlear (nervul IV)

Paralizia oblică anterioară unilaterală izolată poate rezulta din traumatismele capului ușoare. Pacientul are de obicei vedere dublă când coboară scările și încearcă să-și țină capul înclinat pentru a compensa diplopie. Paralizia mușchiului oblic superior este detectată prin efectuarea unui test adecvat (vezi mai jos).

Paralizia nervului abducens (nervul VI)

Pacientul este incapabil să abducă globul ocular afectat spre exterior din cauza acțiunii necontrolate a mușchiului drept medial, în cazuri extreme acest lucru duce la apariția strabismului convergent. Diplopia apare atunci când priviți în direcția afectată, cu aspectul de divizare orizontală a imaginii. Paralizia izolată a nervului al șaselea este de obicei asociată cu o întrerupere a alimentării cu sânge a nervului (leziune nervul vas) din cauza diabetului sau a hipertensiunii arteriale. Restaurarea funcțiilor nervoase după aceasta microvasculare bolile apar pe parcursul mai multor luni. Paralizia nervului VI poate fi, de asemenea semn fals de localizare cu presiune intracraniană crescută, deoarece nervul este lung și are o cale complexă prin oasele craniului. Ca urmare, există un risc mare de deteriorare din cauza presiunii intracraniene crescute sau a efectelor volumetrice.

sindromul Horner

Unii dintre mușchii responsabili de ridicarea pleoapei superioare sunt inervați de fibrele nervoase simpatice. Ca urmare, afectarea părții bucale a sistemului nervos simpatic se poate manifesta ca ptoză parțială împreună cu mioza(constricția pupilelor ca urmare a paraliziei fibrelor simpatice care inervează mușchiul care extinde pupila). Alte semne ale sindromului Horner - poziționarea profundă a globului ocular pe orbită (enoftalmie), scăderea sau absența transpirației pe partea afectată a feței (anhidroză) - sunt mai puțin frecvente. Sursa de inervație simpatică a pupilei este hipotalamusul. Sindromul Horner poate fi cauzat de afectarea fibrelor simpatice la diferite niveluri (Fig. 3).

Orez. 3. Cauzele sindromului Horner, clasificate în funcție de nivelul de afectare a sistemului nervos simpatic - de la hipotalamus la globul ocular

Nistagmus

Nistagmusul este o mișcare de balansare ritmică involuntară a globilor oculari care apare atunci când se încearcă fixarea privirii în direcții extreme verticale sau orizontale, mai rar observată când se privește în fața propriei. Nistagmusul poate apărea cu aceeași viteză de mișcare a globilor oculari în ambele direcții ( nistagmus pendular), cu toate acestea, mai des faza lentă (revenirea la poziția inițială din direcția privirii) alternează cu o fază rapidă corectivă - mișcare în sens invers ( nistagmus sacadat). Un astfel de nistagmus este definit ca o împingere în conformitate cu direcția fazei rapide, deși acestea sunt practic sacade normale, al căror scop este de a compensa procesul patologic reprezentat de componenta lentă.

Clasificarea nistagmusului sacadat:

1. Apare numai când se privește spre componenta rapidă.
2. Apare în direcția normală a privirii (privirea îndreptată drept înainte).
3. Apare când se privește spre componenta lentă.

Nistagmusul poate fi congenital, caz în care este de obicei pendular. Nistagmusul dobândit poate fi un semn al unei tulburări a urechii interne (labirint) (vezi mai jos), trunchiului cerebral sau cerebelului sau poate apărea și ca efect secundar al medicamentelor (de exemplu, anticonvulsivante). Nistagmusul rotativ (rotativ) este observat cu leziuni fie ale părților periferice (labirint) fie centrale (tulnului cerebral) ale analizorului vestibular. Nistagmusul vertical nelegat de medicamente indică de obicei o leziune a trunchiului cerebral și are o oarecare valoare pentru diagnosticul topic al leziunii (la foramenul magnum) dacă faza rapidă a nistagmusului este în jos, cu privirea în jos. Pacienții de obicei nu prezintă nistagmus, deși acesta poate fi asociat cu amețeli sistemice (vertij) (vezi mai jos). Uneori, mișcările ritmice ale globilor oculari în timpul nistagmusului sunt percepute subiectiv ( oscilopsie), mai ales cu nistagmus vertical. În același timp, pacientul își dă seama că lumea din jurul lui se mișcă în sus și în jos în mod neplăcut.

Oftalmoplegia internucleară

O privire normală prietenoasă cu ambii ochi la dreapta sau la stânga se datorează acțiunii coordonate a mușchiului drept extern al unui glob ocular împreună cu acțiunea inversă a mușchiului drept intern al celuilalt. Baza anatomică a mișcărilor conjugale ale globilor oculari este fascicul longitudinal medial- o fâșie de fibre nervoase mielinice rapid conductoare care leagă nucleii nervilor abducens ai pontului cu nucleii contralaterali, asigurând inervație mușchilor drepti interni. Ca urmare a deteriorării acestei căi, se pierde posibilitatea mișcărilor conjugale ale globilor oculari - condițiile pentru răpirea normală a unui ochi spre exterior sunt păstrate, în timp ce celălalt ochi este imposibil să se miște spre interior. De asemenea, este posibil ca nistagmusul să apară atunci când priviți în lateral, care este mai pronunțat în ochiul răpit în exterior. Această combinație de simptome este cunoscută sub numele de oftalmoplegie internucleară și se găsește frecvent în scleroza multiplă. De asemenea, poate provoca deteriorarea fasciculului longitudinal medial diferite poziții verticale globii oculari, în care un glob ocular stă mai sus față de celălalt în toate pozițiile.

Pierderea completă sau parțială a capacității ambilor globi oculari de a se mișca într-o anumită direcție este cauzată de leziune supranucleara căi responsabile pentru mișcările globilor oculari ( paralizie supranucleară a privirii). În acest caz, sunt afectate conexiunile nucleilor nervilor III, IV și VI cu structurile de deasupra. De obicei, nu există diplopie deoarece axele optice pot rămâne aliniate între ele.

Leziunea poate fi cauzată atât de compresia, cât și de distrugerea structurilor corespunzătoare (de exemplu, hemoragie sau infarct). Paralizia supranucleară a privirii poate fi cronică și progresivă, cum ar fi în tulburările extrapiramidale. Dacă la un pacient cu paralizie a privirii, mișcările oculare sunt păstrate în timpul examinării reflexului oculocefalic, cel mai probabil există o leziune supranucleară. Leziunile extinse ale trunchiului cerebral sau emisferelor cerebrale afectează în mod semnificativ nivelul de conștiință, precum și starea sistemelor responsabile de mișcarea globilor oculari și poate provoca pareza convergentă a privirii(Fig. 4). Centrul care controlează mișcările orizontale ale ochilor este situat în pons (centri superiori din emisferele cerebrale); Centrii vederii verticale nu sunt la fel de bine studiati, dar se crede că sunt localizați în părțile superioare ale creierului mediu.

Orez. 4. Paralizie concomitentă a privirii. Direcția deviației este valoroasă din punct de vedere diagnostic în determinarea leziunii la pacienții cu hemipareză și tulburări de conștiență și - epilepsie parțială cu un focus de activitate patologică într-un lob frontal; globii oculari deviază spre membrele afectate, ceea ce nu corespunde emisferei în care se află focarul epileptic; b — distrugerea unuia dintre lobii frontali; globii oculari deviază de la membrele paralizate deoarece centrii care controlează mișcările oculare (centrul privirii frontale) din emisfera neafectată nu trimit semnale pentru a rezista; c - leziune unilaterală a trunchiului cerebral (în zona puțului); globii oculari deviază spre partea afectată. Leziunea este situată deasupra decusației piramidelor, astfel încât hemipareza este detectată pe partea opusă leziunii. Cu toate acestea, focalizarea este situată sub intersecția fibrelor din centrul cortical al privirii, îndreptată către nucleii pontului și controlând mișcările orizontale ale globilor oculari. În această situație, o acțiune care nu întâlnește rezistență din partea centrului oculomotor al jumătății neafectate a pontului duce la devierea globilor oculari în aceeași direcție.

Tulburări oculomotorii complexe

Combinațiile de paralizie a mai multor nervi care asigură inervația globilor oculari pot fi diferite (de exemplu, afectarea nervilor III, IV și VI cauzată de un proces patologic în sinusul cavernos sau o fractură a marginii superioare a orbitei), ale căror cauze nu sunt stabilite (de exemplu, leziuni ale trunchiului cerebral de natură neclară). Ar trebui să țineți cont de cauza vindecabilă a bolii - miastenia gravis sau afectarea mușchilor globului ocular din cauza bolii tiroidiene.

Diplopie

La mulți pacienți cu diplopie binoculară, mecanismul său este dezvăluit prin monitorizarea mișcărilor oculare, atunci când este detectată slăbiciune a anumitor mușchi. În unele cazuri, defectul nu este atât de pronunțat și mișcările globilor oculari par normale la examinare, deși pacientul mai observă vedere dublă. În astfel de cazuri, este necesar să se determine direcția în care diplopia este cea mai pronunțată și, de asemenea, să se determine în ce direcție imaginea se bifurcă - orizontală, oblică sau verticală. Ochii sunt închiși pe rând și observă care dintre imagini dispare. De obicei imagine falsă(pentru ochiul afectat) mai departe de centru. Astfel, în cazul evaluării diplopiei cu un glob ocular acoperit la un pacient cu paralizie ușoară a mușchiului drept extern drept, diplopia este maximă când se privește în dreapta, în timp ce imaginea se bifurcă orizontal. Când globul ocular drept este închis, imaginea aflată la distanță de centru dispare, în timp ce când globul ocular stâng este închis, imaginea cea mai apropiată de acesta dispare.

Neurologie pentru medicii generalisti. L. Ginsberg

Când oricare dintre mușchii ochiului extern este paralizat, se dezvoltă un tablou clinic special cu propriile sale simptome speciale. Deși există destul de multe astfel de picturi, toate au o serie de caracteristici comune.

Aceste semne sunt următoarele: 1) pierderea mișcării oculare corespunzătoare, 2) strabism, 3) deviație secundară a ochiului sănătos, 4) diplopie, 5) tulburare de percepție a relațiilor spațiale („proiecție falsă”), 6) amețeli și 7) schimbarea poziţiei capului.

Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare dintre aceste simptome.

1. Pierderea uneia sau a alteia mișcări oculare din cauza paraliziei oricărui mușchi este cel mai simplu și mai de înțeles simptom. De exemplu, mușchiul rect extern al ochiului - m. rectus externus, - după cum se știe, întoarce ochiul spre exterior. Dacă, în funcție de afectarea nervului abducens, acesta se dovedește a fi paralizat, atunci pacientul nu va putea efectua testul despre care am vorbit, adică să întoarcă ochii în lateral. Imaginați-vă că avem de-a face cu paralizia nervului abducens drept. Pacientul vă va îndeplini cererea de a-și întoarce bine ochii spre stânga, deoarece mecanismul corespunzător este în regulă. Dar când cereți să vă întoarceți ochii spre dreapta, ochiul stâng va efectua această mișcare, dar ochiul drept nu: m rectus externus nu va opera în el.

Veți observa fenomene similare cu paralizia oricărui mușchi; se va schimba doar direcția în care ochiul afectat nu se va putea mișca.

2. Strabism, strabism - aceasta este în esență o contractură pasivă deja cunoscută de tine - doar nu pe un membru, ci pe ochi. Vă amintiți că atunci când un mușchi este paralizat, antagoniștii săi aduc membrul într-o poziție forțată specială numită contractură.

Această lege, comună majorității mușchilor voluntari, este valabilă și pentru mușchii ochiului.

Dacă, de exemplu, se observă paralizia nervului abducens și, prin urmare, m. recti externi, apoi antagonistul ultimului muschi, m. rectul

interimar, trage globul ocular spre interior și îl fixează ferm în această poziție. Această poziție a ochiului se numește strabism.

Deoarece ochiul va fi aproape de linia mediană, acest tip de strabism se numește convergent (strabism convergens).

Dimpotrivă, dacă m. este paralizat. rectus interim, antagonistul său va trage ochiul spre exterior și îl va fixa în această poziție. Acest tip de strabism se numește divergent (strabisnms divergens).

3. Deviația secundară a unui ochi sănătos vă va deveni clar dacă vă amintiți că mișcările globilor oculari sunt asociate și apar predominant într-o singură direcție. Dacă deviăm în mod voluntar ochiul drept la dreapta, atunci ochiul stâng se abate în aceeași direcție, adică spre dreapta. Aceasta înseamnă ce putere de impuls primește m. rectus extermis dexter, m. primeste la fel. rectus interims sinistru. Și cu cât este mai mare impulsul pentru primul mușchi, cu atât este mai mare pentru al doilea.

Acum imaginați-vă că aveți paralizie abducens drept. Ochiul drept, sub influența unui antagonist sănătos, se va deplasa spre interior, adică va lua poziția de strabism convergent.

În ceea ce privește ochiul stâng sănătos, la prima vedere nu ar trebui să sufere nicio modificare în instalație, deoarece totul este bine în el. Cu toate acestea, clinica vă va arăta că nu este cazul: cu paralizia nervului abducens drept, ochiul stâng evident sănătos se va abate spre interior aproape în același mod ca și ochiul drept bolnav.

Strabismul convergent va apărea pe ambele părți, în timp ce un ochi este paralizat.

Cum să explic acest fenomen, ciudat la prima vedere? Când, din momentul paralizării nervului abducens drept, ochiul drept se deplasează spre interior, pacientul va inerva constant muşchiul bolnav pentru a pune ochiul într-o poziţie normală.

Dar, așa cum v-am spus deja, în această condiție n m va primi impulsuri amplificate. rectul intern sinistru. Și de aici, ochiul stâng va fi adus pe linia mediană, adică va deveni și în poziția de strabism convergent.

Astfel, paralizia nervului abducens unilateral va produce strabism bilateral.

Acum imaginați-vă paralizia lui m. recti interni dextri. Sub influența antagonistului, ochiul drept se va deplasa spre exterior și va prelua poziția de strabism divergent. Pentru a aduce ochiul în poziția sa normală, pacientul va inerva intens mușchiul paralizat. Din aceasta, aceleași impulsuri amplificate vor fi trimise către m. rectus externus sinistru, deoarece ambii acești mușchi acționează în mod cooperant. Dar în această ultimă condiție, ochiul stâng va fi tras în afară, adică va deveni și el într-o poziție de strabism divergent.

Astfel, paralizia unei părți a rectului intern dă strabism divergent bilateral.

Este necesar să se înțeleagă clar că, în ciuda asemănării aparente a fenomenelor la ambii ochi, natura lor este profund diferită: la un ochi abaterea este de origine paralitică, la celălalt, ca să spunem așa, spastică.

4. Diplopia, sau vederea dublă, este o afecțiune când un pacient, privind un obiect, îl vede de două ori. Pentru a-i înțelege originea, trebuie să vă amintiți fiziologia actelor vizuale.

Când privim un obiect, fiecare ochi îl percepe separat, dar tot vedem un obiect, și nu două. Undeva în cortex există un proces de îmbinare a două percepții într-una singură. Nu cunoaștem mecanismul acestei fuziuni, dar cunoaștem una dintre condițiile necesare pentru aceasta: paralelismul axelor vizuale. Atâta timp cât instalarea globilor oculari este astfel încât axele vizuale să fie paralele, vedem un obiect cu ambii ochi; dar de îndată ce acest paralelism dispare, fuziunea dispare imediat și o persoană începe să vadă cu fiecare ochi separat, adică. de două ori. Odată cu paralizia mușchilor oculari, apare strabismul, după cum știți deja, adică abaterea ochilor de la alinierea lor normală. În acest caz, paralelismul axelor oculare este perturbat în mod natural, adică este furnizată principala condiție pentru dezvoltarea diplopiei.

Este necesar, totuși, să facem o rezervă că diplopia nu este întotdeauna însoțită de strabism și pierderea mișcărilor globului ocular, vizibilă în timpul unui test normal. Foarte des, în timpul examinării, ochii efectuează toate mișcările, iar strabismul nu este vizibil, dar pacientul încă se plânge de diplopie. Aceasta înseamnă că pareza unor mușchi este foarte nesemnificativă și este suficientă doar pentru a provoca o ușoară încălcare a paralelismului axelor vizuale. Pentru a afla care mușchi are pareză, aceștia folosesc o metodă specială de cercetare folosind ochelari colorați. Această metodă, a cărei tehnică ar trebui să vă fie cunoscută din cursul bolilor oculare, rezolvă cu ușurință problema dacă este o problemă de pareză a oricărui mușchi. Cu paralizia combinată a mai multor mușchi, sarcina devine dificilă sau chiar complet imposibil de rezolvat.

5. Aprecierea corectă a relațiilor spațiale depinde, printre altele, de starea aparatului muscular al ochiului. Indiferent de modul în care psihologii privesc această problemă, pentru noi, medicii, nu poate exista nicio îndoială că gradul de efort pe care îl fac mușchii ochilor în determinarea distanței joacă un rol important.

Când un mușchi este paralizat, pacientul face eforturi neobișnuit de mari pentru a pune ochiul în poziția sa normală. Această inervație excesivă corespunde unei evaluări incorecte a distanței dintre obiecte și a poziției lor relative - așa-numita „proiecție falsă”. Ca urmare a acestui fapt, pacientul, dorind, de exemplu, să ia de la masă un cuțit, o furculiță etc., „dorește” în mod constant și întinde mâna în locul greșit.

6. Dublarea obiectelor și „proiecția falsă” provoacă amețeli la pacienți. Nu știm cum decurg aceste fenomene unul de la altul, care este mecanismul lor intern, dar însuși faptul acestei conexiuni este dincolo de orice îndoială. Pacienții înșiși îl observă adesea și luptă cu senzația dureroasă de amețeală în așa fel încât închid sau bandajează ochiul dureros cu o eșarfă. Această tehnică de protecție are ca rezultat vederea monoculară, în care nu mai poate exista nici diplopie, nici proiecție falsă. Și apoi amețeala încetează.

7. Legarea la ochi este o tehnică de protecție conștientă prin care pacientul este salvat de consecințele paraliziei mușchilor oculari. Există și alte tehnici, de asemenea, în esență, de natură protectoare, dar nu inventate în totalitate conștient. Acestea sunt diverse posturi deosebite pe care le ia capul la astfel de pacienți.

De exemplu, cu paralizia nervului abducens drept, ochiul drept nu se poate întoarce spre exterior. Pacientul are dificultăți în a vedea obiectele situate în dreapta lui. Pentru a corecta acest defect, își întoarce întregul cap spre dreapta și, parcă, expune ochiul dureros la impresii vizuale care vin din partea dreaptă,

Această tehnică defensivă devine permanentă, astfel încât un subiect cu paralizie a nervului abducens poate fi identificat prin modul în care își țin capul în direcția paraliziei.

Cu paralizia m. recti interni dextri ochiul drept nu se poate mișca spre stânga, iar pacientul își întoarce întreg capul spre stânga pentru a expune ochiul bolnav la impresiile corespunzătoare. De aici și modul de a ține capul întors în lateral, adică în esență același ca în cazul precedent.

Datorită acelorași mecanisme, pacienții cu paralizie de m. recti superioris își înclină ușor capul înapoi și cu paralizia m. recti inferioris o coboara in jos.

Acestea sunt simptomele comune ale paraliziei mușchilor externi ai ochiului. Cunoscându-le, precum și anatomia și fiziologia fiecărui mușchi separat, este posibil să se construiască teoretic un tablou clinic specific al paraliziei fiecărui mușchi separat, iar aceste construcții teoretice, în general, sunt justificate în practică.

Dintre detalii merită o mențiune specială paralizia m. levatoris palpebrae superioris - așa-numita ptoză. Acesta este rezultatul afectarii nervului oculomotor; ptoza se exprimă prin faptul că pleoapa superioară a pacientului rămâne căzută, iar acesta nu o poate ridica, nu poate deschide ochii.

Pe lângă paralizia mușchilor individuali, există un alt tip de paralizie în această zonă - așa-numita paralizie asociată sau paralizia privirii. Sunt orizontale și verticale.

Cu paralizia privirii orizontale, ochii pacientului sunt poziționați ca și cum ar privi drept înainte și nu există strabism. Dar nu are mișcare laterală: ambii ochi nu pot traversa linia mediană. Interesant este că uneori convergența poate persista.

Această tulburare se observă de obicei cu leziuni în puț; Aparent este asociat cu afectarea fasciculului longitudinal posterior (fasciculus longitudinalis posterior).

În cazul paraliziei privirii verticale, mișcările laterale ale ochilor nu sunt afectate, dar nu există mișcare în sus sau în jos sau, în cele din urmă, atât în ​​sus, cât și în jos.

Acest simptom se observă de obicei cu leziuni în regiunea cvadrigemină.

Un alt tip de tulburare oculomotorie, oarecum asemănătoare cu cea anterioară, este deviația oculară concomitentă. Se observă cel mai adesea în prima dată după un accident vascular cerebral. De regulă, este combinat cu aceeași abatere a capului. Tulburarea constă în faptul că capul pacientului este întors în lateral, de exemplu spre stânga, iar ochii sunt îndreptați tot spre stânga. Când i se cere să întoarcă ochii spre dreapta, pacientul efectuează această mișcare într-o mică măsură și pentru scurt timp, după care revine la poziția anterioară.

Acest simptom este observat cu leziuni în diferite părți ale creierului. Ochii sunt de obicei miji spre vatră, mai rar în direcția opusă (formule străvechi: „pacientul se uită la vatra lui”, „pacientul se întoarce de la vatră”).

Se observă o altă tulburare a sistemului oculomotor, deja cu caracter de hiperkineză - nistagmus.

PARALIZIA ȘI PAREZIA MUSCHILOR OCHILOR. Etiologie și patogeneză. Ele apar atunci când nucleii sau trunchiurile nervilor oculomotor, trohlear și abducens sunt afectați, precum și ca urmare a lezării acestor nervi în mușchi sau în mușchii înșiși. Paralizii nucleare se observă în principal cu hemoragii și tumori în zona nucleară, cu tabe, paralizie progresivă, encefalită, scleroză multiplă și leziuni craniului. Paralizia bazală sau trunchiul cerebral se dezvoltă ca urmare a meningitei, nevritelor toxice și infecțioase, fracturilor bazei craniului, compresiei mecanice a nervilor (de exemplu, de către o tumoare) și bolilor vasculare la baza creierului. Leziunile orbitale sau musculare apar in afectiuni ale orbitei (tumori, periostita, abcese subperiostale), trichineloze, miozite, dupa plagi.

Simptome. Cu o leziune izolată a unuia dintre mușchi, ochiul bolnav deviază în direcția opusă (strabism paralitic). Unghiul strabismului crește pe măsură ce privirea se mișcă și partea de acțiune a mușchiului afectat. La fixarea unui obiect cu ochiul paralizat, ochiul sănătos deviază, și la un unghi semnificativ mai mare față de cel la care a fost deviat ochiul bolnav (unghiul deviației secundare este mai mare decât unghiul deviației primare). Mișcările ochilor către mușchiul afectat sunt absente sau sever limitate. Există vedere dublă (de obicei cu leziuni proaspete) și amețeli, care dispar atunci când un ochi este închis. Capacitatea de a evalua corect locația unui obiect văzut de ochiul afectat este adesea afectată (proiecție monoculară falsă sau localizare). Poate fi observată o poziție forțată a capului - rotirea sau înclinarea acestuia într-o direcție sau alta.

Tablou clinic divers și complex apare în cazurile de afectare simultană a mai multor mușchi la unul sau ambii ochi. Odată cu paralizia nervului oculomotor, pleoapa superioară este căzută, ochiul este deviat spre exterior și ușor în jos și se poate mișca doar în aceste direcții, pupila este dilatată, nu răspunde la lumină, iar acomodarea este paralizată. Dacă toți cei trei nervi sunt afectați - oculomotor, trohlear și abducens, atunci se observă oftalmoplegie completă: ochiul este complet nemișcat. Există și oftalmoplegia externă incompletă, în care mușchii externi ai ochiului sunt paralizați, dar nu sunt afectați sfincterul pupilei și mușchiul ciliar, și oftalmoplegia internă, când sunt afectați doar acești ultimi doi mușchi.

curgere depinde de boala de bază, dar este de obicei pe termen lung. Uneori, procesul rămâne persistent chiar și după ce cauza a fost eliminată. La unii pacienți, vederea dublă dispare în timp datorită suprimării (inhibării) active a impresiilor vizuale ale ochiului deviat.

Diagnostic se bazează pe luarea în considerare a simptomelor caracteristice. Este important să se stabilească ce mușchi sau grup de mușchi este afectat, pentru care se recurge în principal la studiul imaginilor duble. Pentru a clarifica etiologia procesului, este necesar un examen neurologic amănunțit.

Tratament. Tratamentul bolii de bază. Exerciții pentru dezvoltarea mobilității ochilor. Stimularea electrică a mușchiului afectat. Pentru paralizie persistentă - intervenție chirurgicală. Pentru a elimina vederea dublă, folosiți ochelari cu prisme sau un plasture pentru ochi.