În ce cazuri se efectuează ventilația artificială, metode de ventilație. Complicatiile resuscitarii pulmonare Ventilatie usoara

Dispozitiv de ventilație mecanică (ventilator)- aparatură medicală pentru respirație forțată în caz de insuficiență sau imposibilitate de implementare a acestuia în mod natural. Se mai numesc si aparate respiratorii.

Ventilator - principiu de funcționare

Aparatul de ventilație pulmonară artificială furnizează plămânilor un amestec de aer presurizat cu concentrația necesară de oxigen în volumul necesar și în conformitate cu ciclicitatea necesară.

Ventilatorul constă dintr-un compresor, dispozitive pentru alimentarea și descărcarea unui amestec de gaze cu un sistem de supape, un grup de senzori și un circuit electronic de control al procesului. Comutarea între fazele de inspirație (inspirație) și expirație (expirație) are loc în funcție de parametri specificați - timp sau presiune, volum și debit de aer. În primul caz se efectuează doar ventilație forțată (controlată), în celelalte, ventilatorul susține respirația spontană a pacientului.

Dispozitivele de ventilație mecanică pentru spitale trebuie selectate pe baza indicatorilor de fiabilitate ridicată, durată de funcționare neîntreruptă (2-3 luni sau mai mult) și versatilitate.Alegerea unui ventilator pentru centrele și departamentele de sănătate maternă și infantilă ar trebui să fie deosebit de responsabilă.

Video

Abordări moderne ale ventilației mecanice

Ventilatie artificiala. Film educativ.

Întreținerea ventilatorului

Ventilația pulmonară artificială (ALV) este injectarea artificială de aer în plămâni. Este utilizat ca măsură de resuscitare în caz de afectare gravă a respirației spontane a unei persoane, precum și ca mijloc de protecție împotriva lipsei de oxigen cauzată de utilizarea anesteziei generale sau a bolilor asociate cu afectarea respirației spontane.

O formă de respirație artificială este injectarea directă de aer sau un amestec de gaze destinat respirației în tractul respirator cu ajutorul unui ventilator. Aerul pentru inhalare este suflat prin tubul endotraheal. O altă formă de respirație artificială nu implică suflarea directă a aerului în plămâni. În acest caz, plămânii sunt comprimați ritmic și nestrânși, provocând astfel inhalare și expirație pasivă. Când se folosește așa-numitul „plămân electric”, mușchii respiratori sunt stimulați de un impuls electric. Când funcția respiratorie este afectată la copii, în special la nou-născuți, se folosește un sistem special care menține constant presiunea pozitivă în căile respiratorii prin tuburi introduse în nas.

Indicatii de utilizare

• Leziuni ale plămânilor, creierului și măduvei spinării din cauza unui accident.
• Ajută la respirație în cazul problemelor respiratorii asociate cu leziuni ale sistemului respirator sau otrăvire.
• O operațiune îndelungată.
• Susține funcția corporală a unei persoane inconștiente.

Indicația principală este operațiunile complexe pe termen lung. Prin ventilator intră în corpul uman nu numai oxigenul, ci și gazele necesare pentru administrarea și menținerea anesteziei generale, precum și pentru asigurarea anumitor funcții ale corpului. Ventilația artificială este utilizată ori de câte ori funcția pulmonară este afectată, de exemplu, în pneumonie severă, leziuni cerebrale (o persoană în comă) și/sau plămâni din cauza unui accident. În caz de afectare a trunchiului cerebral, care conține centrii care reglează respirația și circulația sângelui, ventilația mecanică poate fi prelungită.

Cum se realizează ventilația mecanică?

Atunci când se efectuează ventilația pulmonară artificială, se folosește un ventilator. Medicul poate seta cu precizie frecvența și adâncimea respirațiilor folosind acest dispozitiv. În plus, ventilatorul are un sistem de alarmă care anunță instantaneu orice încălcare a procesului de ventilație. Dacă pacientul este ventilat cu un amestec de gaze, ventilatorul stabilește și controlează compoziția acestuia. Amestecul de respirație intră printr-un furtun conectat la un tub endotraheal plasat în traheea pacientului. Dar uneori, în loc de tub, se folosește o mască pentru a acoperi gura și nasul. Dacă pacientul necesită ventilație pe termen lung, tubul endotraheal este introdus printr-un orificiu făcut în peretele anterior al traheei, adică. se efectuează traheostomia.

În timpul operației, un anestezist are grijă de ventilator și de pacient. Ventilatoarele sunt utilizate numai în sala de operație sau în secțiile de terapie intensivă, precum și în ambulanțele speciale.

Dacă au apărut anterior complicații în timpul utilizării anesteziei (de exemplu, greață severă etc.), atunci trebuie să vă informați medicul despre acest lucru.

Tehnica ventilației mecanice este considerată în această revizuire ca o combinație de principii de fiziologie, medicină și inginerie. Combinația lor a contribuit la dezvoltarea ventilației mecanice, a identificat cele mai stringente nevoi pentru îmbunătățirea acestei tehnologii și cele mai promițătoare idei pentru dezvoltarea viitoare a acestei zone.

Ce este resuscitarea

Resuscitarea este un set de acțiuni care include măsuri de restabilire a funcțiilor vitale pierdute brusc ale organismului. Scopul lor principal este de a folosi metode de ventilație artificială pentru a restabili activitatea cardiacă, respirația și funcțiile vitale ale corpului.

Starea terminală a corpului implică prezența unor modificări patologice. Acestea afectează zone ale tuturor organelor și sistemelor:

• creierul și inima;
• și sistemele metabolice.

• Înclinați capul pe spate cât mai mult posibil pentru a vă îndrepta căile respiratorii.
• Împingeți maxilarul inferior înainte, astfel încât limba să nu se afunde.
• Ușoară deschidere a gurii.

Caracteristicile metodei „gura la nas”.

Tehnica gura la nas de efectuare a ventilației pulmonare artificiale implică nevoia de a închide gura victimei și de a împinge maxilarul inferior înainte. De asemenea, trebuie să acoperiți zona nasului cu buzele și să suflați aer acolo.

Suflarea în ambele cavități bucale și nazale în același timp trebuie făcută cu precauție pentru a proteja țesutul pulmonar de o posibilă ruptură. Aceasta se referă, în primul rând, la specificul efectuării ventilației mecanice (ventilație pulmonară artificială) la copii.

Reguli pentru efectuarea masajului cardiac indirect

Procedurile de pornire a inimii trebuie efectuate împreună cu ventilația mecanică. Este important să vă asigurați că pacientul este poziționat pe o podea tare sau scânduri.

Va fi necesar să se efectueze mișcări de smucitură folosind greutatea propriului corp al salvatorului. Frecvența împingărilor ar trebui să fie de 60 de împingeri în 60 de secunde. După aceasta, trebuie să efectuați zece până la douăsprezece presiuni pe zona pieptului.

Tehnica ventilației pulmonare artificiale va fi mai eficientă dacă este efectuată de doi salvatori. Resuscitarea trebuie să continue până când respirația și bătăile inimii sunt restabilite. De asemenea, va fi necesară oprirea acțiunilor dacă apare moartea biologică a pacientului, care poate fi determinată de semne caracteristice.

Note importante la efectuarea respirației artificiale

Reguli pentru efectuarea mecanică:

• ventilația poate fi realizată prin utilizarea unui dispozitiv numit ventilator;
• introduceți dispozitivul în gura pacientului și activați-l cu mâna, respectând intervalul necesar la introducerea aerului în plămâni;
• Respirația poate fi asistată de o asistentă medicală, medic, asistent medic, terapeut respirator, paramedic sau altă persoană adecvată care deține o mască de supapă de pungă sau un set de burduf.

Ventilația mecanică se numește invazivă dacă implică orice instrument care pătrunde în gură (de exemplu, un tub endotraheal) sau în piele (de exemplu, un tub de traheostomie).

Există două moduri principale de ventilație mecanică în două departamente:

• ventilație cu presiune forțată, în care aerul (sau un alt amestec de gaze) pătrunde în trahee;
• ventilație cu presiune negativă, în care aerul este aspirat în esență în plămâni.

Intubația traheală este adesea folosită pentru ventilația mecanică pe termen scurt. Tubul este introdus prin nas (intubare nazotraheală) sau gură (intubare ortotraheală) și avansat în trahee. În cele mai multe cazuri, produsele cu manșete gonflabile sunt folosite pentru a proteja împotriva scurgerilor și aspirației. Se crede că intubarea cu un tub de manșetă oferă o protecție mai bună împotriva aspirației. Tuburile traheale provoacă inevitabil durere și tuse. Prin urmare, cu excepția cazului în care pacientul este inconștient sau sub anestezie din alte motive, sedativele sunt de obicei prescrise pentru a oferi toleranță la tub. Alte dezavantaje sunt deteriorarea membranei mucoase a nazofaringelui.

Istoria metodei

O metodă comună de manipulare mecanică externă introdusă în 1858 a fost „Metoda Sylvester”, inventată de Dr. Henry Robert Sylvester. Pacientul stă întins pe spate cu brațele ridicate deasupra capului pentru a ajuta inhalarea și apoi lipit de piept.

Deficiențele manipulării mecanice i-au determinat pe medici în anii 1880 să dezvolte metode îmbunătățite de ventilație mecanică, inclusiv metoda Dr. George Edward Fell și o a doua constând dintr-un burduf și supapă de respirație pentru a trece aerul prin traheotomie. Colaborarea cu Dr. Joseph O „Dwyer a condus la inventarea aparatului Fell-O” Dwyer: burduf și instrumente pentru introducerea și îndepărtarea unui tub care a fost avansat în traheea pacienților.

Să rezumam

O caracteristică a ventilației pulmonare artificiale în caz de urgență este că poate fi utilizată nu numai de profesioniștii din domeniul sănătății (metoda gură la gură). Deși pentru o mai mare eficacitate, un tub trebuie introdus în căile respiratorii printr-o gaură făcută chirurgical, lucru pe care doar paramedicii sau salvatorii îl pot face. Aceasta este similară cu o traheostomie, dar cricotirotomia este rezervată pentru accesul pulmonar de urgență. De obicei, este utilizat numai atunci când faringele este complet blocat sau dacă există o leziune maxilo-facială masivă care împiedică utilizarea altor ajutoare.

Particularitățile efectuării ventilației pulmonare artificiale pentru copii sunt efectuarea cu atenție a procedurilor simultan în cavitățile bucale și nazale. Utilizarea unui respirator și a unei pungi de oxigen va ajuta la ușurarea procedurii.

Când se efectuează ventilația artificială a plămânilor, este necesar să se monitorizeze activitatea inimii. Procedurile de resuscitare sunt oprite atunci când pacientul începe să respire singur sau prezintă semne de moarte biologică.

Un articol dedicat problemei alegerii ventilatorului „potrivit” pentru o clinică sau ambulatoriu.

1. Ce este ventilația artificială?
Ventilația pulmonară artificială (ALV) este o formă de ventilație concepută pentru a rezolva sarcina pe care o îndeplinesc în mod normal mușchii respiratori. Sarcina include furnizarea de oxigen și ventilație (îndepărtarea dioxidului de carbon) pacientului. Există două tipuri principale de ventilație: ventilație cu presiune pozitivă și ventilație cu presiune negativă. Ventilația cu presiune pozitivă poate fi invazivă (prin intermediul unui tub endotraheal) sau neinvazivă (prin intermediul unei mască de față). Ventilația cu comutare de fază în funcție de volum și presiune este de asemenea posibilă (vezi întrebarea 4). Multe moduri diferite de ventilație mecanică includ ventilația artificială controlată (CMV în prescurtarea sa în engleză - ed. ), ventilație artificială auxiliară (AVL, ACV în abrevierea engleză), forțată intermitentă ( obligatoriu) ventilație (abreviere IMV în engleză), ventilație obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV), ventilație controlată cu presiune (PCV), ventilație de menținere a presiunii (PSV), ventilație cu raport inspirator-expirator inversat (IRV), ventilație cu depresiune (abreviere PRV în engleză) și moduri de înaltă frecvență.
Este important să se facă distincția între intubația endotraheală și ventilația mecanică, deoarece una nu implică neapărat cealaltă. De exemplu, un pacient poate avea nevoie de intubație endotraheală pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii, dar totuși să poată să-și întrețină singur ventilația printr-un tub endotraheal fără asistență ventilatorului.

2. Care sunt indicatiile ventilatiei mecanice?
Ventilația mecanică este indicată pentru multe tulburări. În același timp, în multe cazuri indicațiile nu sunt strict definite. Principalele motive pentru utilizarea ventilației mecanice includ incapacitatea de a asigura o oxigenare suficientă și pierderea ventilației alveolare adecvate, care poate fi asociată fie cu boala pulmonară parenchimoasă primară (de exemplu, cu pneumonie sau edem pulmonar), fie cu procese sistemice care afectează indirect funcția pulmonară (cum se întâmplă cu sepsisul sau disfuncția sistemului nervos central). În plus, anestezia generală implică adesea ventilație mecanică, deoarece multe medicamente au un efect deprimant asupra respirației, iar relaxantele musculare provoacă paralizia mușchilor respiratori. Sarcina principală a ventilației mecanice în condiții de insuficiență respiratorie este menținerea schimbului de gaze până la eliminarea procesului patologic care a determinat această defecțiune.

3. Ce este ventilația neinvazivă și care sunt indicațiile pentru aceasta?
Ventilația neinvazivă poate fi efectuată fie într-un mod de presiune negativă sau pozitivă. Ventilația cu presiune negativă (folosind de obicei un plămân de fier sau un respirator cu corașă) este rar utilizată la pacienții cu tulburări neuromusculare sau oboseală diafragmatică cronică din cauza bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Învelișul respirator se înfășoară în jurul trunchiului sub gât, iar presiunea negativă creată sub înveliș duce la un gradient de presiune și flux de gaz din tractul respirator superior către plămâni. Expirația are loc pasiv. Acest mod de ventilație vă permite să evitați intubația traheală și să evitați problemele asociate cu aceasta. Căile aeriene superioare trebuie menținute libere, dar acest lucru o face vulnerabilă la aspirație. Din cauza stagnării sângelui în organele interne, poate apărea hipotensiune arterială.
Ventilație cu presiune pozitivă non-invazivă (NIPPV în acronimul său în engleză - ed. ) poate fi efectuată în mai multe moduri, inclusiv ventilație cu mască cu presiune pozitivă continuă (CPAP), presiune pozitivă binivel (BiPAP), ventilație cu mască de susținere a presiunii sau o combinație a acestor metode de ventilație. Acest tip de ventilație poate fi utilizat la acei pacienți pentru care intubarea traheală este nedorită - pacienți cu boală în stadiu terminal sau cu anumite tipuri de insuficiență respiratorie (de exemplu, exacerbarea BPOC cu hipercapnie). La pacienții cu boală în stadiu terminal care au tulburări respiratorii, NIPPV este un mijloc de încredere, eficient și mai confortabil de susținere a ventilației în comparație cu alte metode. Metoda nu este atât de complicată și permite pacientului să-și mențină independența și contactul verbal; Există mai puțin stres asociat cu oprirea ventilației neinvazive atunci când este indicat.

4. Descrieți cele mai comune moduri de ventilație:CMV, ACV, IMV.
Aceste trei moduri, cu comutarea convențională a volumului, reprezintă în esență trei moduri diferite în care respiratorul poate răspunde. Cu CMV, ventilația pacientului este controlată în întregime folosind un volum curent prestabilit (TIV) și o frecvență respiratorie (RR) stabilită. CMV este utilizat la pacienții care și-au pierdut complet capacitatea de a încerca să respire, ceea ce este în special cazul în timpul anesteziei generale cu depresie respiratorie centrală sau paralizie musculară indusă de relaxant muscular. Modul ACV (IVL) permite pacientului să induce inspirație artificială (de aceea conține cuvântul „auxiliar”), după care este furnizat volumul curent specificat. Dacă, dintr-un motiv oarecare, se dezvoltă bradipnee sau apnee, aparatul respirator trece la un mod de ventilație controlată de rezervă. Modul IMV, propus inițial ca mijloc de înțărcare a unui respirator, permite pacientului să respire spontan prin circuitul de respirație al dispozitivului. Respiratorul efectuează ventilație mecanică cu DO și RR stabilite. Modul SIMV elimină respirațiile mecanice în timpul respirației spontane în curs.
Dezbaterea privind avantajele și dezavantajele ACV și IMV continuă să fie aprinsă. Teoretic, deoarece nu orice respirație este o presiune pozitivă, IMV poate reduce presiunea medie a căilor respiratorii (Paw) și astfel reduce probabilitatea de barotraumă. În plus, cu IMV, este mai ușor să sincronizați pacientul cu aparatul respirator. Este posibil ca ACV să provoace mai des alcaloză respiratorie, deoarece pacientul, chiar și cu tahipnee, primește DO setul complet cu fiecare respirație. Orice tip de ventilație necesită o anumită muncă de respirație din partea pacientului (de obicei mai mare cu IMV). La pacienții cu insuficiență respiratorie acută (IRA), este recomandabil să se minimizeze munca de respirație în stadiul inițial și până când procesul patologic care stă la baza tulburării respiratorii începe să regreseze. De obicei, în astfel de cazuri este necesar să se ofere sedare, ocazional relaxare musculară și CMV.

5. Care sunt setările inițiale ale aparatului respirator pentru ARF? Ce probleme sunt rezolvate folosind aceste setări?
Majoritatea pacienților cu IRA necesită ventilație de înlocuire completă. Obiectivele principale sunt asigurarea saturației sângelui arterial cu oxigen și prevenirea complicațiilor asociate ventilației artificiale. Pot apărea complicații din cauza presiunii crescute a căilor respiratorii sau a expunerii prelungite la concentrații crescute de oxigen inspirator (FiO2) (vezi mai jos).
Cel mai adesea încep cu modul VIVL, garantând furnizarea unui volum dat. Cu toate acestea, regimurile presociclice devin din ce în ce mai populare.
Trebuie selectat FiO 2 . De obicei, începe de la 1,0 și scade încet până la concentrația minimă tolerată de pacient. Expunerea pe termen lung la valori ridicate de FiO 2 (> 60-70%) poate duce la toxicitate pentru oxigen.
Volumul mareelor este selectat luând în considerare greutatea corporală și mecanismele fiziopatologice de afectare pulmonară. În prezent, se consideră acceptabilă setarea volumului în intervalul 10-12 ml/kg greutate corporală. Cu toate acestea, în condiții precum sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), capacitatea pulmonară scade. Deoarece valorile mari ale presiunii și volumului pot agrava cursul bolii de bază, se folosesc volume mai mici - în intervalul 6-10 ml/kg.
Rata de respiratie(RR), de regulă, este setat în intervalul 10 - 20 de respirații pe minut. Pentru pacienții care necesită cantități mari de ventilație pe minut, poate fi necesară o frecvență respiratorie de 20 până la 30 de respirații pe minut. La o rată > 25, eliminarea dioxidului de carbon (CO2) nu este îmbunătățită semnificativ, iar o frecvență respiratorie > 30 predispune la captarea gazelor datorită timpului expirator redus.
Presiune finală expiratorie pozitivă(PEEP; vezi întrebarea 6) este de obicei setată inițial la un nivel scăzut (de exemplu, 5 cm H 2 O) și poate fi crescută treptat dacă este necesară oxigenarea. Valorile scăzute ale PEEP în majoritatea cazurilor de leziune pulmonară acută ajută la menținerea aerului alveolelor, care sunt predispuse la colaps. Dovezile actuale sugerează că un PEEP scăzut evită efectele forțelor opuse care apar în timpul deschiderii și colapsului repetat al alveolelor. Efectele unor astfel de forțe pot agrava afectarea plămânilor.
Debitul volumetric inspirator, forma curbei de umflare și raportul inspirator-expirator (eu: E) sunt adesea stabilite de terapeutul respirator, dar sensul acestor setări ar trebui să fie înțeles și de medicul de terapie intensivă. Debitul inspirator de vârf determină rata maximă de umflare produsă de aparatul respirator în timpul fazei inspiratorii. În stadiul inițial, un debit de 50-80 l/min este de obicei considerat satisfăcător. Raportul I:E depinde de volumul minut și debitul setat. Mai mult decât atât, dacă timpul de inspirație este determinat de flux și DO, atunci timpul de expirare este determinat de fluxul și frecvența respirației. În majoritatea situațiilor, un raport I:E de 1:2 până la 1:3 este justificat. Cu toate acestea, pacienții cu BPOC pot necesita timpi expiratori și mai mari pentru a obține o expirație adecvată. O scădere a I:E poate fi realizată prin creșterea ratei inflației. Cu toate acestea, debitele inspiratorii mari pot crește presiunea căilor respiratorii și uneori pot afecta distribuția gazului. Cu un debit mai lent, este posibil să se reducă presiunea căilor respiratorii și să se îmbunătățească distribuția gazului datorită creșterii I:E. Un raport I:E crescut (sau „inversat” după cum se discută mai jos) crește Paw și, de asemenea, crește efectele secundare cardiovasculare. Un timp expirator scurt este slab tolerat în bolile obstructive ale căilor respiratorii. În plus, tipul sau forma curbei de umflare are un efect redus asupra ventilației. Un debit constant (forma de curbă dreptunghiulară) asigură umflarea la o viteză volumetrică stabilită. Selectarea unei curbe de umflare în jos sau în sus poate avea ca rezultat o distribuție îmbunătățită a gazului pe măsură ce presiunea căilor respiratorii crește. Pauza de inhalare, încetinirea expirației și inhalații periodice cu volum dublu - toate acestea pot fi, de asemenea, setate.

6. Explicați ce este PEEP. Cum să alegi nivelul optim PEEP?
PEEP este setat suplimentar pentru multe tipuri și moduri de ventilație. În acest caz, presiunea din căile respiratorii la sfârșitul expirației rămâne peste presiunea atmosferică. PEEP are ca scop prevenirea colapsului alveolelor, precum și restabilirea lumenului alveolelor care s-au prăbușit într-o stare de afectare pulmonară acută. Crește capacitatea reziduală funcțională (FRC) și oxigenarea. Inițial, PEEP este stabilit la aproximativ 5 cm H 2 O și este crescut la valori maxime - 15-20 cm H 2 O - în porții mici. Nivelurile ridicate ale PEEP pot afecta negativ debitul cardiac (vezi întrebarea 8). PEEP optim oferă cea mai bună oxigenare arterială cu cea mai mică reducere a debitului cardiac și presiune acceptabilă a căilor respiratorii. PEEP optim corespunde, de asemenea, nivelului de cea mai bună îndreptare a alveolelor colapse, care poate fi stabilit rapid la patul pacientului, crescând PEEP până la gradul de pneumatizare a plămânilor atunci când complianța acestora (vezi întrebarea 14) începe să scadă. Monitorizarea presiunii căilor respiratorii după fiecare creștere a PEEP este ușoară. Presiunea căilor respiratorii ar trebui să crească numai proporțional cu PEEP setat. Dacă presiunea din căile respiratorii începe să crească mai repede decât valorile PEEP setate, aceasta va indica supradistensia alveolelor și depășirea nivelului de deschidere optimă a alveolelor colapsate. Presiunea pozitivă continuă (CPP) este o formă de PEEP furnizată de un circuit de respirație în timp ce pacientul respiră spontan.

7. Ce este intern sau auto-PEEP?
Descris pentru prima dată de Pepe și Marini în 1982, PEEP intern (PEEPin) se referă la apariția presiunii pozitive și a mișcării gazelor în alveole la sfârșitul expirației, în absența PEEP externă (PEEP) generată artificial. În mod normal, volumul plămânilor la sfârșitul expirației (FEC) depinde de rezultatul confruntării dintre recul elastic al plămânilor și elasticitatea peretelui toracic. Echilibrarea acestor forțe în condiții normale nu are ca rezultat un gradient de presiune sau flux de aer la finalul expirației. PEEP apare din două motive principale. Dacă ritmul respirator este prea mare sau timpul de expirare este prea scurt, nu există timp suficient pentru ca un plămân sănătos să finalizeze expirația înainte de a începe următorul ciclu de respirație. Acest lucru duce la acumularea de aer în plămâni și la apariția presiunii pozitive la sfârșitul expirației. Prin urmare, pacienții ventilați cu volum minut mare (de exemplu, sepsis, traumatism) sau cu un raport I:E ridicat sunt expuși riscului de a dezvolta PEEP. Un tub endotraheal de diametru mic poate, de asemenea, obstrucționa expirația, contribuind la PEEP. Un alt mecanism principal pentru dezvoltarea PDCV este asociat cu afectarea plămânilor înșiși. Pacienții cu rezistență crescută a căilor respiratorii și complianță pulmonară (de exemplu, astm bronșic, BPOC) prezintă un risc crescut de PEEP. Din cauza obstrucției căilor respiratorii și a dificultății expiratorii asociate, acești pacienți au tendința de a experimenta PEEP atât spontan, cât și mecanic. PEEP are aceleași efecte secundare ca PEEP, dar necesită mai multă precauție în raport cu ea însăși. Dacă aparatul respirator are o ieșire deschisă, așa cum este de obicei cazul, atunci singura modalitate de a detecta și măsura PEEP este închiderea orificiului de evacuare în timp ce presiunea căilor respiratorii este monitorizată. Această procedură ar trebui să devină de rutină, în special pentru pacienții cu risc ridicat. Abordarea tratamentului se bazează pe etiologie. Modificările parametrilor respiratori (cum ar fi o scădere a frecvenței respiratorii sau o creștere a ratei de inflație cu o scădere a I:E) pot crea condiții pentru o expirație completă. În plus, terapia procesului patologic de bază (de exemplu, cu ajutorul bronhodilatatoarelor) poate ajuta. La pacienții cu restricție de flux expirator în boala obstructivă a căilor respiratorii, s-a obținut un efect pozitiv prin utilizarea PEEP, care a redus capcana de gaz. Teoretic, PEEP poate acționa ca un suport pentru căile respiratorii pentru a permite expirarea completă. Cu toate acestea, deoarece PEEP este adăugat la PEEP, pot apărea tulburări severe ale hemodinamicii și schimbului de gaze.

8. Care sunt efectele secundare ale PEEP și PEEP?
1. Barotraumatism - din cauza supraîntinderii alveolelor.
2. Scăderea debitului cardiac, care poate fi cauzată de mai multe mecanisme. PEEP crește presiunea intratoracică, determinând o creștere a presiunii transmurale în atriul drept și o scădere a întoarcerii venoase. În plus, PEEP duce la o creștere a presiunii în artera pulmonară, ceea ce face dificilă evacuarea sângelui din ventriculul drept. O consecință a dilatației ventriculului drept poate fi prolapsul septului interventricular în cavitatea ventriculului stâng, împiedicând umplerea acestuia din urmă și contribuind la scăderea debitului cardiac. Toate acestea se vor manifesta ca hipotensiune arterială, mai ales severă la pacienții cu hipovolemie.
În practica de rutină, intubația endotraheală de urgență se efectuează la pacienții cu BPOC și insuficiență respiratorie. Astfel de pacienți rămân în stare gravă, de obicei timp de câteva zile, timp în care mănâncă prost și nu completează pierderea de lichide. După intubare, plămânii pacienților sunt umflați puternic pentru a îmbunătăți oxigenarea și ventilația. Auto-PEEP crește rapid, iar în condiții de hipovolemie apare hipotensiune arterială severă. Tratamentul (dacă măsurile preventive nu au succes) include perfuzii intensive, asigurarea condițiilor pentru expirare mai lungă și eliminarea bronhospasmului.
3. În timpul PEEP, este posibilă și evaluarea eronată a parametrilor de umplere cardiacă (în special presiunea venoasă centrală sau presiunea de ocluzie a arterei pulmonare). Presiunea transmisă de la alveole către vasele pulmonare poate duce la o creștere falsă a acestor indicatori. Cu cât plămânii sunt mai flexibili, cu atât se transmite mai multă presiune. Corectarea se poate face folosind o regulă generală: din valoarea măsurată a presiunii capilare pulmonare în pană (PCWP), trebuie să se scadă jumătate din valoarea PEEP care depășește 5 cm H 2 O.
4. Supradistensia alveolelor prin PEEP excesivă reduce fluxul sanguin în aceste alveole, crescând spațiul mort (MD/DO).
5. PEEP poate crește munca de respirație (cu moduri de declanșare ale ventilației mecanice sau cu respirație spontană prin circuitul respirator), deoarece pacientul va trebui să creeze o presiune negativă mai mare pentru a porni respiratorul.
6. Alte efecte secundare includ creșterea presiunii intracraniene (ICP) și retenția de lichide.

9. Descrieți tipurile de ventilație cu presiune limitată.
Capacitatea de a efectua ventilație cu presiune limitată - în declanșare (ventilație cu susținere a presiunii) sau în modul forțat (ventilație cu presiune controlată) - a apărut doar pe majoritatea aparatelor respiratorii pentru adulți în ultimii ani. Pentru ventilația neonatală, utilizarea modurilor de presiune limitată este o practică de rutină. Cu ventilația de susținere a presiunii (PSV), pacientul începe să inhaleze, ceea ce determină respiratorul să livreze gaz la o presiune predeterminată - concepută pentru a crește DO - presiune. Respirația de salvare se termină atunci când fluxul inspirator scade sub un nivel prestabilit, de obicei sub 25% din valoarea maximă. Rețineți că presiunea este menținută până când debitul este minim. Asemenea caracteristici de flux corespund bine cerințelor de respirație externă ale pacientului, ceea ce duce la tolerarea modului cu mai mult confort. Acest mod de ventilație spontană poate fi utilizat la pacienții aflați în stare terminală pentru a reduce munca de respirație cheltuită pentru depășirea rezistenței circuitului respirator și creșterea DO. Suportul de presiune poate fi utilizat împreună cu modul IMV sau independent, cu sau fără PEEP sau NPP. În plus, s-a demonstrat că PSV accelerează recuperarea respirației spontane după ventilația mecanică.
În ventilația cu presiune controlată (PCV), faza inspiratorie se oprește odată ce este atinsă o presiune maximă prestabilită. Volumul curent depinde de rezistența căilor respiratorii și de complianța plămânilor. PCV poate fi utilizat singur sau în combinație cu alte regimuri, cum ar fi IRV (vezi întrebarea 10). Fluxul caracteristic al PCV (debitul inițial ridicat urmat de o cădere) are probabil proprietăți care îmbunătățesc complianța plămânilor și distribuția gazului. S-a sugerat că PCV poate fi utilizat ca un mod inițial de ventilație sigur și prietenos cu pacientul la pacienții cu insuficiență respiratorie acută hipoxică. În prezent, au început să intre pe piață aparatele respiratorii care oferă un volum minim garantat într-un mod de presiune controlată.

10. Contează raportul invers dintre inspirație și expirație atunci când ventilați un pacient?
Un tip de ventilație, la care se face referire prin acronimul IRV, a fost utilizat cu oarecare succes la pacienții cu SLP. Modul în sine este perceput în mod ambiguu, deoarece implică prelungirea timpului inspirator peste maximul obișnuit - 50% din timpul ciclului respirator cu ventilație presociclică sau volumetrică. Pe măsură ce timpul de inspirație crește, raportul I:E devine inversat (de exemplu, 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Majoritatea medicilor de terapie intensivă nu recomandă depășirea unui raport de 2:1 din cauza posibilei deteriorări hemodinamice și a riscului de barotraumă. Deși s-a demonstrat că prelungirea timpului de inspirație îmbunătățește oxigenarea, nu au fost efectuate studii prospective randomizate pe acest subiect. Îmbunătățirea oxigenării poate fi explicată prin mai mulți factori: creșterea mediei Paw (fără creșterea vârfului Paw), deschiderea - ca urmare a încetinirii fluxului inspirator și a dezvoltării PEEP - a alveolelor suplimentare cu un inspirator mai mare. timpul constant. Fluxul inspirator mai lent poate reduce probabilitatea de a dezvolta barotraumă și volotrauma. Cu toate acestea, la pacienții cu obstrucție a căilor respiratorii (de exemplu, BPOC sau astm), datorită creșterii PEEP, acest regim poate avea un efect negativ. Având în vedere că pacienții experimentează adesea disconfort în timpul ventilației mecanice, poate fi necesară sedarea profundă sau relaxarea musculară. În cele din urmă, în ciuda lipsei de avantaje dovedite irefutabil ale metodei, trebuie recunoscut că ventilația mecanică poate avea o semnificație independentă în tratamentul formelor avansate de SLP.

11. Ventilația mecanică afectează diferite sisteme ale corpului, altele decât sistemul cardiovascular?
Da. Creșterea presiunii intratoracice poate cauza sau contribui la o creștere a ICP. Ca urmare a intubării nazotraheale prelungite, se poate dezvolta sinuzită. O amenințare constantă pentru pacienții cu ventilație artificială este posibilitatea de a dezvolta pneumonie dobândită în spital. Sângerările gastrointestinale din ulcere de stres sunt destul de frecvente, ceea ce necesită terapie preventivă. Producția crescută de vasopresină și scăderea nivelului de hormon natriuretic pot duce la retenția de apă și sare. Pacienții imobili în stare critică prezintă un risc constant de complicații tromboembolice, așa că măsurile preventive sunt adecvate. Mulți pacienți necesită sedare și, în unele cazuri, relaxare musculară (vezi întrebarea 17).

12. Ce este hipoventilația controlată cu hipercapnie acceptabilă?
Hipoventilația controlată este o metodă care și-a găsit aplicație la pacienții care au nevoie de ventilație mecanică care ar putea preveni întinderea excesivă a alveolelor și posibila deteriorare a membranei alveolo-capilare. Dovezile actuale sugerează că volumele și presiuni mari pot cauza sau predispune la leziuni pulmonare din cauza supradistensiei alveolare. Hipoventilația controlată (sau hipercapnia tolerantă) implementează o strategie de ventilație sigură, limitată de presiune, care prioritizează presiunea de umflare a plămânilor mai degrabă decât nivelurile de pCO2. Desfășurate în acest sens, studiile la pacienții cu SOLP și status astmaticus au arătat o scădere a frecvenței barotraumatismului, a numărului de zile care necesită terapie intensivă și a mortalității. Pentru a menține vârful Paw sub 35-40 cm coloana de apă și Paw static sub 30 cm coloana de apă, DO este setat la aproximativ 6-10 ml/kg . Un DO mic este justificat în cazul SOLP - când plămânii sunt afectați neomogen și doar un volum mic dintre ei poate fi ventilat. Gattioni și colab. au descris trei zone în plămânii afectați: o zonă de alveole atelectatice, o zonă de alveole prăbușite, dar încă capabile să deschidă, și o zonă mică (25-30% din volumul plămânilor sănătoși) de alveole capabile să aerisească. . DO setat în mod tradițional, care depășește semnificativ volumul plămânilor disponibil pentru ventilație, poate provoca supraîntinderea alveolelor sănătoase și, prin urmare, agrava leziunile pulmonare acute. Termenul „plămâni copilului” a fost propus tocmai datorită faptului că doar o mică parte din volumul pulmonar este capabil de ventilație. Este destul de acceptabilă o creștere treptată a pCO2 la un nivel de 80-100 mm Hg. O scădere a pH-ului sub 7,20-7,25 poate fi eliminată prin introducerea de soluții tampon. O altă variantă este să așteptați până când rinichii care funcționează normal compensează hipercapnia prin reținerea bicarbonatului. Hipercapnia tolerabilă este de obicei bine tolerată. Reacțiile adverse posibile includ vasodilatația cerebrală, care crește ICP. Într-adevăr, hipertensiunea intracraniană este singura contraindicație absolută pentru hipercapnia tolerabilă. În plus, tonusul simpatic crescut, vasoconstricția pulmonară și aritmiile cardiace pot apărea cu hipercapnie permisă, deși acestea devin rareori periculoase. La pacienții cu disfuncție ventriculară subiacentă, deprimarea contractilității cardiace poate fi semnificativă.

13. Ce alte metode sunt folosite pentru controlul pCO 2?
Există mai multe metode alternative pentru controlul pCO2. Producția redusă de CO2 poate fi realizată prin sedare profundă, relaxare musculară, răcire (evitând hipotermia, desigur) și reducerea aportului de carbohidrați. O metodă simplă de creștere a clearance-ului CO 2 este insuflarea gazelor traheale (TIG). În acest caz, prin tubul endotraheal este introdus un mic cateter (ca și pentru aspirație), trecându-l la nivelul bifurcației traheale. Prin acest cateter este furnizat un amestec de oxigen și azot cu o viteză de 4-6 l/min. Acest lucru duce la eliminarea gazelor din spațiul mort, în timp ce ventilația minut și presiunea căilor respiratorii rămân neschimbate. Reducerea medie a pCO2 este de 15%. Această metodă se potrivește bine categoriei de pacienți cu traumatism cranian la care se poate aplica util hipoventilația controlată. În cazuri rare, se utilizează o metodă extracorporală de eliminare a CO2.

14. Ce este complianța pulmonară? Cum să o determine?
Conformitatea este o măsură a extensibilității. Se exprimă prin dependența modificării volumului de o anumită modificare a presiunii și pentru plămâni se calculează folosind formula: DO/(Labă - PEEP). Extensibilitatea statică este de 70-100 ml/cm coloană de apă. Cu SOLP este mai puțin de 40-50 ml/cm coloană de apă. Conformitatea este un indicator integral care nu reflectă diferențele regionale în SOLP - o condiție în care zonele afectate alternează cu cele relativ sănătoase. Natura modificărilor în complianța pulmonară servește ca un ghid util în determinarea dinamicii ARF la un anumit pacient.

15. Ventilația în poziția ventilată este metoda de elecție la pacienții cu hipoxie persistentă?
Studiile au arătat că poziția predispusă îmbunătățește semnificativ oxigenarea la majoritatea pacienților cu SLP. Acest lucru se poate datora relațiilor îmbunătățite ventilație-perfuzie în plămâni. Cu toate acestea, din cauza complexității tot mai mari a îngrijirilor medicale, ventilația în poziția culcat nu a devenit o practică obișnuită.

16. Ce abordare necesită pacienții „care se luptă cu un aparat respirator”?
Agitația, detresa respiratorie sau detresa respiratorie trebuie luate în serios, deoarece o serie de cauze pun viața în pericol. Pentru a evita deteriorarea ireversibilă a stării pacientului, este necesar să se stabilească rapid diagnosticul. Pentru a face acest lucru, mai întâi, sunt analizate separat cauzele posibile legate de aparatul respirator (dispozitiv, circuit și tub endotraheal) și cauzele legate de starea pacientului. Cauzele legate de starea pacientului includ hipoxemia, obstrucția căilor respiratorii cu spută sau mucus, pneumotorax, bronhospasm, procese infecțioase precum pneumonia sau sepsisul, embolia pulmonară, ischemia miocardică, sângerarea gastrointestinală, creșterea PEEP și anxietatea. Cauzele legate de aparatul respirator includ scurgerea sau depresurizarea circuitului, volumul de ventilație inadecvat sau FiO2 insuficient, probleme ale tubului endotraheal, inclusiv extubarea, obstrucția tubului, ruperea sau deformarea manșetei și setările incorecte ale sensibilității declanșatorului sau ale debitului inspirator. Până când situația poate fi complet rezolvată, este necesară ventilarea manuală a pacientului cu oxigen 100%. Auscultați plămânii și verificați fără întârziere semnele vitale (inclusiv pulsoximetria și CO2 final). Dacă timpul permite, trebuie efectuate analize ale gazelor din sângele arterial și radiografie toracică. Pentru a monitoriza permeabilitatea tubului endotraheal și pentru a îndepărta sputa și dopurile de mucus, trecerea rapidă a unui cateter de aspirație prin tub este acceptabilă. Dacă se suspectează pneumotorax cu tulburări hemodinamice, decompresia trebuie efectuată imediat, fără a aștepta o radiografie toracică. În cazul oxigenării și ventilației adecvate a pacientului, precum și al hemodinamicii stabile, este posibilă o analiză mai amănunțită a situației și, dacă este necesar, sedarea pacientului.

17. Ar trebui folosită relaxarea musculară pentru a îmbunătăți condițiile de ventilație mecanică?
Relaxarea musculară este utilizată pe scară largă pentru a facilita ventilația mecanică. Aceasta contribuie la o îmbunătățire moderată a oxigenării, reduce vârful Raw și asigură o interfață mai bună între pacient și aparatul respirator. Și în astfel de situații specifice precum hipertensiunea intracraniană sau ventilația în moduri neobișnuite (de exemplu, ventilația mecanică sau o metodă extracorporală), relaxarea musculară poate fi și mai benefică. Dezavantajele relaxării musculare sunt pierderea examenului neurologic, pierderea tusei, posibilitatea relaxării musculare accidentale a pacientului în stare de conștiență, numeroase probleme asociate cu interacțiunea dintre medicamente și electroliți și posibilitatea unui bloc extins. În plus, nu există dovezi științifice că relaxarea musculară îmbunătățește rezultatele pacienților în stare critică. Utilizarea relaxantelor musculare trebuie luată în considerare cu atenție. Până când pacientul este sedat adecvat, relaxarea musculară trebuie exclusă. Dacă relaxarea musculară pare absolut indicată, aceasta ar trebui efectuată numai după cântărirea finală a tuturor argumentelor pro și contra. Pentru a evita blocarea prelungită, utilizarea relaxării musculare, dacă este posibil, ar trebui limitată la 24-48 de ore.

18. Există într-adevăr vreun beneficiu de la ventilația separată?
Ventilația separată a plămânilor (RIVL) este ventilația fiecărui plămân, care este independentă unul de celălalt, de obicei cu ajutorul unui tub cu dublu lumen și a două aparate respiratorii. A apărut inițial cu scopul de a îmbunătăți condițiile pentru chirurgia toracică, RVL a fost extinsă la unele cazuri în practica terapiei intensive. Aici, pacienții cu boală pulmonară unilaterală pot deveni candidați pentru ventilație pulmonară separată. S-a demonstrat că acest tip de ventilație îmbunătățește oxigenarea la pacienții cu pneumonie unilaterală, edem și contuzie pulmonară. Protecția plămânului sănătos de la intrarea conținutului plămânului afectat, realizată prin izolarea fiecăruia dintre acestea, poate fi salvatoare la pacienții cu sângerare masivă sau abces pulmonar. În plus, RIVL poate fi util la pacienții cu fistulă bronhopleurală. Parametrii ventilatori individuali pot fi setabili pentru fiecare plămân, inclusiv valorile DO, debitele, PEEP și LEP. Nu este nevoie să sincronizați funcționarea a două aparate respiratorii, deoarece, după cum arată practica, stabilitatea hemodinamică este mai bine atinsă cu funcționarea lor asincronă.

Articol util? Distribuie prietenilor tăi de pe rețelele sociale!

În medicina modernă, ventilatoarele sunt utilizate pe scară largă pentru a forța aerul (uneori cu adăugarea suplimentară de alte gaze, cum ar fi oxigenul) în plămâni și pentru a elimina dioxidul de carbon din ei.

De obicei, un astfel de dispozitiv este conectat la un tub de respirație (endotraheal) introdus în traheea pacientului (trahee). După ce tubul este introdus într-un balon special situat pe acesta, aerul este pompat, balonul se umflă și blochează traheea (aerul poate intra sau ieși din plămâni doar prin tubul endotraheal). Acest tub este dublu, iar interiorul poate fi îndepărtat pentru curățare, sterilizare sau înlocuire.

În timpul ventilației artificiale a plămânilor, aerul este pompat în ei, apoi presiunea este redusă, iar aerul părăsește plămânii, împins afară de contracția spontană a țesuturilor lor elastice. Acest proces se numește ventilație intermitentă cu presiune pozitivă (schema de ventilație mecanică cea mai frecvent utilizată).

În timp ce dispozitivele de respirație artificială utilizate în trecut forțau aerul în plămâni și îl forțau să iasă (ventilație cu presiune negativă), acest design este acum mult mai puțin comun.

Utilizarea dispozitivelor de ventilație pulmonară artificială

Cel mai adesea, dispozitivele de ventilație pulmonară artificială sunt utilizate în timpul operațiilor chirurgicale atunci când stopul respirator este posibil. Acestea sunt de obicei operații pe piept sau pe organele abdominale, în timpul cărora mușchii respiratori pot fi relaxați cu medicamente speciale.

Ventilatoarele mecanice sunt, de asemenea, folosite pentru a restabili respirația normală a pacienților în perioada postoperatorie și pentru a susține viața persoanelor cu tulburări ale sistemului respirator, de exemplu ca urmare a unui accident.

Decizia de a utiliza ventilația mecanică se ia pe baza unei evaluări a capacității pacientului de a respira independent. Acest lucru se face prin măsurarea volumului de aer care intră și iese din plămâni pe o anumită perioadă (de obicei un minut) și a nivelului de oxigen din sânge.

Conectarea și deconectarea ventilatoarelor

Pacienții cu ventilatoare sunt aproape întotdeauna în unitatea de terapie intensivă (sau sala de operație). Personalul spitalului din secție are pregătire specială în utilizarea acestor dispozitive.

În trecut, intubația (inserarea unui tub endotraheal) irita adesea traheea și mai ales laringele, așa că nu putea fi folosită mai mult de câteva zile. Un tub endotraheal realizat din materiale moderne oferă pacientului mult mai puține neplăceri. Totuși, dacă este nevoie de ventilație artificială pentru o perioadă lungă de timp, trebuie efectuată o traheostomie, o operație în care se introduce un tub endotraheal printr-o deschidere din trahee.

Dacă funcția pulmonară este afectată, plămânilor pacientului se furnizează oxigen suplimentar prin dispozitive de ventilație artificială. Aerul atmosferic obișnuit conține 21% oxigen, dar unii pacienți au plămânii ventilați cu aer care conține până la 50% din acest gaz.

Respirația artificială poate fi abandonată dacă, odată cu îmbunătățirea stării pacientului, puterea acestuia este restabilită în așa măsură încât să poată respira singur. Este important să se asigure o tranziție treptată la o respirație independentă. Atunci când starea pacientului permite ca conținutul de oxigen din aerul furnizat să fie redus la nivelurile atmosferice, intensitatea aportului de amestec respirator este simultan redusă.

Una dintre cele mai comune tehnici este că aparatul este setat să ia un număr mic de respirații, permițând pacientului să respire singur între ele. Acest lucru apare de obicei la câteva zile după ce ați fost conectat la un ventilator.