Tractul vascular al ochiului este format din. Tractul vascular, cele trei secțiuni ale sale, funcționează
39. Tract vascular, structura, fiziologie, caracteristici ale vascularizatiei si inervatiei. Clasificarea bolilor tractului vascular.
Stratul mijlociu al ochiului este tractul vascular al ochiului, care corespunde embriogenetic cu pia mater și este format din trei părți: coroida în sine (coroida), corpul ciliar și irisul. Tractul vascular este separat de sclera prin spațiul supracoroidian și este adiacent acestuia, dar nu pe toată lungimea sa. Este alcătuită din vase ramificate de diferite calibre, formând țesut a cărui structură seamănă cu țesutul cavernos.
Partea anterioară a tractului vascular este Iris. Este vizibil prin corneea transparenta, vopsita intr-o culoare sau alta, ceea ce indica culoarea ochilor (gri, albastru, maro). În centrul irisului există o pupila, care, datorită prezenței a doi mușchi (sfincter și dilatator), se poate îngusta la 2 mm și se poate extinde la 8 mm pentru a regla intrarea razelor de lumină în ochi.
Sfincterul este inervat de nervul oculomotor parasimpatic, dilatatorul de nervul simpatic, pătrunzând din plexul carotic.
Corp ciliar inaccesibile inspectării cu ochiul liber, spre deosebire de iris. Doar cu gonioscopie, la vârful unghiului camerei, se poate vedea o mică zonă a suprafeței anterioare a corpului ciliar, ușor acoperită de fibrele delicate ale părții uveale a aparatului trabecular. Corpul ciliar este un inel închis, de aproximativ 6 mm lățime. Într-o secțiune de meridian are forma unui triunghi. În corpul ciliar, pe suprafața sa interioară există 70-80 de procese. Corpul ciliar include mușchi ciliar neted sau acomodativ. Interiorul corpului ciliar este căptușit cu două straturi de epiteliu - o continuare a retinei embrionare. Pe suprafața epiteliului există o membrană limitativă de care sunt atașate fibrele ligamentului de zinn. Corpul ciliar îndeplinește o funcție foarte importantă; procesele sale produc lichid intraocular, care hrănește părțile avasculare ale ochiului - corneea, cristalinul și corpul vitros. Epiteliul ciliar are un număr mare de terminații nervoase. La nou-născuți, corpul ciliar este subdezvoltat. În primii ani de viață, nervii motori și trofici sunt mai bine dezvoltați decât nervii senzoriali, prin urmare, în timpul proceselor inflamatorii și traumatice, corpul ciliar este nedureros. Până la vârsta de 7-10 ani, corpul ciliar este la fel ca la adulți.
Coroida în sine sau coroidă se extinde de la linia dentată până la foramenul nervului optic. În aceste locuri este strâns legat de sclera, iar pe tot restul lungimii ei este adiacent sclerei, separat de ea de spațiul supracoroidal unde trec vasele ciliare și nervii. Microscopic, în coroidă se disting mai multe straturi: supracoroidă, strat de vase mari, strat de vase medii, strat coriocapilar cu o lățime neobișnuită a lumenului capilarelor și lumeni intercapilare înguste.
Stratul coriocapilar asigură nutriție straturilor exterioare ale retinei, adică. neuroepiteliu.
Boli ale coroidei includ boli inflamatorii de natură infecțioasă sau toxic-alergică ( irită, iridociclită, endoftalmită, panuveită), procese distrofice, tumori și leziuni, precum și anomalii congenitale
Anomaliile coroidei care sunt rareori întâlnite la nou-născuți includ aniridie, colobom al irisului, corp ciliar și coroidă propriu-zisă, policorie, corectopie, „pistrui”, aplazie, albinism.AniridiaAceasta este absența irisului.În acest caz, în spatele corneei există o imagine a unei pupile dilatate maxim, adică întuneric. Deja cu iluminare laterală, contururile cristalinului și ale benzii ciliare sunt vizibile. Uneori este vizibilă o margine - o rămășiță (rudiment) a rădăcinii irisului și a proceselor ciliare. Cea mai clară imagine a aniridiei este dată de biomicroscopie și examinare în lumină transmisă, în timp ce un reflex roșu din fundul ochiului este determinat în funcție de diametrul corneei. Colobomul irisului, corpului ciliar și coroidă - absența unei părți a departamentului.Coloboma– denumirea generală pentru unele tipuri de defecte congenitale, mai rar dobândite, ale țesutului ocular (marginea pleoapei, iris, coroidă în sine, retină, disc optic, cristalin). Un defect congenital sau dobândit al ochiului, care duce la diferite anomalii: de la apariția unei ușoare depresiuni a marginii pleoapei sau a părții inferioare a irisului, rezultând o pupilă asemănătoare unei para, până la defecte ale fundului de ochi. O pupilă mărită provoacă simptome de orbire la o persoană. Colobomul pleoapei este o depresie congenitală la marginea pleoapei
Polycoria- sunt doi sau mai mulți elevi; unul dintre ele este mai mare, iar restul sunt mai mici; forma acestor pupile nu este complet rotundă, iar reacția la lumină este lentă. Desigur, cu această afecțiune a irisului există un disconfort vizual pronunțat și o scădere a acuității vizuale.
Corectopia Caracterizat printr-o locație excentrică a pupilei. Dacă există o schimbare către zona nazală, adică optică, atunci este posibilă o scădere bruscă a acuității vizuale și, în consecință, dezvoltarea ambliopiei și strabismului.
Membrana interpupilara este cea mai inofensivă anomalie, care se întâlnește adesea la copii. Poate avea o formă bizară sub formă de pânză, oscilând în umoarea apoasă a camerei anterioare, fixată de obicei de iris și capsula anterioară a cristalinului. Membranele pronunțate și dense din zona centrală a cristalinului pot reduce acuitatea vizuală.
Boli inflamatorii ale tractului vascular: iris - irita, corpul ciliar - ciclita, iridociclita sau uveita anterioara, afectarea tractului vascular - uveita posterioara sau coroidita, iridociclocoroidita, panuveita, uveita generalizata. Infecția are loc pe căi exogene sau endogene.
irita- inflamatia irisului sau a irisului si a corpului ciliar (iridociclita).
uveita- inflamația coroidei globului ocular. Din punct de vedere anatomic, coroida globului ocular este împărțită în iris, corpul ciliar și coroida în sine, situată în spatele corpului ciliar și alcătuind aproape 2/3 din coroidă (căptuind de fapt exteriorul retinei).
Iridociclita- inflamație acută a irisului și a corpului ciliar sau uveită anterioară.
Tumori ale tractului vascular- formațiunile benigne includ neurofibroame, neurinoame, leiomioame, nevi și chisturi. Puteți observa modificări la nivelul ochiului dacă sunt localizate în segmentul anterior. Ele se manifestă într-o măsură sau alta prin modificări ale structurii și culorii irisului. Nevi și chisturile par cele mai evidente
Melanomul- o tumoare pigmentată malignă care poate apărea în iris, corpul ciliar sau coroidă. Melanomul coroidian este cea mai frecventă tumoră a tractului uveal, caracterizată prin creștere rapidă și metastaze.
| " |
18-09-2011, 06:59
Descriere
Bolile inflamatorii ale tractului vascular reprezintă 7 până la 30% din toate bolile oculare. Există 0,3-0,5 cazuri de boală la 1000 de locuitori. În 10% din cazurile de uveită deosebit de severă, orbirea se dezvoltă la ambii ochi și aproximativ 30% dintre pacienți prezintă tulburări de vedere.
Aproximativ 40% din cazurile de uveită apar pe fondul unei boli sistemice. În uveita anterioară asociată cu prezența HLA-B27 Ag în sânge, predomină bărbații (2,5:1).
Semnificația socială a uveitei se datorează și faptului că bolile tractului vascular apar cel mai adesea la persoanele tinere, de vârstă activă și pot duce la o scădere bruscă a acuității vizuale și a orbirii.
Modificările patologiei oculare intrauterine la copii sunt deosebit de severe. De regulă, ele reduc drastic vederea și fac imposibilă studiul în școlile generale. Rezultate similare au fost stabilite la 75-80% dintre astfel de copii.
Caracteristicile anatomiei tractului vascular
Structura fiecăreia dintre cele trei secțiuni ale tractului vascular - irisul, corpul ciliar și coroida - are propriile caracteristici, care determină funcționarea acestora în condiții normale și patologice. Comun tuturor secțiunilor sunt vascularizația abundentă și prezența pigmentului (melanina).
Secțiunile anterioare și posterioare ale coroidei au alimentare separată cu sânge. Aportul de sânge către iris și corpul ciliar (secțiunea anterioară) provine din arterele ciliare posterioare lungi și anterioare; coroidă (posterior) - din arterele ciliare scurte posterioare. Toate acestea creează condiții pentru leziuni izolate ale unor părți ale tractului vascular.
Selectivitatea afectării coroidei este asociată cu afecțiunile circulatorii (structura anatomică a tractului uveal). Astfel, sângele pătrunde în tractul vascular prin câteva tulpini subțiri ale arterelor ciliare anterioare și posterioare, care se despart într-o rețea vasculară cu un lumen total semnificativ mai mare al vaselor de sânge. Acest lucru duce la o încetinire bruscă a fluxului sanguin. De asemenea, presiunea intraoculară previne evacuarea rapidă a sângelui.
Din aceste motive, tractul vascular servește ca un fel de „pool de decontare” pentru agenții patogeni și deșeurile acestora. Acestea pot fi bacterii vii sau ucise, viruși, ciuperci, helminți, protozoare și produse ale defalcării și metabolismului lor. De asemenea, pot deveni alergeni.
A treia caracteristică este inervația diferită. Irisul și corpul ciliar sunt inervate din prima ramură a nervului trigemen și nu există inervație senzorială în coroidă.
Clasificarea uveitei
Uveita poate fi împărțită în funcție de etiologie, localizare, activitatea procesului și curs. Asigurați-vă că evaluați localizarea procesului.
Uveita anterioară include irita - inflamația irisului și ciclita - inflamația corpului ciliar, care apar în principal împreună ca iridociclită.
Uveita posterioară include inflamația coroidei în sine - coroidita. Inflamația tuturor părților tractului vascular se numește panuveită.
După etiologie, uveita se împarte în endogenă și exogenă, după evoluția clinică - în acută și cronică, după tabloul morfologic - în granulomatoasă (hematogenă metastatică, focală) și negranulomatoasă (toxic-alergică, difuză).
Uveita anterioară se împarte după natura inflamației în seroasă, exudativă, fibrinos-plastică și hemoragică. Uveita posterioară sau coroidita este clasificată în funcție de localizarea procesului în uveită sau parsplanită centrală, paracentrală, ecuatorială și periferică. Procesul de uveită este împărțit în limitat și diseminat.
Patogenia uveitei
La introducerea agenților infecțioși sau la expunerea la alți factori dăunători, reacțiile imunității specifice celulare și umorale sunt de mare importanță. Răspunsul imun la substanțele străine se exprimă prin acțiunea rapidă a factorilor nespecifici, interferonul și o reacție inflamatorie.
În organismul imunitar, reacțiile specifice ale antigenelor cu anticorpi și limfocitele sensibilizate joacă un rol activ. Acestea au ca scop localizarea și neutralizarea antigenului, precum și distrugerea acestuia, implicând în proces celulele limfoide ale ochiului. Coroida, conform oamenilor de știință implicați în aceste probleme, este o țintă pentru reacțiile imune, un fel de ganglion limfatic în ochi, iar uveita recurentă poate fi considerată un fel de limfadenită. O concentrație mare de mastocite în coroidă și eliberarea acestora de factori imunitari contribuie la intrarea în depozit și la ieșirea limfocitelor T din acest depozit. Cauza recăderii poate fi un antigen care circulă în sânge. Factorii importanți în dezvoltarea uveitei cronice sunt perturbarea barierei hemato-oftalmice care reține antigenele. Acestea sunt endoteliul vascular, epiteliul pigmentar și epiteliul corpului ciliar.
În unele cazuri, boala emergentă este asociată cu antigene cu reacție încrucișată ai endoteliului vascular cu antigene ale tractului uveal, retinei, nervului optic, capsulei cristalinului, conjunctivei, glomeruli renali, țesutului sinovial și tendoanelor articulare. Aceasta explică apariția leziunilor oculare sindromice în boli ale articulațiilor, rinichilor etc.
În plus, o serie de microorganisme sunt neurotrope (Toxoplasma și mulți virusuri din grupa herpetică). Procesele inflamatorii pe care le provoacă apar sub formă de retinită cu afectarea ulterioară a coroidei.
Clinica de iridociclita
Tabloul clinic al iridociclitei se manifestă în primul rând prin dureri ascuțite în ochi și în jumătatea corespunzătoare a capului, agravându-se noaptea. Apariția durerii este asociată cu iritația nervilor ciliari. Creșterea durerii ciliare pe timp de noapte poate fi explicată prin creșterea tonusului diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom pe timp de noapte și prin oprirea stimulilor externi, care fixează atenția pacientului asupra durerii. Reacția dureroasă este cea mai pronunțată în iridociclita de etiologie herpetică și în glaucomul secundar. Durerea în zona corpului ciliar crește brusc la palparea ochiului prin pleoape.
Iritarea nervilor ciliari prin reflex determină apariția fotofobiei (blefarospasm și lacrimare). Pot fi deficiență vizuală, deși la începutul bolii vederea poate fi normală.
Cu iridociclita dezvoltata culoarea irisului se schimbă. Astfel, irisii albastru și gri capătă nuanțe verzui, iar irisul maro arată ruginit din cauza creșterii permeabilității vaselor dilatate ale irisului și a pătrunderii globulelor roșii în țesut, care sunt distruse; hemoglobina la una dintre stadiile de degradare se transformă în hemosiderin, care are o culoare verzuie. Acest lucru, precum și infiltrarea irisului, explică alte două simptome - model neclar irisi si mioza- constricția pupilei.
În plus, cu iridociclita apare injecție pericorneană, care devine adesea amestecat datorită reacției active a întregului sistem de artere ciliare anterioare. În cazuri acute se pot observa hemoragii petehiale.
Reacția dureroasă la lumină se intensifică în momentul acomodării și convergenței. Pentru a determina acest simptom, pacientul trebuie să privească în depărtare și apoi rapid la vârful nasului; aceasta provoacă durere ascuțită. În cazuri neclare, acest factor, pe lângă alte semne, contribuie la diagnosticul diferențial cu conjunctivită.
Aproape întotdeauna cu iridociclită, precipită, așezându-se pe suprafața posterioară a corneei în jumătatea inferioară sub formă de triunghi cu vârful în sus. Sunt bulgări de exudat care conțin limfocite, plasmocite și macrofage. La începutul procesului, precipitatele sunt alb-cenușii, apoi se pigmentează și își pierd forma rotundă.
Formarea precipitatelor se explică prin faptul că elementele sanguine, datorită permeabilității vasculare crescute, intră în camera posterioară și datorită fluxului foarte lent de lichid din aceasta în camera anterioară și de la pupilă la suprafața posterioară a corneei. , celulele sanguine reușesc să se lipească împreună cu fibrina în conglomerate, care se stabilesc pe corneea endoteliului din cauza unei încălcări a integrității acesteia. Precipitatele vin în diferite dimensiuni (puncte mici și cele mari grase sau grase) și diferite saturații (gri deschis sau închis, pigmentate).
Precipită pe endoteliul corneei (linia Ehrlich-Türk)
Semnele frecvente de iridociclită sunt tulburarea umidității camerei anterioare - simptomul lui Tyndall de severitate variabilă (în funcție de numărul de celule din câmpul vizual din camera anterioară), precum și apariția hipopionului, care este puroi steril. Formarea hipopionului este cauzată de pătrunderea celulelor sanguine (limfocite, macrofage etc.), a proteinelor și uneori a pigmentului în camera anterioară. Tipul de exudat (seros, fibrinos, purulent, hemoragic) și cantitatea acestuia depind de severitatea și etiologia procesului. Cu iridociclita hemoragică, sângele poate apărea în camera anterioară - sifeme.
Următorul simptom important al iridociclitei este formarea sinechiile posterioare- aderențe ale irisului și capsulei anterioare ale cristalinului. Irisul umflat, inactiv, este în contact strâns cu suprafața anterioară a capsulei cristalinului, astfel încât o cantitate mică de exsudat, în special fibrinos, este suficientă pentru fuziune.
Dacă pupila este complet închisă (sinechie circulară), fluxul de umiditate din camera posterioară în camera anterioară este blocat. Lichidul intraocular, acumulat în camera posterioară, iese înainte irisul. Această condiție se numește iris bombardat. Adâncimea camerei anterioare devine neuniformă (camera este adâncă în centru și puțin adâncă de-a lungul periferiei), din cauza unei încălcări a fluxului de lichid intraocular, este posibilă dezvoltarea glaucomului secundar.
La măsurarea presiunii intraoculare se determină normo- sau hipotensiunea (în absența glaucomului secundar). Este posibilă o creștere reactivă a presiunii intraoculare.
Ultimul simptom constant al iridociclitei este apariția exudat în vitros, provocând plutitori difuzi sau floculenți.
Astfel, semnele generale ale tuturor iridociclitei includ apariția durerii ciliare ascuțite la nivelul ochiului, injectarea pericorneală, schimbarea culorii irisului, estomparea modelului său, constricția pupilei, hipopion, formarea de sinechii posterioare, precipitate, exudat. în corpul vitros.
Diagnostic diferentiat
Iridociclita acută trebuie diferențiată în primul rând de un atac acut de glaucom cu unghi închis și conjunctivita acută. Principalii parametri ai diagnosticului diferenţial sunt prezentaţi în tabel. 2.
Masa. Diagnosticul diferențial al iridociclitei
Unghiul camerei anterioare devine treptat obliterat, se dezvoltă glaucom secundar, cataractă complicată, cordoane vitroase și dezlipirea de retină de tracțiune.
Pentru diagnosticul etiologic în cazul poliartritei reumatoide, este importantă depistarea tulburărilor sistemice generale prin interogarea atentă a pacientului. Se detectează rigiditate matinală, hiperemie și inflamație articulară.
Diagnosticul de laborator include determinarea factorului reumatoid, beta lipoproteinelor, titrul complementului, determinarea excreției urinare a glicozaminoglicanilor și a hidroxiprolinei ca componentă principală găsită în timpul descompunerii colagenului.
Uveita tuberculoasă
O cauză comună a uveitei este tuberculoza.
Bolile sunt însoțite de proliferare cronică fără fenomene inflamatorii puternice (se formează tuberculoame în iris și corpul ciliar). Bolile au semne de reacție alergică și sunt însoțite de inflamație activă cu exudație pronunțată.
La determinarea genezei tuberculoase a uveitei, este necesar să se ia în considerare:
Contact cu un pacient cu tuberculoză;
Boală anterioară de tuberculoză a altor organe (plămâni, glande, piele, articulații);
Date din studii cu raze X și tomografice ale plămânilor și ale altor organe;
Detectarea anticorpilor la tuberculină în serul sanguin al pacienților;
Creșterea reacțiilor tuberculinei cutanate și intradermice în timpul exacerbării procesului ocular;
Reacții focale la injectarea intradermică și electroforeza tuberculinei, rezultate ale diagnosticului expres;
Scăderea titrurilor de anticorpi ale sensibilizării limfocitelor în timpul tratamentului.
Toxoplasmoza uveita
Apare corioretinita focală, de obicei bilaterală; mai des central, uneori - localizare peridiscala. Boala reapare.
Când se face un istoric medical, este important să se caute expunerea la animale, consumul de carne crudă sau manipularea necorespunzătoare a cărnii crude.
Pe lângă cauzele de mai sus ale uveitei, este necesar să se noteze leziuni virale ale tractului vascular, sifilis, gonoree, lepră, bruceloză, listerioză, diabet, SIDA etc.
Tratamentul uveitei
Obiectivele tratamentului: suprimarea factorului etiologic infecțios; blocarea sau reglarea reacțiilor autoimune locale și sistemice; completarea deficitului local (în ochi) și general de glucocorticosteroizi.
Pentru atingerea acestor obiective se folosește terapia conservatoare cu utilizarea obligatorie a glucocorticosteroizilor și a metodelor extracorporale (hemosorbție, plasmafereză, autohemoterapie cuantică).
Principii generale de farmacoterapie pentru uveită:
Terapie antiinflamatoare;
Cele mai eficiente medicamente sunt glucocorticosteroizii. Pentru tratamentul uveitei anterioare, GCS sunt utilizate în principal local sau sub formă de injecții subconjunctivale; în tratamentul uveitei posterioare se folosesc injecții parabulbare. În procesele severe, GCS este utilizat sistemic;
GCS este instilat în sacul conjunctival de 4-6 ori pe zi, iar unguentul se aplică noaptea. Soluția cel mai frecvent utilizată este dexametazonă 0,1% [INN] (picături oftalmice și unguent Maxidex);
Subconjunctival sau parabulbar, se injectează 0,3-0,5 ml dintr-o soluție care conține 4 mg/ml dexametazonă [INN] (soluție injectabilă de dexametazonă). În plus, se utilizează forme prelungite de GCS: triamcinolona [DCI] se administrează o dată la 7-14 zile (soluție injectabilă 10 mg/ml Kenalog), un complex de fosfat disodic și dipropionat de betametazonă [INN] se administrează o dată la 15-30 zile (soluție injectabilă de diprospan);
În cazuri deosebit de severe, este prescrisă terapia sistemică cu GCS. Pentru terapia sistemică, doza zilnică de medicament trebuie administrată între orele 6 și 8 a.m. înainte de micul dejun.
Există terapie continuă a GCS- prednisolon oral 1 mg/kg/zi dimineata (in medie 40-60 mg), doza se reduce treptat la fiecare 5-7 zile cu 2,5-5 mg (comprimate de prednisolon 1 si 5 mg) sau IM forme prelungite GCS ( kenalog) 80 mg (dacă este necesar, doza poate fi crescută la 100-120 mg) de 2 ori cu un interval de 5-10 zile, apoi se administrează 40 mg de 2 ori cu un interval de 5-10 zile, doza de întreținere este 40 mg cu la intervale de 12-14 zile timp de 2 luni.
Când se efectuează terapia intermitentă, GCS se administrează simultan într-o doză de 48 de ore, o dată la două zile (terapie alternativă) sau medicamentul este utilizat timp de 3-4 zile, apoi se face o pauză de 3-4 zile (terapie intermitentă). Un tip de terapie intermitentă este terapia cu puls: metilprednisolonul prin picurare intravenoasă se administrează în doză de 250-500 mg de 3 ori pe săptămână o dată la două zile, apoi doza se reduce la 125-250 mg, care se administrează mai întâi de 3 ori pe săptămână, apoi de 2 ori pe săptămână;
Pentru procesele inflamatorii moderat severe, AINS sunt utilizate local sub formă de instalații de 3-4 ori pe zi - soluție 0,1% de diclofenac sodic [INN] (picături oftalmice naklof). Utilizarea locală a AINS este combinată cu utilizarea lor pe cale orală sau parenterală - indometacină [INN] oral 50 mg de 3 ori pe zi după mese sau rectal 50-100 mg de 2 ori pe zi. La începutul terapiei, pentru a ameliora mai rapid procesul inflamator, utilizați 60 mg intramuscular de 1-2 ori pe zi timp de 7-10 zile, apoi continuați cu utilizarea medicamentului pe cale orală sau rectală;
Dacă terapia antiinflamatoare este ineficientă într-un proces sever, se efectuează terapia imunosupresoare:
Ciclosporină [INN] (comprimate de 25, 50 și 100 mg nisipimunooral) pe cale orală 5 mg/kg/zi timp de 6 săptămâni, dacă este ineficientă, doza este crescută la 7 mg/kg/zi, medicamentul se utilizează încă 4 săptămâni. La oprirea procesului inflamator, doza de intretinere este de 3-4 mg/kg/zi timp de 5-8 luni;
Este posibilă utilizarea combinată a ciclosporinei cu prednisolon: ciclosporină 5 mg/kg/zi și prednisolon 0,2-0,4 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni, sau ciclosporină 5 mg/kg/zi și prednisolon 0,6 mg/kg/zi timp de 3 săptămâni , sau ciclosporină 7 mg/kg/zi și prednisolon 0,2-0,4 mg/kg/zi timp de 3 săptămâni sau ciclosporină 7 mg/kg/zi și prednisolon 0,6 mg/kg/zi timp de cel mult 3 săptămâni. Doza de intretinere de ciclosporina 3-4 mg/kg/zi;
Azotioprină [INN] oral 1,5-2 mg/kg/;
Metotrexat [INN] pe cale orală 7,5-15 mg/săptămână - în tratamentul uveitei anterioare se prescriu midriatice, care se instalează în sacul conjunctival de 2-3 ori pe zi și/sau se administrează subconjunctival la 0,3 ml: atropină [INN] ( 1% picături oftalmice și 0,1% injecție), fenilefrină [INN] (2,5 și 10% irifrin picături pentru ochi sau 1% injecție mesaton);
Pentru a reduce fenomenele sindromului fibrinoid se folosesc medicamente fibrinolitice;
Urokinaza [INN] se administrează sub conjunctivă la 1250 IE (în 0,5 ml) o dată pe zi, pulbere liofilizată pentru a prepara o soluție de 100.000 UI. Pentru administrarea subconjunctivală, conținutul flaconului se dizolvă ex tempore în 40 ml solvent;
Prourokinaza recombinantă [INN] este injectată subconjunctival și parabulbar la 5000 UI/ml (hemază). Pentru o soluție injectabilă, conținutul fiolei se dizolvă ex tempore în 1 ml de soluție fiziologică;
Colalizina [INN] se injectează sub conjunctivă la 30 UI. Pentru o soluție injectabilă, conținutul fiolei este dizolvat ex tempore în 10 ml dintr-o soluție 0,5% de novocaină (pulbere liofilizată de colizină, 500 UI în fiole);
Soluția de histocrom [INN] 0,2% se administrează subconjunctival sau parabulbar;
Lidaza se administrează la 32 de unități sub formă de electroforeză;
Wobenzym 8-10 comprimate de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi 2-3 săptămâni 7 comprimate de 3 ori pe zi, apoi 5 comprimate de 3 ori pe zi timp de 2-4 săptămâni, apoi 3 comprimate timp de 6 -8 săptămâni;
Flogenzym 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de câteva luni. Luați pastilele cu 30-60 de minute înainte de mese, cu multă apă.
Inhibitorii de protează sunt, de asemenea, utilizați pentru a reduce efectele sindromului fibrinoid:
Aprotinina [INN] se administrează subconjunctival și parabulbar: gordox în fiole de 100.000 KIU (pentru administrarea subconjunctivală, conținutul fiolei se diluează în 50 ml ser fiziologic, 900-1500 KIU se injectează sub conjunctivă);
Soluție liofilizată contricică de 10.000 KIU în sticle (pentru administrarea subconjunctivală, conținutul flaconului se diluează în 10 ml soluție fiziologică, 300-500 KIU se injectează sub conjunctivă; pentru administrarea parabulbară, conținutul flaconului se diluează în 2.5. ml soluție fiziologică, 4.000 KIU se injectează sub conjunctivă);
Terapie de detoxifiere: picurare intravenoasă „hemodez” 200-400 ml, soluție de glucoză 5-10% 400 ml cu acid ascorbic 2,0 ml;
Medicamente desensibilizante: soluție intravenoasă de clorură de calciu 10%, loratadină [INN] pentru adulți și copii peste 12 ani, 10 mg oral o dată pe zi, pentru copii 2-12 ani, 5 mg o dată pe zi - Claritin;
Terapia antimicrobiană etiologică depinde de cauza bolii.
Uveita sifilitica: benzatină benzilpenicilină (retarpen) IM 2,4 milioane de unități 1 dată în 7 zile pentru 3 injecții, benzilpenicilină sare de novocaină IM 600.000 de unități de 2 ori pe zi timp de 20 de zile, benzilpenicilină sare de sodiu 1 milion la fiecare 6 ore în 28 de zile. Dacă benzilpenicilina este intolerantă, se utilizează doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi timp de 30 de zile, tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi timp de 30 de zile, eritromicină în aceeași doză, ceftriaxonă intramuscular 500 mg/zi timp de 10 zile, ampicilină sau oxacilină. IM 1 g de 4 ori pe zi timp de 28 de zile.
Toxoplasmoza uveita: se folosește o combinație de pirimetamina [INN] (cloridină) oral 25 mg de 2-3 ori pe zi și sulfadimezină 1 g de 2-4 ori pe zi. Se desfășoară 2-3 cursuri timp de 7-10 zile cu pauze de 10 zile. Este posibil să se utilizeze combinația de medicamente Fansidar (F. Hoffmann La Roche), care conține 25 mg de pirimetamina și 500 mg de sulfodoxină). Acest medicament se administrează pe cale orală, 1 comprimat. De 2 ori pe zi la fiecare 2 zile timp de 15 zile sau 1 comprimat. De 2 ori pe zi de 2 ori pe săptămână timp de 3-6 săptămâni. În cazul administrării intramusculare, se administrează 5 ml de medicament de 1-2 ori pe zi la fiecare 2 zile timp de 15 zile. Pirimetamina este utilizată în combinație cu preparate cu acid folic (5 mg de 2-3 ori pe săptămână) și vitamina B12. În loc de pirimetamina, puteți folosi aminochinol pe cale orală 0,1-0,15 g de 3 ori pe zi.
Se folosesc antibiotice din grupa lincozaminei (lincomicină și clindamicină) și macrolide (spiramicină). Lincomicina [INN] se utilizează subconjunctival sau parabulbar la 150-200 mg, intramuscular la 300-600 mg de 2 ori pe zi sau oral la 500 mg de 3-4 ori pe zi timp de 7-10 zile. Clindamicina [INN] se utilizează subconjunctival sau parabulbar la 50 mg pe zi timp de 5 zile, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 3 săptămâni, intramuscular la 300-700 mg de 4 ori pe zi sau pe cale orală la 150-400 mg de 4 ori pe zi timp de 7- 10 zile. Spiramicină [INN] picături intravenoase lente de 1,5 milioane UI de 3 ori pe zi sau oral 6-9 milioane UI de 2 ori pe zi timp de 7-10 zile.
Uveita tuberculoasa: pentru uveita activă severă se utilizează o combinație de izoniazidă [INN] în primele 2-3 luni (oral 300 mg de 2-3 ori pe zi, intramuscular 5-12 mg/kg/zi în 1-2 injecții, subconjunctivale și parabulbare). se administrează o soluție de 3%) și rifampicină [DCI] (oral 450-600 mg o dată pe zi, IM sau IV 0,25-0,5 g pe zi), apoi o terapie combinată cu izoniazidă și etionamidă [INN] (oral 0,5-1 g). pe zi în 2-3 prize).
În uveita primară de severitate moderatăîn primele 1-2 luni se utilizează o combinație de izoniazidă și rifampicină, apoi timp de 6 luni se utilizează o combinație de izoniazidă și etionamidă sau streptomicina [INN] (0,5 g oral de 2 ori pe zi în primele 3-5 zile , iar apoi 1,0 g o dată pe zi, se administrează subconjunctival sau parabulbar o soluţie conţinând 50.000 unităţi/ml).
Pentru uveita cronică se utilizează o combinație de izoniazidă cu rifampicină sau etionamidă, streptomicina, kanamicina și glucocorticosteroizi.
Uveita virala: pentru infecțiile cauzate de virusul herpes simplex, utilizați aciclovir [INN] oral 200 mg de 5 ori pe zi timp de 5 zile sau valaciclovir [INN] oral 500 mg de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile. Pentru infecțiile cauzate de virusul herpes zoster, utilizați aciclovir [INN] pe cale orală 800 mg de 5 ori pe zi timp de 7 zile sau valaciclovir [INN] 1 g de 3 ori pe zi timp de 7 zile. Pentru infecția herpetică severă, aciclovirul se utilizează intravenos în picurare lentă de 5-10 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 711 zile sau intravitreal la o doză de 10-40 mcg/ml.
Pentru infecțiile cauzate de citomegalovirus, ganciclovirul [INN] se utilizează intravenos în picături lente la 5 mg/kg la fiecare 12 ore timp de 14-21 de zile, urmat de terapie de întreținere cu ganciclovir intravenos la 5 mg/ml zilnic timp de o săptămână sau 6 mg/ ml 5 zile pe săptămână sau oral 500 mg de 5 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi.
Uveita reumatica: fenoximetilpenicilină [INN] 3 milioane unități/zi în 4-6 administrări timp de 7-10 zile.
Uveita cu sindrom Reiter: Există mai multe moduri de a utiliza antibiotice:
1. Recepție pentru 1, 3 sau 5 zile.
2. Recepție în 7-14 zile.
3. Utilizare continuă timp de 21-28 de zile.
4. Terapia cu puls - se efectuează 3 cicluri de terapie cu antibiotice timp de 7-10 zile cu pauze de 7-10 zile.
Cel mai indicat este să utilizați următoarele antibiotice:
Claritromicină [INN] (oral 500 mg/zi în 2 prize divizate timp de 21-28 zile;
Azitromicină [INN] - oral 1 g/zi o dată;
Doxiciclină [INN] - administrată oral 200 mg/zi în 2 prize divizate timp de 7 zile. Nu este recomandat copiilor sub 12 ani;
Roxitromicină [INN] - oral 0,3 g/zi în 1-2 prize, curs de tratament 10-14 zile;
Ofloxacină [INN] - adulți 200 mg oral o dată pe zi timp de 3 zile. Nu este recomandat copiilor;
Ciprofloxacin [INN] - adulți, 0,5 g/zi pe cale orală în prima zi, apoi 0,25 g/zi în 2 prize divizate timp de 7 zile. Nu este recomandat copiilor.
Tumori ale tractului vascular
Printre tumorile maligne ale tractului vascular, melanomul sau melanoblastomul este mai frecvent.
Melanomul apare în principal din pete pigmentate - nevi. Creșterea tumorii este activată în timpul pubertății, sarcinii sau bătrâneții. Se crede că melanomul este cauzat de traume. Melanoblastomul este o tumoră de origine neuroectodermică. Celulele tumorale se dezvoltă din melanocite, celule Schwann ale tecilor nervoase cutanate, capabile să producă melanină.
Irisul este afectat în 3-6% din cazurile de melanom vascular; corpul ciliar - în 9-12% și coroidă - în 85% din cazuri.
Melanomul de iris
Cel mai adesea se dezvoltă în părțile inferioare ale irisului, dar este posibil și în orice altă parte a acestuia. Există forme nodulare, plane și difuze. În cele mai multe cazuri, tumora este pigmentată, de culoare maro închis; forma nodulară a tumorii sub forma unei mase spongioase întunecate, clar definite este mai frecventă. Suprafața tumorii este neuniformă, iese în camera anterioară și poate deplasa pupila.
Tratament: dacă tumora s-a extins la cel mult 1/4 din iris, este indicată îndepărtarea parțială a acesteia (iridectomia); dacă există semne inițiale de creștere a tumorii la rădăcina irisului, trebuie efectuată iridociclectomia. Un mic melanom localizat al irisului poate fi distrus prin coagulare foto sau laser.
Melanomul corpului ciliar
Creșterea inițială a tumorii este asimptomatică. Pe măsură ce melanomul crește, apar modificări asociate cu efectul mecanic al tumorii asupra țesuturilor adiacente.
Simptome precoce este o injecție congestivă în sistemul vaselor ciliare anterioare; într-o zonă limitată, închiderea unghiului camerei anterioare într-o anumită zonă este detectată gonioscopic.
Se notează pareza irisului și opacificarea de contact a cristalinului. Uneori, melanomul se găsește în unghiul camerei anterioare ca o formațiune întunecată pe suprafața irisului.
ÎN diagnostice Gonioscopie, biomicroscopie, diafanoscopie, ecooftalmoscopie (metoda B), ajutor RMN.
Tratament: Tumorile mici, localizate ale corpului ciliar pot fi excizate în țesutul sănătos, păstrând globul ocular. Pentru tumorile mari este indicată enuclearea ochiului.
Melanomul coroidian
Cel mai adesea apare între 50-70 de ani. Există nodulare - cele mai comune și plane forme ale tumorii. Culoarea melanomului coroidian este neagră, maro închis sau deschis, uneori roz (cel mai malign).
În tabloul clinic al melanomului coroidian se disting 4 stadii: I - inițial, nereactiv; II - dezvoltarea complicațiilor (glaucom sau proces inflamator); III - creșterea tumorii dincolo de capsula exterioară a ochiului; IV - generalizarea procesului cu dezvoltarea metastazelor la distanță (ficat, plămâni, oase).
Clinica bolii depinde de localizarea tumorii. Melanomul regiunii maculare se manifestă precoce ca tulburări vizuale (metamorfopsie, fotopsie, scăderea acuității vizuale). Dacă melanomul este localizat în afara maculei, acesta rămâne asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp. Apoi pacientul se plânge de o pată întunecată în câmpul vizual.
Perimetria evidențiază un scotom corespunzător locației tumorii. Cu oftalmoscopie, o tumoare cu limite ascuțite este vizibilă în fundus, ieșind în corpul vitros. Culoarea melanomului variază de la maro-cenusiu la gri.
În stadiul I al bolii, retina se potrivește strâns cu melanomul fără formarea de pliuri; Nu există încă dezlipire de retină. În timp, apare o dezlipire secundară de retină, care maschează tumora. Apariția injecției stagnante și a durerii indică trecerea bolii în stadiul II, adică începe să se dezvolte glaucomul secundar. O scădere bruscă a durerii cu o scădere simultană a presiunii intraoculare indică faptul că procesul a depășit globul ocular (etapa III). Metastazele indică trecerea tumorii în stadiul IV.
Tratament: enucleare; în cazul germinării melanomului – exenteraţie cu radioterapie. Dacă dimensiunea tumorii nu depășește 4-6 diametre ale discului optic și distanța nu este mai mare de 1,5 mm, poate fi utilizată coagularea foto- sau laser transpupilară. Pentru tumorile post-ecuatoriale care măsoară cel mult 12 mm și o proeminență de până la 4 mm, se utilizează termoterapie transpupilară (utilizarea temperaturii ridicate) cu un laser infraroșu cu o lungime de undă de 810 nm.
Termoterapia poate fi combinată cu brahiterapie. Brahiterapia transsclerală (suturarea unui aplicator cu radionuclizi de stronțiu sau ruteniu care produc radiații β pure) se efectuează cu un diametru maxim de cel mult 14 mm și o grosime a tumorii de cel mult 5 mm. În unele cazuri, se utilizează crioterapia.
Articol din carte:
A) Anatomia tractului uveal (coroidă) a ochiului. Tractul uveal este format din iris, corpul ciliar și coroidă. Stroma irisului este formata din celule pigmentate si nepigmentate, fibre de colagen si o matrice formata din acid hialuronic. Criptele variază ca mărime, formă și adâncime; suprafața lor este acoperită cu un strat eterogen de celule de țesut conjunctiv fuzionate cu corpul ciliar.
Diferitele culori sunt determinate de pigmentarea stratului de frontieră anterior și stroma profundă: stroma irisului albastru este mult mai puțin pigmentată decât cea a irisului maro.
Corpul ciliar îndeplinește funcțiile de producere a umorii apoase, de acomodare a cristalinului și de formare a căilor de evacuare trabeculare și uveosclerale. Se extinde cu 6 mm de la rădăcina irisului până la zona anterioară a coroidei, secțiunea anterioară (2 mm) poartă procesele ciliare, partea posterioară mai plată și mai uniformă (4 mm) este pars plana. Corpul ciliar este acoperit cu un strat epitelial pigmentat exterior și interior nepigmentat.
Mușchiul ciliar este format din porțiuni longitudinale, radiale și circulare. Procesele ciliare sunt formate în principal din capilare grosier fenestrate prin care se scurge fluoresceina și vene care se scurg în venele vorticose.
Coroida se află între retină și sclera. Este format din vase de sânge și este delimitat intern de membrana lui Bruch și spațiul supracoroidian avascular în exterior. Are o grosime de 0,25 mm și constă din trei straturi vasculare care primesc alimentare cu sânge din arterele ciliare scurte și lungi posterioare și anterioare. Stratul coriocapilar este stratul cel mai interior, stratul mijlociu este stratul de vase mici, stratul exterior este stratul de vase mari. Vasele straturilor mijlocii și exterioare ale coroidei nu sunt fenestrate.
Stratul coriocapilar este un strat continuu de capilare mari, se află sub epiteliul pigmentar retinian și hrănește părțile exterioare ale retinei; Endoteliul capilar este fenestrat și fluoresceina se scurge prin el. Membrana lui Bruch este formată din trei straturi: stratul elastic exterior, stratul de colagen mijlociu și stratul circular interior, acesta din urmă fiind membrana bazală a epiteliului pigmentar retinian. Coroida este strâns fixată de margini, se extinde înainte până la linia dentată și se conectează cu corpul ciliar.
b) Embriologia tractului uveal. Tractul uveal se dezvoltă din neuroectoderm, creasta neură și mezoderm. Din neuroectoderm se dezvoltă sfincterul, dilatatorul și epiteliul posterior al irisului. Diferențierea și migrarea pigmentului continuă în al doilea și al treilea trimestru. Mușchii netezi ai irisului, stroma coroidală și corpul ciliar se dezvoltă din creasta neură. Formarea irisului începe cu închiderea despicăturii fetale în a 35-a zi de gestație. Mușchiul sfincterian apare la marginea cupei optice la a zecea săptămână de gestație, miofibrilele se formează la 10-12 săptămâni.
Dilatatorul se formează la 24 de săptămâni de gestație. Neuroectodermul se diferențiază în epiteliu pigmentat și nepigmentat al corpului ciliar la 10-12 săptămâni de gestație. Mușchiul neted al corpului ciliar este deja prezent în a patra lună de gestație chiar înainte de formarea stromei irisului; se alătură şanţului ciliar în luna a cincea. Formarea celulelor pigmentare coroidale din celulele crestei neurale se finalizeaza la nastere. Vasele de sânge se dezvoltă din mezoderm și creasta neură. Vasculatura coroidiana se diferentiaza de elementele mezenchimatoase in a doua saptamana de gestatie si se dezvolta in urmatoarele 3-4 luni.
Membrana pupilară dispare cu puțin timp înainte de nașterea la termen. La naștere pupila este îngustă, dar pe măsură ce se dezvoltă mușchiul dilatator, se lărgește. Rolul mușchiului ciliar în acomodare crește între a treia și a șasea lună de viață. Până la vârsta de doi ani, lungimea corpului ciliar atinge trei sferturi din lungimea corpului ciliar adult. La reprezentanții tuturor raselor, pigmentarea este completă până la vârsta de un an; În primul an de viață, irisii devin mai întunecați și niciodată mai deschisi.
(A) Structura unui ochi normal. Vă rugăm să rețineți că suprafața irisului este foarte proeminentă datorită criptelor și pliurilor.(B) Diagrama fluxului normal al umorii apoase. Umoarea apoasă formată în camera posterioară curge prin pupilă în camera anterioară.
Principala cale de scurgere a umorii apoase este prin rețeaua trabeculară în canalul lui Schlemm.
Doar o cantitate mică de umoare apoasă curge prin căi suplimentare (uveosclerale și prin iris - ambele nu sunt prezentate).
(A) Formarea veziculei optice pe peretele lateral al diencefalului. Tulpina optică conectează vezicula optică cu creierul anterior. (9,5 zile de gestație la șoarece, echivalent cu 26 de zile de gestație umană). (B) Invaginarea veziculei optice și formarea veziculei cristalinului (debut la 10,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 28 de zile de gestație umană).
(B) Invaginarea fosei cristalinului, formarea unei cupe optice cu două straturi din veziculă optică invaginată (sfârșitul a 10,5 zile de gestație la șoarece, corespunde la 32 de zile de gestație umană).
(D) Închiderea fisurii coroidale embrionare, formarea veziculei cristalinului și a corpului vitros primar (12,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 44 de zile de gestație umană).
(E) Formarea stratului de fibre nervoase, migrarea celulelor crestei neurale și formarea centurii nucleare a cristalinului (14,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 56-60 de zile de gestație umană).
(E) Ochi la sfârșitul etapei de organogeneză. Corneea, irisul care începe să se formeze, rudimentele mușchilor extraoculari și glanda lacrimală sunt clar vizibile.
Săgețile indică membrana pupilară (16,5 zile de gestație la șoarece corespund cu > 60 de zile de gestație umană).
