Simptome de obstrucție intestinală la adulți. Diagnosticul de obstrucție intestinală acută

Obstrucția intestinală este o boală acută a tractului gastrointestinal, în care se formează o obstrucție la ieșire în intestine. fecale. Aceasta este o afecțiune foarte dureroasă care poate fi fatală dacă nu se solicită imediat asistență medicală. Obstrucția poate apărea la orice vârstă, de la nou-născuți până la vârstnici.

Simptomele acestei boli sunt adesea confundate cu semne ale altor boli ale tractului gastrointestinal și oamenii încearcă să le facă față singuri. Acest lucru este absolut imposibil de făcut, deoarece este furnizat doar în timp util asistenta medicala poate salva viața pacientului. Această boală poate fi tratată numai într-o secție chirurgicală internată.

Ce este?

Obstrucția intestinală constă într-o încetare parțială sau completă a mișcării conținutului (chimul) prin intestine. Necesită intervenție medicală urgentă, deoarece este o afecțiune care pune viața în pericol.

Cauze

Factori predispozanți pentru obstrucția intestinală mecanică:

aderențe în cavitatea abdominală,
alungirea colonului sigmoid in varsta,
dolicosigma congenitală
cecum mobil,
buzunare și pliuri suplimentare ale peritoneului,
herniile peretelui abdominal anterior și herniile interne.

Cauzele pot fi tumori benigne și maligne diverse departamente intestine, ducând la obstrucție obstructivă. Obstrucția poate apărea și din cauza comprimării tubului intestinal de către o tumoră externă emanată din organele învecinate, precum și îngustarea lumenului intestinal ca urmare a infiltrației perifocale, tumorale sau inflamatorii. Cu o înfrângere de trei la cinci noduli limfatici mezenterul intestinal și geneza tumorii obstrucției intestinale, rata de vindecare este de 99 la sută. Tumori exofitice (sau polipi) intestinul subtire, precum și diverticulul Meckel pot provoca invaginație.

Pentru alte tipuri de obstrucție, factorii provocatori sunt adesea modificări ale motilității intestinale asociate cu modificări ale dietei:

utilizare cantitate mare alimente bogate in calorii
aport alimentar intens pe fondul postului prelungit (posibil volvulus al intestinului subțire);
trecerea de la alăptarea la hrănirea artificială la copiii din primul an de viață.

Obstrucția paralitică apare cel mai adesea ca urmare a traumei (inclusiv sala de operație), a tulburărilor metabolice (hipokaliemie) și a peritonitei.

Toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care pot duce la peritonită, apar cu simptome de pareză intestinală. O scădere a activității peristaltice a tractului gastrointestinal este observată cu activitate fizică limitată ( odihna la pat) și ca urmare a biliarei intratable pe termen lung sau colică renală.

Obstrucția intestinală spastică este cauzată de leziuni ale creierului sau ale măduvei spinării (metastaze ale tumorilor maligne, tabes dorsalis etc.), intoxicații cu săruri de metale grele (de exemplu, plumb) și isterie.

Semne de obstrucție intestinală acută

Obstructie intestinala grad acut- o stare extrem de periculoasa in care trecerea normala a continutului gastrointestinal este perturbata. Simptome obstrucție acută destul de asemănător cu parțial. Cu toate acestea, apare mai rapid, mai agresiv și mai pronunțat.

dureri abdominale severe care apar indiferent de ora mesei;
greaţă;
vărsături severe (cu cât nivelul de obstrucție este mai puternic, cu atât vărsăturile sunt mai severe);
balonare;
fără emisii de gaze;
tulburare intestinală.

Dacă apare o astfel de condiție, este necesar urgent contactați o ambulanță. Timpul prețios pierdut poate determina un prognostic departe de a fi favorabil pentru tratament.

Simptome

Dacă bănuiți o obstrucție intestinală, este important să știți că o astfel de boală are simptome care se dezvoltă în 3 perioade:

Perioada timpurie, primele 12 ore (sau mai puțin). Există balonare și o senzație de greutate în stomac, greață. Apoi apare durerea, a cărei natură și intensitate depind de cauza patologiei. Dacă intestinul este comprimat din exterior, de exemplu, dacă este diagnosticată o obstrucție intestinală adezivă, atunci simptomele durerii sunt constante, dar intensitatea lor se schimbă: de la moderată la severă, ducând la o stare de șoc. Când lumenul este blocat din interior, ele sunt paroxistice, durează câteva minute și apoi dispar. Vărsăturile apar atunci când trecerea alimentelor din stomac către intestine este afectată.
Perioada intermediara, de la 12 la 24 de ore. Simptomele obstrucției intestinale devin severe. Indiferent de cauza bolii, durerea este constantă, balonarea crește, iar vărsăturile sunt frecvente și abundente. Se dezvoltă deshidratare și edem intestinal.
Perioada târzie, de la 24 de ore. Semnele de obstrucție intestinală la adulți și copii în acest stadiu indică implicarea întregului organism în procesul patologic. Frecvența respiratorie crește, temperatura crește din cauza intoxicației bacteriene, producția de urină se oprește și durerile abdominale se intensifică. Se pot dezvolta peritonită și sepsis.

Modul în care se manifestă obstrucția intestinală depinde în parte de locul în care se află. Da, vărsături perioada timpurie Boala este tipică pentru patologia intestinului subțire, în special în secțiunile sale superioare, și constipația și descărcarea de gaze afectate - în intestinul gros. Dar în perioadă târzie Când se dezvoltă peritonita, aceste simptome se dezvoltă cu orice tip de obstrucție.

Diagnosticare

Pentru a stabili un diagnostic de obstrucție intestinală, sunt necesare o serie de studii de laborator și instrumentale:

un test de sânge biochimic poate indica anomalii procesele metabolice(încălcarea compoziției microelementelor, scăderea proteinelor);
test general de sânge - poate exista o creștere a leucocitelor în timpul proceselor inflamatorii;
colonoscopia (examinarea intestinului gros folosind un senzor cu o cameră video la capăt) ajută la obstrucția colonului; irigoscopia este folosită pentru examinarea intestinului subțire;
O examinare cu raze X a intestinului este obligatorie atunci când se pune acest diagnostic. Prin introducerea unei substanțe radioopace în lumenul intestinal se poate determina nivelul de dezvoltare a obstrucției intestinale;
Examinarea cu ultrasunete nu este întotdeauna informativă, deoarece cu obstrucția intestinală, aerul se acumulează în abdomen, ceea ce interferează cu evaluarea normală a datelor.

În cazuri dificile, se efectuează o examinare laparoscopică a cavității abdominale, în care un senzor cu o cameră video este introdus în cavitatea abdominală printr-o mică puncție. Această procedură vă permite să examinați organele abdominale și să diagnosticați diagnostic precis, iar în unele cazuri, efectuează imediat tratamentul (volvulus, aderențe).

Este necesar să se diferențieze obstrucția intestinală de:

apendicita acută (ecografie, localizare în dreapta regiunea iliacă);
ulcere perforate ale stomacului și duodenului (FGDS, radiografie cu substanță de contrast);
colici renale (ecografie, urografie).

Pentru a clarifica diagnosticul, sunt întotdeauna necesare metode de cercetare suplimentare, deoarece este imposibil să se diferențieze obstrucția intestinală numai prin simptome.

Consecințele obstrucției intestinale

Această boală, dacă este lăsată netratată, duce la masa complicatii grave. Astfel, oprirea unei părți a intestinului, care devine moartă din cauza unei întreruperi a alimentării sale cu sânge, provoacă o întrerupere a digestiei și a absorbției nutrienților.

Declin funcții de protecție membrana mucoasă duce la creșterea permeabilității peretelui intestinal pentru bacterii și produșii metabolici ai acestora - apare o intoxicație severă și, ulterior, complicații bacteriene: peritonită, sepsis, insuficiență multiplă de organe. Încetarea absorbției în intestinul mort se aplică și apei. Intrare insuficientă în sânge, cuplată cu vărsături frecvente duce la deshidratarea rapidă a organismului.

Toate aceste fenomene se dezvoltă relativ rapid și duc la moarte inevitabilă în câteva zile dacă pacientul nu este transportat prompt la un spital chirurgical.

Tratamentul obstrucției intestinale

Tratamentul obstrucției intestinale acute începe cu măsuri conservatoare. Indiferent de motivul care a provocat această stare, tuturor pacienților li se arată foame și odihnă. O sondă nazogastrică este trecută prin nas în stomac. Este necesar să goliți stomacul, ceea ce ajută la oprirea vărsăturilor. Se începe administrarea intravenoasă de soluții și medicamente (antispastice, analgezice și antiemetice).

Stimularea motilității intestinale se realizează prin administrarea subcutanată a proserinei. Dacă o hernie este strangulată, este necesar să se efectueze interventie chirurgicala de urgenta– este imposibil de ameliorat obstrucția intestinală într-o astfel de situație fără intervenție chirurgicală. În alte cazuri, dacă tratamentul conservator este ineficient, este necesară și intervenția chirurgicală.

Este necesară bandajarea elastică înainte de operație membrele inferioare pentru prevenirea formării de trombi în venele picioarelor.

Operația pentru obstrucția intestinală se efectuează sub anestezie generala(intubare anestezie endotraheală cu relaxante musculare). Pentru această patologie, este necesar să se efectueze o laparotomie mediană largă - o incizie mediană pe peretele abdominal anterior. O astfel de incizie este necesară pentru o examinare adecvată a organelor abdominale și pentru căutarea bolii care a provocat obstrucția intestinală. În funcție de cauza stabilită, se efectuează un tratament chirurgical adecvat.

Nutriție

După tratamentul oricărei forme de obstrucție intestinală, este necesar să se monitorizeze cu strictețe nutriția și să se respecte o dietă.

În caz de obstrucție intestinală, produsele care favorizează flatulența și constipația sunt strict interzise:

alimente afumate, sărate, calde, condimentate;
sifon, cafea, alcool;
dulciuri și ciocolată;
carne grasă, pește;
cereale greu de digerat (mei, orz perlat);
leguminoase, ciuperci;
pâine proaspătă și produse de patiserie;
varza alba;
mere;
chefir, smântână, brânză, smântână, lapte.

În prima lună după operație, mâncați piure. Sunt permise următoarele produse:

legume dupa tratament termic, Nu provocând balonare burtă;
fructe care nu provoacă balonare, măcinate sau coapte;
brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi, acidophilus;
cereale (griș, hrișcă, orez, fulgi de ovăz);
carne slabă și pește;
compoturi și jeleu din fructe și fructe de pădure.

Ca în cazul oricărei boli intestinale, cu CI se recomandă să mănânci des și în porții mici. Acest lucru reduce sarcina asupra tractului gastrointestinal, reglează secreția de suc gastric și acizi biliari, facilitează activitatea intestinului subțire și gros. Evitați să mâncați alimente prea calde sau prea reci. De asemenea, evitați să mâncați alimente dure care sunt greu de digerat. Minimizați aportul de sare. Bea multa apa.

Prognostic și prevenire

Un prognostic favorabil pentru tratamentul obstrucției intestinale depinde de oportunitatea îngrijire medicală. Nu puteți amâna consultarea unui medic, altfel dacă vă dezvoltați complicatii severe risc mare de deces. Un rezultat nefavorabil poate apărea atunci când diagnostic tardiv, la pacienții slăbiți și în vârstă, în prezența unor tumori maligne inoperabile. Dacă apar aderențe în cavitatea abdominală, sunt posibile recidive ale obstrucției intestinale.

LA măsuri preventive prevenirea obstrucției intestinale include detectarea și îndepărtarea în timp util a tumorilor intestinale, tratamentul infestărilor helmintice, prevenirea aderențelor și a leziunilor abdominale, alimentație adecvată.

– o încălcare a trecerii conținutului prin intestin, cauzată de obstrucția lumenului acestuia, compresie, spasm, tulburări hemodinamice sau de inervație. Clinic, obstrucția intestinală se manifestă prin crampe, dureri abdominale, greață, vărsături, retenție de scaun și trecerea gazelor. În diagnosticul obstrucției intestinale se iau în considerare datele de la un examen fizic (palpare, percuție, auscultare a abdomenului), examen digital rectal, radiografie simplă a cavității abdominale, radiografie cu contrast, colonoscopie și laparoscopie. Pentru unele tipuri de obstrucție intestinală sunt posibile tactici conservatoare; în alte cazuri, se efectuează intervenția chirurgicală, al cărei scop este restabilirea trecerii conținutului prin intestin sau devierea acestuia externă, rezecția unei secțiuni neviabile a intestinului.

Informații generale

Obstrucția intestinală (ileus) nu este o formă nosologică independentă; în gastroenterologie și coloproctologie, această afecțiune se dezvoltă într-o varietate de boli. Obstrucția intestinală reprezintă aproximativ 3,8% din total conditii de urgenta V chirurgie abdominală. Odată cu obstrucția intestinală, mișcarea conținutului (chimul) - masele alimentare semidigerate prin tubul digestiv - este perturbată.

Obstrucția intestinală este un sindrom polietiologic care poate fi cauzat de mai multe motive și poate avea diverse forme. Diagnosticul în timp util și corect al obstrucției intestinale sunt factori decisivi în rezultatul acestei afecțiuni grave.

Cauzele obstrucției intestinale

Dezvoltarea diferitelor forme de obstrucție intestinală are propriile sale motive. Astfel, obstrucția spastică se dezvoltă ca urmare a unui spasm intestinal reflex, care poate fi cauzat de iritații mecanice și dureroase datorate infestărilor helmintice, corpi străini intestinali, vânătăi și hematoame ale abdomenului, pancreatită acută, nefrolitiază și colici renale, colici biliare, pneumonie bazală, pleurezie, hemo- și pneumotorax, fracturi de coastă, infarct miocardic acut și alte afecțiuni patologice. În plus, dezvoltarea obstrucției intestinale spastice dinamice poate fi asociată cu leziuni organice și funcționale ale sistemului nervos (TBI, traume psihice, leziuni ale măduvei spinării, accident vascular cerebral ischemic etc.), precum și tulburări discirculatorii (tromboză și embolie a vaselor mezenterice, dizenterie, vasculită), boala Hirschsprung.

Obstrucția intestinală paralitică este cauzată de pareză și paralizie intestinală, care se poate dezvolta ca urmare a peritonitei, intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală, hemoperitoniu, intoxicații cu morfină, săruri. metale grele, intoxicații alimentare etc.

La tipuri variate Obstrucția intestinală mecanică apare atunci când există obstacole mecanice în mișcarea maselor alimentare. Obstrucția intestinală obstructivă poate fi cauzată de calculi fecale, calculi biliari, bezoari și acumularea de viermi; cancer intestinal intraluminal, corp străin; îndepărtarea intestinului din exterior prin tumori ale organelor abdominale, pelvis, rinichi.

Obstrucția intestinală strangulată se caracterizează nu numai prin compresia lumenului intestinal, ci și prin compresia vaselor mezenterice, care poate fi observată cu hernie strangulată, volvulus intestinal, invaginație, nodulare - suprapunerea și răsucirea anselor intestinale între ele. Dezvoltarea acestor tulburări se poate datora prezenței unui mezenter intestinal lung, a cordonelor cicatriciale, a aderențelor, a aderențelor între ansele intestinale; scădere bruscă greutatea corporală, post prelungit urmat de supraalimentare; crestere brusca presiune intra-abdominală.

Cauza obstrucției vasculare intestinale este ocluzia acută a vaselor mezenterice din cauza trombozei și emboliei arterelor și venelor mezenterice. Dezvoltarea obstrucției intestinale congenitale, de regulă, se bazează pe anomalii în dezvoltarea tubului intestinal (duplicare, atrezie, diverticul Meckel etc.).

Clasificare

Există mai multe opțiuni pentru clasificarea obstrucției intestinale, ținând cont de diferite mecanisme patogenetice, anatomice și clinice. În funcție de toți acești factori, se utilizează o abordare diferențiată a tratamentului obstrucției intestinale.

De motive morfofuncționale a evidentia:

1. obstrucție intestinală dinamică, care, la rândul ei, poate fi spastică și paralitică.

2. obstrucție intestinală mecanică, inclusiv forme:

strangulare (volvulus, strangulare, nodulation)
obstructiv (intraintestinal, extraintestinal)
mixt (obstrucție adezivă, invaginație)

3. obstrucție vasculară intestinală cauzată de infarct intestinal.

După nivelul de localizare a obstacolului în trecerea maselor alimentare, se disting obstrucția intestinală subțire înaltă și joasă (60-70%) și obstrucția colonului (30-40%). După gradul de obstrucție tractului digestiv obstrucția intestinală poate fi completă sau parțială; De curs clinic– acută, subacută și cronică. Pe baza momentului de formare a obstrucțiilor intestinale, se diferențiază obstrucția intestinală congenitală asociată cu malformațiile intestinale embrionare, precum și obstrucția dobândită (secundară) din alte motive.

Există mai multe faze (etape) în dezvoltarea obstrucției intestinale acute. În așa-numita fază de „plâns de ileus”, care durează de la 2 la 12-14 ore, predomină durerea și simptomele abdominale locale. Stadiul de intoxicație care înlocuiește prima fază durează de la 12 la 36 de ore și se caracterizează prin „bunăstare imaginară” - o scădere a intensității durerii crampe, slăbirea peristaltismului intestinal. În același timp, se remarcă netrecerea gazelor, retenția scaunului, balonarea și asimetria abdomenului. În stadiul târziu, terminal al obstrucției intestinale, care apare la 36 de ore de la debutul bolii, încălcări bruște hemodinamică și peritonită.

Simptome de obstrucție intestinală

Indiferent de tipul și nivelul de obstrucție intestinală, apar durere severă, vărsături, retenție de scaun și lipsa de gaz.

Durerea abdominală este crampe și insuportabilă. În timpul unei contracții care coincide cu o undă peristaltică, fața pacientului este distorsionată de durere, geme și ia diferite poziții forțate (ghemuit, genunchi-cot). La apogeul unui atac dureros apar simptome de șoc: piele palidă, transpirație rece, hipotensiune arterială, tahicardie. Scăderea durerii poate fi un semn foarte insidios, indicând necroza intestinală și moartea terminațiilor nervoase. După o pauză imaginară, în a doua zi de la debutul obstrucției intestinale, apare inevitabil peritonita.

Un alt simptom caracteristic al obstrucției intestinale este vărsăturile. În special vărsăturile abundente și repetate, care nu aduc alinare, se dezvoltă cu obstrucție intestinală subțire. Inițial, vărsăturile conține resturi alimentare, apoi bilă, în perioada ulterioară - conținut intestinal (vărsături fecale) cu miros putred. Cu obstrucție intestinală joasă, vărsăturile, de regulă, se repetă de 1-2 ori.

Un simptom tipic al obstrucției intestinale joase este reținerea scaunului și a gazelor. Examenul rectal digital dezvăluie absența fecalelor în rect, distensia ampulei și deschiderea sfincterului. Cu o obstrucție mare a intestinului subțire, este posibil să nu existe retenție de scaun; golirea părților inferioare ale intestinului are loc independent sau după o clismă.

Cu obstrucția intestinală se atrage atenția asupra balonării și asimetriei abdomenului, peristaltismul vizibil pentru ochi.

Diagnosticare

Percuția abdomenului la pacienții cu obstrucție intestinală evidențiază timpanită cu o nuanță metalică (simptomul Kivul) și tonalitatea sunetului de percuție. Auscultarea în faza incipientă relevă peristaltism intestinal crescut și „zgomot de stropire”; în faza târzie - slăbirea peristaltismului, sunetul unei picături în cădere. Cu obstrucție intestinală se palpează o ansă intestinală dilatată (simptomul lui Val); în etapele ulterioare – rigiditatea peretelui abdominal anterior.

De mare importanță diagnostică este examinarea rectală și vaginală, care poate fi folosită pentru a identifica obstrucția rectului și a tumorilor pelvine. Obiectivitatea prezenței obstrucției intestinale este confirmată de studii instrumentale.

Un sondaj cu raze X a cavității abdominale dezvăluie arcade intestinale caracteristice (intestin umflat de gaz cu niveluri de lichid), cupe Kloiber (luminițe în formă de cupolă deasupra nivelului orizontal al fluidului) și un simptom de pennație (prezența striațiilor transversale ale intestin). Examinarea cu raze X de contrast a tractului gastrointestinal este utilizată în cazuri dificile cazuri de diagnostic. În funcție de nivelul de obstrucție intestinală, se poate folosi radiografia trecerii bariului prin intestine sau irigoscopia. Colonoscopia vă permite să examinați părțile distale ale intestinului gros, să identificați cauza obstrucției intestinale și, în unele cazuri, să rezolvați fenomenele de obstrucție intestinală acută.

Efectuarea unei ecografii a cavității abdominale cu obstrucție intestinală este dificilă din cauza pneumatizării severe a intestinului, dar studiul în unele cazuri ajută la depistarea tumorilor sau a infiltratelor inflamatorii. În timpul diagnosticului, obstrucția intestinală acută trebuie diferențiată de pareza intestinală - medicamente care stimulează motilitatea intestinală (neostigmină); Se efectuează blocajul perinefric novocaină. Pentru a corecta apa echilibru electrolitic se prescrie administrarea intravenoasă de soluții saline.

Dacă, ca urmare a măsurilor luate, obstrucția intestinală nu se rezolvă, ar trebui să se gândească la ileusul mecanic, care necesită intervenție chirurgicală urgentă. Chirurgia pentru obstrucția intestinală are ca scop eliminarea obstrucției mecanice, rezecția unei secțiuni neviabile a intestinului și prevenirea obstrucției recurente.

În caz de obstrucție a intestinului subțire, rezecția intestinului subțire poate fi efectuată cu enteroenteroanastomoză sau enterocoloanastomoză; deintussusceptie, derularea anselor intestinale, disecția aderențelor etc. În caz de obstrucție intestinală cauzată de o tumoră de colon se efectuează hemicolonectomie și colostomie temporară. Pentru tumorile inoperabile ale intestinului gros, se efectuează o anastomoză de bypass; Dacă se dezvoltă peritonita, se efectuează transversostomia.

În perioada postoperatorie se efectuează înlocuirea BCC, detoxifierea, terapia antibacteriană, corectarea echilibrului proteic și electrolitic și stimularea motilității intestinale.

Prognostic și prevenire

Prognosticul pentru obstrucția intestinală depinde de data începerii și de caracterul complet al tratamentului. Un rezultat nefavorabil apare cu obstrucția intestinală recunoscută târziu, la pacienții slăbiți și în vârstă și cu tumori inoperabile. Cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală, sunt posibile recidive ale obstrucției intestinale.

Prevenirea dezvoltării obstrucției intestinale include screening-ul și îndepărtarea în timp util a tumorilor intestinale, prevenirea aderențelor, eliminarea infestărilor helmintice, alimentația adecvată, evitarea leziunilor etc. Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, este necesară consultarea imediată cu un medic.

Ce este obstrucția intestinală acută

Obstrucție intestinală acută(mai precis, obstrucția intestinală!) se caracterizează printr-o încălcare a trecerii conținutului intestinal în direcția de la stomac la anus. Nu reprezintă nicio formă nosologică separată, fiind o complicație a unei largi varietati de boli: hernii abdominale externe, tumori intestinale, colelitiaza etc. Dar, după ce a apărut, această afecțiune patologică decurge conform unui singur „scenariu”, provocând intoxicație și tulburări hidro-electrolitice și este însoțită de manifestări clinice tipice. În acest sens, tacticile de diagnostic și tratament sunt în mare măsură aceleași pentru obstrucțiile care sunt de natură diferită. De aceea, în mod tradițional, este considerată special, ca și diferite boli chirurgicale, atât în literatura științifică și educațională, cât și în statistica medicală.

Ce cauzează obstrucția intestinală acută

Dezvoltarea obstrucției intestinale mecanice (în special strangulare) se bazează pe cerințe anatomice de natură congenitală sau dobândită. Astfel de factori predispozanți poate fi prezența congenitală a dolichosigma, cecum mobil, pungi suplimentare și pliuri ale peritoneului. Mai des, acești factori sunt dobândiți: aderențe în cavitatea abdominală, alungirea colonului sigmoid la bătrânețe, hernii abdominale externe și interne.

Procesul adeziv în cavitatea abdominală se dezvoltă după boli inflamatorii anterioare, leziuni și operații. Pentru apariția obstrucției intestinale acute, adeziunile izolate interintestinale, intestinal-parietale și parietal-epiploice au cea mai mare importanță, formând cordoane aspre și „ferestre” în cavitatea abdominală, care pot provoca strangulare (strangulare internă) a segmentelor intestinale mobile. Nu mai puțin periculoase din punct de vedere clinic pot fi adeziunile plane interintestinale, intestinal-parietale și intestinal-epiploice, cu formarea de conglomerate intestinale ducând la obstrucție obstructivă din cauza supraîncărcării funcționale a intestinului.

Un alt grup de factori dobândiți care contribuie la dezvoltarea obstrucției intestinale sunt tumorile benigne și maligne ale diferitelor părți ale intestinului, ducând la obstrucție obstructivă. Obstrucția poate apărea și din cauza comprimării tubului intestinal de către o tumoră externă care emană din organele învecinate, precum și îngustarea lumenului intestinal ca urmare a tumorii perifocale sau a infiltrației inflamatorii. Tumorile exofitice (sau polipii) ai intestinului subțire, precum și diverticulul Meckel, pot provoca invaginație.

Dacă sunt prezente condițiile prealabile specificate, obstrucția apare sub influență factori producatori. Pentru hernii, aceasta poate fi o creștere a presiunii intra-abdominale. Pentru alte tipuri de obstrucție, factorul provocator este adesea modificări ale motilității intestinale asociate cu modificări ale dietei: consumul de cantități mari de legume și fructe în perioada vară-toamnă; o masă grea în timpul postului prelungit poate provoca volvulus al intestinului subțire (nu este o coincidență faptul că SI Spasokukotsky a numit-o boala unei persoane flămânde); Trecerea de la alăptare la hrănirea artificială la copiii din primul an de viață poate fi cauza comuna apariția intussuscepției iliocecale.

Cauzele obstrucției intestinale dinamice sunt foarte diverse. Cel mai adesea, se observă obstrucție paralitică, care se dezvoltă ca urmare a traumei (inclusiv sala de operație), tulburări metabolice (hipokaliemie) și peritonită. Toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care pot duce la peritonită, apar cu simptome de pareză intestinală. O scădere a activității peristaltice a tractului gastrointestinal se observă cu activitate fizică limitată (repaus la pat) și ca urmare a colicilor biliare sau renale neameliorate pe termen lung. Obstrucția intestinală spastică este cauzată de leziuni ale creierului sau ale măduvei spinării (metastaze ale tumorilor maligne, tabes dorsalis etc.), intoxicații cu săruri de metale grele (de exemplu, colici de plumb) și isterie.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul obstrucției intestinale acute

Anatomie patologică

Modificările patologice atât în intestine, cât și în cavitatea abdominală în timpul obstrucției intestinale acute depind de tipul acesteia. Cu obstrucția prin strangulare, circulația sanguină a zonei intestinale este în primul rând perturbată, astfel încât modificările sale ischemice și necrobiotice apar mult mai devreme și sunt mai pronunțate. Obstrucția obstructivă provoacă tulburări secundare ale fluxului sanguin în peretele intestinal din cauza supraîntinderii secțiunii adductorului cu conținutul.

Cu obturația acut dezvoltată, presiunea din intestin crește semnificativ proximal față de nivelul obstrucției. Se umflă din cauza gazelor și a conținutului lichid care o revarsă. Peretele intestinal se îngroașă din cauza dezvoltării edemului, precum și a stagnării și stazei venoase și devine cianotic. Ulterior, este supraîntins și devine semnificativ mai subțire. Creșterea presiunii intraintestinale până la 10 mm Hg. Artă. după 24 de ore provoacă hemoragii și ulcerații în peretele intestinal, care reflectă leziuni ischemice. Dacă presiunea crește la 20 mm Hg. Artă. Apar modificări necrotice ireversibile ale peretelui său.

Modificările distructive se răspândesc atât de-a lungul membranei mucoase, cât și adânc în peretele intestinal până la învelișul seros, din cauza căreia în grosimea sa apare o infiltrație leucocitară inflamatorie. Edemul care se răspândește la mezenter crește congestia venoasă, sub influența aminelor biologic active, apare paralizia ischemică a sfincterelor precapilare, staza microvasculară progresează și agregarea celulelor sanguine crește. Kininele tisulare eliberate și histamina perturbă permeabilitatea peretele vascular, care contribuie la edem interstițial al intestinului și mezenterului acestuia și la scurgerea lichidului mai întâi în lumenul intestinal și apoi în abdominal

cavitate. Dacă tulburările circulatorii persistă, zonele de necrobioză se extind și se adâncesc, contopindu-se în zone mari de necroză ale membranei mucoase și straturilor submucoase. Trebuie remarcat faptul că modificările necrotice ale învelișului seros al peretelui intestinal apar ultimele și, de regulă, sunt mai mici ca întindere, ceea ce face adesea dificilă determinarea cu precizie intraoperatorie a zonelor de non-viabilitate intestinală. Această împrejurare trebuie luată în considerare de către chirurgul care decide în timpul intervenției chirurgicale problema marginii rezecției intestinale.

Pe măsură ce necroza progresează, poate apărea perforarea peretelui intestinal (să ne amintim încă o dată că întreruperea viabilității intestinale are loc mult mai rapid cu obstrucția prin strangulare). Trebuie subliniat că în cazul diverselor forme de strangulare obstrucție intestinală (strangulare retrogradă, volvulus, nodulare), tulburările circulatorii intestinale sunt adesea observate în două sau mai multe locuri. În acest caz, o secțiune a intestinului izolată din secțiunile aferente și eferente, de regulă, suferă modificări patomorfologice deosebit de profunde și pronunțate. Acest lucru se datorează faptului că circulația sanguină a unei bucle închise a intestinului, din cauza îndoirii repetate a mezenterului, parezei profunde, distensiei de gaze și conținuturi lichide, suferă mult mai mult. Cu obstrucție persistentă, progresează modificările patomorfologice ale organului, tulburările circulatorii se agravează, atât în peretele intestinal, cât și în mezenterul acestuia, odată cu dezvoltarea trombozei vasculare și a gangrenei intestinale.

Patogeneza

Obstrucția intestinală acută provoacă tulburări pronunțate în corpul pacienților, care determină severitatea acestui curs. stare patologică. În general, putem afirma tulburările inerente ale echilibrului hidro-electrolitic și ale stării acido-bazice, pierderea proteinelor, endotoxicoza, insuficiența intestinală și sindromul durerii.

Tulburări umorale asociat cu pierderea unor cantități mari de apă, electroliți și proteine. Lichidul se pierde cu vărsături (pierdere irecuperabilă), se depune în intestinul adductor, se acumulează în peretele intestinal edematos și mezenter și este conținut în cavitatea abdominală sub formă de exudat (rezervă blocată). Dacă obstrucția este eliminată, pe măsură ce procesele de filtrare și reabsorbție se normalizează, această rezervă de apă poate participa din nou la schimb. În condiții de obstrucție nerezolvată, pierderea de lichide în timpul zilei poate ajunge la 4,0 litri sau mai mult. Aceasta duce la hipovolemie și deshidratare tisulară, hemoconcentrare, tulburări de microcirculație și hipoxie tisulară. Aceste aspecte fiziopatologice afectează direct manifestari clinice această afecțiune patologică, care se caracterizează prin piele uscată, oligurie, hipotensiune arterială, număr mare de hematocrit și eritrocitoză relativă.

Hipovolemia și deshidratarea cresc producția de hormon antidiuretic și aldosteron. Rezultatul este o scădere a cantității de descărcare

urină, reabsorbție de sodiu și excreție semnificativă de potasiu. În loc de 3 ioni de potasiu, în celulă intră 2 ioni de sodiu și 1 ion de hidrogen. Potasiul este excretat prin urină și pierdut prin vărsături. Acest lucru determină apariția acidozei intracelulare, a hipokaliemiei și a alcalozei extracelulare metabolice. Nivel scăzut potasiul din sânge este plin de o scădere a tonusului muscular, o scădere contractilitatea miocardului și inhibarea activității peristaltice intestinale. Ulterior, din cauza distrugerii peretelui intestinal, a dezvoltării peritonitei și oliguriei, apare hiperkaliemia (care este departe de a fi indiferentă organismului; ar trebui să ne amintim posibilitatea stopului cardiac de potasiu) și acidoză metabolică.

Alături de lichid și electroliți, se pierde o cantitate semnificativă de proteine (până la 300 g pe zi) din cauza postului, vărsăturilor și transpirației în lumenul intestinal și cavitatea abdominală. Pierderea albuminei plasmatice este deosebit de semnificativă. Pierderile de proteine sunt agravate de prevalența proceselor catabolice.

De aici este clar că tratamentul pacienților cu obstrucție intestinală necesită nu numai transfuzia de lichide (până la 5,0 litri în prima zi de terapie), ci și introducerea de electroliți, preparate proteice și normalizarea stării acido-bazice.

Endotoxicoza pare a fi o parte importantă a proceselor fiziopatologice în obstrucția intestinală. Lichidul din intestinul aferent este format din sucuri digestive, chim alimentar și transudat (conține proteine plasmatice, electroliți și celule sanguine), care intră în lumenul intestinal datorită permeabilității crescute a peretelui vascular. În condiții de trecere intestinală afectată, scăderea activității cavității și a digestiei parietale și creșterea digestiei enzimatice microbiene, toate acestea se descompun rapid și putrezesc. Acest lucru este facilitat de proliferarea microflorei în conținutul intestinal stagnant. Odată cu dobândirea rolului dominant al digestiei simbiontului în chimul intestinal, crește numărul de produse de hidroliză incompletă a proteinelor - diverse polipeptide, care sunt reprezentanți ai unui grup de molecule toxice. mărime medie. În condiții normale, acești și compuși similari nu sunt absorbiți prin peretele intestinal. În condiții de hipoxie circulară, își pierde funcția de barieră biologică, iar o parte semnificativă a produselor toxice intră în fluxul sanguin general, ceea ce contribuie la creșterea intoxicației.

În același timp, factorul microbian ar trebui recunoscut ca principalul factor în geneza intoxicației endogene. Odată cu obstrucția intestinală, ecosistemul microbiologic normal este perturbat (I.A. Eryukhin și colab., 1999) din cauza stagnării conținutului, ceea ce contribuie la creșterea și reproducerea rapidă a microorganismelor, precum și datorită migrării microflorei, caracteristică părțile distale ale intestinului, până la cele proximale, pentru care pare străină (colonizarea intestinului subțire cu microfloră intestinală grosă). Eliberarea de exo- și endotoxine și perturbarea funcției de barieră a peretelui intestinal duc la translocarea bacteriilor în fluxul sanguin portal, limfa și exudatul peritoneal. Aceste procese stau la baza sistemului reactie inflamatorie si sepsis chirurgical abdominal, caracteristic obstructiei intestinale acute. Dezvoltarea necrozei intestinale și a peritonitei purulente devine a doua sursă de endotoxemie. Apoteoza acestui proces este agravarea tulburărilor de metabolism tisular și apariția disfuncției multiple de organe și a insuficienței caracteristice sepsisului sever. (A se vedea capitolele IV și XIII pentru mai multe informații despre aceste procese.)

Specific pentru obstrucție sunt tulburări ale funcţiei motorii şi secreto-resorbtive intestine, care, împreună cu altele manifestări patologice(funcția de barieră afectată, suprimare imunitatea locală etc.) este denumită în prezent „insuficiență intestinală”. În stadiul incipient al obstrucției, peristaltismul se intensifică, în timp ce ansa intestinală, cu contracțiile sale, pare să se străduiască să depășească obstacolul apărut. În această etapă, mișcările peristaltice în bucla adductorului se scurtează în lungime, dar devin mai frecvente. Excitarea sistemului nervos parasimpatic în timp ce obstrucția persistă poate duce la apariția antiperistalismului. Ulterior, ca urmare a hipertonicității sistemului nervos simpatic, se dezvoltă o fază de inhibare semnificativă a funcției motorii, undele peristaltice devin mai rare și mai slabe, iar în etapele ulterioare ale obstrucției se dezvoltă paralizia intestinală completă. Aceasta se bazează pe creșterea hipoxiei circulatorii a peretelui intestinal, în urma căreia se pierde treptat posibilitatea de transmitere a impulsurilor prin aparatul intramural. Apoi, celulele musculare însele devin incapabile să perceapă impulsurile de contracție ca urmare a tulburărilor metabolice profunde și a tulburărilor electrolitice intracelulare. Tulburările metabolice ale celulelor intestinale sunt agravate de creșterea intoxicației endogene, care, la rândul său, crește hipoxia tisulară.

Exprimat sindrom de durere se dezvoltă adesea cu strangulare obstrucție intestinală din cauza compresiei trunchiurilor nervoase ale mezenterului. Crampele severe însoțesc și obstrucția obstructivă. Aceasta susține tulburările hemodinamicii centrale și ale microcirculației, ceea ce determină cursul sever al acestei stări patologice.

Simptome de obstrucție intestinală acută

Rezolvarea cu succes a problemelor de diagnosticare, selectarea optimului tactici chirurgicale iar sfera intervenției chirurgicale pentru orice boală sunt strâns legate de clasificarea acesteia.

Clasificarea obstrucției intestinale acute

Obstrucție dinamică (funcțională).

Spastic

Paralitic

Obstrucție mecanică

Conform mecanismului de dezvoltare

Strangulare(ciupire, torsiune, formare de noduri)

Obstructiv(obstrucție de către o tumoare, corp străin, calcul fecal sau biliar, fitobezoar, minge de viermi rotunzi)

Amestecat(invaginatie, aderenta)

După nivelul obstacolului

Înalt(intestinul subtire)

Scăzut(colon)

Pentru această afecțiune patologică, cea mai acceptabilă clasificare morfo-funcțională este conform căreia, pe baza cauzei apariției acesteia, se obișnuiește să se facă distincția între obstrucția intestinală dinamică (funcțională) și mecanică. Cu obstrucția dinamică, funcția motorie a peretelui intestinal este afectată, fără un obstacol mecanic în calea mișcării conținutului intestinal. Există două tipuri de obstrucție dinamică: spasticăȘi paralitic

Obstrucție mecanică caracterizată prin prezența ocluziei tubului intestinal la un anumit nivel, ceea ce provoacă o încălcare a tranzitului intestinal. Cu acest tip de obstrucție, este important să se identifice strangularea și obstrucția intestinului. La obstrucție prin strangulareprimar circulația sanguină a părții intestinului implicată în procesul patologic are de suferit. Acest lucru se datorează comprimării vaselor mezenterice din cauza ciupitului, volvulusului sau nodulării, care determină o dezvoltare destul de rapidă (în câteva ore) a gangrenei zonei intestinale. La obstrucție intestinală obstructivă circulația sanguină a secțiunii de obstrucție (adductor) de mai sus a intestinului este perturbată secundar datorită supraîntinderii sale cu conținutul intestinal. De aceea, necroza intestinală este posibilă chiar și cu obstrucție, dar dezvoltarea ei necesită nu câteva ore, ci câteva zile. Obstrucția poate fi cauzată de tumori maligne și benigne, calculi fecale și biliari, corpi străini, viermi rotunzi. LA forme mixte Obstrucția mecanică include intussuscepția, în care mezenterul intestinal este implicat în invaginație, și obstrucția adezivă, care poate apărea fie ca tip de strangulare (comprimarea intestinului împreună cu mezenterul printr-o forță), fie ca tip de obstrucție (îndoire a intestin sub formă de „pușcă cu două țevi”).

Tacticile diagnostice și terapeutice depind în mare măsură de localizarea obstrucției în intestin; prin urmare, în funcție de nivelul de obstrucție, se disting următoarele: înalt(intestinul subtire) si scăzut(colon) obstrucție.

În țara noastră, incidența obstrucției intestinale acute este de aproximativ 5 persoane la 100 de mii de locuitori, iar în raport cu pacienții cu intervenție chirurgicală urgentă - până la 5%. În același timp, în ceea ce privește rezultatele letale în numere absolute, această patologie împarte primul sau al doilea loc între toate. boli acute organele abdominale.

Obstrucția intestinală acută poate apărea la toate grupele de vârstă, dar este cea mai frecventă între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată intussuscepției și malformațiilor intestinale se dezvoltă cel mai adesea la copii; formele de strangulare sunt observate în principal la pacienții cu vârsta peste 40 de ani. Obstrucția intestinală obstructivă din cauza unui proces tumoral este de obicei observată la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. În ceea ce privește frecvența obstrucției intestinale acute în funcție de sexul pacientului, la femei se observă de 1,5-2 ori mai rar decât la bărbați, cu excepția obstrucție adezivă, care afectează cel mai adesea femeile. Acest tip de obstrucție reprezintă mai mult de 50% din toate observațiile acestei stări patologice.

Diagnosticul de obstrucție intestinală acută

Simptome principale obstrucția intestinală acută sunt dureri abdominale, balonare, vărsături, scaun și retenție de gaze. Ei au grade diferite severitatea în funcție de tipul de obstrucție, nivelul și durata bolii.

Durere apar de obicei brusc, indiferent de aportul alimentar, în orice moment al zilei, fără semne de avertizare. Se caracterizează printr-o natură de crampe asociată cu perioade de hiperperistalză intestinală, fără o localizare clară în nicio parte a cavității abdominale. Cu obstrucția intestinală obstructivă în afara unui atac de crampe, de obicei dispar complet. Obstrucția prin strangulare se caracterizează prin durere ascuțită constantă care se intensifică periodic. Pe măsură ce boala progresează, durerea acută scade de obicei în zilele 2-3, când activitatea peristaltică intestinală încetează, ceea ce este un semn de prognostic prost. Obstrucția intestinală paralitică apare cu durere constantă de arcuire surdă în abdomen.

Vărsături la început este de natură reflexă, cu obstrucție continuă, vărsăturile sunt reprezentate de conținut gastric stagnat. În perioada ulterioară, devine indomabilă, vărsăturile capătă un aspect fecal și miros datorită proliferării rapide a E. coli în secțiunile superioare tractului digestiv. Vărsăturile fecale sunt un semn fără îndoială al obstrucției intestinale mecanice, dar pentru un diagnostic sigur al acestei stări patologice nu trebuie să așteptați acest simptom, deoarece indică adesea „inevitabilitatea morții” (G. Mondor). Cu cât nivelul de obstrucție este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai severe. În intervalele dintre ele, pacientul prezintă greață, este deranjat de eructații și sughiț. Cu localizarea scăzută a obstrucției în intestin, vărsăturile apar mai târziu și apar la intervale lungi.

Reținerea scaunului și a gazelor - semn patognomonic de obstrucție intestinală. Acest simptom precoce obstrucție scăzută. Dacă caracterul său este ridicat la începutul bolii, mai ales sub influența măsurilor terapeutice, pot apărea scaune, uneori multiple, din cauza mișcărilor intestinale situate sub obstrucție. Odată cu invaginație, uneori apar scurgeri sângeroase din anus. Acest lucru poate provoca o eroare de diagnostic atunci când obstrucția intestinală acută este confundată cu dizenterie.

Anamneză Are importantîn diagnosticul cu succes al obstrucției intestinale acute. Operații anterioare pe organele abdominale, deschise și leziuni închise burtă, boli inflamatorii sunt adesea o condiție prealabilă pentru apariția obstrucției intestinale adezive. O indicație de durere abdominală periodică, balonare, zgomot, tulburări ale scaunului, în special alternarea constipației cu diaree, poate ajuta la stabilirea unui diagnostic de obstrucție obstructivă tumorală.

Este important de remarcat faptul că tabloul clinic al obstrucției intestinale înalte este mult mai luminos, cu apariție timpurie simptome de deshidratare, tulburări severe ale statusului acido-bazic și metabolismul hidro-electrolitic.

Starea generală a pacientului poate fi moderată sau severă, în funcție de forma, nivelul și timpul scurs de la debutul obstrucției intestinale acute. Temperatura nu crește în perioada inițială a bolii. În cazul obstrucției prin strangulare, atunci când are loc colapsul, temperatura poate scădea la 35°C. Ulterior, odată cu dezvoltarea unei reacții inflamatorii sistemice și a peritonitei, apare hipertermia. Pulsul la debutul bolii nu se modifică, creșterea fenomenelor de endotoxemie și deshidratare se manifestă prin tahicardie. De remarcat este discrepanța clară între temperatura relativ scăzută a corpului și puls rapid(simptom de foarfece toxice). Limba devine uscată și acoperită cu un strat murdar.

Examenul abdominal un pacient cu suspiciune de obstrucție intestinală ar trebui să înceapă cu siguranță examenele tuturor locuri posibile herniile care ies, pentru a exclude încălcarea lor ca cauză a acesteia sindrom periculos. O atenție deosebită este necesară herniilor femurale la femeile în vârstă. Încarcerarea unei secțiuni a intestinului fără mezenter într-un orificiu herniar îngust nu este însoțită de local pronunțat. senzații dureroase, prin urmare, pacienții nu se plâng întotdeauna în mod activ de apariția unei mici proeminențe sub ligamentul inghinal, care precede apariția simptomelor de obstrucție.

Cicatricile postoperatorii pot indica natura adezivă a obstrucției intestinale. La cel mai mult semne constante obstrucția se referă balonare. Gradul său poate fi diferit, în funcție de nivelul de ocluzie și de durata bolii. Cu o obstrucție mare, poate fi nesemnificativă și adesea asimetrică; cu cât nivelul de obstrucție este mai scăzut, cu atât acest simptom este mai pronunțat. Flatulența difuză este caracteristică obstrucției colonice paralitice și obstructive. De regulă, pe măsură ce durata bolii crește, crește și balonarea.

Configurația neregulată a abdomenului și asimetria acestuia sunt mai caracteristice obstrucției intestinale prin strangulare. Uneori, mai ales la pacientii malnutriti, este posibil sa se vada prin peretele abdominal una sau mai multe anse intestinale destinse care peristalteaza periodic.

Peristaltismul vizibil- semn incontestabil de obstrucție intestinală mecanică. De obicei, este determinată de obstrucția tumorală obstructivă care se dezvoltă lent, când mușchii intestinului adductor au timp să hipertrofieze.

Balonare locală cu o ansă a intestinului umflat palpată în această zonă, peste care se determină timpanită mare (Simptomul lui Val)- un simptom precoce al obstrucției intestinale mecanice. Cu volvulul colonului sigmoid, balonarea este localizată mai aproape de hipocondrul drept, în timp ce în regiunea iliacă stângă, adică acolo unde este de obicei palpată, se observă o retracție a abdomenului. (Simptomul lui Siman).

Palpare abdomen în perioada interictală (în absența durerii de crampe cauzate de hiperperistalzie) până la dezvoltarea peritonitei, de regulă, este nedureroasă. Nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior, precum și simptomul Shchetkin-Blumberg. În caz de obstrucție prin strangulare din cauza volvulusului intestinului subțire, este pozitivă semnul lui Thévenard - durere ascuțită la apăsarea peretelui abdominal cu două degete transversale sub buric în linia mediană, adică acolo unde este de obicei proiectată rădăcina mezenterului său. Uneori, la palpare, este posibil să se determine tumora, corpul de invaginație sau infiltratul inflamator care a cauzat obstrucția.

Cu sucusie ( comoție ușoară abdomen) puteți auzi un „zgomot de stropire” - Simptomul lui Sklyarov. Identificarea acestuia este ajutată de auscultarea abdomenului folosind un fonendoscop în timp ce se aplică manual mișcări sacadate ale peretelui abdominal anterior în proiecția ansei umflate a intestinului. Detectarea acestui simptom indică prezența unei bucle paretice supraîntinse a intestinului, debordând cu conținut lichid și gazos. Acest simptom indică cel mai probabil natura mecanică a obstrucției.

Percuţie vă permite să determinați zone limitate de zone de tocire, care corespunde locației anselor intestinale umplute cu lichid, direct adiacente peretelui abdominal. Aceste zone de matitate nu își schimbă poziția atunci când pacientul se întoarce, motiv pentru care se deosebesc de matitatea cauzată de efuziune în cavitatea abdominală liberă. Matitatea este detectată și peste o tumoare, infiltrat inflamator sau invaginație intestinală.

Auscultatie abdomenul, după expresia figurată a profesorilor noștri chirurgi, este necesar pentru „a auzi zgomotul începutului și tăcerea sfârșitului” (G. Mondor). În perioada inițială a obstrucției intestinale se aude zgomot de peristaltism rezonant, care este însoțit de apariția sau intensificarea durerilor abdominale. Uneori poți auzi „zgomotul unei picături care căde” (Simptomul Spasokukotsky-Wilms) după zgomotele transfuziei de lichide în ansele intestinale întinse. Peristaltismul poate fi indus sau intensificat prin atingerea sau palparea peretelui abdominal. Pe măsură ce obstrucția se dezvoltă și pareza crește zgomote intestinale sunt realizate în tonuri scurte, rare și mai înalte. În perioada târzie, toate fenomenele sonore dispar treptat și sunt înlocuite cu „tăcerea moartă (mormântă)” - fără îndoială un semn de rău augur al obstrucției intestinale. În această perioadă, cu o balonare ascuțită a abdomenului, puteți asculta nu peristaltismul, ci sunete respiratorii și zgomote cardiace, care în mod normal nu sunt conduse prin abdomen.

Examinarea unui pacient cu obstrucție intestinală acută trebuie suplimentată examen rectal digital.În acest caz, este posibil să se identifice un „bloc fecal”, o tumoare a rectului, capul invaginației și urme de sânge. Un semn de diagnostic valoros al obstrucției colonice scăzute, determinat în timpul examinării rectale, este atonia sfincterului anal și umflarea sub formă de balon a ampulei rectale goale. (simptom al spitalului Obukhov, descris de I.I. Grekov). Acest tip de obstrucție se caracterizează și prin semnul Tsege-Manteuffel, constând în capacitatea mică a intestinului distal la efectuarea unei clisme cu sifon. În acest caz, în rect nu se pot introduce mai mult de 500-700 ml de apă.

Manifestările clinice ale obstrucției depind nu numai de tipul acesteia și de nivelul de ocluzie a tubului intestinal, ci și de faza (etapa) cursului acesteia. proces patologic. Se obișnuiește să se distingă trei etape de obstrucție intestinală acută.

1. Inițială - stadiul manifestărilor locale de tulburare acută a trecerii intestinale care durează de la 2 la 12 ore, în funcție de forma de obstrucție. Această perioadă este dominată de durere și simptome locale din stomac.

2. Intermediar - stadiul de bunăstare imaginară, caracterizat prin dezvoltarea insuficienței intestinale acute, tulburări de apă și electroliți și endotoxemie. De obicei durează de la 12 la 36 de ore. În această fază, durerea își pierde caracterul de crampe, devine constantă și mai puțin intensă. Abdomenul este foarte întins, motilitatea intestinală slăbește și se aude un „zgomot de stropire”. Retenția scaunului și a gazelor este completă.

3. Târziu - stadiul de peritonită și sepsis abdominal sever, numit adesea stadiul terminal, care nu este departe de adevăr. Apare la 36 de ore de la debutul bolii. Această perioadă se caracterizează prin manifestări ale unei reacții inflamatorii sistemice severe, apariția disfuncției și insuficienței de organe multiple, intoxicație și deshidratare severă, precum și tulburări hemodinamice progresive. Abdomenul este întins semnificativ, peristaltismul nu se aude și sunt detectate simptome peritoneale.

Diagnosticul instrumental

Utilizarea metodelor instrumentale de cercetare pentru suspectarea obstrucției intestinale are scopul atât de a confirma diagnosticul, cât și de a clarifica nivelul și cauza dezvoltării acestei stări patologice.

examinare cu raze X rămâne principalul metoda speciala diagnosticul de obstrucție intestinală acută. Ar trebui efectuată la cea mai mică suspiciune a acestei afecțiuni. De regulă, se efectuează mai întâi o fluoroscopie simplă (grafic) a cavității abdominale. În acest caz, pot fi identificate următoarele semne:

1. Arcurile intestinale apar atunci când intestinul subțire devine dilatată cu gaze, în timp ce genunchi inferiori Arcadele dezvăluie niveluri orizontale de lichid, a căror lățime este mai mică decât înălțimea coloanei de gaz. Ele caracterizează predominanța gazului asupra conținutului lichid al intestinului și apar, de regulă, în stadii relativ timpurii de obstrucție.

2. boluri Kloiber- niveluri orizontale de lichid cu o limpezire în formă de cupolă (gaz) deasupra lor, care arată ca un vas întors cu susul în jos. Dacă lățimea nivelului lichidului depășește înălțimea bulei de gaz, cel mai probabil este localizată în intestinul subțire.

Radiografie simplă a cavității abdominale. Nivelul lichidului intestinal subțire și cupele Kloiber.

Predominanța dimensiunii verticale a vasului indică localizarea nivelului în colon. În condiții de obstrucție prin strangulare, acest simptom poate apărea în decurs de 1 oră, iar în caz de obstrucție obstructivă - după 3-5 ore din momentul îmbolnăvirii. În cazul obstrucției intestinale subțiri, numărul de cupe variază; uneori acestea pot fi stratificate una peste alta sub forma unei scări în trepte. Obstrucția colonică de grad scăzut în stadiile târzii se poate manifesta atât la nivelul colonului, cât și la nivelul intestinului subțire. Amplasarea cupelor Kloiber la același nivel într-o ansă intestinală indică de obicei prezența parezei intestinale profunde și este caracteristică etapelor târzii ale obstrucției intestinale acute mecanice sau paralitice.

3. Simptom de penibilitate(striația transversală a intestinului sub formă de resort prelungit) apare cu obstrucție intestinală mare și este asociată cu umflarea și distensia jejunului, care are pliuri circulare înalte ale mucoasei.

Studiu de contrast cu raze X tractul gastrointestinal este utilizat atunci când există dificultăți în diagnosticarea obstrucției intestinale.

În funcție de nivelul așteptat de ocluzie intestinală, suspensia de bariu este fie administrată per os (semne de obstrucție obstructivă mare), fie administrată prin clisma (simptome de obstrucție scăzută). Utilizarea orală a unui agent de contrast radioopac (într-un volum de aproximativ 50 ml) implică studiul repetat (dinamic) al trecerii bariului. Reținerea sa mai mult de 6 ore în stomac și 12 ore în intestinul subțire dă motive de a suspecta obstrucție sau activitate motorie intestine. În caz de obstacol mecanic, masa de contrast nu curge sub obstacol.

De urgență irigoscopie vă permite să identificați obstrucția colonului de către o tumoare, precum și să detectați simptom trident - semn de invaginatie ileocecala.

Irrigoscopie. Tumoră a colonului descendent cu obstrucție intestinală rezolvată.

Colonoscopia joacă în prezent rol importantîn diagnosticul și tratamentul în timp util al obstrucției colonice tumorale. După clismele efectuate în scop terapeutic, secțiunea distală (de descărcare) a intestinului este curățată de reziduurile fecale, ceea ce permite o examinare endoscopică completă. Implementarea sa face posibilă nu numai localizarea cu acuratețe a procesului patologic, ci și efectuarea intubării părții îngustate a intestinului, rezolvând astfel fenomenele de obstrucție acută și efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru cancer în condiții mai favorabile.

Ultrasonografia Cavitatea abdominală are capacități de diagnosticare reduse în obstrucția intestinală acută din cauza pneumatizării severe a intestinului, ceea ce complică vizualizarea organelor abdominale. Cu toate acestea, în unele cazuri, această metodă face posibilă depistarea unei tumori la nivelul colonului, a unui infiltrat inflamator sau a capului intussuscepției.

Semnele clinice de obstrucție intestinală acută pot fi observate într-o varietate de boli. Metodele de excludere a patologiei nechirurgicale au fost discutate în capitolele I și II ale acestui Ghid. Este esențial important ca toate bolile chirurgicale acute boli ale organelor abdominale, care determină posibilitatea dezvoltării peritonitei, apar cu simptome de paralitic intestinal obstrucţie. Dacă chirurgul diagnostichează peritonita larg răspândită, atunci înainte de intervenție chirurgicală (este obligatorie în acest caz), nu este atât de important să știm dacă este cauzată de obstrucția intestinală mecanică sau dacă ea însăși a fost cauza obstrucției dinamice severe. Acest lucru va deveni clar în timpul explorării intraoperatorii a cavității abdominale. Este mult mai important să se elaboreze un diagnostic adecvat și tactici terapeutice determinați (în mod firesc, înainte de dezvoltarea peritonitei) ce tip de obstrucție a întâlnit chirurgul: strangulare sau obstrucție (1), înaltă sau scăzută (2) și, în final, mecanică sau dinamică (3). Acțiunile chirurgului depind în mare măsură de răspunsul la aceste întrebări.

1. Strangulare sau obstrucție obstructivă? În primul rând, în timpul examinării, strangularea herniilor abdominale externe ar trebui exclusă ca cauză a obstrucției prin strangulare. Dacă se detectează o încarcerare (vezi capitolul VI), intervenția chirurgicală de urgență trebuie efectuată fără nicio examinare instrumentală complexă.

Natura strangulară a obstrucției, cauzată de volvulus, nodulare sau prindere internă, este indicată de durere severă constantă, care se poate intensifica uneori, dar nu dispare niciodată complet. Se caracterizează prin vărsături încă de la începutul bolii și destul de des prin asimetrie a abdomenului. Starea pacienților este progresivă și se deteriorează rapid, nu există intervale „luminoase”.

2. Obstrucție mare sau scăzută? Răspunsul la această întrebare este important, fie și doar pentru că metoda de examinare a radiocontrastului depinde de aceasta ( observatie dinamicaîn spatele pasajului de suspensie de bariu

sau irigoscopie). Obstrucția ridicată se caracterizează prin vărsături precoce și frecvente, trecerea gazelor și prezența scaunului în primele ore ale bolii, deshidratarea rapidă a pacientului (uscat piele cu turgescență redusă, scăderea cantității de urină, presiune venoasă centrală scăzută, hematocrit ridicat). Flatulența locală și simptomul lui Val sunt mai tipice pentru ea. În timpul fluoroscopiei de sondaj, se determină nivelurile intestinale subțiri (cu o predominanță a dimensiunii orizontale a cupei Kloiber asupra verticală). Obstrucția colonică scăzută se manifestă prin vărsături rare, cu atât mai puțin semne pronunțate deshidratare, simptome pozitive ale Spitalului Tsege-Manteuffel și Obukhov. O radiografie simplă arată nivelurile colonului (pot fi combinate cu nivelurile intestinale subțiri în caz de obstrucție pe termen lung a intestinului).

3. Obstrucție mecanică sau dinamică? Soluţie Această sarcină nu este doar dificilă, ci și extrem de responsabilă. Obstrucția dinamică în sine, de obicei, nu necesită intervenție chirurgicală. Mai mult, o operațiune nejustificată nu poate decât să o agraveze. Pe de altă parte, pentru obstrucția mecanică, de obicei este indicat tratamentul chirurgical.

Puncte de plecare diagnostic diferentiatîn acest caz caracteristicile ar trebui să servească sindrom de durere. Din păcate, obstrucția dinamică se poate manifesta sub formă de crampe (spastice) sau durere surdă, izbucnitoare, constantă (pareză intestinală). În plus, obstrucția dinamică, care însoțește, de exemplu, un atac nerezolvat pe termen lung de colică renală, se poate transforma dintr-o formă spastică într-una paralitică. Desigur, vărsăturile ar trebui să fie mai pronunțate cu obstrucție mecanică, dar pareza severă a tractului gastrointestinal este, de asemenea, însoțită. sume abundente secreție stagnantă printr-un tub din stomac, apariția nivelurilor intestinale pe o radiografie simplă. Acest lucru se aplică în primul rând pancreatita acuta. Pareza severă pe termen lung a stomacului și a intestinelor este atât de inerentă acestei boli încât există o regulă nescrisă în rândul chirurgilor: în toate cazurile de obstrucție intestinală suspectată, urina trebuie examinată pentru diastază. Acest test simplu este adesea singura cale evitați laparotomia inutilă. Flatulența locală, simptomele spitalului Wahl, Tsege-Manteuffel și Obukhov sunt caracteristice numai obstrucției mecanice. Pe de altă parte, flatulența difuză și absența acestor simptome nu exclud prezența acesteia.

O astfel de incertitudine diagnostică: pacientul are obstrucție dinamică sau mecanică este caracteristică acestei stări patologice. De aceea, în multe cazuri recurg la tratament conservator fără un diagnostic final și fără o decizie definitivă asupra indicațiilor pentru intervenția chirurgicală de urgență.

Tratamentul obstrucției intestinale acute

Deoarece obstrucția intestinală este o complicație a diferitelor boli, nu există și nu poate exista o singură modalitate de a o trata. În același timp, principiile măsurilor terapeutice pentru această afecțiune patologică sunt destul de uniforme. Ele pot fi formulate după cum urmează.

1. Toți pacienții cu suspiciune de obstrucție trebuie internați de urgență într-un spital chirurgical. Momentul de admitere a unor astfel de pacienți la institutii medicale determină în mare măsură prognosticul și evoluția bolii. Cu cât sunt internați mai târziu pacienții cu obstrucție intestinală acută, cu atât rata mortalității este mai mare.

2. Toate tipurile de obstrucție intestinală prin strangulare, precum și orice tip de obstrucție intestinală complicată de peritonită, necesită intervenție chirurgicală urgentă. Datorită stării grave a pacienților, se poate justifica doar pregătirea preoperatorie intensivă pe termen scurt (nu mai mult de 1,5-2 ore).

3. Obstrucția intestinală dinamică este supusă unui tratament conservator,întrucât intervenția chirurgicală în sine duce la apariția sau agravarea parezei intestinale.

4. Îndoielile cu privire la diagnosticul de obstrucție intestinală mecanică în absența simptomelor peritoneale indică necesitatea unui tratament conservator. Se oprește obstrucție dinamică, elimină unele tipuri de mecanică, servește ca pregătire preoperatorie în cazurile în care această afecțiune patologică nu este rezolvată sub influența măsurilor terapeutice.

5. Tratamentul conservator nu ar trebui să servească drept scuză pentru întârzierea nejustificată a intervenției chirurgicale dacă necesitatea acestuia este deja copt. Reducerea mortalității în obstrucția intestinală se poate realiza, în primul rând, prin tactici chirurgicale active.

6. Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale mecanice implică tratamentul postoperator persistent al tulburărilor de apă și electroliți, intoxicații endogene și pareze ale tractului gastrointestinal, care pot duce la moartea pacientului chiar și după îndepărtarea obstacolului din calea trecerii conținutului intestinal.

Tratament conservator ar trebui să influențeze în mod intenționat legăturile în patogeneza obstrucției intestinale. Principiile sale sunt următoarele. In primul rand, decomprimarea tractului gastrointestinal proximal trebuie asigurată prin aspirarea conținutului printr-un tub nazogastric sau nazointestinal (instalat în timpul intervenției chirurgicale). Plasarea unei clisme de curățare și sifon, dacă acestea sunt eficiente („spălarea” fecalelor dense), vă permite să goliți intestinul gros situat deasupra obstrucției și, în unele cazuri, să rezolvați obstrucția. În cazul obstrucției colonului tumoral, intubarea secțiunii înguste a intestinului este de dorit pentru a descărca secțiunea adductor. În al doilea rând, este necesară corectarea tulburărilor de apă și electroliți și eliminarea hipovolemiei. Regulile generale ale unei astfel de terapii sunt expuse în Capitolul III; aici remarcăm doar că volumul terapie prin perfuzie, efectuată sub controlul presiunii venoase centrale și al diurezei (cateterizarea uneia dintre venele centrale și prezența unui cateter în vezică urinară este de dorit), ar trebui să fie de cel puțin 3-4 litri. Este imperativ să refaceți deficitul de potasiu, deoarece contribuie la agravarea parezei intestinale. Al treilea, Pentru a elimina tulburările hemodinamice, pe lângă rehidratarea adecvată, trebuie utilizați agenți reologic activi - reopoliglucină, pentoxifilină etc. În al patrulea rând, Este foarte de dorit normalizarea echilibrului proteic prin transfuzia de hidrolizate de proteine, un amestec de aminoacizi, albumină, proteine și, în cazuri severe, plasmă sanguină. În al cincilea rând, este necesar să se influențeze activitatea peristaltică a intestinului: cu peristaltism crescut și dureri de crampe în abdomen, sunt prescrise antispastice (atropină, platifilină, no-shpu etc.); pentru pareză, agenți care stimulează capacitatea de evacuare motorie a tub intestinal: administrarea intravenoasă a unei soluții hipertonice de clorură de sodiu (din calculul a 1 ml/kg din greutatea corporală a pacientului), blocante ganglionare, proserină, ubretidă, alcooli polihidroxici, de exemplu, sorbitol, curenți Bernard pe peretele abdominal anterior) . Și, în sfârșit ultimul lucru(în ordine, dar nu în ordine), măsurile care asigură detoxifierea și prevenirea complicațiilor purulent-septice sunt vitale. În acest scop, pe lângă transfuzia de cantități semnificative de lichid, este necesară utilizarea infuziei de compuși cu greutate moleculară mică (hemodez, sorbitol, manitol etc.) și agenți antibacterieni.

Terapia conservatoare, de regulă, ameliorează obstrucția dinamică (este posibil să se rezolve unele tipuri de obstrucție mecanică: coprostaza, intussuscepția, volvulusul colonului sigmoid etc.). Acesta este rolul său de diagnostic și remediu. Dacă simptomele de obstrucție nu sunt rezolvate, terapia oferită servește ca măsură de pregătire preoperatorie, atât de necesară pentru această afecțiune patologică.

Tratament chirurgical ocluzia intestinală acută sugerează solutie chirurgicala următoarele sarcini de tratament.

1. Înlăturarea obstacolelor din calea trecerii conținutului intestinal.

2. Eliminarea (dacă este posibil) a bolii care a dus la dezvoltarea acestei stări patologice.

3. Efectuarea rezecției intestinale dacă nu este viabilă.

4. Prevenirea creșterii endotoxemiei în perioada postoperatorie.

5. Prevenirea recăderii obstrucției.

Să luăm în considerare mai detaliat semnificația acestor probleme și posibilitățile de rezolvare a acestora. Îndepărtarea obstacolelor mecanice, cauzarea obstrucției intestinale trebuie considerată ca principalul scop al intervenției chirurgicale. Tratamentul chirurgical poate fi diferit și, în mod ideal, nu numai că elimină obstrucția, dar și elimină boala, care a provocat-o, adică rezolvă simultan două dintre problemele de mai sus.

Un exemplu de astfel de intervenții este rezecția colonului sigmoid împreună cu tumora din cauza obstrucției obstructive scăzute, eliminarea obstrucției prin strangulare prin strangulare a unei hernii abdominale externe prin herniotomie urmată de repararea orificiului herniar etc. Cu toate acestea, o astfel de intervenție radicală nu este întotdeauna fezabilă din cauza severității stării pacientului și a naturii modificărilor intestinale. Astfel, în caz de obstrucție tumorală a colonului, chirurgul poate fi obligat să se limiteze doar la aplicarea unei colostomii cu dublu cilindru deasupra obstacolului, amânând pentru ceva timp rezecția intestinală (până la a doua etapă), când o astfel de intervenție traumatică va fi posibilă. din cauza stării pacientului şi a intestinelor. Mai mult, uneori aplicarea unei anastomoze interintestinale și/sau închiderea unei colostomii trebuie efectuate deja în timpul celei de-a treia etape a tratamentului chirurgical.

În timpul operației, pe lângă eliminarea obstrucției, chirurgul trebuie evaluează starea intestinelor, a căror necroză se observă atât cu strangularea cât și cu caracterul obstructiv al acestei stări patologice. Metodele de evaluare a viabilității intestinale vor fi descrise mai jos; aici menționăm doar că această sarcină este foarte importantă, deoarece lăsarea intestinului necrozat în cavitatea abdominală condamnă pacientul la moarte din cauza peritonitei și a sepsisului abdominal.

După ce a eliminat obstrucția prin radical sau chirurgie paliativă, chirurgul nu poate finaliza intervenția aici. El trebuie evacuarea conținutului intestinelor aferente,întrucât restabilirea peristaltismului și absorbția conținutului toxic din lumenul intestinal în perioada postoperatorie va determina agravarea endotoxemiei cu consecințe cele mai tragice pentru pacient și chirurg. În prezent, metoda de alegere în rezolvarea acestei probleme ar trebui considerată intubarea intestinală prin căile nazale, faringe, esofag și stomac; folosind gastrostomie, cecostomie sau prin anus. Această procedură asigură îndepărtarea conținutului toxic și eliminarea consecințelor parezei tractului gastrointestinal, atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie.

La finalizarea intervenției chirurgicale, chirurgul trebuie să ia în considerare dacă pacientul este expus riscului recidiva obstructiei. Dacă acest lucru este foarte probabil, el trebuie să ia măsuri pentru a preveni această posibilitate. Un exemplu este volvulusul colonului sigmoid, care apare cu dolichosigma. Detorsionarea (desfășurarea) volvulusului elimină obstrucția, dar nu exclude complet reapariția acesteia; uneori se dezvoltă din nou în perioada imediat postoperatorie. Prin urmare, dacă starea pacientului (și intestinele sale) permite, trebuie efectuată rezecția primară a colonului sigmoid ( chirurgie radicală, excluzând posibilitatea recidivei acestei afecțiuni). Dacă acest lucru nu este posibil, chirurgul trebuie să efectueze interventie paliativa: disecați aderențele care unesc secțiunile aductoare și eferente ale intestinului și fac posibilă volvulus, efectuați mezosigmoplicarea sau sigmopexia (aceasta din urmă este mai puțin de dorit, deoarece sutura intestinului dilatat la peritoneul parietal este plină de tăiere prin suturi și, uneori, prindere internă). Acțiunile specifice ale chirurgului pentru a preveni reapariția obstrucției depind de cauza acesteia; acestea vor fi prezentate mai jos.

După ce am luat în considerare sarcinile strategice ale tratamentului chirurgical al obstrucției, trecem la întrebări tactice, care presupun o descriere a metodelor tehnice de rezolvare a problemelor de tratament enumerate anterior. Principalele puncte ale intervenției chirurgicale pentru obstrucția intestinală pot fi considerate următoarele:

1. Îngrijire anestezică.

2. Abordul chirurgical.

3. Inspecția cavității abdominale pentru a detecta cauza obstrucției mecanice.

4. Restabilirea trecerii conținutului intestinal sau devierea acestuia spre exterior.

5. Evaluarea viabilității intestinale.

6. Rezecție intestinală conform indicațiilor.

7. Anastomoză interintestinală.

8. Drenajul (intubarea) intestinului.

9. Igienizarea și drenajul cavității abdominale.

10. Închidere plaga chirurgicala.

Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale acute implică intubatie anestezie endotraheala cu relaxante musculare(pentru detalii despre managementul anestezic al operațiilor, vezi capitolul III). Se efectuează o laparotomie mediană largă. Acest acces necesar în marea majoritate a cazurilor, deoarece pe lângă revizuirea întregului intestin în timpul intervenției, este adesea necesară efectuarea unei rezecție și intubare extinsă, precum și a igienizării și drenajului cavității abdominale.

Deschiderea cavității abdominale trebuie făcută cu mare atenție, mai ales în timpul operațiilor abdominale repetate (ceea ce este adesea cazul cu obstrucția intestinală adezivă). Deteriorarea accidentală și deschiderea lumenului unui colon adductor puternic dilatat, adesea fixat pe peretele abdominal anterior, este plină de cele mai multe consecințe adverse. Datorită contaminării cavității abdominale și a plăgii chirurgicale cu tulpini foarte patogene microflora intestinală dezvoltarea peritonitei purulente și a flegmonului septic (adesea anaerob) al peretelui abdominal anterior este foarte probabilă. Prin urmare, este de preferat să deschideți cavitatea abdominală în afara zonei cicatricii postoperatorii.

După evacuarea efuziunii (prin natura sa se poate aprecia în general severitatea procesului patologic: exudatul seros este caracteristic perioadei inițiale de obstrucție, exudatul hemoragic indică tulburări circulatorii în peretele intestinal, exudatul maro murdar indică necroză intestinală) blocarea novocainei rădăcina mezenterului subţire şi colon transvers. Pentru a face acest lucru, utilizați 250-300 ml de soluție de novocaină 0,25%.

Examenul abdominal ar trebui să identifice locația exactă a obstrucției intestinale și cauza acesteia. Aproximativ locația acestei zone este judecată de starea intestinului: deasupra obstacolului, intestinul aferent este umflat, umplut cu conținut de gaz și lichid, peretele său este de obicei subțire și diferă ca culoare față de alte secțiuni (de la violet-cianotic la culoare neagră murdară), intestinul eferent este într-o stare prăbușită stare, pereții săi în absența peritonitei nu sunt modificați. Este important să ne amintim asta obstacolul care a cauzat dezvoltarea obstrucției poate fi localizat în mai multe locuri la niveluri diferite, Acesta este motivul pentru care este necesară o examinare amănunțită a întregului intestin: de la pilor până la rect.

Adesea, inspecția intestinului, în special cu obstrucția „avansată”, este dificilă din cauza anselor intestinale umflate care cad literalmente din cavitatea abdominală. Este inacceptabil să lăsați bucle intestinale supraîntinse umplute cu o cantitate mare de conținut lichid în afara cavității abdominale, datorită faptului că sub forța gravitațională pot întinde în mod semnificativ mezenterul, ceea ce agravează și mai mult tulburările circulatorii în ele. În timpul inspecției, intestinele trebuie mișcate cu mare atenție, înfășurându-le într-un prosop înmuiat în soluție salină fierbinte. Trebuie avută grijă împotriva încercării de a le forța înapoi în cavitatea abdominală, deoarece acest lucru poate duce la ruperea peretelui intestinal subțire. În astfel de cazuri, este recomandabil să se golească mai întâi intestinele aferente de gaze și conținuturi lichide. Cel mai bine este să o faci imediat intubație intestinală prin inserția transnazală a unui tub Miller-Abbott cu dublu lumen, pe măsură ce progresează, conținutul intestinal este aspirat. Intubația nazointestinală permite explorarea adecvată a cavității abdominale și asigură defecarea pe masa de operație și în perioada postoperatorie.

Intubația nazointestinală se efectuează după cum urmează. Medicul anestezist introduce o sondă prin pasajul nazal inferior în faringe, esofag și stomac. Apoi, chirurgul operator îl apucă prin peretele stomacului și, mișcându-se de-a lungul curburii mai mici, îl trece prin pilor în duoden până la ligamentul Treitz. După aceasta, asistentul ridică și ține colonul transvers, iar chirurgul, palpând vârful sondei, îl coboară în jejun (uneori ligamentul lui Treitz trebuie încrucișat în aceste scopuri). Apoi, chirurgul trece intestinul subțire pe o sondă, trecând pe aceasta din urmă până la obstrucție, iar după îndepărtarea acestuia, până la unghiul ileocecal (Fig. 7.5). Această procedură este efectuată cu furnizarea constantă a sondei de către medicul anestezist. Este important să vă asigurați că tubul nu devine îndoit sau încolăcit în stomac sau intestine. Orificiile proximale ale sondei trebuie sa fie in stomac si nu in esofag, ceea ce poate duce la aspirarea continutului intestinal. Pe de altă parte, dacă toate găurile sunt localizate în intestine, poate apărea supraumplerea periculoasă a stomacului. În unele cazuri, poate fi necesară introducerea unei (a doua) sonde suplimentare în ea.

După ce se efectuează intubația nazointestinală și se detectează un obstacol, aceștia încep să-l elimine: traversează aderențele, inversează torsiune sau efectuează dezinvaginarea. Eliminarea obstrucției obstructive în unele cazuri se realizează prin enterotomie, în altele - prin rezecție a intestinului, bypass anastomoză sau colostomie.

După eliminarea cauzei obstrucției, ar trebui evaluarea viabilității intestinale, că în obstrucția intestinală acută este una dintre cele mai dificile sarcini, a cărei soluție corectă poate determina rezultatul bolii. Severitatea modificărilor în zona afectată este determinată numai după eliminarea obstrucției și decompresiei intestinului.

Principalele semne ale viabilității intestinale sunt păstrarea culorii roz, prezența peristaltismului și pulsația vaselor marginale ale mezenterului. În absența acestor semne, cu excepția cazurilor de gangrenă evidentă, se injectează 150-200 ml de soluție de novocaină 0,25% în mezenterul intestinului subțire, se acoperă cu șervețele umezite cu apă fierbinte. soluție salină. După 5-10 minute, zona suspectă este reexaminată. Dispariția culorii albăstrui a peretelui intestinal, apariția unei pulsații distincte a vaselor marginale ale mezenterului și reluarea peristaltismului activ ne permit să o considerăm viabilă.

Colonul neviabil trebuie rezecat în țesutul sănătos. Având în vedere că modificările necrotice apar mai întâi la nivelul mucoasei, iar tegumentul seros este afectat ultimul și poate fi puțin modificat cu necroză extinsă a mucoasei intestinale, rezecția se realizează cu îndepărtarea obligatorie a cel puțin 30-40 cm a aferentului și 15 cm. -20 cm din ansele intestinale eferente (din șanțuri de strangulare, zone de obstrucție sau de la limitele modificărilor gangrenoase evidente). În cazul obstrucției pe termen lung, poate fi necesară o rezecție mai extinsă, dar zona secțiunii adductorului care trebuie îndepărtată ar trebui să fie întotdeauna de două ori mai lungă decât secțiunea abducens. Orice îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului în caz de obstrucție ar trebui să-l convingă pe chirurg să ia măsuri active, adică rezecția intestinală. Dacă astfel de îndoieli se referă la o secțiune mare a intestinului, a cărei rezecție pacientul poate să nu o tolereze, vă puteți limita la îndepărtarea părții clar necrotice a intestinului, nu efectuați o anastomoză și suturați capetele aductoare și eferente ale intestinul strâns. Rana peretelui abdominal anterior este suturată cu suturi rare prin toate straturile. În perioada postoperatorie, conținutul intestinal este evacuat printr-un tub nazointestinal. La 24 de ore după ce starea pacientului a fost stabilizată în timpul terapiei intensive, se efectuează o relaparotomie pentru a reexamina zona îndoielnică. După asigurarea viabilității sale (dacă este necesar, se efectuează rezecția intestinală), se anastomozează capetele proximale și distale ale intestinului.

Un rol important în lupta împotriva endotoxicozei îi revine eliminarea conținutului toxic, care se acumuleaza in sectiunea adductora si ansele intestinale care au suferit strangulare. Dacă intubația intestinală nu a fost efectuată anterior (în timpul auditului), aceasta trebuie efectuată în acest moment. Golirea intestinului poate fi realizată printr-o sondă nazo-intestinală sau prin exprimarea conținutului acestuia în zona de rezecat. Nu este de dorit să se facă acest lucru prin deschiderea de enterotomie din cauza riscului de infecție a cavității abdominale, dar uneori este imposibil să se facă fără o astfel de manipulare. Apoi, printr-o enterotomie, o sondă groasă este introdusă în centrul suturii de șnur de pungă (în zona intestinului care urmează să fie îndepărtată).

Operația este finalizată temeinic spalarea si uscarea cavitatii abdominale. Dacă există o cantitate semnificativă de exudat și leziuni necrotice ale intestinului (după rezecția acestuia), ar trebui să scurgerea prin contra-deschideri cavitatea pelviana si zona de maxima expresie! modificări (de exemplu, canale laterale). Având în vedere persistenţa parezei intestinale în perioada imediat postoperatorie şi pericol crescut eventrație, plaga peretelui abdominal anterior se suturează cu deosebită atenție, strat cu strat. Este indicat să aplicați mai multe suturi Mylar în formă de „8” pe aponevroză, în plus față de cele obișnuite.

Managementul postoperator al pacienților. O caracteristică a perioadei postoperatorii imediate în obstrucția intestinală acută este persistența parezei intestinale, tulburări de apă și electroliți, tulburări acido-bazice și intoxicație severă. Prin urmare, toate măsurile care vizează eliminarea acestor aspecte patogenetice, începute în perioada preoperatorie și efectuate în timpul intervenției chirurgicale, în obligatoriu trebuie continuat după operație. Mare importanțăîn prevenirea și tratamentul parezei intestinale aparține decompresiei sale. Acest lucru se realizează eficient prin aspirarea prelungită a conținutului intestinal printr-un tub Miller-Abbott și, într-o măsură mai mică, prin aspirarea conținutului gastric. Aspirația, combinată cu lavaj și mijloace de decontaminare selectivă a intestinului, se efectuează timp de 3-4 zile, până când intoxicația scade și apare motilitatea intestinală activă. În acest timp pacientul este pornit nutriție parenterală. Volumul zilnic de mediu de perfuzie este de cel puțin 3-4 litri.

Restabilirea funcției intestinale este facilitată de corectarea tulburărilor de apă și electroliți. Pentru stimularea funcției motorii intestinale, se folosesc medicamente anticolinesterazice (prozerină, ubretidă), blocante ganglionare (dikolină, dimecolină). soluție hipertonică clorura de sodiu, curenți Bernard, clisme de curățare și sifonare.

Peste 75% din toate complicațiile care se dezvoltă în perioada postoperatorie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru obstrucție intestinală acută sunt asociate cu infecție (peritonită, supurație a plăgii, pneumonie).

La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți obstrucție intestinală acută?

gastroenterolog

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Recăpătarea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunitati corecție cu laser vederea este deschisă prin tehnica Femto-LASIK complet fără contact.

Preparate cosmetice Este posibil ca produsele concepute pentru a ne îngriji pielea și părul să nu fie atât de sigure pe cât credem

Tulburările umorale sunt asociate cu pierderea unor cantități mari de apă, electroliți și proteine, atât în exterior în timpul vărsăturilor, cât și în lumenul intestinal și cavitatea abdominală sub formă de efuziune.În perioada inițială de obstrucție mare, apare un deficit de potasiu și cloruri. în organism ca urmare a pierderii lor cu suc gastric și bilă; în viitor, această deficiență crește ca urmare a excreției de potasiu în urină. În aceste condiții, concentrațiile plasmatice de potasiu pot crește sub 3,0 mmol/L, ducând la alcaloză. Pierderea intensă de apă și electroliți, mai ales pronunțată cu obstrucție severă, poate duce în scurt timp la o scădere a volumului sanguin circulant, o scădere a tensiunii arteriale și chiar șoc. Prin urmare, pacienții pot experimenta deja o scădere a filtrării glomerulare și o scădere a diurezei în perioada incipientă.

În etapele ulterioare ale OKN apar tulburări mai profunde ale echilibrului apă-electrolitic și ale stării acido-bazice, care tind să se miște în direcția opusă decât a fost cazul în perioada timpurie a obstrucției. Rezervele de glicogen sunt arse rapid, iar după ce sunt epuizate, grăsimile și proteinele corpului sunt arse. În același timp, masa celulară și rezervele de grăsime scad, iar produsele lor de ardere sunt reținute în organism. Metaboliții acizi se acumulează, reacția sângelui se deplasează în direcția acidozei. Aceste modificări se dezvoltă rapid, deoarece în această perioadă există deja o tulburare a funcției renale. Defalcarea masei celulare duce la eliberarea de potasiu din celule, iar ca urmare a oliguriei, acesta este reținut în spațiul extracelular, iar nivelul de potasiu din plasmă crește. În același timp, crește nivelul de uree din sânge.

46. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu obstrucție intestinală acută și managementul postoperator al pacienților. Pregătirea preoperatorie vezi mai sus.

Managementul postoperator al pacienților.

O caracteristică a perioadei postoperatorii cu ACI este prezența parezei intestinale, tulburări de apă și electroliți, intoxicație severă, deshidratare și tulburări acido-bazice. Prin urmare, măsurile care vizează eliminarea acestor aspecte patogenetice, începute în perioada preoperatorie și efectuate în timpul operației, ar trebui să continue și după operație.

Decompresia intestinală este de mare importanță în prevenirea și tratamentul parezei. Acest lucru se realizează prin aspirarea prelungită a conținutului intestinal printr-un tub Miller-Abbott și, într-o măsură mai mică, prin aspirarea conținutului gastric. Se efectuează aspirație constantă timp de 3-4 zile, până când intoxicația scade și apare peristaltismul intestinal. În acest timp, pacientul este în alimentație parenterală. Volumul zilnic de mediu de perfuzie este de 3-4 litri.

Restabilirea funcției intestinale ajută la corectarea tulburărilor de apă și electroliți. Pentru stimularea funcției motorii intestinale, se folosesc blocarea novocaină perinefrică, medicamente anticolinesterazice (proserina), blocante ganglionare (dikolină, dimecolină), soluție hipertonică de clorură de sodiu, curenți Bernard și clisme de curățare.

Pacienților grav bolnavi li se prescriu corticosteroizi pentru prevenirea și tratamentul insuficienței corticosuprarenale rezultate din șoc și intoxicație. După operație, tuturor pacienților li se prescriu antibiotice. Cavitatea abdominală se spală sistematic cu antibiotice dacă a fost drenată. Terapia anticoagulante sub controlul unei coagulograme este indicata si pentru prevenirea consecintelor tulburarilor vasculare in insuficienta acuta.

Obstrucție intestinală dinamică. Clasificare. Etiologie. Patogenie, tablou clinic, diagnostic, tratament.

Obstrucție dinamică: 1) paralitică; 2) spastic.

Obstrucția intestinală paralitică este cauzată de inhibarea semnificativă sau chiar de încetarea completă a activității peristaltice intestinale și de slăbirea tonusului stratului muscular al peretelui intestinal. Absența unei unde peristaltice propulsive determină stagnarea conținutului în intestin. Cel mai adesea, ileusul paralitic este observat la pacienții cu peritonită. Cauza principală este inflamația, ischemia peretelui intestinal, disfuncția plexurilor nervoase Auerbach și Meissner din peretele intestinal.

Clinică și diagnosticare. Principalele simptome sunt durere surdă, arcuită, vărsături, retenție persistentă de scaun și gaze și balonare. Durerea, de regulă, este constantă, nu are o localizare clară și iradiere, iar componenta de crampe este de obicei absentă. În comparație cu obstrucția intestinală mecanică, vărsăturile cu obstrucție dinamică se observă mai rar, deși odată cu dezvoltarea peritonitei se pot repeta.

Abdomenul este întins uniform, rezistența peretelui abdominal este determinată de palpare. La auscultare, sunetele peristaltice sunt slăbite sau absente.

Dacă obstrucția paralitică nu este combinată cu peritonita, atunci în primele ore ale bolii starea generală a pacientului rămâne satisfăcătoare. Ulterior, în absența terapiei patogenetice, starea se înrăutățește, apar simptome de intoxicație endogenă, hipovolemie, tulburări severe ale echilibrului hidro-electrolitic, creșterea statusului acido-bazic și insuficiența multiplă a organelor vitale.

Un grup sever separat este format din acele tipuri de obstrucție paralitică care apar în legătură cu tulburările circulatorii acute în vasele mezenterice.

Cu o fluoroscopia de cercetare a abdomenului, se observă distensia uniformă a tuturor părților intestinului, predominanța conținutului gazos asupra lichidului în intestinul destins, prezența nivelurilor orizontale de lichid atât în intestinul subțire, cât și în intestinul gros în același timp.

Tratament. În primul rând, este necesar să se elimine procesul patologic care a dus la dezvoltarea obstrucției intestinale paralitice.

Pentru a restabili funcția motrică intestinală și a elimina pareza acesteia, se utilizează clorpromazina, care reduce efectul inhibitor asupra peristaltismului sistemului nervos simpatic, medicamente anticolinesterazice (proserina, ubretidă), care activează peristaltismul prin sporirea influenței sistemului nervos parasimpatic asupra funcția contractilă a intestinului, o clismă după 30-40 de minute după administrarea medicamentelor.

Este necesară o anumită consecvență în utilizarea acestor medicamente. În primul rând, se administrează aminazină sau medicamente similare, după 45-50 de minute - prozerin, apoi se prescrie o clisma de curățare. Stimularea electrică a intestinelor este de asemenea eficientă. În ultimii ani au apărut noi medicamente - prokinetice (cisapridă și derivații săi), utilizate pentru stimularea activității motorii intestinale.

Pacienții suferă decompresie permanentă a stomacului și intestinelor prin aspirație folosind un tub nazo-jejunal introdus în lumenul jejunului cu ajutorul unui endoscop.

Tulburările de homeostazie sunt corectate conform principiilor generale de tratament al pacienților cu tulburări metabolice severe din cauza diverșilor factori etiologici (obstrucție intestinală acută, peritonită, pancreatită distructivă etc.).

Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale paralitice este indicat numai în cazurile de apariție a acestuia pe fondul peritonitei, trombozei sau emboliei vaselor mezenterice.

Obstrucție spasmodică intestine - un tip relativ rar de obstrucție dinamică. Dificultatea sau oprirea completă a mișcării conținutului intestinal este cauzată de apariția spasmului persistent al stratului muscular al peretelui intestinal. Durata spasmului poate varia - de la câteva minute la câteva ore.

Clinică și diagnosticare. Simptomul principal este durerea viscerală cu crampe severe, fără o localizare specifică. În timpul contracțiilor, pacientul se grăbește în jurul patului și țipă.

Tulburările dispeptice sunt necaracteristice. Retenția de scaun și gaze nu este observată la toți pacienții; este rareori persistentă. Starea generală a pacientului este ușor afectată. Abdomenul are cel mai adesea o configurație normală, dar dacă peretele abdominal este retras, atunci capătă o formă de scafoid.

O fluoroscopia de cercetare a abdomenului dezvăluie o stare atonică spastică a intestinului. Uneori, de-a lungul intestinului subțire sunt vizibile cupe mici de Kloiber, situate într-un lanț de-a lungul mezenterului intestinului subțire. În timpul unui studiu de contrast al tractului digestiv cu bariu, se determină o trecere lentă a suspensiei de bariu prin intestinul subțire și zone cu formă clară de balonare intestinală.

Tratament. De obicei, se utilizează numai tratament conservator. Pacienților li se prescriu antispastice, proceduri fizioterapeutice și căldură pe abdomen; trata boala de bază.

Obstrucție intestinală paralitică. Caracteristici ale echilibrului apă-electrolitic și ale stării acido-bazice. Motivul pentru volumul de terapie prin perfuzie și transfuzie și alegerea medicamentelor pentru transfuzie.

Dezechilibre de apă și electroliți. Odată cu obstrucția intestinală, deficiența de lichid se dezvoltă din cauza redistribuirii și acumulării sale în lumenul intestinal (până la 6-8 l), edem al peretelui intestinal și al peritoneului parietal (2-3 l), vărsături, peritonită „din scurgere”, posibil. pierderi de sânge și plasmă din cauza hiperemiei intestinale congestive, abstinența de la apă potabilă și alimente, introducerea unei sonde gastrice etc. Astfel, volumul total de lichid pierdut poate fi foarte mare. Avand in vedere ca pierderile sunt de natura izotonica, acestea conduc rapid la tulburari ale hemodinamicii centrale si periferice, initial sub forma de soc hipovolemic. Tulburările de microcirculație depind în mare măsură de hemoconcentrație, de creșterea vâscozității sângelui, ceea ce duce la staza sângelui în vasele mici, în special în intestine. Toate acestea conduc la o scădere semnificativă a volumului spațiului extracelular, adică. volumul plasmei și sectorul interstițial. În acest caz, pierderea cationului osmotic principal (sodiu) poate fi foarte mare. Este secretat cu secrețiile glandelor digestive, iar o parte din el intră în celule. Pierderile de sodiu în urină în perioada acută a bolii sunt nesemnificative din cauza oliguriei, anurii și a stării de hiperaldosteronism.Concomitent cu deficitul de sodiu, se dezvoltă și deficitul de potasiu. Este cauzata de modificari ale metabolismului potasiului datorate stresului (eliberarea de potasiu din celule), acumularea acestui ion in intestine si pierderile datorate varsaturii si aspiratiei constante din stomac si intestine. Dezechilibrul de potasiu este cauzat și de catabolismul proteinelor. Concentrațiile de potasiu seric nu reflectă întotdeauna pierderile reale de potasiu. În ciuda pierderilor semnificative, concentrațiile plasmatice de sodiu pot fi moderat reduse, normale sau crescute. În același timp, se dezvoltă și deficitul de magneziu; dinamica modificărilor sale este în multe privințe similară cu modificările echilibrului de potasiu.

Obstrucția intestinală este de obicei însoțită de modificări ale CBS. Cu obstrucție intestinală mare și pierderea sucului gastric, se dezvoltă adesea alcaloză metabolică. Motivele acestei schimbări pot fi vărsăturile, aspirația constantă din stomac, depunerea și pierderea ionilor H+, K+ Na+ Cl+-. Alături de alcaloza metabolică, poate exista și acidoză metabolică, cauzată de pierderea bicarbonaților din intestin, glicoliză anaerobă și creșterea formării acizilor organici și anorganici. Nu este ușor de determinat natura tulburărilor pe baza semnelor clinice. Rezultate precise se obțin prin determinarea pH-ului, pCO2, BE al sângelui. Adesea, din cauza supraumflarii intestinelor și a poziției înalte a cupolei diafragmei, se dezvoltă acidoza respiratorie. Astfel, obstrucția intestinală duce la o deficiență a lichidului și a tuturor ionilor esențiali. Deficiența de potasiu și magneziu duce la atonie intestinală și obstrucție paralitică. Acest lucru trebuie avut în vedere, mai ales în perioada postoperatorie, când stresul chirurgical, hipercatecolemia, deficitul de potasiu și magneziu pot provoca obstrucție paralitică persistentă și de lungă durată. Funcționarea organelor, sistemelor și a fiecărei celule este perturbată, ceea ce este însoțit de o încetinire a mișcării fluidelor și de intoxicație severă.

Tratament

Tratamentul obstrucției intestinale paralitice constă în corectarea tulburărilor sistemice ale homeostaziei și combaterea manifestărilor locale ale parezei. În eliminarea tulburărilor sistemice, rolul principal revine terapiei raționale prin perfuzie.

Măsurile pentru tratamentul manifestărilor locale ale parezei pot fi împărțite în trei grupe.

1.Masuri care vizeaza evacuarea pasiva a continutului stagnant: intubarea constanta a stomacului; metode chirurgicale de decompresie intestinală prin sondare printr-o gastrostomie, printr-o enterostomie, printr-o cecostomie, introducerea retrogradă a unei sonde prin rect.

2. Măsuri care vizează întărirea motilității intestinale prin activarea directă a sistemului său neuromuscular:

1) intensificarea tonusului inervației parasimpatice cu ajutorul inhibitorilor de colinesterază (prozerin), M-colinomimetice (aceclidină);

2) activarea musculaturii netede intestinale (pituitrina);

3) întărirea reflexelor locale: clisme, stimularea electrică a intestinelor;

4) efectul asupra osmoreceptorilor intestinali prin administrarea intravenoasă a unei soluții hipertonice de clorură de sodiu, sorbitol, sormantol.

3. Măsuri care vizează îmbunătățirea fluxului sanguin regional, întreruperea fluxului de impulsuri patologice din focarul inflamator și crearea „repausului funcțional” al intestinului:

1) blocaje perirenale repetate unice; bloc perinefric prelungit;

2) injectarea repetată a unei soluții 0,25% de novocaină în cavitatea abdominală;

3) administrarea intramusculară și intravenoasă de gangliolitici;

4) bloc epidural extins;

5) oxigenarea hiperbară.

Pregătirea preoperatorie ar trebui să vizeze corectarea dezechilibrului de apă, îmbunătățirea circulației centrale și periferice și eliminarea tulburărilor metabolice. Elementul central al pregătirii preoperatorii este terapia prin perfuzie dozată în volum și calitate cu inhibiție neurovegetativă simultană.

În medie, pregătirea pentru intervenție chirurgicală durează 2-3 ore și depinde de severitatea și durata bolii. Un cateter este plasat în vena cavă, un cateter în vezică și, dacă este posibil, o sondă gastrică. În caz de șoc, perfuziile încep cu soluții eterogene de înlocuire a volumului, cum ar fi Lextran-60 sau amidonul dioxietil. Alături de aceste soluții se recomandă introducerea de dextrani cu greutate moleculară mică sau soluții de amidon cu un mol. cântărind 200 000. Doza totală de dextrani nu trebuie să fie mai mare de 1,5 g/kg greutate corporală. După restabilirea tensiunii arteriale normale sau aproape de cea normală, frecvența pulsului și îmbunătățirea presiunii venoase centrale, se transfuzează soluții izotonice care conțin sodiu și clor. În cazul deficitului de proteine, care apare adesea cu obstrucția tumorii, albumina, proteinele sau plasma sunt folosite pentru a egaliza COD. Uneori sunt necesare transfuzii de sânge dacă nivelul hematocritului a fost redus inițial la 0,25 sau mai mult. Doza totala solutii perfuzabileîn primele 24 de ore ar trebui să fie 2,4-3,0 l/m2 de suprafață corporală. Viteza de administrare este determinată de simptomele clinice și parametrii hemodinamici.

În caz de oligurie și cu atât mai mult cu anurie, pe fondul terapiei cu perfuzie în curs de desfășurare, este indicat să se utilizeze stimulente de diureză, iar cu volumul sanguin redus, trebuie preferat manitol.

În stadiul acut de deshidratare, oligurie sau anurie, în ciuda deficitului de potasiu identificat, soluțiile cu potasiu nu trebuie utilizate. Potasiul este de obicei prescris în perioada postoperatorie, când parametrii hemodinamici au fost restabiliți, deficiența de lichide a fost în mare măsură eliminată și funcția renală a fost normalizată. Modificările moderate ale CBS necesită de obicei o corecție specială; de obicei sunt asociate cu dezechilibrul electrolitic, iar tratamentul constă în restabilirea echilibrului hidroionic.

Obstrucție intestinală obstructivă. Cauze. Patogeneza. Diagnosticare. Diagnostic diferentiat. Tratament.

Obstrucția intestinului de către o tumoare reprezintă 9-10% din toate formele de obstrucție intestinală acută; cauzele sale sunt în principal tumori maligne localizate în intestinul gros (de obicei în intestinul sigmoid), mai rar - tumori ale intestinului subțire.

Simptomele obstrucției intestinale se dezvoltă treptat, subacut, de obicei combinate cu simptomele unei tumori maligne (epuizare, anemie, intoxicație etc.). Adesea, obstrucția este prima manifestare a unei tumori de colon.

Boala poate apărea fie ca obstrucție înaltă, fie sub formă de obstrucție scăzută. O distensie ascuțită a colonului din cauza unei tumori care obstrucționează colonul sigmoid duce la perturbarea severă a microcirculației în peretele intestinal, ulcerații și perforații.

Tratament. Tratamentul chirurgical și conservator este utilizat în funcție de cauza obstrucției. Pentru tumorile intestinale subțiri se efectuează rezecția intestinală cu anastomoză interintestinală primară. Când cecumul și colonul ascendent sunt obstrucționați de o tumoare, se efectuează o hemicolectomie. În cazul unei tumori inoperabile se efectuează o anastomoză ileotransversă bypass. Când tumora este localizată în părțile stângi ale colonului, se efectuează operații în două și trei etape. În cazul unei tumori inoperabile a acestor părți ale intestinului, se creează un anus nenatural. Mortalitatea postoperatorie este de 20-30%.

Obstrucție arteriomezenterică intestine este cauzată de compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului superior artera mezenterica, extinzându-se în unele cazuri de la aortă la un unghi ascuțit. Uneori această variantă de obstrucție intestinală apare acut după aport generos alimente. Conținutul gastric care intră în jejun îl trage în jos împreună cu artera mezenterică superioară. Acest lucru are ca rezultat compresia duodenului între coloana vertebrală din spate și artera mezenterică superioară încordată și mezenterul intestinului subțire din față.

Tabloul clinic și diagnosticul. Tabloul clinic este dominat de durere ascuțită la nivelul jumatatea superioara abdomen și vărsături abundente amestecate cu bilă. Starea pacientului se îmbunătățește destul de repede în poziția genunchi-cot, în care gradul de compresie a duodenului este redus semnificativ. Raze X relevă o expansiune semnificativă a stomacului și a duodenului. În timpul unui studiu de contrast se constată o întârziere a evacuării agentului de contrast din duoden cu pacientul în poziție verticală și o îmbunătățire a evacuării în poziția genunchi-cot. Sunt posibile variante ale cursului cronic al bolii.

Tratament. Initial se recurge la tratament conservator: frecvent mese fracționate, odihnește-te după ce ai mâncat pozitie orizontala, mai bine pe partea dreaptă. Dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente, este indicată intervenția chirurgicală - duodenojejunostomie.

Prognoza favorabil.

Obstrucție prin calculi biliari reprezintă 0,5-2% din toate cazurile de obstrucție intestinală.

Etiologie și patogeneză. În colecistita cronică calculoasă, din cauza modificărilor distructive ale vezicii biliare (escare de decubit al peretelui inferior al vezicii), peretele acesteia devine fuzionat cu duodenul sau colonul. Pe măsură ce leziunea de presiune se mărește, se formează o fistulă vezico-duodenală sau vezico-colică prin care calculul din vezica biliară cade în lumenul intestinal. Obstrucția apare cu pietre cu un diametru de 3-4 cm sau mai mult. Dezvoltarea obstrucției acute este facilitată de spasmul intestinal secundar. Cel mai adesea, obstrucția cu calculi biliari apare la nivelul segmentului terminal al ileonului, ceea ce se explică prin îngustimea comparativă a lumenului acestei secțiuni a intestinului.

Tabloul clinic și diagnosticul. Fenomenele de obstrucție apar de obicei în mod acut și apar cu dureri de crampe și vărsături repetate. Fluoroscopia simplă a abdomenului dezvăluie bucle umflate de gaz ale intestinului subțire, cu un model „spiral” caracteristic de pliuri ale membranei mucoase. Gazul este adesea detectat în căile biliare.

Tratament numai chirurgical. Se efectuează decompresie intestinală, enterotomia este distală de calcul și este îndepărtată. Ulterior, se efectuează colecistectomia conform indicațiilor.

Blocarea pietrelor fecale apare predominant în intestinul gros. Acest tip de obstrucție se observă la persoanele în vârstă care suferă de colită cronică și constipație prelungită. Factorii predispozanți sunt adesea anomalii de dezvoltare (megacolon, megasigma, mucoase congenitale etc.).

Tabloul clinic și diagnosticul. Pietrele fecale pot trece de la sine în scaun. În unele cazuri, duc la dezvoltarea escarelor peretelui intestinal și a peritonitei fecale. Pietrele pot provoca obstrucția acută a colonului, ale cărei simptome și evoluția clinică sunt caracteristice obstrucției intestinale joase: dureri de crampe, reținere de scaun și gaze, peristaltism crescut, de lungă durată, umflare bruscă a colonului, sub forma unui anvelopă de mașină umflată, o ampulă goală, în formă de balon, a intestinelor rectului.

Tratament. Pentru obstrucția cu pietre fecale este indicată intervenția chirurgicală în acele cazuri rare când metode conservatoare Tratamentele (clisme cu sifon și ulei, încercări de zdrobire digitală sau endoscopică și de îndepărtare a pietrelor prin rect) nu dau efect.

Tratamentul chirurgical constă în colotomie, îndepărtarea calculilor și colostomie temporară.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane