După rezecția intestinală. Indicații și tehnică pentru efectuarea rezecției intestinului subțire Rezecția intestinului subțire cu anastomoză

Rezecția intestinului subțire este preferată față de bypass-ul intestinului subțire în situațiile în care masa este limitată la o porțiune a intestinului subțire și nu este asociată cu structuri pelvine, în special după radiații și cu aderențe abundente, sau în care o ansă a intestinului subțire este implicată într-un tumora pelviana. Rezecția by-pass trebuie efectuată și în cazurile în care excizia extinsă a intestinului subțire nu este necesară pentru a identifica și mobiliza segmentul patologic. În cazul în care chirurgul este obligat, din cauza extinderii leziunii, să mobilizeze și să îndepărteze întreg intestinul subțire, este necesară rezecția ileonului și a colonului sigmoid și efectuarea unei colostomii cu ileogrefă înaltă.

Enterotomiile multiple nu numai că cresc riscul de intrare a conținutului intestinal în rană, dar sunt adesea trecute cu vederea în timpul intervenției chirurgicale. În plus, enterotomiile, care sunt reparate ulterior, formează aderențe multiple la pereții pelvieni și se pot forma fistule intestinale cutanate și/sau vaginale recurente la linia de sutură. Astfel, chirurgii pelvini cu experiență au ajuns la dificila concluzie că rezecția intestinului subțire trebuie efectuată în acele puține cazuri în care segmentul patologic al intestinului subțire poate fi ușor mobilizat și izolat. În caz contrar, ar trebui efectuată o bypass intestinală minoră.

Segmentul anormal al intestinului subțire este îndepărtat, iar intestinul subțire rămas este reîntins la un segment sănătos al intestinului.

Modificări fiziologice

Îndepărtarea segmentelor mari ale intestinului subțire poate duce la diaree postoperatorie și scăderea absorbției vitaminelor liposolubile.

Atenţie!

Obiectivul principal al rezecției intestinului subțire ar trebui să fie asigurarea integrității vasculare a anastomozei. Vascularizarea unei porțiuni de 10 cm a intestinului subțire este nesigură. La pacienții post-iradiere, este de preferat să se efectueze o colostomie ileoscopică decât o ileostomie pentru o anastomoză de 10 cm de ileon.

Avantajul căptușelii superficiale a intestinului subțire este că evită disecția extinsă în spațiul pelvin foarte iradiat cu aderențe abundente. Trebuie făcută doar disecția necesară pentru efectuarea unui bypass, iar restul intestinului bolnav trebuie îndepărtat dacă organele pelvine au fost puternic expuse la radiații. Atât procedurile de rezecție, cât și de bypass sunt necesare timpurii în chirurgia pelvină, cu toate acestea, ambele sunt ilustrate în această secțiune.

Tehnica de execuție

Rezecția intestinului subțire folosind anastomoză de la capăt la capăt folosind tehnica Gambee este prezentată aici. Crearea unei anastomoze cu ajutorul unui capsator chirurgical este prezentată folosind exemplul vezicii urinare și ureterului cu o ansă intestinală.

1 - Pacienții pentru rezecția intestinului subțire sunt plasați în decubit dorsal. Un cateter Foley este introdus în vezică. O sondă nazogastrică este introdusă în stomac.

2 - Se efectuează o examinare bilaterală amănunțită înainte de intervenția chirurgicală.

3 Se face o incizie mediană, de obicei în jurul ombilicului. După laparotomie, se examinează cavitatea abdominală. După cum sa menționat mai sus, majoritatea cazurilor de boală a intestinului subțire asociate cu tulburări pelvine sunt situate la un metru de unghiul ileocecal. Acest fapt este de mare importanță pentru chirurgul pelvin, deoarece îi permite chirurgului să urmărească intestinul subțire din cecum, mai degrabă decât să separe intestinul de ligamentul trigemen. În acest moment, trebuie luată decizia de a efectua fie o rezecție intestinală, fie o bypass a intestinului subțire. Dacă amploarea bolii intestinului subțire este vizibilă și mobilizarea este posibilă fără disecție extinsă, rezecția intestinală minoră devine procedura de elecție. Dacă, așa cum se întâmplă în majoritatea cazurilor, segmentul bolnav al intestinului subțire este încorporat adânc în pelvisul mic, mai ales după iradiere intensă, este mai rezonabil să se efectueze o bypass locală a intestinului.nbsp;

4 - Se mobilizează intestinul subțire de rezecat și se examinează cu atenție mezenterul pentru a izola arcurile vasculare. Punctul de tăiere este ales suficient de departe de partea afectată și în imediata apropiere a arcului vascular sănătos. Colonul trebuie fixat între pense Babcock sau tifon cald înmuiat în soluție salină, ținut între degetul mare și primul. Peritoneul de la mezenter este deschis cu un bisturiu, folosind o tehnică care evită traversarea vaselor de sânge subiacente.

5 - Clemele de tulpină sunt aplicate proximal și distal de zona de îndepărtare. Mezenterul este incizat în formă de V. Vasele mici care traversează linia de tăiere sunt prinse și legate.nbsp;

6 - Intestinul care urmează a fi incizat este ținut de un asistent, iar chirurgul creează mici găuri în segmentele avasculare ale mezenterului de-a lungul liniei de transecție. Vasele mici sunt prinse și legate cu o sutură Dexon. Vă rugăm să rețineți că linia de incizie din intestin este oblică și nu perpendiculară pe axa sa. Aportul de sânge la intestinul subțire este astfel încât marginea antimezetică a intestinului poate deveni ischemică dacă arcada vasculară care alimentează marginea intestinului rezecat este perpendiculară. Un al doilea motiv pentru transplantul intestinal oblic, mai degrabă decât perpendicular, este că o secțiune oblică va oferi o lățime anastomotică mai mare și va reduce incidența formării stricturii.

7 - Intestinul este divizat, iar partea afectată este astupată cu un capsator chirurgical TA-55 și separată de ileonul și cecumul sănătoși.

8 - Partea afectată a intestinului este îndepărtată lateral, iar segmentul sănătos al ileonului proximal (P) este adus la anastomoza segmentului sănătos al ileonului distal (D). Primul pas în această anastomoză este plasarea unei suturi Lembert 3-0 Dexon peste marginea mezenterice la aproximativ 1 cm de marginea mucoasei. Scopul acestei cusături este de a elimina tensiunea de pe viitoarea linie de sutură și de a menține intestinul într-o aproximare adecvată pentru restul anastomozei.

9 - Acum intestinul este disponibil pentru aplicarea unei anastomoze end-to-end cu un singur strat conform Gambee.-

Anastomoza dupa Gambi

10 - Primul pas în tehnica Gambee este plasarea suturii notate anterior în Figura 8 la marginea mezenterică a intestinului. Aceasta se numește aici cusătura de sud (S).

11 - Tehnica Gambee este o anastomoză end-to-end cu un singur strat; ale căror noduri sunt legate în interiorul lumenului intestinal. b - secțiune transversală a. Rețineți că sutura inițială Lembert (L), situată la marginea mezenterică a intestinului, a fost legată și, prin urmare, tinde să răstoarne marginile mucoasei. O sutură Gambee (G) a fost plasată prin mucoasă; întregul perete intestinal iese din seroasă, intră în serosa intestinală pe partea opusă, trece prin peretele intestinal și iese din mucoasă. Când este atașat, inversează și mai mult marginea intestinului.

12 - Fiecare sutură Gambee ulterioară este plasată aproximativ 3 mm în jurul intestinului.

13 - O secțiune transversală a unei cusături Gumby arată traseul cusăturii. În „a” sutura intră în intestin prin membrana mucoasă, trece prin întreg peretele intestinal, iese din seroasă, trece prin serosa segmentului opus al intestinului, pătrunde în întregul perete intestinal și iese din membrana mucoasă și „ b” sutura Gambee este asociată cu nodul lateral al lumenului intestinal, încercând să inverseze anastomoza.

14 - Procesul este aproape complet de-a lungul întregii circumferințe a intestinului.

15 - Odată ce toate, cu excepția orificiului de 5 mm din peretele intestinal, au fost suturate, poate fi utilizată o sutură marginală adiacentă. Litera „a” din figură arată cea mai apropiată cusătură exterioară. Când este legat, inversează dramatic întreaga linie de cusătură. Litera „b” este o secțiune transversală a cusăturii inversate aproape extreme, care stabilește detaliile tehnicii. Rețineți că cusătura de pansament aproape exterioară este singura cusătură din tehnica Gambee care este legată de țesutul seros al intestinului, mai degrabă decât de membrana mucoasă. Sutura începe prin plasarea prin seroasă dintr-un segment al intestinului la aproximativ 1 cm de margine. Pătrunde pe toată suprafața și iese din mucoasă la aproximativ 1 cm de margine. Sutura se inversează imediat și trece prin membrana mucoasă a aceluiași segment al intestinului la o distanță de 3 mm de margine, străpunge întregul perete al aceluiași segment și iese din seroasă. Aceasta este cea mai apropiată și cea mai îndepărtată viraj a acestei linii. Sutura este apoi plasată prin marginea proximală a segmentului intestinal opus, la 3 mm de margine prin serosa sa, pentru a pătrunde în întregul perete intestinal și a ieși din mucoasă. Acul este plasat imediat înapoi prin mucoasă la aproximativ 1 cm de marginea sa, străpunge tot peretele intestinal și iese din seroasă la aproximativ 1 cm de marginea sa. Legarea suturii inversează dramatic întreaga anastomoză.

16 - Patru suturi de descărcare Lembert 3-0 Dexon sunt situate la nord (N), est (E) și vest (V) de axul intestinal. Aceste suturi inversează în continuare anastomoza și ameliorează tensiunea pe linia de sutură pentru a promova vindecarea.

17 - Mezenterul intestinului subtire se inchide cu suturi sintetice intrerupte 3-0 pentru a preveni hernia interna.

Pe baza materialelor de pe site-ul atlasofpelvicsurgery.com

Rezecția intestinului subțire este o intervenție chirurgicală în gastroenterologie, care este utilizată pe scară largă pentru detectarea tumorilor. Necesar pentru a îndepărta o parte a intestinului afectată de procesul patologic. Conform statisticilor, există un risc mare de complicații postoperatorii, astfel încât procedura nu se efectuează fără un motiv întemeiat. În ciuda faptului că intestinele sunt lungi, îndepărtarea unui fragment are un impact negativ asupra stării generale a corpului.

Indicatii de utilizare

Rezecția intestinului subțire se efectuează în regim de urgență și în mod planificat. Este necesar în toate cazurile când este imposibil să se efectueze un tratament conservator al pacientului.

Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență:

1. Boala Crohn. Acest proces autoimun duce la un răspuns inflamator. Este posibil ca boala să nu se manifeste pentru o perioadă lungă de timp. În timpul unei exacerbări, apare un abdomen acut, care necesită spitalizare de urgență în secția de chirurgie.
2. Procesul inflamator al diverticulului Meckel. Aceasta este partea reziduală a ductului ombilical-mezenteric, care este situat la o oarecare distanță de cecum.
3. Volvulul intestinal. Apare la adulții în vârstă și la copiii mici; Factorii predispozanți sunt caracteristicile anatomice - prelungirea anselor intestinului subțire și mezenterului. Ca urmare, răsucirea apare din cauza mobilității excesive și a necrozei buclelor.
4. Leziuni masive ale intestinului sau mezenterului. Dacă nu este posibilă închiderea plăgii folosind metoda medicală obișnuită, zona afectată este îndepărtată.
5. Hernie ombilicală, complicată de strangularea anselor intestinale subțiri. Ca urmare a strangularei, alimentarea cu sânge se oprește, ceea ce în câteva ore duce la necroza anselor intestinale. În timpul operației, secțiunea adductor este rezecata la o distanță de 40 cm, iar secțiunea abducentă este rezecata la o distanță de 15 cm de locul încălcării. Pentru a restabili permeabilitatea intestinală, chirurgul efectuează o anastomoză laterală.
6. Tromboza vaselor mezenterice. Operația se datorează faptului că o parte din ansele intestinale alimentate de vasele mezenterice înfundate suferă modificări necrotice. În acest caz, este dificil să se determine limita de îndepărtare. Medicii efectuează intervenții chirurgicale pe persoanele în vârstă cu afecțiuni de sănătate subiacente. În unele cazuri, tromboliza este efectuată cu încercări de restabilire a circulației sângelui în țesuturile necrotice. Succesul depinde de severitatea leziunii și de stadiul procesului.

În mod obișnuit, intervenția chirurgicală medicală este prescrisă atunci când neoplasmele sunt diagnosticate. Tumorile benigne sunt excizate prin rezecție economică sau sectorială. Neoplasmele maligne sunt îndepărtate folosind rezecția extinsă a intestinului și mezenterului. În acest caz, este, de asemenea, necesară fixarea arterelor și a canalelor limfatice în leziune.

Contraindicatii

Contraindicațiile acțiunilor chirurgicale includ boli grave concomitente în stare de decompensare, afecțiuni terminale, inclusiv comă. Și, de asemenea, ultimele etape ale oncologiei, deoarece în acest caz tumora este inoperabilă.

Etapa pregătitoare

Pentru a obține o dinamică pozitivă după intervenție chirurgicală și pentru a reduce riscurile de complicații postoperatorii, pacientul trebuie să se pregătească cu atenție. Dacă se efectuează o intervenție de urgență, pregătirea necesită o perioadă minimă de timp și constă în efectuarea unor teste pentru a calcula cantitatea de anestezie.

În timpul unei spitalizări planificate, pacientul este supus unei întregi liste de proceduri. Sunt programate consultații cu un terapeut, chirurg, cardiolog, anestezist, se fac analize de sânge și urină și se înregistrează un ECG.

Pacientului i se administrează o clismă de curățare seara, cu o zi înainte de operație. Acest lucru este necesar pentru a preveni complicațiile infecțioase postoperatorii.

Pacientul trebuie să urmeze o dietă dietetică și să excludă din dietă:

• leguminoase;
• bauturi alcoolice;
• fructe si legume proaspete.

Ultima masă și consumul de lichide este cu 12 ore înainte de operație.

Pentru a pregăti intestinele, pacientului i se prescriu soluții speciale, care se beau într-un volum de câțiva litri înainte de operație.

De asemenea, pentru a exclude infecția, după etapa principală a tratamentului, este prescrisă terapia antibacteriană. Unele medicamente pot provoca sângerări masive, așa că pacientul trebuie să avertizeze medicul curant despre medicamentele pe care le ia.

Etape de implementare

Etapele rezecției intestinului subțire:

1. Utilizarea anesteziei generale.
2. Acces - o incizie în peretele abdominal în treimea inferioară.
3. Revizuirea cavității abdominale.
4. Principiul mobilizării mezenterului.
5. Excizia zonelor necrotice ale intestinului subțire.
6. Formarea unei anastomoze între zone diferite din punct de vedere funcțional sau anatomic.

Există o zonă în mezenter în care nu trec vasele de sânge. Se face o gaură în el folosind o clemă. De-a lungul marginilor sale sunt plasate suturi seroase. Apoi, mezenterul, vasul marginal și stratul muscular sunt străpunse. Chirurgul efectuează manipulări fără a pătrunde în lumenul ansei intestinale.

Apoi, se leagă o sutură pe vas pentru a pătrunde în peretele intestinal. Aceste suturi sunt plasate pe părțile distale și proximale ale intestinului. Odată ce ligaturile au oprit circulația sângelui în țesutul sănătos, mezenterul și zona necrotică sunt intersectate. Se aplică anastomoze, care este numele dat conexiunilor organelor goale. Există trei tipuri:

1. Parte la capăt - utilizat atunci când se conectează zone anatomic diferite.
2. Cap la cap - este folosit cel mai des, deoarece este fiziologic și conectează piesele așa cum erau înainte de operație. Dezavantajul este posibilitatea formării cicatricilor.
3. Parte-a-parte - luați capetele abductorului și adductorului și conectați-le suprafețele laterale.

O colostomie este o secțiune proximală a intestinului subțire care este îndepărtată și fixată de peretele abdominal anterior. Poate fi o măsură permanentă sau temporară. Conținutul intestinal trece prin el. Partea îndepărtată de zona afectată este suturată strâns. Necesar dacă este imposibil să restabiliți funcția intestinală folosind anastomoze. Dacă se impune o colostomie ca măsură temporară, după o anumită perioadă de timp se efectuează o operație pentru a restabili funcționarea intestinului folosind o anastomoză.

În practica chirurgicală, tehnicile laparoscopice sunt din ce în ce mai răspândite. Se face o mică incizie în abdomen în care sunt introduse camere, instrumente și lumini.

Complicații după operație

Consecințele depind de cauza principală care a dus la operație. Pot exista:

• complicații infecțioase;
• sângerare;
• cicatrici, care vor duce la obstrucție intestinală;
• proeminență hernială la locul exciziei.

Pentru a reduce riscul, pacientului i se prescriu pansamente zilnice ale plăgii postoperatorii, activarea precoce și o atenție deosebită acordată nutriției blânde. După câteva zile, pacientul mănâncă doar alimente lichide de opt ori pe zi. După o lună, pacientul poate mânca bulion fierte cu carne, jeleu. După doi ani, are loc o revenire treptată la dieta obișnuită.

Rezecția intestinului subțire necesită respectarea recomandărilor medicului curant pentru o perioadă de reabilitare reușită.

Toate intervențiile chirurgicale efectuate pe intestine pot fi împărțite în mai multe categorii. Deci ei disting:

În funcție de zona de intervenție:

1. Operații la intestinul gros.
2. Operații la intestinul subțire (rezecție):

• duoden;
• jejun;
• ileonul.

În funcție de metoda de implementare:

1. Laparotomia (implica accesul clasic prin disecarea peretelui abdominal).
2. Laparoscopie (folosirea unui laparoscop prin mici incizii în peretele abdominal).
3. Metode în funcție de tipul de anastomoză:

• „parte în parte”;
• "un capăt la altul";
• „parte la capăt”;

Un laparoscop este un instrument special în formă de tub la care sunt atașate un bec și o cameră video, care afișează imaginea pe un monitor mare. Acest videoclip ghidează chirurgul în timpul operației. În timpul intervenției se folosesc și instrumente speciale laparoscopice.

Alegerea intervenției chirurgicale este făcută de un chirurg pe baza rezultatelor unei examinări complete, luând în considerare toate testele, prezența și natura patologiilor concomitente, vârsta pacientului, greutatea și alte date necesare.

Pregătirea pentru rezecție

O astfel de operație este o intervenție serioasă în corpul pacientului. Prin urmare, înainte de a o efectua, medicii examinează cu atenție pacientul. Următoarele teste și studii sunt obligatorii:

• analize generale de sânge;
• test de coagulare a sângelui;
• teste hepatice;
• analiza generală a urinei;
• gastroscopie sau colonoscopie (în funcție de patologia intestinului subțire sau gros);
• electrocardiogramă;
• Examinarea cu raze X a cavității abdominale și toracice;
• CT, RMN dacă este necesar la discreția medicului.

Dacă, la colectarea unei anamnezi sau în timpul unei examinări, la un pacient se dezvăluie boli concomitente, nu puteți face fără consultarea specialiștilor de specialitate!

Pe lângă examinare, perioada de pregătire pentru operație include:

1. Corectarea nutriției. Cu o săptămână înainte de data programată pentru operație, ar trebui să evitați alimentele care conțin fibre. Cu 12 ore înainte de intervenție, nu trebuie să beți sau să mâncați nimic.
2. Refuzul de a lua medicamente care afectează coagularea sângelui.
3. Clismă și/sau laxative.
4. Administrarea de antibiotice nu este obligatorie, dar este adesea prescrisă de un medic.

O examinare completă și respectarea tuturor recomandărilor medicului în timpul perioadei de pregătire va ajuta la prevenirea posibilelor complicații. În timpul operațiilor urgente (urgente), pregătirea este minimă, deoarece orice întârziere poate afecta rezultatul intervenției. Cele mai frecvente indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt peritonita, necroza (ca urmare a infarctului intestinal) etc.

De asemenea, este necesară o consultare preliminară cu un anestezist, în urma căreia medicul va face o concluzie despre posibilitatea, tipul și doza unei substanțe anestezice pentru anestezia generală.

Rezecții de intestin subțire

Se recurge la rezecție numai dacă terapia conservatoare nu a fost eficientă. Operațiile urgente sunt efectuate și atunci când boala amenință viața pacientului, de exemplu, sângerare internă cu ulcer duodenal deschis, obstrucție acută, necroză.

Laparoscopia este mai puțin traumatizantă pentru pacient și perioada de reabilitare este vizibil mai scurtă în comparație cu operația abdominală

Indicațiile pentru rezecția intestinului subțire pot include:

1. Infarct mezenteric (ca urmare a necrozei intestinale).
2. Leziune acută.
3. Polip cu semne de malignitate.
4. Ulcer peptic cu perforație.
5. Obstrucție acută.
6. Boala Crohn.

Rezecția intestinului subțire se efectuează sub anestezie generală, astfel încât în ​​timpul procedurii pacientul nu simte durere, ci rămâne într-o stare de somn. Durata operației poate varia de la 1 la 4 ore, în funcție de amploarea intervenției chirurgicale.

Durata este influențată semnificativ și de metoda de implementare aleasă. În timpul laparotomiei, timpul este redus semnificativ datorită confortului sporit pentru chirurg și vizibilității mai bune.

Aproape fiecare forum de pe Internet unde se discută probleme de sănătate după rezecția intestinală este plin de recenzii elogioase de la cei care au fost operați prin laparoscopie. Dar atunci când se îndepărtează o tumoare malignă, acest lucru riscă posibilitatea îndepărtării incomplete a ganglionilor limfatici, lăsând neobservată tumora adiacentă, ceea ce ulterior agravează prognosticul de supraviețuire al pacientului. Prin urmare, nu vă lăsați sedus de videoclipuri frumoase în care laparoscopia arată sigură și nu atât de sângeroasă. Alegerea ar trebui să fie chirurgul dumneavoastră - aveți încredere într-un profesionist!

Rezecție de colon

Cea mai frecventă indicație pentru rezecția de colon este neoplasmele maligne, astfel încât operațiile laparoscopice sunt rare. Acest lucru se datorează nevoii de a îndepărta nu numai țesutul deteriorat de tumoră, ci și ganglionilor limfatici „împrăștiați” în tot mezenterul pentru a preveni recidivele, iar efectuarea unor astfel de manipulări prin laparoscop este foarte problematică.

Indicațiile pentru rezecție pot include:

1. Neoplasme maligne.
2. Boli inflamatorii intestinale.
3. Obstrucție intestinală acută.
4. Necroză.
5. Diverticulita.
6. Neoplasme benigne.
7. Malformații congenitale.
8. Invaginatie.

Operația se efectuează sub anestezie generală și durează de obicei câteva ore. Particularitatea tehnicii este clătirea obligatorie a întregii cavități abdominale cu un antiseptic pentru a preveni dezvoltarea posibilelor complicații. Această etapă este necesară, deoarece intestinul gros este dens populat de o mare varietate de microfloră, inclusiv de cele patogene condiționat. În plus, în timpul rezecției intestinului gros, în cavitatea abdominală trebuie instalate tuburi de drenaj, prin care va fi îndepărtat exudatul.

Separat, este necesar să se evidențieze operațiile pe rect, deoarece sfincterul anal este situat aici, această secțiune este strâns îmbinată cu țesuturile podelei pelvine, iar acești factori complică sarcina. Cel mai nefavorabil prognostic este dat dacă procesul patologic implică treimea inferioară a organului și nu este posibilă conservarea sfincterului. În acest caz, chirurgii încearcă să efectueze intervenții chirurgicale plastice pentru a minimiza disconfortul pentru pacient în timpul mișcărilor intestinale. În cazul în care sfincterul anal este păstrat, procesul de reabilitare este mai ușor, iar nivelul de viață al pacientului după acesta este mult mai ridicat.

Progresul intervenției

Indiferent de tipul de operație și metoda de implementare a acesteia, prima etapă este conectarea tuturor perfuziilor necesare și punerea pacientului sub anestezie. După aceasta, câmpul chirurgical este tratat antiseptic și se fac fie o incizie mare (pentru laparotomie), fie mai multe (de obicei 2-3, dar nu mai mult de 6 pentru laparoscopie).

După aceasta, se găsește zona organului care urmează să fie îndepărtat și se aplică o clemă deasupra și sub limitele de excizie pentru a preveni sângerarea. Este necesar să se țină seama de faptul că țesutul aparent sănătos poate fi de fapt neviabil (necroza poate duce la acest lucru), prin urmare excizia se efectuează „cu rezervă”. De asemenea, o parte a mezenterului trebuie îndepărtată împreună cu vasele care alimentează intestinul, care trebuie mai întâi ligate. Excizia trebuie făcută cât mai atent posibil pentru a preveni necroza tisulară. Dacă este posibil, după îndepărtarea unei părți a intestinului, cele două capete libere sunt conectate imediat prin alegerea tipului adecvat de anastomoză (pentru intervenții la intestinul subțire, se folosesc doar tipurile „de la parte la alta” și „de la capăt la capăt”).

Dacă în acest stadiu este imposibil să se efectueze o astfel de manipulare sau este nevoie să o întârzie, permițând refacerii intestinului, atunci se aplică o ileostomie temporară sau permanentă (pentru intervenții pe rect - colostomie). În cazul uneia temporare, este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a restabili integritatea organului folosind unul dintre tipurile de anastomoză.

La sfârșitul operației, dacă este necesar, tuburile de drenaj sunt instalate în cavitatea abdominală a pacientului; în cazul rezecțiilor intestinului subțire, acestea sunt instalate în cavitatea stomacului pentru a pompa lichidul. După aceasta, se aplică ochiuri. Rezultatul operației depinde de coordonarea muncii, de atenția personalului medical și de corectitudinea tehnicii alese.

Este extrem de important în timpul intervenției să clătiți cât mai des cavitatea abdominală și să izolați cu atenție zona operată cu tampoane pentru a preveni peritonita și alte complicații infecțioase!

Posibile complicații

O examinare amănunțită, pregătirea pentru intervenție chirurgicală, personalul medical pregătit și profesionalismul ridicat al medicului, din păcate, nu garantează absența complicațiilor. Studiind statisticile medicale, putem spune că una sau alta dificultate îi așteaptă pe 90% dintre cei operați din acest motiv.

Complicațiile cele mai frecvente:

1. Infecție (cel mai adesea supurație de sutură, peritonită). Temperatură ridicată, durere crescută. Roșeața și umflarea sunt primele semne ale dezvoltării acestei afecțiuni.
2. Dezvoltarea herniei. Chiar și suturile plasate corect și fuziunea excelentă a țesuturilor nu garantează aceeași rezistență a peretelui abdominal ca și înainte de operație. Prin urmare, locul inciziei este adesea transformat într-un orificiu herniar.
3. Aderențe și cicatrici. Ele pot provoca nu numai durere și senzații de tragere, ci și pot perturba permeabilitatea intestinală și pot provoca alte consecințe neplăcute; În această stare, temperatura poate fi ridicată.
4. Sângerare. Este, de asemenea, o întâmplare frecventă după rezecția intestinală, care poate provoca chiar moartea dacă asistența nu este oferită în timp util.

După operație, cel puțin o săptămână, și cel mai adesea 10 zile, pe care pacientul le petrece într-un cadru spitalicesc. Acest lucru permite medicilor să mențină starea pacientului sub control constant și, dacă este necesar, să ajusteze tratamentul.

Perioada de reabilitare

În acest moment, pacientul trebuie să fie cât mai atent posibil la corpul său. Ar trebui să fiți atenți la o temperatură ridicată, o creștere constantă a durerii și o sănătate generală precară. Fiecare dintre aceste semne poate indica faptul că se dezvoltă complicații și agravează prognosticul de recuperare.

De asemenea, nu trebuie să uităm că în timpul reabilitării pacientului i se prescrie repaus la pat, iar acest lucru poate provoca și consecințe nedorite. Cel mai adesea va fi constipație și pneumonie. Dacă în primul caz uleiul de vaselină poate fi eficient, atunci în al doilea - umflarea baloanelor și exercițiile de respirație. Pneumonia și constipația sunt o consecință a stagnării circulației pulmonare și a peristaltismului insuficient din cauza poziției orizontale forțate prelungite.

Primele semne care indică un diagnostic de pneumonie pot fi dificultăți de respirație, febră scăzută sau mare și respirație șuierătoare la inhalare. De aceea, turele de dimineață în spital și atenția acordată pacientului de la rude și prieteni la domiciliu după externare sunt absolut necesare.

Dacă, după externarea din spital, observați o creștere a temperaturii, deteriorarea integrității suturilor sau o deteriorare bruscă a sănătății, nu vă puneți sănătatea în pericol - apelați imediat o ambulanță!

Nutriția în perioada postoperatorie

În ciuda faptului că, după intervenție chirurgicală, este de dorit să se reducă sarcina asupra intestinelor pacientului, furnizarea organismului cu toți nutrienții este extrem de necesară. În cazul rezecțiilor extinse, în prima săptămână, pacientului i se administrează nutriție parenteral; după trecerea acestei perioade, se stabilește treptat o dietă normală. Și la numai șase luni de la operație poți reveni la meniul tău obișnuit, cu condiția să nu apară complicații ale sistemului digestiv.

Cel mai bine este să vă planificați mesele astfel încât cantitatea zilnică de alimente să fie împărțită în 6-8 porții. Înainte de masă, orice fel de mâncare trebuie tocat bine (folosind un blender, frecat printr-o sită). Treptat, se trec de la feluri de mâncare piure la cele tocate mărunt, acestea pot fi legume, supă, precum și terci, la care se poate adăuga unt.

Este interzis să se consume în perioada de recuperare:

• tot ceea ce conține cantități mari de fibre - varză, castraveți, ridichi, toate fructele și legumele cu coajă;
• sifon, precum și un produs de fermentație - pentru a preveni flatulența;
• tot ceea ce îmbunătățește peristaltismul - sucuri de morcovi și sfeclă, prune uscate;
• Sunt contraindicate și alimentele grase, prăjite, afumate.

Într-un cuvânt, trebuie să mănânci doar alimente sănătoase, care nu sunt greu de digerat.

Mâncăruri permise în perioada postoperatorie: salate din legume fierte, care pot fi asezonate cu ulei vegetal; soiuri cu conținut scăzut de grăsimi de carne și pește sub formă de cotlet, chiftele aburite; piure de cartofi, dovlecei, dovleac; Puteți mânca și supă de legume, supă piure; Produsele cu acid lactic vor ajuta, de asemenea, nu numai la refacerea aportului de nutrienți, ci și la restabilirea microflorei organelor interne.

Nu ar trebui să mergeți la vreun forum pentru sfaturi privind alimentația corectă după operație; medicul gastroenterolog vă va ajuta să creați o dietă, deoarece numai el va putea ține cont de toate caracteristicile corpului dumneavoastră.

Rezecția este o măsură gravă, dar foarte adesea necesară pentru a salva viața unei persoane. Examenele medicale regulate și atenția acordată corpului dumneavoastră vă vor ajuta să observați dezvoltarea bolii în stadiile incipiente, ceea ce va preveni necesitatea intervenției chirurgicale. Dar dacă încă mai apare nevoia, nu întârzia inevitabilul, deoarece timpul nu este adesea în favoarea pacienților. Fii sănătos!

Rezecția sau excizia unei secțiuni a intestinului subțire se efectuează în caz de leziune, necroză în cazuri de strangulare și tromboză vasculară și tumori.

Tehnica de operare. Secțiunea de intestin care trebuie îndepărtată este îndepărtată în rană și acoperită cu tifon. Limitele de rezecție ar trebui să fie în interiorul intestinului care nu este implicat în procesul patologic. Secțiunea de intestin care trebuie îndepărtată este tăiată din mezenter. La rezecția unei zone mici, aceasta este separată de mezenter lângă marginea intestinului. Odată cu îndepărtarea unei părți semnificative a intestinului, trebuie îndepărtată și partea mezenterului care îi aparține, excizând-o în unghi față de rădăcina mezenterului. Disecția mezenterului se realizează între cleme aplicate pe vasele acestuia sau fire legate aduse sub vase cu ajutorul unui ac Deschamps. Zona de intestin care trebuie îndepărtată este prinsă cu cleme intestinale. Tehnica ulterioară a chirurgului depinde de alegerea anastomozei create.

Anastomoza sau anastomoza cap la cap(un capăt la altul). Clemele intestinale moi sunt aplicate oblic pe lungimea organului, în afara zonei afectate a intestinului. În acest caz, pe fiecare parte a segmentului rezecat al intestinului sunt instalate 2 cleme la intervale de 1,5-2 cm.O secțiune a intestinului este tăiată cu ajutorul clemelor centrale. Poziția oblică a terminalelor face ca diametrul intestinului la locul secțiunii să fie mai larg, ceea ce împiedică ulterior îngustarea tubului digestiv care apare din stratificarea suturilor anastomotice. Clemele periferice cu capetele intestinului sunt aduse una la alta, prevenind răsucirea intestinului. Suporturi - suturi întrerupte, ridicând peretele ambelor capete ale intestinului prin marginile mezenterice și libere ale intestinului, întăresc poziția anastomozei. Se plasează o sutură sero-musculară de la suport la suport, prinzând pereții capetelor intestinului la 3 mm sub marginile buzelor interioare ale anastomozei. Apoi se aplică o sutură continuă prin toată grosimea peretelui buzelor interioare ale anastomozei, care trece apoi în sutura înșurubată Schmiden pentru buzele exterioare ale anastomozei. Scoateți terminalele din intestin, verificați permeabilitatea anastomozei, schimbați șervețele sterile, iar chirurgul se spală pe mâini. Continuând sutura seromusculară care închide sutura înșurubată, se finalizează realizarea anastomozei. Defectul de mezenter este suturat cu suturi rare întrerupte. Rana peretelui abdominal este suturată în straturi.

Orez. 152. Rezecția intestinului subțire. Tehnica de ligatură a vaselor mezenterice.
I - prinderea mezenterului și intersecția acestuia; II - aplicarea unei ligaturi pe zona cu vase încrucișate; III - etapele exciziei unei secțiuni de intestin. Imersarea ciotului intestinal într-o sutură cu șnur de poșetă.

Anastomoză dintr-o parte în alta(Fig. 153) (parte-a-parte). În afara zonei afectate, intestinul este prins cu cleme de zdrobire în unghi drept pe lungimea sa. În locul clemelor îndepărtate se aplică ligaturi care, atunci când sunt legate, blochează lumenul intestinal. La o distanță de 1,5 cm până la periferie față de aceste ligaturi se aplică o sutură seromusculară de șnur de pungă. O clemă moale este aplicată spre interior din firul legat și intestinul este traversat de-a lungul acestuia. Bontul intestinal rezultat este uns cu tinctură de iod și scufundat cu o sutură de șnur de poșetă, care este strâns peste el. Deasupra se pun suturi seromusculare întrerupte. Celălalt capăt al intestinului este tratat în același mod. Clemele moi curbate sunt aplicate la capetele oarbe centrale și periferice ale intestinului de-a lungul marginii lor libere și aduse una la alta izoperistaltic, adică de-a lungul cursului peristaltismului. Bonturile intestinale se aduc împreună cu suporturi la intervale de 8-9 cm.Se aplică de la un suport la altul o sutură seromusculară. La ambele capete ale intestinului se fac incizii pentru deschiderea lumenului intestinal, urmând indentare de 0,5-0,75 cm si paralel cu sutura seros-musculara. Aceste incizii trebuie să se termine la 1 cm mai puțin de începutul și sfârșitul suturii.Buzele interioare ale anastomozei sunt suturate cu o sutură Albert, iar buzele exterioare cu o sutură Schmieden. După ce ai schimbat șervețelele și te-ai spălat pe mâini, scoateți clemele și faceți sutura seromusculară finală. Orificiul din mezenter este închis cu mai multe suturi. Rana peretelui abdominal este suturată în straturi. Anastomoza laterală este oarecum mai ușor de efectuat decât cap la cap și mai rar duce la o îngustare a lumenului intestinal.

Orez. 153. Rezecția intestinului subțire cu anastomoză laterală.
a - primele suturi curate întrerupte după Lambert; b - deschiderea lumenelor ambelor anse intestinale conectate; 1 - buze din față (exterioare); 2 - buzele posterioare (interioare); c - suturarea buzelor posterioare cu o sutură înconjurătoare continuă; d - suturarea buzelor anterioare cu o sutură Schmieden continuă cu înșurubare; d - aplicarea unei a doua suturi curate întrerupte conform lui Lambert.

Relevanța subiectului:

Durata lectiei: 2 ore academice.

Scopul general:

Logistica lecției

2. Tabele și modele pe tema lecției

3. Set instrumentar chirurgical general

Harta tehnologica pentru desfasurarea unei lectii practice.

Nu.	Etape	Timp (min.)	Tutoriale	Locație
1.	Verificarea caietelor de lucru și a nivelului de pregătire al elevilor pentru tema lecției practice		Caiet de lucru	Cameră de studiu
2.	Corectarea cunoștințelor și aptitudinilor elevilor prin rezolvarea unei situații clinice		Situație clinică	Cameră de studiu
3.	Analiza și studiul materialului despre manechine, cadavre, vizionarea videoclipurilor demonstrative		Manechine, material de cadavre	Cameră de studiu
4.	Testarea controlului, rezolvarea problemelor situaționale		Teste, sarcini situaționale	Cameră de studiu
5.	Rezumând lecția		-	Cameră de studiu

Situație clinică

Un pacient cu leziune abdominală închisă a fost internat în secția de chirurgie. Conform indicațiilor de urgență, a fost efectuată o laparotomie mediană. În timpul unei inspecții a organelor abdominale, s-au descoperit sângerări din vasele mezenterului și separarea mezenterului de peretele intestinului subțire.

Sarcini:

1. Care este tactica chirurgicală a chirurgului?

2. Ce metode de rezecție a intestinului subțire sunt cunoscute?

Rezolvarea problemei:

1. Opriți sângerarea din vasele mezenterice, efectuați rezecția marginală a intestinului subțire, restabiliți integritatea intestinului cu anastomoză de la capăt la capăt.

2. Regional și în formă de pană.

Sutura intestinală și tipuri de anastomoze

Cele mai multe operații asupra organelor tractului gastrointestinal sunt unul dintre următoarele tipuri în natură: deschidere (tomie) cu sutura ulterioară a cavității, de exemplu, gastrotomie - deschidere a stomacului: fistulă (stomie) - conectarea cavității organului printr-un incizie în peretele abdominal direct cu mediul extern , de exemplu, gastrostomie - fistula gastrică, colostomia - fistula de colon, colecistostomia - fistula vezicii biliare: aplicarea unei anastomoze (anastomoză) între părți ale tractului gastrointestinal, de exemplu, gastroenteroanastomoză (gastroenterostomie) ) - anastomoză gastrointestinală, enteroenteroanastomoză - anastomoză interintestinală, colecistoduodenostomie ya – anastomoză între vezica biliară și duoden; excizia unei părți sau a unui întreg organ (rezecție, ectomie), de exemplu, rezecție intestinală - excizia unei secțiuni a intestinului, gastrectomie - îndepărtarea întregului stomac.

Sutura intestinală utilizat pe toate organele ai căror pereți sunt formați din trei straturi: peritoneal, muscular și muco-submucoasă. O sutură intestinală este folosită pentru a închide rănile acestor organe goale, atât de origine traumatică, cât și în principal cele făcute în timpul intervenției chirurgicale, de exemplu, la aplicarea anastomozelor (ostia) între diferite părți ale intestinului, între intestine și stomac.

Principalele tipuri de suturi intestinale sunt prezentate în Fig. 3-14.

Orez. 3. Cusătura lui Jobert (Jobert, 1824)

Orez. 4. Cusătura lui Pirogov (1849)

Orez. 5. Cusătură Schmieden

a - vedere generală, b - progresul firului, c - contactul membranelor celulare după strângerea firului.

Orez. 6. Prin sutura intestinală marginală a lui Gambi

(Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964.)

Orez. 7. Cusătură Connel

(Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 8. Cusătură Reverden-Multanovsky

(Din: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Chirurgie generală. - M., 1985.)

Orez. 9. Sutura intestinală continuă a cojocarului

(Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 10. Cusătura lui Lambert (Lembert, 1825)

Orez. 11. Cusătură șir de poșetă (Doyen)

Orez. 12. Cusătură în formă de Z

Orez. 13. Cusătură Albert pe două rânduri

(Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964.)

Orez. 14. Cusătură Cherny pe două rânduri

a - schema generala, b - aplicarea celui de-al doilea rand de suturi. (Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964; Simich P. Chirurgie intestinală. - București, 1979.)

La aplicarea unei suturi intestinale, este necesar să se țină cont de structura carcasei a pereților tractului digestiv, constând dintr-un strat seromuscular exterior și un strat interior muco-submucos. De asemenea, trebuie să avem în vedere diferitele proprietăți biologice și mecanice ale țesuturilor lor constitutive: proprietățile plastice ale stratului seros (peritoneal), rezistența mecanică a stratului submucos, sensibilitatea și instabilitatea stratului epitelial la leziune. Cu o sutură intestinală, straturile cu același nume ar trebui conectate.

În prezent, cusătura Albert cu două rânduri sau două niveluri este în general acceptată. , reprezentând o combinație de două tipuri de suturi intestinale: prin toate straturile - membrane seroase, musculare și mucoase - sutura Jelly și sutura seros-seroasă a lui Lambert .

Cu sutura seroasă a lui Lambert pe fiecare dintre pereți fiind cusată, se face o incizie și o puncție prin tegumentul peritoneal al pereților; Pentru a preveni tăierea suturii, se captează și stratul muscular al peretelui intestinal, motiv pentru care această sutură este de obicei numită seros-musculară.

Cusătura Jeli (sau Cherni) se numește interioară. Este infectată, „murdară”, sutura lui Lambert este externă, neinfectată – „curată”.

Sutura internă (prin), care trece prin stratul submucos, asigură rezistență mecanică. Nu permite marginilor inciziei intestinale să diverge sub influența peristaltismului și a presiunii intraintestinale. Această sutură este și hemostatică, deoarece captează și comprimă vasele de sânge mari din stratul submucos.

Sutura seromusculară externă creează o etanșare: la aplicarea acesteia, principala condiție este contactul larg al zonei peritoneului adiacent rănii; Datorită reactivității și proprietăților sale plastice, în primele ore după operație are loc lipirea și, ulterior, are loc o fuziune puternică a pereților cusuți. Sub protecția suturii externe are loc procesul de fuziune a straturilor interne ale peretelui intestinal.

Sutura internă care vine în contact cu conținutul intestinal infectat trebuie să fie realizată din material absorbabil (catgut) pentru a nu deveni o sursă a unui proces inflamator de lungă durată în viitor. La suturarea marginilor stratului seromuscular se folosește un material neabsorbabil - mătase.

La aplicarea unei suturi intestinale, este necesar să se asigure hemostază minuțioasă, traumatisme minime și, în principal, asepticitate.

Cusătura pe două rânduri, în general acceptată, îndeplinește în cele mai multe cazuri aceste cerințe. Cu toate acestea, în unele cazuri apar complicații: insuficiența suturii, dezvoltarea unei îngustări a anastomozei (stenoză), aderențe în circumferința anastomozei. Procesele care însoțesc vindecarea unei plăgi intestinale și soarta suturilor au fost puțin studiate până de curând. Studiile moderne au evidențiat dezavantaje serioase ale unei suturi intestinale: o astfel de sutură provoacă traume severe ale membranei mucoase, necroza acesteia, respingere cu formarea de defecte - ulcere care pătrund adânc în peretele intestinal. Canalul de sutură sinuos servește ca o cale pentru ca infecția să pătrundă adânc în peretele intestinal; Ca urmare, se dezvoltă un proces inflamator în țesutul țesut care iese în lumenul anastomozei din toate cele trei straturi ale peretelui intestinal și vindecarea rănilor are loc prin intenție secundară. Epitelizarea și formarea glandelor sunt întârziate cu până la 15-30 de zile în loc de 6-7 zile în mod normal, iar zonele cusute se transformă într-o cicatrice aspră, încăpățânată. Pentru vindecarea normală a unei plăgi intestinale, este necesar să se abandoneze sutura traumatică de la capăt la capăt: straturile tecii intestinale trebuie conectate separat, independent unul de celălalt. O sutură izolată a suturii submucoase - o sutură submucoasă sau o sutură submucoasă cu mucoasă - este prevăzută sub condiția unei tehnici blânde, adică. fără utilizarea de cleme, cu doar marginea mucoasei introdusă în sutură, absența necrozei, intenția primară, formarea unei cicatrici liniare blânde în 6-9 zile și dispariția rapidă a diafului de țesut care iese în lumenul anastomozelor.

Orez. 15. Tipuri de anastomoză intestinală

a - capăt la capăt, b - parte în parte, c - capăt în parte. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Impunerea anastomozei terminale și laterale este utilizată pentru rezecția intestinului subțire, la conectarea stomacului cu intestinul și aplicarea anastomozelor de bypass pe intestinul gros.

Al treilea tip de anastomoză este capăt în parte, sau „terminolateral”, este folosit în timpul rezecției stomacului, atunci când ciotul său este suturat în peretele lateral al intestinului subțire, când se conectează intestinul subțire la intestinul gros, când se conectează intestinul gros unul cu celălalt după rezecție (Fig. . 18).

Orez. 16. Anastomoză de la capăt la cap

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturi sero-musculare Lambert, b - suturarea peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmieden înșurubată. d - aplicarea suturilor seromusculare Lambert pe peretele anterior al anastomozei.

Orez. 17. Anastomoză laterală

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturile seromusculare Lambert, b - suturarea peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden, d - aplicarea unei a doua suturi rând de suturi seromusculare Lambert pe peretele anterior al anastomozei. (Din: Kotovich L.E., Leonov S.V., Rutsky A.V. et al. Tehnici pentru efectuarea operațiilor chirurgicale. - Minsk, 1985.)

Orez. 18. Stadiile anastomozei end-to-side

Rezecția intestinului subțire

Indicatii. Tumori ale intestinului subțire sau mezenterului, necroză a intestinului prin obstrucție, hernie strangulată, tromboză a vaselor de hrănire (artere), plăgi multiple prin împușcătură.

Anestezie. Anestezie, anestezie locală.

Tehnica de operare. Incizia se face de-a lungul liniei mediane a abdomenului, la 2-3 cm distanta de pubis, continuand deasupra buricului. După deschiderea cavității abdominale, zona intestinului subțire care urmează să fie rezecata este îndepărtată în rană și izolată cu grijă cu tampoane de tifon. Sunt conturate limitele rezecției în țesutul sănătos. Secțiunea de intestin care urmează să fie rezecata este separată de mezenterul său, având în prealabil ligaturate toate vasele de sânge situate lângă marginea intestinului. Ligarea vaselor se realizează folosind un ac Deschamps sau cleme curbate. Mezenterul este încrucișat între cleme și se aplică ligaturi (Fig. 19-20).

Puteți face acest lucru diferit: faceți o disecție în formă de pană a mezenterului în zona buclei îndepărtate, ligand toate vasele situate de-a lungul liniei de tăiere. Izolați cu grijă câmpul chirurgical cu comprese de tifon. Conținutul intestinului este stors în bucle adiacente. O clemă de zdrobire este aplicată la ambele capete ale părții îndepărtate și se aplică un burete elastic la capetele părții rămase a intestinului pentru a preveni scurgerea conținutului. Apoi, la un capăt, intestinul este tăiat de-a lungul pulpei zdrobite și se formează un ciot din partea rămasă. Pentru a face acest lucru, lumenul său este suturat cu o sutură catgut continuă, făcând din fiecare cusătură o puncție a peretelui din interior (sutură de blană sau sutură Schmieden); Cu această sutură, peretele intestinal este înșurubat spre interior. Cusătura începe din colț, face un nod acolo și se termină în colțul opus cu un nod, legând bucla de capătul liber al firului.

Bontul poate fi suturat și folosind o sutură continuă. Scopul unor astfel de metode de suturare a bontului este de a-l face cât mai puțin masiv și de a lăsa cât mai puțin spațiu mort posibil pentru enterojejunostomia laterală ulterioară. Capătul suturat al ciotului este închis deasupra cu suturi seromusculare întrerupte . Puteți procesa ciotul și mai repede legând intestinul în locul zdrobit de pulpă cu un fir catgut puternic și scufundând ciotul rezultat după tăiere într-o pungă. Această metodă este mai ușor de realizat, dar ciotul este mai masiv și capătul oarbă este mai mare.

Orez. 19. Etapele rezecției intestinului subțire

a - formarea unei deschideri în mezenterul intestinului subțire, b - aplicarea unei suturi intestinal-mezenterice. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 20. Etapele rezecției intestinului subțire

a - intersectia corecta a intestinului (panta liniei de intersectie de la marginea mezenterica la cea opusa), b - incorect (panta liniei de intersectie de la marginea antimezenterica la marginea mezenterica). (Din: Simić P. Chirurgie intestinală. - București, 1979.)

După îndepărtarea intestinului rezecat, se formează un al doilea ciot, se schimbă șervețelele de căptușeală și se începe anastomoza laterală. Segmentele centrale și periferice ale intestinului sunt eliberate de conținut, li se aplică bureți intestinali elastici, iar pereții laterali sunt aplicați unul pe celălalt izoperistaltic, adică. unul în continuarea celuilalt, evitând în același timp răsucirea lor de-a lungul axei. Pereții anselor intestinale pe o lungime de 8 cm sunt legați între ei cu o serie de suturi seromusculare de mătase întrerupte conform lui Lambert (prima sutură „curată”) ; suturile sunt plasate la o distanță de 0,5 cm una de alta, deplasându-se spre interior de la marginea liberă (anti-mezenterică) a intestinului. Se realizează o acoperire secundară a intestinelor cusute cu șervețele, iar pe o masă de instrumente acoperită cu un prosop, toate instrumentele sunt pregătite pentru a doua etapă, infectată (contaminată), a operației. La mijlocul liniei de suturi seros-musculare aplicate, la o distanta de 0,75 cm de linia de sutura, apuca cu doua pensete anatomice pliul peretelui uneia dintre ansele intestinale transversal pe axa intestinala si taie-l cu drept. foarfece prin toate straturile paralele cu linia suturilor seros-musculare. După ce a deschis lumenul intestinal pentru o anumită distanță, un mic tupper este introdus în el și cavitatea ansei intestinale este drenată; dupa aceasta, incizia se extinde in ambele directii, neatingand 1 cm pana la capatul liniei de suturi sero-musculare. În același mod, lumenul celei de-a doua anse intestinale este deschis. . Ei încep să cuseze marginile interioare (buzele) ale găurilor rezultate cu o cusătură catgut de înfășurare continuă prin toate straturile (cusătură Jelly). Cusătura începe prin conectarea colțurilor ambelor găuri ; După ce ați tras colțurile împreună, faceți un nod, lăsând începutul firului netăiat. Când faceți o cusătură de pătură, asigurați-vă că străpungeți toate straturile pe fiecare parte. Pentru a evita ondularea liniei de sutură și îngustarea anastomozei, nu strângeți prea mult firul. După ce ați ajuns la capătul opus al găurilor care trebuie conectate, asigurați cusătura cu un nod și utilizați același fir pentru a uni marginile exterioare (buzele) ale găurilor folosind o cusătură Schmieden a unui cojoc (a doua cusătură „murdară”). . Pentru a face acest lucru, se face o puncție din partea mucoasă a unui intestin, apoi din partea mucoasă a celuilalt intestin, după care sutura este strânsă; Marginile găurii sunt înșurubate spre interior. După ce a ajuns la începutul cusăturii „murdare”, capătul firului de catgut este legat cu un nod dublu la începutul său. Astfel, lumenul anselor intestinale se închide și se încheie stadiul infectat al operației.

Instrumentele sunt schimbate, șervețelele contaminate sunt îndepărtate; mâinile se spală cu o soluție antiseptică, se îndepărtează sfincterul intestinal și se începe ultima etapă - aplicarea unei serii de suturi seromusculare întrerupte (a doua sutură „curată”) pe cealaltă parte a anastomozei . Aceste suturi sunt folosite pentru a închide sutura Schmieden nou plasată. Puncțiile se fac la o distanță de 0,75 cm de linia cusăturii „murdare”.

Astfel, marginile anastomozei sunt conectate pe toată lungimea prin două rânduri de suturi: interne - traversante și externe - seros-musculare. Capetele oarbe (cioturi) sunt fixate de peretele intestinal cu mai multe suturi pentru a evita invaginatia. După anastomoză, orificiul din mezenter se închide cu mai multe suturi întrerupte; verificați cu degetele lățimea (permeabilitatea) anastomozei. La sfârșitul operației, șervețelele de acoperire sunt îndepărtate, ansele intestinale sunt introduse în cavitatea abdominală, iar incizia peretelui abdominal este suturată în straturi. Unul dintre aspectele negative ale anastomozei laterale este că se pot dezvolta eroziuni în mucoasa sacilor orbi și pot apărea sângerări.

La rezecția intestinului subțire, se folosește adesea anastomoza finală. Primele momente ale operației înainte de tăierea piesei de îndepărtat se efectuează așa cum este descris mai sus. În timpul rezecției intestinului subțire, capetele centrale și periferice sunt tăiate de-a lungul unei linii oblice: din acest motiv, lumenii sunt mai largi și sutura intestinală nu provoacă îngustarea. Ansele intestinale se aplică între ele cu capetele îndreptate în aceeași direcție, conectate la margini, la 1 cm de linia de tăiere, cu suturi seromusculare de mătase și se aplică o sutură intestinală dublu rând pe buzele anterioare și posterioare ale anastomoză, așa cum este descris mai sus pentru enteroenteroanastomoza laterală.

O atenție deosebită trebuie acordată conectării lumenelor în zona marginii mezenterice, unde nu există peritoneu: pentru peritonizarea în această zonă, sutura ar trebui să includă și o secțiune a mezenterului adiacent.

În prezent, dispozitivele speciale de cusătură sunt folosite pentru sutura, pentru sutura cioturilor de-a lungul tractului gastrointestinal, precum și pentru formarea de anastomoze. Pentru a închide lumenul intestinului, de exemplu, intestinul subțire - în timpul rezecției sale, duodenul - în timpul rezecției stomacului, este utilizat aparatul UKL-60, UKL-40 (UKL a fost creat inițial pentru sutura rădăcinii plămân). Dispozitivul este încărcat cu suporturi de tantal în formă de litera „P”. Capsele de tantal sunt neutre în raport cu țesuturile și nu provoacă o reacție inflamatorie.

Capsatorul este format din două părți principale: capsator și împingere. Pe partea de capse există un magazin pentru capse și un împingător conectat la mâner. Pe cârligul părții de împingere se află o matrice cu caneluri, sprijinită de care, capsele, trecând prin țesăturile care sunt cusute, se îndoaie și iau forma literei „B”. Țesutul de cusut — peretele intestinal — este plasat între matricea părții de împingere și depozitul de capse; prin rotirea piuliței aceste părți sunt reunite, acoperind țesăturile de cusut; mânerul este strâns până la capăt, în timp ce capsele sunt împinse din revistă și cusute; Fără a scoate dispozitivul, aplicați o clemă de strivire (Kocher) pe piesa de îndepărtat și tăiați intestinul de-a lungul liniei dispozitivului aplicat. Dispozitivul este îndepărtat și ciotul rezultat este scufundat cu suturi seromusculare întrerupte. Bontul duodenal se sutura cu acelasi aparat.

Dispozitivul UKZH-7 (sutură pentru ciot de stomac) aplică o sutură cu două rânduri cu imersarea primului rând. Au fost create și dispozitive pentru aplicarea mecanică a anastomozelor intestinale și gastrointestinale.

Suturarea rănilor intestinului subțire

Se deschide cavitatea abdominală cu o incizie mediană și se examinează toate intestinele; cele deteriorate sunt înfășurate temporar într-un șervețel și puse deoparte. După inspecție, tratați secvențial rănile detectate.

Pentru o rană mică prin puncție, este suficient să plasați în jurul ei o sutură seromusculară cu șnur de poșetă. La strângerea pungii, marginile plăgii sunt scufundate în lumenul intestinal cu o pensetă.

Rănile incizate de câțiva centimetri lungime sunt suturate cu o sutură pe două rânduri:

1) intern, prin toate straturile peretelui intestinal - cu catgut cu introducerea marginilor dupa Schmiden;

2) extern, seromuscular - se aplică suturi de mătase întrerupte. Se poate folosi și o sutură seromusculară cu un singur rând. Pentru a evita îngustarea intestinului, rănile longitudinale trebuie suturate în direcția transversală.

În cazul rănilor multiple strâns distanțate dintr-o ansă, aceasta este rezecata (Fig. 21).

Orez. 21. Schema suturii unei plăgi intestinale

A – aplicarea suturi de fixare;

B – aplicarea unei suturi Schmieden pe marginile plăgii (primul rând de suturi);

C – aplicarea suturilor Lambert (începerea aplicării);

D – legarea suturilor Lambert (al doilea rând de suturi).

Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Definiția conceptului de „sutură intestinală”.

2. Indicatii pentru suturile intestinale.

3. Clasificarea suturilor intestinale.

4. Cerințe generale pentru suturile intestinale.

5. Baza biologică a cusăturii Lambert.

6. Etapele rezecției chirurgicale a intestinului subțire.

7. Tipuri de mobilizare.

8. Erori și complicații în timpul intervenției chirurgicale de rezecție a intestinului subțire.

Partea practică a lecției:

1. Stăpânește tehnica ligaturii vaselor din mezenter.

2. Stăpânește tehnica aplicării diverselor tipuri de suturi intestinale.

3. Stăpânește tehnica aplicării anastomozelor end-to-end, end-to-side și side-to-side.

Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor

1. Clasificarea suturilor intestinale.

2. Ce cusături aparțin cusăturilor din primul rând?

3. Numiți tipurile de suturi aseptice.

4. Ce tip de anastomoză este cel mai fiziologic?

5. Cum se suturează buza interioară a anastomozei?

6. Numiți ordinea suturilor de pe buza exterioară a anastomozei.

7. Indicații pentru rezecția intestinului subțire.

8. Când se utilizează mobilizarea pană a intestinului?

9. Erori și complicații în timpul intervenției chirurgicale de rezecție a intestinului subțire.

Sarcini de autocontrol

Problema 1

Un pacient a fost internat în secția de chirurgie cu plângeri de durere abdominală acută. Obiectiv: abdomenul este umflat, dureros la palpare, tensiune în mușchii peretelui abdominal, simptomul lui Shchetkin este pozitiv. În timpul laparotomiei de urgență a fost descoperită tromboza arterei mezenterice superioare. Enumerați părțile intestinului în care circulația sângelui poate fi afectată.

Problema 2

După tratamentul chirurgical și suturarea unei plăgi la nivelul colonului descendent, un pacient în vârstă de 68 de ani a dezvoltat pareză intestinală severă. În a treia zi după operație au apărut simptome de iritație peritoneală, creșterea leucocitozei și creșterea temperaturii la 39°C. Indicati modalitatile posibile de raspandire a exudatului in cazul peritonitei rezultate din dehiscenta suturilor colonului.

Problema 3

În timpul intervenției chirurgicale pentru o hernie inghinală oblică strangulată, în sacul herniar a fost găsită o ansă a intestinului subțire cu semne de necroză (lipsa peristaltismului, tromboză a venelor mezenterice, perturbarea integrității peretelui intestinal). Datorită discrepanței dintre diametrele lumenului anselor aferente și eferente, chirurgul, după rezecția unei secțiuni a intestinului, a efectuat o anastomoză interintestinală de tip „parte-a-parte”, dimensiunea anastomozei a fost de 2,5 ori. mai mare decât lățimea lumenului buclei eferente. În perioada postoperatorie a apărut o obstrucție intestinală în zona anastomozei. Care sunt cauzele probabile ale acestei complicații și cum pot fi prevenite?

Standarde ale răspunsurilor corecte

Problema 1

Circulația sângelui este afectată în jejun, ileon, cecum, colon ascendent, % colon transvers și apendice.

Problema 2

Procesul inflamator se dezvoltă în sinusul mezenteric stâng și se poate muta în cavitatea pelviană, în sinusul mezenteric drept.

Problema 3

Ca urmare a traversării stratului muscular circular pe o distanță lungă, pareza intestinală apare în zona anastomozei cu dezvoltarea obstrucției intestinale dinamice.

Sarcini de testare pentru autocontrol

Literatură

Principal:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. Kiev, școala Vishcha. – 1989. – p. 225-231, p. 254-258.

2. Kovanov V.V. (ed.). Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M.: Medicină. – 1978. – p. 342-346, p. 349, p. 356, p. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. – Moscova: MIA. – 2005, p. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomie topografică și chirurgie operatorie. / Ed. Lopukhina Yu.M. – Moscova: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 volum. – 831, p. 99-111, p. 186-193.

Adiţional:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas de operații chirurgicale pe organele abdominale. // Sănătate – Kiev. 1965, p. 15-17, p. 321-328.

2. Welker F.I., Vishnevsky A.S. si etc. (Editare de Shevkunenko V.N.) – „Medgiz” - 1951. – p. 340-344, p. 368-376.

Biblioteca online

Pentru note

Pentru note

TEMA: „Operații pe organele abdominale. Suturile intestinale. Rezecția intestinului subțire"

Relevanța subiectului: Cea mai frecventă complicație a intervențiilor chirurgicale asupra organelor goale ale sistemului digestiv este insuficiența suturii intestinale. În acest sens, stăpânirea tehnicii de sutură intestinală este importantă.

Durata lectiei: 2 ore academice.

Scopul general: Studiați baza teoretică și stăpâniți tehnica aplicării suturilor intestinale, anastomozelor intestinale-intestinale și etapelor intervenției chirurgicale de rezecție intestinală subțire.

Obiective specifice (a cunoaște, a putea):

1. Cunoașteți caracteristicile lor anatomice și fiziologice ale structurii pereților organelor goale.

2. Cunoașteți cerințele de bază pentru suturile intestinale.

3. Sa poata aplica diverse tipuri de suturi intestinale si anastomoze.

4. Cunoașteți indicațiile pentru rezecția intestinului subțire.

5. Să fie capabil să efectueze o inspecție a jejunului și ileonului folosind tehnica lui Gubarev.

6. Cunoașteți etapele operației de rezecție a intestinului subțire și tehnica de realizare a acestora.

7. Să poată forma trei tipuri de anastomoză.