Tratamentul chirurgical al cancerului de colon. Rezecția colonului transvers Rezecția colonului transvers

Adesea, bolile intestinale sunt însoțite de complicații care necesită tratament chirurgical. Termenul „rezecție” implică excizia zonei afectate a intestinului, în acest caz a colonului transvers. Astfel de operații la Clinica GMS sunt efectuate de chirurgi experimentați cu mulți ani de experiență în domeniul chirurgiei abdominale.

Rezecția colonului transvers poate fi efectuată fie laparotomie (deschisă), fie laparoscopic. În clinica noastră, cele mai multe dintre aceste intervenții sunt efectuate folosind echipamente endoscopice și laparoscopice, care oferă următoarele avantaje:

• precizie maximă de intervenție;
• traumatisme reduse la organe și țesuturi;
• sindrom de durere ușoară;
• risc minim de complicații postoperatorii;
• restabilirea rapidă a funcționalității depline a tractului digestiv;
• reducerea perioadei de reabilitare;
• spitalizare minimă.

În caz de leziuni multiple, traumatisme intestinale extinse, peritonită sau proces tumoral larg răspândit, operația se efectuează cu acces deschis, în cel mai blând mod.

De ce trebuie să fii operat?

Orice afecțiuni patologice ale colonului transvers, însoțite de leziuni tisulare sau modificări ale structurii celulelor organelor, necesită tratament chirurgical. Obstrucția intestinală, diverticulii, tumorile - astfel de patologii nu dispar de la sine, iar terapia conservatoare sau remediile populare nu sunt de ajutor în aceste cazuri. Fără intervenție chirurgicală, aceste condiții sunt pline de complicații periculoase, inclusiv deces.

Atunci când efectuează astfel de operații, chirurgii noștri folosesc echipamente laparoscopice moderne, cele mai noi electrocoagulatoare, dispozitive de cusătură, consumabile și materiale de sutură de înaltă calitate. Algoritmul de operare este dezvoltat individual în fiecare caz clinic.

Costul rezecției de colon transvers

Prețurile indicate în lista de prețuri pot diferi de prețurile reale. Vă rugăm să verificați costul curent sunând +7 495 104 8605 (24 de ore pe zi) sau la clinica GMS Hospital la adresa: Moscova, st. Kalanchevskaya, 45 de ani.

Nume	Pret comun	Pret cu reducere de 30%.
	600.000 de ruble.	420.000 de ruble.

Lista de prețuri nu este o ofertă publică. Serviciile sunt prestate numai pe baza unui contract încheiat.

Clinica noastră acceptă carduri de plastic MasterCard, VISA, Maestro, MIR pentru plată.

Face o programare Vom fi bucuroși să răspundem
pentru orice intrebari Coordonator Oksana

Ce indicații să folosiți

Chirurgia de rezecție a colonului transvers este indicată pentru:

• prezența formării tumorii;
• obstrucție intestinală mecanică de orice etiologie;
• germinarea unei tumori de stomac în intestin;

• invaginație (intrarea unei părți a intestinului în alta);
• diverse leziuni ale colonului;
• necroza secțiunilor intestinale și alte procese patologice localizate în colonul transvers (colită, diverticuli).

Amploarea intervenției chirurgicale depinde de stadiul bolii, de amploarea procesului patologic și de alți factori.

Pregătire, diagnosticare

Examenul preoperator diagnostic cuprinzător include:

• teste de laborator, inclusiv analize de sânge pentru markeri tumorali, pentru a evalua starea generală de sănătate și absența contraindicațiilor la intervenția chirurgicală;
• studii instrumentale pentru a determina localizarea zonei patologice a intestinului și pentru a evalua starea organelor din apropiere (colonoscopia cu biopsie, ecografie a cavității abdominale, irigoscopie, CT, RMN etc.);
• consultație cu un chirurg și specialiști înrudiți - anestezist, cardiolog, proctolog, gastroenterolog, terapeut.

Puteți trece la o examinare preoperatorie la Clinica GMS în doar o zi.

4394 0

Există o serie de opțiuni chirurgicale pentru cancerul de colon.

Alegerea lor este dictată de localizarea tumorii, de prevalența procesului tumoral, de caracteristicile cursului clinic și de starea generală a pacientului.

A.M. Ganichkin (1970) a împărțit toate principalele metode de operare în 5 grupuri:

1. Rezecții simultane cu restabilire primară a continuității intestinale prin anastomoză.

2. Rezecții simultane cu restabilire primară a continuității intestinale prin anastomoză cu aplicarea concomitentă a unei fistule de scurgere.

3. Rezecții în două etape cu devierea externă a conținutului intestinal.

4. Rezecții în două etape cu devierea internă preliminară a conținutului intestinal prin anastomoză.

5. Operații în trei etape cu devierea externă preliminară a conținutului intestinal.

Rezecții simultane de colon cu restabilirea primară a continuității intestinale

Rezecția simultană a colonului cu restabilirea primară a continuității intestinale este metoda de elecție pentru cancerul de colon necomplicat și poate fi acceptată și în cazul unor complicații: sângerare, infiltrat inflamator. În funcție de localizarea tumorii, se efectuează operații de anvergură diferită.

Pentru cancerul de cec, colon ascendent se efectuează hemicolectomie dreaptă (fig. 18.1). Această intervenție chirurgicală implică îndepărtarea întregii jumătăți drepte a colonului, inclusiv treimea proximală a colonului transvers.

Orez. 18.1. Schema hemicolectomiei drepte

Ramurile ileocolice, colice drepte și drepte ale vaselor colice medii se intersectează. Trebuie îndepărtată și secțiunea distală a ileonului, lungă de 25-30 cm.Împreună cu intestinul se îndepărtează ca un singur bloc stratul posterior al peritoneului parietal cu vase, ganglioni și țesut adipos retroperitoneal. Între ileon și colonul transvers se efectuează o anastomoză laterală sau laterală.

Pentru cancerul flexiei drepte (hepatice) a colonului și treimii proximale (dreapte) a colonului transvers, trebuie efectuată o hemicolectomie dreaptă extinsă (Fig. 18.2).

Orez. 18.2. Schema hemicolectomiei drepte extinse

Limitele rezecției se extind până în treimea mijlocie a colonului transvers. În acest caz, vasele colonice medii sunt intersectate. Între ileon și colonul transvers se formează o anastomoză.

În cazurile în care aportul de sânge către părțile rămase ale colonului este insuficientă, poate deveni necesară îndepărtarea colonului în partea proximală a sigmoidului (Fig. 18.3). Se efectuează o anastomoză între ileon și colonul sigmoid.

Orez. 18.3. Schema hemicolectomiei drepte extinse la partea proximală a colonului sigmoid

Pentru cancerul treimii medii a colonului transvers, este posibil să se efectueze două tipuri de intervenții chirurgicale radicale. Cu o mică răspândire locală a tumorii, fără germinarea membranei seroase și absența metastazelor la ganglionii limfatici regionali, precum și în starea gravă a pacienților în vârstă, rezecția colonului transvers este permisă (Fig. 18.4).

Orez. 18.4. Rezecția de colon transvers

Volumul rezecției trebuie să fie de 5-6 cm lungime de secțiuni de intestin pe ambele părți ale marginii tumorii. În acest caz, vasele colonice medii sunt intersectate la bază și mezenterul cu vase limfatice este îndepărtat. Continuitatea intestinală este restabilită prin anastomoză cap la cap sau lateral.

La utilizarea acestuia din urmă, este necesară mobilizarea suplimentară a flexurilor hepatice și splenice ale colonului. Cu o lungime mică a colonului transvers și mezenterul său scurt, dificultățile tehnice sunt posibile la aplicarea unei astfel de anastomoze și există un pericol real de eșec al suturii.

În acest sens, se poate pune întrebarea despre utilizarea unei operații în mai multe etape sau impunerea unei fistule de descărcare, precum și despre extinderea domeniului de aplicare a operației, care utilizează natura unei colectomii subtotale (Fig. 18.5).

Orez. 18.5. colectomie subtotală

Colectomia subtotală este considerată de mulți a fi intervenția optimă pentru cancerul de colon și din punct de vedere al radicalității oncologice. Se știe că tumorile canceroase ale treimii medii a colonului transvers pot metastaza nu numai la ganglionii limfatici de-a lungul vaselor medii ale colonului, ci și la ganglionii limfatici situati de-a lungul vaselor colonului drept și stâng și chiar la grupul cleocecal al limfei. noduri.

Cu o colectomie subtotală, vasele colonului drept, mijloc și stâng sunt intersectate la bază. Se îndepărtează ileonul distal, cecumul, colonul ascendent, colonul transvers și colonul descendent.

În acest caz, anastomoza se efectuează între ileon și colonul sigmoid. Este acceptabilă o altă variantă a acestei operații, în care se păstrează cecumul (Fig. 18.6). Condițiile pentru implementarea sa sunt prezența mezenterului cecului și absența metastazelor la ganglionii limfatici de-a lungul a.ileocolicii și ramurilor sale. În acest caz, se efectuează o anastomoză între cecumul conservat și colonul sigmoid.

Orez. 18.6. Colproctectomie subtotală cu conservarea cecumului

Colectomia subtotală este considerată de unii a fi o intervenție adecvată pentru cancerul stâng (treimea distală a colonului transvers, flexura splenica" (stânga) a colonului și a colonului descendent). Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor efectuează o hemicolectomie stângă în aceste cazuri.

Dacă cancerul este localizat în treimea stângă a colonului transvers și în zona flexurii splenice, rezecția se efectuează de la treimea mijlocie a colonului transvers până la partea mobilă a treimii superioare a colonului sigmoid ( Fig. 18.7) cu intersecţia vaselor colice medii cu partea inferioară a arterei mezenterice.

Orez. 18.7. Hemicolectomie stângă

Colonul este rezecat proximal în aportul sanguin al arterei colice drepte și distal în treimea mijlocie a colonului sigmoid (Fig. 18.8), aceasta corespunde unei hemicolectomii stângi extinse. Se efectuează o anastomoză între partea proximală mobilizată a colonului transvers și partea rămasă a colonului sigmoid.

Orez. 18.8. Hemicolectomie stângă extinsă

Cancerul colonului descendent din treimea superioară și mijlocie permite hemicolectomia stângă (Fig. 18.9) cu anastomoză între colonul transvers și colonul sigmoid.

Orez. 18.9. Hemicolectomie stângă

Pentru cancerul din partea inferioară a colonului descendent și al oricărei părți a colonului sigmoid, volumul necesar de intervenție chirurgicală radicală este hemicolectomia pe partea stângă. Rezecția se efectuează la nivelul marginii treimii mijlocii și stângi a colonului transvers proximal și la nivelul sigmorectumului - distal.

Vasele mezenterice inferioare sunt divizate. Restabilirea continuitatii intestinale se realizeaza prin anastomoza colonului transvers cu rectul. În acest caz, este necesară tăierea ligamentului gastrocolic pe toată lungimea sa și mobilizarea flexiei hepatice.

În cazuri rare, cu cancerul treimii medii și inferioare a colonului sigmoid de dimensiuni mici și în absența metastazelor în ganglionii limfatici situati la artera mezenterica inferioară, rezecția colonului sigmoid este posibilă cu intersecția dintre sigmoid și artere rectale superioare, dar cu conservarea ramului ascendent al arterei și venei mezenterice inferioare.

Continuitatea intestinală este restabilită prin anastomoză între descendent și rect. În toate celelalte cazuri, ar trebui preferată o hemicolectomie completă pe partea stângă cu îndepărtarea obligatorie a ganglionilor limfatici de la rădăcina arterei mezenterice inferioare.

Pentru cancerul treimii distale a colonului sigmoid nu trebuie utilizată varianta rezecției acestuia, în care arterele rectale sigmoide sunt intersectate la punctul de origine cu artera mezenterica inferioară, iar artera rectală superioară se păstrează, deoarece nu indeplineste cerintele ablasticelor.

În aceste cazuri, rezecția colonului sigmoid trebuie efectuată după metoda S.A. Holdina (1977). În acest caz, artera mezenterică inferioară este intersectată în punctul de unde provine artera colică stângă. Se îndepărtează întreg mezenterul colonului sigmoid cu vase și ganglioni limfatici.

Intestinul este rezecat în direcția distală la o distanță de cel puțin 5 cm de marginea tumorii, iar în direcția proximală - cel puțin la o distanță de 8-10 cm de tumoră. Anastomoza se formează în pelvis. La pacienții vârstnici și slăbiți, dacă există dificultăți tehnice în efectuarea unei anastomoze, operația trebuie finalizată folosind metoda Hartmann, atunci când segmentul proximal al intestinului este scos pe peretele abdominal anterior sub forma unei colostomii și segmentul distal este suturat strâns.

Dacă treimea inferioară a colonului sigmoid este afectată pe o zonă mare cu tranziție la rect, trebuie utilizată rezecția abdominal-anală a sigmoidului și a rectului cu reducerea părții rămase a colonului sigmoid de către sfincterul transectal (Fig. 18.10).

Orez. 18.10. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale pentru cancerul colonului sigmoid distal

În cancerul de colon singeronic multiplu primar, alegerea metodei și amploarea intervenției chirurgicale radicale este o sarcină dificilă. În funcție de localizarea tumorii, se efectuează diverse operații. În cazul unor tumori sincrone multiple în jumătatea dreaptă a colonului, trebuie efectuată simultan o hemicolectomie dreaptă extinsă. Pentru localizarea pe partea stângă a tumorilor multiple, hemicolectomia pe partea stângă este, de asemenea, efectuată într-un volum mai extins decât pentru cancerul solitar.

Cancerul de colon multiplu primar localizat în jumătatea dreaptă și stângă, precum și cancerul pe fondul polipozei totale, sunt indicații pentru colectomia totală cu îndepărtarea rectului și reducerea cecumului și a unei părți a colonului ascendent prin sfincterul anal sau, ca optiune extrema colectomia totala cu aplicarea unei ileostomii.

Dacă cancerul uneia sau alteia părți a colonului se răspândește la organele și țesuturile învecinate în absența metastazelor la distanță, atunci este indicată o operație combinată. Îndepărtarea completă sau parțială a organelor și țesuturilor afectate se efectuează împreună cu rezecția uneia sau alteia părți a colonului. O parte din intestinul subțire, splina, rezecția ficatului, stomacul, excizia peretelui abdominal anterior etc. pot fi îndepărtate. Problema îndepărtării rinichilor trebuie abordată cu mai multă atenție.

Dacă pacientul este într-o stare slăbită sau în vârstă, trebuie evitate operațiile combinate. De asemenea, ar trebui să vă abțineți de la intervenție chirurgicală dacă tumora crește în vase mari: vena cavă portală sau inferioară, aorta, arterele iliace comune și venele.

Operații simultane cu restabilirea primară a continuității intestinale cu impunerea unei fistule intestinale de descărcare

Diferența dintre aceste operații și grupul anterior este că, simultan cu rezecția intestinală, se aplică o fistulă de descărcare. Astfel, după o hemicolectomie dreaptă, este posibilă impunerea unei fistule pe ileon după Witzel sau efectuarea unei ileostomii suspendate după metoda S.S. Yudina.

Au existat propuneri de a plasa o fistulă de-a lungul liniei anastomotice sau pe ciotul ileonului anastomozat. În prezent, aceste operații și-au pierdut din semnificație și practic nu sunt folosite pentru cancerul din jumătatea dreaptă a colonului.

O anastomoză ileotransversă aplicată corect începe rapid să îndeplinească o funcție de evacuare. Mai mult, există o metodă bine dovedită de drenaj nazogastrointestinal conform Wangensteen. De asemenea, golirea colonului poate fi îmbunătățită semnificativ prin reîntinderea sfincterului anal.

Mai des, fistulele de descărcare sunt folosite după rezecțiile într-o singură etapă pentru cancerul din jumătatea stângă a colonului. Dacă există cea mai mică îndoială cu privire la fiabilitatea alimentării cu sânge și a suturilor anastomotice, se recomandă încheierea operației cu impunerea unei fistule de relief. Această fistulă poate fi plasată pe orice parte a colonului transvers proximal de anastomoză, precum și pe cecum. În prezent, majoritatea chirurgilor recurg rar la aplicarea acestor fistule. Acest lucru se aplică în special aplicării unui cecostom, care, potrivit multora, nu este capabil să descarce în mod adecvat intestinele.

Pentru prevenirea peritonitei postoperatorii au fost propuse rezecții de colon în două etape cu devierea externă a conținutului intestinal. Pericolul său este mai ales mare dacă se efectuează intervenții chirurgicale pentru forme complicate de cancer de colon. Pentru prima dată, justificarea principiului operațiilor în două etape a fost formulată de J. Mikulicz. Ulterior, au fost propuse diverse modificări ale acestor operațiuni (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operațiunea I.I. Grekova (1928) combină principiile deturnării externe și interne a conținutului intestinal. După mobilizarea secțiunii de intestin afectată de tumoră și suturarea peritoneului și mezenterului, se realizează o anastomoză laterală între segmentele aferente și eferente ale intestinului. În caz de obstrucție intestinală proximală de tumoră, intestinul este deschis și anastomoza este descărcată.

În absența obstrucției, rezecția secțiunii de intestin cu tumora poate fi efectuată după 2-4 zile. După tăierea acestuia, capetele intestinului sunt suturate și treptat, pe măsură ce rana se vindecă, acestea sunt atrase treptat în peretele abdominal. Această operație este acum rar utilizată pentru tumorile colonului sigmoid, complicate de obstrucție, necroză sau perforație.

Pentru cancerul din jumătatea dreaptă a colonului, Lahey (1946) a propus propria sa modificare a operației. Colonul transvers și o parte a ileonului sunt scoase în rană și suturate cu o sutură catgut. Linia de sutură este înfășurată în epiploon și suturată în peretele abdominal. Un tub de drenaj este introdus în ileon pentru golire. După 4-5 zile, o secțiune special stângă a ileonului este tăiată. Septul dintre ileon și colon este împărțit folosind un enterotrib. După câteva luni, fistula este eliminată prin excizia și sutura marginilor intestinului.

O altă îmbunătățire a operațiunii în două etape a fost propusă în 1942 de către F.W. Rankin. În primul rând, segmentul de intestin afectat de tumoră este îndepărtat din cavitatea abdominală și se aplică o clemă atât pe segmentele proximale, cât și pe cele distale paralele ale intestinului. Bucla retrasă este întreruptă. Clema este lăsată câteva zile. Pintenul este apoi zdrobit cu o clemă. A doua etapă este închiderea fistulei.

Mai frecventă decât cele descrise este operaţia lui N. Hartmann (1922). Ocupă o poziție intermediară între intervențiile cu o etapă și două etape cu devierea externă a conținutului intestinal. Operația este propusă pentru tratamentul cancerului de colon sigmoid și regiunea rectosigmoidă. Avantajul său este că rezecția zonei intestinului afectată de tumoră se efectuează în conformitate cu principiile oncologice descrise mai sus.

Operația nu se încheie cu o anastomoză, ci cu sutura strânsă a secțiunii distale și scoaterea secțiunii proximale sub formă de colostomie. Restabilirea continuității intestinale poate să nu fie efectuată deloc sau poate fi efectuată după un anumit timp, când starea pacientului se îmbunătățește și există încredere în absența recidivei sau a metastazării tumorii.

Utilizarea operației Hartmann este justificată la pacienții vârstnici și senili slăbiți, cu complicații precum obstrucția intestinală, perforația sau inflamația cu dezvoltarea peritonitei. În acest caz, tumora este îndepărtată radical, sunt create condiții pentru drenajul extern al conținutului intestinal și pericolele asociate anastomozei sunt atenuate.

Un dezavantaj serios al acestei operații este calitatea redusă a vieții și posibilele complicații datorate existenței unei colostomii. Restabilirea continuității intestinale necesită laparotomie repetată și este adesea asociată cu anumite dificultăți tehnice în mobilizarea secțiunilor de intestin pentru anastomoză și aplicarea acesteia.

Cu toate acestea, operațiile reconstructive la pacienții cu colostomii după operații în două etape sunt indicate și eficiente la majoritatea pacienților. Acestea vă permit să restabiliți funcția intestinală, să îmbunătățiți calitatea vieții și să restabiliți capacitatea de muncă și să ofere reabilitare fizică și socială.

Se recomandă restabilirea continuității intestinale atunci când lungimea secțiunii asamblate este mai mare de 10 cm folosind anastomoze colorectale intraperitoneale. Dacă lungimea este mai mică de 10 cm și sfincterul anal este păstrat, se recomandă anastomoze extraperitoneale colorectale și coloanale cu colonul coborât de-a lungul peretelui lateral al pelvisului, fără a mobiliza partea rămasă a rectului.

Rezecțiile în două etape cu devierea externă a conținutului intestinal în tratamentul pacienților cu forme necomplicate de cancer de colon sunt acum rar utilizate. Fezabilitatea și eficacitatea lor în forme complicate vor fi evaluate în secțiunea următoare.

Rezecție în două etape a colonului cu devierea internă a conținutului intestinal

Rezecțiile în două etape ale colonului cu devierea internă a conținutului intestinal pot fi utilizate pentru orice localizare a cancerului complicat de obstrucție intestinală sau inflamație paracancroză. Prima etapă a acestor operații este efectuarea unei anastomoze interintestinale, ocolind zona afectată de tumoră. A doua etapă implică îndepărtarea tumorii. Această idee a fost implementată pentru prima dată de H. Hochenegg (1895).

Rezecția în două etape pentru cancerul jumătății drepte constă într-o anastomoză ileotransversă preliminară cu excludere unilaterală sau bilaterală (Fig. 18.11).

Orez. 18.11. Operații în două etape pentru cancerul jumătății drepte a colonului. Stadiul I: aplicarea anastomozei ileotransverse preliminare în diferite variante (a) cu oprire unilaterală (b) sau bilaterală (c)

După eliminarea obstrucției intestinale, în două-trei săptămâni se efectuează o hemicolectomie dreaptă (fig. 18.12). Cele mai frecvente sunt anastomoza ileotransversă convențională sau închiderea unilaterală.Oprirea bilaterală nu este aproape niciodată utilizată din cauza complexității și prezenței unei fistule externe.

Orez. 12.18. Opțiuni de hemicolectomie dreaptă

Operații în trei etape cu deviere externă preliminară a conținutului intestinal

Cel mai frecvent tip al acestor intervenții este operația Zeidler-Schloffer. Trebuie clarificat faptul că autorii după care este numită operația au propus două opțiuni diferite, deși similare ca concept.

Schloffer (1903) a propus ca în cazul cancerului din jumătatea stângă a colonului, prima etapă este efectuarea unei laparotomii, în care se determină posibilitatea unei operații radicale în viitor și se aplică o fistulă externă pe sigmoid sau colon transvers.

În a doua etapă se efectuează rezecția zonei afectate, restabilind continuitatea intestinală cu ajutorul anastomozei, iar în a treia etapă se elimină colostomia. G.F. Zeidler (1897) a propus ca prima etapă să fie impunerea unei fistule de descărcare pe cec (cecostoma), a doua - rezecția colonului și a treia - închiderea fistulei.

Recent, majoritatea chirurgilor au contestat posibilitatea unei mișcări intestinale bune folosind o cecostomie. În plus, dezavantajul este natura în mai multe etape a operației.Cu toate acestea, la un număr de pacienți cu cancer din jumătatea stângă a colonului, care apare cu complicații, această operație poate fi utilă.

Pentru cancerul unghiului ileocecal complicat de obstrucție intestinală, A.M. Ganichkin a propus o operație originală în trei etape. Prima sa etapă este aplicarea unei ileostomii cu dublu cilindru la o distanță de 20-25 cm de unghiul ileocecal. A doua etapă constă într-o hemicolectomie pe partea dreaptă, iar a treia etapă implică implementarea anastomozei cleotransverse.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Rezecție intestinală.

Excizia radicală a tumorii de colon împreună cu partea corespunzătoare a mezenterului cu vase și vase și ganglioni limfatici însoțitori este cea mai potrivită pentru eliminarea locală a tumorii. Ocazional, rezecția extrem de limitată poate fi adecvată la pacienții nepotriviți pentru intervenție chirurgicală sau în cazurile în care tumora este răspândită.

Cu rezecția clasică, se îndepărtează vasele limfatice situate de-a lungul arterelor care hrănesc zona intestinală, care este însoțită de ischemie a colonului, prin urmare, cu o hemicolectomie pe partea dreaptă, arterele ileocolice și colice drepte sunt îndepărtate, la îndepărtarea colonului transvers. , se îndepărtează artera colică mijlocie, iar cu o hemicolectomie stângă se îndepărtează artera colonului celei stângi. Cu toate acestea, rezecția colonului transvers nu este recomandată din cauza faptului că insuficiența anastomotică este inacceptabil de mare, iar alegerea între hemicolectomia stângă și rezecția colonului sigmoid este inadecvată, având în vedere principiul îndepărtării radicale a tumorii împreună cu alimentarea vasculară. pedicul. Astfel, mulți sunt acum de părere că decizia asupra tipului de operație se află între colectomia dreaptă și stângă, cu extinderea rezecției din ce în ce mai mare în funcție de localizarea tumorii.

O hemicolectomie dreaptă standard implică împărțirea arterelor ileocolice și colice drepte la originea lor în artera mezenterică superioară. Artera marginală sau ramura dreaptă a arterei colice medii trebuie, de asemenea, împărțită pentru o izolare vasculară completă. Pentru tumorile colonului descendent și colonului sigmoid, hemicolectomia stângă convențională implică divizarea
artera mezenterică inferioară la originea sa din aortă.

Carcinom al curbei splenice (stânga) a colonului

Principala controversă apare cu tumorile din zona flexurii splenice stângi (stânga), cu două opțiuni posibile. În primul caz, tumora este considerată drept stângă, se efectuează o hemicolectomie stângă, artera mezenterică inferioară este divizată la origine și ramura stângă a arterei colice medii este de asemenea divizată. O abordare mai conservatoare a acestei operații este conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare, dar aceasta este în esență o rezecție segmentară. O altă abordare este efectuarea unei hemicolectomie dreaptă extinsă, împărțind artera colică medie și ramura descendentă a arterei colice stângi.

Experții sunt împărțiți asupra abordării, dar o hemicolectomie stângă va necesita inevitabil o anastomoză între colonul drept și rect, care poate fi dificil de efectuat fără tensiune la unii pacienți.

În plus, alimentarea cu sânge a colonului este variabilă. În 6% din cazuri, artera colica stângă este absentă; alimentarea cu sânge a flexurii splenice provine din artera colica medie. În 22% din cazuri, artera colică medie este absentă, iar alimentarea cu sânge a flexurii splenice este din arterele colica stângă și dreaptă. Intervenția chirurgicală pentru cancer implică îndepărtarea tumorii împreună cu vasele limfatice care o drenează și, deoarece vasele limfatice însoțesc arterele de hrănire, este logic să ligați arterele colice drepte, mijlocii și stângi, ceea ce va face necesară o hemicolectomie dreaptă.

Din aceste motive, prefer o hemicolectomie dreaptă extinsă cu anastomoză între colonul sigmoid și un ileon mobilizat, bine vascularizat. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că operația ideală este dictată de anatomia individuală, cel mai important criteriu fiind absența tensiunii și aportul sanguin bun, fapt dovedit de sângerare puternică și culoare bună a capetelor tăiate ale intestinului.

Programul „” a dezvăluit o rată ridicată de recidivă locală și supraviețuire slabă
pacienții cu carcinom cu unghi splenic, indiferent de stadiu și manifestări clinice, care pot reflecta inadecvarea tratamentului chirurgical primar.

Tumori în stadii avansate

În prezența invaziei tumorale locale, este încă posibil să se realizeze o rezecție radicală dacă chirurgul pregătește organele implicate adiacente pentru rezecție, cum ar fi ureterul, duodenul, stomacul, splina, intestinul subțire, vezica urinară și uterul. În plus, aproximativ 5% dintre femei vor avea metastaze ovariene macroscopice, alte 2% vor avea metastaze microscopice. Din acest motiv, unii chirurgi efectuează ooforectomie de rutină tuturor femeilor cu cancer colorectal.

La pacienții cu tumori de colon cu adevărat nerezecabile, anastomoza ileocolică poate fi adecvată pentru tumorile din partea dreaptă, în timp ce colostomia poate fi preferabilă pentru tumorile de colon distal. Pentru tumorile de colon multiple, trebuie luată în considerare colectomia subtotală sau totală.

Tehnica chirurgicală pentru cancerul de colon

Hemicolectomia dreaptă

O incizie pe linia mediană este preferată pentru toate rezecțiile de colon, deoarece evită afectarea mușchilor și permite accesul în toate părțile abdomenului și pelvisului. Pentru hemicolectomia dreaptă, este mai bine să aveți două treimi din incizia deasupra ombilicului pentru a mobiliza mai bine flexura hepatică.

Cu chirurgul stând în stânga pacientului, partea dreaptă a colonului este trasă spre linia mediană și peritoneul este incizat în canalul lateral drept. Incizia continuă de la cupola cecului până la flexura hepatică, distal până în acest punct se intră în cavitatea epiploului mic, iar epiploonul mare este disecat sub arcada gastroepiploică până la punctul în care este traversat colonul transvers. Partea dreaptă a colonului este apoi retrasă spre linia mediană, iar țesutul din planul dintre mezenterul colonului transvers și peretele posterior al cavității abdominale este disecat cu atenție cu ajutorul unui diatermocoagulator sau foarfece, având grijă să nu se deterioreze duodenul. . Dacă se face acest lucru, ureterul și vasele genitale trebuie retrase în lateral fără a le deteriora.

Apoi, rămâne să traversăm vasele corespunzătoare ale colonului, așa cum este descris mai sus; izolarea lor poate fi facilitată prin transiluminarea mezenterului. Odată ce acest lucru este realizat, peretele intestinal este izolat și se aplică un forceps de zdrobire la intersecțiile intestinului. Clemele intestinale moi pot fi aplicate proximal penselor de strivire de pe intestinul subțire și distal de colon, intestinul este încrucișat peste clemele de zdrobire, lăsându-le pe intestinul rezecat.

Hemicolectomie stângă

Pentru toate rezecțiile de colon stânga, se recomandă ca pacientul să fie poziționat în poziția Lloyd-Davis, deoarece poziționarea asistentului între picioarele pacientului este avantajoasă și, de asemenea, permite chirurgului operator un acces excelent la flexura splenica. (La Spitalul Sf. Marcu, chiar și pentru operații pe partea dreaptă a colonului, pacienții sunt plasați în poziția de litotomie Trendelenburg, nu numai pentru a poziționa chirurgul, asistenții și asistenta de la sala de operație în jurul mesei de operație, ci și pentru că dreapta- tumorile laterale sau boala Crohn pot prezenta implicarea rectului.) Se folosește o incizie lungă pe linia mediană, începând de deasupra ombilicului și continuând până la simfiza pubiană. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului și un asistent retrage colonul sigmoid medial, în timp ce celălalt retrage partea stângă a peretelui abdominal anterior în jos.

Peritoneul lateral de sigmoid și colonul descendent este disecat lângă „linia albă” a confluenței folosind un diatermocoagulator sau un bisturiu. Apoi devine posibil să se vadă zona dintre mezenter și structurile retroperitoneului; pentru o mai bună vizualizare, tracțiunea intestinului în direcția medială, efectuată de asistent și presiune asupra retroperitoneului cu o pensetă sau o clemă, efectuată. de către chirurgul operator, ar trebui să fie combinate.

Această tehnică va asigura că ureterul și vasele organelor genitale interne sunt retractate în lateral. Nervul hipogastric trebuie identificat cu atenție și separat de mezenter, altfel poate fi deteriorat în timpul pregătirii rectului pentru anastomoză. Flexura splenica trebuie apoi mobilizata si acest lucru se realizeaza cel mai bine prin taierea omentului mare din colonul transvers si continuand lateral spre flexura. Cu toate acestea, dacă tumora este localizată în zona flexiei splenice, se recomandă disecția ligamentului gastrocolic și o biopsie a epiploonului. Cu orice metodă există riscul de rupere a splinei atunci când se aplică tracțiunea aderențelor sale peritoneale și, în ciuda precauției extreme, poate fi uneori necesar. Pentru lacrimile mici, însă, aplicarea unui agent hemostatic, cum ar fi oxiceluloza, este eficientă.

Odată mobilizat colonul stâng, originea arterei mezenterice inferioare este identificată prin incizia peritoneului peste aortă în apropierea duodenului descendent, ligată și divizată. Pentru a obține o mobilitate completă, artera mezenterică inferioară trebuie divizată chiar sub marginea inferioară a pancreasului. Colonul este apoi transectat așa cum este descris pentru hemicolectomia dreaptă în locații adecvate din colonul transvers și joncțiunea rectosigmoidă.

Tehnologie fără contact pentru cancer

Se susține că ligatura precoce a vaselor înainte de mobilizarea tumorii (uneori chiar susținută de utilizarea benzilor ocluzive proximale și distale în jurul intestinului) previne embolizarea de către celulele tumorale și îmbunătățește supraviețuirea.

Tehnica a fost popularizată de Rupert Tumbull din Cleveland, dar un studiu clinic controlat randomizat recent în Țările de Jos nu a găsit niciun beneficiu pentru supraviețuire.

Anastomoza

Pentru anastomozele după rezecția cancerului de colon, se preferă sutura mâinii, deși este recunoscut că sutura cu mașină poate oferi rezultate superioare.

Anastomoza cu compararea straturilor seroase și submucoase

Această metodă, descrisă inițial de Mathewson și colab. (Matheson et al.), implică utilizarea unei suturi întrerupte pe un singur rând cu fir de poliamidă împletit 3/0. Pentru anastomozele mobile (de obicei ileocolice), primul pas este asigurarea unui diametru egal al capetelor anselor intestinale anastomozate. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei incizii de-a lungul marginii antimezenterice a intestinului subțire, deși unii chirurgi preferă să folosească o tehnică de anastomoză end-to-side. O parte a anastomozei este creată pe partea seroasă a intestinului între marginile mezenterice și antimezenterice, plasând suturi la intervale de 4 mm și 4 mm în adâncime, asigurându-se că straturile musculare și submucoase, dar nu și mucoasa, sunt suturate. Toate suturile sunt lăsate dezlegate până când toate suturile au fost plasate, apoi fiecare nod este strâns manual, asigurând suficientă tensiune dar evitând strângerea excesivă. Anastomoza pe jumătate finalizată este apoi returnată în cavitatea abdominală și procesul se repetă. Defectul mezenteric nu este suturat. Pentru anastomoza colorectală sau ileocolică, rândul posterior de suturi este plasat primul, ținând fiecare cu o clemă de sutură specială sau plasând o clemă vasculară separată pe fiecare sutură. Dacă se folosesc cleme arteriale, acestea trebuie înfiletate pe suportul clemei pentru a evita încurcarea. Din nou, suturile sunt strânse manual după ce toate suturile au fost suturate, nodurile trebuie strânse pe partea luminală a anastomozei după ce capătul proximal al intestinului a fost tras în jos de-a lungul suturilor până în partea superioară a rectului. Vricile nodurilor sunt apoi tăiate astfel încât să fie acoperite de marginea tăiată a mucoasei necusute. La finalizarea formării anastomozei pe partea posterioară, partea anterioară a acesteia se realizează într-un mod similar, dar strângând nodurile pe partea extraluminală. Formarea acestui tip de anastomoză este mult facilitată prin utilizarea unui suport de ac Heaney curbat, plasând acul cu partea concavă departe de partea convexă a fălcilor suportului de ac.

Anastomoza formata cu ajutorul unui capsator

După hemicolectomia dreaptă, cea mai utilizată anastomoză hardware este „anastomoza funcțională end-to-end”. În acest caz, capetele colonului și ileonului sunt suturate cu un capsator (dispozitiv de capsare) în momentul îndepărtării tumorii și sunt făcute două găuri mici de enterotomie pentru a permite introducerea unui dispozitiv liniar de tăiere-suturare în capetele intestine. Anastomoza se realizeaza apoi prin inchiderea suprafetelor de lucru ale capsatorului, avand grija sa nu patrunda mezenterul in maxilare, iar dupa verificarea liniei de sutura pentru sangerare, defectul ramas se sutura cu ajutorul unui capsator liniar. După o hemicolectomie stângă, o adevărată anastomoză de la capăt la capăt poate fi creată prin utilizarea unui capsator circular pentru a forma anastomoza prin anus, deși la unii bărbați rectul intact poate fi dificil de trecut.

Rezultatele diferitelor metode de formare a anastomozei

Anastomoza seromusculară joncțională este recomandată datorită confortului pentru orice anastomoză care implică colonul, în plus, la aplicarea unei astfel de anastomoze, conform unor studii ample, se observă cele mai bune rezultate (rata de eșec 0,5-3%).

Sutura hardware a fost comparată cu sutura manuală în mai multe studii randomizate. Deși rezultatele au variat, se pare că nu există nicio diferență (în rata de eșec) între aceste metode.

Un studiu a găsit dovezi puternice că recidiva tumorală a fost mai puțin frecventă în grupul cu suturi, dar nu a făcut diferența între rezecția rectală și cea a colonului.

Abdomen

Odată ce anastomoza este completă, mulți chirurgi o lasă în cavitatea abdominală atât pentru a minimiza efectele scurgerii anastomotice, cât și pentru a preveni acumularea de lichid care se poate infecta.

Nu există dovezi care să susțină această practică și trei studii randomizate nu au arătat niciun beneficiu însoțit de drenaj pentru anastomoza colonică sau colorectală.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Orez. 5-265. Hemicolectomia dreaptă. III. Reconstrucția peritoneului peretelui abdominal posterior

Există multe vase care hrănesc peretele intestinal, dar numeroasele vase existente de calibru mic, dacă nu sunt ligate, pot provoca sângerări severe. Deplasându-se spre stânga pe măsură ce se pregătește îndoirea intestinului, partea dreaptă a ligamentului gastrocolic este disecată între ligaturi. Acum intestinul este fixat doar de mezenterul colonului ascendent și transvers.

Disecția mezenterelor trebuie să înceapă cu ansa ileonului. Pe la 10 cm deasupra valvei ileocecale, deplasându-se în jos, încep să disece între ligaturi mezenterul ileonului scurt, iar apoi mezenterul cecului, colonul ascendent, flexura hepatică și segmentul inițial al colonului transvers. Vasele și mezenterul colonului trebuie ligați și incizat cât mai central posibil (orez. 5-264), astfel încât să poată fi îndepărtat cât mai lung lanțul ganglionilor limfatici.

Trunchiul principal al arterei medii a colonului nu este disecat; sunt tăiate doar ramuri mici care se extind de la acesta până la capătul jumătății drepte a colonului transvers. Excepția este atunci când operația este prelungită și există o tumoră a flexiei hepatice. În acest caz, trunchiul principal al arterei medii a colonului este divizat, o parte semnificativă a colonului transvers este scheletizat și doar aproximativ o treime din acesta se păstrează pe partea stângă.

Colonul transvers este scheletizat la măști de tăiere. Linia de tăiere a mezenterului din adâncuri este trasă la peretele intestinal. De-a lungul aceleiași linii în direcția de sus în jos între ligaturi, epiploonul mai mare este tăiat de la colonul transvers la marginea liberă. După aceasta, intestinul rezecat este eliberat de toate formațiunile din jur. Cavitatea abdominală este izolată cu tampoane mari de tifon, astfel încât tampoanele să acopere totul, cu excepția porțiunii de intestin care trebuie îndepărtată. Ultima ansă a ileonului și a colonului transvers sunt tăiate transversal, iar locul tumorii este îndepărtat. Continuitatea tubului digestiv este restabilită prin zostmie ulsotransversală conform metodei „end to end”).

După finalizarea anastomozei, se formează un decalaj larg între mezenterul ultimei anse a ileonului și partea rămasă a mezenterului intestinului gros, prin care pot trece anse ale intestinului subțire și pot fi ciupite. Pentru a preveni acest lucru, mezenterul colonului și mezenterul sunt suturate împreună cu 6-8 suturi seroase înnodate.

Pe peretele abdominal posterior, în locul jumătății drepte îndepărtate a colonului, rămâne o secțiune lungă lipsită de peritoneu. Marginile peritoneului sunt suturate de jos în sus cu o sutură continuă gri-seroasă (orez. 5-265). La capătul superior, la locul flexiei intestinale, peritoneul, de regulă, nu poate fi reconstruit, dar acest lucru nu are consecințe speciale. "

Majoritatea chirurgilor plasează un tub de drenaj în zona colonului rezecat timp de câteva zile, dar acest lucru nu este necesar dacă suturile sunt sigure.

Rezecția colonului vertebral și a colonului

În timpul acestei operații, pe baza unor principii generale, se deschide cavitatea abdominală, se inspectează și, pe baza datelor obținute, se decide problema rezecției colonului transvers.

Deoarece tumora se răspândește în majoritatea cazurilor în epiploonul mare care acoperă colonul, epiploonul mai mare este, de asemenea, rezecat împreună cu colonul transvers.

Întreaga lățime a ligamentului gastrocolic este disecată între ligaturi, astfel încât artera și vena gastroepiploică de-a lungul curburii mari a stomacului să rămână intacte. Colonul transvers este ligat în două locuri la distanță de tumoră. În mezenterul colonului transvers se pun ligaturi temporare pe vasele care duc la și dinspre tumoră. Pe partea dreaptă, ligamentul hepatico-colic este disecat între ligaturi, iar pe partea stângă este tăiat ligamentul diafragmatic-colico-cervical, făcând astfel mobilul.

Orez. 5-266. Rezecția colonului transvers. Transecția ligamentului gastrocolic și mezenterului colonului popsocolic

numite ambele colțuri ale colonului. Mezenterul colonului transvers este disecat departe de colon, cât mai aproape posibil La peretele abdominal posterior, între ligaturi, pe toată lățimea sa (orez. 5-266).

După izolarea atentă a cavității abdominale de jos și de sus, colonul este tăiat. Continuitatea tractului intestinal este restabilită prin anastomoză - colo-colmto.ti folosind metoda „end to end”. Orificiul rămas în mezenterul colonului transvers după anastomoză se suturează cu mai multe suturi gri-seroase, astfel încât ansa intestinului subțire să nu poată intra în ea și să fie ciupită. Cavitatea abdominală este închisă etanș în straturi, fără drenaj.

Rezecția unghiului splenic al colonului

Partea intra-abdominală a operației începe cu ligatura intestinului în două locuri, precum și cu ligatura centrală a venelor de drenaj și a tractului limfatic. După care se mobilizează unghiul splenic colon. Ligamentul diafragmatic-colic este disecat între ligaturi. Trebuie avută o atenție deosebită pentru a nu deteriora capsula splenică. Dacă acest lucru nu poate fi evitat, atunci pentru a preveni sângerarea, trebuie efectuată o splenectomie. Mobilizarea intestinului continuă în sus prin incizia pe partea stângă între ligaturile de aproximativ o treime din ligamentul gastrocolic. Mobilizarea în direcția în jos este oarecum mai ușoară, deoarece aici este necesar doar să tăiați peritoneul parietal posterior subțire din partea stângă a părții descendente a colonului de sus în jos. Nu este nevoie să ligați vasele în această zonă.

Unghiul splenic și porțiunea descendentă a intestinului gros, împreună cu sânul aferent

Orez. 5-267. Rezecția unghiului splenic. Restabilirea continuității intestinale prin sigmoidostomie transversală

colul uterin este separat direct de peretele abdominal posterior și retras la dreapta și în jos. Pe peretele abdominal posterior devin vizibile mușchiul psoas major, vasele cordonului spermatic, rinichii și ureterul. Disecția și mobilizarea, începând de la mijlocul colonului transvers și mezenterul acestuia, continuă aproximativ până la limita treimii superioare și mijlocii ale colonului sigmoid și mezenterului acestuia. Intestinul și mezenterul său sunt disecate astfel încât vârful porțiunii în formă de pană a mezenterului să fie baza arterei stângi a colonului. Continuitatea tractului intestinal este restabilită prin aplicarea unei sigmoidostomii transverso folosind metoda „end to end”.

După anastomoză, orificiul din mezenter se suturează cu mai multe suturi seroase. În concluzie, se urmărește eliminarea sau cel puțin reducerea defectului peritoneului parietal posterior (orez. 5-267). Cavitatea abdominală este închisă etanș, fără drenaj.

Rezecția colonului sigmoid

După deschiderea cavității abdominale și revizuirea acesteia, pe baza datelor obținute (cancer, volvulus, diverticuloză a colonului sigmoid) se decide problema rezecției colonului sigmoid. Pentru cancerul de colon sigmoid, colonul este ligat în două locuri de-a lungul liniei rezecției intenționate. Pe partea stângă a mezenterului colonului sigmoid, de-a lungul liniei albe clar vizibile

Rve. 5-268. Rezecția colonului sigmoid

eliberat cu foarfecele de atașamentul său embrionar. Vasele de la baza mezenterului sunt ligaturate. Ansa mobilizată a colonului sigmoid este ridicată din adâncurile cavității abdominale și se marchează linia de rezecție. Acest lucru ar trebui făcut astfel încât vârful triunghiului mezenteric să formeze baza a 2-4 artere ale colonului sigmoid, care duc din artera mezenterica inferioară. (orez. 5-268).

De-a lungul liniei dorite, mezenterul colonului sigmoid este tăiat între ligaturi, iar colonul este tăiat cu un cuțit electric. Se efectuează o anastomoză end-to-end între cele două cioturi intestinale mobile rămase. Închiderea orificiului format pe mezenterul colonului sigmoid și eliminarea defectului peritoneal de pe peretele abdominal posterior prin aplicarea mai multor suturi seroase nu este dificilă. Cavitatea abdominală este închisă etanș în straturi, fără drenaj.

Hemicolectomie stângă

Se efectuează o autopsie și o inspecție a cavității abdominale, după care, pe baza rezultatelor obținute, se decide problema efectuării unei hemicolectomii pe partea stângă. Incizia laparotomiei, dacă este necesar, poate fi continuată în jos și/sau în sus.

Operația planificată, de fapt, nu este mult diferită de rezecția splinei descrisă mai sus.

Orez. 5-269. Hemicolectomie stângă

unghiul nocturn si colonul sigmoid, daca ar fi sa fie produse impreuna. Astfel, treimea stângă a ligamentului gastrocolic și ligamentul frenocolic sunt disecate între ligaturi. Partea descendentă a colonului, ca și partea stângă a mezenterului colonului sigmoid, este eliberată fără a lega vasele de-a lungul liniei alba. Continuând pregătirea în direcția medială, se separă fără fir mezenterul colonului ascendent de peretele abdominal posterior, până la marginea stângă a aortei abdominale. Colonul mobilizat cu mezenter este îndepărtat din cavitatea abdominală iar artera mezenterică inferioară se găsește la baza mezenterului. Această arteră ia naștere pe peretele anterior al aortei, la 5-6 cm deasupra bifurcației sale. Artera este pregătită direct la baza ei și tăiată între ligaturi sigure. Disecând cu atenție, ganglionii limfatici măriți care se află în jurul acestuia sunt îndepărtați. După aceasta, se trasează o linie de tăiere pe colon și mezenterul acestuia. Această linie este determinată astfel încât partea de mezenter care trebuie îndepărtată să conțină trunchiul arterei mezenterice inferioare și toate ramurile acesteia, jumătatea stângă a arcului Riolan și colonul de la mijlocul colonului transvers până la marginea inferioară a sigmoid (orez.. 5-269).

Linia de rezecție distală de pe intestin este marcată astfel încât ciotul intestinal rămas (capătul inferior al sigmoidului sau doar

capătul superior al rectului) avea o aport de sânge bun. Partea distală a intestinului este alimentată cu sânge numai de mijloc (pornind de la artera hipogastrică) și arterele rectale inferioare, în ciuda acestui fapt, puteți fi sigur că 10 cm Deasupra pungii lui Douglas, colonul are o cantitate bună de sânge.

Înainte de finalizarea rezecției colonului, se mobilizează unghiul hepatic al colonului (așa cum este descris în secțiunile anterioare). curajul si colon ascendent. După rezecția jumătății stângi a colonului și mezenterului acestuia conform metodei "un capăt la altul" a impune anastomoză între bontul mobilizat al colonului transvers și bontul distal al intestinului (sigma-vid, rect).

După închiderea orificiului din mezenterul colonului și reducerea defectului peritoneal al peretelui abdominal posterior, cavitatea abdominală este închisă etanș în straturi fără drenaj.

Proctocolectomie totală

Cel mai comun mod de a efectua această intervenție este descris mai jos, urmat de un scurt rezumat al unora dintre variațiile acesteia.

Pacientul este așezat pe masa de operație și se izolează câmpul chirurgical, ca și în cazul amputației peritoneo-perineale a rectului, efectuată de două echipe de operatori (vezi pag. 563).Se izolează întregul perete abdominal anterior. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului.

Cavitatea abdominală este deschisă printr-o laparotomie paramedială pe partea stângă, incizia se face de la arcul costal aproape până la osul pubian. Operația poate fi împărțită în patru etape principale:

1.Hemicolectomia dreaptă. Masa de operație se înclină spre stânga, buclele intestinului subțire sunt împinse în jumătatea stângă a cavității abdominale. Ultima ansă a ileonului, cecumul, colonul ascendent, unghiul hepatic și jumătatea dreaptă a colonului transvers sunt mobilizate așa cum este descris la pagina 505. Ligamentul hepatocolic și jumătatea dreaptă a ligamentului gastrocolic sunt disecate între ligaturi. Acesta din urmă este încrucișat aproape de colon; firele de ligatură de pe ciotul din lateralul stomacului sunt lăsate lungi și prinse de instrument.

Scheletonizarea jumătății drepte a colonului diferă de cea efectuată în timpul hemicolectomiei drepte doar prin aceea că mezenterul colonului este intersectat aproape de colon, ganglionii limfatici aflați în acesta nu sunt îndepărtați și se străduiesc să păstreze cât mai mult din peritoneul. suprafata cat mai intacte, din moment ce nu vorbim despre indepartarea tumorilor canceroase.

Pe la 10 cm deasupra valvei ileocecale cu un capsator Petz sau UKL, așezate unul lângă altul cu capse, intestinul este cusut și apoi tăiat cu un cuțit electric între rândurile de capse. Jumătatea dreaptă scheletizată a colonului, împreună cu ciotul ileal atașat de acesta, se ridică din cavitatea abdominală și se înfășoară într-un șervețel. Partea posterioara a peritoneului parietal este reconstruita, pe cat posibil, prin suturarea peritoneului parietal lateral ramas si a marginilor mezenterului colonului ascendent. La locul unghiului hepatic, refacerea peritoneului parietal posterior nu este complet posibilă (rue. 5-270). După finalizarea scheletizării intestinului pe partea dreaptă și reconstrucția peritoneului parietal, se trece la a doua fază a operației.

2.Hemicolectomie pe partea stângă. Chirurgul operator se deplasează în partea dreaptă, masa de operație este înclinată spre dreapta și ansele intestinului subțire sunt împinse în jumătatea dreaptă a cavității abdominale. Jumătatea stângă a colonului transvers, unghiul splenic, partea descendentă a colonului și colonul sigmoid sunt mobilizate așa cum este descris la pagina 508. În apropierea colonului, jumătatea stângă a ligamentului gastrocolic este încrucișată între ligaturi, ligaturile pe ciotul din stomac se lasă lung și se prind

Orez. 5-270. Proctocolectomie totală, 1. Mobilizarea jumătății drepte a colonului

Orez. 5-271. proctocolectomie totală, II. Mobilizarea jumătății stângi a colonului

instrument. Intre ligaturi se taie si ligamentul diafragmatic-colic.

Scheletonizarea jumătății stângi a colonului continuă de unde a rămas în prima fază a operației. Mezenterul colonului transvers, colonului descendent și sigmoid este încrucișat între ligaturi peste tot în apropierea colonului. Ganglionii limfatici localizați în aceste părți ale mezenterului nu sunt îndepărtați, iar pe această parte se încearcă, de asemenea, să economisească cât mai mult din suprafața peritoneală.

Jumătatea stângă eliberată a colonului este îndepărtată din cavitatea abdominală și întreaga sa zonă mobilizată de la ultima ansă ileală până la colonul sigmoid este înfășurată într-un șervețel. Peritoneul parietal posterior reconstruit

Orez. 5-272. Proctocolectomie totală. III. Locul ileostomiei pe peretele abdominal

curge la fel ca înainte, pe cât posibil - fără tensiune. În zona colonului transvers, procedați după cum urmează: ciotul gastrocolicului și al ligamentelor este luat în jos prin ligaturi lungi și suturat la marginea mezenterului colonului transvers. Nu este posibil să se reconstruiască complet peritoneul parietal posterior la locul unghiului splenic, dar sub acest loc devine mai ușor să se sutureze peritoneul parietal lateral cu marginea laterală a mezenterului colonului descendent și sigmoid. (orez. 5-271). După ce au terminat scheletizarea intestinului pe partea stângă și reconstrucția peritoneului parietal, se trece la a treia fază a operației.

3.Amputația peritoneal-perineală a rectului. Chirurgul operator se deplasează în partea stângă a pacientului. Masa de operație este readusă în poziție orizontală și apoi mutată în Trendelenburg, astfel încât ansele intestinului subțire să se deplaseze în abdomenul superior. Rectul este mobilizat pe toată lungimea sa. În jurul anusului se face o incizie marginală, eliberând rectul de formațiunile înconjurătoare. Colonul pe toată lungimea sa de la ileon la anus este îndepărtat într-un singur bloc din cavitatea abdominală. Peritoneul planșeului pelvin este reconstruit din cavitatea abdominală. Aspirația activă este conectată din cavitatea extinsă a plăgii perineale (vezi pagina 572). După ce au terminat proctocolectomia totală, se trece la a patra fază reconstructivă a operației.

4.Ileostomie. Ileostomia trebuie efectuată cu grijă deosebită, astfel încât, chiar și după mulți ani, complicațiile să nu apară sub formă de stenoză cicatricială sau, dimpotrivă, prolaps al intestinului subțire ca urmare a unei deschideri mărite etc., și astfel încât pacientul să poată fi ușor mentine deschiderea impusa curata.

Locul de ileostomie pe peretele abdominal anterior este selectat în prealabil pe o zonă a pielii care este lipsită de cicatrici, unde chiar înainte de operație sacul de colostomie a fost plasat cu cel mai mare succes. Acest loc este marcat. Stoma trebuie să fie în centrul pungii de colostomie, prin urmare, trebuie ajustată la punga de colostomie și nu invers. De obicei, acest loc este situat în partea dreaptă deasupra ombilicului, ușor medial față de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. (orez. 5-272).

În acest loc, se excizează o zonă de formă rotundă a pielii cu țesut subcutanat cu un diametru de aproximativ 3. cm. Un cerc ceva mai mic este, de asemenea, excizat din stratul aponevrotic muscular. La câțiva centimetri de aici, peritoneul parietal este separat în direcția laterală de suprafața interioară a peretelui abdominal anterior și, așa cum este arătat de cercul din Fig. 5-272, cavitatea abdominală este deschisă lateral de incizia pielii. Prin tunelul peretelui abdominal format astfel tragem

capătul ileonului, închis cu o serie de cleme de tantal, având grijă ca intestinul și mezenterul să nu fie răsucite. Intestinul este scos astfel încât o bucată din el de aproximativ 5-6 lungime să se extindă dincolo de marginea suprafeței pielii. cm, cu aport de sânge bun și destul de viabil.

În această poziție, tubul intestinal este fixat de orificiul din peritoneul parietal. În acest moment, chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului, iar asistentul, în picioare în dreapta, ridică energic marginea dreaptă a plăgii de laparotomie. Chirurgul operator folosește apoi mai multe suturi seroase întrerupte în cavitatea abdominală pentru a sutura ileonul la peritoneul parietal de unde iese prin deschidere. Crearea unui tunel are un dublu scop. Pe de o parte, susține ileonul care se află în el, împiedicându-l să se întindă prea mult și apoi, chiar și ajutând intestinul constrâns de acest tunel să înceapă să îndeplinească o anumită funcție asemănătoare sfincterului. Pe de altă parte, deschiderea pielii (și deschiderea intestinală) și deschiderea din peritoneu sunt situate departe una de cealaltă, ceea ce reduce și mai mult posibilitatea de infecție a peritoneului.

Trebuie remarcat, totuși, că un rezultat asemănător bun poate fi obținut dacă gaura din toate straturile peretelui abdominal este făcută în același loc și ileonul este tras drept, fără tunel.

Între ansa ileonului întinsă prin peretele abdominal și peretele abdominal lateral, apare un decalaj îngust prin care ansele intestinului subțire pot pătrunde și se pot ciupi. Pentru a preveni posibilitatea unei astfel de încălcări, mezenterul ultimei anse a ileonului, împreună cu intestinul, este suturat la suprafața laterală a peritoneului parietal cu mai multe suturi seroase, închizând astfel golul. (orez. 5-273). După aceasta, rana de laparotomie este închisă etanș în straturi și nu este drenată.

După aceasta, se procedează la impunerea unei ileostomii permanente. Direct sub o serie de capse străpunse, se face o incizie circulară în stratul cenușiu-muscular, se aplică cleme de țânțari pe vasele submucoase, se circumcisează membrana mucoasă, iar vârful intestinului este îndepărtat împreună cu capse de tantal, după care se leagă vasele prinse. Capătul îndepărtat al intestinului are 5 6 lungime cm se dovedește ca o manșetă. Intestinul este fixat circular în această poziție: marginea pielii este suturată, stratul seros al intestinului este străpuns și la nivelul pielii, după care capătul inversat al intestinului este străpuns pe toată grosimea. (orez. 5-274).

Adaptarea precisă a mucoasei intestinale și a pielii previne cicatrizarea și îngustarea

Orez. 5-273. Proctopletimie totală, IV. Tragerea ansei ileale prin peretele abdominal

stoma într-o perioadă ulterioară. Toată suprafața exterioară a bontului intestinal, proeminentă 2 3 deasupra nivelului peretelui abdominal anterior cm, acoperit cu membrana mucoasa.

O ileostomie creată în acest fel este foarte potrivită pentru purtarea unei pungi de colostomie.

Metodă Turnbull diferă de cel descris prin faptul că stratul cenușiu-muscular (manșeta) este îndepărtat din intestin îndepărtat deasupra peretelui abdominal, numai după aceasta membrana mucoasă este întoarsă și cusută pe piele.

În ciuda tuturor problemelor asociate cu aceasta, o ileostomie pe peretele abdominal este convenabilă pentru pacient, poate fi ușor de toaletă și, cu o muncă explicativă adecvată și o pregătire psihologică, oferă o activitate activă.

orez. 5-274. Proctocolectomie totală, V, Crearea ileostomiei

Rezecția colonului transvers se efectuează în caz de afectare extinsă a peretelui acestuia, răni ale arterei colonului mijlociu, precum și în cazul tumorilor maligne. O indicație pentru această operație este și creșterea cancerului de stomac în peretele intestinal sau mezenterul acestuia. Rezecția colonului transvers în astfel de cazuri se realizează în combinație cu rezecția gastrică pentru cancer.

Tehnica de operare. Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană superioară. Colonul transvers este îndepărtat în plaga chirurgicală. La locul rezecției intenționate, ligamentul gastrocolic este tăiat, iar mezenterul colonului transvers este ligat și transectat. Ligarea mezenterului trebuie făcută cu grijă pentru a nu deteriora a. colicae mediae și ramurile sale hrănind secțiunile rămase ale intestinului. Partea îndepărtată a intestinului este prinsă pe o parte și cealaltă cu atele intestinale zdrobitoare, iar suturile de mătase sunt plasate pe secțiunile rămase ale intestinului de-a lungul marginilor libere și mezenterice. Intestinul este traversat de-a lungul marginii pulpei de zdrobire și medicamentul este îndepărtat. Aplicarea pulpei și intersecția intestinului trebuie făcută oarecum oblic, îndepărtând secțiuni mari ale intestinului de-a lungul marginii libere, astfel încât diametrele lumenului ambelor capete să fie aceleași. Pentru a evita tensiunea pe secțiunile rămase ale intestinului atunci când se efectuează o anastomoză, rezecția circulară nu trebuie efectuată mai mult de 20 cm (A.V. Melnikov). Ambele capete ale intestinului sunt aduse unul la celălalt folosind suturi de fixare.

Apoi începe anastomoza. Pe buzele posterioare ale anastomozei se aplică o sutură catgut marginală continuă (Fig. 465). Același fir este folosit pentru aplicarea unei suturi de blană pe buzele anterioare ale anastomozei (Fig. 466). După ce s-a terminat de aplicat o sutură continuă, firele de început și de sfârșit sunt legate și capetele lor sunt tăiate. Schimbați șervețelele, uneltele și spălați-vă pe mâini. După aceasta, suturile întrerupte seromusculare se aplică mai întâi pe peretele posterior și apoi pe peretele anterior al anastomozei (Fig. 467, 468). Orificiul din mezenterul colonului transvers și al ligamentului gastrocolic se suturează cu suturi întrerupte separate. Rana peretelui abdominal este suturată strâns.

465. Rezecția colonului transvers. Anastomoză de la capăt la cap. Aplicarea unei suturi continue pe buzele posterioare ale anastomozei.

466. Rezecția colonului transvers. Anastomoză de la capăt la cap. Aplicarea unei suturi de blană pe buzele anterioare ale anastomozei.

467. Rezecția colonului transvers. Anastomoză de la capăt la cap. Aplicarea de suturi întrerupte pe peretele posterior al anastomozei.

468. Rezecția colonului transvers. Anastomoză de la capăt la cap. Plasarea suturilor întrerupte pe peretele anterior al anastomozei și suturarea orificiilor în ligamentul gastrocolic și mezenterul colonului transvers.

Când rezecția colonului transvers din cauza germinării tumorilor maligne ale stomacului în peretele intestinal sau mezenterul acestuia, ligamentul gastrocolic este mai întâi disecat pe ambele părți ale locului de germinare a tumorii. Apoi duodenul este mobilizat, transectat și suturat folosind tehnici standard. După aceasta, colonul transvers este mobilizat și rezecat. Stomacul, împreună cu partea tăiată a colonului transvers, este tras în sus și învelit în șervețele. Se efectuează o anastomoză end-to-end între capetele proximal și distal ale colonului transvers (Fig. 469, 470). Apoi stomacul este rezecat și se efectuează o gastroenteroanastomoză. O ansă de jejun este trecută în fața colonului transvers și se aplică o anastomoză interintestinală laterală conform lui Brown.

469. Rezecția combinată a stomacului și a colonului transvers (diagrama). Zonele de îndepărtat sunt colorate în roz.

470. Anastomoză cap la cap a colonului transvers în timpul unei operații combinate (diagrama).

Pentru leziunile extinse ale colonului transvers, rezecția se efectuează în mai multe etape (A.V. Melnikov). În primul rând, colonul transvers este rezecat și capătul său adductor este scos (anus praeternaturalis), iar capătul eferent este suturat strâns (Fig. 471, 472). În a doua etapă, permeabilitatea colonului este restabilită prin aplicarea unei anastomoze laterale între colonul ascendent și colonul sigmoid (Fig. 473). A treia etapă se reduce la închiderea anus praeternaturalis.