Insulinomul pancreatic este o boală care necesită tratament în timp util. Formarea hormonal activă sau insulinomul pancreasului: simptome, metode de tratament și îndepărtarea tumorii

– o tumoare hormonal activă a celulelor β ale insulelor pancreatice, care secretă insulină în exces și duce la dezvoltarea hipoglicemiei. Crizele de hipoglicemie cu insulinom sunt însoțite de tremurături, transpirație rece, senzații de foame și frică, tahicardie, parestezii, tulburări de vorbire, de vedere și de comportament; în cazuri severe - convulsii și comă. Diagnosticul insulinomului se realizează prin teste funcționale, determinarea nivelului de insulină, peptidă C, proinsulină și glucoză din sânge, ecografie pancreasului și angiografie selectivă. Pentru insulinom este indicat tratamentul chirurgical - enucleare tumorala, rezectie pancreatica, pancreaticoduodenectomie sau pancreatectomie totala.

Un examen neurologic la pacienții cu insulinom relevă asimetria reflexelor periostale și tendinoase, inegalitatea sau scăderea reflexelor abdominale, reflexe patologice de Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovic, nistagmus, pareza privirii în sus etc. Datorită polimorfismului și nespecificității clinice. manifestări, pacienților cu insulinom li se pot diagnostica diagnostice eronate de epilepsie, tumoră cerebrală, distonie vegetativ-vasculară, accident vascular cerebral, sindrom diencefalic, psihoză acută, neurastenie, efecte reziduale ale neuroinfectiei etc.

Diagnosticul insulinomului

Un set de teste de laborator, teste funcționale și studii imagistice și instrumentale ne permit să stabilim cauzele hipoglicemiei și să diferențiem insulinomul de alte sindroame clinice. Testul de post are ca scop provocarea hipoglicemiei și provoacă triada Whipple, care este patognomonică pentru insulinom: scăderea glicemiei la 2,78 mmol/l sau mai mică, dezvoltarea manifestărilor neuropsihiatrice pe fondul postului, posibilitatea opririi unui atac. prin administrare orală sau perfuzie intravenoasă de glucoză.

Pentru a induce o stare de hipoglicemie se poate folosi un test de supresie a insulinei cu administrarea de insulină exogenă. În acest caz, se observă concentrații necorespunzător de mari de peptidă C în sânge pe fondul unor niveluri extrem de scăzute de glucoză. Efectuarea unui test de provocare a insulinei (administrare intravenoasă de glucoză sau glucagon) favorizează eliberarea de insulină endogene, al cărei nivel la pacienții cu insulinom devine semnificativ mai mare decât la persoanele sănătoase; în acest caz, raportul dintre insulină și glucoză depășește 0,4 (în mod normal, mai puțin de 0,4).

Dacă rezultatele testelor provocatoare sunt pozitive, se efectuează diagnosticarea locală a insulinomului: ecografie a pancreasului și a cavității abdominale, scintigrafie, RMN al pancreasului, angiografie selectivă cu prelevare de sânge din venele porte, laparoscopie diagnostică, ultrasonografie intraoperatorie a pancreasului. Insulinomul trebuie diferențiat de hipoglicemia medicamentoasă și alcoolică, hipofizar și

Majoritatea bolilor pancreatice afectează direct metabolismul carbohidraților. Insulinomul crește producția de insulină de către organism. Când carbohidrații din alimentele obișnuite nu sunt suficienți pentru a acoperi această secreție excesivă, o persoană se dezvoltă. Se dezvoltă foarte lent, adesea neobservat de pacient, afectând treptat sistemul nervos. Datorită dificultății de diagnosticare și raritatea insulinomului, un pacient poate suferi câțiva ani de tratament fără succes de către un neurolog sau psihiatru până când simptomele hipoglicemiei devin evidente.

Este important de știut! Un produs nou recomandat de endocrinologi pt Controlul constant al diabetului! Tot ce ai nevoie este in fiecare zi...

Ce este insulinomul

Printre alte funcții importante, pancreasul oferă organismului nostru hormoni care reglează metabolismul carbohidraților – insulina și glucagonul. Insulina este responsabilă pentru eliminarea zahărului din sânge în țesuturi. Este produs de un tip special de celule care sunt situate în coada pancreasului - celulele beta.

Insulinomul este un neoplasm format din aceste celule. Aparține tumorilor secretoare de hormoni și este capabil să producă independent insulină. Pancreasul produce acest hormon atunci când concentrația de glucoză din sânge crește. Tumora o produce întotdeauna, fără a ține cont de nevoile fiziologice. Cu cât este mai mare și mai activ insulinomul, cu atât produce mai multă insulină, ceea ce înseamnă că scade glicemia mai mult.

Diabetul și creșterea tensiunii arteriale vor fi de domeniul trecutului

Diabetul este cauza a aproape 80% din toate accidentele vasculare cerebrale și amputații. 7 din 10 oameni mor din cauza blocajelor la nivelul arterelor inimii sau creierului. În aproape toate cazurile, motivul unui astfel de sfârșit teribil este același - glicemia crescută.

Puteți și trebuie să bateți zahărul, nu există altă cale. Dar aceasta nu vindecă în niciun fel boala în sine, ci doar ajută la combaterea consecințelor, nu a cauzei bolii.

Singurul medicament care este recomandat oficial pentru tratamentul diabetului zaharat și este folosit și de endocrinologi în activitatea lor este.

Eficacitatea medicamentului, calculată conform metodei standard (numărul de pacienți recuperați până la numărul total de pacienți dintr-un grup de 100 de persoane supuse tratamentului) a fost:

• Normalizarea zahărului - 95%
• Eliminarea trombozei venoase - 70%
• Elimina palpitatiile - 90%
• Ameliorarea hipertensiunii arteriale - 92%
• Vigoare crescută în timpul zilei, somn îmbunătățit noaptea - 97%

Producătorii nu sunt o organizație comercială și sunt finanțate cu sprijin guvernamental. Prin urmare, acum fiecare rezident are ocazia.

Această tumoare este rară, afectând o persoană din 1,25 milioane. Cel mai adesea este mic, de până la 2 cm, situat în pancreas. În 1% din cazuri, insulinomul poate fi localizat pe peretele stomacului, duodenului, splinei, ficatului.

O tumoră cu un diametru de doar jumătate de centimetru este capabilă să producă o astfel de cantitate de insulină care va determina scăderea glucozei sub normal. Cu toate acestea, este destul de dificil de detectat, mai ales cu localizarea atipică.

Insulinomul afectează cel mai adesea adulții de vârstă activă; femeile au o probabilitate de 1,5 ori mai mare.

Cel mai adesea, insulinoamele sunt benigne (cod ICD-10: D13.7); după ce depășesc dimensiunea de 2,5 cm, doar 15% dintre neoplasme încep să prezinte semne de proces malign (cod C25.4).

De ce se dezvoltă și cum?

Motivele exacte ale dezvoltării insulinomului sunt necunoscute. S-au făcut ipoteze despre prezența unei predispoziții ereditare la proliferarea patologică a celulelor, despre eșecuri izolate ale mecanismelor adaptative ale organismului, dar aceste ipoteze nu au fost încă confirmate științific. Doar legătura dintre insulinom și adenomatoza endocrină multiplă, o boală genetică rară în care se dezvoltă tumori secretoare de hormoni, a fost stabilită cu exactitate. La 80% dintre pacienți, se observă formațiuni în pancreas.

Insulinoamele pot avea orice structură, iar zonele din cadrul aceleiași tumori diferă adesea. Acest lucru se datorează capacității diferite a insulinei de a produce, depozita și elibera insulină. Pe lângă celulele beta, tumora poate conține și alte celule pancreatice care sunt atipice și funcțional inactive. Jumătate dintre tumori, pe lângă insulină, sunt capabile să producă alți hormoni - polipeptidă pancreatică, glucagon, gastrină.

Insulinoamele mai puțin active sunt considerate a fi mai mari și mai susceptibile de a deveni maligne. Acest lucru se poate datora simptomelor mai puțin severe și depistarii tardive a bolii. Frecvența hipoglicemiei și rata de progresie a simptomelor sunt direct legate de activitatea tumorii.

Sistemul nervos autonom suferă de o lipsă de glucoză în sânge, iar funcționarea sistemului nervos central este perturbată. Periodic, scăderea zahărului din sânge afectează activitatea nervoasă mai mare, inclusiv gândirea și conștiința. Cu afectarea cortexului cerebral este asociat comportamentul adesea inadecvat al pacienților cu insulinom. Tulburările metabolice duc la deteriorarea pereților vaselor de sânge, ceea ce provoacă edem cerebral și formarea de cheaguri de sânge.

Semne și simptome ale insulinomului

Insulinomul produce insulină în mod constant și o împinge din sine cu o anumită periodicitate, astfel încât atacurile episodice de hipoglicemie acută sunt înlocuite cu un calm relativ.

Severitatea simptomelor de insulinom este, de asemenea, afectată de:

1. Caracteristici nutriționale. Iubitorii de dulciuri vor simți probleme în organism mai târziu decât adepții alimentelor proteice.
2. Sensibilitate individuală la insulină: unele persoane își pierd cunoștința când glicemia este mai mică de 2,5 mmol/l, altele tolerează o astfel de scădere în mod normal.
3. Compoziția hormonilor produși de tumoră. Cu cantități mari de glucagon, simptomele vor apărea mai târziu.
4. Activitatea tumorii. Cu cât se eliberează mai mulți hormoni, cu atât semnele sunt mai strălucitoare.

Simptomele oricărui insulinom sunt cauzate de două procese opuse:

1. Eliberarea de insulină și, ca urmare, hipoglicemie acută.
2. Producția de către organism a antagoniștilor săi, hormoni opuși, ca răspuns la excesul de insulină. Acestea sunt catecolaminele - adrenalina, dopamina, norepinefrina.

Cauza simptomelor	Ora apariției	Manifestări
Hipoglicemie	Imediat după ce insulinomul eliberează următoarea porție de insulină.	Senzații de foame, furie sau lacrimi, comportament inadecvat, tulburări de memorie până la amnezie, vedere încețoșată, somnolență, senzație de amorțeală sau furnicături, cel mai adesea la degetele de la mâini și de la picioare.
Excesul de catecolamine	După hipoglicemie, aceasta persistă o perioadă de timp după masă.	Frica, tremurături interne, transpirație puternică, bătăi rapide ale inimii, slăbiciune, dureri de cap, senzație de lipsă de oxigen.
Leziuni ale sistemului nervos din cauza hipoglicemiei cronice	Ele sunt cel mai bine observate în perioadele de relativă prosperitate.	Scăderea capacității de muncă, indiferență față de lucruri anterior interesante, pierderea capacității de a face o muncă bună, dificultăți de învățare, disfuncție erectilă la bărbați, asimetrie facială, expresii faciale simplificate, dureri în gât.

Cel mai adesea, atacurile sunt observate dimineața pe stomacul gol, după efort fizic sau stres psiho-emoțional, iar la femei - înainte de menstruație.

Atacurile de hipoglicemie sunt oprite rapid prin administrarea de glucoză, astfel încât organismul reacționează în primul rând la o scădere a zahărului cu un atac de foame acută. Majoritatea pacienților își măresc, fără să știe, consumul de zahăr sau dulciuri și încep să mănânce mai des. O poftă patologică bruscă de dulciuri fără alte simptome poate fi explicată printr-un insulinom mic sau slab activ. Ca urmare a unei diete proaste, greutatea începe să crească.

O mică parte dintre pacienți se comportă în sens invers - încep să simtă aversiune față de mâncare, slăbesc mult, iar planul lor de tratament trebuie să includă corectarea malnutriției.

Măsuri de diagnostic

Datorită semnelor sale neurologice izbitoare, insulinomul este adesea confundat cu alte boli. Epilepsia, hemoragiile și cheaguri de sânge în creier, distonia vegetativ-vasculară și psihoza pot fi diagnosticate greșit. Dacă un medic competent suspectează insulinom, el efectuează mai multe teste de laborator și apoi confirmă diagnosticul suspectat folosind metode vizuale.

La persoanele sănătoase, limita inferioară a zahărului după un post de opt ore este de 4,1 mmol/l, după o zi scade la 3,3, după trei ore - la 3 mmol/l, iar la femei scăderea este puțin mai mare decât la bărbați. . La pacienții cu insulinom, zahărul scade la 3,3 în decurs de 10 ore, iar o zi mai târziu se dezvoltă hipoglicemie acută cu simptome severe.

Pe baza acestor date, hipoglicemia este provocată pentru a diagnostica insulinomul. Constă într-un post de trei zile într-un cadru spitalicesc, timp în care este permisă doar apă. Testele de insulină și glucoză se fac la fiecare 6 ore. Când zahărul scade la 3 mmol/l, perioadele dintre teste se scurtează. Testul se oprește când zahărul scade la 2,7 și apar simptome de hipoglicemie. Acestea sunt oprite prin injectare de glucoză. În medie, provocarea se încheie în 14 ore. Dacă pacientul supraviețuiește 3 zile fără consecințe, nu are insulinom.

Determinarea proinsulinei este, de asemenea, importantă în diagnostic. Este un precursor al insulinei produsă de celulele beta. După părăsirea lor, molecula de proinsulină este împărțită în peptidă C și insulină. În mod normal, proporția de proinsulină în cantitatea totală de insulină este mai mică de 22%. La insulinomul benign, această cifră este mai mare de 24%, la insulinomul malign – mai mult de 40%.

Analiza peptidei C este efectuată la pacienții cu tulburări mintale suspectate. Așa se calculează cazurile de administrare de insulină prin injecție fără prescripție medicală. Preparatele de insulină C-peptidă nu conțin.

Diagnosticul localizării insulinomului în pancreas se face prin metode imagistice, eficacitatea lor este de peste 90%.

Doctor în științe medicale, șef al Institutului de Diabetologie - Tatyana Yakovleva

Studiez problema diabetului de mulți ani. Este înfricoșător când atât de mulți oameni mor și chiar mai mulți devin invalidi din cauza diabetului.

Mă grăbesc să raportez o veste bună - Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale a reușit să dezvolte un medicament care vindecă complet diabetul zaharat. În prezent, eficacitatea acestui medicament se apropie de 98%.

O altă veste bună: Ministerul Sănătății a realizat adoptarea, ceea ce compensează costul ridicat al medicamentului. Diabetici în Rusia până pe 6 martie (inclusiv)îl pot obține - Pentru doar 147 de ruble!

Poate fi folosit:

1. Angiografie- cea mai eficientă metodă. Cu ajutorul acestuia, este detectat un grup de vase care asigură alimentarea cu sânge a tumorii. Mărimea arterei de alimentare și rețeaua de vase mici pot fi utilizate pentru a judeca localizarea și diametrul tumorii.
2. Ecografia endoscopică- vă permite să detectați 93% din tumorile existente.
3. scanare CT— detectează o tumoare pancreatică în 50% din cazuri.
4. Examene cu ultrasunete- eficient doar dacă nu sunteți supraponderal.

Tratament

Ei încearcă să elimine insulinomul cât mai devreme posibil, imediat după diagnostic. Tot timpul înainte de operație, pacientul primește glucoză în alimente sau intravenos. Dacă tumora este malignă, chimioterapia este necesară după intervenție chirurgicală.

Intervenție chirurgicală

Cel mai adesea, insulinomul este situat pe suprafața pancreasului, are margini clare și o culoare caracteristică roșu-maro, astfel încât este ușor de îndepărtat fără a deteriora organul. Dacă insulinomul din interiorul pancreasului este prea mic sau are o structură atipică, este posibil ca medicul să nu îl detecteze în timpul intervenției chirurgicale, chiar dacă localizarea tumorii a fost stabilită în timpul diagnosticului. În acest caz, intervenția este oprită și amânată pentru ceva timp până când tumora crește și poate fi îndepărtată. În acest moment, se efectuează un tratament conservator pentru a preveni hipoglicemia și tulburările activității nervoase.

Atunci când repetă operația, ei încearcă din nou să detecteze insulinomul, iar dacă acest lucru nu reușește, îndepărtează o parte a pancreasului sau a ficatului cu tumora. Dacă insulinomul are metastaze, este, de asemenea, necesar să se efectueze rezecția unei părți a organului pentru a minimiza țesutul tumoral.

Tratament conservator

Tratamentul simptomatic al insulinomului în așteptarea unei intervenții chirurgicale este o dietă bogată în zaharuri. Se preferă produsele cu, a căror absorbție asigură un aport uniform de glucoză în sânge. Episoadele de hipoglicemie acută sunt tratate cu carbohidrați rapizi, de obicei sucuri cu adaos de zahăr. Dacă apare hipoglicemie severă cu tulburări de conștiență, pacientului i se administrează glucoză intravenos.

Dacă intervenția chirurgicală este întârziată sau nu este posibilă din cauza stării medicale a pacientului, se prescriu fenitoină și diazoxid. Primul medicament este un medicament antiepileptic, al doilea este folosit ca vasodilatator pentru crizele hipertensive. Ceea ce au în comun aceste medicamente este un efect secundar comun. Folosind această deficiență în avantajul tău, îți poți menține glicemia la un nivel aproape de normal timp de ani de zile. Diureticele sunt prescrise concomitent cu diazoxidul, deoarece reține lichidul în țesuturi.

Activitatea tumorilor pancreatice mici poate fi redusă cu verapamil și propranalol, care pot inhiba secreția de insulină. Octreotida este utilizată pentru a trata insulinomul malign; previne eliberarea hormonului și îmbunătățește semnificativ starea pacientului.

Chimioterapia

Chimioterapia este necesară dacă tumora se dovedește a fi malignă. Streptozocina este utilizată în combinație cu fluorouracil, 60% dintre pacienți sunt sensibili la acestea și 50% experimentează remisie completă. Cursul de tratament durează 5 zile și va trebui repetat la fiecare 6 săptămâni. Medicamentul are un efect toxic asupra ficatului și rinichilor, astfel încât între cursuri sunt prescrise medicamente pentru a le susține.

La ce să ne așteptăm de la boală

După operație, nivelul de insulină scade rapid și glicemia crește. Dacă tumora este depistată la timp și îndepărtată complet, 96% dintre pacienți se recuperează. Cel mai bun rezultat se observă atunci când se tratează mici tumori benigne. Eficacitatea tratării tumorilor maligne cu insulină este de 65%. Recidivele apar în 10% din cazuri.

Organismul face față singur modificărilor minore ale sistemului nervos central; ele regresează în câteva luni. Leziunile severe ale nervilor și modificările organice ale creierului sunt ireversibile.

Asigurați-vă că studiați! Credeți că luarea de pastile și insulină pe viață este singura modalitate de a vă menține zahărul sub control? Neadevarat! Puteți verifica acest lucru pentru dvs., începând să utilizați...

Pancreasul este un organ al sistemului endocrin, a cărui funcționalitate determină procesul de digestie, precum și metabolismul glucozei în organism. Orice proces patologic din glandă este plin de disfuncționalități ale tractului gastrointestinal, precum și ale sistemului endocrin. Una dintre bolile la care poate fi expus organul este insulinomul.

Aceasta este o tumoră activă hormonal, în cele mai multe cazuri benignă (85-90%), care provine din celulele β ale insulelor Langerhans. Insulinomul în sine produce insulină, al cărei exces în timp devine un precursor al sindromului hipoglicemic. Astfel de formațiuni sunt descoperite mai des după vârsta de 40 de ani. Insulinomul poate fi localizat în orice parte a pancreasului. Prezența acestei patologii este plină de dezvoltarea simptomelor și consecințelor periculoase, deci este important să se identifice cu promptitudine tumora și să o elimine.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Pancreasul sintetizează insulina, care ajută la normalizarea nivelurilor. Când se formează insulinomul într-un organ, celulele B tumorale încep să producă hormonul în mod necontrolat. Adică, mecanismul de reglare a sintezei insulinei este perturbat. Acest lucru duce la o scădere bruscă a nivelului, creând condițiile prealabile pentru hipoglicemie. În această afecțiune, este activată eliberarea de glucagon și norepinefrină în sânge, ceea ce provoacă simptome adrenergice.

Pe baza naturii insulinei, acestea sunt împărțite în:

• având o natură benignă (cod ICD 10 - D13.7);
• malign (cod ICD - C25.4).

Motivele exacte care duc la formarea insulinomului nu sunt încă cunoscute. Mulți experți sugerează că declanșatorul formării tumorii constă în tulburările tractului gastrointestinal din cauza unor boli.

Factorii favorabili pentru creșterea prolactinomului pot fi:

• post prelungit, care duce la epuizarea organismului;
• anorexie;
• enterocolită;
• intervenții chirurgicale la stomac;
• afectarea ficatului de la toxine;
• malabsorbție a carbohidraților;
• glucozurie renală;
• deficit de hormoni tiroidieni;
• insuficiență suprarenală, cu o scădere a nivelului de glucocorticoizi;
• disfuncție pituitară.

semne si simptome

Tabloul clinic al patologiei se manifesta prin faze latente si exacerbarea hipoglicemiei si hiperadrenalinemiei reactive. În absența atacurilor, prezența insulinomului poate indica un apetit puternic, care în timp poate duce la creșterea în greutate.

Corpul reacționează la aceasta cu semne caracteristice:

• transpirație rece;
• tremor;
• tulburări de ritm cardiac;
• parestezii ale membrelor;
• atac de epilepsie și pierderea cunoștinței, până la comă.

Simptomele unei tumori în pancreas pot fi similare cu tulburările neurologice, care se caracterizează prin:

• durere de cap;
• lipsa de coordonare;
• slabiciune musculara;
• confuzie;
• halucinații;
• atacuri de agresivitate fără cauza sau sentimente de euforie.

După administrarea intravenoasă a soluției de glucoză, starea pacientului revine la normal, dar este posibil să nu-și amintească atacul. Din cauza malnutriției cardiace, sindromul hipoglicemic poate duce la infarct miocardic. Tulburările sistemului nervos central și periferic se pot manifesta chiar și în perioada latentă a bolii.

Între atacurile de hipoglicemie, insulinomul se poate manifesta cu următoarele semne:

• vedere neclara;
• apatie;
• scăderea abilităților mentale;
• mialgie.

Simptomele unei tumori în pancreas sunt în multe privințe similare cu alte boli (epilepsie, VSD, accident vascular cerebral). Acest lucru face adesea diagnosticul dificil și pacientul poate fi diagnosticat greșit.

Pe o notă! Un simptom pronunțat al tumorii este hipoglicemia acută, care se dezvoltă pe stomacul gol, ca urmare a eșecurilor mecanismelor de adaptare ale sistemului nervos central. Atacul este însoțit de o scădere bruscă a glucozei la 2,5 mmol/l și mai jos.

Diagnosticare

Când vizitați un specialist, se face mai întâi un istoric medical. Medicul află dacă pacientul are rude care suferă de boli pancreatice. Este necesar să se determine când și ce simptome suspecte au început să apară pentru prima dată.

Dacă, după un test de sânge, este detectată hipoglicemia, atunci pentru a afla cauzele acesteia și a determina prezența insulinomului, sunt prescrise studii instrumentale:

• Un test de post este o provocare deliberată a hipoglicemiei și a triadei Whipple caracteristice insulinomului.
• Un test de suprimare a insulinei este crearea unei stări hipoglicemice în care nivelul peptidei C crește și zahărul scade brusc.
• Test de provocare a insulinei - glucoza este injectată intravenos, în urma căruia insulina este eliberată în sânge. Dacă este prezentă o tumoare, concentrația hormonului va fi semnificativ mai mare decât în ​​mod normal.

Dacă rezultatele testelor sunt pozitive, sunt prescrise diagnostice instrumentale suplimentare, care pot confirma prezența insulinomului:

• scintigrafie;
• angiografie;
• laparoscopie.

Este necesar să se diferențieze insulinomul de:

• cancer suprarenal;
• insuficiență suprarenală;
• sindromul de dumping;
• hipoglicemie indusă de medicamente.

Tratamente eficiente

De regulă, dacă este prezent un insulinom, se recomandă îndepărtarea acestuia. Volumul și complexitatea intervenției depind de localizarea și dimensiunea tumorii. O masă solitară care este puțin adâncă la suprafața glandei poate fi excizată prin enucleare. Pentru insulinoamele multiple și mari se efectuează pancreatectomia subtotală distală. Dacă este ineficientă, se efectuează o pancreatectomie totală. În timpul operației, se efectuează determinarea dinamică a nivelului de glucoză.

Complicații care pot apărea după intervenție:

• necroza pancreatică;
• abces peritoneal;
• peritonită;
• fistule în pancreas.

Dacă tumora nu este operabilă, atunci este prescrisă terapia conservatoare. Scopul său este prevenirea sindromului hipoglicemic. Atacurile de hipoglicemie sunt oprite prin administrarea de soluții de glucagon, adrenalină și glucocorticoizi. Pacienților li se recomandă să consume alimente cu carbohidrați pentru a-și crește nivelul de zahăr.

Dacă hipoglicemia persistă, tratamentul se efectuează cu diazoxid în asociere cu un natriuretic. Alte opțiuni pentru medicamentele care suprimă sinteza insulinei pot fi Fenitoina, Varapamil. Insulinoamele maligne necesită cursuri de chimioterapie cu Doxorubicină sau Streptozocină.

Pe pagină, citiți despre ce înseamnă modificări difuze ale glandei tiroide de tip CAIT.

Prognostic de recuperare

După îndepărtarea tumorii, se observă un rezultat favorabil în 65-80% din cazuri. Cu cât patologia este detectată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare completă. 5-10% din cazurile de insulinom sunt fatale după operație. Recăderile sunt diagnosticate la 3% dintre pacienți.

O zecime din insulinoame degenerează în tumori maligne. Creșterea tumorii se poate răspândi prin metastaze la alte organe și sisteme. Rata de supraviețuire la 2 ani este de 60%.

Insulinomul este o tumoră din pancreas care produce insulină, care în organism devine mai mare decât în ​​mod normal, în timp ce nivelurile de glucoză încep să scadă brusc, provocând un atac de hipoglicemie. Această condiție poate fi extrem de periculoasă pentru sănătatea și viața pacientului. Este necesară o examinare amănunțită pentru a determina dacă insulinomul cauzează problema. Dacă este detectată, se recomandă intervenția chirurgicală și observarea ulterioară a pacientului de către un endocrinolog și un chirurg (dacă este necesar, de către un oncolog).

Videoclip despre cauzele, simptomele și metodele de tratament ale insulinomului pancreatic:

Insulinomul este o tumoră a celulelor beta din insulele Langerhans care secretă cantități excesive de insulină, ducând la atacuri de simptome hipoglicemice. Pentru prima dată, simultan și independent unul de celălalt, Harris (1924) și V.A. Oppel (1924) au descris complexul de simptome al hiperinsulinismului.

În 1927, Wilder și colab., studiind extractele tumorale de la un pacient cu insulinom, au descoperit un conținut crescut de insulină în acestea. Floyd et al (1964), studiind reacția acelorași pacienți la tolbutamidă, glucagon și glucoză, au observat niveluri ridicate de insulină în sângele lor.

În 1929, prima operație cu succes (Graham) a fost efectuată pentru îndepărtarea unei tumori pancreatice producătoare de insulină. Au fost nevoie de ani de cercetare persistentă până când tabloul clinic al bolii, metodele de diagnosticare și tratamentul chirurgical a dobândit un anumit contur. În literatura de specialitate găsiți diverși termeni folosiți pentru a face referire la această boală: insulinom, boală hipoglicemică, hipoglicemie organică, hipoglicemie relativă, hiperinsulinism, insulinom secretor de insulină. Termenul „insulinom” este în prezent general acceptat. Potrivit rapoartelor din literatura de specialitate, acest neoplasm apare cu frecventa egala la indivizii de ambele sexe. Datele altor cercetători indică faptul că insulinoamele sunt de aproape 2 ori mai frecvente la femei.

Insulinomul afectează în principal persoanele de cea mai mare vârstă activă - 26-55 de ani. Copiii suferă de insulinom extrem de rar.

Baza patofiziologică a manifestărilor clinice ale tumorilor din celulele β ale insulelor Langerhans este explicată în activitatea hormonală a acestor neoplasme. Nesupunând mecanismelor fiziologice care reglează homeostazia în raport cu nivelurile de glucoză, adenoamele cu celule β duc la dezvoltarea hipoglicemiei cronice. Deoarece simptomatologia insulinomului este rezultatul hiperinsulinemiei și hipoglicemiei, devine clar că severitatea manifestărilor clinice ale bolii în fiecare caz individual indică sensibilitatea individuală a pacientului la insulină și lipsa zahărului din sânge. Observațiile noastre au arătat că pacienții tolerează diferit deficitul de glucoză din sânge. Motivele polimorfismului extrem al simptomelor, precum și predominanța unuia sau altuia dintre ele în complexul general de simptome al bolii la pacienții individuali sunt, de asemenea, clare. Glicemia este necesară pentru funcționarea tuturor organelor și țesuturilor corpului, în special a creierului. Funcția creierului folosește aproximativ 20% din toată glucoza care intră în organism. Spre deosebire de alte organe și țesuturi ale corpului, creierul nu are rezerve de glucoză și nu folosește acizi grași liberi ca sursă de energie. Prin urmare, atunci când alimentarea cu glucoză a cortexului cerebral se oprește timp de 5-7 minute, în celulele acestuia apar modificări ireversibile: cele mai diferențiate elemente ale cortexului mor.

Gittler și colab. au identificat două grupuri de simptome care se dezvoltă în timpul hipoglicemiei. Primul grup include leșin, slăbiciune, tremur, palpitații, foame și excitabilitate crescută. Autorul asociază dezvoltarea acestor simptome cu hiperadrenalinemia reactivă. Tulburări precum cefaleea, vedere încețoșată, confuzie, paralizie tranzitorie, ataxie, pierderea cunoștinței, comă sunt combinate în al doilea grup. Odată cu dezvoltarea treptată a simptomelor de hipoglicemie, predomină modificările asociate cu sistemul nervos central (SNC), iar cu hipoglicemia acută predomină simptomele hiperadrenalinemiei reactive. Dezvoltarea hipoglicemiei acute la pacienții cu insulinoame este rezultatul defalcării mecanismelor contrainsulare și a proprietăților adaptative ale sistemului nervos central.

Tabloul clinic și simptomatologia insulinomului sunt considerate de majoritatea autorilor, cu accent pe manifestările atacurilor de hipoglicemie, dar studiul simptomelor observate în perioada interictală nu este mai puțin important, deoarece reflectă efectul dăunător al hipoglicemiei cronice asupra sistemului central. sistem nervos.

Cele mai caracteristice semne ale insulinomului sunt obezitatea și creșterea apetitului. O. V. Nikolaev (1962) împarte varietatea de simptome care apar cu tumorile pancreatice producătoare de insulină în manifestări ale perioadei latente și în semne ale perioadei de hipoglicemie severă. Acest concept reflectă fazele de bunăstare relativă observate la pacienți, care sunt înlocuite periodic cu manifestări semnificative clinic ale hipoglicemiei.

În 1941, Whipple a descris o triadă de simptome care unește cel mai pe deplin diferitele aspecte ale manifestărilor clinice ale insulinomului și a publicat, de asemenea, rezultatele unui studiu al nivelului de zahăr din sânge în timpul unui atac de hipoglicemie.

• Apariția atacurilor de hipoglicemie spontană pe stomacul gol sau la 2-3 ore după masă.
• O scădere a nivelului de zahăr din sânge sub 50 mg% în timpul unui atac.
• Oprirea unui atac cu aportul intravenos de glucoză sau zahăr.

Tulburările neuropsihiatrice în hiperinsulinism, precum și în insulinom, ocupă un loc de frunte în faza latentă. Simptomele neurologice în această boală includ insuficiența perechilor VII și XII de nervi cranieni de tip central, asimetria nervilor tendinei și periostali, denivelări sau reflexe abdominale scăzute. Uneori se observă reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovici și mai rar altele. Unii pacienți prezintă simptome de insuficiență piramidală fără reflexe patologice. Unii pacienți au prezentat tulburări senzoriale, care au constat în apariția unor zone de hiperalgezie cutanată, C3, D4, D12, L2-5. Zonele Zakharyin-Ged caracteristice pancreasului (D7-9) sunt observate la pacienții izolați. Tulburările trunchiului cerebral sub formă de nistagmus orizontal și pareza privirii în sus apar la aproximativ 15% dintre pacienți. Analiza neurologică arată că emisfera stângă a creierului este mai sensibilă la condițiile hipoglicemice, ceea ce explică frecvența mai mare a leziunilor sale comparativ cu cea dreaptă. În cazurile severe ale bolii, au fost observate simptome de implicare combinată a ambelor emisfere în procesul patologic. La unii bărbați, în paralel cu agravarea bolii, s-a dezvoltat disfuncția erectilă, mai ales pronunțată la pacienții la care afecțiunile hipoglicemice au apărut aproape zilnic. Datele noastre privind tulburările neurologice în perioada interictală la pacienții cu insulinom au fost caracterizate prin polimorfism și absența oricăror simptome caracteristice acestei boli. Amploarea acestor leziuni reflectă sensibilitatea individuală a celulelor nervoase ale corpului la nivelurile de glucoză din sânge și indică severitatea bolii.

Întreruperea activității nervoase superioare în perioada interictală s-a exprimat prin scăderea memoriei și a capacității mentale, indiferența față de mediu, pierderea abilităților profesionale, ceea ce a forțat adesea pacienții să se angajeze în muncă mai puțin calificată și, uneori, a dus la dizabilitate. În cazurile severe, pacienții nu își amintesc evenimentele care li s-au întâmplat și, uneori, nici măcar nu își pot spune numele de familie și anul nașterii. Studiul evoluției bolii a arătat că factorul decisiv în dezvoltarea tulburărilor mintale nu este durata bolii, ci severitatea acesteia, care, la rândul său, depinde de sensibilitatea individuală a pacientului la lipsa de sânge. glucoza si severitatea mecanismelor compensatorii.

Electroencefalogramele pacienților înregistrate în afara unui atac de hipoglicemie (pe stomacul gol sau după micul dejun) au evidențiat descărcări de înaltă tensiune de unde O, unde ascuțite locale și descărcări de unde ascuțite și în timpul unui atac de hipoglicemie, împreună cu EEG descris. modificări, a apărut activitate lentă de înaltă tensiune, care la majoritatea pacienților la apogeul atacului s-a reflectat pe toată durata înregistrării.

Unul dintre simptomele constante caracteristice insulinomului este considerat a fi senzația de foame. Astfel, majoritatea pacienților noștri aveau un apetit crescut cu o senzație pronunțată de foame înainte de atac. 50% dintre ei erau supraponderali (de la 10 la 80%) din cauza meselor frecvente (în principal carbohidrați). Trebuie subliniat faptul că unii pacienți consumau până la 1 kg sau mai mult de zahăr sau dulciuri pe zi. Spre deosebire de aceste observații, unii pacienți au experimentat aversiuni alimentare, au necesitat îngrijire constantă și chiar perfuzii intravenoase de hidrolizate de glucoză și proteine ​​din cauza epuizării extreme.

Astfel, nici creșterea apetitului, nici foamea nu pot fi considerate simptome caracteristice acestei boli, deși pot apărea în observații individuale. Este mai valoros din punct de vedere diagnostic să-i indicați pacientului că are constant ceva dulce cu el. Majoritatea pacienților noștri aveau întotdeauna dulciuri, produse de patiserie și zahăr la ei. Unii pacienți au dezvoltat o aversiune față de acest tip de mâncare după un anumit timp, dar nu au putut refuza să o mănânce.

Alimentația deficitară a dus treptat la creșterea în greutate și chiar la obezitate. Cu toate acestea, nu toți pacienții au avut exces de greutate corporală; la unii dintre ei a fost normal sau chiar sub normal. Am observat pierderea în greutate mai des la persoanele cu apetit scăzut, precum și la pacienții care se confruntă cu o aversiune față de alimente.

La unii pacienți s-au putut observa dureri musculare, pe care mulți autori o asociază cu dezvoltarea diferitelor procese degenerative în țesutul muscular și înlocuirea acestuia cu țesut conjunctiv.

Conștientizarea scăzută a medicilor cu privire la această boală duce adesea la erori de diagnostic - iar pacienții cu insulinom sunt tratați pentru o mare varietate de boli pentru o lungă perioadă de timp și fără succes. Mai mult de jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați greșit.

Diagnosticul insulinomului

La examinarea unor astfel de pacienți, momentul apariției atacului și legătura acestuia cu aportul alimentar sunt determinate din anamneză. Dezvoltarea unui atac de hipoglicemie dimineața, precum și la o altă masă, în timpul stresului fizic și psihic, la femei în ajunul menstruației, indică insulinom. Metodele de cercetare fizică nu joacă un rol semnificativ în diagnosticul insulinomului din cauza dimensiunii mici a tumorii.

La diagnosticarea insulinomului, o mare importanță este acordată testelor de diagnostic funcțional.

Un studiu al glicemiei a jeun înainte de tratament a relevat o scădere sub 60 mg% la marea majoritate a pacienților. Trebuie menționat că la același pacient, nivelul zahărului din sânge a variat în zile diferite și ar putea fi normal. La determinarea nivelului de insulină din serul sanguin pe stomacul gol, marea majoritate a arătat o creștere a conținutului său, dar în unele cazuri, în timpul studiilor repetate, au fost observate și valori normale. Asemenea fluctuații ale zahărului din sânge și ale nivelurilor de insulină a jeun pot fi asociate aparent cu activitatea hormonală inegală a insulinomului în zile diferite, precum și cu expresia eterogenă a mecanismelor contrainsulare.

Rezumând rezultatele studiilor obținute în raport cu pacienții cu insulinoame la efectuarea testelor cu jeun, leucină, tolbutamidă și glucoză, putem concluziona că cel mai valoros și mai accesibil test de diagnostic pentru insulinoame este testul de post, care la toți pacienții a fost însoțit de dezvoltarea unui atac de hipoglicemie cu o scădere bruscă a nivelului de zahăr din sânge, deși nivelul de insulină în timpul acestui test rămâne adesea neschimbat în comparație cu valoarea sa înainte de atac. Un test cu leucină și tolbutamidă la pacienții cu insulinoame duce la o creștere semnificativă a nivelului de insulină seric și la o scădere semnificativă a nivelului de zahăr din sânge odată cu dezvoltarea unui atac de hipoglicemie, cu toate acestea, aceste teste nu dau rezultate pozitive la toți pacienții. Sarcina de glucoză este mai puțin indicativă în termeni de diagnostic, deși are o anumită semnificație în comparație cu alte teste funcționale și cu tabloul clinic al bolii.

După cum au arătat studiile noastre, nu în toate cazurile în care diagnosticul de insulinom poate fi considerat dovedit, există valori crescute ale insulinei.

Studiile din ultimii ani au arătat că în diagnosticarea insulinomului, indicatorii secreției de proinsulină și peptidă C sunt mai valoroși, iar valorile insulinei imunoreactive (IRI) sunt de obicei evaluate simultan cu nivelul glicemiei.

Se determină raportul dintre insulină și glucoză. La oamenii sănătoși este întotdeauna sub 0,4, în timp ce la majoritatea pacienților cu insulinoame depășește această cifră și ajunge adesea la 1.

Recent, s-a acordat o mare importanță diagnostică testului de suprimare a peptidei C. În decurs de 1 oră, pacientului i se administrează insulină intravenos la o rată de 0,1 U/kg. Dacă peptida C scade cu mai puțin de 50%, se poate presupune prezența insulinomului.

Marea majoritate a tumorilor pancreatice producătoare de insulină nu depășesc 0,5-2 cm în diametru, ceea ce le face dificil de detectat în timpul intervenției chirurgicale. Astfel, la 20% dintre pacienți, tumora nu poate fi detectată în timpul primei, și uneori a celei de-a doua și a treia intervenții chirurgicale.

Insulinoamele maligne, dintre care o treime metastazează, apar în 10-15% din cazuri. În scopul diagnosticului local al insulinomului, se utilizează în principal trei metode: angiografie, cateterizarea sistemului portal și tomografia computerizată a pancreasului.

Diagnosticul angiografic al insulinoamelor se bazează pe hipervascularizarea acestor neoplasme și a metastazelor acestora. Faza arterială a tumorii este reprezentată de prezența unei artere hipertrofiate care hrănește tumora și a unei rețele subțiri de vase în zona leziunii. Faza capilară se caracterizează prin acumularea locală de agent de contrast în zona tumorii. Faza venoasa se manifesta prin prezenta unei vene care dreneaza tumora. Cel mai adesea, insulinomul este detectat în stadiul capilar. Metoda de cercetare angiografică face posibilă diagnosticarea unei tumori în 60-90% din cazuri. Cele mai mari dificultăți apar în cazul tumorilor de dimensiuni mici, de până la 1 cm în diametru, și atunci când sunt localizate în capul pancreasului.

Dificultățile de localizare a insulinoamelor și dimensiunea lor mică le fac dificil de detectat folosind tomografia computerizată. Astfel de tumori, localizate adânc în pancreas, nu își schimbă configurația, iar din punct de vedere al coeficientului de absorbție a raze X nu diferă de țesutul pancreatic normal, ceea ce le face negative. Fiabilitatea metodei este de 50-60%. În unele cazuri, recurg la cateterizarea sistemului portal pentru a determina nivelul IRI în venele diferitelor părți ale pancreasului. Pe baza valorii IRI maxime, se poate aprecia localizarea unui neoplasm funcțional. Din cauza dificultăților tehnice, această metodă este de obicei folosită după rezultate negative obținute în studiile anterioare.

Sonografia în diagnosticul insulinomului nu este larg răspândită din cauza excesului de greutate corporală la marea majoritate a pacienților, deoarece stratul de grăsime este un obstacol semnificativ în calea undei cu ultrasunete.

Trebuie remarcat faptul că diagnosticarea locală folosind metode moderne de cercetare la 80-95% dintre pacienții cu insulinoame face posibilă stabilirea localizării, dimensiunii, extinderii și determinarea malignității (metastazelor) procesului tumoral înainte de intervenția chirurgicală.

Diagnosticul diferențial al insulinomului se realizează cu tumori non-pancreatice (ficat, glandă suprarenală, diferite mezenchimoame). În toate aceste condiții, se observă hipoglicemie. Tumorile non-pancreatice diferă de insulinoame prin dimensiunea lor: de regulă, sunt mari (1000-2000 g). Tumorile ficatului, cortexului suprarenal și diferite mezenchimoame au astfel de dimensiuni. Neoplasmele de această dimensiune sunt ușor de detectat folosind metode de examinare fizică sau radiografii convenționale.

Mari dificultăți apar în diagnosticarea insulinomului cu utilizarea exogenă ascunsă a preparatelor de insulină. Principala dovadă a utilizării exogene a insulinei este prezența anticorpilor la insulină în sângele pacientului, precum și niveluri scăzute de peptidă C cu un nivel ridicat de IRI total. Secreția endogenă de insulină și peptidă C este întotdeauna în rapoarte echimolare.

Un loc special în diagnosticul diferenţial al insulinomului îl ocupă hipoglicemia la copii, cauzată de transformarea totală a epiteliului ductal pancreatic în celule b. Acest fenomen se numește nesidioblastoză. Acesta din urmă nu poate fi stabilit decât morfologic. Din punct de vedere clinic, se manifestă ca hipoglicemie severă, greu de corectat, ceea ce ne obligă să luăm măsuri urgente pentru reducerea masei de țesut pancreatic. Scopul general acceptat al operației este rezecția glandei cu 80-95%.

Tratamentul insulinomului

Terapia conservatoare pentru insulinom include ameliorarea și prevenirea stărilor hipoglicemice și impactul asupra procesului tumoral prin utilizarea diverșilor agenți hiperglicemici, precum și hrănirea mai frecventă a pacientului. Agenții hiperglicemici tradiționali includ adrenalina (epinefrina) și norepinefrina, glucagonul (glucagen 1 mg hipokit) și glucocorticoizii. Cu toate acestea, efectul lor este de scurtă durată și calea de administrare parenterală a majorității le limitează utilizarea. Astfel, efectul hiperglicemic al glucocorticoizilor apare atunci când se utilizează doze mari de medicamente care provoacă manifestări cushingoide. Unii autori remarcă un efect pozitiv asupra glicemiei difenilhidantoinei (difeninei) în doză de 400 mg/zi, precum și a diazoxidului (hiperstat, proglicem). Efectul hiperglicemiant al acestei benzotiazide non-diuretice se bazează pe inhibarea secreției de insulină din celulele tumorale. Medicamentul se utilizează în doză de 100-600 mg/zi în 3-4 prize. Disponibil în capsule de 50 și 100 mg. Datorită efectului său hiperglicemic pronunțat, medicamentul este capabil să mențină un nivel normal de glucoză din sânge timp de ani de zile. Are proprietatea de a reține apa în organism prin reducerea excreției de sodiu și duce la dezvoltarea sindromului de edem. Prin urmare, aportul de diazoxid trebuie combinat cu diuretice.

La pacienții cu tumori metastatice maligne ale pancreasului, medicamentul chimioterapeutic streptozotocina a fost utilizat cu succes (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Acțiunea sa se bazează pe distrugerea selectivă a celulelor insulare pancreatice. 60% dintre pacienți sunt sensibili la medicament într-o măsură sau alta.

O reducere obiectivă a dimensiunii tumorii și a metastazelor acesteia a fost observată la jumătate dintre pacienți. Medicamentul se administrează intravenos prin perfuzie. Dozele utilizate sunt zilnice de până la 2 g, iar dozele de curs până la 30 g, zilnic sau săptămânal. Efectele secundare ale streptozotocinei sunt greață, vărsături, nefro- și hepatotoxicitate, diaree, anemie hipocromă. Dacă tumora nu este sensibilă la streptozotocină, se poate folosi doxorubicină (adriamicină, adriablastină, rastocină) (R. C. Eastman et al., 1977).

Caracteristicile anatomice ale pancreasului, situate într-o zonă greu accesibilă, în imediata apropiere a unui număr de organe vitale, sensibilitatea sa crescută la traumatisme chirurgicale, proprietățile digestive ale sucului, apropierea de plexuri nervoase extinse, conexiune semnificativă cu zonele reflexogene. complică operațiile chirurgicale pe acest organ și complică oprirea procesului ulterioar al plăgii. Datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice ale pancreasului, problemele de reducere a riscului chirurgical sunt de o importanță capitală. Reducerea riscului de intervenție chirurgicală se realizează prin pregătirea preoperatorie adecvată, alegerea celei mai raționale metode de ameliorare a durerii, realizarea unor manipulări minim traumatice la căutarea și îndepărtarea unei tumori și realizarea măsurilor preventive și terapeutice în perioada postoperatorie.

Astfel, conform datelor noastre, nivelul de insulină din sânge la marea majoritate a pacienților cu insulinoame este crescut, iar nivelul zahărului din sânge este scăzut. Crizele de hipoglicemie în timpul unui test de post au apărut între 7 și 50 de ore de la începerea postului, la majoritatea pacienților după 12-24 de ore.

Aportul oral de leucină în doză de 0,2 g per 1 kg de greutate corporală la aproape toți pacienții a fost însoțit de o creștere a nivelului de insulină și o scădere bruscă a nivelului de zahăr din sânge la 30-60 de minute după administrarea medicamentului cu dezvoltarea unui atac. de hipoglicemie.

Administrarea intravenoasă a tolbutamidei la marea majoritate a pacienților a determinat o creștere pronunțată a insulinei din sânge și o scădere a nivelului de zahăr odată cu dezvoltarea unui atac de hipoglicemie la 30-120 de minute de la începerea testului.

O comparație a testelor de diagnostic la pacienții cu insulinoame a arătat cea mai mare valoare a testului de post.

În cazul unei recidive a bolii în perioada postoperatorie, modificarea nivelului de zahăr din sânge și de insulină în timpul testelor cu post, leucină și tolbutamidă a fost aceeași ca înainte de operație.

O comparație a datelor din studiile electroencefalografice efectuate înainte și după tratamentul chirurgical a arătat că la unii pacienți cu o durată mai lungă a bolii și atacuri de hipoglicemie frecvent recurente, modificări organice ireversibile au rămas în creier. Odată cu diagnosticul precoce și tratamentul chirurgical în timp util, modificările din sistemul nervos central dispar, așa cum demonstrează studiile EEG.

Analiza de urmărire indică eficiența ridicată a metodei chirurgicale de tratament cu insulină și raritatea relativă a recidivelor acestor tumori după îndepărtarea lor. La 45 (80,3%) din 56 de pacienți, recuperarea clinică a avut loc după îndepărtarea insulinomului.

Principala metodă radicală de tratament cu insulină este intervenția chirurgicală. Terapia conservatoare este prescrisă pacienților inoperabili, dacă pacientul refuză intervenția chirurgicală, precum și în cazul încercărilor nereușite de a detecta o tumoră în timpul intervenției chirurgicale.

R. A. Manusharova, Doctor în Științe Medicale, Profesor
RMAPO, Moscova

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați editorul.

Diagnosticul constă într-un test de post de 48 sau 72 de ore, măsurarea nivelului de glucoză și insulină, urmată de ecografie endoscopică. Tratamentul este chirurgical (dacă este posibil).

Dintre toate cazurile de insulinom, 80% au un singur nod și, dacă sunt identificate, se poate obține o vindecare. 10% din insulinoame sunt maligne. Insulinoamele se dezvoltă cu o frecvență de 1/250 000. Insulinoamele în MEN tip I sunt adesea multiple.

Administrarea ascunsă a insulinei exogene poate provoca episoade de hipoglicemie, asemănătoare cu imaginea insulinomului.

Prevalența insulinomului pancreatic

Incidența generală a insulinoamelor este scăzută - 1-2 cazuri la 1 milion de populație pe an, dar acestea reprezintă aproape 80% din toate tumorile pancreatice active hormonal cunoscute. Ele pot fi fie unice (de obicei forme sporadice) fie multiple (de obicei ereditare), ceea ce creează dificultăți de diagnostic înainte de operație. Insulinoamele sunt localizate în pancreas, dar în 1-2% din cazuri se pot dezvolta din țesut ectopic și au localizare extrapancreatică.

Insulinomul este o componentă comună a sindromului MEN de tip I, care include și tumori hormonal active ale glandelor paratiroide, adenohipofize și tumori ale cortexului suprarenal (de obicei inactive hormonal).

La majoritatea pacienților, insulinomul este benign, în 10-20% are semne de creștere malignă. Insulinoamele cu un diametru mai mare de 2-3 cm sunt adesea maligne.

Clasificarea insulinomului pancreatic

În ICD-10, insulinomul corespunde următoarelor rubrici.

• C25.4 Neoplasm malign al celulelor insulare pancreatice.
• D13.7 Neoplasm benign al celulelor insulare pancreatice.

Insulinomul este cea mai frecventă cauză a sindromului de hiperinsulinism organic, care se caracterizează prin hepatită severă, în principal noaptea și pe stomacul gol, adică. după un post suficient de lung. Hiperinsulinismul este o hiperproducție endogenă de insulină, care duce la o creștere a concentrației acesteia în sânge (hiperinsulinemie) cu o probabilitate mare de a dezvolta complexul simptomatic al hipoglicemiei. Hiperinsulinismul organic se formează pe baza unor structuri morfologice care produc cantități mari de insulină. Pe lângă insulinom, cauze mai rare ale hiperinsulinismului organic sunt adenomatoza și hiperplazia celulelor insulare - nesidioblastoza.

Pe baza scopurilor practice, se distinge o formă funcțională de hiperinsulinism, caracterizată în majoritatea cazurilor printr-o evoluție și un prognostic mai benign (Tabelul 3.21).

Cauzele și patogeneza insulinomului pancreatic

În condiții de hiperinsulinemie, crește formarea și fixarea glicogenului în ficat și mușchi. Aprovizionarea insuficientă a creierului cu substratul energetic principal este însoțită inițial de tulburări neurologice funcționale, iar apoi de modificări morfologice ireversibile ale sistemului nervos central cu dezvoltarea cerebroasteniei și scăderea inteligenței.

În absența aportului alimentar în timp util, se dezvoltă atacuri de hipoglicemie de severitate diferită, manifestate prin simptome adrenergice și colinergice și simptome de neuroglicopenie. Rezultatul deficienței energetice severe prelungite a celulelor cortexului cerebral este umflarea acestora și dezvoltarea comei hipoglicemice.

Principalele cauze ale hiperinsulinismului funcțional la adulți

Cauze	Mecanismele hiperinsulinemiei
Condiții după intervenția chirurgicală gastrică, sindromul de dumping	Perturbarea fiziologiei (accelerarea) trecerii alimentelor prin tractul gastrointestinal, creșterea producției de GLP-1, un stimulator endogen al secreției de insulină
Stadiile inițiale ale diabetului	Hiperinsulinemie compensatorie severă datorată rezistenței la insulină
Hipoglicemie stimulată de glucoză	Anomalii ale digestiei parietale cu o rată mare de absorbție a substraturilor alimentare, care nu corespunde procesului normal de secreție de insulină. Scăderea sensibilității celulelor β la glucoză cu întârziere și creșterea compensatorie inadecvată ulterioară a secreției de insulină
Disfuncție autonomă	Tonus vagal crescut și hipermotilitate determinată funcțional a tractului gastrointestinal cu trecerea accelerată a alimentelor
Hipoglicemie autoimună	Acumularea de complexe insulină-anticorpi la insulină în concentrații mari și eliberarea periodică de insulină liberă din acestea
Supradozaj de medicamente - stimulente ale secreției de insulină (PSM, glinide)	Stimularea directă a secreției de către celulele P ale pancreasului
Insuficiență renală cronică	Formarea redusă a insulinei în rinichi și degradarea insulinei endogene

Simptomele și semnele insulinomului pancreatic

Hipoglicemia cu insulinom se dezvoltă pe stomacul gol. Simptomele pot fi șterse și uneori imită diverse tulburări psihiatrice și neurologice. Adesea apar simptome de creștere a activității simpatice (slăbiciune generală, tremur, palpitații, transpirație, foame, excitabilitate crescută).

Absența simptomelor specifice este unul dintre principalele motive pentru diagnosticarea tardivă a insulinomului. În acest caz, istoria bolii poate dura ani de zile. Din varietatea manifestărilor clinice, se remarcă în special simptomele psihoneurologice - episoade de dezorientare, tulburări de vorbire și motricitate, comportament ciudat, scăderea performanțelor mentale și a memoriei, pierderea abilităților profesionale, amnezie etc. Marea majoritate a altor simptome (inclusiv cardiovasculare și gastrointestinale) sunt manifestări ale neuroglicopeniei acute dezvoltate și ale reacției autonome.

Pacienții au adesea dificultăți în trezire, sunt dezorientați pentru o lungă perioadă de timp, răspund la întrebări simple în monosilabe sau pur și simplu nu intră în contact cu ceilalți. De remarcat este confuzia sau vorbirea neclară, același tip de cuvinte și fraze repetate, mișcări monotone inutile. Pacientul poate fi deranjat de dureri de cap și amețeli, parestezii ale buzelor, diplopie, transpirații, o senzație de tremur intern sau frisoane. Sunt posibile episoade de agitație psihomotorie și convulsii epileptiforme. Simptome precum foamea și golul în stomac pot apărea din cauza reacției sistemului gastrointestinal.

Pe măsură ce procesul patologic se adâncește, apar stupoare, tremurări ale mâinilor, zvâcniri musculare, convulsii și se poate dezvolta comă. Din cauza amneziei retrograde, pacienții, de regulă, nu pot spune despre natura atacului.

Datorită necesității de a mânca frecvent, pacienții suferă adesea de obezitate.

Odată cu creșterea duratei bolii, starea pacienților în perioada interictală se schimbă semnificativ din cauza încălcării funcțiilor corticale superioare ale sistemului nervos central: se dezvoltă modificări în sferele intelectuale și comportamentale, memoria se deteriorează, capacitatea mentală scade, abilitățile profesionale sunt reduse. pierdut treptat, se poate dezvolta negativism și agresivitate, care este asociat cu caracteristicile caracteristice persoanei.

Diagnosticul insulinomului pancreatic

• Conținut de insulină.
• În unele cazuri - conținutul de peptidă C și proinsulină.
• Ecografia endoscopică.

Dacă apar simptome, trebuie evaluate nivelul glucozei serice. Dacă există hipoglicemie, nivelul de insulină trebuie evaluat pe o probă de sânge simultană. Hiperinsulinemia > 6 μU/ml indică prezența hipoglicemiei mediate de insulină.

Insulina este secretată sub formă de proinsulină, care constă dintr-un lanț α și un lanț β legat de o peptidă C. Deoarece În timp ce insulina produsă comercial conține doar lanțul β, administrarea subreptică a preparatelor de insulină poate fi detectată prin măsurarea nivelurilor de peptidă C și proinsulină. Odată cu utilizarea secretă a preparatelor de insulină, nivelul acestor indicatori este normal sau redus.

Deoarece mulți pacienți sunt asimptomatici în momentul examinării (și, prin urmare, nu au hipoglicemie), pentru confirmarea diagnosticului este indicată spitalizarea pentru un test de jeun timp de 48-72 de ore.Aproape toți pacienții cu insulinom (98%) în decurs de 48 de ore de post, se dezvoltă manifestări clinice; în 70-80% – în următoarele 24 de ore.Rolul hipoglicemiei în apariția simptomelor este confirmat de triada lui Whipple:

1. simptomele apar pe stomacul gol;
2. simptomele apar cu hipoglicemie;
3. Consumul de carbohidrați duce la o reducere a simptomelor.

Dacă componentele triadei lui Whipple nu sunt observate după perioada de post, iar nivelurile de glucoză din plasmă după perioada de post peste noapte sunt > 50 mg/dL, poate fi efectuat un test de supresie a peptidei C. Când insulina este perfuzată la pacienții cu insulinom, nu există o scădere a nivelurilor de peptide C până la niveluri normale.

Ecografia endoscopică are o sensibilitate >90% în depistarea leziunilor tumorale. Scanarea PET este, de asemenea, efectuată în acest scop. CT nu are conținut de informații dovedit; arteriografia sau cateterizarea selectivă a venelor porte și splenice, de regulă, nu este necesară.

În ciuda tabloului clinic viu, cu hiperinsulinism organic, diagnostice precum accident cerebrovascular, sindrom diencefalic, epilepsie și intoxicație cu alcool sunt adesea stabilite.

Dacă concentrația glicemiei a jeun este mai mare de 3,8 mmol/l și nu există dovezi convingătoare de HS în anamneză, diagnosticul de insulinom poate fi exclus. Când glicemia a jeun este de 2,8-3,8 mmol/l, precum și mai mult de 3,8 mmol/l în combinație cu antecedente de hipoglicemie, se efectuează un test de repaus, care este o metodă de a provoca triada Whipple. Testul este considerat pozitiv atunci când apar modificări de laborator și simptome clinice de hipoglicemie, care pot fi ameliorate prin administrarea intravenoasă de soluție de glucoză. La majoritatea pacienților, triada lui Whipple este provocată în câteva ore de la începerea testului. În hiperinsulinismul organic, nivelurile de insulină și peptidă C sunt crescute stabil și nu scad în timpul postului, spre deosebire de persoanele sănătoase și de pacienții cu hiperinsulinism funcțional.

Dacă testul de post este pozitiv, diagnosticul topic al tumorii se efectuează cu ultrasunete (inclusiv ecografie endoscopică a tractului gastrointestinal cu vizualizarea pancreasului), RMN, CT, angiografie selectivă, cateterizare transhepatică percutanată a ramurilor venei porte, pancreaticoscopie. cu biopsie.

Până la 90% dintre insulinoame au receptori de somatostatina. Scintigrafia receptorilor de somatostatina folosind medicamentul sintetic radioactiv somatostatina - pentetreotida - permite diagnosticul local al tumorilor și metastazelor acestora, precum și monitorizarea postoperatorie a radicalității tratamentului chirurgical.

O metodă de diagnosticare importantă este inspecția intraoperatorie a pancreasului și ficatului, care face posibilă detectarea neoplasmelor și metastazelor care nu au putut fi identificate înainte de operație.

Diagnostic diferentiat

Dacă, după confirmarea de laborator a hiperinsulinismului organic, insulinomul nu poate fi vizualizat, se efectuează o biopsie de puncție diagnostică percutanată sau laparoscopică a pancreasului. Examinarea morfologică ulterioară ne permite să stabilim și alte cauze ale hiperinsulinismului organic - nesidioblastoza, microadenomatoza pancreasului. În timpul diagnosticului diferențial, ar trebui excluse o serie de boli și afecțiuni însoțite de dezvoltarea hipoglicemiei: postul; disfuncție severă a ficatului, rinichilor, sepsis (datorită scăderii gluconeogenezei sau scăderii metabolismului insulinei endogene); tumori mezenchimale mari care utilizează glucoză; insuficiență suprarenală și hipotiroidism sever; administrarea de cantități excesive de insulină în tratamentul diabetului zaharat, luarea unor cantități semnificative de alcool și doze mari de anumite medicamente; tulburări congenitale ale metabolismului glucozei (defecte ale enzimelor gluconeogenezei); formarea de anticorpi la insulină.

Tratamentul insulinomului pancreatic

• Rezecția formațiunii.
• Diazoxid și uneori octreotidă pentru a corecta hipoglicemia.

Rata de vindecare completă cu tratament chirurgical ajunge la 90%. Un singur insulinom mic de pe sau chiar sub suprafața pancreasului poate fi îndepărtat de obicei prin enucleare. În cazul unui singur adenom mare sau profund localizat, cu formațiuni multiple ale corpului și/sau cozii, sau dacă insulinomul nu poate fi detectat (acesta este un caz rar), se efectuează o pancreatectomie subtotală distală. În mai puțin de 1% din cazuri, insulinomul are o localizare ectopică în țesuturile peripancreatice - în peretele duodenului, regiunea periduodenală și poate fi detectat doar cu o explorare chirurgicală amănunțită. Pancreaticoduodenectomia (procedura Whipple) se efectuează pentru insulinoamele maligne rezecabile ale pancreasului proximal. Pancreatectomia totală se efectuează în cazurile în care pancreatectomia subtotală anterioară nu a avut efect.

Pentru hipoglicemia pe termen lung, diazoxidul poate fi prescris în combinație cu un natriuretic. Analogul somatostatinei octreotida are efecte variabile și poate fi utilizat la pacienții cu hipoglicemie de lungă durată care nu răspunde la tratamentul cu diazoxid. În timpul utilizării octreotidei, poate fi necesar să luați medicamente suplimentare pentru pancreatină, deoarece secreția pancreatică este suprimată. Alte medicamente care au efecte supresoare moderate și variabile asupra secreției de insulină includ verapamil, diltiazem și fenitoina.

Dacă simptomele nu sunt controlate, se poate încerca un proces de chimioterapie, dar eficacitatea acesteia este limitată. Când se prescrie streptozocină, probabilitatea de a obține un efect este de 30-40%, în combinație cu 5-fluorouracil - 60% (durata de remisiune este de până la 2 ani). Alte tratamente includ doxorubicină, clorosotocină, interferon.

Cea mai radicală și optimă metodă de tratament este enuclearea chirurgicală a tumorii sau rezecția parțială a pancreasului. Pentru insulinomul malign, rezecția pancreasului este combinată cu disecția ganglionilor limfatici și îndepărtarea metastazelor regionale vizibile (de obicei în ficat).

Dacă este imposibilă îndepărtarea tumorii și dacă tratamentul chirurgical este ineficient, se efectuează terapia simptomatică care vizează prevenirea (aportul frecvent divizat de alimente carbohidrate, diazoxid) și ameliorarea hepatitei (administrarea intravenoasă de glucoză sau glucagon).

Dacă examinarea a dat rezultate pozitive de scanare cu octreotidă, atunci sunt prescriși analogi sintetici ai somatostatinei - octreotida și formele sale cu acțiune lungă [octreotidă (octreotidă-depot), lanreotidă], care au activitate antiproliferativă și inhibă nu numai secreția de hormon de creștere, dar si insulina, serotonina, gastrina, glucagonul, secretina, motilina, polipeptida vasointestinala, polipeptida pancreatica.

Dacă natura malignă a insulinomului este confirmată, este indicată chimioterapia cu streptozotocină, al cărei efect este distrugerea selectivă a celulelor P ale pancreasului.

Observarea dispensarului

Pacienții sunt monitorizați de un endocrinolog și de un chirurg, dacă este necesar, împreună cu un medic oncolog. După tratamentul chirurgical, se efectuează anual un examen hormonal, ecografie hepatică și, dacă este indicat, CRT și RMN ale organelor abdominale pentru a exclude recidivele și metastazele.

Prevenirea insulinomului pancreatic

Este necesară prevenirea HS, care se realizează prin aportul individual mai frecvent de alimente cu carbohidrați.

Prognosticul insulinomului pancreatic

Cu tratamentul radical în timp util al insulinomului benign, prognosticul este favorabil.