Colita ulcerativa nespecifica. Boala Crohn la copii

Enterită și/sau colită granulomatoasă sau regională, ileită transmurală, ileită terminală, CD, boala Crohn

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan - 2014

Boala Crohn [enterita regională] (K50), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), colită ulceroasă, nespecificată (K51.9)

Gastroenterologie pediatrică, Pediatrie, Chirurgie pediatrică

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat de Comisia de Experti

Pe probleme de dezvoltare a sănătății

Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan

Colită ulcerativă- leziune inflamatorie cronică recurentă a colonului, extinzându-se continuu în direcția proximală dinspre rect.

Boala Crohn- boală inflamatorie cronică primară nespecifică, granulomatoasă, care implică toate straturile peretelui intestinal, caracterizată prin afectare intermitentă (segmentară) a diferitelor părți tract gastrointestinal. Consecința inflamației transmurale este formarea de fistule și abcese.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Colita ulcerativa nespecifica. Boala Crohn la copii.

Cod protocol

Cod(e) ICD - 10:

K50.0 boala Crohn intestinul subtire

K50 boala Crohn (enterita regionala)

K50.1 Boala Crohn a colonului

K50.8 Alte tipuri de boli

K50.9 Boala Crohn, boala Crohn nespecificată

K51 Colita ulcerativă

K51.0 Enterocolită ulcerativă (cronică).

K51.1 Ileocolită ulceroasă (cronică).

K51.2 Proctită ulcerativă (cronică).

K51.3 Rectosigmoidita ulcerativă (cronică).

K51.9 Colită ulceroasă, nespecificată

Abrevieri utilizate în protocol

ALT - alanina aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

APTT - timpul parțial de tromboplastină activat

CD - boala Crohn

HIV - virusul imunodeficienței umane

GCS - glucocorticosteroizi

ORL - otorinolaringolog

INR - raport internațional normalizat

CBC - hemoleucograma completă

OAM - analiza generala a urinei

PT - timpul de protrombină

PTI - indicele de protrombină

PCR - reacție în lanț semi-merază

RFMC - complexe solubile de monomeri de fibrină

CRP - proteina C-reactiva

VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor

TV - timp de trombină

Ecografia - examinare cu ultrasunete

TNF - factor de necroză tumorală

FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopie

ECG - electrocardiografie

UC - colita ulcerativa

5-ASA - acid 5-aminosalicilic

ANCA - anticorpi citoplasmatici antineutrofili

IgG - imunoglobuline de clasa G

PUCAI - Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice

РCDAI - Indicele de activitate al bolii Crohn în pediatrie

Data elaborării protocolului: 2014

Utilizatori de protocol- pediatri din spitale si clinici, gastroenterologi pediatri, medici practică generală, asistenți medicali de urgență.

Clasificare

Clasificare clinică

Colită ulcerativă:

După lungime proces inflamator:

proctită,

Colita stângă (inclusiv proctosigmoidita, până la flexura splenica);

Colita totala (colita larg raspandita sau pancolita cu sau fara ileita retrograda).

După natura fluxului:

recurent (deseori, rar);

Continuu

După gravitatea atacului:

Uşor,

In medie,

Greu)

Pe baza răspunsului la terapia cu steroizi:

Rezistența la steroizi - persistența activității bolii în ciuda administrării intravenoase sau administrării orale a unei doze adecvate de GCS timp de 7-14 zile

Dependența de steroizi este realizarea remisiunii clinice în timpul terapiei cu corticosteroizi și reluarea simptomelor atunci când doza este redusă sau în decurs de 3 luni de la întreruperea lor completă, precum și în cazurile în care terapia cu steroizi nu poate fi întreruptă în 14-16 săptămâni.

Gradul de activitate la copii este determinat de Indicele de activitate al colitei ulceroase pediatrice (PUCAI) (Tabelul 1)

tabelul 1 Indicele de activitate a colitei ulcerative pediatrice (PUCAI)

Simptome	Puncte
(1) Dureri abdominale
Nici o durere	0
Durere moderată	5
Dureri severe	10
(2) Sângerare rectală
Absent	0
Volum mic de sânge, găsit în mai puțin de 50% din scaune	10
O cantitate mică de sânge în aproape toate scaunele	20
Volum semnificativ (>50% din scaun)	30
(3) Consistența scaunului
Format	0
Practic format	5
Nu este complet format	10
(4) Numărul de scaune pe zi
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Scaun de noapte (orice eveniment care provoacă trezirea)
Nu	0
da	10
(6) Nivel de activitate
Fără limită de activitate	0
Restricții de activitate rare	5
Restricții acute de activitate	10
Total puncte PUCAI (0-85)

Interpretarea scorurilor:

Activitate mare: 65 și peste

Activitate moderată: 35-64

Activitate ușoară: 10-34
. Remisie (boala inactivă): sub 10

Boala Crohn

Pentru rata activitate clinică(severitatea) CD, se folosește indicele de activitate CD (Indexul de activitate al bolii Crohn în pediatrie (PCDAI), cel mai bun indice).

La calcul se iau în considerare numai criteriile clinice (dar nu endoscopice). Suma maximă puncte - 600 (Tabelul 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 de puncte - ca o boală activă, împărțită în activitate scăzută (150-200 de puncte), moderată (200-450) și activitate ridicată (mai mult de 450 de puncte).

Masa 2. Indicele de activitate al bolii Crohn la copii PCDAI

Criterii		Puncte
Dureri de stomac	Nu	0
	Intensitate scăzută	5
	Intensitate puternică	10
Scaun, frecvență, consistență	0-1r/d, lichid fără impurități din sânge	0
	2-5r/d, cu un mic amestec de sânge	5
	Mai mult de 6 ori pe zi	10
Bunăstare, activitate	Fără limită de activitate	0
	Limitare moderată a activității	5
	Restricție semnificativă a activității	10
Masa corpului	Fără pierdere în greutate	0
	Reduce greutatea corporală cu 1-9%	5
	Pierderea în greutate corporală mai mult de 10%	10
Înălţime	Sub un cent	0
	De la 1-2 cenți	5
	Sub doi cenți	10
Durere abdominală	Nici o durere	0
	Se remarcă durere, îngroșare	5
	Dureri severe	10
Manifestări pararectale	Nu	0
	Fistulă activă, sensibilitate, abces	10
Manifestări extraintestinale	Nu	0
	unu	5
	Mai mult de doi	10
Hematocrit la copii sub 10 ani	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematocrit (fete 11-19 ani)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematocrit (băieți 11-14 ani)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematocrit (băieți 15-19 ani)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ESR	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumină (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Scorul minim este 0 și maximul este 100; cu cât scorul este mai mare, cu atât activitatea inflamației este mai mare.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în ambulatoriu:

UAC (6 parametri);

Determinarea proteinelor totale și a fracțiilor proteice;

Coagulograma (toleranta plasmatica la heparina, APTT, timpul de recalcificare, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogen);

Coprogram;

Cercetări bacteriologice scaun pentru disbacterioză;

Ecografia organelor abdominale;

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:

Test biochimic de sânge (determinarea ALT, AST, test de timol, bilirubină, colesterol total, glucoză, CRP);

Examinarea scaunului pentru ouă de helminți;

Determinarea antigenului HIV p24 în serul sanguin prin metoda ELISA;

Examinarea cu raze X a stomacului cu contrast (contrast dublu);

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate la trimiterea pentru spitalizarea planificată:

UAC (6 parametri);

Test biochimic de sânge (proteine ​​totale și fracții, CRP, AST, ALT, bilirubină, test de timol, fosfatază alcalină, electroliți)

Examinarea scaunului (coprogram);

Fibrorectosigmoidoscopie cu examinarea specimenului histologic

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital(în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări de diagnostic neefectuate la nivel ambulatoriu):

UAC (6 parametri);

Test biochimic de sânge (determinarea proteinelor totale, fracțiilor proteice, fierului seric);

Coagulograma (determinarea toleranței plasmatice la heparină, APTT, timpul de recalcificare, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogen);

Determinarea electroliților din sânge;

Test de sânge ocult în fecale;

Fibrorectosigmoidoscopie cu examinarea specimenului histologic;

fibrocolonoscopie totală;

Irrigoscopie/irigografie (dublu contrast);

Examinarea histologică a probelor de biopsie

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spital(în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări diagnostice care nu au fost efectuate la nivel ambulatoriu):

Determinarea Ig G citoplasmatică antineutrofilă (ANCA combi) în serul sanguin prin metoda ELISA;

colonoscopie video totală;

scanare CT a intestinului gros (colonoscopia virtuală);

Criterii de diagnostic pentru CD și CU:

Reclamații și anamneză:

Boala Crohn:

Durere în regiunea iliacă dreaptă

Complicații perianale (paraproctită, fistule anale, fistule anorectale)

Febră

Manifestări extraintestinale (boala Bechterew, artrită, leziuni cutanate)

Fistule interne

Pierdere în greutate

Colită ulcerativă:

Sângerare din rect;

Mișcări frecvente ale intestinului;

Nevoia constantă de a face nevoile;

Scaun în principal noaptea;

Dureri abdominale în principal în regiunea iliacă stângă;

Tenesmus.

Examinare fizică:

Subponderal;

Simptome de intoxicație;

Simptomele polihipovitaminozei,

Durere la palparea abdomenului, în principal în regiunile iliace drepte și stângi.

Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice (PUCAI).

Cercetare de laborator:

UAC: VSH accelerat, leucocitoză, trombocitoză, anemie, reticulocitoză.

Chimia sângelui: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, CRP, alfa-2 globuline crescute

ELISA: detectarea Ig G citoplasmatică antineutrofilă (ANCA) confirmă diagnosticul de boli autoimune (colită ulceroasă).

Studii instrumentale:

Colonoscopie, sigmoidoscopie: prezența ulcerelor transversale, aftelor, zone limitate de hiperemie, edem sub formă de „hărți geografice”, fistule localizate în orice parte a tractului gastrointestinal.

Radiografia cu contrast cu bariu- rigiditatea peretelui intestinal și a contururilor lui franjuri, stricturi, abcese, conglomerate asemănătoare tumorilor, tracturi fistuloase, îngustarea neuniformă a lumenului intestinal până la simptomul „dantelă”. Cu UC: granulare (granularitate) a mucoasei, eroziuni și ulcere, contururi zimțate, încrețire.

Examenul histologic- umflarea si infiltrarea celulelor limfoide si plasmatice ale stratului submucos, hiperplazia foliculilor limfoizi si a plasturilor Peyer, granuloame. Pe măsură ce boala progresează, supurația, ulcerația foliculilor limfoizi, răspândirea infiltrației în toate straturile peretelui intestinal, degenerarea hialină a granuloamelor.

Ecografie:îngroșarea peretelui, scăderea ecogenității, îngroșarea anechoică a peretelui intestinal, îngustarea lumenului, peristaltismul slăbit, dispariția segmentară a haustrei, abcese.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

Oculist - pentru a exclude afectarea organului vederii);

Reumatolog - dacă articulațiile sunt implicate în procesul autoimun);

Chirurg – dacă se suspectează dilatarea acută toxică a colonului; în absența unei dinamici pozitive din terapia conservatoare);

Oncolog (dacă apar semne de displazie sau cancer).

Ftiziatru - pentru a rezolva problema efectuării terapiei biologice

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al CU și CD

Tabelul 3 Diagnosticul diferențial al CU și CD

Indicatori	Colită ulcerativă	Boala Crohn
Vârsta de debut	orice	până la 7-10 ani - foarte rar
Natura debutului bolii	Acut la 5-7% dintre pacienti, in rest gradat (3-6 luni)	Acut - extrem de rar, treptat pe parcursul mai multor ani
Sângerare	În perioada de exacerbare - constantă	Rareori, mai des - atunci când părțile distale ale colonului sunt implicate în proces
Diaree	Scaune frecvente, moale, adesea cu mișcări intestinale pe timp de noapte	Scaunele sunt rar observate, mai des de 4-6 ori, moale, în principal în timpul zilei
Constipație	Rareori	Mai tipic
Dureri de stomac	Doar în perioada de exacerbare, intensă înainte de defecare, se diminuează după defecare	Tipic, adesea de intensitate scăzută
Palparea zonei abdominale	Colon spasmodic, dureros	Infiltrate și conglomerate de anse intestinale, cel mai adesea în zona iliacă dreaptă
Perforații	Cu dilatarea toxică în cavitatea abdominală liberă, acestea sunt asimptomatice	Cele acoperite sunt mai tipice
Iertare	Absența caracteristică, posibilă pe termen lung a exacerbărilor cu dezvoltarea inversă a modificărilor structurale în intestine	Sunt îmbunătățiri, nu există remisie absolută, structura intestinală nu este restabilită
Malignitate	Dacă boala durează mai mult de 10 ani	Rareori
Exacerbări	Simptomele bolii sunt pronunțate, dar sunt mai puțin tratabile	Simptomele bolii cresc treptat, fără prea multe diferențe față de perioada de bunăstare
Leziuni ale zonei perianale	La 20% dintre pacienți, macerare, fisuri	La 75% dintre pacienți, fistulele perianale, abcesele, ulcerele sunt uneori singurele manifestări ale bolii.
Prevalența procesului	Doar colon: distal, stânga, total	Orice parte a tractului digestiv
Stricturi	Nu tipic	Apar frecvent
Haustrare	Scăzut, netezit sau absent	Îngroșat sau normal
Suprafața mucoasei	Granulat	Neted
Microabcese	Mânca	Nu
Defecte ulcerative	Formă neregulată fără limite clare	Ulcerații asemănătoare aftei cu o margine de hiperemie sau defecte longitudinale asemănătoare fisurilor
Sângerare de contact	Mânca	Nu
Evacuare cu bariu	Normal sau accelerat	Încetinit
Scurtarea colonului	Adesea, lumenul are formă de tub	Nu tipic
Leziuni ale intestinului subțire	Cel mai adesea absent, cu ileita retrogradă - uniformă ca o continuare a colitei	Intermitent, neuniform, cu rigiditate a peretelui, adesea într-o măsură semnificativă pe tot parcursul

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Asigurarea remisiunii

Prevenirea complicațiilor

Avertizare de funcționare

Tactici de tratament

Tratament non-medicament

Mod:

Modul 1 - pat;

Modul 2 - semipat;

Modul 3 - general.

Dietoterapia- se recomanda mancarea fiarta si aburita piure cu fibre limitate, grasimi si alimente cu intoleranta individuala (de obicei lapte). Dieta nr. 4 (b, c). Sunt excluse din laptele și produsele lactate, grăsimile (cu lanț mediu și scurt), alimentele prăjite, condimentate și sărate, alimentele care conțin fibre vegetale grosiere (ciuperci, tărâțe, prune, caise uscate, kiwi, varză albă, ridichi etc.). dieta.produse care conțin gluten (grâu, secară, ovăz etc.). La pacientii cu deshidratare este indicata administrarea suplimentara de lichide. În caz de afectare intestinală totală, pentru asigurarea repausului funcțional, este posibilă trecerea la nutriția parenterală totală cu trecere la nutriția tubulară sau enterală folosind diete polimerice și elementare.

Tratament medicamentos

5-Întreabă

Preparatele orale de 5-ASA sunt recomandate ca terapie de primă linie pentru inducerea și menținerea remisiunii la copiii cu colită ulceroasă uşoară până la moderat activă. Terapia combinată cu 5-ASA oral și 5-ASA local este mai eficientă.

Mesalazină: oral 30-50 mg/kg/zi (max. 4 g/zi) în 2 prize; rectal 25 mg/kg (până la 1 g o dată); (copii peste 6 ani) timp de 8-12 săptămâni cu reducerea treptată a dozei.

Sulfasalazina: oral 40-60 mg/kg/zi. in 2 prize (max. 4 g/zi) (copii peste 6 ani).

Corticosteroizii orali pentru CU la copii sunt eficienți în inducerea remisiunii, dar nu și în menținerea remisiunii. Corticosteroizii orali sunt recomandați pentru utilizare în crize moderate până la severe cu manifestări sistemice și la pacienții selectați cu crize severe fără manifestări sistemice sau la pacienții care nu au obținut remisiune în timpul terapiei cu doza optimă de 5-ASA. În atacurile severe, se administrează terapie intravenoasă cu steroizi.

Prednisolon în doză de 1-2 mg/kg greutate corporală pe zi (4-8 săptămâni) cu declin treptat doza si retragerea in 3-4 luni. .

La numire terapie hormonală Trebuie luate în considerare următoarele:

Aportul concomitent de suplimente de calciu și vitamina D este obligatoriu.
. În timpul tratamentului, este necesară monitorizarea regulată a nivelului de glucoză din sânge.

Tiopurine

Recomandat pentru menținerea remisiunii la copiii cu intoleranță la 5-ASA sau la pacienții cu o evoluție frecventă recidivă (2-3 exacerbări pe an) sau dezvoltarea unei forme hormono-dependente a bolii în timpul terapiei cu 5-ASA în doze maxime; tiopurinele sunt ineficiente în inducerea remisiunii. Tiopurinele sunt recomandate pentru terapia de întreținere în colita acută severă după inducerea remisiunii cu steroizi, deoarece acești pacienți sunt mai susceptibili de a dezvolta boală agresivă. Cu toate acestea, la copiii cu colită acută severă care nu au primit anterior 5-ASA, poate fi luată în considerare monoterapia de întreținere cu 5-ASA dacă există un răspuns rapid la steroizi. Efect terapeutic Tiopurinele se obțin în 10-14 săptămâni de la începerea tratamentului.

Azatioprina 1-2,5 mg\kg;

Mercaptopurină - 1-1,5 mg/kg în 2 prize.

Terapia cu tiopurină trebuie întreruptă dacă apare mielosupresie sau pancreatită semnificativă clinic.

Metotrexat poate fi utilizat numai la un subgrup limitat de pacienți cu CU care nu răspund sau sunt intoleranți la tiopurine.

Terapie biologică

La pacienții cu o evoluție cronică continuă sau dependentă de hormoni de CU, necontrolată de 5-ASA sau tiopurine, forme fistuloase de CD, precum și în tratamentul copiilor și adolescenților cu vârsta cuprinsă între 6-17 ani, posibilitatea prescrierii de infliximab trebuie Fii considerat. Infliximab trebuie prescris pentru formele de boală rezistente la hormoni (rezistente atât la medicamentele orale, cât și la cele intravenoase). Dacă infliximab a fost prescris pentru un atac acut la un pacient care nu a primit anterior tiopurine, terapia biologică poate fi utilizată ca adjuvant pentru a trece la terapia cu tiopurină. În acest caz, terapia cu infliximab poate fi întreruptă după aproximativ 4-8 luni. Infliximab este terapia biologică de primă linie pentru copiii cu CU și este prescris în doză de 5 mg/kg (3 doze de inducție timp de 6 săptămâni urmate de 5 mg/kg la fiecare 8 săptămâni ca terapie de întreținere). Poate fi necesară selectarea individuală a dozei. Adalimumab trebuie utilizat numai la pacienții cu pierderea răspunsului la infliximab sau intoleranță la infliximab. Doza inițială optimă este de 160 mg, urmată de 80 mg după 2 săptămâni. Perfuziile de întreținere subcutanat (40 mg la fiecare 2 săptămâni) la pacienții la care prima administrare a medicamentului a fost eficientă măresc durata remisiunii

Infliximab 5 mg/kg (3 doze de inducție timp de 6 săptămâni urmate de 5 mg/kg la fiecare 8 săptămâni ca terapie de întreținere).

Adalimumab 160 mg urmat de 80 mg la 2 săptămâni, apoi perfuzii subcutanate de întreținere (40 mg la fiecare 2 săptămâni)

Înainte de a începe terapia biologică, consultarea unui medic ftiziatru - screening pentru tuberculoză (radiografie toracică, test cuantiferon, dacă nu este posibil - test Mantoux, test Diaskin)

Tratamentul medicamentos oferit în regim ambulatoriu

Mesalazină 250 mg, 500 mg, comprimat;

Sulfasalazină 500 mg, comprimat;

Prednisolon 0,05 comprimat.

Lista de suplimentare medicamente (mai puțin de 100% șanse de aplicare):

Metronidazol 250 mg, comprimat;

Bromură de tiamină 5% 1,0;

Clorhidrat de piridoxină 5% 1,0;

Palmitat de retinol capsule 100.000 UI;

Capsule de acetat de alfa tocoferol 100 mg;

Lactuloză 250 ml, 500 ml soluție pentru administrare orală.

Tratamentul medicamentos asigurat la nivel de spitalizare

Lista medicamentelor esențiale(avand o probabilitate de aplicare de 100%):

Mesalazină 250 mg, 500 mg, tab.

Sulfasalazină 500 mg, tab.

Prednisolon 0,05 comprimat.

Colita ulcerativă este o boală inflamatorie cronică intestinală caracterizată prin inflamarea superficială a mucoaselor, sângerare rectală, diaree și dureri abdominale. Spre deosebire de boala Crohn, colita ulceroasă este de obicei limitată la colon, iar inflamația în sine este limitată la membrana mucoasă. Boala afectează toate grupele de vârstă, de la sugari până la vârstnici, cu o incidență maximă între 15 și 30 de ani și între 50 și 70 de ani.

Mecanismul de apariție și dezvoltare a colitei ulcerative

Deși mecanismul exact de apariție și dezvoltare a bolii (etiopatogenie) a colitei ulcerative nu a fost încă stabilit cu precizie, au fost identificați mai mulți factori imunologici, genetici și de mediu care contribuie la apariția bolii. În ultimii ani, principalul obiectiv al cercetării s-a mutat pe interacțiunea dintre microbiota intestinală și mecanismele de protecție ale barierei intestinale, stratul mucoasei și sistemul imunitar al mucoasei. Colita ulcerativă poate fi considerată o tulburare mediată imun care se dezvoltă la indivizi predispuși genetic din cauza răspunsurilor imune dereglate împotriva antigenelor intraluminale din intestin.

O meta-analiză recentă a studiilor de asociere la nivelul întregului genom pentru boala Crohn și colita ulceroasă a identificat mai mult de 160 de loci asociați bolii inflamatorii intestinale. Multe sunt asociate atât cu colita ulceroasă, cât și cu boala Crohn. Eritabilitatea mai scăzută la gemenii monozigoți de 15% pentru colita ulceroasă și 30% pentru boala Crohn indică faptul că contribuția genetică în colită este mult mai slabă decât în ​​boala Crohn, iar factorii de mediu au o influență extrem de puternică asupra bolii, atât creșterea incidența colitei ulcerative și răspândirea acesteia în întreaga lume.

Interesant este că copiii care au emigrat împreună cu părinții lor din zone cu o prevalență scăzută a colitei ulcerative în zone cu o incidență mare a colitei ulcerative au dezvoltat colită ulceroasă mai des decât părinții lor. Acest lucru sugerează că factorii de mediu în timpul copilăriei și copilăriei timpurii influențează dezvoltarea sistemului imunitar și microbiota intestinală și sunt esențiali în dezvoltarea colitei ulcerative. Dietele bogate în grăsimi saturate, frecvente în alimentele moderne de zi cu zi, modifică compoziția microflorei intestinale, ducând la creșterea incidenței colitei.

Criterii de diagnostic pentru colita ulcerativă nespecifică

Diagnosticul colitei ulcerative se bazează pe istoricul medical și evaluarea clinică, apoi este confirmat prin rezultate de laborator, radiologice, endoscopice, histologice și serologice.

Cele mai importante criterii de diagnostic

1. Simptome clinice care trebuie să fie prezente timp de cel puțin 4 săptămâni:
- Diaree
- Sângerare rectală evidentă sau ocultă (ascunsă). Sângerarea ocultă este recunoscută numai prin testarea sângelui ocult în scaun
- Dureri abdominale înainte, după sau în timpul mișcărilor intestinale
- Trebuie excluse următoarele infecții intestinale: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Indicatori de laborator ai bolii
- anemie feripriva
- Trombocitoza
- Hipoalbuminemie
- Autoanticorpi: anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari ANCA, anticorpi la celulele caliciforme intestinale GAB
- Creșterea calprotectinei fecale

3. Caracteristici endoscopice și criterii histologice

Pacienții cu colită ulceroasă sunt clasificați în funcție de prevalența și severitatea bolii, vârsta, caracteristicile manifestărilor și markerii genetici. Înainte de a pune un diagnostic, ar trebui excluse cauzele infecțioase, ischemice și alte cauze de colită.

Cu toate acestea, nu există un catalog general acceptat de criterii sau scoruri bine definite pentru clasificarea colitei ulcerative. Prin urmare, 5-10% dintre pacienții cu boli inflamatorii intestinale nu sunt în măsură să pună un diagnostic precis al colitei ulcerative sau al bolii Crohn.

Istoricul medical și manifestările clinice ale CU

Istoricul pacientului trebuie să includă cele de mai sus simptome clinice, în concordanță cu boala inflamatorie intestinală și un posibil istoric familial, deoarece rudele de gradul I ale pacienților cu CU au un risc de 10-15 ori mai mare de a dezvolta boala. Clinic, CU se caracterizează prin diaree cu sânge și dureri abdominale cronice; inflamația nespecifică a membranei mucoase în ileonul terminal apare la 10-20% dintre pacienții cu colită ulceroasă. Implicarea tractului gastrointestinal superior este controversată, mai ales la copii.

Tabloul clinic general depinde în principal de gradul de afectare intestinală, de activitatea bolii, precum și de manifestările și complicațiile neuniversale. Artropatiile inflamatorii și colangita sclerozantă primară sunt cele mai frecvente și importante manifestări neuniversale ale colitei ulcerative și sunt diagnosticate la aproximativ 2-10% dintre pacienți. Alte manifestări extraintestinale includ: piele (eritem nodos, pioderma gangrenos), ochi (episclerită, uveită) și oase (osteoporoză).

Diagnosticul endoscopic al CU

Când sunt diagnosticați, pacienții trebuie să fie supuși evaluării endoscopice, ileocolonoscopie și gastroduodenoscopie. Pe baza severității bolii, pacienții sunt clasificați ca având proctită, colită stângă sau pancolită. Spre deosebire de adulți, CU la copii afectează mai des întregul colon (pancolită) și, prin urmare, este asociată mai des cu colita acută.

Markeri de laborator și serologici

Caracteristicile de laborator nu sunt markeri specifici pentru colita ulceroasă. Ele detectează însuși faptul că procesul inflamator sau problemele de absorbție: deficit de fier, anemie și pot ajuta la evaluarea activității bolii, precum și a posibilelor complicații. Markerii serologici cei mai frecvent studiați în boala inflamatorie intestinală sunt anticorpii citoplasmatici antineutrofili (ANCA) și anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). ANCA perinucleară sau atipică poate fi întâlnită la 50-70% dintre pacienții cu colită ulceroasă și la mai puțin de 10% dintre pacienții cu boala Crohn. Pozitivitatea ANCA și un test negativ de anticorpi specifici bolii Crohn la Saccharomyces cerevisiae indică faptul că UC este mai probabil decât boala Crohn.

La pacienții cu boală inflamatorie intestinală neclasificată, determinarea ANCA și ASCA poate ajuta la stabilirea unui diagnostic definitiv. Un alt marker serologic specific pentru colita ulceroasă este anticorpul GAB pentru celulele caliciforme intestinale, care apare la 15-28% dintre pacienții cu colită ulceroasă. Dacă țintele de autoantigen utilizate pentru testare sunt selectate și pregătite corespunzător, GAB-urile sunt foarte specifice pentru UC.

Indicii de activitate a colitei ulcerative

Există mai mulți indici de activitate pentru clasificarea și prognosticul tratamentului CU, deși pentru practica clinică este suficient să descriem activitatea bolii ca ușoare - scaune cu sânge de până la patru ori pe zi, moderate - scaune de patru până la șase ori pe zi și severe - scaune mai mult de șase ori pe zi temperatura, tahicardie. Cu colita fulminanta (rapid progresiva, acuta), ca forma cea mai severa, scaune cu sange de peste 10 ori pe zi, cu anemie si semne de megacolon toxic.

Articol original: Conrad K, et al, Diagnostic and classification of ulcerative colita, Autoimmun Rev (2014),

Aceste recomandări au fost elaborate de comisia de experți a Asociației Ruse de Gastroenterologie, LLC Asociația Coloproctologilor din Rusia și Societatea pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Intestinului din cadrul Asociației Coloproctologilor din Rusia, constând din:

Ivașkin Vladimir Trofimovici
Shelygin Yuri Anatolievici
Abdulganieva Diana Ildarovna
Abdulhakov Rustem Abasovici
Alekseeva Olga Polikarpovna	Nijni Novgorod
Baranovski Andrei Iurievici	Saint Petersburg
Belousova Elena Alexandrovna
Golovenko Oleg Vladimirovici
Grigoriev Evgenii Georgievici
Kostenko Nikolai Vladimirovici	Astrahan
Nizov Alexei Alexandrovici
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasnoyarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimir Vasilievici	Stavropol
Parfenov Asfold Ivanovici
Poluektova Elena Aleksandrovna
Rumiantsev Vitali Grigorievici
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkaciov Alexandru Vasilievici	Rostov-pe-Don
Khalif Igor Lvovici
Khubezov Dmitri Anatolievici
Chashkova Elena Iurievna
Shifrin Oleg Samuilovici
Şciukina Oksana Borisovna	Saint Petersburg

ABREVIERI 4

1. INTRODUCERE 4

2. DEFINIȚIA ȘI CLASIFICAREA COLITEI ULCERATIVĂ 5

3. DIAGNOSTICUL COLITEI ULCERATIVE 7

4. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL COLITEI ULCERATIVE 10

5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​COLITEI ULCERATIVE 13

6. PROGNOZA 18

ABREVIERI

C-rP – proteină C-reactivă

5-ASA – acid 5-aminosalicilic

6-MP – 6-mercaptopurină

AB - antibiotice

AZA – azatioprină

CD – boala Crohn

IBD – boala inflamatorie intestinala

GCS - glucocorticosteroizi

CI – interval de încredere

IARA – anastomoză pungă ileoanală

IFM – infliximab

AINS – medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

PSC – colangită sclerozantă primară

RCT – studiu randomizat controlat

IRR – sindromul pungii iritabile

LE – nivelul de evidență

UC – colita ulcerativa

1. 1. Introducere

Bolile inflamatorii intestinale (IBD), care includ colita ulceroasă (CU) și boala Crohn (CD), au fost și rămân una dintre cele mai grave probleme din gastroenterologia modernă. În ciuda faptului că în ceea ce privește incidența, IBD este semnificativ inferioară altor boli gastroenterologice, dar în ceea ce privește severitatea, frecvența complicațiilor și mortalitatea, în întreaga lume ocupă unul dintre locurile de frunte în structura bolilor gastro-intestinale. Interesul constant pentru IBD se datorează în primul rând faptului că, în ciuda istoriei lungi de studiu, etiologia lor rămâne necunoscută, iar patogeneza nu este bine înțeleasă 1 2 .

Colita ulcerativă (CU) este o boală cronică care afectează doar intestinul gros și nu se răspândește niciodată la intestinul subțire. O excepție este afecțiunea desemnată prin termenul „ileita retrogradă”, cu toate acestea, această inflamație este temporară și nu este o manifestare adevărată a CU.

Prevalența CU variază de la 21 la 268 de cazuri la 100 de mii de populație. Creșterea anuală a incidenței este de 5-20 de cazuri la 100 de mii de locuitori, iar această cifră continuă să crească (de aproximativ 6 ori în ultimii 40 de ani) 3 .

Semnificația socială a CU este determinată de prevalența bolii în rândul persoanelor de vârstă tânără de muncă - incidența maximă a CU apare la vârsta de 20-30 de ani, precum și o deteriorare a calității vieții din cauza cronicității proces și, în consecință, tratament spitalicesc frecvent 4.

Aceste recomandări pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu CU sunt un ghid pentru practicienii care îngrijesc și tratează astfel de pacienți. Recomandările sunt supuse revizuirii periodice în conformitate cu noile cercetări științifice în acest domeniu. Aceste recomandări se bazează pe datele din literatură și pe consensul european bazat pe dovezi privind diagnosticul și tratamentul colitei ulcerative, care este principala orientare pentru tratamentul CU în Uniunea Europeană.

Aceste recomandări includ următoarele secțiuni: definirea și clasificarea colitei ulcerative, diagnostic, tratament conservator și chirurgical. Pentru prevederile individuale ale recomandărilor, nivelurile de dovezi sunt date în conformitate cu clasificarea general acceptată a Centrului Oxford pentru Medicină bazată pe dovezi (Tabelul 1).

Tabelul 1. Niveluri de dovezi și grade de recomandare bazate pe ghidurile Centrului Oxford pentru Medicină Bazată pe Dovezi 5

Nivel	Test de diagnosticare	Studiu terapeutic
	Revizuirea sistematică a studiilor omogene de diagnostic de nivel 1	Revizuirea sistematică a RCT-urilor omogene
	Studiu de cohortă de validare cu calitate standard de aur	RCT unic (cu CI îngust)
	Specificitatea sau sensibilitatea este atât de mare încât un rezultat pozitiv sau negativ permite excluderea/stabilirea diagnosticului	Studiu totul sau nimic
	Revizuirea sistematică a studiilor de diagnostic omogene > 2 niveluri	Revizuirea sistematică a studiilor de cohortă (omogene).
	Studiu de cohortă explorator cu calitate standard de aur	Studiu de cohortă unică (inclusiv RCT de calitate scăzută; de ex.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Cercetarea rezultatelor; studii de mediu
	Revizuirea sistematică a studiilor omogene la nivelul 3b și mai sus	Revizuirea sistematică a studiilor omogene caz-control
	Un studiu cu recrutare inconsecventă sau fără efectuarea unui studiu standard de aur la toate subiecții	Studiu caz-control unic
	Studiu caz-control sau studiu cu o calitate proastă sau standard de aur neindependent	Serii de cazuri (și studii de cohortă sau caz-control) De calitate inferioară)
	Opinia experților fără o evaluare critică atentă sau bazată pe fiziologie, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”	Opinie experților fără o evaluare critică atentă, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”
A Studii consistente de nivel 1 ÎN Studii consistente de nivel 2 sau 3 sau extrapolare din studiile de nivel 1 CU Studii de nivel 4 sau extrapolare de la nivelul 2 sau 3 D Dovezi de nivel 4 sau studii dificil de generalizat sau de proastă calitate la orice nivel

Bolile inflamatorii intestinale, care includ colita ulceroasă și boala Crohn, au fost și rămân una dintre cele mai grave probleme din gastroenterologia modernă. În ciuda faptului că incidența bolilor inflamatorii intestinale este semnificativ inferioară altor boli gastroenterologice, în ceea ce privește severitatea, frecvența complicațiilor și mortalitatea în întreaga lume, acestea ocupă unul dintre locurile de frunte în structura bolilor tractului gastrointestinal. Interesul constant pentru bolile inflamatorii intestinale se datorează în primul rând faptului că, în ciuda istoriei lungi de studiu, etiologia lor rămâne necunoscută, iar patogeneza nu este bine înțeleasă.

Colita ulcerativă este o boală cronică care afectează doar intestinul gros și nu se răspândește niciodată la intestinul subțire. O excepție este afecțiunea desemnată prin termenul „ileita retrogradă”, cu toate acestea, această inflamație este temporară și nu este o adevărată manifestare a colitei ulcerative.

Prevalența colitei ulcerative variază de la 21 la 268 de cazuri la 100 de mii.

populatie. Creșterea anuală a incidenței este de 5-20 de cazuri la 100 de mii de locuitori, iar această cifră continuă să crească (de aproximativ 6 ori în ultimii 40 de ani).

Semnificația socială a colitei ulcerative este determinată de predominanța bolii în rândul persoanelor de vârstă activă tânără - incidența de vârf a colitei ulcerative apare la vârsta de 20-30 de ani, precum și o deteriorare a calității vieții din cauza cronicității. procesului și, prin urmare, tratament spitalicesc frecvent.

DOMENIUL DE APLICARE A RECOMANDĂRILOR
Aceste recomandări clinice sunt aplicabile la desfășurarea activităților medicale în cadrul Procedurii de acordare a îngrijirilor medicale populației adulte cu afecțiuni coloproctologice ale colonului, canalului anal și perineului, precum și în cadrul Procedurii de acordare a îngrijirilor medicale pentru populaţia pentru boli gastroenterologice.

Definiții
Colita ulcerativă este o boală cronică a colonului, caracterizată prin inflamarea imună a mucoasei colonului.

Cu colita ulceroasă, doar intestinul gros este afectat (cu excepția ileitei retrograde), rectul este implicat în mod necesar în proces, inflamația este cel mai adesea limitată la membrana mucoasă (cu excepția colitei fulminante) și este difuză în natură .

O exacerbare (recădere, atac) a colitei ulcerative este înțeleasă ca apariția simptomelor tipice ale bolii la pacienții cu colită ulceroasă în stadiul de remisiune clinică, spontană sau susținută de medicație.

O recidivă precoce este o recidivă care apare la mai puțin de 3 luni după remisiunea indusă de medicament. În practică, semnele de exacerbare clinică includ o creștere a frecvenței mișcărilor intestinale cu secreții sângeroase și/sau modificări caracteristice detectate în timpul examinării endoscopice a colonului. Remiterea colitei ulcerative este considerată a fi dispariția principalelor simptome clinice ale bolii și vindecarea mucoasei colonului.

A evidentia:
- remisiune clinică - absența sângelui în scaun, absența impulsurilor imperative/false cu o frecvență a defecțiunilor de cel mult 3 ori pe zi;
- remisiune endoscopică - absența semnelor macroscopice vizibile de inflamație în timpul examenului endoscopic al colonului;
- remisiune histologica - absenta semnelor microscopice de inflamatie.

Clasificare
Clasificarea corectă a colitei ulcerative în funcție de amploarea leziunii, natura cursului, severitatea atacului și prezența complicațiilor determină tipul și forma de administrare a medicamentului, precum și frecvența screening-ului pentru cancerul colorectal.

Pentru a descrie amploarea leziunii, se folosește clasificarea Montreal, care evaluează amploarea modificărilor macroscopice în timpul examinării endoscopice a colonului.

După natura fluxului, acestea se disting:
- acută (mai puțin de 6 luni de la debutul bolii):
- cu debut fulminant;
- cu debut treptat;
- cronică continuă (absența unor perioade de remisie de peste 6 luni pe fondul terapiei adecvate);
- recidivante cronice (prezența unor perioade de remisie de peste 6 luni):
- rareori recurente (o dată pe an sau mai puțin);
- adesea recurente (de 2 ori sau mai mult pe an). Severitatea bolii este în general determinată de severitatea atacului curent, prezența manifestărilor și complicațiilor extraintestinale, refractaritatea la tratament, în special dezvoltarea dependenței și rezistenței hormonale. Cu toate acestea, pentru a formula un diagnostic și a determina tacticile de tratament, ar trebui determinată severitatea exacerbării (atacului) actual, pentru care criteriile simple Truelove-Witts, utilizate de obicei în practica clinică de zi cu zi, și Indicele de activitate a colitei ulceroase, utilizat de obicei în clinică. încercări, ar trebui utilizate. Există atacuri ușoare, moderate și severe de colită ulceroasă.

Clasificarea colitei ulcerative în funcție de răspunsul la terapia hormonală facilitează alegerea tacticilor raționale de tratament, deoarece scopul tratamentului conservator este obținerea unei remisiuni stabile cu încetarea terapiei cu glucocorticosteroizi. În aceste scopuri, se disting următoarele.
1. Rezistenta hormonala
- În cazul unui atac sever, persistența activității bolii în ciuda administrării intravenoase de glucocorticosteroizi în doză echivalentă cu 2 mg/kg pe zi de prednisolon timp de mai mult de 7 zile sau
- în cazul unui atac moderat, menținerea activității bolii la administrarea de glucocorticosteroizi orali în doză echivalentă cu 1 mg/kg pe zi de prednisolon timp de 4 săptămâni.

2. Dependenta hormonala
- O creștere a activității bolii atunci când doza de glucocorticosteroizi este redusă sub o doză echivalentă cu 10-15 mg de prednisolon pe zi timp de 3 luni de la începerea tratamentului.
- apariția recăderii bolii în decurs de 3 luni de la încheierea tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Formularea diagnosticului
Atunci când se formulează un diagnostic, ar trebui să se reflecte natura evoluției bolii, amploarea leziunii, severitatea atacului actual sau prezența remisiunii, prezența dependenței sau rezistenței hormonale, precum și prezența extraintestinale. sau complicații intestinale ale colitei ulcerative. Mai jos sunt exemple de formulări de diagnostic.
- Colita ulcerativa, curs cronic recidivant, proctita, atac moderat.
- Colita ulcerativa, curs cronic continuu, leziune pe partea stanga, atac moderat. Dependenta hormonala. Manifestări extraintestinale (artropatie periferică).
- Colita ulcerativa, curs cronice recidivante, infrângere totala, atac sever. Rezistenta hormonala. Megacolon toxic.

Diagnosticare
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

Principalele simptome clinice ale colitei ulcerative includ diareea și/sau evacuarea sângelui, tenesmus și urgență și mișcările intestinale nocturne. Într-un atac sever de colită ulceroasă, pot apărea simptome generale, cum ar fi scăderea în greutate, slăbiciune generală, anorexie și febră. Complicațiile intestinale ale colitei ulcerative includ sângerarea intestinală, dilatația toxică și perforația colonului și cancerul colorectal.

Dacă este necesar un diagnostic diferențial, se efectuează următoarele studii suplimentare:
- imagistică prin rezonanță magnetică;
- tomografie computerizata;
- ecografie transabdominala a intestinului subtire si a colonului;
- ecografie transrectală a rectului și a canalului anal;
- examen radiografic de contrast al intestinului subțire cu o suspensie de bariu;
- fibrogastroduodenoscopie;
- endoscopie capsulă;
- enteroscopia cu balon simplu sau dublu.

În scopul diagnosticului diferențial și al selecției terapiei pentru manifestările extraintestinale ale colitei ulcerative și boli concomitente Pot fi necesare consultații:
- psihoterapeut, psiholog (nevroză, intervenție chirurgicală planificată cu stomă etc.);
- endocrinolog (diabet zaharat steroidian, insuficienta suprarenala la pacientii cu terapie hormonala de lunga durata);
- dermatolog (diagnostic diferențial de eritem nodos, piodermie etc.);
- reumatolog (artropatii, sacroiliite etc.);
- obstetrician-ginecolog (sarcina).

Examenul endoscopic al colonului este principala metodă de diagnosticare a colitei ulcerative, dar nu există semne endoscopice specifice. Cele mai caracteristice sunt inflamația continuă, limitată la membrana mucoasă, care începe în rect și se răspândește proximal, cu o limită clară a inflamației. Activitatea endoscopică a colitei ulcerative se reflectă cel mai bine prin vulnerabilitatea la contact (sângerarea la contactul cu endoscopul), absența unui model vascular și prezența sau absența eroziunilor și ulcerațiilor. Detectarea îngustării persistente a intestinului pe fondul colitei ulcerative necesită excluderea obligatorie cancer colorectal.

Semnele microscopice ale colitei ulcerative includ deformarea criptelor (ramificare, multidirecționalitate, apariția criptelor de diferite diametre, scăderea densității criptelor, „scurtarea criptelor”, criptele nu ajung în stratul de bază al musculaturii). placă a membranei mucoase), o suprafață „neuniformă” în specimenul de biopsie a membranei mucoase, o scădere a numărului de celule caliciforme, plasmacitoză bazală, infiltrarea laminei propria a membranei mucoase, prezența abceselor criptei și bazale. acumulări limfoide. Gradul de infiltrație inflamatorie scade de obicei cu distanța față de rect.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Bolile inflamatorii intestinale sunt un grup de boli inflamatorii intestinale cronice cu etiologie necunoscută. Colita ulcerativă este inclusă în grupul acestor boli.

Dacă se suspectează colita ulceroasă, diagnosticul diferențial începe cu excluderea bolilor inflamatorii ale colonului, care nu aparțin grupului de boli inflamatorii intestinale. Acestea sunt leziuni infecțioase, vasculare, induse de medicamente, toxice și radiații, precum și diverticulita etc. În următoarea etapă a diagnosticului diferențial, diagnosticele clinice de colită ulcerativă și boala Crohn, care aparțin grupului de boli inflamatorii intestinale, sunt verificate.

Tratament
TRATAMENT CONSERVATOR
Principiile terapiei
Opțiunile de tratament pentru colita ulceroasă includ medicamente, intervenții chirurgicale, sprijin psihosocial și sfaturi alimentare.

Alegerea tipului de tratament conservator sau chirurgical este determinată de severitatea atacului, de amploarea afectarii colonului, de prezența manifestărilor extraintestinale, de durata istoricului medical, de eficacitatea și siguranța terapiei anterioare, precum și ca riscul de a dezvolta complicatii ale colitei ulcerative.

Scopul terapiei este de a obține și menține remisiunea fără steroizi (încetarea glucocorticosteroizilor în 12 săptămâni de la începerea terapiei), prevenirea complicațiilor colitei ulcerative, prevenirea intervenției chirurgicale și dacă procesul progresează, precum și odată cu dezvoltarea a complicațiilor care pun viața în pericol, prescrierea în timp util a tratamentului chirurgical. Deoarece vindecarea completă a pacienților cu colită ulceroasă se realizează numai prin îndepărtarea substratului bolii (coloproctectomie), atunci când se obține remisiunea, pacientul neoperat trebuie să rămână sub terapie de întreținere constantă (anti-recădere). Trebuie remarcat în special faptul că glucocorticosteroizii nu pot fi utilizați ca terapie de întreținere. Mai jos sunt recomandări pentru selectarea medicamentelor pentru inducerea și menținerea remisiunii, în funcție de amploarea leziunii și de severitatea atacului.

Proctită
Atac ușor și mediu greu
Terapia constă în prescrierea de supozitoare cu mesalazină (1-2 g/zi) sau mesalazină spumă rectală (1-2 g/zi). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Dacă există un răspuns, terapia la dozele indicate se prelungește la 6-8 săptămâni.

Dacă tratamentul este ineficient, adăugarea formelor rectale de clueocorticosteroizi (supozitoare cu prednisolon 10 mg x 1-2 ori pe zi) este eficientă. Când se obține remisiunea, se efectuează terapia de întreținere - administrarea locală de mesalazină (supozitoare sau spumă rectală) 1-2 g x 3 ori pe săptămână în monoterapie (cel puțin 2 ani). Dacă tratamentul este ineficient, trebuie adăugate forme orale de mesalazină în doză de 3-4 g/zi. Dacă nu există efect, este indicată administrarea de corticosteroizi sistemici (prednisolon 0,75 mg/kg) în asociere cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-mercaptopurină (6-MP) 1,5 mg/kg. Terapia locală (supozitoare cu prednisolon 10 mg x 1-2 ori pe zi) poate fi continuată. Când se obține remisiunea indusă cu glucocorticosteroizi, terapia de întreținere se efectuează cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg timp de cel puțin 2 ani.

Atacul puternic (se dezvoltă extrem de rar)
Tratamentul unui atac constă în prescrierea de corticosteroizi sistemici în doză echivalentă cu 1 mg/kg prednisolon în asociere cu terapia locală cu mesalazină sau prednisolon (supozitoare, spumă rectală). Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu preparate locale de mesalazină (supozitoare, spumă rectală) 1-2 g x 3 ori pe săptămână ca monoterapie sau în combinație cu mesalazină orală 1,5-2 g - timp de cel puțin 2 ani. În caz de recidivă care necesită re-prescrierea glucocorticosteroizilor, se prescrie suplimentar azatioprină 2 mg/kg (sau 6-MP 1,5 mg/kg) și se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu imunosupresoare (azatioprină sau 6-MP) timp de cel puțin 2 ani.

Colita stângă și totală
Atacul ușor
Primul atac sau recădere necesită administrarea orală de mesalazină 3 g/zi în combinație cu mesalazină în clisme 2-4 g/zi (în funcție de activitatea endoscopică). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Dacă există un răspuns, terapia continuă până la 6-8 săptămâni. Dacă nu există efect de la preparatele locale și orale de acid 5-aminosalicilic, se recomandă utilizarea formelor rectale de glucocorticosteroizi (clisme cu o suspensie de hidrocortizon 125 mg x 1-2 ori pe zi). Eșecul de a răspunde la terapia orală cu 5-ASA în combinație cu tratamentul local este de obicei o indicație pentru glucocorticosteroizi sistemici.

Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu mesalazină orală 1,5 g/zi. Administrarea suplimentară de mesalazină în clisme de 2 g de 2 ori pe săptămână (așa-numita terapie de weekend) crește probabilitatea remisiunii pe termen lung. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină (3 g) în loc de mesalazină.

Atac mediu
La primul atac sau recădere este necesar să se prescrie mesalazina în comprimate 4-5 g/zi în combinație cu mesalazina în clisme 2-4 g/zi (în funcție de activitatea endoscopică). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Dacă există un răspuns, terapia se prelungește la 6-8 săptămâni. Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu mesalazină 1,5-2 g/zi pe cale orală + mesalazină în clisme 2 g de 2 ori pe săptămână. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină 3 g/zi în loc de mesalazină.

Dacă nu există efect de la 5-ASA, este indicată administrarea de steroizi sistemici în doză echivalentă cu 1 mg/kg prednisolon în combinație cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg. Când se obține remisiunea, se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu azatioprină 2 mg/kg pe zi sau 6-MP 1,5 mg/kg timp de cel puțin 2 ani. Dacă nu există efect de la steroizi sistemici în decurs de 4 săptămâni, este indicată terapia biologică (infliximab 5 mg/kg în săptămânile 0, 2, 6 sau golimumab 200 mg în săptămâna 0, 100 mg în săptămâna 2 și apoi 50 sau 100 mg la în funcție de greutatea corporală lunar) în combinație cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg. Terapia de întreținere constă în azatioprină (sau 6-MP) în combinație cu infliximab la fiecare 8 săptămâni sau golimumab în fiecare lună timp de cel puțin 1 an. Dacă utilizarea prelungită a infliximab/golimumab este imposibilă, terapia de întreținere se efectuează numai cu tiopurine, în caz de intoleranță la tiopurine - cu infliximab/golimumab ca monoterapie.

Atac greu
În caz de exacerbare severă a bolii, însoțită de diaree de peste 5 ori pe zi, tahicardie de peste 90 pe minut, creșterea temperaturii corpului peste 37,8 ° C, anemie mai mică de 105 g/l, un pacient cu colită ulceroasă trebuie internat în spital. un spital multidisciplinar cu observație ulterioară obligatorie de către un specialist -gastroenterolog și coloproctolog. În cazul unui atac sever de colită ulceroasă, sunt necesare următoarele măsuri:
- Administrare intravenoasă de glucocorticosteroizi: prednisolon 2 mg/kg pe zi.
- Terapie locală cu clisme cu mesalazină 2-4 g/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi.
- Terapia prin perfuzie: corectarea tulburărilor proteico-electrolitice, detoxifiere (hipokaliemia și hipomagnezemia cresc riscul de dilatare toxică a colonului).
- Corectarea anemiei (transfuzii de sange pentru anemie sub 80 g/l, apoi terapie cu suplimente de fier, de preferat parenteral).
- Examinarea endoscopică a colonului la internarea pacientului trebuie efectuată fără pregătire, deoarece implementarea sa crește riscul de dilatare toxică.
- Conectarea nutriției enterale suplimentare la pacienții subnutriți. Nutriția parenterală completă și/sau restricția temporară a aportului oral nu este recomandabilă.
- Dacă există febră sau se suspectează infecție intestinală, prescrie antibiotice.
- linia 1 - metronidazol 1,5 g/zi + fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) intravenos timp de 10-14 zile;
- linia a 2-a - cefalosporine intravenoase timp de 7-10 zile.

Continuarea terapiei hormonale mai mult de 7 zile dacă nu există efect nu este recomandabilă. Dacă există un răspuns clinic după 7 zile, pacientul este transferat la glucocorticosteroizi orali: prednisolon 1 mg/kg sau metilprednisolon 0,8 mg/kg, urmată de o reducere până la retragerea completă a 5-10 mg de pre-nisolon sau 4-8 mg de metilprednisolon pe săptămână (în primele 5-7 zile, combinați cu administrarea intravenoasă suplimentară de prednisolon 50 mg/zi). Trebuie amintit că durata totală a cursului de glucocorticosteroizi nu trebuie să depășească 12 săptămâni. Când doza de steroizi este redusă la 30-40 mg, trebuie adăugată mesalazină în doză de 3 g ca terapie de întreținere. Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu 1,5-2 g de mesalazină orală timp de 2 ani. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină 3 g în loc de mesalazină.

Dacă nu există niciun efect al terapiei cu steroizi după 7 zile, este indicată terapia de linia a 2-a, care include următoarele opțiuni de tratament:
- terapie biologică cu infliximab 5 mg/kg (administrat ca parte a unui curs de inducție în săptămânile 0, 2 și 6) sau golimumab în doză de 200 mg în săptămâna 0, apoi 100 mg în săptămâna 2 și apoi la o lună după a doua injecție (la o doză de 100 mg pentru greutatea corporală mai mare de 80 kg sau 50 mg pentru greutatea corporală mai mică de 80 kg);
- administrarea de ciclosporină A intravenos sau oral 2-4 mg/kg timp de 7 zile cu monitorizarea indicatorilor funcției renale și determinarea concentrației medicamentului în sânge.

Dacă există un răspuns la un curs de inducție cu infliximab, se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu perfuzii la fiecare 8 săptămâni timp de cel puțin 1 an în asociere cu azatioprină 2 mg/kg (sau 6-MP 1,5 mg/kg). După răspunsul la cursul de inducție cu golimumab, se efectuează terapia de întreținere suplimentară folosind injecții lunare de 100 mg pentru pacienții cu o greutate mai mare de 80 mg și 50 mg pentru pacienții cu o greutate mai mică de 80 mg. Dacă tratamentul cu ciclosporină A este eficient după 7 zile, este necesar să se treacă la administrarea de azatioprină 2 mg/kg în asociere cu ciclosporină orală (împotriva unei doze terapeutice de steroizi) cu retragerea treptată a steroizilor în decurs de 12 săptămâni. Terapia de întreținere se efectuează cu ciclosporină orală timp de 3 luni până la atingerea concentrației terapeutice de azatioprină. Terapia de întreținere suplimentară se efectuează cu azatioprină 2 mg/kg timp de cel puțin 2 ani. Dacă nu există niciun răspuns la a doua perfuzie de infliximab, la a doua injecție de golimumab sau la 7 zile de terapie cu ciclosporină A, trebuie luate în considerare opțiunile de tratament chirurgical.

Prezicerea eficacității terapiei conservatoare în atacurile severe de colită ulceroasă
Monitorizarea în comun a pacientului de către un gastroenterolog și un coloproctolog cu experiență rămâne cheia pentru gestionarea în siguranță a unui atac sever de colită ulceroasă. Deși terapia medicală este eficientă în multe cazuri, există dovezi că întârzierile în furnizarea tratamentului chirurgical necesar au un efect negativ asupra rezultatului pacientului, în special prin creșterea riscului de complicații chirurgicale. Majoritatea studiilor despre predictorii colectomiei au fost efectuate înainte de utilizarea pe scară largă a terapiei biologice și a ciclosporinei și prezic eșecul glucocorticosteroizilor mai degrabă decât infliximab și imunosupresoare.
- Frecvența scaunului >12 ori pe zi în ziua 2 a terapiei hormonale IV crește riscul de colectomie la 55%.
- Dacă în a 3-a zi de terapie hormonală frecvența scaunului depășește de 8 ori pe zi sau este de 3 până la 8 ori pe zi și nivelul de proteină C reactivă depășește 45 mg/l, probabilitatea de colectomie este de 85% așa-numitul indice Oxford) .
- În a 3-a zi, puteți determina și indicele suedez folosind formula: frecvența scaunelor x 0,14 x nivelul proteinei C-reactive. Valoarea sa de 8 sau mai mult crește probabilitatea colectomiei la 75%.
- Riscul de colectomie crește, de asemenea, de 5-9 ori în prezența hipoalbuminemiei și a febrei la internare, precum și în absența unei reduceri de peste 40% a frecvenței scaunelor după 5 zile de terapie hormonală IV.
- Prezența ulcerațiilor profunde ale colonului (împotriva cărora membrana mucoasă reziduală se determină doar sub formă de „insule”) crește riscul de colectomie la 86-93%.

Eficacitatea infliximabului împotriva rezistenței hormonale, conform diferitelor surse, variază de la 25 la 80%, ceea ce poate fi explicat prin diferențele de eficacitate a medicamentului la pacienții individuali. Cercetările privind prezicerea eficacității terapiei biologice rămân limitate, dar s-a stabilit că:
- eficacitatea infliximabului în atacurile severe de colită ulcerativă rezistente la hormoni scade odată cu vârsta, în prezența leziunii totale a colonului, precum și în cazul hipoalbuminemiei severe, a unui nivel de hemoglobină mai mic de 95 g/l și a unui C reactiv. nivel de proteine ​​mai mare de 10 mg/l la momentul primei administrări de infliximab;
- eficacitatea infliximabului este semnificativ mai scăzută la pacienții la care indicațiile pentru terapia cu anticitokine au apărut deja în timpul primului atac de colită ulceroasă;
- prezența unor defecte ulcerative extinse ale mucoasei colonului în timpul colonoscopiei înainte de începerea terapiei cu infliximab prezice ineficacitatea ulterioară a acesteia cu o precizie de 78%.

La pacienții cu risc crescut de colectomie, trebuie luată o decizie individuală cu privire la terapia de linia a doua cu ciclosporină sau infliximab sau tratamentul chirurgical imediat după un curs ineficient de corticosteroizi IV.

Prevenirea complicațiilor terapiei
La prescrierea terapiei hormonale, trebuie luate în considerare următoarele:
- o reducere treptată a dozei de steroizi până la retragerea completă este strict necesară;
- durata totală a terapiei hormonale nu trebuie să depășească 12 săptămâni;
- aportul concomitent de calciu, vitamina D și inhibitori ai pompei de protoni este obligatoriu;
- în timpul tratamentului este necesară monitorizarea regulată a glicemiei.

Când se prescriu imunosupresoare și terapie biologică, sunt necesare următoarele:
- inainte de inceperea terapiei biologice, consultatie cu un medic ftiziatru - screening pentru tuberculoza (radiografie toracica, test cuantiferon, daca nu este posibil - test Mantoux, test Diaskin);
- terapia biologică necesită respectarea strictă a dozelor și programului de administrare (administrarea neregulată crește riscul de reacții la perfuzie și ineficacitate);
- în timpul terapiei cu imunosupresoare, este obligatorie monitorizarea nivelului leucocitelor (hemoleucograma completă lunar).

Prevenirea infecțiilor oportuniste
Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor oportuniste includ:
- luarea de medicamente: azatioprină, terapie hormonală intravenoasă 2 mg/kg sau pe cale orală mai mult de 20 mg pe zi timp de mai mult de 2 săptămâni, terapie biologică;
- varsta peste 50 de ani;
- boli însoțitoare: boli cronice plămâni, alcoolism, boli organice creier, diabet zaharat.În conformitate cu consensul european privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor oportuniste în bolile inflamatorii intestinale, astfel de pacienți sunt supuși profilaxiei vaccinale obligatorii.

Profilaxia minimă de vaccinare necesară:
- vaccin recombinat împotriva VHB;
- vaccin pneumococic inactivat polivalent;
- vaccin trivalent inactivat împotriva virusului gripal. Pentru femeile sub 26 de ani care nu au virusul la momentul screening-ului, se recomandă vaccinarea împotriva papilomavirusului uman.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Indicații pentru tratamentul chirurgical
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al colitei ulcerative includ ineficacitatea terapiei conservatoare (rezistența hormonală, ineficacitatea terapiei biologice) sau imposibilitatea continuării acesteia (dependența hormonală), complicațiile intestinale ale colitei ulcerative (dilatație toxică, perforație intestinală, sângerare intestinală), precum precum și cancerul de colon sau risc crescut de apariție a acestuia.

Ineficacitatea terapiei conservatoare este indicată de:
- rezistenta hormonala;
- dependenta hormonala.

Dependența hormonală poate fi depășită eficient cu ajutorul medicamentele biologiceși/sau imunosupresoare în 40-55% din cazuri, iar în caz de rezistență hormonală, administrarea de ciclosporină A sau terapie biologică poate induce remisiunea în 43-80% din cazuri. Cu toate acestea, la unii pacienți cu risc crescut de complicații și ineficacitatea terapiei conservatoare cu dezvoltarea rezistenței sau dependenței hormonale, tratamentul chirurgical poate fi efectuat fără a încerca utilizarea de medicamente biologice sau imunosupresoare. Această problemă este descrisă în detaliu în secțiunea „Predicția eficacității terapiei conservatoare în atacurile severe de colită ulceroasă”. Complicații intestinale

Complicațiile intestinale ale colitei ulcerative care necesită tratament chirurgical includ:
- sângerare intestinală, a cărei prezență se determină atunci când există o pierdere a mai mult de 100 ml de sânge pe zi, conform metodelor obiective de laborator (scintigrafie, determinarea hemoglobinei în scaun prin metoda cianurii de hemoglobină), sau când volumul de scaun cu un amestec de sânge detectabil vizual este mai mare de 800 ml/zi. Indirect, sângerarea intestinală este evidențiată de o scădere progresivă a nivelului de hemoglobină pe fondul terapiei adecvate, dar nu au fost definite valori prag clare pentru reducerea nivelului acesteia, indicând sângerare intestinală. Dacă se dezvoltă această complicație, este indicată intervenția chirurgicală de urgență;
- dilatarea toxică a colonului (megacolon toxic), care este o expansiune a colonului de până la 6 cm sau mai mult, care nu este asociată cu obstrucție cu simptome de intoxicație. Factorii de risc pentru dilatarea toxică includ hipopotasemia, hipomagnezemia, pregătirea intestinului pentru colonoscopie cu laxative osmotice și medicamentele antidiareice. Indirect, dezvoltarea dilatației toxice este evidențiată de o reducere bruscă a frecvenței scaunului pe fondul diareei existente, balonare, precum și o scădere bruscă sau dispariția durerii și o creștere a simptomelor de intoxicație (creșterea tahicardiei, scăderea) în presiunea arterială):
- odată cu dezvoltarea dilatației toxice pe fondul terapiei intensive adecvate, este indicată intervenția chirurgicală de urgență;
- dacă este detectată dilatare toxică la un pacient care nu a primit anterior terapie medicamentoasă (în primul rând hormonală) cu drepturi depline, este posibil un tratament conservator: glucocorticosteroizi intravenos în doză echivalentă cu 2 mg/kg prednisolon pe zi, terapie perfuzabilă (corecția electroliților). tulburări), metronidazol 1,5 g/zi i.v. În absența dinamicii pozitive (normalizarea diametrului intestinal), colectomia este indicată în 24 de ore;
- perforatia colonului este cea mai periculoasa complicatie a colitei ulcerative cu o mortalitate de aproape 50%. Dacă sunt detectate simptome amenințătoare (simptome peritoneale, gaz liber în cavitatea abdominală conform radiografiei simple), este indicată colectomia de urgență.

Cancer colorectal și recomandări de screening
La pacienții cu antecedente îndelungate de colită ulceroasă, riscul de cancer colorectal este semnificativ crescut, ceea ce necesită o examinare regulată pentru depistarea displaziei epiteliale de colon. Următorii factori afectează probabilitatea de a dezvolta cancer.
- Durata istoricului de colită ulceroasă: riscul de cancer colorectal este de 2% cu antecedente de 10 ani, 8% cu antecedente de 20 de ani și 18% cu antecedente de 30 de ani.
- Debutul bolii în copilărie și adolescență, deși acest factor poate reflecta doar durata istoricului medical și nu este un predictor independent al cancerului colorectal.
- Lungimea leziunii: riscul este cel mai crescut la pacientii cu colita ulcerativa totala, in timp ce la pacientii cu proctita riscul nu difera de media din populatie.
- Prezența colangitei sclerozante primare.
- Antecedente familiale de cancer colorectal.
- Antecedente de exacerbări severe ale colitei ulcerative sau curs continuu de colită ulcerativă. O consecință a activității mari a colitei ulcerative poate fi polipoza inflamatorie, care este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului colorectal.

În general, screening-ul pentru cancerul colorectal la pacienții cu colită ulceroasă ar trebui să înceapă după 6-8 ani de la debutul bolii. La pacienții care suferă de colangită sclerozantă primară, examinările regulate de urmărire ar trebui să înceapă mai devreme din cauza riscului ridicat de cancer. Pacienții cu leziuni limitate la rect pot fi monitorizați la aceleași intervale ca și oameni sanatosi, cu condiția ca inflamația trecută sau activă proximală de rect să fie exclusă prin examinarea endoscopică și biopsia părților rămase ale intestinului. Frecvența examinărilor endoscopice de rutină este dictată de gradul de risc evaluat la colonoscopie la 6-8 săptămâni de la debutul colitei ulcerative.

Sunt utilizate două abordări pentru a detecta modificările neoplazice ale mucoasei.
1. Biopsia mucoasei, 4 fragmente din fiecare 10 cm de colon si rect (cu endoscopie in lumina alba). Această abordare nu exclude biopsia obligatorie a tuturor formațiunilor suspecte.
2. Cu calificarea corespunzătoare a endoscopistului și prezența unui endoscop de înaltă rezoluție, cromoendoscopie cu biopsie țintită a zonelor suspecte de neoplazie.

Rezultatele unei biopsii de screening influențează tactica de tratament și observație ulterioară.
- Displazia de grad înalt întâlnită în mucoasa intactă (adică, leziuni nu crescute) este indicație absolută la colectomie. Prezența displaziei trebuie confirmată de un al doilea patolog independent.
- Pentru displazie grad ușorîn mucoasa intactă (nu în leziunile crescute), decizia se ia individual: ar trebui discutată posibilitatea colectomiei, dar continuarea screening-ului endoscopic regulat cu reducerea intervalului dintre studii la 1 an poate fi acceptabilă.
- Dacă este proximal de zona afectată (care este determinată prin endoscopie/ examen histologic) este detectat un polip adenomatos, apoi poate fi efectuată o polipectomie standard urmată de monitorizare de rutină.
- Prezența unui polip cu displazie în zona colonului afectată de colită ulceroasă nu este o indicație pentru colectomie, cu condiția ca aceasta să fie structura histologica corespunde unui adenom și nu există semne de displazie în mucoasa neschimbată din jur sau oriunde în intestin, precum și la marginile polipului îndepărtat.Tipuri de intervenții chirurgicale

La majoritatea pacienților cu colită ulceroasă, terapia modernă conservatoare face posibilă controlul cursului procesului inflamator, dar la 10-30% dintre pacienți, din cauza ineficacității tratamentului medicamentos, este necesar să se recurgă la intervenția chirurgicală care vizează la îndepărtarea colonului. Până la începutul anilor 1980. Standardul de tratament chirurgical a fost coloproctectomia cu ileostomie, în ciuda utilizării ocazionale a anastomozei ileorectale. În ultimii 20 de ani, chirurgia plastică reconstructivă a devenit noul „standard de aur” - coloproctectomia cu anastomoză de pungă ileoanală. Dacă este efectuată cu succes, această operație oferă posibilitatea defecării controlate prin anus cu o calitate satisfăcătoare a vieții: frecventa medie defecatia dupa formarea unui rezervor ileoanal anastomoza variaza de la 4 la 8 ori pe zi, volumul zilnic de scaun semiformat/lichid este de aproximativ 700 ml/zi (fata de 200 ml/zi la o persoana sanatoasa).

Alegerea tipului de tratament chirurgical
Efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice reconstructive cu formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal, în ciuda atractivității evidente pentru pacient, nu este posibilă în toate cazurile, deoarece o serie de factori agravează rezultatul funcțional al operației și cresc riscul de complicații, ducând la necesitatea scoaterii rezervorului în 3,5-10,0% bolnavi.

Factori care influențează posibilitatea formării unei anastomoze de pungă ileoanală
În ciuda incidenței mai mari a bolilor concomitente după 65 de ani, intervenția chirurgicală în sine cu formarea unei anastomoze de pungă ileoanală la persoanele în vârstă este sigură și eficientă. Cu toate acestea, funcția de ținere anală, care joacă un rol cheie pentru functionare normala anastomoza pungă ileoanală aparent se agravează la vârsta înaintată. În plus, pacienții mai în vârstă sunt mai susceptibili de a dezvolta complicații, cum ar fi pouchita și stricturi anastomotice. În același timp, nu a fost definit niciun prag de vârstă specific pentru refuzul formării unei anastomoze de rezervor ileoanal. Formarea unei anastomoze de pungă ileoanală crește riscul de infertilitate la femei cu 30-70% vârsta fertilă cu colita ulcerativa, probabil datorita adeziunilor care implica trompele uterine. Sarcina planificată și vârsta fragedă a unei femei nu sunt contraindicații pentru formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal, totuși, pacienta trebuie avertizată cu privire la riscul potențial de infertilitate. În unele cazuri, este posibil să se considere formarea unei anastomoze ileorectale ca o etapă intermediară a tratamentului chirurgical.

La aproximativ 10% dintre pacienții cu colită, chiar și atunci când se studiază materialul chirurgical obținut în timpul colectomiei, nu este posibil să se facă un diagnostic diferențial între boala Crohn și colita ulceroasă și, prin urmare, sunt diagnosticați cu nediferențiat. colita nespecifica. Decizia de a forma o anastomoză de pungă ileoanală în astfel de cazuri se face individual, iar pacientul trebuie avertizat cu privire la riscurile unei intervenții chirurgicale plastice reconstructive ineficiente și a altor complicații asociate cu boala Crohn. Contraindicațiile evidente pentru formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal sunt cancerul de colon și insuficiența severă a sfincterului anal.

Tratament chirurgical în două și trei etape cu formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal
Tratamentul în trei etape (cu colectomie în prima etapă) este recomandat în cazurile de atac sever la pacienții care nu au răspuns la tratamentul conservator sau dacă pacientul ia 20 mg prednisolon de mai mult de 6 săptămâni. Colectomia subtotală cu ileostomie ameliorează intoxicația cauzată de colită, care îmbunătățește starea generală a pacientului, restabilește metabolismul, iar studiul specimenului chirurgical face, de asemenea, posibilă clarificarea diagnosticului și excluderea bolii Crohn. Colectomia subtotală este o intervenție relativ sigură chiar și la pacienții în stare critică, iar operațiile minim invazive sau laparoscopice sunt, de asemenea, sigure dacă chirurgul este suficient de calificat.

Anastomoza ileorectala
Formarea unei anastomoze ileorectale nu duce la vindecarea pacientului și nu exclude posibilitatea reapariției inflamației în rect și dezvoltarea cancerului. Această operațiune pentru colita ulceroasă poate fi efectuată doar în cazuri excepționale la femeile care planifică sarcina. Condiție obligatorie este consimțământul pacientului pentru examinarea regulată a rectului cu o biopsie a membranei mucoase.

Caracteristicile intervenției chirurgicale în formarea anastomozei rezervorului ileoanal
Chirurgiile plastice reconstructive cu formarea anastomozei rezervorului ileoanal în colita ulcerativă ar trebui efectuate în spitale specializate, deoarece frecvența complicațiilor și rezultatul funcțional al unor astfel de operații depind în mod semnificativ de calificările chirurgului (în special, de numărul de intervenții similare). efectuat).

Lungimea rectului și/sau a colonului sigmoid păstrată
Dacă, după colectomia pentru indicații urgente pentru colita ulceroasă, este planificată formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal, trebuie păstrat întreg rectul și vasele mezenterice inferioare. Este indicată traversarea rectului la nivelul promontoriului (adică la nivelul „joncțiunii rectosigmoidiene”) sau păstrarea suplimentară a colonului sigmoid distal (decizia este luată de chirurgul operator). Dacă se păstrează porțiunea distală a colonului sigmoid, acesta este adus în partea anterioară perete abdominal sub forma unui sigmostom. Ultima opțiune este cea mai sigură, deoarece în cavitatea abdominală nu a mai rămas niciun ciot intestinal. La traversarea rectului la nivelul promontoriului se recomanda drenajul bontului prin anus timp de cateva zile pentru a preveni esecarea suturilor din cauza acumularii de mucus in bont.Daca rectul sau rectul si colonul sigmoid raman deconectate, modificările inflamatorii secundare ale membranei mucoase, cum ar fi colita deconectată, pot dezvolta intestine. Nu au fost efectuate studii controlate ale medicamentelor la pacienți după colectomie; tratamentul empiric constă în utilizarea mesalazinei locale, prednisolonului și clătirea rectului deconectat cu soluții antiseptice.

Anastomoza în timpul formării anastomozei rezervorului ileoanal
Conservarea unei secțiuni extinse a rectului (mai mult de 2 cm deasupra liniei dentare) atunci când se folosește un capsator pentru a forma o anastomoză de pungă ileoanală poate fi cauza inflamație cronicăîn ea cu disfuncția rezervorului și, de asemenea, contribuie la menținerea riscului de displazie și (foarte rar) cancer. Lungimea maximă a mucoasei anorectale dintre linia dentată și anastomoză nu trebuie să depășească 2 cm.Dacă este imposibil să se formeze o anastomoză cu ajutorul unui capsator, trebuie efectuată mucosectomie și trebuie efectuată o anastomoză manuală. Deși se păstrează un mic fragment de mucoasă la utilizarea unui capsator, riscul de cancer este scăzut și corespunde cu cel la formarea unei anastomoze manuale). Formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal în marea majoritate a cazurilor se realizează sub acoperirea unei ileostomii în ansă.

Monitorizarea pacienților cu anastomoză de pungă ileoanală
Modificările morfologice ale căptușelii epiteliale a rezervorului se dezvoltă de obicei la 12-18 luni după închiderea ileostomiei și se caracterizează prin aplatizarea și reducerea numărului de vilozități, ducând la atrofia acestora („metaplazia colică”), care este potențial asociată cu riscul dezvoltării transformării maligne a membranei mucoase a rezervorului. În plus, atunci când se aplică o anastomoză hardware a rezervorului ileoanal, se păstrează o zonă mică a mucoasei rectale. Riscul de a dezvolta cancer de pungă este crescut la pacienții operați de cancer sau displazie pe fondul colitei ulcerative (și când displazia este detectată în materialul chirurgical) și la pacienții cu colangită sclerozantă primară. Fundamentarea științifică a frecvenței examinărilor de control ale pacienților cu anastomoză de rezervor ileoanal nu a fost efectuată, cu toate acestea, la pacienții cu prezența factorilor de risc de mai sus, este recomandabil să se efectueze examinări endoscopice de control (reservoiroscopie) cu o biopsie a mucoaselor. membrana cel putin o data la 2 ani.Terapia medicamentoasa in timpul tratamentului chirurgical

Efectul terapiei medicamentoase asupra riscului complicatii chirurgicale
Luarea a mai mult de 20 mg de prednisolon timp de mai mult de 6 săptămâni crește riscul de complicații chirurgicale. Administrarea preoperatorie de azatioprină nu agravează rezultatul tratamentului chirurgical, în timp ce administrarea de infliximab și ciclosporină cu puțin timp înainte de intervenția chirurgicală poate crește incidența complicatii postoperatorii, deși datele privind infliximab rămân contradictorii.

Terapia hormonală înainte de intervenție chirurgicală și la început perioada postoperatorie
Întreruperea bruscă a terapiei cu glucocorticosteroizi poate determina sindrom de sevraj (insuficiență suprarenală acută, așa-numita criză Addisoniană), care necesită continuarea temporară a terapiei hormonale după intervenție chirurgicală până la întreruperea completă. Pentru o vreme intervenție chirurgicală iar în perioada postoperatorie timpurie, înainte ca pacientul să poată lua glucocorticosteroizi pe cale orală, se recomandă administrarea intravenoasă de glucocorticosteroizi în doză echivalentă cu 2 mg/kg prednisolon (doza poate deci să depășească cea luată înainte de intervenția chirurgicală).

În prezent, nu există o bază științifică de încredere care să susțină un regim de întrerupere a terapiei hormonale după colectomia pentru colita ulceroasă. Doza de glucocorticosteroizi pentru administrare orală ulterioară în timpul perioadei de întrerupere a terapiei hormonale este determinată de durata terapiei anterioare și de mărimea dozelor utilizate. Conform recomandărilor Societății Europene pentru Studiul Colitei Ulcerative și a Bolii Crohn, dacă terapia hormonală a fost efectuată înainte de intervenția chirurgicală timp de cel mult 1 lună, este posibil să întrerupeți administrarea de glucocorticosteroizi imediat după intervenție chirurgicală.

Dacă înainte de operație pacientul a primit glucocorticosteroizi mai mult de 1 lună, după intervenție chirurgicală este recomandabil să se treacă de la doza parenterală mare de glucocorticosteroizi descrisă mai sus la administrarea orală de glucocorticosteroizi pe cale orală la o doză nu mai mică decât limita superioară a producției zilnice de cortizol, adică nu mai puțin de 20 mg de prednisolon. Reducerea ulterioară a dozei și întreruperea tratamentului cu glucocorticosteroizi sunt efectuate sub supravegherea unui endocrinolog.

Pungi de colostomie și produse de îngrijire a stomiei
Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative este indisolubil legat de necesitatea formării unei ileostomii temporare sau permanente. Există o gamă largă de produse de îngrijire a ileostomiei care permit pacientului să se reactiveze practic social. La mijloace reabilitare medicală un pacient cu o ileostomie (sau colostomie) include pungi de colostomie adezive (adezive) și accesorii pentru acestea.

Toate pungile de colostomie pot fi împărțite în două tipuri principale - monocomponente și bicomponente. Alături de acestea, pentru îngrijire se folosesc produse auxiliare (pastă medicinală sau adezivă, pudră, deodorante, absorbanți de mirosuri, pelicule protectoare, inele O, tije pentru stomă cu două cilindri, irigatoare, absorbante etc.) și produse de îngrijire a pielii din jurul stomei. pentru stomă. Pacienții cu stomie au nevoie de un program cuprinzător de reabilitare medicală și socială. Baza sa este programul individual de reabilitare al pacientului - un set de măsuri care vizează compensarea funcțiilor corporale afectate sau pierdute și restabilirea capacității de a efectua anumite tipuri Activități.

Reservoirita și alte complicații ale tratamentului chirurgical cu formarea unui rezervor intestinal subțire
Reservoirita este o inflamație nespecifică a rezervorului intestinal subțire și cea mai frecventă complicație a anastomozei rezervorului ileoanal. Frecvența apariției sale variază de la gamă largă de la 15 la 50% în decurs de 10 ani de la formarea anastomozei rezervorului ileoanal în marile centre specializate. Astfel de diferențe se pot datora riscului semnificativ mai mare de pouchită în colita ulceroasă, care depășește frecvența acestei complicații în formarea anastomozei pungii ileoanale pentru alte boli.

Diagnosticul de pouchită
Diagnosticul se face pe baza simptomelor clinice, precum și a modificărilor endoscopice și histologice caracteristice. Riscul de pouchită pare să fie mai mare la nefumătorii și cei care iau antiinflamatoare nesteroidiene, precum și la pacienții cu colită ulceroasă extinsă și manifestări extraintestinale (colangită sclerozantă primară).

Simptomele pouchitei includ creșterea mișcărilor intestinale, inclusiv scaun lichid, dureri abdominale crampe, incontinență la scaun (care poate fi un simptom independent) și tenesmus. În cazuri rare, pot apărea febră și manifestări extraintestinale. Descărcarea de sânge nu este tipică și, de regulă, apare atunci când membrana mucoasă conservată a rectului este inflamată.

La pacienții cu simptome compatibile cu pouchită, este necesară o pouchoscopie cu o biopsie a mucoasei pungii pentru a confirma diagnosticul. Pacienții cu anastomoză pungă ileoanală au adesea o strictă a anastomozei pungă-anală, așa că este de preferat să se folosească un fistuloscop mai degrabă decât un colonoscop pentru pouchoscopie. Trebuie făcută întotdeauna o încercare de a avansa dispozitivul în bucla aferentă a ileonului. Trebuie remarcat faptul că, odată ce remisia clinică este atinsă, nu este necesară pouhoscopie de rutină.

Constatările endoscopice compatibile cu pouchita includ eritemul difuz, care poate fi focal, spre deosebire de cel al colitei ulcerative. Manifestările endoscopice caracteristice sunt, de asemenea, umflarea și granularitatea membranei mucoase, sângerarea spontană și de contact, eroziunea și ulcerația. Eroziunile și/sau ulcerele de-a lungul liniei de capsare nu indică neapărat pouchită. Biopsiile trebuie luate din membrana mucoasă a rezervorului și bucla aferentă de deasupra rezervorului, dar nu din linia de capse.Manifestările histologice ale pouchitei sunt, de asemenea, nespecifice și includ semne. inflamație acută cu infiltrare de leucocite polimorfonucleare, abcese de criptă și ulcerații pe fondul infiltrației inflamatorii cronice.

Complicațiile pouchitei includ abcese, fistule, stenoză anastomoză pungă-anală și adenocarcinom al pungii. Această din urmă complicație este extrem de rară și apare aproape întotdeauna atunci când se detectează displazie sau cancer în specimenul chirurgical obținut în timpul colectomiei.

Diagnosticul diferențial pentru suspiciunea de pouchită se efectuează cu sindromul pungii iritabile, leziuni ischemice, boala Crohn și alte cauze rare de disfuncție a pungii, cum ar fi colagenosul, citomegalovirusul și Cl. pouchită asociată cu difficile. Trebuie luată în considerare posibilitatea dezvoltării ileitei nespecifice cauzate de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene și de sindromul de creștere excesivă bacteriană.

Tratamentul pouchitei și menținerea remisiunii
Antibioticele rămân principalele medicamente utilizate pentru tratarea pouchitei, ceea ce face posibilă clasificarea pouchitei ca fiind sensibilă la antibiotice, dependentă de antibiotice și rezistentă la antibiotice. Prima linie de terapie include o cură de 14 zile de metronidazol oral (15-20 mg/kg pe zi) sau ciprofloxacină (1000 mg/zi). Evenimentele adverse sunt semnificativ mai frecvente atunci când se administrează metronidazol. Dacă nu există niciun efect sau dacă se dezvoltă dependența de administrarea acestor medicamente, este posibil să se prescrie medicamente de rezervă - rifaximină (2000 mg/zi), tinidazol, glucocorticosteroizi rectali, medicamente rectale mesalazină, azatioprină. În cazurile de pouchită rezistentă la antibiotice, este posibil să se prescrie budesonid oral (9 mg) timp de 8 săptămâni. O condiție prealabilă pentru tratamentul eficient al pouchitei rezistente este o excepție de încredere. motive alternative disfuncție a rezervorului.

Inflamația membranei mucoase a zonei conservate a rectului și sindromul pungii iritabile
O altă complicație potențială a anastomozei pungii ileoanale este inflamația mucoasei rectale, care se păstrează în timpul anastomozei hardware. Tratamentul inflamației manșetei se efectuează cu supozitoare de mesalazină 500 mg de 2 ori pe zi și/sau glucocorticosteroizi rectali.

Sindromul de pungă iritabilă este o tulburare funcțională ale cărei simptome coincid cu cele ale pouchitei. Apare la pacienții care au luat anxiolitice sau antidepresive înainte de colectomie, ceea ce indică indirect manifestări ale sindromului de colon iritabil la astfel de pacienți înainte de operație. Metodele de tratament pentru aceste două tulburări funcționale sunt aceleași și includ asistență psihoterapeutică și antidepresive, fibre alimentare, medicamente antidiareice, antispastice, precum și antibiotice neabsorbabile pentru a corecta sindromul de creștere excesivă bacteriană.

Prognoza
Riscul pe parcursul vieții de exacerbare severă a colitei ulcerative este de 15%, probabilitatea unui atac sever fiind mai mare la pacienții cu afectare totală a colonului. Cu o terapie anti-recădere adecvată timp de 5 ani, exacerbările pot fi evitate la jumătate dintre pacienți și în decurs de 10 ani - la 20% dintre pacienți. În termen de 1 an de la diagnostic, probabilitatea de colectomie este de 4-9% (cu un atac sever - aproximativ 50%), apoi cu fiecare an de boală riscul de colectomie crește cu 1%. Pentru evaluarea calității asistenței medicale se folosesc criterii temporare, procedurale și preventive. Temporare caracterizează oportunitatea acordării anumitor etape de îngrijire medicală. Realizarea unei serii asupra pacientului manipulări medicale, instrumentală și cercetare de laborator necesare pentru îngrijiri medicale de calitate sunt evaluate în criterii procedurale. Pentru a analiza măsurile care vizează prevenirea dezvoltării complicațiilor, se folosesc criterii preventive.

UDC 616.348-002.44-07-08

Colita ulcerativă nespecifică: abordări moderne de diagnostic și tratament

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 secție de medicină generală, 2 secție de terapie spitalicească

Du-te VPO „Statul Kazan universitate medicala Roszdrav”, Kazan

Abstract. Articolul discută clasificarea, tabloul clinic, abordările diagnosticului și standardele moderne de tratament pentru colita ulceroasă nespecifică, pe baza recomandărilor internaționale și rusești. Sunt prezentate criteriile de apreciere a severității colitei ulcerative după Truelove/Witts și scala Mayo, recomandate în funcție de severitatea dozei de 5-ASA și glucocorticosteroizi; indicatii pentru tratamentul chirurgical.

Cuvinte cheie: colita ulcerativă nespecifică, evaluarea activității și severității, tratament.

colita uLOERATIVE NON-SPEOiFiO: ABORDĂRI ACTUALizate ALE DIAGNOSTICĂRII ȘI TRATAMENTULUI

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Departamentul de Practică Medicală Generală, 2 Departamentul de Terapie Spitală,

^zan Universitatea Medicală de Stat, Kazan

Abstract. Articolul se ocupă de clasificare, clinică, abordări ale diagnosticului și standarde moderne de tratament nespecific al colitei ulcerative, pe baza recomandărilor internaționale și rusești. Criterii de evaluare a stadiilor de severitate ale colitei ulcerative nespecifice conform scorului Truelove/Witts și Mayo; 5-ASA și corticosteroizi doze recomandate în funcție de stadiile de severitate; si sunt prezentate indicatii pentru tratamentul chirurgical.

Cuvinte cheie: colita ulcerativa nespecifica, evaluarea activitatii si severitatii, tratament.

Colita ulcerativă nespecifică (CU) este o boală inflamatorie cronică a colonului, caracterizată prin modificări ulcerativ-distructive ale mucoasei sale.

Prevalența în lume este de 50-230 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Epidemiologia UC în Rusia în ansamblu este necunoscută; prevalența în regiunea Moscovei este de 22,3 cazuri la 100 de mii de locuitori. Creșterea anuală a pacienților cu CU în lume este de 5-20 de cazuri la 100 de mii de populație. Studiile epidemiologice din Statele Unite au arătat că în populația albă, UC apare de 3-5 ori mai des decât la afro-americani, iar la evrei - de 3,5 ori mai des decât la ne-evrei. Boala apare la toate grupele de vârstă, dar principalul vârf de incidență apare între 20 și 40 de ani. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc cu aceeași frecvență. La fumători, CU apare de 2 ori mai rar decât la nefumători. Mortalitatea din bolile inflamatorii intestinale, inclusiv CU, este de 6 cazuri la 1 milion de populație în lume, în Rusia - 17 cazuri la 1 milion de populație. În Rusia, în majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune la câțiva ani după apariția primelor simptome clinice ale bolii.

Clasificare

I. Conform cursului clinic:

Forma acută.

Formă fulminantă (fulminantă).

Forma cronică.

Recurente (episoadele de exacerbare care durează 4-12 săptămâni sunt urmate de perioade de remisie).

Continuu (simptomele clinice persistă mai mult de 6 luni).

II. După localizare:

Colita distala (proctita, proctosigmoidita).

Colita stângă (până la nivelul mijlocului colonului transvers).

Colita totala (in unele cazuri cu ileita retrograda).

III. În funcție de severitatea manifestărilor clinice (activitatea bolii):

Forma ușoară.

Forma moderată.

Forma severă.

IV. Pe baza răspunsului la terapia cu steroizi1:

Dependența de steroizi.

Rezistenta la steroizi.

Severitatea exacerbarii CU este evaluată conform criteriilor Truelove și Witts (1955), completate de M.Kh. Levitan (Tabelul 1).

În plus, poate fi utilizat sistemul de evaluare a severității Clinicii Mayo (Indice Mayo).

Indicele Mayo = frecvența scaunului + prezența sângerării rectale + date examen endoscopic+ parerea medicului generalist

Frecvența scaunului:

0 - frecventa normala a scaunului pentru acest pacient;

1 Important pentru a decide dacă să adăugați

imunosupresoare, agenți biologici sau tratament chirurgical.

Evaluarea severității CU

Semne Ușoare Moderat Sever

Frecvența scaunului< 4 раз в сут >De 4 ori pe zi > 6 ori pe zi

Sângerare rectală Mică Severă Severă

Temperatura Normală< 37,8°С >37,8°C timp de 2 zile din 4

Frecvența pulsului Normal< 90 в мин >90 pe minut

Hemoglobină, g/l Mai mult de 111 105-111 Mai puțin de 105

ESR, mm/h Mai puțin de 20 20-30 Mai mult de 30

1 - frecvența scaunului este cu 1-2 mai mare decât de obicei

2 - frecvența scaunului este cu 3-4 mai mare decât de obicei

3 - frecvența scaunului depășește normalul cu 5 sau mai mult pe zi.

Sângerare rectală:

0 - fără sânge vizibil;

1 - urme de sânge în mai puțin de jumătate din mișcările intestinale;

2 - sânge vizibilîn scaun în majoritatea mișcărilor intestinale;

3 - eliberare preferenţială de sânge.

Imagine endoscopică:

0 - membrana mucoasă normală (remisie);

1 - grad ușor(hiperemie, model vascular neclar, granularitatea membranei mucoase);

2 - grad moderat (hiperemie severă, lipsa modelului vascular, granularitate, eroziunea mucoasei);

3 - grad sever (ulceratii, sangerari spontane).

General caracteristici clinice(pe baza concluziei medicului în funcție de trei criterii: rapoartele zilnice ale pacientului cu privire la senzațiile din abdomen, starea generală de bine a pacientului și o descriere a stării obiective a pacientului):

0 - normal (remisie);

1 - formă ușoară;

2 - formă moderată;

3 - forma severa.

Interpretarea indexului Mayo:

0-2 - remisiune/activitate minimă a bolii;

3-5 - formă ușoară de UC;

6-10 - formă moderată de UC;

11-12 - formă severă de CU.

Etiologie și patogeneză. Etiologia CU nu este complet cunoscută. În patogeneza bolii, importanța modificărilor reactivității imunologice, modificări disbiotice, reacții alergice, factori genetici, tulburări neuropsihiatrice.

Există o predispoziție genetică la UC (cazuri familiale de colită ulceroasă) și o asociere a UC cu antigenele complexului de histocompatibilitate HLA. Printre rudele apropiate, CU apare de 15 ori mai des decât în ​​populația generală.

Anatomie patologică. Inflamația diferitelor părți ale colonului este determinată morfologic. Membrana mucoasă este hiperemică, edematoasă, ulcerată; ulcerele au formă rotundă, de diferite dimensiuni. Modificările microscopice sunt caracterizate prin infiltrarea laminei propria de către plasmocite, eozinofile, limfocite, mastocite și neutrofile.

Tabloul clinic. În tabloul clinic, există trei sindroame principale asociate cu afectarea intestinală: tulburări de scaun, sindroame hemoragice și dureroase (Tabelul 2). Debutul bolii poate fi acut sau gradual.

Simptomul principal se repetă (în cazurile severe de până la 20 de ori pe zi) scaune apoase amestecate cu sânge, puroi și mucus, combinate cu tenesmus și fals impuls de a defeca. Adesea, când ai dorința de a face nevoile, se eliberează doar mucus sângeros. Diareea este cel mai pronunțată atunci când este afectată jumătatea dreaptă a intestinului gros, unde sunt absorbite apa și electroliții. Dacă procesul inflamator se extinde proximal la cea mai mare parte a colonului, boala este însoțită de sângerare semnificativă. ÎN perioada initiala o boală care apare sub formă de proctosigmoidite, poate apărea constipație, în principal din cauza spasmului colonului sigmoid. În timpul remisiunii, diareea se poate opri complet.

Durerea abdominală este de obicei dureroasă, mai rar crampe. Localizarea durerii depinde de amploarea procesului patologic. Cel mai adesea aceasta este zona sigmoidului, colonului și rectului, mai rar - periumbilical sau drept regiunea iliacă. De obicei, durerea se intensifică înainte de defecare și scade după evacuarea intestinală. La mulți pacienți, intensitatea durerii crește la 30-90 de minute după masă. Pe măsură ce boala progresează, legătura dintre consumul de alimente și durerea abdominală se pierde (adică, reflexul gastrocolitic dispare, în care un peristaltism crescut intestine).

Tenesmus - impulsuri false cu eliberare de sânge, mucus și puroi („scuipat rectal”), practic fără fecale; sunt un semn de activitate ridicată a procesului inflamator din rect.

Constipația (de obicei combinată cu tenesmus) este cauzată de contracția spastică a segmentului intestinal deasupra leziunii, caracteristică unui formele distale UC.

Mai târziu, apar simptome generale: anorexie, greață și vărsături, slăbiciune, scădere în greutate, febră, anemie.

Forma fulminantă este aproape întotdeauna caracterizată prin afectarea totală a colonului, dezvoltarea complicațiilor (dilatație toxică a colonului, perforație), iar în majoritatea cazurilor necesită intervenție chirurgicală urgentă. Boala începe acut, în 1-2 zile se dezvoltă un tablou clinic pronunțat cu o frecvență a scaunelor sângeroase de peste 10 ori pe zi, o scădere a nivelului de hemoglobină de mai puțin de 60 g/l și o creștere a VSH de peste 30. mm/h.

Tabelul 2 Frecvența simptomelor intestinale la debutul bolii și la un an după debutul bolii (după M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Manifestările extraintestinale sunt detectate la 10-20% dintre pacienții cu CU, mai des cu afectarea totală a colonului (Tabelul 3).

Eritem nodosși pioderma gangrenosumă sunt cauzate de prezența complexelor imune circulante, a antigenelor bacteriene și a crioproteinelor.

Stomatita aftoasă este observată la 10% dintre pacienții cu CU; stomatita aftoasă dispare pe măsură ce activitatea bolii de bază scade.

Leziuni oculare - episclerita, uveita, conjunctivita, keratita, nevrita retrobulbara, coroidita - apare in 5-8% din cazuri.

Leziunile inflamatorii articulare (sacroiliita, artrita, spondilita anchilozanta) pot fi combinate cu colita sau apar inainte de aparitia simptomelor principale.

Manifestări osoase: osteoporoză, osteomalacie, ischemică și necroză aseptică sunt complicații ale terapiei cu corticosteroizi.

Toate manifestările extraintestinale, cu excepția spondilitei anchilozante și a bolilor hepatobiliare, dispar după coloproctectomie.

Complicații ale CU: dilatarea toxică a colonului, perforație, sângerare abundentă, stricturi, malignitate, sepsis, tromboză și tromboembolism.

Dilatarea toxica a colonului este o expansiune acuta a colonului, predominant a sectiunilor descendenta si transversala, cu presiune crescuta in lumenul acestuia. Caracterizat clinic printr-o deteriorare accentuată și progresivă a stării pacientului: hipertermie, slăbiciune în creștere rapidă, dureri abdominale, scaune moale frecvente cu descărcare copioasă sânge, puroi, tahicardie, hipotensiune arterială, balonare și slăbire/absență zgomote intestinale la auscultare. În timpul terapiei cu steroizi simptome clinice poate fi sters. Diagnosticul se confirmă când

radiografia simplă a organelor abdominale. În funcție de diametrul colonului, există

3 grade de dilatare toxică:

gradul I - diametrul intestinal mai mic de 8 cm;

gradul II - diametrul intestinal 8-14 cm;

gradul III- diametrul intestinal mai mare de 14 cm.

Perforația se dezvoltă de obicei pe fondul dilatației toxice a colonului și este diagnosticată prin prezența gazului liber în cavitatea abdominală în timpul examinării cu raze X. Simptomele caracteristice - dureri abdominale, balonare, sensibilitate la palpare, simptome de iritație peritoneală - pot fi șterse în timpul tratamentului cu steroizi.

Tromboza și tromboembolismul sunt o manifestare a activității ridicate a procesului inflamator și se dezvoltă pe fondul hipercoagulării. Cel mai adesea, se observă tromboză a venelor superficiale sau profunde ale piciorului sau tromboză iliofemurală. Prezența tromboembolismului recurent este o indicație pentru colectomie.

Diagnosticare

Examenul endoscopic (colonoscopia) cu biopsie este metoda principală de confirmare a diagnosticului, evaluarea gradului de activitate a procesului inflamator, stabilirea amplorii procesului și monitorizarea eficacității tratamentului. CU se caracterizează prin absența unui model vascular, granularitate, hiperemie și umflarea mucoasei, prezența sângerării de contact și/sau eroziuni și ulcere. Examinarea histologică a probelor de biopsie este efectuată pentru a confirma diagnosticul: sunt dezvăluite semne de inflamație imună nespecifică, care, totuși, nu sunt patognomonice pentru CU.

În faza de remisiune, modificările endoscopice pot fi complet absente.

În caz de exacerbare severă, colonoscopia nu este întotdeauna posibilă din cauza riscului de complicații.

La conducere examen endoscopic Se evaluează activitatea procesului inflamator în CU (Tabelul 4, Fig. 1).

Examinarea cu raze X (irrigoscopie, irigagrafie) vă permite să determinați amploarea procesului prin semne caracteristice: netezime sau absența haustrei (simptomul „tevii de apă”), scurtarea colonului; este posibil să se identifice depozitele de bariu corespunzătoare defecte ulcerative, pseudopolipi și stricturi (Fig. 2).

Simptome La debutul bolii, % După 1 an, %

Sângerare intestinală 80 100

Diaree 52 85

Dureri abdominale 47 35

Fisuri anale 4 4

Fistule anale 0 0

Tabelul 3

Simptome Frecvență 5-20% Frecvență sub 5%

Asociat cu activitatea procesului inflamator în intestine Stomatita aftoasă. Eritem nodos. Artrită. Leziuni oculare. Tromboză, tromboembolism Piodermie gangrenoasă

Nu are legătură cu activitatea procesului inflamator din intestine Sacroiliita. Psoriazis Spondilita anchilozantă. Artrita reumatoida. Colangita sclerozantă. Carcinom colangiogen. amiloidoza

Consecințele malabsorbției, inflamației etc. Steatohepatită. Osteoporoza. Anemie. colelitiaza

Activitatea CU conform examenului endoscopic

Activitate

Semn minim (gradul I) moderat (gradul II) ridicat (gradul III)

Hiperemia difuză difuză difuză

Granulare Nu Da Exprimat

Edem Da - -

Model vascular Absent Absent Absent

Hemoragii Hemoragii petehiale de contact, moderate Spontane, severe

Eroziuni Single Multiple Multiple cu ulceratii

Ulcere fără un singur multiplu

Fibrină Nu Da Abundentă

Puroi (în lumen și pe pereți) Nu Nu sau în cantități mici Mult

Orez. 1. Tabloul endoscopic al CU (a - minim, b - moderat, c - activitate ridicată)

Orez. 2. imagine cu raze X cu UC (simptomul conductei de apă)

Examenul bacteriologic al scaunului este efectuat pentru a exclude colita infecțioasă.

Metodele de cercetare de laborator sunt importante pentru stabilirea severității CU. În plus, cu un curs lung al bolii din cauza diareei, se dezvoltă hiponatremie, hipocloremie, hipoalbuminemie și progresează o scădere a greutății corporale; Anemia este adesea observată. Formele severe ale bolii se caracterizează prin creșterea VSH, prezența leucocitozei.

Diagnostic diferentiat

Colita ulcerativă nespecifică se diferențiază în primul rând de leziunile intestinale infecțioase, colita ischemică și boala Crohn.

În diagnosticul diferențial cu patologia infecțioasă, este de o importanță capitală examen microbiologic fecale

Colita ischemică. Caracterizat prin vârsta înaintată a pacienților, semne radiologice tipice (simptom de „indentări ale degetelor”, pseudodiverticuli), detectarea macrofagelor care conțin hemosiderin în timpul examinării histologice a biopsiilor mucoasei colonului.

Cele mai mari dificultăți pot apărea în a face distincția între colita ulceroasă nespecifică și boala Crohn (colita granulomatoasă) localizată în colon (Tabelul 5).

Diagnosticul diferențial al colitei ulcerative și al bolii Crohn

Semne ale bolii UC Crohn

Clinic: diaree cu sânge 90-100% 50%

Formațiuni asemănătoare tumorii în cavitatea abdominală Foarte rare Adesea

Localizarea perianală nu se întâmplă 30-50%

Colonoscopie: Prezența proctitei 100% 50%

Histologie: Mucoasa de distribuție transmurală

Infiltrate celulare Polimorfonucleare Limfocitare

Glandele tulburate Normal

Reducerea celulelor caliciforme Adesea când procesul este activ Absent

Granuloame Absent Au valoare de diagnostic

Raze X: răspândire pronunțată localizată

Simetrie Da Absenta

Ulcere superficiale profunde

Stricturi Foarte rare Frecvente

Fistule Niciodată Des

Tratament. Cura de slabire

Sunt prescrise diferite opțiuni de dietă care încetinesc tranzitul intestinal (4, 4a, 4b), bogat in proteine, cu grăsime limitată.

Obiectivele tratamentului CU sunt de a induce și menține remisiunea clinică și endoscopică, de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, de a preveni recăderile și de a preveni dezvoltarea complicațiilor.

Terapie medicamentoasă

În prezent, medicii au la dispoziție un arsenal destul de mare de medicamente care sunt eficiente în tratarea pacienților cu boli inflamatorii cronice intestinale. Alegerea medicamentelor și a metodei de tratament depind de următoarele caracteristici ale bolii la un anumit pacient:

1. Prevalența (localizarea) procesului patologic în intestin.

2. Severitatea exacerbării (uşoară, moderată, severă), care nu se corelează întotdeauna cu prevalenţa procesului inflamator. Determinarea severității bolii este necesară, în primul rând, pentru a decide dacă pacientul trebuie să fie spitalizat și pentru a prescrie terapie hormonală.

3. Eficacitatea medicamentelor utilizate anterior (în timpul unei exacerbări anterioare și înainte de începerea terapiei prescrise).

4. Prezența complicațiilor.

Două grupuri de medicamente sunt de bază în tratamentul CU:

Preparate din acid 5-aminosalicilic (sulfa-salazină, mesalazină).

Glucocorticosteroizi (GCS).

Preparate din acid 5-aminosalicilic (5-ASA)

Înainte de apariția mesalazinei, medicamentul de elecție în tratamentul pacienților cu CU a fost sulfasalazina, introdusă în practica clinică la începutul anilor 40. După lovire colon Aproximativ 75% din sulfasalazină este scindată în două componente de către azoreductazele bacteriene - acidul 5-aminosalicilic și componenta sulfonamidă sulfapiridina. Sfârșitul anilor 70 - începutul

anii 80 S-a dovedit că sulfapiridina nu are propria activitate antiinflamatoare. Cele mai multe dintre efectele secundare la administrarea sulfapiridinei sunt asociate în mod specific cu efectul sistemic al sulfapiridinei și sunt cel mai adesea observate la persoanele cu acetilarea „lentă” determinată genetic a sulfapiridinei în ficat în N-acetilsulfapiridină. Frecvența reacțiilor adverse la utilizarea sulfasalazinei (greață, vărsături, mâncărime, amețeli, cefalee, reacții alergice etc.) atinge, conform unor date, 55%, în medie 20-25%. Aceste efecte sunt adesea dependente de doză, de aceea se recomandă ca sulfasalazina să fie întreruptă timp de 1-2 săptămâni urmată de reluarea medicamentului în doză de 0,125-0,25 g/zi, crescând treptat doza cu 0,125 g/săptămână până la o întreținere. se atinge doza de 2 g/zi. Reacții adverse grave (agranulocitoză, leucopenie, impotență) la utilizarea sulfasalazinei sunt observate la 12-15% dintre pacienți. După ce s-a stabilit că singura componentă activă antiinflamatoare a sulfasalazinei este acidul 5-aminosalicilic (5-ASA), cu aceasta au fost asociate perspective suplimentare în dezvoltarea unui medicament eficient pentru tratamentul bolilor inflamatorii cronice intestinale.

Preparatele de 5-ASA „pur” sunt reprezentate de trei grupe de agenți farmacologici. Prima dintre ele include mesalazina (salofalk, pentasa, mesacol), în care 5-ASA este închis în cochilii de compoziție chimică diferită, care se dizolvă treptat în tractul gastrointestinal.Într-un alt preparat 5-ASA - olsalazina - două molecule de 5- ASA sunt conectate printr-o legătură azoică, a cărei distrugere are loc sub influența microorganismelor din intestinul gros. Preparatele din a treia grupă constau din 5-ASA și un conductor inert neadsorbabil; eliberarea de 5-ASA are loc și sub influența microflorei intestinale. Cu toate acestea, în ciuda existenței unui număr de medicamente 5-ASA, baza terapie medicamentoasă UC constă din preparate de mesalazină.

În ceea ce privește mecanismul de acțiune al medicamentelor 5-ASA, majoritatea studiilor sunt dedicate studiului

efectul acestor medicamente asupra metabolismului acid arahidonicși inhibarea activității ciclooxigenazei. Cu toate acestea, având în vedere că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, a căror acțiune se bazează pe inhibarea ciclooxigenazei, nu afectează cursul procesului inflamator în intestin, acest mecanism cu greu poate fi considerat cel mai important. În același timp, s-a demonstrat că atât sulfasalazina, cât și preparatele „pure” 5-ASA cresc concentrația locală de prostaglandine, despre care se știe că au un efect citoprotector. Alte posibile mecanisme de acțiune includ influența 5-ASA asupra producției de imunoglobuline, interferoni, citokine proinflamatorii, suprimarea activității radicalilor liberi de oxigen, reducerea permeabilității celulare crescute etc.

În prezent, preparatele de mesalazină sunt disponibile în 3 forme de dozare: tablete, supozitoare și microclisme.

Utilizarea locală a medicamentelor 5-ASA

Tratamentul local este indicat în cazul colitei distale (proctită, proctosigmoidită sau colită stângă) și ca parte a terapiei combinate pentru colita obișnuită (având în vedere că procesul inflamator în CU afectează întotdeauna părțile distale ale intestinului).

Studiile clinice controlate cu placebo au demonstrat eficacitatea ridicată a mesalazinei sub formă de clisme în doză de 1-4 g/zi și supozitoare rectale în doză de 0,5-1,5 g/zi în inducerea remisiunii la pacienții cu colită stângă. , proctosigmoidită și proctită cu severitate ușoară până la moderată a bolii. Efectul clinic cu calea rectală de administrare a medicamentului în tratamentul leziunilor din partea stângă este aproape întotdeauna mai mare decât în ​​cazul administrării orale; efectul maxim este obținut prin utilizarea combinată a formelor orale și rectale de mesalazină. Spuma este distribuită în rect și colonul sigmoid, supozitoarele sunt distribuite doar în rect. Când 5-ASA este administrat într-o clisma, 20-30% din doza totală este absorbită și are un efect sistemic, cea mai mare parte a medicamentului are acţiune locală.

Salofalk în clisme de 2 și 4 g (30 și 60 ml) este utilizat pentru tratarea formelor de colită ulceroasă din partea stângă. Clismele care conțin 2 g de salofalk (30 ml) pot fi prescrise pentru formele ușoare și moderate de colită ulceroasă, mai ales în cazurile în care leziunea este limitată la rect și colonul sigmoid. Conținutul clismei se administrează zilnic seara înainte de culcare [clismele de 60 ml (4 g) pot fi utilizate în două doze: a doua porțiune de clisma se administrează după evacuarea intestinală din prima, sau a doua zi în dimineaţă].

La comparare diverse opțiuni tratamentul colitei distale, s-a dovedit că eficacitatea mesalazinei atunci când este administrată pe cale rectală este comparabilă și, conform unor date, chiar mai mare în comparație cu corticosteroizii în clisme și administrarea orală a mesalazinei. O meta-analiză a studiilor clinice a constatat că mesalazina rectală a fost mai eficientă în inducerea remisiunii în leziunile din partea stângă, comparativ cu steroizii rectali.

Este interesant faptul că utilizarea clismelor cu 5-ASA oferă un efect terapeutic de încredere chiar și în tratamentul pacienților rezistenți la administrarea orală anterioară.

tratament cu sulfasalazină, corticosteroizi sistemici și locali.

În ceea ce privește terapia de întreținere cu forme topice de mesalazină, s-a demonstrat că utilizarea mai frecventă a medicamentelor (supozitoare de 2 ori pe zi sau clisme pe zi) duce la o incidență mai mică a recăderilor comparativ cu utilizarea mai rar a medicamentelor (supozitoare 1 dată pe zi). zi sau clisme 1 dată la 2 zile).3 zile) . Administrare orală Medicamente 5-ASA Studiile controlate cu placebo au arătat eficacitatea ridicată a mesalazinei la o doză de 1,6-4,8 g/zi în inducerea remisiunii la pacienții cu CU uşoară până la moderată. Rezultatele meta-analizelor susțin prezența unei relații doză-răspuns cu mesalazina orală. Eficacitatea mesalazinei în doză de 0,8-4,0 g/zi și a sulfasalazinei în doză de 4-6 g/zi este aproximativ aceeași, dar la utilizarea acesteia din urmă există o număr mai mare efecte secundare. Pentru formele ușoare și moderate, doza medie de sulfasalazină este de 4-6 g/zi, mesalazină - 2-4 g/zi. După obținerea efectului, se recomandă o reducere treptată a dozei de medicament. Studiile arată că dozele mari de mesalazină utilizate în faza acută sunt, în unele cazuri, aproape echivalente ca eficacitate cu glucocorticoizii. Cu toate acestea, se recomandă utilizarea dozelor mari de medicamente 5-ASA pentru cel mult 8-12 săptămâni.

Efectul maxim al terapiei poate fi obținut cu o combinație de forme orale și locale de mesa-lazină.

În cazul utilizării pe termen lung, mesalazina este de preferat sulfasalazina datorită mai puține efecte secundare. Efecte secundare la administrarea de mesalazină Efectele secundare sunt destul de rare. Cazurile descrise hepatită toxică, pancreatită, pericardită, nefrită interstițială. Cu toate acestea, observațiile lui Hanauer și colab. (1997) pentru pacienții care au luat mesalazină în diferite doze de până la 7,2 g/zi timp de până la 5,2 ani, nu au evidențiat niciun efecte nedorite referitor la functia renala. Un număr mic de pacienți au descris evenimente adverse sub formă de diaree crescută și dureri abdominale, care sunt de obicei asociate cu hipersensibilitate la 5-ASA.

Utilizarea mesalazinei la copii În timpul exacerbării bolii, în funcție de severitatea bolii și de vârsta copilului, dozele recomandate de mesalazină sunt de 30-50 mg/kg greutate corporală pe zi pentru 3 doze. În caz de inflamație limitată la jumătatea stângă a intestinului gros, este posibil să se utilizeze forme de dozare locale (supozitoare, clisme). Pentru a preveni recăderile, în funcție de vârstă, mesalazina este prescrisă în doză de 15-30 mg/kg greutate corporală pe zi pentru 2 prize. Dacă copilul cântărește mai mult de 40 kg, se prescrie doza obișnuită de mesalazină pentru adulți. Nu există recomandări oficiale pentru tratamentul sugarilor și copiilor mici, ceea ce se datorează experienței insuficiente cu utilizarea mesalazinei la această grupă de vârstă. Vârsta sub 2 ani este considerată o contraindicație pentru administrarea de mesalazină.

Utilizarea mesalazinei în timpul sarcinii și alăptării

Sarcina nu este o contraindicație pentru utilizarea mesalazinei. Mai mult, în multe lucrări

Se recomandă continuarea terapiei pentru CU fără a reduce doza de mesalazină în timpul sarcinii. Utilizarea preparatelor 5-ASA în timpul alăptării este, de asemenea, considerată sigură, deoarece doar o cantitate mică de medicament trece în lapte.

Glucocorticosteroizi

Efectul glucocorticosteroizilor (GCS) poate fi asociat cu acțiune sistemică (administrare iv, orală sau rectală de prednisolon, hidrocortizon) sau locală (non-sistemică) (administrare rectală sau orală de budesonid). Glucocorticoizii sunt utilizați pentru CU severă sau în caz de ineficacitate a terapiei anterioare cu medicamente 5-ASA. Medicamentele de elecție sunt prednisolonul și analogii săi metilati. Cea mai eficientă doză de prednisolon este de 1 mg/kg pe zi, totuși, în cazurile severe, se pot folosi doze mai mari (până la 1,5-2 mg/kg pe zi) de prednisolon timp de 5-7 zile, urmate de o reducere a dozei. la 1 mg/zi.kg În cazul unui atac acut de CU sunt eficiente cure scurte (7 zile) de steroizi intravenos (prednisolon 240-360 mg/zi sau succinat de hidrocortizon 400-500 mg/zi). O reducere a dozei de medicamente hormonale începe atunci când se obține o îmbunătățire clinică (în medie după 2-3 săptămâni de terapie).

Acțiunea sistemică a glucocorticosteroizilor

Avand in vedere ca in conditii fiziologice nivelul de cortizol din plasma este cel mai mare intre orele 6 si 8 dimineata, se recomanda administrarea unei doze mari de glucocorticoizi dimineata. O doză orală de dimineață de 40 mg este comparabilă ca eficiență cu dozele separate de 10 mg luate de 4 ori pe zi. În cazurile de boală refractară la terapia hormonală, împărțirea dozei zilnice într-o doză de dimineață mai mare (2/3 din doza zilnică) și doză mai mică de seară (1/3 din doza zilnică). Administrarea orală de prednisolon începe cu doze de 40-60 mg pe zi (până la obținerea remisiunii, de obicei de la 2 săptămâni la 1 lună), cu o reducere treptată la 5 mg și retragerea ulterioară în timpul terapiei cu medicamente mesalazină.

Hidrocortizonul este utilizat pe cale rectală (în microclisme) sau intravenos. Pentru proctita ulcerativa sau proctosigmoidita este eficienta administrarea de hidrocortizon in microclisme de 125 mg de 1-2 ori pe zi. În cazuri severe utilizați administrare parenterală hidrocortizon în doze zilnice de 300-500 mg

Indicațiile pentru administrarea intravenoasă a GCS sunt curs sever UC și refractaritatea la corticosteroizi orali, deoarece pacienții cu colită ulcerativă au adesea afectate absorbția și metabolismul corticosteroizilor administrați oral. De exemplu, la persoanele cu colită ulcerativă severă, există o concentrație plasmatică maximă mai mică a corticosteroizilor și o scădere mai lentă după o singură doză de 40 mg de prednisolon în comparație cu voluntarii sănătoși. Administrarea intravenoasă duce la același nivel de corticosteroizi în plasmă ca și la indivizii sănătoși. Utilizare intravenoasă GCS în 5 zile duce la remisie clinică la 55-60% dintre pacienții cu exacerbare severă a colitei ulcerative.

Dacă utilizarea parenterală a GCS timp de 7-10 zile nu duce la remisie clinică, se recomandă să se ridice problema oportunității tratamentului chirurgical.

ÎN În ultima vreme mare atentie se administrează glucocorticoizilor de nouă generație (fluticazonă

propionat, dipropionat de beclometazonă, budesonid), a căror activitate locală este semnificativ mai mare decât cea a metilprednisolonului. În plus, ca urmare a metabolismului rapid în timpul primei treceri prin ficat, severitatea efectelor secundare ale acestora datorate acțiunii sistemice este semnificativ mai mică decât cea a hormonilor utilizați în mod obișnuit în practică. Cel mai studiat dintre ele este budesonida. Astfel, afinitatea pentru receptorii GCS ai budesonidei este de 195 de ori mai mare decât cea a metilprednisolonului. Doar 2% din doza administrată de medicament circulă în circulația sistemică, mai mult de 95% din medicament se leagă de țesuturi. În prezent, budesonida este recomandată pentru includerea în schemele de tratament pentru bolile inflamatorii intestinale.

Glucocorticosteroizi orali cu acțiune nesistemică

Studii comparative utilizarea budesonidei 10 mg/zi și a prednisolonului 40 mg/zi a arătat o eficacitate comparabilă; diferența dintre cele două grupuri de pacienți a fost doar în mai puține efecte secundare la administrarea budesonidei.

Terapie locală cu glucocorticosteroizi (efect sistemic)

Hidrocortizonul, prednisolonul, metilprednisolonul și alte medicamente steroizi administrate rectal sub formă de clisme sau supozitoare sunt absorbite, precum și medicamentul administrat pe cale orală și, în consecință, pot fi cauza tuturor reacțiilor adverse caracteristice corticosteroizilor sistemici.

Un număr mic de studii care compară 5-ASA administrat rectal cu hidrocortizon rectal 100-175 mg/zi sau prednisolon 20-30 mg/zi au arătat eficacitatea clinică similară a acestor opțiuni de tratament la pacienții cu proctită ulcerativă activă și proctosigmoidită. Cu toate acestea, o meta-analiză a arătat superioritatea mesalazinei administrate rectal față de steroizii rectali în inducerea remisiei CU.

Eficacitatea terapiei locale cu glucocorticoizi depinde de adâncimea de penetrare a medicamentului și de durata prezenței acestuia în lumenul intestinal. Studiile au arătat că atunci când GCS este administrat sub formă de clisme, medicamentul intră în colonul sigmoid și ajunge în părțile distale ale colonului descendent, iar atunci când conditii favorabile- unghiul splenic. Adâncimea de penetrare a medicamentului depinde și de volumul clismei. Cu toate acestea, atunci când folosesc clisme de volum mare, pacienții sunt adesea incapabili să le întrețină pentru perioade lungi de timp. Administrarea GCS sub formă de spumă rectală promovează reținerea medicamentului în intestin și face astfel posibilă reducerea dozei de medicament administrat.

Astfel, cure scurte de corticosteroizi administrați rectal (prednisolon 20-40 mg/zi, hidrocortizon 100-250 mg/zi etc.) sunt eficiente în tratamentul colitei ulcerative distale de orice severitate, dar nu sunt recomandați pentru utilizare continuă din cauza la posibilitatea de a dezvolta efecte secundare .

Glucocorticosteroizi rectali (acțiune locală)

Studiile controlate cu placebo au arătat că administrarea rectală (sub formă de clisme) a budesonidei în doză de 2-8 mg/zi duce la ameliorarea clinică la pacienții cu ușoare până la moderate.

severitate și leziuni pe partea stângă a colonului. S-a dovedit că clismele care conțin 2 mg de budesonid au același efect. influență pozitivă pe tabloul clinic și endoscopic al bolii, precum și clismele care conțin 4 g de 5-ASA.

Efectele secundare asociate cu luarea de corticosteroizi administrați sistemic includ fața lunii, acneea, complicatii infectioase, echimoze, hipertensiune arterială, hirsutism etc. Terapia de lungă durată cu corticosteroizi sistemici poate determina dezvoltarea hipertensiunii arteriale la 20% dintre indivizi, osteoporoza asociată cu steroizi la 50% dintre pacienți, complicatii neurologice- la 3-5% dintre pacienti. Frecvența apariției diabetul zaharat, care necesită prescrierea de medicamente hipoglicemiante, la persoanele care iau GCS timp îndelungat este de 2,23 ori mai mare decât media populației.

În funcție de răspunsul la terapia cu steroizi, se disting următoarele afecțiuni: rezistența la steroizi și dependența de steroizi.

Rezistența la steroizi este lipsa de efect a terapiei adecvate, inclusiv prednisolon 0,75 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni, terapie perfuzabilă (eritromasă, soluții proteice etc.) și, dacă este necesar, antibiotice cu spectru larg.

Dependența de steroizi: 1) incapacitatea de a reduce doza de steroizi la mai puțin de 10 mg/zi (în termeni de prednisolon) în decurs de 3 luni de la începerea terapiei GCS fără exacerbarea bolii; 2) prezența recăderii bolii în decurs de 3 luni de la întreruperea GCS.

Imunosupresoarele (azatioprină, metatrexat, ciclosporină) sunt medicamente de rezervă în tratamentul CU. Indicațiile pentru utilizarea lor sunt dependența de steroizi și rezistența la steroizi.

Azatioprina este utilizată pentru CU ca monoterapie pentru formele bolii rezistente la steroizi și dependente de steroizi; ca tratament anti-recădere la pacienții cu exacerbări frecvente în timpul terapiei de întreținere cu medicamente 5-ASA; în caz de activare a inflamaţiei când doza de hormoni este redusă. Doza recomandată de azatioprină este de 2 mg/kg pe zi (nu mai mult de 150 mg). Efect terapeutic - după 12 săptămâni; Durata tratamentului - cel puțin 12 luni. In lipsa efectelor secundare, poate fi utilizat timp indelungat ca terapie de intretinere in doza minima de 50 mg/zi.

Metatrexatul este utilizat pentru formele de colită ulceroasă rezistente la steroizi; prescris 25 mg IM o dată pe săptămână timp de 2 săptămâni, apoi doza poate fi redusă la 7,5-15 mg. Timpul efectului terapeutic așteptat - 3-4 săptămâni, durata faza activă- 12-16 săptămâni, durata fazei de întreținere -

12-16 săptămâni (doză de 7,5 mg pe săptămână). În prezent, utilizarea metatrexatului în CU este recomandată numai dacă nu există efect sau este imposibil să se prescrie azatioprină.

Ciclosporina este eficientă pentru evoluția fulminantă și exacerbarea severă a CU; se administrează intravenos în doză de 2-3 mg/kg pe zi timp de 5-7 zile. Provoacă remisie la 50% dintre pacienții rezistenți la steroizi.

Eficacitatea aminosalicilaților se evaluează în zilele 14-21 de terapie, corticosteroizi - în zilele 7-21, azatioprină - după 2-3 luni.

Terapia biologică a bolilor inflamatorii intestinale

Infliximab (Remicade) este un medicament anticitokine de origine biologică care

este un anticorp monoclonal himeric om-șoarece (!d G) împotriva citokinei proinflamatorii - factorul de necroză tumorală alfa (TNF-a). Infliximab este compus din 75% proteine ​​umane și 25% proteine ​​murine. Datorită fragmentului variabil „șoarece”, se asigură afinitatea mare a anticorpilor față de TNF-a și capacitatea infliximabului de a neutraliza efectul citokinei. Componenta „umană” a anticorpilor asigură imunogenitatea scăzută a moleculei himerice.

TNF-a există în organism într-o formă solubilă și este, de asemenea, parțial fixat pe membranele celulelor imunocompetente. În acest sens, un avantaj semnificativ al infliximabului este capacitatea sa de a neutraliza ambele forme de TNF-a.

Eficacitatea clinică a infliximabului este asociată cu efectele sale antiinflamatorii și imunomodulatoare asupra mucoasei intestinale; cu toate acestea, nu există nicio suprimare a răspunsului imun sistemic. După administrarea intravenoasă, infliximabul circulă în sânge timp îndelungat, ceea ce îi permite să fie administrat o dată la 4-8 săptămâni. Se știe că pacienții cu colită ulceroasă prezintă concentrații serice crescute de TNF-a, care scad în timpul remisiunii bolii.

Indicațiile pentru prescrierea infliximabului pentru CU (din 2006) sunt moderate și forme severe boli (indicele Mayo - de la 6 la 12) cu ineficacitate, intoleranță la terapia standard sau prezența contraindicațiilor la implementarea acesteia. Infliximab (Remicade) pentru UC se recomandă a fi administrat la fiecare 8 săptămâni după terapia de inducție (schema de inducție - 0, 2, 6 săptămâni).

Terapia de întreținere și menținerea remisiunii

Rata de recădere a colitei ulcerative după oprirea terapiei orale sau a tratamentului topic cu sulfasalazină sau preparate „pure” 5-ASA ajunge la 74% în decurs de un an. Frecvența recăderilor după încetarea tratamentului local la pacienții cu colită distală este și mai mare.

S-a demonstrat în mod sigur că glucocorticoizii nu previn reapariția colitei ulcerative. Eficacitatea medicamentelor 5-ASA în prevenirea recăderilor este considerată fără echivoc dovedită, cu doze variind de la 0,75 până la 4 g pe zi la fel de eficiente în menținerea remisiunii. În prezent, pacienților cu CU li se recomandă să urmeze terapie de întreținere pe termen lung cu cele mai mici doze posibile de sulfasalazină (2 g/zi) sau mesalazină (1-1,5 g/zi). Utilizarea mesalazinei ca terapie de întreținere este de preferat datorită mai puține efecte secundare în comparație cu sulfasalazina. Clismele și medicamentele orale pot fi utilizate la fel de cu succes pentru a prelungi remisiunea; in cazul leziunilor distale te poti limita la preparate 5-ASA de uz local. De exemplu, pentru a preveni recidivele colitei ulcerative limitate la rect, utilizarea supozitoarelor salofalk 250 mg de 3 ori pe zi este de obicei suficientă.

Utilizare pe termen lung(până la 2 ani) doza de întreținere de mesalazină, de regulă, asigură menținerea remisiunii stabile; dimpotrivă, la pacienții cu remisie care persistă timp de un an în timp ce iau medicamentul, când sunt transferați la placebo, recăderile sunt observate în 55%

cazuri în următoarele 6 luni. Cu terapia de întreținere continuă, rata de recădere în aceeași perioadă este de doar 12%. În plus, utilizarea regulată a mesalazinei reduce riscul de a dezvolta carcinom colorectal, care este semnificativ mai frecvent în colita ulceroasă și boala Crohn. Odată cu utilizarea pe termen lung a mesalazinei, incidența carcinoamelor devine comparabilă cu media populației. De aceea, problema întreruperii terapiei de întreținere după 1-2 ani în absența recăderilor trebuie decisă în fiecare caz individual.

Tabelul 6 Doze de medicamente recomandate pentru tratamentul colitei ulcerative nespecifice

* Se recomanda reducerea dozei de prednisolon cu 10 mg/saptamana la o doza de 30 mg, iar apoi o reducere saptamanala de 5 mg la o doza de 10 mg/zi etc., cu o doza de 20 mg/zi recomandata. pentru o luna. După obținerea remisiunii, GCS trebuie întrerupt; anularea GCS - în timp ce luați mesalazină.

Nu există o opinie clară cu privire la oportunitatea utilizării medicamentelor antidiareice la pacienții cu CU; unii autori nu recomandă utilizarea lor din cauza posibilității de a dezvolta dilatare toxică a colonului și a efectului terapeutic nesemnificativ.

Ca parte a tratamentului CU, tulburările disbiotice sunt corectate. Metodele suplimentare de tratare a CU includ, de asemenea, oxigenarea hiperbară (HBO), plasmafereza și hemosorpția.

UC distală

Forma usoara - mesalazina 1-2 g/zi rectal sub forma de supozitoare sau clisme.

Forma moderata – mesalazina rectal (2-4 g/zi sub forma de clisme sau supozitoare) sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi) sub forma de clisme. Pentru proctită este indicată administrarea de steroizi în supozitoare.

Dacă terapia locală este ineficientă - o combinație de aminosalicilați (sulfasalazină, mesalazină)

2-3 g/zi pe cale orală cu administrare rectală sau corticosteroizi sub formă de clisme.

Forma severa - prednisolon pe cale orala 0,5-1 mg/kg greutate corporala pe zi in asociere cu administrarea rectala de corticosteroizi (prednisolon - 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi).

UC pe partea stângă

Forma usoara - aminosalicilati (sulfasalazina 3-4 g/zi, mesalazina 2-3 g/zi) pe cale orala si mesalazina

2-4 g/zi pe cale rectală.

Forma moderata - aminosalicilati (sulfasalazina 4-6 g/zi, mesalazina - 3-4,8 g/zi) oral si mesalazina 2-4 g/zi rectal sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125-250 mg/zi). ) sub formă de clisme.

În absența efectului clinic, prednisolon 1 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală în combinație cu administrarea rectală de corticosteroizi și mesalazină (prednisolon - 20-30 mg/zi sau hidrocortizon - 125-250 mg/zi, sau mesalazină - 2-). 4 g/zi).

Forma severa - prednisolon 1-1,5 mg/kg corp pe zi intravenos si mesalazina 2-4 g/zi pe cale rectala sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125-250 mg/zi) sub forma de clisme.

Total UC

Forma ușoară - aminosalicilați (sulfasalazină

3-4 g/zi, mesalazină - 2-3 g/zi) pe cale orală și mesalazină 2-4 g pe cale rectală sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi) sub formă de clisme.

Forma moderată - prednisolon 1-1,5 mg/kg greutate corporală pe zi.

Forma severa - prednisolon IV 160 mg/zi sau metipred 500 mg sau hidrocortizon IM 500 mg/zi (125 mg de 4 ori) 5-7 zile, apoi prednisolon 1,5-

2 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală (dar nu mai mult de 100 mg pe zi).

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, se efectuează tratament chirurgical.

Indicatii pentru tratament chirurgical

justificat semne clinice suspiciunea de perforație intestinală;

Dilatarea toxică a colonului care nu este supusă terapiei complexe țintite;

Cazuri rare de sângerare intestinală abundentă;

Lipsa efectului unui tratament conservator adecvat:

Rezistența hormonală și dependența hormonală;

Ineficacitate sau reacții adverse severe la administrarea de imunosupresoare (azatioprină, metotrexat, ciclosporină);

Există o amenințare constantă a complicațiilor din terapia hormonală (osteoporoză, diabet zaharat cu steroizi, hipertensiune arteriala, complicații infecțioase);

Dezvoltarea stricturilor persistente cu simptome de obstrucție intestinală parțială;

Cancer pe fondul unui proces inflamator cronic.

Operația cea mai preferată este proctocolectomia cu conservarea anusului natural.

Prognosticul pentru CU este determinat de severitatea bolii în sine, de prezența complicațiilor care necesită intervenție chirurgicală, precum și de riscul ridicat de a dezvolta cancer de colon.

Riscul de malignitate în CU este determinat de 4 factori principali:

Durata bolii (mai mult de 8 ani pentru colita totală, mai mult de 15 ani pentru colita stângă);

Doza de medicament

Exacerbarea bolii Glucocorticosteroizi 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg*

Sulfasalazina E-4 g/zi

5-ASA 2-4 g/zi

5-ASA în clisme 1-2 g/zi

5-ASA supozitoare 500 mg de 2 ori pe zi

Prevenirea recăderilor Sulfasalazină 2 g/zi

5-ASA 1,5 g/zi

5-ASA în clisme 1 g/zi

Prevalența procesului inflamator (colită totală) și severitatea bolii;

Vârsta primei exacerbări (sub 30 de ani);

Asociere cu colangita sclerozantă primară.

Riscul de formare a carcinomului în CU

Durata peste 10 ani 2%

boala (probabilitate 20 ani 9%

dezvoltarea carcinomului) 30 ani 19%

Prevalența pro- Proctitei *1.7

proces (risc crescut pentru colita stângă *2.8

comparativ cu populatia) Colita totala *14.8

Cancerul în UC se poate dezvolta în orice zonă

colon; în cea mai mare parte sunt solitare şi localizate în secţiunile distale. Cu toate acestea, la 10-25% dintre pacienți, două sau mai multe carcinoame pot fi detectate simultan.

La pacientii neoperati cu pancolita, dupa 20 de ani, 12-15% din cazuri dezvolta carcinom de colon. Histologic, carcinoamele pe fondul CU sunt cel mai adesea reprezentate de adenocarcinoame.

Cu o durată a bolii CU de 10 ani sau mai mult în cazul colitei stângi și 8 ani sau mai mult în cazul leziunilor totale, pentru prevenirea cancerului de colon, se recomandă colonoscopie anuală sau o dată la 2 ani (luând 3- 4 biopsii la fiecare 10-15 cm de intestin, precum și din toate zonele suspecte macroscopic).

Prezența semnelor de displazie severă este o indicație pentru colectomia preventivă. Dacă se detectează displazie ușoară, se recomandă un studiu de urmărire după 3 luni cu verificare histologică. Dacă se confirmă displazia de grad scăzut, se recomandă colectomia; dacă nu, se recomandă colonoscopie după un an. În cazul modificărilor histologice, când prezența displaziei pare îndoielnică, se recomandă o colonoscopie repetată după un an, în absența modificărilor displazice - după 1-2 ani.

S-a dovedit posibilitatea chimioprofilaxiei cancerului colorectal la pacienții cu CU: administrarea pe termen lung (de 5-10 ani) de mesalazină în doză de cel puțin

1,2 g/zi reduce riscul de cancer cu 81% (comparativ cu pacienții care nu iau mesalazină). La doze mai mici, precum și la administrare

2 g de sulfasalazină pe zi, efectul a fost semnificativ mai mic. Persoanele cu CU și colangită sclerozantă primară au un risc mai mare de a dezvolta cancer colorectal în comparație cu pacienții cu CU fără colangită. Prescrierea medicamentelor cu acid ursodeoxicolic în doză

13-15 mg/kg pe zi duce la o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta carcinoame la astfel de pacienți.

LITERATURĂ

1. Adler, G. Boala Crohn și colita ulceroasă / G. Adler; BANDĂ cu el. A.A.Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 p.

2. Belousova, E.A. Colita ulceroasă și boala Crohn / E.A. Belousova.-M.: Triad, 2002.-130 p.

3. Goigoriev, P.Ya. Ghid de referință pentru gastroenterologie / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko.-M.: Med. informație agenţie, 1997.-480 p.

4. Goigorieva, G.A. Colita ulcerativă nespecifică și boala Crohn: diagnosticul și tratamentul formelor complicate / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Perspective clinice de gastroenterologie, hepatologie.- 2002. - Nr. 5. - P. 34- 39.

5. Masevici, Ts.G. Farmacoterapia modernă a bolilor inflamatorii cronice intestinale / Ts.G. Masevich,

S.I.Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Nr 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V.G. Terapia locală a formelor distale de colită ulceroasă / V.G.Rumyantsev, V.A.Rogozina, V.A.Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazina în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale. Farmacocinetica si eficacitatea clinică/ S.I. Sitkin // Gastroenterologia Sankt Petersburg.-2002.-Nr 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Boli inflamatorii intestinale (colita ulcerativă nespecifică și boala Crohn): tablou clinic, diagnostic și tratament / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.- M.: Miklos, 2004. - 88 p.

9. Shifrin, O.S. Abordări moderne ale tratamentului pacienţilor cu colită ulceroasă nespecifică / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr. 6.-P.24-29.

10. Hanauer, S.B. Siguranța renală a terapiei cu mesalamină pe termen lung în boala inflamatorie intestinală (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Boala inflamatorie intestinală: de la bancă la pat / ed. de S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- Ed. a II-a-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 p.

12. Lamers, C. Studiu comparativ al budesonidei glucocorticoidului cu acțiune locală și al terapiei cu clisma 5-ASA în proctită și proctosigmoidite / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Budesonida orală versus prednisolon în apoziție cu colită ulceroasă activă extensivă și stângă / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-P. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Corticosteroizi rectali versus tratamente alternative în colita ulceroasă: o meta-analiză / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut.-1997.- Voi. 40.-P. 775-781.

15. Murch, S.H. Localizarea factorului de necroză tumorală alfa prin imunohistochimie în boala inflamatorie cronică intestinală / S.H. Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazina revizuită: o meta-analiză a 5-aminosalicilicului în tratamentul colitei ulcerative / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative la sulfasalazină: o meta-analiză a 5-ASA în tratamentul colitei ulcerative / L.R. Sutherland,

D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Intestin. Dis.-1997.-Vol. 3.- P.5-78.

UDC 616.36-004-06-07-08

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL COMPLICAȚILOR CIROZEI HEPATICE. MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU SINDROM EDEM-ASCITIC

I.A. Gimaletdinova

spital clinic MChM al Ministerului Afacerilor Interne pentru Republica Tatarstan, Kazan

Rezumat: Tabloul clinic al cirozei hepatice este determinat în mare măsură de dezvoltarea complicațiilor: sindrom edemato-ascitic, encefalopatie hepatică, sângerare din vene varicoase ale esofagului etc. Acest articol discută abordări ale managementului pacienților cu sindrom edemato-ascitic în ciroză