Tipuri de osteoporoză în funcție de natura imaginii cu raze X. Atrofia țesutului osos: tipuri, caracteristici, metode de tratament

Țesutul osos este unul dintre cele mai accesibile pentru studiu prin radiografie. Dar dacă se suspectează osteoporoza, modificările pot fi detectate în imagine numai dacă se pierde mai mult de o treime din masa osoasă. Aceasta este o depistare destul de târzie a bolii.

Pentru depistarea inițială a osteoporozei, radiografia standard nu este potrivită, dar este obligatorie dacă se suspectează fracturi ale coloanei vertebrale. Indicațiile pentru examinare sunt:

• apariția durerilor de spate după 50 de ani sau la pacienții cu alți factori de risc semnificativi (folosirea prednisolonului, menopauză);
• ridicarea greutăților;
• scăderea creșterii;

• contrast de contur;

Cele mai distincte modificări sunt vizibile în substanța poroasă (spongioasă). Puteți seta secvența apariției lor. Primele care se resorb sunt acele fascicule osoase care sunt auxiliare. În acest caz, direcția principală a sarcinilor (verticală) chiar capătă un model întărit.

Toate simptomele încep să devină evidente pentru evaluarea vizuală de către un radiolog abia după o lungă perioadă asimptomatică, când osteoporoza existentă poate fi detectată doar prin densitometrie. Pentru a evalua progresia sau încetinirea distrugerii osoase, diferența dintre imagini trebuie să depășească 10%.

Principalele tipuri de osteoporoză sunt pete și uniforme (difuze). Ceea ce au în comun este o transparență sporită a modelului osos. Cu o formă pătată pe un fond gri deschis sau normal apar leziuni chiar mai deschise, unice sau numeroase, rotunde, poligonale sau ovale. Conturul lor este neclar și dimensiunea lor este de 2-5 mm. Zona corticală nu se modifică sau capătă o structură liberă (spongioasă).

Aceste două tipuri sunt adesea stadii succesive ale osteoporozei - depistate precoce și uniforme - mai târziu, dar pot apărea și ca variante independente ale bolii.

De obicei, sunt alese trei zone pentru a diagnostica modificările osoase - mână, șold, coloana vertebrală. Dacă este necesar, se efectuează și examinarea formațiunilor osoase periarticulare.

La pacientii cu osteoporoza primara (menopauza, senila si juvenila) mâinile sunt ultimele afectate. În unele forme de secundare (pe fundalul altor boli) modificările în zona razei sunt primul semn.

• îngustarea stratului cortical;
• structura accentuată a grinzilor osoase.

Au fost identificate mai multe variante de leziuni ale oaselor metacarpiene:

Variante ale leziunilor oaselor metacarpiene	Scurta descriere
Trabecular și intracortical	dezintegrarea zonei corticale și a părții spongioase cu o scădere a densității, caracterizează procesul de menopauză de subțiere a țesutului osos;
Endostal(din măduva osoasă)	zona corticală este distrusă din interiorul osului, ceea ce se întâmplă în versiunea senilă a bolii;
Subperiostal (sub periost)	pierderea densității din exterior însoțește hiperparatiroidismul (funcția crescută a glandelor paratiroide).

Încălcările structurii vertebrelor apar pe o radiografie după cum urmează:

• transparență crescută cu raze X, în principal a regiunii toracice, septurile transversale sunt mai puțin pronunțate decât cele verticale („tricoul jucătorului de rugby”). Pe măsură ce progresează, doar conturul este vizibil;
• deformări ale corpului vertebral – în formă de pană sau de compresie, cele mai vizibile în regiunile toracice inferioare și lombare superioare;
• se formează cifoza regiunii toracice (spatele rotund), apoi deviația în partea inferioară a spatelui crește.

Lezarea articulației genunchiului cel mai adesea se referă la forme secundare ale bolii - osteoporoza focală. Apare pe fondul proceselor inflamatorii, uneori este amplificată de introducerea de hormoni (Diprospan) în cavitatea articulară în tratamentul osteoartritei. Adesea se dezvoltă după rănire.

În fotografii se poate observa o scădere a densității substanței spongioase și un contrast crescut al stratului cortical. Modificările în spațiul articular sunt, de asemenea, evaluate.

Scăderea densității minerale a țesuturilor este cea mai pronunțată în zona capului și gâtului femurului. Acest lucru este asociat cu apariția frecventă a fracturilor în această zonă. Inițial, densitatea trabeculelor țesutului spongios scade; cu modificări mai semnificative, se poate observa o absență completă a structurii osoase.

Citiți mai multe în articolul nostru despre raze X pentru osteoporoză.

Citiți în acest articol

Indicații pentru diagnosticul cu raze X

Țesutul osos este unul dintre cele mai accesibile pentru studiu prin radiografie. Dar dacă se suspectează osteoporoza, capacitățile sale sunt semnificativ limitate, deoarece modificările pot fi detectate în imagine numai dacă se pierde mai mult de o treime din masa osoasă. Aceasta este o depistare destul de târzie a bolii - în stadiul unei fracturi așteptate sau după apariția acesteia. Cu toate acestea, avantajele metodei includ:

• accesibilitate (economică și medicală);
• ușurința de implementare;
• capacitatea de a evalua starea suprafețelor articulare adiacente;
• ajută la efectuarea diagnosticului diferențial cu boli similare.

Pentru depistarea inițială a osteoporozei, radiografia standard nu este potrivită, dar este obligatorie dacă se suspectează fracturi ale coloanei vertebrale. Indicațiile pentru examinare sunt:

• apariția durerilor de spate după 50 de ani sau la pacienții cu alți factori de risc semnificativi (utilizarea prednisolonului, diabet zaharat, menopauză);
• osteoporoză diagnosticată anterior;
• căderea de la propria înălțime;
• ridicarea greutăților;
• rănire sau boală anterioară cu o perioadă lungă de imobilitate;
• scăderea creșterii;
• aplecare, rotunjime a coloanei toracice.

Semne de osteoporoză

Scăderea densității osoase poate fi indicată de:

• dispariția modelului osos sau epuizarea acestuia;
• subțierea stratului cortical;
• contrast de contur;
• simptom al unui os gol, sticlos;
• creșterea țesutului osos de-a lungul marginilor vertebrei, deformare.

Cele mai distincte modificări sunt vizibile în substanța poroasă (spongioasă). Puteți seta secvența apariției lor. Primele care se resorb sunt acele fascicule osoase care sunt auxiliare. De exemplu, în coloana vertebrală există pereți despărțitori situate orizontal. În acest caz, direcția principală a sarcinilor (verticală) chiar capătă un model întărit.

Osteoporoza coloanei vertebrale lombare

Toate simptomele încep să devină evidente pentru evaluarea vizuală de către un radiolog abia după o lungă perioadă asimptomatică, când osteoporoza existentă poate fi detectată doar prin densitometrie. De asemenea, pentru a evalua progresia sau încetinirea distrugerii osoase, diferența dintre imagini trebuie să depășească 10%.

Diferența dintre spotty și difuz

Principalele tipuri de osteoporoză sunt pete și uniforme (difuze). Ceea ce au în comun este o transparență sporită a modelului osos. În forma petă, leziuni și mai ușoare apar pe un fundal gri deschis sau normal. Pot fi unice sau numeroase, rotunde, poligonale sau ovale. Conturul lor nu este clar, iar dimensiunea lor este de 2-5 mm. Zona corticală nu se modifică sau capătă o structură liberă (spongioasă).

Osteoporoza difuză are un aspect uniform transparent, fără un model pete. Substanța osoasă este formată din pereți subțiri (trabecule) care nu blochează prea mult razele X. Oasele sunt ca sticla cu o coajă (cortex) accentuată.

Aceste două tipuri sunt adesea stadii succesive ale osteoporozei - pete precoce și uniforme mai târziu, dar pot apărea și ca variante independente ale bolii.

Osteoporoza de diferite localizări în imagine

De obicei, sunt alese trei zone pentru a diagnostica modificările osoase - mână, șold, coloana vertebrală. Dacă este necesar, se efectuează și examinarea formațiunilor osoase periarticulare, de exemplu, lângă articulația genunchiului.

Perii

La pacientii cu osteoporoza primara (menopauza, senila si juvenila), membrele sunt ultimele afectate. În unele forme de secundare (pe fundalul altor boli) modificările în zona razei sunt primul semn.

Când țesutul osos este distrus, fotografiile dezvăluie:

• îngustarea stratului cortical;
• extinderea spațiului pentru măduva osoasă;
• creșterea transparenței părții spongioase;
Au fost identificate mai multe variante de leziuni ale oaselor metacarpiene, care pot ajuta la stabilirea cauzei dezvoltării osteoporozei:
• trabeculară și intracorticală– dezintegrarea zonei corticale și a părții spongioase cu scăderea densității. Caracterizează procesul menopauzei de pierdere osoasă;
• endostal (din măduva osoasă)– zona corticală este distrusă din interiorul osului, ceea ce se întâmplă în varianta senilă a bolii;
• subperiostal (sub periost)– pierderea densității din exterior, însoțește (funcția crescută a glandelor paratiroide).

Urmărește videoclipul despre fapte importante despre osteoporoză:

Coloana vertebrală

Încălcări ale structurii vertebrelor apar pe raze X cu simptome destul de tipice:

• transparență crescută cu raze X predominant toracic, septurile transversale sunt mai puțin pronunțate decât cele verticale („tricoul de rugby”). Pe măsură ce progresează, este vizibil doar conturul - „cadru de fereastră”, iar umplutura internă nu diferă ca intensitate de țesuturile moi adiacente;
• deformări ale corpului vertebral– în formă de pană sau de compresie. Ele sunt cele mai vizibile în regiunile toracice inferioare și lombare superioare;
• se dezvoltă cifoza toracică(spate rotund), apoi deformarea în partea inferioară a spatelui crește.

Articulatia genunchiului

Deteriorarea articulației genunchiului se referă cel mai adesea la forme secundare ale bolii - osteoporoza focală. Apare pe fondul proceselor inflamatorii, uneori este amplificată de introducerea de hormoni (Diprospan) în cavitatea articulară în tratamentul osteoartritei. Adesea se dezvoltă după leziune.Pe fotografii se poate observa o scădere a densității substanței spongioase și contrast crescut al stratului cortical. Modificările în spațiul articular sunt, de asemenea, evaluate.

Şold

Scăderea densității minerale tisulare este cea mai pronunțată în zona capului și gâtului femurului. Acest lucru este asociat cu apariția frecventă a fracturilor în această zonă. Inițial, densitatea trabeculelor țesutului spongios scade; cu modificări mai semnificative, se poate observa o absență completă a structurii osoase.

Examinarea cu raze X pentru osteoporoză nu este prescrisă pentru diagnosticul primar, deoarece imaginea arată pierderea a mai mult de o treime din masa osoasă. Principala indicație este suspiciunea unei fracturi vertebrale. Modificările la radiografie pot fi netede și difuze. Pentru a determina amploarea distrugerii osoase, se efectuează o radiografie a mâinii, șoldului și coloanei vertebrale.

Osteoporoza este o boală sistemică a oaselor scheletice, care se caracterizează prin scăderea numărului de osteocite și distrugerea țesutului osos la nivel microscopic. Aceasta boala duce la scaderea capacitatii structurii osoase si duce la riscul de fracturi.

Structura osoasă normală și osteoporoză

Pe o radiografie, în primul rând, este necesar să se identifice osteoporoza inițială, numită și osteoporoză senilă. Una dintre soiurile sale este osteoporoza la femei, care se dezvoltă după pauză menstruală. Adesea apare și osteoporoza idiopatică, care afectează vertebrele. Aceste două tipuri de osteoporoză sunt primare, adică apar spontan.

Există și osteoporoza secundară, care apare după anumite boli și datorită acțiunii diferiților factori exogeni. Atrofia și ipostaza fiziologică legate de vârstă sunt afecțiuni care pot declanșa apariția osteoporozei și, ca urmare, fracturi osoase frecvente.

În medicina modernă, diagnosticul cu raze X nu este considerată principala metodă de diagnosticare pentru diagnosticarea osteoporozei. Dar având în vedere că tomografia computerizată sau densitometria nu sunt disponibile pentru unii pacienți, diagnosticul cu raze X poate fi singura metodă posibilă și accesibilă.

În timpul radiografiilor, medicul dumneavoastră speră să identifice caracteristicile distinctive ale osteoporozei. Este adesea aproape imposibil să distingem osteoporoza de plasmacitom și hiperparatiroidism pe o radiografie simplă. Dar medicul speră să descopere semne cheie.

Caracteristici de diagnosticare

Dezvoltarea osteoporozei

Pentru a diagnostica osteoporoza, este necesar să înțelegem această afecțiune patologică a structurii scheletului; studiul mineralizării dinamice a țesutului osos de-a lungul vieții este de mare importanță în acest sens.

Studiul anatomic al oaselor arată că scheletul osos uman atât la bărbați, cât și la femei se formează în același mod până la vârsta de 25 de ani, dar la femei densitatea structurii osoase este cu 15% mai mică decât la bărbați.

Din aceasta putem concluziona că femeile suferă cel mai adesea de boli osoase și pierderi osoase. Studiile cu raze X ale osteoporozei includ mai multe metode. În primul rând, este necesar să se efectueze o examinare cu raze X a coloanei vertebrale în trei proiecții, apoi se efectuează o radiografie a oaselor pelvine, a craniului și a mâinilor cu picioare. Nu trebuie să uităm că examinarea vizuală a transparenței structurii osoase pe o radiografie este o evaluare subiectivă, deoarece ochiul uman este capabil să evalueze modificările pe o radiografie numai atunci când masa osoasă scade. În legătură cu dezvoltarea practicii medicale, au fost introduse și alte metode radiologice pentru a diagnostica această boală și anume:

1. Radiografia cu radionuclizi.
2. Metode de absorbție densitometrică cu raze X.
3. Determinarea densității osoase cu ajutorul unui agent de contrast.

Semne de osteoporoză pe radiografie

Semnele radiografice generale ale osteoporozei includ diferența dintre transparența normală și cea crescută, cel puțin conform imaginilor scheletului axial. La radiografie, pentru a face un diagnostic precis, este necesar ca boala să provoace o pierdere de cel puțin 40% din masa osoasă.

Dificultăți generale în stabilirea unui diagnostic la utilizarea radiografiei:

1. Grosimea țesutului adipos și muscular al pacientului.
2. Calitatea filmului și sensibilitatea.
3. Expunerea filmului.
4. Variabilitatea evaluării diagnosticului.

Și, cu toate acestea, această metodă de diagnosticare este cea mai simplă și mai ieftină metodă de cercetare și are o funcție de diagnostic importantă necesară pentru ca medicul să aleagă tactica potrivită pentru diagnostic și tratament în viitor.

Semnele cu raze X nu fac niciodată posibilă stabilirea unui diagnostic precis. Există o listă de modificări pe film care pot da naștere la suspiciunea de osteoporoză. Acesta include următoarele articole:

1. Densitate redusă a umbrei.
2. Transparență radiografică crescută.
3. Necroza țesutului osos.
4. Subțierea periostului.
5. Reducerea sau pierderea striației transversale a corpurilor vertebrale.
6. Există adesea semne că aorta a început să se calcifieze.

Gradul de manifestare a osteoporozei pe radiografie

A - os normal; B - osteoporoza

Ca orice altă boală, osteoporoza are grade de severitate care apar pe radiografii. Următoarele semne radiologice indică gradul de evoluție al acestei boli:

• 0 grad - nu are manifestări și este considerată o normă condiționată.
• gradul I – exprimat prin scăderea densității osoase și reducerea trabeculelor.
• Gradul 2 - pe radiografie se poate observa osteoporoza inițială, care se exprimă printr-o subțiere distinctă a trabeculelor și sublinierea plăcilor terminale. De asemenea, este vizibilă o scădere clară a densității osoase.
• Gradul 3 – se manifestă prin scăderea mai semnificativă a densității osoase și compresia zonelor de susținere a corpurilor vertebrale. Vertebrele încep să capete o formă de pană.
• Gradul 4 – osteoporoză avansată, exprimată prin demineralizare extrem de severă și apariția unor vertebre multiple în formă de pană.

Dacă osteoporoza țesutului osos a fost diagnosticată în stadiile inițiale și poate fi tratată cu succes, norma poate fi observată pe radiografii; terapia adecvată va duce ulterior la o recuperare completă.

De exemplu, osteoporoza în osteomielita hematogenă apare pe o radiografie până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni. După perioada acută. Dacă zona afectată este situată adânc în os, atunci imaginea cu raze X poate dezvălui focare mici și precise de necroză a țesutului osos. Aceste manifestări sunt clar vizibile atunci când se utilizează tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică; pe ele apar ca tulburări inegale ale periostului, deja în a treia zi după debutul bolii.

Pacienții cu osteoporoză sunt adesea îngrijorați de schimbările de postură și de aspectul aplecării.

Dacă necroza osoasă este situată sub periost, atunci imaginea poate dezvălui straturi periostale de la marginea osului la o distanță de 1 până la 3 milimetri pe întreaga suprafață. Din punct de vedere vizual, osul devine neuniform și aspru.

Utilizarea razelor X este cea mai accesibilă metodă, care permite medicului să specifice tacticile și să prescrie măsuri de diagnosticare suplimentare. Razele X sunt parte integrantă a diagnosticului și tratamentului osteoporozei.

Țesutul osos suferă în mod constant din cauza influenței factorilor interni și externi care îl pot întări și distruge. Conform celor mai recente statistici, tot mai mulți oameni se confruntă cu partea negativă; sunt diagnosticați cu anumite patologii osoase.

Poziția de lider în această listă de boli este ocupată de osteoporoză, care a devenit semnificativ mai tânără și necesită o abordare mai scrupuloasă a tratamentului și diagnosticului.

In contact cu

Colegi de clasa

Osteoporoza este boala sistemica, care acoperă toate oasele scheletului. Datorită dezvoltării patologiei, numărul de osteocite scade semnificativ, masa osoasă începe să se deterioreze și se pierd toate mineralele necesare rezistenței osoase.

Toate acestea duce la un risc ridicat de leziuni osoase, inclusiv fractura acestuia.

Atenţie! Femeile sunt cele mai susceptibile la această tulburare. În ciuda faptului că scheletul atât al bărbaților, cât și al femeilor este format înainte de vârsta de 25 de ani, țesutul feminin, chiar și în perioada matură, formată, este cu 10-15% mai subțire decât țesutul masculin. Riscul de osteoporoză crește în special după pauză menstruală.

Metode de diagnosticare

Examinarea cu raze X a osteoporozei se poate face folosind mai multe metode. Pentru început, specialistul prescrie imaginea coloanei vertebrale pacientul în trei proiecții. După care Se recomandă efectuarea unei radiografii a oaselor pelvine, a țesutului osos cranian, a mâinilor și a picioarelor.. Astfel de manipulări fac posibilă evaluarea gradului de transparență a osului și, prin urmare, a demineralizării acestuia, precum și a formei vertebrelor.

Atenţie! Majoritatea radiologilor insistă că Imaginile simple nu sunt suficiente pentru a face un diagnostic precis. Studiul transparenței radiografiei rezultate este o evaluare subiectivă a unui specialist. Se poate vorbi cu deplină încredere despre dezvoltarea osteoporozei numai atunci când forma vertebrelor se schimbă și există o reducere pronunțată a osului.

Pentru un diagnostic mai bun azi Au fost dezvoltate metode mai precise determinarea gradului de masă osoasă. Acestea includ: radiografie cu radionuclizi, utilizarea contrastelor și metodelor de absorbție. Aceste tehnici sunt mai invazive și mai costisitoare, dar în același timp dau un rezultat cuprinzător după manipulări.

Semne de osteoporoză în imagine

Pentru a diagnostica boala folosind raze X, este necesar ca țesutul osos să fi pierdut cel puțin 40% din cantitatea totală. Astfel de dificultăți de diagnosticare sunt asociate cu caracteristicile corpului uman. Viteza de detectare a patologiei este influențată de grosimea stratului de grăsime și mușchi al pacientului, de calitatea echipamentului și a consumabilelor, precum și de calificările medicului radiolog.

Caracteristici principale:

• Scăderea vizibilă a intensității umbrei.
• Prezența transparenței crescute pe raze X.
• Necroza osoasa.
• O scădere vizibilă a dimensiunii periostului.
• Reducerea sau absența striațiilor transversale ale inelelor spinale.
• Calcificarea aortei.

Atenţie! Chiar și cu o severitate severă a bolii, razele X sunt doar stadiul de început în diagnosticarea osteoporozei. Pentru un diagnostic mai precis, sunt necesare alte examinări mai înalt specializate.

Gradul de manifestare a bolii în imagine

Ca orice boală, patologia țesutului osos are propriile sale grade de severitate.

Astăzi, experții disting următoarele grade de patologie:

• 0 grad, care este acceptată ca normă condiționată, deoarece este imposibil să se identifice posibilele abateri existente în imagine;
• gradul I, în această etapă, densitatea țesutului osos este deja în scădere vizibilă și este vizibilă reducerea trabeculară;
• gradul 2, în care trabeculele sunt deja foarte subțiate, țesutul osos s-a subțiat cu 40–50%;
• gradul 3, în care osul a scăzut în volum cu mai mult de 50%, platformele de susținere ale corpurilor spinale sunt clar deprimate, vertebrele devin în formă de pană;
• gradul 4, caracterizată prin osteoporoză avansată, datorită apariției unui număr mare de vertebre în formă de pană și a unei pierderi pronunțate a mineralelor osoase esențiale.

Atenţie! Pe lângă semnele din imagine, pacientul în viață se va confrunta cu consecințe atât de neplăcute ale osteoporozei, cum ar fi dureri severe de spate și patologii concomitente ale extremităților inferioare și superioare. Șansa unei fracturi osoase crește semnificativ, mai ales la bătrânețe.

Video util

Metodele alternative de diagnosticare a osteoporozei sunt descrise în următorul videoclip:

Concluzie

Dacă sunt detectate semne de osteoporoză este necesar să începeți imediat tratamentul bolii pentru a preveni sau a reduce rata distrugerii osoase. Pentru a-l prescrie, cel mai bine este să contactați un reumatolog care poate evalua severitatea stării pacientului și regimul de tratament adecvat.

In contact cu

În 1900, în zorii dezvoltării radiologiei, chirurgul din Hamburg Sudeck a atras mai întâi atenția asupra faptului că în unele boli inflamatorii ale oaselor și articulațiilor, pe radiografie putea fi detectată un fel de transparență specială a modelului osos. Sudek a numit acest proces deosebit „atrofie osoasă acută trofoneurotică”. Imaginea cu raze X pe care a descris-o a fost ulterior confirmată în unanimitate de toți cercetătorii.

Problema atrofiei osoase, care era deja cunoscută în vremurile preradiologice, are o semnificație științifică, teoretică și practică enormă în diagnosticul cu raze X. Latura morfologică formală a acestei probleme a fost foarte bine studiată. Denumirea atrofie „acută” este incorectă și ar trebui abandonată: acută în patologie înseamnă un proces care începe brusc și se termină rapid; astfel, de exemplu, este o boală infecțioasă acută, atrofia acută a ficatului, otrăvirea acută etc. Atrofia osoasă are întotdeauna o evoluție cronică, cu debut lent și dispariție treptată. În ceea ce privește termenul „atrofie”, trebuie făcut și aici un amendament. Prin atrofia unui organ înțelegem, în primul rând, modificările sale cantitative; un mușchi atrofiat, de exemplu, este un mușchi subțire, schimbat în formă, redus în volum și greutate. Exact același lucru este valabil și pentru os - doar un os care este redus în dimensiune extern este corect numit atrofiat. Procesul desemnat de obicei prin acest termen este mai degrabă un proces degenerativ sau distrofic care are loc în substanța osoasă însăși, fără a modifica aspectul osului. Având în vedere acest lucru, este mai bine să nu folosiți deloc termenul „atrofie osoasă”, ci să desemnați acest proces printr-un nume care să dezvăluie esența sa anatomică și fiziologică și să exprimă cel mai exact natura modificărilor metabolice care apar în substanța osoasă. , și anume denumirea de osteoporoză, sau rarefacție (rarefacție), oase. Prenumele - „osteoporoza” - indică în primul rând statica procesului, în timp ce numele „rarefacție” - indică dinamica acestuia.

Care este esența osteoporozei? Cantitatea de substanță osoasă în osteoporoză este redusă față de normal. S-a indicat deja mai sus că viața unui os constă în crearea și distrugerea continuu paralele a țesutului osos. Ce proces este perturbat în osteoporoză? Procesul de asimilare este în scădere, există o creație insuficientă de țesut sau, dimpotrivă, sunt în creștere fenomenele de disimilare, adică substanța osoasă este excesiv de distrusă? În cazul osteoporozei, pierderea și resorbția țesutului osos se desfășoară în ritmul său fiziologic normal. În timpul examinării microscopice, nimeni nu a găsit vreodată un număr crescut de osteoclaste cu o creștere a numărului de lacune gauship. Nici aici nu are loc calistereza. Dacă cântăriți cenușa, adică reziduul mineral anorganic al osului ars, atrofiat brusc, și calculați procentul din compoziția anorganică a osului față de cel organic, care a fost făcut cu mult timp în urmă de Exner și confirmat de A. Z. Amelin, atunci relaţiile normale se obţin invariabil.

Esența osteoporozei constă tocmai în reducerea sau chiar încetarea completă a procesului de asimilare, în inhibarea formării materiei osoase. Echilibrul dintre câștig și pierdere în osul atrofiat este perturbat - în timp ce rata fiziologică normală de resorbție osoasă continuă, nu are loc o nouă formare de țesut osos, pierderea nu este echilibrată și nu este acoperită.

Nu poate fi exclusă posibilitatea ca baza procesului osteoporotic să nu fie deloc uniformă, că mecanismele imediate de apariție a rarefării sunt diferite și mult mai complexe decât se credea anterior. Noua teorie dualistă originală a osteoporozei a fost prezentată în 1947 de către Albright. El consideră o anumită osteoporoză ca o consecință a insuficienței metabolismului local al proteinelor tisulare, care suprimă activitatea celulelor osoase și a osteoblastelor înșiși, iar o deficiență de calciu și fosfor în sine nu pare să provoace osteoporoză. În general, recent au existat diferențe destul de profunde în înțelegerea osteoporozei din partea morfologilor, fiziopatologilor, biochimiștilor și radiologilor.

Fiziopatologic, hiperemia este determinată în osteoporoză, iar acest proces indică o creștere a presiunii interstițiale, sau mai precis intraosoasă, indiferent de cauza imediată a modificărilor circulației și alimentării cu sânge. Din tot ceea ce s-a spus, este clar că tulburările circulatorii trebuie considerate ca un proces consecvent, secundar, iar cauza fundamentală a osteoporozei este întotdeauna modificările ordinii nervoase, tulburările de reglare nervoasă.

Histologic, osteoporoza se exprimă prin scăderea activității osteoblastelor. Trabeculele devin mai subțiri și ulterior pot dispărea complet; spațiile sau sinusurile dintre trabeculele individuale și plăcile din substanța spongioasă se extind și se umplu cu țesut conjunctiv și în principal adipos, adică măduva osoasă mieloidă devine grasă și fibroasă. Osul compact se transformă parțial în os spongios, bureți, stratul cortical al osului tubular lung se subțiază din interior, iar diametrul canalului medular crește. Prin urmare, osul își pierde inevitabil proprietățile mecanice și poate suferi fracturi patologice.

Astfel, dacă spunem că osul atrofiat este transparent din cauza „lipsei de var”, că este „sărac în var”, decalcificat, aceasta nu înseamnă că din os s-a extras doar compoziția minerală, iar compoziția organică a ramas neschimbat. De fapt, există puțin var în os, decalcificarea are loc de fapt, dar pentru că în general există puțină materie osoasă, trabecule osoase și plăci, adică var și materie organică, în osul atrofiat. Prin urmare, mai corect ar fi să vorbim despre deosificare.

Osteoporoza, sau așa-numita atrofie osoasă, nu reprezintă o entitate nosologică independentă; nu este o „boală”, ci doar un simptom, iar acest lucru trebuie reținut întotdeauna. Osteoporoza este foarte frecventă; este un simptom aproape universal al tuturor tipurilor de boli infecțioase și neinfecțioase și a leziunilor traumatice ale scheletului.

Clasicul „atrofie osoasă acută Zudekovsky” corespunde unui anumit tablou clinic. Acest complex de simptome constă din manifestări ale așa-numitului ordin trofic. Zona afectată a membrului își pierde forma normală și contururile sale obișnuite, gropile sunt netezite și nivelate. Pielea devine mai subțire. Culoarea sa se schimbă, devine adesea roșu și are, de asemenea, o tentă albăstruie. De obicei pielea este hidratată, mai strălucitoare și mai lucioasă decât în ​​mod normal, iar descuamarea straturilor de suprafață ale epiteliului are loc mai rapid decât în ​​condiții normale. Este important ca linia părului să difere de partea opusă „sănătoasă” cu același nume și, de regulă, se dezvoltă hipertricoza. Când mâna sau piciorul este afectat, are loc creșterea crescută a unghiilor, acestea devin casante, casante, culoarea lor se schimbă, cel mai adesea se întunecă. Există o slăbire a forței musculare, mobilitatea în articulații este limitată, slăbiciunea se dezvoltă, mușchii devin mai subțiri și se atrofiază.

Diagnosticul cu raze X al osteoporozei are o importanță practică foarte mare. Examinarea cu raze X este singura metodă directă care oferă, în general, posibilitatea de a determina în mod obiectiv osteoporoza la o persoană vie, adică, pe baza radiografiilor, se poate decide mai întâi prezența sau absența acesteia, așa-numitul diagnostic de stabilire, apoi aflați localizarea și amploarea lui de distribuție (diagnostic cantitativ) și studiați natura și forma (diagnostic calitativ).

La o radiografie, osteoporoza poate fi exprimată în două forme: 1) osteoporoză piebald sau pete și 2) osteoporoză uniformă. Comun ambelor tipuri și principalul semn radiologic al osteoporozei este o transparență sporită specială a modelului osos. Spre deosebire de structura osoasă normală, uniformă, piebuld sau pete, osteoporoza (Fig. 1) oferă o imagine oarecum pestriță: pe fundalul unei rețele structurale osoase neschimbate sau puțin mai ușoare, unică, adesea multiplă și dens localizată, chiar mai ușoară. apar defecte. Aceste zone, care sunt foarte transmisibile la raze X, sunt rotunde sau ovale sau neregulat de formă poligonală. Contururile lor sunt extrem de neclare, iar punctele de lumină se contopesc treptat în fundalul general. Prin urmare, punctele de lumină și petele individuale ies mai bine în evidență dacă imaginea cu raze X este privită de la o anumită distanță, retrăgându-se ușor de ea. Dimensiunea focarelor individuale de rarefacție variază foarte mult; de obicei, focarele au un diametru de 2-3-4 mm; totuși, zonele luminoase pot fi mai mari sau mai mici decât aceste cifre medii. În funcție de zonele porotice mai ușoare, plăcile osoase individuale sunt subțiate; unele dintre ele pot fi, totuși, mai groase decât în ​​rețeaua osoasă mai întunecată neschimbată adiacentă. Dar distanța dintre trabeculele individuale din zona atrofiată este întotdeauna mai mare decât în ​​mod normal, adică rețeaua osoasă devine mai larg buclă. Stratul cortical în osteoporoza neuniformă nu este de obicei subțiat deloc, sau straturile sale interioare sunt oarecum slăbite și transformate în țesut de tip spongios.

Cu osteoporoza uniformă (Fig. 2), modelul osos capătă un aspect omogen omogen difuz-transparent. Nu există clarificări focale separate, ca în cazul osteoporozei pete. Substanța spongioasă este formată din trabecule rare, delicate, care abia blochează razele X. Cu osteoporoza severă, osul poate deveni atât de transparent încât, chiar și atunci când se examinează imaginea cu o lupă, umbrele liniare ale plăcilor osoase nu mai pot fi detectate. Osul pare deosebit de sticlos, adică părți ale acestuia care constau în mod normal dintr-o substanță spongioasă, cu osteoporoză semnificativă din cauza înlocuirii țesutului osos cu țesut adipos, apar pe imagine ca o umbră omogenă, nu este diferită de nuanța de țesuturile moi care înconjoară osul.

Modelul stratului cortical este foarte caracteristic pentru osteoporoza uniformă. Crusta este subțiată pe tot parcursul, dar umbra ei apare pe un fundal mai transparent, cu un contrast mai mare și, prin urmare, pare puternic accentuată și, în vechea expresie de succes a lui Köhler, parcă desenată cu un creion.

Uneori, umbra crustei osoase își pierde omogenitatea și prezintă striații longitudinale clare sau stratificații, în special pe interior, adică pe partea laterală a cavității medulare.

Dar să subliniem aici că osteoporoza în forma sa necomplicată se caracterizează întotdeauna prin păstrarea dimensiunilor normale ale oaselor. Acesta este modul în care osteoporoza diferă în principal radiografic de atrofia osoasă adevărată. Cu adevărata atrofie, în timpul procesului de restructurare, apare în mod necesar hipostoza, adică o scădere a diametrului exterior al osului. Atrofia osoasă adevărată este de două tipuri - excentrică și concentrică. Dacă stratul cortical devine mai subțire în exterior și în interior și cavitatea medulară se extinde, cu alte cuvinte, dacă diametrul exterior scade și diametrul interior crește, atunci o astfel de atrofie osoasă adevărată se numește „excentrică”. Cu atrofia adevărată „concentrică”, toate dimensiunile osoase scad proporțional - raportul dintre grosimea stratului cortical și canalul medular este același ca în condiții normale sau, ceea ce este același, în principal plăcile subperiostale exterioare ale crustei sunt resorbite, iar cele interne, din endost, sunt stratificate, adică diametrele exterior și interior ale osului scad. Atrofia concentrică apare în cazurile de boli de lungă durată, precum și la o vârstă mai fragedă.

Nu există nicio diferență fundamentală între osteoporoza uniformă, uniformă, fie din punct de vedere anatomo-fiziologic, fie din punct de vedere radiologic (Fig. 3), ambele tipuri de osteoporoză sunt în esență același proces. Singura diferență este că osteoporoza neuniformă este o expresie a osteoporozei precoce sau de grad scăzut. Dacă principalul factor patologic continuă să acționeze, ceea ce provoacă rarefărirea oaselor, atunci soiul pătat se transformă de obicei într-unul uniform. Cu toate acestea, nu se poate argumenta că acestea sunt două etape ale aceluiași proces, deoarece osteoporoza pete în unele cazuri este complet independentă și persistentă și nu își schimbă caracterul timp de multe luni.

Orez. 3. Fractură osoasă larg răspândită a piciorului stâng la un bărbat de 53 de ani după o intervenție chirurgicală de ligatură a venei poplitee din cauza gangrenei piciorului stâng.

Pe de altă parte, chiar și osteoporoza uniformă, în unele cazuri, se manifestă ca atare de la bun început, adică nu este precedată de osteoporoză pete.

În practică, cel mai adesea întâlnim osteoporoză uniformă. Osteoporoza pete apare mult mai rar pe fotografii, probabil doar pentru că perioada de apariție și dispariție pe o radiografie, precum și perioada în care durează modelul pete, este mult mai scurtă decât perioada lungă de osteoporoză mai persistentă, uniformă. Care este localizarea osteoporozei?

Să subliniem aici la prima mențiune în treacăt că conceptul de localizare în osteologie și mai ales în osteopatologie trebuie să fie strict clarificat și disecat. La urma urmei, cuvântul „os”, în special la plural („oase”), are un conținut diferit și un sens diferit în rusă. Acest termen este folosit, în primul rând, pentru a exprima totalitatea tuturor oaselor din corp, i.e. în sensul unui singur schelet, este un sistem osos. În al doilea rând, „oasele” sunt, după cum știm, numele părților individuale ale scheletului, oasele individuale ca unități anatomice (tibia, prima vertebră toracică, os zigomatic). Aceste oase individuale au propriile lor părți anatomice - epifize, metafize, diafize, procese, tuberculi, rugozitate etc. În al treilea rând, „osul” exprimă și țesutul osos, similar cu cartilajul, mușchiul și alte țesuturi. Țesutul osos are o structură anatomică grosieră: spongios și compact. În al patrulea rând, „os” înseamnă, de asemenea, principala componentă specifică a acestui țesut osos - numai substanță osoasă, substanță osoasă. În consecință, distingem între localizarea unui anumit proces în întregul sistem osos cu așa-numita generalizare a procesului sau numai într-o parte a sistemului osos. Determinăm localizarea în anumite părți ale scheletului sau în oase individuale - în craniu, coloana vertebrală, pelvis, femurul drept, osul scafoid stâng al încheieturii mâinii etc. Specificăm localizarea într-una sau alta parte a unui os separat - în epifiza proximală a peronei stângi, cutare sau cutare proces sau tubercul al unui anumit os etc. Este important de remarcat, în sfârșit, localizarea în substanța spongioasă sau corticală a unuia sau aceluia os tubular scurt sau lung etc.

Deoarece toate tipurile de leziuni infecțioase și traumatice ale oaselor și articulațiilor implică mai des în general părțile periferice ale scheletului, simptomul lor - osteoporoza - este mai des detectat radiografic în fotografiile extremităților. În funcție de localizarea și extinderea leziunii, osteoporoza poate fi locală, regională, larg răspândită și sistemică. Osteoporoza locală se limitează doar la zona în care se află principalul proces patologic. Cel mai adesea, osteoporoza se răspândește în jurul leziunii principale și ocupă o întreagă zonă anatomică - osteoporoza regională. Aceasta este, de exemplu, osteoporoza în artrita tuberculoasă, când în principal capetele epifizare care alcătuiesc articulația sunt reduse în limitele anatomice mai mult sau mai puțin largi ale acestei articulații. În cazurile mai severe, osteoporoza se extinde mult proximal și mai ales distal dincolo de zonă și implică întregul membru - osteoporoză comună. Nu există granițe clare între aceste trei tipuri de osteoporoză; prin urmare, este mai bine în concluzie să indicați localizarea în fiecare caz individual nu cu acești termeni, ci cu o definiție precisă a distribuției în termeni anatomici (de exemplu, până la treimea distală a umărului, ambele oase ale piciorului). Extremitatea superioară suferă ceva mai des decât cea inferioară; în părțile distale porozitățile se disting mai bine decât în ​​cele proximale, iar în oasele mici spongioase și epifize este mult mai pronunțată decât la diafize.

Osteoporoza sistemică, care afectează toate oasele scheletului, este separată. Este întotdeauna cauzată, ca orice leziune sistemică, de o cauză comună care se află în afara sistemului osos. Prototipul său fiziologic este osteoporoza sistemică senilă. În condiții patologice, osteoporoza sistemică este un simptom al unei game largi de boli diferite. Acestea sunt, de exemplu, osteoporoza sistemică de natură nutritivă (osteopatie înfometată), cu deficiențe vitaminice (rahitism), de origine endocrină (hiperparatiroidism, cu boala Itsenko-Cushing), pe sol toxic (cu cașexie canceroasă), posibil ca urmare. de infecții generale (unele forme de sifilis congenital) etc. De mare interes teoretic prezintă și osteoporoza sistemică severă la câinii pavlovieni, care pierd pe o perioadă lungă de timp bila și sucul pancreatic prin fistule. Osteoporoza sistemică poate fi universală, generalizată sau afectează în primul rând anumite părți ale scheletului. În special, există un întreg grup de osteoporoze care implică oasele trunchiului sau chiar în principal coloana vertebrală, coaste și oasele pelvine, dar nu și oasele extremităților. Aceasta este osteoporoza așa-numitei părți axiale (axiale) a scheletului. O astfel de osteoporoză nu este generalizată, ci larg răspândită. Toate caracteristicile acestor tipuri de osteoporoză sistemică vor fi analizate în detaliu mai jos.

Pentru a evalua corect osteoporoza și intensitatea acesteia în diferite localizări, este necesar să se țină seama de o serie de aspecte tehnice ale examinării cu raze X, precum și să se țină cont de esența anatomică și fiziologică a procesului. Imaginea obiectivă cu raze X a aceluiași os va fi diferită dacă calitatea și numărul de raze variază foarte mult, adică în condiții tehnice diferite de fotografiere. Se datorează în mare măsură așa-numitului efect Buki. În fine, tabloul structural al osului depinde și de grosimea întregului os și a stratului său cortical, de raportul dintre grosimea straturilor corticale și spongioase etc.

S-a dovedit histologic că osteoporoza se dezvoltă în osul afectat la fel de rapid atât în ​​țesutul spongios, cât și în cel compact. Deoarece cantitatea de substanță osoasă din țesutul compact depășește în mod semnificativ cantitatea de substanță din țesutul spongios, detectăm mai clar raritatea exact în părțile spongioase - în oasele scurte mici și capetele epifizare ale oaselor tubulare lungi. Desigur, pierderea, de exemplu, a 50% din elementele osoase pe unitatea de volum a capului osului metacarpian, unde trabeculele sunt localizate în mod normal destul de rar, este mult mai pronunțată decât aceeași pierdere pe unitate de volum a unui os de 10 ori mai dens. crustă în regiunea diafizară, unde plăcile osoase rămase blochează complet razele X.

Aceste idei clarifică și problema așa-numitei perioade latente în osteoporoză. Patologia învață că rareificarea începe imediat după ce procesul patologic subiacent care o cauzează apare, de exemplu, imediat după o fractură. Din punct de vedere radiologic, tabloul rareificării se determină abia după ceva timp, după expirarea perioadei de latentă. Numeroși autori indică momente foarte diferite de apariție a porozei. Cea mai devreme dată pentru apariția simptomelor de rarefacție pe o radiografie, potrivit unora, este a 10-12-14-a zi după o fractură sau un proces infecțios acut (de exemplu, artrita gonoreică). Am observat osteoporoză evidentă la copii chiar și în a 7-a zi de la debutul bolii. În general, osteoporoza apare și dispare mult mai repede la un copil decât la un adult. Potrivit altora, osteoporoza nu poate fi recunoscută radiografic înainte de ziua 20-25. Această veche dispută, căreia i se acordă destul de mult spațiu în lucrările speciale, este, de fapt, într-o oarecare măsură inactivă, iar în lumina celor mai recente date înțelegem diferit această întrebare despre durata perioadei latente.

Deoarece procesul de rarefacție începe, după cum s-a spus, imediat după apariția cauzei principale, nu există niciun motiv să îl împarți, așa cum a făcut Sudeck, în acută și cronică. Pe o radiografie, semnele de porozitate apar doar în momentul în care deficiența elementelor osoase atinge cantitativ un anumit grad, sau când intensitatea porozității atinge o astfel de stare care poate fi deja determinată. În acest caz, condițiile tehnice ale radiografiei joacă un rol important. Același grad de osteoporoză care oferă o imagine clară la examinarea mâinii rămâne vizibil atunci când osul pelvin este afectat - atrofia osului pelvin trebuie să fie foarte semnificativă pentru ca acesta să fie recunoscut în imagine. Prin urmare, și osteoporoza calcaneului din imagine „începe” mai devreme decât aceeași osteoporoză a capului femural, prin urmare perioada de „apariție” a osteoporozei în osul periferic al unui copil este diferită de cea a osului corespunzător la un adult.

Toate aceste considerații se aplică și „dispariției” osteoporozei care apare în timpul proceselor de vindecare. Cu cât rețeaua de trabecule este mai frecventă, cu atât numărul lor este mai mare și cu cât individul este mai gros, cu atât micile defecte ale substanței osoase sunt mai puțin vizibile pe radiografie.

Astfel, diagnosticul precoce cu raze X al osteoporozei depinde de o serie de factori și necesită condiții favorabile cunoscute. Trebuie înțeles că, în ciuda întregii semnificații practice enorme a diagnosticului cu raze X a osteoporozei, nu este încă posibil să vorbim despre recunoașterea cu raze X foarte precoce și deosebit de precisă a acestui proces patologic în profunzimea substanței osoase. Ceea ce determină cu încredere radiologul este, în orice caz, întotdeauna o schimbare patologică semnificativă.

Acest lucru ne-a fost învățat de numeroase studii speciale ale limitelor metodei de cercetare cu raze X. Folosind metode experimentale precise (comparative chimico-radiologice, fotometrice, densitografice, gravimetrice etc.), s-a stabilit că o evaluare cantitativă exactă a gradului de osteoporoză nu este punctul forte al radiologiei. Încercările de a abandona definiția aproximativă a osteoporozei prin ochi și de a găsi o metodă obiectivă pentru înregistrarea radiologică precisă a gradului de densitate osoasă, adică cantitatea de săruri pe unitatea de volum (nu greutate - acest lucru este imposibil din punct de vedere radiologic!), de care cu siguranță avem nevoie. , au avut succes în general până acum nu au avut succes. Pentru orientare generală, se poate afirma, pe baza unor studii experimentale, că o scădere de 10% a greutății osoase nu oferă încă indicatori radiologici clari; diagnosticul cu raze X este posibil doar cu grade mari de porozitate, adică pentru prima dată. determinarea osteoporozei, este probabil necesară o pierdere a materiei minerale în țesutul osos, situat undeva în jur de 20%. În ceea ce privește contabilitatea dinamică, este necesară o pierdere sau un câștig, probabil în intervalul 7-10%, astfel încât pe o serie de radiografii să fie relevată o gradare destul de distinctă a modelului de umbră. Și asta numai cu respectarea cea mai strictă a cerinței de a adera la alte condiții fizice și tehnice egale. În principiu, metodele subtile de determinare a densității osoase sunt deci potrivite doar pentru analiza evolutivă în serie a modificărilor la același pacient, în aceeași zonă afectată. Cel mai potrivit obiect este aceeași falangă osoasă.

Cele mai dramatice modificări ale osteoporozei sunt vizibile pe o radiografie în substanța spongioasă, iar aici în țesutul spongios în sine există o secvență cunoscută în apariția semnelor radiologice. Acele trabecule care au mai puțină semnificație funcțională devin mai subțiri și dispar primele. După cum sa menționat deja mai sus, arhitectura substanței spongioase, locația, direcția și grosimea grinzilor și plăcilor individuale respectă legile cunoscute ale mecanicii. Direcția principală a grinzilor mai groase coincide cu liniile de forță sau traiectorii. Prin urmare, acele plăci care se află în direcția în care țesutul osos rezistă la sarcina statică sau dinamică maximă și experimentează cea mai mare acțiune musculară, compresie și întindere sunt cel mai bine vizibile în imagine. Odată cu atrofia osoasă, în primul rând, acele grinzi a căror semnificație funcțională este mai mică sunt distruse, iar trabeculele principale ies mai puternic în osul rarefiat, care poate fi chiar îngroșat față de normă. Deci, de exemplu, cu anchiloza articulației, grinzile proeminențelor articulare și acei condili, tuberculi, de care sunt atașați mușchii care nu mai funcționează, se atrofiază; Majoritatea grinzilor transversale dispar, de asemenea, iar grinzile care rulează longitudinal de-a lungul cărora trec traiectoriile puterii de susținere devin semnificativ mai groase. Cu o îngroșare pronunțată a sistemului de grinzi rămase în profunzimea osului subțiat sau atrofiat, ei vorbesc foarte corect din punct de vedere dialectic de „porozitate hipertrofică” și „atrofie hipertrofică” (Fig. 4).

În practică, recunoașterea osteoporozei este dificilă doar la debutul bolii de bază și numai în cazurile în care aceasta există; grad ușor de porozitate. Pentru a recunoaște procesul atrofic în fiecare caz individual și pentru a-l evalua corect, este necesară multă experiență. Este necesar să ne amintim caracteristicile modelului structural al fiecărei zone individuale la o persoană normală, să luăm în considerare constituția, factorul de vârstă, profesia, cursul bolii de bază etc.

Orez. 4. Atrofie hipertrofică a piciorului la o tânără de 19 ani după un proces de tuberculoză care s-a diminuat la vârsta de 6 ani.

Orez. 5. Locul lui Ludlof. Epifiza inferioară a femurului în poziție laterală.

Se întâmplă ca radiologii cu experiență din apropiere, care examinează o radiografie, să aibă evaluări diferite ale gradului de osteoporoză sau chiar să nu fie de acord cu privire la existența osteoporozei într-un caz dat. Cu cât radiologul este mai experimentat, cu atât este mai rezervat în diagnosticarea osteoporozei; cei cu puțină experiență văd atrofie, după cum se spune, în fiecare caz și îi acordă prea multă importanță. Trebuie să facem o regulă, ori de câte ori este posibil, să facem fotografii pe același film, toate celelalte condiții tehnice fiind egale, împreună cu membrul afectat și aceeași zonă a celui de-al doilea membru. Specialiștii foarte experimentați au nevoie și de acest criteriu pentru comparație.

Diagnosticul diferențial este de obicei o sarcină ușoară. Osteoporoza pete, care se dezvoltă neuniform, poate uneori, în unele faze ale dezvoltării sale, să simuleze focare inflamatorii distructive, mai ales în cazurile în care, pe fondul unui model osos neschimbat, există limpeziri porotice unice mari. Procesul inflamator este mai limitat, în timp ce osteoporoza este mai difuză și mai răspândită; în procesul inflamator, în plus, numărul focarelor este mai mic și sunt conturate mai ascuțit; fiecare focar inflamator individual este mai mare ca dimensiune decât cel atrofic. Cu toate acestea, în unele cazuri, când osteoporoza locală limitată este cauzată de un focar inflamator în același os sau în părțile moi adiacente apropiate, cum ar fi, de exemplu, în cazul infracțiunilor, tenosinovitei sau flegmonului, o distincție foarte importantă între resorbția porotică și granulație sau purulentă. de substanţă osoasă poate deveni dificilă sau chiar imposibilă.

În aceste condiții, nu este surprinzător că unele procese neurotrofice locale strict limitate din sistemul osos sunt atât de pronunțate încât dobândesc un caracter clinic și radiologic ca unități nosologice independente; ele se disting ca boli sau sindroame separate. Astfel, de exemplu, este așa-numita osteită a oaselor pubiene, sau osteita pubiană, care este, fără îndoială, un tip de osteoporoză locală.

Mențiune specială necesită așa-numita pată Ludloff (Fig. 5.).Într-o fotografie a epifizei distale a femurului în poziție laterală și în condiții normale se identifică un loc puțin mai ușor, corespunzător fosei intercondiliene și un mai lax. substanță spongioasă, prin care multe trunchiuri vasculare. În cazul osteoporozei, acest punct devine și mai ușor și poate fi confundat, dacă nu există suficientă familiaritate cu aceste date anatomice, ca centru de distrugere. O imagine similară apare în unele cazuri în fotografiile calcaneului atrofiat în poziție laterală - și aici, de asemenea, se poate obține o concepție greșită despre un focar inflamator. Același lucru se poate spune despre „focusul” din capul humeral, în zona bazei tuberculului mare, despre oasele carpiene, uneori despre capătul proximal al ulnei etc.

Modelul osos patat cu porozitate are o oarecare similitudine vizuală cu modelul ganglionilor canceroși metastatici multipli; aici diferența se bazează pe faptul că focarele canceroase provoacă distrugerea completă a elementelor osoase, prin urmare defectele cauzate de metastaze apar mai ușoare în imagine decât focarele atrofice, iar contururile lor mai limitate diferă de contururile vagi, abia vizibile, neclare ale unui porotic. se concentreze. În cele două observații ale noastre, doar o biopsie ar putea oferi o claritate completă. Același lucru este valabil și pentru recunoașterea lor distinctivă cu mieloame, care au un model tipic spongios și mici defecte regulate rotunde și ovale. Această tumoare, în plus, ocupă suprafețe mari ale scheletului, uneori fără a cruța nici măcar un os. Osteoporoza hipertrofică locală cu osteodistrofie fibroasă, în special boala Recklinghausen, precum și osteodisplazia fibroasă, pot avea unele asemănări datorită țesăturii trabeculare grosiere. O serie de caracteristici sunt prezente în osteoporoza din boala Itsenko-Cushing, precum și în osteomalacie și în grupul osteodistrofiilor renale, intestinale etc. Pe bună dreptate, din motive clinice și radiologice, în ultimii ani un anumit grup de so- numita osteoporoza hormonala a fost identificata, in primul rand osteoporoza asociata cu menopauza, precum si cu utilizarea pe termen lung a unor doze mari de corticosteroizi in scopuri terapeutice. În esență, diagnosticul diferențial al bolilor cu osteoporoză generalizată sau sistemică este practic extrem de important, deoarece vorbim despre identificarea formelor nosologice individuale, uneori extrem de diferite ca etiologie și, prin urmare, în tratament. Prin urmare, tactica este clară: după stabilirea osteoporozei sistemice pe radiografii, ar trebui să urmeze o interpretare clinică și radiologică detaliată a principalului și principal, adică cauza bolii.

Erorile în diagnosticarea cu raze X a osteoporozei sunt făcute în munca practică, în principal de către persoane fără experiență, atunci când examinează acele zone ale corpului care au grosime inegală, adică suprafețe care nu sunt paralele între ele, cum ar fi piciorul, zona centurii scapulare, trohanterul mai mare al femurului, coloanei cervicotoracice etc. Expunerea corect calculată, să zicem, pentru capetele oaselor metatarsiene în timpul examinării cu raze X a piciorului în poziție plantară, este insuficientă pentru oasele tarsiene; dimpotrivă, dacă faci o poză cu o încărcare mai mare a tubului, calculând expunerea pentru posterior picior, atunci oasele metatarsiene vor apărea supraexpuse în imagine. Aici ignoranții vor vedea osteoporoza, acolo unde de fapt nu există. Într-o fotografie bună a articulației șoldului, structura trohanterului mare este întotdeauna mai transparentă decât structura colului femural sau a capului, fără un substrat patologic. Aceeași imagine este determinată în funcție de tuberculul mai mare al humerusului, vertebrele cervicale inferioare în imaginea coloanei cervicotoracice sau vertebrelor lombare superioare în imaginea coloanei toraco-lombare. Acestea sunt, desigur, greșeli elementare, grosolane. Din păcate, la determinarea osteoporozei, în cazuri rare se fac greșeli mai periculoase, chiar și de către medici cu experiență vastă. Cunoaștem cazuri în care s-a recomandat intervenția chirurgicală radicală din asumarea unei tumori maligne imaginare, precum și imobilizarea în staționări timp de mai multe luni și chiar ani din cauza presupusei tuberculoze, când de fapt nu exista decât osteoporoză de altă origine.

Cauzele imediate ale osteoporozei și toate mecanismele formării, dezvoltării și evoluției acesteia nu au fost încă pe deplin elucidate. Acum nu mai există nicio îndoială cu privire la un lucru - este natura nervoasă a acestui proces patologic osos. După cum sa indicat deja, considerăm osteoporoza ca o anumită tulburare metabolică, adică trofică, cauzată de o încălcare a reglării nervoase. Acesta este un proces neurotrofic.

Din punct de vedere clinic și radiologic pur practic, trebuie avut în vedere faptul că osteoporoza locală este în legătură directă cu inactivitatea osului. În acest sens, experimentele lui Baastrup, pe care le-am testat și confirmat, sunt foarte convingătoare: dacă un membru normal de iepure este imobilizat într-un gips, atunci va apărea același grad de osteoporoză ca și la membrul unui animal martor, care a fost plasat în ghips după o fractură osoasă artificială. Cu toate acestea, dacă deteriorarea nervului sciatic este cauzată la un animal de experiment, atunci imobilizarea membrului nu poate inhiba formarea de osteoporoză semnificativă și alte modificări trofice în țesuturile moi. Acest lucru indică clar că problema nu se află doar în imobilizare, ci mai ales în influență nervoasă (B.N. Tsypkin).

Pierderea funcției, adică imobilizarea osoasă, atât reflex activ, cât și terapeutic pasiv, duce inevitabil la atrofie. Cu imobilizarea forțată, atrofia osoasă poate fi prevenită. Acest lucru se poate realiza prin normalizarea circulației sanguine locale, aplicarea locală de căldură, masaj și influențe similare. În practică, problema inactivității osului se reduce aproape în întregime la problema durerii acestuia. Cu cât durerea la nivelul membrului afectat este mai puternică, cu atât pacientul o scutește și, prin urmare, imobilizarea este mai completă. Și, într-adevăr, observațiile radiologice arată că gradul de durere, și deci de imobilizare, și gradul de osteoporoză sunt paralele între ele în marea majoritate a cazurilor: cu cât durerea este mai ascuțită, cu atât procesul de rarefacție este mai viguros. Observăm cel mai mare grad de dezvoltare rapidă a osteoporozei cu leziuni prin împușcătură ale sistemului nervos central și periferic, cu cauzalgii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul extremităților prost tratate și mai ales cu artrită acută gonoreică, despre care se știe că provoacă dureri extrem de ascuțite. În tuberculoză, osteoporoza este bine exprimată acolo unde există durere; în cazurile care sunt nedureroase, nu există osteoporoză. Pe de altă parte, în cazurile care sunt foarte dureroase, dar în care imobilizarea nu poate apărea din cauza unor condiții anatomice, nici osteoporoza nu apare; astfel, de exemplu, este spondilita tuberculoasă netratată, în care coloana vertebrală continuă să-și îndeplinească funcția și rămâne încărcată. Cu toate acestea, ar fi părtinitoare să se reducă întreaga problemă doar la factorul durere, deoarece procesele trofice nervoase nu sunt efectuate în legătură directă paralelă cu factorul durere. Nu fără motiv, din punct de vedere clinic, toată osteoporoza este împărțită în osteoporoză dureroasă și nedureroasă. În aproape orice caz, este important ca, având o poză în față, medicul radiolog să aibă ocazia, judecând după osteoporoză, să tragă anumite concluzii despre funcția părții afectate a scheletului și durerea acesteia. Acest lucru are o mare importanță practică în examinarea medicală, de exemplu, pentru determinarea obiectivă a valorii funcționale a ciotului și alte probleme de dizabilitate.

Recunoașterea cu raze X a osteosclerozei, al doilea simptom principal al bolilor sistemului osos, precum și procesul patologic structural opus în țesutul osos - osteoporoza, are o importanță practică tot mai mare în condițiile clinice moderne. Acest lucru se explică prin faptul că examinarea cu raze X este singura metodă pentru determinarea intravitală atât a prezenței sau absenței osteosclerozei, cât și a caracteristicilor sale cantitative și calitative. Recunoașterea cu raze X a osteosclerozei nu prezintă de obicei dificultăți. Pe o radiografie impecabilă din punct de vedere tehnic, modelul structural al substanței spongioase în osteoscleroză devine mult mai gros - trabeculele osoase individuale se îngroașă brusc, numărul lor crește față de normă, rețeaua substanței spongioase devine buclă îngustă, întregul os capătă o transparență redusă în raport cu razele X. Cu osteoscleroza mai pronunțată, când țesutul osos devine macroscopic omogen, „elefantin”, și se dezvoltă eburnarea, substanța corticală se îngroașă în interior, limitele sale cu substanța spongioasă se pierd, substanța spongioasă se transformă într-o structură compactă, modelul reticular pe radiografia dispare cu totul, osul își pierde modelul specific diferențiat și devine lipsit de structură, omogen și impenetrabil la radiografii. În același timp, oasele pot fi, de asemenea, ușor crescute în volum, adică se dezvoltă o anumită hiperostoză.

Ca și osteoporoza, osteoscleroza este observată radiografic ca o manifestare a unui număr mare de forme nosologice diferite și este mai mult sau mai puțin caracteristică bolilor individuale ale sistemului osos. Astfel, diagnosticul cu raze X al osteosclerozei ajută și la determinarea naturii procesului patologic de bază. Osteoscleroza poate fi fie congenitală, fie dobândită. La fel ca osteoporoza, osteoscleroza poate apărea radiografic sub două forme - pete și uniformă. Osteoscleroza spotată poate fi focală mică și mare, cu focare rare sau dens împrăștiate. În funcție de localizarea și amploarea leziunilor osoase, osteoscleroza poate fi locală, limitată, răspândită și sistemică. Osteoscleroza limitată are cel mai adesea un caracter reactiv-inflamator; de obicei ocupă granița dintre țesutul osos sănătos și un anumit focar inflamator cronic. Cu toate acestea, se poate datora altor factori și, în special, cauzelor statico-mecanice de natură clar neinflamatoare. Osteoscleroza comună afectează zone anatomice întregi, cum ar fi un membru întreg sau mai multe membre. Dar osteoscleroza sistemică joacă un rol deosebit de proeminent în diagnosticul clinic modern cu raze X, deoarece, fiind polietiologică și întâlnită în boli foarte diferite din toate punctele de vedere, dă naștere unui diagnostic diferențial complex, detaliat.

Osteoscleroza duce la pierderea proprietăților mecanice osoase și determină fragilitatea patologică a acestora. În acest sens, extremele - osteoporoza și osteoscleroza - converg. Adesea, din cauza apariției unei fracturi patologice, pacienții devin obiectul unei examinări cu raze X, care relevă osteoscleroza.

Diagnosticul cu raze X al osteosclerozei necesită, de asemenea, ca medicul să fie conștient de baza anatomică și fiziologică a procesului patologic din substanța osoasă, precum și de condițiile fizice și tehnice ale examinării cu raze X. Dacă, de exemplu, osul „nu este pătruns” de raze, adică imaginea a fost făcută cu raze prea moi sau perioada de fotografiere a fost insuficientă, atunci osul normal poate simula osteoscleroza. De asemenea, osul cu hiperostoză distinctă, adică mărit în diametru și îngroșat, absorbind razele X mai mult decât în ​​condiții normale, poate produce în sine o intensitate crescută a țesutului osos și poate deveni motivul unei concluzii nefondate despre prezența osteosclerozei. Pe de altă parte, în condiții opuse, un grad mic de osteoscleroză poate fi vizibil.

În termeni de diagnostic diferențial, este necesar să se țină seama de faptul că nu orice întunecare intensă a oaselor cu pierderea modelului lor structural înseamnă osteoscleroză. Întunecarea omogenă se observă și în timpul examinării cu raze X în zonele de osteonecroză septică și aseptică. O compresie sau o fractură de amprentă a unei substanțe spongioase, cum ar fi un corp vertebral, poate crea, de asemenea, o imagine similară cu osteoscleroza. În cele din urmă, creșterile osoase extinse în osteoartropatia neurogenă, cu umbra lor intensă omogenă în jurul articulațiilor, indică uneori și, datorită stratificării și însumării umbrelor, prezența osteosclerozei, în timp ce examenul histologic nu relevă deloc osteoscleroza adevărată.

este un proces patologic progresiv care se caracterizează printr-o pierdere de țesut în oasele maxilarului. Se caracterizează printr-o scădere a dimensiunii crestei alveolare și a maxilarului în ansamblu și o creștere a volumului sinusurilor maxilare. Extern, atrofia se manifesta printr-o scadere a treimii inferioare a fetei, insotita de tulburari fiziologice, morfologice, functionale si estetice. Diagnosticat prin examen clinic, radiografie, CT, RMN al maxilarelor. Tratamentul constă în refacerea volumului osos prin metode chirurgicale.

ICD-10

K08.2 Atrofia marginii alveolare edentate

Informații generale

Atrofia maxilarului este un proces cronic ireversibil de resorbție a țesutului osos. Procesul patologic afectează persoanele de orice vârstă după pierderea dinților (în 95% din cazuri - după îndepărtarea chirurgicală). Mai frecvent la persoanele peste 50 de ani. Rata pierderii osoase este pur individuală și variază în diferite părți ale maxilarului. Pe parcursul unui an de la extracția dintelui, volumul osos scade cu 25%. Dacă volumul osos este insuficient, este imposibilă refacerea dinților pierduți prin protezare și instalarea implanturilor. O persoană se confruntă cu fixarea și stabilizarea insuficientă a protezelor și cu un defect estetic.

Cauzele atrofiei osului maxilar

Principala cauză a resorbției osoase în maxilarul inferior sau superior este pierderea dinților. În același timp, declanșarea proceselor atrofice și etapele progresiei acestora nu depind de cauza pierderii dinților (traume, boli dentare, îndepărtare din motive medicale). Există o serie de factori care contribuie la progresia procesului patologic:

• Boli cronice dentare. Parodontita cronică, periostita, boala parodontală, osteomielita, chisturile perihilare și granuloamele sunt însoțite de procese inflamatorii în țesuturile maxilarelor și provoacă resorbția procesului alveolar. Fracturile, vânătăile, deteriorarea mecanică a dinților și procesul alveolar perturbă procesele de osteogeneză.
• Anomalii anatomice congenitale. Subdezvoltarea maxilarelor este o componentă a unor malformații congenitale ale regiunii maxilo-faciale: despicătură buzei, procese alveolare și palatine, disostoză, sindrom Robin. Unii indivizi sunt predispuși la atrofie din cauza predispoziției genetice.
• Boli oncologice. Cauza resorbției osoase poate fi diferite tumori ale maxilarului: cancer, sarcom odontogen, osteoame, condrom, fibrom, hemangiom, ameloblastom, odontom, mixom, fibrom ameloblastic, cementom. Îndepărtarea tumorilor duce la un defect osos, care provoacă și modificări atrofice.
• Boli ale corpului. Persoanele cu vârsta peste 40-50 de ani se confruntă cu osteoporoza - o tulburare metabolică în țesutul osos. Boala este însoțită de o pierdere progresivă a microelementelor, predominarea proceselor de resorbție, perturbarea structurii osoase și o scădere a densității și masei acestora. Rolul principal în dezvoltarea patologiei este jucat de tulburările metabolice ale calciului, fosforului, vitaminei D, precum și lipsa de fluor, magneziu, brom, siliciu și vitamine. De asemenea, factorii declanșatori ai atrofiei pot fi boli ale sistemului cardiovascular, endocrin, digestiv și nervos.

Patogeneza

Odată cu scăderea sau absența sarcinii funcționale asupra maxilarului asociată cu extracția dinților, procesele atrofice sunt lansate în os. La mestecat alimente, presiunea este transmisă prin rădăcinile dinților către maxilar, ceea ce ajută la menținerea funcționalității și structurii normale a acestora. Osul se formează și se resoarbe în funcție de sarcină. În absența acestuia, activitatea osteoblastelor scade, iar procesul de resorbție prevalează asupra procesului de osteogeneză. Primele semne de atrofie apar în decurs de 3 săptămâni după pierderea dinților; în această zonă se observă o scădere a densității rețelei osoase trabeculare. În primul an de absență a sarcinii funcționale apar modificări ireversibile ale țesuturilor.

Clasificare

În stomatologie se face o distincție între resorbția orizontală (apare pe lățimea procesului alveolar) și verticală (apare atunci când înălțimea crestei scade). Procesul de pierdere osoasă poate fi distribuit uniform pe tot maxilarul sau neuniform. Există mai multe tipuri de atrofie neuniformă a maxilarelor:

• 1 tip– grad minor. Procesul alveolar al maxilarului este bine definit, procesele atrofice sunt minime. Intervențiile chirurgicale nu sunt indicate. Protezele sunt necesare pentru a preveni progresia resorbției osoase.
• Tip 2– grad mediu. Fără pregătirea maxilarului, instalarea implantului este imposibilă. Protezele dentare ortopedice nu se potrivesc bine în cavitatea bucală. Sunt indicate osteoplastia preliminara si marirea volumului osos.
• Tip 3- atrofie severă. Procesul alveolar este semnificativ atrofiat. Tratamentul ortopedic este imposibil fără creșterea volumului țesutului osos. Pentru refacerea dinților și a funcției bucale, este necesară o intervenție chirurgicală de osteorelocuire.

Simptome de atrofie a osului maxilar

Semnul principal de atrofie este o modificare a aspectului maxilarului. Creasta alveolară este semnificativ redusă în dimensiune. Când ambele maxilare sunt complet edentate, se observă descendență senilă. Din cauza atrofiei, treimea inferioară a feței este scurtată și aspectul acesteia se modifică. Buzele se scufundă în cavitatea bucală, iar în jurul gurii se formează ridurile. Apare malocluzia, dinții vecini se înclină spre cei lipsă. Se observă fenomenul Popov-Godon - dinții opuși se deplasează la locul antagonistului pierdut. Există o perturbare a funcțiilor de mestecat și vorbire și o deteriorare a esteticii faciale. O persoană cu atrofie a maxilarului pare mai în vârstă decât vârsta lui reală.

Complicații

Principala și cea mai gravă complicație este incapacitatea de a efectua o restaurare dentară de înaltă calitate. Din cauza dimensiunii insuficiente a procesului alveolar, tratamentul cu proteză sau implantare nu poate fi efectuat, deoarece nu există o fixare și stabilizare insuficientă a structurilor ortopedice. Progresia pe termen lung a atrofiei provoacă durere din cauza comprimării nervilor mentale. Rezultatul unei funcții de mestecat afectate sunt boli ale tractului digestiv. Riscul de fracturi patologice ale maxilarului în zonele de subțiere crește.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica atrofia osului maxilar, se folosesc atât metode de cercetare de bază, cât și metode suplimentare. Pentru a efectua corect tratamentul, este necesar să se determine gradul de atrofie și locația exactă a acestuia în fiecare zonă a maxilarului folosind metode moderne de diagnostic. Sunt utilizate următoarele metode de recunoaștere a patologiei:

• Examen extern și intraoral. Se evaluează vizual aspectul feței, situația clinică în cavitatea bucală și numărul de dinți lipsă. Prin inspecție și palpare se determină forma și structura proceselor alveolare, se stabilește tipul de resorbție și se trag concluzii despre gradul de disfuncție.
• Radiografie. Pentru a determina tipul și severitatea atrofiei după îndepărtarea unui singur dinte, se utilizează o imagine țintită. Ortopantomografia vizualizează maxilarele superioare și inferioare, starea dinților și rădăcinilor și articulațiile temporomandibulare. Există o creștere a pneumatizării sinusului maxilar - o creștere a volumului acestuia. Datorită resorbției, se observă o scădere a distanței până la canalul și nervul mandibular cu 7-8 mm. Folosind o cefalogramă în proiecție laterală, se monitorizează gradul de resorbție din părțile vestibulare, ocluzale și linguale ale procesului alveolar.
• RMN și CT ale maxilarelor. Sunt cele mai precise și detaliate studii cu un grad ridicat de conținut informațional. Tomogramele vizualizează toate structurile cavității bucale, ceea ce permite specialiștilor să evalueze corect severitatea atrofiei în fiecare parte a maxilarului și să efectueze corect intervenția chirurgicală și protezele dentare.

Tratamentul atrofiei osului maxilar

Creșterea volumului țesutului osos maxilar este una dintre cele mai dificile sarcini în stomatologie. Pentru a elimina atrofia, se folosesc diverse tehnici chirurgicale. Reconstrucția se realizează folosind material osos biologic și artificial. În fiecare situație clinică, medicul stomatolog selectează individual tehnica și tipul de material. Se folosesc următoarele metode de tratament:

• Despicarea crestei alveolare. Operația de osteotomie intercorticală este indicată în prezența unei creste alveolare subțiri sau înguste. Constă într-o osteotomie longitudinală: instrumente speciale sunt introduse între plăcile corticale ale crestei și își extind partea alveolară. Spațiul dintre plăci este umplut cu material osteosubstitutor. Metoda este eficientă, ușor de realizat, vindecare rapidă și estetică bună.
• Plastic sandwich. Este utilizat pentru tratarea atrofiei verticale, atât în ​​părțile laterale, cât și în cele anterioare ale maxilarelor. Operația constă în efectuarea unei tăieturi orizontale sau a două verticale în zona dintre foramenele mentale și implantarea materialului osos. Avantajul intervenției este predictibilitatea rezultatelor, absența deplasării sau resorbției materialului osos.
• Osteogeneza distracției. Metoda este indicată pentru defecte congenitale și dobândite ale maxilarului. Scopul intervenției este de a activa procesul de formare a țesutului osos. Pentru a face acest lucru, se efectuează o osteotomie cu instalarea unui distractor, activarea și îndepărtarea acestuia după mărirea osoasă.
• Transplant de bloc osos. Operația presupune creșterea volumului maxilarului prin transplant osos. Intervenția se efectuează pentru toate tipurile de atrofie. Autogrefele sunt introduse în zona necesară, fixate cu șuruburi sau plasă de titan și acoperite cu o membrană de protecție.
• Lifting sinusal. Chirurgia plastică a planșeului sinusului maxilar este indicată pentru atrofia maxilarului superior în zona laterală. Esența operației este de a construi osul de dimensiunea necesară pentru instalarea implanturilor. Intervenția chirurgicală este foarte populară, eficientă și face posibilă realizarea diferitelor tehnici de implantare.

Prognostic și prevenire

Cu tratamentul în timp util al atrofiei osoase, prognosticul este favorabil: după osteoplastie, în cele mai multe cazuri, pot fi efectuate proteze de succes. În cazul fracturilor patologice ale maxilarelor, este necesar un tratament lung și complex. Prevenirea atrofiei osului maxilar implică un tratament stomatologic în timp util și o vizită la dentist de două ori pe an pentru examinare. Este necesară refacerea defectelor folosind proteze și implantare în termen de 6 luni de la pierderea dinților. Măsurile generale de prevenire includ igienizarea cavității bucale, tratamentul bolilor cronice ale dinților și ale corpului în ansamblu, întărirea sistemului imunitar și renunțarea la obiceiurile proaste.