Tehnica puncției venei jugulare. Puncția și cateterizarea venei jugulare interne - document

Vena jugulară internă este situată în canalul carotidian, în exteriorul arterei carotide, precum și nervul vag, puțin sub mușchiul sternocleidomastoidian. Vena jugulară internă este vizibilă în gât.

1. Cateterizarea venei jugulare interne se realizează în decubit dorsal, cu capul ușor coborât; această poziție (poziția Trendelenburg) asigură utilizarea unei mese cu capul înclinat. Datorită acestei poziții, vena este ușor umplută cu sânge, împiedicând în același timp intrarea aerului prin cateter.
2. Locul de cateterism trebuie tratat, după care pacientului trebuie să i se administreze anestezie locală. Capul pacientului trebuie întors în direcția opusă manipulării.
3. Folosind un bisturiu, medicul face o mică incizie în pielea din zonă. Cateterizarea venei jugulare interne se realizează folosind un ac cu un diametru intern mare. Medicul introduce acest ac conectat la o seringă în venă printr-o incizie. Pentru a determina punctul de puncție, medicul determină pulsul în artera carotidă și introduce un ac în vena jugulară lângă locul pulsației. Direcția acului merge spre capătul interior al claviculei, adică în jos. Odată ce acul intră în venă, sângele umple seringa.
4. La cateterizarea venei jugulare interne, acul se introduce 5 mm. Un fir de ghidare trebuie trecut prin ac și acul scos, în timp ce ghidajul de sârmă flexibil este în venă.

Ce este cateterizarea venei jugulare interne?

Cateterizarea venei jugulare interne presupune introducerea unui cateter venos central printr-un fir de ghidare, care trebuie îndepărtat după introducerea cateterului, iar cateterul în sine poate fi avansat în vena cavă superioară.

Când cateterul este în poziția corectă, acesta trebuie fixat de piele cu o sutură, după care medicul curăță și pansează rana.

Cateterizarea venei jugulare interne poate fi complicată de fenomenul de intrare a aerului în zona pleurală, care poate apărea în timpul introducerii acului prin țesutul moale. Dar (acesta este numele dat intrării aerului în cavitatea pleurală) este posibil în timpul unei examinări cu raze X. În plus, cateterizarea venei jugulare interne poate provoca hemoragie în cavitatea pleurală, pătrunderea aerului în venă, aritmie și sepsis (dacă cateterul nu este steril).

Tehnica de cateterizare a venei subclaviei

Pot fi utilizate diferite abordări pentru cateterizarea venei subclaviei:

1) de-a lungul (vene cubitale, brahiale, jugulare externe);

2) local (supraclavicular și subclaviar).

Cea mai frecventă este abordarea subclaviară. Pacientul este așezat pe o suprafață plană, cu capătul piciorului ridicat. Brațele sunt extinse de-a lungul corpului. O pernă este plasată sub omoplați, capul este întors în direcția opusă puncției. Dacă aceste condiții nu pot fi îndeplinite, trebuie utilizată o altă metodă de cateterizare.

Acul se introduce la mijlocul claviculei la 1 cm sub marginea acesteia, la un unghi de 45° față de acesta paralel cu piept, trăgând constant pistonul seringii spre sine. Criteriul pentru ca acul să intre în lumenul venei este apariția sângelui în seringă. Puncția se efectuează după anestezie obligatorie strat cu strat și perivazală. Pentru cateterizarea pe termen lung se folosesc catetere termoplastice sau foarte elastice; pentru utilizarea pe termen scurt a cateterelor dense, inclusiv polietilena, este permisă.

Tehnica de cateterizare a venei jugulare interne

Puncția venei jugulare interne se efectuează din două abordări principale:

1) inferior (supraclavicular) - 1 cm deasupra marginii claviculei dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoid

2) superior - la marginea superioară a cartilajului tiroidian (locul în care mușchiul sternocleidomastoidian se împarte în picioare). Cel mai răspândit este abordul inferior (supraclavicular), în care punctul de puncție este situat la mijlocul distanței dintre picioarele mușchiului, la 1 cm deasupra marginii superioare a claviculei. Acul este plasat cu o tăietură la claviculă vertical sau la un unghi de 45-75° față de axa gâtului. După anestezie strat cu strat și perinatală, se efectuează o puncție în direcția indicată în timp ce trageți constant pistonul seringii spre dvs. Lumenul venei este situat în țesuturile moi la o adâncime de 1-2 cm.Criteriul de intrare în lumenul venei este apariția sângelui în seringă. Cateterul se introduce fie prin lumen, fie prin metoda Seldinger.

Cunoscând anatomia, este ușor de înțeles motivele pentru care sunt posibile complicații în timpul puncției și cateterizării venei subclaviei:

1) afectarea domului pleurei și a apexului plămânului cu dezvoltarea (în special cu ventilație mecanică) a pneumotoraxului de tensiune. Complicația poate să nu conducă la consecințe grave dacă este diagnosticată în timp util și tratamentul este început imediat prin drenarea cavității pleurale cu aspirație activă a aerului sau drenaj subacvatic;

2) puncție cu capătul cateterului peretele posterior sau lateral al venei subclaviei sau innominate cu capătul cateterului ieșind în cavitatea pleurală și perfuzia de mediu perfuzat în aceasta. Complicația este adesea recunoscută foarte târziu, când se acumulează câțiva litri de lichid în cavitatea pleurală, când se dezvoltă deja tulburări severe ale ventilației pulmonare și ale hemodinamicii. Semnele diagnostice că cateterul se află în cavitatea pleurală sunt absența efectului așteptat al medicamentelor administrate și al mediilor de perfuzie, creșterea treptată a tulburărilor respiratorii și a schimburilor gazoase, tulburări hemodinamice, semne fizice și radiologice de hidrotorax.

În cazul în care medicul anestezist își asumă responsabilitatea pentru efectuarea cateterismului venos central în afara unității chirurgicale sau unității de terapie intensivă, acesta trebuie să asigure monitorizarea dinamică a stării pacientului și a funcționării cateterului. Din păcate, consecințele tragice ale neglijării acestei prevederi sunt cunoscute la lăsarea pacienților cu cateter în vena centrală într-o instituție medicală în care nu există un serviciu de anestezie non-stop. Uneori se încearcă scoaterea pacientului dintr-o stare critică, șoc hipovolemic cu ajutorul ITT, iar un examen patologic relevă o acumulare uriașă de mediu perfuzat intensiv în cavitatea pleurală.

Componentele anesteziei intravenoase trebuie injectate printr-un cateter direct în vena centrală foarte lent, evitând intrarea medicamentului în inimă pe un drum scurt. În caz contrar, sunt posibile complicații severe: tulburări de ritm și chiar stop cardiac cu administrarea unui relaxant muscular depolarizant, inhibarea contractilității miocardice cu administrarea de medicamente care au efect cardiodepresiv și tulburări respiratorii.

Procesele inflamatorii și purulente pot apărea în cazul unei încălcări a asepsiei în timpul instalării și utilizării unui cateter.Deși aceste complicații apar mai târziu, deja în perioada postoperatorie, ele pot fi cauzate de defecte în activitatea medicului anestezist la început. stadiul terapiei prin perfuzie.

În timpul operațiunii, ITT poate fi efectuat folosind un picurător obișnuit sau un dispozitiv special - un dozator - pentru administrarea automată, rapidă a soluțiilor. Utilizarea dozatoarelor devine din ce în ce mai comună atât pentru ITT, cât și pentru administrarea de medicamente anestezice.

Alegerea medicamentului pentru ITT se efectuează în funcție de starea pacientului, de necesitatea de a corecta orice tulburări ale compoziției corporale sau de a compensa pierderile de sânge, plasmă sau alte medii corporale. Mai jos sunt cele mai frecvent utilizate soluții și preparate pentru ITT, precum și indicații pentru utilizarea lor.

O soluție izotonică (5%) de glucoză poate fi utilizată în majoritatea cazurilor. Administrarea lui în timpul intervenției chirurgicale este indicată și pentru rambursarea costurilor energetice, întrucât glucoza este o sursă de energie ușor digerabilă. Ca acesta din urmă, atunci când este indicat, se folosesc și soluții de glucoză hipertonice (10-40%) în cantități moderate.

Soluțiile cristaloide, numite și ser fiziologic, electrolitic, ionic, poliionic, sunt utilizate pentru a menține calea de perfuzie venoasă, pentru a compensa pierderile de apă în timpul intervențiilor chirurgicale și anesteziei, precum și în cazurile de tulburări ale compoziției electrolitice a plasmei. În absența încălcărilor, împreună cu o soluție izotonă de glucoză 5%, se poate menține o perfuzie de soluție izotonă de clorură de sodiu sau un amestec al acestora într-un raport de 1:1. Soluția Ringer-Locke și alte amestecuri multicomponente sunt, de asemenea, utilizate atunci când sunt indicate pentru corectarea încălcărilor echilibrului CBS și apă-sare. Alegerea depinde de patologia existentă.

Atunci când se efectuează o perfuzie, ar trebui să se respecte principiul corectării lente, treptate a tulburărilor electrolitice individuale (pe câteva ore și uneori chiar zile), deoarece numai atunci are timp să apară o redistribuire compensatorie a electroliților între sectoarele fluidului intravascular și extravascular. . Administrarea rapidă a electroliților unici în doze mari nu trebuie evitată din cauza riscului de complicații clinice neașteptate și a consecințelor metabolice neprevăzute. De exemplu, administrarea rapidă de bicarbonat de sodiu în doză mare, calculată conform indicatorilor CBS la un pacient cu acidoză, poate duce la dezvoltarea rapidă a alcalozei decompensate. Administrarea rapidă de clorură de potasiu poate provoca, de asemenea, complicații.

Soluțiile moleculare medii și mari substituitoare de plasmă de zaharuri (reopoliglucină, poliglucină), gelatină (gelatinol) sunt indicate în perioada de anestezie numai dacă este necesară creșterea volumului lichidului intravascular, adică. pentru combaterea tulburărilor volemice. Terapia prin perfuzie cu aceste medicamente nu trebuie efectuată în cazurile în care este necesară doar înlocuirea pierderilor de apă și completarea rezervelor de energie. Se administrează polizaharuri, cristaloide și soluții de glucoză:

1) pentru a compensa pierderile minore de sânge (mai puțin de 500 ml la un adult);

2) pentru a crește umplerea patului vascular, adică. creșterea cantității de lichid intravascular în condiții hipovolemice inițiale;

3) cu hipovolemie relativă determinată de creșterea capacității patului vascular sub influența vasodilatatoarelor sau în condiții patologice însoțite de tulburări ale tonusului vascular;

4) la efectuarea terapiei prin perfuzie folosind metoda autoexfuziei cu hemodiluție și autotransfuzie ulterioară.

Ar trebui să fiți strict în prescrierea transfuziilor de sânge. Transfuzia de sânge fără indicații este privită în hematologia modernă ca o eroare medicală, similară cu efectuarea unei operații chirurgicale fără indicații.

În timpul transfuziei de sânge, primitorul se poate infecta cu virusul SIDA. În prezent, toți donatorii sunt supuși testării obligatorii, dar se cunoaște posibilitatea transmiterii infecției în perioada de incubație, atunci când probele nu dezvăluie încă faptul că este purtătorul infecției. Pericolul răspândirii SIDA a dus la o îngustare semnificativă a indicațiilor pentru transfuzii de sânge în caz de pierdere de sânge. Mulți experți consideră că este posibil să se recurgă la transfuzii de sânge numai cu grade periculoase de hemodiluție (hematocrit sub 25%). Transfuzia de sânge autolog preparat în prealabil sau imediat înainte de intervenția chirurgicală devine din ce în ce mai frecventă.

Când se tratează pierderea de sânge, este recomandabil să se folosească nu scheme, ci date din studii repetate ale conținutului de hemoglobină și hematocrit. Transfuzia începe atunci când nivelul hemoglobinei este sub 80 g, iar hematocritul este sub 30%. Multe ghiduri conțin recomandări pentru transfuzia de sânge conservat în perioada de anestezie și pentru pierderea de sânge chirurgicală care depășește 500 ml (8-10 ml/kg). Aceste cifre nu sunt absolute: la pacienții slăbiți și anemici, transfuzia de sânge este considerată indicată chiar și cu mai puține pierderi de sânge. Pentru pierderi medii de sânge (10-20 ml/kg) se recomandă ITT, volumul total depășind cu 30% volumul pierderilor de sânge; În același timp, 50-60% dintre medicamentele transfuzate sunt sânge și 40-50% sunt înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide. De exemplu, cu o pierdere de sânge de 1000 ml, volumul de lichid transfuzat este de 1300 ml, din care 650-800 ml de sânge (50-60%) și 500-650 ml de înlocuitori de plasmă și soluții de cristaloide într-un raport 1:1. raport (total 40-50% din mediul administrat).

Pierderea semnificativă de sânge (1000-1500 ml, sau 20-30 ml/kg) necesită terapie cu perfuzie într-un volum total care este cu 50% mai mare decât pierderea de sânge (1500-2250 ml). Din numărul total de medicamente administrate, 30-40% ar trebui să fie furnizate prin sânge, 30-35% prin înlocuitori de plasmă coloidală și 30-35% prin soluții cristaloide. De exemplu, cu o pierdere de sânge de 1500 ml, este indicată o transfuzie de 2250 ml lichid, din care 750-900 ml sânge (30-40%) și 1300-1500 ml înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide într-un 1: 1 raport (60-70% din mediul injectat) .

Pierderea de sânge severă (1500--2500 ml, sau 30--35 ml/kg) sau masivă (mai mult de 2500 ml, sau depășind 35 ml/kg) necesită un volum total de ITT, de 2--2,5 ori cantitatea de sânge pierdut (3000-7000 ml). Se recomandă menținerea următorului raport de medicamente: 35-40% sânge, 30% coloid și 30% soluții cristaloide. De exemplu, pentru a reumple pierderea de sânge de 2000 ml, este necesar să se transfuzeze doar 4000-5000 ml: 1400-2000 ml de sânge și 2600-3000 ml de înlocuitori de plasmă și soluții de cristaloide într-un raport de 1:1 (65-70% a volumului ITT).

Astfel, cu ITT, volumul de sânge pierdut este înlocuit parțial sau complet și se introduce suplimentar o cantitate semnificativă de medicamente coloide și cristaloide, ceea ce realizează stabilizarea hemodinamicii, transportul oxigenului și un efect de hemodiluție care îmbunătățește microcirculația.

Este recomandabil să se efectueze transfuzii de plasmă de sânge nativă proaspătă congelată sau uscată, componentele sale individuale (albumină, globuline) în timpul intervenției chirurgicale, precum și în tratamentul pre și postoperator al tulburărilor compoziției proteice a plasmei. Este puțin probabil să se poată aștepta la un rezultat rapid din tratamentul tulburărilor metabolismului proteinelor și la o schimbare semnificativă a parametrilor de laborator în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale. Când se tratează pierderi severe de sânge pentru a preveni coagulopatia de hemodiluție (hipocoagulare), este necesar să se administreze factori de coagulare a sângelui, plasmă proaspătă congelată și masa trombocitară. Administrarea intensivă a preparatelor plasmatice și a componentelor sale în timpul perioadei de anestezie este recomandată în principal pentru a compensa tulburările de compoziție a sângelui în caz de pierderi masive de sânge, arsuri și pierderi mari de plasmă în pancreatita acută. Dacă este posibil, ar trebui să încercați să compensați pierderea de sânge chirurgicală folosind propriul sânge, colectat în prealabil (autoexfuzie) sau turnat în cavitatea corpului în timpul sângerării interne sau în rană în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru pierderea de sânge chirurgicală de la 500 la 1000 ml (8-15 ml/kg), metoda de autotransfuzie cu hemodiluție poate fi utilizată fără acumularea prealabilă a sângelui propriu al pacientului. Înainte de inducerea anesteziei, se efectuează autoexfuzia a 500-1000 ml de sânge cu perfuzia simultană a unei soluții de înlocuire a plasmei într-o cantitate care depășește exfuzia cu 30-50%. Cantități semnificativ de mari din sângele propriu al pacientului pot fi acumulate cu ajutorul mai multor exfuzii preliminare (la fiecare 3-4 zile). Cu această metodă, înainte de exfuzie, este posibil să se transfuzeze înapoi pacientului sângele prelevat anterior, crescând de fiecare dată volumul autoexfuziei. Acest lucru vă permite să aveți sânge proaspăt, propriu în momentul intervenției chirurgicale. Prin utilizarea metodei de acumulare preliminară a propriului sânge al pacientului, este posibilă efectuarea majorității operațiilor fără utilizarea sângelui donatorului, inclusiv unele operații cu circulație artificială. Cu toate acestea, această metodă necesită forță de muncă intensă și prelungește șederea pacientului în spital înainte de operație.

Ar putea fi utilizat mai pe scară largă în serviciile de transfuzie de sânge, dar din cauza dificultăților suplimentare este utilizat rar.

Retransfuzia de sânge vărsat în cavitatea corpului este utilizată pe scară largă, în special în caz de sarcină ectopică, leziuni ale splinei, leziuni ale vaselor cavității toracice sau abdominale etc. De asemenea, au fost dezvoltate metode pentru a colecta eficient sângele care curge într-o plagă chirurgicală. În toate aceste situații, este imperativ să se verifice sângele recoltat în cavitățile sau rana chirurgicală pentru absența hemolizei. Este recomandabil să se determine concentrația de hemoglobină liberă în plasmă. O culoare roz slab a plasmei apare atunci când concentrația de hemoglobină liberă este nesemnificativă și inofensivă (mai puțin de 0,01 g/l). La astfel de grade de hemoliză, transfuzia de sânge recoltat este acceptabilă.

Într-o situație critică, când nu există sânge conservat și este necesară autotransfuzia pentru salvarea pacientului, este permisă transfuzia de sânge dacă există o sursă de infecție în cavitatea de efuziune (de exemplu, cu leziuni intestinale minore fără a intra în interiorul conținutului intestinal vizibil). cavitatea abdominală). Autotransfuzia forțată de sânge infectat trebuie combinată cu terapia antibacteriană activă profilactică.

· trombocitopenie și coagulopatie severă, deoarece nu există pericol de puncție a arterei carotide externe, dezvoltarea pneumo- sau hemotorace; sângerarea de la locul puncției venei este ușor oprită prin apăsarea acesteia.

· pacientul este asezat pe spate cu bratele aduse la corp, capul aruncat pe spate si intoarcat in directia opusa celui care este intepat;

· tratament cutanat, delimitarea zonei de puncție venoasă cu șervețele sterile;

· anestezie intradermică locală peste locul de cea mai mare severitate a venei unde se va efectua puncția venoasă;

· asistentul comprimă vena deasupra claviculei pentru a o face mai proeminentă

· chirurgul sau anestezist fixează vena cu degetul mare și arătător de la mâna stângă, cu mâna dreaptă folosind un ac cu teșit îndreptat în sus, înțepăm vena de-a lungul cursului vasului de sus în jos;

· prin metoda Seldinger, cateterizarea venoasă se realizează cu un cateter introdus în vena cavă superioară la o adâncime de aproximativ 10 cm.

PUNCTIA SI CATETERIZAREA INTERNULUI

Are aproape aceleași avantaje ca și puncția venei jugulare externe. Cu puncția și cateterizarea venei jugulare interne, riscul de a dezvolta pneumotorax este minim, dar probabilitatea de puncție a arterei carotide este mare.

Există aproximativ 20 de metode existente pentru puncția venei jugulare interne. În raport cu m.sternocleidomastoideus, acestea pot fi împărțite în trei grupe: externe, centrale și interne.

Indiferent de metoda de puncție, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg (capătul mesei de operație este coborâtă), sub umeri se pune un suport, iar capul este aruncat înapoi. Aceste tehnici îmbunătățesc accesul la locurile de inserare a acului, promovează o umplere mai bună a venelor gâtului cu sânge, ceea ce facilitează puncția acestora și previne dezvoltarea emboliei gazoase.

Orez. 19.28. Puncția venei jugulare interne: 1 – cateterizarea venei subclaviei; 2 – acces central; 3 – acces extern; 4 – acces intern

Acces extern la vena jugulară internă:

· capul pacientului este rotit în direcția opusă venei care este perforată;

· acul se introduce la o distanță de două degete transversale (aproximativ 4 cm) deasupra claviculei la marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la un unghi de 45 de grade față de planul frontal (suprafața pielii);

· acul se deplasează sub mușchiul sternocleidomastoidian până la crestătura jugulară.

Acces central la vena jugulară internă:

· se introduce un ac într-un punct de la vârf sau în centrul triunghiului format din picioarele muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă;

· avansa acul la un unghi de 30 de grade fata de piele dincolo de marginea mediala a pediculului clavicular al m.sternocleidomastoideusului la o adancime de 3-4 cm.

Acces intern la vena jugulară internă:

· puncția se efectuează sub anestezie cu relaxante;

· introduceți acul într-un punct la 5 cm deasupra claviculei chiar în spatele marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoidian;

· direcția acului la un unghi de grade față de piele și până la marginea treimii mijlocii și interioare a claviculei;

· concomitent cu înaintarea acului, mușchiul sternocleidomastoidian relaxat este tras în lateral, ceea ce asigură accesul liber la vena jugulară internă cu pereți subțiri fără forță.

La cateterizarea unei vene, cateterul este introdus în ea la o adâncime de 10 cm - nu mai adânc decât gura venei cave superioare (nivelul de articulație al celei de-a doua coaste și al sternului).

Cateterizarea venelor - centrală și periferică: indicații, reguli și algoritm pentru instalarea cateterului

Cateterizarea venoasă (centrală sau periferică) este o procedură care permite accesul venos complet la fluxul sanguin la pacienții care necesită perfuzii intravenoase pe termen lung sau continue, precum și pentru îngrijiri de urgență mai rapide.

Cateterele venoase sunt centrale, respectiv periferice, primele sunt folosite pentru perforarea venelor centrale (subclavie, jugulară sau femurală) și pot fi instalate doar de un resuscitator-anestezist, iar cele din urmă sunt instalate în lumenul perifericului (ulnar). venă. Ultima manipulare poate fi efectuată nu numai de un medic, ci și de o asistentă sau un anestezist.

Cateterul venos central este un tub lung flexibil (ocolosm) care este ferm instalat în lumenul unei vene mari. În acest caz, se asigură un acces special deoarece venele centrale sunt situate destul de adânc, în contrast cu venele safene periferice.

Cateterul periferic este reprezentat de un ac gol mai scurt cu un ac stiletto subțire situat în interior, care perforează pielea și peretele venos. Ulterior, acul de stilt este îndepărtat, iar cateterul subțire rămâne în lumenul venei periferice. Accesul la vena safenă nu este de obicei dificil, așa că procedura poate fi efectuată de o asistentă.

Avantajele și dezavantajele tehnicii

Avantajul incontestabil al cateterismului este asigurarea unui acces rapid la fluxul sanguin al pacientului. În plus, la plasarea unui cateter, necesitatea puncției zilnice a unei vene în scopul efectuării picăturilor intravenoase este eliminată. Adică, pacientul trebuie să instaleze un cateter o singură dată, în loc să fie nevoit să „înțepe” din nou vena în fiecare dimineață.

De asemenea, avantajele includ activitatea și mobilitatea suficientă a pacientului cu cateterul, deoarece pacientul se poate mișca după perfuzie și nu există restricții privind mișcările mâinii cu cateterul instalat.

Dezavantajele includ imposibilitatea prezenței pe termen lung a cateterului într-o venă periferică (nu mai mult de trei zile), precum și riscul de complicații (deși extrem de scăzut).

Indicații pentru introducerea unui cateter într-o venă

Adesea, în condiții de urgență, accesul la patul vascular al pacientului nu poate fi realizat prin alte metode din multe motive (șoc, colaps, tensiune arterială scăzută, vene colapsate etc.). În acest caz, pentru a salva viața unui pacient grav bolnav, este necesar să se administreze medicamente, astfel încât acestea să intre imediat în fluxul sanguin. Și aici cateterismul venos central vine în ajutor. Astfel, principala indicație pentru plasarea unui cateter în vena centrală este acordarea de îngrijiri de urgență și de urgență într-o unitate sau secție de terapie intensivă în care se acordă terapie intensivă pacienților cu boli și tulburări grave ale funcțiilor vitale.

Uneori, cateterizarea venei femurale poate fi efectuată, de exemplu, dacă medicii efectuează resuscitarea cardiopulmonară (ventilație artificială + compresii toracice), iar un alt medic asigură acces venos și nu interferează cu colegii săi cu manipulări pe piept. De asemenea, cateterizarea venei femurale poate fi încercată într-o ambulanță când venele periferice nu pot fi găsite, iar administrarea de medicamente este necesară în caz de urgență.

cateterizare venoasă centrală

În plus, există următoarele indicații pentru plasarea unui cateter venos central:

• Efectuarea unei intervenții chirurgicale pe cord deschis folosind un aparat inimă-plămân (ACB).
• Asigurarea accesului la sânge la pacienții în stare critică la terapie intensivă și terapie intensivă.
• Instalarea unui stimulator cardiac.
• Introducerea sondei în camerele cardiace.
• Măsurarea presiunii venoase centrale (CVP).
• Efectuarea de studii de contrast cu raze X ale sistemului cardiovascular.

Instalarea unui cateter periferic este indicată în următoarele cazuri:

• Inițierea precoce a terapiei cu perfuzie în timpul îngrijirii medicale de urgență. Când este internat într-un spital, un pacient cu cateterul deja instalat continuă tratamentul început, economisind astfel timp pentru introducerea unui IV.
• Instalarea unui cateter la pacienții care sunt programați pentru perfuzii grele și/sau non-stop de medicamente și soluții medicale (soluție salină, glucoză, soluție Ringer).
• Perfuzii intravenoase pentru pacienții dintr-un spital chirurgical, atunci când intervenția chirurgicală poate fi necesară în orice moment.
• Utilizarea anesteziei intravenoase pentru intervenții chirurgicale minore.
• Instalarea unui cateter pentru femeile aflate în travaliu la începutul travaliului, astfel încât să nu existe probleme cu accesul venos în timpul nașterii.
• Necesitatea prelevării repetate de sânge venos pentru cercetare.
• Transfuzii de sânge, în special cele multiple.
• Pacientul nu se poate hrăni singur pe cale orală, iar apoi alimentația parenterală poate fi administrată cu ajutorul unui cateter venos.
• Rehidratare intravenoasă pentru deshidratare și modificări electrolitice la pacient.

Contraindicații pentru cateterismul venos

Instalarea unui cateter venos central este contraindicată dacă pacientul prezintă modificări inflamatorii la nivelul pielii regiunii subclaviei, în caz de tulburări de sângerare sau leziuni ale claviculei. Datorită faptului că cateterizarea venei subclaviere poate fi efectuată atât pe dreapta, cât și pe stânga, prezența unui proces unilateral nu va împiedica instalarea unui cateter pe partea sănătoasă.

Contraindicațiile pentru un cateter venos periferic includ prezența tromboflebitei venei ulnare la pacient, dar din nou, dacă este nevoie de cateterizare, manipularea poate fi efectuată pe brațul sănătos.

Cum se realizează procedura?

Nu este necesară nicio pregătire specială pentru cateterizarea venelor centrale și periferice. Singura condiție atunci când începeți să lucrați cu un cateter este respectarea deplină a regulilor de asepsie și antisepsie, inclusiv curățarea mâinilor personalului care instalează cateterul și curățarea temeinică a pielii în zona în care se va efectua puncția venoasă. Lucrul cu un cateter, desigur, este necesar cu ajutorul instrumentelor sterile - un kit de cateterizare.

Cateterismul venos central

Cateterizarea venei subclaviei

La cateterizarea venei subclaviei (cu „subclavie”, în argoul anestezilor), se efectuează următorul algoritm:

cateterizarea venei subclaviei

Așezați pacientul pe spate cu capul întors în direcția opusă cateterismului și cu brațul întins de-a lungul corpului pe partea cateterismului,

Efectuați anestezie locală a pielii în funcție de tipul de infiltrație (lidocaină, novocaină) de sub claviculă la limita dintre treimea interioară și cea medie,

Folosind un ac lung, în lumenul căruia este introdus un conductor (introductor), faceți o injecție între prima coastă și claviculă și asigurați astfel intrarea în vena subclavie - aceasta este baza metodei Seldinger de cateterizare a venelor centrale. (inserarea unui cateter folosind un conductor),

Verificați prezența sângelui venos în seringă,

Scoateți acul din venă,

Introduceți un cateter în venă folosind un fir de ghidare și fixați partea exterioară a cateterului cu mai multe suturi pe piele.

Video: cateterizarea venei subclaviei - video de antrenament

cateterizarea venei jugulare interne

Cateterizarea venei jugulare interne diferă ușor în tehnică:

• Poziția pacientului și anestezia sunt aceleași ca pentru cateterizarea venei subclaviei,
• Medicul, aflat la capul pacientului, determină locul puncției - un triunghi format din picioarele mușchiului sternocleidomastoid, dar la 0,5-1 cm spre exterior de marginea sternală a claviculei,
• Acul se introduce la un unghi de grade spre buric,
• Etapele rămase în manipulare sunt aceleași ca și pentru cateterizarea venei subclaviei.

Cateterizarea venei femurale

Cateterizarea venei femurale diferă semnificativ de cele descrise mai sus:

1. Pacientul este așezat pe spate cu coapsa abdusă spre exterior,
2. Măsurați vizual distanța dintre coloana iliacă anterioară și simfiza pubiană (simfiza pubiană),
3. Valoarea rezultată este împărțită la trei treimi,
4. Găsiți granița dintre treimea interioară și cea medie,
5. Determinați pulsația arterei femurale în fosa inghinală în punctul obținut,
6. Vena femurală este situată cu 1-2 cm mai aproape de organele genitale,
7. Accesul venos se realizează folosind un ac și un ghidaj la un unghi de grade spre buric.

Video: Cateterism venos central - film educativ

Cateterizarea venelor periferice

Dintre venele periferice, cele mai preferate din punct de vedere al puncției sunt vena laterală și medială a antebrațului, vena ulnară intermediară și vena de pe dosul mâinii.

cateterizarea venelor periferice

Algoritmul pentru introducerea unui cateter într-o venă a brațului este următorul:

• După tratarea mâinilor cu soluții antiseptice, este selectată dimensiunea dorită a cateterului. De obicei, cateterele sunt marcate în funcție de dimensiune și au culori diferite - violet pentru cele mai scurte catetere cu un diametru mic și portocaliu pentru cele mai lungi cu un diametru mare.
• Se aplică un garou pe umărul pacientului deasupra locului de cateterism.
• Pacientului i se cere să „lucreze” cu pumnul, strângându-și și strângând degetele.
• După palparea venei, pielea este tratată cu un antiseptic.
• Se efectuează o puncție a pielii și a venei cu un ac stiletto.
• Acul stiletto este scos din venă în timp ce canula cateterului este introdusă în venă.
• Apoi, un sistem pentru perfuzii intravenoase este conectat la cateter și soluții medicinale sunt perfuzate.

Video: puncția și cateterizarea venei ulnare

Îngrijirea cateterului

Pentru a minimiza riscul de complicații, cateterul trebuie îngrijit corespunzător.

În primul rând, cateterul periferic nu trebuie instalat timp de cel mult trei zile. Adică, cateterul poate rămâne în venă nu mai mult de 72 de ore. Dacă pacientul necesită perfuzie suplimentară de soluții, primul cateter trebuie îndepărtat și al doilea trebuie plasat pe celălalt braț sau în altă venă. Spre deosebire de unul periferic, un cateter venos central poate rămâne în venă până la două până la trei luni, dar sub rezerva înlocuirii săptămânale a cateterului cu unul nou.

În al doilea rând, dopul de pe cateter trebuie spălat cu o soluție heparinizată la fiecare 6-8 ore. Acest lucru este necesar pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în lumenul cateterului.

În al treilea rând, orice manipulare cu cateterul trebuie efectuată conform regulilor de asepsie și antisepsie - personalul trebuie să se spele cu atenție pe mâini și să lucreze cu mănuși, iar locul de cateterizare trebuie protejat cu un bandaj steril.

În al patrulea rând, pentru a preveni tăierea accidentală a cateterului, este strict interzisă folosirea foarfecelor atunci când lucrați cu cateterul, de exemplu, pentru a tăia banda adezivă care fixează bandajul de piele.

Regulile enumerate atunci când se lucrează cu un cateter pot reduce semnificativ incidența complicațiilor tromboembolice și infecțioase.

Sunt posibile complicații în timpul cateterismului venos?

Datorită faptului că cateterismul venos este o intervenție în corpul uman, este imposibil de prezis cum va reacționa organismul la această intervenție. Desigur, marea majoritate a pacienților nu prezintă complicații, dar în cazuri extrem de rare acest lucru este posibil.

Astfel, la instalarea unui cateter central, complicațiile rare includ afectarea organelor învecinate - artera subclavie, carotidă sau femurală, plexul brahial, perforarea (perforarea) domului pleural cu pătrunderea aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax), deteriorarea trahee sau esofag. Acest tip de complicație include și embolia aeriană - pătrunderea bulelor de aer din mediu în sânge. Prevenirea complicațiilor este cateterizarea venoasă centrală corectă din punct de vedere tehnic.

La instalarea cateterelor centrale și periferice, complicațiile tromboembolice și infecțioase sunt grave. În primul caz, este posibilă dezvoltarea tromboflebitei și trombozei, în al doilea - inflamație sistemică până la sepsis (otrăvire a sângelui). Prevenirea complicațiilor este monitorizarea atentă a zonei de cateterizare și îndepărtarea în timp util a cateterului la cele mai mici modificări locale sau generale - durere de-a lungul venei cateterizate, roșeață și umflare la locul puncției, creșterea temperaturii corpului.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că, în majoritatea cazurilor, cateterizarea venelor, în special a celor periferice, are loc fără a lăsa urme pentru pacient, fără complicații. Dar valoarea terapeutică a cateterismului este greu de supraestimat, deoarece un cateter venos permite volumul de tratament necesar pacientului în fiecare caz individual.

Cateterizarea venei jugulare interne

Vena jugulară internă oferă un loc excelent pentru stabilirea accesului venos central. Cu toate acestea, există un risc de complicații de 5% până la 10% și complicații grave care apar la aproximativ 1% dintre pacienți. Rata cateterizărilor nereușite este de 19,4% atunci când procedura este efectuată de medici începători și de la 5% până la 10% atunci când este efectuată de cei cu experiență.

Complicațiile cateterizării venei jugulare interne sunt clasificate ca ușoare sau severe. Complicațiile severe includ ruptura vasculară cervicală, puncția carotidiană cu tromboembolism și accident vascular cerebral ulterior, embolie gazoasă, pneumotorax sau hemotorax, ruptură pleurală, tromboză și infecție. Complicațiile minore includ puncția arterei carotide cu formare de hematom, leziuni ale plexului brahial și ale nervilor periferici.

În ciuda acestor complicații potențiale, venele jugulare interne sunt în general preferate față de alte opțiuni pentru accesul venos central. Spre deosebire de cateterizarea venei subclaviere, puncția arterială este mai ușor de evitat, deoarece localizarea ei este determinată de palpare, incidența pneumotoraxului este mai mică, iar formarea hematoamelor este mai ușor de diagnosticat datorită apropierii strânse a venei jugulare de piele. .

În plus, vena jugulară dreaptă oferă o cale anatomică directă către vena cavă superioară și atriul drept. Acest lucru este benefic pentru ghidarea cateterelor sau a conductoarelor stimulatoare cardiace către inimă.

Dezavantajele tehnicii de cateterizare a venei jugulare sunt frecvența relativ mare a puncției arteriale și reperele prost definite la pacienții supraponderali sau edematoși.

Această tehnică este preferată pentru accesul venos de urgență în timpul RCP, deoarece cateterul este plasat în afara zonei de compresie toracică.

Poziția incorectă a cateterului este mai frecventă în cazul cateterizărilor subclaviei, dar riscul de infecție este probabil ușor mai mare în cazul cateterelor jugulare. Puncția arterială este mai frecventă în timpul cateterismului jugular. Nu a existat nicio diferență semnificativă în incidența pneumotoraxului și a hemotoraxului între cateterismul jugular și cel subclaviar.

Medicul curant trebuie să folosească tehnica cu care este cel mai familiarizat, cu excepția cazului în care există contraindicații specifice. Utilizarea ghidajului cu ultrasunete în timp real reprezintă abordarea jugulară ca abordare preferată.

• repere externe bune
• crescând șansele de succes la utilizarea ultrasunetelor
• posibil risc mai mic de pneumotorax
• sângerarea este rapid diagnosticată și controlată
• Poziția incorectă a cateterului este rară
• cale aproape dreaptă către vena cavă superioară pe partea dreaptă
• artera carotidă este ușor de identificat
• abordarea preferată la copiii sub 2 ani

• rata de eșec al cateterismului ușor mai mare
• posibil risc mai mare de infecție

Contraindicatii

Traumatismul cervical cu umflare sau distorsiune anatomică la locul puncției venoase este cea mai importantă contraindicație. Restricționarea mișcării gâtului este o contraindicație relativă la pacienții conștienți. Prezența gulerului Shants pune, de asemenea, o anumită problemă.

Deși hemostaza este o contraindicație relativă pentru cateterismul venos central, abordul jugular este preferat deoarece vasele din această zonă sunt compresibile. În prezența diatezei hemoragice, este necesar să se ia în considerare posibilitatea cateterizării venei femurale.

Patologia arterelor carotide (blocarea sau plăcile aterosclerotice) este o contraindicație relativă pentru cateterizarea venei jugulare - puncția accidentală a arterei în timpul manipulării poate duce la ruperea plăcii și tromboembolism.

În plus, compresia prelungită a arterei atunci când are loc sângerare poate duce la o lipsă de alimentare cu sânge a creierului.

Dacă canularea anterioară a venei subclaviei a eșuat, accesul ipsilateral al venei jugulare este de preferat pentru o încercare ulterioară. Astfel puteți evita complicațiile iatrogenice bilaterale.

Anatomia venei jugulare

Vena jugulară începe medial față de procesul mastoid de la baza craniului, coboară și, trecând pe sub capătul sternal al claviculei, se varsă în vena subclavie pentru a forma vena cavă superioară (brahiocefală).

Vena jugulară, artera carotidă internă și nervul vag împreună în membrana carotidă sunt situate adânc până la mușchiul sternocleidomastoidian la nivelul cartilajului tiroidian. În interiorul membranei carotide, vena jugulară ocupă de obicei o poziție anterolaterală, artera carotidă se află medial și oarecum posterior.

Această locație este relativ permanentă, dar studiile au descoperit că artera carotidă se poate suprapune pe vena. Vena jugulară situată în mod normal migrează medial pe măsură ce se apropie de claviculă, unde se poate afla direct deasupra arterei carotide.

Folosind cea mai comună abordare centrală, vena jugulară poate fi mai laterală decât era de așteptat. In plus, la 5,5% dintre cei studiati, vena jugulara a fost chiar mediala fata de artera carotida.

Poziția relativă a venei jugulare și a arterei carotide depinde și de poziția capului. Rotația excesivă a capului poate face ca artera carotidă să se afle deasupra venei.

Reperele anatomice pentru localizarea venei sunt crestătura sternală, clavicula și mușchiul sternocleidomastoidian (SCM). Cele două capete ale GCS și claviculă formează un triunghi, care este un punct cheie pentru identificarea anatomică a vaselor.

Vena jugulară este situată la vârful triunghiului și continuă de-a lungul capului medial al GCL, ocupând o poziție în mijlocul triunghiului la nivelul claviculei înainte de a se uni cu vena subclavie și de a forma vena cavă. La nivelul cartilajului tiroidian, vena jugulară poate fi găsită mai adânc decât GCS.

Datorită conexiunii sale cu vena subclavie și atriul drept, vena jugulară este pulsatorie. Spre deosebire de artere, această pulsație nu este palpabilă. La imagistica, totuși, prezența pulsației venoase servește ca un indicator al permeabilității venei jugulare în atriul drept.

Mărimea venei jugulare se modifică odată cu respirația. Datorită presiunii intratoracice negative la sfârșitul inspirației, sângele din vene curge în atriul drept, iar venele jugulare scad în diametru. În schimb, la expirarea finală, creșterea presiunii intratoracice va împiedica întoarcerea sângelui în atriul drept și diametrul venelor jugulare va crește.

O altă caracteristică unică a venei jugulare este distensibilitatea acesteia. Vena va fi mărită atunci când presiunea din vene crește, adică atunci când există rezistență la fluxul de sânge în atriul drept, cum ar fi tromboza.

Distensibilitatea poate fi de ajutor la stabilirea accesului venos central. Folosind poziția pacientului cu capul în jos (poziția Trendelenburg) sau manevra Valsalva crește diametrul venei jugulare, crescând probabilitatea unei puncție cu succes.

Poziția pacientului

După explicarea procedurii pacientului și obținerea consimțământului informat, dacă este posibil, pacientul trebuie poziționat. Poziționarea este esențială pentru maximizarea succesului cateterismului venos orb.

Poziționați pacientul în decubit dorsal, cu capul înclinat înapoi cu aproximativ 15° până la 30°. Întoarceți capul ușor departe de locul puncției. Întoarcerea capului cu peste 40% crește riscul blocării venei jugulare cu artera carotidă. O pernă plasată sub omoplați ajută uneori la alungirea gâtului și la evidențierea reperelor anatomice.

Medicul este situat la capul patului, toate echipamentele ar trebui să fie la îndemână. Uneori este necesar să mutați patul în centrul camerei, astfel încât o masă sau o altă suprafață de lucru să se potrivească în capul camerei.

Instruiți pacientul să efectueze o manevră Valsalva înainte de a introduce acul pentru a crește diametrul venei jugulare. Dacă cooperarea cu pacientul nu este posibilă, puncția este coordonată cu actul de respirație, deoarece diametrul venei jugulare crește imediat înainte de faza de inhalare.

La pacientii cu ventilatie mecanica, dimpotriva, cresterea maxima a presiunii intratoracice si o crestere a diametrului venei are loc la sfarsitul fazei inspiratorii. Apăsarea pe zona abdominală provoacă, de asemenea, umflarea venei jugulare.

Acces venos central: cateterizarea venei jugulare interne - două accese

A. Monitorizarea presiunii venoase centrale.

b. Nutriția parenterală.

c. Infuzie pe termen lung de medicamente.

d. Administrarea de agenți inotropi.

f. Dificultăți în timpul puncției venelor periferice.

A. Antecedente de intervenție chirurgicală la gât (din partea cateterismului propus).

b. Sepsis netratat.

c. Tromboza venoasa

A. Antiseptic pentru tratamentul pielii.

b. Mănuși și șervețele sterile.

c. Ace calibrul 22 și 25.

d. Seringi 5 ml (2).

e. Catetere și dilatator adecvate.

f. Sistem de transfuzie (umplut).

g. Ac de cateterizare 18 gauge (5-8 cm lungime), 0,035 gauge sârmă de ghidare în formă de J.

i. Bandaje sterile, j. Bisturiu

j. Material de sutură (mătase 2-0).

Întins pe spate în poziția Trendelenburg. Rotiți capul pacientului cu 45° în direcția opusă (Fig. 2.5).

6. Tehnologie - acces central:

A. Determinați vârful triunghiului format de pediculii mușchiului sternocleidomastoid (SCM). Simțiți, de asemenea, vena jugulară externă și artera carotidă (Fig. 2.6).

b. Tratați pielea gâtului cu o soluție antiseptică și acoperiți cu material steril.

c. Injectați anestezicul cu un ac de calibrul 25 în piele și în țesutul subcutanat în punctul de la vârful triunghiului. Trageți întotdeauna acul spre dvs. înainte de a vă injecta anestezicul, deoarece vena poate fi foarte superficială.

d. Simțiți pulsul pe artera carotidă cu cealaltă mână și mutați-l cu atenție în partea medială.

e. Puneți un ac de calibrul 22 pe seringă. Introduceți acul în punctul din vârful triunghiului la un unghi de 45-60° față de suprafața pielii, îndreptând vârful acului spre mamelonul de pe aceeași parte.

g. Dacă aerul sau sângele arterial apare în mod neașteptat, opriți imediat procedura și consultați Secțiunea I.B.8 de mai jos.

i. Introduceți un ac de perforare de calibrul 18 în același mod ca cel descris la (e) și (f) și la același unghi (Fig. 2.7).

j. Dacă se obține un flux de sânge bun de întoarcere, deconectați seringa și apăsați orificiul canulei acului cu degetul pentru a preveni embolia gazoasă.

j. Introduceți firul de ghidare în formă de J prin ac spre inimă, menținându-l în aceeași poziție (tehnica Seldinger). Conductorul trebuie să treacă cu rezistență minimă.

l. Dacă întâmpinați rezistență, îndepărtați firul de ghidare, confirmați poziția acului prin aspirarea sângelui în seringă și, dacă se obține un flux sanguin bun, reintroduceți firul de ghidare.

n. Extindeți orificiul de puncție cu un bisturiu steril.

O. Introduceți cateterul venos central peste firul de ghidare (ținând firul de ghidare în poziție în orice moment) aproximativ 9 cm în dreapta și 12 cm în stânga.

R. Scoateți firul de ghidare, aspirați sânge pentru a confirma poziția intravenoasă a cateterului și stabiliți o perfuzie cu soluție izotonă sterilă. Fixați cateterul pe piele cu suturi de mătase. Aplicați un bandaj steril pe piele.

q. Setați viteza de perfuzie IV la 20 ml/oră și obțineți o radiografie portabilă a pieptului pentru a confirma poziția cateterului de vena cavă superioară și pentru a exclude pneumotoraxul.

A. Localizați marginea laterală a GCSM și punctul în care vena jugulară externă o traversează (la aproximativ 4-5 cm deasupra claviculei) (Fig. 2.8).

b. Tratați pielea gâtului cu o soluție antiseptică și acoperiți-o cu material steril.

Cu. Anesteziați pielea și țesutul subcutanat cu un ac de calibrul 25 la 0,5 cm deasupra intersecției MCG și vena jugulară externă. Întotdeauna Trageți întotdeauna acul spre dvs. înainte de a vă injecta anestezicul, deoarece vena poate fi foarte superficială.

d. Introduceți un ac de calibrul 22 în punctul A și mișcați-l încet înainte și în jos către crestătura jugulară a sternului, menținând în mod constant un vid în seringă (Fig. 2.9).

e. Dacă nu există retur de sânge după avansarea acului cu 3 cm, îndepărtați încet acul prin aspirarea cu seringa. Dacă nu există sânge, se pun din nou în același loc, schimbând ușor direcția acului de la crestătura jugulară a sternului spre puncție. Dacă tot nu s-a obținut sânge, verificați punctele topografice și după trei încercări nereușite, mergeți pe partea opusă.

g. Dacă în seringă apare sânge venos, notați poziția acului și unghiul la care a intrat în venă și scoateți acul. Pentru a reduce sângerarea, aplicați presiune pe zonă cu degetul. Acul poate fi lăsat și ca semn de identificare.

h. Introduceți un ac de perforare de calibrul 18 în același mod ca cel descris la (d) și (e) și la același unghi.

i. Dacă există un refluent bun de sânge, scoateți seringa și aplicați presiune pe orificiul acului cu degetul pentru a preveni embolia gazoasă.

j. Dacă întâmpinați rezistență, îndepărtați firul de ghidare, verificați locația acului prin aspirarea sângelui în seringă și, dacă se obține un flux sanguin bun, reintroduceți firul de ghidare.

l. Odată ce firul de ghidare a trecut, scoateți acul, monitorizând constant poziția firului de ghidare.

m. Extindeți orificiul de puncție cu un bisturiu steril.

n. Introduceți cateterul venos central peste firul de ghidare (ținând firul de ghidare) aproximativ 9 cm în dreapta și 12 cm în stânga.

A. Puncția arterei carotide

Scoateți imediat acul și aplicați presiune pe zonă cu degetul.

Dacă presiunea digitală nu este eficientă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

Încercați să eliminați aerul prin aspirarea prin cateter.

În caz de hemodinamică instabilă (stop cardiac), începeți resuscitarea și decideți asupra toracotomiei.

Dacă hemodinamica este stabilă, întoarceți pacientul pe partea stângă și în poziția Trendelenburg pentru a „bloca” aerul în ventriculul drept. O examinare cu raze X a toracelui în această poziție va permite să se identifice aerul atunci când se acumulează în cantități semnificative și poate fi folosit pentru controlul dinamic.

Aerul va dispărea treptat.

Dacă se suspectează pneumotoraxul tensionat, introduceți un ac de calibrul 16 în cel de-al doilea spațiu intercostal de la linia media-claviculară pentru decompresie.

Dacă pneumotorax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Dacă pneumotoraxul > 10%, drenați spațiul pleural.

În atriul drept (AR) sau ventriculul drept (RV), se lipește cu peretele venei - trageți cateterul până ajunge în vena cavă superioară.

În vena subclavie - fixați cateterul; nu este necesară relocarea.

Puncția glomerulului carotidian poate duce la dezvoltarea temporară a sindromului Horner, care de obicei se rezolvă de la sine.

Aritmiile atriale sau ventriculare sunt asociate cu iritația PR și VD de către ghidajul sau cateterul și încetează de obicei după ce cateterul este mutat în vena cavă superioară.

Aritmiile continue necesită tratament medicamentos.

1. Indicatii: a. Obstrucția completă sau parțială a căilor respiratorii superioare. b. Maxilare încleștate la pacienții inconștienți sau intubați. c. Nevoia de aspirație din orofaringe.

1. Indicatii: a. Monitorizarea presiunii venoase centrale. b. Nutriția parenterală. c. Infuzie pe termen lung de medicamente. d. Administrarea de agenți inotropi. e. Hemodializa. f. Dificultăți în timpul puncției venelor periferice.

1. Indicatii: a. Incapacitatea de a cateteriza venele subclaviei sau jugulare interne pentru a măsura CVP sau a administra agenți inotropi. b. Hemodializa.

Videoclip despre sanatoriul de reabilitare Upa, Druskininkai, Lituania

Doar un medic poate diagnostica și prescrie tratament în timpul unei consultații față în față.

Știri științifice și medicale despre tratamentul și prevenirea bolilor la adulți și copii.

Clinici, spitale si statiuni straine - examinare si reabilitare in strainatate.

La utilizarea materialelor de pe site, referința activă este obligatorie.

Asociația Anestezilor din Regiunea Zaporozhye (AAZO)

A ajuta

Știri de site

19-20 iunie 2017, Zaporizhzhya

Cateterizarea venei jugulare interne

Puncția și cateterizarea venelor, în special a celor centrale, sunt manipulări larg răspândite în medicina practică. În prezent, indicațiile pentru cateterizarea venei jugulare interne au fost extinse. Experiența arată că această manipulare nu este suficient de sigură. Este extrem de important să se cunoască anatomia topografică a venei jugulare interne și tehnica de realizare a acestei manipulări. Avantajul cateterizării venei jugulare interne este că există mai puține leziuni ale pleurei și plămânilor. În același timp, datorită mobilității venei, puncția acesteia este mai dificilă.

Puncția percutanată și cateterizarea venei jugulare interne este o manipulare eficientă, dar nu sigură și, prin urmare, numai un medic special instruit, cu anumite abilități practice, poate fi permis să o efectueze. În plus, este necesar să se familiarizeze personalul de îngrijire cu regulile de utilizare a cateterelor în vena subclavie și de îngrijire a acestora.

Uneori, când sunt îndeplinite toate cerințele de puncție și cateterizare a venei jugulare interne, pot exista încercări repetate nereușite de cateterizare a vasului. În acest caz, este foarte util să „schimbați mâinile” - cereți unui alt medic să efectueze această manipulare. Acest lucru nu va discredita în niciun fel medicul care a efectuat puncția fără succes, ci, dimpotrivă, îl va ridica în ochii colegilor săi, deoarece persistența excesivă și „încăpățânarea” în această chestiune pot provoca un prejudiciu semnificativ pacientului.

Regula de aur pentru orice cateterism este că ar trebui să fii confortabil, tot ce ai nevoie să fie la îndemână pe partea ta dominantă.

Anatomia clinică a venei jugulare interne

Vena jugulară internă vaporoasă, de mm în diametru, pleacă de la sinusul sigmoid din foramenul jugular cu o extensie superioară ca un bulb. Trunchiul venos, înconjurat de ganglioni limfatici profundi ai gâtului, este adiacent mai întâi carotidei interne și apoi arterei carotide comune, situată împreună cu nervul vag și artera ca parte a fasciculului neurovascular din teaca fascială. În partea inferioară a gâtului trece spre exterior din artera carotidă comună, formează o extensie inferioară - bulbul, se conectează cu vena subclavie, formând unghiul venos și apoi vena brahiocefalică. Partea inferioară a venei este situată în spatele atașării capetelor sternale și claviculare ale mușchiului sternocleidomastoid și este presată strâns pe suprafața posterioară a mușchiului de către fascia. În spatele venei se află fascia prevertebrală a gâtului, mușchii prevertebrali, procesele transversale ale vertebrelor cervicale, la baza gâtului - artera subclaviană cu ramurile sale, nervii frenic și vag și cupola pleurei.

Vena are capacitatea de a se extinde semnificativ, adaptându-se la fluxul sanguin crescut. Proiecția venei jugulare interne este determinată de linia care leagă procesul mastoidian cu marginea medială a pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoidian.

Afluenții venei jugulare interne sunt împărțiți în intracranieni și extracranieni. Primele includ sinusurile durei matrice ale creierului, sinus durae matris și venele cerebrale care curg în ele, vv. cerebri, vene ale oaselor craniene, vv. diploicae, venele organului auditiv, vv. auditivae, venele orbitale, vv. oftalmicae și venele durei mater, vv. meningee. Al doilea grup include venele suprafeței exterioare a craniului și a feței, care curg în vena jugulară internă de-a lungul cursului său:

1. V. facialis, venă facială. Afluenții săi corespund ramurilor lui a. facialis și transportă sânge din diferite formațiuni faciale.
2. V. retromandibulară, vena retromandibulară, colectează sângele din regiunea temporală. Mai jos în v. retromandibularis se varsă într-un trunchi care poartă sângele din plexul pterygoideus (plexul gros între mm. pterygoidei), după care v. retromandibularis, trecând prin grosimea glandei parotide împreună cu artera carotidă externă, sub unghiul maxilarului inferior se contopește cu v. facialis. Cea mai scurtă cale care leagă vena facială de plexul pterigoidian este vena anastomotică (v. anastomotica facialis), care este situată la nivelul marginii alveolare a mandibulei. Prin conectarea venelor superficiale și profunde ale feței, vena anastomotică poate deveni o cale de răspândire a infecției și, prin urmare, are o semnificație practică. Există și anastomoze ale venei faciale cu venele orbitale. Astfel, există conexiuni anastomotice între venele intracraniene și extracraniene, precum și între venele profunde și superficiale ale feței. Ca rezultat, se formează un sistem venos cu mai multe niveluri al capului și o conexiune între diferitele sale diviziuni.
3. Vv. faringele, venele faringiene, formând un plex (plexus pharygneus) pe faringe, curg fie direct în v. jugularis interna sau curge în v. facialis.
4. V. lingualis, vena linguală, însoțește artera cu același nume.
5. Vv. thyroideae superiores, venele tiroidiene superioare, colectează sânge din părțile superioare ale glandei tiroide și ale laringelui.
6. V. thyroidea media, vena medie tiroidiană, pleacă de la marginea laterală a glandei tiroide și se varsă în v. jugularis interna. La marginea inferioară a glandei tiroide există un plex venos nepereche, plex thyroideus impar, din care ieșirea are loc prin vv. thyroideae superiores în v. jugularis interna, precum și vv. thyroideae interiores și v. thyroidea ima în venele mediastinului anterior.

Există legături între venele intracraniene și extracraniene prin așa-zișii absolvenți, vv. emisariae, trecând prin deschiderile corespunzătoare din oasele craniene (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condilaris).

Indicații pentru cateterizarea venei jugulare interne

1. Ineficacitatea și imposibilitatea perfuziei în venele periferice (inclusiv în timpul venesecției):

a) din cauza șocului hemoragic sever, care duce la o scădere bruscă atât a presiunii arteriale, cât și a celor venoase (venele periferice se prăbușesc și infuzia în ele este ineficientă);

b) cu structură asemănătoare rețelei, lipsă de expresie și localizare profundă a venelor superficiale.

2. Necesitatea terapiei cu perfuzie pe termen lung și intensivă:

a) pentru a reface pierderile de sânge și a restabili echilibrul fluidelor;

b) din cauza pericolului de tromboză a trunchiurilor venoase periferice atunci când:

Starea prelungită a acelor și cateterelor în vas (leziune a endoteliului venos);

Necesitatea de a administra soluții hipertonice (iritarea venelor intimale).

3. Necesitatea studiilor de diagnostic și control:

a) determinarea și monitorizarea ulterioară a dinamicii presiunii venoase centrale, ceea ce face posibilă stabilirea:

Viteza și volumul perfuziilor;

Faceți un diagnostic în timp util al insuficienței cardiace;

b) sondarea și contrastarea cavităților inimii și ale marilor vase;

c) extrageri repetate de sânge pentru analize de laborator.

4. Stimularea transvenoasă.

5. Efectuarea detoxifierii extracorporale prin metode de chirurgie sanguina - hemosorptie, hemodializa, plasmafereza etc.

Contraindicații la cateterizarea venei jugulare interne

1. Antecedente de intervenție chirurgicală la gât (din partea cateterismului propus).
2. Tulburări severe ale sistemului de coagulare a sângelui.
3. Răni, ulcere, arsuri infectate în zona de puncție și cateterism (risc de generalizare a infecției și de dezvoltare a sepsisului)

Mijloace de bază și organizarea puncției și cateterizării venei jugulare interne

Medicamente și medicamente:

1. soluție de anestezie locală;
2. soluție de heparină (5000 unități în 1 ml) – 5 ml (1 flacon) sau soluție de citrat de sodiu 4% – 50 ml;
3. antiseptic pentru tratarea câmpului chirurgical (de exemplu, 2% soluție de tinctură de iod, 70% alcool etc.);

Teanc de instrumente și materiale sterile:

1. seringeml – 2;
2. ace de injectare (subcutanat, intramuscular);
3. ac pentru cateterizarea prin puncție a unei vene;
4. cateter intravenos cu canulă și dop;
5. o linie de ghidare de 50 cm lungime și grosime corespunzătoare diametrului lumenului intern al cateterului;
6. instrumente chirurgicale generale;
7. material de sutură.

1. foaie – 1;
2. scutec tăiat 80 X 45 cm cu un decupaj rotund cu un diametru de 15 cm în centru - 1 sau șervețele mari - 2;
3. mască chirurgicală – 1;
4. mănuși chirurgicale – 1 pereche;
5. material de pansament (bile de tifon, servetele).

Cateterizarea prin puncție a venei subclaviei trebuie efectuată în camera de tratament sau într-un dressing curat (nepurulent). Dacă este necesar, se efectuează înainte sau în timpul intervenției chirurgicale pe masa de operație, pe patul pacientului, la locul incidentului etc.

Masa de manipulare este asezata in dreapta operatorului intr-un loc convenabil pentru lucru si acoperita cu o cearceaf steril indoita in jumatate. Instrumentele sterile, materialul de sutură, materialul steril bix și anestezicul sunt plasate pe foaie. Operatorul își îmbracă mănuși sterile și le tratează cu un antiseptic. Apoi câmpul chirurgical este tratat de două ori cu un antiseptic și este limitat la un scutec de tăiere steril.

După aceste măsuri pregătitoare, începe cateterizarea prin puncție a venei subclaviei.

1. Anestezie locală prin infiltrație.
2. Anestezie generala:

a) anestezie prin inhalare - de obicei la copii;

b) anestezie intravenoasă - mai des la adulți cu comportament neadecvat (pacienți cu tulburări psihice și persoane neliniştite).

Există trei abordări ale venei jugulare interne.

Abordul posterior: Cu acces posterior, acul se introduce de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în direcția cranială, direct la intersecția cu vena jugulară externă, spre crestătura jugulară a sternului - acul se introduce în venă la la o distanță de 5 cm de locul injectării pe piele

Abordul anterior: În abordul anterior, capul este menținut în poziție neutră sau ușor rotit (numai 5°) spre partea controlaterală (după examinarea coloanei cervicale) - se palpează și se localizează artera carotidă pentru a evita puncția ei accidentală - acul este înclinat la 60° față de pielea introdusă în vârful triunghiului, care este format din două picioare ale mușchiului sternocleidomastoidian și îndreptat spre mamelon pe aceeași parte; acul este introdus în venă la o distanță de 1,5 cm. de la locul injectării pe piele

Acces central: Calea cea mai convenabilă și comună este calea centrală de cateterism. Ca și în cazul altor metode, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg cu o înclinare de 15-25°, iar capul este întors în direcția opusă. O ușoară extensie a gâtului se realizează folosind un suport plasat sub umeri. Medicul, stând la capul pacientului, introduce un ac în centrul triunghiului format din picioarele mușchiului sternocleidomastoid și claviculă (0,25-1 cm lateral de capătul sternal al claviculei). Acul este îndreptat caudal în plan sagital la un unghi de 30-40° față de piele în plan frontal. La trecerea acului, apare o senzație de „afundare” de două ori - la perforarea fasciei cervicale (la adulți) și a unei vene. Puncția venoasă are loc la o adâncime de 2-4 cm.

Tehnica puncției percutanate și cateterizării venei jugulare interne

Poziția pacientului: orizontal, nu este nevoie să plasați o pernă sub centura scapulară („sub omoplați”). Capătul mesei este coborât (poziția Trendelenburg). Membrul superior pe partea de puncție este adus la corp, centura scapulară este coborâtă, cu asistentul trăgând membrul superior în jos, capul este întors în direcția opusă cu 90 de grade. În cazul unei stări grave a pacientului, puncția poate fi efectuată în poziție semișezând.

Poziția doctorului– în picioare din partea puncției.

Partea preferată: dreapta (justificare – vezi mai sus).

Sunt prezentate principalele repere utilizate pentru selectarea punctului de puncție - mușchiul sternocleidomastoidian, picioarele sale sternale și claviculare, vena jugulară externă, clavicula și crestătura jugulară. Sunt prezentate punctele de puncție cele mai frecvent utilizate: abord anterior; 2 - acces central; 3 - acces spate; 4 - acces supraclavicular. Sunt posibile diferite variații, de exemplu, perforarea într-un punct situat între punctele 2 și 4; unele manuale îl numesc acces central inferior etc. Puteți găsi cel puțin încă trei puncte de perforare menționate în manuale. Amintiți-vă, dacă ați reușit să simțiți clar pulsația arterei carotide pe partea laterală a puncției și chiar să reușiți să o mișcați cu degetul în direcția medială, acest lucru nu garantează puncția cu succes a venei, dar vă va salva de puncția arterei carotide în aproape 100% din cazuri. Amintiți-vă cum trece IJV în raport cu artera carotidă după ieșirea din cavitatea craniană. În treimea superioară în spatele arterei, în treimea mijlocie lateral, în treimea inferioară trece anterior, legându-se cu vena subclavie ipsilaterală aproximativ la nivelul segmentului anterior al primei coaste.

Puncția venoasă din abordul posterior (sau lateral) se efectuează din punctul de puncție situat la intersecția venei jugulare externe și marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoidian; dacă vena jugulară externă nu este pronunțată, vă puteți concentra pe partea superioară. marginea cartilajului tiroidian. Acul este trecut pe sub mușchi în direcția crestăturii jugulare și se menține un vid în seringă. Vena este perforata la o adancime de 2 pana la 5 cm.Daca nu a fost posibil sa se puna vena in directia aleasa, se poate modifica unghiul de atac atat in sens mai cranian cat si in directie caudal. Considerentele de siguranță necesită prudență; La repetarea încercărilor de puncție, încercați să controlați poziția arterei carotide, utilizați tehnica puncției exploratorii cu un ac de calibru mai mic.

În acest exemplu, direcția acului a fost schimbată într-o direcție mai caudală, cu toate acestea, acul este încă îndreptat sub mușchiul sternocleidomastoid. După obținerea sângelui în seringă, evaluați culoarea acestuia (dacă volumul de soluție din seringă este mare sau dacă există anestezice locale în soluție, sângele poate apărea stacojiu din cauza diluției sau a interacțiunii cu anestezicul local). Încercați să injectați sângele înapoi, evaluând rezistența - astfel veți returna câțiva mililitri de sânge cald pacientului și puteți suspecta puncția arterială dacă există o rezistență semnificativă.

Scoateți cu grijă seringa din ac. Pentru a vă asigura că mâna care ține acul de puncție nu tremură în timp ce așezați seringa pe masă și luați ghidajul în formă de J, încercați să vă sprijiniți mâna pe pacient. Conductorul trebuie adus în prealabil în poziția de lucru și plasat la îndemână, astfel încât să nu fie nevoie să vă îndoiți dramatic în încercarea de a-l obține, caz în care probabil veți constata că acul a ieșit din venă, deoarece Ai pierdut controlul asupra acului.

Conductorul nu ar trebui să întâmpine rezistență semnificativă atunci când este introdus; uneori puteți simți frecarea caracteristică a suprafeței ondulate a conductorului față de marginea tăieturii acului dacă acesta iese la un unghi mare. Dacă simțiți rezistență, nu încercați să scoateți conductorul; puteți încerca să îl rotiți și dacă se sprijină de peretele venei, acesta poate aluneca și mai mult. Când aduceți conductorul înapoi, acesta poate fi prins de împletitură pe marginea tăieturii și, în cel mai bun caz, „se desface”; în cel mai rău caz, conductorul va fi tăiat și veți avea probleme care nu sunt proporționale cu comoditatea verificării poziției acului fără a-l scoate, ci prin îndepărtarea conductorului. Astfel, dacă există rezistență, scoateți acul cu ghidajul și încercați din nou, știind deja pe unde trece vena. Dacă încercarea repetată se termină în același mod, puteți întoarce firul de ghidare și încercați să îl introduceți în acul cu capătul drept. Dacă nu reușește, schimbați punctul de puncție. După trecerea cu succes a firului de ghidare la o distanță de cel mult 20 cm (pentru a evita provocarea de aritmii atriale), scoateți acul în timp ce țineți firul de ghidare.

În acest exemplu, se efectuează o dublă puncție a venei jugulare interne, deoarece pentru aproape orice operație cu circulație artificială instalăm un introductor și un cateter suplimentar. Vena jugulară internă este utilizată datorită faptului că este ușor accesibilă pentru puncție, hemostază de compresie și dintr-o serie de alte motive. Vena subclavie practic nu este punctată de la abord subclavian, deoarece cateterul este adesea ciupit între coastă și claviculă când sternul este retras. În legătură cu instalarea a două catetere, lăsăm primul ghidaj pe loc pentru a preveni tăierea sau deteriorarea cateterului de către ac în timpul puncției și îl folosim ca ghid suplimentar indicând poziția venei.

Punctul de puncție de la accesul central este clasic, adică. unghiul format de picioarele sternale si claviculare ale muschiului sternocleidomastoidian. Acul este trecut la un unghi de grade spre mamelonul ipsilateral. Dacă nu există nicio venă în această direcție, puteți încerca să schimbați ușor direcția către partea medială sau laterală. Amintiți-vă că vena este de obicei situată la o adâncime de 1-3 cm; la pacienții delicati poate sta aproape sub piele.

După ce ați deconectat cu grijă acul, controlați-i poziția așezând seringa pe masă și luând firul de ghidare. Introduceți conductorul în venă nu mai mult de 20 cm, urmând regulile descrise mai sus.

În timp ce țineți firul de ghidare, scoateți acul. Acum avem o imagine frumoasă - două șiruri ieșind din gâtul unei persoane. Puteți începe introducerea secvențială a cateterului și a tecii.

Pentru a instala introductorul, este necesar să introduceți un dilatator în lumenul său; dacă orificiul de ieșire lateral este integrat în corpul introductorului, trebuie pus un robinet cu trei căi pentru a nu pierde sânge după îndepărtarea dilatatorului. Toate aceste manipulări sunt efectuate în prealabil pe masa de manipulare. Înainte de introducerea sistemului introductor-dilatator, este necesar să tăiați pielea și țesutul subiacent cu un bisturiu în punctul de intrare în pielea conductorului, în direcția trecerii sale ulterioare. Adâncimea disecției depinde de distanța la care ați intrat în venă; dacă acest lucru s-a întâmplat direct sub piele, trebuie să tăiați pielea doar cu un bisturiu la o lungime suficientă pentru a introduce introducetorul. Faceți toate eforturile pentru a nu tăia vena.

Sistemul introductor-dilatator este introdus prin firul de ghidare. Încercați să țineți cateterul cu degetele mai aproape de piele pentru a evita îndoirea ghidajului și a provoca traumatisme suplimentare țesutului sau chiar venei. Nu este nevoie să introduceți până la capăt un dilatator rigid cu introducetorul; după ce capătul distal al introductorului intră în venă, acesta va aluneca cu ușurință mai departe fără dilatator, iar prin îndepărtarea acestuia din urmă vă veți salva de riscul de rupere. vena. Nu uitați să îndepărtați atât firul de ghidare, cât și dilatatorul în același timp, după care introducetorul este sigilat cu o supapă hemostatică.

Scoaterea dilatatorului și a firului de ghidare.

Poziția introductorului se verifică prin aspirarea sângelui venos. Introductorul se spală cu soluție de clorură de sodiu. Fixat pe piele cu o ligatură. Vă recomandăm să faceți o buclă în jurul introductorului în sine și să plasați o a doua buclă pe brațul lateral pentru a-l fixa axial.

Utilizarea ghidajului cu ultrasunete a fost susținută ca metodă de reducere a riscului de complicații în timpul cateterismului venos central. Conform acestei tehnici, se folosește un test cu ultrasunete pentru a localiza vena și pentru a măsura adâncimea locației acesteia sub piele. Apoi, sub controlul imaginii cu ultrasunete, acul este trecut prin țesut în vas. Ghidarea cu ultrasunete în timpul cateterizării venei jugulare interne reduce complicațiile mecanice, eșecurile de plasare a cateterului și timpul necesar pentru cateterizare. Conexiunea anatomică fixă ​​a venei subclaviei la claviculă face ca cateterismul ghidat cu ultrasunete să fie mai dificilă decât cateterismul bazat pe repere externe. Ca și în cazul tuturor tehnicilor noi, cateterismul ghidat cu ultrasunete necesită practică. În cazul în care echipamentul cu ultrasunete este disponibil în spital și medicii sunt instruiți corespunzător, îndrumarea cu ultrasunete trebuie de obicei luată în considerare.

Puncția venei de-a lungul axei scurte folosind tehnica „triunghiului”. Tehnica „triunghiurilor” se bazează pe calcularea catetelor și unghiurilor unui triunghi dreptunghic. Senzorul este plasat strict perpendicular pe piele, formând un unghi de 90⁰. Se notează adâncimea peretelui venei (Figura 11 prezintă un exemplu cu o adâncime a venei de 1,5 cm). Aceeași distanță se depune pe piele. Cattele egale ale unui triunghi dreptunghic determină unghiul din triunghi la ipotenuză să fie de 45⁰. Menținerea unui unghi de injectare de 45⁰ vă va permite să ajungeți în punctul în care acul intră în venă exact în planul de vizualizare.

Cerințe de îngrijire a cateterului

Înainte de fiecare injectare a unei substanțe medicinale în cateter, este necesar să obțineți un flux sanguin liber din acesta cu o seringă. Dacă aceasta eșuează și lichidul este injectat liber în cateter, acest lucru se poate datora:

• cu cateterul părăsind vena;
• cu prezența unui tromb suspendat, care, atunci când încearcă să obțină sânge din cateter, acționează ca o supapă (rar observată);
• cu tăietura cateterului sprijinită de peretele venei.

Este imposibil să se efectueze perfuzia într-un astfel de cateter. Mai întâi trebuie să-l strângeți ușor și să încercați din nou să obțineți sânge din el. Dacă aceasta nu reușește, cateterul trebuie îndepărtat necondiționat (risc de inserție paravenoasă sau tromboembolism). Este necesar să îndepărtați cateterul din venă foarte încet, creând presiune negativă în cateter folosind o seringă. Cu această tehnică este uneori posibilă îndepărtarea unui tromb suspendat dintr-o venă. În această situație, este strict inacceptabilă îndepărtarea cateterului din venă cu mișcări rapide, deoarece aceasta poate provoca tromboembolism.

Pentru a evita tromboza cateterului după prelevarea de sânge pentru diagnostic și după fiecare perfuzie, trebuie să-l clătiți imediat cu orice soluție perfuzată și asigurați-vă că ați injectat un anticoagulant în el (0,2-0,4 ml). Formarea cheagurilor de sânge poate apărea atunci când pacientul tusește sever din cauza refluxului de sânge în cateter. Mai des, acest lucru este observat pe fondul perfuziei lente. În astfel de cazuri, la soluția transfuzată trebuie adăugată heparină. Dacă lichidul a fost administrat în cantități limitate și nu a existat o perfuzie constantă a soluției, se poate folosi așa-numitul blocaj de heparină („dop de heparină”): după terminarea perfuziei, 2000–3000 de unități (0,2–0,3 ml). ) de heparină în 2 ml se injectează în soluția salină de cateter și se închide cu un dop sau un dop special. Astfel, este posibil să se păstreze fistula vasculară pentru o lungă perioadă de timp. Prezența unui cateter în vena centrală necesită îngrijire atentă a pielii la locul puncției (tratamentul zilnic al locului de puncție cu un antiseptic și schimbarea zilnică a unui pansament aseptic). Durata de ședere a cateterului în vena subclavie, după diverși autori, variază de la 5 la 60 de zile și trebuie determinată de indicații terapeutice, și nu de măsuri preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Unguente, manșete și pansamente subcutanate. Aplicarea unui unguent antibiotic (de exemplu, basitramicină, mupirocină, neomicină sau polimixină) la locul cateterului crește incidența colonizării cateterului de către ciuperci, promovează activarea bacteriilor rezistente la antibiotice și nu reduce numărul de infecții ale cateterului care implică fluxul sanguin. Astfel de unguente nu pot fi folosite. Utilizarea manșetelor subcutanate impregnate cu argint, de asemenea, nu reduce incidența infecțiilor sângelui asociate cateterului și, prin urmare, nu este recomandată. Pentru că datele privind tipul optim de pansament (tifon versus materiale transparente) și frecvența optimă a pansamentelor sunt contradictorii.

Bucșe și sisteme pentru injecții fără ace. dopurile de cateter sunt o sursă comună de contaminare, în special în timpul cateterismului pe termen lung. S-a demonstrat că utilizarea a două tipuri de dopuri tratate cu antiseptic reduce riscul de infecții legate de cateter care implică fluxul sanguin. În unele spitale, introducerea sistemelor de injectare fără ac a fost asociată cu o creștere a numărului de astfel de infecții. Această creștere a rezultat din nerespectarea cerinței producătorului de schimbare a dopului după fiecare injecție și a întregului sistem de injectare fără ac la fiecare 3 zile, deoarece au fost necesare schimbări mai frecvente a dopului înainte ca incidența infecțiilor din sânge legate de cateter să revină la nivelurile inițiale.

Schimbarea cateterului. Deoarece riscul de infectare a cateterului crește în timp, fiecare cateter trebuie îndepărtat imediat ce nu mai este necesar. În primele 5-7 zile de cateterism, riscul de colonizare a cateterului și de infecții legate de cateter care implică fluxul sanguin este scăzut, dar apoi începe să crească. Mai multe studii au examinat strategii de reducere a infecțiilor cu cateter, care includ repoziționarea cateterului ghidat și repoziționarea de rutină planificată a cateterului. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste strategii nu s-a dovedit a reduce infecțiile sanguine legate de cateter. De fapt, schimburile planificate de rutină de cateter cu sârmă de ghidare au fost asociate cu o tendință de creștere a infecțiilor cu cateter. În plus, plasarea unui nou cateter într-un loc nou a fost mai frecventă dacă pacientul a avut complicații mecanice în timpul cateterismului. O meta-analiză a 12 studii privind strategiile de înlocuire a cateterului a constatat că dovezile nu susțin nici repoziționarea firului de ghidare, nici repoziționarea de rutină planificată a cateterului. În consecință, cateterul venos central nu trebuie înlocuit fără motiv.

1. Leziuni ale arterei carotide. Acest lucru este detectat de un flux pulsatoriu de sânge stacojiu care intră în seringă. Acul este îndepărtat și locul de puncție este apăsat timp de 5-8 minute. De obicei, o puncție eronată a unei artere nu este însoțită ulterior de complicații. Cu toate acestea, formarea hematomului în mediastinul anterior este posibilă.
2. Puncția cupolei pleurei și a vârfului plămânului cu dezvoltarea pneumotoraxului. Un semn necondiționat al leziunii pulmonare este apariția emfizemului subcutanat. Probabilitatea de apariție a complicațiilor cu pneumotorax este crescută cu diferite deformări toracice și cu dificultăți de respirație cu respirație profundă. În aceleași cazuri, pneumotoraxul este cel mai periculos. În același timp, deteriorarea venei subclaviei este posibilă odată cu dezvoltarea hemopneumotoraxului. Acest lucru se întâmplă de obicei cu încercări repetate nereușite de puncție și manipulări aspre. Hemotoraxul poate fi cauzat și de perforarea peretelui venei și a pleurei parietale cu un ghidaj de cateter foarte rigid. Utilizarea unor astfel de conductori ar trebui interzisă. Dezvoltarea hemotoraxului poate fi, de asemenea, asociată cu afectarea arterei subclaviei. În astfel de cazuri, hemotoraxul poate fi semnificativ. La perforarea venei subclaviei stângi în caz de afectare a ductului limfatic toracic și a pleurei, se poate dezvolta chilotorax. Acesta din urmă se poate manifesta ca o scurgere limfatică externă abundentă de-a lungul peretelui cateterului. Există o complicație a hidrotoraxului ca urmare a instalării unui cateter în cavitatea pleurală cu transfuzia ulterioară a diferitelor soluții. În această situație, după cateterizarea venei subclaviei, este necesară efectuarea unei radiografii toracice de control pentru a exclude aceste complicații. Este important de luat în considerare că dacă plămânul este afectat de un ac, pneumotoraxul și emfizemul se pot dezvolta atât în ​​următoarele minute, cât și la câteva ore după manipulare. Prin urmare, în timpul cateterismului dificil și cu atât mai mult în timpul puncției accidentale a plămânului, este necesar să se excludă în mod specific prezența acestor complicații nu numai imediat după puncție, ci și în următoarele 24 de ore (auscultarea frecventă a plămânilor în timp. , control cu ​​raze X etc.).
3. Dacă firul de ghidare și cateterul sunt introduse prea adânc, poate apărea deteriorarea pereților atriului drept., precum și valva tricuspidă cu tulburări cardiace severe, formarea de trombi de perete, care pot servi ca sursă de embolie. Unii autori au observat un tromb sferic care a umplut întreaga cavitate a ventriculului drept. Acest lucru se observă mai des atunci când se utilizează fire de ghidare și catetere rigide din polietilenă. Aplicarea lor ar trebui interzisă. Se recomandă supunerea conductoarelor excesiv de elastice la fierbere prelungită înainte de utilizare: aceasta reduce rigiditatea materialului. Dacă nu este posibilă selectarea unui conductor potrivit, iar conductorul standard este foarte rigid, unii autori recomandă efectuarea următoarei tehnici - capătul distal al conductorului de polietilenă este mai întâi ușor îndoit, astfel încât să se formeze un unghi obtuz. Un astfel de conductor este adesea mult mai ușor de introdus în lumenul venei fără a-i deteriora pereții.
4. Embolie cu ghidaj și cateter. Embolia cu un conductor apare ca urmare a tăierii conductorului de marginea vârfului acului atunci când se trage rapid conductorul introdus adânc în ac spre sine. Embolia cateterului este posibilă atunci când cateterul este tăiat accidental și alunecă în venă în timp ce tăiați capetele lungi ale firului de fixare cu foarfecele sau un bisturiu sau la îndepărtarea firului de fixare a cateterului. Conductorul nu poate fi scos din ac. Dacă este necesar, scoateți acul împreună cu firul de ghidare.
5. Embolia aeriana. În vena subclavie și vena cavă superioară, presiunea poate fi în mod normal negativă. Cauzele emboliei: 1) aspirarea aerului într-o venă în timpul respirației prin pavilioanele deschise ale unui ac sau cateter (acest pericol este cel mai probabil cu dificultăți severe de respirație cu respirații profunde, în timpul puncției și cateterizării unei vene cu pacientul așezat sau cu trunchiul ridicat); 2) conectarea nesigură a pavilionului cateterului cu duza pentru acele sisteme de transfuzie (fără etanșeitate sau separare neobservată în timpul respirației, însoțită de aspirarea aerului în cateter); 3) îndepărtarea accidentală a dopului din cateter în timpul inhalării. Pentru a preveni embolia gazoasă în timpul puncției, acul trebuie conectat la o seringă, iar introducerea cateterului în venă, deconectarea seringii de la ac și deschiderea pavilionului cateterului trebuie făcute în timpul apneei (pacientul își ține respirația în timpul inhalării) sau în poziţia Trendelenburg. Închiderea pavilionului deschis al acului sau al cateterului cu degetul previne embolia gazoasă. În timpul ventilației artificiale, prevenirea embolismului aerian se realizează prin ventilarea plămânilor cu volume crescute de aer cu crearea unei presiuni pozitive la final de expirare. Când se efectuează perfuzia într-un cateter venos, este necesară o monitorizare atentă constantă a etanșeității conexiunii dintre cateter și sistemul de transfuzie.
6. Leziuni ale plexului brahial și ale organelor gâtului(observat rar). Aceste leziuni apar atunci când un ac este introdus adânc cu direcția greșită de injectare și cu un număr mare de încercări de a perfora vena în direcții diferite. Acest lucru este deosebit de periculos atunci când se schimbă direcția acului după ce acesta a fost introdus adânc în țesut. În acest caz, capătul ascuțit al acului rănește țesuturile, similar principiului ștergătoarelor de parbriz. Pentru a elimina această complicație, după o încercare nereușită de puncție venoasă, acul trebuie îndepărtat complet din țesut, trebuie schimbat unghiul de inserare a acestuia în raport cu claviculă și abia apoi trebuie efectuată puncția. În acest caz, punctul de introducere a acului nu se schimba. Dacă conductorul nu trece prin ac, trebuie să utilizați o seringă pentru a vă asigura că acul este în venă și, din nou, trăgând ușor acul spre dvs., încercați să introduceți conductorul fără forță. Conductorul trebuie să treacă absolut liber în venă.
7. Inflamația țesuturilor moi la locul puncției și infecția intracateterului este o complicație rară. Este necesar să îndepărtați cateterul și să respectați mai strict cerințele de asepsie și antisepsie atunci când se efectuează o puncție.
8. Flebotromboza și tromboflebita venei subclaviei. Apare extrem de rar, chiar și la administrarea de soluții pe termen lung (câteva luni). Incidența acestor complicații este redusă dacă sunt utilizate catetere non-trombogenice de înaltă calitate. Spălarea regulată a cateterului cu un anticoagulant reduce incidența flebotrombozei, nu numai după perfuzii, ci și la intervale lungi dintre acestea. Cu transfuzii rare, cateterul este ușor înfundat cu sânge cheagulat. În astfel de cazuri, este necesar să se decidă oportunitatea menținerii cateterului în vena subclavie. Dacă apar semne de tromboflebită, cateterul trebuie îndepărtat și trebuie prescrisă terapia adecvată.
9. Dispunerea cateterului. Presupune trecerea unui conductor și apoi a unui cateter din vena subclavie în vena jugulară (internă sau externă). Dacă se suspectează dispunerea cateterului, se efectuează controlul cu raze X.
10. Obstrucția cateterului. Acest lucru se poate datora coagulării sângelui în cateter și trombozei. Dacă se suspectează un cheag de sânge, cateterul trebuie îndepărtat. O greșeală gravă este de a forța un cheag de sânge într-o venă prin „spălarea” cateterului prin introducerea lichidului sub presiune în el sau prin curățarea cateterului cu un ghidaj. Obstrucția se poate datora și faptului că cateterul este îndoit sau capătul se sprijină pe peretele venei. În aceste cazuri, o ușoară modificare a poziției cateterului vă permite să-i restabiliți permeabilitatea. Cateterele instalate în vena subclavie trebuie să aibă o secțiune transversală la capăt. Utilizarea cateterelor cu tăieturi oblice și cu găuri laterale la capătul distal este inacceptabilă. În astfel de cazuri, apare o zonă de lumen a cateterului fără anticoagulante, pe care se formează trombi suspendați. Este necesară respectarea strictă a regulilor de îngrijire a cateterului (vezi secțiunea „Cerințe pentru îngrijirea cateterului”).
11. Administrarea paravenoasă a mediilor de perfuzie-transfuzie si alte medicamente. Cea mai periculoasă este introducerea de lichide iritante (clorură de calciu, soluții hiperosmolare etc.) în mediastin. Prevenirea constă în respectarea obligatorie a regulilor de lucru cu cateterul venos.

Algoritm pentru managementul pacienților cu infecții ale fluxului sanguin asociate cateterului (CABI)

AMP - medicamente antimicrobiene

Algoritm pentru managementul pacienților cu bacteriemie sau fungemie.

AMP - medicamente antimicrobiene

„Blocare antibacteriană” - introducerea unor volume mici de soluție de antibiotice cu concentrație mare în lumenul tăietorului CVC, urmată de expunere timp de câteva ore (de exemplu, 8-12 ore noaptea, când CVC nu este utilizat). Ca „blocare” pot fi folosite următoarele: Vancomicina la o concentrație de 1-5 mg/ml; Gentamină sau Amicocină la o concentrație de 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacină la o concentrație de 1-2 mg/ml. Antibioticele se dizolvă în 2-5 ml de NaCl izotonic cu adăugarea de Heparin ED. Înainte de utilizarea ulterioară, CVC de blocare antibacterian este îndepărtat.

Caracteristici ale puncției și cateterizării venei jugulare interne la copii

1. Puncția și cateterismul trebuie efectuate în condiții de anestezie perfectă, asigurând absența reacțiilor motorii la copil.
2. În timpul puncției și cateterizării, corpul copilului trebuie așezat în poziția Trendelenburg cu o pernă înaltă sub omoplați; capul se lasă pe spate și se întoarce în direcția opusă celei perforate.
3. Schimbarea pansamentului aseptic și tratarea pielii din jurul locului de injectare trebuie făcute zilnic și după fiecare procedură.
4. Acul de puncție nu trebuie să aibă un diametru mai mare de 1-1,5 mm și o lungime mai mare de 4-7 cm.
5. Puncția și cateterizarea trebuie efectuate cât mai atraumatic posibil. Atunci când se efectuează o puncție, pentru a preveni embolia gazoasă, pe ac trebuie plasată o seringă cu o soluție (soluție de novocaină 0,25%).
6. Conductorii pentru catetere nu trebuie să fie rigizi; trebuie introduși în venă cu mare atenție.
7. Dacă cateterul este introdus adânc, poate intra cu ușurință în partea dreaptă a inimii. Dacă există vreo suspiciune de poziție incorectă a cateterului în venă, trebuie efectuat un control cu ​​raze X (se injectează 2-3 ml de substanță radioopace în cateter și se face o fotografie în proiecția anteroposterioră). Următoarea adâncime de introducere a cateterului este recomandată ca optimă:

Caracteristici ale puncției și cateterizării venei jugulare interne la persoanele în vârstă

La persoanele în vârstă, după perforarea venei jugulare și trecerea unui conductor prin ea, introducerea unui cateter prin aceasta întâmpină adesea dificultăți semnificative. Acest lucru se datorează modificărilor țesuturilor legate de vârstă: elasticitate scăzută, scăderea turgenței pielii și lasarea țesuturilor mai profunde.

Avantaje și dezavantaje. Majoritatea cercetătorilor
indică o rată scăzută de plasare cu succes a cateterului în
poziție centrală. Singura contraindicație este
Poate să apară infecția locală a locului de inserare a cateterului. lună-
Pot apărea dificultăți la fixarea unui cateter introdus în
tăierea venelor gâtului.

Partea preferată. Cateterismul poate fi efectuat
din orice parte.

Poziția pacientului(Fig. 7.1.a). Capătul mesei este coborât
catelus la 25°. Capul pacientului este întors în lateral, opus
fals loc de puncție, brațele întinse de-a lungul corpului.

Poziția de operare(vezi Fig. 7.1.a). Stând în spatele capului tău
bolnav.

Instrumente. Set pentru introducerea unui cateter printr-o canulă.

Repere anatomice(Fig. 7.1.6). Jugulară externă
venă şi muşchi sternocleidomastoidian. (ulcior extern-
vena nouă nu poate fi întotdeauna văzută sau palpată -
în aceste cazuri, încercarea de cateterizare ar trebui abandonată.)

Pregătirea. Puncția se efectuează în condiții aseptice,
folosind anestezie locală dacă este necesar.

Precauții și recomandări. Dacă un pacient este sub narcotice
Deci, pentru a extinde venele, plămânii sunt lăsați pentru o perioadă scurtă de timp
în stare de inspirație, iar dacă pacientul este conștient, i se cere să efectueze
fir manevra Valsalva. Pentru a extinde vena, aceasta este presată în
partea inferioară cu degetul, creând o obstrucție la scurgerea sângelui.

Locul puncției(vezi Fig. 7.1.6). Deasupra locului unde vena este mai bună
vizibil Pentru a evita pneumotoraxul, puncția se efectuează ridicat
deasupra claviculei.

Direcția de introducere a acului și tehnica de cateterizare
(Fig. 7.1.c, d, e). Acul este atașat la o seringă plină cu
soluție izotonică de clorură de sodiu. Capătul acului este instalat
turnat în locul puncției pe piele, direcționând seringa cu un ac
departe (A). Seringa și acul sunt răsucite astfel încât să fie
dirijate de-a lungul axei venei (din pozitia A in pozitia B).
Seringa este ușor ridicată deasupra pielii. Se introduce acul, creând

Fig. 71 Tehnica de cateterizare a autorului.

wai V seringa are un mic vid. După ce a fost lovit V venă
se scoate acul din canulă şi se introduce cateterul venos central
ter Cateterul este bine fixat. Daca se simte rezistenta
înainte de a introduce un cateter, efectuați o injecție de izotonic
soluția în timpul administrării sale, cateterul este rotit în jur
axa acestuia sau apăsați pe piele deasupra claviculei. Dacă sag-ul
cateterul în vena centrală eșuează, se lasă în aceea
poziție care a fost atinsă deoarece cel mai adesea
aceasta este suficientă pentru a măsura presiunea venoasă centrală
examinare și prelevare de sânge pentru analiză în timpul anesteziei.

Rate de succes cateterism. La 50 de pacienți, efectuați
atașarea la poziția centrală a avut succes în 72% din cazuri.

Complicații. Absent.

Orez. 27. Tehnica de cateterizare a venei subclaviei. 1 - punct de puncție

vena subclavie (pe ! vezi mai jos claviculă la marginea treimii interioare și mijlocii); 2 - introducerea unui conductor de nailon în venă după retrageri seringă cu ac; 3 - introducerea unui cateter într-o venă printr-un fir de ghidare și extracție conductor; 4- fixarea cateterului la piele lipicioasă bandaj.

impas circulație sanguină, Ce avertizează aspectul eroziunii sau perforație venoasă, atriul drept şi ventricul Corespunde nivelul de articulare al 11-lea coaste cu sternul, unde se formează top gol venă.

Lungimea părții introduse a cateterului trebuie determinată de adâncimea inserției acului cu adăugarea distanței de la sternul articulației o-claviculare la marginea inferioară a coastei a 11-a (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Un ac de canulă este introdus în capătul exterior al cateterului, care servește ca adaptor pentru conectarea la o seringă sau un sistem de perfuzie. Efectuați o aspirație de control a sângelui. Locația corectă a cateterului este recunoscută prin mișcarea sincronă a sângelui în el cu oscilații de până la 1 cm.Dacă nivelul lichidului din cateter se îndepărtează de capătul exterior al cateterului cu fiecare respirație a pacientului, cel interior este în locul potrivit. Dacă lichidul revine activ, cateterul a ajuns în atriu sau chiar în ventricul.

La finalizare cateter pentru fiecare perfuzie închis cu o specială dop-dop, pre- completarea a lui soluție de heparină 1000-2500 de unități. la 5 ml soluție de clorură izotonică sodiu Este posibil faceți-o prin înțeparea unui dop subțire ac.

Capătul exterior al cateterului trebuie fixat în siguranță de piele cu o sutură de mătase, bandă adezivă etc. Fixarea cateterului împiedică mișcarea acestuia, ceea ce contribuie la iritarea mecanică și chimică a intimei și reduce infecția prin migrarea bacteriilor de la suprafață. a pielii în țesuturi mai profunde. În timpul perfuziei sau blocării temporare a cateterului cu un dop, trebuie avut grijă. pentru ca cateterul să nu se umple cu sânge, pentru că aceasta poate duce la tromboză rapidă. În timpul pansamentelor zilnice, trebuie evaluată starea țesuturilor moi din jur și trebuie utilizat un plasture bactericid.

2. Metoda supraclaviculară:

Din Mai multe metode dau preferinta accesului din punctul Ioffa. Punctul de injectare este situat în unghiul format de marginea exterioară a pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoid și marginea superioară a claviculei. Jocul este îndreptat la un unghi de 45° față de planul sagital și 15° față de planul frontal. La o adâncime de 1-1,5 cm, se înregistrează o lovitură într-o venă. Avantajul acestei abordări față de cea subclaviană este că puncția este mai accesibilă anestezistului în timpul operațiilor când acesta este situat pe partea laterală a capului pacientului: cursul acului în timpul puncției corespunde direcției venei. În acest caz, acul se abate treptat de la artera subclavie și pleura, ceea ce reduce riscul de deteriorare a acestora; locul injectării scheletice

definite pictural clar; distanța de la piele la venă este mai scurtă, adică. Practic nu există obstacole în timpul puncției și cateterizării.

Complicațiile puncției și cateterizării venei subclaviei sunt împărțite în 3 grupuri:

1. Legat de tehnica puncției și cateterizării: pneumotorax, afectarea ductului limfatic toracic, puncția pleurei și plămânului cu dezvoltarea pneumo-. hemo-, hidro- sau chilotorax (datorită pericolului pneumotoraxului bilateral, încercările de perforare a venei trebuie efectuate doar pe o parte (M. Rosen și colab., 1986), afectarea plexului nervului brahial, traheea, tiroida glandă, embolie aeriană, puncție a arterei subclaviei.

Puncția arterei subclaviei este posibilă:

a) dacă puncția venoasă se efectuează în timpul inspirației, când lumenul acesteia scade brusc;

b) artera, ca opțiune de localizare, poate fi situată nu în spatele, ci în fața venei (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V.Smirnov 1991).

Avansarea incorectă a cateterului poate depinde de mărimea unghiului Pirogov (confluența venelor subclaviei și jugulare interne), care, în special în partea stângă, poate depăși 90°. Unghiul din dreapta este în medie de 77° (de la 48-103°), în stânga - 91° (de la 30 la 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Acest lucru facilitează uneori pătrunderea cateterului în vena jugulară internă. Această complicație este însoțită de o încălcare a fluxului de sânge venos din această venă, umflarea creierului, jumătatea corespunzătoare a feței și a gâtului (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov și colab., 1984). Dacă se administrează substanțe medicamentoase împotriva fluxului venos, circulația cerebrală poate fi perturbată, pot apărea dureri în zona gâtului, iradiind către canalul auditiv extern. O linie de ghidare tăiată accidental de un ac poate migra în vena jugulară internă (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Cauzat de poziția cateterului: aritmii, perforarea peretelui venei sau atriului, migrarea cateterului în cavitatea inimii sau arterei pulmonare, ieșire din venă în exterior, injectare paravasală de lichid, tăiere a liniei de ghidare cu marginea vârfului acului și embolie a cavității inimii, sângerare prelungită din orificiul de puncție în spumă;

6 Zek- 2399

3. Cauzat de prezența prelungită a cateterului într-o venă: flebot-romboză, tromboflebită, embolie pulmonară, supurația țesuturilor moi de-a lungul cateterului, sepsis „cateter”, septicemia, septicopiemie.

Yu.M.Lubensky (1981) asociază cauza trombozei cateterului cu fluxul de sânge în acesta la pacienții cu tuse paroxistică, pacienții neliniştiți, care își schimbă adesea poziția în pat. Înainte de a tuse, pacientul respiră forțat. În acest moment, presiunea venoasă centrală scade, infuzatul curge din cateter în vena subclavie. Odată cu impulsul de tuse ulterior, nivelul CVP crește brusc și sângele curge în sistemul de cateter și tuburi până la paharul de control.Sângele se coagulează înainte de a avea timp să revină în fluxul sanguin.

Venele occipitale, auriculare posterioare, jugulare anterioare, suprascapulare și transversale ale gâtului și arcul venos jugular curg în vena jugulară externă. Trunchiul principal al venei jugulare externe începe în spatele auriculului, apoi este situat sub mușchiul subcutanat, traversează oblic mușchiul sternocleidomastoidian și coboară de-a lungul marginii sale posterioare. În regiunea supraclaviculară (mijlocul claviculei), vena străpunge a doua fascie a gâtului și curge în vena subclavie la 1-2 cm lateral de unghiul venos. Se anastomozează cu vena jugulară internă sub unghiul mandibulei.

Proiecție vene: din unghiul maxilarului inferior spre exterior și în jos prin abdomen si mijlocul marginii posterioare muşchiul sternocleidomastoidian la

mijlocul claviculei, La pacienţii obezi şi pacienţii cu mic de statura gât Viena nu esteîntotdeauna vizibile și nu palpabile. Relief manifestarea acestuia este ajutată prin ținerea respirației pacientului, strângerea venelor jugulare interne sau a venei externe din partea inferioară. părți, sub anestezie: plămânii sunt lăsați în stare de inhalare.

Pacientul este în poziția Trendelenburg, capul este întors în direcția opusă locului de puncție, brațele sunt extinse de-a lungul corpului.

Vena este perforată în direcția caudală (de sus în jos) de-a lungul axei în locul cu cea mai mare severitate. După ce acul intră în lumen, se introduce un cateter folosind metoda Seldipger, trecându-l la nivelul articulației toroclaviculare. Atașați sistemul de transfuzie. Odată eliminat pericolul de embolism aerian, vena de deasupra claviculei nu mai este comprimată.