Procese compensatorii pentru tulburările circulatorii locale. Venele circulației sistemice

Cuprinsul subiectului „Modele de distribuție a arterelor.”:

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului asociată cu marea plasticitate a vaselor de sânge și care asigură alimentarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor. Un studiu profund al acestuia, care are o semnificație practică importantă, este asociat cu numele lui V. N. Tonkov și școala sa.

Circulația colaterală înseamnă flux lateral, giratoriu de sânge prin vasele laterale. Apare în condiții fiziologice în timpul dificultăților temporare ale fluxului sanguin (de exemplu, atunci când vasele de sânge sunt comprimate în locurile de mișcare, în articulații). Poate apărea și în condiții patologice în timpul blocajelor, rănilor, ligaturii vaselor de sânge în timpul operațiilor etc.

În condiții fiziologice, fluxul sanguin giratoriu are loc prin anastomoze laterale paralele cu cele principale. Aceste vase laterale sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris etc.), de unde și denumirea fluxului sanguin „sens giratoriu”, sau circulație colaterală.

Când există dificultăți în fluxul sanguin prin vasele principale, cauzate de blocarea, deteriorarea sau ligatura acestora în timpul operațiilor, sângele se reped prin anastomoze în vasele laterale cele mai apropiate, care se extind și devin sinuoase, peretele vascular este reconstruit din cauza modificărilor musculare. strat și cadru elastic și se transformă treptat în colaterale cu structură diferită de cea normală.

Astfel, garanțiile există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezenţa anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări a circulației normale a sângelui cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin într-un vas dat, căile de ocolire a sângelui existente - colaterale - sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, circulația sanguină afectată este restabilită. În acest proces rol important sistemul nervos joacă.

Din cele de mai sus rezultă că este necesar să se definească clar diferența dintre anastomoze și colaterale.

Anastomoza (din grecescul anastomos - aprovizionez gura)- anastomoză, fiecare al treilea vas care leagă alte două; Acesta este un concept anatomic.

Colateral (din latină collateralis - lateral)- un vas lateral care efectuează un flux giratoriu de sânge; Acest concept este anatomic și fiziologic.

Există două tipuri de garanții. Unele există în mod normal și au structura unui vas normal, ca o anastomoză. Alții se dezvoltă din nou din anastomoze și capătă o structură specială.

Pentru a înțelege circulația colaterală este necesar să se cunoască acele anastomoze care leagă sistemele diferitelor vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în cazul leziunilor vasculare, ligaturi în timpul operațiilor și blocaje (tromboză și embolie).

Anastomoze între ramurile principalelor autostrăzi arteriale, care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, subclavia, iliacă etc.) și reprezentând, parcă, sisteme vasculare separate, se numesc intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei linii arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice. Aceste anastomoze au fost deja notate în cursul prezentării arterelor.

Există anastomoze între cele mai subțiri arterelor intraorganice si vene - anastomoze arteriovenoase. Sângele curge prin ele, ocolind patul de microcirculație atunci când este supraumplut și, astfel, se formează cale colaterală, conectând direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, arterele și venele subțiri iau parte la circulația colaterală, însoțind vasele principale din fasciculele neurovasculare și constituind așa-numitele paturi arteriale și venoase perivasculare și perivasculare.

Anastomoze, cu excepția lor semnificație practică, sunt o expresie a unității sistemul arterial, pe care pentru ușurința studiului le împărțim artificial în părți separate.

COLATERALE VASCULARE(lat. collateralis lateral) - căi laterale, sau giratorii, ale fluxului sanguin, ocolind vasul principal principal, funcționând în caz de încetare sau obstrucție a fluxului sanguin în acesta, asigurând circulația sângelui atât în sistemul arterial, cât și în cel venos. Există K. s. iar în sistemul limfatic (vezi). Colateralul este de obicei folosit pentru a desemna circulația sângelui prin vase de același tip, care corespund vaselor cu flux sanguin întrerupt. Astfel, atunci când o arteră este ligată, circulația colaterală se dezvoltă prin anastomoze arteriale, iar când venele sunt comprimate, prin alte vene.

În condiții normale de funcționare a corpului, anastomozele funcționează în sistemul vascular, conectând ramurile unei artere mari sau afluenții unei vene mari. Dacă fluxul de sânge este întrerupt în principalele vase sau ramurile acestora, K. s. dobândesc un sens special, compensator. După blocarea sau compresia arterelor și venelor în unele procese patologice, după ligatura sau excizia vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale, precum și în timpul defecte congenitale dezvoltarea vaselor de sânge K. s. fie se dezvoltă din anastomoze existente (preexistente), fie se formează din nou.

Începe larg cercetare experimentală circulaţia în sens giratoriu a fost iniţiată în Rusia de către N. I. Pirogov (1832). Ele au fost dezvoltate ulterior de S.P. Kolomnin, V.A. Oppel și școala sa, V.N. T cu ochelari și școala lui. V.N. Tonkov a creat doctrina plasticității vaselor de sânge, inclusiv ideea de physiol, rolul vaselor de sânge. și despre participarea sistemului nervos la procesul de dezvoltare a acestora. Mare contribuție la studiul lui K. s. în sistemul venos introdus de şcoala lui V.N. Şevkunenko. Sunt cunoscute și lucrări ale autorilor străini - E. Cooper, R. Leriche, Nothnagel, Porta (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta în 1845 a descris dezvoltarea de noi vase între capetele unei autostrăzi întrerupte („colaterale directe”) sau între ramurile sale cele mai apropiate de locul rupturii („colaterale indirecte”).

K. s. se deosebesc după localizarea lor. Extra-organ și intra-organ. Extraorganele conectează ramurile arterelor mari sau afluenții venelor mari în bazinul de ramificare al unui anumit vas (vasele de sânge intrasistemice) sau transferă sânge din ramurile sau afluenții altor vase (vasele de sânge intersistemice). Deci, în cadrul bazinului arterei carotide externe, intrasistemic K. s. se formează datorită conexiunilor diferitelor sale ramuri; intersistem C. s. se formează din anastomoze ale acestor ramuri cu ramuri din sistemele arterei subclaviei și arterei carotide interne. Dezvoltarea puternică a intersistemului arterial K. s. poate asigura alimentarea normală cu sânge a organismului timp de zeci de ani de viață chiar și în cazul coarctației congenitale a aortei (vezi). Un exemplu de intersistem C. cu. în cadrul sistemului venos apar vase care se dezvoltă din anastomoze portocave (vezi) în zona buricului (caput medusae) cu ciroză hepatică.

intraorgan K. s. format din vase ale mușchilor, pielii, oaselor și periostului, pereții organelor goale și parenchimatoase, vasa vasorum, vasa nervorum.

Sursa dezvoltării lui K. s. Există și un pat accesoriu perivascular extins, format din artere și vene mici situate lângă vasele mai mari corespunzătoare.

Straturile peretelui vaselor de sânge care se transformă în vase de sânge suferă o restructurare complexă. Are loc o ruptură a membranelor elastice ale peretelui cu fenomene reparatorii ulterioare. Acest proces afectează toate cele trei membrane ale peretelui vasului și ajunge dezvoltare optimă până la sfârşitul primei luni după începerea dezvoltării lui K..

Unul dintre tipurile de formare a circulației colaterale în condiții patologice este formarea de aderențe cu formare nouă de vase în ele. Prin aceste vase se stabilesc legături între vasele țesuturilor și organelor fuzionate între ele.

Printre motivele dezvoltării lui K. s. după operație, primul lucru care a fost numit a fost creșterea presiunii deasupra locului de ligatură a vaselor. Yu. Konheim (1878) a acordat importanță impulsurilor nervoase care apar în timpul și după operația de ligatură a vaselor. B. A. Dolgo-Saburov a stabilit că orice intervenție chirurgicală asupra unui vas care provoacă perturbarea locală a fluxului sanguin este însoțită de leziuni ale sistemului nervos complex al acestuia. Se mobilizează mecanisme compensatorii cordial- sistem vascularȘi reglare nervoasă funcțiile sale. În caz de obstrucție acută artera principală expansiunea vaselor colaterale depinde nu numai de factori hemodinamici, ci este asociată și cu un mecanism neuro-reflex - o scădere a tonusului peretelui vascular.

În condițiile hron, patol, proces, cu dificultăți de dezvoltare lentă a fluxului sanguin în ramurile arterei principale, se creează condiții mai favorabile pentru dezvoltarea treptată a K. cu.

Formarea satelor K. nou formate, după Reichert (S. Reichert), se încheie în general într-o perioadă de 3-4 săptămâni. până la 60-70 de zile după încetarea fluxului sanguin prin vasul principal. Ulterior, are loc procesul de „selectare” a principalelor căi giratorii, care ocupă cea mai mare parte în aprovizionarea cu sânge în zona anemizată. K. s. preexistent bine dezvoltat. poate asigura aport suficient de sânge deja din momentul întreruperii vasului principal. Multe organe sunt capabile să funcţioneze chiar înainte de momentul dezvoltării optime a K. cu. În aceste cazuri, funcția, restituirea țesuturilor are loc cu mult înainte de formarea K. s. morfologic exprimată, aparent datorită căilor de microcirculație de rezervă. Adevăratul criteriu al funcționalității și suficienței sistemelor dezvoltate. ar trebui să servească indicatorii fiziolului, starea țesuturilor și structura lor în condițiile unui aport giratoriu de sânge. Eficacitatea circulaţiei colaterale depinde de următorii factori: 1) volumul (diametrul) vaselor colaterale, colateralele din zona arterială sunt mai eficiente decât anastomozele precapilare; 2) natura procesului obstructiv în trunchiul vascular principal și rata de debut a obstrucției; după ligatura unui vas, circulația colaterală a sângelui se formează mai complet decât după tromboză, datorită faptului că în timpul formării unui cheag de sânge, ramurile mari ale vasului pot fi obstrucționate simultan; cu obturaţie în avansare a lui K. s. au timp să se dezvolte; 3) funcția, starea țesuturilor, adică nevoia lor de oxigen în funcție de intensitatea proceselor metabolice (suficiența circulației colaterale în starea de repaus a organului și insuficiența în timpul efortului); 4) starea generala circulația sângelui (indicatori ai volumului minut al tensiunii arteriale).

Circulația colaterală în caz de lezare și ligatură a arterelor principale

În practica chirurgiei, în special în chirurgia militară de teren, problema aportului colateral de sânge se confruntă cel mai adesea cu leziuni ale extremităților cu afectarea arterelor principale ale acestora și consecințele acestor leziuni – anevrisme traumatice, în cazurile în care aplicarea unui sutura vasculară este imposibilă și devine necesară oprirea vasului principal prin bandajarea acestuia. Pentru leziuni și anevrisme traumatice ale arterelor de hrănire organe interne, ligatura vasului principal, de regulă, este utilizată împreună cu îndepărtarea organului corespunzător (de exemplu, splina, rinichi), iar problema alimentării sale colaterale cu sânge nu se pune deloc. Un loc special îl ocupă problema circulației colaterale în timpul ligaturii arterei carotide (vezi mai jos).

Soarta membrului, tăierea arterei principale este oprită, determină posibilitățile de alimentare cu sânge prin aportul de sânge - preexistent sau nou format. Formarea și funcționarea unuia sau celuilalt îmbunătățește aprovizionarea cu sânge atât de mult încât se poate manifesta prin restabilirea pulsului lipsă la periferia membrului. B. A. DolgoSaburov și V. Chernigovsky au subliniat în mod repetat că funcția, restaurarea lui K. s. avansează semnificativ sincronizarea morfolului, transformarea colateralelor, prin urmare, la început, gangrena ischemică a membrului poate fi prevenită numai datorită funcției de K. s preexistente. Clasificându-le, R. Leriche distinge, alături de „primul plan” al circulației sanguine a membrului (vasul principal în sine), „al doilea plan” - anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile vasului principal și ramurile. a vasului secundar, așa-numitul. Extraorganic K. s. (la membrul superior este artera transversală a scapulei, în partea inferioară - artera sciatică) și „al treilea plan” - anastomoze foarte mici, foarte numeroase ale vaselor în grosimea mușchilor (vasele de sânge intraorgane), care leagă sistemul arterei principale cu sistemul arterelor secundare (fig. 1). Capacitate de lățime de bandă „al doilea plan” pentru fiecare persoană este aproximativ constant: este mare când tip liber ramificarea arterelor și este adesea insuficientă în tipul principal. Permeabilitatea vaselor din „al treilea plan” depinde de funcția, starea lor și, în același subiect, poate fluctua brusc; debitul lor minim, conform lui N. Burdenko și colab., se referă la maxim ca 1:4. Ele servesc ca modalitate principală, cea mai permanentă fluxul sanguin colateralși cu o funcție neafectată, de regulă, compensează lipsa fluxului sanguin principal. Excepție fac cazurile în care artera principală este deteriorată în care membrul nu are mase musculare mari și, prin urmare, „al treilea plan” al circulației sângelui este insuficient din punct de vedere anatomic. Acest lucru se aplică în special la artera poplitee. Funcția, insuficiența lui K. s. „al treilea plan” poate fi cauzat de o serie de motive: traumatisme musculare extinse, separarea și comprimarea lor de către un hematom mare, larg răspândit proces inflamator, spasm al vaselor de sânge în membrul afectat. Acesta din urmă apare adesea ca răspuns la iritațiile care emană de la țesuturile lezate și în special de la capetele unui mare vas deteriorat sau strangular într-o ligatură. Însăși scăderea tensiunii arteriale la periferia membrului, artera principală tăiată, poate provoca spasm vascular - „contractura lor adaptativă”. Dar gangrena ischemică a membrului se dezvoltă uneori chiar și cu o bună funcție colaterală în legătură cu așa-numitele fenomene descrise de V. A. Oppel. drenaj venos: dacă, cu o arteră obstrucționată, vena însoțitoare funcționează normal, atunci sângele care vine din venă poate intra în sistemul venos fără a ajunge în arterele distale ale membrului (Fig. 2, a). Pentru a preveni drenajul venos, vena cu același nume este legată (Fig. 2, b). În plus, aportul colateral de sânge este afectat negativ de factori precum pierderea puternică de sânge (în special de la capătul periferic al marelui vas deteriorat), tulburările hemodinamice cauzate de șoc și răcirea generală prelungită.

Aprecierea suficienței lui K. s. necesare pentru planificarea domeniului de aplicare al operației viitoare: sutură vasculară, ligatura unui vas de sânge sau amputare. În cazuri de urgență, când o examinare detaliată nu este posibilă, criteriile, deși nu sunt absolut de încredere, sunt culoarea tegumentului membrului și temperatura acestuia. Pentru o judecată fiabilă despre starea fluxului sanguin colateral, testele Korotkov și Moshkovich, bazate pe măsurarea presiunii capilare, sunt efectuate înainte de intervenția chirurgicală; Testul Henle (gradul de sângerare atunci când pielea piciorului sau a mâinii este înțepată), capilaroscopia (vezi), oscilografie (vezi) și diagnosticarea radioizotopilor (vezi). Cele mai precise date sunt obținute prin angiografie (vezi). O modalitate simplă și fiabilă este de a testa oboseala: dacă presiunea degetelor artera de la rădăcina membrului, pacientul poate mișca piciorul sau mâna mai mult de 2-2,5 minute, colateralele sunt suficiente (testul lui Rusanov). Prezența fenomenelor de drenaj venos poate fi stabilită doar în timpul unei operații de umflare a venei comprimate în absența sângerării de la capătul periferic al arterei - un semn destul de convingător, dar nu permanent.

Modalități de combatere a deficienței lui K. se împart în cele efectuate înainte de operație, efectuate în timpul operației și utilizate după aceasta. ÎN perioada preoperatorie Cele mai importante sunt antrenamentul colateralilor (vezi), blocarea novocaină de caz sau conductor, administrarea intra-arterială a soluției de novocaină 0,25-0,5% cu antispastice, administrarea intravenoasă de reopoliglucină.

Pe masa de operatie dacă este necesară ligatura unui vas principal, a cărui permeabilitate nu poate fi restabilită, se folosește o transfuzie de sânge în capătul periferic al arterei care este oprită, ceea ce elimină contractura adaptativă a vaselor. Aceasta a fost propusă pentru prima dată de L. Ya. Leifer în timpul Marelui Război Patriotic (1945). Ulterior, atât în experiment, cât și în clinică, metoda a fost confirmată de un număr de cercetători sovietici. S-a dovedit că injecția intra-arterială de sânge în capătul periferic al arterei ligatate (simultan cu compensarea pierderii totale de sânge) modifică semnificativ hemodinamica circulației colaterale: sistolica și cel mai important. presiunea pulsului. Toate acestea contribuie la faptul că la unii pacienți, chiar și după ligatura unor vase principale atât de mari, precum artera axilară, artera popliteă, apare un puls colateral. Această recomandare a fost aplicată într-un număr de clinici din întreaga țară. Pentru prevenirea spasmului postoperator K. s. Se recomandă cea mai extinsă rezecție a arterei ligatate, precum și desimpatizarea capătului central al acesteia la locul rezecției, care întrerupe impulsul vasospastic centrifugal. În același scop, S. A. Rusanov a propus completarea rezecției cu o disecție circulară a adventiției capătului central al arterei în apropierea ligaturii. Ligarea venei cu același nume conform Oppel (crearea „circulației sanguine reduse”) - mod de încredere combaterea drenajului venos. Indicații pentru aceste tehnici chirurgicale și tehnica lor - vezi Ligarea vaselor de sânge.

Pentru a combate insuficiența postoperatorie a vaselor de sânge cauzată de vasospasm, blocarea novocaină de caz (vezi), blocarea perinefrală conform lui Vishnevsky, anestezie epidurală pe termen lung conform lui Dogliotti, în special blocarea ganglionilor simpatici lombari, iar pentru membrul superior - ganglionul stelat sunt indicate. Dacă blocarea a dat doar un efect temporar, ar trebui utilizată simpatectomia lombară (sau cervicală) (vezi). Relația ischemiei postoperatorii cu drenajul venos nedepistat în timpul intervenției chirurgicale poate fi stabilită numai prin angiografie; în acest caz, ligatura venoasă conform Oppel (o intervenție simplă și puțin traumatică) ar trebui efectuată suplimentar în perioada postoperatorie. Toate aceste măsuri active sunt promițătoare dacă ischemia membrelor nu este cauzată de insuficiența lui K. din cauza distrugerii extinse a țesuturilor moi sau a infecției severe. Dacă ischemia membrelor este cauzată tocmai de acești factori, membrul trebuie amputat fără a pierde timpul.

Tratamentul conservator al insuficienței circulației colaterale se reduce la răcirea dozată a membrului (făcând țesutul mai rezistent la hipoxie), transfuzii masive de sânge și utilizarea de antispastice, medicamente cardiace și vasculare.

În perioada postoperatorie târzie, cu insuficiență relativă (care nu duce la gangrenă) a alimentării cu sânge, se poate pune întrebarea despre operație de reconstrucție, protezarea unui vas principal ligat (vezi Vase de sânge, operații) sau crearea de colaterale artificiale (vezi Bypass-ul vaselor de sânge).

Dacă artera carotidă comună este deteriorată și ligată, alimentarea cu sânge a creierului poate fi asigurată numai de colaterale „secundare” - anastomoze cu tiroida și alte artere mici ale gâtului, în principal (și dacă artera carotidă internă este oprită, exclusiv) arterelor vertebrale iar artera carotidă internă a părții opuse, prin cercul colateral al lui Willis (arterial) situat la baza creierului - circulus arteriosus. Dacă suficiența acestor colaterale nu este stabilită în prealabil prin studii radiometrice și angiografice, atunci ligatura arterei carotide comune sau interne, care amenință în general complicații cerebrale severe, devine deosebit de riscantă.

Bibliografie: Anichkov M. N. și Lev I. D. Atlas clinic și anatomic de patologie aortică, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V.I. și Tokpanov S.I. Tratamentul în două etape al leziunii acute a vaselor mari, Chirurgie, nr. 6, p. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze and circuitous circulation pathways in humans, L., 1956, bibliogr.; alias, Eseuri despre anatomia funcțională a vaselor de sânge, L., 1961; K i-s e l e în V. Ya. Pi K o m a r o v I. A. Tactica chirurgului pentru traumatismul contondent al marilor vase ale extremităților, Chirurgie, nr. 8, p. 88, 1976; Knyazev M.D., Komarov I.A. și K și cu e l e în V. Ya. Tratamentul chirurgical al afectarii vaselor arteriale ale extremităților, ibid., nr. 10, p. 144, 1975; K despre în și N despre în V. V. și Anikina T. I, Surgical anatomy of human arteries, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Semnificația sângerării periferice în timpul operațiilor pentru anevrisme, Vestn, hir., t. 75, nr. 3, p. 5, 1955; L e y t e cu A. L. şi Sh i-d şi to about in Yu. X. Plasticity of the blood vases of the heart and pulmonary, Frunze, 1972, bibliogr.; L ytkinM. I. şi K o-l despre m şi e c V. G1. Traumă acută vase sanguine principale, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Circulația colaterală a sângelui, Sankt Petersburg, 1911; Petrovsky B.V. Tratamentul chirurgical al plăgilor vasculare, M., 1949; Pirogov N. I. Este ligatura aortei abdominale pentru un anevrism al regiunii inghinale o intervenție ușor fezabilă și sigură, M., 1951; Rusanov S. A. Despre monitorizarea rezultatelor antrenamentului preoperator al colateralelor în anevrismele traumatice, Chirurgie, nr. 7, p. 8, 1945; T about n to about in V. N. Lucrări alese, L., 1959; Schmidt E.V. și colab., Leziunile ocluzive ale arterelor principale ale capului și tratamentul lor chirurgical, Chirurgie, nr. 8, p. 3, 1973; Shchelkunov S.I. Modificări ale stromei elastice a peretelui arterial în timpul dezvoltării circulației colaterale, Arkh. biol, științe, t. 37, v. 3, p. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (chirurg).

– gradientul tensiunii arteriale deasupra și sub secțiunea îngustată a vasului;

– acumularea în zona ischemică de substanțe biologic active cu efect vasodilatator (adenozină, acetilcolină, Pg, kinine etc.);

– activarea influentelor parasimpatice locale (promovarea expansiunii arteriolelor colaterale);

– un grad ridicat de dezvoltare a rețelei vasculare (colaterale) în organul sau țesutul afectat.

Organele și țesuturile, în funcție de gradul de dezvoltare a vaselor arteriale și anastomozele dintre ele, sunt împărțite în trei grupe:

– cu colaterale absolut suficiente: muşchi scheletici, mezenter intestinal, plămâni. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este egal sau mai mare decât diametrul arterei principale. În acest sens, oprirea fluxului sanguin prin acesta nu provoacă ischemie tisulară severă în regiunea de alimentare cu sânge a acestei artere;

– cu colaterale absolut insuficiente: miocard, rinichi, creier, splină. În aceste organe, lumenul total al vaselor colaterale este semnificativ mai mic decât diametrul arterei principale. În acest sens, ocluzia sa duce la ischemie severă sau infarct tisular.

– cu colaterale relativ suficiente (sau, ceea ce este același lucru: cu relativ insuficiente): pereții intestinelor, stomacului, vezicii urinare, pielii, glandelor suprarenale. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este doar puțin mai mic decât diametrul arterei principale.Ocluzia unui trunchi arterial mare în aceste organe este însoțită de un grad mai mare sau mai mic de ischemie.

Stază: o formă tipică de tulburare circulatorie regională, caracterizată printr-o încetinire sau oprire semnificativă a fluxului sanguin și/sau limfatic în vasele unui organ sau țesut.

Ce este circulația colaterală

Ce este circulația colaterală? De ce mulți doctori și profesori se concentrează pe semnificația practică importantă a acestui tip de flux sanguin? Blocarea venelor poate duce la blocarea completă a mișcării sângelui prin vase, astfel încât organismul începe să caute în mod activ posibilitatea de a furniza țesut lichid pe căi laterale. Acest proces se numește circulație colaterală.

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vase care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme sunt numite colaterale în medicină, care limba greacă tradus prin „scărcăcios”. Această funcție vă permite să modificări patologice, leziuni, intervenții chirurgicale, asigură alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, suma garanțiilor care se vor deschide încet este egală sau apropiată de vasele principale. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de garanții se află în piele, stomac și intestine, vezica urinara. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

Așa cum se arată practică medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristicile structurale individuale ale sistemului vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Merită să înțelegem că circulația colaterală se dezvoltă mai bine și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu una colaterală?

Dacă pacientul este diagnosticat schimbari majoreîn arterele și venele principale ale membrului, apoi medicul evaluează adecvarea dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor la nivelul membrelor;
opțiune de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții);
posibilitatea dezvoltării depline a unor noi căi pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să produceți fluxul de sânge la un unghi acut al ramurilor ramurilor sistem circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, hemodinamica vaselor va fi dificilă.

numeroși observatii medicale a arătat că pentru deschiderea completă a colateralelor este necesară blocarea spasmului reflex în terminații nervoase. Un astfel de proces poate apărea deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase semantice. Spasmele pot bloca deschiderea completă a colateralului, astfel încât astfel de pacienți sunt supuși blocarea novocainei ganglioni simpatici.

SHEIA.RU

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale în părțile periferice ale membrelor după blocarea lumenului trunchiului principal (principal). Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

În esență, circulația colaterală este un flux de sânge lateral giratoriu care are loc prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este obstrucționat sau în stări patologice- plagi, blocaje, ligatura vaselor de sange in timpul interventiei chirurgicale.

Cele mai mari, care asumă rolul unei artere oprite imediat după blocaj, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație giratorie, adică colaterale care leagă vasele arterelor mari.
Intersistem - trasee întortocheate sau lungi care leagă bazinele diferite vaseîmpreună.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiuni intraorgane - conexiuni intervasculare în interior corp separat, între vasele muşchilor şi pereţii organelor goale.
Conexiunile extraorganelor sunt conexiuni între ramurile arterelor care alimentează un anumit organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Puterea aportului colateral de sânge este influențată de următorii factori: unghiul de plecare de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; starea funcțională a vaselor de sânge; caracteristici anatomice ale ramurii anterioare laterale; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea în care colateralele sunt: relaxate sau spasmodice. Potențialul funcțional al colateralelor este determinat de rezistența periferică regională și de hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Colateralele pot exista atât în condiții normale, cât și se pot dezvolta din nou în timpul formării anastomozelor. Astfel, o întrerupere a aportului normal de sânge cauzată de o anumită obstrucție în calea fluxului de sânge într-un vas implică bypassuri de sânge deja existente, iar după aceea încep să se dezvolte noi colaterale. Acest lucru duce la faptul că sângele ocolește cu succes zonele în care permeabilitatea vaselor este afectată și circulația sanguină afectată este restabilită.

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltat, caracterizat printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și închiderea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inele. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, trebuie mai întâi să țineți cont de viteza procesele metaboliceîn membre. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent folosind metode fizice, farmacologice și chirurgicale, puteți menține viabilitatea unui organ sau membru și puteți stimula dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul tisular de oxigen și nutrienți furnizați de sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Ce este fluxul sanguin colateral?

Se studiază anatomia clinică și topografică și așa întrebare importantă ca circulaţie colaterală. Circulația sanguină colaterală (sens giratoriu) există în condiții fiziologice când există dificultăți temporare în fluxul sanguin prin artera principală (de exemplu, când vasele de sânge sunt comprimate în zonele de mișcare, cel mai adesea în zona articulației). În condiții fiziologice, circulația colaterală are loc prin vasele existente care merg paralel cu cele principale. Aceste vase sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris superior etc.), de unde și numele fluxului sanguin - „circulație colaterală”.

Fluxul sanguin colateral poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj (ocluzie), îngustare parțială (stenoză), deteriorare și ligatură a vaselor de sânge. Când fluxul sanguin prin vasele principale devine dificil sau se oprește, sângele se reped prin anastomoze în ramurile laterale cele mai apropiate, care se extind, devin sinuoase și se conectează (anastomoză) treptat cu colateralele existente.

Astfel, colateralele există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări a circulației normale a sângelui cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin într-un anumit vas, căile de ocolire a sângelui existente, colaterale, sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca rezultat, sângele ocolește zona cu permeabilitatea vaselor afectate și circulația sanguină distală de această zonă este restabilită.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesară cunoașterea acelor anastomoze care conectează sistemele diferitelor vase prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziune și ligatură sau în dezvoltarea unui proces patologic care duce la blocarea vasului (tromboză și embolie). ).

Anastomozele dintre ramurile marilor autostrăzi arteriale care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, arterele subclavice, iliace etc.) și reprezentând, parcă, sisteme vasculare separate se numesc intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei linii arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Nu mai puțin importante sunt anastomozele dintre sistemele de vene mari, cum ar fi vena cavă inferioară și superioară și vena portă. Se acordă multă atenție studiului anastomozelor care leagă aceste vene (anastomoze cavo-cave, portocave) în anatomia clinică și topografică.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Vă rugăm să trimiteți materiale pentru postare și dorințe la:

Prin trimiterea materialului pentru postare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul unei consultări obligatorii cu medicul dumneavoastră curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Scaner cu ultrasunete, Doppler: Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler color și putere

Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

(Capitol selectat din Manualul Educațional și Metodologic „DOPPLEROGRAFIA CLINICĂ A LEZIUNILOR OCLUZANTE ALE ARTERELOR CREIERULUI ȘI MEMBRULUI”. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomie - caracteristici fiziologice structura sistemului arterial al extremităților inferioare

Artera iliacă internă (IIA) furnizează sânge organelor pelvine, perineului, organelor genitale și mușchilor fesieri.

Artera iliacă externă (AIE) furnizează sânge articulatia solduluiși capul femurului. Continuarea directă a IFA este artera femurală (FA), care ia naștere din IFA la nivelul treimii medii a ligamentului inghinal.

Cea mai mare ramură a BA este artera femurală profundă (DFA). Joacă un rol major în alimentarea cu sânge a mușchilor coapsei.

Continuarea BA este artera poplitee (PclA), care începe la 3-4 cm deasupra epicondilului medial al femurului și se termină la nivelul colului peroronului. Lungimea lui PklA este de aproximativ cm.

Fig.82. Schema structurii sistemului arterial al extremităților superioare și inferioare.

Artera tibială anterioară, separată de popliteă, se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a mușchiului popliteu până la golul format de acesta, cu gâtul fibulei în exterior și mușchiul tibial posterior în partea inferioară.

Distal de PTA se află în treimea mijlocie a piciorului, între mușchiul extensor lung al pulgarului și mușchiul tibial anterior. Pe picior, PTA continuă în artera dorsală pedis (ramura terminală a PTA).

Artera tibială posterioară este o continuare directă a PclA. În spatele maleolei mediale, la jumătatea distanței dintre marginea sa posterioară și marginea medială a tendonului lui Ahile, trece la baza piciorului. Artera peroneană pleacă de la PTA în treimea mijlocie a piciorului, furnizând sânge mușchilor piciorului.

Astfel, sursa directă de aprovizionare cu sânge la extremitatea inferioară este IPA, care trece în ligamentul femural sub ligamentul Pupart, iar trei vase asigură alimentarea cu sânge a piciorului inferior, dintre care două (PTA și PTA) furnizează sânge către picior (Fig. 82).

Circulația colaterală în leziunile arterelor extremităților inferioare

Leziunile ocluzive ale diferitelor segmente ale sistemului arterial al extremităților inferioare, ca orice alte sisteme arteriale, duc la dezvoltarea circulației colaterale compensatorii. Condițiile anatomice pentru dezvoltarea sa sunt inerente în însăși structura rețelei arteriale a membrului inferior. Există anastomoze intrasistemice, adică anastomoze care leagă ramurile unei artere mari și intersistemice, adică anastomoze între ramurile diferitelor vase.

Atunci când IPA este afectată în orice zonă până la nivelul de origine al celor două ramuri ale sale - epigastrica inferioară și profundă, care înconjoară ilionul, alimentarea colaterală cu sânge se realizează prin anastomoze intersistem între ramurile acestor artere și IPA (iliopsoas, obturator, arterele gluteale superficiale și profunde) (Fig. 83).

Fig.83. Ocluzia IPA dreapta cu umplerea BA prin colaterale.

Când BA este afectată, ramurile GBA se anastomozează larg cu ramurile proximale ale PclA și constituie cea mai importantă cale giratorie (Fig. 84).

Când PCL este deteriorat, cele mai importante anastomoze intersistem se formează între ramurile sale și PTA (rețeaua articulației genunchiului). În plus, ramurile PclA către grupul posterior de mușchi ai piciorului inferior și ramurile sale către articulația genunchiului formează o rețea colaterală bogată cu ramurile GBA. Cu toate acestea, fluxurile colaterale în sistemul PclA nu compensează circulația sanguină la fel de complet ca în sistemul BA, deoarece compensarea colaterală în oricare dintre sistemele vasculare cu leziuni distale este întotdeauna mai puțin eficientă decât în cele proximale (Fig. 85).

Fig.84. Ocluzia BA drept în treimea medie cu flux colateral prin ramurile GAB (a) și umplerea arterei poplitee (b).

Fig.85. Leziuni distale ale arterelor piciorului cu compensare colaterală slabă.

Aceeași regulă corespunde despăgubirii colaterale în caz de afectare a arterelor tibiale. Ramurile terminale ale PTA și PTA sunt anastomozate pe picior larg prin arcul planetar. La picior, suprafața dorsală este alimentată cu sânge de ramurile terminale ale anterioare, iar suprafața plantară de ramurile arterelor tibiale posterioare; între ele se află numeroase artere perforante care asigură compensarea necesară circulației sanguine atunci când una din arterele tibiale sunt afectate. Cu toate acestea, implicarea distală a ramurilor PCL duce adesea la ischemie severă care este dificil de tratat.

Severitatea ischemiei membrului inferior este determinată, pe de o parte, de nivelul de ocluzie (cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât circulația sanguină este mai complet colaterală) și, pe de altă parte, de gradul de dezvoltare a colateralului. circulația sângelui la același nivel de deteriorare.

2. Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare

Examinarea pacienților folosind metoda cu ultrasunete Doppler se efectuează cu ajutorul senzorilor cu frecvențe de 8 MHz (ramuri PTA și PTA) și 4 MHz (BA și PclA).

Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare poate fi împărțită în două etape. Prima etapă este localizarea fluxului sanguin în puncte standard cu obținerea de informații despre natura acestuia, a doua etapă este măsurarea tensiunii arteriale regionale cu înregistrarea indicilor de presiune.

Amplasarea în puncte standard

Aproape pe toată lungimea, arterele extremităților inferioare sunt greu de localizat din cauza adâncimii lor mari. Există mai multe proiecții ale punctelor de pulsație vasculară, unde locația fluxului sanguin este ușor accesibilă (Fig. 86).

Acestea includ:

primul punct din proiecția triunghiului lui Scarp, un deget transversal medial pe mijlocul ligamentului Pupart (punctul arterei iliace externe); al doilea punct din regiunea fosei poplitee în proiecția PclA; al treilea punct este localizat în fosa formată anterior de maleola medială și posterior de tendonul lui Ahile (ATA);
al patrulea punct din dorsul piciorului de-a lungul liniei dintre prima și a doua falange (ramura terminală a PTA).

Fig.86. Puncte de localizare standard și Dopplerograme ale arterelor extremităților inferioare.

Localizarea fluxului de sânge în ultimele două puncte poate fi uneori oarecum dificilă din cauza variabilității cursului arterelor din picior și gleznă.

La localizarea arterelor extremităților inferioare, dopplerogramele au în mod normal o curbă trifazată, care caracterizează fluxul sanguin principal(Fig. 87).

Fig.87. Dopplerografia fluxului sanguin principal.

Primul vârf înalt antegrad ascuțit caracterizează sistola (vârful sistolic), al doilea vârf mic retrograd apare în diastolă din cauza fluxului sanguin retrograd către inimă până când valva aortică se închide, al treilea vârf mic antegrad apare la sfârșitul diastolei și se explică prin apariția unui flux sanguin antegrad slab după ce sângele este reflectat din foilele valvei aortice.

În prezența stenozei deasupra sau la locație, de regulă, se determină un flux sanguin principal alterat, care se caracterizează printr-o amplitudine bifazică a semnalului Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografia fluxului sanguin principal alterat.

Vârful sistolic este mai plat, baza sa este extinsă, vârful retrograd poate să nu fie exprimat, dar este încă cel mai adesea prezent, nu există un al treilea vârf antegrad.

Sub nivelul ocluziei arteriale se înregistrează un tip colateral de Dopplerografie, care se caracterizează printr-o modificare semnificativă a vârfului sistolic și absența atât a vârfurilor retrograde cât și a celui de-al doilea antegrad. Acest tip de curbă poate fi numit monofazic (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografia fluxului sanguin colateral.

Măsurarea presiunii regionale

Valoarea presiunii arteriale sistolice, ca indicator integral, este determinată de suma energiei potențiale și cinetice deținute de masa de sânge care se mișcă într-o anumită zonă a sistemului vascular. Măsurarea presiunii arteriale sistolice prin ultrasunete este, în esență, înregistrarea primului sunet Korotkoff, când presiunea creată de manșeta pneumatică devine mai mică decât presiunea arterială într-o anumită secțiune a arterei astfel încât să apară un flux sanguin minim.

Pentru a măsura presiunea regională în segmente individuale ale arterelor membrului inferior, este necesar să existe manșete pneumatice, în esență aceleași ca și pentru măsurarea tensiunii arteriale pe braț. Înainte de începerea măsurării, tensiunea arterială este determinată în artera brahială, iar apoi în patru puncte din sistemul arterial al membrului inferior (Fig. 90).

Aranjamentul standard al manșetelor este după cum urmează:

prima manșetă se aplică la nivelul treimii superioare a coapsei; al doilea - în treimea inferioară a coapsei; a treia - la nivelul treimii superioare a piciorului inferior;
a patra - la nivelul treimii inferioare a piciorului;

Fig.90. Aranjament standard al manșetelor pneumatice.

Esența măsurării presiunii regionale este înregistrarea primului sunet Korotkoff în timpul umflării secvențiale a manșetelor:

prima manșetă este concepută pentru a determina presiunea sistolice în BA proximală; al doilea - în partea distală a BA; al treilea - în PklA;
al patrulea este în arterele piciorului inferior.

La înregistrarea tensiunii arteriale la toate nivelurile extremităților inferioare, este convenabil să localizați fluxul de sânge în al treilea sau al patrulea punct. Apariția fluxului sanguin, înregistrat de senzor cu scăderea treptată a presiunii aerului în manșetă, este momentul fixării tensiunii arteriale sistolice la nivelul aplicării acesteia.

În prezența unei stenoze semnificative hemodinamic sau a ocluziei arterei, tensiunea arterială scade în funcție de gradul de stenoză, iar în cazul ocluziei, gradul de scădere a acesteia este determinat de severitatea dezvoltării circulației colaterale. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor este în mod normal mai mare decât la extremitățile superioare, aproximativ 1 mmHg.

Valoarea topică a măsurării tensiunii arteriale la picioare este determinată prin măsurarea secvențială a acestui indicator pe fiecare dintre segmentele arteriale. Compararea cifrelor tensiunii arteriale oferă o idee suficientă a stării hemodinamicii la nivelul membrului.

O mai mare obiectivare a măsurării este facilitată de calculul așa-numitului. indici, adică indicatori relativi. Cel mai frecvent utilizat indice de presiune la gleznă (API), calculat ca raportul presiunii arteriale sistolice în PTA și/sau PTA și acest indicator în artera brahială:

De exemplu, tensiunea arterială la gleznă este de 140 mmHg, iar la artera brahială, mmHg, prin urmare, LID = 140/110 = 1,27.

Cu un gradient de tensiune arterială acceptabil în arterele brahiale (până la 20 mm Hg), ADP este luată conform indicatorului mai mare și în cazul unei leziuni semnificative hemodinamic la ambele arterele subclaviere valoarea LID scade. În acest caz, numărul absolut al tensiunii arteriale și gradienții acesteia între segmentele vasculare individuale devin mai importante.

LID normal este între 1,0 și 1,5 la orice nivel.

Fluctuația maximă a capacului de la manșeta superioară la cea inferioară nu este mai mare de 0,2-0,25 într-o direcție sau alta. Un LID sub 1,0 indică o leziune arterială proximală sau la locul de măsurare.

Schema de examinare a arterelor extremităților inferioare

Pacientul se află în decubit dorsal (cu excepția examinării PCL, care este localizată atunci când pacientul este poziționat pe burtă).

Primul pas este măsurarea tensiunii arteriale la ambele extremități superioare.

A doua etapă constă în localizarea secvențială a punctelor standard cu obținerea și înregistrarea Dopplerogramelor NPA, BA, PTA și PTA.

Trebuie remarcat faptul că este necesar să folosiți un gel de contact, mai ales atunci când localizați artera dorsală a piciorului, unde stratul de grăsime subcutanat este destul de subțire, iar localizarea fără a crea un fel de „pernă” de gel poate fi dificilă.

Frecvența senzorului cu ultrasunete depinde de artera localizată: la localizarea arterelor iliace externe și femurale este indicat să se folosească un senzor cu o frecvență de 4-5 MHz, la localizarea PTA și PTA mai mici - cu o frecvență de 8 -10 MHz. Senzorul trebuie instalat astfel încât fluxul sanguin arterial să fie îndreptat către acesta.

Pentru a realiza a treia etapă a studiului, manșetele pneumatice sunt aplicate pe zonele standard ale membrului inferior (a se vedea secțiunea anterioară). Pentru a măsura tensiunea arterială (cu conversie ulterioară în LID) în IPA și BA, înregistrarea poate fi efectuată în 3 sau 4 puncte de pe picior, atunci când se măsoară tensiunea arterială în arterele piciorului - secvențial atât la 3, cât și la 4 puncte. Măsurătorile tensiunii arteriale la fiecare nivel sunt efectuate de trei ori, urmate de selectarea valorii maxime.

3. Criterii de diagnostic pentru leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare

La diagnosticarea leziunilor ocluzive ale arterelor extremităților inferioare cu ajutorul ultrasunetelor Doppler, natura fluxului sanguin cu localizarea directă a arterelor și regionale. presiunea arterială. Doar evaluarea combinată a ambelor criterii ne permite să stabilim diagnostic precis. Cu toate acestea, natura fluxului sanguin (principal sau colateral) este încă un criteriu mai informativ, deoarece cu un nivel bine dezvoltat de circulație colaterală, valorile LID pot fi destul de mari și pot induce în eroare în ceea ce privește deteriorarea segmentului arterial.

Leziune izolată a segmentelor individuale ale rețelei arteriale a membrului inferior

Cu stenoza moderat severă care nu atinge semnificație hemodinamică (de la 50 la 75%), fluxul sanguin în acest segment arterial are un caracter principal alterat, proximal și distal (de exemplu, pentru BA, segmentul proximal este IPA, cel distal). segmentul este PCL), natura fluxului sanguin este principală, valorile LID nu se modifică în întregul sistem arterial al membrului inferior.

Ocluzia aortei terminale

Când aorta terminală este blocată, fluxul sanguin colateral este înregistrat în toate punctele de localizare standard de pe ambele membre. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, iar pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 91).

Este posibil să se diferențieze nivelul de afectare a aortei doar angiografic și în funcție de datele de scanare duplex.

Fig.91. Ocluzia aortei abdominale la nivelul originii arterelor renale.

Ocluzia izolată a arterei iliace externe

Când IPA este blocat, fluxul de sânge colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 92).

Ocluzie izolată artera femurala

în combinație cu deteriorarea GAB

Când BA este oclusă în combinație cu o leziune a GAB, fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, iar colateral în celelalte puncte. Pe prima manșetă, LID este redus mai semnificativ datorită excluderii GAB de la compensarea colaterală (LID poate scădea cu mai mult de 0,4-0,5), pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 93).

Ocluzie izolată a arterei femurale sub originea GAB

Când BA este oclusă sub nivelul orificiului de evacuare a GAB (treimea proximală sau mijlocie), fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, în rest - colateral, precum și cu ocluzia BA și GAB, dar scăderea LID poate să nu fie la fel de semnificativă ca în cazul precedent și diagnostic diferentiat cu o leziune izolată a IPA se efectuează pe baza naturii fluxului sanguin la primul punct (Fig. 94).

Fig.94. Ocluzia izolată a BA în treimea medie sau distală

Cu ocluzia treimii medii sau distale a BA la primul punct are loc un flux sanguin principal, in rest este de tip colateral, in timp ce LID de pe prima manseta nu este modificat, la al doilea este redus cu mai mult. decât 0,2-0,3, în rest - fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 95).

Fig.95. Ocluzia izolată a PCL

Cu ocluzia PclA, fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, colateral în rest, în timp ce LID de pe prima și a doua manșetă nu se modifică, pe al treilea se reduce cu mai mult de 0,3-0,5, pe a patra manșetă. CAPACUL este aproximativ același ca pe al treilea (Fig. 96).

Ocluzia izolată a arterelor piciorului

Când arterele piciorului sunt afectate, fluxul sanguin nu este modificat la primul și al doilea punct standard, la al treilea și al patrulea punct există un flux sanguin colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima, a doua și a treia manșetă și scade brusc la a patra cu 0,5 -0,7, până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2 (Fig. 97).

Leziuni combinate ale segmentelor rețelei arteriale ale membrului inferior

Interpretarea datelor este mai dificilă în cazurile de leziuni combinate ale rețelei arteriale a extremității inferioare.

În primul rând, se determină o scădere bruscă a LID (mai mult de 0,2-0,3) sub nivelul fiecărei leziuni.

În al doilea rând, un fel de „sumare” a stenozelor este posibilă cu o leziune în tandem (dublă) semnificativă hemodinamic (de exemplu, IAD și BA), în timp ce fluxul sanguin colateral poate fi înregistrat într-un segment mai distal, indicând ocluzie. Prin urmare, este necesar să se analizeze cu atenție datele obținute ținând cont de ambele criterii.

Ocluzia IPA în combinație cu afectarea BA și a patului periferic

În cazul ocluziei IPA în combinație cu afectarea BA și a fluxului sanguin periferic, fluxul sanguin colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redus cu mai mult de 0,2-0,3; pe a doua manșetă, LID este, de asemenea, redus cu mai mult de 0,2-0,3 comparativ cu prima manșetă. Pe a treia manșetă, diferența de LID în comparație cu a doua nu este mai mare de 0,2, iar pe a patra manșetă, se înregistrează din nou o diferență de LID mai mare de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea patului periferic

Cu ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea fluxului sanguin periferic, fluxul sanguin principal este determinat în primul punct, la toate celelalte niveluri - flux sanguin colateral cu un gradient semnificativ între prima și a doua manșetă, pe a treia manșetă scăderea LID în comparație cu a doua este nesemnificativă, iar la a patra manșetă din nou există o scădere semnificativă a LID până la 0,1-0,2 (Fig. 99).

Ocluzia PCL în combinație cu leziuni periferice

Cu ocluzia PCL în combinație cu deteriorarea patului periferic, natura fluxului sanguin nu este modificată în primul rând. punct standard, în al doilea, al treilea și al patrulea puncte - fluxul sanguin colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima și a doua manșetă și scade brusc la a treia și a patra cu 0,5 -0,7 până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2.

Rar, dar concomitent cu PclA, nu sunt afectate ambele, ci una dintre ramurile sale. În acest caz înfrângere suplimentară această ramură (ZTA sau PTA) poate fi determinată prin măsurarea separată a LID pe fiecare dintre ramuri la punctele 3 și 4 (Fig. 100).

Astfel, cu leziuni combinate ale arterelor extremității inferioare, sunt posibile diverse opțiuni, dar respectarea atentă a protocolului de studiu va evita posibile greșeliîn realizarea unui diagnostic.

De asemenea, sarcina unui diagnostic mai precis este îndeplinită de sistemul de diagnosticare expert automatizat pentru determinarea patologiei arterelor extremităților inferioare „EDISSON”, care permite, pe baza unor indicatori obiectivi ai gradientului de presiune, să se determine nivelul de deteriorare a aceste artere.

4. Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Indicații pentru reconstrucția segmentelor aortoiliace, aortofemurale, iliofemorale și femoropoplitee ale arterelor extremităților inferioare

Indicatii pentru operațiuni de reconstrucție pe arterele extremităților inferioare cu afectare a zonelor aorto-femoral-poplitee sunt destul de larg acoperite în literatura națională și străină, iar prezentarea lor detaliată este nepractică. Dar probabil că merită să ne amintim punctele lor principale.

Pe baza criteriilor clinice, hemodinamice și arteriografice au fost dezvoltate următoarele indicații pentru reconstrucție:

Absolvența I: claudicație intermitentă severă la un individ activ, care afectează negativ capacitatea de muncă, lipsa oportunității de a schimba stilul de viață cu o evaluare adecvată de către pacient a riscului de intervenție chirurgicală (ischemie cronică a extremităților inferioare 2B-3, reducerea calității vieții pacientului) ;

În general, indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt determinate individual, în funcție de vârstă, boli concomitente si stilul de viata al pacientului. Astfel, un tablou clinic de claudicație intermitentă chiar și după metri fără durere în repaus și fără tulburări trofice nu este încă o indicație pentru intervenție chirurgicală, dacă această situație nu reduce „calitatea vieții” a pacientului (de exemplu, deplasarea în principal cu mașina, mintal). muncă). Există și situația exact inversă, când claudicația intermitentă peste metri, dar ținând cont de specialitatea pacientului (de exemplu, angajarea în domeniul muncii fizice grele) îl face incapacitat și dă indicații pentru reconstrucția chirurgicală. Cu toate acestea, în orice caz, reconstrucția chirurgicală ar trebui să fie precedată de tratament medical, inclusiv, alături de medicamente vasoactive și antiagregante plachetare, renunțarea la fumat și o dietă hipocalorică anticolesterol.

Gradul II: durere în repaus, care nu răspunde la tratamentul nechirurgical tratament conservator(ischemie cronică a membrelor inferioare stadiul 3, psihoastenie);

Gradul III: Un ulcer sau cangrenă care nu se vindecă, limitată de obicei la degetele de la picioare sau călcâi sau ambele. Durerea ischemică în repaus și/sau necroza tisulară, inclusiv ulcere ischemice sau cangrenă proaspătă, sunt indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există condiții anatomice adecvate. Vârsta acționează rareori ca un motiv pentru contraindicații la reconstrucție. Chiar și pacienții vârstnici pot fi supuși TLBAP împreună cu tratament medicamentos dacă reconstrucția chirurgicală nu este posibilă din cauza stare somatică rabdator.

Indicațiile pentru gradul I sunt pentru îmbunătățirea funcțională, gradele II și III sunt pentru salvarea membrului inferior.

Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare este diferită (Fig. 101). Cea mai frecventă cauză a ischemiei cronice este afectarea zonelor femoropoplitee (50%) și aortoiliacei (24%).

Tipuri de operatii folosite pentru tratament chirurgical ischemia cronică a extremităților inferioare este extrem de diversă. Cea mai mare parte dintre ele sunt așa-zise. operațiuni de bypass, al căror scop principal este de a crea un șunt de bypass între secțiunile neschimbate ale patului vascular deasupra și dedesubtul zonei de afectare arterială.

Fig. 101. Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare.

1- aorto-iliac, 2- femuro-popliteu, 3- tibial,

4 - iliofemural, 5 - zone poplitee.

În conformitate cu frecvența de afectare a arterelor extremităților inferioare, cele mai frecvent efectuate operații sunt bypass-ul femuro-popliteu (Fig. 102) și bifurcația aorto-femurală (Fig. 103a) sau bypass-ul unilateral (Fig. 103b). Alte operatii de revascularizare directa si indirecta a arterelor extremitatilor inferioare sunt efectuate mult mai rar.

Fig. 102. Schema operației de bypass femoropopliteu.

B Fig.103. Bifurcația aorto-femurală (a) și unilaterală (b)

Angioplastie transluminală cu balon a arterelor extremităților inferioare

Ca toate tratamentele boli vasculare, indicațiile pentru utilizarea TLBAP se bazează pe criterii clinice și morfologice. Desigur, TLBAP este indicat numai pentru pacienții „simptomatici”, adică pentru cei la care afectarea patului arterial al extremităților inferioare este însoțită de dezvoltarea simptomelor ischemice. grade diferite severitate - de la claudicația intermitentă până la dezvoltarea gangrenei membrului. În același timp, dacă pentru reconstrucția chirurgicală (vezi secțiunea anterioară) indicațiile sunt strict definite numai pentru ischemia severă, iar pentru claudicația intermitentă problema este rezolvată individual, atunci pentru TLBAP indicatii clinice poate fi reprezentat mult mai pe scară largă datorită riscului mai mic de complicații și mortalitate.

Foarte rar apar și complicații grave în timpul tratamentului chirurgical, dar, cu toate acestea, riscul de complicații cu TLBAP, dacă sunt îndeplinite toate condițiile procedurii și indicațiile sunt corect stabilite, este și mai mic. Prin urmare, indicațiile clinice pentru TLBAP nu ar trebui să includă doar pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare (dureri de repaus sau ulcere ischemice arteriale, gangrenă incipientă), ci și pacienți cu claudicație intermitentă, care scade calitatea vieții.

Indicații anatomice pentru TLBAP: ideal:

stenoză scurtă a aortei abdominale (Fig. 104); stenoză scurtă care implică bifurcația aortică incluzând gurile arterelor iliace comune; stenoza scurta a arterei iliace si ocluzia scurta a arterei iliace (Fig. 105); stenoză scurtă unică sau multiplă a arterei femurale superficiale (Fig. 106a) sau ocluzia acesteia de mai puțin de 15 cm (Fig. 106b);
stenoză scurtă a arterei poplitee (Fig. 107).

Fig. 104. Angiografia stenozei arteriale.

Fig. 105. Angiografia stenozei aortei abdominale iliace (săgeată).

B Fig.106a. Angiografii de stenoză (a) și ocluzie (b) de BA înainte și după TLBAP.

Fig. 107. Angiografia stenozei arterei poplitee.

Unele tipuri de leziuni pot suferi și TLBAP, dar cu eficiență mai mică decât în grupul de pacienți „ideali”:

stenoza prelungită a arterei iliace comune;
stenoze scurte ale ramurilor arterei poplitee de sub articulația genunchiului.

Cu toate acestea, stenozele prelungite în IAS și stenozele prelungite necirculare ale aortei abdominale pot fi indicate pentru TLBAP dacă există contraindicații serioase pentru reconstrucția chirurgicală, deși trebuie subliniat din nou că eficacitatea pe termen scurt și pe termen lung poate fi redusă.

Contraindicațiile se bazează pe considerente anatomice, dar trebuie întotdeauna cântărite în lumina riscului de TLBAP în raport cu procedurile alternative (tratament chirurgical sau medical).

Următoarele situații pot fi însoțite de eficacitate scăzută și, cel mai important, un risc ridicat de complicații cu TLBAP:

ocluzia prelungită a arterei iliace datorită tortuozității acesteia; ocluzie a arterei iliace, dar care clinic și/sau angiografic poate fi suspectată ca tromboză;
prezența anevrismelor, în special a arterelor iliace și renale.

În unele cazuri (ocluzie relativ recentă), terapia trombolitică țintită poate fi eficientă, a cărei utilizare este recomandabilă înainte de TLBAP.

În prezența depozitelor de calciu la locul stenozei, TLBAP poate fi riscantă din cauza posibilei disecție sau ruptură a arterei. Cu toate acestea, utilizarea aterotomiei transluminale a extins capacitățile metodei și a făcut-o fezabilă în aceste situații.

Un aspect important al utilizării TLBAP este posibilitatea de a combina această metodă cu tratamentul chirurgical, inclusiv:

TLBAP a stenozei arterei iliace înainte de bypass femoropopliteal sau alte proceduri distale; restenoza TLBAP;
TLBAP a șunturilor existente, dar cu un lumen îngust, asemănător unui fir al acestora din urmă.

Astfel, TLBAP poate fi folosit fie ca alternativă la tratamentul chirurgical, fie ca ajutor la acest tip de tratament, fie poate fi folosit înainte sau după tratament chirurgicalîntr-un grup de pacienţi selectat selectiv.

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler LogicScan color și putere. Conectați-vă la orice computer personal prin USB!

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale în părțile periferice ale membrelor după blocarea lumenului trunchiului principal (principal).

Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

În esență, circulația colaterală este un flux de sânge lateral giratoriu care are loc prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este obstrucționat, sau în condiții patologice - răni, blocaj, ligatura vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale.

Cele mai mari, care asumă rolul unei artere oprite imediat după blocaj, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație giratorie, adică colaterale care leagă vasele arterelor mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor vase.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiunile intraorgane sunt conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele musculare și pereții organelor goale.
Conexiunile extraorganelor sunt conexiuni între ramurile arterelor care alimentează un anumit organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltat, caracterizat printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și închiderea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inele. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, trebuie mai întâi să țineți cont de rata proceselor metabolice la nivelul extremităților. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent folosind metode fizice, farmacologice și chirurgicale, puteți menține viabilitatea unui organ sau membru și puteți stimula dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul tisular de oxigen și nutrienți furnizați de sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Ce este circulația colaterală

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vase care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme au un nume medical - colaterale, care este tradus din greacă drept „circuit”. Această funcție vă permite să asigurați alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor în cazul oricăror modificări patologice, leziuni sau intervenții chirurgicale.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, suma garanțiilor care se vor deschide încet este egală sau apropiată de vasele principale. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de colaterale sunt localizate în piele, stomac și intestine și vezică urinară. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristicile structurale individuale ale sistemului vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Merită să înțelegem că circulația colaterală se dezvoltă mai bine și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu una colaterală?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, medicul evaluează caracterul adecvat al dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor la nivelul membrelor;
opțiune de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții);
posibilitatea dezvoltării depline a unor noi căi pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să se producă fluxul sanguin la un unghi acut de plecare al ramurilor sistemului circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, hemodinamica vaselor va fi dificilă.

Numeroase observații medicale au arătat că pentru deschiderea completă a colateralelor este necesară blocarea spasmului reflex în terminațiile nervoase. Un astfel de proces poate apărea deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase semantice. Spasmele pot bloca deschiderea completă a colateralului, astfel încât acestor pacienți li se administrează blocarea cu novocaină a ganglionilor simpatici.

sindrom coronarian acut- faza acută IHD. Ateroscleroza, care stă la baza bolii cardiace ischemice, nu este un proces liniar progresiv, stabil. Ateroscleroza arterelor coronare se caracterizează prin alternarea fazelor de progresie stabilă și exacerbare a bolii.

IHD este o discrepanță între fluxul sanguin coronarian și nevoile metabolice ale miocardului, adică. volumul consumului miocardic de oxigen (PMO2).

În unele cazuri, tabloul clinic de cronică boală cardiacă ischemică stabilă datorită simptomelor și semnelor disfuncției VS. Această afecțiune este definită ca cardiomiopatie ischemică. Cardiomiopatia ischemică este cea mai frecventă formă de insuficiență cardiacă în țările dezvoltate, atingând un nivel de 2/3 până la 3/4 din cazuri.

Circulația coronariană colaterală

Rețelele de anastomoze de ramuri mici conectează intern arterele coronare principale (AC) și servesc ca precursori ai circulației colaterale, ceea ce asigură perfuzia miocardică în ciuda îngustării proximale severe a arterelor coronare (AC) de origine aterosclerotică.

Canalele colaterale pot fi invizibile la pacienții cu artere coronare (AC) normale și ușor deteriorate datorită dimensiunii lor mici (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% stenoză) în canalele anastomotice, ▲P apare în raport cu zonele hipoperfuzate distale.

Transstenotic ▲P promovează fluxul sanguin prin vasele anastomotice, care se dilată progresiv și în cele din urmă devin vizibile ca vase colaterale.

Canalele colaterale vizibile iau naștere fie din artera coronară contralaterală, fie din artera coronară laterală situată pe aceeași parte, prin canale colaterale intracoronare sau prin canale de punte, care au un aranjament serpentin de la artera coronară proximală la canalul arterei coronare distale.

Aceste colaterale pot asigura până la 50% din fluxul sanguin coronarian anterograd în timpul ocluziei totale cronice și pot participa la crearea unor zone „de protecție” de perfuzie miocardică în care ischemia miocardică nu se dezvoltă în perioadele de cerere crescută de oxigen. Implicarea colaterală poate apărea rapid la pacienții care dezvoltă OHM ST ca urmare a ocluziei trombotice neașteptate.

Alți factori care determină dezvoltarea colateralelor includ starea arterelor care alimentează colateralele și dimensiunea și rezistența vasculară a segmentului distal de stenoză.

Calitatea fluxului colateral poate fi clasificată folosind criteriile Rentrop, inclusiv gradul 0 (fără umplere), gradul 1 (ramurile laterale mici umplute), gradul 2 (umplerea epicardică parțială a arterei coronare ocluse) sau gradul 3 (umplerea epicardică completă a arterei ocluzate). artera coronariana).

(A) Ramura lui Kygel provine din artera coronară dreaptă proximală și continuă până la ramura descendentă posterioară distală a arterei coronare drepte (săgeata).

(B) Colaterale de legătură (săgeată) care conectează părțile proximale și distale ale arterei coronare drepte.

(B) „Microduct” în partea anterioară stângă mijlocie artera descendentă(săgeată).

(D) Colateralul Viessen merge de la artera coronară dreaptă proximală până la artera descendentă anterioară stângă (săgeata).

Circulația coronariană colaterală

Deci, de ce depinde cursul IHD?

Principalul motiv pentru dezvoltarea și progresia bolii coronariene este deteriorarea arterelor coronare ale inimii de către ateroscleroză. O scădere a lumenului arterei coronare cu 50% se poate manifesta deja clinic ca atacuri de angină. O scădere a lumenului cu 75 la sută sau mai mult dă simptome clasice - apariția atacurilor de angină în timpul sau după stresul fizic și emoțional și destul de probabilitate mare dezvoltarea infarctului miocardic.

Cu toate acestea, în corpul uman ca obiect biologic de ordin superior, există un potențial uriaș de rezervă care se activează la orice proces patologic. Cu ateroscleroza stenotică a arterelor coronare, principalul mecanism de compensare este circulația colaterală, care preia funcția de alimentare cu sânge a mușchiului inimii din bazinul arterei afectate.

Ce este circulația colaterală?

Ipoteza științifică despre capacitățile compensatorii ale sistemului vascular în timpul insuficiență coronariană are o istorie de aproape două secole. Primele informații despre prezența colateralelor au fost obținute de A. Scarpa în 1813, dar numai lucrarea de disertație a chirurgului și cercetătorul rus N.I.Pirogov a pus bazele doctrinei circulației colaterale. Cu toate acestea, o întreagă eră a trecut de la numeroasele studii post-mortem la înțelegerea modernă a mecanismului de dezvoltare a căilor circulatorii colaterale.

Patul coronar, care asigura viabilitatea miocardului, este format din arterele coronare stanga si dreapta. Bazinul arterei coronare stângi este reprezentat de arterele interventriculare anterioare, circumflexe și diagonale. Când vine vorba de ateroscleroza coronariană, în cele mai multe cazuri procesul stenotic se dezvoltă aici - într-una sau mai multe artere.

Pe lângă arterele principale mari, inima are formațiuni vasculare - anastomoze coronare, care pătrund în toate straturile miocardului și leagă arterele între ele.Diametrul anastomozelor coronare este mic, de la 40 la 1000 microni. Într-o inimă sănătoasă, sunt într-o stare „latente”, sunt vase subdezvoltate și semnificația lor funcțională este mică. Dar nu este greu de imaginat ce se va întâmpla cu aceste vase atunci când fluxul sanguin principal întâlnește un obstacol pe traseul său obișnuit. În copilărie, oricine îi plăcea probabil să privească un pârâu după ploaie: de îndată ce îl blocați cu o piatră sau o bucată de lemn, apa începe imediat să caute noi treceri, străpunge ele acolo unde „simte” cea mai mică pantă, ocolește obstacolul și revine din nou la canalul său nativ. Putem spune: barajul a forțat pârâul să-și caute colateralele.

Anastomoze intraperete: vasele tebesiene și spațiile sinusoidale au o importanță considerabilă în menținerea circulației colaterale. Sunt situate în miocard și se deschid în cavitatea inimii. Rolul vaselor tebeze și al spațiilor sinusoidale ca surse de circulație colaterală în În ultima vreme este intens studiat în legătură cu introducerea în practica clinică a revascularizării laser transmiocardice la pacienţii cu leziuni coronariene multiple.

Există anastomoze extracardiace - conexiuni anatomice ale arterelor inimii cu arterele pericardului, mediastinului, diafragmei și arterelor bronșice. Fiecare persoană are propria sa structură unică, ceea ce explică nivelul individual de protecție miocardică în timpul diverse influențe asupra sistemului cardiovascular.

Insuficiența congenitală a anastomozelor coronariene poate provoca ischemie miocardică fără modificări vizibile în arterele coronare principale. Pe lângă anastomozele prezente în inimă încă de la naștere, există conexiuni colaterale formate în timpul declanșării și progresiei aterosclerozei coronariene. Aceste vase arteriale nou formate reprezintă adevărate colaterale. Soarta pacientului depinde adesea de viteza de formare a acestora și de viabilitatea funcțională boala coronariană inima, evoluția și rezultatul bolii cardiace ischemice.

Ocluzia acută a arterelor coronare (încetarea fluxului sanguin din cauza trombozei, stenozei complete sau spasmului) este însoțită de apariția căilor circulatorii colaterale în 80% din cazuri. Cu un proces de stenoză care se dezvoltă lent, căile giratorii ale fluxului sanguin sunt detectate în 100% din cazuri. Dar pentru prognoza bolii, întrebarea cât de eficiente sunt aceste soluții este foarte importantă.

Semnificative hemodinamic sunt colateralele care iau naștere din arterele coronare intacte, iar în prezența ocluziei, cele care se dezvoltă deasupra zonei stenotice. Cu toate acestea, în practică, formarea colateralelor deasupra zonei stenotice are loc doar la 20-30% dintre pacienții cu boală coronariană. În alte cazuri, căi giratorii de flux sanguin se formează la nivelul ramurilor distale (terminale) ale arterelor coronare. Astfel, la majoritatea pacienților cu boală coronariană, capacitatea miocardului de a rezista leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare și de a compensa stresul fizic și emoțional este determinată de adecvarea aportului de sânge distal. Colateralele care se dezvoltă în timpul procesului de progresie sunt uneori atât de eficiente încât o persoană suportă sarcini destul de mari fără a suspecta prezența leziunilor arterelor coronare. Aceasta explică acele cazuri în care infarctul miocardic se dezvoltă la o persoană fără simptome clinice anterioare de angină.

Această scurtă și poate nu în totalitate ușor de înțeles asupra caracteristicilor anatomice și funcționale ale alimentării cu sânge a mușchiului inimii - principalul organ de „pompare” care asigură viața corpului - nu este prezentată atenției cititorilor de către şansă. Pentru a rezista activ IHD, este nevoie de boala „numărul unu” în tristele statistici ale mortalității, o anumită conștientizare medicală și angajamentul absolut al fiecărei persoane pentru o luptă pe termen lung cu un inamic atât de insidios și puternic precum ateroscleroza. Numerele anterioare ale revistei au prezentat în detaliu metodele necesare pentru examinarea unui potențial pacient cu boală coronariană. Cu toate acestea, pare oportun să reamintim că bărbații cu vârsta peste 40 de ani și femeile cu vârsta între 45-50 de ani ar trebui să-și arate interesul și perseverența în efectuarea unui examen cardiac.

Algoritmul este simplu, accesibil dacă se dorește și include următoarele metode de diagnosticare:

studiul metabolismului lipidic (determinarea factorilor de risc precum hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia - au fost discutate în ZiU nr. 11/2000);
studiul microcirculației, care permite o metodă non-invazivă pentru a identifica semnele precoce de afectare a sistemului cardiovascular și pentru a evalua indirect starea colateralelor. (Citiți despre aceasta în „ZiU” nr. 12/2000.)
determinarea rezervei coronare și identificarea semnelor de ischemie miocardică pe activitate fizica. (Metodele de examinare funcțională trebuie să includă în mod necesar un test cu ergometru pentru bicicletă sub control ECG)
examinare ecocardiografică (evaluare hemodinamică intracardiacă, prezența leziunilor aterosclerotice ale aortei și miocardului).

Rezultatele unui astfel de complex de diagnosticare vor face posibilă identificarea IHD cu un grad înalt de fiabilitate și conturarea tacticilor pentru examinare ulterioară și tratament în timp util. Dacă aveți deja, poate, simptome nu în totalitate „inteligibile” sub formă de durere, disconfort sau disconfort localizat în spatele sternului și care iradiază spre gât, maxilarul inferior, brațul stâng, care pot fi asociate cu stres fizic și emoțional; Dacă membrii familiei dumneavoastră apropiate suferă de boală coronariană sau hipercolesterolemie ereditară, trebuie efectuat un examen cardiologic în măsura specificată la orice vârstă.

Desigur, cea mai fiabilă metodă de identificare a leziunilor coronariene este angiografia coronariană. Vă permite să determinați gradul și amploarea afectarii arterei aterosclerotice, să evaluați starea circulației colaterale și, cel mai important, să schițați tacticile optime de tratament. Indicații pentru aceasta procedura de diagnosticare determinat de un cardiolog dacă există semne de boală coronariană. Acest examen este inaccesibil rezidenților din Belarus și se efectuează doar în câteva centre specializate din Minsk și Gomel. Într-o oarecare măsură, aceasta explică efectuarea târzie a angiografiei coronariene și, prin urmare, în țara noastră, pacienții cu boală coronariană cu o clasă „severă” de angină pectorală, adesea cu antecedente de infarct miocardic, sunt de obicei trimiși pentru revascularizarea chirurgicală a miocardului, în timp ce în țări Europa de Vestși SUA, angiografia coronariană se efectuează după primul „atac coronarian” documentat în timpul ergometriei cu bicicleta. Cu toate acestea, avem posibilitatea de a efectua angiografie coronariană în țara noastră și, atunci când este indicat, trebuie efectuată în timp util.

Arsenalul de efecte terapeutice și tehnologii medicale ale cardiologiei moderne din Belarus este suficient pentru a oferi asistență adecvată pacient cu boală coronariană. Aceasta este chirurgia cardiacă clasică - chirurgie de bypass aortocortical atât în condiții de circulație artificială, cât și pe o inimă „de lucru”. Aceasta este o intervenție chirurgicală cardiacă minim invazivă - dilatarea (expansiunea) cu balon a zonei afectate a arterei coronare cu instalarea unui dispozitiv special - un stent, pentru a crește eficacitatea procedurii. Aceasta este revascularizarea cu laser transmiocardică a miocardului, care a fost menționată mai sus. Acestea sunt regimuri de tratament medicamentos care utilizează pentoxifilină (trental, agapurină) și tehnologii non-medicamentale, cum ar fi plasmafereza selectivă și terapia cu laser infraroșu de intensitate scăzută. Sunt tehnologiile de alegere pentru pacienții care, din mai multe motive, nu pot fi supuși corectie chirurgicala leziuni aterosclerotice ale patului coronarian.

Circulație colaterală;

Ligarea arterelor poate fi folosită nu numai ca o modalitate de a opri sângerarea de la un vas deteriorat, ci și ca o metodă de prevenire a acesteia înainte de efectuarea anumitor operatii complexe. Pentru a expune în mod corespunzător artera în scopul ligaturii pe lungimea sa, este necesar să se efectueze o abordare operativă, care necesită cunoașterea liniilor de proiecție ale arterelor. Trebuie subliniat în special că pentru a trasa linia de proiecție a arterei, este de preferat să folosiți ca ghid proeminențele osoase cele mai ușor identificabile și nedeplasabile. Utilizarea contururilor țesuturilor moi poate duce la o eroare, deoarece cu edem, dezvoltarea unui hematom sau a unui anevrism, forma membrului și poziția mușchilor se pot schimba, iar linia de proiecție va fi incorectă. Pentru a expune artera, se face o incizie strict de-a lungul liniei de proiecție, tăind stratul de țesut cu strat. Acest tip de acces se numește acces direct. Utilizarea acestuia vă permite să vă apropiați de arteră cel mai scurt traseu, traumatismele chirurgicale și timpul de operare sunt reduse. Cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea accesului direct poate duce la complicații. Pentru a evita complicațiile, incizia pentru expunerea arterelor se face ușor departe de linia de proiecție. Acest acces se numește sens giratoriu. Utilizarea unei abordări giratorii complică operația, dar în același timp evită eventualele complicații. Metoda chirurgicală de oprire a sângerării prin ligatura arterei pe lungimea sa elimină izolarea arterei de teaca fasciculului neurovascular și ligatura acestuia. Pentru a evita deteriorarea elementelor fasciculului neurovascular, novocaina este mai întâi injectată în vagin în scopul „pregătirii hidraulice”, iar vaginul este deschis folosind o sondă canelată. Înainte de aplicarea ligaturii, artera este izolată cu grijă de țesutul conjunctiv din jur.

Cu toate acestea, ligatura arterelor principale mari nu numai că oprește sângerarea, ci și reduce brusc fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului; uneori viabilitatea și funcția părții periferice a membrului nu este afectată semnificativ, dar mai des necroza ( gangrena) a părții distale a membrului se dezvoltă din cauza ischemiei. În acest caz, frecvența dezvoltării gangrenei depinde de nivelul de ligatură arterială și de condițiile anatomice, de dezvoltarea circulației colaterale.

Termenul de circulație colaterală se referă la fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului prin ramurile laterale și anastomozele acestora după închiderea lumenului trunchiului principal (principal). Cele mai mari, care preiau funcția de arteră dezactivată imediat după ligatură sau blocare, sunt clasificate ca așa-numite colaterale anatomice sau preexistente. Pe baza localizării anastomozelor intervasculare, colateralele preexistente pot fi împărțite în mai multe grupe: colateralele care leagă între ele vasele unei artere mari se numesc intrasistemice sau scurtcircuite ale circulației giratorii. Colaterale care leagă între ele bazinele diferitelor vase (externe și interne). arterelor carotide, artera brahială cu arterele antebrațului, femurală cu arterele piciorului), sunt clasificate ca intersistem sau căi lungi, giratorii. Conexiunile intraorgane includ conexiuni între vasele din interiorul unui organ (între arterele lobilor adiacenți ai ficatului). Extraorganic (între ramurile proprii artera hepatică la porțile ficatului, inclusiv arterele stomacului). Colateralele anatomice preexistente după ligatura (sau blocarea de către un tromb) a trunchiului arterial principal preiau funcția de a conduce sângele către părțile periferice ale membrului (regiune, organ). Mai mult, in functie de dezvoltarea anatomicăși suficiența funcțională a colateralelor, sunt create trei posibilități pentru restabilirea circulației sanguine: anastomozele sunt suficient de largi pentru a asigura pe deplin alimentarea cu sânge a țesuturilor, în ciuda închiderii arterei principale; anastomozele sunt slab dezvoltate, circulația giratorie nu asigură nutriție părților periferice, apare ischemia și apoi necroza; Există anastomoze, dar volumul de sânge care curge prin ele către periferie este mic pentru o alimentare completă cu sânge și, prin urmare, colateralele nou formate sunt de o importanță deosebită. Intensitatea circulației colaterale depinde de o serie de factori: caracteristicile anatomice ale ramurilor laterale preexistente, diametrul ramurilor arteriale, unghiul de plecare a acestora de la trunchiul principal, numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare. , precum și stare functionala vase (din tonul pereților lor). Pentru fluxul sanguin volumetric, este foarte important dacă colateralele sunt în spasm sau, dimpotrivă, într-o stare relaxată. Capacitățile funcționale ale colateralelor sunt cele care determină hemodinamica regională în general și valoarea rezistenței periferice regionale în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale, este necesar să se țină cont de intensitatea proceselor metabolice la nivelul membrului. Tinand cont de acesti factori si influentandu-i cu ajutorul interventiilor chirurgicale, farmacologice si metode fizice, este posibil să se mențină viabilitatea unui membru sau a oricărui organ cu defecțiune funcțională colaterale preexistente și promovează dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Acest lucru se poate realiza fie prin activarea circulației colaterale, fie prin reducerea consumului tisular de nutrienți și oxigen furnizat de sânge. În primul rând, la alegerea locației ligaturii trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente. Este necesar să se menajeze cât mai mult ramurile laterale mari existente și să se aplice ligatura cât mai jos sub nivelul plecării lor de la trunchiul principal. Unghiul de plecare al ramurilor laterale de la trunchiul principal are o anumită semnificație pentru fluxul sanguin colateral. Cele mai bune condiții pentru fluxul sanguin sunt create cu un unghi acut de origine al ramurilor laterale, în timp ce un unghi obtuz de origine al vaselor laterale complică hemodinamica datorită creșterii rezistenței hemodinamice. Atunci când se iau în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente, trebuie luate în considerare grade diferite severitatea anastomozelor și condițiile pentru dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Desigur, în acele zone în care există mulți mușchi bogați în vase de sânge, există condițiile cele mai favorabile pentru fluxul sanguin colateral și formarea de noi colaterale. Trebuie avut în vedere că atunci când se aplică o ligatură pe o arteră, iritația simpaticului fibrele nervoase, care sunt vasoconstrictoare, și apare un spasm reflex al colateralelor, iar partea arteriolară a patului vascular este oprită din fluxul sanguin. Fibrele nervoase simpatice trec prin mucoasa exterioară a arterelor. Pentru a elimina spasmul reflex al colateralelor și a maximiza deschiderea arteriolelor, una dintre metode este intersectarea peretelui arterial împreună cu fibrele nervoase simpatice între două ligaturi. De asemenea, este recomandată simpatectomia periarterială. Un efect similar poate fi obținut prin introducerea novocainei în țesutul periarterial sau blocarea novocainei a ganglionilor simpatici.

În plus, atunci când o arteră este traversată, datorită divergenței capetelor acesteia, unghiurile drepte și obtuze de origine ale ramurilor laterale se schimbă într-un unghi acut mai favorabil fluxului sanguin, ceea ce reduce rezistența hemodinamică și îmbunătățește circulația colaterală.

Circulația colaterală

Circulatia colaterala este o adaptare functionala importanta a organismului, asociata cu marea plasticitate a vaselor de sange si asigurand alimentarea neintrerupta cu sange a organelor si tesuturilor. Studiul său aprofundat, care are o semnificație practică importantă, este asociat cu numele lui V.N. Tonkov și școala sa.

Circulația colaterală se referă la fluxul giratoriu lateral de sânge prin vasele laterale. Apare în condiții fiziologice în timpul dificultăților temporare ale fluxului sanguin (de exemplu, atunci când vasele de sânge sunt comprimate în locurile de mișcare, în articulații). Poate apărea și în condiții patologice - în timpul blocajului, rănilor, ligaturii vaselor de sânge în timpul operațiilor etc.

Când există dificultăți în fluxul sanguin prin vasele principale, cauzate de blocarea, deteriorarea sau ligatura acestora în timpul operațiilor, sângele se reped prin anastomoze în vasele laterale cele mai apropiate, care se extind și devin sinuoase, peretele vascular este reconstruit din cauza modificărilor musculare. strat și cadru elastic, iar acestea se transformă treptat în colaterale cu structură diferită de cea normală.

Astfel, colateralele există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări a circulației normale a sângelui cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin într-un vas dat, căile și colateralele sanguine de bypass existente sunt mai întâi activate, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, circulația sanguină afectată este restabilită. Sistemul nervos joacă un rol important în acest proces.

Din cele de mai sus rezultă necesitatea de a defini clar diferența dintre anastomoze și colaterale.

Anastomoză (anastomoo, greacă - aprovizionez gura) - o anastomoză este orice al treilea vas care conectează alte două - un concept anatomic.

Collateralis (collateralis, lat. - lateral) este un vas lateral care efectuează un flux giratoriu de sânge; conceptul este anatomic și fiziologic.

Există două tipuri de garanții. Unele există în mod normal și au structura unui vas normal, ca o anastomoză. Alții se dezvoltă din nou din anastomoze și capătă o structură specială.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesară cunoașterea acelor anastomoze care conectează sistemele diferitelor vase prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în cazul leziunilor vasculare, ligaturii în timpul operațiilor și blocajelor (tromboză și embolie).

Anastomozele dintre ramurile marilor magistrale arteriale care alimenteaza principalele parti ale corpului (aorta, arterele carotide, subclavia, iliaca etc.) si care reprezinta sisteme vasculare separate se numesc intersistemice. Anastomozele dintre ramurile unei linii arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Aceste anastomoze au fost deja notate în cursul prezentării arterelor.

Există anastomoze între cele mai subțiri artere și vene intraorganice - anastomoze arteriovenoase. Prin acestea, sângele curge ocolind patul de microcirculație atunci când acesta este supraumplut și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

Anastomozele, pe lângă semnificația lor practică, sunt o expresie a unității sistemului arterial, pe care, pentru ușurința studiului, o împărțim artificial în părți separate.

Circulația colaterală

Termenul circulație colaterală se referă la

fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului prin bo-

ramurile kovy și anastomozele lor după închiderea lumenului principal

nogo (principal) trunchi. Cel mai mare, primind

îşi asumă funcţia arterei deconectate imediat după ligatură

sau blocajele sunt clasificate ca așa-numite anatomice sau

garanții preexistente. Colate preexistente

Localizarea anastomozelor intervasculare poate fi împărțită în

se toarnă în mai multe grupe: colaterale care leagă între cele

lupta cu vasele bazinului oricărei artere mari, numite

intrasistemic, sau trasee scurte ale circulației sanguine giratorii

scheniya. Colaterale care conectează diferite bazine între ele

vasele finale (arterele carotide externe și interne, brahiale

arterele cu arterele antebrațului, femurale cu arterele piciorului),

denumite căi intersistem sau trasee giratorii lungi. Spre intern

conexiunile de organe includ conexiuni între vasele de sânge

în interiorul organului (între arterele lobilor vecini ai ficatului). Extern

a fost (între ramurile arterei hepatice proprii din guler

tah al ficatului, inclusiv cu arterele stomacului). Anatomic

colaterale preexistente după ligatură (sau ocluzie

tromb) al trunchiului arterial principal la

preia funcția de a conduce sângele către periferie

afaceri ale unui membru (regiune, organ). Mai mult, in functie de

dezvoltarea anatomică și suficiența funcțională a numărului

laterale, sunt create trei oportunități de refacere a sângelui

tratament: anastomozele sunt suficient de largi pentru a fi complet

asigura alimentarea cu sânge a țesuturilor, în ciuda opririi aparatului

artera histrală; anastomozele sunt slab dezvoltate, sânge giratoriu

circulația nu oferă hrană părților periferice,

apare ischemia si apoi necroza; sunt anastomoze, dar volumul

sângele care curge prin ele spre periferie este mic pentru plin

alimentarea cu sânge, în legătură cu care

garanții nou formate. Intensitatea garanțiilor-

circulatia sangelui depinde de o serie de factori: anatomici

caracteristici ale ramurilor laterale preexistente, diametru

ramuri arteriale, unghiul de plecare a acestora de la trunchiul principal,

numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare, precum și pe cea funcțională

starea normală a vaselor (din tonul pereților lor). Pentru volumetrice

a fluxului sanguin, este foarte important dacă colateralele sunt în spasmodice

baie sau, dimpotrivă, în stare relaxată. Exact

capacităţile funcţionale ale garanţiilor determină regionalul

hemodinamica în general și valoarea periferiei regionale.

rezistența sferică în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale

este necesar să se țină cont de intensitatea proceselor metabolice

într-un membru. Luând în considerare acești factori și influențându-i

folosind intervenții chirurgicale, farmacologice și fizice

modalități de a menține viabilitatea membrelor

sau orice organ cu insuficiență funcțională

garanții preexistente și promovează dezvoltarea de noi

căi de flux sanguin emergente. Acest lucru poate fi realizat fie

activarea circulației sanguine colaterale sau reducerea

consumul tisular de nutrienți furnizați de sânge

si oxigen. În primul rând, caracteristicile anatomice sunt pre-

la alegere trebuie luate în considerare garanțiile existente

locurile în care se aplică ligatura. Este necesar să economisiți cât mai mult posibil

ramuri laterale mari si aplicati o ligatura la nevoie

posibilităţi sub nivelul plecării lor din trunchiul principal.

Are o anumită semnificație pentru fluxul sanguin colateral

unghiul de plecare al ramurilor laterale de la trunchiul principal. Cel mai bun

condițiile pentru fluxul sanguin sunt create cu un unghi acut de descărcare

ramurile laterale, în timp ce unghiul obtuz de plecare al ramurilor laterale

vasele complică hemodinamica datorită creșterii hemo-

rezistență dinamică. Când se consideră anatomică

trebuie luate în considerare caracteristicile garanțiilor preexistente -

prezintă grade diferite de severitate a anastomozelor și afecțiunilor

pentru dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Natural,

ca in acele zone in care sunt multi muschi bogati in vase de sange, exista

și cele mai favorabile condiții pentru fluxul sanguin colateral

ka și neoplasmele colateralelor. Trebuie avut în vedere faptul că

când se aplică o ligatură pe o arteră, apare iritația

fibrele nervoase simpatice, care sunt vasoconstrictoare -

mi, iar un spasm reflex al colateralelor apare, iar din

fluxul sanguin, legătura arteriolară a patului vascular este oprită.

Fibrele nervoase simpatice trec prin teaca exterioară

arterelor. Pentru a elimina spasmul reflex al colateralelor

și deschiderea maximă a arteriolelor, una dintre modalități este -

intersecția peretelui arterei împreună cu nervii simpatici

managementul simpatectomiei periarteriale. Similar

efectul se poate realiza prin introducerea novocainei în periarterial

blocarea nodurilor simpatice cu fibre noi sau novocaină.

În plus, la traversarea unei artere din cauza divergenței

capetele sale are loc o modificare a unghiurilor drepte și obtuze ale ieșirii

împărțirea ramurilor laterale într-o locație mai favorabilă fluxului sanguin

unghi, care reduce rezistența hemodinamică și sporii

îmbunătățește circulația colaterală.

Se știe că, de-a lungul drumului său, artera principală emite numeroase ramuri laterale pentru a furniza sânge țesuturilor înconjurătoare, iar ramurile laterale ale regiunilor învecinate sunt de obicei interconectate prin anastomoze.

În cazul ligaturii arterei principale, sângele prin ramurile laterale ale secțiunii proximale, unde se creează o presiune mare, va fi transferat, grație anastomozelor, către ramurile laterale ale arterei distale, curgând prin acestea retrograd către principala. trunchi și apoi în direcția obișnuită.

Așa se formează arcurile colaterale bypass, în care se disting: genunchiul adductor, ramura de legătură și genunchiul abductor.

Aductie genunchi sunt ramurile laterale ale arterei proximale;

genunchi răpitor– ramuri laterale ale arterei distale;

ramură de legătură constituie anastomoze între aceste ramuri.

Pentru concizie, arcurile colaterale sunt adesea numite pur și simplu colaterale.

Există garanții preexistenteȘi nou format.

Colateralele preexistente sunt ramuri mari care au adesea denumiri anatomice. Ele sunt incluse în circulația colaterală imediat după ligatura trunchiului principal.

Colateralele nou formate sunt ramuri mai mici, de obicei nenominate, care asigură fluxul sanguin local. Sunt incluse în circulația colaterală după 30-60 de zile, deoarece este nevoie de mult timp pentru a le deschide.

Dezvoltarea circulației sanguine colaterale (sens giratoriu) este influențată semnificativ de o serie de factori anatomici și funcționali.

LA factori anatomici includ: structura arcadelor colaterale, prezența țesutului muscular, nivelul de ligatură a arterei principale.

Să ne uităm la acești factori mai detaliat.

· Structura arcadelor colaterale

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de arcade colaterale, în funcție de unghiul la care ramurile laterale se îndepărtează de trunchiul principal, formând genunchii adductor și abducens.

Condițiile cele mai favorabile sunt create atunci când genunchiul adductor se îndepărtează la un unghi ascuțit, iar genunchiul abductor la un unghi obtuz. Arcurile colaterale din zona articulației cotului au această structură. Când artera brahială este ligată la acest nivel, aproape niciodată nu apare gangrena.

Toate celelalte opțiuni pentru structura arcadelor colaterale sunt mai puțin avantajoase. În special soțiile nu sunt beneficiate de tipul de structură al arcadelor colaterale din zona articulației genunchiului, unde ramurile aductoare pleacă din artera poplitee într-un unghi obtuz, iar ramurile abducente la un unghi acut.

De aceea, la ligatura arterei poplitee, procentul de gangrenă este impresionant - 30-40 (uneori chiar 70).

· Prezența masei musculare

Acest factor anatomic este important din două motive:

1. Garanțiile preexistente aflate aici sunt avantajoase din punct de vedere funcțional, deoarece obișnuit cu așa-numitul „joc al vaselor de sânge” (mai degrabă decât vasele din formațiunile de țesut conjunctiv);

2. Mușchii sunt o sursă puternică de colaterale nou formate.

Importanța acestui factor anatomic va deveni și mai evidentă dacă luăm în considerare cifrele comparative pentru cangrena extremităților inferioare. Astfel, atunci când artera femurală este lezată imediat sub ligamentul Poupart, ligatura duce de obicei la 25% gangrenă. Dacă leziunea acestei artere este însoțită de leziuni musculare semnificative, riscul de a dezvolta gangrenă a membrului crește brusc, ajungând la 80% sau mai mult.

Nivelurile ligaturii arterelor

Ele pot fi favorabile pentru dezvoltarea circulației sinuoase și nefavorabile. Pentru a naviga corect în această problemă, chirurgul trebuie, pe lângă o cunoaștere clară a locurilor de origine a arterei principale. ramuri mari, au o idee clară despre modalitățile de dezvoltare a fluxului sanguin giratoriu, adică cunoașteți topografia și gravitatea arcadelor colaterale la orice nivel al arterei principale.

Luați în considerare, de exemplu, membrul superior: slide 2 - 1,4% gangrenă, slide 3 - 5% gangrenă. Astfel, ligatura ar trebui făcută în cadrul celor mai pronunțate arcade colaterale

LA factorii functionali care influențează dezvoltarea colateralelor includ: indicatorii tensiunii arteriale; spasm al colateralelor.

Tensiune arterială scăzută cu pierderi mari de sânge nu promovează o circulație colaterală suficientă.

· Spasmul colateralelor este, din păcate, un însoțitor al leziunilor vasculare, asociat cu iritația fibrelor nervoase simpatice localizate în adventiția vaselor de sânge.

Sarcinile chirurgului la ligatura vaselor de sânge:

I. Luați în considerare factorii anatomici

Factori anatomici poate fi îmbunătățit, adică influenţează unghiurile de origine ale ramurilor laterale ale arterei pentru a crea un tip favorabil de structură a arcadelor colaterale. În acest scop, dacă artera este lezată incomplet, aceasta trebuie traversată complet; Este imperativ să traversați artera atunci când o ligați pe lungimea ei.

Acciză cu moderație tesut muscular la PSO răni, deoarece masa musculară este sursa principală atât a colateralelor preexistente, cât și a celor nou formate.

Luați în considerare nivelul de îmbrăcare. Ce înseamnă acest lucru?

Dacă chirurgul are posibilitatea de a alege locul de ligatură a arterei, atunci trebuie să facă acest lucru în mod conștient, ținând cont de topografia și gravitatea arcurilor colaterale.

Dacă nivelul de ligatură al arterei principale este nefavorabil pentru dezvoltarea circulației colaterale, ar trebui să refuzați metoda ligaturii oprirea sângerării în favoarea altor metode.

II. Influențează factorii funcționali

Pentru a crește tensiunea arterială, trebuie efectuată o transfuzie de sânge.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a țesuturilor membrului, s-a propus introducerea a 200 ml de sânge în ciotul periferic al arterei afectate (Leifer, Ognev).

Introducerea unei soluții de 2% de novocaină în țesutul paravasal, care ajută la ameliorarea spasmului colateralelor.

Intersecția obligatorie a arterei (sau excizia unei secțiuni a acesteia) ajută, de asemenea, la ameliorarea spasmului colateralelor.

Uneori, pentru a ameliora spasmul colateralelor și a extinde lumenul acestora, se efectuează anestezie (blocare) sau îndepărtarea ganglionilor simpatici.

Încălzirea membrului (cu plăcuțe de încălzire) deasupra nivelului de pansament și răcirea acestuia (cu pachete de gheață) dedesubt.

Aceasta este înțelegerea actuală a circulației colaterale și a metodelor de influențare a îmbunătățirii acesteia în timpul ligaturii arterelor.

Cu toate acestea, pentru a finaliza analiza noastră asupra problemei circulației colaterale, ar trebui să vă prezentăm o altă metodă de influențare a fluxului sanguin de bypass, care se deosebește oarecum de metodele prezentate mai devreme. Această metodă este asociată cu teoria circulației sanguine reduse, dezvoltată și fundamentată experimental de Oppel (1906 - 14).

Esența sa este următoarea (comentar detaliat asupra diagramei circulației sanguine reduse pe un retroproiector).

Prin ligatura venei cu același nume se aduce volumul patului arterial în corespondență cu cel venos, se creează o oarecare stagnare a sângelui în membru și, astfel, crește gradul de utilizare a oxigenului de către țesuturi, adică. respirația tisulară se îmbunătățește.

Deci, circulația sanguină redusă este circulația sanguină redusă în volum, dar restabilită în raport (între arterial și venos).

Contraindicații la utilizarea metodei:

Bolile venelor

Tendința la tromboflebită.

În prezent, se recurge la ligatura venelor conform Oppel în cazurile în care ligatura arterei principale duce la o paloare ascuțită și răceală a membrului, ceea ce indică o predominanță accentuată a fluxului de sânge asupra fluxului de sânge, adică. insuficienta circulatiei colaterale. În cazurile în care aceste semne nu sunt prezente, nu este necesară ligatura venei.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane