Tratamentul fluxului sanguin colateral în extremitățile inferioare. Vena jugulară anterioară

– gradientul tensiunii arteriale deasupra și sub secțiunea îngustată a vasului;

– acumularea în zona ischemică de substanțe biologic active cu efect vasodilatator (adenozină, acetilcolină, Pg, kinine etc.);

– activarea influentelor parasimpatice locale (promovarea expansiunii arteriolelor colaterale);

– grad ridicat de dezvoltare reteaua vasculara(colaterale) în organul sau țesutul afectat.

Organele și țesuturile, în funcție de gradul de dezvoltare a vaselor arteriale și anastomozele dintre ele, sunt împărțite în trei grupe:

– cu colaterale absolut suficiente: muşchi scheletici, mezenter intestinal, plămâni. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este egal sau mai mare decât diametrul arterei principale. În acest sens, oprirea fluxului sanguin prin acesta nu provoacă ischemie tisulară severă în regiunea de alimentare cu sânge a acestei artere;

– cu colaterale absolut insuficiente: miocard, rinichi, creier, splină. În aceste organe, lumenul total al vaselor colaterale este semnificativ mai mic decât diametrul arterei principale. În acest sens, ocluzia sa duce la ischemie severă sau infarct tisular.

– cu colaterale relativ suficiente (sau, ceea ce este același lucru: cu relativ insuficiente): pereții intestinelor, stomacului, vezicii urinare, pielii, glandelor suprarenale. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este doar puțin mai mic decât diametrul arterei principale.Ocluzia unui trunchi arterial mare în aceste organe este însoțită de un grad mai mare sau mai mic de ischemie.

Stază: o formă tipică de tulburare circulatorie regională, caracterizată printr-o încetinire sau încetare semnificativă a fluxului sanguin și/sau limfatic în vasele unui organ sau țesut.

Ce este circulația colaterală

Ce este circulația colaterală? De ce mulți doctori și profesori se concentrează pe important semnificație practică acest tip de flux sanguin? Blocarea venelor poate duce la blocarea completă a mișcării sângelui prin vase, astfel încât organismul începe să caute în mod activ posibilitatea de a furniza țesut lichid pe căi laterale. Acest proces se numește circulație colaterală.

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vase care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme sunt numite colaterale în medicină, care limba greacă tradus prin „scărcăcios”. Această funcție vă permite să modificări patologice, leziuni, intervenții chirurgicale, asigură alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, suma garanțiilor care se vor deschide încet este egală sau apropiată de vasele principale. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de colaterale sunt localizate în piele, stomac și intestine și vezică urinară. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristici structurale individuale sistem vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Merită să înțelegem că circulația colaterală se dezvoltă mai bine și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu una colaterală?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, medicul evaluează caracterul adecvat al dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor la nivelul membrelor;
opțiune de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții);
posibilitatea dezvoltării depline a unor noi căi pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să se producă fluxul sanguin la un unghi acut de plecare al ramurilor sistemului circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, hemodinamica vaselor va fi dificilă.

Numeroase observații medicale au arătat că pentru deschiderea completă a colateralelor este necesară blocarea spasmului reflex în terminațiile nervoase. Un astfel de proces poate apărea deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase semantice. Spasmele pot bloca deschiderea completă a colateralului, astfel încât acestor pacienți li se administrează blocarea cu novocaină a ganglionilor simpatici.

SHEIA.RU

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale în părțile periferice ale membrelor după blocarea lumenului trunchiului principal (principal). Fluxul sanguin colateral- un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și responsabil de alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

În esență, circulația colaterală este un flux de sânge lateral giratoriu care are loc prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este obstrucționat, sau în condiții patologice - răni, blocaj, ligatura vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale.

Cele mai mari, care asumă rolul unei artere oprite imediat după blocaj, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

În sistem - comenzi rapide circulație giratorie, adică colaterale care leagă vasele arterelor mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor vase.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiunile intraorgane sunt conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele musculare și pereții organelor goale.
Conexiunile extraorgane sunt conexiuni între ramurile arterelor care alimentează un anumit organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Pentru putere alimentare colaterală cu sânge influențează următorii factori: unghiul de plecare de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; starea funcțională a vaselor de sânge; caracteristici anatomice ramura anterioară laterală; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea în care colateralele sunt: relaxate sau spasmodice. Potențialul funcțional al colateralelor este determinat de rezistența periferică regională și de hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Colateralele pot exista atât în condiții normale, cât și se pot dezvolta din nou în timpul formării anastomozelor. Astfel, o întrerupere a aportului normal de sânge cauzată de o anumită obstrucție în calea fluxului sanguin într-un vas implică bypassuri de sânge deja existente, iar după aceea încep să se dezvolte noi colaterale. Acest lucru duce la faptul că sângele ocolește cu succes zonele în care permeabilitatea vaselor este afectată și circulația sanguină afectată este restabilită.

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltat, caracterizat printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și închiderea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inele. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, trebuie mai întâi să țineți cont de viteza procesele metaboliceîn membre. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent folosind metode fizice, farmacologice și chirurgicale, puteți menține viabilitatea unui organ sau membru și puteți stimula dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul tisular de oxigen și nutrienți furnizați de sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Ce este fluxul sanguin colateral?

Anatomia clinică și topografică studiază și o problemă atât de importantă precum circulația colaterală. Circulația sanguină colaterală (sens giratoriu) există în condiții fiziologice când există dificultăți temporare în fluxul sanguin prin artera principală (de exemplu, când vasele de sânge sunt comprimate în zonele de mișcare, cel mai adesea în zona articulației). În condiții fiziologice, circulația colaterală are loc prin vasele existente care merg paralel cu cele principale. Aceste vase sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris superior etc.), de unde și numele fluxului sanguin - „circulație colaterală”.

Fluxul sanguin colateral poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj (ocluzie), îngustare parțială (stenoză), deteriorare și ligatură a vaselor de sânge. Când fluxul sanguin prin vasele principale devine dificil sau se oprește, sângele se reped prin anastomoze în ramurile laterale cele mai apropiate, care se extind, devin sinuoase și se conectează (anastomoză) treptat cu colateralele existente.

Astfel, colateralele există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări a circulației normale a sângelui cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin într-un anumit vas, căile de ocolire a sângelui existente, colaterale, sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca rezultat, sângele ocolește zona cu permeabilitatea vaselor afectate și circulația sanguină distală de această zonă este restabilită.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesar să cunoaștem acele anastomoze care leagă sistemele diverse vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziune și ligatură sau în timpul dezvoltării proces patologic ducând la blocarea vasului (tromboză și embolie).

Anastomozele dintre ramurile marilor autostrăzi arteriale care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, arterele subclavice, iliace etc.) și reprezentând, parcă, sisteme vasculare separate se numesc intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei linii arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Nu mai puțin importante sunt anastomozele dintre sistemele de vene mari, cum ar fi vena cavă inferioară și superioară, vena portă. Se acordă multă atenție studiului anastomozelor care leagă aceste vene (anastomoze cavo-cave, portocave) în anatomia clinică și topografică.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Vă rugăm să trimiteți materiale pentru postare și dorințe la:

Prin trimiterea materialului pentru postare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate sunt supuse consultatie obligatorie medic curant

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Scaner cu ultrasunete, Doppler: Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler color și putere

Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

(Capitol selectat din Manualul Educațional și Metodologic „DOPPLEROGRAFIA CLINICĂ A LEZIUNILOR OCLUZANTE ALE ARTERELOR CREIERULUI ȘI MEMBRULUI”. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomie - caracteristici fiziologice structura sistemului arterial al extremităților inferioare

Artera iliacă internă (IIA) furnizează sânge organelor pelvine, perineului, organelor genitale și mușchilor fesieri.

Artera iliacă externă (AIE) furnizează sânge către articulația șoldului și capul femurului. Continuarea directă a IFA este artera femurală (FA), care ia naștere din IFA la nivelul treimii medii a ligamentului inghinal.

Cea mai mare ramură a BA este artera femurală profundă (DFA). Joacă un rol major în alimentarea cu sânge a mușchilor coapsei.

Continuarea BA este artera poplitee (PclA), care începe la 3-4 cm deasupra epicondilului medial al femurului și se termină la nivelul colului peroronului. Lungimea lui PklA este de aproximativ cm.

Fig.82. Schema structurii sistemului arterial al extremităților superioare și inferioare.

Artera tibială anterioară, separată de popliteă, se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a mușchiului popliteu până la golul format de acesta, cu gâtul fibulei în exterior și mușchiul tibial posterior în partea inferioară.

Distal de PTA se află în treimea mijlocie a piciorului, între mușchiul lung extensor deget mare si muschiul tibial anterior. Pe picior, PTA continuă în artera dorsală pedis (ramura terminală a PTA).

Artera tibială posterioară este o continuare directă a PclA. În spatele maleolei mediale, la jumătatea distanței dintre marginea sa posterioară și marginea medială a tendonului lui Ahile, trece la baza piciorului. Artera peroneană pleacă de la PTA în treimea mijlocie a piciorului, furnizând sânge mușchilor piciorului.

Astfel, sursa directă de aprovizionare cu sânge la extremitatea inferioară este IPA, care trece în ligamentul femural sub ligamentul Pupart, iar trei vase asigură alimentarea cu sânge a piciorului inferior, dintre care două (PTA și PTA) furnizează sânge către picior (Fig. 82).

Circulația colaterală în leziunile arterelor extremităților inferioare

Leziunile ocluzive ale diferitelor segmente ale sistemului arterial al extremităților inferioare, ca orice alte sisteme arteriale, duc la dezvoltarea circulației colaterale compensatorii. Condițiile anatomice pentru dezvoltarea sa sunt inerente în însăși structura rețelei arteriale a membrului inferior. Există anastomoze intrasistemice, adică anastomoze care leagă ramurile unei artere mari și intersistemice, adică anastomoze între ramurile diferitelor vase.

Atunci când IPA este afectată în orice zonă până la nivelul de origine al celor două ramuri ale sale - epigastrica inferioară și profundă, care înconjoară ilionul, alimentarea colaterală cu sânge se realizează prin anastomoze intersistem între ramurile acestor artere și IPA (iliopsoas, obturator, arterele gluteale superficiale și profunde) (Fig. 83).

Fig.83. Ocluzia IPA dreapta cu umplerea BA prin colaterale.

Când BA este afectată, ramurile GBA se anastomozează larg cu ramurile proximale ale PclA și constituie cea mai importantă cale giratorie (Fig. 84).

Când PCL este deteriorat, cele mai importante anastomoze intersistem se formează între ramurile sale și PTA (rețeaua articulației genunchiului). În plus, ramurile PclA către grupul posterior de mușchi ai piciorului inferior și ramurile sale către articulația genunchiului formează o rețea colaterală bogată cu ramurile GBA. Cu toate acestea, fluxurile colaterale în sistemul PclA nu compensează circulația sanguină la fel de complet ca în sistemul BA, deoarece compensarea colaterală în oricare dintre sistemele vasculare cu leziuni distale este întotdeauna mai puțin eficientă decât în cele proximale (Fig. 85).

Fig.84. Ocluzia BA drept în treimea medie cu flux colateral prin ramurile GAB (a) și umplerea arterei poplitee (b).

Fig.85. Leziuni distale ale arterelor piciorului cu compensare colaterală slabă.

Aceeași regulă corespunde despăgubirii colaterale în caz de afectare a arterelor tibiale. Ramurile terminale ale PTA și PTA sunt anastomozate pe picior larg prin arcul planetar. Dorsul piciorului este alimentat cu sânge ramuri terminale suprafetele anterioare si plantare sunt ramuri ale arterelor tibiale posterioare, intre ele se afla numeroase artere perforante care asigura compensarea necesara circulatiei sangvine atunci cand una dintre arterele tibiale este deteriorata. Cu toate acestea, implicarea distală a ramurilor PCL duce adesea la ischemie severă care este dificil de tratat.

Severitatea ischemiei membrului inferior este determinată, pe de o parte, de nivelul de ocluzie (cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât circulația sanguină este mai complet colaterală) și, pe de altă parte, de gradul de dezvoltare a colateralului. circulația sângelui la același nivel de deteriorare.

2. Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare

Examinarea pacienților folosind metoda cu ultrasunete Doppler se efectuează cu ajutorul senzorilor cu frecvențe de 8 MHz (ramuri PTA și PTA) și 4 MHz (BA și PclA).

Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare poate fi împărțită în două etape. Prima etapă este localizarea fluxului sanguin în puncte standard cu obținerea de informații despre natura acestuia, a doua etapă este măsurarea tensiunii arteriale regionale cu înregistrarea indicilor de presiune.

Amplasarea în puncte standard

Aproape pe toată lungimea, arterele extremităților inferioare sunt greu de localizat din cauza adâncimii lor mari. Există mai multe proiecții ale punctelor de pulsație vasculară, unde locația fluxului sanguin este ușor accesibilă (Fig. 86).

Acestea includ:

primul punct din proiecția triunghiului lui Scarp, un deget transversal medial pe mijlocul ligamentului Poupart (punctul extern artera iliacă); al doilea punct din regiunea fosei poplitee în proiecția PclA; al treilea punct este localizat în fosa formată anterior de maleola medială și posterior de tendonul lui Ahile (ATA);
al patrulea punct din dorsul piciorului de-a lungul liniei dintre prima și a doua falange (ramura terminală a PTA).

Fig.86. Puncte de localizare standard și Dopplerograme ale arterelor extremităților inferioare.

Localizarea fluxului de sânge în ultimele două puncte poate prezenta uneori o oarecare dificultate din cauza variabilității cursului arterelor din picior și gleznă.

La localizarea arterelor extremităților inferioare, Dopplerogramele au în mod normal o curbă trifazată, care caracterizează fluxul sanguin principal obișnuit (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerografia fluxului sanguin principal.

Primul vârf înalt antegrad ascuțit caracterizează sistola (vârful sistolic), al doilea vârf mic retrograd apare în diastolă din cauza fluxului sanguin retrograd către inimă până când valva aortică se închide, al treilea vârf mic antegrad apare la sfârșitul diastolei și se explică prin apariția unui flux sanguin antegrad slab după ce sângele este reflectat din foilele valvei aortice.

În prezența stenozei deasupra sau la locație, de regulă, se determină un flux sanguin principal alterat, care se caracterizează printr-o amplitudine bifazică a semnalului Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografia fluxului sanguin principal alterat.

Vârful sistolic este mai plat, baza sa este extinsă, vârful retrograd poate să nu fie exprimat, dar este încă cel mai adesea prezent, nu există un al treilea vârf antegrad.

Sub nivelul ocluziei arteriale, se înregistrează un tip colateral de Dopplerografie, care se caracterizează printr-o modificare semnificativă a vârfului sistolic și absența atât a vârfurilor retrograde cât și a celui de-al doilea antegrad. Acest tip de curbă poate fi numit monofazic (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografia fluxului sanguin colateral.

Măsurarea presiunii regionale

Valoarea presiunii arteriale sistolice, ca indicator integral, este determinată de suma energiei potențiale și cinetice deținute de o masă de sânge care se mișcă într-o anumită zonă a sistemului vascular. Măsurarea presiunii arteriale sistolice prin ultrasunete este, în esență, înregistrarea primului sunet Korotkoff, când presiunea creată de manșeta pneumatică devine mai mică decât presiunea arterială într-o anumită secțiune a arterei astfel încât să apară un flux sanguin minim.

Pentru a măsura presiunea regională în segmente individuale ale arterelor membrului inferior, este necesar să existe manșete pneumatice, în esență aceleași ca și pentru măsurarea tensiunii arteriale pe braț. Înainte de începerea măsurării, tensiunea arterială este determinată în artera brahială, iar apoi în patru puncte din sistemul arterial al membrului inferior (Fig. 90).

Aranjamentul standard al manșetelor este după cum urmează:

prima manșetă se aplică la nivelul treimii superioare a coapsei; secunda - in treimea inferioară solduri; a treia - la nivelul treimii superioare a piciorului inferior;
a patra - la nivelul treimii inferioare a piciorului;

Fig.90. Aranjament standard al manșetelor pneumatice.

Esența măsurării presiunii regionale este înregistrarea primului sunet Korotkoff în timpul umflării secvențiale a manșetelor:

prima manșetă este concepută pentru a determina presiunea sistolice în BA proximală; al doilea - în partea distală a BA; al treilea - în PklA;
al patrulea este în arterele piciorului inferior.

La înregistrarea tensiunii arteriale la toate nivelurile extremităților inferioare, este convenabil să localizați fluxul de sânge în al treilea sau al patrulea punct. Apariția fluxului sanguin, înregistrat de senzor cu scăderea treptată a presiunii aerului în manșetă, este momentul fixării tensiunii arteriale sistolice la nivelul aplicării acesteia.

În prezența unei stenoze semnificative hemodinamic sau a ocluziei arterei, tensiunea arterială scade în funcție de gradul de stenoză, iar în cazul ocluziei, gradul de scădere a acesteia este determinat de severitatea dezvoltării circulației colaterale. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor este în mod normal mai mare decât la extremitățile superioare, aproximativ 1 mmHg.

Valoarea topică a măsurării tensiunii arteriale la picioare este determinată prin măsurarea secvenţială a acestui indicator pe fiecare dintre segmentele arteriale. Compararea cifrelor tensiunii arteriale oferă o idee suficientă a stării hemodinamicii la nivelul membrului.

O mai mare obiectivare a măsurării este facilitată de calculul așa-numitului. indici, adică indicatori relativi. Cel mai frecvent utilizat indice de presiune la gleznă (API), calculat ca raportul presiunii arteriale sistolice în PTA și/sau PTA și acest indicator în artera brahială:

De exemplu, tensiunea arterială la gleznă este de 140 mmHg, iar la artera brahială, mmHg, prin urmare, LID = 140/110 = 1,27.

Cu un gradient de tensiune arterială acceptabil în arterele brahiale (până la 20 mmHg), ADP-ul este luat la o valoare mai mare, iar cu afectarea hemodinamic semnificativă a ambelor artere subclaviere, valoarea LID scade. În acest caz, numărul absolut al tensiunii arteriale și gradienții acesteia între segmentele vasculare individuale devin mai importante.

LID normal este între 1,0 și 1,5 la orice nivel.

Fluctuația maximă a capacului de la manșeta superioară la cea inferioară nu este mai mare de 0,2-0,25 într-o direcție sau alta. Un LID sub 1,0 indică o leziune arterială proximală sau la locul de măsurare.

Schema de examinare a arterelor extremităților inferioare

Pacientul se află în decubit dorsal (cu excepția examinării PCL, care este localizată atunci când pacientul este poziționat pe burtă).

Primul pas este măsurarea tensiunii arteriale la ambele extremități superioare.

A doua etapă constă în localizarea secvențială a punctelor standard cu obținerea și înregistrarea Dopplerogramelor NPA, BA, PTA și PTA.

Trebuie remarcat faptul că este necesar să folosiți un gel de contact, mai ales atunci când localizați artera dorsală a piciorului, unde stratul de grăsime subcutanat este destul de subțire, iar localizarea fără a crea un fel de „pernă” de gel poate fi dificilă.

Frecvența senzorului cu ultrasunete depinde de artera localizată: la localizarea arterelor iliace externe și femurale este indicat să se folosească un senzor cu o frecvență de 4-5 MHz, la localizarea PTA și PTA mai mici - cu o frecvență de 8 -10 MHz. Senzorul trebuie instalat astfel încât fluxul sanguin arterial să fie îndreptat către acesta.

Pentru a realiza a treia etapă a studiului, manșetele pneumatice sunt aplicate pe zonele standard ale membrului inferior (a se vedea secțiunea anterioară). Pentru a măsura tensiunea arterială (cu conversie ulterioară în LID) în IPA și BA, înregistrarea poate fi efectuată în 3 sau 4 puncte de pe picior, atunci când se măsoară tensiunea arterială în arterele piciorului - secvențial atât la 3, cât și la 4 puncte. Măsurătorile tensiunii arteriale la fiecare nivel sunt efectuate de trei ori, urmate de selectarea valorii maxime.

3. Criterii de diagnostic pentru leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare

Când se diagnostichează leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare cu ajutorul ultrasunetelor Doppler, natura fluxului sanguin în localizarea directă a arterelor și tensiunea arterială regională joacă un rol egal. Doar o evaluare combinată a ambelor criterii permite stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, natura fluxului sanguin (principal sau colateral) este încă un criteriu mai informativ, deoarece cu un nivel bine dezvoltat de circulație colaterală, valorile LID pot fi destul de mari și pot induce în eroare în ceea ce privește deteriorarea segmentului arterial.

Leziune izolată a segmentelor individuale ale rețelei arteriale a membrului inferior

Cu stenoza moderat severă care nu atinge semnificație hemodinamică (de la 50 la 75%), fluxul sanguin în acest segment arterial are un caracter principal alterat, proximal și distal (de exemplu, pentru BA, segmentul proximal este IPA, cel distal). segmentul este PCL), natura fluxului sanguin este principală, valorile LID nu se modifică în întregul sistem arterial al membrului inferior.

Ocluzia aortei terminale

Când aorta terminală este blocată, fluxul sanguin colateral este înregistrat în toate punctele de localizare standard de pe ambele membre. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, iar pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 91).

Este posibil să se diferențieze nivelul de afectare a aortei doar angiografic și în funcție de datele de scanare duplex.

Fig.91. Ocluzie aorta abdominala la nivelul originii arterelor renale.

Ocluzia izolată a arterei iliace externe

Când IPA este blocat, fluxul de sânge colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 92).

Ocluzie izolată a arterei femurale

în combinație cu deteriorarea GAB

Când BA este oclusă în combinație cu o leziune a GAB, fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, iar colateral în celelalte puncte. Pe prima manșetă, LID este redus mai semnificativ datorită excluderii GAB de la compensarea colaterală (LID poate scădea cu mai mult de 0,4-0,5), pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 93).

Ocluzie izolată a arterei femurale sub originea GAB

Când BA este oclusă sub nivelul de origine al GAB (treimea proximală sau mijlocie), fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, colateral în rest, precum și cu ocluzia BA și GAB, dar scăderea în LID poate să nu fie la fel de semnificativ ca în cazul precedent, iar diagnosticul diferențial cu o leziune izolată a IPA se realizează pe baza naturii fluxului sanguin în primul punct (Fig. 94).

Fig.94. Ocluzia izolată a BA în treimea medie sau distală

Cu ocluzia treimii medii sau distale a BA la primul punct are loc un flux sanguin principal, in rest este de tip colateral, in timp ce LID de pe prima manseta nu este modificat, la al doilea este redus cu mai mult. decât 0,2-0,3, în rest - fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 95).

Fig.95. Ocluzia izolată a PCL

Cu ocluzia PclA, fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, colateral în rest, în timp ce LID de pe prima și a doua manșetă nu se modifică, pe al treilea se reduce cu mai mult de 0,3-0,5, pe a patra manșetă. CAPACUL este aproximativ același ca pe al treilea (Fig. 96).

Ocluzia izolată a arterelor piciorului

Când arterele piciorului sunt afectate, fluxul sanguin nu este modificat la primul și al doilea punct standard, la al treilea și al patrulea punct există un flux sanguin colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima, a doua și a treia manșetă și scade brusc la a patra cu 0,5 -0,7, până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2 (Fig. 97).

Leziuni combinate ale segmentelor rețelei arteriale ale membrului inferior

Interpretarea datelor este mai dificilă în cazurile de leziuni combinate ale rețelei arteriale a extremității inferioare.

În primul rând, se determină o scădere bruscă a LID (mai mult de 0,2-0,3) sub nivelul fiecărei leziuni.

În al doilea rând, un fel de „sumare” a stenozelor este posibilă cu o leziune în tandem (dublă) semnificativă hemodinamic (de exemplu, IAD și BA), în timp ce fluxul sanguin colateral poate fi înregistrat într-un segment mai distal, indicând ocluzie. Prin urmare, este necesar să se analizeze cu atenție datele obținute ținând cont de ambele criterii.

Ocluzia IPA în combinație cu afectarea BA și a patului periferic

În cazul ocluziei IPA în combinație cu afectarea BA și a fluxului sanguin periferic, fluxul sanguin colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redus cu mai mult de 0,2-0,3; pe a doua manșetă, LID este, de asemenea, redus cu mai mult de 0,2-0,3 comparativ cu prima manșetă. Pe a treia manșetă, diferența de LID în comparație cu a doua nu este mai mare de 0,2, iar pe a patra manșetă, se înregistrează din nou o diferență de LID mai mare de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea patului periferic

Cu ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea fluxului sanguin periferic, fluxul sanguin principal este determinat în primul punct, la toate celelalte niveluri - flux sanguin colateral cu un gradient semnificativ între prima și a doua manșetă, pe a treia manșetă scăderea LID în comparație cu a doua este nesemnificativă, iar la a patra manșetă se întâmplă din nou scadere semnificativa CAPAC până la 0,1-0,2 (Fig. 99).

Ocluzia PCL în combinație cu leziuni periferice

Cu ocluzia PclA în combinație cu leziuni periferice, natura fluxului sanguin nu este modificată la primul punct standard; în al doilea, al treilea și al patrulea punct, fluxul sanguin este colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima și a doua manșetă și scade brusc la a treia și a patra cu 0,5 -0,7 până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2.

Rar, dar concomitent cu PclA, nu sunt afectate ambele, ci una dintre ramurile sale. În acest caz înfrângere suplimentară această ramură (ZTA sau PTA) poate fi determinată prin măsurarea separată a LID pe fiecare dintre ramuri la punctele 3 și 4 (Fig. 100).

Astfel, cu leziuni combinate ale arterelor extremității inferioare sunt posibile diverse opțiuni, dar respectarea atentă a protocolului de cercetare va evita eventualele erori în stabilirea unui diagnostic.

De asemenea, sarcina unui diagnostic mai precis este îndeplinită de sistemul de diagnosticare expert automatizat pentru determinarea patologiei arterelor extremităților inferioare „EDISSON”, care permite, pe baza unor indicatori obiectivi ai gradientului de presiune, să se determine nivelul de deteriorare a aceste artere.

4. Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Indicații pentru reconstrucția segmentelor aortoiliace, aortofemurale, iliofemorale și femoropoplitee ale arterelor extremităților inferioare

Indicatii pentru operațiuni de reconstrucție pe arterele extremităților inferioare cu afectare a zonelor aorto-femoral-poplitee sunt destul de larg acoperite în literatura națională și străină, iar prezentarea lor detaliată este nepractică. Dar probabil că merită să ne amintim punctele lor principale.

Pe baza criteriilor clinice, hemodinamice și arteriografice au fost elaborate următoarele indicații pentru reconstrucție:

Absolvența I: claudicație intermitentă severă la un individ activ, care afectează negativ capacitatea de muncă, lipsa oportunității de a schimba stilul de viață cu o evaluare adecvată de către pacient a riscului de intervenție chirurgicală (ischemie cronică a extremităților inferioare 2B-3, reducerea calității vieții pacientului) ;

În general, indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt determinate individual, în funcție de vârstă, boli concomitente si stilul de viata al pacientului. Astfel, un tablou clinic de claudicație intermitentă chiar și după metri fără durere în repaus și fără tulburări trofice nu este încă o indicație pentru intervenție chirurgicală, dacă această situație nu reduce „calitatea vieții” a pacientului (de exemplu, deplasarea în principal cu mașina, mintal). muncă). Există și situația exact inversă, când claudicația intermitentă peste metri, dar ținând cont de specialitatea pacientului (de exemplu, angajarea în domeniul muncii fizice grele) îl face incapacitat și dă indicații pentru reconstrucția chirurgicală. Cu toate acestea, în orice caz, reconstrucția chirurgicală ar trebui să fie precedată de tratament medical, inclusiv, alături de medicamente vasoactive și antiagregante plachetare, renunțarea la fumat și o dietă hipocalorică anticolesterol.

Gradul II: durere în repaus, care nu răspunde la tratamentul nechirurgical tratament conservator(ischemie cronică a membrelor inferioare stadiul 3, psihoastenie);

Gradul III: Un ulcer sau cangrenă care nu se vindecă, limitată de obicei la degetele de la picioare sau călcâi sau ambele. Durerea ischemică în repaus și/sau necroza tisulară, inclusiv ulcere ischemice sau cangrenă proaspătă, sunt indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există condiții anatomice adecvate. Vârsta acționează rareori ca un motiv pentru contraindicații la reconstrucție. Chiar și pacienții vârstnici pot fi supuși TLBAP împreună cu tratament medicamentos dacă reconstrucția chirurgicală nu este posibilă din cauza stare somatică rabdator.

Indicațiile pentru gradul I sunt pentru îmbunătățirea funcțională, gradele II și III sunt pentru salvarea membrului inferior.

Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare este diferită (Fig. 101). Cel mai cauza comuna ischemia cronică este afectarea zonelor femuro-poplitee (50%) și aorto-iliace (24%).

Tipuri de operatii folosite pentru tratament chirurgical ischemia cronică a extremităților inferioare este extrem de diversă. Cea mai mare parte dintre ele sunt așa-zise. operațiuni de bypass, al căror scop principal este de a crea un șunt de bypass între secțiunile neschimbate ale patului vascular deasupra și dedesubtul zonei de afectare arterială.

Fig. 101. Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare.

1- aorto-iliac, 2- femuro-popliteu, 3- tibial,

4 - iliofemural, 5 - zone poplitee.

În conformitate cu frecvența de afectare a arterelor extremităților inferioare, cele mai frecvent efectuate operații sunt bypass-ul femuro-popliteu (Fig. 102) și bifurcația aorto-femurală (Fig. 103a) sau bypass-ul unilateral (Fig. 103b). Alte operatii de revascularizare directa si indirecta a arterelor extremitatilor inferioare sunt efectuate mult mai rar.

Fig. 102. Schema operației de bypass femoropopliteu.

B Fig.103. Bifurcația aorto-femurală (a) și unilaterală (b)

Angioplastie transluminală cu balon a arterelor extremităților inferioare

Ca toate tratamentele boli vasculare, indicațiile pentru utilizarea TLBAP se bazează pe criterii clinice și morfologice. Desigur, TLBAP este indicat numai pentru pacienții „simptomatici”, adică pentru cei la care afectarea patului arterial al extremităților inferioare este însoțită de dezvoltarea simptomelor ischemice de severitate variabilă - de la claudicație intermitentă până la dezvoltarea gangrenei. membrul. În același timp, dacă pentru reconstrucția chirurgicală (vezi secțiunea anterioară) indicațiile sunt strict definite numai pentru ischemia severă, iar pentru claudicația intermitentă problema este rezolvată individual, atunci pentru TLBAP indicatii clinice poate fi reprezentat mult mai pe scară largă datorită riscului mai mic de complicații și mortalitate.

Foarte rar apar și complicații grave în timpul tratamentului chirurgical, dar, cu toate acestea, riscul de complicații cu TLBAP, dacă sunt îndeplinite toate condițiile procedurii și indicațiile sunt corect stabilite, este și mai mic. Prin urmare, indicațiile clinice pentru TLBAP nu ar trebui să includă doar pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare (dureri de repaus sau ulcere ischemice arteriale, gangrenă incipientă), ci și pacienți cu claudicație intermitentă, care scade calitatea vieții.

Indicații anatomice pentru TLBAP: ideal:

stenoză scurtă a aortei abdominale (Fig. 104); stenoză scurtă care implică bifurcația aortică incluzând gurile arterelor iliace comune; stenoza scurta a arterei iliace si ocluzia scurta a arterei iliace (Fig. 105); stenoză scurtă unică sau multiplă a arterei femurale superficiale (Fig. 106a) sau ocluzia acesteia de mai puțin de 15 cm (Fig. 106b);
stenoză scurtă a arterei poplitee (Fig. 107).

Fig. 104. Angiografia stenozei arteriale.

Fig. 105. Angiografia stenozei aortei abdominale iliace (săgeată).

B Fig.106a. Angiografii de stenoză (a) și ocluzie (b) de BA înainte și după TLBAP.

Fig. 107. Angiografia stenozei arterei poplitee.

Unele tipuri de leziuni pot suferi și TLBAP, dar cu eficiență mai mică decât în grupul de pacienți „ideali”:

stenoza prelungită a arterei iliace comune;
stenoze scurte ale ramurilor arterei poplitee de sub articulația genunchiului.

Cu toate acestea, stenozele prelungite în IAS și stenozele prelungite necirculare ale aortei abdominale pot fi indicate pentru TLBAP dacă există contraindicații serioase pentru reconstrucția chirurgicală, deși trebuie subliniat din nou că eficacitatea pe termen scurt și pe termen lung poate fi redusă.

Contraindicațiile se bazează pe considerente anatomice, dar trebuie întotdeauna cântărite în lumina riscului de TLBAP în raport cu procedurile alternative (tratament chirurgical sau medical).

Următoarele situații pot fi însoțite de eficacitate scăzută și, cel mai important, un risc ridicat de complicații cu TLBAP:

ocluzia prelungită a arterei iliace datorită tortuozității acesteia; ocluzie a arterei iliace, dar care clinic și/sau angiografic poate fi suspectată ca tromboză;
prezența anevrismelor, în special a arterelor iliace și renale.

În unele cazuri (ocluzie relativ recentă), terapia trombolitică țintită poate fi eficientă, a cărei utilizare este recomandabilă înainte de TLBAP.

În prezența depozitelor de calciu la locul stenozei, TLBAP poate fi riscantă din cauza posibilei disecție sau ruptură a arterei. Cu toate acestea, utilizarea aterotomiei transluminale a extins capacitățile metodei și a făcut-o fezabilă în aceste situații.

Un aspect important al utilizării TLBAP este posibilitatea de a combina această metodă cu tratamentul chirurgical, inclusiv:

TLBAP a stenozei arterei iliace înainte de bypass femoropopliteal sau alte proceduri distale; restenoza TLBAP;
TLBAP a șunturilor existente, dar cu un lumen îngust, asemănător unui fir al acestora din urmă.

Astfel, TLBAP poate fi folosit fie ca alternativă la tratamentul chirurgical, fie ca ajutor la acest tip de tratament, fie poate fi folosit înainte sau după tratament chirurgicalîntr-un grup de pacienţi selectat selectiv.

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler LogicScan color și putere. Conectați-vă la orice computer personal prin USB!

Se știe că, de-a lungul drumului său, artera principală emite numeroase ramuri laterale pentru a furniza sânge țesuturilor înconjurătoare, iar ramurile laterale ale regiunilor învecinate sunt de obicei interconectate prin anastomoze.

În cazul ligaturii arterei principale, sângele prin ramurile laterale ale secțiunii proximale, unde se creează presiune mare, va fi transferat, grație anastomozelor, către ramurile laterale ale arterei distale, curgând prin ele retrograd către principala. trunchi și apoi în direcția obișnuită.

Așa se formează arcurile colaterale bypass, în care se disting: genunchiul adductor, ramura de legătură și genunchiul abductor.

Aductie genunchi sunt ramurile laterale ale arterei proximale;

genunchi răpitor– ramuri laterale ale arterei distale;

ramură de legătură constituie anastomoze între aceste ramuri.

Pentru concizie, arcurile colaterale sunt adesea numite pur și simplu colaterale.

Există garanții preexistenteȘi nou format.

Colateralele preexistente sunt ramuri mari care au adesea denumiri anatomice. Ele sunt incluse în circulația colaterală imediat după ligatura trunchiului principal.

Colateralele nou formate sunt ramuri mai mici, de obicei nenominate, care asigură fluxul sanguin local. Sunt incluse în circulația colaterală după 30-60 de zile, deoarece este nevoie de mult timp pentru a le deschide.

Dezvoltarea circulației sanguine colaterale (sens giratoriu) este influențată semnificativ de o serie de factori anatomici și funcționali.

LA factori anatomici includ: structura arcadelor colaterale, prezența țesutului muscular, nivelul de ligatură a arterei principale.

Să ne uităm la acești factori mai detaliat.

· Structura arcadelor colaterale

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de arcade colaterale, în funcție de unghiul din care se extind trunchiul principal ramuri laterale care formează adductorul și genunchii abducens.

Condițiile cele mai favorabile sunt create atunci când genunchiul adductor se îndepărtează la un unghi ascuțit, iar genunchiul abductor la un unghi obtuz. Arcurile colaterale din zonă au această structură articulația cotului. Când artera brahială este ligată la acest nivel, aproape niciodată nu apare gangrena.

Toate celelalte opțiuni pentru structura arcadelor colaterale sunt mai puțin avantajoase. În special soțiile nu sunt beneficiate de tipul de structură al arcadelor colaterale în zona articulației genunchiului, unde ramurile aductoare pleacă din artera poplitee într-un unghi obtuz, iar ramurile abducente la un unghi acut.

De aceea, la ligatura arterei poplitee, procentul de gangrenă este impresionant - 30-40 (uneori chiar 70).

· Prezența masei musculare

Acest factor anatomic este important din două motive:

1. Garanțiile preexistente aflate aici sunt avantajoase din punct de vedere funcțional, deoarece obișnuit cu așa-numitul „joc al vaselor de sânge” (mai degrabă decât vasele din formațiunile de țesut conjunctiv);

2. Mușchii sunt o sursă puternică de colaterale nou formate.

Importanța acestui factor anatomic va deveni și mai evidentă dacă luăm în considerare cifrele comparative pentru cangrena extremităților inferioare. Astfel, atunci când artera femurală este lezată imediat sub ligamentul Poupart, ligatura duce de obicei la 25% gangrenă. Dacă leziunea acestei artere este însoțită de leziuni musculare semnificative, riscul de a dezvolta gangrenă a membrului crește brusc, ajungând la 80% sau mai mult.

Nivelurile ligaturii arterelor

Ele pot fi favorabile pentru dezvoltarea circulației sinuoase și nefavorabile. Pentru a naviga corect în această problemă, chirurgul trebuie, pe lângă o cunoaștere clară a locurilor de unde provin ramurile mari din artera principală, să aibă o înțelegere clară a modalităților de dezvoltare a fluxului sanguin circuit, adică. cunoașteți topografia și gravitatea arcadelor colaterale la orice nivel al arterei principale.

Luați în considerare, de exemplu, membrul superior: slide 2 - 1,4% gangrenă, slide 3 - 5% gangrenă. Astfel, ligatura ar trebui făcută în cadrul celor mai pronunțate arcade colaterale

LA factorii functionali care influențează dezvoltarea colateralelor includ: indicatorii tensiunii arteriale; spasm al colateralelor.

Tensiune arterială scăzută cu pierderi mari de sânge nu promovează o circulație colaterală suficientă.

· Spasmul colateralelor este, din păcate, un însoțitor al leziunilor vasculare, asociat cu iritația fibrelor nervoase simpatice localizate în adventiția vaselor de sânge.

Sarcinile chirurgului la ligatura vaselor de sânge:

I. Luați în considerare factorii anatomici

Factori anatomici poate fi îmbunătățit, adică influenţează unghiurile de origine ale ramurilor laterale ale arterei pentru a crea un tip favorabil de structură a arcadelor colaterale. În acest scop, dacă artera este lezată incomplet, aceasta trebuie traversată complet; Este imperativ să traversați artera atunci când o ligați pe lungimea ei.

Este economic să excize țesutul muscular în timpul PSO al unei plăgi, deoarece masa musculară este sursa principală atât a colateralelor preexistente, cât și a celor nou formate.

Luați în considerare nivelurile de îmbrăcare. Ce înseamnă acest lucru?

Dacă chirurgul are posibilitatea de a alege locul de ligatură a arterei, atunci trebuie să facă acest lucru în mod conștient, ținând cont de topografia și gravitatea arcurilor colaterale.

Dacă nivelul de ligatură al arterei principale este nefavorabil pentru dezvoltarea circulației colaterale, ar trebui să refuzați metoda ligaturii oprirea sângerării în favoarea altor metode.

II. Influențează factorii funcționali

Pentru a crește tensiunea arterială, trebuie efectuată o transfuzie de sânge.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a țesuturilor membrului, s-a propus introducerea a 200 ml de sânge în ciotul periferic al arterei afectate (Leifer, Ognev).

Introducerea unei soluții de 2% de novocaină în țesutul paravasal, care ajută la ameliorarea spasmului colateralelor.

Intersecția obligatorie a arterei (sau excizia unei secțiuni a acesteia) ajută, de asemenea, la ameliorarea spasmului colateralelor.

Uneori, pentru a ameliora spasmul colateralelor și a extinde lumenul acestora, se efectuează anestezie (blocare) sau îndepărtarea ganglionilor simpatici.

Încălzirea membrului (cu plăcuțe de încălzire) deasupra nivelului de pansament și răcirea acestuia (cu pachete de gheață) dedesubt.

Aceasta este înțelegerea actuală a circulației colaterale și a metodelor de influențare a îmbunătățirii acesteia în timpul ligaturii arterelor.

Cu toate acestea, pentru a finaliza analiza noastră asupra problemei circulației colaterale, ar trebui să vă prezentăm o altă metodă de influențare a fluxului sanguin de bypass, care se deosebește oarecum de metodele prezentate mai devreme. Această metodă este asociată cu teoria circulației sanguine reduse, dezvoltată și fundamentată experimental de Oppel (1906 - 14).

Esența sa este următoarea (comentar detaliat asupra diagramei circulației sanguine reduse pe un retroproiector).

Prin ligatura venei cu același nume se aduce volumul patului arterial în corespondență cu cel venos, se creează o oarecare stagnare a sângelui în membru și, astfel, crește gradul de utilizare a oxigenului de către țesuturi, adică. respirația tisulară se îmbunătățește.

Deci, circulația sanguină redusă este circulația sanguină redusă în volum, dar restabilită în raport (între arterial și venos).

Contraindicații la utilizarea metodei:

Bolile venelor

Tendința la tromboflebită.

În prezent, se recurge la ligatura venelor conform Oppel în cazurile în care ligatura arterei principale duce la o paloare ascuțită și răceală a membrului, ceea ce indică o predominanță accentuată a fluxului de sânge asupra fluxului de sânge, adică. insuficienta circulatiei colaterale. În cazurile în care aceste semne nu sunt prezente, nu este necesară ligatura venei.

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale în părțile periferice ale membrelor după blocarea lumenului trunchiului principal (principal). Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

Cele mai mari, care asumă rolul unei artere oprite imediat după blocaj, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație giratorie, adică colaterale care leagă vasele arterelor mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor vase.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiunile intraorgane sunt conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele musculare și pereții organelor goale.
Conexiunile extraorgane sunt conexiuni între ramurile arterelor care alimentează un anumit organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Puterea aportului colateral de sânge este influențată de următorii factori: unghiul de plecare de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; starea funcțională a vaselor de sânge; caracteristici anatomice ale ramurii anterioare laterale; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea în care colateralele sunt: relaxate sau spasmodice. Potențialul funcțional al colateralelor este determinat de rezistența periferică regională și de hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltat, caracterizat printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și închiderea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inele. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, trebuie mai întâi să țineți cont de rata proceselor metabolice la nivelul extremităților. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent folosind metode fizice, farmacologice și chirurgicale, puteți menține viabilitatea unui organ sau membru și puteți stimula dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul tisular de oxigen și nutrienți furnizați de sânge sau să se activeze circulația colaterală.

GOU VPO UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT SIBERIAN

Secția Chirurgie Operativă și Anatomie Topografică

A.A. Sotnikov, O.L. Minaeva.

CIRCULARE COLABERALA

(manual metodologic pentru studenții universităților de medicină)

Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Operativă și Topografică

Anatomie A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minaeva.

^ Circulație colaterală, Tomsk, 2007. – 86 p., ill.

ÎN manual metodologic Este prezentată istoria apariției circulației colaterale, indicațiile și regulile de bază pentru ligatura vaselor pe tot parcursul, dezvoltarea unei căi de scurgere giratorie la ligatura arterelor principale.

Capitolul 1. PARTEA GENERALĂ………………………………... 5

Conceptul de circulație colaterală ………. 5

Viața și opera lui V.N. Tonkov………... 7

Dezvoltarea sistemului arterial ……………………………. 17

Indicații și reguli pentru ligatura vasculară …………… 20

Capitolul 2. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE ORGANELOR INTERNE ………… 22

Circulația colaterală a creierului…….. 23

Ateroscleroza artere coronare …………………….. 26

Clasificarea leziunilor aterosclerotice

Arterele coronare……………………………………… 30

Coarctația aortei……………………………………………………. 32

Circulația colaterală a vaselor pulmonare……. 38

Sindromul amigdalitei abdominale………………………………… 41

Circulația colaterală a rinichilor…………………………. 49

Circulația colaterală a splinei……… 51

Capitolul 3. CIRCULAREA COLATERALĂ

VASOLE ALE GÂTULUI ȘI MEMBRULUI SUPERIOR……. 55

Circulația colaterală a vaselor gâtului………….. 56

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. carotidis communis…………... 56

după îmbrăcarea a. carotidis extern………………… 57

Circulația colaterală a vaselor superioare

Membrele………………………………………………………………… 59
^

după îmbrăcarea a. subclavia………………………………59

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. axilare………………………………61
^

după ligatura a.brahialului……………………… 63

după îmbrăcarea a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Circulația colaterală a mâinii………….. 67

Accesul la nave membrului superior ………………… 69

Ligarea arterelor membrului superior……………….. 70

Capitolul 4. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE MEMBRULUI INFERIOR ………………… 71

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea unui.femoral…………….. 73

3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei poplitee…………… 77
^

4. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei tibiale……… 78

5. Circulația colaterală a piciorului………… 80

Accesul la vasele membrului superior…………………. 83

Schema de dezvoltare a circulaţiei colaterale în timpul

Ligarea arterelor membrului inferior……………….. 85

Literatură………………………………………………………. 86

^ CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ.

CONCEPTUL DE CIRCULARE COLATERALĂ.

(Circulația colaterală)

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului, asociată cu marea plasticitate a vaselor de sânge, asigurând alimentarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor.

S-a observat de mult timp că, atunci când linia vasculară este oprită, sângele curge de-a lungul căilor giratorii - colaterale, iar nutriția în partea deconectată a corpului este restabilită. Principala sursă de dezvoltare a colateralelor sunt anastomozele vasculare. Gradul de dezvoltare al anastomozelor și posibilitatea transformării lor în colaterale determină proprietățile plastice (capacitățile potențiale) ale patului vascular dintr-o anumită zonă a corpului sau a organului. În cazurile în care anastomozele preexistente nu sunt suficiente pentru dezvoltarea circulației colaterale, este posibilă formarea de noi vase. Astfel, există două tipuri de garanții: unele există în mod normal,

Au structura unui vas normal, altele se dezvoltă din anastomoze din cauza unei tulburări a circulației normale a sângelui și capătă o structură diferită. Cu toate acestea, rolul vaselor nou formate în procesul de compensare a fluxului sanguin afectat este foarte nesemnificativ.

Circulația colaterală este înțeleasă ca un flux lateral, paralel de sânge, care apare ca urmare a obstrucționării fluxului sanguin, care se observă în timpul blocării, leziunilor, rănilor unui vas, precum și ligaturii vaselor în timpul intervenției chirurgicale. Ulterior, sângele trece prin anastomoze în cele mai apropiate vase laterale, numite colaterale. Ei, la rândul lor, se extind, peretele lor vascular este reconstruit din cauza modificărilor stratului muscular și cadrul elastic.

Diferența dintre anastomoze și colaterale trebuie clar definită.

^ Anastomoza - anastomoza, legătura dintre două vase diferite sau legătura a două vase cu un al treilea, este un concept pur anatomic.

Colateral (colateralis) - traseul lateral, paralel al vasului, de-a lungul căruia are loc fluxul giratoriu de sânge este un concept anatomic și fiziologic.

Sistemul circulator are capacități de rezervă enorme și adaptabilitate ridicată la condițiile funcționale schimbate. Deci, atunci când se aplică ligaturi la câini atât pe carotidă, cât și arterelor vertebrale Nu a existat nicio întrerupere vizibilă a activității creierului. În alte experimente pe câini, s-au aplicat până la 15 ligaturi pe artere mari, inclusiv pe aorta abdominală, dar animalele nu au murit. Desigur, numai ligatura aortei abdominale deasupra începutului arterelor renale a fost fatală, artere coronare inima, arterele mezenterice și trunchiul pulmonar.

Colateralele vasculare pot fi extraorgane și intraorgane. ^ Colaterale extraorganice sunt anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile arterelor care furnizează o anumită parte a corpului sau a organului sau între vene mari. Există anastomoze intersistem, care leagă ramurile unui vas și ramurile altui vas, și anastomoze intrasistemice, formate între ramurile unui vas. Colaterale intraorganice se formează între vasele mușchilor, pereții organelor goale și în organele parenchimatoase. Navele sunt, de asemenea, surse de dezvoltare a garanțiilor țesut subcutanat, patul perivascular și peri-nervos.

Pentru a înțelege mecanismul circulației colaterale, trebuie să cunoașteți acele anastomoze care conectează sistemele diferitelor vase - de exemplu, intersistem anastomozele sunt situate între ramurile marilor autostrăzi arteriale, intra-sistem -între ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate de limitele ramificației acesteia, arteriovenoasă anastomoze – între cele mai subțiri arterelor intraorganice si vene. Sângele curge prin ele, ocolind patul de microcirculație atunci când este supraumplut și, astfel, se formează cale colaterală, conectând direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, numeroase componente iau parte la circulația colaterală. arterele subțiri si venele care insotesc vasele principale din fasciculele neurovasculare si constituind asa-numitele paturi arteriale si venoase perivasculare si perivasculare.

Un rol major în dezvoltarea circulației colaterale îi revine sistemului nervos. Perturbarea inervației aferente a vaselor de sânge (deaferentare) determină dilatarea persistentă a arterelor. Pe de altă parte, păstrarea inervației aferente și simpatice face posibilă normalizarea reacțiilor de recuperare, iar circulația colaterală se dovedește a fi mai eficientă.

Astfel, gajul munca de succes Chirurgul, atunci când efectuează manipulări asupra vaselor de sânge, este o cunoaștere exactă a căilor circuite ale circulației sanguine.

^ VIAȚA ȘI ACTIVITATEA LUI VLADIMIR NIKOLAEVICH TONKOV.

Studiul profund al circulației colaterale este asociat cu numele proeminentului anatomist sovietic Vladimir Nikolaevici Tonkov. Viața și calea sa creativă au cimentat tradițiile împreună activitate științifică N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, alături de care V.N. Tonkov este considerat pe merit unul dintre fondatorii anatomiei funcționale sovietice.

V.N. Tonkov s-a născut la 15 ianuarie 1872 în micul sat Kose, districtul Cherdyn, provincia Perm. În 1895 a absolvit Academia de Medicină Militară din Sankt Petersburg, primind diploma de doctor cu onoruri. Tonkov a devenit interesat de un studiu profund al structurii corpului uman în anul 1, începând cu anul 3, a studiat cu atenție anatomia normală, s-a angajat în fabricarea de medicamente, iar din anul 5 a predat. lectii practiceîn anatomie, împreună cu prosectori, a participat la lectura așa-numitelor „prelegeri demonstrative” despre anatomia perineului și a sistemului nervos central.

Fig.1. Vladimir Nikolaevici Tonkov (1872 – 1954).

După absolvirea academiei, a fost repartizat într-un spital militar clinic, ceea ce i-a oferit lui Vladimir Nikolaevici o oportunitate uriașă de a se îmbunătăți la departamentul de anatomie normală.

În 1898 V.N. Tonkov și-a susținut cu succes dizertația pentru gradul de doctor în medicină pe tema „Arterele care hrănesc nodurile intervertebrale și nervii spinali ai oamenilor”, datorită căreia a fost trimis în Germania pentru îmbunătățire.

Starea în străinătate și lucrul în laboratoarele anatomiștilor de frunte au îmbogățit cunoștințele lui V.N. Tonkova în domeniul histologiei, embriologiei, anatomie comparată. Călătoria de doi ani a fost marcată de publicarea mai multor lucrări, printre care principalul loc se numără celebrul studiu despre dezvoltarea splinei în Amniota. Din toamna anului 1905, Vladimir Nikolaevici a condus departamentul de anatomie de la Universitatea Kazan, care a servit drept bază pentru direcția sa științifică (școala) - un studiu profund al sistemului circulator.

Vladimir Nikolaevici însuși descrie începutul celebrei sale cercetări privind circulația colaterală după cum urmează:

„În iarna anului 1894, în secția de disecție de anatomie normală a Academiei de Medicină Militară se țineau cursuri regulate despre sistemul vascular și nervos cu studenții din anul II. La acea vreme, se obișnuia să se injecteze arterele cu o masă de ceară fierbinte.

Când prosectorul Batuev a început să disecă unul dintre membre, s-a dovedit că masa nu a pătruns în artera femurală. Mai târziu s-a dovedit că artera iliacă externă (și femurală) nu a acceptat masa deoarece se pare că a fost legată cu câțiva ani înainte de moartea persoanei. Vasele celuilalt membru erau complet normale. Profesorul Tarenețki l-a instruit pe Tonkov, un student senior care lucrează la departament, să examineze această descoperire rară, care a făcut un raport la Societatea de Chirurgie despre anastomozele dezvoltate și apoi l-a publicat.

Acest studiu este interesant ca punct de plecare de la care lucrările acum larg cunoscute ale lui V.N. Tonkov și școlile sale privind circulația colaterală, reprezentând o cu totul nouă doctrină despre vas din punctul de vedere al dinamicii sale. O persoană obișnuită, care a descris căile giratorii dezvoltate, s-ar limita la aceasta, dar Tonkov a privit acest caz din domeniul patologiei ca pe un experiment creat de natura însăși și și-a dat seama că fără experimente pe animale este imposibil să dezvăluie modele de dezvoltare a căilor giratorii care conduc la restabilirea fluxului sanguin în zonele anemice.

Sub conducerea sa, colaterale care se dezvoltă în membre, pereți ai corpului, organe interne, în regiunea capului și gâtului, uimitoarea capacitate a arterelor de a adânci structurale și modificari functionale, care apare după o întrerupere a fluxului sanguin în bazinele tuturor autostrăzilor majore ale corpului animalului.

Un studiu detaliat al colateralelor care se dezvoltă la animale, în mod normal și atunci când unul sau altul trunchi arterial este oprit,

Școala lui Tonkov a studiat cel mai mult cu grija. În timpul operațiilor pe vase pereche, arterele părții opuse au servit drept control; pe o zonă sau organ nepereche, un obiect sănătos a fost folosit ca control. Prin anumit timp animalul a fost ucis, s-a făcut o injecție subțire a vaselor cu o masă de contrast, s-a folosit radiografie și pregătire detaliată.

S-a constatat că transformarea unei artere nesemnificative într-un trunchi puternic de diametru semnificativ cu un perete gros are loc în timpul fenomenelor de reproducere celulară și creștere a țesuturilor care alcătuiesc peretele vasului.

În primul rând, apar procese de distrugere: sub influența tensiunii arteriale crescute și a fluxului sanguin mai rapid, artera în expansiune nu poate rezista și atât membranele intime, cât și cele elastice sunt rupte, care sunt rupte în bucăți. Ca urmare, peretele vasului este relaxat și artera se extinde. Ulterior, are loc regenerarea tisulară, iar rolul activ aici aparține subendoteliului. Intima este restaurată; în ea și în adventice există hiperplazie rapidă a fibrelor de colagen și nouă formare de fibre elastice. Are loc o restructurare foarte complexă a peretelui vascular. Dintr-o arteră musculară mică se formează un vas mare cu un perete îngroșat cu o structură unică.

Tracturile giratorii se dezvoltă atât din vasele anterioare, cât și din colaterale nou formate, în care inițial nu există membrane exterioare distincte, iar apoi se găsește un strat subepitelial gros, un strat muscular relativ subțire și cel exterior ajunge la o grosime semnificativă.

De o importanță primordială în problema sursele principale colateralele se dezvoltă în arterele musculare, într-o măsură mai mică în arterele pielii, apoi în arterele nervoase și vasa vasorum.

Atenția studenților lui Tonkov a fost atrasă de studiul fenomenului tortuozitate vasculară , ceea ce în mod normal era destul de rar, dar odată cu dezvoltarea colateralelor s-a întâmplat mereu, mai ales la mult timp după operație. În mod normal, arterele merg către organe în cel mai scurt mod, adesea direct, nu se răsucesc (excepțiile sunt a. ovarica, a. testicularis în secțiunea caudală, aa. ombilicale ale fătului, ramuri ale a. uterului în timpul sarcina - acesta este, fără îndoială, un fenomen fiziologic) . Aceasta este o lege generală.

Tortuozitatea este un fenomen constant pentru anastomozele arteriale care se dezvoltă în mușchi, piele, de-a lungul nervilor, în peretele vaselor mari (din vasa vasorum).Alungirea arterelor și formarea coturilor afectează negativ nutriția organului corespunzător.

Dezvoltarea tortuozității garanțiilor poate fi imaginată în felul următor: atunci când linia este oprită, efectul fluxului sanguin (modificarea presiunii și a vitezei) asupra colateralelor unei zone date se schimbă dramatic, peretele acestora este reconstruit radical. Mai mult, la începutul restructurării se exprimă fenomenele de distrugere, slăbește rezistența peretelui și rezistența acestuia la fluxul sanguin, iar arterele răspândite în lățime, se lungesc și devin sinuoase (Fig. 2).

Alungirea arterelor și formarea tortuozității sunt fenomene care împiedică alimentarea cu sânge a organelor corespunzătoare și afectează nutriția acestora; aceasta este o parte negativă. La fel de puncte pozitive S-a remarcat o creștere a diametrului tracturilor giratorii și o îngroșare a pereților acestora. În cele din urmă, formarea tortuozității duce la faptul că cantitatea de sânge adusă de colaterali în zona în care linia este oprită crește treptat și după o anumită perioadă de timp ajunge la norma.

^ Fig.2. Dezvoltarea tortuozității vasului colateral.

(A– navă colaterală în stare calmă, B– este indicată blocarea trunchiului principal al arterei şi conditii de lucru vas colateral).

Astfel, colateralul, ca vas format, se caracterizează prin extinderea uniformă a lumenului pe toată durata anastomozei, tortuozitatea ondulată grosieră și transformarea peretelui vascular (îngroșarea datorită componentelor elastice).

Cu alte cuvinte, tortuozitatea garanțiilor este foarte

nefavorabil și apare ca urmare a relaxării peretelui vasului și întinderii acestuia pe direcția transversală și longitudinală.

A evidentia persistent tortuozitate, care se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (luni, ani) datorită modificărilor complexe ale structurii peretelui arterial și persistă după moarte. ȘI tranzitoriu tortuozitate, în care modificările structurii peretelui arterial abia au început, vasul este oarecum întins, acesta este un proces de natură funcțională mai degrabă decât unul morfologic: atunci când artera este sub influența tensiunii arteriale crescute, tortuozitatea este pronunţat; Pe măsură ce presiunea scade, tortuozitatea scade.

Este imposibil să nu ținem cont de o serie de puncte care influențează procesul de dezvoltare a garanțiilor:

1 – numărul de anastomoze din această zonă;

2 – gradul de dezvoltare normală a acestora, lungimea, diametrul, grosimea și structura peretelui;

3 – modificări legate de vârstă și patologice;

4 – starea vasomotoare și vasa vasorum;

5 – tensiunea arterială și viteza fluxului sanguin în sistemul colateral;

6 – rezistenta peretelui;

7 – natura intervenției – excizia, ligatura liniei, oprirea completă sau incompletă a fluxului sanguin în ea;

8 – perioada de dezvoltare a garanțiilor.

Studiul anastomozelor este, fără îndoială, de mare interes: este important ca chirurgul să știe în ce moduri și în ce măsură circulația sanguină este restabilită după operația pe care a efectuat-o, iar din punct de vedere teoretic este necesar să se afle la ce măsura în care anumite artere se pot înlocui unele pe altele și ce anastomoze sunt cele mai profitabile.

Este interesant de remarcat studiul lui Tonkov asupra dezvoltării anastomozelor după ligatura a. iliaca externa.

Iarna 1985 Muzeul Academiei a primit un membru din sala de pregătire pentru examinare detaliată (datorită faptului că A. iliaca externă nu a acceptat masa de injectare).

După o injecție suplimentară de masă Teichmann rece (cretă, eter, ulei de in) prin artera tibială anterioară, s-a dovedit că doar câteva mici anastomoze de la genunchi au fost umplute.

A. iliaca externă era un grup de țesut conjunctiv foarte dens (Fig. 3A, 12) cu diametrul de 3,5 cm, iar continuarea sa era a. reprezentat şi femural țesut conjunctiv iar în diametru era egal cu 7 mm. În studiile sale, Tankov a măsurat diametrul arterelor după injectare cu o busolă, arătând o creștere de 2 sau mai multe ori. Astfel, diametrul a.hypogastrica cu o normă de 6 mm a ajuns la 12 mm, iar ramura ei - a.glutea superioară 3 mm a ajuns la 9 mm. Trunchiul principal al a.glutea superioară merge în sus și este împărțit în două ramuri: cel mai mare (Fig. 3. B, 2) pătrunde în grosimea de m. glutea minimus, trece de-a lungul osului și apare pe exteriorul începutului m.rectus femoris, trecând apoi în ramura ascendentă a a. circumflexa femoris lateralis, conectând astfel sistemele a.hypogastrica și a.profunda femoris.

O altă ramură (Fig. 3.B,1) prin ramurile ei mai mici se varsă în cea descrisă mai sus ramură mare a.glutea superioara.

Ramurile a.glutea inferioară se anastomozează și cu sistemul a.profunda femoris: primul (Fig. 3 B. 4), dând ramuri pe drumul către mușchii adiacenți, trece în a. circumflexa femurală medială. A doua ramură

(Fig. 3, B 17) este împărțit în două ramuri, dintre care una, răsucindu-se puternic, se transformă în a. communis n. ischiadicus (Fig. 3. B 14), iar celălalt intră în a. perforantes, a. Femurul profund se răsucește puternic de-a lungul traseului său, dă ramuri mușchilor adiacenți, iar la nivelul marginii superioare a condililor femurali se varsă în a. poplitea.

Figura arată că în locul căilor obișnuite (a.iliaca communis, a. iliaca externă, a. femoralis, a. poplitea), sângele curge în principal prin a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superioară, a. circumflexa femurală laterală, a. femuris profund, a. poplitea.

^ Orez. 3.Dezvoltarea circulaţiei colaterale după ligatură a. iliaca externa.

A – vedere a anastomozelor de pe suprafața anterioară a coapsei și a pelvisului.

1 - A. iliaca communis, 2 - A. iliaca interna, 3 - A. glutea inferioară 4 - A. pudenda interna, 5 – masa de țesut conjunctiv sub ligamentul puparei, 6 - A. сir-cumflexa femoris medialis, 7 - A. femural profund, 8 - A. femural, 9 –r. descen-dens a. circumflexa femurală laterală, 10 –r. ascendens a. circumflexa femurală laterală, 11 - A. obturatorii, 12 - A. iliaca externa, 13 - A. iliolumbalis.

B - vedere a anastomozelor pe spatele coapsei și pelvisului.

1, 2 – ramuri a. glutea superioara 3 - A. glutea superioara 4 –r. A. glutea inferioară 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomoze între a.perforantis secunda și a. femural profund, 9 – n. peroneu, 10 – n. tibial, 11 - A. poplitee, 12 - A. com-munis n.tibialis, 13 - A. femural, 14 - A. communis n. ischiadic, 15 - A. circumflexa femurală medială, 16 – n. ischiadic, 17 –r. A. glutea inferioară 18 - A. glutea inferioară.

Școala lui Tonkov a reușit să stabilească o legătură între sistemul nervos și dezvoltarea circulației colaterale. I.D. Leul a tăiat rădăcinile dorsale ale câinilor și a rănit ganglionii spinali în segmente de la IV lombar la II sacral.

Prin termeni diferiți După operație s-a studiat sistemul arterial al membrelor posterioare (injecție fină, radiografie, pregătire atentă).

În același timp, nu doar mușchii în ansamblu au fost studiati, ci și fiecare mușchi separat. Dezvoltarea unor anastomoze excepțional de puternice a fost descoperită în grosimea mușchilor. Concomitent cu operația pe vase, deaferentarea a fost efectuată pe o parte - întotdeauna în zona acelorași segmente.

S-a demonstrat că în jumătate din cazuri are loc o reacție ascuțită a sistemului arterial: la membrul surdeferent, dezvoltarea căilor giratorii are loc mai intens decât la membrul cu inervație intactă: colaterale în mușchi, piele și parțial în nervii mari sunt mai numeroși, caracterizați printr-un calibru deosebit de mare și o tortuozitate mai pronunțată.

Acest fapt se explică prin următoarele: ca urmare a leziunii ganglionului spinal, în nerv apar procese degenerative, care duc la formarea de substanțe asemănătoare histaminei la periferie, ceea ce contribuie la creșterea calibrului vaselor de sânge. şi apariţia modificări troficeîn peretele lor (pierderea elasticității), în plus, tăierea rădăcinilor posterioare, reducerea

tonusul inervației vasoconstrictoare simpatice facilitează utilizarea rezervei colaterale de țesut.

S-a stabilit că dezvoltarea colateralelor vizibile macroscopic după ocluzia arterelor principale are loc numai după 20-30 de zile, după ocluzia venelor principale - după 10-20 de zile. Cu toate acestea, restabilirea funcției organelor în timpul circulației colaterale are loc mult mai devreme decât apariția colateralelor vizibile macroscopic. S-a arătat că în întâlniri timpurii după ocluzia trunchiurilor principale rol importantîn dezvoltarea circulației colaterale aparține patului hemomicrocirculator.

Cu circulație colaterală arterială pe bază de anastomoze arteriolo-arteriolare se formează colaterale arteriolare microvasculare, cu circulație colaterală venoasă pe bază de anastomoze venulo-venulare, se formează colaterale venulare microvasculare.

Ele asigură păstrarea viabilității organelor în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale. Ulterior, datorită eliberării principalelor colaterale arteriale sau venoase, rolul colateralelor microvasculare scade treptat.

Ca urmare a numeroaselor studii științifice ale școlii Tankov, au fost studiate și descrise etapele de dezvoltare ale căilor giratorii ale fluxului sanguin:

Implicarea în circulația by-pass cantitate maxima anastomoze existente în zona de ocluzie a vasului principal (perioade timpurii - până la 5 zile).
Transformarea anastomozelor arterio-arteriolare sau venulo-venulare în colaterale microvasculare, transformarea anastomozelor arterio-arteriale sau veno-venoase în colaterale (de la 5 zile la 2 luni).
Diferențierea principalelor căi de bypass ale fluxului sanguin și reducerea colateralelor microvasculare, stabilizarea circulației colaterale în condiții hemodinamice noi (de la 2 la 8 luni).

Durata celei de-a doua și a treia etape cu circulație colaterală arterială față de circulația venoasă este cu 10-30 de zile mai mare, ceea ce indică o plasticitate mai mare a patului venos.

Astfel, viața și opera lui V.N. Tonkov și școala sa au devenit proprietatea istoriei științei, iar lucrările sale, care au trecut cel mai strict test al timpului, continuă în școala pe care a creat-o prin eforturile multor generații de studenți și adepții lor.

^ DEZVOLTAREA SISTEMULUI ATERIAL.

Sistemul circulator se formează în embrionul uman foarte devreme - în a 12-a zi a vieții intrauterine. Începutul dezvoltării sistemului vascular este indicat de apariția așa-numitelor insule de sânge în mezenchimul extraembrionar care înconjoară sacul vitelin.

Mai târziu, acestea sunt așezate în tulpina corpului și în corpul embrionului însuși, înconjurând tubul digestiv endodermic epitelial al acestuia. Insulele de sânge sunt grupuri de celule angioblastice care apar în timpul diferențierii celulelor mezenchimice.

În următoarea etapă de dezvoltare, în aceste insulițe, pe de o parte, celulele marginale se diferențiază, formând un perete endotelial cu un singur strat. vas de sânge, pe de altă parte - celulele centrale, care dau naștere elementelor formate de sânge roșu și alb.

În primul rând, în corpul embrionului apare o rețea capilară primară, constând din tuburi mici, ramificate și anastomozatoare căptușite cu endoteliu. Vasele mai mari se formează prin extinderea capilarelor individuale și îmbinarea acestora cu cele învecinate. În același timp, capilarele în care se oprește fluxul sanguin se atrofiază.

Vasele în curs de dezvoltare asigură alimentarea cu sânge organelor în curs de dezvoltare și în creștere ale embrionului. Cele mai mari vase se formează în centre de activitate metabolică crescută, în organe în curs de dezvoltare rapidă, cum ar fi ficatul, creierul și tubul digestiv.

Sistemul circulator al embrionului se caracterizează printr-o aranjare simetrică a vaselor principale (phasis bilateralis), dar în curând simetria lor este ruptă, iar trunchiuri vasculare nepereche (phasis inequalis) se formează prin rearanjamente complexe.

Cele mai semnificative caracteristici ale sistemului circulator fetal sunt absența circulației pulmonare și prezența vaselor ombilicale care conectează corpul fetal cu placenta, unde are loc metabolismul cu corpul mamei. Placenta îndeplinește aceleași funcții pe care le îndeplinesc intestinele, plămânii și rinichii după naștere.

Dezvoltarea vaselor de sânge joacă un rol primordial în embriogeneza tuturor organelor și sistemelor. Tulburările circulatorii locale duc la atrofia organelor sau la dezvoltarea anormală a acestora, iar oprirea unuia dintre vasele mari poate duce la moartea embrionului sau a fătului.

Sistemul arterial Embrionul uman repetă în mare măsură caracteristicile structurale ale sistemului vascular al vertebratelor inferioare. La a 3-a săptămână de dezvoltare a embrionului se formează aorte ventrale și dorsale pereche. Ele sunt conectate prin 6 perechi de arcade aortice, fiecare dintre acestea trecând în arcul branchial corespunzător. Aortele și arcadele aortice dau naștere principalelor vasele arteriale cap, gât și cavitatea toracică.

Primele două arcade aortice se atrofiază rapid, lăsând în urmă plexuri vase mici. Al treilea arc, împreună cu continuarea aortei dorsale, dă naștere arterei carotide interne. Continuarea aortei ventrale în sens cranian dă naștere arterei carotide externe.

În embrion, acest vas furnizează țesuturile primului și celui de-al doilea arcade branhiale, din care se formează ulterior fălcile și fața.

Secțiunea aortei ventrale, situată între arcurile aortice III și IV, formează un comun artera carotida. Arcul aortic IV din stânga se transformă în arcul aortic; din acesta se dezvoltă trunchiul brahiocefalic și partea inițială a arterei subclaviei drepte. Arcul aortic V este instabil și dispare rapid.

Arcul VI din dreapta se conectează cu trunchiul arterial care părăsește inima și formează trunchiul pulmonar; în stânga, acest arc își păstrează legătura cu aorta dorsală, formând canalul arterial, care rămâne până la naștere ca un canal între trunchiul pulmonar și aortă. Restructurarea arcadelor aortice are loc în 5-7 săptămâni Dezvoltarea embrionară.

La a 4-a săptămână, aortele dorsale se contopesc între ele într-un trunchi azygos. La embrion, aorta dorsală dă naștere la 3 grupe de artere: intersegmentară dorsală, segmentară laterală și segmentară ventrală.

Primele perechi de artere intersegmentare dorsale dau naștere arterelor vertebrale și bazilare. A șasea pereche se extinde, în dreapta formează porțiunea distală a arterei subclaviei, iar în stânga - întreaga arteră subclavie și continuă pe ambele părți în arterele axilare.

Arterele segmentare laterale se dezvoltă în legătură cu organele excretoare și genitale, din care diafragma, suprarenal și arterelor renaleși arterelor gonadale. Arterele segmentare ventrale sunt inițial reprezentate de arterele viteline, care sunt parțial reduse, iar din vasele rămase se formează trunchiul celiac și arterele mezenterice. Ramurile ventrale ale aortei includ artera alantoisă, din care se dezvoltă artera ombilicală.

Ca urmare a legăturii arterei ombilicale cu una dintre arterele intersegmentare dorsale, se formează artera iliacă comună. O parte a trunchiului arterei ombilicale dă naștere arterei iliace interne. Excrescenta arterei ombilicale este artera iliacă externă, care merge la membrul inferior.

Arterele membrelor sunt formate din primar retea capilara, formată în rinichii membrelor. În fiecare membru al embrionului există o arteră axială care însoțește trunchiurile nervoase principale. Artera axială a membrului superior este o continuare artera axilară, curge mai întâi ca artera brahială și continuă în artera interosoasă.

Ramurile arterei axiale sunt arterele ulnare si radiale si artera mediana, care insoteste nervul cu acelasi nume si trece in plex coroid perii

Artera axială a membrului inferior provine din artera ombilicală și se desfășoară de-a lungul cursului nervului sciatic. Ulterior, se reduce, iar porţiunea sa distală se păstrează sub forma arterei peronee. Linia arterială principală a membrului inferior este o continuare a arterei iliace externe; este formată din arterele femurale și tibiale posterioare. Artera tibială anterioară se formează ca urmare a fuziunii ramurilor arterei axiale.

^ INDICAȚII ȘI REGULI PENTRU LIGAREA VASELOR.

Indicații pentru ligatura trunchiurilor arteriale în următoarele:

1* oprirea sângerării atunci când un vas este rănit (unii chirurgi recomandă, în loc de a liga pur și simplu artera în timpul sângerării, excizia unei secțiuni a vasului între două ligaturi, această tehnică se oprește inervație simpatică segment al arterei, care contribuie la extinderea anastomozelor și asigură mai bine dezvoltarea circulației colaterale) și imposibilitatea aplicării forcepsului hemostatic, urmată de o ligatură pe segmentele sale în interiorul plăgii în sine. De exemplu, dacă secțiunile arterei rănite sunt departe una de cealaltă; ca urmare a procesului supurativ, peretele vasului s-a slăbit, iar ligatura aplicată poate aluneca; prost zdrobit şi rana infectata când izolarea capetelor arterei este contraindicată;

2* ca măsură preliminară utilizată înainte de amputarea unui membru (de exemplu, când amputație mare sau dezarticularea șoldului, când aplicarea unui garou este dificilă), rezecția maxilarului (ligatura preliminară a a. carotidis externa), rezecția limbii pentru cancer (ligarea a. lingualis);

^ 3* cu arteriotomie, arterioliza (eliberarea arterelor din cicatrici compresive).

Reguli pentru ligatura arterelor.

Înainte de a continua cu ligatura vasului, este necesar să se determine cu exactitate locația sa topografică-anatomică și proiecția pe piele. Lungimea inciziei trebuie să corespundă adâncimii vasului.

După disecarea pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și intrinseci, este necesar să se folosească o sondă canelată pentru a împinge înapoi marginea mușchiului în spatele căruia se află artera căutată. După ce a tras mușchiul cu un cârlig contondent, este necesar să disecați peretele posterior al tecii musculare și, în spatele acestuia, să găsiți mănunchiul neurovascular în propriul vagin.

Artera este izolată într-un mod stupid. ÎN mana dreaptaține o sondă canelată, iar în stânga - penseta, cu care prind fascia perivasculară (dar nu artera!) pe o parte și, mângâind cu grijă vârful sondei de-a lungul vasului, izolează-o timp de 1-1,5 cm ( Fig. 4). Izolarea pe o perioadă mai lungă nu trebuie făcută de teama de a nu întrerupe alimentarea cu sânge a peretelui vasului.

Ligatura este plasată sub arteră folosind un ac Deschamps sau Cooper. La ligaturarea arterelor mari, acul este plasat pe partea pe care se află vena care însoțește artera, altfel vena poate fi deteriorată de capătul acului. Ligatura este strânsă strâns cu un nod chirurgical dublu.

^ Fig.4. Izolarea vasului.

Cu ischemie, apare adesea restabilirea completă sau parțială a alimentării cu sânge a țesutului afectat (chiar dacă obstrucția în patul arterial rămâne). Gradul de compensare depinde de anatomie şi factori fiziologici alimentarea cu sânge a organului corespunzător.

La factorii anatomici includ caracteristici de ramificare arterială și anastomoze. Sunt:

1. Organe și țesuturi cu anastomoze arteriale bine dezvoltate (când suma lumenului lor este apropiată ca dimensiune de cea a arterei blocate) - aceasta este pielea, mezenterul. În aceste cazuri, blocarea arterelor nu este însoțită de nicio perturbare a circulației sângelui la periferie, deoarece cantitatea de sânge care curge prin vasele colaterale este suficientă încă de la început pentru a menține alimentarea normală cu sânge a țesutului.

2. Organe și țesuturi ale căror artere au puține (sau deloc) anastomoze și, prin urmare, fluxul colateral de sânge în ele este posibil doar printr-o rețea capilară continuă. Astfel de organe și țesuturi includ rinichii, inima, splina și țesutul cerebral. Dacă apare o obstrucție în arterele acestor organe, în ele apare ischemie severă și, ca urmare, un atac de cord.

3. Organe și țesuturi cu colaterale insuficiente. Sunt foarte numeroase - acestea sunt plămânii, ficatul și peretele intestinal. Clearance arterele colaterale de obicei sunt mai mult sau mai puţin insuficiente pentru a asigura fluxul sanguin colateral.

Factorul fiziologic promovarea fluxului sanguin colateral este dilatarea activă a arterelor organului. De îndată ce apare o deficiență a alimentării cu sânge în țesut din cauza blocării sau îngustării lumenului trunchiului arterial aferent, începe să funcționeze un mecanism de reglare fiziologică, determinând o creștere a fluxului sanguin prin căile arteriale conservate. Acest mecanism provoacă vasodilatație, deoarece în țesut se acumulează produse ale metabolismului afectat, care au un efect direct asupra pereților arterelor și, de asemenea, excită terminațiile nervoase sensibile, ducând la o dilatare reflexă a arterelor. În același timp, toate căile colaterale ale fluxului sanguin în zona cu deficiență circulatorie se extind, iar viteza fluxului sanguin în ele crește, facilitând alimentarea cu sânge a țesutului care se confruntă cu ischemie.

Acest mecanism de compensare funcționează diferit la oameni diferiți și chiar în același organism în condiții diferite. La persoanele slăbite de o boală de lungă durată, este posibil ca mecanismele de compensare a ischemiei să nu funcționeze suficient. Pentru un flux sanguin colateral eficient, starea pereților arterelor este, de asemenea, de mare importanță: căile colaterale de flux sanguin care sunt sclerotice și și-au pierdut elasticitatea sunt mai puțin capabile de expansiune, iar acest lucru limitează posibilitatea unei restabiliri complete a circulației sanguine.

Dacă fluxul de sânge în căile arteriale colaterale care furnizează sânge în zona ischemică rămâne crescut pentru o perioadă relativ lungă de timp, atunci pereții acestor vase sunt reconstruiți treptat în așa fel încât să se transforme în artere de un calibru mai mare. Astfel de artere pot înlocui complet un trunchi arterial blocat anterior, normalizând alimentarea cu sânge a țesuturilor.

Există trei grade de severitate a garanțiilor:

Suficiența absolută a colateralelor - suma lumenului colateralelor este fie egală cu lumenul arterei închise, fie o depășește.

Suficiența relativă (insuficiența) colateralelor - suma lumenului, colateralelor mai mică decât lumenul unei artere închise;

Insuficiența absolută a garanțiilor - garanțiile sunt prost exprimate și chiar și cu dezvăluirea completă nu sunt capabile să compenseze circulația sanguină afectată într-o măsură semnificativă.

De manevrare.Șuntarea este crearea unei căi suplimentare care ocolește zona afectată a unei nave folosind un sistem de șunturi. O metodă eficientă pentru tratarea ischemiei miocardice este bypass-ul coronarian. Zona afectată a arterei este ocolită folosind șunturi - o arteră sau o venă luată dintr-o altă parte a corpului, care este fixată pe aortă și sub zona afectată a arterei coronare, restabilind astfel alimentarea cu sânge a ischemicului. zona miocardului. În caz de hidrocefalie, se efectuează șuntarea chirurgicală a lichidului cefalorahidian a creierului - ca urmare, fluxul fiziologic al lichidului cefalorahidian este restabilit și simptomele presiunii crescute a lichidului cefalorahidian dispar (excesul de lichid cefalorahidian este îndepărtat din ventriculii creierului în cavitatea corpului printr-un sistem de supape și tuburi).

Insuficiența circulației limfatice în timpul blocării patului limfatic poate fi compensată printr-o anumită rezervă funcțională, care permite creșterea volumului și vitezei drenajului într-o anumită măsură (șunturi limfatico-limfatice, șunturi limfo-venoase).

Stază

Stază- aceasta este o oprire a fluxului sanguin și/sau limfatic în capilare, artere mici și venule.

Tipuri de stază:

1. Stază primară (adevărată).Începe cu activarea FEC și eliberarea lor de proagreganți și procoagulante. FEC se agregă, se aglutinează și se atașează de peretele microvaselor. Fluxul sanguin încetinește și se oprește.

2. Stază ischemică se dezvoltă ca rezultat al ischemiei severe, cu o scădere a afluxului de sânge arterial, o încetinire a vitezei curgerii sale și natura sa turbulentă. Are loc agregarea și aderența celulelor sanguine.

3. Varianta congestivă (venos-congestivă).stază este rezultatul încetinirii fluxului de sânge venos, al îngroșării acestuia, al modificărilor proprietăților fizico-chimice și al deteriorării celulelor sanguine. Ulterior, celulele sanguine se aglutinează, aderă între ele și pe peretele microvaselor, încetinind și oprind scurgerea sângelui venos.

Cauze:

Ischemie și hiperemie venoasă.Când fluxul sanguin încetinește, formarea sau activarea substanțelor care provoacă aderența FEC, formarea de agregate și cheaguri de sânge.

Proagreganții (tromboxan A2, Pg F, Pg E, adenozin difosfat, catecolamine, anticorpi la FEC) sunt factori care determină agregarea și aglutinarea FEC cu liza și eliberarea lor de substanțe biologic active.

Orez. 8 – Mecanismul dezvoltării stazei sub influența proagreganților.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane