Patologii la copii: deformarea toracelui. Malformații ale toracelui și ale organelor toracice Malformații congenitale ale toracelui
Defectele congenitale ale pieptului apar la aproximativ 1 din 1.000 de copii. Cel mai adesea, în 90% din cazuri în raport cu toate tipurile de defecte, este detectată deformarea pectus excavatum (PCD). Dintre formele mai rare, trebuie evidențiate deformarea chială, diverse anomalii ale dezvoltării coastelor, sternul despicat și variantele combinate.
Motivele formării acestor defecte nu au fost pe deplin elucidate. Nu există nicio îndoială că sunt displazie congenitală sau aplazie cartilaginoasă, mai rar osul, o parte a pieptului. Studiile morfologice ale țesutului conjunctiv au relevat o încălcare a structurii acestuia. Modificările în structura țesutului conjunctiv, la rândul lor, sunt asociate cu tulburări metabolice.
Factorul ereditar este de mare importanță. Potrivit multor autori, până la 20% dintre copiii cu deformări toracice au rude cu o patologie similară. Până în prezent, au fost descrise un număr mare de sindroame în care una dintre componentele constitutive este anomaliile complexului sternocostal. Cel mai frecvent este sindromul Marfan. În acest sindrom, pe fondul disembriogenezei țesutului conjunctiv, constituției astenice, arahnodactilie, subluxație și dislocare a lentilelor, anevrism de aortă disecție, deformare în formă de pâlnie și chilie a pieptului, modificări biochimice clare în metabolismul colagenului și glicozaminoglicanilor nu sunt .
Cunoașterea semnelor sindroamelor și identificarea lor sunt importante din punctul de vedere al determinării tacticilor și perspectivelor de tratament. Astfel, cu sindromul Ehlers-Danlos (a patra formă echimotică), pe lângă patologia osteocondrală, apar tulburări în structura peretelui vascular. În timpul tratamentului chirurgical, sunt posibile complicații asociate cu creșterea sângerării. Dacă la un copil sunt detectate diferite tipuri de deformări osteocondrale, este indicat să consultați un genetician.
Deformarea pieptului pâlnie
Semnele externe de deformare a pieptului pâlnie sunt caracterizate prin retragerea sternului și a părților adiacente ale coastelor. Arcurile costale sunt ușor desfășurate, regiunea epigastrică se umflă:
Pectus excavatum la un copil de 4 ani
Clinică și diagnosticare. De regulă, deformarea este determinată imediat după naștere, iar simptomul paradoxului inhalării (retragerea coastelor și a sternului în timpul inhalării) este caracteristic. La aproximativ jumătate dintre pacienți, deformarea progresează pe măsură ce cresc și la 3-5 ani devine fixă. Deformarea poate apărea la o dată ulterioară - de obicei în perioada de creștere accelerată a copilului. S-a remarcat că cele mai profunde forme de deformare apar devreme. Deformările care apar în timpul pubertății sunt rar pronunțate.
Când se examinează un copil, se pot identifica stigmate caracteristice unui anumit sindrom (mobilitate articulară crescută, spate plat, turgescență tisulară scăzută, vedere slabă, cer gotic etc.).
Alături de datele de examinare, sunt importante metodele de cercetare radiologică și funcțională. O radiografie în proiecție directă dezvăluie gradul de deplasare a inimii (de obicei spre stânga), ceea ce ne permite indirect să judecăm efectul deformării asupra funcției inimii. Folosind o radiografie laterală, se determină adâncimea depresiei sternului, se măsoară indicele toracovertebral sau indicele Gizhitskaya I (IG) (1962), acesta din urmă este raportul dintre cea mai mică distanță dintre suprafața posterioară a sternului și cea anterioară. conturul coloanei vertebrale la cel mai mare.Acesta este baza pentru clasificarea deformării pectus excavatum
a) după grad - I grad IG = 1-0,7; gradul II IH = 0,7-0,5; gradul III IH mai mic de 0,5,
b) în formă - simetric, asimetric, plat.
Modificările funcționale ale respirației externe și ale hemodinamicii sunt detectate cu deformare severă și depind direct de gradul acesteia. Tulburările de respirație externă se manifestă prin scăderea ventilației maxime a plămânilor, creșterea volumului minute al respirației și a consumului de oxigen pe minut.Rata de utilizare a oxigenului este redusă. Modificările sunt notate pe ECG. Cu toate acestea, cel mai informativ studiu al inimii este ecocardiografia, care face posibilă clarificarea modificărilor morfologice ale inimii. Acest lucru este important datorită faptului că cu pectus excavatum, în special cu patologia sindromică, prolapsul valvei mitrale este frecvent.
Tratament. Nu există metode conservatoare pentru tratarea pectus excavatum.
Indicatii pentru interventie chirurgicala. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt determinate în funcție de gradul și forma deformării toracice ale pâlniei. Toracoplastia este cu siguranță indicată pentru stadiul III pectus excavatum și este indicată pentru stadiul II VDHA. În cazurile de stadiul 1 pectus excavatum (cu excepția formelor plate), toracoplastia nu este de obicei efectuată. [Urmonas V.K., Kondrashin N.I., 1983]. Vârsta optimă pentru efectuarea operației este considerată a fi de 5 ani. Trebuie avută mare grijă atunci când se abordează tratamentul chirurgical la copiii cu forme sindromice de deformare. Numai după o examinare cuprinzătoare și în absența contraindicațiilor se poate recomanda intervenția chirurgicală.
Recent, metoda Paltia a fost cea mai utilizată. Operația constă în excizia subpericondrală a cartilajelor costale curbate, sternotomie transversală în formă de pană și fixarea sternului în poziția corectată cu o placă metalică.
Rezultatele corectării chirurgicale a deformării pectus excavatum sunt bune (după diverși autori, în 80-95% din cazuri). Recidivele apar cu fixarea insuficientă a sternului și mai des la copiii cu forme sindromice operați precoce.
Deformare a pieptului pliat
Deformarea cu chilă a toracelui, ca și cea în formă de pâlnie, este un defect de dezvoltare. Transmiterea ereditară a defectului este adesea urmărită, care poate fi o componentă integrală a unuia dintre sindroame.
Clinică și diagnosticare. Deformarea este de obicei detectată de la naștere și crește odată cu vârsta. Sternul proeminent și coastele care cad de-a lungul marginilor sale dau pieptului o formă caracteristică chială. Deformarea poate fi simetrică sau asimetrică. Cu o formă asimetrică, secțiunile cartilaginoase ale coastelor ridică sternul pe o parte și se îndoaie de-a lungul axei. Există forme combinate, când treimea superioară a sternului este ridicată, iar partea inferioară cu procesul xifoid se scufundă brusc. În acest caz, s-a observat împerecherea coastelor a 4-a și a 5-a, cu coasta a 4-a situată deasupra coastei a 5-a în punctul în care se întâlnește cu sternul.
Tulburările funcționale, de regulă, nu sunt detectate. În formele sindromice și cu o scădere pronunțată a volumului toracelui, pot apărea plângeri de oboseală, dificultăți de respirație și palpitații în timpul activității fizice. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, copiii și părinții lor sunt îngrijorați de un defect cosmetic.
Tratament. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală apar în principal la copiii de peste 5 ani cu un defect cosmetic pronunțat. Au fost propuse mai multe metode de intervenții chirurgicale, bazate pe rezecția subpericondrală a părții parasternale a coastelor, sternotomia transversală și tăierea procesului xifoid. Fixarea sternului în poziția corectă se realizează prin suturarea sternului cu pericondrul și capetele rămase ale coastelor. Rezultatele tratamentului chirurgical al deformării carinatumului sunt bune.
Anomalii ale coastelor
Anomaliile coastelor pot include deformarea sau absența cartilajelor costale individuale, bifurcarea și sinostoza coastelor, deformarea grupurilor de cartilaje costale, absența sau divergența largă a coastelor.
Coastele toracice despicate (coastele lui Luschke) apar de obicei ca o masă fermă, proeminentă în apropierea sternului. În cazuri rare, este necesar să se facă un diagnostic diferențial cu un proces tumoral. Tratamentul este necesar numai pentru deformări semnificative în scop cosmetic. Constă în îndepărtarea subcondrală a cartilajului deformat.
Sindromul cerebro-costo-mandibular. Defectele coastelor (absența, bifurcația, pseudoartroza etc.) sunt combinate cu palatodeschis sau palato gotic, hipoplazia maxilarului inferior, micrognatia, glosoptoza și microcefalia. Tratamentul chirurgical este indicat in cazuri extreme cu defect semnificativ al peretelui toracic cu respiratie paradoxala.
Sindromul Poland se caracterizează întotdeauna printr-o leziune unilaterală, incluzând aplazia sau hipoplazia muşchiului pectoral mare, hipoplazia muşchiului pectoral mic. Este adesea însoțită de absența unei părți a cartilajului costal și a coastelor subiacente, aplazie sau hipoplazie a mamelonului, aplazie a glandei mamare la fete și deformarea brațului și a mâinii. Diagnosticul se bazează pe examinare externă. Pentru a clarifica starea coastelor, se folosește radiografia. Dacă există un defect semnificativ cu formarea unei hernie pulmonară, chirurgia plastică a defectului coastei se efectuează folosind autotransplantul coastelor din partea sănătoasă. Este posibil să se folosească nervurile de deasupra și de dedesubt cu despicarea și deplasarea lor spre defect. Unii chirurgi folosesc cu succes materiale sintetice. Pentru a înlocui mușchii lipsă, se mișcă un lambou sau întregul mușchi latissimus dorsi. Operațiile pentru defecte largi cu respirație paradoxală se efectuează la o vârstă fragedă.
Sternul despicat este o malformație rară, care constă în prezența unui gol longitudinal situat în linia mediană. Defectul poate varia în lungime și lățime, până la despicarea completă a sternului. În acest caz, există o mișcare paradoxală a organelor mediastinale, acoperite la locul defectului doar de un strat subțire de țesut moale și piele. Pulsația inimii și a vaselor mari este vizibilă. Defectul este detectat în copilăria timpurie și crește pe măsură ce copilul crește. Alături de manifestările anatomice se remarcă și tulburări funcționale. Sunt posibile tulburări de respirație, inclusiv accese de cianoză. Copiii rămân de obicei în urmă în dezvoltarea fizică.
Operația se efectuează la o vârstă fragedă. Constă în eliberarea marginilor defectului, care sunt cusute pe toată lungimea cu suturi de nailon întrerupte.
Când se examinează copiii cu defecte de dezvoltare ale toracelui, este necesar să se acorde atenție identificării stigmatelor de disembriogeneză, cum ar fi anomalii ale modelului degetelor, scurtarea degetelor etc. Cu consiliere medicală și genetică cu privire la cazurile sporadice de apariție a degetelor. sindrom, prognosticul pentru nașterea unui copil sănătos este favorabil.
Deformările congenitale ale toracelui depind de malformațiile coloanei vertebrale, coastelor și sternului.
1. Absența sau nefuziunea sternului se explică printr-o oprire în dezvoltarea sternului: crestele din care se formează sternul, așezate simetric la capetele mediale ale coastelor, nu se contopesc între ele. Coastele în astfel de cazuri sunt conectate între ele printr-o placă fibroasă. Sânul poate fi complet absent, dar mai des observați) subdezvoltarea parțială a capătului său inferior sau manubrium.Placa fibroasă la locul sternului cu această anomalie urmărește mișcările respiratorii, retrăgându-se brusc la inspirație și proeminentă la expirare. Odată cu vârsta, placa fibroasă devine mai densă, iar vibrațiile ei scad. Copiii cu despicături și defecte complete ale sternului se pot dezvolta normal.
2. Piept cu pâlnie, în care o parte a toracelui și pereții abdominali superiori sunt în formă de pâlnie. Această deformare a fost numită „pieptul cizmarului”.
3. Piept cu chilă, în care, dimpotrivă, există o proeminență anterioară de stern.
Malformații ale sânilor
1. Amastia – absența completă a glandelor mamare.
2. Polimastie – exces de număr de glande mamare.
3. Polytellia – număr excesiv de mameloane. Glandele mamare sau mameloanele accesorii sunt de obicei situate de-a lungul „liniei de lapte”, care merge de la axilă, de-a lungul suprafeței anterolaterale a pieptului și a abdomenului, până la interiorul coapselor.
4. Genicomastie – mărire unilaterală sau bilaterală a glandei mamare. La bărbați, această patologie este rară; este asociată cu tulburări hormonale ale gonadelor, glandei pituitare sau cortexului suprarenal.
Hernie diafragmatică congenitală
O hernie diafragmatică este proeminența organelor abdominale în cavitatea toracică printr-un orificiu din diafragmă. Există trei tipuri principale de hernie diafragmatică congenitală:
1. Hernia diafragmei în sine:
Adevărata hernie diafragmatică - organele abdominale ies printr-un defect al diafragmei împreună cu peritoneul, formând un sac herniar;
Hernie diafragmatică falsă - sacul herniar este absent, iar organele abdominale care s-au mutat în cavitatea toracică intră în contact cu organele cavității toracice;
2. hernie hiatală – partea cardiacă a stomacului sau întregul stomac este deplasată în mediastinul posterior;
3. hernii diafragmatice anterioare – apar în prezența unui triunghi sternocostal extins,
4. în care organele abdominale sunt deplasate în cavitatea pericardică. Defecte cardiace
Defectele cardiace sunt împărțite în congenitale și dobândite. Malformațiile cardiace congenitale includ:
1. defect septal atrial;
2. defect de sept ventricular, care duce la scurgerea sângelui în ventriculul drept printr-un defect în partea musculară sau membranoasă a septului;
3. ductus arteriosus patent (ductus arteriosus, Botallov). Ductusul arteriosus conectează cel mai adesea trunchiul comun al arterei pulmonare cu semicercul inferior al arcului aortic la nivelul gurii arterei subclaviei stângi. Când nu este închis, o parte din sângele oxigenat din aortă intră în trunchiul pulmonar, apoi în plămâni. Aceasta duce la suprasolicitarea atriului și ventriculului stâng, determinând hipertrofia acestora;
4. coarctaţia aortei. Odată cu stenoza istmului aortic, hipertensiunea arterială progresează rapid în vasele din jumătatea superioară a corpului și a creierului. Pacienții sunt expuși riscului de hemoragie cerebrală și alte consecințe grave ale defectului;
5. alte defecte (stenoză de arteră pulmonară izolată, triadă, tetralogie și pentadă Fallot etc.).
Dobândit - insuficiență a valvelor aortice și mitrale. Operații pe peretele toracic și organele cavității toracice Operații pe glanda mamară.
Clasificarea mastita purulente:
1. mastită superficială (premamară), situată în areola sau deasupra stromei glandei direct sub piele;
2. mastita intramamară, localizată în lobulii glandei însăși;
3. mastita retromamară, situată sub stratul profund al capsulei glandei mamare până la fascia sânului. Inciziile pentru mastita superficială se fac paraoreolar sau în direcție radială, fără a afecta areola, tăind pielea și țesutul subcutanat.
Inciziile pentru mastita intramamară se fac la locul de cea mai mare înmuiere în direcția radială, de 6-7 cm lungime, fără afectarea areolei.
1. disecția pielii, țesutului subcutanat, țesutului glandelor;
2. deschiderea abcesului;
3. distrugerea pereților despărțitori cu ulcere adiacente până când se formează o singură cavitate folosind o metodă contondente;
4. îndepărtarea țesutului necrotic;
5. clătirea temeinică a cavității abcesului cu o soluție antiseptică;
6. drenaj (de obicei se folosesc benzi de cauciuc).
Pentru a deschide un abces retromamar, se face o incizie de-a lungul pliului de tranziție inferior al glandei mamare. Pielea și țesutul sunt tăiate strat cu strat, glanda mamară este ridicată și desprinsă de pe fascia mușchiului pectoral mare, iar abcesul este deschis. Cavitatea abcesului este drenată.
Pagina 53 din 103
Capitolul V
SÂNUL
ANOMALII ALE DEZVOLTĂRII TORACULUI
Deformările congenitale ale toracelui depind de malformațiile coloanei vertebrale, coastelor și sternului. Aceste deformări trebuie să fie distinse de diversele deformări dobândite ale toracelui.
Mai puțin frecventă decât altele este absența și nefuziunea sternului. Acest defect se explică printr-o oprire în dezvoltare: crestele din care se formează sternul, așezate simetric la capetele mediale ale coastelor, nu se contopesc unele cu altele. Coastele în astfel de cazuri sunt conectate între ele printr-o placă fibroasă. Osul sternului poate fi complet absent, dar mai des există o subdezvoltare parțială a capătului său inferior sau manubrium. În cazul malformațiilor sternului, pe piele apare o cicatrice embrionară, care coboară de la stern de-a lungul liniei mediane a abdomenului până la buric. În plus, pigmentarea crescută este uneori observată de-a lungul cicatricei, ceea ce am observat la un pacient. Placa fibroasă de la locul sternului urmărește mișcările respiratorii, retrăgându-se brusc la inhalare și proeminentă la expirare. Pulsația inimii este vizibilă pentru ochi, care poate fi poziționat incorect. Odată cu vârsta, placa fibroasă devine mai densă și fluctuațiile sale sunt mai mici. Copiii cu despicături și defecte complete ale sternului se pot dezvolta normal.
Pe lângă defectele sternului, există o anomalie numită pectus excavatum, în care o parte a pieptului și a peretelui abdominal superior sunt adânciți în formă de pâlnie. Depresia atinge uneori dimensiuni mari. Anterior, această deformare a fost numită pieptul unui cizmar. Dacă sunt suspectate curburi rahitice, trebuie să ne amintim despre pieptul congenital în formă de pâlnie, în care nu există plângeri din partea pacientului.
În ultimii ani, în cazurile de deformare severă din cauza pectus excavatum s-a efectuat intervenții chirurgicale corective.
Anomalia dezvoltării coastelor este mai frecventă. Există o subdezvoltare a coastelor, absența lor completă, precum și formarea lor excesivă - coaste suplimentare. Una sau mai multe coaste pot fi subdezvoltate sau complet absente. În absența nervurilor, nervurile adiacente defectului pot fi subdezvoltate, deformate și uneori topite unele cu altele. La locul defectului, care merge de la coloana vertebrală la stern, mușchii sunt de obicei subdezvoltați simultan; La respirație, în acest loc este vizibilă o proeminență a plămânului. Cu defecte mari, atunci când lipsesc 2-3 coaste, se observă simultan o dezvoltare anormală a coloanei vertebrale sub formă de vertebre în formă de pană și scolioză.
În absența coastelor, este necesar să se folosească gimnastică activă și masaj al mușchilor spatelui cât mai devreme pentru a preveni dezvoltarea scoliozei și pentru a întări mușchii care ar trebui să compenseze defectul osos. Purtarea unui corset la acești copii este dăunătoare, slăbind mușchii. Tratamentul cu gimnastică trebuie efectuat sistematic de la an la an, urmărind dezvoltarea copilului.
Coastele accesorii se găsesc de obicei la nivelul colului uterin, ocazional în zona lombară, coloanei vertebrale pe una sau ambele părți. Coastele suplimentare la copii rareori cauzează plângeri și nu necesită tratament.
În cazuri rare, durerea poate necesita îndepărtarea chirurgicală a unei coaste suplimentare.
HERNIA DIAFRAGMALA CONGENALA
În ciuda rarității lor relative, herniile diafragmatice congenitale prezintă un interes considerabil. O hernie diafragmatică este o proeminență a viscerelor abdominale în cavitatea toracică printr-un orificiu din diafragmă. La copii apar mai ales herniile diafragmatice congenitale; herniile traumatice dobândite sunt rare la ele. Deci, în clinica noastră, din 100 de hernii diafragmatice, 91 au fost congenitale și doar 9 dobândite.
Dezvoltarea diafragmei se încheie la sfârșitul celei de-a doua luni de viață embrionară. Diafragma se formează în regiunea craniană a embrionului la nivelul celui de-al treilea până la al cincilea segment cervical. La a 4-a săptămână, secțiunea sa ventrală se dezvoltă sub forma unui pliu, care separă doar parțial cavitatea pericardică de sacii pleurali și cavitatea peritoneală. Acest pliu se numește sept transversum sau diafragma primitivă. Secțiunile dorsale ale cavităților pleurale încă comunică cu cavitatea peritoneală. La sfarsitul saptamanii a 6-a, din peretii laterali si posteriori ai corpului ies pliuri care se deplaseaza treptat spre septul transvers, fuzioneaza cu acesta si formeaza o bariera toraco-abdominala. Pliurile laterale se numesc stâlpii lui Uskov.
Diafragma dezvoltată în acest fel reprezintă mai întâi o placă de țesut conjunctiv în care mușchii cresc mai târziu. Până la sfârșitul lunii a 3-a, diafragma coboară treptat și își ia locul permanent.
Aceste scurte date embriologice explică formarea herniilor diafragmatice congenitale.
Când coloanele lui Uskov sunt subdezvoltate, se formează defecte, situate de obicei în partea dorsală a diafragmei, mai rar în partea centrală. În funcție de gradul de subdezvoltare al unei anumite coloane Uskov, se formează defecte de diferite dimensiuni și diferite locații; uneori diafragma este aproape complet absentă.
Orificiile herniare în herniile congenitale sunt găuri ale diafragmei, formate ca urmare a subdezvoltării acesteia. Ele pot fi de diferite dimensiuni și forme: fie sub formă de fantă, fie rotunde, uneori foarte mari, până la punctul în care întreaga jumătate a diafragmei este aproape complet absentă. În astfel de cazuri, numai de-a lungul marginii din jurul găurii există o bandă îngustă de diafragmă.
Orez. 108. Localizarea tipică a defectelor congenitale ale diafragmei.
1 - defect al deschiderii esofagiene a diafragmei: 2 - defect extins al diafragmei propriu-zise în stânga; 3 - defect al părții anterioare a diafragmei.
Herniile diafragmatice sunt mai frecvente pe stânga.
Există trei tipuri principale de hernie diafragmatică congenitală: 1) hernie a diafragmei în sine (cupola acestuia), 2) hernie hiatală și 3) hernie diafragmatică anterioară. Potrivit lui S. Ya. Doletsky de la clinica noastră, cea mai frecventă hernie este diafragma în sine (61%), urmată de hernia hiatală (16%) și mai rar decât altele - hernia anterioară (Fig. 108) (12%) ; herniile dobândite au reprezentat 9%.
Există hernii diafragmatice adevărate și false în funcție de prezența unui sac herniar. Aceasta depinde de momentul la care se oprește dezvoltarea diafragmei; dacă dezvoltarea se oprește într-un stadiu incipient, organele sale abdominale deplasate vor fi localizate în contact direct cu plămânul. Cu o subdezvoltare târzie, viscerele din cavitatea abdominală ies în peritoneu printr-un defect al diafragmului și formează un sac herniar.
Cu toate tipurile de hernie diafragmatică, există un anumit grad de mișcare a organelor abdominale în cavitatea toracică, ceea ce provoacă compresia plămânului și deplasarea inimii. Stomacul, epiploonul, intestinul subțire și gros, o parte a ficatului, splina și mai rar rinichii se mișcă.
Cu fiecare tip de hernie se observă unele simptome caracteristice acestui tip. Tabloul clinic pentru anumite forme de hernie diafragmatică este exprimat diferit.
Clinica.
În unele cazuri, o serie de tulburări sunt observate încă din primele zile de viață, în altele, dimpotrivă, boala este aproape asimptomatică și este depistată doar în anii următori de viață.
Unul dintre primele simptome clinice, destul de frecvente, care pot fi observate imediat după naștere este cianoza, care diferă de cardiacă prin faptul că este intermitentă sub formă de atacuri asociate cu mâncatul sau plânsul. Pot apărea atacuri de tuse și dificultăți de respirație. Posibile fenomene de disfuncție cardiacă din cauza deplasării inimii. O serie de tulburări sunt, de asemenea, observate în tractul gastro-intestinal. Dacă stomacul este deplasat în cavitatea pleurală și dilatat de lichid și gaze, atunci, pe lângă dificultăți de respirație, cianoză și ritm cardiac crescut, există și tuse, vărsături și dificultăți la înghițire. Uneori există un stomac scufundat.
La examinarea unui pacient, percuția relevă o deplasare a inimii în partea opusă găurii din diafragmă, timpanită și uneori matitate; la auscultatie - absenta sau slabirea respiratiei. Cu o ascultare repetată atentă, este posibilă detectarea sunetelor peristaltice ale intestinelor.
Acest semn face imediat să suspecteze prezența unei hernii diafragmatice.
În unele cazuri, hernia este asimptomatică de câțiva ani și este descoperită întâmplător.
Mai târziu, pe măsură ce copilul crește, apar simptome caracteristice anumitor tipuri de hernie. Simptomul principal al herniei diafragmei în sine este detresa respiratorie și deficiența de oxigen, exprimată în atacuri de cianoză și dificultăți de respirație. Uneori apar vărsături și retenție de scaun. Când este examinat la unii pacienți, atenția este atragetă asupra unui abdomen scufundat, care se numește scafoid. Cu o examinare atentă, este posibil să ascultați peristaltismul în jumătatea stângă a pieptului și să determinați schimbarea sunetului de percuție.
Marginile inimii sunt deplasate spre dreapta. Acest lucru dă uneori naștere la diagnosticul eronat de dextrocardie, ceea ce explică tulburările existente. 
Orez. 109. Întârzierea dezvoltării unui copil (stânga) cu hernie diafragmatică (copii în vârstă de 1 an 8 luni); (după Doletsky).
Herniile esofagiene (herniile hiatale) se caracterizează prin dezvoltarea anemiei. Există vărsături de culoarea zațului de cafea sau a scaunelor gudronate. Sângerarea gastrică apare ca urmare a ulcerației la nivelul esofagului și stomacului, din cauza traumei lor constante în zona orificiului herniar. Copiii mai mari se plâng de durere în regiunea epigastrică și de zgomot. Examinarea clinică a unui pacient cu hernie esofagiană poate să nu dezvăluie modificări patologice. Numai cu o examinare atentă a pacientului se poate detecta respirația slăbită în câmpul pulmonar drept din spate și un sunet de percuție timpanică surdă.
Herniile anterioare sunt de cele mai multe ori detectate doar cu vârsta. Simptomul principal la copiii mai mari este durerea abdominală cauzată de mișcarea anselor intestinale și de încălcarea parțială a acestora. Copiii se plâng de dureri paroxistice în abdomen și piept și de retenție a scaunului.
Cu herniile diafragmatice, înfometarea cronică de oxigen și tulburările de nutriție sunt întotdeauna observate. Încălcarea bunei funcționări a inimii, a respirației și a nutriției provoacă o întârziere în dezvoltarea generală a unui pacient cu o hernie diafragmatică. Acest întârziere poate fi exprimat foarte diferit, în funcție de gradul de deficit de oxigen, dimensiunea herniei și gradul de compresie a plămânului. Orez. 109 arată clar această tulburare de dezvoltare. După operația de sutură a orificiului herniar din diafragmă, copiii încep să se dezvolte normal.
Diagnosticare
Diagnosticul herniei diafragmatice congenitale este uneori dificil din cauza diversității tabloului clinic. Examinarea cu raze X este crucială. Radiografia toracică dezvăluie adesea prezența viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Pentru a evita o eroare de diagnostic, trebuie amintit că soluția finală a problemei este oferită de fluoroscopia repetată folosind un agent de contrast, care determină cu exactitate ce părți ale tractului gastrointestinal sunt implicate în hernii (Fig. 110a, 110b, 111, 112). ).
Previziunea pentru această boală trebuie făcută întotdeauna cu prudență. O proporție semnificativă de copii mor în primele zile și săptămâni de viață. Uneori, după cum sa spus, boala nu provoacă tulburări vizibile, iar copilul se dezvoltă satisfăcător.
Cea mai severă complicație a unei hernii diafragmatice este strangularea, care poate apărea brusc. În astfel de cazuri, se dezvoltă obstrucția intestinală, nu însoțită de balonare, ci cu tulburări severe ale organelor toracice. Absența balonării abdominale face diagnosticul dificil. Ar trebui să vă amintiți întotdeauna despre hernia diafragmatică și strangularea internă. Prognosticul pentru o hernie diafragmatică strangulată este și mai dificil. Potrivit statisticilor, fără intervenții chirurgicale, 75% dintre copiii cu hernie diafragmatică congenitală mor în prima lună de viață, iar dintre cei care supraviețuiesc, o proporție semnificativă mor până la sfârșitul primului an de viață.
Tratament
În legătură cu progresele pe care chirurgia toracică le-a realizat în ultimii ani, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al herniei diafragmatice la nou-născuți și copiii mici ar trebui extinse pentru a preveni decesul acestora.
Ca și în cazul tuturor celorlalte tipuri de hernie, hernia diafragmatică trebuie tratată chirurgical fără a aștepta ca hernia să fie strangulată. Operația trebuie să constea în repoziționarea viscerelor în cavitatea abdominală și suturarea orificiului din diafragmă. După cum a arătat experiența clinicii noastre, cel mai bun este o abordare transperitoneală, mai degrabă decât un acces prin cavitatea toracică. Această ultimă cale poate fi necesară numai în cazuri individuale.
În cazul unor probleme severe de respirație, copiii cu hernii mari ale diafragmei trebuie operați în primele zile de viață, deoarece sunt amenințați constant cu moartea. 
Orez. 110a. Radiografii ale unei hernii diafragmatice congenitale la un copil de 4,5 ani.
O radiografie de sondaj care arată poziția înaltă a diafragmei stângi.
Orez. 1106. Radiografii ale unei hernii diafragmatice congenitale la un copil de 4,5 ani.
Radiografia cu bariu: o parte a colonului este situată în jumătatea stângă a cavității toracice (hernia diafragmei propriu-zisă în stânga.
Orez. 111. Hernie hiatala: Se vede ca la examenul cu bariu, cea mai mare parte a stomacului, care are forma de clepsidra, este situat in cavitatea toracica deasupra diafragmei.
Orez. 112. Hernie diafragmatică anterioară.
a - o radiografie simplă arată o umbră deasupra diafragmei din dreapta, asemănătoare cu un chist pulmonar; b - o ansă a colonului, umplută cu o masă de contrast, se află în mediastinul anterior.
Herniile hiatale nu provoacă tulburări severe în primele luni de viață, astfel încât acești pacienți pot fi operați după un an.
Intervenția chirurgicală pentru hernia diafragmatică anterioară este mai simplă din punct de vedere tehnic și mai ușor de tolerat de către pacienți, așa că odată pus un diagnostic, poate fi efectuată la orice vârstă.
În caz de strangulare sau sângerare din stomac și intestine, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.
Diagnosticul în timp util și tratamentul chirurgical vor ajuta cu siguranță la salvarea vieții multor copii născuți cu o hernie diafragmatică.
Operația vindecă permanent pacientul și îi asigură dezvoltarea normală în continuare, în timp ce copiii rămași fără intervenție chirurgicală sunt întârziați brusc în dezvoltarea lor. În plus, operația nu este doar terapeutică, ci și o măsură preventivă pentru complicațiile severe pe care le poate provoca o hernie diafragmatică.
Cufăr în formă de pâlnie. Deformarea apare imediat după naștere. Un simptom caracteristic este „paradoxul inhalării” - retragerea sternului și a coastelor în timpul inhalării, care se manifestă cel mai clar în timpul țipetelor și plânsului.
La școală și adolescență, modificările cauzate de deformarea toracelui sunt mai pronunțate. Creșterea posturii proaste, cifoza toracică, oboseala, tahicardia, durerea toracică, o scădere clară a excursiilor pulmonare sunt exprimate, se dezvoltă pneumonie, bronșiectazie și deplasarea organelor mediastinale.
Tratamentul este chirurgical - cel mai adesea rezecția segmentelor cartilajului costal, osteotomia în formă de T a sternului și după corectare - fixarea folosind structuri metalice sau osoase.
Malformații cardiace congenitale.
Există 3 grupe de defecte cardiace congenitale, în funcție de amestecul sângelui arterial și venos și, în consecință, de modificările culorii pielii și a membranelor mucoase.
1. Culoarea pielii este normală. Sângele arterial și venos nu se amestecă. Defecte: coarctația aortei, stenoza aortei, artera pulmonară.
2. Defecte de tip alb: defecte ale septului atrial, ductus arteriosus permeabil.
3. Defectele de tip albastru se caracterizează prin scurgerea sângelui venos în patul arterial.
Defecte ale septului atrial.
Ele reprezintă aproximativ 10% din toate defectele cardiace. Există o descărcare de sânge arterial din atriul stâng spre cel drept. Hipertensiunea arterială se dezvoltă în sistemul de circulație pulmonară, copiii sunt de obicei întârziați în dezvoltare, dificultăți de respirație, uneori cianoză, hipertrofie a inimii drepte.
Tratamentul este chirurgical, de preferință până la vârsta de 3-4 ani.
Defectul septului ventricular. Conform statisticilor Institutului de Chirurgie Cardiovasculară, acest defect se observă la 17% dintre pacienții cu defecte congenitale.
Tulburările hemodinamice sunt asociate cu refluxul sângelui arterial din ventriculul stâng în cel drept (shunt arterial).
Tratamentul este chirurgical.
Neînchiderea ductului arterial (ductus arteriosus).
Copilul are întârziere în dezvoltare, are pneumonie frecventă, piele palidă, suflu sistolo-diastolic.
Tratamentul este chirurgical.
Coarctația aortei (stenoza congenitală a istmului aortic). Potrivit statisticilor, de la 6 la 14% din toate defectele congenitale apar. Speranța medie de viață pentru acest defect este de până la 30 de ani.
Cel mai adesea, tabloul hemodinamic include două moduri diferite: cel superior, care include sistemul coronarian al vaselor brahiale și cefalice, și cel inferior, care include trunchiul, extremitățile inferioare și organele interne.
Starea de decompensare se poate dezvolta la copii de la vârsta de 1 an. Tratamentul chirurgical este de la 3 la 10 ani, dar interventia chirurgicala se face si in primul an de viata.
Operație: rezecție și chirurgie plastică a locului de îngustare..
Tetralogia lui Fallot este un defect de tip albastru (cianotic).
Defectul este clasic printre toate defectele de tip cianotic. Reprezintă 14% din toate defectele congenitale și 75% dintre defectele albastre.
Anatomic:
1) îngustarea arterei pulmonare;
2) defect septal ventricular;
3) deplasarea la dreapta (dextrapunerea) a gurii aortice și localizarea acesteia deasupra ambilor ventriculi (aorta așezată pe septul interventricular);
4) hipertrofia peretelui ventriculului drept.
Defectul a fost descris pentru prima dată în 1888 de către patologul francez Fallot. Cianoza se dezvoltă din primele zile sau săptămâni. Dispneea. Până la vârsta de 2 ani, degetele sunt „bețișoare”. Copiii se odihnesc în timp ce se ghemuiesc (un simptom foarte caracteristic) - presiunea din aorta superioară crește din cauza comprimării arterelor mari ale extremităților inferioare, acest lucru forțează colateralele dintre sistemul sistemic. iar circulaţia pulmonară să lucreze mai intens . În timpul atacurilor - pierderea cunoștinței.
Toate aceste defecte au manifestări externe distincte.
Fisurile sternale superioare sunt defecte de dezvoltare cauzate de nefuziunea sternului superior. Când sunt tensionate, plâns sau tuse, inima și vasele mari par să fie situate în gât. Tratamentul este chirurgical în primele săptămâni de viață ale copilului.
Pectus excavatum este o deformare congenitală a sternului și a coastelor adiacente, care formează o depresiune în formă de pâlnie sub manubriul sternului. Depresia sternului reduce volumul toracelui și perturbă funcția organelor situate în acesta. Tratament chirurgical la vârsta de 2-3 ani.
Pieptul cu chilă este un defect de dezvoltare în care partea inferioară a sternului, împreună cu cartilajele coastelor, iese înainte sub forma unei chile. Tratamentul (kinetoterapie) începe în perioada neonatală, deoarece defectul progresează de obicei pe măsură ce copilul crește.
Malformații pulmonare. Emfizemul lobar este un defect de dezvoltare care se caracterizează prin manifestări clinice izbitoare: scurtarea severă a respirației cu retragerea zonelor suprafeței anterioare a toracelui, cianoză, respirație șuierătoare, creșterea asimetrică a dimensiunii toracelui și întârzierea acestuia în timpul respirației. Un sunet de percuție de nuanță timpanică este notat deasupra lobului alterat al plămânului. Mediastinul și inima sunt deplasate pe partea opusă. Tratamentul este chirurgical.
Hipoplazia pulmonară este o anomalie constând în subdezvoltarea țesutului pulmonar. Partea afectată rămâne în urmă în respirație, mediastinul este deplasat pe partea opusă. Adesea, manifestările clinice apar atunci când apare un proces inflamator. Tratamentul este în principal chirurgical.
Malformații ale esofagului. Aceste tipuri de defecte aparțin grupului cu manifestări clinice pronunțate.
Atrezia esofagiană este adesea combinată cu o fistulă traheoesofagiană inferioară. Tabloul clinic este tipic. De obicei, la 2-3 ore după nașterea unui copil, segmentul orb superior al esofagului și nazofaringelui devin supraumplut cu mucus, în urma căruia copilul dezvoltă scurgeri spumoase abundente din gură. O parte din mucus este aspirată și apar atacuri de cianoză. Diagnosticul este confirmat prin cateterizarea esofagului. Dacă segmentul superior al esofagului comunică cu traheea, atunci tabloul clinic va fi dominat de tulburări de respirație, deoarece conținutul segmentului superior al esofagului intră în trahee prin fistulă. Tratamentul este chirurgical în primele ore de viață ale copilului.
În cazul cardiospasmului, principalele simptome sunt vărsăturile și regurgitarea persistentă imediat după hrănire. Diagnosticul se pune prin examinarea cu raze X a esofagului. Tratamentul este conservator. Hrănirea copilului în poziție verticală reduce refluxul conținutului stomacului în esofag. Ulterior, când structurile nervoase ale peretelui esofagian se maturizează și funcția acestuia este restabilită, copilul își revine.
3. Tactica unui medic de unitate la identificarea unui pacient cu apendicita acuta. Tratamentul pentru apendicita acută este doar chirurgical.
În stadiul prespitalicesc, pacienții cu apendicită acută nu trebuie să fie supuși niciunei manipulări medicale. Prescrierea de analgezice și sedative poate modifica tabloul clinic și poate complica diagnosticul. De asemenea, este exclus consumul de alimente și apă. În spital (după examinarea pacienților, confirmarea diagnosticului bolii, identificarea complicațiilor, în absența unei contraindicații la intervenție chirurgicală), câmpul chirurgical este curățat și premedicat. Cursul operației pentru apendicita necomplicată și complicată este diferit.
Pentru apendicita necomplicată, operația se efectuează de obicei sub anestezie locală folosind o incizie oblică în regiunea iliacă dreaptă a lui Volkovich-Dyakonov (McBurney) sau acces pararectal conform Linander.
După îndepărtarea apendicelui gangrenos sau perforarea acestuia, operația se încheie cu sutura plăgii de laparotomie la aponevroză. Pe piele și țesutul subcutanat se pun suturi provizorii, care se leagă în a 2-a zi a perioadei postoperatorii în absența modificărilor inflamatorii ale plăgii.
În cazul apendicitei complicate, operația se efectuează sub anestezie generală folosind o abordare mediană largă. Acest lucru face posibilă efectuarea unei examinări cu drepturi depline a organelor abdominale și efectuarea operației necesare în ceea ce privește volumul. faceți igienizarea corespunzătoare a cavității peritoneale și drenați-o rațional.
Dacă în timpul internării pacientului în spital este diagnosticat infiltrat apendicular, nu se efectuează intervenția chirurgicală. Pacienților li se prescrie un tratament conservator complex folosind antibiotice și medicamente antiinflamatoare. Dacă apar semne de formare a abcesului infiltratului, se efectuează o operație, care se limitează la deschiderea și drenarea abcesului abdominal. Dacă rezultatul infiltrației apendicelor este peritonita difuză, operația se efectuează folosind o abordare mediană și, pe lângă tratarea zonei sursă a peritonitei, este în mod necesar însoțită de igienizarea cavității abdominale și drenajul acesteia.
Dacă în timpul intervenției chirurgicale este detectat un infiltrat apendicular, tacticile chirurgicale sunt ambigue. În caz de infiltrare liberă, îndepărtarea apendicelui este permisă. Totodată, chirurgul se străduiește să mențină aderența delimitantă a organelor care formează infiltratul pentru a preveni peritonita difuză. Dacă în timpul intervenției chirurgicale se detectează un infiltrat dens, acesta din urmă este delimitat de restul cavității abdominale cu tampoane. Căutările persistente, încercările de a izola și îndepărta apendicele vermiform într-un infiltrat dens sunt o greșeală. Tampoanele sunt aduse la ciotul apendicelui și în acele cazuri, apoi în timpul apendicectomiei rămâne incertitudinea privind hemostaza. Acest lucru se întâmplă atunci când apendicele este îndepărtat în condiții de infiltrat apendicular liber. În aceste cazuri, este foarte dificil să se realizeze o ligatură fiabilă a vaselor din mezenterul inflamat al apendicelui.
După apendicectomie, cât mai devreme posibil, se recomandă un regim motor activ. Este prescris luând în considerare vârsta, caracteristicile bolii, complicațiile acesteia, cursul perioadei postoperatorii și alte caracteristici ale pacientului.
Un indicator al cursului de succes al perioadei postoperatorii timpurii la pacienții care au suferit apendicectomie este îmbunătățirea treptată a bunăstării și a stării obiective a acestora, normalizarea temperaturii corpului, parametrii pulsului, parametrii de vizitare, în principal sânge, restabilirea motilității intestinale, aspectul. a apetitului etc.Recuperarea are loc in 4-5 -si a doua zi dupa operatie.
Din complicațiile apendicitei acute cauzate de intervenția chirurgicală sau particularitățile cursului inflamației în apendice. În perioada postoperatorie timpurie, infiltratele și abcesele pungii Douglas merită o atenție deosebită. Examenul digital al rectului este de mare importanță în diagnosticul acestei complicații. Abcesul pungii de Douglas este de asemenea deschis prin rect. La femei, îndepărtarea puroiului cu această complicație este posibilă și prin fornixul vaginal posterior.
Pneumotorax de tensiune.
Pneumotorax valvular. Tulburări respiratorii și circulatorii severe apar și în cazul pneumotoraxului valvular. La fiecare inhalare, aerul de pe partea vătămată este forțat în cavitatea pleurală printr-o rană din peretele toracic sau din bronhie, comprimând din ce în ce mai mult plămânul și împingând înapoi mediastinul, deoarece, ca urmare a mecanismului valvei, acesta nu poate scăpa. Astfel, apare compresia intrapleurală, ducând rapid la insuficiență respiratorie și cardiovasculară severă.
CL și diagnosticul modificărilor patologice în creștere. Prin urmare, este foarte important să cunoaștem mecanismul vătămării, timpul care a trecut de la accidentare și natura îngrijirii prespitalicești.
Durere de intensitate variabilă pe partea leziunii, intensifică cu inhalare, tuse, schimbarea poziției corpului, adesea cu o limitare bruscă a mișcărilor respiratorii, mai ales când scheletul este deteriorat; dificultăți de respirație și dificultăți de respirație, de asemenea, se agravează
în timpul mișcărilor, care, împreună cu durerea, obligă victima să ia o poziție forțată; modificări hemodinamice de severitate diferită; hemoptizie de intensitate și durată variată; emfizem în țesuturile peretelui toracic, mediastinului și zonelor adiacente; deplasarea mediastinului pe partea opusă locului leziunii; alte modificări fizice.
Unele dintre aceste semne sunt observate la marea majoritate a victimelor (durere, dificultăți de respirație), altele sunt mult mai puțin frecvente (emfizem, hemoptizie).
examinarea, palparea, percuția, auscultarea, studiul naturii și localizării rănilor etc. Pe această bază și în absența altor metode de cercetare, este adesea posibil să se determine natura leziunii și să se ia măsuri imediate de tratament.Date clinice servesc, de asemenea, drept justificare pentru alegerea tipului și secvenței tehnicilor de diagnostic de clarificare.
În situații de urgență, puncția terapeutică și diagnostică este foarte utilă pentru a identifica hemo- și pneumotorax, sângerare intrapleurală în curs sau hemopericard. Realizat metodic corect, poate stabili cu ușurință prezența aerului sau a sângelui în cavitatea pleurei și pericardului și, dacă este necesar, le poate îndepărta în scop terapeutic.Rolul principal în clarificarea naturii leziunii aparține radiografiei. metoda, a cărei implementare ar trebui considerată obligatorie în toate cazurile.
leziuni toracice. au toracoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie, care, însă, adesea nu sunt decisive în diagnosticul leziunilor intratoracice.
Timpanita este caracteristică pneumotoraxului. Percuția este, de asemenea, posibilă stabilirea limitelor plămânilor, inimii, deplasării mediastinului etc.În timpul auscultării se remarcă absența sau slăbirea respirației.Radiografiile simple relevă fracturi ale scheletului toracic, prezența gazului și lichidului liber în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinului, diafragmul, colapsul sau atelectazia pulmonară, emfizemul mediastinal și alte semne.
Rănile toracice cu pneumotorax valvular alcătuiesc un grup mic (1-2%) din numărul total de victime, dar se caracterizează printr-o severitate semnificativă a modificărilor funcționale. În aceste cazuri, la examinare, se observă majoritatea simptomelor întâlnite la alte tipuri de răni penetrante în piept. În timpul examinării victimelor, împreună cu semne de hipoxie și tulburări hemodinamice, este izbitor un emfizem subcutanat în creștere puternic pronunțat al peretelui toracic, care se răspândește adesea la gât, cap, membre și abdomen. Din punct de vedere fizic, un pneumotorax este detectat cu o deplasare bruscă a mediastinului pe partea opusă; o colaps a plămânului, prolapsul domului este detectat în mod logic diafragma și o deplasare bruscă a mediastinului către partea nedeteriorată. Toți pacienții cu pneumotorax valvular necesită îngrijiri chirurgicale de urgență, fără de care mor rapid din cauza progresiei afecțiunilor respiratorii și cardiovasculare.
În cazurile de emfizem mediastinal foarte periculos, perna de aer subcutanată apare mai întâi în gât, în zona crestăturii jugulare și de acolo se răspândește simetric în ambele jumătăți ale corpului.
Principiile de bază ale îngrijirii chirurgicale. În general, tratamentul în etape al victimelor cu leziuni toracice este următorul.
Tuturor victimelor li se administrează analgezice și medicamente cardiace și se efectuează pe targă, de preferință în poziție semișezând.
Se administrează analgezice, toxoid tetanic, antibiotice cu spectru larg și medicamente pentru inimă, dacă sunt indicate. În cazul pneumotoraxului tensionat, cavitatea pleurală este perforată cu un ac gros de tip Dufaux în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, cu fixarea acesteia pe piele cu un gips. O supapă de cauciuc făcută din degetul unei mănuși chirurgicale este atașată la capătul liber al acului. Dacă este necesar, apelați la respirație artificială sau asistată.
În sezonul rece, victima trebuie acoperită cu perne de încălzire și învelită într-o pătură. În cazurile de semne de sângerare și de scădere a tensiunii arteriale, terapia cu perfuzie (poliglucină, soluții saline, glucoză) se efectuează din motive vitale, care, totuși, nu ar trebui să provoace o întârziere a răniților în această etapă.
asupra naturii distrugerii intratoracice.
