Structura și caracteristicile arterelor coronare. Anatomia arterelor coronare ale inimii Artera descendentă dreaptă
Artera LAD are o localizare permanentă a gurii, o anumită direcție și localizare în miocard. În cele mai multe cazuri, este o continuare a trunchiului arterei stângi, trece de-a lungul marginii stângi a arterei pulmonare (la nivelul valvei) și mai departe de-a lungul șanțului interventricular anterior. Apoi ocolește apexul și continuă până la șanțul interventricular posterior, terminându-se în treimea sa inferioară. Cu ocluzia RCA, anastomozele pot fi adesea observate între LAD și RCA.
Această arteră este vizibilă în toate proiecțiile. În oblicul drept, se întinde de-a lungul marginii stângi a umbrei cardiace (Fig. 41): această proiecție este una dintre cele mai reușite pentru aprecierea segmentului mijlociu și distal al LAD. Cu toate acestea, una sau mai multe ramuri diagonale se suprapun adesea pe segmentul proximal. Leziunile localizate în LAD proximal sau părțile inițiale ale arterelor diagonale pot să nu fie vizibile în proiecția oblică dreaptă. În aceste cazuri, pentru o mai bună diluare a vaselor, se utilizează injecția fracționată de contrast și se realizează poziția optimă a tubului. Uneori, ramura marginii obtuze 0B, când gura este situată la mică distanță de bifurcația trunchiului, se poate suprapune pe segmentul proximal al LAD.
În proiecția anteroposterioră, LAD este reprezentată de o ramură care se desfășoară mai vertical și caudal, îndoindu-se în jurul VS la dreapta privitorului (Fig. 42). O altă caracteristică a LAD este că în anteroposterior sau cu o ușoară obstrucție a tubului spre dreapta (.10-15 grade) formează un unghi de peste 90 de grade, se îndoaie în jurul arterei pulmonare și coboară de-a lungul interventricularului anterior. canelură. Din punct de vedere chirurgical, punctul important este *originea primei ramuri diagonale.
LAD în proiecția oblică stângă și laterală stângă este reprezentată de un vas mare și este îndreptată mai ventral decât alte ramuri (Fig. 43). Ramurile septale sunt situate la stânga LAD în proiecția oblică stângă (45 de grade sau mai mult).Când trunchiul LCA este foarte scurt, cateterul umple predominant unul dintre cele două vase mari (LAD în acest exemplu).
Ramurile LAD, în ordinea originii lor dintr-un vas dat, sunt: prima diagonală, prima septală, ventricul drept (rar vizibil), septul mic, a doua diagonală și apical. Din punct de vedere chirurgical, LAD este împărțit în trei segmente: proximal, mijlociu și apical (Fig. 44). Cele două segmente suplimentare sunt prima și a doua ramuri diagonale. Cel mai important reper de-a lungul LAD este începutul ramurii septale majore (de obicei prima). Acea parte a LAD care este situată între originea sa și prima ramură septală este segmentul proximal.
Segmentul mijlociu începe la gura primei ramuri septale și, de obicei, se termină cu a doua ramură diagonală. Urmează distal segmentul apical. Acest segment ajunge de obicei la apex, îl înconjoară și pe o distanță scurtă parcurge șanțul interventricular posterior.
În cele mai multe cazuri, prima ramură diagonală a LAD este un vas destul de mare, care este situat aproximativ la jumătatea distanței dintre șanțul interventricular anterior și marginea obtuză a inimii. Datorită direcției sale diagonale pe peretele liber al ventriculului stâng, ca și altele care au o direcție similară, sunt numite diagonale. „Prima ramură diagonală începe adesea în apropierea bifurcației trunchiului arterei coronare stângi și lasă uneori un orificiu separat de trunchiul arterei coronare stângi (atunci, trunchiul are o trifurcație mai degrabă decât o bifurcație Cea mai bună proiecție pentru a evalua gurile și direcțiile ramurilor diagonale este oblicul stâng (Fig. 39, 40, 43). În proiecția oblică dreaptă, LAD este adesea stratificat pe prima ramură diagonală (Fig. 41) și poate fi destul de dificil să se separe aceste două vase, cel puțin segmentele lor proximale (Fig. 38, 45).Totuși, în proiecția oblică dreaptă, a doua o treime din ramura diagonală este clar vizibilă. Aici ramura diagonală trece de-a lungul marginii stângi a umbrei cardiace, aproape paralel cu umbra coastelor. Deși mai multe mici se pot extinde din ramurile LAD - diagonală", una dintre ele este considerată a doua ramură diagonală și ajută la separarea treimii apicale a LAD de partea sa mijlocie. Acest vas ia naștere la un unghi ascuțit din LAD și este distribuit în partea laterală a apexului.
Prima ramură septală este principalul reper în identificarea și descrierea LAD, atât în mod normal, cât și în patologie. Prima ramură septală permite diviziunea proximală de treimea mijlocie. Leziunile din LAD sunt de obicei descrise în raport cu segmentele arteriale. Prima ramură septală (Fig. 38), așa cum se arată în proiecția oblică dreaptă, pleacă în unghi drept de LAD și este îndreptată vertical către diafragma din mijlocul umbrei cardiace. În proiecția oblică stângă, prima ramură septală are o direcție diferită: apare deasupra LAD, apoi merge de la dreapta la stânga, de sus în jos, paralel cu LAD (Fig. 47).
|
|
Ramurile septale mai situate cranian sunt mai bine vizibile în timpul angiografiei decât ramurile septale inferioare, deoarece sunt mai lungi și au un diametru mai mare. Caracteristica lor - direcția dreaptă, ușoară tortuozitate în comparație cu alte vase, le face ușor de identificat. Acest lucru poate ajuta la diferențierea ramurilor diagonale mari de cele septale, care sunt confuze în vederea oblică dreaptă. O altă caracteristică angiografică este amplitudinea nesemnificativă a oscilației sistole-diastolice, tipică pentru LAD și ramurile septale. Acest lucru este deosebit de important atunci când artera coronară stângă este vizibilă pe fundalul OB în vedere oblică dreaptă.
Uneori, LAD emite una sau mai multe ramuri către ventriculul drept. Cele superioare sunt îndreptate spre ramura conică a RCA la nivelul valvei pulmonare (Fig. 48), formând un cerc de Vederi în caz de ocluzie, stenoză a RCA sau LCA; alte ramuri trec de-a lungul peretelui ventriculului drept și se anastomozează cu ramurile RCA. Aceste ramuri sunt rareori văzute pe angiografiile persoanelor sănătoase. Cu toate acestea, ele devin vizibile în cazul ocluziei LAD, deoarece devin de mare importanță ca colaterale.
|
OB pleacă în unghi ascuțit de la trunchiul arterei stângi și se întoarce de-a lungul șanțului atrioventricular până la crucea inimii, la care ajunge doar în 16% (12% + 4%) din cazuri. În 84% din cazuri, OB se termină distal de marginea obtuză, dar nu ajunge în șanțul interventricular posterior.. Când OB nu numai că ajunge la crucea inimii, ci continuă și mai departe, dă naștere ZVV (Fig. . 50); în astfel de cazuri, LCA furnizează sânge nu numai întregului sept interventricular, ci oferă și o ramură nodului AV.
În proiecția oblică drept și anteroposterior, 0B este reprezentat de primul vas care pleacă de la trunchiul LCA (Fig. 51), formând un arc care este îndreptat caudal și apoi spre centrul inimii, trecând de-a lungul atrioventricularului stâng. canelură.
În proiecția oblică stângă este îndreptată imediat în sens opus față de LAD, îndreptându-se caudal și posterior spre coloana vertebrală, uneori îndoindu-se în jurul marginii posterioare a umbrei cardiace (Fig. 52). În ordinea originii din 0B, ramurile sale sunt următoarele: ramură sinusală (41%), ramură sau ramuri atriale stângi, ramură margine obtuză, ramură posterolaterală, LVAD (20%), ramura nodul AV (12%).
Din punct de vedere chirurgical, OB este împărțit în 4 segmente (Fig. 53).Segmentul proximal începe de la gura OB și se termină cu o ramură a marginii obtuze. Al doilea segment este VTK. De obicei, aceasta este o ramură mare a OB, care este situată într-o zonă mai mare a marginii obtuze a inimii. Segmentul 3 este ramura posterolaterală care trece de-a lungul suprafeței posterolaterale a ventriculului stâng. De obicei, este mai mic în diametru decât VTK. Acest segment poate lipsi dacă ZBV este o ramură a VTK. Segmentul distal este OB însuși, situat distal de VTC și care trece de-a lungul șanțului precar stâng posterior. Acest segment poate avea un diametru mic. În cazul în care ZMZHV pleacă de la OB, atunci este considerat ultimul segment.
La scurt timp după părăsirea portbagajului, OB se împarte în două ramuri paralele de aproximativ același calibru. Cea mai inferioară dintre ele și vasul cu diametru mai mare dau naștere ramurilor ventriculare stângi. Cel mai înalt se numește atriul stâng și dă naștere unor ramuri către peretele atriului (Fig. 54). În general, ramura circumflexă atrială este relativ subțire, care în vederea oblică dreaptă se întinde spre stânga ramurilor ventriculare până în colțul din stânga jos al cadrului.
|
În proiecția oblică stângă, cursul paralel al ramurilor atriului stâng și ventricularului stâng este foarte clar vizibil (Fig. 55). În cazul prezentat aici, ramura circumflexă atrială ia naștere la mică distanță de orificiul OB: Prima ramură a OB este ramura nodului sinusal, subțire și lungă (ceea ce nu este tipic pentru acesta). Cursul său de-a lungul peretelui posterosuperior al atriului stâng și drept seamănă cu o linie întortocheată, apoi ajunge în locul în care vena cavă superioară se varsă în atriul drept.
Ramura nodului sinusal ia naștere din LMCA în 41% (39%+2%) din cazuri. În 4 cazuri din cinci) APU începe din segmentul proximal al OB, la o distanță de câțiva milimetri de gura sa (Fig. 56).
|
Locația distală a gurii ramului sinusal este prezentată în proiecția oblică stângă din Fig. 58.Această ramură începe tot de la OB, distal de gura VTK. Merge drept în sus, apoi se curbează la stânga observatorului spre zona nodului sinusal.
Ramura sau ramurile mari și permanente ale OB sunt ramurile sau ramurile marginii obtuze. Acest vas sau vase se desfășoară de-a lungul peretelui ventriculului stâng ușor posterior și spre apex. Foarte des, unul dintre aceste vase este reprezentat de o ramură mare, care în proiecția oblică stângă este îndreptată de-a lungul marginii posterioare a ventriculului stâng (Fig. 59).
În proiecția oblică dreaptă a VTK. merge aproape paralel cu LAD. Cu toate acestea, în proiecția anterioară, aceste ramuri principale se încrucișează Xia unul cu altul în treimea mijlocie sau distală. În 20% din cazuri, și alte ramuri mari se îndepărtează de la 0V, dar în practică, doar VTC are un diametru mai mare și furnizează sânge către ventriculul stâng. În aceste cazuri, vasele situate distal de VTC sunt reprezentate de câteva ramuri atriale mici.
VTC proximal, LAD și ramura diagonală se pot suprapune dacă segmentul inițial al VTC trece de-a lungul segmentului proximal 0B. Cu o astfel de stratificare a mai multor vase, este dificil de recunoscut leziuni mici (și uneori chiar semnificative) în oricare dintre aceste vase în proiecția oblică drept sau stâng (Fig. 61). Pentru a separa vasele în astfel de cazuri, este necesar să folosiți proeminențe intermediare.
OB după separarea VTK. este îndreptată de-a lungul șanțului atrioventricular stâng posterior spre crucea inimii. Deoarece trece în șanțul atrioventricular (la nivelul inelului valvei mitrale), această secțiune de 0V oscilează în sistolă și diastolă (cu o amplitudine mare) - până la vârf în sistolă și înapoi - în diastolă. Aceste mișcări sunt clar vizibile în proiecția oblică dreaptă. În 84% din cazuri, 0B nu ajunge la crucea inimii, ci se termină într-o ramură mare (sau două sau trei ramuri mici), care se numesc ramuri posterolaterale sau ramus. Rareori, când există o singură ramură posterolaterală, diametrul acesteia depășește 2 mm. În restul de 16%, OB continuă dincolo de ramura posterolaterală, trece de-a lungul șanțului interventricular posterior și formează artera interventriculară posterioară (
În funcție de faptul că LVAD provine din 0V sau RCA în șanțul interventricular posterior, cursul său va fi diferit. Dacă LVV se extinde de la 0B, atunci este mai bine vizibil în proiecția oblică stângă (Fig. 59), dar secțiunile distale sunt scurtate. În consecință, pentru o mai bună vizibilitate a segmentelor medii și distale, precum și a arterei septale posterioare, care provine din LVAD, este mai bine să folosiți proiecția oblică dreaptă. Ramura nodului AV (Fig. 63), care în 12% din cazuri se îndepărtează de segmentul final al OB, este clar vizibilă în proiecția oblică stângă. Este un vas drept subțire care se extinde de la OB la un unghi de 90° în direcția opusă LVV.
Anatomia circulației coronare foarte variabil. Caracteristicile circulației coronariene a fiecărei persoane sunt unice, precum amprentele digitale și, prin urmare, fiecare infarct miocardic este „individual”. Adâncimea și prevalența unui atac de cord depind de împletirea mai multor factori, în special de caracteristicile anatomice congenitale ale patului coronarian, gradul de dezvoltare a colateralelor, severitatea leziunilor aterosclerotice, prezența „prodromurilor” sub formă. de angina pectorală, care a apărut pentru prima dată în zilele premergătoare infarctului („antrenamentul” ischemic al miocardului), reperfuzie spontană sau iatrogenă etc.
După cum se știe, inima primește sânge de la două artere coronare (coronare): artera coronară dreaptă și artera coronară stângă [respectiv a. coronaria stângă și artera coronară stângă (LCA)]. Acestea sunt primele ramuri ale aortei care iau naștere din sinusurile sale drepte și stângi.
Butoiul LKA[în engleză - artera coronară principală stângă (LMCA)] ia naștere din partea superioară a sinusului aortic stâng și merge în spatele trunchiului pulmonar. Diametrul trunchiului LCA este de la 3 la 6 mm, lungimea este de până la 10 mm. De obicei, trunchiul LCA este împărțit în două ramuri: ramura interventriculară anterioară (AIV) și ramura circumflexă (Fig. 4.11). În 1/3 din cazuri, trunchiul LMCA este împărțit nu în două, ci în trei vase: ramurile interventriculare anterioare, circumflexe și mediane (intermediare). În acest caz, ramura mediană (ramus medianus) este situată între ramurile interventriculare anterioare și circumflexe ale LCA.
Acest navă- analog cu prima ramură diagonală (vezi mai jos) și alimentează de obicei părțile anterolaterale ale ventriculului stâng.
Ramura interventriculară anterioară (descendente) a LCA urmează şanţul interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior) spre vârful inimii. În literatura de limba engleză, acest vas este numit artera descendentă anterioară stângă: artera descendentă anterioară stângă (LAD). Vom adera la termenul mai exact din punct de vedere anatomic (F. H. Netter, 1987) și acceptat în literatura rusă de „ramură interventriculară anterioară” (O. V. Fedotov și colab., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). În același timp, atunci când descriem angiografiile coronariene, este mai bine să folosiți termenul „artera interventriculară anterioară” pentru a simplifica denumirea ramurilor sale.
Ramuri principale ultimul- septal (penetrant, septal) si diagonal. Ramurile septale pleacă de la PMV în unghi drept și se adâncesc în grosimea septului interventricular, unde se anastomozează cu ramuri similare care ies inferior din ramura interventriculară posterioară a arterei coronare drepte (RCA). Aceste ramuri pot diferi ca număr, lungime, direcție. Uneori, există o primă ramură septală mare (care rulează fie pe verticală, fie pe orizontală - ca și cum ar fi paralelă cu PMV), de la care ramurile se extind până la sept. Rețineți că dintre toate regiunile inimii, septul interventricular al inimii are cea mai densă rețea vasculară. Ramurile diagonale ale PMV trec de-a lungul suprafeței anterolaterale a inimii, pe care o alimentează cu sânge. Există de la una până la trei astfel de ramuri.
În 3/4 din cazuri PMV nu se termină în zona apexului, ci, aplecându-se în jurul acestuia din urmă pe dreapta, se înfășoară pe suprafața diafragmatică a peretelui posterior al ventriculului stâng, furnizând sânge, respectiv, atât apexului, cât și parțial diafragmaticului posterior. secțiuni ale ventriculului stâng. Aceasta explică apariția unei unde Q pe ECG în aVF de plumb la un pacient cu un infarct anterior mare. În alte cazuri, terminând la nivelul sau neatingând vârful inimii, PMV nu joacă un rol semnificativ în alimentarea sa cu sânge. Apexul primește apoi sânge de la ramura interventriculară posterioară a RCA.
Zona proximală față Ramura interventriculară (IVB) a LCA se numește segmentul de la gura acestei ramuri până la plecarea primei ramuri septale (penetrante, septală) sau până la plecarea primei ramuri diagonale (criteriu mai puțin strict). În consecință, secțiunea din mijloc este un segment al PMV de la capătul secțiunii proximale până la originea celei de-a doua sau a treia ramuri diagonale. Urmează porțiunea distală a PMV. Când există o singură ramură diagonală, limitele secțiunilor mijlocii și distale sunt determinate aproximativ.
Video educațional despre alimentarea cu sânge a inimii (anatomia arterelor și venelor)
Dacă aveți probleme la vizionare, descărcați videoclipul de pe paginăArterele coronare sunt cele două canale principale prin care sângele curge către inimă și elementele acesteia.
Un alt nume comun pentru aceste vase este coronoid. Ele înconjoară mușchiul contractil din exterior, furnizând structurilor acestuia oxigen și substanțe necesare.
Două artere coronare merg la inimă. Să aruncăm o privire mai atentă asupra anatomiei lor. Dreapta hrănește ventriculul și atriul situat pe partea sa și, de asemenea, transportă sânge către o parte a peretelui posterior al ventriculului stâng. Pleacă din sinusul anterior al lui Vilsava și este situat în grosimea țesutului adipos din dreapta arterei pulmonare. În continuare, vasul se îndoaie în jurul miocardului de-a lungul șanțului atrioventricular și continuă până la peretele posterior al organului până la cel longitudinal. Artera coronară dreaptă ajunge și la vârful inimii. Pe toată lungimea sa, dă o ramură ventriculului drept, și anume peretelui anterior, posterior și mușchilor papilari. Acest vas are și ramuri care se extind până la nodul sinoaricular și septul interventricular.
Alimentarea cu sânge către ventriculul stâng și parțial către ventriculul drept este asigurată de a doua arteră coronară. Acesta ia naștere din sinusul posterior stâng al Valsava și, îndreptându-se spre șanțul anterior longitudinal, este situat între artera pulmonară și atriul stâng. Apoi ajunge la vârful inimii, se apleacă peste el și continuă de-a lungul suprafeței posterioare a organului.
Acest vas este destul de lat, dar în același timp scurt. Lungimea sa este de aproximativ 10 mm. Ramurile diagonale de ieșire furnizează sânge pe suprafețele anterioare și laterale ale ventriculului stâng. Există, de asemenea, câteva ramuri mici care se extind din vas într-un unghi ascuțit. Unele dintre ele sunt septale, situate pe suprafața anterioară a ventriculului stâng, perforând miocardul și formând o rețea vasculară. 
pe aproape tot septul interventricular. Partea superioară a ramurilor septale se extinde până la ventriculul drept, peretele anterior și până la mușchiul său papilar.
Artera coronară stângă emite 3 sau 4 ramuri mari care sunt importante. Se ia în considerare cel principal artera descendentă anterioară, care este o continuare a coronarei stângi. Responsabil pentru hrănirea peretelui anterior al ventriculului stâng și a unei părți din dreapta, precum și a vârfului miocardului. Ramura descendentă anterioară se extinde de-a lungul mușchiului inimii și, pe alocuri, se cufundă în acesta, apoi trece prin țesutul adipos al epicardului.
A doua ramură importantă este artera circumflexă, care este responsabil pentru hrănirea suprafeței posterioare a ventriculului stâng, iar ramura care se separă de acesta duce sângele către părțile sale laterale. Acest vas pleacă de la artera coronară stângă chiar la început într-un unghi, trece într-un șanț transversal în direcția marginii obtuze a inimii și, aplecându-se în jurul ei, se întinde de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng. Apoi trece în artera posterioară descendentă și continuă până la apex. Artera circumflexă are mai multe ramuri semnificative care transportă sânge către mușchii papilari, precum și pereții ventriculului stâng. Una dintre ramuri alimentează și nodul sinoaricular.
Anatomia arterelor coronare este destul de complexă. Orificiile vaselor drepte și stângi se extind direct din aortă, situată în spatele valvei acesteia. Toate venele cardiace se conectează la sinusul coronarian, deschidere pe suprafața posterioară a atriului drept.
Patologii arteriale
Datorită faptului că vasele coronare asigură alimentarea cu sânge organului principal al corpului uman, deteriorarea lor duce la dezvoltarea bolilor coronariene, precum și a infarctului miocardic.
Motivele pentru deteriorarea fluxului sanguin prin aceste vase sunt plăcile aterosclerotice și cheaguri de sânge care se formează în lumen și îl îngustează și, uneori, provoacă blocaj parțial sau complet.
Prin urmare, ventriculul stâng al inimii îndeplinește funcția principală de pompare 
aprovizionarea slabă cu sânge duce adesea la complicații grave, dizabilități și chiar deces. Dacă una dintre arterele coronare care o furnizează este blocată, este necesar să se efectueze o intervenție chirurgicală de stenting sau bypass care vizează restabilirea fluxului sanguin. În funcție de vasul care alimentează ventriculul stâng, se disting următoarele tipuri de alimentare cu sânge:
- Dreapta.În această poziție, suprafața posterioară a ventriculului stâng primește sânge din artera coronară dreaptă.
- Stânga. Cu acest tip de alimentare cu sânge, rolul principal îl joacă artera coronară stângă.
- Echilibrat. Peretele posterior al ventriculului stâng este alimentat în mod egal de ambele artere coronare.
După stabilirea tipului de alimentare cu sânge, medicul poate stabili care dintre arterele coronare sau ramurile acesteia este blocată și necesită o corecție chirurgicală.
Pentru a preveni dezvoltarea stenozei și ocluzia vaselor care furnizează sânge către inimă, este necesar să se efectueze în mod regulat un diagnostic și să se trateze prompt o boală precum ateroscleroza.
Orez. 50. Medicament coroziv.
Vedere posterioară a arterelor coronare și a orificiului aortic.
Sinusul necoronar (nefacial) (N) al aortei este situat strict posterior. Artera coronară dreaptă (RCA) pleacă din sinusul 1 facial al aortei (1), mai întâi în fața valvei tricuspide, apoi, ocolindu-i, situată posterior. Prima ramură atrială majoră a SVA este artera nodului sinusal, care se află în spatele aortei (indicată de o săgeată albă). Artera coronară stângă (LCA) pleacă din al 2-lea sinus facial al aortei (2), dând naștere ramurilor circumflexe și interventriculare anterioare (LAD). Săgeata neagră arată LAD, care furnizează vârful și dă ramuri mușchilor papilari ai ambilor ventricule. Cursul LAD și al ramurii interventriculare posterioare (POIB) arată divergența axelor septurilor interventriculare anterioare și posterioare ale inimii. Se poate observa că septul interventricular anterior din regiunea conului este deviat brusc spre stânga.
WOK - o ramură a unei margini ascuțite.
Artera adventițială
A treia ramură permanentă a AV drept este artera adventială. Această arteră mică poate fi o ramură a arterei conului sau poate apărea independent (vezi Fig. 28) din aortă1 7. Urcă în sus și în dreapta și se întinde pe peretele anterior al aortei (deasupra joncțiunii sinotubulare), îndreptându-se spre stânga și dispărând în teaca grasă din jurul vaselor mari.
Necesită coagulare în timpul canulării aortice și în timpul intervenției chirurgicale de bypass coronarian, deoarece poate fi o sursă de sângerare.
După ce a eliberat aceste trei ramuri, V A dreaptă urmează în șanțul atrioventricular drept și, ocolind marginea dreaptă a inimii, trece la suprafața diafragmatică. Pe parcurs în șanțul atrioventricular, acest segment circumflex al AV drept eliberează mai multe ramuri de dimensiuni variabile către atriul drept și ventriculul drept (vezi Fig. 40, A; 46, 50).
Arteră cu margine ascuțită
Artera marginală acută, sau artera marginală dreaptă, este una dintre cele mai mari ramuri ale AV drept. Coboară din VA drept de-a lungul marginii drepte ascuțite a inimii și ajunge mai des la apex (și uneori se deplasează pe suprafața posterioară a inimii) sau ajunge la mijlocul ventriculului drept (vezi Fig. 46-48, 50) . Aceasta este cea mai mare ramură colaterală a VA din dreapta (D. Luzha, 1973; D. Lewin și G. Gardiner, 1988), formând cele mai puternice (dintre toate ramurile) anastomoze cu LAD. Artera este implicată în alimentarea suprafețelor anterioare și posterioare ale marginii acute a inimii.
Pe suprafața posterioară a ventriculului drept, VA drept se împarte în mici ramuri terminale care duc către atriul drept și ventriculul drept. După ce a dat o ramură mare - ramura marginii acute (ramura ventriculară dreaptă care se îndreaptă spre apex) - și după ce a ocolit valva tricuspidiană, V A dreaptă urmează apoi de-a lungul suprafeței posterioare a inimii de-a lungul șanțului atrioventricular până la crucea inimii. Aici formează o îndoire în formă de U de-a lungul septului de intrare și, după ce a eliberat artera nodului atrioventricular, este îndreptată de-a lungul șanțului interventricular posterior până la apex (Fig. 51).
Artera nodului atrioventricular
Artera nodului atrioventricular este direcționată în grosimea miocardului prin țesut fibros și gras sub sinusul coronar. Potrivit majorității autorilor,
Orez. 51. Cursul arterelor coronare drepte (RVA) și stângi (LVA) în șanțul atrioventricular.
A - medicament pentru inimă. Vedere din spate și de la baza inimii.
Se poate observa că artera coronară dreaptă, care iese din aortă (A), ocolește valva tricuspidiană (T) și, după ce a eliberat LVAD, merge mai departe spre șanțul atrioventricular stâng. Este implicat în alimentarea cu sânge a peretelui posterior al ventriculului stâng. Artera coronară stângă se îndoaie în jurul valvei mitrale (M) numai în față și nu participă la alimentarea peretelui posterior al ventriculului stâng.
B - diagramă. |
A - aorta, LA - artera pulmonară, T și M - valvele tricuspidiene și mitrale, RV și VS - ventriculi drept și stâng, LVA - artera coronară stângă, PLV - ramură interventriculară posterioară (din PVA), VTK - ramură de margine obtuză.
(J) - artera nodului atrioventricular; (§) - ramură posterolaterală.
Aici și în toate figurile ulterioare, codul de desemnare digitală VA prezentat în Fig. 70.
Orez. 52. Vascularizarea septului interventricular anterior (IVS).
Sistem. Vedere a IVS din ventriculul drept.
Artera septală superioară dreaptă (1) este cel mai adesea o ramură a arterei coronare drepte (RCA), dar poate apărea și din artera conus (AC). Artera septală superioară stângă (2) este de obicei o ramură a ramurii interventriculare anterioare (LAD). Ambele artere participă la vascularizarea nodului atrioventricular și a fasciculului His. W. McAlpine (1975) definește alte ramuri septale ale LAD (indicate prin săgeți) ca ramuri septale anterioare.
Orez. 53. Vascularizarea nodului atrioventricular (atrioventricular) (AVN) și a fasciculului His.
3 și P - sinusurile posterioare și drepte ale Valsalva, a. RV - artera nodului atrioventricular, RV și VS - ventriculi drept și stâng, LA - atriul stâng, T - valva tricuspidiană, p - partea penetrantă, c - partea ramificată a nodul atrioventricular .
A - aorta, PA - artera pulmonara, PSM - muschiul papilar anterior, OB - ramura circumflexa, DV - ramura diagonala, AOC - artera marginea acuta.
artera nodului atrioventricular în 88-90% din cazuri este alimentată cu sânge din sistemul AV drept (vezi Fig. 40, 42, 43), în aproximativ 10% din cazuri - din sistemul AV stâng și ocazional dintr-un sistem mixt. sursă (V.V. Kovanov și T.N.Anikina, 1974; K.Anderson și colab., 1979; G. Gensini, 1984).
Potrivit lui T. James (1958), septul interventricular și sistemul de conducere al inimii sunt vascularizate la două niveluri. Partea distală a nodului atrioventricular, fascicul de His și cele două picioare ale sale sunt localizate în diferite părți ale septului interventricular. Primele sunt alimentate cu sânge din artera nodului atrioventricular, în timp ce ramurile fasciculului și fibrele Purkinje sunt vascularizate din ramurile septale ale LAD și ramurile septale ale LAD. Potrivit lui W. McAlpine, zona nodului atrioventricular este parțial alimentată cu sânge atât de arterele septale superioare drepte cât și din stânga (Fig. 52, 53).
Ramura interventriculară posterioară
ZMZHV poate fi o continuare directă a VA din dreapta, dar mai des este ramura sa. Aceasta este una dintre cele mai mari ramuri ale VA, care de-a lungul șanțului interventricular posterior dă ramuri septale posterioare, care, în primul rând, se anastomozează cu ramurile LAD cu același nume și, în al doilea rând, după cum sa menționat deja, participă la vascularizarea secţiunile terminale ale venei conducătoare.sisteme cardiace.
Aproximativ un sfert dintre pacienții cu tipul corect de dominanță au variații semnificative în originea venei cervicale. Aceste opțiuni includ LVAD dublu, LVAD timpuriu (înainte de a ajunge la crucea inimii), etc.
Ramura posterolaterală a ventriculului stâng
Conform materialelor lui G. Gensini și P. Esente (1975), în aproximativ 20% din cazuri AV drept formează ramura posterolaterală a ventriculului stâng. Această secțiune terminală a VA drept este numită artera circumflexă dreaptă de către V.V. Kovanov și T.N. Anikina (1974). Credem că artera circumflexă dreaptă este întregul AV drept în spațiul dintre artera conală și ultima ramură descendentă a AV drept. AV drept se poate extinde în unele cazuri până la ramura marginii obtuze, iar în aceste cazuri ramura ventriculară stângă posterolaterală este o ramură a AV drept.
Cu tipul de dominanță stânga, VA din dreapta, de regulă, nu ajunge la crucea inimii. În această variantă de distopie VA, ramurile interventriculare posterioare (de obicei una sau două) și LVV încep cu OB a VA stângă. În acest caz, artera nodului atrioventricular este adesea și o ramură a OB a VA stângă.
Sistemul arterei coronare stângi
Artera coronară stângă ia naștere din sinusul stâng (al 2-lea facial) al aortei (vezi Fig. 41-43, 48, 54) imediat sub linia joncțiunii sinotubulare. Trunchiul VA stâng în diferite inimi variază considerabil în lungime, dar de obicei este scurt și rareori depășește 1,0 cm. VA stângă, de regulă, apare cu un singur trunchi, îndoindu-se în jurul spatelui trunchiului pulmonar și la nivelul nivelul sinusului non-facial al arterei pulmonare este împărțit în ramuri, mai des două: LAD și OV.
După cum sa menționat mai sus, în 40-45% din cazuri, VA stângă, chiar înainte de a se diviza în ramuri principale, poate elibera artera care alimentează nodul sinusal. Această arteră poate fi o ramură și OB a VA stângă.
Ramura interventriculară anterioară
LAD urmează în jos de-a lungul septului interventricular anterior și ajunge la vârful inimii. Ocazional, se observă dublarea LAD și foarte rar se observă separarea independentă a LAD de al 2-lea sinus facial al aortei. Mai rar, LAD nu ajunge la vârful inimii, dar în aproximativ 80% din cazuri ajunge la vârf și, aplecându-se în jurul acestuia, trece pe suprafața posterioară a inimii.
Orez. 54. Medicament coroziv.
Vedere a arterelor coronare și a orificiului aortic (A) în stânga. Proiecție laterală stângă.
Artera coronară stângă (LCA) ia naștere din al 2-lea sinus facial al aortei (2) și se împarte în ramurile interventriculare anterioare (LAD) și circumflexe (OB). În această proiecție, LAD ocupă poziția extremă stângă de-a lungul suprafeței anterioare a inimii. OB aproape imediat (acest lucru se observă foarte des) dă naștere unei ramuri mari - ramura de margine obtuză (BTC). Apoi, OB se îndoaie în jurul valvei mitrale (M), situată la un unghi obtuz față de planul bazei aortei. LMCA din această inimă este o ramură a arterei coronare drepte. Ramura superficială terminală a OB este stratificată pe ea.
Ramurile sale permanente sunt diagonala (uneori două sau chiar trei), ramurile septale și ramura ventriculară dreaptă.
A. Pe suprafața anterioară a inimii, LAD dă naștere unei artere variabile - ramura ventriculară dreaptă. Această arteră este o rămășiță a cercului fetal din Viessen și devine de cea mai mare importanță atât în bolile congenitale ale inimii, cât și în bolile coronariene, în special cu ocluzii mari ale LAD.
B. Ramuri septale LAD-urile variază foarte mult ca mărime, număr și distribuție. Mai des, se identifică o primă ramură septală mare (sau ramură septală anterioară), orientată vertical și descompusă în mai multe ramuri secundare care încadrează septul interventricular anterior (Fig. 55). În unele cazuri, prima ramură septală este situată paralel cu LAD în sine. Au fost descrise și cazuri rare de trecere spontană a acestuia (W. McAlpine, 1975). Această arteră este, de asemenea, implicată în alimentarea cu sânge a sistemului de conducere al inimii (Fig. 56). Prin urmare, în literatura de specialitate există indicii ale necesității manevării sale independente, mai ales în cazurile în care gura sa este localizată între două zone de stenoză LAD.
(B.V. Shabalkin și Yu.V. Belov, 1984; J. Moran și colab., 1979).
Ischemia septală rezultată din ocluzia arterei septale anterioare (prima ramură septală a LAD) duce la dezvoltarea tahicardiei ventriculare.
Orez. 55. Prima ramură septală (2) a ramurii interventriculare anterioare (1) (după R. Anderson și A. Becker, 1980).
Probă de inimă (stânga) și angiografie (dreapta).
Orez. 57. Prima ramură septală (anterioră) la câini (după J. Twedell și colab., 1989) și rolul său în infarctul miocardic.
LVA - artera coronară stângă, OB - ramura circumflexă, ASA - artera septală anterioară, LAD - ramura interventriculară anterioară.
1-5 - zone de infarct ale septului interventricular anterior pe secțiuni transversale ale inimii de la bază până la apex.
Orez. 56. Schema ramurilor septale ale ramurii interventriculare anterioare.
Vedere a septului interventricular anterior (AIV) din față, din partea laterală a tractului de ieșire al ventriculului drept (peretele anterior al ventriculului drept a fost îndepărtat).
Prima ramură septală (1-a SV) este cel mai adesea prima ramură a LAD. Este de obicei mai mare decât celelalte ramuri septale ale LAD. LAD are mai multe șanse decât alte artere să fie „în scufundări”.
Ramura circumflexă (CB), imediat după părăsirea arterei coronare stângi, se „pierde” într-un strat gros de țesut adipos. Expunerea sa intraoperatorie este, de asemenea, dificilă din cauza proeminenței apendicelui atrial stâng (LAA) (decupat în figură). Figura prezintă artera sinusală stângă (ASA) care provine din artera coronară stângă. Acest tip de alimentare cu sânge a nodului sinusal apare în 10-12% din cazuri.
LV - ventricul stâng, RA - atriul drept, T - valva tricuspidiană, NG - creasta supraventriculară, PSM - mușchiul papilar anterior, LA - artera pulmonară, A - aorta, SVC - vena cavă superioară, PV - venele pulmonare (în figură - stânga).
cardia (J. Twedell et al, 1989), care provine, de regulă, din subendocard și, mai des, din ventriculul stâng (M. DeBakker şi colab., 1983; L. Harris şi colab., 1987; J. Twedell şi colab., 1989). Prin urmare, protecția adecvată a acestei regiuni a inimii în timpul intervenției chirurgicale pe cord deschis devine importantă.
La câini, această arteră alimentează septul interventricular cu 75-80% (Fig. 57). Este clar că ocluzia acestei artere provoacă infarct miocardic în ei.
W. McAlpine (1975) identifică, de asemenea, așa-numita „artera septală superioară”, deși el observă că la oameni este de obicei mică ca dimensiune sau complet absentă. F. Rodriguez şi colab. (1961) mai cred că la om apare doar în 12-20% din cazuri. Această arteră este foarte importantă la unele animale. De exemplu, într-o inimă de bovine poate furniza sânge până la 50% din zona septului. Dar la oameni, izolarea ei ni se pare pe deplin justificată, mai ales că la om în majoritatea cazurilor este reprezentată
V ca ramură a primei artere septale.
U la om, ramurile septale rămase ale LAD („anterior”), de regulă, au
dimensiune mai mică (vezi Fig. 47) (D. Lewin și G. Gardiner, 1988). Aceste ramuri comunică cu ramuri similare ale LVV („inferioare”), formând o rețea de potențiale vase colaterale. Și deși „eficacitatea” unor astfel de colaterale nu a fost dovedită, este un fapt că septul interventricular este regiunea cea mai vascularizată a inimii.
La om, ramurile septale „anterioare” sunt mai mari decât cele „inferioare” (ramurile venei cervicale), dar pot fi și de calibru egal.
Sunt îndepărtate atriile, o parte a peretelui ventriculului stâng (LV) și vasele arteriale (la nivelul sinusurilor de vals), artera coronară stângă (LCA), care provine din aortă (A), eliberează circumflexul. ramură (OB), care urmează posterior de-a lungul șanțurilor atrioventriculare, înconjurând valva mitrală (M).
Orez. 58. Pregătirea inimii.
(P. Fehn şi colab., 1968). Și, dimpotrivă, la prepelițe ramurile septale „inferioare” sunt mai mari decât cele „superioare”. În ele, cea mai mare parte a septului este alimentată cu sânge de arterele septale „inferioare”.
B. Ramuri diagonale
LAD, care urmează de-a lungul suprafeței anterolaterale a ventriculului stâng, este de obicei una dintre acele ramuri care alimentează apexul (vezi Fig. 48, 54).
Artera mediană
În 37% din cazuri, în loc de o bifurcație a AV stâng, există o trifurcație (D. Lewin și colab., 1982). În aceste cazuri, „ramura diagonală” se numește artera mediană și, la fel ca OB și LAD, ia naștere din trunchiul VA din stânga. În aceste inimi, artera mediană este echivalentul unei ramuri diagonale și vascularizează peretele liber al ventriculului stâng. (D. Lewin și G. Gardiner, 1988).
Ramura invelitoare
OB este următoarea ramură majoră a VA din stânga și, în unele cazuri, se poate ramifica din
sinusurile aortice în mod independent. Urmează de-a lungul șanțului atrioventricular stâng (vezi Fig. 43) și, înconjurând valva mitrală (Fig. 54, 58) și marginea stângă (toncită) a inimii, trece la suprafața sa diafragmatică.
După cum sa menționat deja, mai des (în 90% din cazuri) este nedominant și variază considerabil în dimensiune și lungime, ceea ce este determinat în principal de lungimea până la VA drept dominant. Este clar că pentru a defini astfel de condiții precum hipoplazia OB
nepotrivit.
De obicei, OB emite fragmentul stâng al arterei Kugel (vezi Fig. 56) și, deși mai des nu ajunge la nodul sinusal, în 10-12% din cazuri artera nodului sinusal poate fi formată prin aceasta. ramură.
OB dă 1-3 ramuri mari ale unei margini tocite, urmând în jos din șanțul atrioventricular (Fig. 59), și foarte adesea sistemul OB este în general reprezentat de un VTK mare și un OB neexprimat.
A. Ramura arterei marginii obtuze (stânga
ramură marginală) este cea mai mare ramură |
||
vedere OB (vezi Fig. 54, 60) și poate pleca ca |
||
Orez. 59. Pregătirea inimii. |
de la începutul OB, iar la nivelul marginii obtuze. |
|
Aceasta este o ramură foarte importantă implicată în pita |
||
Atriale și vasele arteriale (la nivelul sinusului |
a peretelui liber (anterior și posterior |
|
bufnițele lui Valsalva) sunt îndepărtate. |
suprafata) a VS de-a lungul lateralului acestuia |
|
Ramura plic (OB), după ce a dat cea mai mare |
||
marginile. Într-un număr întreg de inimi, OB este în general înainte |
||
ramură - ramură de margine obtuză (BTK) - și mergând în jurul mit |
||
valva ral, de obicei emite una sau mai multe |
plasat de o ramură a unei margini tocite (Fig. 60). |
|
ramuri ventriculare stângi posterolaterale şi cu le |
OB, în plus, poate da naștere la le- |
|
În acest tip de alimentare cu sânge către inimă se termină |
||
ramura atrială hrănind laterala şi |
||
sub forma ramurii interventriculare posterioare (POIB). |
||
RV și VS - ventricule drept și stâng. |
suprafața posterioară a atriului stâng. |
Orez. 60. Anatomia arterelor coronare care alimentează pereții laterali și posteriori ai ventriculului stâng (LV).
LC - valva pulmonara, SVC si IVC - vena cava superioara si inferioara, M - valva mitrala, KS - sinusul coronar, L si 3 - sinusurile aortei stanga si posterioara, SVA - artera coronara dreapta, a.RV - arteraatrioventricular-nodul, RA - atriul drept.
B. Ramura terminală a OB este adesea ramura posterolaterală (ventriculară stângă), dar originea acestei ramuri, precum și MRV și artera nodului atrioventricular din OB al AV stâng, este determinată de dominanța AV drept sau stâng.
Cu un tip echilibrat de alimentare cu sânge a inimii, vena ventriculară este vascularizată din sistemele ambelor AV (atât din dreapta, cât și din stânga).
Astfel, trunchiurile epicardice ale sistemului VA drept sunt implicate în vascularizarea atriului drept, a septului interatrial, a peretelui liber al ventriculului drept, a peretelui posterior al septului interventricular, a mușchilor papilari ai ventriculului drept și parțial a grupului posteromedial al papilarului. mușchii ventriculului stâng.
Nodul sinusal cel mai adesea (în 55-60% din cazuri) este zona de alimentare cu sânge către VA drept. Nodul atrioventricular cu durere predominantă
În majoritatea cazurilor (până la 90% din cazuri), acesta este alimentat și cu sânge din sistemul VA corect. Zona de alimentare cu sânge a VA stângi include atriul stâng, anterior, lateral și cea mai mare parte a peretelui posterior al ventriculului stâng, septul interventricular anterior și grupul anterolateral de mușchi papilari ai ventriculului stâng. Având în vedere variabilitatea semnificativă a ramificării VA, studiul variantei
W. Grossman, 1986). În plus, anatomia fiecărei artere epicardice principale are o serie de caracteristici, iar rolul ramurilor lor în alimentarea cu sânge a miocardului în fiecare caz specific este ambiguu.
Această secțiune a lucrării este dedicată studiului acestor caracteristici. Credem că, odată cu interesul crescând pentru chirurgia bypass-ului coronarian, ar fi utilă cunoașterea acestor caracteristici, care nu sunt subliniate în ghidurile interne.
Înțelegerea noastră a anatomiei chirurgicale a AV va fi incompletă dacă nu ne oprim pe scurt asupra relației dintre AV și valvele atrioventriculare. Progresele ulterioare în protezarea sau reconstrucția plastică a valvelor atrioventriculare se datorează în mare măsură cunoașterii exacte a relațiilor topografice-anatomice ale acestor valve cu structurile adiacente ale inimii și, în special, cu vasele inimii.
Potrivit lui G.I. Tsukerman et al. (1976), zonele cele mai periculoase sunt zonele comisurilor externe și interne ale valvei mitrale, în care ramura circumflexă a AV stângă este cât mai aproape de inelul său fibros. După cum arată studiile lui V.I. Shumakov (1959) și L.G. Monastyrsky (1965), proiecția inelului fibros al valvei mitrale este situată sub ramura circumflexă a AV stâng pe peretele anterior și sub sinusul venos - pe posterior, dar în inimi cu o dimensiune mică (până la 12 cm lungime) pe peretele frontal, această discrepanță în mai mult de jumătate din cazuri nu depășește 1-6 mm. Aderența intimă a valvei mitrale la aceste structuri creează premise obiective pentru deteriorarea lor iatrogenă (D. Miller și colab., 1978), plină de dezvoltarea unor modificări ireversibile la nivelul miocardului și chiar de moartea pacienților. (G.I. Tsukerman et al., 1976; S.S. Sokolov, 1978). Ligarea plicului
ramurile AV stâng este o complicație periculoasă și apare în 1,2-3,1% din cazuri în timpul înlocuirii valvei mitrale (G.I. Tsukerman şi colab., 1976). O posibilitate reală de ligatură a ramurii circumflexe a AV stâng există și în timpul anuloplastiei MV în cazul suturii profunde a inelului fibros. (V. A. Prelatov, 1985).
Datorită faptului că, odată cu calcificarea ascuțită a valvei și răspândirea calciului la inelul fibros (și uneori la peretele atriului și ventriculului), are loc o subțiere accentuată a miocardului, pentru a preveni deteriorarea ramurii circumflexe. de stânga VA G. I. Tsukerman et al. (1976) sfătuiesc să nu se recurgă la decalcificarea completă a valvei și a inelului fibros, întărind (pentru a preveni ciobirea calcificării) aceste zone cu suturi de teflon din atriu și ventricul. În plus, din cauza pericolului formării de fistulă între sinusul coronar și cavitatea ventriculului stâng, D. Miller și colab. (1978) recomandă ca la reimplantarea protezelor să se acorde atenție menținerii integrității peretelui posterior al ventriculului stâng.
În această secțiune a lucrării, nu ne-am oprit asupra anatomiei chirurgicale a variantelor rare de origine, urmărire și ramificare a AV. Caracteristicile chirurgicale ale VA în bolile cardiace congenitale nu au fost descrise. Aceste materiale sunt prezentate mai detaliat în secțiunile relevante.
Anatomia chirurgicală a arterelor coronare atriale
Până de curând, descrierea aportului de sânge arterial la atri nu a primit atenția cuvenită. În lucrările clasice de anatomie există doar referire la faptul că arterele atriale iau naștere din artera coronară dreaptă sau stângă. (S. S. Mikhailov, 1987; N. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924).Între timp, capacitățile în creștere ale chirurgiei cardiace au făcut posibilă extinderea domeniului de aplicare a intervențiilor chirurgicale pe complexul atrial. Siguranța unor astfel de intervenții este determinată în mare măsură de conservarea arterelor coronare (VA), care furnizează sânge către cele mai importante elemente ale sistemului de conducere al inimii - arterele nodului sinoatrial (SNA) și nodul atrioventricular (AVN). ). (B. A. Konstantinov și colab., 1981; S. Marcelletti, 1981). Datorită numărului mic de rapoarte care acoperă anatomia variantă a acestor AV, prezentăm rezultatele propriilor noastre studii ale anatomiei variante a arterelor SPU și PVA în comparație cu datele din literatură.
În ciuda faptului că W. Spatelholz (1924) a elaborat o diagramă regională a arterelor atriale, în prezent nu a fost confirmată existența arterelor atriale anterioare, intermediare, posterioare drepte și stângi (descrise de acest autor). Din acest grup, singura arteră coronară atrială mai mult sau mai puțin permanentă este așa-numita arteră atrială intermediară dreaptă. Acesta ia naștere din artera coronară dreaptă (RCA) în zona marginii ascuțite, merge vertical în sus și furnizează miocardul zonei corespunzătoare a atriului drept. De obicei, se anastomozează cu arterele care înconjoară ostiul venei cave superioare (SVC) și, prin urmare, deteriorarea sa nu este asociată cu consecințe fatale.
Arterele coronare atriale cele mai permanente sunt arterele care alimentează nodulii sinoatrial și atrioventricular. Primii merg primii, iar ultimii merg ultimele ramuri ale VA din dreapta sau din stânga (sau ambele).
Alimentarea cu sânge a nodului sinoatrial este efectuată în principal de artera SPU (Fig. 61), lezarea căreia, în ciuda abundenței surselor suplimentare de alimentare cu sânge, duce la tulburări ireversibile ale ritmului cardiac. Potrivit lui A. A. Travin et al. (1982), există două tipuri de origine a arterei SPU. Cu tipul corect de alimentare cu sânge a inimii, artera SPU începe din SVA (61,4% din cazuri), iar cu tipul stâng, din artera coronară stângă (LCA) (38,6% din cazuri). După cum au arătat studiile acestor autori, în 47,5% din cazuri artera ocolește gura SVC pe dreapta, în 37,5% - pe stânga, iar în 15% din cazuri gura SVC este acoperită sub formă de inel. . Potrivit lui T. James și G. Burch (1958), artera SPU ia naștere din SVA în 6-1% din cazuri, iar din stânga în 39% din cazuri. Aproximativ aceleași date sunt date de S. Marcelletti (1981): în
Orez. 61. Opțiuni pentru originea și distribuția arterei nodului sinoatrial (SNA).
A - originea arterei SPU (1) din artera coronară dreaptă (RCA); B - originea arterei SPU (2) din artera coronară stângă (LCA). În ambele cazuri, artera SPU este situată pe suprafața anterioară a complexului atrial.
C, D - originea a două ramuri ale arterei SPU din SVA și LVA. În ambele cazuri, o arteră a SPU (care decurge din SVA) se extinde de-a lungul suprafeței anterioare a complexului atrial, cealaltă (fiind o ramură a LVAD SV) se extinde de-a lungul suprafeței posterioare a complexului atrial.
D, E - artera SPU (1), care este ramura terminală a SVA, ocolește complexul atrial din spate, apoi trece la suprafața sa anterosuperioară (indicată de linia punctată) și ocolește gura SVC din spate (E).
SVC și IVC - vena cavă superioară și inferioară, RA și LA - atriul drept și stâng, RV și VS - ventriculi drept și stâng, A - aorta, LA - artera pulmonară, M - valva mitrală, CS - sinusul coronar, LAD - anterior ramura interventriculară, DV - ramura diagonală, OB - ramura circumflexă, PVV - ramura interventriculară posterioară.
În b% din cazuri, artera SPU provine din SVA. Indiferent de sursa de alimentare cu sânge, artera SPU ajunge la SVC anterior sau posterior sau (mai puțin frecvent) înconjoară deschiderea acesteia
(K. Anderson și S. Ho, 1979).
Potrivit lui W. McAlpine (1975), artera SPU este o ramură a PVA în 48% din cazuri, o ramură a LVAD în 30% și o ramură posterioară a AV drept sau stâng în 22% din cazuri. În 1968, A. Moberg a observat că VA atriale pot apărea și din vasele extracardiace. W. McAlpine (1975) citează în atlasul său un astfel de caz, descris de N. Nathan et al. (1970). În ea, artera SPU este o ramură a arterei bronșice drepte (Fig. 62).
După ce am studiat peste 500 de inimi, nu am găsit niciun astfel de caz. Dar într-o inimă cu un singur VA fals, a fost detectată originea independentă a arterei SPU din aortă (Fig. 63). În această inimă am descoperit o a doua arteră care alimentează SPU și este o ramură a echivalentului PVA. Raritatea observației noastre constă în faptul că în această inimă a existat doar un singur SVA, din care au provenit ramurile VA din dreapta și din stânga. Singurul vas care decurge din al 2-lea sinus facial al aortei a fost artera stângă a SPU. Cu toate acestea, prezența celei de-a doua artere (dreapte) a SPU, chiar și în această observație rară, a confirmat opinia noastră că alimentarea SPU este efectuată, de regulă, de multe ramuri ale VA din dreapta și din stânga. Prin urmare, alocarea arterelor care alimentează nodul este egală cu
Orez. 62. Originea arterei nodului sinoatrial (SNA) din artera bronșică.
Denumirile sunt aceleași ca în fig. 61.
Orez. 63. Originea arterei SPU (2) este o gură independentă de al 2-lea sinus facial al aortei (A).
A, B, C - artera SPU (2) este echivalentul unei ramuri care se extinde din LVA. Se extinde în fața arterei pulmonare (PA) (fragmentul A), trece pe sub apendicele atrial stâng (L) (fragmentul B) și se extinde de-a lungul suprafeței posterioare a complexului atrial.
Complexul ventricular este alimentat de un VA unic fals (1), care provine din sinusul 1 facial al aortei.
D - a doua arteră a SPU este echivalentul unei ramuri care decurge din SVA. Se întinde de-a lungul suprafeței anterioare a complexului ventricular, se îndoaie în jurul apendicelui atrial drept în față și se vede că a intrat în sutură (săgeata albă) în zona canulării.
Originea VA unică falsă din sinusul 1 facial al aortei este vizibilă.
Orez. 70. Schema anatomică izolată a arborelui coronoid.
1 - artera coronară stângă, 2 - ramura interventriculară anterioară, 3 - ramura circumflexă, 4 - ramura marginii obtuze, Dj și D2 - arterele diagonale 1 și 2, 5 - artera coronară dreaptă, 6 - artera conus, 7 - artera de nodul sinusal, 8 - ramura marginii acute, 9 - ramura interventriculară posterioară, 10 - artera nodului atrioventricular.
A - aorta. Conservarea cercului de Viessen este indicată de două săgeți (ramuri ale arterei conus și ramuri ventriculare drepte ale arterei interventriculare anterioare). Conservarea inelului periatrial primar este indicată de săgeata mare.
Ulterior, în lucrare (ilustrări) s-a folosit codul digital indicat pentru desemnarea arterelor coronare.
Aceasta este diagrama anatomică a structurii arborelui arterial coronoid. Din datele prezentate, precum și dintr-un studiu multiproiecțional al angiografiilor coronariene și al desenelor care reproduc structura arborelui coronarian pe preparate corozive, în proiecții corespunzătoare celor utilizate în angiografia coronariană, primele nu fac în niciun fel. reflectă structura VA în proiecțiile corespunzătoare. Prin urmare, oferim o descriere a anatomiei VA în conformitate cu direcția și detectabilitatea VA pe preparate corozive în proiecțiile corespunzătoare.
Proiecție anteroposterior
După cum rezultă din figurile 71-74, în proiecția anteroposterioră originea trunchiurilor VA drept și stâng este clar definită. Aceasta este singura proiecție care le permite să fie vizualizate indiferent de nivelul de origine din sinusurile lui Valsalva și de gradul
Orez. 71. Medicament coroziv. Inainte de |
||
proiecție non-posterioară. |
Orez. 72. Medicament coroziv. Inainte de |
|
1 și 2 - 1 și 2 sinusuri faciale ale aortei; Dp D2 - 1 și |
||
proiecție non-posterioară. |
||
arterele diagonale a 2-a; 5 - coronar drept |
||
1 și 2 - 1 și 2 sinusuri faciale ale aortei. |
||
regurgitare de contrast. Identificarea originii arterei coronare și OB a AV stâng în această proiecție este dificilă.
Proiecția permite vizualizarea unui număr de ramuri diagonale distale ale LAD, precum și evaluarea participării LAD la alimentarea cu sânge a suprafeței diafragmatice a inimii.
Caracteristicile tuturor celorlalte VA și ramurile lor sunt determinate numai prin compararea datelor dintr-un studiu cu mai multe proiecții.
Artera coronară stângă
O diagramă anatomică a distribuției trunchiurilor principale ale VA stângi (LAD și OV) și relațiile acestora cu părțile și structurile inimii, reproduse din preparate de coroziune în proiecția oblică anterioare 1 și 2 anterioare, este prezentată în Fig. 75.
1. Proiecție oblică anterioară stângă.În această proiecție, trunchiul VA din stânga este într-o proiecție ortogonală și, prin urmare, evaluarea caracteristicilor sale este dificilă. Vizualizarea trunchiului AV stâng în această proiecție depinde atât de nivelul originii sale din al 2-lea sinus aortic facial (stânga în inima definitivă), cât și de gradul de reflux al agentului de contrast în aortă (în cazul stenoza severa sau ocluzia trunchiului AV stâng, de exemplu).
Pe de altă parte, în această proiecție se vizualizează clar bifurcația (trifurcația) VA stângă (Fig. 75, B; 76, 77 și 78). În această proiecție, LAD merge de-a lungul conturului drept al inimii, iar OB și ramurile sale mari urmează stânga.
LAD este de obicei recunoscut de arterele septale care ies din el în unghi drept. Identificarea ramurii intermediare a VA stângă este, de asemenea, foarte importantă, deoarece, dacă există, este responsabilă de alimentarea cu sânge a unui bazin mare, inclusiv a suprafeței anterioare a ventriculului stâng și a vârfului inimii.
Dezavantajul proiecției este suprapunerea porțiunii proximale a VTK cu OB.
Și deși în această proiecție vizualizarea VTK nu este adesea dificilă, detectarea îngustărilor
V treimea sa proximală în Prima proiecție oblică este însoțită de anumite dificultăți.
Astfel, această proiecție ne permite să identificăm tipul de ramificare a VA din stânga și caracteristicile structurale ale LAD, OB și ramurile acestora. Și deși nu permite evaluarea stării
Orez. 75. Schema anatomică a distribuției trunchiurilor principale ale arterei coronare stângi și relațiile acestora cu părțile și structurile inimii, reprodusă din preparate corozive în proiecțiile oblice anterioare 1 (B) și 2 (A).
Identificarea ramurilor interventriculare anterioare (LAD) se realizează cu ușurință prin prezența ramurilor septale (SB).
În a 1-a proiecție oblică anterioară este posibilă o suprapunere a ramurii circumflexe (OB) și a ramurii marginale obtuze (OBB), în a 2-a proiecție oblică anterioară - LAD și ramura diagonală (DB).
A - aorta, LA - artera pulmonara, M - valva mitrala.
Orez. 76. Medicament coroziv. 1 (stânga |
||
anterior) proiecţie oblică. |
Orez. 77. Medicament coroziv. 1 |
|
Artera coronară stângă (1) și ramurile acesteia. |
||
(anterior stânga) proiecție oblică. |
||
Artera coronară stângă (1) și ramurile sale, |
||
i - artera intermediară (a. intermedia). |
||
Simbolurile rămase sunt aceleași ca în fig. 70. |
trunchiul AV stâng și uneori secțiunile proximale ale LAD (până la prima ramură septală) și OB, este foarte informativ pentru aprecierea ramurilor mari ventriculare stângi ale LAD (diagonală, intermediară, septală) și OB (VTK). și, parțial, ramura ventriculară stângă posterolaterală (PL).
În această proiecție, LAD și AV sunt, de asemenea, separate, dar nu este foarte informativ pentru aprecierea zonei de bifurcare a VA stângă. Cu absenta
Orez. 78. Angiografia coronariană selectivă a stângi |
|
artera coronariana. |
Orez. 79. Medicament coroziv. al 2-lea |
1-a (anterior stânga) proiecție oblică. |
|
Sistemele arterelor coronare drepte (5) și stângi. |
|
Ramuri septale ale interventricularului anterior |
|
ramurile (2) sunt indicate prin săgeți, un curs tipic al ogee |
|
ramura plutitoare (3) este subliniată cu o linie punctată. |
|
Simbolurile rămase sunt aceleași ca în fig. 70. |
Orez. 80. Medicament coroziv. al 2-lea |
Orez. 81. Angiografia coronariană selectivă a stângi |
|
artera coronariana. |
||
(anterior drept) proiecție oblică. |
||
Sistemele arterelor coronare drepte (5) și stângi |
LAD - ramură interventriculară anterioară, DV - diagonală |
|
ramură naya, OB - ramură circumflexă, VTK - ramură de margine obtuză. |
||
Cursul tipic al ramurii circumflexe (3) și retur |
||
ramura care se extinde din aceasta are o margine tocită (4) subliniere |
refluxul agentului de contrast în aortă acest proiect |
|
năut punctat. |
||
este foarte informativ pentru evaluarea stării |
||
Simbolurile rămase sunt aceleași ca în fig. 70. |
||
zonele proximale ale LAD și OB și proxy |
||
mici ramuri septale ale LAD. Conform ei putem |
dar evaluează şi dezvoltarea ramurilor ventriculare drepte ale LAD. În această proiecție, LAD limitează conturul stâng al inimii, iar OB se extinde în dreapta acestuia (Fig. 75, A; 79-81).
Proiecția este optimă pentru expunerea VTK și plecarea acestuia din OB. În această proiecție, zona de divergență a OB și VTK este situată în proiecția unde arteriala indicată.
Aceste vase sunt diluate maxim. Recunoașterea VTK nu este dificilă: este prima ramură mare care se extinde de la OB, îndreptându-se spre vârf.
Datorită suprapunerii DV și LAD, această proiecție nu este foarte informativă pentru evaluarea caracteristicilor DV.
Astfel, această proiecție permite identificarea clară a zonei de diviziune a OB și VTC, evaluarea stării VT, identificarea caracteristicilor structurale ale secțiunilor proximale ale OB și LAD și vizualizarea ramurilor ventriculare drepte ale ventriculului drept. LAD.
Artera coronară dreaptă
1. Proiecție anteroposterior. Această proiecție face posibilă identificarea originii trunchiului AV drept din primul sinus aortic facial (în dreptul inimii definitive) (vezi Fig. 71, 72), dar are puține informații pentru aprecierea originii conului. artera.
2. Proiecție oblică anterioară dreaptă. Este optim pentru aprecierea originii (independentă sau din AV drept) și trecerea primelor ramuri mari ale AV drept (vezi Fig. 70, 79, 82) (conal, artera nodului sinusal, adventițială). În această proiecție, artera conus (CA) este îndreptată în jos, iar artera nodului sinusal este îndreptată în sus din VA din dreapta. Proiecția este, de asemenea, foarte informativă pentru identificarea naturii distribuției VA în regiunea infundibulară a ventriculului drept. Vă permite să evaluați aderarea CA sau plecarea LAD din VA din dreapta, lucru foarte important de știut atunci când planificați operațiuni pentru defecte conotruncale. Aparent, în această proiecție (precum și în anteroposterior) vizualizarea trecerii OB din VA drept sau sinusul 1 facial al aortei este optimă.
Proiecția ne permite să apreciem gradul de dezvoltare a colateralelor între sistemul VA drept și LAD (Fig. 83) și umplerea canalului distal al acestuia din urmă (curge de la AV și VOK la LAD). Aceeași proiecție este cea mai informativă pentru a evalua originea LVV (din VA din dreapta sau din stânga) și pentru a determina tipul de alimentare cu sânge dominantă
Orez. 82. Angiografia coronariană selectivă a arterei coronare drepte (5).
A 2-a proiecție oblică (anterior dreapta).
VOK - ramura marginii acute, a.AVU - artera nodului atrioventricular, PVV - ramura interventriculara posterioara.
Orez. 83. Fotografia cu raze X a unui preparat coroziv.
A 2-a proiecție oblică (anterior dreapta).
Colaterale între artera coronară dreaptă (RCA) și ramura interventriculară anterioară (LAD). Comunicarea între ramurile arterei conului (CA) și ramurile ventriculare drepte (RV) prin ramurile conului (KB).
a 1-a, a 2-a. și al 3-lea. - prima, a doua si a treia ramuri septale, OB - ramura circumflexa, LVA - artera coronara stanga, PLV - ramura interventriculara posterioara.
Orez. 84. Diagrama angiografică a tipurilor de circulație sanguină dominantă (după J. Dodge și colab., 1988) (în a 2-a proiecție oblică anterioară dreaptă): dreapta (A), echilibrată (B), stânga (C).
A - ramurile ventriculare stângi ale arterei coronare drepte (întunecate și prezentate cu o săgeată întunecată), B - pereche (din VA din dreapta și din stânga) alimentarea cu sânge a ramurii interventriculare posterioare (9) este întunecată și indicată de o săgeată curbată. B - alimentarea cu sânge a venei cervicale (9) din sistemul VA din stânga este întunecată și prezentată cu o săgeată ușoară.
/ și 2 - 1 și 2 sinusuri faciale ale aortei. Simbolurile rămase sunt aceleași ca în fig. 70.
Orez. 85. Medicament coroziv. Vedere din spate a inimii.
Tipul corect de dominanță a circulației sanguine a inimii. LVAD multiple (9) (există trei), hrănind septul posterior, 2 - segmentul circumflex al arterei coronare drepte, 10 - artera nodului atrioventricular.
inimi (Fig. 84). Cu tipul corect de dominanță, ZMZHV se îndepărtează din VA din dreapta (Fig. 85), cu stânga - din VA din stânga (vezi Fig. 80, 81).
De obicei, atunci când se studiază angiogramele coronariene, se obțin informații despre starea arterelor coronare - se evaluează natura, amploarea și localizarea procesului patologic. O parte integrantă a acestui proces este evaluarea gradului de dezvoltare a colateralelor și a patului distal al AV mari. (Y.S. Petrosyan și L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley și ah, 1982).Între timp, atunci când „citești” o angiogramă, interpretarea unei alte probleme nu este mai puțin importantă: înțelegerea anatomiei reale a VA și a rolului VA individuale.
V vascularizarea inimii. Planificarea clară a intervenției chirurgicale de bypass coronarian este de neconceput fără a evalua ce vas este studiat pe angiogramă și fără a identifica ce părți ale inimii necesită revascularizare. În acest sens, materialele prezentate aici, credem noi, pot fi utile într-o anumită măsură.
V în scopuri practice.
Literatură
1. Abdullaev F. Z., Nasedkina M. A., Mozhina A. A. et al. Trăsături caracteristice anatomiei patologice şi leziunilor miocardice cu origine anormală a arterei coronare stângi din trunchiul pulmonar // Arh. Pat. - 1988. - Nr. 6. - P. 35-41.
2. Antipov N.V. Sistemul de conducere al inimii: tehnica de detectare, morfogeneza: Rezumate de rapoarte. VII conferință științifică regională a morfologilor. - Doneţk, 1990. - p. 9-10.
3. Arutyunov V.D. Vasele de Viessen-Tebesium în hipertrofia cardiacă și infarctul miocardic: Proceedings of the 2nd conf. patologii din Letonia. - Riga, 1962. - P. 109-111.
4. Arkhangelsky A.V. Despre modificări ale mușchilor papilari ai inimii în timpul infarctului miocardic // Arh. Pat. - 1959. - Nr. 9. - P. 48-54.
5. Ar'ev M. Ya., Vitushinsky V. A., Rabinerzon A. V.Despre circulația colaterală în inimă în condiții patologice // Ter. arc. - 1935. - T. 13, nr. 3.
6. Boqueria L.A. Tahiaritmii. - M.: Medicină, 1989.
7. Van Praag R. Anatomia cordului normal și abordarea segmentară a diagnosticului // Morfologia și morfometria inimii în condiții normale și cu malformații cardiace congenitale. - M., 1990. - P. 7-31.
8. Volynsky Yu. D., Todua F. I., Mogilevsky L. S., Kokov L. S.Circulația bronșică și sistemică a plămânilor în chirurgia malformațiilor cardiace congenitale de tip „albastru” // Chirurg toracic. - 1981. - Nr. 3. - S. 83-84.
9. Gabain L. I., Fomin A. M. Trăsături morfologice ale fluxului sanguin în mușchii papilari ai inimii umane // Hemodinamică sistemică și microcirculație. - Kui Byshev, 1983. - p. 23-28.
10. Dubinina R.V. Despre varianta anatomiei arterelor coronare cu diferite tipuri de alimentare cu sânge a inimii // Culegere de articole. lucrări științifice ale medicale Arhangelsk. Institut. T. 1. - 1964. - P. 75-80.
11. Zinkovsky M. F., Shcherbinin V. G., Chepkaya I. L.Şunturi reziduale după corectarea defectelor interatriale // Toracice şi inima-vas, hir. - 1991. - Nr. 2. - S. 23-27.
12. Zolotova-Kostomarova M.I.Clinica si patologia infarctului miocardic: Dis. ...cad. Sci. - M., 1951.
13. Ilyinsky S.P. Despre vasele din Tebeziya // Arh. Pat. - 1958. - T. 20, nr. 5. - P. 3-11.
14. Ilyinsky S.P. Vasele din Tebesia ca variantă a anastomozelor arteriovenoase ale inimii. - L.: Lenizdat, 1962. - P. 227-233.
15. Ilyinsky S.P. Vasele din Tebesia. - L.: Medicină, 1971.
16. Ioseliani D. G. Boala coronariană sub aspectul tratamentului chirurgical: Dis. ...
Doctor în științe. - M., 1979.
17. Kovanoe V.V., Anikina T.N. Anatomia chirurgicală a arterelor umane. - M.: Medici
pe, 1 9 7 4 . - pp. 33-37.
19. Kolesov V.I. Chirurgia arterelor coronare ale inimii. - L.: Medicină, 1977. - P. 26-32.
20. Constantin B. A.În dezbaterea asupra raportului lui V.I. Burakovsky et al. „Principii de bază ale tratamentului chirurgical al anomaliei Ebstein” // Chirurg toracic. - 1981. - Nr 3. - P. 80-87.
21. Leporsky N. I. La clinica de închidere completă a gurii ambelor artere coronare ale inimii în sifilisul aortic // Ter. arc. - 1939. - T. 17, Nr. 4. - P. 3-16.
22. Lisitsin M. S. Tipuri de alimentare cu sânge a inimii // Vestn. hir. și graniță. regiune - 1927.
- Nr. 9. - P. 26.
23. Luzha D. Anatomia cu raze X a sistemului vascular. - Budapesta: Editura Academiei de Științe, 1973. - P. 29-33.
24. Melman E. P., Shevchuk M. G. Fluxul sanguin al inimii și rezervele sale potențiale.
M.: Medicină, 1976.
25. Mihailov S. S. Anatomia clinică a inimii. - M.: Medicină, 1987. - P. 184.
26. Mihailov S.S. Ibid. - P. 190.
27. Monastyrsky L. G. Relații topografice-anatomice ale inelului fibros al valvei mitrale cu unele formațiuni anatomice ale inimii // Chirurg toracic. - 1965.
- Nr 5. - P. 23-29.
28. Nagy I. [cit. după V.V.Kovanov și T.N.Anikina (1974)].
29. Nezlin V. S. Boala coronariană. - M.: Medicină, 1951.
30. Ognev B.V., Savvin V.P., Savelyeva L.A. Vasele de sânge ale inimii în condiții normale și patologice. - M., 1954.
31. Petrosyan Yu. S., Abdullaev F. Z., Garibyan V. A. Semiotica angiografică și fiziopatologia de origine anormală a arterei pulmonare stângi din trunchiul pulmonar // Toracică și cardiovasculară. hir. - 1990. - Nr. 3. - P. 8-14.
32. Petrosyan Yu. S., Zingerman L. S. Angiografia coronariană. - M.: Medicină, 1974. - P. 112-125. 33. Prelatov V. A. Anuloplastia valvei mitrale folosind un inel de sprijin:
dis. ... Doctor în științe. - M., 1985.
34. Rabkin I. Kh., Abugov A. M Matevosova. L. // Angiografia coronariană și scanarea coronariană: Ghid de angiografie / Ed. I. X. Rabkina. - M.: Medicină, 1977. - P. 67-81.
35. Rabkin I. X., Abugov A. M., Shabalkin B. V. Evaluarea circulaţiei colaterale după angiografie coronariană selectivă // Cardiologie. - 1973. - Nr. 11. - P. 15.
36. Rabkin I. X., Matevosov A. L., Khilenko A. V. Scanarea coronariană în diagnosticul bolii coronariene // Ibid. - 1974. - Nr 2. - P. 5-10.
37. Rabotnikov V. S., Ioseliani D. G. Starea patului distal al arterelor coronare ale inimii la pacienții cu boală coronariană // Ibid. - 1978. - Nr. 12. - P. 41-44.
38. Ryumina E. N., Berishvili I. I., Aleksi-Meskhishvili V.V. Scanare pulmonară pentru durere
pentru tetralogia Fallot înainte și după operații paliative // Med. radiol. - 1979.
- Nr 7. - P. 23-32.
39. Savelyev V. S., Petrosyan Yu. S., Zingerman L. S. si altele.Diagnosticul angiografic al afectiunilor aortei si ramurilor acesteia. - M.: Medicină, 1975.
40. Samoilova S. V. Anatomia vaselor de sânge ale inimii. - „P.: Medicină, 1970.
41. Sinev A.F. Anatomia chirurgicală a sistemului de conducere cardiacă în malformații cardiace congenitale complexe: Dis. ... Doctor în științe. - M., 1982.
42. Smolyannikov A.V., Naddachina T.A. Anatomia patologică a insuficienței coronariene. - M., 1963.
43. Sokolov S.S. Anatomia chirurgicală a „zonelor de pericol” ale inimii în timpul corectării defectelor dobândite și congenitale // Vestn. hir. - 1978. - Nr. 11. - P. 48-56.
44. Speransky L. S. Arterele inimii // Nomenclatura anatomică internațională: Anexa 6. - M.: Medicină, 1980. - P. 207-208.
45. Travin A. A., Mihailin S. I., Filippov B. V., Shinkarenko A. Ya. Anatomia chirurgicală a arterelorsinoatrialȘi atrioventricularganglioni cardiaci // Chirurgie toracică. - 1982. - Nr. 1. - S. 38-42.
46. Khubutia V.I. Anatomia clinică și chirurgia operativă a pericardului și a vaselor coronare. - Ryazan, 1974. - P. 63-103.
47. Tsoi L. A., Chevagina V. N.[cit. după V.V.Kovanov și T.N.Anikina (1974)].
48. Tsukerman G. I., Travin A. A., Georgadze O. A. si altele.Despre masuri de prevenire a ligaturii ramurii circumflexe a arterei coronare stangi in timpul inlocuirii valvei mitrale // Chirurg toracic. - 1976. - Nr. 4. - P. 20-24.
49. Shabalkin B.V., Belov Yu.V. Anevrisme ale peretelui posterior al ventriculului stâng al inimii // Cardiologie. - 1984. - Nr. 7. - P. 19-23.
50. Shumakov V. I. Corecția chirurgicală a insuficienței valvei mitrale:
dis. ...cad. Sci. - M., 1959.
51. Anderson K. R., Dar S. Y., Anderson R. H. Localizarea și alimentarea vasculară a nodului sinusal în inima umană // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Anatomie cardiacă. Un atlas integrat de text și culori. - Editura Medicală Gower. - Pt 10. - Londra: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W.G., Edwards J.E., Frye R.L. et al. Un sistem de raportare a pacienților evaluați pentru boală coronariană, raport al AD Hoc. Comitetul pentru gradarea bolii coronariene, Consiliul de Chirurgie Cardiovasculară, Asociația Americană a Inimii (editorial) // Circulație. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Circulația coronariană în inima normală și patologică. -Armat. Institutul Forţelor de Patologie, 1967. - P. 248-263.
56. Becker L. C. Constriction of native coronary colaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, nr 2. -P. 217-218.
57. Bjork L. Anastomoze între arterele coronare și bronșice // Acta Radiol. (Diag.). - Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Fistula arterei coronare // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.
Vol. 4 9. -P. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Anomalii congenitale ale arterei coronare. Aspecte clinice și embriologice. (Teze de doctorat). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribuția și anomaliile arterelor coronare în tetralogia Fallot // Circulația. - 1980. - Vol. 61, nr 1. - P. 95-102.
61. DeBakker M. J. T., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V.Cartografie endocardică prin înregistrarea simultană a electrogramelor endocardice în timpul chirurgiei cardiace pentru anevrism ventricular // J. Amer. col. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.
62. Dodge J.T., Brown B.G., Bolson E.L., Dodge H.T.Locația spațială intratoracală specificată
sistemul coronarian pe inima umană normală // Circulație. - 1988. - Vol. 78, nr. 5 (Pt 1).
P.1167-1180.
63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. Anatomia și alimentarea cu sânge a mușchilor papilari ai ventriculului stâng // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.
64. Favaloro R. G. Tratamentul chirurgical al arteriosclerozei coronariene. - Baltimore, 1970. - P. 11.
65. Fehn P. A., Howe V. V., Pensinger R. R. Stenoza anatomică comparativă a arterei coronare a cordului canin și parcin. II. Septul interventricular // Acta Anat. (Basel). - 1968.
Vol. 7 1. -P. 223.
66. Libertatea R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Atrezie pulmonară și sept ventricular intact // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.
67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Deschiderea colateralelor coronare prin ocluzii coronariene scurte repetate la câinii conștienți // Angiologie - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.
68. Fulton W. F. M. Arterele coronare/ Ed. Ch. Cu Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. Anatomia chirurgicală a rădăcinii arterei pulmonare în raport cu autogrefa de valvă pulmonară și intervenția chirurgicală a tractului de ieșire ventricular drept // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, nr 2. - P. 262-267.
70. Gensini G. G. Arteriografia coronariană // Heart disease - A textbook of cardiovascular medicine. a 2-a ed. /Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomia circulaţiei coronariene la om viu - arteriografie coronariană // Dis. Cufăr. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, nr 2. - P. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C., Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Anatomia arterei coronare în transpunerea arterelor mari. Un studiu morfologic // Pediat. Cardiol.
1983. - Vol. 4 (Supl. 1.). - P. 15-24.
74. Gray H. Anatomia corpului uman // Ed. 25, editat de Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea și Febiger, 1948.
75. L brut. Alimentarea cu sânge a inimii în aspectele ei anatomice și clinice. - New York: P.B. Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomia arterelor coronare // Cateterism cardiac și angiografie / Ed. W. G. Grossman, Led și Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadziselimovic H., Dilberovic F., |
Vasele de sânge ale inimii umane: |
|
Coronarografie și disecție // |
1980. - Vol. 106, nr 4. - p. 443-449. |
78. Harris L., Downar E., Michleborough L. et al. Secvența de activare a tahicardiei ventriculare: studii de cartografiere endocardică în ventriculul uman // J. Amer. col. Cardiol. - 1987.
Vol. 5 . -P. 1040-1047.
79. Haworth S.G., Macartney F.J. Circulația arterială intrapulmonară în atrezia pulmonară cu defect septal ventricular și artere colaterale aorto-pulmonare majore // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Coronare normală |
|||||
Test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - P. 580-583. |
|||||
Marchegiani cu Le fistole coronariche congenite // |
Ann. Ital. Chir. |
||||
Vol. 4 1. -P. 977.
82. James T. N. Anatomia arterelor coronare. - New York: P.B. Hoeber, 1961.
83.Iacov |
T. N. Alimentarea cu sânge a septului interventricular uman // Circulaţia. - 1958. |
1 7. -P. 391. |
84.Iacov |
T. N.. Burch G. E. Arterele coronare atriale la om // Ibid. - 1958. - Vol. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S.P. Sindromul infarctului și disfuncției musculare papilare la sugari // Defecte cardiace congenitale - progrese recente / Ed. D. Bergsma.
Baltimore, 1972. - Vol. 8, nr 1. - P. 44-50.
86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Managementul tetralogiei Fallot cu artere colaterale mari aorto-pulmonare // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscova: Mir, 1981. - P. 24-25.
87. K gel M. A. Studii anatomice asupra arterelor coronare și a ramurilor lor. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.
88. Kyriakidis M.K., Kourouklis S.V., Papaioannoi J.T. et al. Studiul arterelor coronare ale nodului sinusal cu angiografie // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. Spectrul manifestărilor clinice de origine anormală a arterei coronare stângi și managementul chirurgical // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, nr 3. - P. 225-227.
90. Levin D. C. Căile și semnificația funcțională a circulației colaterale coronariene // Circulația. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.
91. Levin D. C., Beckman S. F., Garnic J. D. et al. Frecvența și semnificația clinică a eșecului de vizualizare a arterei conusului în timpul arteriografiei coronariene // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.
92. Levin D. C, Gardiner G. A. Arteriografia coronariană. În bolile de inimă. - Ediția a treia/Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin D. C., Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Variații anatomice ale arterelor coronare care alimentează aspectul anterolateral al ventriculului stâng. Posibilă explicație pentru anevrismul anterior „inexplicabil” // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.
94. Inferior R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Dimensiunea arterei coronare umane în timpul vieții. Un studiu cinearteriografic // Radiologie. - 1973. - Vol. 108, nr 3. - p. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Măsurarea fluxului colateral coronarian și a rezistenței în prezența unei stenoze critice deschise și răspunsul la tromboza intra-arterială // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, nr 2. - P. 359-366.
Marcelletti C. Chirurgie si artere coronare la |
risc // Cardiologie pediatrică. 3./Eds |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, C Marcelletti, |
R. H. Anderson. - Edinburgh: Churchill |
|
Livingstone, 1981. - P. 290-297. |
||
May A. M. Anatomia chirurgicală a arterelor coronare // Dis. Cufăr. - 1960. - Vol. 38. |
||
p. 645-657.
99. M cu Alpine W. A. Inimă și artere coronare. Un atlas anatomic pentru diagnosticul clinic, investigația radiologică și tratamentul chirurgical. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. În inimă și artere coronare. Secțiunea II: Inima normală. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.
101. McGoon D. C., Baird D. K., Davis G. D. Managementul chirurgical al arterelor colaterale bronșice mari cu stenoză sau atrezie pulmonară // Circulație. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.
102. Miller D. C., Schapira J. N., Stinson E. V., Shumway N. E. Fistula sinusului ventricular-coronar stâng în urma înlocuirii repetate a valvei mitrale // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.
Vol. 76, nr.1. - P. 43-45.
103. Moberg A. Anastomoze între vasul extracardiac şi arterele coronare // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Supliment). - P. 5-25.
104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Originea separată a primei ramuri septale a arterei coronare descendente anterioare stângi // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, nr 6. -P. 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Considerații anatomice și abordare chirurgicală. - 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Cur. Anat. - 1976. - Vol. 60, nr.176.
p. 769-778.
107. Parker D. L., Pope D. L. Van Bree R. E., Marshall H. Reconstrucție tridimensională a patului arterial în mișcare din angiografia digitală cu scădere // Comput. Biomed. Res. - 1987.
Vol. 20. - P. 166-185.
