Pho și răni de intrare. Tratamentul chirurgical primar al unei plăgi - ce este, algoritm și principii

*
a) Definiție, etape
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PRIMAR AL PLANII este prima operatie chirurgicala efectuata la un pacient cu plaga in conditii aseptice, cu anestezie si constand in implementarea secventiala a urmatoarelor etape:

• Disecția plăgii.
• Revizuirea canalului plăgii.
• Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii.
• Hemostaza.
• Restabilirea integrității organelor și structurilor deteriorate
• Aplicarea de suturi pe rană, lăsând drenaj (dacă este indicat).

Astfel, datorită PST, o rană infectată aleatoriu devine tăiată și aseptică, ceea ce creează posibilitatea vindecării sale rapide prin intenție primară.
Disecția plăgii este necesară pentru o inspecție completă, sub control ocular, a zonei canalului plăgii și a naturii leziunii.
Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii se efectuează pentru a îndepărta țesutul necrotic, corpurile străine, precum și întreaga suprafață a plăgii infectate în timpul leziunii. După finalizarea acestei etape, rana devine tăiată și sterilă. Manipulări ulterioare trebuie efectuate numai după schimbarea instrumentelor și prelucrarea sau schimbarea mănușilor.
De obicei, se recomandă excizarea în bloc a marginilor, pereților și fundului plăgii pentru aproximativ 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). În acest caz, este necesar să se ia în considerare locația rănii, adâncimea acesteia și tipul de țesut deteriorat. Pentru rănile contaminate, zdrobite și rănile de la extremitățile inferioare, excizia trebuie să fie suficient de largă. Pentru rănile de pe față se îndepărtează doar țesut necrotic, iar pentru o plagă incizată nu se efectuează deloc excizia marginilor. Este imposibil să se excize pereții viabili și fundul plăgii dacă acestea sunt reprezentate de țesuturi ale organelor interne (creier, inimă, intestine etc.).
După excizie, se efectuează hemostază atentă pentru a preveni hematomul și posibilele complicații infecțioase.
Este recomandabil să se efectueze etapa de restaurare (suturarea nervilor, tendoanelor, vaselor de sânge, oaselor de legătură etc.) imediat în timpul PSO, dacă calificările chirurgului o permit. Dacă nu, puteți efectua ulterior o operație repetată cu o sutură întârziată a tendonului sau a nervului sau puteți efectua osteosinteză întârziată. Măsurile de restaurare nu ar trebui să fie efectuate integral în timpul PHO în timp de război.
Sutura plăgii este etapa finală a PSO. Următoarele opțiuni sunt disponibile pentru finalizarea acestei operațiuni.

1. Sutura strânsă a plăgii strat cu strat

Se efectuează pentru răni mici cu o zonă mică de deteriorare (tăieri, înjunghiuri etc.), răni ușor contaminate, când rănile sunt localizate pe față, gât, trunchi sau extremități superioare cu o perioadă scurtă de timp de la rănire. .

1. Sutura plăgii lăsând drenaj(e)

Efectuat în cazurile în care există risc de infecție,
dar este foarte mică, sau rana este localizată pe picior sau pe picior, sau zona afectată este mare, sau PSO se efectuează la 6-12 ore de la momentul accidentării, sau pacientul are o patologie concomitentă care afectează negativ proces de rană etc.

1. Rana nu este cusută

Iată ce faceți dacă există un risc mare de complicații infecțioase:

• PHO târziu,
• contaminarea excesivă a solului rănii,
• afectarea masivă a țesuturilor (rană zdrobită, vânătă),
• boli concomitente (anemie, imunodeficiență, diabet zaharat),
• localizare pe picior sau picior inferior,
• vârsta în vârstă a pacientului.

Rănile împușcate, precum și orice răni atunci când se acordă asistență în timp de război, nu trebuie suturate.
Sutura strânsă a unei plăgi în prezența unor factori nefavorabili este un risc complet nejustificat și o greșeală tactică evidentă a chirurgului!
b) Tipuri principale
Cu cât PSO-ul plăgii este efectuat mai devreme din momentul rănirii, cu atât riscul de complicații infecțioase este mai mic.
În funcție de vârsta plăgii, se folosesc trei tipuri de PST: precoce, întârziat și tardiv.
PST precoce se efectuează în 24 de ore de la momentul producerii plăgii, include toate etapele principale și se termină de obicei cu aplicarea suturilor primare. Dacă există leziuni extinse ale țesutului subcutanat și este imposibil să opriți complet sângerarea capilară, drenajul este lăsat în rană timp de 1-2 zile. Ulterior, tratamentul se efectuează ca pentru o rană postoperatorie „curată”.
PST întârziat se efectuează de la 24 la 48 de ore după ce rana este provocată. În această perioadă, se dezvoltă inflamația, apar umflături și exsudat. Diferența față de PSO precoce este că operația se efectuează în timp ce se administrează antibiotice și intervenția se finalizează prin lăsarea plăgii deschisă (nesuturată) urmată de aplicarea de suturi primare întârziate.
PST tardiv se efectuează după 48 de ore, când inflamația este aproape de maxim și începe dezvoltarea procesului infecțios. Chiar și după PSO, probabilitatea de supurație rămâne mare. In aceasta situatie, este necesar sa se lase rana deschisa (nesuturata) si sa se administreze un curs de antibioticoterapie. Este posibil să se aplice suturi secundare timpurii în zilele 7-20, când rana este complet acoperită cu granulații și devine relativ rezistentă la dezvoltarea infecției.

c) Indicatii
Indicația pentru efectuarea PST a unei plăgi este prezența oricărei plăgi accidentale profunde în decurs de 48-72 de ore de la momentul aplicării.
Următoarele tipuri de răni nu sunt supuse PST:

• răni superficiale, zgârieturi și abraziuni,
• răni mici cu o distanță de margine mai mică de 1 cm,
• răni mici multiple fără afectarea țesuturilor mai profunde (plagă împușcată, de exemplu),
• perforarea rănilor fără afectarea organelor interne, a vaselor de sânge și a nervilor,
• în unele cazuri, prin răni de glonț ale țesuturilor moi.

d) Contraindicatii
Există doar două contraindicații pentru efectuarea PSO a unei plăgi:

1. Semne de dezvoltare a unui proces purulent în rană.
2. Starea critică a pacientului (stare terminală, șoc

1. grade).

1. TIPURI DE CUSATURĂ

Existența prelungită a unei răni nu contribuie la vindecarea rapidă, benefică din punct de vedere funcțional. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile de leziuni extinse, când există pierderi semnificative de lichid, proteine, electroliți și cantități mari de supurație prin suprafața plăgii. În plus, granularea plăgii și acoperirea cu epiteliu durează destul de mult. Prin urmare, ar trebui să vă străduiți să închideți marginile rănii cât mai devreme posibil folosind diferite tipuri de suturi.
Avantajele suturii:

• accelerarea vindecării,
• reducerea pierderilor prin suprafața plăgii,
• reducerea probabilității de supurație repetată a plăgii,
• creșterea efectului funcțional și cosmetic,
• facilitarea tratamentului rănilor.

Există suturi primare și secundare.
a) Suturi primare
Suturile primare sunt plasate pe rană înainte ca granulația să înceapă să se dezvolte, iar rana se vindecă prin intenție primară.
Cel mai adesea, suturile primare sunt aplicate imediat după terminarea operației sau a tratamentului chirurgical post-chirurgical al plăgii, în absența unui risc ridicat de apariție a complicațiilor purulente. Nu se recomandă utilizarea suturilor primare în tratamentul post-chirurgical târziu, în tratamentul post-chirurgical în timp de război sau în tratamentul post-chirurgical al unei plăgi împușcate.
Suturile sunt îndepărtate după formarea unei aderențe dense a țesutului conjunctiv și epitelizare într-un anumit interval de timp.

Suturile primare întârziate sunt de asemenea plasate pe rană înainte ca țesutul de granulație să se dezvolte (rana se vindecă prin intenție primară). Sunt utilizate în cazurile în care există un anumit risc de a dezvolta o infecție.
Tehnica: plaga de dupa operatie (PSO) nu este suturata, procesul inflamator este controlat si, cand se diminueaza, se aplica suturi primare intarziate in zilele 1-5.
Un tip de suturi primare întârziate sunt provizorii: la sfârșitul operației se pun suturi, dar firele nu sunt legate, astfel marginile plăgii nu sunt reunite. Firele se leagă timp de 1-5 zile când procesul inflamator încetează. Diferența față de suturile primare întârziate convenționale este că nu este nevoie de anestezie repetată și de suturare a marginilor plăgii.
b) Cusături secundare
Suturile secundare sunt aplicate pe rănile granulare care se vindecă prin intenție secundară. Scopul utilizării suturilor secundare este reducerea (sau eliminarea) cavității plăgii. O scădere a volumului unui defect al plăgii duce la o scădere a numărului de granulații necesare umplerii acesteia. Ca urmare, timpul de vindecare este redus, iar conținutul de țesut conjunctiv dintr-o rană vindecată, în comparație cu rănile tratate deschis, este mult mai mic. Acest lucru are un efect benefic asupra aspectului și caracteristicilor funcționale ale cicatricei, mărimea, rezistența și elasticitatea acesteia. Apropierea marginilor rănii reduce potențialul punct de intrare pentru infecție.
Indicația pentru aplicarea suturilor secundare este o plagă granulară după eliminarea procesului inflamator, fără dungi purulente și scurgeri purulente, fără zone de țesut necrotic. Pentru a obiectiva scăderea inflamației, se poate folosi însămânțarea secreției rănilor - dacă nu există o creștere a microflorei patologice, se pot aplica suturi secundare.
Există suturi secundare timpurii (se aplică în zilele 6-21) și suturi secundare tardive (se aplică după 21 de zile). Diferența fundamentală dintre ele este că la 3 săptămâni după operație, la marginile plăgii se formează țesut cicatricial, prevenind atât apropierea marginilor, cât și procesul de fuziune a acestora. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte ca marginile să devină cicatrici), este suficient să cusezi pur și simplu marginile rănii și să le aduci împreună prin legarea firelor. La aplicarea suturilor secundare tardive, este necesar să se excize marginile cicatrice ale plăgii în condiții aseptice („împrospătați marginile”), iar apoi să aplicați suturi și să legați firele.
Pentru a accelera vindecarea unei răni granulare, pe lângă sutură, puteți folosi strângerea marginilor rănii cu benzi de bandă adezivă. Metoda nu elimină complet și fiabil cavitatea plăgii, dar poate fi utilizată chiar înainte ca inflamația să se diminueze complet. Strângerea marginilor unei răni cu un ipsos adeziv este utilizată pe scară largă pentru a accelera vindecarea rănilor purulente.

Tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale(PHO) este un set de măsuri menite să creeze condiții optime pentru vindecarea rănilor.

PSO previne complicațiile care pun viața în pericol (sângerare externă, insuficiență respiratorie), păstrează capacitatea de a mânca, funcțiile de vorbire, previne desfigurarea facială și dezvoltarea infecției.

Când răniții sunt internați într-un spital de specialitate (secția de specialitate), tratamentul lor începe în departamentul de urgență. Oferiți asistență de urgență dacă este indicat. Răniții sunt înregistrați, triați și igienizați. În primul rând, se acordă asistență pentru indicațiile salvatoare (sângerare, asfixie, șoc). În al doilea rând, la răniți cu distrugerea extinsă a țesuturilor moi și a oaselor feței. Apoi - la răniții cu răni ușoare și moderate.

N.I. Pirogov a subliniat că sarcina tratamentului chirurgical al rănilor este „de a transforma o rană vânătă într-o rană tăiată”.

Chirurgii stomatologi și maxilo-faciali se ghidează după prevederile doctrinei medicale militare și principiile de bază ale tratamentului chirurgical al rănilor din zona maxilo-facială, care au fost utilizate pe scară largă în timpul Marelui Război Patriotic. Potrivit acestora, tratamentul chirurgical al rănilor ar trebui să fie precoce, imediat și cuprinzător. Atitudinea față de țesuturi ar trebui să fie extrem de blândă.

Distinge primar Debridarea chirurgicală (SDT) este primul tratament al unei plăgi prin împușcătură. Secundar Debridarea chirurgicală este a doua intervenție chirurgicală într-o plagă care a fost deja supusă debridarii chirurgicale. Se întreprinde atunci când în plagă s-au dezvoltat complicații de natură inflamatorie, în ciuda tratamentului chirurgical inițial.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

- din timp PSO (efectuat până la 24 de ore din momentul accidentării);

- amânată PHO (efectuat până la 48 de ore);

- târziu PSO (efectuat la 48 de ore de la accidentare).

PHO este o intervenție chirurgicală menită să creeze condiții optime pentru vindecarea unei răni împușcate. În plus, sarcina sa este restaurarea primară a țesutului prin efectuarea de măsuri terapeutice prin influențarea mecanismelor care asigură curățarea plăgii de țesutul necrotic în perioada postoperatorie și restabilirea circulației sanguine în țesuturile adiacente acesteia. (Lukyanenko A.V., 1996). Pe baza acestor sarcini, autorul a formulat principiiîngrijiri chirurgicale specializate pentru cei răniți la nivelul feței, care sunt menite într-o anumită măsură să alinieze cerințele clasice ale doctrinei medicale militare cu realizările chirurgiei militare de teren și caracteristicile rănilor împușcate ale feței provocate de armele moderne. Acestea includ:

1. Tratamentul chirurgical primar cuprinzător într-o singură etapă al plăgii cu fixarea fragmentelor osoase, restaurarea defectelor țesuturilor moi, drenajul de intrare și ieșire a plăgii și a spațiilor tisulare adiacente.

2. Terapia intensivă a răniților în perioada postoperatorie, incluzând nu numai refacerea sângelui pierdut, ci și corectarea tulburărilor de apă și electroliți, blocarea simpatică, hemodiluție controlată și analgezie adecvată.

3. Terapia intensivă a unei plăgi postoperatorii, care urmărește crearea condițiilor favorabile vindecării acesteia și includerea efectelor selective vizate asupra microcirculației în plagă și a proceselor proteolitice locale.

Înainte de tratamentul chirurgical, fiecare persoană rănită trebuie să fie supusă unui tratament antiseptic (medicinal) al feței și cavității bucale. Cel mai adesea încep cu pielea. Pielea din jurul rănilor este tratată cu deosebită atenție. Ei folosesc o soluție de 2-3% de peroxid de hidrogen, o soluție de 0,25% de amoniac și mai des - iod-benzină (adăugați 1 g de iod cristalin la 1 litru de benzină). Este de preferat utilizarea benzinei cu iod, deoarece dizolvă bine sângele uscat, murdăria și grăsimea. După aceasta, rana este irigată cu orice soluție antiseptică, ceea ce vă permite să spălați murdăria și corpurile străine mici de pe ea. După aceasta, pielea este bărbierită, ceea ce necesită îndemânare și îndemânare, mai ales în prezența lambourilor de țesut moale suspendate. După bărbierit, puteți spăla din nou rana și cavitatea bucală cu o soluție antiseptică. Este rațional să se efectueze un astfel de tratament igienic administrând mai întâi un analgezic persoanei rănite, deoarece procedura este destul de dureroasă.

După tratamentul de mai sus al feței și cavității bucale, pielea este uscată cu șervețele de tifon și tratată cu tinctură de iod 1-2%. După aceasta, rănitul este dus în sala de operație.

Volumul și natura intervenției chirurgicale sunt determinate pe baza rezultatelor examinării răniților. Acest lucru ia în considerare nu numai gradul de distrugere a țesuturilor și organelor feței, ci și posibilitatea de a le combina cu deteriorarea organelor ORL, a ochilor, a craniului și a altor zone. Problema necesității consultării cu alți specialiști și a posibilității unei examinări cu raze X, ținând cont de severitatea stării persoanei rănite, este în curs de rezolvare.

Astfel, volumul tratamentului chirurgical este determinat individual. Cu toate acestea, dacă este posibil, ar trebui să fie radical și implementat în totalitate. Esența tratamentului chirurgical primar radical implică efectuarea volumului maxim de manipulări chirurgicale într-o succesiune strictă a etapelor sale: tratarea plăgii osoase, a țesuturilor moi adiacente plăgii osoase, imobilizarea fragmentelor de maxilar, suturarea membranei mucoase a regiunii sublinguale. , limba, vestibulul gurii, sutura (după indicații) pe piele cu drenaj obligatoriu al plăgii.

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată sub anestezie generală (aproximativ 30% dintre pacienții răniți grav) sau cu anestezie locală (aproximativ 70% dintre persoanele rănite). Aproximativ 15% dintre răniții internați într-un spital (secție) de specialitate nu vor necesita tratament de urgență. Este suficient ca ei să „toaleze” rana. După anestezie, corpurile străine libere (pămînt, murdărie, resturi de îmbrăcăminte etc.), mici fragmente osoase, proiectile de răni secundare (fragmente de dinți) și cheaguri de sânge sunt îndepărtate din rană. Rana este tratată suplimentar cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%. Se efectuează o inspecție de-a lungul întregului canal al plăgii, dacă este necesar, buzunarele adânci sunt disecate. Marginile rănii sunt întinse cu cârlige contondente. Corpurile străine sunt îndepărtate de-a lungul canalului plăgii. Apoi încep să proceseze țesutul osos. Pe baza conceptului general acceptat de economisire a țesutului, marginile oaselor ascuțite sunt mușcate și netezite cu o lingură de chiuretaj sau un tăietor. Dinții sunt îndepărtați de la capetele fragmentelor osoase atunci când rădăcinile sunt expuse. Fragmentele osoase mici sunt îndepărtate din rană. Fragmentele asociate cu țesuturile moi sunt păstrate și plasate în locul destinat. Cu toate acestea, experiența clinicienilor arată că este necesară și îndepărtarea fragmentelor osoase, a căror fixare rigidă este imposibilă. Acest element ar trebui considerat obligatoriu, deoarece fragmentele mobile își pierd în cele din urmă aportul de sânge, devin necrotice și devin substratul morfologic al osteomielitei. Prin urmare, în această etapă, „radicalismul moderat” ar trebui considerat adecvat.

Ținând cont de caracteristicile armelor de foc moderne de mare viteză, prevederile din doctrina medicală militară necesită revizuire

(M.B. Shvyrkov, 1987). Fragmente mari asociate cu țesuturile moi, de regulă, mor, transformându-se în sechestra. Acest lucru se datorează distrugerii sistemului canalicular intraos din fragmentul osos, care este însoțită de scurgerea de lichid asemănător plasmei din os și moartea osteocitelor din cauza hipoxiei și a metaboliților acumulați. Pe de altă parte, microcirculația în pediculul de hrănire în sine și fragmentul osos este perturbată. Transformându-se în sechestra, ele susțin inflamația purulentă acută în rană, care poate fi cauzată și de necroza țesutului osos la capetele fragmentelor maxilarului inferior.

Pe baza acestui lucru, pare indicat să nu mușcați și să neteziți proeminențele osoase la capetele fragmentelor maxilarului inferior, ci să tăiați capetele fragmentelor cu zona de necroză secundară suspectată înainte de sângerare capilară. Acest lucru permite expunerii țesuturilor viabile care conțin granule de proteine ​​care reglează osteogeneza reparatorie, osteoclaste capabile și pericite. Toate acestea au scopul de a crea premisele pentru osteogeneza reparatorie cu drepturi depline. La filmarea părții alveolare a maxilarului inferior, tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea secțiunii rupte de os dacă acesta și-a păstrat legătura cu țesuturile moi. Proeminențele osoase rezultate sunt netezite cu o freză. Rana osoasa este inchisa cu membrana mucoasa, deplasand-o din zonele invecinate. Dacă acest lucru nu se poate face, atunci se închide cu un tampon de tifon iodoform.

În timpul tratamentului chirurgical al rănilor împușcate ale maxilarului superior, dacă canalul plăgii trece prin corpul său, pe lângă măsurile de mai sus, se efectuează o inspecție a sinusului maxilar, a căilor nazale și a labirintului etmoidal.

Inspecția sinusului maxilar se realizează prin acces prin canalul plăgii (plaga), dacă aceasta este de dimensiuni semnificative. Cheaguri de sânge, corpi străini, fragmente osoase și un proiectil rănit sunt îndepărtate din sinus. Membrana mucoasă alterată a sinusului este excizată. Membrana mucoasă viabilă nu este îndepărtată, ci așezată pe un cadru osos și ulterior fixată cu un tampon iodoform. Asigurați-vă că aplicați o anastomoză artificială cu meatul nazal inferior, prin care capătul tamponului iodoform este scos în nas din sinusul maxilar. Plaga externă a țesuturilor moi este tratată după metoda general acceptată și suturată strâns, recurgând uneori la tehnici de chirurgie plastică cu „țesuturi locale”. Dacă acest lucru nu se poate face, se aplică suturi cu plăci.

Daca orificiul de admisie este mic, se face o revizie a sinusului maxilar dupa tipul de sinusotomie maxilar clasica dupa Caldwell-Luke cu acces din vestibulul cavitatii bucale. Uneori este recomandabil să introduceți un cateter vascular perforat sau un tub în sinusul maxilar printr-o rinostomie aplicată pentru a-l clăti cu o soluție antiseptică.

Dacă o leziune a maxilarului superior este însoțită de distrugerea nasului extern, a căilor nazale mijlocii și superioare, atunci este posibilă lezarea labirintului etmoidal și deteriorarea osului etmoid. În timpul tratamentului chirurgical, fragmentele osoase, cheagurile de sânge și corpii străini trebuie îndepărtate cu atenție și trebuie asigurată curgerea liberă a lichidului plăgii de la baza craniului pentru a preveni meningita bazală. Ar trebui să verificați prezența sau absența licoreei. Caile nazale sunt inspectate conform principiului enunțat mai sus. Țesuturile neviabile sunt îndepărtate. Se reglează oasele nazale, vomerul și cornetele și se verifică permeabilitatea căilor nazale. Tuburile din PVC sau cauciuc învelite în 2-3 straturi de tifon se introduc în acesta din urmă la toată adâncimea (până la coane). Ele asigură fixarea mucoasei nazale conservate, respirația nazală și, într-o anumită măsură, previn îngustarea cicatricială a căilor nazale în perioada postoperatorie. Dacă este posibil, suturile sunt plasate pe țesuturile moi ale nasului. Fragmentele osoase ale nasului, după repoziționarea lor, se fixează în poziția corectă folosind rulouri de tifon strâns și benzi de ipsos adeziv.

Dacă vătămarea maxilarului superior este însoțită de o fractură a osului zigomatic și a arcului, atunci, după prelucrarea capetelor fragmentelor, fragmentele sunt reduse și asigurate folosind

sutură osoasă sau altă metodă pentru a preveni retragerea fragmentelor osoase. Când este indicat, se inspectează sinusul maxilar.

În caz de leziune a palatului dur, care este cel mai adesea combinată cu o fractură prin împușcare (împușcare) a procesului alveolar, se formează un defect care leagă cavitatea bucală cu nasul și sinusul maxilar. În această situație, rana osoasă este tratată conform principiului enunțat mai sus și trebuie încercată închiderea (eliminarea) defectului plăgii osoase folosind un lambou de țesut moale prelevat din vecinătate (rămășițe ale membranei mucoase a palatului dur. , membrana mucoasă a obrazului, buza superioară). Dacă acest lucru nu este posibil, este indicată fabricarea unei plăci de protecție din plastic de deconectare.

În cazul unei leziuni a globului ocular, atunci când persoana rănită, datorită naturii leziunii predominante, este internată în secția maxilo-facială, trebuie amintit pericolul pierderii vederii la ochiul nevătămat din cauza răspândirii proces inflamator prin chiasma optică spre partea opusă. Prevenirea acestei complicații este enuclearea globului ocular distrus. Se recomandă consultarea unui oftalmolog. Cu toate acestea, chirurgul stomatologic trebuie să fie capabil să îndepărteze micile corpuri străine de pe suprafața ochiului și să clătească ochii și pleoapele. Când se tratează o rană în maxilarul superior, integritatea canalului nazolacrimal trebuie menținută sau restaurată.

După finalizarea tratamentului chirurgical al plăgii osoase, este necesar să se excizeze țesutul moale neviabil de-a lungul marginilor plăgii până când apare sângerarea capilară. Mai des, pielea este excizată la o distanță de 2-4 mm de marginea plăgii, țesutul gras - ceva mai mult. Suficiența exciziei țesutului muscular este determinată nu numai de sângerare capilară, ci și de contracția fibrelor individuale în timpul iritației mecanice cu un bisturiu.

Este recomandabil să excizați țesutul mort pe pereții și pe fundul plăgii, dacă acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic și nu este asociat cu riscul de rănire a vaselor mari sau a ramurilor nervului facial. Numai după o astfel de excizie de țesut poate fi suturată orice rană de pe față cu drenaj obligatoriu. Cu toate acestea, recomandările pentru excizia blândă a țesuturilor moi (numai țesutului neviabil) rămân în vigoare. În procesul de tratare a țesuturilor moi, este necesar să se îndepărteze corpurile străine din canalul plăgii, proiectilele de răni secundare, inclusiv fragmentele de dinți rupti.

Toate rănile din gură trebuie examinate cu atenție, indiferent de dimensiunea lor. Corpii străini prezenți în ele (fragmente de dinți, oase) pot provoca procese inflamatorii severe în țesuturile moi. Asigurați-vă că examinați limba și examinați canalele plăgii pentru a detecta corpuri străine în ea.

În continuare, fragmentele osoase sunt repoziționate și imobilizate. În acest scop, se folosesc metode conservatoare și chirurgicale (osteosinteză) de imobilizare, ca și pentru fracturile fără împușcare: atele de diferite modele (inclusiv cele dentare), plăci osoase cu șuruburi, dispozitive extraorale cu diverse orientări funcționale, inclusiv cele de compresie-distracție. . Utilizarea unei suturi osoase și a firelor Kirschner este inadecvată.

Pentru fracturile maxilarului superior, se folosește adesea imobilizarea folosind metoda Adams. Repoziționarea și fixarea rigidă a fragmentelor osoase ale maxilarelor este un element al chirurgiei restaurative. Acest lucru ajută, de asemenea, la oprirea sângerării de la o rană osoasă, previne formarea unui hematom și dezvoltarea infecției rănilor.

Utilizarea atelelor și osteosintezei presupune asigurarea fragmentelor în poziția corectă (sub controlul mușcăturii), ceea ce, în cazul unui defect de împușcare al maxilarului inferior, contribuie la conservarea acestuia. Acest lucru face în continuare necesară efectuarea operațiilor osteoplastice în mai multe etape. Utilizarea unui dispozitiv de compresie-distragere a atenției (CDA) face posibilă apropierea fragmentelor până când acestea intră în contact, creează condiții optime pentru sutura unei plăgi în gură prin reducerea dimensiunii acesteia și permite

începe osteoplastia aproape imediat după încheierea PSO. Se pot folosi diverse optiuni de osteoplastie in functie de situatia clinica.

După ce au imobilizat fragmentele de maxilar, ele încep să suture rana - mai întâi, sunt plasate suturi rare pe rănile limbii, care pot fi localizate pe suprafețele sale laterale, vârf, spate, rădăcină și suprafața inferioară. Suturile trebuie plasate de-a lungul corpului limbii, nu peste el. Pe plaga zonei sublinguale se pun suturi, care se realizeaza prin acces prin plaga externa in conditii de imobilizare a fragmentelor, in special cu atele bimaxilare. După aceasta, suturile oarbe sunt plasate pe membrana mucoasă a vestibulului gurii. Toate acestea sunt concepute pentru a izola rana externă de cavitatea bucală, ceea ce este esențial pentru prevenirea dezvoltării infecției plăgii. Împreună cu aceasta, ar trebui să încercați să acoperiți zonele expuse ale osului cu țesut moale. În continuare, se pun suturi pe marginea roșie, mușchi, țesut adipos subcutanat și piele. Ele pot fi surde sau lamelare.

Suturile închise, conform doctrinei medicale militare, după PSO pot fi aplicate pe țesuturile buzelor superioare și inferioare, pleoapelor, orificiilor nazale, auriculului (în jurul așa-numitelor deschideri naturale) și pe membrana mucoasă a cavității bucale. În alte zone ale feței se aplică suturi lamelare sau de altă natură (saltea, înnodate), cu scopul de a apropia doar marginile plăgii.

În funcție de momentul suturii, rănile se disting bine:

- sutura primară precoce(aplicat imediat după PST al unei plăgi prin împușcătură),

- sutură primară întârziată(aplicat la 4-5 zile după PSO în cazurile în care fie o rană contaminată a fost tratată, fie o rană cu semne de începere a inflamației purulente în ea, sau nu a fost posibilă excizia completă a țesutului necrotic, când nu există încredere în cursul perioada postoperatorie în funcție de opțiunea optimă: fără complicații. Se aplică până când apare creșterea activă a țesutului de granulație în rană),

- sutura secundară precoce(aplicat în zilele 7-14 pe o rană granulară care a fost complet curățată de țesut necrotic. Excizia marginilor plăgii și mobilizarea țesuturilor sunt posibile, dar nu sunt necesare),

- sutura secundară tardivă(se aplica timp de 15-30 de zile pe o plaga cicatrizanta ale carei margini sunt epitelizate sau au fost deja epitelizate si au devenit inactive. Este necesara excizia marginilor epitelizate ale plagii si mobilizarea tesuturilor reunite pana la contactul lor. folosind bisturiul și foarfecele).

În unele cazuri, pentru a reduce dimensiunea plăgii, în special în prezența unor lambouri mari de țesut moale suspendate, precum și a semnelor de infiltrare a țesutului inflamator, se poate aplica o sutură cu placă. După scopul funcțional cusătură lamelară divizat in:

Adunarea;

Descărcare;

Ghid;

Surd (pe o rană granulată).

Pe măsură ce umflarea țesuturilor sau gradul de infiltrare a acestora scade, folosind o sutură lamelară, puteți apropia treptat marginile rănii, în acest caz se numește „aducerea împreună”. După curățarea completă a plăgii de detritus, atunci când devine posibilă aducerea marginilor plăgii granulare în contact strâns, adică suturarea strânsă a plăgii, acest lucru se poate face folosind o sutură lamelară, care în acest caz va servi ca un „sutură oarbă”. În cazul în care pe rană au fost aplicate suturi regulate întrerupte, dar cu o anumită tensiune tisulară, se poate aplica suplimentar o sutură cu plăci, care va reduce tensiunea tisulară în zona suturilor întrerupte. În această situație, cusătura lamelară îndeplinește funcția de „descărcare”. Pentru a fixa lambourile de țesut moale într-o locație nouă sau într-o poziție optimă care

imită poziția țesuturilor înainte de vătămare; puteți utiliza și o sutură lamelară, care va acționa ca un „ghid”.

Pentru aplicarea unei suturi lamelare se folosește un ac chirurgical lung, cu care se trece un fir subțire (sau poliamidă sau fir de mătase) pe toată adâncimea plăgii (până la fund), la 2 cm distanță de marginile plăgii. La ambele capete ale firului se înșiră o placă metalică specială până când atinge pielea (puteți folosi un buton mare sau un dop de cauciuc dintr-o sticlă de penicilină), apoi 3 pelete de plumb. Acestea din urmă sunt folosite pentru a securiza capetele firului după aducerea lumenului plăgii în poziția optimă (în primul rând, peletele superioare situate mai departe de placa metalică sunt aplatizate). Pelete libere situate între peleta deja aplatizată și placă sunt folosite pentru a regla tensiunea suturii, pentru a apropia marginile plăgii și pentru a reduce lumenul acesteia pe măsură ce edemul inflamator din rană este atenuat.

Firul de mylar sau poliamidă (sau mătase) poate fi legat într-un nod sub formă de „fundă” peste plută, care poate fi dezlegat dacă este necesar.

Principiu radicalism Tratamentul chirurgical primar al unei plăgi, conform opiniilor moderne, implică excizia țesutului nu numai în zona necrozei primare, ci și în zona presupusei necroze secundare, care se dezvoltă ca urmare a unui „impact lateral” ( nu mai devreme de 72 de ore de la accidentare). Principiul blând al PSO, deși declară cerința de radicalitate, implică excizia economică a țesutului. Cu PST precoce și întârziat al unei plăgi împușcate, în acest caz, țesutul va fi excizat numai în zona necrozei primare.

Tratamentul chirurgical primar radical al rănilor împușcate ale feței face posibilă reducerea numărului de complicații sub formă de supurație a plăgii și dehiscență a suturii de 10 ori în comparație cu PST a plăgii folosind principiul economisirii țesuturilor excizate.

Trebuie remarcat încă o dată că atunci când suturați o rană pe față, suturile sunt mai întâi plasate pe membrana mucoasă, apoi mușchii, grăsimea subcutanată și pielea. În caz de leziune a buzei superioare sau inferioare, mușchii sunt mai întâi suturați, apoi se pune o sutură la marginea pielii și marginea roșie, se suturează pielea și apoi membrana mucoasă a buzei. În prezența unui defect extins de țesut moale, atunci când rana pătrunde în gură, pielea este suturată la mucoasa bucală, ceea ce creează condiții mai favorabile pentru închiderea plastică ulterioară a acestui defect, reducând semnificativ zona de țesut cicatrici.

Un punct important în tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale este drenajul acestora. Se folosesc două metode de drenaj:

1. Metoda de intrare și ieșire, când un tub aductiv cu diametrul de 3 - 4 mm cu orificii este adus în partea superioară a plăgii printr-o puncție în țesut. Un tub de evacuare cu un diametru interior de 5 - 6 mm este, de asemenea, adus în partea inferioară a plăgii printr-o puncție separată. Folosind o soluție de antiseptice sau antibiotice, se efectuează spălarea pe termen lung a plăgii împușcate.

2. Drenaj preventiv spațiile celulare ale regiunii submandibulare și gâtului adiacente plăgii împușcate folosind un tub cu dublu lumen conform metodei N.I. Kanshina (printr-o puncție suplimentară). Tubul se potrivește cu rana, dar nu comunică cu ea. O soluție de spălare (antiseptic) este injectată prin capilar (lumenul îngust al tubului), iar lichidul de spălare este aspirat prin lumenul său larg.

Pe baza opiniilor moderne privind tratamentul celor răniți la nivelul feței în perioada postoperatorie, este indicată terapia intensivă. În plus, ar trebui să fie proactiv. Terapia intensivă include mai multe componente fundamentale (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminarea hipovolemiei și anemiei, tulburări de microcirculație. Acest lucru se realizează prin efectuarea terapiei prin perfuzie-transfuzie. În primele 3 zile se transfuzează până la 3 litri de mediu (produse din sânge, sânge integral, cristaloid salin

soluții, albumină etc.). În viitor, elementul principal al terapiei prin perfuzie va fi hemodiluția, care este extrem de importantă pentru restabilirea microcirculației în țesuturile lezate.

2. Analgezie postoperatorie.

Administrarea de fentanil (50-100 mg la 4-6 ore) sau Tramal (50 mg la 6 ore - intravenos) are un efect bun.

3. Prevenirea sindromului de detresă respiratorie a adultului și a pneumoniei. Realizat prin ameliorarea eficientă a durerii, perfuzie-transfuzie rațională

terapia ionică, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și ventilația artificială. Liderul în prevenirea sindromului de detresă respiratorie la adulți este ventilația mecanică (ALV). Are ca scop reducerea volumului de lichid extravascular pulmonar, normalizarea raportului ventilație-perfuzie și eliminarea microatelectaziei.

4. Prevenirea și tratamentul tulburărilor metabolismului apă-sare.

Constă în calcularea volumului și compoziției terapiei zilnice cu perfuzie, ținând cont de starea inițială de apă-sare și pierderile de lichid extrarenal. Mai des, în primele trei zile ale perioadei postoperatorii, doza de lichid este de 30 ml/kg greutate corporală. În caz de infecție a plăgii, se crește la 70 - 80 ml/kg din greutatea corporală a persoanei rănite.

5. Eliminarea excesului de catabolism si asigurarea organismului cu substraturi energetice.

Aprovizionarea cu energie se realizează prin nutriție parenterală. Mediile nutritive ar trebui să includă soluție de glucoză, aminoacizi, vitamine (grupa B și C), albumină și electroliți.

Terapia intensivă a plăgii postoperatorii este esențială, având ca scop crearea condițiilor optime pentru vindecarea acesteia prin influențarea microcirculației și a proceselor proteolitice locale. Pentru aceasta se utilizează reopoliglucină, soluție de novocaină 0,25%, soluție Ringer-Lock, enzime trentale, contricale, proteolitice (soluție de tripsină, chemotripsină etc.).

O rană este o deteriorare de orice adâncime și zonă, în care integritatea barierelor mecanice și biologice ale corpului uman, care îl separă de mediu, este perturbată. Pacienții sunt internați în instituții medicale cu leziuni care pot fi cauzate de factori de natură variată. Ca răspuns la influența lor, în organism se dezvoltă reacții locale (modificări direct în zona rănită), regionale (reflex, vasculare) și generale.

Clasificare

În funcție de mecanismul, locația și natura leziunii, se disting mai multe tipuri de răni.

În practica clinică, rănile sunt clasificate pe baza unui număr de caracteristici:

• origine (, operațional, luptă);
• localizarea leziunilor (răni ale gâtului, capului, pieptului, abdomenului, membrelor);
• numărul de leziuni (singure, multiple);
• caracteristici morfologice (tăiat, tocat, înjunghiat, învinețit, scalpat, mușcat, amestecat);
• extinderea și relația cu cavitățile corpului (penetrante și nepenetrante, oarbe, tangenţiale);
• tip de țesut lezat (țesut moale, os, cu afectarea vaselor de sânge și a trunchiurilor nervoase, a organelor interne).

Un grup separat include rănile împușcate, care se disting prin severitatea specială a procesului de răni, ca urmare a impactului energiei cinetice semnificative și a unei unde de șoc asupra țesutului. Ele sunt caracterizate prin:

• prezența unui canal de rană (defect tisular de lungime și direcție variabilă cu sau fără pătrundere în cavitățile corpului, cu posibilă formare de „buzunare” oarbe);
• formarea unei zone de necroză traumatică primară (o zonă de țesut neviabil care este un mediu favorabil pentru dezvoltarea infecției rănilor);
• formarea unei zone de necroză secundară (țesuturile din această zonă sunt deteriorate, dar funcțiile lor vitale pot fi restabilite).

Toate rănile, indiferent de origine, sunt considerate a fi contaminate cu microorganisme. În același timp, ar trebui să se facă distincția între contaminarea microbiană primară în momentul rănirii și contaminarea secundară care are loc în timpul tratamentului. Următorii factori contribuie la infecția rănilor:

• prezența cheagurilor de sânge, a corpurilor străine, a țesutului necrotic;
• traumatisme tisulare în timpul imobilizării;
• tulburări de microcirculație;
• imunitatea slăbită;
• leziuni multiple;
• boli somatice severe;

Dacă apărarea imunitară a organismului este slăbită și nu poate face față microbilor patogeni, rana se infectează.

Fazele procesului plăgii

În timpul procesului de rană se disting 3 faze, înlocuindu-se sistematic una pe cealaltă.

Prima fază se bazează pe procesul inflamator. Imediat după vătămare, apar leziuni tisulare și ruptură vasculară, care este însoțită de:

• activarea trombocitelor;
• degranularea lor;
• agregarea și formarea unui tromb complet.

La început, vasele reacționează la deteriorare cu un spasm instantaneu, care este rapid înlocuit de expansiunea lor paralitică în zona de deteriorare. Totodata creste permeabilitatea peretelui vascular si creste edemul tisular, ajungand la maxim in zilele 3-4. Datorită acestui fapt, are loc curățarea primară a rănii, a cărei esență este îndepărtarea țesutului mort și a cheagurilor de sânge.

Deja în primele ore după expunerea la un factor dăunător, leucocitele pătrund în rană prin peretele vaselor de sânge, iar puțin mai târziu li se alătură macrofage și limfocite. Ele fagocită microbii și țesuturile moarte. În acest fel, procesul de curățare a rănii continuă și se formează o așa-numită linie de demarcație, care separă țesutul viabil de țesutul deteriorat.

La câteva zile după accidentare, începe faza de regenerare. În această perioadă, se formează țesut de granulație. De o importanță deosebită sunt celulele plasmatice și fibroblastele, care participă la sinteza moleculelor proteice și a mucopolizaharidelor. Ele participă la formarea țesutului conjunctiv care asigură vindecarea rănilor. Acesta din urmă se poate face în două moduri.

• Vindecarea prin intenție primară duce la formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv moale. Dar acest lucru este posibil numai dacă există o contaminare microbiană nesemnificativă a plăgii și absența focarelor de necroză.
• Rănile infectate se vindecă prin intenție secundară, ceea ce devine posibil după ce defectul plăgii este curățat de mase purulent-necrotice și umplut cu granulații. Procesul este adesea complicat de formare.

Fazele identificate sunt caracteristice tuturor tipurilor de răni, în ciuda diferențelor lor semnificative.

Tratamentul chirurgical primar al rănilor

În primul rând, ar trebui să opriți sângerarea, apoi să dezinfectați rana, să excizați țesutul neviabil și să aplicați un bandaj care va preveni infecția.

Cheia pentru tratamentul cu succes a rănilor este tratamentul chirurgical în timp util și radical. Pentru a elimina consecințele imediate ale deteriorării, se efectuează un tratament chirurgical primar. Acesta urmărește următoarele obiective:

• prevenirea complicațiilor purulente;
• crearea condiţiilor optime pentru procesele de vindecare.

Principalele etape ale tratamentului chirurgical primar sunt:

• inspecția vizuală a rănii;
• ameliorarea adecvată a durerii;
• deschiderea tuturor secțiunilor sale (ar trebui efectuată suficient de larg pentru a obține acces complet la rană);
• îndepărtarea corpurilor străine și a țesuturilor neviabile (pielea, mușchii, fascia sunt excizate cu moderație, iar țesutul adipos subcutanat este excizat pe scară largă);
• oprirea sângerării;
• drenaj adecvat;
• restabilirea integrității țesuturilor deteriorate (oase, mușchi, tendoane, fascicule neurovasculare).

Dacă starea pacientului este gravă, intervenția chirurgicală reconstructivă poate fi efectuată într-o manieră întârziată după stabilizarea funcțiilor vitale ale corpului.

Etapa finală a tratamentului chirurgical este suturarea pielii. În plus, acest lucru nu este întotdeauna posibil imediat în timpul operației.

• Suturile primare sunt obligatorii pentru rănile abdominale penetrante, leziunile feței, organelor genitale și mâinilor. De asemenea, rana poate fi suturată în ziua intervenției chirurgicale în absența contaminării microbiene, chirurgul este încrezător că intervenția este radicală și marginile plăgii sunt liber aproximate.
• În ziua intervenției chirurgicale se pot aplica suturi provizorii, care nu se strâng imediat, ci după un anumit timp, cu condiția ca procesul plăgii să fie necomplicat.
• Adesea, rana este suturată la câteva zile după intervenție chirurgicală (suturi primare întârziate) în absența supurației.
• Suturile secundar-precoce se aplică pe rana granulată după ce aceasta a fost curățată (după 1-2 săptămâni). Dacă rana trebuie suturată mai târziu, iar marginile ei sunt cicatrici și rigide, atunci mai întâi se excizează granulațiile și cicatricile sunt disecate, apoi începe sutura propriu-zisă (suturi secundar-tardive).

Trebuie remarcat faptul că cicatricea nu este la fel de durabilă ca pielea intactă. Dobândește aceste proprietăți treptat. Prin urmare, este recomandabil să folosiți materiale de sutură absorbabile lent sau să strângeți marginile plăgii cu un ipsos adeziv, care ajută la prevenirea divergenței marginilor plăgii și a modificărilor în structura cicatricei.

La ce medic ar trebui sa ma adresez?

Pentru orice rană, chiar și una aparent mică, trebuie să mergi la camera de urgență. Medicul trebuie să evalueze gradul de contaminare a țesuturilor, să prescrie antibiotice și, de asemenea, să trateze rana.

Concluzie

În ciuda diferitelor tipuri de răni ca origine, adâncime și localizare, principiile tratamentului lor sunt similare. În același timp, este important să se efectueze tratamentul chirurgical primar al zonei deteriorate la timp și în totalitate, ceea ce va ajuta la evitarea complicațiilor în viitor.

Pediatrul E. O. Komarovsky vorbește despre cum să tratezi corect rana unui copil.

Sub tratament chirurgical primar să înțeleagă prima intervenție (pentru un anumit rănit) efectuată conform indicațiilor primare, adică în ceea ce privește afectarea tisulară în sine ca atare. Debridare secundară- este o intervenție întreprinsă pentru indicații secundare, adică privind modificările ulterioare (secundare) ale plăgii cauzate de dezvoltarea infecției.

Pentru unele tipuri de plăgi împușcate nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al rănilor, astfel încât răniții nu sunt supuși acestei intervenții. Ulterior, se pot forma focare semnificative de necroză secundară într-o astfel de rană netratată și izbucnește un proces infecțios. O imagine similară se observă în cazurile în care indicațiile pentru tratamentul chirurgical primar erau evidente, dar pacientul rănit a ajuns târziu la chirurg și deja se dezvoltase o infecție a plăgii. În astfel de cazuri, este nevoie de intervenție chirurgicală pentru indicații secundare - tratamentul chirurgical secundar al plăgii. La astfel de pacienți răniți, prima intervenție este tratamentul chirurgical secundar.

Adesea, indicațiile pentru tratamentul secundar apar dacă tratamentul chirurgical primar nu a împiedicat dezvoltarea unei infecții a plăgii; un astfel de tratament secundar, efectuat după primul (adică, al doilea la rând), se mai numește și retratarea rănii. Tratamentul repetat uneori trebuie făcut înainte de apariția complicațiilor plăgii, adică conform indicațiilor primare. Acest lucru se întâmplă atunci când primul tratament nu a putut fi efectuat pe deplin, de exemplu, din cauza imposibilității examinării cu raze X a unei persoane rănite cu o fractură prin împușcătură. În astfel de cazuri, tratamentul chirurgical primar se realizează de fapt în două etape: în timpul primei operații se tratează în principal rana țesuturilor moi, iar în timpul celei de-a doua operații se tratează rana osoasă, se repoziționează fragmentele etc. Tehnica secundară. tratamentul chirurgical este adesea același cu cel primar, dar uneori tratamentul secundar se poate reduce doar la asigurarea curgerii libere a scurgerii din plagă.

Sarcina principală a tratamentului chirurgical primar al unei răni- creează condiții nefavorabile pentru dezvoltarea infecției rănilor. Prin urmare, această operație este mai eficientă cu cât este efectuată mai devreme.

Pe baza momentului operației, se obișnuiește să se facă distincția între tratamentul chirurgical - precoce, întârziat și târziu.

Tratament chirurgical precoce se referă la o operație efectuată înainte de dezvoltarea vizibilă a infecției în plagă. Experiența arată că tratamentele chirurgicale efectuate în primele 24 de ore de la momentul accidentării, în majoritatea cazurilor, „depășesc” dezvoltarea infecției, adică aparțin categoriei precoce. Prin urmare, în diferite calcule pentru planificarea și organizarea îngrijirii chirurgicale în timpul războiului, tratamentul chirurgical precoce este luat în mod condiționat pentru a include intervenții efectuate în prima zi după accidentare. Totuși, situația în care se efectuează tratarea etapă a răniților obligă adesea să amâne operația. În unele cazuri, administrarea profilactică de antibiotice poate reduce riscul unei astfel de întârzieri - întârzie dezvoltarea infecției plăgii și, astfel, prelungește perioada în care tratamentul chirurgical al plăgii își păstrează valoarea preventivă (de precauție). Un astfel de tratament, efectuat deși cu întârziere, dar înainte de apariția semnelor clinice de infecție a plăgii (a cărei dezvoltare este întârziată de antibiotice), se numește tratament chirurgical întârziat al plăgii. La calcul și planificare, tratamentul întârziat include intervenții efectuate în timpul celei de-a doua zile din momentul accidentării (cu condiția ca persoanei rănite să i se administreze sistematic antibiotice). Atât tratamentul precoce, cât și cel întârziat al plăgii pot, în unele cazuri, să prevină supurația plăgii și să creeze condiții pentru vindecarea acesteia prin intenție primară.

Dacă rana, din cauza naturii leziunilor tisulare, este supusă unui tratament chirurgical primar, atunci apariția semnelor clare de supurație nu împiedică intervenția chirurgicală. Într-un astfel de caz, operația nu mai previne supurația plăgii, ci rămâne un mijloc puternic de prevenire a complicațiilor infecțioase mai grave și le poate opri dacă acestea au apărut deja. Un astfel de tratament, efectuat în timpul supurației plăgii, se numește tratament chirurgical tardiv. Cu calcule adecvate, categoria tardivă include tratamentele efectuate după 48 (și pentru răniții care nu au primit antibiotice, după 24) de ore de la momentul accidentării.

Debridare chirurgicală tardivă efectuate cu aceleași sarcini și din punct de vedere tehnic în același mod ca devreme sau cu întârziere. Excepție fac cazurile în care intervenția este întreprinsă numai din cauza unei complicații infecțioase în curs de dezvoltare, iar deteriorarea țesuturilor prin natura sa nu necesită tratament chirurgical. În aceste cazuri, operațiunea se reduce în primul rând la asigurarea scurgerii scurgerii (deschiderea flegmonului, scurgerea, aplicarea unei contra-orificii etc.). Clasificarea tratamentului chirurgical al rănilor în funcție de momentul implementării lor este în mare măsură arbitrară. Este foarte posibil ca cazurile de infecție severă să se dezvolte într-o rană la 6-8 ore după leziune și, dimpotrivă, cazurile de incubație foarte lungă a unei infecții a plăgii (3-4 zile); procesarea, care pare a fi întârziată în timpul de execuție, în unele cazuri se dovedește a fi întârziată. Prin urmare, chirurgul trebuie să procedeze în primul rând din starea plăgii și din tabloul clinic în ansamblu, și nu doar din perioada care a trecut de la accidentare.

Printre mijloacele de prevenire a dezvoltării infecției rănilor, antibioticele joacă un rol important, deși auxiliar. Datorită proprietăților lor bacteriostatice și bactericide, acestea reduc riscul de infecție în rănile care au suferit debridare chirurgicală sau în cele în care debridarea este considerată inutilă. Antibioticele joacă un rol deosebit de important atunci când această operație este forțată să fie amânată. Acestea trebuie luate cât mai curând posibil după accidentare, iar administrările repetate înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală trebuie să mențină concentrațiile eficiente de medicamente în sânge timp de câteva zile. În acest scop, se folosesc injecții cu penicilină și streptomicină. Cu toate acestea, în condițiile [Tratamentul etapizat, este mai convenabil să se administreze în scop profilactic un medicament cu efect prelungit, streptomicelina (900.000 de unități intramuscular de 1-2 ori pe zi, în funcție de severitatea rănii și momentul tratamentului chirurgical primar al plăgii). Dacă injecțiile cu streptomicelină nu pot fi efectuate, biomicina este prescrisă pe cale orală (200.000 de unități de 4 ori pe zi). În caz de distrugere musculară extinsă și întârziere în acordarea îngrijirilor chirurgicale, este recomandabil să combinați streptomicelina cu biomicină. Pentru afectarea osoasă semnificativă, se utilizează tetraciclină (în aceleași doze ca și biomicina).

Nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al plăgii pentru următoarele tipuri de răni: a) prin răni de glonț ale extremităților cu găuri de intrare și ieșire punctuale, în absența tensiunii tisulare în zona plăgii, precum și a hematomului și a altor semne de afectare a unui vas de sânge mare; b) răni cu glonț sau fragmente mici ale toracelui și spatelui, dacă nu există hematom al peretelui toracic, semne de fragmentare osoasă (de exemplu, scapula), precum și pneumotorax deschis sau sângerare intrapleurală semnificativă (în acest din urmă caz, apare nevoia de toracotomie); c) superficiale (de obicei nu pătrund mai adânc decât țesutul subcutanat), adesea multiple, răni din fragmente mici.

În aceste cazuri, rănile de obicei nu conțin o cantitate semnificativă de țesut mort și vindecarea lor se desfășoară cel mai adesea fără complicații. Acest lucru, în special, poate fi facilitat prin utilizarea antibioticelor. Dacă supurația se dezvoltă ulterior într-o astfel de rană, atunci indicația pentru tratamentul chirurgical secundar va fi în principal reținerea de puroi în canalul plăgii sau în țesuturile din jur. Cu scurgerea liberă a secreției, rana purulentă este de obicei tratată conservator.

Tratamentul chirurgical primar este contraindicat la răniți, în stare de șoc (contraindicație temporară), și la cei aflați în agonie. Potrivit datelor obținute în timpul Marelui Război Patriotic, numărul total al celor care nu au fost supuși tratamentului chirurgical primar este de aproximativ 20-25% din totalul celor răniți cu arme de foc (S.S. Girgolav).

Chirurgie militară de teren, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Tratamentul chirurgical al rănilor- intervenție chirurgicală constând într-o disecție largă a plăgii, oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil, îndepărtarea corpilor străini, a fragmentelor osoase libere, a cheagurilor de sânge pentru a preveni infectarea plăgii și a crea condiții favorabile pentru vindecarea plăgii. Există două tipuri tratamentul chirurgical al rănilor primar si secundar.

Tratamentul chirurgical primar al plăgii- prima interventie chirurgicala pentru afectarea tesuturilor. Primar tratamentul chirurgical al rănilor trebuie să fie imediată și cuprinzătoare. Efectuat în prima zi după accidentare, se numește devreme; în a 2-a zi - întârziat; după 48 h din momentul accidentării – târziu. Întârziat și întârziat tratamentul chirurgical al rănilor sunt o măsură necesară în cazul unui aflux masiv de răniți, când este imposibil să se efectueze tratament chirurgical precoce pentru toți cei care au nevoie. Organizarea corectă este importantă triaj medical,în care răniții sunt identificați cu sângerare continuă, garouri, avulsii și distrugere extinsă a membrelor, semne de infecție purulentă și anaerobă, care necesită imediat tratamentul chirurgical al rănilor. Pentru răniții rămași, debridarea chirurgicală poate fi amânată. La transferul C. o primar. La o dată ulterioară, se vor lua măsuri pentru reducerea riscului de complicații infecțioase și se vor prescrie agenți antibacterieni. Cu ajutorul antibioticelor, este posibilă doar suprimarea temporară a activității vitale a microflorei plăgii, ceea ce face posibilă întârzierea, mai degrabă decât prevenirea, dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Răniții sunt în stare șoc traumatic inainte de tratamentul chirurgical al rănilor efectuează un set de măsuri anti-șoc. Numai dacă sângerarea continuă este permisă efectuarea imediată a tratamentului chirurgical în timp ce se efectuează simultan terapia anti-șoc.

Amploarea intervenției chirurgicale depinde de natura leziunii. Rănile înjunghiate și tăiate cu leziuni tisulare minore, dar cu formarea de hematoame sau sângerare, trebuie disecate numai pentru a opri sângerarea și a decomprima țesutul. Rănile mari, al căror tratament se poate face fără disecție suplimentară de țesut (de exemplu, răni tangențiale extinse), sunt supuse doar exciziei; rănile traversante și oarbe, în special cu fracturi osoase măcinate, sunt supuse disecției și exciziei. Rănile cu arhitectură complexă a canalului plăgii, leziuni extinse ale țesuturilor moi și oaselor sunt disecate și excizate; De asemenea, se fac incizii și contra-deschideri suplimentare pentru a oferi un acces mai bun la canalul plăgii și drenajul plăgii.

Tratamentul chirurgical se efectuează respectând cu strictețe regulile de asepsie și antiseptice. Metoda de anestezie este aleasă luând în considerare severitatea și localizarea rănii, durata și caracterul traumatic al operației și severitatea stării generale a rănitului.

Excizia marginilor pielii ale plăgii trebuie făcută cu multă moderație; Sunt îndepărtate doar zonele neviabile, zdrobite de piele. Apoi aponevroza este disecată pe scară largă și se face o incizie suplimentară în zona colțurilor plăgii în direcția transversală, astfel încât incizia aponevrozei să aibă formă de Z. Acest lucru este necesar pentru ca teaca aponevrotică să nu comprima mușchii umflați după leziuni și intervenții chirurgicale. În continuare, marginile plăgii sunt despărțite cu cârlige și mușchii deteriorați neviabili sunt excizați, care sunt determinate de absența sângerării, contractilitatea și rezistența caracteristică (elasticitatea) țesutului muscular. Când se efectuează tratamentul primar în stadiile incipiente după leziune, este adesea dificil să se stabilească limitele țesutului neviabil; în plus, este posibilă necroza târzie a țesuturilor, care poate necesita ulterior retratarea plăgii.

În caz de întârziere sau întârziere forțată tratamentul chirurgical al rănilor limitele țesuturilor neviabile sunt determinate cu mai multă acuratețe, ceea ce face posibilă excizia țesutului în cadrul demarcațiilor conturate. Pe măsură ce țesutul este excizat, corpurile străine și fragmentele mici de os sunt îndepărtate din rană. Eu gras tratamentul chirurgical al rănilor sunt detectate vase mari sau trunchiuri nervoase, acestea sunt împinse cu grijă deoparte cu cârlige tocite. Fragmentele de os deteriorat, de regulă, nu sunt tratate, cu excepția capetelor ascuțite care pot provoca traumatisme secundare țesuturilor moi. Suturile rare sunt plasate pe stratul adiacent de mușchi intact pentru a acoperi osul expus pentru a preveni osteomielita traumatică acută. De asemenea, mușchii acoperă vasele mari și nervii expuși pentru a evita tromboza vasculară și moartea nervilor. În cazul leziunilor la nivelul mâinii, piciorului, feței, organelor genitale, părților distale ale antebrațului și piciorului inferior, țesutul este excizat mai ales cu moderație, deoarece Excizia larga in aceste zone poate duce la disfunctii permanente sau la formarea de contracturi si deformari. În condiţii de luptă tratamentul chirurgical al rănilor completate de operatii reconstructive: sutura vaselor de sange si nervilor, fixarea fracturilor osoase cu structuri metalice etc. În condiții de pace, operațiile de reconstrucție sunt de obicei o parte integrantă a tratamentului chirurgical primar al rănilor. Operația se finalizează prin infiltrarea pereților plăgii cu soluții antibiotice, drenaj Se recomandă aspirarea activă a scurgerii plăgii folosind tuburi perforate din silicon conectate la dispozitive de vid. Aspirația activă poate fi completată prin irigarea plăgii cu o soluție antiseptică și aplicarea unei suturi primare pe rană, ceea ce este posibil numai cu monitorizare și tratament constant într-un spital.

Cele mai semnificative greșeli când tratamentul chirurgical al rănilor: excizia excesivă a pielii nemodificate în zona plăgii, disecția insuficientă a plăgii, ceea ce face imposibilă efectuarea unei revizuiri fiabile a canalului plăgii și excizia completă a țesutului neviabil, persistență insuficientă în căutarea sursei de sângerare, rană strânsă tamponare în scopul hemostazei, utilizarea tampoanelor de tifon pentru drenarea rănilor.

Tratamentul chirurgical secundar al plăgii efectuate în cazurile în care tratamentul primar nu a dat efect. Indicatii pentru secundar tratamentul chirurgical al rănilor sunt dezvoltarea infecției plăgii (anaerobă, purulentă, putrefactivă), febră purulent-resorbtivă sau sepsis cauzată de reținerea secreției tisulare, scurgeri purulente, abces periplagă sau flegmon. Volumul tratamentului chirurgical secundar al plăgii poate varia. Tratamentul chirurgical complet al unei plăgi purulente implică excizia în țesutul sănătos. Adesea însă, condițiile anatomice și chirurgicale (pericol de deteriorare a vaselor de sânge, nervi, tendoane, capsule articulare) permit doar tratamentul chirurgical parțial al unei astfel de răni. Când procesul inflamator este localizat de-a lungul canalului plăgii, acesta din urmă este deschis larg (uneori cu disecția suplimentară a plăgii), acumularea de puroi este îndepărtată și focarele de necroză sunt excizate. În scopul igienizării suplimentare a plăgii, este tratată cu un jet pulsat de antiseptic, fascicule laser, ultrasunete de joasă frecvență, precum și cu aspirare. Ulterior, enzimele proteolitice și absorbanții de carbon sunt utilizați în combinație cu administrarea parenterală de antibiotice. După curățarea completă a plăgii, cu o bună dezvoltare a granulațiilor, este permisă aplicarea cusături secundare. Când se dezvoltă o infecție anaerobă, tratamentul chirurgical secundar se efectuează cel mai radical, iar rana nu este suturată. Tratamentul plăgii se finalizează prin drenarea acesteia cu unul sau mai multe tuburi de drenaj din silicon și suturarea plăgii.

Sistemul de drenaj vă permite să spălați cavitatea plăgii cu antiseptice în perioada postoperatorie și să drenați în mod activ rana atunci când este conectată aspirația cu vid (vezi. Drenaj). Drenajul activ prin aspirare-spălare a plăgii poate reduce semnificativ timpul de vindecare.

Tratamentul rănilor după tratamentul chirurgical primar și secundar se efectuează folosind agenți antibacterieni, imunoterapie, terapie restaurativă, enzime proteolitice, antioxidanți, ultrasunete etc. Tratamentul răniților în condiții de izolare gnotobiologică este eficient (vezi. Mediu controlat de bacterii), iar pentru infecția anaerobă - cu utilizarea oxigenare hiperbară.

Bibliografie: Davydovsky I.V. Plaga prin împușcare a unei persoane, vol. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. și Alekseev A.V. Tratamentul chirurgical al rănilor, BME, vol. 26, p. 522; Dolinin V.A. și Bisenkov N.P. Operaţii pentru răni şi leziuni, L., 1982; Kuzin M.I. și alții.Răgi și infecție a rănilor, M., 1989.