Metode suplimentare de terapie patogenetică pentru LES. Noi tratamente pentru lupusul eritematos sistemic

Ce este lupusul eritematos sistemic?
Lupusul eritematos sistemic (LES) este una dintre cele mai grave și frecvente boli din grupul bolilor difuze ale țesutului conjunctiv, caracterizată prin formarea gamă largă anticorpi la propriile țesuturi și leziuni la aproape toate organele și sistemele.

Cât de comun este LES?
Prevalența LES a crescut semnificativ în a doua jumătate a secolului XX. Și în prezent variază de la 4 la 250 de cazuri la 100.000 de locuitori în diferite regiuni. Incidența LES la copiii sub 15 ani este de 1:100.000. Boala este rară la copiii preșcolari, afectând în principal adolescentele cu vârsta cuprinsă între 12-14 ani. Băieții suferă rar de LES; raportul dintre băieți și fete sub 15 ani este de 4,5:1.

De ce apare LES?
Cauzele LES sunt încă necunoscute. Joacă un rol important factor ereditar. Astfel, frecvența reumatismului și a poliartritei reumatoide în familiile copiilor cu LES este de 2-5 ori mai mare decât frecvența acestor boli în populația generală. Riscul de LES în rândul gemenilor identici este de 50 de ori mai mare decât în ​​cazul gemenilor fraterni, ceea ce confirmă și rolul eredității în apariția acestei boli.
Printre factorii de mediu, insolația este de o importanță capitală, al cărei impact provoacă adesea apariția și exacerbările ulterioare ale LES. Predominanța fetelor pubescente și a tinerelor femei în rândul pacienților și exacerbările frecvente ale bolii după sarcină și naștere sugerează importanța factorului hormonal în dezvoltarea LES. Există dovezi că pacienții cu LES, atât bărbați, cât și femei, se caracterizează prin niveluri crescute de estrogen și niveluri scăzute de androgeni în sânge.
Sub influență factori nefavorabili(izolație, infecție virală, hipotermie, vaccinare, traumă mentală), un copil predispus la dezvoltarea LES începe producția necontrolată de anticorpi la țesuturile proprii ale corpului, în urma cărora aproape toate organele și sistemele sunt afectate.

Este lupusul eritematos sistemic periculos?
LES este o boală gravă care, dacă este lăsată netratată, duce adesea la decesul pacientului. Cu toate acestea, cu un tratament potrivit, se poate obține o stare de remisie pe termen lung (adică o stare de bine relativă), care durează luni și uneori chiar ani. Pacienții cu LES trebuie să urmeze cu strictețe toate recomandările medicului, deoarece expunerea la factori nefavorabili sau întreruperea bruscă a tratamentului poate duce la o nouă exacerbare a bolii, chiar și cu mulți ani de remisie.

Cum se manifestă lupusul eritematos sistemic?
LES se caracterizează prin afectarea multor organe și sisteme. Cel mai adesea pielea, articulațiile, inima, rinichii, sistemul nervos și plămânii sunt implicați în proces.

Deteriorarea pielii și a anexelor acesteia se observă la marea majoritate a pacienților (97%). Cele mai tipice erupții cutanate în LES sunt erupțiile „fluture” pe față în zona arcadelor zigomatice și a podului nasului. Aceste erupții cutanate au o mare valoare diagnostică. Boala este însoțită de căderea crescută a părului, până la dezvoltarea cheliei (alopecie). În perioada acută a bolii la copii, marginea roșie a buzelor este foarte des afectată - cheilita lupică; membranele mucoase ale cavității bucale pot fi, de asemenea, afectate de dezvoltare. stomatita aftoasa. De asemenea, se observă foarte des apariția unei erupții cutanate în zona zonelor deschise ale pielii - ca un „decolteu”, aceste erupții pot fi deosebit de strălucitoare după ce pacientul a fost la soare. Pacienții cu LES prezintă adesea diferite modificări vasculare - capilarită, telangiectazie, model vascular crescut (livedo) pe coapse, picioare și antebrațe. Pacienții pot dezvolta erupții cutanate hemoragice și petechiale pe trunchi și membre; acestea sunt asociate cu manifestări de vyskulite.

Leziuni articulare - artrita (sinovita) - se observa la 80-90% dintre pacienti, de obicei sub forma de artralgii migratoare sau artrite, mai rar - durere persistenta cu contracturi dureroase. În cea mai mare parte, sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor, încheieturilor și gleznelor. Unii pacienți pot dezvolta deformări articulații miciînsoţită de atrofie musculară. Sindromul articular este de obicei însoțit de mialgie persistentă și miozită.

Afectarea sistemului cardiovascular este foarte tipică pentru LES (aproximativ 50% dintre pacienți). Cu cardita lupusică, toate membranele inimii sunt afectate (rar în același timp); se înregistrează de obicei inflamația membranelor individuale sau implicarea lor secvențială în proces. Pericardita este cel mai frecvent simptom al LES. Efuziunea masivă este rar observată. Atipic endocardită verrucoasă Libman-Sachs, considerat anterior doar o constatare patologică, acum, datorită metodei ecocardiografice, a devenit diagnosticat mult mai des, este cel mai caracteristic semn patomorfologic al LES și aparține categoriei semnelor de activitate ridicată a bolii. Pentru copii și adolescenți, afectarea miocardică este în primul rând caracteristică (aproape 100%), miopericardita este observată în 41% din cazuri și pancardita (adică afectarea simultană a tuturor celor trei membrane ale inimii) - în 46% din cazuri.

Afectarea plămânilor este destul de frecventă și se manifestă ca pneumonie lupică și/sau pneumonie interstițială. Este extrem de rar să se dezvolte alveolită hemoragică severă, care pune viața în pericol. La copii, formele ușoare și asimptomatice de pneumonită lupică apar cel mai adesea; semnele fizice de afectare pulmonară pot fi absente sau foarte puține.

Leziunile sistemului nervos central și ale sistemului nervos periferic sub formă de meningoencefalomielite și radiculite alterative-productive, nevrite, plexite sunt cauzate în principal de vasculita vaselor cerebrale. LES se caracterizează prin focare împrăștiate de micronecroză localizate în nucleii subcorticali. Se manifestă clinic prin sindrom asteno-vegetativ, polinevrite, labilitate emoțională, uneori stări delirante, halucinații auditive sau vizuale, convulsii epileptiforme etc.

Afectarea rinichilor (nefrita lupica, nefrita lupica) se observa in 70% din cazuri. Clinic, există diverse tipuri de afectare a rinichilor - sindrom urinar izolat, nefritic și nefrotic; la pacienţii trataţi cu corticosteroizi şi citostatice – pielonefritice. Leziunile renale în LES pot apărea atât la debutul bolii, cât și mai târziu, pe măsură ce boala progresează. Cel mai adesea, nefrita lupică la copii este reprezentată de forma nefrotică, cea mai severă în cursul ei. Se manifestă prin edem, până la dezvoltarea anasarca, apariția unei cantități mari de proteine, globule roșii și jet în urină. Copiii dezvoltă hipertensiune arterială, în testul biochimic de sânge nivelul ureei și creatininei crește, nivelul de proteine ​​totale.

Leziuni ale splinei și ganglionilor limfatici - se remarcă limfadenopatie generalizată, mărirea splinei și a ficatului.

Complicații. Cele mai periculoase dintre ele sunt asociate cu afectarea rinichilor - dezvoltarea insuficienței renale din cauza nefritei lupice. Complicațiile terapiei cu steroizi și citostatice sunt infecțiile purulente, tuberculoza „steroidiană” și tulburările hormonale. Unii pacienți cu LES experimentează ceea ce se numește sindromul antifosfolipidic(APS) – susceptibilitate crescută la tromboză. Cu acest sindrom, foarte des există leziuni ale pielii și grăsimii subcutanate cu dezvoltarea necrozei și gangrenei, precum și a organelor interne - creier, plămâni, rinichi etc.

Cum este diagnosticat LES?
Nu există un test specific care să permită stabilirea diagnosticului de LES. Atunci când pun un diagnostic, medicii se bazează pe totalitatea manifestărilor clinice ale bolii și pe datele de la examenul de laborator și instrumental al pacientului. Deosebit de important pentru stabilirea unui diagnostic este un examen imunologic, care permite identificarea unui număr de semne caracteristice lupusului.
Un test general de sânge la pacienții cu LES arată cel mai adesea o scădere a nivelului de leucocite (leucopenie), trombocite (trombocitopenie) și anemie. Foarte importantă pentru diagnosticarea LES este determinarea factorului anticelar (ANF), a anticorpilor la ADN-ul dublu catenar, a anticorpilor la cardiolipine și a anticoagulantului lupus. Detectarea factorului antinuclear la un pacient cu tablou clinic caracteristic de LES permite stabilirea unui diagnostic corect în aproape 100% din cazuri. De asemenea, este necesar să se monitorizeze un test general de urină, test biochimic de sânge, coagulogramă, examinare cu ultrasunete a inimii, organelor abdominale și rinichilor, electrocardiografie și, dacă este indicat, radiografie a organelor. cufăr, imagistica prin rezonanță magnetică a creierului și măduvei spinării, electromiografie.

Ce metode de tratament și prevenire există pentru LES?
LES este o boală foarte gravă care, fără tratament, duce la consecințe grave, inclusiv deces. Tratamentul pacienților trebuie efectuat într-un departament specializat sub supravegherea unui reumatolog cu experiență tratamentul LES. În cazurile severe ale bolii, tratamentul trebuie efectuat în unitatea de terapie intensivă.
Pentru tratarea LES sunt folosite diferite medicamente, dar principalele sunt glucocorticoizii. Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul LES sunt prednisolonul și metilprednisolonul. Prednisolonul este un medicament similar ca structură cu hormonii produși în corpul uman. Este prescris pacienților pentru o perioadă lungă de timp și ajută la a face față agresiunii. sistem imunitar cu lupus. Metilprednisolonul este un medicament similar cu prednisolonul, dar efectul său este oarecum mai blând și provoacă mai puține efecte secundare tipice acestui grup de medicamente. Un comprimat de prednisolon (5 mg) corespunde unui comprimat de metilprednisolon (4 mg), aceste medicamente pot fi schimbate. Cu toate acestea, problema schimbării medicamentului ar trebui să fie decisă de medicul curant. De asemenea, nu o puteți reduce singur doza zilnica sau anulați glucocorticoizii, deoarece în acest caz există pericolul de exacerbare a bolii sau de dezvoltare a insuficienței suprarenale, care poate duce la moartea pacientului.
În plus față de prednison, alte medicamente sunt utilizate pentru a trata lupusul.

Ciclofosfamidă. Acest medicament, ca și prednisolonul, suprimă patologic reacții imune la pacientii cu LES. Cel mai adesea este prescris pentru afectarea rinichilor și a sistemului nervos. Pentru a evita dezvoltarea diferitelor reacții adverse, este utilizat sub formă de așa-numită terapie cu puls, atunci când medicamentul este injectat.
intravenos în doză mare, la anumite intervale. La început, terapia cu puls se efectuează lunar. Ulterior, intervalele dintre administrări sunt crescute treptat la 2-3 luni, iar apoi medicamentul este întrerupt complet.
De obicei, administrarea de ciclofosfamide nu este însoțită de reacții adverse. Uneori, după administrarea medicamentului, copiii se plâng de greață, scaun deranjat și amețeli, care de obicei dispar de la sine. Pentru a identifica și a preveni în timp util efectele nedorite ale ciclofosfamidei asupra sistemului hematopoietic, la 7-10 zile după terapia cu puls este necesar să se facă un test de sânge (în primul rând, medicii acordă atenție numărului de trombocite și leucocite din sânge). ).
Micofenolat de mofetil. ÎN anul trecut Medicamentul Cellcept (micofenolat de mofetil) este utilizat pentru a trata pacienții cu LES. Acest medicament este, de asemenea, un medicament imunosupresor și este utilizat în tratamentul nefritei lupice și al citopeniei. În unele cazuri, azatioprina, ciclosporina A, metotrexatul și delagilul sunt utilizate pentru a trata LES. Alegerea imunosupresoarelor depinde de forma bolii, de severitatea stării pacientului și este decisă de medicul curant din departamentul de reumatologie.
Când boala este foarte activă și se dezvoltă o afecțiune care pune viața în pericol, pacienții cu LES sunt supuși plasmoferezei. Aceasta este o procedură serioasă care se efectuează într-o unitate de terapie intensivă. Se efectuează de obicei în cazurile de LES sever cu afectare a rinichilor, eficacitatea slabă a regimurilor standard de tratament pentru boală și în unele alte cazuri. În timpul procedurii de plasmafereză, o parte din sângele pacientului este prelevată printr-un cateter intravenos, care este apoi împărțit în plasmă și elemente celulare. Plasma pacientului este îndepărtată și înlocuită cu aceeași cantitate de plasmă donatoare. La a doua etapă în sistem circulator elementele celulare ale pacientului și plasma donatorului sunt returnate. De obicei, mai multe proceduri de plasmafereză sunt efectuate la rând (3-5). După ședințele de plasmafereză se efectuează terapia cu puls cu ciclofosfamidă sau metilprednisolon. Plasmafereza vă permite să eliminați rapid componentele active imunoagresive din fluxul sanguin care dăunează țesuturilor și organelor, iar administrarea în impulsuri de ciclofosfamidă și metilprednisolon previne formarea lor pentru o perioadă destul de lungă.
În caz de afectare a rinichilor și sindrom antifosfolipidic, se prescrie heparină. Heparina îmbunătățește alimentarea cu sânge a rinichilor, reduce inflamația și previne formarea cheagurilor de sânge. Heparina se injectează subcutanat în abdomen de 3-4 ori pe zi, de obicei timp de 3-5 săptămâni. În ultimii ani, alături de heparină, s-au folosit heparine sintetice cu greutate moleculară mică (fraxiparină, fragmin etc.), care se administrează subcutanat o dată pe zi. Apoi, medicamentul este întrerupt treptat, înlocuindu-l cu alte medicamente cu acțiune similară, pe care pacientul le poate lua acasă sub formă de tablete (warfarină, trombo-ASA).
Tratamentul cu doze mari de glucocorticoizi și imunosupresoare reduce rezistența globală a organismului și poate provoca dezvoltarea diferitelor complicații infecțioase (leziuni cutanate pustuloase, pneumonie, infecții ale tractului urinar). În acest caz, copilul are nevoie de terapie cu antibiotice în combinație cu imunoglobulină intravenoasă.
Pe lângă influenţarea proces infecțios, imunoglobulina intravenoasă are un efect pozitiv asupra evoluției lupusului și asupra activității sindromului antifosfolipidic.
Pe lângă glucocorticoizi, imunosupresoare, imunoglobuline intravenoase, pacienților cu LES trebuie să li se prescrie medicamente care îmbunătățesc circulația și microcirculația sângelui (dipiridamol, pentoxifilină), medicamente antihipertensive (nifedipină, captopril, amlodipină). Toți pacienții cărora li se administrează glucocorticoizi trebuie să li se prescrie suplimente de calciu în combinație cu medicamente care afectează formarea osoasă și previn dezvoltarea osteoporozei (calctonină de somon, acid alendronic). De asemenea, trebuie să li se prescrie medicamente care să protejeze mucoasa gastrică și duoden din efectele negative ale glucocorticoizilor (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, dicitrat de bismut tripotasic, sucralfat).
Astfel, tratamentul pentru LES ar trebui să fie cuprinzător și efectuat sub supravegherea unui reumatolog cu experiență și în contact strâns cu un medic pediatru de la locul de reședință. Persoanele cu LES ar trebui să evite expunerea la soare, iar majoritatea copiilor trebuie să fie educați acasă cu o zi liberă suplimentară. De asemenea, sunt contraindicate pentru vaccinările preventive și prescrierea de medicamente care afectează imunitatea (medicamente cu interferon, alți imunomodulatori). Într-o familie în care trăiește un copil cu LES, este necesar să se creeze un mediu calm, armonios și să se protejeze copilul de stres și traume psihice.
Nu există o prevenire specifică pentru LES.

Următoarele sunt utilizate pentru a trata LES:

1.Metode de bază terapie patogenetică,

2. Metode de terapie intensivă,

3. Metode suplimentare de terapie patogenetică,

4. Mijloace auxiliare.

Pentru majoritatea pacienților cu LES, terapia modernă poate reduce semnele generale ale inflamației sistemice, poate suprima majoritatea simptomelor și sindroamelor și poate restabili funcția organelor și sistemelor individuale.

Scopul tratamentului ar trebui să fie acela de a obține o remisiune indusă, care presupune absența oricăror manifestări clinice ale LES (în acest caz, pot exista semne care au apărut ca urmare a leziunilor unui anumit organ sau sistem în timpul exacerbărilor anterioare), absența a sindromului citopenic, iar în studiile imunologice titrurile de anticorpi antinucleari sunt minime sau nu sunt determinate.

A. Evaluarea activității LES:

1. Evaluarea activității generale a bolii: scale SLAM, SLEDAL (scor bazat pe severitatea manifestărilor clinice și a datelor de laborator)

2. Activitatea nefritei se apreciază luând în considerare: nivelul proteinuriei zilnice, sedimentul urinar, filtrarea glomerulară.

B. Evaluarea afectarii organelor și sistemelor interne:

1. Indicele de daune SLICC/ACR (scor pentru severitatea semnelor bolii)

2. Afectarea rinichilor: progresia nefritei la stadiul de insuficienta renala cronica care necesita dializa; dublarea creatininei serice, indicele de cronicitate la examenul histologic al țesutului renal.

B. Evaluarea reacțiilor adverse la medicamente.

Principalele medicamente pentru tratamentul LES

Glucocorticosteroizi pentru administrare orală și intravenoasă

Imunosupresoare

Derivați de aminochinolină

Glucocorticocteroidi arată absolut atunci când:

activitate inflamatorie ridicată,

Leziuni ale organelor interne, în principal nefrită,

Leziuni ale sistemului nervos central

Tulburări hematologice.

Cele mai frecvent utilizate medicamente în practica reumatologică sunt: prednisolon, metilprednisolon, dexametazonă, semicortolonă.

Prescrierea unei doze adecvate de GC face posibilă suprimarea majorității simptomelor bolii în 2-3 săptămâni de la începutul terapiei. În plus, doza inițială de GC ar trebui să fie de cel puțin 40-60-80 mg de prednisolon pe zi - de la 0,75 la 2 mg/(kg zi). Prescrierea unei doze mai mici de medicament, chiar și cu manifestări ușoare de LES, nu permite obținerea unui rezultat pozitiv. În cazul lupusului activ, se pot utiliza doze mai mari de prednisolon (80-120 mg). Cea mai eficientă este utilizarea GC pe cale orală, iar doza este distribuită pe parcursul zilei astfel: în prima jumătate a zilei, 2/3 din doza selectată, iar seara, 1/3. De îndată ce se observă regresia principalelor simptome ale bolii, doza de GC începe să fie redusă, dar treptat, de regulă, se întrerupe administrarea a 1/2 comprimat pe săptămână. Utilizarea pe termen lung a dozelor de întreținere de GC (de obicei 5-15 mg de prednisolon pe zi) asigură remiterea clinică și de laborator a bolii timp de multe luni și chiar ani. Cu toate acestea, GC-urile nu pot fi utilizate în tratamentul formelor ușoare de LES.

Multe efecte secundare ale GC sunt bine cunoscute. Plângerile din exterior pot apărea cel mai des și mai devreme tract gastrointestinal- durere în abdomenul superior cauzată de dezvoltarea gastritei, duodenitei. GC-urile pot provoca formarea de ulcere în membrana mucoasă a stomacului sau a duodenului. În acest sens, pacienților li se recomandă să ia GC după mese și să spele comprimatele fie cu lapte, fie cu jeleu. Urmând aceste reguli simple, riscul de a dezvolta ulcer este redus semnificativ. Ulcerele tractului gastrointestinal pot deveni o sursă de sângerare internă. În astfel de situații, se observă scaune moale, gudronoase, ceea ce necesită asistență medicală imediată.

Utilizarea pe termen lung a GC poate duce la dezvoltarea sindromului Itsenko-Cushing, atunci când există o depunere selectivă crescută de grăsime în centura pelviană și pe față în zona obrajilor, iar fața devine în formă de lună. Din cauza supraîntinderii pielii, pe suprafețele laterale ale abdomenului apar cicatrici roz sau albăstrui, așa-numitele vergeturi.

La persoanele în vârstă și de vârstă mijlocie, administrarea de GC poate duce la dezvoltarea diabetului indus de steroizi. În funcție de nivelul de hiperglicemie, se recomandă să urmați o dietă cu restricție de alimente care conțin carbohidrați rafinați, sau administrarea suplimentară de medicamente hipoglicemiante orale. De regulă, trecerea la dozele de întreținere de GC ajută la normalizarea zahărului din sânge.

Se știe că glucocorticoizii pot provoca osteoporoză, atunci când apare pierderea osoasă și crește riscul de fracturi. Această complicație poate fi evitată dacă, pentru a preveni osteopenia, în același timp cu prescrierea de GC, începeți să luați preparate combinate de calciu și vitamina D.

Medicamente aminochinoline

Hidroxiclorochina (Plaquenil) este medicamentul de elecție în tratamentul LES care apare fără afectarea organelor vitale. O doză inițială de 400 mg pe zi are un efect bun asupra dezvoltare inversă simptome precum oboseală, artralgie și leziuni ale pielii. În același timp, hidroxiclorochina ajută la reducerea nivelului de trigliceride și VLDL. Este necesar să se monitorizeze pacienții trimestrial folosind o lampă cu fantă.

Imunosupresoare citotoxice

În absența efectului așteptat de la utilizarea GC pe fondul progresiei bolii, cu leziuni ale organelor vitale (inima, rinichii, plămânii, sistemul nervos central), problema prescrierii medicamentelor de linia a doua în tratamentul LES - imunosupresoare citostatice – este crescută. Cele mai frecvent utilizate citostatice sunt: azatioprină sau imuran, ciclofosfamidă(1-2,5 mg per kg greutate corporală pe zi). În timpul terapiei cu aceste medicamente, ameliorarea apare la mai mult de jumătate dintre pacienții cu LES. Tratamentul cu imunosupresoare dă rezultate mai bune atunci când este combinat cu GC.

Discuțiile continuă cu privire la eficacitatea prednisolonului în monoterapie, a prednisolonului în combinație cu ciclofosfamidă sau azatioprină pentru nefrita lupică. În prezent, pentru clasele morfologice III și IV de glomerulonefrită lupică, se consideră recomandabil să se utilizeze metilprednisolon in combinatie cu ciclofosfamida. Mai mult, ciclofosfamida trebuie administrată lunar sub formă de terapie cu puls la o doză de 1,0 g intravenos în primele 6 luni. Pe viitor, când se obține remisiunea, ciclofosfamida se administrează mai rar (o dată la 2-3 luni).

Trebuie amintit că atunci când se tratează cu citostatice, este posibil diferite feluri complicații - dezvoltarea leucopeniei, agranulocitozei, anemiei, trombocitopeniei. Toate aceste manifestări sunt asociate cu influență toxică acest grup de medicamente asupra organelor hematopoietice. Este nevoie de o monitorizare hematologică atentă - în special, efectuarea unui test de sânge o dată la 3-4 săptămâni. Principala modalitate de a ameliora aceste reacții adverse este întreruperea temporară a medicamentului sau reducerea dozei.

În ultimii ani, au fost efectuate o serie de studii clinice privind utilizarea micofenolat de mofetilîn tratamentul nefritei lupice. De asemenea, eficacitatea micofenolatului de mofetil a fost demonstrată la un grup de pacienți cu LES cu alte simptome extrarenale ale bolii. Efectul principal al medicamentului este asociat cu blocarea sintezei guanozinei, ceea ce duce la inhibarea proliferării limfocitelor T și B. Medicamentul este prescris 1000 mg de 2 ori pe zi. Spre deosebire de alte citostatice, micofenolatul de mofetil este mai bine tolerat.

În absența semnelor de afectare a rinichilor, este posibil să se utilizeze metotrexatîn doze mici (7,5-15 mg pe săptămână). Metotrexatul poate fi utilizat și dacă medicamentele antimalarice nu răspund bine.

Rezultate încurajatoare în tratamentul LES au fost obținute folosind un imunosupresor non-citotoxic - ciclosporină A, care se prescrie în doză de 2,5-3 mg/(kg-zi) pe cale orală timp de 6 luni. Cu toate acestea, utilizarea sa poate fi limitată în dezvoltarea hipertensiunii arteriale cauzate de nefropatie.

Tratamentul formelor active de LES

Programele de tratament pentru formele active de LES au propriile caracteristici datorită evoluției mai agresive a bolii, care este însoțită de:

1) curs progresiv cu dezvoltarea de noi simptome și sindroame, în ciuda utilizării de doze mari de GC timp de 1-1,5 luni; 2) nefrită lupică cu formarea sindromului nefrotic;

3) afectarea severă a sistemului nervos central (psihoză acută, apariția simptomelor focale, mielită transversală, status epilepticus);

4) dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol (pericardită exudativă, pneumonită cu insuficiență respiratorie în creștere, tromboză recurentă etc.).

Pentru a obține un efect terapeutic în tratamentul pacienților cu LES cu activitate ridicată, se utilizează prednisolon la o doză de 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală, urmată de reducerea acesteia.

Utilizarea de doze mari metilprednisolon intravenos (1,0 g) timp de trei până la cinci zile consecutive a devenit regimul de tratament standard pentru pacienții cu lupus acut activ. Dacă se obține o îmbunătățire după terapia cu puls, sunt posibile cursuri repetate (doză unică de metilprednisolon intravenos până la 1 g) la fiecare 3-4 săptămâni timp de 18 luni. Dacă nefrita sau vasculita progresează, este necesară administrarea suplimentară ciclofosfamida la o doză de 1000 mg intravenos în prima sau ultima zi a terapiei cu puls GC.

Infuzia de medicamente se efectuează lent în soluție salină - peste 30 de minute până la o oră. Mai mult, în unele cazuri, o astfel de terapie poate fi efectuată în ambulatoriu, sub rezerva observării pacientului timp de 2-3 ore.

Unii cercetători au arătat că utilizarea intravenoasă a dozelor mai mici de metilprednisolon (500 mg) este în unele cazuri la fel de eficientă ca și dozele mari. Cu toate acestea, această prevedere nu se aplică pentru tratamentul nefritei lupice. Eficacitatea prednisolonului oral în doze mari este comparabilă cu terapia intravenoasă cu puls, dar este mult mai ieftină și nu necesită spitalizare în unele cazuri.

Doze mari de imunoglobuline.

De obicei, imunoglobulina intravenoasă cu doze mari este utilizată pentru trombocitopenia severă sau neutropenia imună, precum și sindromul antifosfolipidic catastrofal. Eficacitatea utilizării imunoglobulinelor pentru manifestările „non-hematologice” ale LES rămâne îndoielnică.

Metode suplimentare de terapie patogenetică pentru LES

Metode extracorporale pentru tratarea LES.

În ultimii ani, metodele de terapie eferentă au fost utilizate pe scară largă în tratamentul complex al LES: plasmafereză, limfocitofereză, hemossorbție etc. Metodele de sorbție și afereză permit îndepărtarea produselor metabolice celulare, a anticorpilor și a complexelor imune din organism, care pot fi depuse pe pereții vaselor de sânge și provoacă inflamații. Un factor important în metodele extracorporale de purificare a sângelui este creșterea sensibilității organismului la medicamente și, în primul rând, GC. Plasmafereza sau schimburile de plasmă s-au dovedit bine în tratamentul LES care apare cu crioglobulinemie, purpură trombocitopenică autoimună și sindrom de coagulare intravasculară diseminată.

Atunci când planificați terapia individuală, trebuie să țineți cont de natura procesului lupus, de implicarea organelor vitale, de amenințarea cu complicații și de gradul de activitate al procesului imunoinflamator. Medicul trebuie să-și amintească că tratamentul LES nu se limitează la utilizarea de GC și citostatice. În tabel sunt indicate grupurile medicamente, care poate fi utilizat în tratamentul simptomelor individuale ale bolii, precum și recomandarea utilizării fizioterapiei și terapiei suplimentare pentru unele manifestări ale LES.

Planificarea tratamentului pentru principalele manifestări clinice ale LES

Manifestări ale LES	Analgezice		Steroizi la nivel local	Medicamente vasculare	Medicamente aminochinoline	Gluco-corticoizi	Citostatice	Fizioterapie	Terapie complementară
Artralgie
sinovita
Tendinita
Vasospasm
Se va scânci
Tromboză
Serozită
Pneumonită
neuropatie
Cerebrovasculita
Convulsii
Citopenie
Sindromul uscat
Fotosensibilitate

Terapie simptomatică

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt un bun plus la GC atunci când apare artralgie moderată sau doza acestora din urmă este redusă.

Crizele izolate sunt tratate cu anticonvulsivante. Mai mult, în unele cazuri nu este necesară creșterea dozei de GCS.

La identificarea sindromului cronic DIC, precum și a unei tendințe la tromboză recurentă, este indicat terapie pe termen lung anticoagulante directe (heparină, fraxiparină).

LA terapie complementară includ antidepresive, medicamente pentru tratamentul migrenelor, fenotiazine.

În tratamentul trombocitopeniei autoimune se utilizează gammaglobulina intravenoasă.

Eficacitatea splenectomiei pentru trombocitopenia severă la pacienții cu LES este dezbătută.

Blocante canale de calciu(nifedipina) sunt utilizate în tratamentul sindromului Raynaud.

Odată cu dezvoltarea ischemiei tisulare severe, sunt indicate vasodilatatoare cu potențial antitrombotic (prostaciclină intravenoasă).

Prevenirea

Măsuri preventive care vizează prevenirea exacerbărilor:

Pentru pacienții cu fotosensibilitate, lumina directă a soarelui trebuie evitată;

Exercițiile fizice regulate pot reduce slăbiciunea musculară;

Evitați fumatul, abuzul de alcool.

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC- o boală polisindromică cronică a țesutului conjunctiv și a vaselor de sânge, care se dezvoltă în legătură cu o imperfecțiune determinată genetic a proceselor imunoreglatoare.

Etiologie. Se presupune semnificația unei infecții virale pe fondul tulburărilor imune determinate genetic.

Patogeneza: formarea de autoanticorpi circulanți, dintre care anticorpii antinucleari au cea mai importantă importanță diagnostică și patogenetică; formarea circulantei complexe imune, care, depuse pe membranele bazale ale diferitelor organe, provoacă deteriorarea și inflamația acestora. Aceasta este patogeneza nefritei, dermatitei, vasculitei etc. Această hiperreactivitate a imunității umorale este asociată cu tulburări ale imunoreglarii celulare. Recent, s-a acordat importanță hiperestrogenemiei, însoțită de scăderea clearance-ului complexelor imune circulante etc. S-a dovedit o predispoziție genetică familială. Cele mai multe femei tinere și adolescente sunt afectate. Factorii provocatori sunt: ​​insolația, sarcina, avortul, nașterea, debutul funcția menstruală, infecții (mai ales la adolescenți), reacții la medicamente sau post-vaccinare.

Simptome, desigur. Boala începe treptat cu poliartrita recurentă și astenie. Mai puțin frecvent este debutul acut ( febră mare, dermatită, poliartrită acută). Ulterior, se constată un curs recidivant și caracter polisindrom caracteristic.

Poliartrita, poliartralgie- cel mai frecvent și precoce simptom al bolii. Mai ales sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor, încheieturilor, gleznelor și mai rar. articulațiile genunchiului. Un tip neeroziv de poliartrită este caracteristic, chiar și în prezența deformării articulațiilor interfalangiene, care se dezvoltă la 10-15% dintre pacienții cu evoluție cronică. Erupțiile eritematoase pe pielea feței sub formă de „fluture”, în jumătatea superioară a pieptului sub formă de „decolteu”, pe extremități sunt, de asemenea, un semn comun de lupus eritematos sistemic. Poliserozita este considerată o componentă a triadei diagnostice împreună cu dermatita și poliartrita. Se observă la aproape toți pacienții sub formă de pleurezie bilaterală și (sau) pericardită, mai rar perihepatită și (sau) perisplenită.

Leziunile sistemului cardiovascular sunt tipice. De obicei se dezvoltă pericardita, urmată de miocardită. Se observă relativ des endocardita verrucoasă Libman-Sachs cu afectarea valvelor mitrale, aortice și tricuspide. Semnele de afectare vasculară sunt incluse în imaginea de deteriorare a organelor individuale. Cu toate acestea, trebuie remarcată posibilitatea dezvoltării sindromului Raynaud (cu mult înainte de imaginea tipică a bolii), afectarea atât la nivelul mic, cât și la vase mari cu simptome clinice corespunzătoare.

Leziuni pulmonare poate fi asociată cu boala de bază sub formă de pneumonită lupusică, caracterizată prin tuse, dificultăți de respirație, raze umede inaudibile în secțiuni inferioare plămânii. Examinarea cu raze X la astfel de pacienți relevă întărirea și deformarea modelului pulmonar în părțile bazale ale plămânilor; Uneori, pot fi detectate tonuri de tip focal. Deoarece pneumonita se dezvoltă de obicei pe fondul poliserozitei în curs, simptomele descrise cu raze X sunt completate de o poziție înaltă a diafragmei cu semne de aderență pleurodiafragmatică și pleuropericardică și atelectazie în formă de disc (umbre liniare paralele cu diafragma).

La examinarea tractului gastrointestinal se notează stomatita aftoasă, sindromul dispeptic și anorexia. Dureros sindrom abdominal poate fi asociata atat cu implicarea peritoneului in procesul patologic cat si cu vasculita in sine - mezenterica, splenica, etc. Ileita segmentara se dezvolta mai rar. Deteriorarea sistemului reticuloendotelial se exprimă într-o mărire a tuturor grupelor de ganglioni limfatici - un semn foarte frecvent și precoce al unei boli sistemice, precum și o mărire a ficatului și a splinei. Hepatita lupică în sine se dezvoltă extrem de rar. Cu toate acestea, mărirea ficatului se poate datora insuficienței cardiace cu pancardită sau pericardită severă de efuziune, precum și dezvoltării ficatului gras.

Glomerulonefrită difuză lupică(nefrita lupică) se dezvoltă la jumătate dintre pacienți, de obicei în perioada de generalizare a procesului. Există diferite tipuri de afectare a rinichilor - sindrom urinar, nefritic și nefrotic. Pentru a recunoaște nefrita lupică, biopsia prin puncție intravitală cu examen imunomorfologic și microscopic electronic a unei biopsii de rinichi este de mare importanță. Dezvoltarea patologiei renale la pacienții cu sindrom articular recurent, febră și VSH crescut persistent necesită excluderea nefritei lupice. Trebuie amintit că aproape fiecare al cincilea pacient cu sindrom nefrotic are lupus eritematos sistemic.

Deteriorarea sferei neuropsihice apare la mulți pacienți în toate fazele bolii. La începutul bolii - sindrom astenovegetativ, ulterior se dezvoltă semne de deteriorare a tuturor părților sistemului nervos central și periferic sub formă de encefalită, mielită, polinevrite. Afectarea caracteristică a sistemului nervos este sub formă denevrita. Crizele epileptiforme sunt mai puțin frecvente. Sunt posibile halucinații (auditive sau vizuale), stări delirante etc.

Datele de laborator au valoare diagnostică: definiţie un numar mare Celulele LE, titruri mari de anticorpi la ADN, în special la ADN-ul nativ, la dezoxiribonucleoproteină, Sm-antigen.

În cazurile acute, nefrita lupică este depistată după 3-6 luni, adesea ca un tip de sindrom nefrotic. În cursul subacut, există un model de undă distinct cu implicarea diferitelor organe și sisteme în procesul patologic și un model polisindrom caracteristic. Cursul cronic al bolii pentru o lungă perioadă de timp se caracterizează prin recidive ale poliartritei și (sau) poliserozitei, lupusului discoid și sindroame Raynaud; Abia în anul 5-10 se dezvoltă treptat polisindromul caracteristic. În conformitate cu caracteristicile clinice și de laborator, se disting trei grade de activitate a procesului; ridicat (gradul III), moderat (gradul II) și minim (gradul I).

Tratament. Pacienții necesită un tratament complex continuu pe mai mulți ani. Cele mai bune rezultate cu dezvoltarea remisiunii clinice stabile sunt tratamentul precoce. În cazurile cronice și subacute și gradul I de activitate sunt indicate antiinflamatoarele nesteroidiene și derivații de aminochinolină. Primele sunt recomandate pentru sindromul articular. Este important să selectați un medicament ținând cont de eficacitatea și tolerabilitatea sa individuală: voltaren (ortofen) 50 mg de 2-3 ori pe zi, indometacină 25-50 mg de 2-3 ori pe zi, brufen 400 mg de 3 ori pe zi, hingamină (clorochină, delagil) 0,25-0,5 g/zi timp de 10-14 zile, apoi 0,25 g/zi timp de câteva luni. Odată cu dezvoltarea nefritei lupice difuze, Plaquenil 0,2 g este utilizat cu succes de 4-5 ori pe zi timp îndelungat sub controlul dinamicii sindromului urinar.

În cazurile acute de la bun început, iar în cazurile subacute și curs cronic la gradele III, II de activitate ale procesului patologic sunt indicați glucocorticosteroizii.Doza inițială a acestor medicamente ar trebui să fie suficientă pentru a suprima în mod fiabil activitatea procesului patologic. Prednisolonul în doză de 40-60 mg/zi este prescris pentru cursul acut și subacut cu gradul III de activitate și prezența sindromului nefrotic sau a meningoencefalitei. În aceleași variante ale cursului cu gradul II de activitate, precum și în cursul cronic cu gradele III și II de activitate, doza de supresie trebuie să fie de 30-40 mg, iar în gradul I de activitate - 15- 20 mg/zi. Tratamentul cu prednisolon în doză copleșitoare se efectuează până la debutul efect clinic(în funcție de scăderea indicatorilor de activitate clinică și de laborator). Odată ce efectul este atins, doza de prednisolon este redusă lent, concentrându-se pe regimul propus (Tabelul 7).

Tabelul 7. Diagrama aproximativă reducerea dozelor de prednisolon la realizarea unui efect terapeutic

Doza							O săptămână
prednisolon, mg	1	al 3-lea	al 4-lea	al 5-lea	al 6-lea	al 7-lea	al 8-lea
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Apoi foarte încet - o jumătate de comprimat (2,5 mg) la fiecare 1-3 luni (în funcție de starea generală și de datele testelor de laborator).

Unul dintre cele mai importante sarcini iar cheia eficacității terapiei este selectarea celei mai mici doze care permite menținerea remisiunii clinice și de laborator. Prednisolonul în doză de întreținere de 5-10 mg/zi este prescris timp de câțiva ani.

Pentru a reduce efectul secundar al glucocorticoizilor, se recomandă combinarea acestei terapii cu suplimente de potasiu, steroizi anabolizanți, diuretice și medicamente antihipertensive, tranchilizante, masuri anti-ulcer. Cele mai grave complicații: ulcer cu steroizi, infecții septice, tuberculoză, candidoză, psihoză.

În caz de evoluție agresivă a bolii, titru ridicat de autoanticorpi și complexe imune, plasmafereza este utilizată cu succes.

Dacă glucocorticoizii sunt ineficienți, se prescriu imunosupresoare (serie alchilantă sau azatioprină). Indicațiile pentru utilizarea medicamentelor citotoxice (de obicei în combinație cu doze moderate de corticosteroizi) sunt următoarele:

1) 1 grad de activitate la adolescenți și menopauză;

2) sindroame nefrotice și nefritice;

3) nevoia de a reduce rapid doza copleșitoare de prednisolon din cauza severității reacțiilor adverse (creștere rapidă și semnificativă în greutate, hipertensiune arterială excesivă, diabet zaharat steroizi, osteoporoză severă cu semne de spondilopatie);

4) necesitatea reducerii dozei de întreținere de prednisolon dacă aceasta depășește 15-20 mg/zi.

Cele mai frecvent utilizate sunt azatioprina (imuran) si ciclofosfamida (ciclofosfamida) in doza de 1-3 mg/kg (100-200 mg/zi) in combinatie cu 30 mg de prednisolon. La această doză, medicamentul este prescris timp de 2-2,5 luni, de obicei într-un spital, apoi se recomandă o doză de întreținere (50-100 mg pe zi), care se administrează timp de câteva luni și chiar 1-2 ani sau mai mult.

Pentru a asigura siguranța tratamentului, este necesară monitorizarea atentă a hemogramelor pentru a preveni pancitopenia; este necesar să se evite adăugarea de complicații infecțioase și complicații dispeptice; Când luați ciclofosfamidă, riscul de a dezvolta cistită hemoragică poate fi redus prin prescrierea bea multe lichide(2 litri de lichid sau mai mult pe zi).

Deoarece pacienții necesită mulți ani de tratament după externarea din spital, aceștia ar trebui să fie sub supravegherea unui terapeut sau a unui reumatolog într-o clinică. Pentru a îmbunătăți tolerabilitatea corticoterapiei pe termen lung în ambulatoriu, se recomandă delagil 0,25 g/zi și vitaminele B, acid ascorbic sub forma unui curs de primăvară-toamnă. Pacienții sunt indicați pentru tratament în sanatoriile locale (cardiologice, reumatologice). Tratamentul climatobalneologic și fizioterapeutic este contraindicat, deoarece iradierea ultravioletă, insolația și hidroterapia pot provoca o exacerbare a bolii.

SCLERODERMIA SISTEMICĂ- boala cronică sistemică a țesutului conjunctiv și vase mici cu modificări fibrosclerotice pe scară largă în piele și stroma organelor interne și simptome de endarterită obliterantă sub formă sindrom sistemic Raynaud.

Etiologie necunoscut. Este provocată de răcire, rănire, infecție, vaccinare etc.

În patogeneză, rolul principal este jucat de o încălcare a metabolismului colagenului asociată cu hiperactivitatea funcțională a fibroblastelor și a celulelor musculare netede. peretele vascular. Nu mai puțin factor important patogeneza este o încălcare a microcirculației cauzată de deteriorarea peretelui vascular și de modificări ale proprietăților agregate intravasculare ale sângelui. Într-un anumit sens, sclerodermia sistemică este o boală tipică de colagen asociată cu formarea excesivă de colagen (și fibroză) de către fibroblastele inferioare funcțional și alte celule care formează colagen. Predispoziția genetică a familiei contează. Femeile se îmbolnăvesc de 3 ori mai des decât bărbații.

Simptome, desigur. De obicei, boala debutează cu sindromul Raynaud (tulburări vasomotorii), tulburări trofice sau artralgii persistente, scădere în greutate, creșterea temperaturii corpului și astenie. După ce a început cu orice simptom, sclerodermia sistemică dobândește treptat sau destul de repede caracteristicile unei boli multi-sindromice.

Leziuni ale pielii- un semn patognomonic al bolii. Aceasta este o umflare densă comună, care ulterior duce la îngroșarea și atrofia pielii. Cele mai mari schimbări pielea feței și a membrelor suferă; Adesea, pielea întregului corp se dovedește a fi densă. În același timp, se dezvoltă pigmentarea focală sau larg răspândită cu zone de depigmentare și telangiectazie. Caracteristice sunt ulcerațiile și pustulele de la vârful degetelor, care nu se vindecă mult timp și sunt extrem de dureroase, deformarea unghiilor, căderea părului până la chelie și alte tulburări trofice.

De multe ori se dezvoltă miozită interstițială fibrozată. Sindromul muscular este însoțit de mialgie, întărire progresivă, apoi atrofie musculară și scăderea forței musculare. Doar in în cazuri rare Polimiozita acută se observă cu durere, umflare a mușchilor etc. Modificările fibrozante ale mușchilor sunt însoțite de fibroză a tendoanelor, ceea ce duce la contracturi musculare-tendinoase - unul dintre motivele dizabilității relativ precoce a pacienților. Leziunile articulare sunt asociate în principal cu procese patologice în țesuturile periarticulare (piele, tendoane, capsule articulare, mușchi). Artralgia se observă la 80-90% dintre pacienți, adesea însoțită de deformarea severă a articulațiilor din cauza modificărilor proliferative ale țesuturilor periarticulare; Examinarea cu raze X nu evidențiază distrugeri semnificative. Un semn de diagnostic important este osteoliza terminalului, iar în cazurile severe, falangele mijlocii ale degetelor de la mâini și mai rar ale degetelor de la picioare. Depunerea sărurilor de calciu în țesut subcutanat localizat în principal în zona degetelor și a țesuturilor periarticulare, exprimat sub formă de formațiuni dureroase inegale, uneori deschizându-se spontan cu respingerea maselor calcaroase sfărâmicioase.

Leziuni ale sistemului cardiovascular observată la aproape toți pacienții: miocardul și endocardul sunt afectate, rar pericardul. Cardioscleroza sclerodermică se caracterizează clinic prin durere în regiunea inimii, dificultăți de respirație, extrasistolă, tonuri înfundate și suflu sistolic la vârf și mărirea inimii spre stânga. Examinarea cu raze X dezvăluie o slăbire a pulsației și netezimea contururilor inimii; kimografia cu raze X dezvăluie zone tăcute în zonele cu cardioscleroză focală mare; iar în cazurile cele mai severe se formează un anevrism cardiac ca urmare a înlocuirii tesut muscular fibros. ECG prezintă de obicei o scădere a tensiunii, tulburări de conducere până la bloc atrioventricular; ECG asemănător infarctului apare odată cu dezvoltarea unor focare masive de fibroză la nivelul miocardului. Dacă procesul este localizat în endocard, este posibilă dezvoltarea bolii cardiace sclerodermice și deteriorarea endocardului parietal. Valva mitrală este de obicei afectată. Sclerodermia boala cardiacă se caracterizează printr-un curs benign. Insuficiența cardiacă se dezvoltă rar, în principal cu afectarea pe scară largă a mușchiului inimii sau a tuturor celor trei membrane ale acestuia.

Deteriorarea arterelor mici arteriolele cauzează astfel de simptome periferice ale sclerodermiei, cum ar fi sindromul Raynaud și gangrena degetelor. Deteriorarea vaselor organelor interne duce la o patologie viscerală severă - hemoragii, modificări ischemice și chiar necrotice cu tabloul clinic al visceritei severe (descompunere țesut pulmonar, „rinichiul sclerodermic adevărat”, etc.). Patologia vasculară determină viteza procesului, severitatea acestuia și adesea rezultatul bolii. În același timp, deteriorarea vaselor mari este posibilă cu tabloul clinic al tromboangeitei obliterante; se dezvoltă fenomene ischemice și adesea gangrenă a degetelor de la picioare, tromboflebită migrantă, ulcere strofice în zona picioarelor și picioarelor etc.

Leziuni pulmonare sub formă de pneumofibroză difuză sau focală, în principal a părților bazale ale plămânilor, este de obicei însoțită de emfizem și bronșiectazie și adesea pleurezie adezivă. Dificultăți de respirație, dificultate respiră adânc, respirație grea, respirație șuierătoare în timpul auscultării plămânilor, o nuanță boxy a sunetului de percuție, o scădere a capacității vitale la 40-60% din valoarea adecvată, îmbunătățirea și deformarea bilaterală a modelului pulmonar, uneori cu o structură cu ochiuri fine ( „fagure”); Examenul cu raze X arată semne care caracterizează de obicei pneumofibroza sclerodermică. Leziunile renale se manifestă cel mai adesea prin nefrită focală, dar glomerulonefrita difuză cu sindrom hipertensiv și insuficiență renală. Cu o evoluție rapidă a sclerodermiei sistemice, se dezvoltă adesea un „rinichi cu sclerodermie adevărată”, cauzat de deteriorarea vaselor renale, ceea ce duce la necroză focală a cortexului și insuficiență renală. Afectarea esofagului, manifestată prin disfagie, dilatare, peristaltism slăbit și rigiditate a peretelui cu trecere lentă a bariului în timpul examinării cu raze X, se observă foarte des și are valoare diagnostică importantă. Ulcerele peptice se formează adesea în partea inferioară a esofagului rigid. Datorită leziunilor vasculare, este posibilă dezvoltarea de ulcerații, hemoragii, necroze ischemice și sângerări în tractul digestiv.

Leziuni ale sistemului nervos manifestată prin polinevrită, instabilitate vegetativă (transpirație afectată, termoreglare, reacții vasomotorii ale pielii), labilitate emoțională, iritabilitate, lacrimare și suspiciune, insomnie. Doar în cazuri rare apare o imagine de encefalită sau psihoză. Simptomele sclerozei vaselor cerebrale sunt posibile în legătură cu leziunile lor sclerodermice, chiar și la tineri. Se observă leziuni ale sistemelor reticuloendoteliale (popiadenie și la unii pacienți hepatosplenomegalie) și endocrin (insuficiență pluriglandulară sau patologie a uneia sau alteia glande endocrine).

Mai des, există un curs cronic, boala continuă timp de zeci de ani cu activitate minimă a procesului și răspândirea treptată a leziunilor la diferite organe interne, a căror funcție nu este afectată pentru o lungă perioadă de timp. Astfel de pacienți suferă în principal de leziuni ale pielii, articulațiilor și tulburări trofice. În cadrul sclerodermiei sistemice cronice se distinge sindromul CRST (calcinoză, sindrom Raynaud, sclerodactilie și telangiectazie), caracterizat printr-o evoluție benignă de lungă durată cu o dezvoltare extrem de lentă a patologiei viscerale. În cursul subacut, boala începe cu sartrapgie, pierderea în greutate, patologia viscerală crește rapid, iar boala urmează un curs progresiv progresiv odată cu răspândirea procesului patologic la multe organe și sisteme. Moartea apare de obicei la 1-2 ani de la debutul bolii.

Constatările de laborator nu sunt tipice. Se observă de obicei anemie normo- sau hipocromă moderată, leucocitoză și eozinofilie moderată și trombocitopenie tranzitorie. VSH este normală sau moderat crescută în cazurile cronice și semnificativ crescută (până la 50-60 mm/h) în cazurile subacute.

Tratament: utilizarea de antiinflamatoare și restauratoare, refacerea funcțiilor pierdute ale sistemului musculo-scheletic.

Terapia antiinflamatoare activă cu corticosteroizi este indicată mai ales în cazurile subacute sau în perioadele de activitate pronunțată a procesului în cazurile cronice. Prednisolon 20-30 mg se administrează timp de 1-1,5 luni până la obținerea unui efect terapeutic pronunțat, apoi redus foarte lent, se folosește o doză de întreținere (5-10 mg prednisolon) timp îndelungat până la obținerea unui efect de durată. În perioada de reducere a dozelor de medicamente hormonale se pot recomanda medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. D-penicilamina se prescrie 150 mg de 3-4 ori pe zi cu o creștere treptată la 6 ori pe zi (900 mg) pentru o perioadă lungă de timp, cel puțin un an; indicat în special pentru progresia rapidă a bolii; cel mai complicatie grava- sindrom nefrotic care necesită întreruperea imediată a medicamentului; Tulburările dispeptice scad odată cu retragerea temporară a medicamentului; modificările de gust pot fi corectate prin prescrierea vitaminei B6. Medicamentele aminochinoline sunt indicate pentru toate variantele cursului. Delagil (0,25 g de 1 dată pe zi) sau Plaquenil (0,2 g de 2 ori pe zi) pot fi prescrise pentru o perioadă lungă de timp, ani de zile, mai ales cu sindromul articular de conducere.

În ultimii ani, blocantele canalelor de calciu au fost utilizate pe scară largă - Corinfar (nifedipină) 30-80 mg/zi, luni de zile cu bună toleranță. Pentru „rinichiul sclerodermic adevărat” - plasmafereză, utilizare pe termen lung captopril 400 mg pe zi (până la 1 an sau mai mult).

În cazurile cronice, se recomandă lidaza (hialuronidază), sub influența căreia rigiditatea scade și mobilitatea articulațiilor crește, în principal datorită înmuierii pielii și a țesuturilor subiacente. Lidaza se administrează o dată la două zile la 64 UE într-o soluție 0,5% de novocaină subcutanat (12 injecții per curs). După 1-2 luni, cursul de tratament cu lidază poate fi repetat (în total 4-6 cure pe an). Pentru componenta angiospastică severă (sindromul Raynaud) repeta cursurile angiotrofină (1 ml subcutanat, pe cură de 30 de injecții), kalicrein-depot, andecalină (1 ml intramuscular, pe cură de 30 de injecții).

În toate variantele de evoluție a bolii, se recomandă terapia cu vitamine active și ATP. In cazurile cronice sunt indicate balneoterapia (bai de conifere, radon si hidrogen sulfurat), aplicatii cu parafina si namol, electroforeza hialuronidazei, aplicatii cu solutie 30-50% de dimetil sulfoxid (20-30 sedinte) pe membrele afectate. Sunt importante fizioterapie si masaj. În cazurile subacute, se recomandă exerciții de igienă matinală și o poziție activă în pat; în cazurile cronice, utilizarea persistentă și de lungă durată a tmnasticii terapeutice în combinație cu masaj și diverse procese de travaliu (sculptură din parafină caldă, țesut, tăiere etc.) .

O boală polisindromică cronică, progresivă, care apare de 10 ori mai des la femei decât la bărbați și caracterizată prin dezvoltarea determinată genetic a autoimunității - prezența unei game largi de autoanticorpi, inclusiv la ADN-ul nativ. LES afectează în principal femeile cu vârsta cuprinsă între 15-30 de ani. LES aparține grupului de boli difuze ale țesutului conjunctiv.

Etiologie și patogeneză LES nu a fost suficient studiat. Se presupune un efect combinat al factorilor de mediu, genetici, hormonali și sociali. Este posibil ca mecanismul declanșator al LES să fie activarea virusurilor (în primul rând retrovirusuri și altele înrudite) într-un organism predispus la boală.

Importanța factorilor genetici este confirmată de agregarea familială frecventă a LES sau așa ceva boli sistemice, ca și poliartrita reumatoidă, incidență mare a gemenilor monozigoți, asociere cu prezența HLA-DR2 sau HLA-DR3, deficiență a componentei C4 a complementului. Pacienții cu LES au, de regulă, tulburări ale metabolismului estrogenului și o tendință la hiperprolactinemie, indicând, împreună cu incidența predominantă a bolii la femeile aflate la vârsta fertilă, influența factorilor hormonali asupra dezvoltării bolii. În același timp, nu se poate exclude influența factorilor de mediu: fotosensibilitate, stres, tulburări de nutriție, fumat. Printre mecanismele specifice de dezvoltare a bolii, influența tulburări ale sistemului imunitarîn repertoriul celulelor T și în producerea de citokine (limfokine și monokine), care sunt implicate în activarea și diferențierea limfocitelor B în celule producătoare de anticorpi. Acesta din urmă duce la hiperproducție de diverși anticorpi (inclusiv autoanticorpi). Semnificația patogenetică cea mai studiată a anticorpilor la ADN-ul nativ (nADN), complexele circulante nDNA - anticorpi la nDNA - complement, care, depuse pe membranele bazale ale rinichilor, pielii și diferitelor organe, provoacă leziuni tisulare cu o reacție inflamatorie. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, se eliberează noi antigene, ca răspuns la care se formează anticorpi, se formează complexe imune și, astfel, se creează un cerc vicios. Semnificația patogenetică a complexelor imune circulante este susținută de hipocomplementemia, adică o scădere a conținutului atât a întregului complement (CH50%), cât și a componentelor sale - C3, C4, C9, C10.

Tabloul clinic. LES se observă mai ales la femeile în vârstă de 20-30 de ani, dar din ce în ce mai mult, debutul bolii este detectat la adolescenți. Caracterizat prin dezvoltarea treptată a unui sindrom articular asemănător cu artrita reumatoidă, stare de rău și slăbiciune (sindrom astenovegetativ), creșterea temperaturii, apariția erupțiilor cutanate, tulburări trofice și pierdere rapidă în greutate. Mai rar, la debutul bolii, se observă febră mare, dureri ascuțite la articulații și umflături și sindrom cutanat sever. Ulterior, LES capătă un curs recidivant, implicând treptat diverse organeși sisteme.

Tabloul clinic Caracterizat prin polimorfismul simptomelor și progresia; se întâmplă des rezultat fatal din cauza insuficientei functiei unuia sau altuia sau a adaugarii unei infectii secundare.

Deteriorarea articulațiilor - Cel mai frecvent simptom, observat la 80-90% dintre pacienți, de obicei sub formă de artralgie migratoare sau artrită, mai rar sub formă de durere persistentă cu contracturi dureroase. În cea mai mare parte, sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor, încheieturilor și gleznelor, dar pot apărea și leziuni. articulații mari. Umflarea articulației este adesea cauzată de edem periarticular, mai rar de sinovită. Unii pacienți pot dezvolta deformarea articulațiilor mici (degetele fusului), însoțită de atrofie musculară, mai ales pronunțată pe dorsul mâinilor. Sindromul articular este de obicei însoțit de mialgie persistentă și miozită. Examenul cu raze X evidențiază osteoporoza epifizară în principal la articulațiile mâinilor și încheieturilor; Doar cu poliartrita cronică și deformări se observă îngustarea spațiilor articulare, în principal în articulațiile interfalangiene ale mâinii, mai rar în articulațiile carpometacarpiene și radiocarpiene, subțierea plăcilor subcondrale, mici anomalii ale capetelor articulare ale oaselor cu subluxații. . O biopsie a sinoviei relevă sinovita acută sau subacută cu un răspuns celular „slab”, patologie nucleară semnificativă și detectarea corpurilor de hematoxilină.

Piele Sunt afectate aproape la fel de des ca și articulațiile. Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”). Erupțiile inflamatorii pe nas și obraji care repetă forma unui „fluture” sunt de mare importanță diagnostică și se observă în diferite variante, diferind ca severitate și persistență fenomene inflamatorii: 1) vascular (vasculită) „fluture” - roșeață instabilă, pulsatorie, difuză, cu o tentă cianotică în zona mijlocie a feței, care se intensifică atunci când este expus la factori externi (izolație, vânt, frig etc.) sau excitare; 2) eritem centrifug de tip „fluture”.

Leziuni ale membranelor seroase - Un semn al triadei clasice de diagnostic (dermatită, artrită, poliserozită) - observat în aproape 90 % Bolnav. Deosebit de frecvente sunt leziunile pleurei, pericardului și, mai rar, ale peritoneului, de obicei sub formă de serozită uscată sau efuzională. În acest caz, efuziunile sunt mici și, prin compoziția citologică, seamănă cu cele din procesul reumatic. Manifestările clinice ale serozitei sunt frecvente (durere, frecarea pericardului, pleurei etc.), dar datorită rarității exsudatelor masive și a tendinței de a dispare rapid, acestea sunt ușor vizibile de către clinicieni și pot fi diagnosticate retrospectiv prin aderențe pleuropericardice. sau ingrosarea pleurei costale, interlobare, mediastinale cu examen radiografic. Există o tendință pronunțată a procesului inflamator în membranele seroase la procese plastice cu obliterarea cavităților pleurale și a pericardului. Peritonita fibrinoasă limitată sub formă de perisplenită, perihepatită, de obicei detectată la autopsie, nu este neobișnuită.

Leziuni ale sistemului cardiovascular Este foarte caracteristic LES și se observă în diferite stadii ale bolii. De obicei, două sau trei straturi ale inimii sunt afectate succesiv. Cele mai frecvente simptome sunt pericardita, care are o tendință clară de recidivă și obliterarea pericardului. Mult mai des decât s-a crezut anterior, endocardita verucoasă atipică (boala Liebman-Sachs) este observată cu afectarea valvelor mitrale, tricuspide și aortice. În miocard se observă procese inflamatorii sau distrofice focale sau (mai puțin frecvente) difuze. Semnele de afectare vasculară în LES sunt incluse în caracteristicile de afectare a organelor individuale. Este posibil să se dezvolte sindromul Raynaud (cu mult înainte ca imaginea completă a bolii să fie detectată), leziuni ale trunchiurilor arteriale și venoase mici și mari (endarterită, flebită).

Leziuni pulmonare Ele pot fi asociate cu boala de bază sau cu o infecție secundară banală, de obicei pneumococică. lupus proces inflamatorîn plămâni (pneumonită) fie se dezvoltă foarte repede, fie durează luni de zile. În cursul său acut, pacienții sunt deranjați de scurtarea severă a respirației, o tuse dureroasă, adesea uscată sau cu spută pătată de sânge greu de separat; cianoza feței și membrelor este pronunțată. Percuția plămânilor, de obicei, nu reușește să detecteze nicio modificare. În timpul auscultării, se aude un număr mare de râs sau crepitus neobișnuit de puternice, cu bule fine, pe ambele părți, în secțiunile mijlocii și inferioare. Razele X relevă, de regulă, mici modificări sub formă de întărire și deformare a modelului pulmonar, în principal datorită prezenței unei componente vasculare, în principal în secțiuni mijloc-inferioare plămânii; Uneori, pot fi detectate umbre asemănătoare focale. Modificările interstițiale cronice, inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular cu posibilă implicare a septurilor alveolare în proces sunt caracterizate prin dificultăți de respirație lent progresivă cu date fizice minime. Raze X în aceste condiții dezvăluie o structură reticulară cu un model pulmonar îmbunătățit, adesea o diafragmă înaltă și atelectazie bazală în formă de disc.

Leziuni ale tractului gastrointestinal.În perioada acută de LES, toți pacienții raportează anorexie și dispepsie, dureri abdominale vagi, diaree, care sunt cauzate probabil nu numai de modificări ale tractului gastrointestinal, ci și de modele neuro-reflex complexe.

O atenție specială merită sindromul durerii abdominale, care poate fi cauzat de dezvoltarea infarctului splenic din cauza vasculitei splenice, tulburări mezenterice vasomotorii, edem hemoragic al mezenterului și peretelui intestinal cu un fel de obstrucție recurentă. intestinul subtire la unii pacienţi cu ileită segmentară. În cazuri rare este posibil necrotic-ulcerativ(bazat tot pe un proces vascular) care oferă o imagine a stomatitei aftoase, esofagitei și gastroenterocolitei (care duce uneori la perforarea ulcerului și peritonita bacteriană) sau pancreatita. Adesea, mai ales în stadiul terminal, se observă sindrom abdominal cu iritare a peritoneului (peritonism) cauzat de apoplexia ovariană.

Leziuni renale(glomerulonefrita lupică, nefrita lupică) - nefrită complexă imună clasică, observată în jumătate din cazuri, de obicei în timpul generalizării procesului, pe fondul autoimunizării severe; Doar rareori boala începe cu patologia renală, cum ar fi nefropatia sarcinii sau sindromul nefrotic acut. Există diferite tipuri de afectare a rinichilor - sindrom urinar izolat, nefritic și nefrotic; În ultimii ani, sindromul pielonefritic a fost adesea observat, în special la pacienții tratați cu corticosteroizi și medicamente citotoxice (azatioprină, ciclofosfamidă). În general, tabloul clinic al patologiei renale corespunde celui general cunoscut. Sindromul urinar se manifestă prin proteinurie ușoară (până la 1 g/l), prezența sedimentului urinar slab. În sindroamele nefritice și nefrotice se observă simptome de tip mixt: glomerulonefrită sau sindrom nefrotic. Cu renografie cu radioizotopi și alte metode diagnosticare funcțională, precum și în timpul examinării histomorfologice (imunomorfologice) a unei biopsii de rinichi, nefrita lupică este detectată mult mai des decât prin metode de cercetare pur clinică. În cazul patologiei renale la pacienții cu sindrom articular recurent, febră și VSH crescut persistent, este necesar să se excludă natura lupusului nefritei. Trebuie amintit că aproape fiecare al cincilea pacient cu sindrom nefrotic are LES.Biopsia renală este de cea mai mare importanță în recunoașterea naturii lupusului glomerulonefritei. Pacienții prezintă o combinație caracteristică de semne morfologice de afectare a țesutului glomerular în sine, a țesutului interstițial și a aparatului tubular. Prezența corpurilor de hematoxilină și a fenomenului „bucla de sârmă” în preparate este patognomonică. Un studiu imunomorfologic relevă fixarea imunoglobulinelor și a complementului în membrana bazală glomerulară.

Deteriorarea sferei neuropsihice Exprimat în grade diferite la mulți pacienți în toate fazele bolii. Deja la început, poate fi observat adesea sindromul astenovegetativ: slăbiciune, oboseală, dinamică, iritabilitate, stare depresivă, durere de cap sau senzație de greutate în cap, tulburări de somn, transpirație crescută etc. La apogeul bolii, alături de alte manifestări, se pot observa polinevrite cu durere la nivelul trunchiurilor nervoase, scăderea reflexelor tendinoase, sensibilitate și parestezii. Mielită transversală cu tulburări pelvine, în cazuri severe -ta.

De obicei apar modificări trecătoare în sfera emoțională a psihicului, dispoziție instabilă depresivă sau euforie, insomnie, scăderea memoriei și a inteligenței. Sunt posibile stări delirante, halucinații, convulsii auditive sau vizuale, convulsii epileptiforme, tulburări de judecată, critici, supraestimarea capacităților, etc.

Atunci când se evaluează cauzele acestor tulburări, în special în sfera emoțională, trebuie să se țină seama de faptul că acestea se pot dezvolta și în legătură cu utilizarea corticoterapiei (așa-numitele psihoze steroizi).

Leziuni ale sistemului reticulohistiocitar Caracterizat prin dezvoltarea poliadeniei (mărirea tuturor grupelor de ganglioni limfatici) - foarte frecventă și, aparent, semn precoce generalizarea procesului lupus, precum și mărirea ficatului și a splinei.

Leziuni hepaticeÎn LES, acestea sunt extrem de variate. Rareori, apare hepatita lupusică icterică, care seamănă clinic cu hepatita virală acută. La unii pacienţi, mărirea ficatului se poate datora insuficienţei cardiace cu miocardită difuză severă sau inima pulmonară. Cu toate acestea, este mult mai comun degenerescenta grasa ficat, în care se observă epuizare, nuanță gri murdară a pielii, roșie (ariboflavinoasă), ca și cum limba lăcuită, instabilitatea activității intestinale și o schimbare semnificativă a testelor hepatice, în special o creștere simultană a conținutului de α2 și γ-globuline în serul de sânge.

Curgere. Având în vedere gravitatea debutului bolii și gradul de polisindrom perioada initiala, rata de progresie, răspunsul la tratamentul cu glucocorticosteroizi și durata totală a bolii, în funcție de severitatea perioadei inițiale a bolii, există 3 variante ale cursului LES: acut, subacut și cronic.

În cursul acut, boala se dezvoltă de obicei atât de brusc încât pacienții pot indica ziua în care a început, febră, poliartrita acută, serozita, prezența unui „fluture”. Starea generală a pacientului este brusc perturbată. Deja în următoarele 3-6 luni se poate observa un model polisindrom pronunțat cu implicarea rinichilor (de obicei sub formă de glomerulonefrită difuză) și a sistemului nervos central (cum ar finevrita). Durata bolii în cursul acut este de 1 - 2 ani, cu toate acestea, cu un tratament de întreținere constant cu corticosteroizi, perioada poate fi prelungită până la 5 ani sau mai mult, iar unii pacienți dezvoltă remisie clinică stabilă, permițând întreruperea tratamentului.

În cursul subacut, boala începe treptat, cu simptome generale, artralgie, artrită recurentă, leziune nespecifică piele. Natura ondulatorie a tabloului clinic este deosebit de clară și, cu fiecare exacerbare, noi organe și sisteme sunt implicate în procesul patologic; în cele din urmă se dezvoltă un model polisindrom, similar cu cel observat în cursul acut al bolii, cu o incidență semnificativă a glomerulonefritei difuze și a encefalitei.

Într-un curs cronic, boala se manifestă pe o perioadă lungă de timp ca recidive separate ale anumitor sindroame: poliartrita recurentă și (sau) poliserozită, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud, boala Werlhof sau sindromul epileptiform. Cu o evoluție lungă a bolii pot apărea și alte manifestări de organ (pneumonită, nefrită etc.) în anul 5-10 al bolii. Dar chiar și cu acest curs caracterul polisindrom este caracteristic.

Pe baza naturii semnelor clinice, imunologice și morfologice, se disting 3 grade de activitate (Tabelul 2).

Tabelul 2. Caracteristicile clinice și de laborator ale gradelor de activitate ale procesului patologic în LES

	Nivelul de activitate
Temperatura corpului	38°C sau mai mult	Mai puțin de 38 ° CU	Normal
Pierdere în greutate	Exprimat	Moderat
Perturbare trofică
Leziuni ale pielii	Eritem pe față (fluture) Și tip eritem lupus	Eritem exudativ	Leziuni discoide
Poliartrita	Acut, subacut	Subacută	Artralgie deformatoare
Pericardită	Vypotnoy		Adeziv
Miocardită	Polifocal, difuz	Focal	Cardioscleroza distrofie miocardică
Endocardita	Deteriorarea multor supape	Înfrângerea unuia (de obicei Valva mitrala
	Vypotnoy		Adeziv
Pneumonită	acută (vasculită)	cronică (intermediară)	Pneumofibroza
	Sindrom nefrotic	Nefritic sau Sindromul urinar	Cronic Glomerulonefrita
Sistem nervos	Encefaloradiculonevrita	Encefaloneurita	Polinevrita
Hemoglobina (g/l)			120 sau mai mult
ESR (mm/h)	45 sau mai mult
Fibrinogen (g/l)
Albumină, %
Globuline, %
	5:1000 de leucocite sau mai mult	1-2:1000 leucocite	Singur sau Nici unul
Antinuclear Factorul (credite)	1:128 și mai sus
Tip strălucitor		Omogen și de margine	Omogen
Anticorpi la ADNn (titruri)

Diagnostic. Când diagnosticați LES, ar trebui să luați în considerare tablou clinic, date din studii de laborator, studii imunomorfologice ale materialului de biopsie a rinichilor și a pielii. Poate fi util în practica clinică criterii de diagnostic, dezvoltat de Asociația Americană de Reumatologie (revizuire 1982): 1) prezența eritemului pe față („fluture”): 2) lupus discoid; 3) fotosensibilitate; 4) ulcere bucale 5) artrită; 6) serozita; 7) afectarea rinichilor (proteinurie -0,5 g pe zi, prezența gipsurilor în urină); 8) tulburări neurologice (convulsii sau psihoze); 9) modificări ale sângelui: a) anemie hemolitică, 6) număr de leucocite - 4,0·109/l cu două sau mai multe studii, c) limfopenie 1.500·109/l cu două sau mai multe studii, d) trombocitopenie 100,0·109/l; 10) tulburări imunologice (celule LE, anticorpi la ADN, anticorpi la antigenul Sm, reacție Wasserman fals pozitivă); II) anticorpi antinucleari. Dacă sunt prezente 4 criterii, diagnosticul de LES este de încredere. Cu toate acestea, stabilirea unui diagnostic prezintă dificultăți semnificative în cazul unor variante specifice ale cursului (combinate sau la limită cu alte boli ale țesutului conjunctiv) pe primele etape boli.

Datele de laborator au valoare diagnostică, în special determinarea unui număr mare de celule LE și anticorpi antinucleari cu titru ridicat, care sunt patognomonici pentru LES.

Celulele LE sunt neutrofile mature, în citoplasma cărora se găsesc incluziuni mari rotunde sau ovale sub formă de aglomerări amorfe omogene, formate din ADN depolimerizat și colorat violet. Celulele LE se găsesc de obicei la 70% dintre pacienții cu LES, iar această circumstanță explică marea semnificație diagnostică a acestui fenomen. În același timp, celule LE singulare pot fi observate în alte boli.

O mare importanță se acordă detectării reacțiilor antinucleare, în special în titruri mari, „diagnostice”. Printre acestea din urmă se numără anticorpii la ADN-ul nativ, dezoxiribonucleoproteina (complex ADN-histone), la nucleele întregi, determinate prin imunofluorescență, și antigenul Sm; anticoagulant lupus și anticorpi la cardiolipină (sindrom antifosfolipidic).

În LES, conținutul de proteine ​​totale din plasma sanguină (hiperproteinemie) și fracțiile sale se modifică relativ devreme. Conținutul de globuline, în special γ-globuline, crește în mod deosebit semnificativ. Fracția de globulină conține factor lupus, responsabil pentru formarea celulelor LE și alți factori antinucleari.

În poliartrita cronică și leziuni hepatice severe, pot fi detectate reacții pozitive la factorul reumatoid (reacția Waaler-Rose) sau aglutinarea cu latex. Un studiu al complementului sanguin este, de asemenea, informativ: o scădere a nivelului acestuia se corelează de obicei cu activitatea nefritei lupice. Aproape toți pacienții au o VSH crescută semnificativ - până la 60-70 mm/h.

Peste 50% dintre pacienți au leucopenie, ajungând în unele cazuri la grade ridicate (până la 1,2·109/l) cu o schimbare a hemogramei către promielocite, mielocite și tineri în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite) . Destul de des, se detectează anemie hipocromă moderată, cauzată fie de hipoplazia liniei eritrocitare, fie de sângerare gastrică, renală, precum și de insuficiență renală. În cazuri rare, anemia hemolitică se dezvoltă cu icter, reticulocitoză și o reacție Coombs pozitivă. Trombocitopenia moderată și sindromul Werlhoff sunt posibile. În ultimii ani, sindromul antifosfolipidic a fost descris destul de des în LES cronic.

Tratament Oferă cel mai bun efect în stadiile inițiale ale bolii. În perioadele de exacerbare a LES, tratament spitalicesc; pacienților trebuie să li se asigure o nutriție adecvată cu cantități suficiente de vitamine (în special grupele B și C).

În variantele inițiale subacute și cronice, în principal articulare, de LES, se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene pe termen lung până când fenomenele inflamatorii din articulații se diminuează și temperatura corpului se normalizează.

Pentru LES cronic cu leziuni cutanate predominante, se recomandă utilizarea pe termen lung a clorochinei sau a delagilului (Cingamin) la 0,25-0,5 g pe zi timp de 10-14 zile, iar apoi 0,25 g o dată pe zi. În ultimii ani, în tratamentul nefritei lupice difuze, Plaquenil 0,2 g de 4-5 ori pe zi a fost utilizat cu succes, în unele cazuri crescând doza la 0,4 g de 3-4 ori pe zi ( efecte secundare sunt rare).

Principalul tratament pentru LES sunt medicamentele glucocorticoide, prescrise pentru exacerbarea bolii, generalizarea procesului, răspândirea acestuia din urmă la membranele seroase, sistemul nervos, inima, plămânii, rinichii și alte organe și sisteme. Prednisolonul, care are efecte secundare relativ ușoare, este de cea mai mare importanță în tratamentul LES. Triamcinolona și dexametazona ar trebui să fie prescrise pacienților cu rezistență relativă la prednisolon sau, dacă este necesar, să folosească particularitățile acțiunii lor. De exemplu, triamcinolonul este indicat pentru pacienții cu edem sever și supraponderali, deoarece are capacitatea de a reduce edemul și nu provoacă creșterea în greutate caracteristică prednisolonului. Pentru un tratament pe termen lung de multe luni și mulți ani, aceste medicamente s-au dovedit a fi nepotrivite din cauza dezvoltării miopatiei severe, care este cauzată de triamcinolon, apariția rapidă a sindromului Cushing și hipertensiunea arterială, care apar în timpul administrării dexametazonei.

Eficacitatea tratamentului pentru LES depinde de cât de selectate individual sunt dozele inițiale supresoare de corticosteroizi. Alegerea medicamentului și doza acestuia este determinată de: 1) severitatea cursului - cele mai mari doze pentru cursul acut și exacerbare curs subacut; 2) activitatea procesului patologic: 40-60 mg prednisolon pe zi cu gradul III, 30-40 mg pe zi pentru gradul II și 15-20 mg pe zi pentru gradul 1; 3) patologia predominantă a organelor (terapia hormonală trebuie să fie în special supresoare pentru nefrita lupică și leziunile sistemului nervos); 4) reactivitate legată de vârstă - în adolescență și menopauză, excitabilitatea, insomnia și alte efecte secundare apar rapid. Doza inițială de glucocorticosteroizi ar trebui să fie suficientă pentru a suprima în mod fiabil activitatea procesului patologic. Tratamentul cu glucocorticosteroizi în doza maximă se efectuează până la un efect clinic pronunțat (conform indicatorilor clinici și de laborator de activitate). Odată atins efectul, doza de medicamente hormonale se reduce lent, concentrându-se pe schema propusă, pentru a preveni sindroamele de „sevraj sau de reducere a dozei”, dar observând același lucru. principiul individualizării (Tabelul 3).

Tabelul 3. Schema aproximativă de reducere a dozelor de prednisolon la obținerea unui efect terapeutic

Prednisolon mg

Glucocorticosteroizii sunt prescriși în combinație cu suplimente de potasiu, vitamine, plasmă și transfuzii de sânge și, dacă este necesar, cu medicamente anabolice si altii mijloace simptomatice(diuretice, antihipertensive, ATP, cocarboxilază etc.). În cursul acut și subacut al LES de gradul al treilea de activitate, predomina patologiei renale (sindroame nefrotice și nefritice) sau a sistemului nervos central, precum și în prezența semnelor unei crize grave de lupus, glucocorticoizi din începutul trebuie administrat în doze mari (40-60 mg prednison sau prednison, 32 -48 mg triamcinolon, 6-9 mg dexametazonă). Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește în 24-48 de ore, atunci doza de medicament este crescută cu 25-30%. Se administrează doze mari de corticosteroizi timp de cel puțin 1-1,5 luni (și pentru nefrita lupică - 3 luni sau mai mult), apoi doza se reduce lent conform regimului recomandat. Când doza este redusă, trebuie adăugate chinolină și alți agenți. În ultimii ani, cu gradul de activitate LES III, în special cu afectarea severă a rinichilor și a sistemului nervos central, terapia supresoare începe cu utilizare intravenoasă doze mari de metilprednisolon - terapie cu puls (1 g pe zi timp de 3 zile), apoi treceți la regimul de terapie supresoare descris mai sus. Terapia cu puls este bine tolerată de către pacienți; reacțiile adverse (roșeața feței, creșterea tensiunii arteriale, oarecare agitație) dispar rapid după terminarea perfuziei intravenoase.

Cu activitate moderată a LES (gradul II) la începutul cursului subacut sau după tratamentul cu activitate de gradul III, doza de corticosteroizi ar trebui să fie mai mică (prednisolon 30-40 mg, triamcinolon 24-32 mg, dexametazonă 3-4 mg per zi).

La activitate minimă LES (gradul I), de obicei, 15-20 mg de prednisolon sau alt medicament într-o doză echivalentă (12-16 mg triamcinolon, 2-3 mg dexametazonă) este suficient pentru a obține rezultat pozitiv; apoi doza se reduce treptat la întreţinere. Tratamentul cu corticosteroizi de obicei nu poate fi întrerupt complet din cauza deteriorării rapide a stării, de aceea este important ca doza de întreținere să fie cea minimă necesară pentru a controla starea bolii. Doza de întreținere de corticosteroizi este de obicei de 5-10 mg, dar poate fi mai mare.

Simptome secundare precum Cushingoid, hirsutism, echimoze, striae, acnee se dezvoltă la mulți pacienți, dar nu necesită o terapie suplimentară semnificativă. Următoarele complicații sunt mai periculoase: ulcer de steroizi, exacerbare a infecției focale, tulburări metabolismul mineral, psihoze etc. Pentru prevenirea complicaţiilor sau controlul complicaţiilor deja dezvoltate, având în vedere importanţa vitală a terapiei de lungă durată, trebuie respectate anumite afecţiuni. Astfel, pentru a preveni dezvoltarea ulcerului peptic, pacienților li se recomandă să mănânce regulat; este necesar să excludeți mâncărurile picante, iritante; alimentele trebuie să fie blânde din punct de vedere mecanic; Este indicat să se utilizeze agenți alcalinizanți, mai ales în cazurile de simptome dispeptice dezvoltate, și antispastice (papaverină, noshpa etc.). În prezența infecțiilor focale cu streptococ și stafilococ sau tuberculoză, terapia antiinfecțioasă ar trebui inclusă în tratamentul complex. Atunci când se prescriu antibiotice, este necesar să se monitorizeze sensibilitatea florei microbiene și tolerabilitatea medicamentelor de către pacienți. Dacă pacientul este găsit tuberculoză focală, hormonii corticosteroizi trebuie prescriși în combinație cu medicamente antituberculoase (izotiazidă, streptomicina etc.). Candidoza dezvoltată locală (afte, pielită) sau generală (sepsis) nu este o contraindicație pentru continuarea terapiei cu glucocorticoizi, cu condiția ca nistatina să fie luată 500.000 unități de 3-6 ori pe zi sau levorină 500.000 unități de 4-6 ori pe zi timp de 7 zile sau mai mult. controlul stării generale a pacienților, izolarea în răzuire, culturi de candida, reacții de aglutinare și precipitare cu antigen. În cazul complicațiilor infecțioase, doza de corticosteroizi nu numai că ar trebui să fie redusă, dar din cauza suprimării temporare a funcției cortexului suprarenal la unii pacienți, sub rezerva unei protecții antiinfecțioase de încredere, ar trebui chiar să fie crescută.

Pentru a preveni tulburările metabolismului mineral și apei (eliberarea de potasiu, calciu, fosfor și reținerea de sodiu și apă), adesea însoțite de edem, este necesar să se controleze conținutul de potasiu din sânge. Pentru hipokaliemie, clorura de potasiu se administrează pe cale orală, de 1-2 g de 3-4 ori pe zi, după dizolvarea acesteia în apă, de obicei până la 5 g pe zi, sau acetat de potasiu (soluție 15%, 3-4 linguri pe zi).

Pierderea de calciu și fosfor de către organism se manifestă de obicei în LES ca osteoporoză difuză și, prin urmare, se recomandă administrarea steroizi anabolizanți(de exemplu, Nerobol 5 mg de 3-4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni etc.).

O contraindicație fără îndoială pentru continuarea tratamentului cu corticosteroizi este psihoza steroizi sau crizele crescute (epilepsia). Excitarea (insomnie, euforie) nu este o indicație pentru întreruperea tratamentului. Această afecțiune poate fi ameliorată cu sedative (valeriană, bromuri de lacramioare în doze standard), rezerpină (0,25 mg de 2-3 ori pe zi), aminazină (0,025 g noaptea sau sub formă de soluție 2,5%, 1 ml). intramuscular).

În ciuda eficienței ridicate a glucocorticosteroizilor, există încă cazuri de LES sever, în care terapia de mai sus este insuficientă. Astfel de pacienți li se prescriu imunosupresoare (vezi) din seria alchilatoare (ciclofosfamidă) sau antimetaboliți (azatioprină).

Indicații pentru utilizarea imunosupresoarelor în LES: 1) un grad ridicat de activitate a bolii care implică multe organe și sisteme în proces și c. caracteristici ale rinichilor (atât în ​​sindromul nefrotic, cât și în sindromul nefritic); sindrom renal ocupă un loc aparte în indicațiile pentru terapia imunosupresoare; deci chiar si in lipsa altora semne clinice Activitatea LES, afectarea rinichilor necesită administrarea precoce, masivă și pe termen lung a imunosupresoarelor datorită genezei autoimune a nefritei lupice, tulburări concomitente severe ale imunității umorale și celulare; 2) necesitatea reducerii dozei „covârșitoare” de corticosteroizi din cauza efectelor secundare pronunțate (creștere rapidă semnificativă în greutate, hipertensiune arterială, diabet zaharat steroizi, osteoporoză severă, spondilopatie etc.) sau datorită caracteristicilor individuale ale pacienților (obezitate constituțională, perioadele de adolescență și menopauză).

În prezent, ciclofosfamida și azatioprina (Imuran) sunt utilizate mai frecvent în doze de 1-3 mg/kg (de obicei 100 până la 200 mg pe zi). În ultimii ani, la efectuarea terapiei cu puls cu metipred, se adaugă în sistem 1 g de ciclofosfamidă o dată, iar apoi pacientul este transferat la azatioprină orală. În acest caz, pacienții primesc simultan de la 10 la 40 mg de prednisolon pe zi (în cazurile de glomerulonefrită difuză cu sindrom nefrotic). Cursul tratamentului cu imunosupresoare într-un spital este de 2-2,5 luni, apoi doza este redusă la întreținere (50-100 mg pe zi) și tratamentul este continuat în ambulatoriu cu monitorizare regulată timp de mai multe luni (până la 3 ani). .

Observațiile au arătat că un efect vizibil la utilizarea imunosupresoarelor se observă din a 3-4-a săptămână de tratament, ceea ce necesită combinarea imunosupresoarelor citotoxice cu doze mici de corticosteroizi, în special în poliartrita acută, pleurezie exudativăși pericardita, când este necesară o acțiune antiinflamatoare rapidă. Terapia combinată poate obține un efect pozitiv cu doze mici și medii de corticosteroizi.

Medicamentele imunosupresoare sunt eficiente pentru LES în 40-80% din cazuri, în funcție de evoluția bolii și de momentul tratamentului. Este ferm stabilit că, în cursul acut al LES, imunosupresoarele trebuie prescrise cât mai devreme posibil, fără a ne aștepta la efectul terapiei masive cu corticosteroizi anterioare, în special în cazurile de tratament al adolescenților și femeilor în timpul menopauzei, la care corticosteroizi masiv „supresori” terapia produce cele mai severe complicații: spondilopatii cu fracturi vertebrale, necroză aseptică capete femurale. În a 3-4-a săptămână de tratament cu imunosupresoare, starea generală a pacientului se îmbunătățește, simptomele de artrită, pleurezie, pericardită, cardită și pneumonită scad; ceva mai târziu (la 5-6 săptămâni), VSH și alți indicatori de activitate inflamatorie și proteinurie scad; sedimentul urinar se îmbunătățește, nivelul complementului seric și al treilea component al acesteia (C3) este normalizat. Încet și doar la 50% dintre pacienți, titrul de anticorpi la ADN scade și celulele LE dispar. Criteriile de laborator pentru eficacitatea terapiei nu au fost încă elaborate suficient de clar.

Îmbunătățirea persistentă (scăderea activității bolii cu cel puțin un pas, stabilizarea nefritei lupice, normalizarea indicatorilor de activitate inflamatorie, o scădere clară a titrurilor de anticorpi la ADN și dispariția celulelor LE) se observă numai după 4-6 luni de terapie, iar exacerbarea bolii poate fi prevenită doar după un curs de multe luni de tratament cu doze de întreținere. De aceea tratament dispensar pacienţii şi monitorizarea acestora cu LES este obligatorie.

Un criteriu clar pentru eficacitatea terapiei imunosupresoare este dispariția rezistenței la corticosteroizi: posibilitatea reducerii dozei de corticosteroizi la minim care să permită menținerea efectului antiinflamator, sau posibilitatea retragerii complete a acestor medicamente.

Efectele secundare ale imunosupresoarelor și complicațiile în timpul utilizării lor sunt asociate cu un efect citotoxic asupra celulelor care proliferează activ, cum ar fi măduva osoasă, stomacul și intestinele, foliculii de păr, gonadele etc. O scădere a activității sistemului imunocompetent este însoțită de suprimarea sistemul imunitar și scăderea rezistenței la infecții. Efectul secundar se manifestă prin inhibarea hematopoiezei (leuco-, neutropenie, tromboeritrocitopenie), o tendință la infecție secundară, tulburări dispeptice etc. Medicamentul se întrerupe numai dacă se dezvoltă infectie cu bacteriiși citopenie severă (conținut de leucocite mai mic de 2,0 109/l, număr de trombocite mai mic de 100,0 109/l). În cazul complicațiilor hematologice, concomitent cu eliminarea medicamentelor citostatice, doza de corticosteroizi trebuie crescută la 50-60 mg pe zi, și uneori mai mult, până la restabilirea hemogramelor inițiale. În cazul complicațiilor infecțioase, se efectuează terapie cu antibiotice activă. Alte complicații dispar atunci când doza de imunosupresor este redusă și este prescrisă terapia simptomatică (chiar și după alopecia totală, părul crește din nou).

Terapia complexă pentru pacienții cu LES trebuie să includă vitaminele C și grupa B în cure cu durata de 2-3 luni, în special în perioadele de deficit sever de vitamine (iarnă, primăvară), precum și în timpul exacerbării bolii dacă este necesară creșterea dozelor de hormoni. Se prescrie o soluție de vitamina B1 6%, 1 ml pe zi (30-40 injecții), 2,5% (20 injecții) sau 5% (10 injecții), o soluție de vitamina B6, 1 ml o dată la două zile, alternând cu vitamina B12, 200 mcg (20 de injecții). Vitamina B2 (riboflavina) se administrează pe cale orală la 0,02 g de 3 ori pe zi timp de 1 lună, în special odată cu dezvoltarea ariboflavinozei (stomatită unghiulară, limba de zmeura si etc.).

Datorită faptului că un număr de pacienți experimentează dureri la nivelul articulațiilor și limitări ale mișcărilor pentru o perioadă lungă de timp (în principal din cauza subluxațiilor), atunci când viscerita activă dispare, terapia fizică și masajul pot fi utilizate sub controlul stării și stării generale. a organelor interne.

Tratamentul fizioterapeutic și balnear pentru LES nu este recomandat. Adesea, debutul bolii sau exacerbarea acesteia este provocată de iradierea UV a articulațiilor, utilizarea băilor cu radon și insolația.

Prevenirea Scopul prevenirii:

1) exacerbări și progresia bolii și

2) apariția bolii.

Pentru a preveni progresia LES, terapia complexă adecvată, rațională este efectuată în timp util, deoarece numai cu un tratament precoce cu corticosteroizi în doze corespunzătoare activității bolii, este posibil să se prevină afectarea rinichilor și a sistemului nervos central. , ceea ce, fără îndoială, îmbunătățește prognosticul. În primul rând, pacientul trebuie să fie convins de oportunitatea unui tratament continuu pe termen lung și de respectarea următoarelor instrucțiuni:

1) consultați un medic în timp util dacă starea dumneavoastră de sănătate se schimbă și treceți la examinări medicale regulate;

2) accept medicamente hormonaleîntr-o doză strict prescrisă;

3) urmați o rutină zilnică care include 1-2 ore de somn în timpul zilei și o dietă cu sare și carbohidrați limitate, bogată în proteine ​​și vitamine;

4) nu faceți plajă, nu răciți excesiv;

5) evita diverse interventii chirurgicale, vaccinari, administrare de vaccinuri, seruri (numai pentru indicatii pe viata);

6) în timp ce respectați regimul de protecție, nu uitați de întărirea atentă, extrem de importantă: exerciții de dimineață, frecare cu apă caldă, plimbări lungi la aer curat, exerciții fizice neobosite;

7) în caz de exacerbare a infecției focale sau intercurente, sunt necesare repaus la pat, antibiotice și terapie de desensibilizare. Tratamentul infecției focale trebuie să fie persistent, predominant conservator. Numai dacă este absolut necesar, este posibilă intervenția chirurgicală folosind doze crescute de glucocorticosteroizi și antibiotice;

8) pentru pacienții cu leziuni ale pielii, pentru a se proteja de razele solare, se recomandă lubrifierea feței cu cremă „Luch” sau unguente fotoprotectoare înainte de a ieși afară, folosiți folie fotoprotectoare, pudră cu salol. Dacă fața este roșie, lubrifiați pielea cu unguente cu glucocorticosteroizi (prednisolon, dexametazonă).

Este recomandabil să se recomande pacienților să țină un jurnal cu cum se simt și cu dozele de medicamente pe care le folosesc. În fiecare caz specific, medicul trebuie să scrie anual o epicriză în etape cu o descriere detaliată a stării pacientului pe parcursul anului: prezența exacerbărilor, infecțiile intercurente anterioare și situatii stresante, capacitatea de lucru, modificări ale tratamentului, date din studii clinice și de laborator. În perioada tratamentului hormonal, toți pacienții trebuie monitorizați în mod constant de către un medic. Când se obține remisiunea completă, administrarea de glucocorticosteroizi este întreruptă, dar pacienții trebuie monitorizați încă 2-3 ani. Pacienților li se administrează tratament antirecădere (chinolină și antihistaminice, vitamine intramuscular și oral) - o dată pe an, în perioada toamnă - primăvară.

Pentru prevenirea primara boli, ca și în cazul reumatismului, ar trebui să se distingă un grup de „amenințați”. Este necesar în primul rând să se examineze rudele pacienților cu LES. Dacă au chiar și unul dintre următoarele simptome - leucopenie persistentă, VSH crescut, hipergammaglobulinemie, prezența anticorpilor la ADN etc. - este necesar să se recomande același regim de protecție ca și pentru pacienții cu LES. Aceste persoane ar trebui, de asemenea, să evite expunerea excesivă la soare și hipotermia; Vaccinările, terapia cu nămol etc. sunt contraindicate pentru acestea.

O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu leziuni izolate ale pielii (lupus discoid). În aceste cazuri, pentru a preveni generalizarea procesului, nu se pot efectua iradierea UV, tratamentul cu preparate cu aur, tratament balnear etc.

Prognoza SLE s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Cu recunoaștere precoce și tratament sistematic adecvat, este posibil să se obțină remisie la 90% dintre pacienți și să se prelungească speranța de viață pentru mulți ani. Cu toate acestea, la 10% dintre pacienți, în special cu nefrită lupică precoce, prognosticul rămâne prost.

Rebrov A.P.
Doctor în științe medicale Prof., Șef al Departamentului de Terapie Spitală, Facultatea de Medicină, Statul Saratov universitate medicala(SSMU).

Lupus eritematos sistemic este o boală care se dezvoltă pe baza unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare, ducând la formarea unei inflamații a complexului imun, care are ca rezultat afectarea multor organe și sisteme.

Incidența LES este de 4-250 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an. În Statele Unite, incidența anuală a LES este de 50-70 de cazuri noi la 1 milion de populație.

Mai mult de 70 la sută Boala apare la vârsta de 14-40 de ani, incidența maximă apare la 14-25 de ani. Raportul dintre femei și bărbați este de la 8:1 la 10:1, în rândul copiilor - 3:1.

Etiologie

Rolul declanșator al virusurilor lenți și care conțin ARN (retrovirusuri):
1. formarea de anticorpi la virusurile care conțin ADN și ARN,
2. prezența incluziunilor citoplasmatice paramixovirale,
3. prezența structurilor tubuloreticulare în epiteliu și în interiorul limfocitelor,
4. incluziuni de tip C-oncornovirus în biopsiile de rinichi și piele.

Sens:
1. factori genetici (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. factori endocrini (efectul estrogenilor),
3. factori de mediu (radiații ultraviolete, expunerea la infecții bacteriene și virale, medicamente).

Lupusul eritematos sistemic este o boală complexă imunitară, care se caracterizează prin producerea necontrolată de anticorpi care formează complexe imune care provoacă diverse semne boli.

CEC sunt depuse în stratul subendotelial al membranei bazale a vaselor de sânge din multe organe.

Locul de fixare a depozitelor (piele, rinichi, plexul coroid, membranele seroase) este determinat de astfel de parametri ai antigenului sau anticorpului precum dimensiunea, sarcina, configurația moleculară, clasa de imunoglobuline etc.

Tabloul clinic
Leziunile cutanate sunt foarte diverse, în 20-25% sindromul cutanat este semnul inițial al bolii, în 60-70% apare pe diferite etape boli.

Există 28 de variante de modificări ale pielii în LES, de la pete eritematoase la erupții cutanate buloase severe.

Leziuni ale articulațiilor și țesuturilor periarticulare - artralgie la 100% dintre pacienți, tendinite, tendovaginite, necroză osoasă aseptică - la 25% dintre pacienți.

Mialgie - la 35 - 45% dintre pacienți.

Leziuni pulmonare:
1. în 50-80% - pleurezie uscată și revărsată,
2. vasculite,
3. pneumonită.

Leziuni ale inimii și vaselor de sânge
1. pericardită - adesea uscată, efuziune,
2. miocardită,
3. endocardită - cel mai adesea valvă mitrală, de asemenea aortică, tricuspidă,
4. artere de calibru mediu și mic,
5. aorta și ramurile sale,
6. tromboza marilor vase ale extremitatilor,
7. tromboflebita

Leziuni ale tractului gastrointestinal și ficatului - în 50% din cazuri:

Leziuni ale esofagului - 10-15%, ischemia peretelui stomacului și intestinelor, hepatomegalie - 25-50%.

Leziuni renale

Nefrita lupică: forme active
1. rapid progresiv,
2. nefrită cu sindrom nefrotic,
3. nefrită cu sindrom nefritic sever

Nefrită cu sindrom urinar minim

Leziuni ale sistemului nervos
1. vasculopatie - 65%,
2. tromboză și vasculită adevărată - 15%,
3. atacuri de cord și hemoragii,
4. deteriorarea anticorpilor și a complexului imun

Manifestari clinice:
1. durere de cap,
2. tulburări psihice
3. afectarea nervilor cranieni și periferici,
4. convulsii,
5. tulburări de vedere,
6. tulburări tranzitorii circulatia cerebrala.

Cercetare de laborator
1. Celulele LE - 50-80%,
2. anticorpi antinucleari,
3. anticorpi la ADN-ul dublu catenar - 50%,
4. anticorpi la ADN monocatenar - 60-70%.
Anemie normocitară și normocromă, leucopenie, limfocitopenie, trombocitopenie.

Clasificarea LES
Varianta desigur: acută, subacută, cronică,

Gradul de activitate: I - minim, II - moderat, III - ridicat

Criterii de diagnosticare a lupusului eritematos sistemic (Asociația Americană de Reumatologie, 1982.).

Eritem pe obraji, peste proeminențe malare, Leziuni discoide de lupus, Fotosensibilitate, Ulcere la nivelul gurii sau nasului, Artrită neerozivă, Pleurezie sau pericardită, Proteinurie persistentă mai mare de 0,5 g pe zi sau modificări ale sedimentului urinar, Convulsii și psihoze , Anemie hemolitică sau leucopenie sau trombocitopenie, prezența celulelor LE sau a anticorpilor la anticorpi ADN sau SM sau o reacție Wasserman fals pozitivă, prezența ANF.

Prezența a 4 semne face diagnosticul sigur.

Pentru stabilirea diagnosticului de LES, vârsta fragedă, sexul feminin, febra persistentă, pierderea semnificativă și rapidă a greutății corporale și căderea crescută a părului sunt de mare importanță.

Tratamentul lupusului eritematos sistemic

Lupus eritematos sistemic (LES) - boala autoimuna, a cărei patogeneză se bazează pe defecte de imunoreglare, ceea ce duce la o hiperproducție necontrolată de autoanticorpi la componentele propriilor țesuturi și la dezvoltarea inflamației cronice care afectează multe organe și sisteme.

Următoarele sunt utilizate pentru a trata LES:
1. Metode de bază ale terapiei patogenetice,
2. Metode de terapie intensivă,
3. Metode suplimentare de terapie patogenetică,
4. Ajutoare

Indicații absolute pentru tratamentul cu glucocorticosteroizi pentru LES:
1. Activitate inflamatorie ridicată,
2. Leziuni ale organelor interne, în principal nefrită,
3. Leziuni ale sistemului nervos central,
4. Tulburări hematologice.

Doza copleșitoare de prednisolon este de 1-1,5 mg/kg pe zi, în medie aproximativ 60 mg/zi, timp de 4-8 săptămâni, cu o reducere treptată la o doză de întreținere de 5-10 mg/zi, care se ia pentru o perioadă lungă de timp. timpul, adesea pe viață, trecerea de la o doză de prednisolon 60 mg/zi la o doză de 35-40 mg/zi durează 3 luni, iar la o doză de 15-20 mg/zi - 6 luni.

Principalele medicamente pentru tratamentul LES

Glucocorticosteroizi pentru administrare orală . Cele mai utilizate sunt prednisolonul, metilprednisolonul (metipred, medrol), sunt rar folosite sau, ca alternativă, triamsinolonul.

Glucocorticosteroizi pentru administrare intravenoasă (terapie cu puls). Cele mai utilizate sunt metilprednisolonul (metipred, solumedrol, urbazone).

Imunosupresoare. Cele mai utilizate sunt ciclofosfamida (ciclofosfamida), azatioprina (imuran). Folosit rar sau ca alternativă - clorambucil (clorbutină), metotrexat, ciclosporină A (Sandimmune).

Derivați de aminochinolină . Cel mai frecvent utilizat este hidroxiclorochina (Plaquenil). Sunt rar folosite sau ca alternativă - clorochina (Delagil).

Regimuri de utilizare a medicamentelor de bază pentru tratamentul LES

Prednisolon pe cale orală.
1. terapie supresiva - 1-1,5 mg/kg/zi (medie 50-60 mg/zi) 4-8 saptamani,
2. terapie de întreținere - 5-10 mg/zi (10-15 ani, adesea pe viață).

Metilprednisolon intravenos.
1. terapie de supresie - 500-1000 mg în conformitate cu regimul de terapie intensivă,
2. terapie de întreținere - 500-1000 mg o dată pe lună (până la 24 de luni).

Ciclofosfamidă intravenos.
1. terapie supresoare - 500 mg o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni sau 1000 mg de 1-2 ori cu terapie combinată sau 200 mg la două zile de 10 ori (până la o doză totală de 2000 mg pe lună).
2. terapie de întreținere - 1000 mg o dată pe lună timp de 6 luni, apoi 200 mg o dată pe săptămână cu intervalul crescut între injecții (până la 5 ani).

Azatioprina.
1. terapie supresiva - 100-150 mg/zi,
2. terapie de intretinere - 50-100 mg/zi (pana la 5 ani).

Hidroxiclorochina.
1. terapie supresiva - 600 mg/zi,
2. terapie de întreținere – 200-400 mg/zi (de lungă durată, adesea pe viață).

Terapie intensivă pentru lupusul eritematos sistemic

Principalele indicații pentru utilizarea terapiei cu puls:

Nefrită lupică activă (în special cu sindrom nefrotic, hipertensiune arterială, creștere rapidă a nivelului creatininei), afectare acută severă a sistemului nervos central (meningoencefalită,, mielită transversală), Criza hematologică, trombocitopenie profundă, necroză ulcerativă vasculite cutanate, Vasculita pulmonara, Activitate mare a bolii, rezistenta la terapie.

Principala metodă de terapie intensivă pentru lupusul eritematos sistemic - terapia cu puls - se efectuează cu metilprednisolon în doză de 500-1000 mg/zi intravenos.

Se utilizează doze mai mici de 1000 mg de metilprednisolon pe zi cu un risc crescut de reacții adverse - la pacienții vârstnici, în prezența hipertensiunii arteriale ridicate, a insuficienței cardiace severe etc.

Dexametazona este utilizată mai rar la o doză medie de 100-150 mg pe zi, conform diferitelor regimuri.

Este recomandabil să utilizați următoarele scheme:

Administrare lunară a 1000 mg de metilprednisolon timp de 1 an, Terapie combinată (cu adăugarea a 1000 mg de ciclofosfamidă) cu puls, atât de trei zile, cât și de program timp de un an.

Cele mai comune tehnici de terapie intensivă:

Terapia clasică cu puls de 1000 mg de metilprednisolon pe zi intravenos timp de 3 zile consecutive (3000 mg per curs), administrarea IV de doze reduse de metilprednisolon (250-500 mg/zi) până la atingerea unei doze totale de aproximativ 3000 mg per curs, Administrare intravenoasă lunară de 1000 mg metilprednisolon timp de 6-12 luni, Terapie combinată cu puls IV 1000 mg metilprednisolon 3 zile la rând + 1000 mg ciclofosfamidă în ziua 1 sau a 2-a (metilprednisolon și ciclofosfamidă sunt administrate secvențial de 1000 mg de ciclofosfamidă). metilprednisolon + 1000 ciclofosfamidă timp de 12 luni, administrare IV lunară a 1000 mg ciclofosfamidă timp de 12 luni.

Nu se recomandă reducerea dozei de prednisolon oral imediat după terapia cu puls cu glucocorticosteroizi (este posibil sindromul de sevraj temporar).

Metode suplimentare de terapie patogenetică pentru LES

Plasmafereza este metoda de elecție în condiții acute și activitate extrem de mare a bolii și rezistență la terapie.

Plasmafereza se efectuează într-un curs de 3-6 proceduri o dată la două zile sau de 2 ori pe săptămână, precum și în mod programatic - o dată pe lună în fiecare lună timp de un an sau mai mult și, pentru a evita sindromul „rebound”, este întotdeauna combinat cu administrarea intravenoasă ulterioară de glucocorticoizi și ciclofosfamidă.

Sincron terapie intensivă: efectuarea unui curs de plasmafereză (3-6 proceduri) urmată de terapie combinată cu puls cu glucocorticoizi și ciclofosfamidă.

Imediat după prima procedură de plasmafereză, se efectuează administrarea secvenţială a 1000 mg de metilprednisolon şi 1000 mg de ciclofosfamidă; după şedinţe repetate de plasmafereză, în timpul unui curs de tratament, se administrează intravenos doar metilprednisolon în doză de 500-1000 mg.

Terapia intensivă sincronă poate fi, de asemenea, efectuată lunar timp de 12 luni sau mai mult.

Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei (sandoglobulină, imunoglobulină umană normală): Blocarea receptorilor FC și sinteza autoanticorpilor dependentă de FC, Activitate anti-idiotipică, Modularea activității limfocitelor T și a sintezei citokinelor, Modificări în structura și solubilitatea complexelor imune circulante.

Utilizarea imunoglobulinelor intravenos este metoda de elecție pentru trombocitopenia persistentă severă și rezistența la terapia pentru nefrita lupică. Se recomandă administrarea medicamentului în doză de 400-500 mg/kg pe zi timp de 3-5 zile consecutive. apoi o dată pe lună timp de 6-12 luni.

Ciclosporina A - mecanismul de acțiune în LES este asociat cu inhibarea sintezei interferonului-alfa și este capabil să suprime expresia ligandului CD40 pe membrana limfocitelor T.

Pentru LES se folosesc doze mici de ciclosporina A (mai putin de 5 mg/kg/zi, mai des 2-2,5 mg/kg/zi). S-a dovedit eficient în lupusnefrită (efect antiproteinuric pronunțat) și trombocitopenie. anemie și leucopenie, manifestări cutanate ale LES, poliserozită și artrită refractară la terapie. În timpul terapiei cu ciclosporină A, nivelul de anticorpi anticardiolipină și antiplachetari scade.

Ciclosporină A- un medicament alternativ de linia a doua pentru intoleranța și ineficacitatea glucocorticosteroizilor și citostaticelor. Ciclosporina A poate fi prescrisă în timpul sarcinii.

Micofelat de miofetil(Cellcept) este un imunosupresor selectiv. Compusul activ, acidul micofenolic, este un inhibitor necompetitiv al enzimei care limitează rata de sinteză a nucleatidelor de guazină și prezintă activitate citostatică mai degrabă decât citotoxică.

Un efect antiproliferativ mai pronunțat împotriva limfocitelor T și B, are un efect antiproliferativ împotriva celulelor mezangiale ale rinichilor și suprimă formarea de anticorpi.

La pacienții cu LES cu afectare renală, este o alternativă la azatioprină și ciclofosfamidă cu tolerabilitate mai bună.

"Agenți biologici" - anticorpi monoclonali anti-idiotipici, imunoglobulină intravenoasă, anticorpi monoclonali la IL-10.

Transplantul autologe de celule stem.