Reacții sistemice în timpul inflamației. „Sindromul de răspuns inflamator sistemic”

SIVO - reacție sistemică organismul la diferite leziuni tisulare severe.

Factorul inițiator care declanșează eliberarea mediatorilor inflamație sistemică, poate fi de origine foarte diferită - infecție, traumatism, ischemie, pierderi de sânge, arsuri. Influențele enumerate transferă celulele polimorfonucleare (neutrofile, bazofile, granulocite) și celulele endoteliale într-o stare de „explozie de oxigen”, rezultatul acestei transformări este o eliberare haotică puternică a acestor celule în fluxul sanguin. sumă uriașă substanțe care au efecte multidirecționale și sunt mediatori ai MODS.

În prezent, sunt cunoscuți aproximativ 200 de astfel de mediatori. Principalele sunt: ​​citokinele, eicosanoidele, oxidul nitric (NO, interferonii, factorul de activare a trombocitelor, fibronectina, radicalii de oxigen.

Efectele cumulate ale mediatorilor leziunii formează un răspuns inflamator sistemic generalizat sau sindrom de răspuns inflamator sistemic– DOMNULUI ( SIVO).

Etapele dezvoltării SIRS (Tabelul 9)

ETAPA 1. Producția locală de citokine ca răspuns la leziuni sau infecții. Citokinele sunt capabile să efectueze o serie de funcții de protecție, participând la procesele de vindecare a rănilor și protejând celulele corpului de microorganisme patogene.

ETAPA 2. Eliberarea unei cantități mici de citokine în circulația sistemică. Chiar și cantități mici de mediatori pot activa macrofagele, trombocitele și producția de hormon de creștere. Reacţia de fază acută în curs de dezvoltare este controlată de mediatorii proinflamatorii şi antagoniştii lor endogeni, cum ar fi antagoniştii interleukinei-1, 10, 13; factor de necroză tumorală. Datorită echilibrului dintre citokine, antagoniști ai receptorilor de neurotransmițători și anticorpi în conditii normale sunt create premisele pentru vindecarea rănilor, distrugerea microorganismelor patogene și menținerea homeostaziei.

ETAPA 3. Generalizare reactie inflamatorie . Dacă sistemele de reglare nu sunt capabile să mențină homeostazia, efectele distructive ale citokinelor și ale altor mediatori încep să domine, ceea ce duce la perturbarea permeabilității și a funcției endoteliului capilar, la formarea de focare îndepărtate de inflamație sistemică și la dezvoltarea disfuncții de organe mono și multiple.

O serie de studii au confirmat că baza patogenezei MODS este tocmai o reacție inflamatorie diseminată, însoțită de activare și eliberare. cantitate mare compuși biologic activi.

Sindromul de insuficiență de organe multiple
(MON) definiție. Etiologie. Patogeneza

MOF este de obicei înțeles ca o reacție severă de stres nespecifică a corpului, o deficiență a două sau mai multe sisteme functionale, deteriorarea universală a tuturor organelor și țesuturilor corpului de către mediatorii agresivi ai unei stări critice cu o predominanță temporară a simptomelor uneia sau alteia insuficiență de organ - pulmonară, cardiacă, renală etc. Principala caracteristică a MODS este incontrolabilitatea dezvoltării de deteriorare a unui organ sau a unui sistem de susținere a vieții la o asemenea adâncime, după care este necesar să se precizeze incapacitatea organului de a funcționa în interesul menținerii vitale. funcții importanteîn general şi menţinându-şi structura în special. Factorii imediati care determină severitatea disfuncției multiple de organe sunt capacitatea diferită a organelor de a rezista la hipoxie și scăderea fluxului sanguin, natura factorului de șoc și stare functionala organul în sine. În funcție de etiologie, MODS sunt împărțite în două tipuri principale:

1 MODS care au apărut ca urmare a agravării oricărei patologii, când una sau mai multe functii vitale devin atât de deteriorate încât este necesară înlocuirea artificială.

2 MODS Iatrogeni.

Există trei faze principale în dezvoltarea sindromului MODS.

fazele dezvoltării pon (Tabelul 10)

Faza de inducție, al cărui rezultat este sinteza unei întregi serii factori umorali, declanșând un răspuns inflamator sistemic.

Faza de cascadă, însoțită de dezvoltarea leziunii pulmonare acute, activarea cascadelor sistemului kalikreină-kinină, acid arahidonic, sistemul de coagulare a sângelui și altele.

Faza secundară de autoagresiune, disfuncție de organ extrem de pronunțată și hipermetabolism stabil, în care corpul pacientului își pierde capacitatea de a regla independent homeostazia.

Sindromul MODS ar trebui considerat cel mai mult grad sever SIRS este o inflamație generalizată care provoacă leziuni ale funcției organelor.

In lumina idei moderne Răspunsul inflamator sistemic identifică principalele căi de dezvoltare a MODS.

principalele moduri de dezvoltare a pon (Tabelul 11)

MODS primare este un rezultat direct al expunerii la un anumit factor dăunător de orice etiologie. În același timp, semnele de disfuncție a organelor apar precoce. Un exemplu de acest tip de MOF poate fi disfuncția de organe multiple în politraumatisme sau arsuri severe.

MOD-uri secundare se dezvoltă după faza latentă și este rezultatul unui răspuns sistemic generalizat al organismului la un factor dăunător.

Varianta septică a MOF poate fi considerată ca o insuficiență de organ secundară clasică, o manifestare a unui răspuns sistemic extrem de sever la invazia infecțioasă.

Un semn de prognostic fundamental important este evaluarea în timp util a numărului de disfuncții sistemice. Astfel, la defectarea unui sistem, rata mortalității este de 25-40%, pentru doi – 55-60%, pentru trei – 75-98%, iar odată cu dezvoltarea disfuncționalității a patru sau mai multe sisteme, rata mortalității se apropie de 100. %.

secvența de implicare a sistemelor în timpul pon (Tabelul 12)

În cele mai multe cazuri, în chiar vedere generala Secvența implicării sistemelor în MOF este următoarea. cale:

sindrom tulburări respiratorii → encefalopatie → sindrom de disfuncție renală → sindrom de disfuncție hepatică → ulcere de stres tract gastrointestinal

Cercetare anii recenti a demonstrat că intestinul joacă un rol central în patogeneza dezvoltării insuficienței multiple de organe în conditii critice. Intestinul nu este doar un organ responsabil de furnizarea organismului cu nutrienții necesari. Pentru a menține integritatea mucoasei intestinale, este necesar să aveți nutrienți. Intestinul îndeplinește funcții de barieră endocrine, imune, metabolice și mecanice. Mulți factori sunt implicați în menținerea integrității și regenerării stratului mucos al tractului gastrointestinal. Acestea sunt peptide gastrointestinale, enteroglucagon, tiroxina, acid gras, hormon de creștere, plasturi Peyer, limfocite, macrofage, imunoglobulina A în secreția biliară. Peretele intestinal este bogat realizat țesut limfoid, care interactioneaza cu flora bacteriana intestinala si cu factorii nutritivi; În mod normal, bacteriile și toxinele din lumenul intestinal pătrund în cantități mici prin sistemul venei porte în ficat, unde sunt curățate de Kupffer și celulele reticuoendoteliale.

Mucoasa intestinală este în mod constant reînnoită, are un grad ridicat de activitate metabolică și este astfel mai vulnerabilă la ischemie și atrofie. Dacă celulele epiteliale sunt private de un aflux nominal de nutrienți, atunci există o scădere a activității de reproducere și migrare celulară, precum și a sintezei ADN-ului și a funcției de barieră intestinală.

Pentru prima dată, J. Meakins și J. Marshall au emis în 1986 ipoteza dezvoltării MODS ca urmare a modificărilor permeabilității mucoasei intestinale, care au dus la translocarea bacteriilor și toxinelor în sistemul circulator. Acești autori au introdus și două expresii foarte figurative și comune: „Intestinul este motorul MODS” (1986) și „Intestinul este un abces nedrenat de insuficiență multiplă de organe” (1993).

S-a dovedit că afectarea hipoxică a mucoasei gastrointestinale duce la mișcarea endotoxinelor și bacteriilor în mezenteric. Ganglionii limfatici, și apoi în vase de sânge. Translocarea endotoxinei poate fi extrem de dăunătoare procese fiziologice, care se manifestă prin dezvoltarea unei stări septice. În forma sa cea mai severă, aceasta se manifestă ca sindrom MOF.

Pe lângă bacterii și endotoxine, leziunile intestinale pot duce la activarea neutrofilelor și eliberarea de mediatori puternici ai inflamației sistemice - citokine, eicosanoide etc. Această circumstanță agravează tulburările de perfuzie și disfuncția organelor.

Din 1950, de la crearea primei diete enterale de catre D. Baron, au fost efectuate cercetari asupra posibilitatilor nutritiei enterale precoce ca factor care reduce severitatea reactiei de stres si protejeaza mucoasa intestinala in conditii critice. Dezvoltarea în anii 70-80 a unei noi generații de amestecuri enterale constând din molecule di- și trimerice de lipide, carbohidrați și proteine ​​a dat impuls încercărilor multicentrice de evaluare a eficienței nutriției cu diverse diete.

pon de tratament (Tabelul 13)

Se obișnuiește să se distingă trei zone de tratament determinate patogenetic:

Primul după semnificație și direcția timpului - eliminarea factorului declanșator sau o boală care inițiază și menține un efect agresiv asupra organismului pacientului (distrugere purulentă, hipovolemie severă, hipoxie pulmonară, infecție foarte invazivă etc.). Dacă nu este eliminat factor etiologic Orice, chiar și cel mai intensiv tratament al MODS, este ineficient.

Al doilea direcție - corectarea tulburărilor de flux de oxigen, inclusiv restabilirea funcției de transport de oxigen a sângelui, terapia pentru hipovolemie și hemoconcentrare, ameliorarea tulburărilor hemoreologice.

Al treilea direcție - substituţie, cel puțin temporar, funcțiile organului afectat sau sisteme care utilizează medicamente și metode extracorporale.

©2015-2019 site
Toate drepturile aparțin autorilor lor. Acest site nu pretinde autor, dar oferă o utilizare gratuită.
Data creării paginii: 20-08-2016

În conformitate cu deciziile conferinței internaționale de consens a pneumologilor și specialiștilor în terapie intensivă din 1991, conceptele cheie care caracterizează răspunsul organismului la orice inflamație infecțioasă ( rana infectata, ardere, perforare organ gol cavitate abdominală, inflamație apendicele vermiform, pneumonie, endocardită etc.) caracterizează Sindromul de răspuns inflamator sistemic - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Răspunsul (reacția) inflamator sistemic este cauzat de eliberarea și răspândirea necontrolată a citokinelor și a mediatorilor proinflamatori din leziunea primară. inflamație infecțioasăîn țesuturile înconjurătoare și apoi în fluxul sanguin. Sub influența lor, cu participarea activatorilor și a macrofagelor, substanțe endogene similare se formează și se eliberează în țesuturile altor organe. Mediatorii inflamatori pot fi histamina, factorul de necroză tumorală, factorul de activare a trombocitelor, moleculele de adeziune celulară, componentele complementului, oxidul nitric, metaboliții toxici ai oxigenului, produșii de peroxidare a lipidelor etc.

Patogenia dezvoltării SIRS

În caz de incapacitate sistem imunitar pentru a stinge generalizarea răspândirii factorilor proinflamatori și creșterea concentrației acestora în sânge, microcirculația este perturbată, permeabilitatea capilarelor endoteliale crește, migrarea substanțelor toxice prin „fisuri” interendotaliale în țesutul organului, formarea de focare îndepărtate de inflamație sistemică, dezvoltarea defecțiune funcțională organele și sistemele corpului. Rezultatul final Acest mecanism fiziopatologic multifactorial și în mai multe etape este dezvoltarea sindromului DIC, paralizia imună și insuficiența multiplă de organe.

Cu toate acestea, cercetările au stabilit că sindromul de răspuns inflamator sistemic apare nu numai atunci când este introdusă o infecție, ci și ca răspuns la răni, stres, boli somatice, alergii la medicamente, ischemie tisulară etc., adică este răspunsul universal al organismului la proces patologic. De aceea ar trebui să se vorbească despre sepsis numai atunci când sindromul de răspuns inflamator sistemic se dezvoltă atunci când agenții infecțioși intră în focarul patologic și cu dezvoltarea disfuncției organelor și sistemelor, i.e. Există cel puțin două semne: focus infectios , care determină natura procesului patologic și SSVR(un criteriu pentru pătrunderea mediatorilor inflamatori în circulația sistemică).

Aderare semne de disfuncție organ-sistem(criteriul de răspândire a unei reacții infecțio-inflamatorii dincolo de focalizarea primară) indică forme severe sepsis (Tabelul 2). Trebuie avut în vedere faptul că bacteriemia poate fi tranzitorie și nu poate duce la generalizarea infecției. Dar dacă a devenit un declanșator pentru SIRS și disfuncția organ-sistem, în acest caz vom vorbi despre sepsis.

clasificare SIRS

SIVO	Diagnosticul de SIRS este stabilit atunci când sunt prezente două sau mai multe dintre următoarele semne clinice: temperatura > 38 °C sau< 36 °С ЧСС>90 bătăi/min frecvența respiratorie >20/min sau P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leucocitoză > 12×10 9 /l sau leucopenie< 4х 10 9 /л >10% forme tinere de leucocite
Septicemie	O afecțiune în care se observă cel puțin două semne de SIRS în prezența unui focar infecțios, confirmată prin izolarea agentului patogen din sânge
Sepsis sever	Sepsis, însoțit de apariția insuficienței multiple de organe, tulburări de perfuzie (inclusiv acidoză lactică, oligurie, tulburare acută starea mentală) și dezvoltare hipotensiune arterială corectat folosind metode de terapie intensivă
Șoc septic	Sepsis sever, însoțit de hipotensiune arterială persistentă și tulburări de perfuzie care nu pot fi corectate prin perfuzie adecvată, terapie inotropă și vasopresoare. Sepsis/hipotensiunea indusă de SIRS se referă la SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям șoc septic
Sindromul de insuficiență de organe multiple	Funcția afectată a două sau mai multe organe vitale la pacienții cu SIRS sever la care homeostazia nu poate fi menținută fără măsuri specifice de terapie intensivă

Conceptul fluxului SIRS în două faze. Răspunsul inflamator sistemic se bazează pe lansarea unei cascade de citokine, care include, pe de o parte, citokine proinflamatorii, iar pe de altă parte, mediatori antiinflamatori. Echilibrul dintre aceste două grupuri antagoniste determină în mare măsură natura cursului și rezultatul procesului.

Există cinci etape în dezvoltarea SIRS:

1) stadiu inițial (de inducție) - reprezentat de un răspuns inflamator local la influența unui factor dăunător;

2) stadiul în cascadă (mediator) - caracterizat prin producerea excesivă de mediatori inflamatori și eliberarea lor în circulația sistemică;

3) stadiul de autoagresivitate secundară, care se caracterizează prin dezvoltarea tabloului clinic al SIRS, formarea semnelor precoce ale disfuncției de organ;

4) stadiul paraliziei imunologice - stadiul imunosupresiei profunde și tulburărilor de organe tardive;

5) stadiu terminal.

Învățătura veche de secole despre sepsis a culminat în ultimele decenii cu înțelegerea că acest proces patologic se bazează pe răspunsul universal al organismului la deteriorare - o reacție inflamatorie sistemică. Cu alte cuvinte, sepsisul este o manifestare a unui răspuns inflamator sistemic ca răspuns la agresiunea microbiană. Cu toate acestea, cu sepsis nu există doar supraproducție de mediatori pro și antiinflamatori și activarea altor sisteme de reglare - de la apoptoză și coagulare până la eliberarea de hormoni. În sepsis, răspunsul inflamator sistemic este dereglat, ceea ce face posibilă desemnarea figurativă ca „inflamație intravasculară malignă” sau „haos mediator”. Această reacție poate deveni autonomă, necontrolată și independentă de acțiunea factorului inițiator. Coordonarea eforturilor în studiul sepsisului a făcut posibilă unificarea diagnosticului acestuia. Sepsisul este indicat de semnele clinice ale unui răspuns inflamator sistemic în prezența unui focar de infecție. Semnele clinice ale unui răspuns inflamator sistemic sunt simple. Acestea includ: temperatura corpului (core) mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C, tahicardie mai mare de 90 de bătăi pe minut, tahipnee mai mare de 20 de bătăi pe minut sau PaCO2 mai mică de 32 mm Hg. Art., leucocitoză mai mare de 12.000/mm3 sau leucopenia mai mică de 4000/mm3 sau mai mult de 10% din formele imature de globule albe. Cu toate acestea, aceste simptome în sepsis se bazează pe procese profunde „din culise” - eliberarea de citokine și alți mediatori, modificări hiperdinamice ale circulației sanguine, leziuni endoteliale, permeabilitate afectată a membranelor capilare și a funcției pulmonare. Valoarea informațiilor de diagnosticare a acestor semne este foarte mare, iar în prezența unui focar de infecție, aceste simptome ar trebui să fie alarmante, deoarece sepsisul este un proces în etape care duce rapid la dezvoltarea insuficienței multiple de organe și la tulburări profunde ale hemodinamicii și oxigenului. transport sub forma de soc septic. Inflamația locală, sepsisul, sepsisul sever și insuficiența multiplă de organe sunt verigi din același lanț în răspunsul organismului la inflamația datorată infecției microbiene. (Savelyev V.S. (ed.) 80 de prelegeri despre chirurgie, 2008).

Răspunsul inflamator sistemic și conceptul de sepsis

August 2006 a marcat cea de-a 15-a aniversare a Conferinței de consens pentru sepsis, care a propus standardizarea terminologiei legate de sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și sepsis. Cincisprezece ani de experiență au arătat că conceptul de răspuns inflamator sistemic are semnificație nu numai clinică, ci și biologică generală.

Semnele SIRS par a fi criterii sensibile pentru identificarea unei populații cu risc de complicații infecțioase și servesc drept bază pentru un principiu de bază pentru diagnosticarea sepsisului și a altor afecțiuni critice. Cu o interpretare clinică adecvată, simptomele SIRS au o semnificație diagnostică diferențială semnificativă. Frecvența de detectare a semnelor SIRS în unitățile de terapie intensivă este foarte mare - până la 75%. Doar la 25-50% dintre pacienții cu semne de SIRS, etiologia sa infecțioasă este confirmată. În plus, probabilitatea cauzei sale infecțioase se corelează în mod clar cu numărul de semne detectate.

Luând în considerare noua cantitate de cunoștințe despre inflamația sistemică de natură infecțioasă, a fost recunoscută necesitatea dezvoltării conceptului de PIR0, care caracterizează predispoziția la infecție (P), descrie caracteristicile etiologiei și localizarea focarului primar ( I), răspunsul sistemic al organismului (R) și prezența disfuncției de organ (0) .

În ultimii ani, au apărut anumite modificări în structura microbiologică a sepsisului. Dacă în urmă cu 15-20 de ani etiologia sepsisului chirurgical era dominată de bacteriile gram-negative și Staphylococcus aureus, acum rolul stafilococilor, enterococilor și ciupercilor saprofiti a crescut semnificativ. Până în prezent, în majoritatea centrelor medicale multidisciplinare mari, frecvența sepsisului gram-pozitiv (Gr+) și gram-negativ (Gr-) a fost aproximativ egală. Acest lucru a avut loc ca urmare a rolului crescând în patologia bacteriilor gram-pozitive, cum ar fi Streptococcus spp., Staphylococcus și Enterococcus spp. Frecvența izolării microbilor, ale căror nume erau anterior complet necunoscute clinicienilor, a crescut. Motivul pentru aceasta este selecția microbilor rezistenți sub influența antibioticelor, utilizarea pe scară largă a metodelor invazive de diagnostic și tratament și influența diferiților factori care provoacă imunosupresia. ( Savelyev V.S. (ed.) 80 de prelegeri despre chirurgie, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Criterii de diagnostic și prognostic al sepsisului chirurgical Int. Jurnalul Med. - 2005)

Printre bolile chirurgicale, bolile inflamatorii acute ale cavităților abdominale și toracice și ale țesuturilor moi ale corpului ocupă un loc semnificativ. Progresele în biologia moleculară au oferit baza pentru revizuirea ideilor anterioare despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta. S-a stabilit că mecanismul universal care determină procesele fiziologice și patologice din organism sunt relațiile intercelulare.

Rolul principal în reglarea relațiilor intercelulare este jucat de un grup de molecule proteice numite sistem de citokine. În acest sens, am considerat oportun, înainte de a prezenta probleme specifice bolilor inflamatorii, să oferim informații succinte despre ideile moderne despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta.

Răspunsul organismului la inflamație, indiferent de locația procesului inflamator, se dezvoltă în conformitate cu modelele generale caracteristice oricărei inflamații acute. Procesul inflamator și răspunsul la acesta se dezvoltă cu participarea a numeroase mediatori inflamatori, inclusiv sistemul de citokine, după aceleași modele, atât în ​​timpul introducerii infecției, cât și sub influența traumei, a focarelor de necroză tisulară, a arsurilor și a altor factori.

Manifestările clinice ale bolilor inflamatorii acute, împreună cu simptomele comune inflamației, au simptome specifice cauzate de afectarea unuia sau altui organ, localizarea acestuia: de exemplu, în apendicita acută și colecistita acută, simptomele comune caracteristice inflamației sunt durerea, creșterea corpului. temperatură, leucocitoză și creșterea frecvenței pulsului. Un examen fizic dezvăluie simptome specifice fiecărei boli, permițând cuiva să diferențieze o boală de alta. Răspunsul organismului la inflamație, în care funcțiile sistemelor vitale ale corpului nu sunt perturbate, numit local.

Cu flegmon sau gangrena organului afectat, simptomele caracteristice inflamației devin mai pronunțate și de obicei încep să apară semne de disfuncție a sistemelor vitale ale corpului sub formă de tahicardie semnificativă, tahipnee, hipertermie, leucocitoză ridicată. Răspunsul la inflamația severă este sistemic și decurge ca o boală generală severă de natură inflamatorie, implicând aproape toate sistemele corpului în răspuns. Acest tip de reacție, așa cum a propus comisia de conciliere a chirurgilor americani (1992), se numește sindromul răspunsului sistemic al organismului la inflamație (Sys­ de actualitate Inflamator Raspuns Sindromul - DOMNULUI).

Inflamația este un răspuns adaptativ al organismului care vizează distrugerea agentului care a provocat procesul inflamator și refacerea țesutului deteriorat.

Procesul inflamator, care se dezvoltă cu participarea obligatorie a mediatorilor inflamatori, poate fi însoțit predominant de o reacție locală cu manifestări locale tipice ale bolii și o reacție generală moderată, inobservabilă a organelor și sistemelor corpului. Reacția locală protejează organismul, îl eliberează de factorii patogeni, distinge „străin” de „sine”, ceea ce contribuie la recuperare.

Mediatori ai inflamației. ÎN acest grup include mulți compuși chimici activi: 1) citokine (proinflamatorii și antiinflamatorii); 2) interferoni; 3) eicosanoide; 4) radicali de oxigen activ; 5) complement de plasmă sanguină; 6) substanțe biologic active și hormoni de stres (histamină, serotonină, catecolamină, cortizol, vasopresină, prostaglandine, hormon de creștere); 7) factorul de activare a trombocitelor; 8) monoxid de azot (N0), etc.

Inflamația și imunitatea funcționează în strânsă interacțiune; ele curăță mediul intern al corpului atât de elementele străine, cât și de țesuturile deteriorate, alterate, urmate de respingerea lor. Și eliminarea consecințelor daunelor. Mecanismele de control care funcționează în mod normal ale sistemului imunitar previn eliberarea necontrolată a citokinelor și a altor mediatori inflamatori și asigură un răspuns local adecvat procesului (vezi diagrama).

Reacția locală a organismului la inflamație. Penetrarea infecției și expunerea la alți factori dăunători determină activarea complementului, care, la rândul său, promovează sinteza proteinelor C-reactive (C-3, C-5), stimulează producția de factor de activare a trombocitelor, formarea opsoninelor implicate în proces de fagocitoză și chemotaxie. Sarcina principală a răspunsului fagocitar inflamator este eliminarea microorganismelor și limitarea inflamației. În această perioadă poate apărea bacteriemie tranzitorie. Microorganismele care au intrat în sânge sunt distruse de leucocitele neutrofile, macrofagele care circulă liber în sânge și celulele Kupffer care acționează ca macrofage. Cel mai important rol în îndepărtarea microorganismelor și a altor substanțe străine, precum și în producerea de citokine și diferiți mediatori inflamatori, aparține macrofagelor activate, atât care circulă liber în sânge, cât și rezidente, fixate în ficat, splină, plămâni și alte organe. Trebuie subliniat faptul că celulele Kupffer, care aparțin macrofagelor rezidente, reprezintă mai mult de 70% din toate macrofagele din organism. Ele joacă rolul principal în eliminarea microorganismelor în cazul bacteriemiei tranzitorii sau persistente, a produselor de degradare a proteinelor, a substanțelor xenogene și a endotoxinelor neutralizante.

Concomitent cu activarea complementului, are loc activarea neutrofilelor și macrofagelor. Neutrofilele sunt primele celule fagocitare care apar la locul inflamației, eliberând radicali reactivi de oxigen, care duc la deteriorarea și, în același timp, la activarea celulelor endoteliale. Neutrofilele încep să secrete interleukine proinflamatorii și antiinflamatorii (IL), legate de sistemul de citokine. În același timp, medicamentele antiinflamatoare pot slăbi efectul interleukinelor proinflamatorii. Datorită acestui fapt, se realizează echilibrul lor și reducerea severității inflamației.

Activarea macrofagelor. Macrofagele apar la locul leziunii în 24 de ore de la debutul reacției inflamatorii. Macrofagele activate transcriu antigenele (bacterii, endotoxine etc.). Prin acest mecanism, ei prezintă antigene limfocitelor și promovează activarea și proliferarea acestora. Limfocitele T activate dobândesc proprietăți citotoxice și citolitice semnificativ mai mari și cresc brusc producția de citokine. Limfocitele B încep să producă anticorpi specifici. Datorită activării limfocitelor, producția de citokine și alți mediatori inflamatori crește brusc și apare hipercitokinemia. Implicarea macrofagelor activate în dezvoltarea inflamației este granița dintre răspunsurile locale și sistemice la inflamație.

Interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și celulele natural killer prin medierea citokinelor oferă condițiile necesare pentru distrugerea bacteriilor și neutralizarea endotoxinelor, localizarea inflamației și prevenirea generalizării infecției. Celulele ucigașe naturale (celulele NK) joacă un rol important în protejarea organismului de infecții. Acestea provin din măduva osoasă și reprezintă o subpopulație de limfocite granulare mari care, spre deosebire de celulele T-killer, sunt capabile să lizeze bacteriile și celulele țintă fără a le sensibiliza mai întâi. Aceste celule, precum macrofagele, îndepărtează particulele și microorganismele străine organismului din sânge, asigură producția adecvată de mediatori inflamatori și protecție locală împotriva infecțiilor și mențin un echilibru între mediatorii inflamatori proinflamatori și antiinflamatori. Astfel, ele previn întreruperea microcirculației și deteriorarea organelor parenchimatoase de către cantități excesive de citokine produse, localizează inflamația, previn dezvoltarea unei reacții generale (sistemice) severe a organelor vitale ca răspuns la inflamație și previn dezvoltarea disfuncției organelor parenchimatoase. .

De mare importanță pentru reglarea inflamației acute prin factorul de necroză tumorală sunt moleculele proteice cunoscute sub numele de factor nuclear kappa B, care joacă un rol important în dezvoltarea răspunsului sistemic la sindromul inflamator și sindromul de disfuncție multiplă de organe. În scop terapeutic, este posibilă limitarea activării acestui factor, ceea ce va duce la scăderea producției de mediatori inflamatori și poate avea un efect benefic prin reducerea leziunilor tisulare de către mediatorii inflamatori și reducerea riscului de apariție a disfuncției de organ.

Rolul celulelor endoteliale în dezvoltarea inflamației. Celulele endoteliale sunt legătura dintre celulele organelor parenchimatoase și trombocite, macrofage, neutrofile, citokine și receptorii lor solubili care circulă în fluxul sanguin, prin urmare endoteliul microvasculaturii răspunde subtil atât la modificările concentrației mediatorilor inflamatori în sânge, cât și la continutul lor in afara patului vascular.

Ca răspuns la leziuni, celulele endoteliale produc monoxid nitric (NO), endoteliu, factor de activare a trombocitelor, citokine și alți mediatori. Celulele endoteliale sunt în centrul tuturor reacțiilor care se dezvoltă în timpul inflamației. Aceste celule, după stimularea cu citokine, dobândesc capacitatea de a „direcționa” leucocitele către locul leziunii.

Leucocitele activate situate în patul vascular efectuează mișcări de rotație de-a lungul suprafeței endoteliului microvasculaturii; apare o stare marginală a leucocitelor. Pe suprafața leucocitelor, trombocitelor și celulelor endoteliale se formează molecule adezive. Celulele sanguine încep să se lipească de pereții venulelor, mișcarea lor se oprește. Microtrombi, formați din trombocite, neutrofile și fibrină, se formează în capilare. Ca urmare, mai întâi în zona inflamației, circulația sângelui în microvasculară este perturbată, permeabilitatea capilară crește brusc, apare umflarea, migrarea leucocitelor în afara capilarelor este facilitată și apar semne tipice de inflamație locală.

Cu agresivitate severă, apare hiperactivarea celulelor care produc citokine și alți mediatori inflamatori. Cantitatea de citokine și monoxid de azot crește nu numai la locul inflamației, ci și dincolo de acesta în sângele circulant. Datorită excesului de citokine și alți mediatori din sânge, sistemul microcirculator al organelor și țesuturilor din afara focarului primar al inflamației este deteriorat într-o oarecare măsură. Funcția sistemelor vitale și a organelor este perturbată, iar sindromul începe să se dezvolte răspuns sistemic la inflamație (DOMNULUI).

În acest caz, pe fondul semnelor locale pronunțate de inflamație, apar disfuncții ale sistemelor respirator și cardiovascular, rinichilor și ficatului, iar inflamația decurge ca o boală generală severă care implică toate sistemele funcționale ale corpului.

Citokine sunt molecule proteice relativ mari, cu o greutate moleculară de la 10.000 la 45.000 daltoni. Sunt aproape unul de celălalt ca structură chimică, dar au proprietăți funcționale diferite. Ele asigură interacțiunea între celulele implicate activ în dezvoltarea răspunsurilor locale și sistemice la inflamație prin îmbunătățirea sau inhibarea capacității celulelor de a produce citokine și alți mediatori inflamatori.

Citokinele pot influența celulele țintă – efecte endocrine, paracrine, autocrine și intercrine. Factorul endocrin este secretat de celula si afecteaza celula tinta situata la o distanta considerabila de aceasta. Este livrat către celula țintă prin fluxul sanguin. Factorul paracrin este secretat de celulă și afectează doar celulele din apropiere. Un factor autocrin este eliberat de o celulă și afectează aceeași celulă. Factorul intercrin acționează în interiorul celulei fără a-și părăsi limitele. Mulți autori consideră această relație ca „sistem microendocrin”.

Citokinele sunt produse de neutrofile, limfocite, celule endoteliale, fibroblaste și alte celule.

Sistemul citokinelor include 5 clase largi de compuși, grupați în funcție de efectul lor dominant asupra altor celule.

1. Citokinele produse de leucocite și limfocite sunt numite interleukine (IL, IL), deoarece, pe de o parte, sunt produse de leucocite, pe de altă parte, leucocitele sunt celule țintă pentru IL și alte citokine.

Interleukinele sunt împărțite în p Roinflamator(IL-1,6,8,12); antiinflamator (IL-4,10,11,13 etc.).

Factorul de necroză tumorală [TNF].

Factorii de creștere și diferențiere a limfocitelor.

Factori care stimulează creșterea populațiilor de macrofage și granulocite.

5. Factori care determină creșterea celulelor mezenchimale. Majoritatea citokinelor aparțin IL (vezi tabelul).

Masa

	Locul sintezei	Celulele țintă
GM-CSF (identic ca efect cu IL-3) Interferoni - alfa, beta, gamma	fibroblaste, monocite endoteliu, fibroblaste, Măduvă osoasă, limfocitele T Celule epiteliale, fibroblaste, limfocite, macrofage, neutrofile Celule endoteliale, ovocite de keratina, limfocite, macrofage	Predecesorul CFU-G Precursori ai celulelor granulocite, eritrocite, monocite CFU-GEMM, MEG, GM Limfocite, macrofage, celule infectate și canceroase Monocite, macrofage, celule T și B	Sprijină producția de neutrofile Sprijină proliferarea macrofagelor, neutrofilelor, eozinofilelor și coloniilor care conțin monocite, susține stimularea pe termen lung a măduvei osoase Inhibă proliferarea virusurilor. Activează fagocitele defecte, inhibă proliferarea celulelor canceroase, activează T-killers, inhibă sinteza colagenazei Stimulează celulele T, B, NK și LAK. Stimulează activitatea și producția de citokine care pot distruge tumora, stimulează producția de pirogen endogen (prin eliberarea de prostaglandine PGE 2). Induce eliberarea de steroizi, proteine ​​din faza incipientă a inflamației, hipotensiunea arterială și chemotaxia neutrofilelor. Stimulează explozia respiratorie
	Monocite	Blochează receptorii IL-1 asupra celulelor T fibroblaste, condrocite, celule endoteliale	Blochează receptorii de tip IL-1 de pe celulele T, fibroblaste, condrocite, celule endoteliale. Îmbunătățește modelul experimental de șoc septic, artrită și inflamație intestinală
	Limfocite	Monocite T, NK, B-activate	Stimulează creșterea celulelor T, B și NK
	celule T, N K	Toate celulele hematopoietice și multe altele, exprimă receptori	Stimulează creșterea celulelor T și B, producția de molecule HLA clasa 11
	Celulele endo telia, fibro- explozii, lim- Focite, unele alte tumori	T-, B- și plasmatice celule, keratinocite, hepatocite, celule stem	Diferențierea celulelor B, stimularea creșterii celulelor T și a celulelor stem hematopoietice. Stimulează producția de proteine ​​în faza incipientă a inflamației, creșterea keratinocitelor
	Celulele endo telia, fibro- explozii, lim- focite, mono-	Bazofile, neutrofile,	Induce expresia receptorilor LECAM-1 de către celulele endoteliale, integrinele beta-2 și transmigrarea neutrofilelor. Stimulează explozia respiratorie
	Celulele endo telia, fibro- explozii, mono-	Precursor de monocite CFU-M Monocite	Sprijină proliferarea coloniilor formatoare de monocite. Activează macrofagele
	Monocite. niste tumorile secretă peptide similare Macrofage	Monocite neactivate	Sunt cunoscuți doar chimioatractanți specifici ai monocitelor
	NK-, celule T- ki, celulele B	Celule endoteliale, monocite, neutrofile	Stimulează creșterea limfocitelor T. Direcționează citokinele către anumite celule tumorale. Un efect proinflamator pronunțat prin stimularea IL-1 și prostaglandinei E-2. Când este administrat la animale experimental, provoacă numeroase simptome de sepsis. Stimulează explozia respiratorie și fagocitoza

Lista abrevierilor termenilor din tabel

Engleză			Engleză
	Unitate formatoare de colonii			Chemotaxia monocitelor și factorul de activare
	Factor de stimulare a coloniilor de granulocite			Factor de stimulare a coloniilor de macrofage
	Factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage			Monocitară peptida de chimiotaxie-1
	interferonul			Ucigaș natural
	interleukina
	Antagonist al receptorilor torus IL-1			Transforma- factor de creștere beta
	Lipopolizaharide			Transforma- factor de creștere alfa
	Limfotoxină

În mod normal, producția de citokine este nesemnificativă și are scopul de a menține interacțiunea dintre celulele care produc citokine și celulele care secretă alți mediatori inflamatori. Dar crește brusc în timpul inflamației datorită activării celulelor care le produc.

În stadiul inițial al inflamației, interleukinele proinflamatorii și antiinflamatorii sunt eliberate simultan. Efectul dăunător al interleukinelor proinflamatorii este în mare măsură neutralizat de cele antiinflamatoare și se menține un echilibru în producerea lor. Citokinele antiinflamatorii au un efect benefic, ajută la limitarea inflamației, reduc răspunsul general la inflamație și la vindecarea rănilor.

Majoritatea reacțiilor în timpul dezvoltării inflamației sunt efectuate prin medierea citokinelor. De exemplu, IL-1 activează limfocitele T și B, stimulează formarea proteinelor C-reactive în faza incipientă a inflamației, producerea de mediatori proinflamatori (IL-6, IL-8, TNF) și factor de activare a trombocitelor. Mărește activitatea procoagulantă a endoteliului și activitatea moleculelor adezive pe suprafața celulelor endoteliale, leucocitelor și trombocitelor, provoacă formarea de microtrombi în microvasculatură și determină creșterea temperaturii corpului.

IL-2 stimulează limfocitele T și B, creșterea celulelor NK, producția de TNF și interferon și crește proliferarea și proprietățile citotoxice ale limfocitelor T.

TNF are cel mai puternic efect proinflamator: stimulează secreția de interleukine proinflamatorii (IL-1, IL-6), eliberarea de prostaglandine, îmbunătățește activarea neutrofilelor, eozinofilelor și monocitelor; activează complementul și coagularea, crește aderența moleculară a endoteliului leucocitelor și trombocitelor, rezultând formarea de microtrombi în vasele microvasculare. În același timp, permeabilitatea peretelui vascular crește, alimentarea cu sânge a organelor vitale este întreruptă, în care apar focare de ischemie, care se manifestă prin diferite semne de disfuncție a organelor interne.

Producția excesivă de citokine și alți mediatori inflamatori determină perturbarea funcției de reglare a sistemului imunitar, duce la eliberarea lor necontrolată și un dezechilibru între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii în favoarea celor proinflamatorii. În acest sens, mediatorii inflamatori ai factorilor care protejează organismul devin dăunători.

Monoxid de azot (N0) - gaz potențial toxic. Este sintetizat din α-arginina si actioneaza in primul rand ca un neurotransmitator inhibitor. Oxidul nitric este sintetizat nu numai de leucocite, ci și de endoteliul vascular.

Dimensiunea mică a acestei particule, absența unei sarcini electrice și lipofilitatea ei îi permit să pătrundă cu ușurință în membranele celulare, să participe la multe reacții și să modifice proprietățile unor molecule de proteine. NO este cel mai activ dintre mediatorii inflamatori.

Un nivel optim de NO în sânge este necesar pentru a menține tonusul venos normal și permeabilitatea peretelui vascular. În patul de microcirculație. NO protejează endoteliul vascular (inclusiv ficatul) de efectele dăunătoare ale endotoxinelor și ale factorului de necroză tumorală.

Monoxidul nitric inhibă activarea excesivă a macrofagelor, contribuind astfel la limitarea sintezei excesului de citokine. Acest lucru slăbește gradul de perturbare a rolului reglator al sistemului imunitar în producerea de citokine, ajută la menținerea echilibrului între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii, limitează capacitatea mediatorilor inflamatori de a provoca disfuncția organelor parenchimatoase și dezvoltarea sindrom de răspuns sistemic la inflamație.

Monoxidul de azot relaxează celulele musculare din pereții vaselor de sânge, participă la reglarea tonusului vascular, relaxarea sfincterelor și permeabilitatea peretelui vascular.

Producția excesivă de NO sub influența citokinelor contribuie la scăderea tonusului venos, la afectarea perfuziei tisulare și la apariția focarelor ischemice în diferite organe, ceea ce favorizează activarea în continuare a celulelor producătoare de citokine și alți mediatori inflamatori. Acest lucru crește severitatea disfuncției sistemului imunitar, perturbă capacitatea acestuia de a regla producția de mediatori inflamatori, duce la o creștere a conținutului acestora în sânge, progresia răspunsului sistemic la sindromul inflamator, o scădere a tonusului venos, o scădere. în rezistența vasculară periferică, dezvoltarea hipotensiunii, depunerea de sânge și dezvoltarea edemului. , apariția disfuncției multiple de organe, care se termină adesea în insuficiență multiplă ireversibilă de organe.

Astfel, efectul NO poate fi atât dăunător, cât și protector în raport cu țesuturile și organele.

Manifestari clinicesindrom de reacție sistemică inflamația include semnele sale caracteristice: 1) o creștere a temperaturii corpului peste 38°C sau o scădere sub 36°C cu anergie; 2) tahicardie - o creștere a numărului de bătăi ale inimii peste 90 pe minut; 3) tahipnee - o creștere a frecvenței respiratorii cu peste 20 la 1 min sau o scădere a PaCO2 mai mică de 32 mm Hg; 4) leucocitoză peste 12 10 3 la 1 mm 3 sau o scădere a numărului de leucocite sub 4 10 3 la 1 mm 3 sau o deplasare a benzii de peste 10%

Severitatea sindromului este determinată de numărul de semne existente de disfuncție de organ la un anumit pacient. Dacă două dintre cele patru semne descrise mai sus sunt prezente, sindromul este evaluat ca severitate moderată (ușoară), cu trei semne - ca severitate moderată, cu patru - ca severitate. Când sunt identificate trei și patru semne de răspuns sistemic la sindromul inflamator, riscul de progresie a bolii și de dezvoltare a insuficienței multiple de organ, care necesită măsuri speciale de corecție, crește brusc.

Microorganismele, endotoxinele și mediatorii locali ai inflamației aseptice provin de obicei din locul primar al infecției sau din focarele de inflamație aseptică.

În absența unui focar primar de infecție, microorganismele și endotoxinele pot intra în fluxul sanguin din intestin datorită translocării prin peretele intestinal în sânge sau din focarele sterile primare de necroză în pancreatita acută. Acest lucru se observă de obicei cu o obstrucție intestinală dinamică sau mecanică severă cauzată de boli inflamatorii acute ale organelor abdominale.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic ușor este în primul rând un semnal al producției în exces de citokine de către macrofagele supraactivate și alte celule producătoare de citokine

Dacă măsurile de prevenire și tratare a bolii de bază nu sunt luate la timp, răspunsul sistemic la sindromul inflamator va progresa continuu, iar disfuncția multiplă de organe incipiente se poate dezvolta în insuficiență multiplă de organe, care, de regulă, este o manifestare a unei infecție - sepsis.

Astfel, răspunsul sistemic la sindromul inflamator este începutul unui proces patologic în continuă dezvoltare, care este o reflectare a secreției excesive, insuficient controlate de sistemul imunitar, a secreției de citokine și a altor mediatori inflamatori, ca urmare a perturbării relațiilor intercelulare ca răspuns la cazuri severe. stimuli antigenici atât de natură bacteriană cât și non-bacteriană.

Sindromul de răspuns sistemic la inflamație care apare ca urmare a unei infecții severe nu se poate distinge de reacția care apare ca răspuns la inflamația aseptică în timpul traumatismelor masive, pancreatitei acute, intervențiilor chirurgicale traumatice, transplantului de organe și arsurilor extinse. Acest lucru se datorează faptului că aceleași mecanisme fiziopatologice și mediatori inflamatori sunt implicați în dezvoltarea acestui sindrom.

Diagnostic și tratament. Determinarea și evaluarea severității sindromului de răspuns sistemic la inflamație sunt disponibile pentru orice instituție medicală. Acest termen este acceptat de comunitatea internațională a medicilor de diverse specialități din majoritatea țărilor lumii.

Cunoașterea patogenezei răspunsului sistemic la sindromul inflamator ne permite să dezvoltăm terapia anti-citokine, prevenirea și tratamentul complicațiilor. În aceste scopuri se folosesc anticorpi monoclonali împotriva citokinelor, anticorpi împotriva celor mai active citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, factor de necroză tumorală). Există rapoarte de bună eficiență a filtrării plasmatice prin coloane speciale care permit îndepărtarea excesului de citokine din sânge. Pentru a inhiba funcția producătoare de citokine a leucocitelor și pentru a reduce concentrația de citokine în sânge, se folosesc doze mari de hormoni steroizi (deși nu întotdeauna cu succes). Cel mai important rol în tratamentul pacienților aparține tratamentului în timp util și adecvat al bolii de bază, prevenirii cuprinzătoare și tratarii disfuncției organelor vitale.

Frecvența sindromului de răspuns sistemic la inflamație la pacienții din secțiile de terapie intensivă din clinicile chirurgicale ajunge la 50%. Mai mult, la pacienții cu temperatură corporală ridicată (acesta este unul dintre semnele sindromului) care se află în secția de terapie intensivă, răspunsul sistemic la sindromul inflamator este observat la 95% dintre pacienți. Un studiu de cooperare care a implicat mai multe centre medicale din Statele Unite a arătat că din numărul total de pacienți cu sindrom de răspuns inflamator sistemic, doar 26% au dezvoltat sepsis și 4% - șoc septic. Mortalitatea a crescut în funcție de severitatea sindromului. În răspunsul sistemic sever la sindromul inflamator, acesta a fost de 7%, în sepsis - 16% și în șoc septic - 46%.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic poate dura doar câteva zile, dar poate exista o perioadă mai lungă de timp până când nivelurile de citokine și monoxid nitric (NO) din sânge scad, până când echilibrul dintre citokinele pro-inflamatorii și anti-inflamatorii este redus. restaurat, iar funcția sistemului imunitar este restabilită pentru a controla producția de citokine.

Odată cu scăderea hipercitokinemiei, simptomele pot scădea treptat; în aceste cazuri, riscul de a dezvolta complicații scade brusc, iar în următoarele zile poți conta pe recuperare.

În formele severe ale sindromului, există o corelație directă între conținutul de citokine din sânge și severitatea stării pacientului. Mediatorii pro și antiinflamatori își pot îmbunătăți reciproc efectele patofiziologice, creând o disonanță imunologică crescândă. În aceste condiții, mediatorii inflamatori încep să aibă un efect dăunător asupra celulelor și țesuturilor corpului.

Interacțiunea complexă a citokinelor și a moleculelor de neutralizare a citokinelor determină probabil manifestările clinice și evoluția sepsisului. Chiar și răspunsul sistemic sever la sindromul inflamator nu poate fi considerat sepsis decât dacă pacientul are o sursă primară de infecție (portul de intrare), bacteriemie, confirmată prin izolarea bacteriilor din sânge prin culturi multiple.

Septicemie ca sindrom clinic este greu de definit. Consensus Committee of American Physicians definește sepsisul ca o formă foarte severă de răspuns sistemic la sindromul inflamator la pacienții cu un loc primar de infecție confirmat prin hemocultură, în prezența semnelor de depresie a funcției sistemului nervos central și a insuficienței multiple de organe.

Nu trebuie să uităm de posibilitatea de a dezvolta sepsis în absența unei surse primare de infecție. În astfel de cazuri, în sânge pot apărea microorganisme și endotoxine din cauza translocării bacteriilor intestinale și a endotoxinelor în sânge.

Apoi intestinul devine o sursă de infecție, care nu a fost luată în considerare la căutarea cauzelor bacteriemiei. Translocarea bacteriilor și endotoxinelor din intestin în fluxul sanguin devine posibilă atunci când funcția de barieră a mucoasei intestinale este perturbată din cauza ischemiei pereților săi în timpul peritonitei, obstrucției intestinale acute, șocului și alți factori. În aceste condiții, intestinul devine ca o „cavitate purulentă nedrenată”.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru/

Eseu

CUrăspuns inflamator sistemic.Septicemie

Introducere

Termenul „sepsis” într-un sens apropiat de înțelegerea actuală a fost folosit pentru prima dată de Hippoctus în urmă cu mai bine de două mii de ani. Acest termen a însemnat inițial procesul de degradare a țesuturilor, însoțit inevitabil de putrezire, boală și moarte.

Descoperirile lui Louis Pasteur, unul dintre fondatorii microbiologiei și imunologiei, au jucat un rol decisiv în trecerea de la experiența empirică la o abordare științifică în studiul infecțiilor chirurgicale. Din acel moment, problema etiologiei și patogenezei infecțiilor chirurgicale și a sepsisului a început să fie luată în considerare din punctul de vedere al relației dintre macro și microorganisme.

În lucrările remarcabilului patolog rus I.V. Davydovsky a formulat clar ideea rolului principal al reactivității macroorganismului în patogeneza sepsisului. Acesta a fost, desigur, un pas progresiv, orientarea clinicienilor către terapia rațională care vizează, pe de o parte, eradicarea agentului patogen, iar pe de altă parte, corectarea disfuncției organelor și sistemelor macroorganismului.

1. ModernDate despre inflamație

Inflamația trebuie înțeleasă ca un răspuns universal, determinat filogenetic al organismului la deteriorare.

Inflamația are o natură adaptativă, cauzată de reacția mecanismelor de apărare ale organismului la daune locale. Semnele clasice de inflamație locală - hiperemie, creșterea locală a temperaturii, umflare, durere - sunt asociate cu:

· restructurarea morfo-funcțională a celulelor endoteliale ale venulelor post-capilare,

coagularea sângelui în venule postcapilare,

aderența și migrarea transendotelială a leucocitelor,

activarea complementului

· kininogeneza,

dilatarea arteriolelor,

· degranularea mastocitelor.

Un loc special printre mediatorii inflamației îl ocupă rețeaua de citokine,

Controlul proceselor de reactivitate imunitară și inflamatorie

Principalii producători de citokine sunt celulele T și macrofagele activate, precum și, în diferite grade, alte tipuri de leucocite, celule endoteliale ale venulelor postcapilare, trombocite și diferite tipuri de celule stromale. Citokinele acționează în primul rând la locul inflamației și în organele limfoide care răspund, îndeplinind în cele din urmă o serie de funcții de protecție.

Mediatorii în cantități mici pot activa macrofagele și trombocitele, pot stimula eliberarea de molecule de adeziune din endoteliu și producția de hormon de creștere.

Reacția de fază acută în curs de dezvoltare este controlată de mediatorii proinflamatori interleukine IL-1, IL-6, IL-8, TNF, precum și antagoniștii lor endogeni, cum ar fi IL-4, IL-10, IL-13, receptorii solubili. pentru TNF, numiți mediatori antiinflamatori. În condiții normale, prin menținerea unui echilibru în relația dintre mediatorii pro- și antiinflamatori, sunt create condițiile prealabile pentru vindecarea rănilor, distrugerea microorganismelor patogene și menținerea homeostaziei. Modificările adaptive sistemice ale inflamației acute includ:

· reactivitatea la stres a sistemului neuroendocrin,

· febră,

eliberarea neutrofilelor în circulație din măduva vasculară și osoasă

· leucocitopoieza crescută în măduva osoasă,

hiperproducție de proteine ​​​​de fază acută în ficat,

· dezvoltarea unor forme generalizate de răspuns imun.

Atunci când sistemele de reglare nu sunt capabile să mențină homeostazia, efectele distructive ale citokinelor și ale altor mediatori încep să domine, ceea ce duce la perturbarea permeabilității și a funcției endoteliului capilar, inițierea sindromului de coagulare intravasculară diseminată, formarea focarelor îndepărtate de sisteme sistemice. inflamație și dezvoltarea disfuncției de organ. Efectele totale exercitate de mediatori formează sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIR).

Criteriile pentru o reacție inflamatorie sistemică, care caracterizează răspunsul organismului la distrugerea locală a țesuturilor, sunt: ​​VSH, proteina C reactivă, temperatura sistemică, indicele de intoxicație leucocitară și alți indicatori care au sensibilitate și specificitate variabile.

La Conferința de Consens a Colegiului American al Medicilor în Piept și a Societății de Medicină Critică, desfășurată la Chicago în 1991 sub conducerea lui Roger Bone, s-a propus ca criteriile pentru un răspuns inflamator sistemic al organismului să fie luate în considerare cel puțin trei dintre cele patru semne unificate:

* Ritmul cardiac mai mare de 90 pe minut;

* frecvență respiratorie mai mare de 20 pe minut;

* temperatura corpului mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C;

* numărul de leucocite din sângele periferic este mai mare de 12x06 sau mai puțin

4x106 sau numărul de forme imature este mai mare de 10%.

Abordarea pentru determinarea răspunsului inflamator sistemic propus de R. Bohn a provocat răspunsuri mixte în rândul clinicienilor - de la aprobarea completă până la negare categorică. Anii care au trecut de la publicarea deciziilor Conferinței de conciliere au arătat că, în ciuda numeroaselor critici la adresa acestei abordări a conceptului de inflamație sistemică, ea rămâne astăzi singura general acceptată și utilizată în mod obișnuit.

2. Blanăanism și structura inflamației

sepsis pasteur inflamator chirurgical

Inflamația poate fi imaginată folosind un model de bază în care putem distinge cinci verigi principale implicate în dezvoltarea răspunsului inflamator:

· Activarea sistemului de coagulare- dupa unele pareri, veriga principala a inflamatiei. Cu ea se realizează hemostaza locală, iar factorul Hegeman activat în procesul său (factorul 12) devine veriga centrală în dezvoltarea ulterioară a răspunsului inflamator.

· Componenta trombocitară a hemostazei- îndeplinește aceeași funcție biologică ca și factorii de coagulare - oprește sângerarea. Cu toate acestea, produsele eliberate în timpul activării trombocitelor, cum ar fi tromboxanul A2 și prostaglandinele, datorită proprietăților lor vasoactive, joacă un rol critic în dezvoltarea ulterioară a inflamației.

· Mastocitele, activat de factorul XII și de produsele de activare a trombocitelor, stimulează eliberarea histaminei și a altor elemente vasoactive. Histamina, acționând direct asupra mușchilor netezi, îi relaxează pe aceștia din urmă și asigură vasodilatația patului microvascular, ceea ce duce la creșterea permeabilității peretelui vascular, la creșterea fluxului sanguin total prin această zonă, reducând în același timp viteza fluxului sanguin. .

· Activarea kininei kalikreinei Sistemul devine posibil și datorită factorului XII, care asigură conversia prekalikreinei în calikrenină, un catalizator pentru sinteza bradikininei, a cărei acțiune este, de asemenea, însoțită de vasodilatație și creșterea permeabilității peretelui vascular.

· Activarea sistemului complementului procedează atât pe calea clasică, cât și pe cea alternativă. Acest lucru duce la crearea condițiilor pentru liza structurilor celulare ale microorganismelor; în plus, elementele complementului activate au proprietăți vasoactive și chemoatractante importante.

Cea mai importantă proprietate comună a acestor cinci inductori diferiți ai răspunsului inflamator este interactivitatea și efectul lor de întărire reciprocă. Aceasta înseamnă că atunci când oricare dintre ele apare în zona de daune, toate celelalte sunt activate.

Fazele inflamației.

Prima fază a inflamației este faza de inducție. Semnificația biologică a acțiunii activatorilor inflamatori în această etapă este de a pregăti trecerea la a doua fază a inflamației - faza de fagocitoză activă. În acest scop, leucocitele, monocitele și macrofagele se acumulează în spațiul intercelular al leziunii. Celulele endoteliale joacă un rol critic în acest proces.

Când endoteliul este deteriorat, celulele endoteliale sunt activate și NO sintetază este sintetizată la maximum, ceea ce duce, în consecință, la producerea de oxid nitric și la dilatarea maximă a vaselor intacte și la deplasarea rapidă a leucocitelor și trombocitelor către zona afectată.

A doua fază a inflamației (faza de fagocitoză) începe din momentul în care concentrația de chemokine atinge nivelul critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite. când concentrația de chemokine (o proteină care favorizează acumularea selectivă a leucocitelor în leziune) atinge nivelul critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite.

Esența acestei faze este migrarea leucocitelor la locul leziunii, precum și a monocitelor. Monocitele ajung la locul leziunii, unde se diferențiază în două subpopulații diferite: una dedicată distrugerii microorganismelor și cealaltă fagocitarii țesutului necrotic. Macrofagele tisulare procesează antigenele și le livrează celulelor T și B, care sunt implicate în distrugerea microorganismelor.

În același timp, mecanismele antiinflamatorii sunt lansate concomitent cu apariția inflamației. Acestea includ citokine care au un efect antiinflamator direct: IL-4, IL-10 și IL-13. Exprimarea antagoniştilor receptorului, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1, are loc de asemenea. Cu toate acestea, mecanismele de încetare a răspunsului inflamator nu sunt încă pe deplin înțelese. Există o părere că cel mai probabil este ca rolul cheie în stoparea reacției inflamatorii să fie jucat prin reducerea activității proceselor care au provocat-o.

3. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

După introducerea în practica clinică a termenilor și conceptelor propuse la Conferința de Consens de către R. Bon și coautori în 1991, a început o nouă etapă în studiul sepsisului, patogeneza acestuia, principiile de diagnostic și tratament. A fost definit un set unificat de termeni și concepte concentrate pe semnele clinice. Pe baza acestora, acum au apărut idei destul de clare despre patogeneza reacțiilor inflamatorii generalizate. Conceptele principale au fost „inflamație”, „infecție”, „sepsis”.

Dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic este asociată cu o întrerupere (descoperire) a funcției de delimitare a inflamației locale și cu intrarea citokinelor proinflamatorii și a mediatorilor inflamatori în fluxul sanguin sistemic.

Până în prezent, sunt cunoscute grupuri destul de numeroase de mediatori care acționează ca stimulatori ai procesului inflamator și ai apărării antiinflamatorii. Tabelul prezintă unele dintre ele.

Ipoteza lui R. Bon et al. (1997) asupra tiparelor de dezvoltare a procesului septic, acceptat în prezent ca principal, se bazează pe rezultatele studiilor care confirmă că activarea chimioatractanților și a citokinelor proinflamatorii ca inductori ai inflamației stimulează eliberarea de contraagenți - citokine antiinflamatorii. , a cărui funcție principală este de a reduce severitatea răspunsului inflamator.

Acest proces, imediat după activarea inductorilor inflamatori, se numește „reacție compensatorie antiinflamatoare”, în transcrierea originală - „sindrom de răspuns antiinflamator compensator (CARS)”. Din punct de vedere al severității, reacția compensatorie antiinflamatoare poate nu numai să atingă nivelul reacției proinflamatorii, ci și să-l depășească.

Se știe că la determinarea citokinelor care circulă liber, probabilitatea de eroare este atât de semnificativă (fără a lua în considerare citokinele de pe suprafața celulei) încât acest criteriu nu poate fi utilizat ca criteriu de diagnostic.

°~ pentru sindromul de răspuns compensator antiinflamator.

Evaluând opțiunile pentru cursul clinic al procesului septic, putem distinge patru grupuri de pacienți:

1. Pacienții cu leziuni severe, arsuri, boli purulente, care nu prezintă semne clinice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic și severitatea patologiei de bază determină cursul bolii și prognosticul.

2. Pacienții cu sepsis sau boală severă (traumă) care dezvoltă un grad moderat de sindrom de răspuns inflamator sistemic, apare disfuncția unuia sau a două organe, care se recuperează destul de repede cu o terapie adecvată.

3. Pacienții care dezvoltă rapid o formă severă de sindrom de răspuns inflamator sistemic, reprezentând sepsis sever sau șoc septic. Mortalitatea în acest grup de pacienţi este maximă.

4. Pacienții la care reacția inflamatorie la leziunea primară nu este atât de pronunțată, dar în câteva zile de la apariția semnelor procesului infecțios, insuficiența de organ progresează (această dinamică a procesului inflamator, care are forma a două vârfuri). , se numește „curba cu două cocoașe”). Mortalitatea în acest grup de pacienți este, de asemenea, destul de mare.

Cu toate acestea, astfel de diferențe semnificative în cursul clinic al sepsisului pot fi explicate prin activitatea mediatorilor proinflamatori? Răspunsul la întrebare este dat de ipoteza patogenezei procesului septic, propusă de R. Bohn et al. În conformitate cu aceasta, există cinci faze ale sepsisului:

1. Reacție locală la deteriorare sau infecție. Deteriorarea mecanică primară duce la activarea mediatorilor proinflamatori, care au efecte multiple de suprapunere de interacțiune între ele. Principala semnificație biologică a unui astfel de răspuns este de a determina în mod obiectiv volumul leziunii, limitarea locală a acesteia și de a crea condiții pentru un rezultat favorabil ulterior. Mediatorii antiinflamatori includ: IL-4,10,11,13, antagonist al receptorului IL-1.

Acestea reduc expresia complexului de histocompatibilitate monocitelor și reduc capacitatea celulelor de a produce citokine antiinflamatorii.

2. Reacție sistemică primară. Cu leziuni primare severe, mediatorii proinflamatori și mai târziu antiinflamatori intră în circulația sistemică. Tulburările de organ care au apărut în această perioadă ca urmare a pătrunderii mediatorilor proinflamatori în circulația sistemică sunt, de regulă, trecătoare și rapid nivelate.

3. Inflamație sistemică masivă. O scădere a eficienței de reglare a răspunsului proinflamator duce la o reacție sistemică pronunțată, manifestată clinic prin semne de sindrom de răspuns inflamator sistemic. La baza acestor manifestări pot fi următoarele modificări patofiziologice:

* disfuncție endotelială progresivă care duce la creșterea permeabilității microvasculare;

* staza si agregarea trombocitelor, ducand la blocarea microcirculatiei, redistribuirea fluxului sanguin si, in urma ischemiei, tulburari post-perfuzie;

* activarea sistemului de coagulare;

* vasodilatație profundă, transudarea lichidului în spațiul intercelular, însoțită de redistribuirea fluxului sanguin și dezvoltarea șocului. Consecința inițială a acestui lucru este disfuncția de organ, care se dezvoltă în insuficiență de organ.

4. Imunosupresie excesivă. Activarea excesivă a sistemului antiinflamator nu este neobișnuită. În publicațiile interne este cunoscut sub numele de hipoergie sau anergie. În literatura străină, această afecțiune este numită imunoparaliză sau „fereastră în imunodeficiență”. R. Bohn și coautorii au propus denumirea acestei afecțiuni sindromul reacției compensatorii antiinflamatorii, dând semnificației sale un sens mai larg decât imunoparalizia. Predominanța citokinelor antiinflamatorii nu permite dezvoltarea unei inflamații excesive, patologice, precum și a procesului inflamator normal, care este necesar pentru a finaliza procesul plăgii. Această reacție a organismului este cea care provoacă răni nevindecătoare pe termen lung, cu un număr mare de granulații patologice. În acest caz, se pare că procesul de regenerare reparatorie s-a oprit.

5. Disonanța imunologică. Etapa finală a insuficienței multiple de organe este numită „faza disonanței imunologice”. În această perioadă pot apărea atât inflamația progresivă, cât și starea ei opusă - un sindrom profund de reacție compensatorie antiinflamatoare. Lipsa echilibrului stabil este trăsătura cea mai caracteristică a acestei faze.

Potrivit academicianului RAS și RAMS V.S. Savelyev și membru corespondent. RAMS A.I. Ipoteza lui Kiriyenko de mai sus, echilibrul dintre sistemele pro-inflamatorii și anti-inflamatorii poate fi perturbat în unul dintre cele trei cazuri:

* când există o infecție, vătămare gravă, sângerare etc. atât de puternic încât este suficient pentru generalizarea masivă a procesului, sindromul de răspuns inflamator sistemic, insuficiența multiplă de organe;

* când, din cauza unei boli sau răni grave anterioare, pacienții sunt deja „pregătiți” pentru dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organe;

* când starea preexistentă (de fond) a pacientului este strâns legată de nivelul patologic al citokinelor.

Conform conceptului de academician RAS și RAMS V.S. Savelyev și membru corespondent. RAMS A.I. Kiriyenko, patogeneza manifestari clinice depinde de raportul dintre cascada de mediatori proinflamatori (pentru un răspuns inflamator sistemic) și mediatori antiinflamatori (pentru un răspuns compensator antiinflamator). Forma de manifestare clinică a acestei interacțiuni multifactoriale este severitatea insuficienței multiple de organe, determinată pe baza unuia dintre scalele convenite la nivel internațional (APACHE, SOFA etc.). În conformitate cu aceasta, se disting trei gradații de severitate a sepsisului: sepsis, sepsis sever, șoc septic.

Diagnosticare

Conform deciziilor Conferinței de conciliere, severitatea încălcărilor sistemice este determinată pe baza următoarelor orientări.

Diagnosticul de sepsis se propune să fie stabilit în prezența a două sau mai multe simptome ale unei reacții inflamatorii sistemice cu un proces infecțios dovedit (aceasta include și bacteriemia verificată).

Se propune stabilirea diagnosticului de „sepsis sever” în prezența insuficienței de organ la un pacient cu sepsis.

Diagnosticul insuficienței de organ se face pe baza unor criterii convenite, care au stat la baza scalei SOFA (Sepsis oriented failure assessment).

Tratament

Schimbări esențiale în tratament au avut loc după ce au fost adoptate definiții consensuale ale sepsisului, sepsisului sever și șocului septic.

Acest lucru a permis diferiților cercetători să vorbească aceeași limbă, folosind aceleași concepte și termeni. Al doilea cel mai important factor a fost introducerea în practica clinică a principiilor medicinei bazate pe dovezi. Aceste două circumstanțe au făcut posibilă elaborarea de recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul sepsisului, publicate în 2003 și numite „Declarația de la Barcelona”. Acesta a anunțat crearea unui program internațional cunoscut sub numele de „Mișcarea pentru tratament eficient sepsis” (Campanie de supraviețuire a sepsisului).

Măsuri de terapie intensivă primară. Scopul atingerii următoarelor valori ale parametrilor în primele 6 ore de terapie intensivă (măsurile încep imediat după diagnostic):

* CVP 8-12 mm Hg. Artă.;

* tensiune arterială medie >65 mm Hg. Artă.;

* cantitatea de urină excretată >0,5 mlDkghch);

* saturație mixtă sânge venos >70%.

Dacă transfuzia de diferite medii de perfuzie nu reușește să crească presiunea venoasă centrală și nivelul de saturație a sângelui venos mixt la cifrele indicate, atunci se recomandă:

* transfuzie de masa de globule rosii pana la atingerea unui nivel al hematocritului de 30%;

* infuzie de dobutamina in doza de 20 mcg/kg pe minut.

Realizarea acestui set de măsuri poate reduce mortalitatea de la 49,2 la 33,3%.

Terapia cu antibiotice

* Toate probele pentru studii microbiologice se prelevează imediat după internarea pacientului, înainte de începerea terapiei antibacteriene.

* Tratament cu antibiotice gamă largă acțiunile încep în prima oră după diagnostic.

*In functie de rezultatele obtinute cercetare microbiologică după 48-72 ore schema utilizată medicamente antibacteriene revizuite pentru a selecta o terapie mai concentrată și mai țintită.

Controlul sursei procesului infecțios. Fiecare pacient cu semne de sepsis sever trebuie examinat cu atenție pentru a identifica sursa procesului infecțios și pentru a lua măsuri adecvate pentru a controla sursa, care includ trei grupuri de intervenții chirurgicale:

1. Drenajul cavității abcesului. Un abces se formează ca urmare a inițierii unei cascade inflamatorii și a formării unei capsule de fibrină care înconjoară un substrat fluid format din țesut necrotic, leucocite polimorfonucleare și microorganisme și bine cunoscut de medici sub numele de puroi.

Drenarea unui abces este o procedură obligatorie.

2. Secundar debridare(necrectomie). Îndepărtarea țesuturilor necrotice implicate în proces infecțios, este una dintre principalele provocări în realizarea controlului sursei.

3. Îndepărtarea corpuri străine, susținând (declanșând) procesul infecțios.

La principalele direcții de tratament pentru sepsis sever și șoc septic, care au primit baza de doveziși reflectate în documentele „Mișcării pentru un tratament eficient al sepsisului” includ:

Algoritm terapie prin perfuzie;

Utilizarea vasopresoarelor;

Algoritmul terapiei inotrope;

Utilizarea de doze mici de steroizi;

Utilizarea proteinei C activate recombinante;

Algoritm de terapie transfuzională;

Algoritm de ventilație mecanică pentru sindrom leziune acută sindromul de detresă pulmonară/respiratorie la adulți (SOPL/ARDS);

Protocol pentru sedare și analgezie la pacienții cu sepsis sever;

Protocol de control glicemic;

Protocol de tratament pentru insuficienta renala acuta;

Protocolul de utilizare a bicarbonatului;

Prevenirea trombozei venoase profunde;

Prevenirea ulcerelor de stres.

Concluzie

Inflamația este o componentă necesară a regenerării reparatorii, fără de care procesul de vindecare este imposibil. Cu toate acestea, conform tuturor canoanelor interpretării moderne a sepsisului, acesta trebuie considerat ca un proces patologic care trebuie combatet. Acest conflict este bine înțeles de toți experții de top în sepsis, așa că în 2001 a fost făcută o încercare de a dezvolta o nouă abordare a sepsisului, continuând și dezvoltând în esență teoriile lui R. Bohn. Această abordare se numește „conceptul PIRO” (PIRO - rezultatul răspunsului la infecție cu predispoziție). Litera P înseamnă predispoziție ( factori genetici, anterior boli cronice etc.), I - infecție (tipul de microorganisme, localizarea procesului etc.), P - rezultatul (rezultatul procesului) și O - răspunsul (natura răspunsului). diverse sisteme organism pentru infecție). Această interpretare pare foarte promițătoare, totuși, complexitatea, eterogenitatea procesului și amploarea extremă a manifestărilor clinice nu au făcut posibilă unificarea și formalizarea acestor semne până în prezent. Înțelegând limitările interpretării propuse de R. Bon, este utilizat pe scară largă pe baza a două idei.

În primul rând, nu există nicio îndoială că sepsisul sever este rezultatul interacțiunii dintre microorganisme și un macroorganism, care are ca rezultat perturbarea funcțiilor unuia sau mai multor sisteme de susținere a vieții, ceea ce este recunoscut de toți oamenii de știință care se ocupă de această problemă.

În al doilea rând, simplitatea și comoditatea abordării utilizate în diagnosticarea sepsisului sever (criterii pentru un răspuns inflamator sistemic, proces infecțios, criterii pentru diagnosticarea tulburărilor de organ) fac posibilă identificarea unor grupuri mai mult sau mai puțin omogene de pacienți. Utilizarea acestei abordări a făcut acum posibilă scăparea de concepte atât de ambiguu definite precum „septicemia”, „septicopiemie”, „croniosepsie”, „șoc septic refractar”.

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Cei mai frecventi agenți cauzali ai sepsisului. Structura etiologică a infecţiilor sanguine nosocomiale. Modificări patofiziologice în sepsis și efecte farmacocinetice asociate. Tabloul clinic, simptomele, evoluția și complicațiile bolii.

prezentare, adaugat 16.10.2014


Mecanismul de dezvoltare și micropatogenii sepsisului - grav stare patologică, care se caracterizează prin același tip de reacție corporală și tablou clinic. Principiile de bază ale tratamentului sepsisului. Ingrijire medicala cu sepsis. Caracteristici ale diagnosticului.

rezumat, adăugat 25.03.2017


Răspunsul inflamator sistemic și sepsis la victimele cu traume mecanice severe. Sistem de monitorizare computerizat funcțional pentru perioada post-șoc timpurie necomplicată. Terapie intensivăși evaluarea preoperatorie.

rezumat, adăugat 09.03.2009


Familiarizarea cu criteriile de diagnosticare a sepsisului. Determinarea agenților cauzali ai sepsisului: bacterii, ciuperci, protozoare. Caracteristicile clinicii de șoc septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei prin perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare, adaugat 12.11.2017


Criterii de diagnosticși semnele de sepsis, etapele dezvoltării sale și procedura de stabilire diagnostic precis. Criterii de disfuncție de organ în sepsisul sever și clasificarea acestuia. Terapeutic și interventie chirurgicala sepsis, prevenirea complicațiilor.

rezumat, adăugat 29.10.2009


Mortalitatea în sepsis obstetric și ginecologic. Concepte de sepsis și clasificarea acestuia. Faze de curgere infecție purulentă. Agenți cauzali ai afecțiunilor septice. Mecanismul intrinsec al coagulării sângelui prin activarea factorului Hageman și a structurilor de colagen.

rezumat, adăugat 25.12.2012


Mediastinita purulentă ca o complicație a infecțioase procese inflamatorii zona maxilo-facială, motivele sale, tablou clinic, simptome. Deschiderea unui focar purulent - mediastinotomie. Tromboflebita venelor faciale. Sepsis odontogen: diagnostic și tratament.

prezentare, adaugat 25.05.2012


Caracteristicile a trei perioade de sepsis otogen: conservatoare terapeutice, chirurgicale, preventive. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, simptome de sepsis. Diagnosticul și tratamentul sepsisului la un pacient cu otită medie cronică supurată.

lucrare curs, adaugat 21.10.2014


Clasificarea proceselor inflamatorii generalizate. Conditiile necesare luarea de sânge pentru sterilitate și stabilirea bacteriemiei. Un nou marker al sepsisului. Igienizarea sursei de infecție. Clinică, diagnostic, regim de tratament. Refacerea perfuziei tisulare.

prelegere, adăugată 10.09.2014


Factori cauzali boli inflamatorii parodontale, împărțirea lor în primare și secundare. Conceptul de patogeneză a parodontitei. Dezvoltarea leziunilor parodontale din gingii sănătoase clinic în 2-4 zile după acumularea plăcii. Principalele tipuri de protecție.