Clasificarea sângerării după volum. Curs de prelegeri despre resuscitare și terapie intensivă

Răniții pot muri din cauza pierderii de sânge

cu hemoglobină normală și cinci

milioane de celule roșii din sânge.

Doliotti, 1940

Pierderea acută de sânge este un complex de reacții compensatorii și adaptative ale organismului care se dezvoltă ca răspuns la o scădere primară a volumului sanguin circulant și se manifestă cu semne clinice caracteristice. Printre cauzele dezvoltării afecțiunilor terminale, pierderea acută de sânge este unul dintre primele locuri în cazul leziunilor, sângerărilor interne, intervențiilor chirurgicale etc.

CLASIFICAREA PIERDEREI DE SANG

Clasificarea pierderilor de sânge se bazează pe natura diferitelor tipuri de sângerare, gradul de severitate și rezistența organismului.

Tipurile de sângerare diferă în funcție de locația sursei și momentul apariției.

În funcție de localizare, se disting următoarele tipuri de sângerare.

Sângerarea arterială este cea mai periculoasă, mai ales când marile vase sunt deteriorate. Cu o astfel de sângerare, dacă nu se acordă imediat ajutor (garou, presiune asupra vasului etc.), chiar și volume relativ mici de pierdere de sânge (500-800 ml) pot duce la decompensare circulatorie și moarte. Sângele este de obicei stacojiu (în cazurile de hipoventilație severă, are culoarea sângelui venos) și curge într-un flux pulsatoriu (în cazurile de hipotensiune, o stare terminală, nu pulsează).

Sângerarea venoasă este de obicei abundentă, dar se poate opri spontan. În astfel de cazuri, sângele curge într-un flux continuu și umple rapid rana, ceea ce necesită hemostază chirurgicală activă. Rata relativ lentă a pierderii de sânge determină și stabilitatea mai lungă a hemodinamicii - eșecul compensării apare mai des cu o pierdere de 30-50% din volumul sanguin.

Sângerarea parenchimoasă (capilară) este în esență venoasă și reprezintă o amenințare în cazul leziunilor extinse ale parenchimului plămânilor, ficatului, rinichilor, splinei și pancreasului sau tulburărilor severe de hemostază. Sângerarea internă din organele parenchimatoase este deosebit de periculoasă.

Sângerarea externă este ușor de diagnosticat. Ele însoțesc operațiile chirurgicale, leziunile cu afectarea tegumentului extern al corpului și membrelor (rănile penetrante ale toracelui și abdomenului pot fi combinate cu afectarea organelor interne).

Sângerarea internă constituie cel mai dificil grup de sângerare din punct de vedere diagnostic și tactic. Mai mult, sângerarea intracavitară (cavități pleurală și abdominală, articulații) se caracterizează prin defibrarea și necoagulabilitatea sângelui vărsat, iar sângerarea interstițială (hematom, infiltrație hemoragică) se caracterizează prin imposibilitatea determinării volumului pierderii de sânge și adesea absența. de semne.

Sângerarea mixtă este un tip de sângerare internă. În astfel de cazuri, sângerarea într-un organ gol (de obicei în organele tractului gastrointestinal) se manifestă mai întâi ca internă și, în absența hipovolemiei clinice sau a unui sindrom corespunzător al bolii de organ, provoacă erori de diagnostic, apoi, atunci când melena, hematurie. apar , etc, devine evidenta extern .In functie de localizarea sursei se mai distinge si sangerari: pulmonare, esofagiene, gastrice, intestinale, renale, uterine etc.

În funcție de momentul apariției sângerării, există primare și secundare.

Sângerarea primară apare imediat după deteriorarea vasului.

Sângerarea secundară poate fi precoce sau tardivă.

Sângerarea precoce apare în primele ore sau zile după accidentare (mai ales în a 3-5-a zi). Cauza lor este separarea mecanică a unui cheag de sânge ca urmare a creșterii tensiunii arteriale sau a eliminării spasmului vascular.

Sângerarea secundară tardivă apare, de regulă, în timpul supurației rănilor și este periculoasă deoarece poate provoca dezvoltarea decompensării circulatorii chiar și cu pierderi nesemnificative de sânge. Sângerarea secundară include și sângerarea asociată cu tulburări de coagulare a sângelui. Cea mai frecventă cauză a acestora este dezvoltarea coagulării intravasculare generalizate sau a terapiei anticoagulante incorect administrate.

Gradul de rezistență la pierderea de sânge depinde de volum, viteza cu care sângele părăsește patul vascular și capacitățile compensatorii ale corpului („fondul inițial”).

În funcție de volumul pierderii de sânge, se disting pierderea de sânge ușoară (15-25% din bcc), moderată (25-35%), severă (35-50%) și masivă (mai mult de 50% din bcc).

Rata pierderii de sânge determină anumite semne clinice ale acesteia.

Cu o pierdere lentă chiar a unor volume foarte mari de sânge, depășind semnificativ BCC (hemoptizie, melenă, hematurie, hemobilie etc.), tabloul clinic poate să nu apară, tulburările hemodinamice se dezvoltă treptat și rar ating un nivel critic, uneori pronunțat și se observă hidremie persistentă, însoțită de scăderea hematocritului, a conținutului de hemoglobină și a numărului de globule roșii; hipoxia acută, de regulă, nu este însoțită, adică. pacientul se află într-o stare de compensare stabilă, care se bazează pe hemodiluție compensatorie. Doar o accelerare bruscă a sângerării sau apariția unei complicații purulent-septice duce la o decompensare rapidă.

Dacă sângele este pierdut într-un ritm care depășește semnificativ capacitățile reacției hidremice (până la 20-50 ml/min sau mai mult), compensarea poate fi asigurată numai de mecanismul hemodinamic, care se manifestă prin complexul simptomatic clinic corespunzător. În acest caz, decompensarea circulatorie se dezvoltă datorită unei scăderi accentuate a volumului efectiv de sânge circulant și este mai puțin dependentă de volumul total al pierderii de sânge.

Astfel, cu sângerări cu o viteză de până la 100-300 ml/min (de exemplu, cu o rană a inimii, ruptura unui anevrism de aortă, politraumatism simultan), moartea poate apărea din stop cardiac în primele minute (un „ inimă goală).

Pe baza ratei de pierdere a sângelui, se pot distinge mai multe tipuri caracteristice.

Pierderea de sânge rapidă (de obicei masivă) apare atunci când inima și vasele mari sunt afectate în timpul intervenției chirurgicale, cu leziuni și anumite boli (anevrism rupt etc.). Clinic, se manifestă printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale, un puls aritmic moale, paloare cu o nuanță cenușie, globi oculari scufundați (devin moi la palpare), pierderea conștienței și stop cardiac. Întreaga clinică se dezvoltă în câteva minute și, în condiții extraspitalicești, se termină de obicei cu moartea. Într-o instituție medicală, încercarea de a salva pacientul constă în oprirea chirurgicală imediată a sângerării pe fondul măsurilor de resuscitare.

Pierderea acută de sânge însoțește afectarea arterelor sau venelor mari în aceleași situații ca și cele fulminante.

În special, sângerarea din arterele carotide, iliace, femurale sau din vena cavă, jugulară și venele porte se caracterizează prin pierderi severe de sânge. Semnele sale clinice nu sunt la fel de critice ca în cazul bolii fulminante. Cu toate acestea, cu pierderea acută de sânge, hipotensiunea și tulburările de conștiență se dezvoltă rapid, în decurs de 10-15 minute, ceea ce necesită oprirea sângerării prin orice metodă disponibilă în acest caz.

Pierderea moderată de sânge apare cu afectarea vaselor de un calibru relativ mai mic (extremități, mezenter, organe parenchimatoase). Severitatea manifestărilor clinice depinde în mod egal de viteza (moderată) și de volumul pierderii de sânge.

Pierderea normală de sânge chirurgicală, a cărei cantitate depinde de durata operației și în medie nu depășește 5-7% din volumul de sânge pe 1 oră, este subacută. Acest grup ar trebui să includă și pierderea de sânge asociată cu sângerarea crescută a plăgii chirurgicale din cauza dezvoltării coagulopatiei de consum (stadiile 2-3 ale sindromului DIC).

Pierderea cronică de sânge care se scurge (gastrită erozivă, hemobilie, hemoroizi, arsuri granulare etc.) este cea mai puțin periculoasă, deoarece este rareori însoțită de tulburări circulatorii. Cu toate acestea, debilitează pacienții atât din cauza patologiei care îi provoacă, cât și din cauza dezvoltării anemiei cronice, care este greu de corectat cu medicamente antianemice și transfuzii de sânge fracționate.

Este foarte dificil de determinat rata volumetrică a pierderii de sânge. Chiar și știind durata sângerării și volumul total de sânge vărsat, este posibil să se calculeze doar viteza volumetrică medie, în timp ce sângerarea nu este aproape niciodată uniformă pe toată perioada leziunii sau intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, un astfel de calcul, dacă este posibil, ar trebui făcut întotdeauna, deoarece acest lucru face posibilă clarificarea corectitudinii terapiei de înlocuire care se efectuează.

Un factor foarte important care determină capacitățile compensatorii ale organismului în timpul pierderii acute de sânge este starea inițială a organismului. Post prelungit, inclusiv din cauza patologiei sistemului digestiv; oboseală fizică; epuizare psihologică; hipertermie; intoxicație endogenă (complicații purulent-septice) sau exogenă (otrăvire); deshidratare; pierderi de sânge anterioare (chiar mici); anemie; perioada postoperatorie precoce; boală post-resuscitare; arsuri; anestezie profundă; utilizarea prelungită a medicamentelor hormonale și vasoactive; blocarea simpatică extinsă în timpul anesteziei epidurale nu este o listă completă de condiții care cresc sensibilitatea organismului la pierderea de sânge și slăbesc mecanismele sale naturale de compensare fiziologică.

Astfel, doar o evaluare cuprinzătoare face posibilă obținerea unei determinări mai mult sau mai puțin satisfăcătoare a severității pierderii de sânge. După cum consideră A.I. Gorbashko (1982), cel mai stabil indicator al gradului de pierdere de sânge este deficitul de volum sanguin globular (GBV), care necesită în mod natural măsurarea bcc și a componentelor sale.

INFLUENȚA PIERDEREI DE SÂNGE ASUPRA CORPULUI

Sistemul macrocirculator (hemodinamica centrală) se modifică destul de caracteristic în timpul pierderii acute de sânge.

Stimularea simpatoadrenală, care însoțește hipovolemia acută, are ca scop menținerea nivelului necesar de circulație a sângelui în organele vitale, care sunt creierul și inima. Ca urmare a acestei stimulări, adrenalina și alți mediatori ai sistemului nervos simpatic intră în fluxul sanguin general; efectul lor vasoconstrictor este mediat în zonele bogate în receptori alfa-adrenergici. În același timp, reacția hemodinamică se manifestă deja în primele minute de pierdere a sângelui printr-o contracție a secțiunii capacitive a sistemului venos (în principal sistemul circulator portal), care la o persoană sănătoasă inițial asigură compensarea până la 10- 15% din deficitul BCC, practic fără modificări ale debitului cardiac și ale tensiunii arteriale. Mai mult, o ușoară creștere a nivelului de catecolamine (de 2-3 ori) care intră în sânge în această etapă inițială contribuie la creșterea necesară a debitului cardiac (MCW) datorită atât tahicardiei moderate (până la 90-100 bătăi/mia), cât și dilatarea regională a vaselor arteriale ale creierului, inimii și plămânilor, ceea ce reduce puțin valoarea totală a rezistenței vasculare periferice (PVR). Ca urmare, se dezvoltă un tip hipercinetic de circulație a sângelui, care determină bunele capacități compensatorii ale organismului și probabilitatea unui prognostic pozitiv.

Dacă sângerarea apare la un pacient cu hipovolsmie inițială, dar compensată și, de asemenea, dacă volumul pierderii de sânge depășește 15-20% din bcc, mecanismul de compensare venomotor se dovedește a fi insuficient, fluxul sanguin către inimă scade, ceea ce duce la mai mult. stimularea simpatoadrenală pronunțată și implementarea unor mecanisme care vizează întârzierea lichidului în organism și o scădere mai semnificativă a capacității patului vascular. Retenția de lichide este asigurată de scăderea natriurezei și creșterea proceselor de absorbție sub influența aldosteronului și a hormonului antidiuretic, eliberat concomitent cu catecolaminele. Capacitatea patului vascular scade datorită redistribuirii regionale a fluxului sanguin sub influența catecolaminelor, a căror concentrație crește cu 1-2 ordine de mărime și atinge nivelul necesar pentru a influența vasele de rezistență. Ca urmare, are loc „centralizarea” circulației sângelui. În acest caz, reglarea locală a fluxului sanguin, care asigură funcționarea și metabolismul regional, este înlocuită cu una generală, care vizează menținerea nivelului necesar de metabolism în organele care determină conservarea vieții. Substanțele active vasculare, acționând asupra elementelor miogenice ale vaselor periferice, cresc rezistența la fluxul sanguin la nivelul arteriolelor și sfincterelor precapilare, care este însoțită de o creștere a rezistenței periferice și, în egală măsură, de o creștere a volumului rezidual de inima. Chiar și cu o intensitate redusă a fluxului sanguin, acest mecanism ajută la normalizarea activității cardiace (menținerea dilatației tonogenice) și la menținerea tensiunii arteriale necesare. O creștere a rezistenței la intrarea în capilare determină o scădere a presiunii hidrostatice transcapilare și apariția unui alt mecanism compensator - o reacție hidremică, adică un exces de flux de lichid din spațiul interstițial în rețeaua capilară. Compensarea hidremică a pierderii de sânge este destul de lungă (până la 48-72 de ore). În acest timp, în patul vascular pot pătrunde până la 2 litri sau mai mult de lichid. Debitul volumetric al hidremia este însă scăzut (în primele 2 ore - până la 90-120 ml/h; scade la 40-60 ml/h în a 3-a - a 6-a oră și apoi se stabilește în medie la 30-40 ml/h). h) și nu poate asigura corectarea necesară a volumului sanguin în timpul pierderii rapide de sânge.

Efectele pozitive ale centralizării circulației sanguine pot fi complet neutralizate în dezvoltarea ulterioară a deficienței de microcirculație și a insuficienței funcționale a organelor „periferice”, dar vitale (rinichi, ficat, plămâni) din cauza șuntării totale a fluxului sanguin. În stadiul de circulație a sângelui centralizată, volumul vascular începe să scadă, producția minutelor este menținută la un nivel normal sau chiar ușor crescut numai din cauza tahicardiei, OPS crește brusc, dar tipul de hemodinamică devine eucinetic și astfel creează iluzia de relativ bine. -fiinta, sustinuta de stabilitatea tensiunii arteriale sistolice. Între timp, presiunea arterială și diastolică medie crește și reflectă gradul de creștere a tonusului vascular. Astfel, centralizarea circulației sanguine, fiind, desigur, o reacție compensatorie adecvată a sistemului circulator, atunci când procesul se generalizează, devine patologică și contribuie la apariția ireversibilității. Cu alte cuvinte, compensarea în sistemul de macrocirculație se realizează prin decompensare în sistemul de microcirculație.

Odată cu creșterea volumului pierderii de sânge la 30-50% din bcc, o perioadă prelungită de centralizare a circulației sanguine sau cu un fond inițial slăbit, se dezvoltă decompensarea - șoc hemoragic. Acest proces poate fi împărțit în două etape: reversibil și ireversibil. Ele diferă doar în anumiți indicatori ai hemodinamicii centrale și, firește, în rezultat.

În stadiul de șoc reversibil, apare și crește hipotensiunea arterială, a cărei limită inferioară (pentru presiunea sistolica) trebuie considerată 60-70 mm Hg. Artă. În acest caz, un semn inițial precoce de decompensare, înaintea indicatorilor tensiunii arteriale, este o scădere a presiunii venoase centrale. În general, șocul reversibil se caracterizează printr-o scădere a tuturor indicatorilor hemodinamicii centrale, cu excepția debitului cardiac, care rămâne la un nivel normal sau subnormal datorită tahicardiei critice (140-160/min). Acesta este ceea ce distinge șocul reversibil de șoc ireversibil. În stadiul inițial de șoc, OPS este încă ridicat și apoi scade rapid.

Șocul ireversibil este o continuare a șocului reversibil și o consecință a decompensării incorecte a circulației centrale și periferice, a dezvoltării insuficienței multiple de organe și a epuizării profunde a energiei corpului. Se caracterizează prin lipsă de răspuns și o scădere constantă a tuturor parametrilor hemodinamici (Fig. 1).

Tulburările de microcirculație în timpul pierderii acute de sânge sunt secundare și apar dacă se dezvoltă centralizarea circulației sanguine. Stimularea simpatoadrenală prelungită conduce la un răspuns vasoconstrictor predominant al sfincterelor precapilare și la șuntarea fluxului sanguin prin anastomoze arteriovenoase. Acest lucru reduce drastic intensitatea fluxului de sânge și oxigen în capilare și afectează imediat natura proceselor metabolice -

Sânge - elementele și proteinele sale formate se pierd în timpul pierderii acute de sânge proporțional cu cantitatea acestora din urmă. Cu toate acestea, în practica clinică normală este foarte dificil să se determine această deficiență, deoarece în primele 24 de ore, când procesul de subțiere a sângelui naturală (hidremie) sau artificială (terapie prin perfuzie) este încă mic, indicatorii de concentrație practic nu se modifică. Nivelul hemoglobinei din sânge și hematocritul, numărul de celule roșii din sânge și conținutul de proteine ​​totale încep să scadă numai cu o pierdere rapidă de 40-50% din bcc sau mai mult. În același timp, există o dinamică clară a unor astfel de modificări în perioada posthemoragică (Fig. 4): o scădere maximă în zilele 2-4, urmată de revenirea la nivelul inițial în zilele 10-28.

METODE PENTRU DETERMINAREA PIERDEREI DE SANG

Există multe metode pentru a determina pierderea de sânge, dar tocmai acest fapt indică imperfecțiunea lor. Într-adevăr, metodele destul de precise sunt complexe și, prin urmare, nu sunt utilizate pe scară largă, în timp ce cele disponibile și simple au o serie de dezavantaje serioase sau dau un procent mare de eroare.

Toate metodele pot fi împărțite în două grupuri:

Determinarea directă sau indirectă a pierderii de sânge „externe”, adică a volumului de sânge pierdut în timpul leziunii, sângerării externe, intervenții chirurgicale, în perioada postoperatorie,

Determinarea pierderilor de sânge „interne”, pe baza unei evaluări a mecanismelor compensatorii individuale, a deficienței BCC sau a rezistenței generale a organismului la hipovolism.

Pierderea externă de sânge poate fi determinată prin următoarele metode.

Evaluarea vizuală a cantității de pierdere de sânge pe baza gradului de colorare a sângelui a materialului chirurgical, a lenjeriei și a ratei fluxului de sânge în rană se bazează pe experiența chirurgului și pe cunoașterea valorilor medii de bază ale sângelui. pierdere în timpul operațiunilor efectuate cel mai adesea cu participarea sa. Totuși, chiar și pentru chirurgii cu experiență în cazul operațiilor atipice, eroarea cu această metodă de determinare poate fi foarte mare (de 2-3 ori sau de mai multe ori față de valoarea reală). O altă cauză mai frecventă de eroare este hipo- sau hipercromia sângelui. În primul caz, din cauza intensității mai scăzute a colorării de sânge a materialului chirurgical și a plăgii (în special cu hemoglobină mai mică de 60 g/l), pierderea efectivă de sânge este întotdeauna mai mare decât cea așteptată și nu subestimarea reprezintă un pericol la pacienții anemici. În al doilea caz, cantitatea de pierdere de sânge este supraestimată, ceea ce poate duce la prescrierea nejustificată a unei transfuzii de sânge.

Cântărirea pacientului înainte și după operație pe o cântar de masă specială vă permite să luați în considerare nu numai volumul pierderii de sânge, ci și pierderea de lichid din cauza evaporării de pe suprafața corpului, rană și în timpul respirației. Cu toate acestea, este dificil să se țină cont de pierderea de sânge „pură”, precum și de echilibrul total de lichide, dacă operația este lungă și dacă se efectuează terapia cu perfuzie multicomponentă, se folosesc soluții pentru a iriga și spăla rana și cavitățile.

Cântărirea materialului chirurgical și a lenjeriei este una dintre cele mai simple metode. Nu necesită echipament special (este suficient să aveți cântare cu cadran), poate fi folosit în orice sală de operație și face posibilă determinarea treptată a pierderii de sânge cu ajutorul personalului medical chiar și junior.

Toate varietățile metodei greutății (gravimetrice) dau o eroare de 3-15%, ceea ce este destul de acceptabil în scopuri practice. Principalele dezavantaje ale metodei sunt dificultatea înregistrării cu precizie a masei de soluții utilizate în timpul intervenției chirurgicale (pentru spălarea rănilor, anesteziei etc.), precum și imposibilitatea completă de a determina volumul de lichid tisular sau fluide care ies din cavități ( formaţiuni peritoneale, pleurale) şi chistice. În plus, cu aceeași masă sanguină totală, pierderea părții sale lichide și a elementelor formate variază de la pacient la pacient. În cele din urmă, sângele de pe lenjerie chirurgicală non-standard (cearșafuri, halate etc.) se usucă destul de repede și este de obicei luat în considerare doar printr-o evaluare vizuală aproximativă.

Deoarece sângele conține o substanță colorată - hemoglobina, determinarea acesteia este posibilă folosind colorimetrie. Baza fundamentală a metodei colorimetrice este determinarea cantității totale de hemoglobină pierdută de pacient în sânge. Metoda de determinare a pierderii de sânge este destul de simplă.

Un lighean cu apă de la robinet (5 sau 10 litri, în funcție de volumul așteptat al pierderii de sânge; pentru copii, volumul poate fi de 1-2 litri) este plasat la masa de operație, în care toate materialele îmbibate cu sânge sunt aruncate în timpul Operațiune. Când sunt amestecate, celulele roșii din sânge sunt rapid (în 20-30 s) hemolizate, iar soluția capătă proprietățile celei adevărate, ceea ce vă permite să prelevați o probă din ea în orice moment pentru a determina concentrația de hemoglobină. Acesta din urmă poate fi efectuat fie direct în sala de operație cu ajutorul unui hemometru, fie în laborator folosind una sau alta metodă expresă. Cunoscând concentrația de hemoglobină din sângele și sângele pacientului, se fac calcule.

Deoarece calculul folosind formula necesită o anumită perioadă de timp, se utilizează un tabel, cu ajutorul căruia se determină cantitatea de pierdere de sânge din valori cunoscute în câteva secunde. Eroarea medie a metodei este de ± 3-8%.

Această tehnică simplifică foarte mult și face ca utilizarea dispozitivelor cu dispozitive cu microprocesor să fie mai modernă și mai fiabilă. Unul dintre cele mai simple dispozitive străine este un bloc al unui dispozitiv de spălare (unde materialul sângeros este plasat cu o anumită cantitate de apă) cu un fotocolorimetru care calculează și afișează automat cantitatea de sânge pierdută.

În comparație cu metodele de cântărire, metoda colorimetrică este mai puțin afectată de volumele necontabile de lichide. Într-adevăr, cu un volum de apă în pelvis egal cu 5 litri, un volum necontabil de chiar și 1 litru va da o eroare care nu depășește 20%, care pentru pierderea de sânge de 1000 ml este de ± 200 ml și nu schimbă semnificativ tactica de tratament. În plus, metoda face posibilă obținerea cantității totale totale de pierderi de sânge la fiecare moment al studiului. În general, această versiune a metodei colorimetrice este de preferat metodelor de cântărire, în special pentru instituțiile medicale cu un număr limitat de angajați care lucrează simultan în sala de operație.

Determinarea cantității de pierdere de sânge prin colectarea sângelui într-un vas de măsurare direct sau folosind un sistem de aspirație se face uneori în timpul reinfuziei de sânge pentru leziuni sau sarcină ectopică; în chirurgia toracică, vasculară, coloanei vertebrale și a creierului. Baza erorii și neplăcerilor acestei tehnici este necesitatea unei contabilizări stricte a lichidelor utilizate în timpul funcționării, precum și o evaporare crescută a apei în timpul funcționării constante pe termen lung a aspiratorului. Poate că, extinderea indicațiilor pentru reinfuzia de sânge autolog, inclusiv cel colectat în timpul intervențiilor chirurgicale, va permite îmbunătățirea tehnică a acestei metode.

Determinarea pierderii de sânge în timpul operațiilor minore prin numărarea numărului de globule roșii din sângele pacientului se realizează folosind următoarea metodă. Înainte de operație, se determină numărul de globule roșii din 1 mm 3 din sângele pacientului. În timpul operației, toate materialele cu sânge sunt aruncate într-un bazin care conține 1 litru de soluție fiziologică de clorură de sodiu. După operație, conținutul pelvisului este bine amestecat și se determină numărul de globule roșii din 1 mm 3 de soluție.

Determinarea pierderii de sânge prin măsurarea modificărilor conductivității electrice a unei soluții dielectrice (apă distilată) atunci când o anumită cantitate de sânge intră în ea se bazează pe constanța compoziției sale electrolitice. Diagrama unui dispozitiv care determină automat cantitatea de sânge pierdută. Deoarece apa distilată nu conduce electricitatea, atunci când circuitul electric este închis în poziția inițială, acul galvanometrului (gradat în ml pierderi de sânge) va rămâne în poziția zero. Dacă materialul chirurgical înmuiat în sânge (electrolit) intră în rezervor, acesta va crea condiții pentru trecerea curentului, iar acul se va abate cu o cantitate corespunzătoare cantității de pierdere de sânge. Un dezavantaj semnificativ al metodei este vulnerabilitatea acesteia atunci când apare un dezechilibru electrolitic, care este destul de realist în condiții de pierdere masivă de sânge și circulație centralizată. Această realitate apare și cu terapia prin perfuzie pentru pierderea de sânge, care este de neconceput fără utilizarea soluțiilor de electroliți. În ciuda faptului că autorul a furnizat corecții adecvate pentru electroliții introduși extern, dispozitivul nu a intrat în producția de masă.

Tabelele cu pierderea medie de sânge oferă medicului posibilitatea de a determina aproximativ cantitatea de pierdere de sânge probabilă în timpul operațiilor tipice care se desfășoară fără complicații. Pentru operații atipice sau complicate, această tehnică este inacceptabilă din cauza procentului mare de erori. În același timp, indicatorii nu numai a pierderilor medii prezentați în tabele, ci și limitele maxime posibile (observate) ale fluctuațiilor acestora permit chirurgului începător să se adapteze la o atitudine mai realistă față de pierderea de sânge în timpul operațiilor „standard”.

Printre metodele indirecte, nu trebuie să uităm de evaluarea aproximativă a cantității de pierdere de sânge prin determinarea dimensiunii rănii prin plasarea unei mâini pe ea („regula palmei”). Suprafața ocupată de o perie corespunde unui volum de aproximativ 500 ml (10% din bcc), 2-3-20%, 3-5-40%, peste 5-50% și mai mult. O astfel de evaluare permite atât la locul incidentului, în etapa prespitalicească, cât și la internarea victimei în spital, să se determine un program de acordare a primului ajutor și terapie ulterioară.

CLINIC SI DIAGNOSTICUL PIERDERI DE SANG

Sângerarea în practica chirurgicală este o întâmplare obișnuită, iar dacă sângele curge, tactica de diagnostic și tratament nu ridică dificultăți. Datorită capacității de a opri rapid sângerarea, pericolul dezvoltării șocului hemoragic apare numai atunci când inima și vasele mari sunt deteriorate. În caz de leziuni închise sau sângerare internă, simptomele pierderii de sânge nu sunt determinate imediat; Atenția medicului este concentrată pe stabilirea și formularea unui diagnostic; faptul pierderii de sânge ca verigă principală în patogeneză este relegat în plan secund și devine evident doar atunci când apar semne „bruște” de hipovolemie (slăbiciune severă, amețeli, zgomot în urechi, pete intermitente în fața ochilor, leșin nemotivat, dificultăți de respirație, paloare, transpirație, răceală a extremităților distale). Cu toate acestea, este necesar să se țină seama de faptul că astfel de simptome sunt o consecință a compensării pronunțate pentru pierderea de sânge, al cărui volum până în acest moment poate ajunge la 30-50% din volumul de sânge, deoarece pierderile de sânge mai mici la o persoană sănătoasă inițial nu fac. nu se manifestă clinic.

De fapt, complexul de simptome „pierderea acută de sânge” este o reflectare clinică a hipoxiei circulatorii (sau „hipocirculația hipovolemică”, conform lui G. N. Tsibulyak, 1976), care se dezvoltă cu o deficiență semnificativă a volumului sanguin sau slăbiciune primară a mecanismelor adaptative și compensatorii. .

Deoarece pierderea acută de sânge este un proces distinct în etape, se recomandă evaluarea secvenţială a semnelor clinice.

În stadiul inițial, adaptativ (adaptativ), manifestările clinice sunt puține - se detectează doar o ușoară creștere a pulsului și a respirației, debitul cardiac crește ușor, iar TPS-ul scade fără a depăși limitele normale, adică, în general, din hemodinamica centrală. , se dezvoltă un tip hipercinetic de circulație a sângelui . Cel mai adesea, astfel de modificări nu sunt înregistrate sau sunt explicate prin stres, adică, de fapt, în această etapă persoana este încă sănătoasă, iar dacă deficitul BCC nu crește, toate abaterile se normalizează spontan și apare echilibrul fiziologic. Această dinamică este tipică pentru pierderea de sânge care nu depășește 5-15% din volumul sanguin. Cu o pierdere mai mare de sânge sau o adaptare fiziologică insuficientă (pacienți cu patologie concomitentă a circulației sângelui și a respirației, pacienți vârstnici, copii sub 3 ani etc.), apar tulburări ale funcțiilor homeostatice, „activând” mecanisme de compensare mai puternice, în special „centralizarea” circulației sanguine. Prin urmare, manifestările clinice în acest stadiu caracterizează nu cantitatea de pierdere de sânge, ci severitatea compensării.

Semnele de centralizare a circulației sanguine sunt destul de caracteristice. Tensiunea arterială sistolică (DS) este în limite normale sau ușor crescută (cu 10-30 mm Hg); diastolic (DD) și mediu (SD) sunt crescute, iar gradul acestei creșteri se corelează cu gradul de vasoconstricție. Volumul vascular cerebral (SV) este redus în mod natural. Totodată, MSV se menține la nivelul etapei precedente, care este asigurată prin creșterea tahicardiei. Presiunea venoasă periferică este crescută, dar centrală rămâne în limite normale. Circulația periferică este afectată. Ca urmare, pielea și membranele mucoase vizibile devin palide (un semn în primul rând al spasmului vascular, nu al anemiei), simptomul „pată albă” devine pozitiv (după apăsarea pielii în zona dosului mâinii, zona de sângerare dispare lent, mai mult de 10 s), temperatura pielii scade - este rece la atingere, uscată. Diferența dintre temperatura în zonele axilare și rectală crește la 2-3 ° C. Capilaroscopic, sunt detectate elementele inițiale de agregare intravasculară și o creștere a numărului de capilare „plasmei” care nu conțin globule roșii. Numărul de sânge roșu nu depășește fluctuațiile normale. Există tendințe spre hipercoagulare, hipoalbuminism moderat și acidoză metabolică compensată. Diureza scade la 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml la 1 min). În ciuda deficienței volumului sanguin, venele superficiale pot fi perforate cu succes. Conștiința este păstrată, dar pacientul experimentează neliniște, anxietate și uneori agitație și respirație crescută; sete moderată.

La centralizarea prelungită (mai mult de 6-8 ore), urinarea se oprește, poate apărea leșin de scurtă durată, mai ales la ridicarea în picioare (instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale).

Mecanismele compensatorii-adaptative sunt determinate biologic de volumele de pierderi de sânge care nu pun viața în pericol. Prin urmare, cu un deficit acut al volumului sanguin de peste 30-50%, acestea se dovedesc a fi insolvabile, ceea ce este însoțit de o centralizare sau decompensare a circulației sanguine nepotrivit de lungă și, drept consecință, patologică. Decompensarea datorată pierderii de sânge se numește de obicei șoc hemoragic.

Diagnosticul șocului hemoragic în prezența unui fapt stabilit de sângerare nu prezintă dificultăți deosebite. Principala manifestare clinică a acestei afecțiuni este hipotensiunea arterială. Rata cu care scade tensiunea arteriala depinde de rata pierderii de sange si de gradul de stabilitate a sistemului circulator.

În stadiul de șoc „reversibil” se observă o scădere a DM și DD. MSV este la limita inferioară a normalului și tinde să scadă în continuare. Tahicardia crește până la valorile limită (140-160/min). Presiunea venoasă (atât CVP cât și PVD) scade constant și poate ajunge la 0. DD, MDD și OPS cad uniform, ceea ce este o reflectare a semnelor inițiale de colaps vascular. Instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale crește - pacienții devin foarte sensibili la modificările poziției corpului. Hipocineticitatea circulației sanguine se dezvoltă și crește. În piele și în alte zone vasculare periferice, împreună cu vasele spasmate și „goale”, există tot mai multe capilare dilatate cu semne de agregare totală a celulelor și încetarea fluxului sanguin, care este însoțită clinic de apariția de „marmorare” a piele, mai întâi pe extremități, apoi pe corp Temperatura corpului scade și mai mult (gradient de temperatură - mai mult de 3 ° C); acrocianoza apare pe fond de paloare. Zgomotele inimii sunt înăbușite; Deseori se aude un suflu sistolic. ECG prezintă semne de modificări difuze și ischemie miocardică. Scurtarea respirației devine constantă, ritmul respirator ajunge la 40-50 pe minut; este posibilă apariția unei respirații periodice de tip Kussmaul (respirația unui „animal vânat”). Sunt determinate simptomele plămânilor „șoc”. Oliguria face loc anuriei. Peristaltismul intestinal, de regulă, este absent (o scădere a potențialului electrocinetic al membranelor stimulatorului cardiac). Cu pierderi fulminante de sânge, parametrii concentrației sanguine nu se modifică sau scad ușor; cu o durată mai mare, și mai ales în combinație cu terapia perfuzabilă, acestea scad, dar rar ajung la cifre critice (1/3 din normă). Din cauza disfuncției hepatice, toxinele și „moleculele mijlocii” se acumulează în sânge, hipoproteinemia și dezechilibrul proteic cresc. Acidoza metabolică devine necompensată și se combină cu acidoza respiratorie. Simptomele sindromului DIC cresc și sunt determinate de laborator și clinic.

Șocul „ireversibil” diferă de „reversibil” doar prin profunzimea tulburărilor, durata decompensării (mai mult de 12 ore) și progresia insuficienței multiple de organe. Indicatorii hemodinamicii centrale nu sunt determinați. Nu există conștiință. Sunt posibile convulsii tonico-clonice generalizate și stop cardiac hipoxic.

O problemă de diagnostic mult mai dificilă este pierderea de sânge fără semne de sângerare externă (de exemplu, cu o leziune închisă a toracelui și abdomenului, sarcină extrauterină, ulcer duodenal etc.). V. D. Bratus scrie despre asta destul de emoționant (1989):

„... Ori de câte ori, la scurt timp după vărsături sângeroase brusc abundente, un pacient este adus la camera de urgență a secției de chirurgie, a cărui față palidă este acoperită de sudoare rece și lipicioasă, ochii strălucitori cu pupilele dilatate se uită cu atenție și rugător la medic. , acesta din urmă, în primul rând, se ridică constant întrebări dureroase: care este natura sângerării abundente care a apărut? Care a fost cauza imediată a apariției sale? Continuă sângerarea și, dacă s-a oprit, care este adevărata amenințare a reluării ei?...”

Într-adevăr, însăși apariția triadei clasice de hipovolemie (hipotensiune arterială, puls rapid și mic, piele rece, umedă) indică șoc hemoragic, când este necesară o acțiune rapidă și viguroasă.

Pentru a determina sursa sângerării interne, în prezent sunt utilizate pe scară largă metode de diagnostic endoscopic și radiologic (scanare, tomografie), permițând stabilirea unui diagnostic topic cu un grad ridicat de fiabilitate. Sub aspect clinic, pe lângă semnele generale de hipovolemie, centralizare a circulației sanguine și șoc, trebuie amintite simptomele care sunt cele mai caracteristice fiecărui tip de sângerare internă (esofagiană, gastrică, pulmonară, uterină etc.).

PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI PENTRU PIERDEREA ACUTA DE SANG

Terapia pentru pierderea acută de sânge este structurată în funcție de stadiul compensării sale, iar algoritmul programului de tratament constă din următoarele componente:

Stabilirea diagnosticului de „pierdere acută de sânge” și a naturii sângerării;

Determinarea stadiului de compensare a pierderilor de sânge;

Hemostaza finală și eliminarea deficitului de BCC;

Stabilizarea hemodinamicii centrale;

Diagnosticul și corectarea consecințelor hipovolemiei;

Monitorizarea eficacității terapiei.

Diagnosticul trebuie stabilit cât mai curând, dar măsurile de tratament trebuie începute chiar dacă se suspectează sângerare, deoarece factorul timp în aceste situații este extrem de important. Este deosebit de important să se identifice sângerarea internă continuă folosind toate metodele de diagnostic disponibile.

Stadiul de dezvoltare sau compensarea pierderii de sânge determină întreaga strategie de tratament. Dacă începe în prima etapă, subclinică, efectul este de obicei pozitiv, iar dezvoltarea supracompensării și a complicațiilor majore poate fi evitată. În stadiul incipient al centralizării circulației sanguine, când procesul nu a atins încă o generalizare culminantă, eforturile principale ar trebui să vizeze reducerea sau eliminarea centralizării. În același timp, în faza sa târzie după debutul insuficienței multiple de organe, descentralizarea artificială nu este doar ineficientă, ci și periculoasă, deoarece se poate dezvolta colaps necontrolat. În această etapă se folosesc hemocorectori reologici, este adecvată hemodiluția și este necesară corectarea tulburărilor de organ și a sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Etapele șocului hemoragic necesită terapie de substituție multicomponentă folosind metode moderne de terapie intensivă și resuscitare.

Hemostaza este o condiție prealabilă pentru eficacitatea terapiei cu perfuzie pentru pierderea de sânge. Oprirea imediată a sângerării prin orice metodă potrivită pentru un anumit caz (aplicarea unui garou, tamponare, bandaj de presiune, prinderea vasului pe lungime, aplicarea unei cleme hemostatice) se efectuează în stadiul prespitalicesc și se efectuează hemostaza finală. afară în dressingul sau sala de operație a spitalului.

Eliminarea deficitului de BCC este baza unui program de perfuzie pentru tratamentul pierderii acute de sânge. Medicul însărcinat cu această sarcină trebuie să decidă ce, cum și cât să transfuzeze.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie avut în vedere că în prezent, chiar și în cazul pierderii acute masive de sânge, primul agent de perfuzie nu este sângele, ci înlocuitorii de sânge care pot elimina rapid și definitiv hipovolsmia. Acest lucru este dictat de faptul că hipoxia, chiar și cu pierderi fatale de sânge, se dezvoltă mai degrabă ca urmare a insuficienței circulatorii decât hemice. În plus, sângele integral al donatorului (chiar proaspăt) are un astfel de „set” de dezavantaje, încât transfuzia de cantități mari din acesta provoacă complicații grave, pur fatale. Alegerea înlocuitorilor de sânge și combinarea acestora cu sângele este determinată de stadiul de compensare a pierderii de sânge.

Pentru pierderea de sânge compensată fără manifestări de centralizare a circulației sanguine (adică, cu pierdere de sânge până la 15-20% din bcc), infuzii de înlocuitori de sânge coloidal (poliglucină, plasmă sanguină) în combinație cu cristaloizi (soluție Ringer, lactasol, quartasol) în raport de 1: 2 sunt indicate .

În stadiul de centralizare a circulației sanguine se folosesc înlocuitori de sânge care au efect reologic (reopoliglucină cu albumină, lactasol în diverse combinații). Pentru sindromul DIC concomitent, precum și pentru prevenirea acestuia, se recomandă utilizarea precoce a plasmei proaspete congelate (până la 500-800 ml/zi). Sângele întreg nu este transfuzat. Masa globulelor roșii este indicată atunci când nivelul hemoglobinei din sânge scade la 70-80 g/l (volumul total de soluții care conțin globule roșii este de până la 1/3 din volumul pierderii de sânge).

Șocul hemoragic dictează puternic necesitatea terapiei active cu perfuzie, iar primul loc aici este și prescrierea de soluții coloide și cristaloide în raport de 1:1. Cei mai eficienți coloizi sunt reopoliglucina și albumina. Datorită activității sale antișoc relativ mai scăzute, plasma poate fi doar un adaos la perfuzie după stabilizarea hemodinamicii la un nivel sigur. Nu trebuie să vă lăsați purtat de perfuzii cu volume mari de înlocuitori de sânge pentru a „normaliza” rapid tensiunea arterială. Dacă administrarea intravenoasă a 800-1000 ml de orice înlocuitor de sânge cu o viteză de 50-100 ml/min nu duce la o modificare (creștere) a tensiunii arteriale, atunci există o depunere patologică pronunțată și o creștere suplimentară a perfuziei volumetrice. rata este nepotrivită. În acest caz, fără oprirea perfuziei de înlocuitori de sânge, se folosesc vasopresoare (dopamină până la 5 mcg/kgmin etc.) sau glucocorticoizi (hidrocortizon până la 1,5-2 g/zi etc.). Ca și în etapele anterioare, infuziile repetate de plasmă proaspătă congelată (până la 400-600 ml de 2-4 ori pe zi) sunt justificate patogenetic.

Șocul hemoragic se dezvoltă de obicei cu pierderi masive de sânge, atunci când o deficiență a globulelor roșii duce la o deteriorare a funcției de transport de gaze a sângelui și este nevoie de o corecție adecvată. Metoda de elecție este transfuzia de globule roșii sau de globule roșii spălate, dar numai după stabilizarea hemodinamicii și, de preferință, a circulației periferice. În caz contrar, globulele roșii nu își vor putea îndeplini funcția principală de transport a oxigenului și infuzia va fi în cel mai bun caz inutilă.

Dintre substituenții complexi de sânge, reoglumanul este foarte eficient. Utilizarea lui este recomandabilă în stadiul de centralizare a circulației sanguine și în perioada inițială a șocului hemoragic.

Nu este recomandabil să folosiți soluții de glucoză pentru a umple volumul de sânge în timpul pierderii de sânge. Acesta din urmă se mută rapid în sectorul intracelular fără a crește semnificativ BCC. În același timp, hiperhidratarea celulară, care se dezvoltă ca urmare a administrării unor cantități mari de glucoză, joacă un rol negativ.

Corectarea deficitului de BCC se realizează în principal prin perfuzii intravenoase. Această metodă este simplă din punct de vedere tehnic. Perfuziile prin această metodă sunt făcute în cel mai mare rezervor, capacitiv și, prin urmare, au un efect direct asupra întoarcerii venoase, mai ales dacă sunt utilizate simultan mai multe vene, inclusiv venele centrale. Puncția și cateterizarea uneia dintre venele centrale este o condiție necesară pentru terapia eficientă (și controlată) a pierderii acute de sânge.

Compensarea pentru pierderea moderată de sânge (inclusiv pierderea de sânge chirurgicală) poate fi asigurată prin perfuzie într-o venă dacă lumenul acului sau cateterului este de aproximativ 2 mm. Acest diametru permite, dacă este necesar, injectarea unei soluții de cristaloid în venă cu o viteză mai mare de 100 ml/min, un coloid - până la 30-40 ml/min, ceea ce este suficient pentru corectarea primară a sângerării bruște masive.

TRANSFUZIE DE SANGE

Sângele, trebuie să știți, este un suc foarte special.

Goethe, „Faust”

Din timpuri imemoriale, sângele a atras atenția persoanei observatoare. Viața a fost identificată cu ea și cu dezvoltarea medicinei și marșul victorios al hemoterapiei în a doua jumătate a secolului al XX-lea. nu a făcut decât să întărească această idee. Într-adevăr, sângele, fiind un mediu intern mobil al organismului și în același timp remarcat printr-o relativă constanță a compoziției, îndeplinește cele mai importante funcții diverse care asigură funcționarea normală a organismului.

METODE DE TRANSFUZIE DE SANG

Metoda principală și cea mai utilizată este transfuzia indirectă de sânge în venele periferice sau centrale. Pentru transfuzii se foloseste conserva de sange integral, globule rosii sau globule rosii spalate, care depinde de programul de perfuzie. Acest program este alcătuit de un medic pe baza unei evaluări a naturii și dinamicii procesului patologic (severitatea anemiei, starea hemodinamicii periferice și centrale, amploarea deficitului de BCC etc.) și a proprietăților de bază ale medicament de perfuzie.

Perfuzia intravenoasă vă permite să realizați diferite rate de transfuzie (picurare, jet) și nu este inferioară ca eficiență față de alte metode (intraarterial, intraos), mai ales în cazurile în care se folosesc vene centrale sau se realizează transfuzia simultan în mai multe vene.

Transfuziile de sânge trebuie efectuate folosind sisteme de plastic de unică folosință. Totuși, dacă nu sunt disponibile, pot fi folosite sisteme „reutilizabile” fabricate direct în spital.

Metoda transfuziei intra-arteriale practic nu este utilizată în prezent, deoarece este mai complexă din punct de vedere tehnic decât cea intravenoasă și poate provoca complicații grave asociate cu afectarea și tromboza trunchiurilor arteriale. În același timp, cu o scădere superficială a tonusului vascular, se poate obține un efect pozitiv cu ajutorul vasopresoarelor, iar în cazul decompensării circulatorii totale, injecția intra-arterială este ineficientă sau dă doar un efect pe termen scurt.

Metoda intraosoasă de transfuzie de sânge nu este concurentă celei intravenoase, dar poate fi utilizată în cazurile în care nu există acces la vene, la copii, pentru arsuri etc.

Transfuzia directă de sânge este o metodă de transfuzare directă a sângelui de la un donator la un receptor, fără a-l stabiliza sau conserva. În acest fel, numai sângele integral poate fi transfuzat intravenos. Această metodă nu prevede utilizarea filtrelor în timpul transfuziei, ceea ce crește semnificativ riscul de intrare a cheagurilor mici de sânge în fluxul sanguin al primitorului, care se formează inevitabil în sistemul de transfuzie, iar acest lucru este plin de dezvoltarea tromboembolismului ramurilor mici ale pulmonare. artera.

În prezent, transfuzia directă de sânge este considerată o măsură terapeutică forțată. Se efectuează numai într-o situație extremă - cu dezvoltarea unei pierderi bruște masive de sânge, în absența unor cantități mari de globule roșii, plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitate în arsenalul medicului. În loc de o transfuzie de sânge directă, puteți recurge la o transfuzie de sânge „cald” proaspăt recoltat.

Metoda de schimb de transfuzie de sânge (operația de înlocuire a sângelui - 03K) poate fi utilizată dacă este necesar să se efectueze o detoxifiere de urgență (în caz de otrăvire exogenă cu otrăvuri hemolitice, agenți formatori de methemoglobină, șoc hemotransfuzional, în forme severe de boală hemolitică a nou-născuți etc.) și nu se pot aplica metode moderne, mai eficiente și mai puțin periculoase (hemo- sau limfosorbție, plasmafereză, hemodializă, dializă peritonsală, diureză forțată etc.).

Schimb de transfuzie de sânge înseamnă îndepărtarea „completă” sau parțială a sângelui din fluxul sanguin și înlocuirea acestuia cu aceeași cantitate sau puțin mai mare de sânge de la donator. Pentru o transfuzie de schimb „completă” la un adult, sunt necesari 10-15 litri de sânge integral donator, adică volumul este de 2-3 ori mai mare decât bcc. Scopul unei astfel de transfuzii este eliminarea substanțelor toxice care circulă în sânge. Pentru înlocuirea parțială, se folosesc 2-6 litri de sânge.

Pentru transfuzii de schimb, puteți folosi sânge cu o perioadă de valabilitate de cel mult 5 zile, dar este de preferat sângele proaspăt recoltat. Mai mult, este necesar să respectați cu atenție toate regulile pentru prevenirea incompatibilității.

Transfuziile de sânge sunt efectuate în două moduri - continue și intermitente. În primul caz, sângerarea și transfuzia de sânge se efectuează simultan, asigurându-se că cantitatea de sânge perfuzată corespunde cantității îndepărtate. În al doilea caz, se folosește o venă, alternând sângerarea cu transfuzia.

Operația de transfuzie de sânge începe cu sângerare (50-100 ml), după care sângele donatorului este turnat cu un ușor exces. Numărul de sângerări și volumul de sânge exfuzat depind de starea pacientului și de nivelul tensiunii arteriale. Dacă tensiunea arterială maximă nu este mai mică de 100 mm Hg. Art., este permisă sângerare până la 300-400 ml. La o tensiune arterială mai mică (nu mai mică de 90 mm Hg), volumul unei singure sângerări nu trebuie să depășească 150-200 ml. Viteza medie de transfuzie trebuie să asigure consistența între volumele de sânge prelevate și injectate (50-75 ml/min). O rată mai mare poate provoca șoc cu citrat. Când se utilizează poliglucină, volumul inițial al sângerării poate fi crescut de 2-3 ori.

Flebotomia se efectuează dintr-o venă mare printr-un ac sau cateter, sau prin expunerea și puncția arterei radiale. Sângele este turnat în orice venă prin puncție venoasă sau venesecție.

Autohemotransfuzia este una dintre metodele promițătoare de terapie prin perfuzie, care constă în transfuzia de sânge propriu al pacientului. Acest lucru elimină riscul complicațiilor asociate cu incompatibilitatea de grup și Rh a sângelui donatorului, transferul bolilor infecțioase și virale (sifilis, hepatită, SIDA etc.), aloimunizarea și dezvoltarea sindromului de sânge omolog. În plus, elementele celulare ale propriului sânge „prind rădăcini” mai repede și mai bine și sunt funcțional mai complete decât cele de la donatori. De asemenea, trebuie subliniat că microagregatele formate la utilizarea oricăror metode de conservare a sângelui nu sunt atât de pronunțate în sângele autolog proaspăt conservat și, cel mai important, pot fi distruse în fluxul sanguin dacă sângele este colectat și returnat pacientului imediat sau în primele șase. ore.

Autohemotransfuzia este indicată la pacienții cu o grupă sanguină rară, dacă este imposibil să se selecteze un donator, în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, dacă se preconizează pierderi mari de sânge, ceea ce crește semnificativ riscul de complicații ale transfuziei în timpul transfuziei. de sânge donator și de celule roșii din sânge. Recent, autohemotransfuzia a devenit mai larg utilizată în operațiile cu volume relativ mici de pierderi de sânge pentru a reduce pericolul trombogen ca urmare a hemodiluției care apare după exfuzia de sânge.

Autohemotransfuzia este contraindicată în cazurile de procese inflamatorii severe, sepsis, leziuni hepatice și renale severe, precum și pancitopenie. Este absolut contraindicat în practica pediatrică.

Tehnica autohemotransfuziei nu diferă de cea a prelevarii de sânge de la donatori și este relativ simplă. Cu toate acestea, în practica clinică această metodă este, din păcate, rar folosită. Acest lucru se explică, în primul rând, prin faptul că prelevarea preliminară de sânge de la pacient și stabilizarea acestuia trebuie efectuate în condiții strict aseptice (în departamentul de transfuzii de sânge, sala de operație, într-un dressing curat) de către personal care nu este angajat în deservirea chirurgicală. pacienți, ceea ce nu este întotdeauna posibil. (În mod ideal, autohemotransfuzia ar trebui efectuată de o echipă specială sau într-o secție de transfuzii de sânge din spital.) În al doilea rând, punctul limitativ în ceea ce privește utilizarea autohemotransfuziei este că numai un volum mic de sânge poate fi perfuzat la un moment dat (250- 400 ml) iar pacientul poate fi operat după aceasta nu mai devreme de 5-7 zile. (și dacă trebuie să pregătiți 1000 ml de sânge sau mai mult, atunci timpul durează de câteva săptămâni).

În medicina practică, se acordă o preferință mai mare metodei așa-numitei hemodiluții intraoperatorii. Implica o prelevare unică de sânge de la pacient în sala de operație, imediat înainte de operație. Mai mult, pacientul este dus în prealabil în sala de operație, iar după ce îl pune sub anestezie dintr-o altă venă periferică (mai rar, centrală), întotdeauna sub „acoperirea” unei perfuzii de înlocuitori de sânge (lactasol, soluție Ringer), sânge. se ia (până la 800-1200 ml) în flacoane standard cu conservant sau heparină (1000 unități la 500 ml sânge), înlocuindu-l cu un volum și jumătate sau de două ori mai mare decât soluția Ringer cu reopoliglucină sau soluție de albumină 10% în un raport de 3-4:1. Revenirea sângelui autolog începe din momentul hemostazei chirurgicale finale. Viteza de perfuzie este dictată de parametrii hemodinamici. Tot sângele trebuie returnat pacientului în prima zi postoperatorie. O tehnică corect aplicată are ca rezultat o hemodiluție moderată, care are un efect benefic asupra circulației periferice; reducerea pierderii absolute de elemente celulare și proteine ​​din sânge; de regulă, normalizarea indicatorilor de hemostază; cursul perioadei postoperatorii este semnificativ mai bun decât cu transfuzia de aceleași volume de sânge de la donator; elimină necesitatea oricăror teste serologice și teste de compatibilitate, precum și perfuzii suplimentare de sânge conservat de la donator.

Pentru a efectua hemodiluția intraoperatorie, sunt desemnați special un medic și o asistentă care sunt pricepuți în această tehnică (dacă personalul nu este instruit, este mai bine să folosiți sânge de la donator!). La efectuarea acestei tehnici sunt necesare sisteme sterile de recoltare a sângelui, sticle cu hemoconservator, heparină și accesorii pentru puncția sau venesecția venelor periferice.

Metoda de colectare preliminară a autoplasmei (plasmafereza) cu înghețarea și utilizarea sa ulterioară în timpul intervenției chirurgicale merită, de asemenea, o atenție specială, ceea ce face posibilă compensarea unei deficiențe de până la 20-25% din volumul total de sânge fără utilizarea sângelui donatorului. .

Un tip de autohemotransfuzie este reinfuzia sau transfuzia inversă de sânge. Dacă sunt necesare anumite condiții atunci când se utilizează metoda de recoltare preliminară a sângelui, atunci reinfuzia poate fi efectuată pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale, atât de urgență, cât și electivă. Reinfuzia a căpătat o valoare deosebită acum, când a devenit clar la ce pericole este expus pacientul în timpul transfuziilor de sânge la donator și cât costă statul în termeni materiale. Rezultatele numeroaselor studii au arătat că sângele care curge în cavitățile seroase sau în rană (dacă nu este contaminat bacterian) este aproape identic cu cel care circulă în organism. Este întotdeauna „la îndemână” pentru chirurg. Volumul său este aproximativ egal cu cantitatea de sânge pierdută. Transfuzia unui astfel de sânge este sigură și economică și elimină complicațiile asociate cu transfuzia de doze masive de sânge donator conservat.

În situații chirurgicale de urgență, sângele trebuie reinfuzat din cavitatea pleurală (pentru răni închise și penetrante ale toracelui cu afectare a inimii, plămânilor, vaselor arteriale și venoase), din cavitatea abdominală (pentru rupturi ale splinei, leziuni hepatice, afectarea vaselor de sânge și a diafragmei, sarcină extrauterină); cu răni toracoabdominale combinate fără afectarea organelor goale (în primul rând intestinele); in timpul operatiilor urgente asupra vaselor extremitatilor.

În intervenția chirurgicală planificată, este necesar să se reconsidere atitudinea față de problema pierderii ireversibile de sânge ca o inevitabilitate fatală - în multe operații chirurgicale însoțite de pierderi mari de sânge, este posibil să nu se dreneze câmpul chirurgical cu tampoane, ci să se aspire sânge din rana și reinfuzați-o, dacă aceasta din urmă nu este contaminată cu puroi sau conținut intestinal. Acest lucru este valabil mai ales pentru operațiile pe organele toracice, pe coloana vertebrală și operațiile osteoplazice într-o clinică de ortopedie.

În perioada postoperatorie se poate reinfuza sângele eliberat prin drenuri în prima zi (ulterior, pentru o astfel de reinfuzie, scurgerea din drenaj trebuie centrifugată, iar hematiile trebuie spălate din exudat).

Există 2 metode principale de reinfuzie, care diferă în metoda de prelevare a probelor de sânge.

Cea mai simplă și mai puțin traumatizantă metodă pentru celulele sanguine este de a-l scoate din cavitatea pleurei sau a peritoneului folosind o linguriță, sticlă sau borcan de sticlă pregătite și sterilizate în prealabil. Sângele colectat este filtrat prin gravitație prin 8 straturi de tifon steril într-un borcan Bobrov sau în sticle cu o capacitate de 250 și 500 ml, care conțin, respectiv, 50 și respectiv 100 ml de unul dintre hemoconservanții standard sau 500 și 1000 de unități de heparină. . Acest sânge este reinfuzat în pacient direct în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada imediat postoperatorie. Pentru a exclude posibila hemoliză, se recomandă ca, la începerea recoltării și filtrarii sângelui, să centrifugeți proba prelevată în tub. Plasma roz deasupra stratului de eritrocite indică prezența hemolizei. Un astfel de sânge nu poate fi reinfuzat.

A doua metodă este mai convenabilă pentru colectarea sângelui adânc în rană și direct din câmpul chirurgical. Se realizează folosind sisteme de aspirație. Cu toate acestea, această metodă este folosită mult mai rar decât prima, deoarece sângele din câmpul chirurgical, indiferent de volumul pierdut, nu este utilizat în prezent, cu rare excepții. Între timp, acest sânge este similar cu sângele care se adună în cavități, dar elementele sale celulare sunt puțin mai deteriorate în timpul colectării.

Reinfuzia de sânge autolog poate fi efectuată fără probe și studii serologice, la o rată volumetrică dată. În cazul reinfuziilor masive, ar trebui să se țină cont de activitatea fibrinolitică crescută a sângelui autolog, care poate reprezenta un pericol în stadiul de hipocoagulare a sindromului DIC.

Reinfuzia de sânge este contraindicată dacă perioada de prezență a acestuia în cavitate depășește 24 de ore sau este detectată hemoliza globulelor roșii sau sângele s-a vărsat în cavitate care conține puroi sau conținut intestinal. În același timp, se știe că reinfuzia crește rezistența organismului la infecție și pericolul nu îl reprezintă bacteriile în sine, ci sângele schimbat ca urmare a contaminării microbiene. Acest lucru este confirmat de rapoartele privind rezultatele bune cu reinfuzia de sânge infectat cu conținut intestinal în cazul pierderii de sânge care pune viața în pericol. Prin urmare, fără a ignora în niciun fel contraindicațiile, trebuie amintit că acestea pot deveni relative dacă reinfuzia este singura măsură posibilă de asistență în caz de sângerare care pune viața în pericol.

În perioada postoperatorie, reinfuzia este de obicei indicată în chirurgia toracică, când sângerarea prin drenuri poate fi destul de semnificativă și necesită de obicei hemocorecție, iar transfuzia de sânge la donator este nedorită. Particularitatea reinfuziei în astfel de cazuri este următoarea. Sângele, care se acumulează în cavitatea pleurală, este defibrat și nu se coagulează, adică nu necesită stabilizare. În primele 3-6 ore după operație, sângele de drenaj conține o cantitate mică de exsudat pleural. Poate fi infuzat imediat pe măsură ce se acumulează. În următoarele 6-18 ore, extravazatul de drenaj păstrează proprietățile serului sanguin și are un amestec de elemente formate. Reinfuzia acestora din urmă este posibilă numai după ce sunt spălate într-o soluție fiziologică de clorură de sodiu.

COMPLICAȚII ȘI REACȚII DERIVE DIN TRANSFUZIA DE SÂNG

Complicațiile în timpul transfuziei de sânge pot apărea din cauza erorilor și erorilor tehnice; pot fi cauzate de proprietățile sângelui transfuzat, precum și de incompatibilitatea imunologică a sângelui donatorului și primitorului.

Pot apărea erori din cauza documentării neglijente, a nerespectării instrucțiunilor sau a evaluării incorecte a reacției de aglutinare.

La determinarea grupelor de sânge ale sistemului ABO, abaterile de la reguli includ încălcarea ordinii de aranjare a serurilor standard sau a eritrocitelor în suporturi și aplicarea lor pe placă, raportul incorect al cantității de ser și eritrocite, nerespectarea timpului. necesare pentru reacție (5 minute), neefectuarea unei reacții de control cu ​​ser din grupa ABo(IV), contaminarea sau utilizarea pipetelor umede, plăcilor, bastoanelor, folosirea standardelor de calitate slabă, de exemplu, ser expirat (insuficient activ) sau ser contaminat sau parțial uscat, care poate provoca o reacție de aglutinare nespecifică etc. Aceste abateri și erori asociate pot duce la o evaluare incorectă a rezultatului reacției în ansamblu și în fiecare picătură individuală, care poate include următoarele.

1. Persoana care determină grupa sanguină consideră că aglutinarea nu a avut loc, în timp ce de fapt apare sau ar trebui să apară. Asta se intampla:

a) când aglutinarea începe târziu sau este slab exprimată, ceea ce se poate datora activității scăzute a serurilor standard sau aglutinabilității slabe a globulelor roșii ale subiectului testat (dacă aceste două motive sunt prezente simultan, aglutinarea poate să nu apară deloc, de exemplu, un ser slab activ din grupa Bα (111) nu aglutinează cu eritrocite grupa Aβ(II), dacă aglutinabilitatea acestuia din urmă este scăzută; pentru a evita această eroare, este necesar să se monitorizeze progresul reacție timp de cel puțin 5 minute și mai ales cu atenție pentru acele picături în care nu a avut loc încă aglutinarea; în plus, trebuie utilizate numai seruri active, a căror capacitate de aglutinare a fost testată și îndeplinește cerințele instrucțiunilor);

b) dacă există un exces de sânge, dacă se ia o picătură prea mare din acesta (pentru a evita această eroare, raportul dintre volumele de sânge de testat și ser standard sau eritrocite standard și ser de testare trebuie menținut la aproximativ 1:10 );

c) la temperaturi ambientale ridicate (peste 25 ° C), de exemplu pe vreme caldă (pentru a evita această eroare, reacția trebuie efectuată pe o placă răcită).

2. Persoana care determină grupa sanguină crede că a avut loc aglutinarea, în timp ce de fapt aceasta este absentă. Această eroare poate apărea dacă:

a) eritrocitele din sângele testat formează „coloane de monede”, care pot fi confundate cu aglutinați cu ochiul liber (pentru a evita această eroare, este necesar să adăugați o soluție izotonă de clorură de sodiu la ele și apoi să agitați placa, care, de regulă, distruge „coloanele de monede”;

b) eritrocitele testate dau fenomenul de auto- sau pan-aglutinare (pentru a evita această eroare, determinarea grupelor sanguine nu trebuie permisă la temperaturi sub 15 ° C și trebuie utilizate seruri standard din grupa ABo(V));

c) se folosește ser de calitate scăzută, care dă aglutinare nespecifică (pentru a evita această greșeală, este necesar să se sigileze ermetic fiolele deschise cu ser cu vată sau o bandă, cu toate acestea, în acest caz, nu puteți utiliza ser care este tulbure sau prezintă semne de uscare);

d) amestecul de eritrocite și ser nu este agitat (în acest caz, eritrocitele, așezându-se la fund, formează grupuri separate care pot simula aglutinarea; pentru a evita această eroare, trebuie să agitați periodic placa pe care se efectuează determinarea afară);

e) observarea se efectuează prea mult timp - mai mult de 5 minute (în acest caz, amestecul de eritrocite și ser începe să se usuce și apare granularitatea la periferie, ceea ce simulează aglutinarea; pentru a evita această eroare, timpul de observare nu trebuie depășește 5 minute).

Cu toate acestea, chiar și cu o evaluare corectă a reacției în fiecare picătură individuală, se poate face o concluzie eronată despre grupa sanguină dacă ordinea standardelor din stand sau din farfurie este confuză.

În toate cazurile de rezultate neclare sau îndoielnice, este necesară redeterminarea grupului de sânge utilizând seruri standard din alte serii, precum și într-o manieră transversală.

Erorile în determinarea factorului Rh pot fi cauzate de:

a) folosirea serului anti-Rhesus fără a ține cont de grupa sanguină (pentru a evita această eroare, tipul Rh trebuie întotdeauna determinat numai după determinarea grupei sanguine a sistemului A BO);

b) raportul incorect al volumelor de ser și eritrocite (trebuie respectată regula de bază: trebuie să existe întotdeauna de câteva ori mai puține eritrocite decât serul);

c) modificarea regimului de temperatură (pentru studiile de laborator care utilizează metoda de conglutinare sau aglutinare în mediu salin, temperatura trebuie să fie în intervalul 46-48 ° C, respectiv 37 ° C);

d) adăugarea unei picături de soluție izotonică de clorură de sodiu (determină diluarea și scăderea activității serului);

e) evaluarea timpurie (până la 10 minute) sau tardivă (uscare) a rezultatului.

Erorile tehnice sunt rare în zilele noastre. Cu toate acestea, ele pot duce la complicații grave, uneori fatale.

O embolie aeriană poate apărea dacă sistemul de transfuzie de sânge nu este umplut corect și în primul rând atunci când este utilizată metoda tensiunii arteriale. Această complicație formidabilă se dezvoltă ca urmare a pătrunderii aerului prin fluxul sanguin în inima dreaptă și mai departe în plămâni. Se manifestă ca scurtare bruscă a respirației, anxietate, creștere rapidă a cianozei faciale și a acrocianozei, tahicardie și tulburări de ritm cardiac, o scădere bruscă a tensiunii arteriale (datorită grefei hipoxice acute a arterei coronare). Uneori, deasupra inimii se aude un sunet caracteristic de „torcător”. Embolismul aerian masiv duce la moarte fulgerătoare.

Pentru a preveni embolia gazoasă în timpul transfuziei de sânge și componente ale acestuia, este strict interzisă utilizarea oricărui echipament sub presiune, iar transfuziile trebuie făcute numai folosind sisteme din plastic de unică folosință. Dacă se suspectează o embolie aeriană, este necesar să se înceapă imediat resuscitarea cardiopulmonară (compresii toracice, ventilație gură la gură), fără a scoate în orice caz acul (sau cateterul) din venă, astfel încât perfuzia și terapia medicamentoasă (în mod natural). , sistemul de transfuzie de sânge trebuie înlocuit și trebuie începută o perfuzie de reopoliglucină sau lactasol). Alegerea măsurilor ulterioare depinde de efectul resuscitării inițiale.

Embolia pulmonară (EP) este, de asemenea, o complicație foarte gravă. Cauza sa principală poate fi intrarea unui embol (cheag de sânge) în diferite vase ale cercului mic (trunchiul arterei pulmonare, ramurile sale principale sau mici) și ocluzia acută a acestora. Emboliile mari, dacă există un picurător cu filtru în sistemul de transfuzie, nu pot intra în sistemul venos al pacientului. Sursa lor poate fi fie tromboflebita, stagnarea sângelui în venele extremităților inferioare etc. ale pacientului însuși, fie cheaguri de sânge formați direct în acul de puncție (sau cateter). Prin urmare, cel mai adesea apare embolizarea și tromboza ramurilor mici ale arterei pulmonare, iar tabloul clinic nu se dezvoltă la fel de rapid ca în cazul emboliei trunchiului principal sau a ramurilor principale: anxietate, dificultăți de respirație, dureri în piept, tahicardie, arterială moderată. apare hipertensiune arterială; temperatura corpului crește de obicei, hemoptizia este posibilă; Radiografia poate evidenția infarct-pneumonie sau edem pulmonar interstițial. Orice formă de embolie pulmonară, inclusiv ramuri mici, este întotdeauna însoțită de insuficiență respiratorie acută, manifestată prin creșterea respirației, hipoxemie și hipercapnie.

Când permeabilitatea peretelui vasului este perturbată sau deteriorată, începe sângerarea. În acest caz, sângele poate curge din vas fie în corp, fie prin răni de pe piele sau prin deschideri naturale: nas, gură, vagin, anus. Clasificarea sângerării este destul de complexă și este împărțită în funcție de timpul și cauzele apariției acesteia, tipul de vas deteriorat, rata de dezvoltare, volumul de sânge pierdut și gradul de severitate.

Cauze

Există două cauze principale de sângerare: ca urmare a unei leziuni și din cauza proceselor patologice interne, adică sunt traumatice și atraumatice (sau patologice).

Traumatic

Ele apar ca urmare a expunerii la factori traumatici care depășesc caracteristicile rezistenței vaselor de sânge. În acest caz, apare o deteriorare mecanică a peretelui vascular. Aceasta este cea mai frecventă cauză a sângerării.

Atraumatic

Ele pot începe fără niciun factor provocator. Apare în următoarele cazuri:

• în timpul proceselor patologice care apar în organism: ulcerație, necroză, distrugerea peretelui vascular, de exemplu, în timpul dezintegrarii unei tumori, inflamație, peritonită și altele;
• cu permeabilitate crescută a peretelui vaselor la nivel microscopic, ceea ce se poate întâmpla în boli precum vasculita hemoragică, deficit de vitamina C, scarlatina, uremie, sepsis și altele.

Procesul de sângerare depinde în mare măsură de starea sistemului de coagulare. Tulburările în funcționarea sa în sine nu pot provoca sângerare, dar agravează semnificativ situația. Dacă un vas mic este deteriorat și sistemul hemostatic funcționează normal, pierderea semnificativă de sânge nu are loc și sângele se oprește rapid. Dacă, de exemplu, procesul de formare a trombului în organism este întrerupt, atunci chiar și o rănire minoră poate duce la moartea din cauza pierderii de sânge. Un exemplu de boală în care procesul de hemostază este afectat este hemofilia.

Clasificări

În practica medicală, mai multe clasificări ale sângerărilor sunt acceptate în funcție de diferite criterii.

Anatomic

Sângerarea în acest caz este împărțită în funcție de tipul de vas deteriorat:

1. Capilar. Acestea apar atunci când venele mici, arterele și capilarele sunt deteriorate. De obicei, nu este masiv; de regulă, întreaga suprafață deteriorată sângerează (sub formă de plasă).
2. Venos. Caracterizat printr-un flux continuu de sânge întunecat. Viteza depinde de diametrul venei: cu cât este mai mare, cu atât curge mai repede. Sângerarea din venele gâtului este cea mai periculoasă, deoarece există posibilitatea dezvoltării unei embolii aeriene.
3. Arterial. Rata este adesea mare, iar volumul de sânge pierdut depinde de diametrul vasului și de tipul leziunii. Sângele stacojiu curge sub presiune, de obicei într-un flux pulsatoriu.
4. Parenchimatos. Apar atunci când organe precum ficatul, plămânii, rinichii, splina, care sunt numite parenchimatoase, sunt afectate. Aceste sângerări sunt capilare, dar datorită caracteristicilor anatomice ale acestor organe reprezintă un pericol.
5. Amestecat. În acest caz, toate tipurile de vase sângerează simultan.

După momentul apariției

Conform acestei clasificări, există două tipuri: sângerări primare și secundare:

• Primar – începe imediat după deteriorarea vasului.
• Secundar – apare la ceva timp după leziune. Ele sunt împărțite în încă două tipuri: precoce (în decurs de trei zile de la momentul rănirii, după ce trombul este împins din vasul deteriorat) și târziu (la trei zile după leziune, de obicei din cauza dezvoltării proceselor inflamatorii purulente).

În raport cu mediul extern

Conform acestei clasificări, sângerarea este împărțită în mai multe tipuri:

• Extern - sângele curge dintr-un ulcer sau o rană situată pe suprafața corpului, astfel încât acestea sunt ușor de diagnosticat.
• Intern - apar în organe, cavitățile acestora, țesuturi. Ele sunt împărțite în bandă (sângele se revarsă în cavitățile articulare, pleurale, abdominale, pericardice) și interstițiale (sângele se revarsă în grosimea țesutului și formează hematoame). Acumulările de sânge care s-au vărsat într-o cavitate sau țesut se numesc hemoragii în medicină. Există mai multe tipuri: peteșii, echimoze, vânătăi, hematoame, vibice.
• Ascunse - nu au semne pronunțate; conform unor clasificări sunt clasificate ca interne.

După tipul de curgere

Există două tipuri:

• Acut - sângele curge în scurt timp.
• Cronică - caracterizată prin sângerare prelungită, cu eliberare treptată de sânge în porțiuni mici. Durata sângerării este caracteristică bolilor precum hemoroizii, ulcerele gastrice, tumorile maligne, fibromul uterin și altele.

După gravitate

Există mai multe clasificări pe această bază. Cel mai adesea există patru grade de severitate:

• Ușoară - pierderea de sânge este de 10 până la 12% sau 500 până la 700 ml.
• Medie - de la 16 la 20% sau până la 1400 ml.
• Greu - de la 20 la 30% sau de la 1500 la 2000 ml.
• Masivă - pierderi de sânge peste 30% sau mai mult de 2000 ml.

Această clasificare a sângerării este foarte importantă. Evaluarea severității ajută la determinarea naturii tulburării circulatorii și a pericolului pierderii de sânge pentru o persoană. Cunoașterea severității este necesară pentru a prescrie corect tratamentul și pentru a alege tacticile de transfuzie de sânge.

Sângerările severe pot fi fatale, iar decesul în acest caz se datorează de obicei insuficienței cardiovasculare acute. Uneori cauza morții poate fi pierderea funcțiilor sângelui (transfer de gaze, nutrienți, produse metabolice).

Rezultatul sângerării este determinat de rata și volumul pierderii de sânge. O pierdere de peste 40% este considerată incompatibilă cu viața. Cu procesele cronice, o persoană poate pierde mai puțin sânge și poate avea un nivel scăzut de globule roșii, dar încă trăiește și funcționează. Atunci când evaluați severitatea, trebuie să luați în considerare:

• starea generală a pacientului (anemie inițială, prezența șocului, insuficiență cardiovasculară, epuizare a organismului);
• genul lui;
• vârstă.

Dacă există sângerare, rana trebuie tratată cu un antiseptic și aplicat un bandaj de presiune; un bandaj desfăcut poate fi folosit ca tampon.

Ajutor la sângerare

Încălcarea integrității țesuturilor și a vaselor de sânge este un fenomen comun, așa că fiecare persoană ar trebui să știe ce să facă dacă există sângerare. Primul ajutor acordat corect poate salva viața unei persoane.

Capilar

Această ușoară sângerare se oprește de obicei rapid de la sine. În unele cazuri, este necesar un bandaj. Înainte de bandaj, rana trebuie tratată cu o soluție antiseptică.

Venos

Această sângerare este diferită prin faptul că sângele întunecat curge într-un curent. Dacă este posibil, victima este plasată în așa fel încât zona afectată să fie deasupra nivelului inimii.

Pentru sângerări moderate, împachetarea și un bandaj strâns vor fi suficiente. Puteți folosi un bandaj rulat ca tampon.

În caz de sângerare severă, un garou trebuie aplicat sub locul leziunii. Dacă sângerarea se oprește, înseamnă că ajutorul a fost oferit corect.

În caz de sângerare arterială, este necesară oprirea imediată a sângelui, care se face de obicei prin apăsarea vasului deteriorat pe cel mai apropiat os, astfel încât lumenul acestuia să fie complet închis.

Arterial

Se distinge prin sânge stacojiu care țâșnește ca o fântână. Dacă vasele mici sunt deteriorate, atunci bandajarea strânsă poate fi suficientă. Dacă o arteră mare este deteriorată, va fi necesar un garou, după care pacientul trebuie dus la spital pentru tratament cât mai repede posibil. Înainte de a face acest lucru, trebuie să faceți următoarele:

1. Așezați victima jos, astfel încât rana să fie deasupra inimii.
2. Pentru a opri sângerarea, aplicați presiune pe artera deteriorată cu degetul înainte de a aplica un garou.
3. Acum este necesar să aplicați un garou deasupra locului rănii. Poate fi înlocuit cu orice articol adecvat disponibil: centură, prosop, frânghie etc.
4. Garouul nu trebuie ținut mai mult de o oră și jumătate. Prin urmare, dacă persoana nu a putut fi transportată la o unitate medicală în acest timp, trebuie să apăsați artera cu degetul, să scoateți garoul timp de cinci minute și apoi să îl aplicați din nou, dar puțin mai sus decât data trecută.

Garouul nu poate fi aplicat mai mult de o oră și jumătate, așa că asigurați-vă că includeți o notă care indică ora la care va fi aplicat

Intern

Este dificil să recunoști o astfel de sângerare pe cont propriu, dar dacă o bănuiești, trebuie să faci următoarele:

1. Victima trebuie să ia o poziție semi-șezând sau culcat, cu o pernă plasată sub picioare.
2. Dacă se așteaptă sângerare în stomac, o persoană nu trebuie să bea sau să mănânce; el poate doar să-și clătească gura cu apă rece.
3. Răceala trebuie aplicată pe locul suspiciunii de sângerare. Aceasta ar putea fi, de exemplu, o sticlă de apă sub care trebuie să puneți o bucată de pânză.

Metode de oprire a sângerării

Oprirea sângelui poate fi spontană sau artificială. Al doilea, la rândul său, este împărțit în temporar și definitiv. Înainte ca victima să fie dusă la o unitate medicală pentru tratament, sunt utilizate următoarele metode de oprire temporară:

1. Cel mai simplu și mai accesibil mod este tamponare și bandaj. Este eficient pentru sângerarea din vene, capilare și artere mici. Folosind un tampon și un bandaj de presiune, lumenul vasului este redus, ceea ce duce la formarea unui cheag de sânge.
2. Apăsând vasul cu un deget necesar atunci când este necesară oprirea imediată a sângelui dintr-o arteră. Vasul este apăsat împotriva oaselor din apropiere deasupra plăgii; dacă arterele cervicale sunt deteriorate, sub rană. Pentru a efectua această tehnică, trebuie să faceți un efort pentru a închide complet lumenul arterei. Artera carotidă este presată pe tuberculul procesului transvers al celei de-a șasea vertebre cervicale, artera subclavie este presată pe prima coastă într-un punct deasupra claviculei, artera femurală este presată pe osul pubian, humerusul este apăsat pe humerus (suprafața sa interioară), artera axilară se află pe capul humerusului în axilă.
3. Cea mai sigură modalitate este aplicarea unui garou. Datorită simplității și accesibilității sale, este utilizat pe scară largă. În ciuda unor deficiențe, se justifică pe deplin atunci când acordă primul ajutor pentru membrele rănite. Dacă se aplică corect, sângerarea se va opri imediat. Când lucrați cu un garou, trebuie să respectați anumite reguli pentru a evita consecințele negative ale strângerii unui membru. Trebuie reținut că trebuie aplicat numai pe căptușeală și nu mai mult de 1,5 ore, iar iarna nu mai mult de o oră. Ar trebui să fie clar vizibil, astfel încât o bucată de bandaj este legată de el. Asigurați-vă că atașați o notă în care să scrieți ora aplicării garoului.
4. O altă metodă binecunoscută și destul de eficientă este flexia membrelor. Trebuie să-l îndoiți până la capăt în articulație (genunchi, cot, șold), care este situat deasupra rănii, apoi să o fixați cu bandaj.

Pentru a opri complet sângerarea, pacientul este dus la spital, unde va fi tratat în continuare. Metodele definitive includ următoarele:

• sutura;
• tamponarea la suturarea vasului este imposibilă;
• embolizare - introducerea unei bule de aer într-un vas și fixarea acesteia la locul deteriorării;
• administrarea locală de hemocoagulante (substanțe de coagulare a sângelui de origine artificială sau naturală).

Concluzie

Sângerarea poate pune viața în pericol, așa că trebuie să învățați să distingeți între tipurile lor și să puteți acorda corect primul ajutor, de care poate depinde viața unei persoane. Chiar și o oprire temporară a sângerării înainte ca pacientul să fie dus la spital pentru tratament poate fi decisivă.

Cuprins al subiectului "Pierderea acută de sânge. Clasificarea sângerării. Clasificarea sângerării. Leziuni și răni ale părților corpului. Traumatismă la cap. Contuzie la cap. Contuzie cerebrală (CBI). Leziune cerebrală traumatică (TBI, CCT).":


3. Clasificarea sângerării în funcție de momentul apariției. Sângerare primară. Sângerare secundară. Sângerări secundare precoce și târzie. Clasificarea sângerării în funcție de viteza de dezvoltare. Pierdere de sânge fulger. Pierdere acută de sânge. Pierderea cronică de sânge.
4. Clinica de sângerare. Principii generale de tratament al pierderii acute de sânge externe. Oprirea imediată temporară a sângerării externe. Oprirea temporară a sângerării. Oprire rapidă a sângerării. Oprirea sângerării de la gât și rănile capului.
5. Oprirea sângerării din rănile extremităților superioare. Clamparea vaselor de sânge. Oprirea sângerării la nivelul extremităților inferioare. Garou. Aplicarea unui garou. Reguli de aplicare a garoului.
6. Leziuni și leziuni ale părților corpului. Lovitură la cap. Lovitură la cap. Leziuni cerebrale traumatice (TBI, TBI).
7. Diagnosticul leziunii cerebrale traumatice (TBI, TBI). Semne de răni la cap. Probleme generale în diagnosticarea TBI. Simptome cerebrale generale.
8. Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice (TBI, TBI). Clasificarea leziunilor capului. Leziuni cerebrale traumatice închise (TBI). Comoție cerebrală (CHM).
9. Contuzie cerebrală (CBM). Contuzie cerebrală ușoară. Contuzie cerebrală moderată.
10. Contuzie cerebrală severă. Compresia creierului. Hematom intracranian. Comprimarea creierului prin hematom. Interval lucid.

Pierdere acută de sânge este un sindrom care apare ca răspuns la o scădere primară a volumului sanguin. Clasificarea sângerării efectuat în funcție de sursă, manifestări clinice, momentul apariției, în funcție de localizarea sursei de sângerare, volumul deficienței BCC și rata pierderii de sânge.

eu. După sursă:
1. Sângerare arterială.
2. Sângerare venoasă.
3. Sângerări parenchimatoase (și capilare).
4. Sângerare mixtă.

II. După manifestările clinice:
1. Sângerare externă.
2. Sângerare internă.
3. Sângerare ascunsă.

III. După momentul apariției:
1. Sângerare primară.
2. Sângerare secundară: secundar precoce, secundar tardiv.

IV. Depinzând de localizarea sursei de sângerare: pulmonar, esofagian, gastric, intestinal, renal etc.

V. În funcţie din volumul deficitului CCA ca procent: ușoare (15-25%), medii (25-35%), grele (35-50%), masive (mai mult de 50%).

VI. În funcție de rata de pierdere a sângelui:
1. Rapid fulger (de obicei masiv).
2. Pierdere acută de sânge.
3. Pierderi cronice de sânge.

Pierderi de sange - un proces patologic care apare ca urmare a sângerării și se caracterizează printr-un set complex de tulburări patologice și reacții compensatorii la scăderea volumului sângelui circulant și hipoxie cauzată de scăderea funcției respiratorii a sângelui.

Factori etiologici ai pierderii de sânge:

Încălcarea integrității vaselor de sânge (rană, deteriorare printr-un proces patologic).

Creșterea permeabilității peretelui vascular (VWP).

Scăderea coagulării sângelui (sindrom hemoragic).

Există 3 etape în patogeneza pierderii de sânge: initial, compensator, terminal.

Iniţială. BCC scade - hipovolemie simplă, debitul cardiac scade, tensiunea arterială scade și se dezvoltă hipoxia circulatorie.

Compensatorie. Este activat un complex de reacții de protecție și adaptare, care vizează restabilirea bcc, normalizarea hemodinamicii și furnizarea de oxigen a organismului.

Etapa terminală pierderea de sânge poate apărea din cauza insuficienței reacțiilor de adaptare asociate cu boli grave, sub influența unor factori exogeni și endogeni nefavorabili, traumatisme extinse, pierderi acute de sânge masive care depășesc 50-60% din volumul sanguin și absența măsurilor terapeutice.

In stadiul compensator se disting urmatoarele faze: reflex vascular, hidremic, proteic, maduva osoasa.

Faza reflexului vascular durează 8-12 ore de la debutul pierderii de sânge și se caracterizează prin spasm al vaselor periferice datorită eliberării de catecolamine de către glandele suprarenale, ceea ce duce la scăderea volumului patului vascular („centralizarea” circulației sanguine) și ajută la menținerea fluxului sanguin în organele vitale. Datorită activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron, sunt activate procesele de reabsorbție a sodiului și apei în tubii proximali ai rinichilor, care este însoțită de scăderea diurezei și a retenției de apă în organism. În această perioadă, ca urmare a unei pierderi echivalente de plasmă sanguină și elemente formate, un flux compensator de sânge depus în patul vascular, conținutul de globule roșii și hemoglobină pe unitatea de volum de sânge și valoarea hematocritului rămân aproape de anemie originală („ascunsă”). Semnele precoce ale pierderii acute de sânge sunt leucopenia și trombocitopenia. În unele cazuri, este posibilă o creștere a numărului total de leucocite.

Faza hidrică se dezvoltă în a 1-a-2-a zi după pierderea de sânge. Se manifestă prin mobilizarea lichidului tisular și intrarea acestuia în fluxul sanguin, ceea ce duce la restabilirea volumului plasmatic. „Diluția” sângelui este însoțită de o scădere progresivă a numărului de globule roșii și a hemoglobinei pe unitatea de volum de sânge. Anemia este de natură normocromă, normocitară.

Faza măduvei osoase se dezvoltă în a 4-a-5-a zi după pierderea de sânge. Este determinată de intensificarea proceselor de eritropoieză la nivelul măduvei osoase ca urmare a supraproducției de către celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ca răspuns la hipoxie, a eritropoietinei, care stimulează activitatea celulei precursoare a eritropoiezei comise (unipotente). - CFU-E. Criteriul pentru capacitatea de regenerare suficientă a măduvei osoase (anemie regenerativă) este o creștere a conținutului de forme tinere de eritrocite (reticulocite, policromatofile) în sânge, care este însoțită de o modificare a dimensiunii eritrocitelor (macrocitoză) și a celulelor. formă (poikilocitoză). Este posibil să apară celule roșii din sânge cu granularitate bazofilă și uneori normoblaste unice în sânge. Datorită funcției hematopoietice crescute a măduvei osoase, se dezvoltă leucocitoză moderată (până la 12×10 9 /l) cu o deplasare la stânga la metamielocite (mai rar la mielocite), numărul de trombocite crește (până la 500×10 9). /l sau mai multe).

Compensarea proteinelor se realizează datorită activării proteosintezei în ficat și este detectată în câteva ore după sângerare. Ulterior, semnele de creștere a sintezei proteice sunt înregistrate în decurs de 1,5-3 săptămâni.

Tipuri de pierderi de sânge:

În funcție de tipul de vas sau cameră deteriorată a inimii:

arterială, venoasă, mixtă.

După volumul de sânge pierdut (din bcc):

ușoară (până la 20-25%), moderată (25-35%), severă (mai mult de 35-40%).

În funcție de momentul apariției sângerării după lezarea inimii sau a vasului:

Primar – sângerarea începe imediat după accidentare.

Secundar – sângerarea este întârziată în timp din momentul accidentării.

În funcție de locul sângerării:

Extern - hemoragie în mediul extern.

Internă - hemoragie în cavitatea corpului sau în organe.

Rezultatul sângerării este determinat și de starea de reactivitate a organismului - perfecțiunea sistemelor de adaptare, sex, vârstă, boli concomitente etc. Copiii, în special nou-născuții și sugarii, suferă pierderi de sânge mult mai sever decât adulții.

O pierdere bruscă de 50% din volumul sanguin este fatală. Pierderea lentă (pe câteva zile) de sânge a aceluiași volum de sânge pune în pericol viața mai puțin, deoarece este compensată de mecanisme de adaptare. Pierderea acută de sânge de până la 25-50% din bcc este considerată amenințătoare de viață din cauza posibilității de a dezvolta șoc hemoragic. În acest caz, sângerarea din artere este deosebit de periculoasă.

Restaurarea masei eritrocitelor are loc în decurs de 1-2 luni, în funcție de cantitatea de sânge pierdută. În același timp, se consumă fondul de rezervă de fier din organism, ceea ce poate provoca deficit de fier. Anemia în acest caz capătă un caracter hipocrom, microcitar.

Principalele disfuncții ale organelor și sistemelor în timpul pierderii acute de sânge sunt prezentate în Fig. 1

Figura 1. – Principalele disfuncții ale organelor și sistemelor în timpul pierderii acute de sânge (conform lui V.N. Shabalin, N.I. Kochetygov)

Sângerarea continuă duce la epuizarea sistemelor adaptative ale organismului implicate în lupta împotriva hipovolemiei - se dezvoltă soc hemoragic.În acest caz, reflexele protectoare ale sistemului macrocirculator nu mai sunt suficiente pentru a asigura un debit cardiac adecvat, drept urmare presiunea sistolica scade rapid la niveluri critice (50-40 mm Hg). Alimentarea cu sânge a organelor și sistemelor corpului este întreruptă, se dezvoltă înfometarea de oxigen și apare moartea din cauza paraliziei centrului respirator și a stopului cardiac.

Veragă principală în patogeneza stadiului ireversibil al șocului hemoragic este decompensarea circulației sanguine în microvasculatură. Perturbarea sistemului microcirculator apare deja în stadiile incipiente ale dezvoltării hipovolemiei. Spasmul prelungit al vaselor capacitive și arteriale, agravat de o scădere progresivă a tensiunii arteriale cu sângerare neîncetată, duce mai devreme sau mai târziu la oprirea completă a microcirculației. Staza se instalează și se formează agregate de globule roșii în capilarele spasmate. Scăderea și încetinirea fluxului sanguin care apare în dinamica pierderii de sânge este însoțită de o creștere a concentrației de fibrinogen și globuline în plasma sanguină, ceea ce îi crește vâscozitatea și favorizează agregarea globulelor roșii. Ca urmare, nivelul produselor metabolice toxice crește rapid și devine anaerob. Acidoza metabolică este compensată într-o anumită măsură de alcaloza respiratorie, care se dezvoltă ca urmare a hiperventilației care apare în mod reflex. Tulburările severe ale microcirculației vasculare și intrarea în sânge a produselor metabolice sub-oxidate pot duce la modificări ireversibile ale ficatului și rinichilor și, de asemenea, au un efect dăunător asupra funcționării mușchiului inimii chiar și în timpul unei perioade de hipovolemie compensată.

Măsuri pentru pierderea de sânge

Tratamentul pentru pierderea de sânge se bazează pe principii etiotrope, patogenetice și simptomatice.

Anemie

Anemie(literal – anemie, sau anemie generală) este un sindrom clinic și hematologic caracterizat prin scăderea conținutului de hemoglobină și/sau a numărului de globule roșii pe unitatea de volum de sânge. În mod normal, conținutul de eritrocite din sângele periferic la bărbați este în medie de 4,0-5,0 × 10 12 / l, la femei - 3,7- 4,7 × 10 12 / l; nivelul hemoglobinei este de 130-160 g/l, respectiv 120-140 g/l.

Etiologie: sângerări acute și cronice, infecții, inflamații, intoxicații (săruri de metale grele), infestări helmintice, neoplasme maligne, deficiențe de vitamine, boli ale sistemului endocrin, rinichi, ficat, stomac, pancreas. Anemia se dezvoltă adesea cu leucemie, în special în formele sale acute, și cu boala de radiații. În plus, ereditatea patologică și tulburările de reactivitate imunologică a organismului joacă un rol.

Simptome generale: paloarea pielii și a mucoaselor, dificultăți de respirație, palpitații, precum și plângeri de amețeli, dureri de cap, tinitus, disconfort în zona inimii, slăbiciune generală severă și oboseală. În cazurile ușoare de anemie, simptomele generale pot fi absente, deoarece mecanismele compensatorii (creșterea eritropoiezei, activarea funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator) asigură nevoia fiziologică a țesuturilor de oxigen.

Clasificare. Clasificările existente ale anemiei se bazează pe caracteristicile lor patogenetice, luând în considerare caracteristicile etiologiei, datele privind conținutul de hemoglobină și globule roșii din sânge, morfologia globulelor roșii, tipul de eritropoieză și capacitatea de măduva osoasă pentru a se regenera.

tabelul 1. Clasificarea anemiei

Criterii	Tipuri de anemie
I. Din motiv	Primar Secundar
II. Prin patogeneză	Posthemoragic hemolitic Diseritropoetică
III. După tipul de hematopoieză	Eritroblastic Megaloblastic
IV. În funcție de capacitatea măduvei osoase de a se regenera (după numărul de reticulocite)	Reticulocite regenerative 0,2-1%. Aregenerative (aplastice) 0% reticulocite Hiporegenerativ< 0,2 % ретикулоцитов Hiperregenerative > 1% reticulocite
V. După indicele de culoare	normocromic 0,85-1,05 hipercrom >1,05 hipocrom< 0,85
VI. După dimensiunea globulelor roșii	Normocitară 7,2 - 8,3 µm Microcitară:< 7,2 мкм Macrocitar: > 8,3 - 12 µm Megalocitar: > 12-15 µm
VII. După severitatea dezvoltării	cronic

Sângerare(hemoragie: sinonim hemoragie) - scurgere intravitală de sânge dintr-un vas de sânge atunci când permeabilitatea peretelui acestuia este deteriorată sau afectată.

Clasificarea sângerării

În funcție de simptomul care stă la baza clasificării, se disting următoarele tipuri de sângerare:

I. Datorită apariției:

1). Sângerare mecanică(h. per rhexin) - sângerare cauzată de o încălcare a integrității vaselor de sânge în timpul traumei, inclusiv daune de luptă sau intervenții chirurgicale.

2). Sângerare arozivă(h. per diabrosin) - sângerare care apare atunci când integritatea peretelui vasului este încălcat din cauza germinării și dezintegrarii tumorii, când vasul este distrus prin ulcerație continuă în timpul necrozei, proces distructiv.

3). Sângerare diapedetică(h. per diapedesin) - sângerare care apare fără a încălca integritatea peretelui vascular, datorită permeabilității crescute a vaselor mici cauzată de modificări moleculare și fizico-chimice ale peretelui acestora, într-o serie de boli (sepsis, scarlatina, scorbut, hemoragic). vasculită, otrăvire cu fosfor etc.).

Posibilitatea de sângerare este determinată de starea sistemului de coagulare a sângelui. În acest sens, ei disting:

- sângerare fibrinolitică(h. fibrinolytica) - din cauza unei tulburări de coagulare a sângelui cauzată de o creștere a activității sale fibrinolitice;

- sângerare colemică(h. cholaemica) – cauzată de scăderea coagulării sângelui în timpul colemiei.

II. După tipul de vas hemoragic (clasificare anatomică):

1). Sângerare arterială(h. arterialis)- sângerare dintr-o arteră deteriorată.

2). Sângerare venoasă(h. venosa)- sângerare dintr-o venă deteriorată.

3). Sângerare capilară(h.capillaris) - sângerare din capilare, în care sângele curge uniform pe întreaga suprafață a țesutului deteriorat.

4). Sângerări parenchimatoase(h. parenchymatosa) - sângerare capilară din parenchimul oricărui organ intern.

5). Sângerare mixtă(h. mixta) - sângerare care apare simultan din artere, vene și capilare.

III. În raport cu mediul extern și ținând cont de manifestările clinice:

1). Sângerare externă(h. extema) - sângerare dintr-o rană sau ulcer direct pe suprafața corpului.

2). Hemoragie internă(h.intema) - sângerare în țesuturi, organe sau cavități corporale.

3). Sângerare ascunsă(h. occuta) - sângerare care nu are manifestări clinice pronunțate.

La rândul său, sângerarea internă poate fi împărțită în:

a) Sângerare din cavitatea internă(h. cavalis) - sângerare în cavitatea abdominală, pleurală sau pericardică, precum și în cavitatea articulară.

b) Sângerare interstițială(h. interstitialis) - sângerare în grosimea țesuturilor cu imbibiția lor difuză, disecția și formarea hematomului.

Se numește acumularea de sânge vărsat dintr-un vas în țesuturile sau cavitățile corpului hemoragie(hemoragie).

echimoza(echimoză) - hemoragie extinsă în piele sau mucoasă.

Petechia(petechie, sinonim: hemoragie punctuală) - o pată pe piele sau mucoasă cu diametrul de 1-2 mm, cauzată de sângerare capilară.

Vibice(vibice, sinonim: pete liniare violete) - pete hemoragice sub formă de dungi.

Zdrobi(suffusio, sin. vânătaie) - hemoragie în grosimea pielii sau a mucoasei.

hematom(hematom, sinonim: tumoră sângeroasă) - o acumulare limitată de sânge în țesuturi cu formarea unei cavități care conține sânge lichid sau coagulat.