Operácia bratranca. Prečítajte si online „Chirurgické ochorenia
M.I. Kuzin
Chirurgické ochorenia
Krk. Štítna žľaza a prištítnych teliesok O.S.Shkrob, V.A.Golubkov Malformácie krku Poranenia orgánov krku Abscesy a flegmóna krku Štítna žľaza Metódy výskumu Endemická a sporadická struma Tyreotoxikóza Zápalové ochorenia Nádory štítnej žľazy Prištítne telieska a ich choroby
Hrudná stena. Prsník. O.S. Shkrob, A.M. Akútna stena hrudníka zápalové ochorenia hrudnej steny Chronické špecifické zápalové ochorenia hrudnej steny Nádory hrudnej steny Mliečna žľaza Metódy výskumu Špeciálne metódyštúdie Malformácie mliečnej žľazy Poškodenie mliečnej žľazy Nešpecifické zápalové ochorenia mliečnej žľazy Chronické špecifické zápalové procesy mliečnej žľazy Porušenie laktácie Dishormonálna hyperplázia mliečnej žľazy benígne nádory Rakovina prsníka Rakovina prsníka Rakovina prsníka Sarkóm prsníka
Trachea. Pľúca. Pleura. O.S. Shkrob Metódy výskumu Funkčné metódy výskum Malformácie priedušnice Traumatické zranenia trachea Zápalové ochorenia priedušnice Tracheálna stenóza Tracheoezofageálna fistula Tracheálne nádory Pľúcne malformácie Malformácie priedušiek a parenchýmu pľúcne malformácie pľúcne cievne ochorenie Poranenie pľúc Ochorenie pľúc Špecifické zápalové ochorenie pľúc Hnisavé choroby pľúcny absces a gangréna pľúc Chronický pľúcny absces zničenie pľúc Bronchiektázia Pľúcne cysty Echinococcus pľúc Benígne pľúcne nádory Raky pľúcna pleura Traumatické poranenia pohrudnice Pleurálny empyém (akútny) Chronický empyém pleura Nádory pohrudnice Zhubné nádory pohrudnice
Mediastinum. M.I.Kuzin, N.M.Kuzin Poškodenie mediastína Zápalové ochorenia Nádory a cysty mediastína Metódy výskumu Klinika, diagnostika a liečba niektorých foriem nádorov a cýst mediastína
Srdce. Perikard. M.I.Kuzin, A.N.Kaydash, L.V.Uspensky Špeciálne metódy výskumu Poskytovanie operácií na srdci a veľké nádoby Poranenia srdca a perikardu vrodené chyby srdce Získané srdcové chyby Chronic ischemická choroba srdca Perikarditída Akútna perikarditída Chronická perikarditída Aorta a periférnych tepien. O.P. Kurguzov Špeciálne výskumné metódy Poranenia tepien končatín Vrodené malformácie ciev Aneuryzmy aorty a tepien Okluzívne lézie vetiev oblúka aorty Chronické poruchy viscerálny obeh Vasorenálna hypertenzia Ochorenie tepien dolných končatín Tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba) Obliterujúca ateroskleróza(arterioskleróza) Diabetická angiopatia dolných končatín Trombóza a embólia Akútna obštrukcia bifurkácia aorty a hlavné tepnyžily končatín a lymfatické cievy končatín Vrodená venózna dysplázia (fleboangiodysplázia) Poškodenie hlavných žíl končatín Kŕčové žilyžily dolných končatín Akútna tromboflebitída povrchových žíl Akútna hlboká žilová trombóza dolných končatín Akútna trombóza vena subclavia (Paget-Schretter-Cristelliho syndróm) Posttromboflebitický syndróm Ochorenia lymfatických ciev
Pažerák. O.S. Shkrob, L.V. Chistov Špeciálne metódy výskumu vrodené anomálie vývoj pažeráka Poranenia pažeráka Poranenia pažeráka Cudzie telesá pažeráka Chemické popáleniny a jazvovité zúženie pažeráka Urgentná starostlivosť s chemickými popáleninami pažeráka a liečbou v akútne obdobie Dysmotilita pažeráka Peptické vredy pažeráka Divertikuly pažeráka Benígne nádory a cysty pažeráka Rakovina pažeráka Sarkóm pažeráka
Membrána. L.V.Chistov, M.A.Chistova Metódy výskumu Poškodenie bránice Diafragmatická hernia Hernias otvor pažeráka bránica Uvoľnenie bránice
Žalúdok. M.A. Chistova Metódy výskumu Akútne brucho Poranenia brucha Choroby brušnej steny
Hernia brucha. M.A. Chistova, V.V. Sergeev Vonkajšie brušné hernie inguinálna hernia femorálna hernia pupočná kýla Kýla bielej línie brucha Traumatické a pooperačná hernia Zriedkavé typy brušných hernií Komplikácie vonkajších brušných hernií Typy zaškrtených hernií a ich rozpoznávanie Vnútorné brušné prietrže
Žalúdok a dvanástnik. M.A.Chistova Špeciálne metódy výskumu Malformácie Cudzie telesá žalúdka a dvanástnik chemické popáleniny a jazvovité striktúryžalúdka Poranenia žalúdka a dvanástnika Peptický vred Všeobecné informácie peptický vred vred dvanástnika Žalúdočný vred Komplikácie peptický vred Gastrointestinálny črevné krvácanie Perforácia vredu Pyoroduodenálna stenóza Prienik vredu Akútne gastroduodenálne vredy Akútne stresové erózie a vredy liečivé vredy Ulcerogénny endokrinné ochorenia Ochorenia operovaného žalúdka Recidivujúci peptický vred Postgastrektómové a postvagotomické syndrómy Nádory žalúdka a dvanástnika Nádory žalúdka Nádory dvanástnika
Tenké črevo. Divertikuly vývojových anomálií P. M. Postolova tenké črevo Crohnova choroba Nádory tenkého čreva Poranenia tenkého čreva Črevné fistuly
Dodatok. P.M. Postolov Akútna apendicitída Chronická apendicitída Nádory slepého čreva
Dvojbodka. P.M. Postolov Anomálie a malformácie Hirschsprungova choroba Zápalové ochorenia Nešpecifické ulcerózna kolitída Divertikuly a divertikulóza hrubého čreva Polypy a polypóza hrubého čreva a konečníka Rakovina hrubého čreva
Rektum. P. M. Postolov Vrodené anomálie Poranenia rekta Hemoroidy Trhlina konečník Paraproktitída a rektálne fistuly Rektálny prolaps Rakovina konečníka
Črevná obštrukcia. L.V Uspensky Akút črevná obštrukcia Obštrukčná črevná obštrukcia Strangulation črevná obštrukcia Dynamická črevná obštrukcia
Žlčník a žlčové cesty. M.I. Kuzin, N.M. Kuzin Vrodené malformácie žlčových ciest Poranenia žlčových ciest Cholelitiáza Chronický kalkulózna cholecystitída Akútna cholecystitída Akalkulózna cholecystitída Postcholecystektomický syndróm Nádory žlčníka a žlčových ciestŽltačka
Pankreas. L.V.Uspensky Špeciálne metódy výskumu Anomálie a malformácie pankreasu Poškodenie pankreasu Akútna pankreatitída Chronická pankreatitída Cysty a fistuly pankreasu Nádory pankreasu Benígne tumory pankreasu Rakovina pankreasu
Slezina. M.I.Kuzin, N.M.Kuzin Hranice vývoja sleziny Poškodenie sleziny Choroby sleziny Hypersplenizmus
Peritoneum. Retroperitoneálny priestor. M. I. Kuzin, N. M. Kuzin Bryushina Anomálie vo vývoji pobrušnice Poškodenie pobrušnice Peritonitída Ohraničená peritonitída Samostatné formuláre zápal pobrušnice Nádory pobrušnice Retroperitoneálny priestor Poškodenie tkanív retroperitoneálneho priestoru Pyozápalové ochorenia retroperitoneálneho tkaniva Nádory
Krk. štítnej žľazy a prištítnych teliesok
KRK Okraje horného krku - prebiehajú pozdĺž spodného okraja mandibula cez vrchol mastoidného výbežku k vonkajšiemu tylový hrbolček, spodná prechádza pozdĺž jugulárneho zárezu hrudnej kosti, kľúčnych kostí a ďalej k tŕňovému výbežku VII. krčný stavec, ktorý je pri záklone hlavy ľahko hmatateľný. Časti krku: predný úsek- alebo krk v užšom zmysle slova, zadné oddelenie- výkopová plocha. AT zadná oblasť krku, spolu s krčnou chrbticou z nej vychádzajú svaly s ich cievami a nervami. V prednej oblasti krku sú orgány krku. hrtan, ktorý prechádza do priedušnice, susedí s priedušnicou vpredu a zo strán k štítnej žľaze a prištítnym telieskam a za hrtanom a priedušnicou je hltan, ktorý pokračuje do pažeráka. V anterolaterálnych častiach krku prechádzajú krčné tepny, vnútorné krčné žily a blúdivých nervov. VÝVOJOVÉ VADY Torticollis (torticollis) - deformácia krku, sprevádzaná nesprávnym postavením hlavy. Rozlišujte torticollis artrogénne, spôsobené dislokáciou alebo subluxáciou krčných stavcov; hypoplastické - spojené s hypopláziou trapézových a sternocleidomastoidných svalov; dermatogénny, spôsobený jazvovitými zmenami na koži krku; kompenzačné, vyvíjajúce sa so znížením sluchu a zraku v dôsledku nútenej polohy hlavy; kosť - v dôsledku poškodenia stavcov; neurogénne - vyvíjajúce sa s poškodením neuromuskulárnych formácií krku; reflexné a spastické, spojené s kontrakciou svalov krku jednej strany. Najčastejšie ide o vrodenú torticollis v dôsledku hypertrofie sternocleidomastoideus s jeho jazvačnou degeneráciou, ktorá vedie ku skráteniu svalu. Príčinou vrodenej svalovej torticollis je nesprávna poloha hlava plodu počas prenatálny vývoj alebo pôrodná trauma. Mastoidný proces zo strany zakrivenia sa približuje ku kľúčnej kosti a koniec brady smeruje na opačnú, zdravú stranu. Liečba: v prvom roku po narodení konzervatívna - masáž, fyzioterapia. Chirurgia vykonávané po dosiahnutí veku 1 roka. Operácia spočíva v priesečníku klavikulárnej časti svalu a za ňou ležiacej pretracheálnej fascie. Stredné cysty a fistuly krku. Stredné cysty a fistuly na krku sú embryonálne dysplázie spojené s neuzavretím lingválneho kanála štítnej žľazy. Klinika a diagnostika: stredné cysty krku sú umiestnené pozdĺž strednej línie krku medzi nimi hyoidná kosť a horný okraj štítna chrupavka, niekedy v submandibulárnom trojuholníku, ale nevyhnutne spojený s hyoidnou kosťou. Cysta rastie pomaly a vyzerá ako bezbolestný zaoblený výčnelok, pri prehĺtaní je posunutá. Koža nad cystou nie je zmenená, pohyblivá. Cysta má hladký povrch, elastickú konzistenciu; je možné určiť hustú šnúru idúcu z cysty do hyoidnej kosti. Jeho rozmery sa môžu pravidelne meniť, ak je udržiavaná komunikácia s ústnou dutinou cez štítno-jazykový kanál. Pri zápale cysty sa objavuje bolesť pri prehĺtaní, v oblasti cysty sa vyskytuje bolestivý infiltrát bez jasných hraníc. Keď je cysta hnisaná, jej škrupina je zničená, mäkké tkanivá nad ňou sa roztavia a vytvorí sa fistula. Niekedy sa druhý tvorí v súvislosti s chirurgickým zákrokom vykonaným počas tvorby abscesu. Bočné cysty a fistuly krku. Etiológia: nešpecifikovaná, predpokladá sa, že vznikajú v dôsledku anomálie vo vývoji struma-hltanového kanálika, žiabrových oblúkov, štrbín a hltanových vreciek. Klinika a diagnostika: cysta je lokalizovaná v horná časť krku pred m. sternocleidomastoideus, na úrovni bifurkácie spoločného krčnej tepny, častejšie vľavo; je zaoblený útvar, zreteľne ohraničený od okolitých tkanív. Infekcia cysty vedie k tvorbe úplných a neúplných fistúl. S úplnými fistulami je vonkajší a vnútorný otvor. Vnútorná diera sa najčastejšie nachádza v palatinovej mandle, vonkajšia je na krku; ten druhý je často otvorený už pri narodení. Liečba: chirurgická - excízia cysty alebo cysty spolu s fistulóznym traktom a časťou hyoidnej kosti (so strednou cystou) po predbežnom zafarbení fistulózneho traktu metylénovou modrou. PORANENIA KRČNÉHO orgánu Poranenia orgánov krku sú výsledkom tupého poranenia, poranenia (bodné, rezné, strelné), popálenín. Poškodenie veľkých tepien je sprevádzané masívnym krvácaním a pri poškodení žíl je okrem krvácania možné vzduchová embólia. Liečba: dočasné zastavenie krvácania sa vykonáva stlačením krvácajúcej cievy prstom, tampónom; finále - podviazanie poškodenej cievy, uloženie cievneho stehu, plastika cievy. Poškodenie hrtana a priedušnice je sprevádzané krvácaním do lumen priedušnice, respiračným zlyhaním, asfyxiou. Liečba: tracheálna intubácia, tracheostómia, kontrola krvácania, debridement. Poranenie pažeráka krčnej oblasti, okrem symptómov spojených s poškodením ciev, hrtana alebo priedušnice sa vyznačuje bolesťou pri prehĺtaní, uvoľňovaním slín a prehltnutej potravy a tekutiny do rany. Liečba: pri. malé poškodenie, defekt v stene sa zašije dvojradovým stehom. Pri rozsiahlom poškodení sa okraje rany prišijú ku koži za vzniku stómie a následnej plastiky. Na kŕmenie pacienta uložiť gastrostómiu. Nediagnostikované poškodenie pažeráka s bodnými ranami na krku vedie k rozvoju mediastinitídy. Abscesy a flegmóny krku Abscesy a flegmóny krku sú častejšie výsledkom purulentná lymfadenitída vyvíjajúci sa v dôsledku infekcie tonzilitídou, zápalom okostice čeľustí, slizníc dutiny ústnej, stredného ucha, nosovej dutiny a jej vedľajších dutín. Hlboké subfasciálne abscesy a flegmóna krku sú preto nebezpečné rozvíjajúce sa komplikácie, ako sepsa, ťažká intoxikácia, prechod hnisania na steny cievy s ich následnou deštrukciou a masívnym krvácaním, rozvojom žilovej trombózy, trombosinusitídy a mozgových abscesov. Šírenie flegmóny krku v prednej a zadného mediastínačasto vedie k smrteľný výsledok. Zabrániť šíreniu krčného flegmónu je možné iba včasným otvorením a vytvorením podmienok pre odtok hnisu. Krčné karbunky sa často vyvíjajú v zadnej časti krku. Hnisavo-nekrotický proces sa rozširuje na podkožného tkaniva, niekedy zachytáva fascie a svaly. Liečba: v skoré obdobie antibiotiká. Pri ťažkých formách je potrebná široká excízia nekrotických tkanív, po ktorej nasleduje štepenie kože. Často sa u pacientov vyvíja karbunka krku cukrovka, preto potrebujú vyšetriť moč na cukor. V prítomnosti diabetes mellitus sa vykonáva vhodná korekčná terapia. Ludwigova angína je flegmóna ústnej dutiny. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje ako komplikácia purulentnej osteomyelitídy dolnej čeľuste, odontogénnych zápalových procesov. Klinika: rýchlo progresívna, akút zápalový proces rozširuje sa na jazyk, hrtan, krčné tkanivo. Ten sa stáva nekrotickým a nadobúda takmer čiernu farbu. Pozoruje sa trizmus, slinenie, ťažkosti s prehĺtaním, pálivý dych. Niekedy v dôsledku opuchu hrtana dochádza k uduseniu. Ludwigova angína je často komplikovaná rozvojom mediastinitídy. Liečba: chirurgická - hlboké rezy z dutiny ústnej a široké vonkajšie rezy v podčeľustnej oblasti a na krku. Je potrebné predpísať antibiotiká široký rozsah akcie. Tuberkulózna lymfadenitída je bežnejšia u ľudí mladý vek. Na skoré štádia choroby zapojené do procesu lymfatických uzlín sú husté, mobilné, bezbolestné, nie sú spájkované navzájom as okolitými tkanivami, sú určené vo forme ruženca. Častejšie sú postihnuté submandibulárne lymfatické uzliny a lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž jugulárnych žíl. Často je lézia bilaterálna. S progresiou ochorenia sa javy periadenitídy spájajú - lymfatické uzliny sa stávajú bolestivými, ich pohyblivosť je obmedzená, kontúry sú fuzzy. Existujú abscesy a fistuly s uvoľnením tvarohovo-hnisavého obsahu. Diagnóza: založená na detekcii ložísk tuberkulózy v pľúcach, na údajoch cytologické vyšetrenie bodkovaný z lymfatickej uzliny alebo výtok z fistuly. Liečba: špecifická protituberkulózna terapia. Nádory krku. Rozlišujú sa: a) orgánové nádory, b) extraorgánové nádory, c) nádorové lézie lymfatické uzliny krk (primárny a sekundárny - metastatický). Extraorgánové nádory krku sú deriváty mezenchýmu, svalov a nervové tkanivo. Môže byť benígny (fibróm, lipóm, neurinóm) alebo malígny. Klinický obraz: závisí od typu nádoru, jeho lokalizácie, štádia. Väčšina nádorov mäkkých tkanív je benígna, pomaly rastúca a spôsobuje len kozmetické nepríjemnosti. Zhubné nádory pochádzajú hlavne z orgánov krku. Liečba: pri benígnych nádoroch chirurgická, pri malígnych kombinovaná. Porážka lymfatických uzlín krku je najčastejšia pri ochoreniach hematopoetického tkaniva (retikulosarkóm, lymfosarkóm, lymfogranulomatóza - Hodgkinova choroba). Porážka lymfatických uzlín na krku u väčšiny pacientov je iba prejavom systémového ochorenia, preto sa liečba takýchto pacientov vykonáva v špecializovaných onkologických alebo hematologických nemocniciach. Princíp liečby liečenie ožiarením v kombinácii s chemoterapiou. Chirurgická liečba je obmedzená na biopsiu alebo odstránenie lymfatických uzlín histologické vyšetrenie. Chemodektom (nechromafinný paraganglióm). Nádor vychádza z karotického sínusu, nachádza sa pod uhlom mandibuly c. ospalý trojuholník. Subjektívne príznaky sú zriedkavé. Pri vyšetrovaní krku sa zisťuje nádor husto elastickej konzistencie, jeho posun je obmedzený a je možný len v r. horizontálny smer keď nie veľké veľkosti. Pri auskultácii nad formáciou je počuť systolický šelest. Karotická angiografia má primárny význam pre diagnostiku. Angiogramy ukazujú charakteristickú expanziu vnútornej a vonkajšie tepny s oblúkovitou odchýlkou posteriorne a smerom von od vnútornej krčnej tepny. Lumen druhého je zúžený, ale vnútorné obrysy cievy sú jasné. Charakteristické je množstvo malých cievnych vetiev v mieste formácie. Pri malígnych chemodektómiách je zaznamenaný významný pokles vaskularizácie. Liečba: chirurgická. Pri odstraňovaní chemodektómu v prípade nútenej resekcie vnútornej alebo spoločnej krčnej tepny je nevyhnutná cievna protéza. Pri resekcii iba vonkajšej krčnej tepny nie je potrebná cievna protetika. Štítna žľaza (glandula thyroidea) sa nachádza na prednej ploche krku a pozostáva z dvoch lalokov a isthmu. Hmotnosť štítnej žľazy u dospelého človeka je 25–30 g. Ďalšie (aberantné) laloky štítnej žľazy sa môžu nachádzať od koreňa jazyka po oblúk aorty (obr. 1), žľazu pokrýva štvrtá fascia krku, pozostávajúca z tenkých vnútorných a silnejších vonkajších listov. Medzi týmito listami prechádzajú arteriálne a venózne cievy. Z puzdra sa do žľazy šíria vrstvy spojivového tkaniva, ktoré rozdeľujú žľazu na lalôčiky.Lobuly pozostávajú z folikulov, ktorých steny sú lemované jednovrstvovým kvádrovým epitelom. Folikuly sú naplnené koloidom pozostávajúcim z kvapaliny, vrátane ribonukleínu, proteínov, tyreoglobulínu, jódu, cytochrómoxidázy a iných enzýmov. Krvné zásobenie štítnej žľazy zabezpečujú štyri hlavné tepny, dve horné štítnej žľazy (tyreoidea superior), vybiehajúce z vonkajšej krčnej tepny, a dve dolné tepny štítnej žľazy (thyreoidea inferior), ktoré vychádzajú z krčnej podklíčkovej tepny štítnej žľazy. Niekedy existuje piata nepárová tepna (thyreoidea ima) vychádzajúca z innominátnej tepny alebo z oblúka aorty Tepny štítnej žľazy prechádzajú blízko a niekedy sa krížia s rekurentným nervom Toto treba mať na pamäti počas operácie, pretože podviazanie dolnej štítnej žľazy artérie môže poškodiť nerv, čo má za následok laryngospazmus alebo paralýzu hlasivky V súlade s tepnami existujú párové žily, ktorých vetvy tvoria silné plexusy. Štítna žľaza je inervovaná sympatickými a parasympatickými nervami. Štítna žľaza vylučuje jódované hormóny - tyroxín (T4) a trijódtyronín (Tz), ako aj nejódovaný hormón - tyrokalcitonín. Hlavnými zložkami pre tvorbu hormónov sú jód a aminokyselina tyrozín. Jód vstupuje do tela s jedlom, vodou, vzduchom vo forme organických a anorganických zlúčenín. Rovnováha jódu v tele podlieha výrazným výkyvom. Nadbytočné množstvo jódu sa z tela vylučuje močom (98 %) a žlčou (2 %). V krvi organické a anorganické zlúčeniny jódu tvoria jodidy draslíka a sodíka. Pôsobením oxidačných enzýmov peroxidázy a cytochrómoxidázy sa jodidy premieňajú na elementárny jód. V štítnej žľaze začína pripojenie jódu k proteínu (organizácii). Atómy jódu sú začlenené do tyrozylu (aminokyselinový zvyšok tyrozínu). Jódované tyrozíny MIT a DIT (moniojódtyrozín a dijódtyrozín) nemajú hormonálnu aktivitu, ale sú substrátom pre tvorbu jódovaných hormónov štítnej žľazy: tyroxínu (T4-tetrajódtyronín) a trijódtyronínu (Tz). Trijódtyronín je 5-6x aktívnejší ako tyroxín a 2-3x rýchlejší v organizme, k jeho tvorbe dochádza najmä nie v štítnej žľaze, ale v r. periférne tkanivá a uskutočňuje sa čiastočnou dejodáciou tyroxínu, ktorá stráca jeden atóm jódu. Tyroxín, ktorý sa dostal do krvného obehu zo štítnej žľazy, sa viaže na sérové proteíny, v dôsledku čoho sa koncentrácia jódu viazaného na proteíny v krvi (BSI) často používa ako indikátor sekrečnej aktivity štítnej žľazy. V súčasnosti mnohí výskumníci považujú T3 a T4 za formy jedného hormónu štítnej žľazy a tyroxín (T) by sa mal považovať za prohormón alebo transportnú formu a T3 za hlavnú formu hormónu. Syntéza a sekrécia hormónov štítnej žľazy je regulovaná centrálnym nervový systém cez hypotalamo-hypofyzárny systém. Hypotalamus vylučuje hormón uvoľňujúci tyrotropín (TRH), ktorý po uvoľnení do hypofýzy stimuluje produkciu tyreotropínu (TSH). TSH putuje krvným obehom do štítnej žľazy a reguluje jej rast a funkciu. Medzi centrálnym nervovým systémom, hypofýzou a štítnou žľazou je Spätná väzba. Pri nadbytku hormónov obsahujúcich jód klesá funkcia hypofýzy stimulujúca štítnu žľazu a pri ich nedostatku sa zvyšuje. Zvýšenie produkcie TSH vedie nielen k zvýšeniu funkcie štítnej žľazy, ale aj k jej difúznej alebo nodulárnej hyperplázii. Tyroxín a trijódtyronín stimulujú oxidačné procesy a zvyšujú spotrebu kyslíka v tkanivách, čo je nevyhnutné pre normálny rast organizmu, hrajú dôležitú úlohu v metabolizme soli a vody, stimulujú syntézu bielkovín. Zvyšujú absorpciu glukózy a galaktózy v čreve a ich spotrebu v bunkách; zvýšiť rozklad glykogénu a znížiť jeho obsah v pečeni; majú významný vplyv na metabolizmus tukov. Hormón štítnej žľazy tyrokalcitonín spolu s parathormónom prištítnych teliesok reguluje výmenu vápnika a fosforu. patologická anatómia. Väčšina ochorení štítnej žľazy spôsobuje zvýšenie jej veľkosti. Môže to byť spôsobené hyperpláziou tkaniva štítnej žľazy v dôsledku nadmernej akumulácie koloidu vo folikuloch, vývoja zápalového procesu a rastu nádoru. Struma – obmedzená resp difúzne zväčšenieštítnej žľazy, ktorá je založená na hyperplastickej resp degeneratívne zmeny. Existujú dve hlavné formy epitelovej hyperplázie: proliferácia extrafolikulárneho epitelu (zvyčajne makro alebo mikrofolikulárna nodulárna struma) a proliferácia epitelu vytvorených folikulov (difúzna toxická struma). Nie je možné medzi nimi striktne rozlišovať, pretože sú často kombinované. Hyperplázia epitelu je difúzna, rovnomerná v celej žľaze a ohnisková v určitých oblastiach, z ktorých sa môžu vyvinúť uzliny. Koloidná struma sa nazýva, ak je výrazná expanzia folikulov a akumulácia koloidu v nich. Okrem toho existujú regresívne formy, medzi ktoré patrí fibrózna, cystická a osifikujúca struma. VÝSKUMNÉ METÓDY Objektívne údaje o tvare, veľkosti, konzistencii a pohyblivosti štítnej žľazy možno získať vyšetrením a palpáciou žľazy. Už pri miernom zväčšení štítnej žľazy vyšetrenie umožňuje zistiť prítomnosť strumy, jej lokalizáciu (vpravo resp. ľavý lalok, isthmus žľazy, "potápačská" struma), jej pohyblivosť pri prehĺtacích pohyboch, povaha hyperplastický proces(uzlový, difúzna struma). Pri retrosternálnej strume sa často pozoruje opuch žíl krku a prednej plochy. hrudník. Okrem toho už vyšetrenie umožňuje identifikovať príznaky charakteristické pre dysfunkciu štítnej žľazy (nepokojné správanie pacienta, očné príznaky chvenie rúk atď.). Palpácia žľazy sa najlepšie robí tak, že pacient sedí chrbtom k lekárovi, s hlavou mierne naklonenou dopredu a dole. V tejto polohe sa svaly krku uvoľnia a žľaza sa stáva dostupnejšou pre výskum. Štyri prsty každej ruky sú umiestnené na žľaze a palce ovinúť okolo zadnej časti krku. Počas palpácie žľazy je pacient požiadaný, aby urobil prehĺtacie pohyby. Pri retrosternálnej polohe žľazy sa štúdia najlepšie vykonáva v polohe pacienta ležiaceho s vankúšom umiestneným pod ramenami. Orientačným testom v diagnostike dysfunkcie štítnej žľazy je bazálny metabolizmus. Stanovuje sa pomocou nepriamej kalorimetrie, na základe výpočtu množstva absorbovaného kyslíka a tvorby oxidu uhličitého. Bežne je hlavná výmena + -10 %. Hladina jódu viazaného na proteíny (PBI) v krvi odráža skutočnú funkčný stavštítna žľaza. O zdravých ľudí BSY v krvi je 3,5--7,5 mcg. Štúdia s rádioaktívnymi látkami umožňuje študovať anorganické a organické fázy metabolizmu jódu, posúdiť periférne štádium jódu a hormonálny metabolizmus. Bežne je akumulácia I131 v štítnej žľaze po 2 hodinách od 5 do 10 %, po 24 hodinách 20-30 %. O zvýšená funkciaštítnej žľazy (hypertyreóza), je oveľa vyššia. Scintigrafia umožňuje určiť obrysy a rozmery štítnej žľazy (obr. 2), identifikovať nádorovité útvary a metastázy a aberantné tkanivo štítnej žľazy. Pri nodulárnej strume zvýšená akumulácia I131 uzlom naznačuje jeho funkčnú hyperaktivitu (tzv. „horúci“ uzol). Uzol, ktorý neabsorbuje I131, sa nazýva „studený“ uzol (obr. 3). Takéto uzly majú často malígny charakter. Nehromadiť I131 aj cysty, kalcifikáty, krvácania a oblasti fibrózy štítnej žľazy. Štúdium hormónov sa uskutočňuje pomocou rádioimunitných metód. Je možné stanoviť tyroxín (T4), koeficient aktívneho tyroxínu v krvnom sére, trijódtyronín (Tz) a pomer Tz:T4 hormón stimulujúci štítnu žľazu. Tieto štúdie pomáhajú stanoviť vzťah medzi funkciou hypofýzy a štítnej žľazy. Test s tyreotropným uvoľňujúcim hormónom (TRH) dáva presné informácie o poruchách, ktoré sa môžu vyskytnúť na úrovni hypotalamu, hypofýzy a štítnej žľazy. Test s hormónom uvoľňujúcim štítnu žľazu je dôležitý najmä pri hypotyreóze. Po operácii štítnej žľazy a terapii I131 je výskyt hypotyreózy 1,5-3%, dlhodobo dosahuje podľa niektorých štatistík 20-40%. Zachovanie normálnej bazálnej hladiny TSH a jej zvýšenie po stimulácii TRH sa považuje za latentnú (latentnú) primárnu hypotyreózu spôsobenú poškodením samotnej štítnej žľazy. Pri sekundárnej hypotyreóze (hypofyzárna hypotyreóza) je TSH nízky alebo normálny a nedochádza k žiadnej odpovedi na podávanie TRH. Pri terciárnej hypotyreóze spojenej s poškodením hypotalamu a zhoršenou produkciou endogénneho TRH, stimulované hladina TSH zvýšená o TRH. Biopsia štítnej žľazy je povinná u všetkých pacientov, nielen pri podozrení na rakovinu štítnej žľazy, ale aj pri akejkoľvek nodulárnej strume. Mala by sa vykonať pred operáciou perkutánnou punkciou žľazy alebo intraoperačne, pretože výsledok biopsie určí rozsah chirurgického zákroku a ďalšia liečba. Laryngoskopia sa vykonáva u každého pacienta so strumou aj pri absencii zmien hlasu. Dá sa zistiť skrytá paralýza hlasiviek v dôsledku zapojenia do patologického procesu opakujúce sa nervy. ENDEMICKÁ A SPORADICKÁ STRUMA
NÁUČNÁ LITERATÚRA pre študentov medicíny
Chirurgický
Upravil
Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied M. I. KUZIN
Tretie vydanie, upravené a rozšírené
"Liek
UDC 617-089 (075,8)
B B C 54,5
X 50
AT Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied profesor M. I. KUZIN, profesor P. S. VETSHEV, profesor N. M. KUZIN, profesor N. N. KRYLOV, docent M. A. CHISTOVA, profesor L. V. USPEN SKKY, MUDr. A. M. KULAKOVA, profesor L. V. CHISTOV, profesor O. S. SHKROB, doktor lekárskych vied E. G. ARTYUKHINA.
X 50 Chirurgické choroby: Učebnica / M. I. Kuzin, O. S. Shkrob,
N. M. Kuzin a ďalší; Ed. M. I. Kuzina. - 3. vydanie, prepracované.
a pridať. - M.: Medicína, 2005. - 784 s.: chor. - ISBN 5-225-00920-4
AT tretie vydanie učebnice (prvé vyšlo v roku 1986, druhé - v roku 1995), výrazne prepracované a doplnené, sú uvedené hlavné časti súkromnej chirurgie, na moderná úroveň sú zahrnuté otázky diagnostiky a liečby bežných chirurgických ochorení. Kniha obsahuje nové kapitoly „Syndróm systémová reakcia o zápaloch“, „Minimálne invazívne technológie v chirurgii“, „Obezita“. S prihliadnutím na nové úspechy bola prepracovaná kapitola „Transplantácia orgánov“.
PREDSLOV. | |||||
SYSTÉMOVÝ SYNDRÓM | NA ZÁPAL. | ||||
M. I. Kuzin | |||||
MINIMÁLNE INVAZÍVNE TECHNOLÓGIE V CHIRURGII. - N.M. Ku | |||||
2.1.1. Video laparoskopická operácia | |||||
2.1.2. Torakoskopická chirurgia | |||||
2.2. Intervenčná rádiológia | |||||
KRK. - M. K Kuzin | |||||
3.1. Malformácie | |||||
3.2. Poranenia krku | |||||
3.3. Abscesy a flegmóna | |||||
3.4. Lymfadenitída (špecifická a nešpecifická) | |||||
3.5. nádory krku | |||||
ŠTÍTNA ŠTÍTNA. PRIŠTÍTNE ŽĽAZY. | |||||
77. S. Vetshev, M. I. Kuzin | |||||
4.1. Výskumné metódy | |||||
4.2. Choroby štítnej žľazy | |||||
4.2.1. Difúzna toxická struma (Gravesova choroba, Gravesova choroba) | |||||
4.2.2. Toxický adenóm (Plummerova choroba) | |||||
4.2.3. Mnohouzlová toxická struma | |||||
4.2.4. endemická struma(choroby z nedostatku jódu) | |||||
4.2.5. Sporadická struma (jednoduchá netoxická struma) | |||||
4.2.6. aberantná struma | |||||
4.2.7. Thyroiditis | |||||
4.2.8. Hypotyreóza | |||||
4.3. Nádory štítnej žľazy | |||||
4.3.1. Benígne nádory (folikulárne adenómy). . . . | |||||
4.3.2. Zhubné nádory | |||||
4.4. prištítnych teliesok | |||||
4.4.1. Choroby prištítnych teliesok | |||||
4.4.1.1. hyperparatyreóza | |||||
4.4.1.2. Hypoparatyreóza | |||||
4.4.1.3. Nádory prištítnych teliesok. | |||||
MLIEČNE ŽĽAZY. - M. I. Kuzin, A. M. Kuláková.. | |||||
5.1. Výskumné metódy | |||||
5.2. Malformácie | |||||
5.3. Poškodenie prsníka | |||||
5.4. Zápalové ochorenia | |||||
5.4.1. Nešpecifické zápalové ochorenia | |||||
5.4.2. Chronické špecifické zápalové ochorenia. | |||||
5.5. Dishormonálna dysplázia mliečnych žliaz | |||||
5.5.1. Mastopatia | |||||
5.5.2. Výtok z bradaviek | |||||
5.5.3. galaktokéla | |||||
6. HRUDNÍK, TRACHÉA, PRIEDUŠKY, PĽÚCA, PLEÚRA. -
6.2.4. Špecifické chronické zápalové ochorenia
hrudná stena | ||
6.2.5. Nádory hrudnej steny | ||
6.3. Trachea | ||
6.3.1. Malformácie | ||
6.3.2. Traumatické zranenia | ||
6.3.4. Tracheálne stenózy | ||
6.3.5. Ezofageálno-tracheálne fistuly | ||
6.3.6. Nádory priedušnice | ||
6.4. Pľúca. Priedušky | ||
6.4.1. Malformácie bronchiálny strom a pľúcny parenchým | ||
6.4.2. Malformácie ciev pľúc | ||
6.4.3. Zápalové ochorenia | ||
6.4.3.1. pľúcny absces | ||
6.4.3.2. Gangréna pľúc | ||
6.4.3.3. Chronický pľúcny absces | ||
6.4.4. Špecifické zápalové ochorenia | ||
6.4.4.1. Pľúcna tuberkulóza | ||
6.4.4.2. Syfilis pľúc | ||
6.4.4.3. plesňové ochorenia pľúca (mykózy) | ||
6.4.4.4. Aktinomykóza pľúc | ||
6.4.5. Bronchiektázia | ||
6.4.6. Pľúcne cysty | ||
6.4.7. Echinokokóza pľúc | ||
6.4.8. Nádory pľúc | ||
6.4.8.1. benígne nádory | ||
6.4.8.2. Zhubné nádory | ||
6.4.8.2.1. Rakovina pľúc | ||
6.5. Pleura | ||
6.5.1. Traumatické zranenia | ||
6.5.1 L. Pneumotorax | ||
6.5.2. Zápalové ochorenia pleury | ||
6.5.2.1. Exsudatívna neinfekčná pleuristika | ||
6.5.2.2. Akútny pleurálny empyém | ||
6.5.2.3. Chronický empyém | ||
6.5.3. Nádory pohrudnice | ||
6.5.3.1. Primárne nádory pohrudnice | ||
6.5.3.2. Sekundárne metastatické nádory | ||
EZOFAGUS. - L. V. Chistov, M./U. Kuzin | ||
7.1. Výskumné metódy | ||
7.2. Vrodené vývojové anomálie | ||
7.3. Poranenie pažeráka | ||
7.4. Cudzie telesá pažeráka | ||
7.5. Chemické popáleniny a jazvovité zúženie pažeráka | ||
7.6. Poruchy motility pažeráka | ||
7.6.1. Achalázia kardia (kardiospazmus) | ||
7.6.2. Chalazia (nedostatočnosť) kardie | ||
7.7. Refluxná ezofagitída (peptická ezofagitída) | ||
7.8. Divertikula pažeráka | ||
7.9. Nádory pažeráka | ||
7.9.1. Benígne nádory a cysty | ||
7.9.2. Zhubné nádory | ||
7.9.2.2. Sarkóm | ||
BRÁNA. - L. V, Chistov | ||
8.1. Výskumné metódy | ||
8.2. Poškodenie membrány | ||
8.3. Diafragmatická hernia | ||
8.4. hiátová hernia | ||
8.5. Uvoľnenie bránice | ||
ŽALÚDOK. - M. A. Čistová. . . T G. | ||
9.1. Výskumné metódy | ||
9.2. Akútne brucho | ||
9.3. Poranenie brucha | ||
9.4. Choroby brušnej steny | ||
9.5. Nádory brušnej steny | ||
Kapitola 10 - M. A. Čistová | ||
YUL. Vonkajšie brušné hernie | ||
10.1.1. inguinálna hernia | ||
10.1.2. femorálna hernia | ||
10.1.3. Embryonálne hernie | ||
10.1.4. pupočná kýla | ||
10.1.5. Kýla bielej línie brucha | ||
10.1.6. Traumatické a pooperačné hernie | ||
10.1.7. Zriedkavé typy brušných hernií | ||
10.1.8. Komplikácie vonkajších brušných hernií | ||
10.2. Vnútorná brušná hernia | ||
Kapitola 11. ŽALÚDOK A DUODÉN. - M. I. Kuzin, | ||
M. A. Čistová | ||
11.1. Výskumné metódy | ||
11.2. Malformácie | ||
11.3. Cudzie telesá žalúdka a dvanástnika. . . . | ||
11.4. Chemické popáleniny a jazvovité zúženia žalúdka | ||
11.5. Poškodenie žalúdka a dvanástnika | ||
11.6. Peptický vred žalúdka a dvanástnika. . . | ||
11.6.1. Komplikácie peptického vredu | ||
11.6.1.1. Gastrointestinálne krvácanie | ||
11.6.1.2. Perforácia vredu | ||
11.6.1.3. Pyloroduodenálna stenóza | ||
11.6.1.4. Prienik vredu | ||
11.7. Akútne vredy | ||
11.8. Patologické syndrómy po operácii žalúdka. . . . | ||
11.9. Nádory žalúdka a dvanástnika | ||
11.9.1. Benígne nádory žalúdka | ||
11.9.2. Zhubné nádory žalúdka | ||
11.9.2.1. Rakovina žalúdka | ||
11.9.2.2. Sarkóm žalúdka | ||
11.9.2.3. Lymfóm žalúdka | ||
11.9.3. Nádory dvanástnika | ||
Kapitola 12. PEČEŇ. - N. M. Kuzin | ||
12.1. Špeciálne metódy výskumu | ||
12.2. Malformácie | ||
12.3. Poranenie pečene | ||
12.4. Pečeňové abscesy | ||
12.4.1. Bakteriálne abscesy | ||
12.5.1. Echinokokóza | ||
12.5.2. Alveokokóza | ||
12.5.3. Opisthorchiáza | ||
12.7. Chronické špecifické zápalové ochorenia. . | ||
12.8. Nádory pečene | ||
12.8.1. benígne nádory | ||
12.8.2. Zhubné nádory | ||
12.9. syndróm portálnej hypertenzie | ||
12.10. Zlyhanie pečene | ||
Kapitola 13 - N. M. Kuzin. . | ||
13.1. Špeciálne metódy výskumu | ||
13.2. Vrodené anomálie vo vývoji žlčových ciest. . | ||
13.3. Poranenie žlčových ciest | ||
13.4. Cholelitiáza | ||
13.4.1. Chronická kalkulózna cholecystitída | ||
13.4.2. Akútna cholecystitída | ||
13.5. Akalkulózna cholecystitída | ||
13.6. Postcholecystektomický syndróm | ||
13.7. Nádory žlčníka a žlčových ciest | ||
13.8. Žltačka | ||
Kapitola 14. PANKREAS. - N. M. Kuzin, L. V. Uspensky. . . | ||
14.1. Anomálie a malformácie | ||
14.2. Poškodenie pankreasu | ||
14.3. Akútna pankreatitída | ||
14.4. Chronická pankreatitída | ||
14.5. Cysty a fistuly pankreasu | ||
14.6. Nádory pankreasu | ||
14.6.1. benígne nádory | ||
14.6.2. Zhubné nádory | ||
14.6.2.1. Rakovina pankreasu | ||
14.6.3. Neuroendokrinné nádory | ||
Kapitola 15 - N. M. Kuzin | ||
15.1. Malformácie | ||
15.2. Poškodenie sleziny | ||
15.3. Choroby sleziny | ||
15.4. hypersplenizmus | ||
Kapitola 16 - N. M. Kuzin | ||
16.1. Poranenia mediastína | ||
16.2. Zápalové ochorenia | ||
16.2.1. Zostupná nekrotizujúca akútna mediastinitída. . . . | ||
16.2.2. Pooperačná mediastinitída | ||
16.2.3. Sklerotizujúca (chronická) mediastinitída | ||
16.3. syndróm hornej dutej žily | ||
16.4. Nádory a cysty mediastína | ||
16.4.1. Neurogénne nádory | ||
16.4.2. Tymómy | ||
16.4.3. Dysembryogenetické nádory | ||
16.4.4. mezenchymálnych nádorov | ||
16.4.5. Lymfoidné nádory | ||
16.4.6. Mediastinálne cysty | ||
Kapitola 17 PERICARDIUM. - M. K. Kuzin, A. Ya. Kaidash | ||
17.1. Špeciálne metódy výskumu | ||
17.2. Poskytovanie operácií srdca a veľkých ciev | ||
17.3. Poranenia srdca a perikardu | ||
17.4. vrodené srdcové chyby | ||
17.4.1. Vrodené anomálie umiestnenia srdca a trupu | ||
plavidlá | ||
17.4.1.1. Stenóza pľúcny kmeň(izolované zúženie pľúc | ||
17.4.1.2. Vrodená aortálna stenóza | ||
17.4.1.3. Otvorený ductus arteriosus | ||
17.4.1.4. Defekt predsieňového septa | ||
17.4.1.5. Defekt komorového septa | ||
17.4.1.6. Fallotova tetralógia | ||
17.5. Získané srdcové chyby | ||
17.5.1. Stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia (mitr | ||
17.5.2. Insuficiencia ľavej atrioventrikulárnej chlopne | ||
(mitrálna nedostatočnosť) | ||
17.5.3. Ochorenie aortálneho srdca | ||
17.6. Infekčná endokarditída a srdcové abscesy. . . . . . . . | ||
17.7. Chronická ischemická choroba srdca | ||
17.8. Postinfarktová aneuryzma srdca | ||
17.9. Perikarditída | ||
17.9.1. Akútna perikarditída | ||
17.9.2. Výpotková perikarditída | ||
17.9.3. Chronická perikarditída | ||
17.10. Poruchy rytmu | ||
17.10.1. Bradykardia | ||
17.10.2. Tachykardia | ||
Kapitola 18. AORTA A PERIFÉRNE TEPINY. - M. I. Kuzin, E, G. Ar | |
18.1. Výskumné metódy | |
18.2. Všeobecné zásady liečenie arteriálnych ochorení. . . . . . . . | |
18.3. vrodené chyby | |
18.4. Patologická tortuozita tepien (kinking) | |
18.5. Hemangiómy | |
18.6. Arteriálne poranenie | |
18.7. vyhladzujúce choroby | |
18.7.1. Obliterujúca ateroskleróza | |
18.7.2. Nešpecifická aortoarteritída | |
18.7.3. Tromboangiitis obliterans (Binivarter-Buerova choroba) | |
18.7.4. Obliterujúce lézie vetiev oblúka aorty |
18.7.5. vyhladzujúce choroby viscerálne vetvy aorta. . 533
18.7.6. Choroby renálnych artériách. Vasorenálna hypertenzia. 535
18.7.7. Obliterujúce ochorenia tepien dolných končatín. 538
18.8. Aneuryzmy aorty a periférnych tepien | |
18.8.1. Aneuryzma aorty | |
18.8.2. Aneuryzmy periférnych tepien | |
18.8.3. Arteriovenózna aneuryzma | |
18.9. Trombóza a embólia | |
18.9.1. Embólia a trombóza mezenterických ciev | |
18.10. Choroby malých tepien a kapilár | |
18.10.1. Diabetická angiopatia | |
18.10.2. Raynaudova choroba | |
18.10.3. Hemoragická vaskulitída(Schonlein-Henochova choroba). . . | |
Kapitola 19 - M. K. Kuzin, E. P. Artyukhina | |
19.1. Výskumné metódy | |
19.2. Vrodená venózna dysplázia. | |
19.3. Poškodenie hlavných žíl končatín | |
19.4. Chronická venózna nedostatočnosť | |
19.4.1. Kŕčové žily | |
19.4.2. Posttromboflebitický syndróm | |
19.4.3. Trofické vredy venózna etiológia | |
19.5. Akútna tromboflebitída povrchových žíl | |
19.6. Akútna hlboká žilová trombóza dolných končatín | |
19.7. Oklúzia vetiev hornej dutej žily | |
19.8. Pľúcna embólia | |
Kapitola 20 - M. I. Kuzin | |
20.1. Choroby lymfatických ciev | |
20.1.1. Lymfedém | |
20.1.2. Lymfangiómy | |
Kapitola 21 - / / . N. Krylov | |
21.1. Anomálie a malformácie | |
21.2. Poranenia tenkého čreva | |
21.3. Choroby tenkého čreva | |
21.3.1. Divertikuly tenkého čreva | |
21.3.2. črevná ischémia | |
21.3.3. Crohnova choroba | |
21.4. Nádory tenkého čreva |
21.5. Črevné fistuly | ||
21.6. syndróm „krátkeho čreva“. | ||
Kapitola 22 - Áno, N. Krylov | ||
22.1. Akútna apendicitída | ||
22.1.1. Typické tvary akútna apendicitída | ||
22.1.2. Atypické formy akútna apendicitída | ||
22.1.3. Akútna apendicitída v tehotenstve | ||
22.1.4. Akútna apendicitída u ľudí infikovaných HIV | ||
22.1.5. Komplikácie akútnej apendicitídy | ||
22.1.6. Odlišná diagnóza | ||
22.2. Chronická apendicitída | ||
22.3. Nádory slepého čreva | ||
Kapitola 23 - Áno, áno, Krylov | ||
23.1. Anomálie a malformácie | ||
23.1.1. Hirschsprungova choroba (aganglionárny megakolón) | ||
23.1.2. Idiopatický megakolón | ||
23.2. Zápalové ochorenia hrubého čreva | ||
23.2.1. Nešpecifická ulcerózna kolitída. | ||
23.3. Divertikuly a divertikulóza | ||
23.4. benígne nádory | ||
23.4.1. Polypy a polypóza | ||
23.5. Zhubné nádory | ||
23.5.1. rakovina hrubého čreva | ||
24.1. Výskumné metódy | ||
24.2. vrodené anomálie | ||
24.3. Rektálne poranenia | ||
24.4. Choroby konečníka | ||
24.4.1. Hemoroidy | ||
24.4.2. Trhlina konečníka | ||
24.4.4. rektálny prolaps | ||
24.5. Rakovina konečníka | ||
Kapitola 25 - M. I. Kuzin | ||
25.1. Akútna obštrukcia | ||
25.1.1. obštrukčná obštrukcia | ||
25.1.2. škrtiaca obštrukcia | ||
25.1.3. Dynamická obštrukcia | ||
Kapitola 26 - M. K Ku | ||
26.1. Peritoneum | ||
26.1.1. Peritonitída | ||
26.1.1.1. Abscesy (oddelené | zápal pobrušnice) brušná dutina | |
a malá panva | ||
26.1.1.2. Tuberkulózna peritonitída | ||
26.1.1.3. Genitálna peritonitída | ||
26.1.2. Nádory pobrušnice | ||
26.2. Retroperitoneálny priestor | ||
26.2.1. Poškodenie tkanív retroperitoneálneho priestoru | ||
26.2.2. Hnisavé ochorenia tkanív retroperitoneálneho priestoru. . | ||
26.2.3. Nádory retroperitonea | ||
26.2.4. Fibróza retroperitoneálneho tkaniva | ||
Kapitola 27 - P. S. Vetsev | ||
27.1. Hormonálne aktívne nádory nadobličiek | ||
27.1.1. Aldosteroma | ||
27.1.2. Kortikosteróm | ||
27.1.3. Androsteroma | ||
27.1.4. kortikoestróma | ||
27.1.5. Feochromocytóm | ||
27.2. Hormonálne neaktívne nádory | ||
Kapitola 28. TRANSPLANTÁCIA ORGÁNOV A TKANÍ. - M. I, Kuzin | ||
28.1. Zdroje darcovských orgánov | ||
28.2. Imunologický základ transplantácie orgánov | ||
28.3. odmietnutie transplantovaného orgánu | ||
28.4. imunosupresiu | ||
28.5. transplantácia obličky | ||
28.6. Transplantácia pankreasu | ||
28.7. Transplantácia srdca | ||
28.8. Transplantácia srdca a pľúc | ||
28.9. Transplantácia pečene | ||
28.10. Transplantácia pľúc | ||
28.11. transplantácia tenkého čreva | ||
28.12. Lekársky dlh a transplantácia | ||
Kapitola 29 - Ja som M. Kuzin |
PREDSLOV
Tretie vydanie učebnice „Chirurgické choroby“ bolo dôkladne prepracované a doplnené o nové informácie o patogenéze, diagnostike a liečbe chirurgických ochorení. Súčasťou knihy je nová kapitola „Syndróm systémovej odozvy na zápal“, ktorá prezentuje moderné pohľady na zápal a imunitu, zdôrazňuje úlohu cytokínového systému a medzibunkových vzťahov, ktoré regulujú fyziologické a patologické procesy v organizme.
Pred uvedením konkrétnej problematiky chirurgie sme považovali za vhodné umiestniť osobitnú kapitolu „Minimálne invazívne technológie v chirurgii“, aby sme čitateľa okamžite oboznámili s videoendoskopickou technikou a videoendoskopickými chirurgickými výkonmi, ako aj metódami intervenčná rádiológia a minimálne invazívne zákroky pod kontrolou ultrazvukovej techniky.
Vzhľadom na prevalenciu morbídnych foriem obezity a spoločenský význam tohto ochorenia sme zaradili osobitnú kapitolu o chirurgickej liečbe obezity, keďže rôzne možnosti chirurgickej liečby obezity sú čoraz bežnejšie v zahraničí aj v Rusku. Kapitola „Transplantácia orgánov a tkanív“ bola prepísaná s prihliadnutím na nové úspechy v tejto oblasti.
Tretie vydanie zodpovedá programovej a kvalifikačnej charakteristike lekára v časti „Chirurgické ochorenia“. Podobne ako v predchádzajúcom vydaní učebnica neobsahuje tie časti chirurgie, ktoré sa študenti učia zo špeciálnych učebníc zubného lekárstva, neurochirurgie, urológie, ortopédie a traumatológie.
Kapitola 1. SYNDRÓM SYSTÉMOVEJ ZÁPALOVEJ REAKCIE
Medzi chirurgickými ochoreniami zaujímajú významné miesto akútne zápalové ochorenia brušné orgány a hrudných dutín, mäkké tkanivá tela. Úspechy v molekulárnej biológii poskytli základ pre prehodnotenie predchádzajúcich predstáv o podstate zápalu a regulácii imunitnej odpovede naň. Zistilo sa, že medzibunkové vzťahy sú univerzálnym mechanizmom, ktorý určuje fyziologické a patologické procesy v tele.
Hlavnú úlohu v regulácii medzibunkových vzťahov zohráva skupina proteínových molekúl nazývaná cytokínový systém. V tomto ohľade sme považovali za vhodné, aby sme pred predložením konkrétnych problémov zápalových ochorení dali stručná informácia o moderných predstavách o podstate zápalu a regulácii imunitnej odpovede naň.
Reakcia tela na zápal, bez ohľadu na lokalizáciu zápalového procesu, sa vyvíja v súlade so všeobecnými zákonmi, ktoré sú vlastné akémukoľvek akútnemu zápalu. Zápalový proces a reakcia naň sa vyvíjajú za účasti mnohých zápalové mediátory, vrátane cytokínového systému, podľa rovnakých vzorov, a to ako počas zavedenia infekcie, tak aj pod vplyvom traumy, ložísk nekrózy tkaniva, popálenín a niektorých ďalších faktorov.
Klinické prejavy akútnych zápalových ochorení spolu so symptómami bežnými pre zápal majú špecifické príznaky, v dôsledku porážky jedného alebo druhého orgánu, jeho lokalizácie: napríklad s akútna apendicitída a akútna cholecystitída, bežné zápalové symptómy sú bolesť, horúčka, leukocytóza a zvýšený pulz. Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky, ktoré sú špecifické pre každú chorobu, čo umožňuje odlíšiť jedno ochorenie od druhého. Reakcia organizmu na zápal, pri ktorom funkcie vitálnych systémov tela nie sú narušené, nazývané miestne.
Pri flegmóne alebo gangréne postihnutého orgánu sa príznaky charakteristické pre zápal stávajú výraznejšími, zvyčajne sa začínajú objavovať príznaky vitálnej dysfunkcie dôležité systémy organizmu vo forme výraznej tachykardie, tachypnoe, hypertermie, vysokej leukocytózy. Reakcia na závažný zápal sa stáva systémovou a prebieha ako ťažké celkové ochorenie zápalovej povahy, zahŕňajúcej do reakcie takmer všetky telesné systémy. Tento typ reakcie sa na návrh Zmierovacej komisie amerických chirurgov (1992) nazýva tzv. Syndróm systémovej zápalovej odpovede-SIRS).
Zápal je adaptačná reakcia tela zameraná na zničenie činidla, ktoré vyvolalo zápalový proces, a obnovenie poškodeného tkaniva.
Zápalový proces, ktorý sa vyvíja s povinnou účasťou zápalových mediátorov, môže byť sprevádzaný prevažne lokálnou reakciou s typickými lokálnymi prejavmi ochorenia a miernou, jemnou všeobecnou reakciou orgánov a systémov tela. Lokálna reakcia chráni telo, oslobodzuje ho od patogénnych faktorov, vymedzuje "cudzie" od "vlastného", čo prispieva k zotaveniu.
mediátory zápalu. Táto skupina zahŕňa mnoho aktívnych chemických zlúčenín: 1) cytokíny (prozápalové a protizápalové); 2) interferóny; 3) eikosanoidy; 4) aktívne kyslíkové radikály; 5) komplement krvnej plazmy; 6) biologicky účinných látok a stresové hormóny (histamín, serotonín, katecholamín, kortizol, vazopresín, prostaglandíny, rastový hormón); 7) faktor aktivácie krvných doštičiek; 8) oxid dusnatý (NO) atď.
Zápaly a imunita fungujú v úzkej spolupráci, prečisťujú vnútorné prostredie organizmu tak z cudzích prvkov, ako aj z poškodených, zmenených tkanív s ich následným odmietnutím a odstránením následkov poškodenia. Normálne fungujúce kontrolné mechanizmy imunitný systém zabrániť nekontrolovanému uvoľňovaniu cytokínov a iných zápalových mediátorov, zabezpečiť adekvátne lokálna reakcia na proces (pozri diagram).
Lokálna reakcia tela na zápal. Prenikanie infekcie a vystavenie iným škodlivým faktorom spôsobujú aktiváciu komplementu, čo zase podporuje syntézu C-reaktívne proteíny (C-3, C-5), stimuluje produkciu faktora aktivujúceho krvné doštičky, tvorbu opsonínov zapojených do procesu fagocytózy a chemotaxie. Hlavnou úlohou zápalovej fagocytárnej reakcie je odstránenie mikroorganizmov a obmedzenie zápalu. Počas tohto obdobia sa môže objaviť prechodná bakteriémia. Mikroorganizmy, ktoré vstupujú do krvi, sú zničené neutrofilnými leukocytmi, makrofágmi voľne cirkulujúcimi v krvi a Kupfferovými bunkami pôsobiacimi ako makrofágy. Najdôležitejšiu úlohu pri odstraňovaní mikroorganizmov a iných cudzorodých látok, ako aj pri tvorbe cytokínov a rôznych zápalových mediátorov majú aktivované makrofágy, voľne cirkulujúce v krvi, ako aj rezidentné, fixované v pečeni, slezine, pľúcach, a iné orgány. Je potrebné zdôrazniť, že Kupfferove bunky, ktoré sú rezidentnými makrofágmi, tvoria viac ako 70 % všetkých makrofágov v tele. Zohrávajú hlavnú úlohu pri odstraňovaní mikroorganizmov v prípade výskytu prechodnej alebo pretrvávajúcej bakteriémie, produktov degradácie bielkovín, xenogénnych látok, neutralizácie endotoxínov.
Súčasne s aktiváciou komplementu dochádza k aktivácii neutrofilov a makrofágov. Neutrofily sú prvé fagocytárne bunky, ktoré sa objavujú v ohnisku zápalu a uvoľňujú aktívne kyslíkové radikály.
prozápalové a protizápalové interleukíny (IL) patriace do cytokínového systému. Protizápalové lieky sú zároveň schopné oslabiť pôsobenie prozápalových interleukínov. Vďaka tomu sa dosiahne ich rovnováha a zníži sa závažnosť zápalu.
aktivácia makrofágov. Makrofágy sa objavia v lézii do 24 hodín od začiatku zápalová odpoveď. Aktivované makrofágy uskutočňujú transkripciu antigénov (baktérie, endotoxíny atď.) - Pomocou tohto mechanizmu prezentujú antigény lymfocytom, podporujú ich aktiváciu a proliferáciu. Aktivované T-lymfocyty získavajú výrazne väčšie cytotoxické a cytolytické vlastnosti, prudko zvyšujú produkciu cytokínov. B-lymfocyty začnú produkovať špecifické protilátky. V súvislosti s aktiváciou lymfocytov sa prudko zvyšuje produkcia cytokínov a iných zápalových mediátorov, dochádza k hypercytokinémii. Začlenenie aktivovaných makrofágov do
Schéma. Reakcia tela na škodlivé faktory, ktoré spôsobujú zápal
rozvíjajúci sa zápal je hranica medzi lokálnou a systémovou reakciou na zápal.
Interakcia makrofágov s T-lymfocytmi a prirodzenými zabíjačskými bunkami, sprostredkovaná cytokínmi, poskytuje nevyhnutné podmienky na deštrukciu baktérií a neutralizáciu endotoxínov, lokalizáciu zápalu a prevenciu generalizácie infekcie. Dôležitú úlohu pri ochrane tela pred infekciou zohrávajú prirodzené zabíjačské bunky (Natural Killer – NK bunky). Pochádzajú z kostná dreň a predstavujú subpopuláciu veľkých granulárnych lymfocytov, ktoré sú na rozdiel od zabíjačských T buniek schopné lyzovať baktérie a cieľové bunky bez ich predbežnej senzibilizácie. Tieto bunky, podobne ako makrofágy, odstraňujú telu cudzie častice a mikroorganizmy z krvi, poskytujú primeranú produkciu zápalových mediátorov a lokálnu ochranu pred infekciou, udržiavajú rovnováhu medzi prozápalovými a protizápalovými zápalovými mediátormi. Zabraňujú tak narušeniu mikrocirkulácie a poškodeniu parenchymálnych orgánov nadmerné množstvo produkovaných cytokínov, lokalizujú zápal, zabraňujú rozvoju závažnej celkovej (systémovej) reakcie vit
ale dôležité orgány v reakcii na zápal, zabrániť rozvoju dysfunkcie parenchýmových orgánov.
Veľký význam pre reguláciu akútny zápal prostredníctvom tumor nekrotizujúceho faktora majú proteínovú molekulu známu ako jadrový faktor kappa B (Nuclear factor k-kappa B), ktorý hrá dôležitú úlohu pri vzniku syndrómu systémovej zápalovej reakcie a syndrómu dysfunkcie viacerých orgánov. AT terapeutické účely aktiváciu môžete obmedziť tento faktor, čo povedie k zníženiu produkcie zápalových mediátorov a môže mať priaznivý účinok znížením poškodenia tkaniva zápalovými mediátormi a znížením rizika dysfunkcie orgánov.
Úloha endotelových buniek pri rozvoji zápalu. Endotelové bunky sú spojovacím článkom medzi bunkami parenchýmových orgánov a krvnými doštičkami, makrofágmi, neutrofilmi, cytokínmi a ich rozpustnými receptormi cirkulujúcimi v krvnom obehu, preto endotel mikrovaskulatúry jemne reaguje na zmeny koncentrácie mediátorov zápalu v krvi a k ich obsahu mimo cievneho riečiska.
V reakcii na poškodenie endotelové bunky produkujú oxid dusnatý (NO), endotel, faktor aktivujúci krvné doštičky, cytokíny a iné mediátory. Endotelové bunky sú v centre všetkých reakcií, ktoré sa vyvíjajú počas zápalu. Práve tieto bunky po stimulácii svojimi cytokínmi získavajú schopnosť „nasmerovať“ leukocyty na miesto poranenia.
Aktivované leukocyty nachádzajúce sa v cievnom riečisku vykonávajú rotačné pohyby pozdĺž povrchu endotelu mikrovaskulatúry; existuje okrajové postavenie leukocytov. Adhézne molekuly sa tvoria na povrchu leukocytov, krvných doštičiek a endotelových buniek. Krvné bunky začnú priľnúť k stenám venúl, ich pohyb sa zastaví. V kapilárach sa tvoria mikrotromby pozostávajúce z krvných doštičiek, neutrofilov a fibrínu. V dôsledku toho je najprv v oblasti ohniska zápalu narušený krvný obeh v mikrocirkulačnom lôžku, priepustnosť kapilár sa prudko zvyšuje, objavuje sa edém, uľahčuje sa migrácia leukocytov mimo kapilár a typické znaky lokálny zápal.
Pri ťažkej agresii dochádza k hyperaktivácii buniek produkujúcich cytokíny a iné zápalové mediátory. Množstvo cytokínov a oxidu dusnatého sa zvyšuje nielen v ohnisku zápalu, ale
a mimo neho v cirkulujúcej krvi. Kvôli prebytku cytokínov
a iných mediátorov v krvi je do určitej miery poškodený mikrocirkulačný systém orgánov a tkanív mimo primárneho ohniska zápalu. Porušil funkciu životne dôležitých systémov a orgánov, syndróm sa začína rozvíjaťsystémová odpoveď na zápal(SIRS).
Súčasne na pozadí výrazných lokálnych príznakov zápalu dochádza k porušeniu funkcie dýchacieho a kardiovaskulárnych systémov, obličiek, pečene a zápal prebieha ako ťažké celkové ochorenie zahŕňajúce všetky funkčné systémy organizmu.
Cytokíny sú relatívne veľké proteínové molekuly s molekulovou hmotnosťou 10 000 až 45 000 daltonov. Autor: chemická štruktúra sú blízko seba, ale majú odlišné funkčné vlastnosti. Poskytujú interakciu medzi bunkami, ktoré sa aktívne podieľajú na rozvoji lokálnych a systémových odpovedí na zápal tým, že zvyšujú alebo inhibujú schopnosť buniek produkovať cytokíny a iné zápalové mediátory.
Cytokíny môžu ovplyvniť cieľové bunky - endokrinné -
noe, parakrinné, autokrinné a interkrinné pôsobenie Endokrinné Faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje cieľovú bunku nachádzajúcu sa v značnej vzdialenosti od nej. Do cieľovej bunky sa dodáva krvným obehom. Parakrinný faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje iba blízke bunky. Autokrinný faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje tú istú bunku. Interkrinný faktor pôsobí vo vnútri bunky bez toho, aby ju opustil. Mnohí autori považujú tieto vzťahy za „mikroendokrinný systém“.
Cytokíny sú produkované neutrofilmi, lymfocytmi, endotelovými bunkami, fibroblastmi a inými bunkami.
Cytokínový systém zahŕňa 5 širokých tried zlúčenín, zoskupených podľa ich dominantného účinku na iné bunky.
1. Cytokíny produkované leukocytmi a lymfocytmi sa nazývajú interleukíny (IL, IL), pretože na jednej strane ich produkujú leukocyty, na druhej strane sú leukocyty cieľovými bunkami pre
2. Faktor nekrózy nádorov [TNF].
3. Faktory rastu a diferenciácie lymfocytov.
4. Faktory stimulujúce rast populácií makrofágov a granulocytov.
5. Faktory spôsobujúce rast mezenchymálnych buniek.
Väčšina cytokínov patrí do IL (pozri tabuľku).
Miesto syntézy | cieľové bunky | ||
fibroblasty, | Predchodca | Podporuje tvorbu neutrofilov |
|
monocyty | |||
endotel, | Predchodca | Podporuje makroproliferáciu |
|
fibroblasty, | prezývky buniek | fágy, neutrofily, eozinofily a |
|
chen od ef | Kostná dreň, | granulocyty, | |
T-lymfocyty | erytrocyty, | udržiava dlhý stimul |
|
monocyty | kostná dreň |
||
epitelové | lymfocyty, | Inhibuje množenie vírusov. Ak |
|
rony-al- | bunky, | makrofágy, | stimuluje defektné fagocyty, |
fibroblasty, | infikovaný | zastaviť reprodukciu rakovinových buniek, |
|
lymfocyty, | nye a rakovina | aktivuje T-killery, inhibuje syn |
|
makrofágy, | vyššie bunky | tes kolagenáza |
|
neutrofily | |||
Endoteliálny - | monocyty, | Stimuluje T-, B-, NK- a LAK- |
|
bunky, | makrofágy, T- | bunky. Podporuje aktivitu a |
|
keratinocyty | a B bunky | produkciu cytokínov schopných ničiť |
|
vy, lymfocyty | zničiť nádor, stimulovať produkt |
||
vy makrofágy | tion endogénneho pyrogénu (cez |
||
uvoľňovanie prostaglandínu PGE 2). |
|||
Stimuluje uvoľňovanie steroidov |
|||
bielkoviny skorá fáza zápal, gi- |
|||
potenciu, chemotaxiu neutrofilov. |
|||
Stimuluje respiračné vzplanutie |
|||
Pokračovanie |
|||
Miesto syntézy | cieľové bunky | ||
Monocyty | Bloky re | Blokuje receptory typu IL-1 |
|
IL-1 receptory | T bunky, fibroblasty, chondrocyty |
||
na T bunkách | max, endotelové bunky. Zlepšiť sa |
||
fibroblasty, | shaet v experimente model septiku |
||
chondrocyty, | šok, artritída a zápal |
||
endoteliálny | črevá |
||
bunky | |||
Lymfocyty | T, NK, V-ak- | Stimuluje rast T-, B- a NK buniek |
|
tivated | |||
monocyty | |||
T-, NK-bunky | Všetko hematopoetické | Stimuluje rast T- a B-buniek, |
|
etické | produkciu molekúl HLA triedy 11 |
||
bunky a ďalšie | |||
niektorí iní, | |||
expresne re | |||
Endo bunky | T-, V- a plas | Diferenciácia B buniek, stimul |
|
telium, fibro- | matice | rast T buniek a hematopoetických |
|
výbuchy, lim | bunky, kerato | kmeňových buniek oblohy. Stimuluje |
|
focyty, niektoré | tinocyty, on- | produkcia proteínov skorej fázy |
|
nádorov | patocyty, | pálenie, rast keratinocytov |
|
stonka | |||
Endo bunky | bazofily, | Indukuje expresiu LECAM-1 re |
|
telium, fibro- | neutrofily, | receptory v endotelových bunkách |
|
výbuchy, lim | mi, beta-2 integríny a transmigra |
||
focyty, mono | neutrofilov. Stimuluje res |
||
pirátsky výbuch |
|||
Endo bunky | Predchodca | Podporuje šírenie mono- |
|
telium, fibro- | nick monoci | cytoformujúce kolónie. activi |
|
výbuchy, mono | ničí makrofágy |
||
Monocyty. | Neaktivovaný | Len konkrétny on- |
|
Niektorí | kúpeľňa mono | monocytové moattraktanty |
|
sekrečných nádorov | |||
analóg tiruyut | |||
hygienické pepti | |||
makrofágy, | Endo bunky | Stimuluje rast T-lymfocytov. |
|
NK-, T-bunka | telia, mono | Smeruje cytokín na niektoré |
|
ki, B bunky | úvodzovky, neutrálne | nádorových buniek. Vyslovené |
|
identické | prozápalový účinok tým |
||
stimulácia IL-1 a prostaglandínu |
|||
E-2. Pri podávaní zvieratám |
|||
experiment spôsobuje mnohé |
|||
pretrvávajúce príznaky sepsy. stimuly |
|||
ruetový respiračný výbuch a fagocytóza |
|||
Zoznam skratiek výrazov v tabuľke
Angličtina | Angličtina | ||||
Colonyformi- | Monocytová chemoterapia | ||||
prevádzková jednotka | taxíky a aktivácia | ||||
jazdný faktor | |||||
Granulocytové kolo- | makrofágové kolo- | ||||
nestimulujúce | nestimulujúce | ||||
všeobecný faktor | všeobecný faktor | ||||
Granulocyty-makro- | monocytárne | ||||
fágová kolónia- | chemotaxia pep | ||||
vedúcim faktorom | |||||
Interferon | Prirodzené |
||||
interleukín | |||||
Antagonistický recept | pretváranie | ||||
rastúci faktor rástol | |||||
Lipopolysacharidy | pretváranie | ||||
rastúci faktor rástol | |||||
lymfotoxín | |||||
Normálne je produkcia cytokínov zanedbateľná a je navrhnutá tak, aby udržiavala interakciu medzi bunkami produkujúcimi cytokíny a bunkami uvoľňujúcimi iné zápalové mediátory. Ale počas zápalu sa prudko zvyšuje v dôsledku aktivácie buniek, ktoré ich produkujú.
V počiatočnom štádiu rozvoja zápalu sa súčasne uvoľňujú prozápalové a protizápalové interleukíny. Škodlivý účinok prozápalových interleukínov v do značnej miery Neutralizujú ho protizápalové lieky, v ich produktoch sa udržiava rovnováha. Protizápalové cytokíny majú užitočná akcia, pomáhajú obmedziť zápal, znížiť všeobecná reakcia zápal, hojenie rán.
Väčšinu reakcií pri rozvoji zápalu uskutočňujú r e s e r e d i n i c h i t o k t o k o n o n o n s. Tak napríklad IL-1 aktivuje T- a B-lymfocyty, stimuluje tvorbu C-reaktívnych proteínov včasnej fázy zápalu, tvorbu prozápalových mediátorov (IL-6, IL-8, TNF) a faktor aktivujúci krvné doštičky. Zvyšuje prokoagulačnú aktivitu endotelu a aktivitu adhezívnych molekúl na povrchu endotelových buniek, leukocytov a krvných doštičiek, spôsobuje tvorbu mikrotrombov v cievach mikrovaskulatúry a spôsobuje zvýšenie telesnej teploty.
IL-2 stimuluje T- a B-lymfocyty, rast NK-buniek, produkciu TNF a interferónu, zvyšuje proliferáciu a cytotoxické vlastnosti T-lymfocytov,
TNF má najsilnejší prozápalový účinok; stimuluje sekréciu prozápalových interleukínov (IL-1, IL-6),
zníženie prostaglandínov, zvyšuje aktiváciu neutrofilov, eozinofilov, monocytov; aktivuje komplement a koaguláciu, zvyšuje molekulárnu adhéziu endotelu leukocytov a krvných doštičiek, čo vedie k tvorbe mikrotrombov v cievach mikrovaskulatúry. Tým sa zvyšuje priepustnosť cievna stena, dochádza k narušeniu prívodu krvi do životne dôležitých orgánov, v ktorých sa vyskytujú ložiská ischémie, ktorá sa prejavuje rôzne znaky dysfunkcia vnútorné orgány.
Nadmerná produkcia cytokínov a iných mediátorov zápalu spôsobuje narušenie regulačnej funkcie imunitného systému, vedie k ich nekontrolovanému uvoľňovaniu, nerovnováhe medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi v prospech prozápalových. V tomto ohľade sa poškodzujú mediátory zápalu z faktorov, ktoré chránia telo.
Oxid dusnatý (N0) - potenciálne toxický plyn. Je syntetizovaný z a-arginínu a pôsobí prevažne ako inhibičný neurotransmiter. Oxid dusnatý je syntetizovaný nielen leukocytmi, ale aj vaskulárnym endotelom.
Malá veľkosť tejto častice, absencia elektrického náboja a lipofilita jej umožňujú ľahko preniknúť cez bunkové membrány, zúčastniť sa mnohých reakcií a meniť vlastnosti niektorých molekúl proteínov. NO je najaktívnejší zo zápalových mediátorov.
Optimálna hladina NO v krvi je nevyhnutná na udržanie normálneho žilového tonusu a priepustnosti cievnej steny. V mikrovaskulatúre NO chráni vaskulárny endotel (vrátane pečene) pred škodlivými účinkami endotoxínov a faktora nekrózy nádorov.
Oxid dusnatý inhibuje nadmernú aktiváciu makrofágov, čím pomáha obmedziť syntézu prebytočných cytokínov. To oslabuje mieru narušenia regulačnej úlohy imunitného systému pri tvorbe cytokínov, prispieva k udržaniu rovnováhy medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi, obmedzuje schopnosť zápalových mediátorov spôsobovať dysfunkciu parenchýmových orgánov a rozvoj systémovej odpovede na zápalový syndróm.
Oxid dusnatý uvoľňuje svalové bunky v stenách ciev, podieľa sa na regulácii cievneho tonusu, relaxácii zvieračov a priepustnosti cievnej steny.
Nadmerná tvorba NO pod vplyvom cytokínov prispieva k zníženiu venózneho tonusu, poruche perfúzie tkaniva a vzniku ischemických ložísk v r. rôzne telá, ktorý podporuje ďalšiu aktiváciu buniek produkujúcich cytokíny a iné zápalové mediátory. To zvyšuje závažnosť dysfunkcie imunitného systému, zhoršuje jeho schopnosť regulovať produkciu zápalových mediátorov, vedie k zvýšeniu ich obsahu v krvi, progresii systémovej reakcie až zápalovému syndrómu, zníženiu žilového tonusu, zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, rozvoj hypotenzie, ukladanie krvi a rozvoj edému, vznik dysfunkcie viacerých orgánov, často končiacich nezvratným zlyhaním viacerých orgánov.
Pôsobenie NO môže byť tak škodlivé, ako aj ochranné vo vzťahu k tkanivám a orgánom.
Klinické prejavy syndrómu systolickej reakcie pre zápal zahŕňajú znaky, ktoré sú preň charakteristické: 1) zvýšenie telesnej teploty nad 38 ° C alebo zníženie pod 36 ° C s anergiou; 2) tachykardia - zvýšenie počtu úderov srdca nad 90 za 1 minútu; 3) tachypnoe - zvýšenie
zníženie dychovej frekvencie nad 20 za minútu alebo zníženie PaCO2 pod 32 mm Hg; 4) leukocytóza nad 12 103 v 1 mm3 alebo pokles počtu leukocytov pod 4 * 103 v 1 mm3, alebo bodný posun o viac ako
10 %.
Závažnosť syndrómu je určená počtom prítomných symptómov
funkcie orgánov u tohto pacienta. V prítomnosti dvoch zo štyroch vyššie opísaných príznakov sa syndróm hodnotí ako stredná (mierna) závažnosť s tromi príznakmi - ako stredný stupeň gravitácia, so štyrmi - ako ťažké. Keď sú identifikované tri a štyri príznaky syndrómu systémovej odpovede na zápal, riziko progresie ochorenia, rozvoj zlyhania viacerých orgánov, ktoré si vyžaduje špeciálne opatrenia na nápravu, sa dramaticky zvyšuje.
Mikroorganizmy, endotoxíny a lokálne mediátory aseptického zápalu zvyčajne pochádzajú z primárneho miesta infekcie alebo ložísk aseptického zápalu.
Pri absencii primárneho ohniska infekcie môžu mikroorganizmy a endotoxíny vstúpiť do krvného obehu z čreva v dôsledku translokácie a cez črevnú stenu do krvi alebo z primárnych sterilných ložísk nekrózy pri akútnej pankreatitíde. Zvyčajne sa to pozoruje pri ťažkej dynamickej alebo mechanickej črevnej obštrukcii v dôsledku akútnych zápalových ochorení brušných orgánov.
Syndróm miernej systémovej odpovede na zápal je primárne signálom nadmernej produkcie cytokínov nadmerne aktivovanými makrofágmi a inými bunkami produkujúcimi cytokíny.
Ak sa včas neprijmú preventívne opatrenia a liečba základného ochorenia, syndróm systémovej reakcie na zápal bude neustále progredovať a začínajúca viacorgánová dysfunkcia môže prerásť do viacorgánového zlyhania, ktoré je spravidla prejavom generalizovaná infekcia - sepsa.
Syndróm systémovej zápalovej odpovede je teda začiatkom neustále sa vyvíjajúceho patologický proces, ktorá je odrazom nadmernej sekrécie cytokínov a iných mediátorov zápalu, nedostatočne kontrolovanej imunitným systémom, v dôsledku narušenia medzibunkových vzťahov v reakcii na závažné antigénne podnety bakteriálnej aj nebakteriálnej povahy.
Syndróm systémovej odozvy "na zápal v dôsledku závažnej infekcie je nerozoznateľný od reakcie, ktorá sa vyskytuje ako odpoveď na aseptický zápal pri masívnej traume, akútnej pankreatitíde, traumatických chirurgických zákrokoch, transplantácii orgánov, rozsiahlych popáleninách. Je to spôsobené tým, že vo vývoji tento syndróm zapojené sú rovnaké patofyziologické mechanizmy a zápalové mediátory.
Diagnostika a liečba. Definícia a posúdenie závažnosti syndrómu systémovej zápalovej odpovede je dostupné každému liečivá medicína sk inštitúcia. Tento termín je akceptovaný medzinárodnou komunitou lekárov rôznych špecializácií vo väčšine krajín sveta.
Znalosť patogenézy syndrómu systémovej reakcie na zápal umožňuje rozvoj anticytokínovej terapie, prevenciu a liečbu komplikácií. Na tieto účely sa využívajú monoklonálne protilátky proti cytokínom, protilátky proti najaktívnejším prozápalovým cytokínom (IL-1, IL-6, tumor necrosis factor). Existujú správy o dobrej účinnosti filtrácie plazmy cez špeciálne kolóny, ktoré umožňujú odstrániť prebytočné cytokíny z krvi. Na inhibíciu funkcie tvorby cntokínov leukocytov a zníženie koncentrácie tsato-
používajú sa kiny v krvi (aj keď nie vždy úspešne) veľké dávky steroidné hormóny. Kritická úloha pri liečbe pacientov patrí jej dočasná a adekvátna liečba základného ochorenia, komplexná prevencia a liečbu dysfunkcie životne dôležitých orgánov.
Frekvencia syndrómovej systémovej odpovede na zápal u pacientov na oddelení intenzívna starostlivosť na chirurgických klinikách dosahuje 50 %. Avšak u pacientov s vysoká teplota tela (toto je jeden zo znakov syndrómu), ktorý sa nachádza na jednotke intenzívnej starostlivosti, syndróm systémovej odpovede na zápal sa pozoruje u 95% pacientov. Kooperatívna štúdia zahŕňajúca niekoľko zdravotnícke strediská v USA to ukázali celkový počet z pacientov so syndrómom systémovej zápalovej odpovede sa len u 26 % vyvinula sepsa a u 4 % septický šok. Úmrtnosť sa zvýšila v závislosti od závažnosti syndrómu. Pri syndróme ťažkej systémovej odpovede na zápal to bolo 7%, pri sepse - 16%, v septický šok - 46 %.
Syndróm systémovej zápalovej odpovede môže trvať len niekoľko dní, ale môže existovať aj dlhší čas, kým neklesne hladina cytokínov a oxidu dusnatého (NO) v krvi, kým sa nevytvorí rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými zápalové cytokíny sa obnovia a funkcia imunitného systému sa obnoví.systémy na kontrolu produkcie cytokínov.
S poklesom hypercytokinémie môžu príznaky postupne ustupovať, v týchto prípadoch prudko klesá riziko vzniku komplikácií a v najbližších dňoch možno očakávať zotavenie.
Pri ťažkej forme syndrómu existuje priama korelácia medzi obsahom cytokínov v krvi a závažnosťou stavu pacienta. Prozápalové a protizápalové mediátory môžu prípadne vzájomne zosilňovať svoje patofyziologické účinky a vytvárať tak rastúcu imunologickú disonanciu. Práve za týchto podmienok začínajú mať zápalové mediátory škodlivý účinok na bunky a tkanivá tela.
Pravdepodobne rozhoduje komplexná komplexná interakcia cytokínov a molekúl neutralizujúcich cytokíny klinické prejavy a priebeh sepsy. Dokonca ani syndróm závažnej systémovej zápalovej odpovede nemožno považovať za sepsu, pokiaľ pacient nemá primárne miesto infekcie ( vstupná brána), bakteriémia, potvrdená izoláciou baktérií z krvi počas viacerých kultivácií.
S e p s je ako klinický syndrómťažko definovať. Consensus Commission of American Physicians definuje sepsu ako veľmi ťažká forma syndróm systémovej odpovede na zápal u pacientov s prítomnosťou primárneho ložiska infekcie, potvrdeného hemokultúrou, v prítomnosti známok útlmu CNS a zlyhania viacerých orgánov.
Nemali by sme zabúdať na možnosť vzniku sepsy pri absencii primárneho zamerania infekcie. V takýchto prípadoch sa v dôsledku translokácie môžu objaviť mikroorganizmy a endotoxíny v krvi. črevné baktérie a endotoxíny v krvi.
Vtedy sa črevo stáva zdrojom infekcie, s čím sa pri hľadaní príčin bakteriémie nepočítalo. Translokácia baktérií a endotoxínov z čreva do krvného obehu je možná, keď je narušená bariérová funkcia črevnej sliznice v dôsledku ischémie jej stien pri peritonitíde, akútnej črevnej obštrukcii, šoku a iných faktoroch. Za týchto podmienok sa črevo stáva ako „neodvodnená hnisavá dutina“.
Kapitola 2. MINIMÁLNE INVAZÍVNE TECHNOLÓGIE
V CHIRURGII
Posledné tri desaťročia dvadsiateho storočia boli poznačené rýchlym zavádzaním výdobytkov základných a aplikovaných vied do rôznych odvetví medicíny. V súčasnosti je ťažké si predstaviť kompletnú diagnostiku ochorení vnútorných orgánov bez použitia high-tech metód. inštrumentálny výskum ako je endoskopia, ultrazvuková procedúra, počítačová a magnetická rezonancia, angiografia. S ich pomocou je možné vykonávať nielen rôzne diagnostické postupy, ale aj minimálne invazívne terapeutické opatrenia bez otvorenia hrudníka alebo brušnej dutiny. Efektívnosť terapeutický účinok tieto zákroky nie sú v žiadnom prípade horšie ako tradičné ("otvorené") chirurgické zákroky a niektoré z nich jednoducho nemožno vykonať "otvoreným" chirurgickým zákrokom.
nový smer sa nazýval miniinvazívna chirurgia. Minimálne invazívne chirurgické zákroky sa v súčasnosti naďalej intenzívne vyvíjajú, zdokonaľujú a implementujú. v klinickej praxi.
S úvodom operačná endoskopia mnohé endoskopické operácie takmer úplne nahradili tradičné chirurgické zákroky. Patria sem odstránenie cudzích telies, malých nezhubných a zhubné nádory z priedušiek, pažeráka, žalúdka, hrubého čreva, papilotómia a odstránenie kameňov zo spoločného žlčovodu pri cholelitiáze, inštalácia endoprotéz (stentov) pri rozšírených striktúrach spoločného žlčovodu, napriamenie volvulu esovité hrubé črevo s akútnou črevnou obštrukciou.
AT posledné roky miniinvazívna chirurgia sa rozvíja v dvoch hlavných smeroch - video endoskopická chirurgia a intervenčná rádiológia- chirurgické zákroky pod kontrolou počítačovej tomografie a angiografie. V súčasnosti sa namiesto počítačovej tomografie vo väčšine prípadov používa ultrazvuk, ktorý je lacnejší, eliminuje radiačnú záťaž a je možné ho opätovne použiť v procese liečby.
2.1. Video endoskopická chirurgia
2.11 Video laparoskopická operácia
Do 90. rokov 20. storočia sa laparoskopia používala výlučne na diagnostické účely v uzavreté zranenie brucha, staging rakoviny brucha, nejasná diagnóza alebo na biopsiu (z pečene alebo brušných lymfatických uzlín).
Prvú laparoskopickú operáciu - apendektómiu - vykonal nemecký gynekológ Kurt Semm v roku 1983. V tom čase si však nezískala obľubu vďaka tomu, že všetky manipulácie so špeciálnymi laparoskopickými nástrojmi sa uskutočňovali pod kontrolou klasického laparoskopu. čo bolo spojené s výraznými nepríjemnosťami. Skutočný boom vo vývoji endoskopickej chirurgie začal po vybavení laparoskopu miniatúrnou videokamerou.
roja, čo umožnilo pozorovať operačné pole na obrazovke videomonitoru. Prvú videoendoskopickú operáciu, laparoskopickú cholecystektómiu, vykonal francúzsky chirurg F. Mouret v roku 1987. V priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov sa laparoskopická cholecystektómia začala vo veľkej miere používať v r. rôzne kliniky na všetkých kontinentoch. V roku 1993 bolo v USA vykonaných asi pol milióna operácií. Práve technický pokrok a skvelé okamžité výsledky boli ďalším silným stimulom vo vývoji ďalších video-laparoskopických zákrokov. Prevažná väčšina brušných operácií (vrátane takých zložitých ako resekcia žalúdka, gastrektómia, selektívna proximálna vagotómia (SPV), resekcia pankreasu, kolektómia atď.) sa teda môže vykonávať pomocou videolaparoskopickej techniky, o čom svedčia početné publikácie v ruskom jazyku Noah a zahraničnej literatúry.
Endoskopická chirurgia je technologicky závislá oblasť, od r klinická aplikácia metóda priamo súvisí s vybavením operačnej sály, použitím špeciálnych miniatúrnych chirurgických nástrojov.
Vybavenie. Základný súbor zariadení a nástrojov potrebných na vykonanie akejkoľvek video-laparoskopickej operácie možno rozdeliť do 3 hlavných skupín.
1. Optické vybavenie. Táto súprava obsahuje 10 mm laparoskop, k nemu pripojenú miniatúrnu videokameru, svetelný zdroj (podobný tomu, ktorý sa používa pri bežnej diagnostickej endoskopii) pripojený k laparoskopu, jeden alebo dva video monitory, na ktoré sa obraz prenáša pomocou videokamery. operačného poľa. Všetky chirurgické manipulácie vykonáva operátor a jeho asistenti so zameraním na obraz obrazovky na monitoroch. Okrem toho sa zvyčajne používa videorekordér na sledovanie priebehu celej operácie.
2. Zariadenie na zabezpečenie prístupu do brušnej dutiny. To zahŕňa brušný plynový insuflátor spojený s plynovou fľašou a trokary rôznych priemerov, cez ktoré sa zavádzajú nástroje. Pneumoperitoneum sa aplikuje pomocou špeciálnej atraumatickej ihly (Veresh ihla). Insuflátor zabezpečuje automatický prívod plynu do brušnej dutiny v závislosti od vnútrobrušného tlaku. Ak prekročí určitú hodnotu, prívod plynu sa zastaví. Po aplikácii pneumoperitonea, na ktoré sa používa oxid uhličitý, sa do brušnej dutiny zavedie laparoskop a vyšetria sa brušné orgány. Až potom sa pod vizuálnou kontrolou zavádzajú trokary. V lúmene trokaru je špeciálny guľový ventil, ktorý umožňuje jednoduché zavádzanie rôznych nástrojov cez jeho lúmen, ale zabraňuje úniku plynu z brušnej dutiny.
3. Sada laparoskopických chirurgické nástroje. Jeho súčasťou sú zvyčajne miniatúrne svorky, disektor, háčik na preparovanie a koaguláciu tkanív, nožnice, atraumatické ihly a držiak na ihly, nástroj na aplikáciu kovových svoriek na cievy, endoskopické staplery, igelitové vrecko na vloženie odobraného orgánu, a elektrický sací hrot. . V závislosti od typu prevádzky je možné počet nástrojov v súprave rozširovať alebo naopak znižovať.
Anestézia. Laparoskopické operácie sa vykonávajú v intubačnej anestézii s použitím myorelaxancií. Celková anestézia vo výbornej
ktorá z iných metód anestézie (lokálna, epidurálna) umožňuje plne kontrolovať adekvátnu pľúcnu ventiláciu, čo je dôležité najmä v podmienkach absorpcie oxidu uhličitého do krvi z brušnej dutiny a vysokom postavení bránice, ktorej dýchacie exkurzie sú obmedzené.
Kontraindikácie vykonávať laparoskopické operácie so zdokonaľovaním techniky ich vykonávania a vývojom nových nástrojov sa postupne zužujú. Týka sa to najmä relatívnych kontraindikácií.
Komu absolútne kontraindikácie odkazovať rôzne druhy nekorigovateľná koagulopatia, hemoragický šok, srdcové choroby sprevádzané ťažkým obehovým zlyhaním, broncho-obštrukčné choroby pľúc s respiračné zlyhanie, rozšírené purulentná peritonitída, tehotenstvo, početné chirurgické zákroky na brušných orgánoch v anamnéze, obštrukcia tenkého čreva s prudkým opuchom črevných kľučiek, adhezívne ochorenie, sprievodné choroby vyžadujúce laparotómiu.
Relatívne kontraindikácie nie sú tak jasne definované a závisia od skúseností a zručnosti operatéra, technického vybavenia operačnej sály. Medzi nimi, najčastejšie označovaná ako lokálna difúzna peritonitída, pokročilá onkologické ochorenia brušných orgánov, extrémna obezita, diafragmatická hernia, ako aj kontraindikácie pre celkovú anestéziu.
Súčasný stav laparoskopickej chirurgie. V súčasnosti sú laparoskopické chirurgické zákroky pevne zavedené v každodennej praxi väčšiny zdravotníckych zariadení. Na základe komplexných randomizovaných štúdií vykonaných v mnohých krajinách sveta, hlavné Výhody laparoskopické operácie vo vzťahu k "otvoreným" metódam vykonávania podobných intervencií. Tie obsahujú:
menej výrazné bolesť po operácii,
zníženie spotreby liekov proti bolesti,
viac krátkodobý pobyt v nemocnici po operácii
rýchly návrat do zaužívaný život a práca
dobrý kozmetický efekt,
nízka frekvencia incíznych hernií.
Ako už bolo uvedené, kruh chirurgické zákroky vykonávaná laparoskopicky je pomerne široká. Možno ich rozdeliť do 2 hlavných skupín.
Prvá skupina zahŕňa všeobecne akceptované operácie, ktoré sa používajú častejšie ako "otvorené".
Cholecystektómia. Vo väčšine veľkých zdravotníckych zariadení nahradila „tradičnú“ laparoskopickú cholecystektómiu. Vykonáva sa nielen pri chronickej, ale aj pri akútnej cholecystitíde vrátane deštruktívnej cholecystitídy. Úmrtnosť pri plánovanom zásahu sa pohybuje od 0 do niekoľkých stotín percenta; v skúsených rukách sa operácia končí laparotómiou asi v 3 % prípadov (pre technické ťažkosti). O núdzové operácie toto číslo je niekoľkonásobne vyššie.
Podľa súhrnných údajov svetovej štatistiky bola na začiatku 90. rokov frekvencia poškodenia extrahepatálnych žlčových ciest asi 0,6 %, čo je 3-7 krát viac ako pri otvorenej „tradičnej“ operácii; koncom 90. rokov sa toto číslo stalo takmer rovnakým pre obe metódy chirurgickej intervencie.
Pri laparoskopickej operácii sa pri podozrení na choledocholitiázu vykonáva intraoperačná cholangiografia pomocou špeciálnej kanyly. Ak sa diagnóza potvrdí, zvyčajne sa vykoná endoskopická papilotómia a odstránenie zubného kameňa pomocou rôznych nástrojov. Existuje množstvo správ o výkone laparoskopickej choledochoduodenostómie, táto operácia však zatiaľ nevstúpila do širokej klinickej praxe.
Apendektómia je najjednoduchší laparoskopický výkon, a preto sa bežne používa na školenie začínajúcich endoskopických chirurgov. Jeho použitie je prijateľné pre lokálnu difúznu peritonitídu, obmedzenú vpravo iliakálna oblasť, S povinné umývanie a drenáž tejto oblasti na konci operácie. V porovnaní s „otvorenou“ technikou je laparoskopická apendektómia sprevádzaná menším počtom supurácií pooperačnej rany. Ďalšie výhody laparoskopických operácií s týmto typom zákroku sú malé, vzhľadom na krátky laparotomický prístup.
Inguinálna hernioplastika sa technicky výrazne líši od tradičné metódy. Jeho významom je pokrytie mediálnej a laterálnej inguinálnej jamky syntetickou sieťkou. Vzhľadom na relatívne krátke obdobie sledovania po zákroku je pomerne ťažké posúdiť frekvenciu recidív hernie. Podľa predbežných údajov, keď sa použije laparoskopická implantácia syntetickej sieťky, relapsy sa vyskytujú nie viac ako 2% prípadov.
Fundoplikácia pri diafragmatických herniách v kombinácii s ťažkým ezofagogastrickým refluxom, ktorá nie je prístupná komplexu medikamentózna terapia, sa vykonáva v rôznych modifikáciách a svojou podstatou sa zásadne nelíši od tradičnej techniky. Častejšie sa používa metóda Nissen, ktorej výsledky nie sú horšie ako výsledky "otvorenej" operácie. Kontraindikáciou pre laparoskopickú operáciu je skrátenie pažeráka a predchádzajúce zákroky na žalúdku.
Vagotómia. Od rôzne možnosti vagotómia (kmeň, selektívny proximálny, zadný kmeň v kombinácii s prednou séromyotómiou a pod.) laparoskopická selektívna proximálna vagotómia je najťažšia, a preto je riziko neúplného prekríženia vetiev nervu vagus a recidívy vredu veľmi vysoké. Preto zvyčajne používajú chrbát stonková vagotómia alebo v kombinácii s predným selektívnym proximálna vagotómia(selektívny prienik sekrečných vetiev predného vagusového nervu vedúcich do sekrečnej zóny žalúdka), alebo s prednou séromyotómiou. Podľa predbežných údajov frekvencia recidívy vredov po rôznych typoch laparoskopickej vagotómie nepresahuje 5%. Konečný úsudok o účinnosti metódy však možno urobiť na základe nahromadenia značného počtu pozorovaní pacientov z dlhodobého hľadiska (viac ako 5 rokov) po operácii, pretože u niektorých pacientov sa relapsy peptického vredu vyskytujú neskôr. dátum.
Splenektómia sa používa ako definitívna alebo paliatívna liečba mnohých chorôb, prevažne hematologických. Hlavnými kontraindikáciami sú výrazné zvýšenie a výrazné, neprístupné medikamentózna liečba poruchy systému zrážania krvi. Slezina sa z brušnej dutiny odstráni minilaparotómiou rezom dlhým cca 5-6 cm, alebo pomocou špeciálneho
al zariadenie, ktoré vám umožní rozdrviť telo na homogénnu hmotu a potom ho vložiť do plastového vrecka.
Adrenalektómia sa zvyčajne vykonáva v špecializovaných chirurgických endokrinologických centrách. Od polovice 90. rokov operácia pevne vstúpila do chirurgickej praxe týchto kliník: prístup je transabdominálny alebo retroperitoneálny pomocou plastového expandéra (expandera) na vytvorenie priestoru na vstreknutie plynu.
Resekcia hrubého čreva pri benígne ochorenia(difúzna familiárna polypóza, divertikulóza, Crohnova choroba) sa vykonáva v dvoch verziách: kompletne laparoskopicky s uložením interintestinálnej anastomózy pomocou staplera zavedeného cez konečník, alebo s vytvorením interintestinálnej anastomózy cez malý (3-7 cm) rez na prednej strane brušnej steny na konvenčná technika.
U pacientov s malígnymi novotvarmi hrubého čreva otázka vhodnosti použitia laparoskopickej techniky ešte nie je vyriešená. Keď nádor prerastie cez serózny obal čreva, táto technika je zjavne nevhodná, pretože riziko šírenia nádoru pozdĺž pobrušnice je veľmi vysoké, ako aj implantačných metastáz v mieste zavedenia trokaru. Pre skoré štádiá rakoviny laparoskopické odstránenie hrubého čreva je celkom prijateľné.
Adheziolýza - disekcia adhézií pri akútnej adhezívnej črevnej obštrukcii. Operácia sa vykonáva pri absencii výrazného opuchu slučiek tenkého a hrubého čreva. Je to tiež kontraindikácia adhezívna choroba t.j. situácia, keď pacient podstúpil množstvo "otvorených" chirurgických zákrokov na brušných orgánoch, vrátane tých pre adhéznu črevnú obštrukciu. Zároveň sa mnohonásobne zvyšuje riziko poškodenia čriev pri zavádzaní pneumoperitonea alebo zavádzaní trokárov do brušnej dutiny.
Navyše s nefunkčným zhubné novotvary pažerák a kardia žalúdka sú celkom široké využitie Absolvovala laparoskopickú gastrostómiu a jejunostómiu.
Druhá skupina zahŕňa pomerne širokú škálu laparoskopických intervencií.
Šitie perforovaného vredužalúdka alebo dvanástnika, čo je najvhodnejšie u mladých pacientov s „asymptomatickými“ vredmi, ako aj u pacientov s dlhou anamnézou vredov, s rozšírenou peritonitídou, kedy sa mnohonásobne zvyšuje riziko vagotómie alebo resekcie žalúdka. Adekvátna drenáž brušnej dutiny sa vykonáva podobne ako drenáž pri „otvorenej“ technike.
Distálna resekcia pankreasu produkujú s benígnymi novotvarmi (najčastejšie s neuroendokrinnými nádormi, menej často s počiatočné štádiá rakovina).
Resekcia žalúdka s peptickým vredom a skorá rakovinažalúdka sa vykonáva, ako pri "otvorenej" technike, s odstránením všetkých regionálnych lymfatických uzlín. Gastrojejunálna anastomóza sa tvorí endokorporálne pomocou zošívacích zariadení. Na extrakciu resekovaného žalúdka sa používa miii-laparotómia.
Ezofagokardiomyotómia s achaláziou kardia sa vykonáva podľa bežnej metódy. Na fuidoplikáciu sa najčastejšie používa Nissenova metóda (prevencia gastroezofageálneho refluxu).
Kuzin M I
Kuzin M I
Chirurgické ochorenia
M.I. Kuzin
Chirurgické ochorenia
Krk. Štítna žľaza a prištítne telieska O.S. Shkrob, V.A. Golubkov Malformácie krku Poranenia krčných orgánov Abscesy a flegmóny krku Štítna žľaza Metódy výskumu Endemická a sporadická struma Tyreotoxikóza Zápalové ochorenia Nádory štítnej žľazy Prištítne telieska a ich choroby
Hrudná stena. Prsník. O.S. Shkrob, A.M. Kulakova Hrudná stena Akútne zápalové ochorenia hrudnej steny Chronické špecifické zápalové ochorenia hrudnej steny Nádory hrudnej steny Prsná žľaza Vyšetrovacie metódy Špeciálne metódy vyšetrovania Malformácie mliečnej žľazy Poškodenie mliečnej žľazy Nešpecifické zápalové ochorenia mliečnej žľazy Chronické špecifické zápalové procesy mliečnej žľazy Porušenie laktácie Dishormonálna hyperplázia mliečnej žľazy Benígne nádory Rakovina prsníka Rakovina prsníka Rakovina prsníka Sarkóm prsníka
Trachea. Pľúca. Pleura. O.S.Shkrob Metódy výskumu Funkčné metódy výskumu Malformácie priedušnice Traumatické poranenia priedušnice Zápalové ochorenia priedušnice Tracheálna stenóza Tracheoezofageálne fistuly Nádory priedušnice Malformácie pľúc Malformácie priedušiek a parenchýmu pľúc Malformácie ciev Poškodenie pľúc Pľúcne ochorenia Špecifické zápalové ochorenia pľúc Hnisavé ochorenia pľúc Absces a gangréna pľúcna chronická Absces pľúc Stafylokoková deštrukcia pľúc Bronchiektázia Cysty pľúc Echinokokové pľúca Benígne nádory pľúc Rakovina pľúc Pleura Traumatické poranenie pleury Pleurálny empyém (akútny) Chronický pleurálny empyém Pleurálne nádory Malígne nádory pleury
Mediastinum. M.I.Kuzin, N.M.Kuzin Poškodenie mediastína Zápalové ochorenia Nádory a cysty mediastína Metódy výskumu Klinika, diagnostika a liečba niektorých foriem nádorov a cýst mediastína
Srdce. Perikard. M.I. Kuzin, A.N. Kaidash, L.V. Uspensky Špeciálne metódy výskumu Poskytovanie operácií na srdci a veľkých cievach Poranenia srdca a osrdcovníka Vrodené srdcové chyby Získané srdcové chyby Chronická ischemická choroba srdca Perikarditída Akútna perikarditída Chronická perikarditída Aorta a periférne artérie. O.P.Kurguzov Špeciálne výskumné metódy Poranenia tepien končatín Vrodené chyby ciev Aortálne a arteriálne aneuryzmy Okluzívne lézie vetiev oblúka aorty Chronické poruchy viscerálnej cirkulácie Vazorenálna hypertenzia Choroby tepien dolných končatín Obliterujúca endokarditída Obliterujúca endokarditída (Buergerova choroba) Obliterujúca ateroskleróza (arterioskleróza) končatín Trombóza a embólia Akútna obštrukcia bifurkácie aorty a hlavných tepien končatín Žily a lymfatické cievy končatín Vrodená venózna dysplázia (fleboangiodysplázia) Damageingioodysplázia končatiny Kŕčové žily dolných končatín Akútna tromboflebitída povrchových žíl Akútna hlboká žilová trombóza dolných končatín Akútna trombóza podkľúčovej žily (Pagetov syndróm - - Schretter - Christelli) Posttromboflebitický syndróm Choroby lymfatických ciev
Pažerák. O.S.Shkrob, L.V.Chistov Špeciálne metódy výskumu Vrodené vývojové chyby pažeráka Poranenia pažeráka Poranenia pažeráka Cudzie telesá pažeráka Chemické popáleniny a jazvovité zúženie pažeráka Núdzová starostlivosť pri chemických popáleninách pažeráka Dysmotilita akútnej periódy pažerák Peptické vredy pažeráka Divertikuly pažeráka Benígne nádory a cysty pažeráka Rakovina pažeráka Sarkóm pažeráka
Membrána. L.V. Chistov, M.A. Chistova Metódy výskumu Bránicová hernia Bránicová hernia Hiátová hernia Relaxácia bránice
Žalúdok. M.A.Chistova Metódy výskumu Akútne brucho Poranenia brucha Ochorenia brušnej steny
Hernia brucha. M.A. Chistova, V.V. Sergeev Vonkajšie prietrže brucha Inguinálne prietrže Femorálne prietrže Pupočné prietrže Prietrže bielej línie brucha Traumatické a pooperačné prietrže Zriedkavé typy prietrž brucha Komplikácie vonkajších prietrž brucha Typy priškrtených hernií a ich rozpoznanie Vnútorné prietrže brucha
Žalúdok a dvanástnik. M.A. Chistova Špeciálne výskumné metódy Malformácie Cudzie telesá žalúdka a dvanástnika Chemické popáleniny a jazvovité zúženiny žalúdka Poranenia žalúdka a dvanástnika Peptický vred Všeobecné informácie Vred dvanástnika Peptický vred Komplikácie peptického vredu Krvácanie z tráviaceho traktu Perforácia vredu Pyoduodenálna stenóza Vred gastrodenálny Stenóza vredu Akútny Akútne stresové erózie a vredy Liečivé vredy Ulcerogénne endokrinné ochorenia Ochorenia operovaného žalúdka Recidíva peptického vredu Postgastrektómia a postvagotomické syndrómy Nádory žalúdka a dvanástnika Nádory žalúdka Nádory dvanástnika
Tenké črevo. P.M. Postolov Anomálie vývoja Divertikuly tenkého čreva Crohnova choroba Nádory tenkého čreva Poranenia tenkého čreva Črevné fistuly
Dodatok. P. M. Postolov Akútna apendicitída Chronická apendicitída Nádory slepého čreva
Dvojbodka. P.M. Postolov Anomálie a malformácie Hirschsprungova choroba Zápalové ochorenia Nešpecifická ulcerózna kolitída Divertikuly a divertikulóza hrubého čreva Polypy a polypózy hrubého čreva a konečníka Rakovina hrubého čreva
Rektum. P. M. Postolov Vrodené anomálie Poranenia konečníka Hemoroidy Trhlina konečníka Paraproktitída a fistuly konečníka Prolaps konečníka Rakovina konečníka
Črevná obštrukcia. L.V. Uspensky Akútna črevná obštrukcia Obštrukčná črevná obštrukcia Strangulácia črevná obštrukcia Dynamická črevná obštrukcia
Žlčník a žlčové cesty. M. I. Kuzin, N. M. Kuzin Vrodené vývojové chyby žlčových ciest Poškodenie žlčových ciest Cholelitiáza Chronická kalkulózna cholecystitída Akútna cholecystitída Akkulózna cholecystitída Postcholecystektomický syndróm Nádory žlčníka a žlčových ciest Žltačka
Pankreas. L.V.Uspensky Špeciálne metódy výskumu Anomálie a malformácie pankreasu Poranenia pankreasu Akútna pankreatitída Chronická pankreatitída Cysty a fistuly pankreasu Nádory pankreasu Benígne tumory pankreasu Rakovina pankreasu
Slezina. M.I.Kuzin, N.M.Kuzin Hranice vývoja sleziny Poškodenie sleziny Choroby sleziny Hypersplenizmus
Peritoneum. Retroperitoneálny priestor. M. I. Kuzin, N. M. Kuzin Anomálie pobrušnice Poškodenie pobrušnice Peritonitída Ohraničená peritonitída Samostatné formy peritonitídy Nádory pobrušnice Retroperitoneálny priestor Poškodenie tkanív retroperitoneálneho priestoru Pyozápalové ochorenia retroperitoneálneho tkaniva Nádory
Krk. štítnej žľazy a prištítnych teliesok
Krk Hranice hornej časti krku - prechádza pozdĺž spodného okraja dolnej čeľuste cez vrchol mastoidálneho výbežku k vonkajšiemu tylovému výbežku, dolný prechádza pozdĺž jugulárneho zárezu hrudnej kosti, kľúčnych kostí a ďalej k tŕňovému výbežku predkolenia. VII krčný stavec, ktorý je pri naklonení hlavy ľahko hmatateľný. Časti krku: predná časť - alebo krk v užšom zmysle slova, zadná časť - oblasť krku. V zadnej časti krku, spolu s krčnou chrbticou, sa z nej začínajú svaly s ich cievami a nervami. V prednej oblasti krku sú orgány krku. hrtan, ktorý prechádza do priedušnice, susedí s priedušnicou vpredu a zo strán k štítnej žľaze a prištítnym telieskam a za hrtanom a priedušnicou je hltan, ktorý pokračuje do pažeráka. Cez anterolaterálne časti krku prechádzajú krčné tepny, vnútorné krčné žily a vagusové nervy. VÝVOJOVÉ VADY Torticollis (torticollis) - deformácia krku, sprevádzaná nesprávnym postavením hlavy. Rozlišujte torticollis artrogénne, spôsobené dislokáciou alebo subluxáciou krčných stavcov; hypoplastické - spojené s hypopláziou trapézových a sternocleidomastoidných svalov; dermatogénny, spôsobený jazvovitými zmenami na koži krku; kompenzačné, vyvíjajúce sa so znížením sluchu a zraku v dôsledku nútenej polohy hlavy; kosť - v dôsledku poškodenia stavcov; neurogénne - vyvíjajúce sa s poškodením neuromuskulárnych formácií krku; reflexné a spastické, spojené s kontrakciou svalov krku jednej strany. Najčastejšie ide o vrodenú torticollis v dôsledku hypertrofie sternocleidomastoideus s jeho jazvačnou degeneráciou, ktorá vedie ku skráteniu svalu. Príčinou vrodenej svalovej torticollis je nesprávna poloha hlavičky plodu počas vývoja plodu alebo pôrodná trauma. Mastoidný proces zo strany zakrivenia sa približuje ku kľúčnej kosti a koniec brady smeruje na opačnú, zdravú stranu. Liečba: v prvom roku po narodení konzervatívna - masáž, fyzioterapeutické cvičenia. Chirurgická liečba sa vykonáva po dosiahnutí veku 1 roka. Operácia spočíva v priesečníku klavikulárnej časti svalu a za ňou ležiacej pretracheálnej fascie. Stredné cysty a fistuly krku. Stredné cysty a fistuly na krku sú embryonálne dysplázie spojené s neuzavretím lingválneho kanála štítnej žľazy. Klini...
Rýchla navigácia dozadu: Ctrl+←, dopredu Ctrl+→
Názov: Chirurgické ochorenia. 3. vydanie
Kuzin M.I.
Rok vydania: 2002
Veľkosť: 35,87 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Kniha "Chirurgické choroby" v redakcii Kuzin M.I. je 3. vydaním. Považuje za spoločné chirurgická patológia a oni chirurgická korekcia(konzervatívny alebo operačný).Navrhnutý a doplnený v porovnaní s predchádzajúcimi vydaniami materiálu pokrývajúceho základy Všeobecná chirurgia. Sú načrtnuté klinické prejavy chirurgickej patológie (navrhujú sa hlavné symptómy), navrhujú sa hlavné diagnostické metódy, hlavné chirurgické operácie, výber spôsobu anestézie. Do učebnice pribudlo niekoľko kapitol, z ktorých stojí za to vyzdvihnúť: transplantácia orgánov, obezita. Pre študentov medicíny, chirurgov, chirurgov, onkológov, transplantológov, anesteziológov.
Názov: Praktické zručnosti vo všeobecnej chirurgii
Nekhaev A.N., Rychagov G.P.
Rok vydania: 2012
Veľkosť: 32,8 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: Tréningový manuál „Praktické zručnosti vo všeobecnej chirurgii“, ktorý vydal Nekhaev A.N.
Názov: Vizuálna chirurgia
Pierce Grace, Neil Borley, Krylov N.N.
Rok vydania: 2008
Veľkosť: 108,77 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: Praktická príručka „Vizuálna chirurgia“, ktorú pripravil N. Krylov, zvažuje symptómy a syndrómy v chirurgii, chirurgickú patológiu v každodennej praxi chirurgických lekárov. Osvetlené ... Stiahnite si knihu zadarmo
Názov: Drámy a tragédie v chirurgii.
Nazyrov F.G., Devyatov V.Ya.
Rok vydania: 2005
Veľkosť: 8,56 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: Predkladaná monografia „Dráma a tragédia v chirurgii“ uvažuje skutočné problémy včasná relaparotómia, publikácia popisuje skorú relaparotómiu pri akútnej apendicitíde, upozorňuje na včasnú ... Stiahnite si knihu zdarma
Názov: Lekárska anamnéza chirurgického pacienta
Merzlikin N.V., Brazhnikova N.A., Tskhai V.F.
Rok vydania: 2015
Veľkosť: 9,07 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: Edukačná príručka „Medical anamnéza chirurgického pacienta“ pod redakciou Merzlikin N.V., et al., sa zaoberá zásadami registrácie anamnézy v chirurgickej nemocnici. Predkladá sa poradie úradu ... Stiahnite si knihu zadarmo
Názov: Rany. Liečba a prevencia komplikácií
Minčenko A.N.
Rok vydania: 2003
Veľkosť: 6,51 MB
Formát: fb2
Jazyk: ruský
Popis: Praktický sprievodca"Rany. Liečba a prevencia komplikácií" pod redakciou A. Minchenka uvažuje o všeobecných a špecifických otázkach procesu rany. Charakteristika a klasifikácia nehorľavých ... Stiahnite si knihu zadarmo
Názov: Pridružené zranenie. Pohľad praktického chirurga
Pushkov A.A.
Rok vydania: 1998
Veľkosť: 3,61 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: Praktická príručka "Kombinovaná trauma. Pohľad praktického chirurga" vyd., Pushkov A.A., et al., sa zaoberá definíciou pojmov mnohopočetná a kombinovaná trauma, princípmi lekárskej starostlivosti ... Stiahnite si knihu zadarmo
Názov: Chirurgické ochorenia
Bordunovsky V.N., Privalov V.A.
Rok vydania: 2014
Veľkosť: 154,27 MB
Formát: pdf
Jazyk: ruský
Popis: AT študijná príručka„Chirurgické choroby“ pod redakciou Bordunovského V.N. a kol. klinická chirurgia. Hlavné, často sa vyskytujúce, chirurgické ochorenia s návodom ... Stiahnite si knihu zadarmo
Názov: Praktický sprievodca klinickou chirurgiou. Zväzok 2
Ioskevič N.N.
Rok vydania: 2002
Veľkosť: 12,97 MB
Formát: djvu
Jazyk: ruský
Popis: Kniha „Praktický sprievodca klinickou chirurgiou“, ktorú vydal NN Ioskevich, pozostáva z dvoch zväzkov. Druhý zväzok sa zaoberá etiopatogenézou, klinický obraz, princípy diagnostiky a realizácie...
kóma pankreasu možno získať morfologické overenie diagnózy.
Paliatívna operácia inoperabilného karcinómu hlavy pankreasu komplikovaného obštrukčnou žltačkou je vonkajšo-vnútorná drenáž žlčových ciest pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou. V čom priemerné trvanieživot pacientov je dokonca o niečo vyšší ako po tradičných „otvorených“ operáciách žlčníka, výrazne nižší je aj výskyt vývinu. pooperačné komplikácie. Tento postup používa sa aj na prípravu pacientov s rakovinou pankreasu radikálna operácia na odstránenie obštrukčnej žltačky a zníženie intoxikácie.
Abscesy brušnej dutiny. Mnoho desaťročí jediná cesta ich liečba bola laparotómia a drenáž brucha. V súčasnosti sa v týchto situáciách rozšírila minimálne invazívna operácia vonkajšej drenáže abscesov pod kontrolou ultrazvuku a CT. Môže sa použiť na brušné vredy, ktoré komplikujú priebeh akýchkoľvek akútne ochorenie(apendicitída, cholecystitída, pankreatitída, divertikulitída atď.) alebo vznikajúce po rôznych chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch.
Kapitola 3. KRK
Horná hranica krku začína od brady, potom pozdĺž spodného okraja čeľuste k temporomandibulárnemu kĺbu, cez vrchol mastoidálneho výbežku spánková kosť pozdĺž hornej časti vyčnievajúcej línie - na vonkajšiu rímsu okcipitálna kosť; spodná - od jugulárneho zárezu hrudnej kosti, potom pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti k vrcholu akromia a k tŕňovému výbežku VII krčného stavca, ktorý je ľahko hmatateľný.
V prednej oblasti krku sú hrtan, štítna žľaza a prištítne telieska, ktoré spredu a zo strán priliehajú k priedušnici. Za hrtanom a priedušnicou je hltan. V zadnej časti krku, spolu s krčnou chrbticou, sú na ňu pripevnené svaly s ich cievami a nervami. Cez anterolaterálne časti krku prechádzajú krčné tepny, vnútorné krčné žily a vagusové nervy.
3.1. Malformácie
Torticollis (torticollis) je deformita krku, charakterizovaná odklonom hlavy od strednej línie tela (obr. 3.1). Vrodená alebo svalová torticollis je kontraktúra sternocleidomastoideus sval s degeneráciou šľachy. Zvyčajne je choroba dedičná. Dievčatá sú postihnuté častejšie ako chlapci. Tento typ torticollis sa niekedy nazýva hypoplastický. Ak počas prvého roku života nedôjde k spontánnemu hojeniu, potom je rast a vývoj tváre na strane lézie narušený asymetriou a deformáciou; deformovaná je aj lebka, všetko mäkkých tkanív na ženskej strane. Vrodený hypoplastický typ torticollis treba odlíšiť od spastického. Svalová torticollis vzniká poškodením krčných svalov – dyspláziou alebo zápalovým procesom. Choroba je dedičná.
Svalový torticollis treba odlíšiť od spastického, vyplývajúceho z tonického alebo spastického
Ryža. 3.1. Torticollis u pacienta A. pred (a) a po operácii (b).
kontraktúry krčných svalov centrálna genéza, ako aj zo získanej jazvovej torticollis spôsobenej hrubými jazvami po popáleninách, zápalovými a reumatickými procesmi, traumami atď.
Liečba. Vytvorte možné skoré priesečníky skrátených svalov. Hlava je upevnená v správna poloha sadrový odliatok alebo špeciálny obväz, systematicky vykonávať terapeutické cvičenia.
Vrodené cysty a fistuly na krku
Stredné cysty a fistuly sa vyskytujú, keď nie je úplne zablokovaný lingválny kanál štítnej žľazy (ductus thyreoglossus). Ich vznik je úzko spojený s vývojom štítnej žľazy, poklesom jej zárodku na krku.
Pri neúplnej fúzii tyreo-lingválneho vývodu (ductus thyreoglossus) sa v dôsledku hromadenia sekrétu v zostávajúcej dutine vytvárajú stredné cysty alebo fistuly (obr. 3.2).
Klinický obraz a diagnóza. Stredné cysty sa nachádzajú v strednej línii krku medzi slepým foramenom jazyka a istmom štítnej žľazy.
Ryža. 3.2. Lokalizácia cýst a fistúl krku.
1 - stredná cysta; 2 - možná lokalizácia branchiogénnej ektodermálnej fistuly; 3 - branchiálna cysta krku; 4 - dermoid; 5 - cystický lymfangióm.
Stredné cysty umiestnené pod hyoidnou kosťou sú zvyčajne fixované na ňu. Cysta rastie pomaly, má vzhľad bezbolestného kruhového výčnelku, je posunutá počas prehĺtania spolu s priedušnicou, má hladký povrch, elastickú konzistenciu. Koža nad ňou nie je zmenená, mobilná. Niekedy je možné určiť hustú šnúru, ktorá ide z cysty do hyoidnej kosti a vyššie. Cysty môžu byť lokalizované na ktorejkoľvek úrovni neúplne obliterovaného ductus thyreoglossus. Veľkosť cysty sa môže pravidelne meniť, ak je komunikácia s ústnou dutinou udržiavaná cez zvyšok štítnej žľazy-lingválneho kanála. Za týchto podmienok je možná infekcia cýst. V prípade zápalu cysty sa objavuje bolesť pri prehĺtaní, vzniká bolestivý infiltrát bez jasných hraníc. Niekedy sa tvorí po neradikálnom odstránení cysty.
Komplikácie cýst zahŕňajú kompresiu priedušnice veľkými cystami, hnisavosť a malígnu degeneráciu u dospelých pacientov.
Odlišná diagnóza. Stredná cysta krku by sa mala odlíšiť od ektopicky umiestnenej (nie zostúpenej na svoje miesto) štítnej žľazy, ktorá má vzhľad uzla hustej konzistencie. V tomto prípade je potrebné pred operáciou vykonať scintigrafiu štítnej žľazy, pretože odstránenie mimomaternicovej pri absencii normálnej štítnej žľazy povedie k extrémna hypotyreóza - myxedém. Stredná fistula vyzerá ako malý otvor v koži, ktorý sa nachádza pozdĺž strednej čiary krku. Takmer neustále sa z neho vylučuje malé množstvo zakaleného hlienu.
Liečba. Po diagnostikovaní by sa stredné cysty a fistuly mali čo najskôr odstrániť, aby sa zabránilo ich infekcii ústna dutina alebo hematogénnou cestou. Počas operácie sa cysta (fistula) a zvyšky potrubia úplne vyrežú. V tomto prípade sa používa farbenie fistulózneho priechodu farbivom (metylénová modrá), čo uľahčuje prípravu. V niektorých prípadoch dochádza k neuzavretiu tyroidno-lingválneho kanálika až po slepé otvorenie (foramen caecum) jazyka. V týchto prípadoch sa musí odstrániť celý. Niekedy fistula prechádza cez hyoidnú kosť alebo sa s ňou pevne spája. Aby sa zabránilo tvorbe sekundárnych fistúl stredná časť hyoidná kosť sa odstráni spolu s kanálikom (alebo fistulou). Po radikálnom odstránení cysty a vývodu je recidíva nepravdepodobná.
Branchiogénne cysty a fistuly (bočné alebo žiabrové) krku sú zvyčajne umiestnené pozdĺž vnútorného okraja sternocleidomastoideus (kývanie) svalu. Ich etiológia je nejasná, predpokladá sa, že vznikajú z neredukovaných vetvových (branchiogénnych) oblúkov, štrbín, z ktorých v zárodku vznikajú niektoré orgány tváre a krku. Sú oveľa menej bežné stredné cysty a fistuly.
Klinický obraz a diagnóza. Laterálna cysta je lokalizovaná v hornej časti krku pred sternocleidomastoideom, na úrovni bifurkácie spoločnej krčnej tepny, častejšie vľavo. Ide o zaoblený útvar, jasne ohraničený od okolitých tkanív. Pri palpácii sú cysty bezbolestné, neaktívne. V prípade infekcie sa cysta zväčšuje, stáva sa bolestivou pri palpácii, koža nad ňou sa stáva červenou, opuchnutou. Hnisanie, otvorenie alebo prerazenie cysty vedie k tvorbe úplných a neúplných fistúl. Pri úplných fistuloch sú vonkajšie a vnútorné otvory, pri neúplných fistuliách iba jeden z nich. Vnútorná diera sa najčastejšie nachádza v palatinovej mandle, vonkajšia je na krku, pozdĺž vnútornej
okraj sternocleidomastoideus, je často otvorený už pri narodení.
Odlišná diagnóza. Bočné cysty krku by sa mali odlíšiť od lymfómov rôzne genézy cystický lymfangióm, cysty štítnej žľazy, dermoidy a zápal slizničného vaku umiestneného pred hyoidnou kosťou.
Liečba. Buď sa vyreže samotná cysta, alebo cysta spolu s fistulóznym traktom (až po jeho vnútorný otvor) po predbežnom zafarbení metylénovou modrou. Niekedy je potrebná tonzilektómia.
3.2. Poranenia krku
Poranenia krčných orgánov sú výsledkom tupého traumy, rán (bodnutie, rezné, strelné), popálenín. Poškodenie veľkých tepien je sprevádzané masívnym krvácaním a pri poškodení žíl je okrem krvácania možná aj vzduchová embólia.
Liečba. Dočasné zastavenie krvácania sa vykonáva stlačením krvácajúcej cievy prstom, tampónom; finále - podviazanie poškodenej cievy, uloženie cievneho stehu, plastika cievy.
Poškodenie hrtana a priedušnice sprevádzané krvácaním do lumen priedušnice, respiračným zlyhaním, asfyxiou.
Liečba. Naliehavo intubovať priedušnicu, uložiť tracheostómiu, zastaviť krvácanie, vyrobiť chirurgická liečba rany.
Poškodenie pažeráka v krčnej oblasti, okrem príznakov spojených s poškodením ciev, hrtana či priedušnice sa vyznačuje bolesťou pri prehĺtaní, uvoľňovaním slín a prehltnutej potravy, tekutinou do rany.
Liečba. Pri menšom poškodení pažeráka sa defekt v stene ucha uzavrie dvojradovým stehom. Pri rozsiahlych poraneniach sa okraje rany prišijú ku koži za vzniku stómie a následnej plastiky. Na kŕmenie pacienta je umiestnená gastrostómia.
Nediagnostikované poškodenie pažeráka s bodnými ranami na krku vedie k rozvoju mediastinitídy.
3.3. Abscesy a flegmóna
Abscesy a flegmóna krčky sú častejšie následkom hnisavého zápalu lymfatických uzlín, ktorý vzniká v dôsledku šírenia infekcie tonzilitídou, zápalom okostice čeľustí, slizníc dutiny ústnej, stredného ucha, nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín. Subfasciálne hlboké abscesy a flegmón krku sú nebezpečné, pretože môžu spôsobiť komplikácie, ako je ťažká intoxikácia, sepsa. Hnisanie môže prejsť na steny krvných ciev s následným ich zničením a masívnym krvácaním, rozvojom žilovej trombózy, žilových dutín a mozgové abscesy. Šírenie flegmóny krku do predného a zadného mediastína často vedie k opuchu epiglottis, uduseniu a smrti. Zabrániť šíreniu krčného flegmónu je možné len včasným otvorením a vytvorením podmienok pre odtok hnisu, antibakteriálnou terapiou.
Furuncle - akútny purulentno-nekrotický zápal vlasového folikulu
likula. Po spontánnom otvorení abscesu, ohraničení a odmietnutí nekrotického tkaniva a hnisu dochádza k hojeniu.
Pôvodcom ochorenia je zlatý stafylokok. Zápal sa vyvíja u oslabených ľudí, najmä u pacientov s cukrovkou, v oblastiach tela, ktoré majú vlasová línia, v miestach trenia odevu.
klinický obraz. Vyskytuje sa opuch, silná hyperémia, silná bolesť, horúčka, zimnica. Po prerazení abscesu sa nekrotické tkanivo (tyčinka) odtrhne, uvoľní sa hnis. Nastáva úľava a zotavenie.
Liečba. AT počiatočné obdobie je potrebné zabezpečiť odpočinok, ošetrenie pokožky okolo ohniska zápalu 2% roztokom salicylový alkohol a čakať na dozrievanie furuncle a ohraničenie. Potom sa vykoná otvorenie alebo excízia abscesu. Pri furunkulóze je indikovaná antibiotická terapia.
Carbuncle je akútny purulentno-nekrotický zápal niekoľkých susedných vlasové folikuly a mazových žliaz, siahajúce do okolitého podkožného tukového tkaniva (až po fasciu) a kože. Častejšie sa tvorí na zadnej strane krku, chrbta a iných oblastiach, hlavne v miestach trenia odevov u oslabených ľudí, u pacientov s diabetes mellitus. Pôvodcom je zlatý stafylokok.
klinický obraz. Charakteristické sú karbunky ostrá bolesť, plochý zápalový infiltrát so začervenaním, opuchom kože, niekoľkými ložiskami tvorby abscesov na povrchu infiltrátu, zimnicou, horúčkou do 39-40 ° C, tachykardiou, leukocytózou s posunom vzorca doľava. Možno vývoj flegmóny, sepsa.
Liečba. Počas tvorby infiltrátu sa uskutočňuje antibiotická terapia, po ktorej nasleduje excízia všetkého nekrotického tkaniva, otvorenie hnisavých ložísk a drenáž. Vzniknutý defekt malého rozmeru sa hojí sám, pri rozsiahlych defektoch je indikovaný kožný štep. Súčasne sa liečia komorbidity infúzna terapia(podľa indikácií), korekcia hladín glukózy v krvi u pacientov s diabetes mellitus.
Ludwigova angína je hnilobný nekrotický flegmón, ktorý sa šíri cez bunkové priestory dna ústnej dutiny, perifaryngeálne a pterygomandibulárne priestory a cez tkanivo krku. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje ako komplikácia purulentnej osteomyelitídy dolnej čeľuste s odontogénnymi zápalovými procesmi. Mikrobiálna flóra je zvyčajne zmiešaná, hnilobná, anaeróbno-aeróbna. Množstvo lymfatických uzlín a krvných ciev na krku s pustulózne ochorenia tváre a krku, poranenia a rany v tejto oblasti môžu byť sprevádzané tvorbou flegmóny, hlavne na prednej strane krku. Niekedy sa šíria pozdĺž fasciálnych bunkových priestorov krku, vrátane pozdĺž priebehu ciev. V týchto prípadoch pacienti pociťujú bolesť pri pohybe krku na strane lézie.
klinický obraz. Akútny zápalový proces s Ludwigovou angínou rýchlo postupuje, šíri sa do jazyka, hrtana a bunkových priestorov krku. Tie sa stávajú nekrotické a získavajú takmer čiernu farbu. Pozoruje sa trizmus, slinenie, ťažkosti s prehĺtaním, pálivý dych. Niekedy v dôsledku opuchu hrtana dochádza k uduseniu. Ludwigova angína je často komplikovaná rozvojom mediastinitídy. Diagnóza s povrchovým flegmónom krku nespôsobuje veľké ťažkosti. Pri hlbokom flegmóne spolu s bežným fyzikálnym vyšetrením je vhodné použiť ultrazvuk resp Počítačová tomografia pre presnejšiu lokalizáciu
prevalenciu procesu a výber optimálne umiestnenie na otvorenie abscesu.
Liečba. Hlboké rezy sa robia zo strany ústnej dutiny a široké vonkajšie rezy v submandibulárnej oblasti a na krku. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká.
3.4. Lymfadenitída (špecifická a nešpecifická)
Takmer jedna tretina lymfatických uzlín v celom tele sa nachádza na krku. Sú imunologickou bariérou a mechanickým filtrom medzi hltanom a lymfatickým systémom. Počet uzlov, ich veľkosť a štruktúra sa značne líšia. Normálne môžu byť mäkké, malé, mobilné, nebolestivé lymfatické uzliny často hmatateľné u detí a dospievajúcich. S vekom sa počet hmatateľných uzlín znižuje. Pri vyšetrení je potrebné určiť veľkosť uzlín, ich pohyblivosť, konzistenciu a bolestivosť. Pri zohľadnení anamnézy a údajov fyzikálnych a inštrumentálnych štúdií môže lekár zistiť dôvod, ktorý spôsobil zmeny v lymfatických uzlinách.
Zvýšenie lymfatických uzlín na krku môže byť spôsobené zápalovými procesmi (špecifickými a nešpecifickými) v tejto oblasti a nádormi. lymfatický systém. Preto je dôležité poznať lymfatický stav pacienta, zistiť stav sleziny, pečene, ORL orgánov, pľúc, ak je to indikované, je potrebné vykonať punkciu hrudnej kosti, vyšetrenie krvi.
Nešpecifická lymfadenitída sa vyvíja s nešpecifickými zápalovými procesmi na krku a tvári. Pri eliminácii infiltrovanej infekcie sa postihnuté lymfatické uzliny zväčšujú v objeme, sú bolestivé, majú hustú elastickú konzistenciu, ľahko sa posúvajú a nie sú navzájom spájané.
Špecifická lymfadenitída môžu byť spôsobené špecifickými chorobami (tuberkulóza, sarkoidóza, AIDS, toxoplazmóza, Infekčná mononukleóza, tularémia, brucelóza, aktinomykóza) alebo nádory. Zväčšenie lymfatických uzlín spôsobené nádormi lymfatického systému sa pozoruje u benígnych (benígny lokalizovaný lymfóm, lymfangióm), ako aj u malígnych nádorov (lymfogranulomatóza alebo Hodgkinova choroba, ktorá predstavuje 53 % všetkých malígnych nádorov lymfatického systému, a non-Hodgkinových choroba).lymfóm - 47%.. K posledná skupina patrí retikulosarkóm, lymfosarkóm (obrovský folikulárny lymfóm – Brill-Simmersova choroba, Waldenströmova choroba – makroglobulinémia), chronická a akútna lymfadenóza, ako aj nádorové metastázy. Ale častejšie nádory hrtana a hltana (80%) metastázujú do lymfatických uzlín krku, oveľa menej často - nádory žalúdka, pľúc (metastázy Virchow) a urogenitálneho systému.
Liečba. S nárastom lymfatických uzlín sa vykonáva punkcia a excízna biopsia, komplikácie sú eliminované (otvárajú sa abscesy, vyrezávajú sa fistuly). Základom liečby lymfadenitídy je vhodná túto chorobu špecifická terapia. S malígnym systémové ochorenia chirurgická intervencia sa redukuje na exstirpáciu lymfatických uzlín na diagnostické účely aj na liečbu (v počiatočnom štádiu), po ktorej nasleduje ožarovanie a chemoterapia. S metastázami do lymfatických uzlín sa musia úplne odstrániť spolu s kapsulou. Odstránené lymfatické uzliny podliehajú povinnému bakteriologickému
skom a histologické štúdium. V závislosti od lokalizácie postihnutých lymfatických uzlín a prevalencie procesu sa operácia vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. Pri rozsiahlej excízii mäkkých tkanív sa defekt následne plasticky uzavrie pomocou myokutánnej alebo rotačnej chlopne, transplantáciou tkaniva.
Tuberkulózna lymfadenitída častejšie u malých detí.
Klinický obraz a diagnóza.
V počiatočných štádiách ochorenia sú lymfatické uzliny husté, pohyblivé, bezbolestné, nie sú spájané medzi sebou a s okolitými tkanivami a sú určené vo forme ruženca. Častejšie postihnuté
Ryža. 3.3. Tuberkulóza lymfatických uzlín Submandibulárne lymfatické uzliny a
uzly umiestnené pozdĺž krčných žíl. Často je lézia bilaterálna. Ako choroba postupuje, peri
adenitída: lymfatické uzliny sú bolestivé, ich pohyblivosť je obmedzená, obrysy sú rozmazané. Pri nekróze a roztavení uzlín vznikajú abscesy a fistuly, pri ktorých sa uvoľňuje syrovo-hnisavý obsah (obr. 3.3).
Diagnóza je založená na detekcii ložísk tuberkulózy v pľúcach, na údajoch cytologického vyšetrenia bodkovaného z lymfatických uzlín alebo výtoku z fistuly.
Liečba. Vykonajte špecifickú antituberkulóznu liečbu.
3.5. nádory krku
Rozlišujú sa: orgánové nádory, extraorgánové nádory, nádorové lézie lymfatických uzlín krku – primárne a sekundárne (metastatické).
Nádory orgánov zachovať prvky štruktúry normálneho orgánu (napríklad nádory štítnej žľazy, karotický glomus). Zhubné nádory pochádzajú hlavne z orgánov krku.
K ár o t i d n a c h e m o d e k t o m. Pri vyšetrovaní krčka v oblasti karotického trojuholníka sa určí nádor (pochádza z karotického glomu) husto elastickej konzistencie, ktorý je len obmedzene posunutý v horizontálnom smere. Pri auskultácii je nad hmotou počuť systolický šelest. Karotidová angiografia odhaľuje divergenciu vnútornej a vonkajšej krčnej tepny s oblúkovitou odchýlkou zadnej a vonkajšej krčnej tepny. Lumen druhého z nich je zúžený. Charakteristické je množstvo malých cievnych vetiev v mieste formácie. Pri malígnych chemodektómiách dochádza k výraznému poklesu vaskularizácie.
Liečba. Chirurgické odstránenie nádoru. V prípade nútenej resekcie vnútornej alebo spoločnej krčnej tepny sa vykonáva cievna protéza. Pri resekcii iba vonkajšej krčnej tepny nie je potrebná protetika.
Extraorgánové nádory krky sú deriváty mezenchýmu, svalového a nervového tkaniva. Môžu byť benígne (fibróm, poma, neurinóm) alebo malígne (metastázy do lymfatických uzlín).
klinický obraz. Symptomatológia ochorenia je určená typom nádoru, jeho lokalizáciou, štádiom. Väčšina nádorov mäkkých tkanív je benígna, pomaly rastúca a spôsobuje len kozmetické nepríjemnosti. Zhubné nádory pochádzajú hlavne z orgánov krku.
Liečba. Benígne nádory sú odstránené, s malígnymi sa vykonáva kombinovaná liečba.
Kapitola 4. ŠTÍTNA ŠTÍTNA. PRIŠTÍTNE ŽĽAZY
Štítna žľaza (glandula thyreoidea) sa nachádza v prednej časti krku a skladá sa z dvoch lalokov a isthmu. Bočné laloky sú umiestnené na úrovni štítnej a krikoidnej chrupavky a dolný pól zasahuje do 5.-6. chrupavky priedušnice. V 30-50% prípadov sa nad isthmom nachádza ďalší pyramídový lalok. Štítna žľaza je najväčšia žľaza endokrinný systém, jeho hmotnosť dosahuje 15-25 g. Ďalšie (aberantné) laloky štítnej žľazy môžu byť umiestnené na úrovni od koreňa jazyka po oblúk aorty. Pravý lalokžľazy sú normálne o niečo väčšie ako ľavé a hojnejšie vaskularizované a s patologických stavov zvyšuje vo väčšej miere. Žľaza je uzavretá v obale (kapsule) spojivového tkaniva pozostávajúceho z vnútornej a vonkajšej vrstvy, medzi ktorými je štrbinovitý priestor vyplnený voľným tukovým tkanivom, v ktorom sú mimoorgánové arteriálne, venózne a lymfatické cievy štítnej žľazy. žľazy, prištítnych teliesok a recidivujúceho laryngeálneho nervu. Z vnútorného listu puzdra žľazy vybiehajú vrstvy spojivového tkaniva, ktoré rozdeľujú žľazu na lalôčiky.Lalôčiky pozostávajú z 20-40 folikulov, ich steny sú lemované kubickým žľazovým folikulárnym epitelom. Folikuly sú naplnené homogénnou viskóznou hmotou (koloidnou) - produktom vyrobeným o epitelové bunky a sú zvonku zahalené sieťou kapilárnej priekopy. Koloid pozostáva hlavne z tyreoglobulínu, glykoproteínu obsahujúceho jód. Koloid tiež zahŕňa RNA, DNA, cytochróm oxidázu a ďalšie enzýmy.
Existujú tri typy buniek štítnej žľazy:
typ A - aktívne folikulárne bunky lemujúce folikul a zapojené do metabolizmu jódu a syntézy hormónov štítnej žľazy;
typ B - slabo diferencované (kambiálne) bunky, ktoré slúžia ako prekurzory pri tvorbe A buniek;
typ C - parafolikulárne bunky, umiestnené medzi folikulárnymi bunkami bez toho, aby dosiahli lumen folikulu, sa podieľajú na syntéze vápnika redukujúceho hormónu kalyditonínu.
Práve tieto bunky sú zdrojom rôznych orgánovo špecifických nezhubných a malígnych nádorov štítnej žľazy.
Krvné zásobenie štítnej žľazy zabezpečujú štyri hlavné tepny: pravá a ľavá horná štítna žľaza (a. thyreoidea superior), vybiehajúca z vonkajších krčných tepien, a pravá a ľavá dolná štítna žľaza (a. thyreoidea inferior), ktoré pochádzajú z kmeňov štítnej žľazy (truncus thyreocervicalis) podkľúčové tepny. Niekedy (10-12% pozorovaní) existuje piata, nepárová tepna - dolná štítna tepna (a.thyre oidea ima), siahajúca od oblúka aorty, brachiocefalického kmeňa alebo vnútornej prsnej tepny.
Tepny štítnej žľazy prebiehajú vedľa seba rekurentný hrtanový nerv a vonkajšia vetva horného hrtanového nervu. Poškodenie týchto nervov vedie k paréze alebo paralýze hlasiviek. V 30 % prípadov prechádza recidivujúci laryngeálny nerv pred dolnou artériou štítnej žľazy a v 50 % prípadov prebieha ako súčasť Berryho väziva, zatiaľ čo nadmerná trakcia laloka žliaz počas operácie zvyšuje riziko poškodenia nervov. AT 80-85 %pozorovania, vonkajšia vetva horného laryngeálneho nervu tesne prilieha k cievnemu pediklu horného pólu laloka rovnaký leza, ktorá si vyžaduje veľkú opatrnosť pri podväzovaní ciev. V súlade s tým tepna
Hypotalamus
Hypofýza
Štítna žľaza
žľaza
Pečeň
Konjugáty
Črevá
ryža, 4.1. Regulácia sekrécie hormónov štítnej žľazy (schematické znázornenie).
sú umiestnené párové žily, ktorých vetvy tvoria silné plexusy a nemajú ventily. Štítna žľaza je intenzívne prekrvená. Rýchlosť prietoku krvi (4-6 ml / min / g) presahuje rýchlosť v obličkách a je na druhom mieste po nadobličkách. S difúznou toxickou strumou, objem
prominentné, preglotálne, pre- a paratracheálne lymfatické uzliny.
Štítna žľaza je inervovaná sympatickými a parasympatickými časťami autonómneho nervového systému.
sekrečnú funkciu. Štítna žľaza vylučuje jódované hormóny - tyroxín alebo tetrajódtyronín (T 4 ) a trijódtyronín (T 3 ), ako aj nejódované hormóny – kalcitonín a somatostatín. Hlavnými zložkami potrebnými na tvorbu hormónov sú jód a aminokyselina tyrozín. Jód vstupuje do tela s jedlom, vodou, vo forme organických a anorganických zlúčenín. Nadmerné množstvo jódu sa vylučuje z tela močom (98 %), žlčou (2 %). V krvi organické a anorganické zlúčeniny jódu tvoria jodidy draslíka a sodíka, ktoré prenikajú do epitelu žľazových folikulov. Pôsobením peroxidázy sa jódové ióny v bunkách folikulov premieňajú na atómový jód a viažu sa na tyreoglobulín alebo tyrozín. Jódované tyrozíny (moniojódtyrozín a dijódtyrozín) nemajú hormonálnu aktivitu, ale sú substrátom pre tvorbu hormónov štítnej žľazy T 3 a T4 (výsledok kombinácie dvoch jódovaných tyrozínov).
Jódovaný tyreoglobulín sa hromadí v lúmene folikulov. Takto zachované množstvo hormónov štítnej žľazy je také, že pri úplnom zablokovaní postačuje na udržanie eutyroidného stavu po dobu 30-50 dní.
kúpeľ syntéza T3 a T4 (spotreba hormónov je približne 1% denne).
S poklesom hladiny hormónov štítnej žľazy sa zvyšuje uvoľňovanie TSH. Pod vplyvom TSH sa malé kvapôčky koloidu s tyreoglobulínmi endocytózou opäť dostávajú do tyreocytov a spájajú sa s lyzozómami. Pôsobením proteolytických enzýmov, keď sa lyzozómy pohybujú z apikálnej časti bunky do bazálnej membrány (do kapilár), tyreoglobulín sa hydrolyzuje za uvoľnenia T3 a T4. Tie vstupujú do krvného obehu a viažu sa na krvné proteíny (globulín viažuci tyroxín, transtyreín a albumín), ktoré dopravná funkcia. Len 0,04 % T4 a 0,4 % T3 je vo forme bez bielkovín, čo poskytuje biologické pôsobenie hormóny. Na periférii sa T4 premieňa na T3 (monodejodáciou), ktorý je 4-6x aktívnejší ako tyroxín, práve vďaka T3 sa realizuje hlavne biologický účinok hormónov štítnej žľazy.
V súčasnosti mnohí výskumníci považujú trijódtyronín a tyroxín za formy jedného hormónu štítnej žľazy, pričom tyroxín je prohormón alebo transportná forma a trijódtyronín je hlavnou formou hormónu.
Regulácia syntézy a sekrécia hormónov štítnej žľazy sa uskutočňuje centrálnym nervovým systémom prostredníctvom hypotalamo-hypofyzárneho systému. Hypotalamus vylučuje hormón uvoľňujúci tyreotropín (TRH) alebo tyreoliberín, ktorý po vstupe do hypofýzy stimuluje produkciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) - tyreotropínu. TSH sa krvným obehom dostáva do štítnej žľazy a reguluje jej rast, stimuluje tvorbu hormónov (obr. 4.1).
Existuje aj spätná väzba medzi centrálnym nervovým systémom, hypofýzou a štítnou žľazou. Pri nadbytku hormónov obsahujúcich jód klesá stimulačná funkcia štítnej žľazy hypofýzy a pri ich nedostatku sa zvyšuje, čo vedie nielen k zvýšenej funkcii štítnej žľazy (hypertyreóza), ale aj k difúznej alebo nodulárnej hyperplázii.
Fyziologická úloha hormónov štítnej žľazy je mnohostranný. Kontrolujú rýchlosť spotreby kyslíka a tvorbu tepla v tele, podporujú využitie glukózy, lipolýzu a syntézu mnohých proteínov, majú chronotropné a ionotropné účinky na srdcový sval a stimulujú motilitu. gastrointestinálny trakt T3 a T4 spolu s ďalšími hormónmi ovplyvňujú rast a dozrievanie organizmu. Výrazný nedostatok hormónov v nízky vek(hypotyreóza) vedie k spomaleniu rastu, somatickej a mentálne poruchy- kretinizmus av staršom - spomalenie všetkých metabolických procesov až po myxedém (pozri "Hypotyreóza").
Patologický obraz. Väčšina ochorení štítnej žľazy spôsobuje jej ohraničené (uzlové, ložiskové) alebo difúzne zväčšenie – strumu (struma). Môže to byť spôsobené nadmernou akumuláciou koloidu vo folikuloch, hyperpláziou folikulárneho epitelu, lymfoidná infiltrácia, rozľahlosť spojivové tkanivo, rozvoj zápalu, nádor (benígny alebo malígny) a iné príčiny. Existujú dve hlavné formy epitelovej hyperplázie: proliferácia extrafolikulárneho epitelu (zvyčajne makro- alebo mikrofolikulárna nodulárna struma) a proliferácia epitelu vytvorených folikulov (difúzna toxická struma). Často dochádza ku kombinácii oboch foriem. Hyperplázia epitelu je difúzna (celá žľaza je rovnomerne ovplyvnená) a fokálna (zasiahnuté sú jednotlivé oblasti, z ktorých sa môžu vyvinúť uzliny).
Pojem „struma“ teda v podstate nie je diagnózou. Znamená to len, že existuje nejaký druh ochorenia štítnej žľazy, sprevádzaný postupným zvyšovaním objemu orgánu. Pri otázke a objektívny výskum zistiť skutočnú príčinu choroby.
4.1. Výskumné metódy
Dopyt. Sťažnosti vyjadrené pacientmi s rôznymi ochoreniami štítnej žľazy závisia od povahy funkčných porúch (tyreotoxikóza, hypotyreóza) a od stupňa zväčšenia štítnej žľazy. Zväčšenie štítnej žľazy spôsobuje sťažnosti na nádorovú formáciu na prednom povrchu krku (struma). Pri veľkej veľkosti žľazy môže pacient pocítiť pocit "hrudky v krku", pocit cudzieho telesa pri prehĺtaní, chrapot, suchý kašeľ, dysfágiu.
Pri rozhovore s pacientom je potrebné predovšetkým zistiť miesto pobytu, čo umožňuje identifikovať endemickú a sporadickú strumu a tiež objasniť, či bol pacient vystavený prenikavému žiareniu. Sťažnosti sa môžu značne líšiť v závislosti od funkčného stavu štítnej žľazy. S eutyroidnou strumou budú spojené so zvýšením štítnej žľazy, s tyreotoxikózou bude spektrum ťažkostí nezvyčajne rôznorodé v dôsledku dysfunkcie viacerých orgánov a systémov (kardiovaskulárne, nervové, endokrinné, trávenie; metabolické poruchy atď.). Úplne iné, opačné spektrum sťažností bude pozorované u pacientov s hypotyreózou.
Fyzikálne vyšetrenie. Vyšetrenie umožňuje zistiť prítomnosť strumy (obr. 4.2.), povahu lézie (difúzna struma, nodulárna), lokalizáciu uzlín, pohyblivosť žľazy pri prehĺtaní, charakteristickú pre dysfunkciu štítnej žľazy (tyreotoxikóza, hypotyreóza ) vonkajšie prejavy choroba. Dôležité je vyšetrenie tváre pacienta – pokojný v eutyreóznom stave, amimický, opuchnutý pri hypotyreóze, nepokojný, chudý s doširoka otvorenými očami a vystrašeným pohľadom – pri tyreotoxickej sykóze. Pri vyšetrovaní pacienta s retrosternálnou strumou sa niekedy pozoruje opuch saphenóznych žíl krku a prednej plochy hrudníka. kompresia sympatický kmeň spôsobuje Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, epoftalmus).
