Vagotómia žalúdka: kmeňová, selektívna a selektívna proximálna. Komplikácie po operácii

Vagotómia je chirurgický zákrok v žalúdku, ktorý spočíva v priesečníku jednotlivých vetiev alebo celého blúdivého nervu. Prezentovaný typ intervencie sa používa na terapiu vo vzťahu k žalúdočným vredom, 12 dvanástnikovým vredom. Existuje niekoľko typov vagotómie, z ktorých každá má svoje vlastné funkcie.

Podstata operácie

Takže, ako už bolo uvedené, vagotómia je typ chirurgickej operácie, ktorá sa používa na liečbu určitých stavov a chorôb žalúdka. V prvom rade odborníci venujú pozornosť možnosti vylúčenia vredov žalúdka a dvanástnika. okrem toho rozprávame sa o zbavenie sa refluxnej ezofagitídy a iných problematických stavov pažeráka. Vagotómia ako operácia znamená priesečník blúdivého nervu alebo niekoľkých jeho vetiev, ktoré stimulujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

Rozsah intervencie vždy určuje odborník individuálne a závisí od niektorých znakov stavu pacienta. Určujúcimi charakteristikami môžu byť najmä vek, prítomnosť zápalových a iných ochorení žalúdka. V niektorých prípadoch ide o vagotómiu jediná cesta zbaviť sa určitých chorôb.

Hlavným cieľom vagotómie by malo byť zníženie produkcie kyslých zložiek v žalúdku. Okrem toho je to predložená intervencia, ktorá poskytuje rýchle a zriedkavo sa opakujúce hojenie žalúdočných vredov a vredov súvisiacich s dvanástnikom.

Ako poznamenávajú odborníci, je to vagotómia, ktorá umožňuje znížiť účinok kyseliny na sliznicu pažeráka v dôsledku zníženia stupňa kyslosti obsahu v oblasti žalúdka.

Vzhľadom na to všetko nie je pochýb o tom, prečo je prezentovaný typ chirurgickej intervencie dnes jedným z najpopulárnejších. Je tiež potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že existujú určité typy operácií, ktoré sa používajú v závislosti od diagnózy, existujúceho ochorenia žalúdka. Klasifikácia, s ktorou je spojená vagotómia, bude podrobnejšie diskutovaná neskôr.

Hlavné typy vagotómie

Typy operácií sú klasifikované v závislosti od intervenčného algoritmu, v súlade s tým môže byť vagotómia troch typov: kmeňová, selektívna a selektívna proximálna. Operácia trupu zahŕňa priesečník kmeňov nervu vagus. Toto sa vykonáva priamo nad oblasťou bránice až po rozvetvenie kmeňov. Kmeňová vagotómia v tomto prípade vyvoláva denerváciu všetkých orgánov pobrušnice, zmierňuje zápal a iné negatívne symptómy žalúdka.

Tento typ operácie má významnú nevýhodu. Spočíva v tom, že priesečník celiakálnej a pečeňovej vetvy niektoré zbavuje vnútorné orgány(patrí sem pankreas, pečeň, črevá) špecifická inervácia. To zase ovplyvňuje tvorbu špecifického syndrómu, a to postvagotomických následkov, ktoré destabilizujú činnosť žalúdka.

Ďalším typom operácie je selektívna vagotómia, ktorá odreže absolútne všetky vetvy žalúdka spojené s vagusovým nervom. Odborníci venujú pozornosť nasledujúce funkcie tento typ zásahu.

1. zachovanie vetiev, ktoré idú do pečene a oblasti solárneho plexu;
2. operácia sa vykonáva výlučne v oblasti pod pažerákovou časťou bránice;
3. sa v porovnaní s inými metódami používa pomerne často, čím sa zabezpečí čo najdlhšie zachovanie a fungovanie oblastí žalúdka.

Je to selektívny typ vagotómie, ktorý umožňuje udržiavať normálne fungovanie vagového nervu. Ďalej by som chcel upozorniť na tretí typ chirurgického zákroku, a to selektívnu proximálnu vagotómiu.

V rámci zásahu sa prekrížia len také vetvy vagusového nervu, ktoré prechádzajú do horných oddelení žalúdka.

Túto možnosť dnes odborníci odhadujú ako jednu z najpreferovanejších. Vysvetľuje to skutočnosť, že s jeho pomocou je možné zachovať nielen maximálny tvar, ale aj funkcie spojené so žalúdkom. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že operáciu je možné vykonať dvoma spôsobmi: mechanickou disekciou pomocou špeciálnych nástrojov a medicínsko-tepelnou križovatkou.

Okrem toho vagotómia niekedy sprevádza iné typy chirurgických zákrokov. Stáva sa to vo veľkej väčšine prípadov pri liečbe peptického vredu, 12 dvanástnikového vredu. Tradične je operácia sprevádzaná drenážou oblasti žalúdka alebo je sprevádzaná fundoplikáciou. Keď už hovoríme o všetkých črtách vagotómie, nemožno len venovať pozornosť tomu, s akými komplikáciami môže byť spojená.

Komplikácie po operácii

U určitého počtu pacientov sa napriek realizácii vagotómie po určitom čase obnoví produkcia kyseliny a pepsínu. Dôsledkom toho je, že peptický vred sa opakuje. Vo všeobecnosti sú najmenej 4 % tých, ktorí podstúpili operáciu, identifikovaných s najzávažnejšími motorickými a evakuačnými poruchami, ktoré súvisia s fungovaním žalúdka. Navyše práve to ovplyvňuje vznik ťažkej hnačky.

Takéto procesy môžu byť také agresívne, že niekedy je potrebná dodatočná chirurgická intervencia. U určitého počtu pacientov sa po jednom z typov operácií, a to kmeňovom, po dvoch až troch rokoch zistia kamienky v oblasti žlčníka.

Komplikácie, ktoré vznikajú po vagotómii, sú do značnej miery určené samotným operačným algoritmom.

Ako už bolo uvedené, počas disekcie vagového nervu dochádza k porušeniu parasympatickej inervácie. Je to spôsobené nielen tvorbou kyseliny v žalúdku, ale ovplyvňuje aj zvyšok jeho častí. Okrem toho môžu byť zapojené aj iné orgány. brušná dutina.

O významné množstvo pacientov, ktorí podstúpili vagotómiu, sa vytvoril takzvaný „postvagotomický syndróm“. Je spojená s rozvojom porúch evakuačnej funkcie vo vzťahu k obsahu žalúdka. Následne to dosť provokuje ťažké následky v niektorých prípadoch môže viesť až k smrti.

Vagotómia žalúdka teda je veľká operácia, čo vám umožní uložiť normálna prácažalúdka a zbaviť sa určitých patologických zmien. Zákrok môže zároveň vyvolať komplikácie av niektorých prípadoch dochádza k relapsu stavu. V tomto ohľade sa odporúča dodržiavať všetky odporúčania špecialistu a včas konzultovať s lekárom.

Dôležité!

AKO VÝRAZNE ZNÍŽIŤ RIZIKO RAKOVINY?

Časový limit: 0

Navigácia (iba čísla úloh)

0 z 9 dokončených úloh

Informácie

Urobte si BEZPLATNÝ TEST! Vďaka podrobným odpovediam na všetky otázky na konci testu budete môcť ZNÍŽIŤ pravdepodobnosť, že občas ochoriete!

Test ste už absolvovali. Nemôžete to znova spustiť.

Test sa načítava...

Pre spustenie testu sa musíte prihlásiť alebo zaregistrovať.

Musíte skončiť nasledujúce testy na spustenie tohto:

výsledky

Čas vypršal

1. Dá sa rakovine predchádzať?
Výskyt ochorenia, akým je rakovina, závisí od mnohých faktorov. Nikto nemôže byť úplne v bezpečí. Ale výrazne znížte šance na výskyt zhubný nádor každý môže.

2. Ako fajčenie ovplyvňuje vznik rakoviny?
Absolútne, kategoricky si zakážte fajčiť. Táto pravda je už všetkým unavená. Ale prestať fajčiť znižuje riziko vzniku všetkých typov rakoviny. Fajčenie je spojené s 30 % úmrtí na rakovinu. V Rusku zabíjajú pľúcne nádory viac ľudí než nádory všetkých ostatných orgánov.
Odstráňte tabak zo svojho života - najlepšia prevencia. Aj keď nefajčíte ani škatuľku denne, ale iba polovicu, riziko rakoviny pľúc je už teraz znížené o 27 %, ako zistila Americká lekárska asociácia.

3. Má to vplyv nadváhu k rozvoju rakoviny?
Majte oči na váhe! Kilá navyše sa prejavia nielen v páse. Americký inštitút pre výskum rakoviny zistil, že obezita prispieva k rozvoju nádorov v pažeráku, obličkách a žlčníku. Faktom je, že tukové tkanivo slúži nielen na šetrenie energetických zásob, má aj sekrečnú funkciu: tuk produkuje bielkoviny, ktoré ovplyvňujú vznik chronického zápalového procesu v organizme. A onkologické ochorenia sa práve objavujú na pozadí zápalu. V Rusku je 26 % všetkých prípadov rakoviny spojených s obezitou.

4. Pomáha cvičenie znižovať riziko rakoviny?
Na cvičenie si vyhraďte aspoň pol hodinu týždenne. Šport je pri prevencii rakoviny na rovnakej úrovni ako správna výživa. V USA sa tretina všetkých úmrtí pripisuje tomu, že pacienti nedodržiavali žiadnu diétu a nevenovali pozornosť telesnej výchove. American Cancer Society odporúča cvičiť 150 minút týždenne v miernom tempe alebo o polovicu menej, ale intenzívnejšie. Štúdia publikovaná v časopise Nutrition and Cancer v roku 2010 však dokazuje, že aj 30 minút stačí na zníženie rizika rakoviny prsníka (ktorá postihuje každú ôsmu ženu na svete) o 35 %.

5.Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?
Menej alkoholu! Alkohol je obviňovaný z toho, že spôsobuje nádory v ústach, hrtane, pečeni, konečníku a mliečnych žľazách. Etanol sa v tele rozkladá na acetaldehyd, ktorý potom pôsobením enzýmov prechádza na kyselinu octovú. Acetaldehyd je najsilnejší karcinogén. Alkohol škodí najmä ženám, pretože stimuluje tvorbu estrogénu – hormónov, ktoré ovplyvňujú rast prsného tkaniva. Nadbytok estrogénu vedie k tvorbe nádorov prsníka, čo znamená, že každý dúšok alkoholu navyše zvyšuje riziko ochorenia.

6. Ktorá kapusta pomáha v boji proti rakovine?
Milujte brokolicu. Zelenina nie je len súčasťou zdravá diéta Pomáhajú aj v boji proti rakovine. To je dôvod, prečo odporúčania pre Zdravé stravovanie obsahujú pravidlo: polovica denná dávka by malo byť ovocie a zelenina. Užitočná je najmä krížová zelenina, ktorá obsahuje glukozinoláty – látky, ktoré pri spracovaní získavajú protirakovinové vlastnosti. K tejto zelenine patrí kapusta: obyčajná biela kapusta, ružičkový kel a brokolica.

7. Na rakovinu ktorého orgánu pôsobí červené mäso?
Čím viac zeleniny zjete, tým menej červeného mäsa si dáte na tanier. Štúdie potvrdili, že ľudia, ktorí jedia viac ako 500 gramov červeného mäsa týždenne, majú vyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva.

8. Ktoré z navrhovaných prostriedkov chránia pred rakovinou kože?
Zásobte sa opaľovacím krémom! Ženy vo veku 18-36 rokov sú obzvlášť náchylné na melanóm, najsmrteľnejšiu formu rakoviny kože. V Rusku len za 10 rokov vzrástol výskyt melanómu o 26 %, svetové štatistiky ukazujú ešte väčší nárast. To sa vyčíta zariadeniam na umelé opaľovanie a slnečné lúče. Nebezpečenstvo možno minimalizovať jednoduchou tubou opaľovacieho krému. Štúdia publikovaná v Journal of Clinical Oncology v roku 2010 potvrdila, že ľudia, ktorí sa pravidelne natierajú špeciálnym krémom, dostanú melanóm o polovicu častejšie ako tí, ktorí takúto kozmetiku zanedbávajú.
Krém si treba vyberať s ochranným faktorom SPF 15, nanášať ho aj v zime a dokonca aj v zamračenom počasí (zákrok by sa mal zmeniť na rovnaký návyk ako pri umývaní zubov) a tiež sa nevystavovať slnečným lúčom od 10 do 16 hodín.

9. Myslíte si, že stres ovplyvňuje vznik rakoviny?
Stres sám o sebe nespôsobuje rakovinu, ale oslabuje celé telo a vytvára podmienky pre rozvoj tohto ochorenia. Výskum ukázal, že neustály strach mení aktivitu imunitných buniek zodpovedných za zapnutie mechanizmu boja a úteku. Výsledkom je veľké množstvo kortizolu, monocytov a neutrofilov, ktoré sú zodpovedné za zápalové procesy. A ako už bolo spomenuté, chronické zápalové procesy môžu viesť k tvorbe rakovinových buniek.

ĎAKUJEM ZA TVOJ ČAS! AK BOLI INFORMÁCIE POTREBNÉ, MÔŽETE ZANECHAŤ RECENZIU V KOMENTÁROCH NA KONCI ČLÁNKU! BUDEME VÁM ĎAKOVAŤ!

1. S odpoveďou
2. Odhlásený

Úloha 1 z 9

Dá sa rakovine predchádzať?

1. Úloha 2 z 9

   Ako fajčenie ovplyvňuje vznik rakoviny?

2. Úloha 3 z 9

   Má nadváha vplyv na vznik rakoviny?

3. Úloha 4 z 9

   Pomáha cvičenie znížiť riziko rakoviny?

4. Úloha 5 z 9

   Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?

5. Úloha 6 z 9

   Aká kapusta pomáha v boji proti rakovine?

Selektívna proximálna vagotómia- operácia, jedna z možností operácií vagotómia, spočívajúce v priesečníku blúdivého nervu (vagus) alebo jeho jednotlivých vetiev, stimulujúcich sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné varianty vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód pre selektívnu proximálnu vagotómiu (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie poskytuje minimálny počet komplikácií. V moderných podmienkach sa často vykonáva v kombinácii s inými operáciami na orgánoch tráviaceho traktu, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky a tiež medicínsko-tepelným spôsobom.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitou nevýhodou klasickej verzie vagotómie je, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány. zažívacie ústrojenstvo. Preto po ich denervácii často vzniká takzvaný postvagotomický syndróm, ktorý spočíva v poruche hybnosti žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často vo forme ťažkých hnačiek, ako aj iných závažné komplikácie.

Aby sa znížil účinok denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus žalúdka a očné steny. telo žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby sa nenarušil mechanizmus regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Nálezy selektívnej proximálnej vagotómie obmedzené použitie pri chirurgickej liečbe „komplexných“ vredov bulbu dvanástnika, pretože u takýchto pacientov sa zriedkavo kombinujú všetky nevyhnutné podmienky: žiadna výrazná hypersekrečná aktivita žalúdka (do 30 mmol / l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia skeletálnou metódou je dlhá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a možno ju úspešne vykonať v špecializovaných zdravotníckych zariadení(O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie pri selektívnej proximálnej vagotómii je odrezať vagové vlákna smerujúce do kyselinotvorných polí žalúdka a zvyšok neprerezať, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené prípravky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas a po vagotómii sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií – menšie a väčšie zakrivenie, predná a zadná stena. V prítomnosti sekrečných polí sa vykoná dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú so zvýšením pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		intraoperačná pH sonda s bukálnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na odsávanie obsahu žalúdka

Odborné lekárske publikácie týkajúce sa selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - č. 4. - str. 22-23.

VAGOTOMIA(lat., vagus putovanie + gréčtina, tome rez, pitva) - operácia kríženia bludných kmeňov alebo ich konárov. Je to jedna z metód chirurgickej liečby peptický vred; zvyčajne sa používa v spojení s chirurgickým zákrokom na žalúdku.

Teoretické predpoklady pre V. boli experimentálna prácaškoly I. P. Pavlova (1889) a práce Cannona (N. B. Cannon, 1906), ktoré dokázali úlohu blúdivých nervov v regulácii sekrečných a motorických funkcií žalúdka.

V. tlmí sekréciu žalúdka ako odpoveď na imaginárne kŕmenie a jeho vyprázdňovanie v prvom období po operácii je oveľa pomalšie. Bolo tiež poznamenané, že pretínanie vagusových kmeňov na úrovni bránice nevedie k žiadnym závažné porušenia dýchanie a činnosť srdca.

Prvý pokus použiť V. na liečbu žalúdočných vredov na klinike urobili Exner a Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

V 20-30 rokoch 20. stor. V. nebol medzi chirurgmi obľúbený, problematika techniky operácie a jej výsledkov sa však v literatúre pravidelne rozoberala, avšak na relatívne malom počte pozorovaní. Záujem o túto operáciu výrazne vzrástol po prácach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) a kol., ktorí predložili celkom presvedčivé patofyziologické zdôvodnenia V. a veľkého klinického materiálu. Experimentálne štúdie ukázali, že priesečník bludných kmeňov vedie k výraznému zníženiu produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tiež zabraňuje vzniku experimentálnych peptických vredov u zvierat. Klinické výskumy odhalené prudký pokles po V. 12-hodinová nočná sekrécia kyseliny chlorovodíkovej (tzv. bazálna sekrécia) u pacientov s vredmi. Postupné zvyšovanie produkcie kyseliny, niekedy pozorované po tejto operácii, priamo súvisí s narušením evakuácie z vagotomizovaného žalúdka, čo má za následok sekundárnu stimuláciu hormonálnej fázy sekrécie. V dôsledku toho sa pozorujú výrazné dyspeptické javy, nedostatočné hojenie alebo dokonca opätovný výskyt vredu. Práve z tohto dôvodu väčšina autorov považuje jeden V. bez sprievodných drenážnych (uľahčujúcich evakuačných) zásahov na žalúdku za operáciu, ktorá neposkytuje spoľahlivý efekt, a preto je neprijateľná na liečbu peptického vredu.

V. v kombinácii s operáciami drénovania žalúdka (pyloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostómia) od 60. rokov je pomerne široké využitie ako operácia, ktorá výrazne znižuje sekréciu žalúdka a vytvára podmienky na hojenie vredu s minimálnym operačným rizikom.

B. a ekonomická resekcia žalúdka (hemigastrektómia, antrurektómia) sa používa ako jedna z metód chirurgickej liečby komplikovaných vredov dvanástnika. Pri tejto operácii sa vo väčšine prípadov nielen eliminuje patologické ložisko, ale vytvárajú sa podmienky na spoľahlivé potlačenie sekrécie žalúdka tak v prvej (nervový reflex), ako aj v druhej (humorálnej) fáze.

V praxi chirurgickej liečby peptického vredu pre každú spomenutú operáciu existujú indikácie; môže poskytnúť správna metóda maximálny účinok vo vzťahu k vyliečeniu vredov s minimálnymi nežiaducimi následkami samotnej chirurgickej intervencie.

Zásadne existujú rôzne možnosti V. v závislosti od anatomických detailov operácie a súčasne dosiahnutého stupňa denervácie brušných orgánov. Pri stonke (truncular) V. sa vagusové kmene zvyčajne krížia na úrovni bránice, kým sa rozvetvujú, čo vedie k vagovej denervácii nielen žalúdka, ale aj iných orgánov tráviaceho systému. Selektívna (selektívna) V. spočíva v priesečníku všetkých žalúdočných vetiev vagusových kmeňov, pričom funkčne dôležité vetvy vedúce do pečene a solárneho plexu zostávajú nedotknuté.

Zachovanie viscerálnych vetiev blúdivého nervu vedúcich do čriev, pankreasu a žlčových ciest by teoreticky malo zabrániť vzniku takýchto nežiaduce následkyúplná V., ako hnačka, porucha funkcie pankreasu, žlčníka a žlčových ciest. Napokon s tzv proximálny žalúdočný V., vetvy vagusových nervov sa selektívne pretínajú len do horných úsekov žalúdka. Touto operáciou sa dosiahne čiastočná denervácia žalúdka len v zóne distribúcie kyselinotvorných (parietálnych) buniek sliznice, v súvislosti s ktorou to niektorí autori nazývajú „selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek“ [Amdrup a Griffith (V. M. Amdrup, C. A. Griffith 1969]. Zachovanie vagovej inervácie antra žalúdka poskytuje podľa Holleho a Harta (F. Holle, N. Hart., 1967), Millera (B. Miller) a kol. (1971), nielen jeho normálnu motorickú funkciu, ale aj jeden z dôležitých inhibičných mechanizmov žalúdočnej sekrécie.

Indikácie

Indikácie na použitie V. sú podľa väčšiny chirurgov komplikované alebo tvrdohlavo odolné konzervatívna liečba dvanástnikové vredy, ako aj pooperačné peptické vredy. Ako už bolo zdôraznené, V. by sa mal spravidla kombinovať s chirurgickým zákrokom na samotnom žalúdku (drenážne operácie alebo ekonomická resekcia). Zároveň pri komplikovaných dvanástnikových vredoch (stenóza, penetrácia) treba vykonať ekonomickú resekciu s nekomplikovaným vredom, rôzne druhy pyloroplastika.

Pri žalúdočných vredoch sa V. spravidla neindikuje, v týchto prípadoch sa používa resekcia žalúdka v rôznych modifikáciách (pozri operácie Billroth).

Domáci a zahraniční chirurgovia študujú možnosti využitia V. v urgentnej chirurgii - pri perforovaných a krvácajúcich vredoch dvanástnika. Excízia perforovaného alebo krvácajúceho vredu s následnou pyloroplastikou a V. sú patogeneticky podložené chirurgické výkony, ktoré sú sprevádzané výrazne nižším operačným rizikom ako resekcia žalúdka. Posledná okolnosť je najdôležitejšia, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných ochorení.

Technika prevádzky

Príprava na operáciu sa nijako nelíši a pozostáva z prvkov zabezpečujúcich vykonanie operatívneho opatrenia na chode. trakte. Úľava od bolesti je všeobecná.

Transperitoneálna vagotómia. Najpohodlnejší prístup do subfrenického priestoru poskytuje horný stredný rez. Pažerákový otvor bránice sa otvorí na kontrolu po stiahnutí ľavého laloka pečene pomocou dlhého retraktora, čo je uľahčené mobilizáciou laloka disekciou trojuholníkového väziva pečene.

Kmeňová vagotómia. Na vykonanie kmeňa V. je potrebné izolovať nervové kmene tesne nad bránicou, ešte predtým, ako sa rozdelia na vetvy. Po disekcii plátu pobrušnice pokrývajúceho bránicu na okraji otvor pažeráka, chirurg tupým spôsobom prideľuje predné a zadné kmene vagusových nervov z paraezofageálneho tkaniva. Popíjanie na bruchu uľahčuje hľadanie nervových kmeňov, ktoré môžu byť často viacnásobné.

Najprv sa prekríži predný a potom zadný kmeň vagusu (obr. 1), pričom sa pre zamedzenie regenerácie vyrežú úseky nervu dlhé 1,5-2 cm a oba konce sa podviažu ligatúrami. Chirurg si musí byť istý, že všetky vetvy vagusových nervov, ktoré prebiehajú na tejto úrovni, sú skrížené, pretože účinnosť operácie závisí od úplnosti V..

Po starostlivej hemostáze sa rez v bránicovom pobrušnici zošije niekoľkými prerušovanými stehmi.

Medzi chyby a nebezpečenstvá, ktoré sprevádzajú operáciu kmeňa V., treba menovať neúplné priesečníky ďalších nervových kmeňov alebo hlavného zadného vagusového kmeňa, poškodenie svalovej a mukóznej membrány pažeráka alebo mediastinálnej pleury pri manipuláciách v mediastíne pri. čas mobilizácie pažeráka alebo keď je obnažený vagus zadný kmeň.

Selektívna (selektívna) vagotómia, ktorá zabezpečuje izolovanú denerváciu žalúdka, je technicky zložitejší zásah. Táto okolnosť, ako aj nedostatočná klinická argumentácia výhod tejto metódy oproti kmeňu V., stále brzdia chirurgov od jej širokého používania.

Na vykonanie selektívnej V. je potrebná dobrá znalosť anatomických detailov vetvenia vagusových kmeňov a ich vzťahu k cievam menšieho zakrivenia žalúdka, iba za tejto podmienky je možné úplne prekrížiť všetky žalúdočné vetvy a zachovať pečeňové vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa, ktorý sa nachádza v dolnom omente, a hlavnú vetvu zadného (vpravo) smerujúcu do solárneho plexu.

Na rozdiel od kmeňa V. sa všetky manipulácie s cieľom kríženia žalúdočných vetiev vagusových kmeňov vykonávajú pod otvorom pažeráka. Najprv sa prekrížia žalúdočné vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa. Pri najmenšom zakrivení žalúdka sa zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny podviaže a vypreparuje. Pozdĺž zamýšľanej línie, od menšieho zakrivenia k ľavému okraju kardie, sa medzi superponovanými svorkami vypreparujú úseky seróznej vrstvy, v ktorých malé cievne a nervové vetvy prechádzajú do menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 2). Všetky vetvy zachytené svorkami sú starostlivo zviazané.

Zadný (pravý) kmeň vagusu sa nachádza za pažerákom a vstupuje svojou hlavnou vetvou do solárneho plexu.

Priesečník žalúdočných vetiev zadného kmeňa je možný, ak je zabezpečená dobrá viditeľnosť tejto oblasti (obr. 2). Po dokončení selektívnej žalúdočnej V. je proximálna časť menšieho zakrivenia žalúdka, zbavená prvkov menšieho omenta, peritonizovaná šedo-seróznymi stehmi.

Proximálna selektívna vagotómia. Počas tejto operácie sú zachované nervové kmene, ktoré prechádzajú pozdĺž menšieho zakrivenia do rohu žalúdka spolu so zostupnými vetvami ciev (takzvané nervy menšieho zakrivenia Latarjet). Distálna hranica skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka je vyznačená vo vzdialenosti 4-6 cm od pyloru, čo zvyčajne zodpovedá hranici medzi kyselinotvornou a antrálnou zónou. Túto hranicu je možné absolútne presne určiť aj pomocou špeciálne metódy(peroperačná pH-metria, supravitálne farbenie).

Najprv všetko prekrížia a opatrne obviažu malé plavidlá a nervové vetvy siahajúce od predného kmeňa k menšiemu zakriveniu (obr. 3). Táto disekcia tkanív menšieho omenta pri najmenšom zakrivení pokračuje až ku kardii a ďalej k fundu žalúdka v mieste spojenia s pažerákom (Hisov uhol).

Po napnutí menšieho omenta sa rovnakým spôsobom prekrížia všetky nervové vetvy siahajúce k menšiemu zakriveniu zo zadného kmeňa. Produkujte peritonizáciu menšieho zakrivenia.

Prevedenie selektívnej žalúdočnej V. v rôznych modifikáciách vyžaduje od chirurga dobrú znalosť anatómie tejto oblasti a dodržanie najmenších detailov techniky. To všetko poskytuje úplnosť žalúdočnej V. a vylučuje nežiaduce komplikácie.

Pooperačné obdobie u pacientov po operácii žalúdka s použitím V. sa výrazne nelíši od pooperačného obdobia po klasickej resekcii žalúdka.

Komplikácie vagotómie

Okamžitá komplikácie vagotómie: oneskorená evakuácia zo žalúdka, najmä u operovaných pre vred komplikovaný stenózou výtokového úseku. Krátkodobá drenáž žalúdka nazogastrickou sondou alebo dočasnou gastrostómiou zvyčajne zabráni alebo rýchlo odstráni túto komplikáciu.

Neskoré komplikácie alebo poruchy spôsobené V. sa redukujú na komplex symptómov, ktorý v literatúre dostal názov „postvagotomický syndróm“. To zahŕňa pomerne široké spektrum ťažkostí, najčastejšie pocit plnosti v epigastriu, dysfágiu (pozri), dumping syndróm (pozri Postgastroresekčný syndróm), hnačku. Podľa viacerých výskumníkov [Cox (A. G. Cox), 1968; Goliher (J. C. Goligher) et al., 1968], ktorí túto problematiku špeciálne skúmali, je výskyt postvagotomického syndrómu po V. v kombinácii s drenážnymi operáciami 10 %. V literatúre neexistujú presvedčivé klinické údaje o závislosti frekvencie rôznych porúch od typu B.

Výsledky použitia V. pri chirurgickej liečbe peptického vredu treba považovať za uspokojivé. Takzvané šetriace operácie na žalúdku v kombinácii s V. dávajú nižšiu letalitu ako subtotálne resekcie. Úmrtnosť po drenážnych operáciách v kombinácii s V. je podľa domácich a zahraničných chirurgov 0,5 – 1,0 %. Negatívna stránka tieto operácie zostávajú podľa Williamsa (J. A. Williamsa) a Coxa relatívne vysokým percentom recidívy vredov (4 – 8 %).

Vagotómia v experimente

Vagotómia v experimente- hlavná alebo pomocná operácia na štúdium účasti blúdivého nervu na regulácii funkcií vnútorných orgánov.

Preparácia blúdivého nervu na krku u teplokrvných zvierat (pes, mačka, králik) sa vykonáva v povrchovej anestézii. Prístup k nervu sa vykonáva rezom (dlhým 5 cm) kože a podkožia medzi sternomastoidným a sternohyoidálnym svalom, v kaudálnom smere od niv. hyoidná kosť. Po odtlačení týchto svalov na dne rany, laterálne od priedušnice a 1 cm kaudálne od hrtana, nahmatajú spoločnú krčnú tepnu, ktorá sa spolu s neurovaskulárnym zväzkom tupo oddelí od okolitého tkaniva a zdvihne ligatúra. Vago-sympatický kmeň ním spájkovaný sa vypreparuje z ciev a odoberie sa na ligatúru. Hustý obal spojivového tkaniva vago-sympatiku u psov sa otvorí pozdĺžnym rezom ostrým skalpelom oka a odlupuje sa z neho blúdivý nerv, ktorý má bielu farbu s perleťovým odtieňom. cervikálne vlákna sympatický nerv pričom zostáva v hrúbke membrány spojivového tkaniva. U mačiek a králikov sa tieto nervy ľahko rozdelia tupým spôsobom.

Pre ostré experimenty, napr. na elektrickú stimuláciu centrálneho alebo periférneho konca cervikálneho blúdivého nervu, stredná časť vybraný úsek nervu sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

V semichronickom experimente sa nerv prereže 1-2 dni po operácii, keď sa zviera úplne zotaví z anestézie a traumy. Na tento účel sa po prerezaní sternohyoidálneho svalu čo najďalej vypreparuje vagusový nerv. Ligatúra sa zavedie pod nerv, nerv a ligatúra sa umiestnia pod kožu. kožná rana zašiť. V deň experimentu sa pred experimentom odstráni niekoľko kožných stehov a nerv sa vytiahne ligatúrou pre jeho rýchle prerezanie v správnom momente experimentu. Viacnásobné opakované "fyziologické transekcie" obnaženého blúdivého nervu sa vykonávajú pomocou studeného bloku.

Pre chronické experimenty s opakovanými "fyziologickými" V. sa pripravený blúdivý nerv umiestni na krk vo vnútri kože Filatovho stonky. V tomto prípade sa používa modifikácia operácie Van Leersum, ktorá sa zvyčajne používa na odstránenie spoločného krčnej tepny.

Dočasná "fyziologická" V. u takýchto psov je spôsobená buď injekciou roztoku novokaínu (2% - 1 ml) do hrúbky kožnej trubice, alebo ochladením spolu s blúdivým nervom. Na vybranú kožnú hadičku sa nasadí tenkostenná gumená manžeta všitá do nylonového púzdra, cez ktorú sa prepúšťa voda pod tlakom 200 mm Hg. Art., ochladený na G 3-7e alebo zahriaty na 25-30e na rýchle obnovenie nervového vedenia (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekcia blúdivého nervu na hron, experimenty by sa mali robiť mimoriadne opatrne, pretože jeho silné podráždenie často vedie k hypostáze pľúc alebo zápalu pľúc a k smrti zvieraťa (AV Thin, 1949). Z rovnakého dôvodu zvieratá netolerujú súčasné prerezanie oboch blúdivých nervov na krku.

Ak je pre hron, pokusy na psoch bilaterálne V. potrebné napríklad na štúdium funkcií tiel tráviaci trakt, obličky atď., vyrába sa v dvoch fázach.

Pri prvej operácii sa prereže pravý blúdivý nerv v oblasti umiestnenej distálne od pôvodu pľúcnej a srdcovej vetvy a rekurentného nervu. Rez dlhý 8-10 cm sa vedie pozdĺž spodnej časti laterálneho okraja m. sternomastoideus a pokračuje kaudálnym smerom k veľkému prsnému svalu, ale tak, aby nedošlo k poraneniu podkožne uloženého vonkajšieho svalu. krčná žila. Svaly krku a hrudníka sa oddelia od okolitých tkanív a vytiahnu sa mediálnym smerom. Na dne rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo spoločnej krčnej tepny a vago-sympatického kmeňa. Nerv sa odoberie do ligatúry a pohybuje sa nahor a na stranu veľkého hrudný sval otvorte vchod do hrudnej dutiny. S dlhými háčikmi v dobrom svetle roztiahnite ranu a vypreparujte nerv podkľúčová tepna. Tu kardiopulmonálne vetvy odchádzajú z vago-sympatického kmeňa, tvoria podkľúčovú slučku a začína dolný laryngeálny (rekurentný) nerv. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod kmeň blúdivého nervu zavedie ligatúra, ktorá sa nachádza kaudálne k začiatku podkľúčovej slučky. Pokračujte v tupej preparácii kmeňa blúdivého nervu, izolujte ho v čo najväčšej vzdialenosti, vystrihnite nožnicami kus cca. 1 cm a rana sa zašije po vrstvách. Po 2-3 týždňoch, po zotavení zvieraťa, sa na krku prereže ľavý krčný vagusový nerv.

Pre dlhodobé prežitie psov s dvomi prerušenými blúdivými nervami je potrebné preťať pažerák na predstierané kŕmenie, založiť žalúdočnú fistulu a starostlivo sledovať stav zvieraťa.

Transekcia oboch vagusových nervov v dolnom hrudnej oblasti pažeráka. Po izolácii supradiafragmatického pažeráka sa prerežú všetky vetvy blúdivého nervu prechádzajúce pažerákom; okrem toho je potrebné odstrániť krúžok serózna membrána pokrývajúc túto oblasť pažeráka, snažiac sa neporaniť svalovú vrstvu.

Bibliografia: Imperati L., Natale C. a Marinaccio F. Vagotómia kyselinotvornej zóny žalúdka pri liečbe duodenálneho vredu, Chirurgia, č. 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P a n s y p e v Yu. M. a Grinberg A. A. O indikáciách a výbere metódy chirurgickej liečby žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov v knihe: Khir. liečba peptického vredu žalúdka a dvanástnika, vyd. V. S. Mayat a Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P. I. and H o r to at with E. P. Experience of 1255 hemigastrectomy with vagotomy, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, str. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. a kol.Pyloroplastika v kombinácii s vagotómiou pri liečbe perforovaných dvanástnikové vredy, tamže, zväzok 109, číslo 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektívna vagotómia zachovania hmoty parietálnych buniek inervácia neodvodneného antra, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diafragmatický úsek nervov vagus pri liečbe dvanástnikového vredu, Proc. soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, str. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Vzájomný vzťah medzi cefalickou a žalúdočnou fázou sekrécie žalúdka, Amer. J. Physiol., v. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. Sm i t h G. K. Vagotómia a pyloroplastika, Ann. Surg., v. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Päť až osemročné výsledky kontrolovanej štúdie Leeds/york elektívneho chirurgického zákroku pre duodenálny vred, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektómia-vagotómia pre duodenálny vred, N.Y. St. J. Med., v. 63, s. 2489, 1963; Hins haw D. B. a. o. Vagotómia a pyloroplastika pre perforovaný dvanástnikový vred, Amer. J. Surg., v. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l'estomac, Bull. Akad. M6d. (Paríž), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g B. a. O. Vagotómia obmedzená na hmotu parietálnych buniek. Arch. Surg., v. 103, str. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia a pyloroplastika v liečbe duodenálneho vredu, Amer. J. Surg., v. 92, s. 202, 1956; Welch C. E. Chirurgia žalúdka a dvanástnika, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Po vagotómii, L., 1969.

V. v experimente- Bryakin M.I. Vagotomy in experiment and Clinic, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov IP Operatívna technika štúdia tráviacich žliaz, Poln. kol. cit., zväzok 2, s. 536, M. - JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonických vplyvov blúdiacich nervov na srdce, Fiziol, zhurn. ZSSR, ročník 50, číslo 12, s. 1450, 1964, bibliografia; Speranskaya E.N. Sprievodca operačnými metódami vo fyziologickom experimente, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. v experimente).

V prípade peptického vredu kyslosť vylučovaného tráviace šťavy. Tento stav je dosť nebezpečný a vedie k vážnym zdravotným problémom. Vred môže progredovať, preto, keď sa táto patológia objaví, odborníci odporúčajú vykonať operáciu nazývanú vagotómia. Toto chirurgická procedúra, počas ktorej dochádza k ich vyrezaniu, v dôsledku čoho sa stimuluje tvorba kyseliny chlorovodíkovej.

Vatotómia a pyloroplastika

Stojí za to podrobnejšie zvážiť vlastnosti chirurgickej intervencie. Vagotómia je operácia, počas ktorej je excidovaný vagus (vagusový nerv). Pyloroplastika je chirurgický zákrok, ktorý zväčšuje priemer pyloru (oblasť, kde sa žalúdok stretáva s dvanástnikom). Vďaka tomu je možné zlepšiť proces uvoľňovania gastrointestinálneho traktu. Veľmi často sa tieto dve operácie vykonávajú spoločne.

Spravidla sú tieto postupy predpísané, ak pacient trpí chronickým stupňom duodenálneho vredu alebo v prípade exacerbácie patológie. Vagotómia je tiež jedinou metódou liečby, ak žiadne iné terapeutické opatrenia neprinášajú viditeľný výsledok dlhšie ako 2 roky.

Stojí za zmienku, že tento typ vredov sa prejavuje vo forme skôr nepríjemných symptómov. U pacientov sa vyvinú štandardné dyspeptické symptómy, ktoré sa prejavujú vo forme nevoľnosti, vracania, pálenia záhy a grgania. Okrem toho sa môže objaviť nadúvanie a problémy so stolicou. Je to spôsobené tým, že v ľudskom tele dochádza k porušeniu hlavných nervových a hormonálnych mechanizmov.

To sa môže stať v dôsledku mnohých faktorov. Mnohí veria, že vredmi trpia iba ľudia, ktorí pijú príliš veľa alkoholu. Avšak podobná patológia sa môže vyvinúť na pozadí podvýživa alebo ak je narušený endokrinný systém.

Za pozornosť stojí aj fakt, že hladina kyseliny chlorovodíkovej závisí aj od inervácie, ku ktorej vedie blúdivý nerv. Negatívne môže ovplyvniť aj pohyblivosť orgánov. Keď je celý nerv alebo jeho jednotlivé vetvy vyrezané, je možné normalizovať množstvo uvoľnenej kyseliny chlorovodíkovej, takže patológia môže byť vyliečená znížením agresívnych účinkov žalúdočnej šťavy.

Ak je pacientovi diagnostikovaná obštrukcia dvanástnika, potom sa v tomto prípade nedá urobiť bez resekcie žalúdka, pri ktorej sa vytvorí takzvaný bypass.

Pre koho je operácia určená?

• Nehojenie, aj keď sa vezme do úvahy priebeh konzervatívnej terapie, peptické vredy.
• Príliš veľa časté recidívy neduhom.
• Výskyt orgánových vredov gastrointestinálny trakt po absolvovaní operácie.
• Refluxná ezofagitída.
• oddelenie.

Tiež vagotómia s pyloroplastikou sa môže odporučiť, ak je pacientovi diagnostikovaný vred nielen v dvanástniku, ale aj v žalúdku. Preto sa postup často vykonáva so stenózou, perforáciou a krvácaním.

Pred operáciou je však potrebné prejsť všetkými potrebné vyšetrenia a poradiť sa s odborníkom o vhodnosti takýchto podujatí.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko situácií, v ktorých nie je možné vykonať žalúdočnú vagotómiu. Napríklad je zakázané vykonávať takúto operáciu, ak pacient trpí:

• chronické chorobyčo môže ovplyvniť rôzne telá a systémy, ktoré sú v stave dekompenzácie.
• Akútna infekčné patológie.
• Obezita.
• Onkologické ochorenia.
• Atónia čreva.
• Diabetes.
• Patológie zrážania krvi.

Prípravné postupy

Pred vykonaním vagotómie žalúdka je potrebné pripraviť sa na takýto postup. V tomto prípade nie je potrebné dodržiavať špeciálne pokyny a prípravné postupy. Vagotómia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako iné typy operácií vykonávaných na gastrointestinálnom trakte. Tento typ zákroku sa vykonáva v celkovej anestézii.

Avšak, aj keď tento typ operácie nie je komplikovaná operácia, pred jej vykonaním musí pacient celkom určite prejsť laboratórne vyšetrenie. V prvom rade kompletný biochemická analýza krv ako aj moč. Okrem toho je potrebné skontrolovať úroveň zrážanlivosti kvapaliny. Počas operácie by nemalo dôjsť k žiadnym prekvapeniam. Preto sa vykonávajú aj ďalšie inštrumentálne manipulácie. Je potrebné absolvovať EKG, urobiť röntgen pľúc a iných oblastí, ak má lekár podozrenie, že pacient môže trpieť rôzne patológie.

Nebolo by zbytočné dodatočne vyšetrovať celok.Je to potrebné, aby sa vylúčilo otvorenie uzlín počas operácie (vagotómia), ktoré môže skomplikovať výkon. Spravidla sa na tento účel predbežne vykonáva fibrogastroduodenoscopy. Vďaka tomuto vyšetreniu je možné posúdiť sekrečnú a motorickú funkciu, ako aj stav, v ktorom sa nachádza sliznica orgánov.

V niektorých situáciách existuje röntgenové vyšetrenie, počas ktorého špeciálna kontrastná látka. Na výslednom obrázku odborník presne určí nielen umiestnenie lézie, ale aj hĺbku vredu.

Pomocou PH-metrie je možné objasniť úroveň kyslosti štiav vylučovaných do žalúdka. Po operácii sa takáto štúdia opakuje. Lekár porovnáva úrovne ukazovateľov. Je možné dynamicky kontrolovať údaje pred a po operácii. Vďaka týmto údajom môžete vyhodnotiť, nakoľko je operácia efektívna.

Typy žalúdočnej vagotómie

K dnešnému dňu existuje niekoľko typov takýchto postupov. Každá odroda má svoje vlastné charakteristiky. Výber jedného alebo druhého typu vagotómie vykonáva lekár. Špecialista podrobne študuje anamnézu pacienta, jeho zdravotný stav a mnohé ďalšie vlastnosti. Musí sa uistiť, že počas operácie alebo po nej človek netrpí vážnymi komplikáciami.

Na základe získaných údajov môže byť pacientovi priradená kmeňová vagotómia, selektívna (selektívna) alebo selektívna proximálna.

V prvom prípade hovoríme o zákroku, pri ktorom sa exciduje vagový kmeň v oblasti nachádzajúcej sa nad bránicou, až po rozvetvenie žíl na menšie výbežky. Vďaka tomu je možné odstrániť zápal z niekoľkých orgánov tráviaceho systému súčasne. Okrem toho v procese kmeňovej vagotómie tento nerv stráca inerváciu, na pozadí ktorej dochádza k desynchronizácii postihnutých orgánov. V prvom rade sa to samozrejme týka žalúdka.

Po prvé, chirurg musí izolovať a vyrezať prednú a zadnú vetvu blúdivého nervu. Postup spravidla začína predným kmeňom, ktorý inervuje pečeň a žalúdok. Potom chirurg pokračuje do zadnej časti nervový kmeň ktorý sa nachádza za pažerákom. Táto časť je zodpovedná za inerváciu čriev a pankreasu. V prípade potreby je možné vykonať kmeňovú vagotómiu s pyloroplastikou. V tomto prípade sa vrátnik dodatočne zvýši.

Ak hovoríme o selektívnom type postupu, potom sa trochu líši od predchádzajúcej metódy. Prebieha selektívna vagotómia malé vetvy nervu, ktoré idú do žalúdka, sú vyrezané. Manipulácie sa v tomto prípade vykonávajú pod membránou. Týmto postupom je možné zachovať inerváciu orgánov, ktoré tvoria tráviaci systém.

Väčšina lekárov však vykonáva selektívnu proximálnu vagotómiu. V procese takejto chirurgickej intervencie sa vyrežú nervové vlákna, ktoré sa posielajú do hornej časti žalúdka. V tomto prípade je možné zachovať evakuačnú funkciu postihnutého orgánu. To robí selektívnu proximálnu vagotómiu najoptimálnejším riešením. Takáto operácia sa najčastejšie predpisuje, ak pacient trpí neustálymi recidívami peptického vredu.

Pri vysoko selektívnom postupe sa vyrežú len vagové vlákna, ktoré sú zodpovedné za výživu kyselinotvorných buniek.

Prevádzkové metódy

K dnešnému dňu sa v chirurgii používa takzvaný otvorený prístup (laparotómia), ktorý je traumatickejší, a endoskopická možnosť.

Ak hovoríme o metóde excízie nervových vlákien, potom je možné použiť chirurgický nástroj (skalpel) aj metódu medicínsko-tepelnej expozície (koagulácia). Ak lekár uprednostňuje druhú metódu, potom vetva blúdivého nervu má devastačný účinok pomocou špeciálnych liekov (napríklad môže ísť o hyperionickú zmes na báze alkoholu).

Okrem toho existuje kombinovaná metóda. Okrem štandardných nástrojov používajú špecialisti riešenia chemických látok. Tento typ postupu sa považuje za optimálny, pretože v tomto prípade je možné minimalizovať zranenia. vnútorné dutiny organizmu. Táto metóda má však jednu nevýhodu. Faktom je, že podobný postup zaberie viac času. Operácia trvá o 10-20 minút dlhšie.

Treba mať na pamäti, že pri štandardnej operácii, počas ktorej sa používajú nástroje, je potrebné sledovať úroveň kyslosti žalúdočných štiav. Bez toho je veľmi ťažké posúdiť úplnosť prebiehajúcej denervácie.

Treba si však uvedomiť, že aj pri tých najšetrnejších a efektívny postup, zostáva vysoké riziko, že sa znova objavia problémy s kyslosťou žalúdočnej šťavy. Podľa štatistík v 50% prípadov sú pacienti diagnostikovaní s relapsom peptického vredu. Choroba sa však vracia po celkom na dlhú dobu. Preto je stále možné dočasne zmierniť stav pacienta.

Nevýhody postupu

Ak sa liečba peptického vredu vykonáva pomocou vagotómie, musíte vedieť, že v tomto prípade parasympatická inervácia bude zlomený. To negatívne ovplyvňuje nielen tie oblasti, kde je zvýšená kyslosť, ale aj iné orgány gastrointestinálneho traktu.

U 4 % operovaných sa neskôr prejavili nielen recidívy patológie, ale aj vážne problémy motorické evakuačné funkcie žalúdka. To znamená, že takýto postup môže viesť k tomu, že pacient bude trpieť ťažkou formou hnačky, ktorá si bude vyžadovať aj chirurgický zákrok. Preto by sa pri rozhodovaní o operácii mala uprednostniť selektívna proximálna vagotómia v prípade peptického vredu. V tomto prípade je oveľa pravdepodobnejšie, že sa takýmto komplikáciám vyhnete.

Ak hovoríme o procedúre kmeňového typu, potom sa v tomto prípade môžu objaviť ďalšie ďalšie problémy. Mnohí pacienti sa napríklad stretli s tým, že niekoľko rokov po operácii našli kamene v žlčníku.

Okrem toho sa môže objaviť takzvaný komplex komplexných symptómov. V tomto prípade sa pacienti, ktorí podstúpili operáciu, sťažujú na zvýšenú slabosť, palpitácie. Po jedle môže začať trávenie.

Niektorí majú duodeno-žalúdočný reflux. To znamená, že obsah dvanástnika sa začne hádzať späť do žalúdka. To vedie k veľmi nepríjemným príznakom. Pacienti majú bolesti brucha, vracanie žlče, neustály pocit horkosť v ústna dutina a rýchly úbytok hmotnosti.

Trvanie hospitalizácie

Ak bola operácia konvenčná metóda pomocou nástrojov, potom sa po zákroku aplikujú stehy. Pacient by mal byť v pokoji a pohybovať sa čo najmenej. Stehy sa odstránia asi po týždni. Potom však musí pacient zostať v nemocnici pod dohľadom lekára 1-2 týždne. Je to dosť dlhé obdobie, najmä ak vezmeme do úvahy, že po prepustení pacient dlho čaká obdobie zotavenia. Plná pracovná kapacita sa pacientovi vráti až po niekoľkých mesiacoch.

Pri modernejších zákrokoch sa pri laparoskopii aplikujú aj stehy, ktoré však netreba odstraňovať. Pacient môže byť prepustený z nemocnice už 2-5 dní po operácii. Potom bude potrebovať asi 10-20 dní na zotavenie. Teda určiť, ako dlho sa môže pacient vrátiť normálny život, musíte zvážiť typ postupu.

Po operácii

Len čo sa pacient prebudí z narkózy, musí byť vyšetrený lekárom. Musí sa uistiť, že pacient je v uspokojivom stave. Prvý deň by mal byť pacient v posteli a nič nejesť. Je zakázané otáčať sa a opustiť miestnosť. K večeru je dovolené piť trochu tekutiny. Pacient sa nechá prevrátiť.

Nasledujúci deň si môže sadnúť na posteľ alebo sa pokúsiť prejsť po miestnosti. Podáva sa mu aj malé množstvo polotekutej výživy. V tomto režime pacient strávi asi týždeň. Potom musí pacient dodržiavať špeciálnu diétu.

Ak bola okrem vagotómie vykonaná aj pyloroplastika, potom v tomto prípade budú prísnejšie obmedzenia v strave. Pacient musí dodržiavať diétu približne 2-3 týždne.

Ak hovoríme o zvyčajných postupoch, potom prvé týždne musíte byť pri výkone mimoriadne opatrní hygienické opatrenia. Ak pacient ide do sprchy, potom je potrebné ošetriť telo 5% roztokom manganistanu draselného. Je to potrebné, aby sa zabránilo rozvoju infekcie.

Konečne

Samozrejme, každý chirurgický zákrok je pre človeka nebezpečný. V procese vykonávania postupu môže odborník urobiť chybu alebo nezohľadniť prítomnosť ďalších patológií u pacienta.

Niektorí ľudia tiež zle znášajú. celková anestézia. Preto pred rozhodnutím o chirurgickej intervencii musí lekár skontrolovať prácu kardiovaskulárneho systému pacient. Odmietnutie operácie je však nebezpečné aj vo svojich dôsledkoch. Ak dovolíme ďalší vývoj choroba, ktorú pacient môže potrebovať urgentná hospitalizácia a vážnejšie chirurgické zákroky.

V tejto kapitole sa zameriame na hlavné typy operácií spojených s priesečníkom blúdivých nervov (obr. 1) a využívaných pri liečbe ochorení tráviaceho systému. Problematika patofyziologického zdôvodnenia použitia vagotómie v chirurgickej gastroenterológii, ako aj historické referencie týkajúce sa tejto operácie nie sú vyňaté v samostatnej kapitole, ale sú zahrnuté v príslušných častiach knihy tak, ako je uvedený materiál.

Kmeňová subfrenická vagotómia

Technika kmeňovej subdiafragmatickej vagotómie je dobre vyvinutá a spomedzi všetkých operácií spojených s priesečníkom vagusových nervov je najjednoduchšia. Štandardnou intervenciou pri chronických dvanástnikových vredoch sa v mnohých krajinách, najmä v Spojenom kráľovstve, stala kmeňová vagotómia s operáciou žalúdka.

My, ako väčšina chirurgov, používame horný stredný rez prednej brušnej steny. Na rozdiel od niektorých autorov nevidíme potrebu šikmých prístupov a nedopĺňame medián incízie o resekciu xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti. Niektorí chirurgovia pre pohodlie operácie mobilizujú ľavý lalok pečene prekrížením jeho trojuholníkového väzu [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], avšak v niektorých individuálnych prípadoch vzniká potreba takejto techniky , častejšie však stačí rozhýbať ľavý pečeňový lalok. V zložitých prípadoch používame špeciálne vyrobené zrkadlo, ktoré sa od štandardných navíjačov líši širšou (96 cm) a predĺženou (160 cm) čepeľou, ako aj zakrivením pracovného konca smerom dovnútra až do uhla 25° (obr. 2a).

Pobrušnica a diafragmaticko-ezofageálna fascia sa vypreparujú na 2-3 cm v priečnom smere na úrovni ich prechodu z bránice do pažeráka. Pre zjednodušenie prevádzky

Ryža. L Schéma rozvetvenia blúdivých nervov v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka.

Žalúdočné a pečeňové vetvy odchádzajú z predného vagusového nervu (a) a žalúdočné a celiakálne vetvy zo zadného (c).

chirurg dlaňou ľavej ruky stiahne žalúdok nadol pozdĺž jeho menšieho zakrivenia, pričom súčasne fixuje pažerák s hrubým pažerákom vloženým do lúmenu žalúdočná sonda medzi nechtovými falangami prstov III a IV. Vypreparované pobrušnice a fascia sa posunú nahor pomocou gázového tupu. Bočné steny pažeráka sa čistia rovnakým tupérom, zatiaľ čo jeho svalová vrstva, na ktorej je umiestnený predný vagusový nerv, je jasne viditeľná. Nerv, na rozdiel od pažeráka, nie je veľmi poddajný na natiahnutie, a keď sa srdcová časť žalúdka posunie nadol a doľava, zavedie sa do steny pažeráka vo forme natiahnutej šnúry, čím sa zreteľne vytvorí viditeľná drážka. Táto technika uľahčuje vyhľadávanie nielen hlavného, ​​ale aj ďalších kmeňov predného vagusového nervu. Nervový kmeň sa izoluje pomocou disektora alebo špeciálneho háku (obr. 2c), prekríži alebo vyreže na 2 cm medzi svorkami. Aby sa zabránilo regenerácii nervu a zabránilo sa krvácaniu z ciev, ktoré ho sprevádzajú, konce nervu sú zviazané niťou zo syntetických vlákien.

Ryža. 2. Nástroje, ktoré uľahčujú vykonávanie kmeňovej subdiafragmatickej vagotómie.

a - navíjač; b - špachtľa; c - háčik na izoláciu blúdivého nervu.

Zadný blúdivý nerv je oveľa hrubší ako predný, najpohodlnejšie ho nahmatáte tretím prstom ľavej ruky v medzere medzi pažerákom a pravým kĺbom bránice priamo na aorte. V tomto mieste prechádza zadný vagusový nerv na úrovni pravého obrysu pažeráka, nie je s ním spojený a je od neho oddelený pomerne hustou fasciálnou vrstvou. Niekedy je vhodnejšie posunúť pažerák doľava pomocou Buyalského špachtle alebo špeciálnej špachtle (obr. 2.6). Nerv sa izoluje disektorom alebo vyššie uvedeným háčikom, prekríži sa a jeho konce sa zviažu ligatúrou. Počas odkrytia zadného vagusového nervu, aby sa predišlo poškodeniu steny pažeráka, je koniec disektora nasmerovaný k pravému krížu bránice. Na tento účel bola dokonca navrhnutá šetriaca metóda, aby sa blúdivý nerv dostal do prístupnejšieho a bezpečná zóna pomocou gázového tupferu [Postolov P. M. a ďalší,

Pri hľadaní blúdivého nervu by ste sa mali vyhnúť naťahovaniu žalúdka pozdĺž jeho väčšieho zakrivenia, pretože v tomto prípade je natiahnuté gastrosplenické väzivo, čo môže viesť k prasknutiu puzdra sleziny.

Operácia pod bránicou je ukončená zošitím defektu v diafragmaticko-pažerákovej fascii a pobrušnici. Niektorí autori za účelom zabránenia vzniku kĺzavej hernie pažerákového otvoru bránice a korekcie obturátorovej funkcie srdcového zvierača šijú pedikul bránice pred alebo za pažerákom 2-3 stehmi, iní modelujú Jeho uhol alebo vykonať zložitejšie zásahy vo forme Nissenovej fundoplikácie. Tejto problematike sa osobitne venuje kap. 4.

Vagotómia trupu ako primárna operácia je vždy kombinovaná s drenážnymi zásahmi na žalúdku alebo antrurektómiou.

Pri vykonávaní kmeňovej subfrenickej vagotómie by sa malo pamätať na to, že predný vagusový nerv na úrovni brušného pažeráka prechádza jedným kmeňom iba u 60 - 75% a zadný - u 80 - 90% pacientov. V iných prípadoch sú tu tieto nervy reprezentované dvoma alebo viacerými kmeňmi [Ivanov N. M. et al., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Ponechanie ďalších kmeňov vagusového nervu neprekrížených môže negovať výsledky chirurgického zákroku.

Obrovské množstvo prác sa venuje chirurgickej anatómii nervov vagus a takmer každá nová štúdia odhaľuje predtým neznáme črty parasympatickej inervácie žalúdka. Počet variantov vetvenia blúdivých nervov na úrovni žalúdka a dolnej tretiny pažeráka už nie je možné spočítať, preto niektorí autori navrhujú doplniť priesečník hlavného a prídavného kmeňa blúdivých nervov rôznymi technickými trikmi. , najmä skeletonizácia nad 5-6 cm brušného pažeráka a dokonca kruhové priesečníky jeho svalovej vrstvy na tejto úrovni. Pokiaľ ide o skeletonizáciu pažeráka, má to zmysel, pretože táto technika vám umožňuje odhaliť a odrezať niektoré malé vetvy vagusového nervu a tým zvýšiť účinnosť operácie. Kruhová transekcia svalovej vrstvy pažeráka je nebezpečný a hlavne zbytočný zásah, pretože je dokázané, že ani úplná transekcia pažeráka pod bránicou a deštrukcia periezofageálnych tkanív nevylučuje stimuláciu žalúdočných vágov. Podráždenie blúdivého nervu na krku v týchto prípadoch spôsobuje kontrakciu žalúdka (Jeffepson N. et al., 1967). Oveľa dôležitejšie je poznať všetky tie miesta v srdcovej oblasti žalúdka a pažeráka, kde sa nachádzajú ďalšie vetvy môže prejsť blúdivý nerv. Takýmito miestami sú vlákno za pažerákom, kadiaľ môže prejsť vetva zadného blúdivého nervu a priestor vľavo od pažeráka, kde niekedy zo zadného nervu G odchádza „kriminálna“ vetva. Grassi (1971), idúci do fornixu žalúdka. - nicka tepna, parasympatické nervové vlákna prechádzajú (Kogut B.M. et al., 1980). Preto niektorí autori [Kuzin N.M., 1987] navrhujú kombinovať to s mobilizáciou žalúdka pozdĺž veľkého kr

žily a priesečníka pravých gastroepiploických ciev. Existujú operačné testy na vyhľadávanie a identifikáciu vetiev blúdivého nervu, o ktorých sa bude diskutovať v kapitole 3.