Komplikácie po selektívnej proximálnej vagotómii. Vagotómia pre peptický vred žalúdka a dvanástnika

Vagotómia je chirurgický zákrok v žalúdku, ktorý spočíva v priesečníku jednotlivých vetiev alebo celého blúdivého nervu. Prezentovaný typ intervencie sa používa na terapiu vo vzťahu k žalúdočným vredom, 12 dvanástnikovým vredom. Existuje niekoľko typov vagotómie, z ktorých každá má svoje vlastné funkcie.

Podstata operácie

Takže, ako už bolo uvedené, vagotómia je typ chirurgickej operácie, ktorá sa používa na liečbu určitých stavov a chorôb žalúdka. V prvom rade odborníci venujú pozornosť možnosti vylúčenia vredov žalúdka a dvanástnika. Okrem toho hovoríme o zbavení sa refluxnej ezofagitídy a iných problematických stavov pažeráka. Vagotómia ako operácia znamená priesečník blúdivého nervu alebo niekoľkých jeho vetiev, ktoré stimulujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

Rozsah intervencie vždy určuje odborník individuálne a závisí od niektorých znakov stavu pacienta. Určujúcimi charakteristikami môžu byť najmä vek, prítomnosť zápalových a iných ochorení žalúdka. V niektorých prípadoch je vagotómia jediným spôsobom, ako sa zbaviť určitých chorôb.

Hlavným cieľom vagotómie by malo byť zníženie produkcie kyslých zložiek v žalúdku. Okrem toho je to predložená intervencia, ktorá poskytuje rýchle a zriedkavo sa opakujúce hojenie žalúdočných vredov a vredov súvisiacich s dvanástnikom.

Ako poznamenávajú odborníci, je to vagotómia, ktorá umožňuje znížiť účinok kyseliny na sliznicu pažeráka v dôsledku zníženia stupňa kyslosti obsahu v oblasti žalúdka.

Vzhľadom na to všetko nie je pochýb o tom, prečo je prezentovaný typ chirurgickej intervencie dnes jedným z najpopulárnejších. Je tiež potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že existujú určité typy operácií, ktoré sa používajú v závislosti od diagnózy, existujúceho ochorenia žalúdka. Klasifikácia, s ktorou je spojená vagotómia, bude podrobnejšie diskutovaná neskôr.

Hlavné typy vagotómie

Typy operácií sú klasifikované v závislosti od intervenčného algoritmu, v súlade s tým môže byť vagotómia troch typov: kmeňová, selektívna a selektívna proximálna. Operácia trupu zahŕňa priesečník kmeňov nervu vagus. Toto sa vykonáva priamo nad oblasťou bránice až po rozvetvenie kmeňov. Kmeňová vagotómia v tomto prípade vyvoláva denerváciu všetkých orgánov pobrušnice, zmierňuje zápal a iné negatívne symptómy žalúdka.

Tento typ operácie má významnú nevýhodu. Spočíva v tom, že priesečník celiakálnej a pečeňovej vetvy zbavuje niektoré vnútorné orgány (patria medzi ne pankreas, pečeň, črevá) špecifickej inervácie. To zase ovplyvňuje tvorbu špecifického syndrómu, a to postvagotomických následkov, ktoré destabilizujú činnosť žalúdka.

Ďalším typom operácie je selektívna vagotómia, ktorá odreže absolútne všetky vetvy žalúdka spojené s vagusovým nervom. Odborníci venujú pozornosť nasledujúcim vlastnostiam tohto typu intervencie:

1. zachovanie vetiev, ktoré idú do pečene a oblasti solárneho plexu;
2. operácia sa vykonáva výlučne v oblasti pod pažerákovou časťou bránice;
3. sa v porovnaní s inými metódami používa pomerne často, čím sa zabezpečí čo najdlhšie zachovanie a fungovanie oblastí žalúdka.

Je to selektívny typ vagotómie, ktorý umožňuje udržiavať normálne fungovanie vagového nervu. Ďalej by som chcel upozorniť na tretí typ chirurgického zákroku, a to selektívnu proximálnu vagotómiu.

V rámci zásahu sa prekrížia len také vetvy vagusového nervu, ktoré prechádzajú do horných oddelení žalúdka.

Túto možnosť dnes odborníci odhadujú ako jednu z najpreferovanejších. Vysvetľuje to skutočnosť, že s jeho pomocou je možné zachovať nielen maximálny tvar, ale aj funkcie spojené so žalúdkom. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že operáciu je možné vykonať dvoma spôsobmi: mechanickou disekciou pomocou špeciálnych nástrojov a medicínsko-tepelnou križovatkou.

Okrem toho vagotómia niekedy sprevádza iné typy chirurgických zákrokov. Stáva sa to vo veľkej väčšine prípadov pri liečbe peptického vredu, 12 dvanástnikového vredu. Tradične je operácia sprevádzaná drenážou oblasti žalúdka alebo je sprevádzaná fundoplikáciou. Keď už hovoríme o všetkých črtách vagotómie, nemožno len venovať pozornosť tomu, s akými komplikáciami môže byť spojená.

Komplikácie po operácii

U určitého počtu pacientov sa napriek realizácii vagotómie po určitom čase obnoví produkcia kyseliny a pepsínu. Dôsledkom toho je, že peptický vred sa opakuje. Vo všeobecnosti sú najmenej 4 % tých, ktorí podstúpili operáciu, identifikovaných s najzávažnejšími motorickými a evakuačnými poruchami, ktoré súvisia s fungovaním žalúdka. Navyše práve to ovplyvňuje vznik ťažkej hnačky.

Takéto procesy môžu byť také agresívne, že niekedy je potrebná dodatočná chirurgická intervencia. U určitého počtu pacientov sa po jednom z typov operácií, a to kmeňovom, po dvoch až troch rokoch zistia kamienky v oblasti žlčníka.

Komplikácie, ktoré vznikajú po vagotómii, sú do značnej miery určené samotným operačným algoritmom.

Ako už bolo uvedené, počas disekcie vagového nervu dochádza k porušeniu parasympatickej inervácie. Je to spôsobené nielen tvorbou kyseliny v žalúdku, ale ovplyvňuje aj zvyšok jeho častí. Okrem toho môžu byť postihnuté aj iné brušné orgány.

U značného počtu pacientov, ktorí podstúpili vagotómiu, sa vyvinul takzvaný „postvagotomický syndróm“. Je spojená s rozvojom porúch evakuačnej funkcie vo vzťahu k obsahu žalúdka. Následne to vyvoláva dosť vážne následky, v niektorých prípadoch to môže viesť až k smrti.

Vagotómia žalúdka je teda najdôležitejšou operáciou, ktorá vám umožňuje zachovať normálne fungovanie žalúdka a zbaviť sa určitých patologických zmien. Zákrok môže zároveň vyvolať komplikácie av niektorých prípadoch dochádza k relapsu stavu. V tomto ohľade sa odporúča dodržiavať všetky odporúčania špecialistu a včas konzultovať s lekárom.

Dôležité!

AKO VÝRAZNE ZNÍŽIŤ RIZIKO RAKOVINY?

Časový limit: 0

Navigácia (iba čísla úloh)

0 z 9 dokončených úloh

Informácie

Urobte si BEZPLATNÝ TEST! Vďaka podrobným odpovediam na všetky otázky na konci testu budete môcť ZNÍŽIŤ pravdepodobnosť, že občas ochoriete!

Test ste už absolvovali. Nemôžete to znova spustiť.

Test sa načítava...

Pre spustenie testu sa musíte prihlásiť alebo zaregistrovať.

Na spustenie tohto testu musíte vykonať nasledujúce testy:

výsledky

Čas vypršal

1. Dá sa rakovine predchádzať?
Výskyt ochorenia, akým je rakovina, závisí od mnohých faktorov. Nikto nemôže byť úplne v bezpečí. Ale každý môže výrazne znížiť šance na zhubný nádor.

2. Ako fajčenie ovplyvňuje vznik rakoviny?
Absolútne, kategoricky si zakážte fajčiť. Táto pravda je už všetkým unavená. Ale prestať fajčiť znižuje riziko vzniku všetkých typov rakoviny. Fajčenie je spojené s 30 % úmrtí na rakovinu. V Rusku zabíjajú nádory pľúc viac ľudí ako nádory všetkých ostatných orgánov.
Vylúčenie tabaku zo života je najlepšou prevenciou. Aj keď nefajčíte ani škatuľku denne, ale iba polovicu, riziko rakoviny pľúc je už teraz znížené o 27 %, ako zistila Americká lekárska asociácia.

3. Ovplyvňuje nadváha vznik rakoviny?
Majte oči na váhe! Kilá navyše sa prejavia nielen v páse. Americký inštitút pre výskum rakoviny zistil, že obezita prispieva k rozvoju nádorov v pažeráku, obličkách a žlčníku. Tukové tkanivo totiž slúži nielen na ukladanie energetických zásob, ale má aj sekrečnú funkciu: tuk produkuje bielkoviny, ktoré ovplyvňujú vznik chronického zápalového procesu v tele. A onkologické ochorenia sa práve objavujú na pozadí zápalu. V Rusku je 26 % všetkých prípadov rakoviny spojených s obezitou.

4. Pomáha cvičenie znižovať riziko rakoviny?
Na cvičenie si vyhraďte aspoň pol hodinu týždenne. Šport je pri prevencii rakoviny na rovnakej úrovni ako správna výživa. V USA sa tretina všetkých úmrtí pripisuje tomu, že pacienti nedodržiavali žiadnu diétu a nevenovali pozornosť telesnej výchove. American Cancer Society odporúča cvičiť 150 minút týždenne v miernom tempe alebo o polovicu menej, ale intenzívnejšie. Štúdia publikovaná v časopise Nutrition and Cancer v roku 2010 však dokazuje, že aj 30 minút stačí na zníženie rizika rakoviny prsníka (ktorá postihuje každú ôsmu ženu na svete) o 35 %.

5.Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?
Menej alkoholu! Alkohol je obviňovaný z toho, že spôsobuje nádory v ústach, hrtane, pečeni, konečníku a mliečnych žľazách. Etylalkohol sa v tele rozkladá na acetaldehyd, ktorý sa potom pôsobením enzýmov mení na kyselinu octovú. Acetaldehyd je najsilnejší karcinogén. Alkohol škodí najmä ženám, pretože stimuluje tvorbu estrogénu – hormónov, ktoré ovplyvňujú rast prsného tkaniva. Nadbytok estrogénu vedie k tvorbe nádorov prsníka, čo znamená, že každý dúšok alkoholu navyše zvyšuje riziko ochorenia.

6. Ktorá kapusta pomáha v boji proti rakovine?
Milujte brokolicu. Zelenina nie je len súčasťou zdravej výživy, ale pomáha aj v boji proti rakovine. Aj preto odporúčania pre zdravé stravovanie obsahujú pravidlo: polovicu dennej stravy by mala tvoriť zelenina a ovocie. Užitočná je najmä krížová zelenina, ktorá obsahuje glukozinoláty – látky, ktoré pri spracovaní získavajú protirakovinové vlastnosti. K tejto zelenine patrí kapusta: obyčajná biela kapusta, ružičkový kel a brokolica.

7. Na rakovinu ktorého orgánu pôsobí červené mäso?
Čím viac zeleniny zjete, tým menej červeného mäsa si dáte na tanier. Štúdie potvrdili, že ľudia, ktorí jedia viac ako 500 gramov červeného mäsa týždenne, majú vyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva.

8. Ktoré z navrhovaných prostriedkov chránia pred rakovinou kože?
Zásobte sa opaľovacím krémom! Ženy vo veku 18-36 rokov sú obzvlášť náchylné na melanóm, najsmrteľnejšiu formu rakoviny kože. V Rusku len za 10 rokov vzrástol výskyt melanómu o 26 %, svetové štatistiky ukazujú ešte väčší nárast. Môžu za to umelé opaľovacie zariadenia aj slnečné lúče. Nebezpečenstvo možno minimalizovať jednoduchou tubou opaľovacieho krému. Štúdia publikovaná v Journal of Clinical Oncology v roku 2010 potvrdila, že ľudia, ktorí sa pravidelne natierajú špeciálnym krémom, dostanú melanóm o polovicu častejšie ako tí, ktorí takúto kozmetiku zanedbávajú.
Krém si treba vyberať s ochranným faktorom SPF 15, nanášať ho aj v zime a dokonca aj v zamračenom počasí (zákrok by sa mal zmeniť na rovnaký návyk ako pri umývaní zubov) a tiež sa nevystavovať slnečným lúčom od 10 do 16 hodín.

9. Myslíte si, že stres ovplyvňuje vznik rakoviny?
Stres sám o sebe nespôsobuje rakovinu, ale oslabuje celé telo a vytvára podmienky pre rozvoj tohto ochorenia. Výskum ukázal, že neustály strach mení aktivitu imunitných buniek zodpovedných za zapnutie mechanizmu boja a úteku. Výsledkom je, že v krvi neustále cirkuluje veľké množstvo kortizolu, monocytov a neutrofilov, ktoré sú zodpovedné za zápalové procesy. A ako už bolo spomenuté, chronické zápalové procesy môžu viesť k tvorbe rakovinových buniek.

ĎAKUJEM ZA TVOJ ČAS! AK BOLI INFORMÁCIE POTREBNÉ, MÔŽETE ZANECHAŤ RECENZIU V KOMENTÁROCH NA KONCI ČLÁNKU! BUDEME VÁM ĎAKOVAŤ!

1. S odpoveďou
2. Odhlásený

Úloha 1 z 9

Dá sa rakovine predchádzať?

1. Úloha 2 z 9

   Ako fajčenie ovplyvňuje vznik rakoviny?

2. Úloha 3 z 9

   Má nadváha vplyv na vznik rakoviny?

3. Úloha 4 z 9

   Pomáha cvičenie znížiť riziko rakoviny?

4. Úloha 5 z 9

   Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?

5. Úloha 6 z 9

   Aká kapusta pomáha v boji proti rakovine?

Selektívna proximálna vagotómia- operácia, jedna z možností operácií vagotómia, spočívajúce v priesečníku blúdivého nervu (vagus) alebo jeho jednotlivých vetiev, stimulujúcich sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné varianty vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód pre selektívnu proximálnu vagotómiu (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie poskytuje minimálny počet komplikácií. V moderných podmienkach sa často vykonáva v kombinácii s inými operáciami na orgánoch tráviaceho traktu, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky a tiež medicínsko-tepelným spôsobom.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitou nevýhodou klasickej verzie vagotómie je, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány tráviaceho systému. Po ich denervácii preto často dochádza k takzvanému postvagotomickému syndrómu, ktorý spočíva v poruche hybnosti žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často silnými hnačkami, ako aj inými závažnými komplikáciami.

Aby sa znížil účinok denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus žalúdka a očné steny. telo žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby sa nenarušil mechanizmus regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Selektívna proximálna vagotómia má obmedzené použitie pri chirurgickej liečbe „komplexných“ vredov duodenálneho bulbu, pretože títo pacienti majú zriedkavo kombináciu všetkých nevyhnutných stavov: absencia výraznej hypersekrečnej aktivity žalúdka (do 30 mmol / l ); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia pomocou skeletálnej metódy je dlhá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a môže byť úspešne vykonaná v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach (O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie pri selektívnej proximálnej vagotómii je odrezať vagové vlákna smerujúce do kyselinotvorných polí žalúdka a zvyšok neprerezať, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené prípravky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas a po vagotómii sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií – menšieho a väčšieho zakrivenia, prednej a zadnej steny. V prítomnosti sekrečných polí sa vykoná dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú so zvýšením pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		intraoperačná pH sonda s bukálnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na odsávanie obsahu žalúdka

Odborné lekárske publikácie týkajúce sa selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - č. 4. - str. 22-23.

Predtým bolo metódou liečby peptických vredov žalúdka a dvanástnika čiastočné odstránenie žalúdka. Ale veľké percento úmrtí prinútilo lekárov hľadať alternatívy a vagotómia nahradila resekciu.

Vagotómia žalúdka je chirurgický zákrok v oblasti brucha, ktorý spočíva v prekrížení kmeňa blúdivého nervu alebo jeho jednotlivých vetiev, ktoré prispievajú k tvorbe kyseliny chlorovodíkovej, na zníženie celkovej kyslosti tráviaceho traktu.

Najviac sa táto operácia rozšírila v sedemdesiatych rokoch minulého storočia, potom bola čiastočne nahradená liekmi, ktoré znižujú sekréciu kyseliny, no vagotómia je v niektorých prípadoch jediným spôsobom, ako zachrániť pacienta pred konkrétnym ochorením. Potrebu realizácie, rozsah a typ operácie určuje lekár individuálne na základe existujúcich kontraindikácií a aktuálneho stavu pacienta.

Typy vagotómie

Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii. Príprava naň je rovnaká ako pri iných operáciách tráviaceho traktu. Existuje niekoľko typov operácií podľa stupňa denervácie:

1. Stonka. Chirurg prechádza kmeňom vagusového nervu, v dôsledku čoho dochádza k denervácii nielen žalúdka, ale aj všetkých orgánov umiestnených pod bránicou. To vedie k vzniku takzvaného postvagotomického syndrómu, ktorý destabilizuje prácu žalúdka. Táto operácia sa vždy vykonáva v kombinácii s drenážnymi operáciami, ako je rozšírenie priechodu medzi žalúdkom a dvanástnikom alebo vytvorenie umelej anastomózy medzi nimi.
2. Selektívne. Je charakterizovaná úplnou denerváciou iba žalúdočnej oblasti so zachovaním nervových vetiev vedúcich do pečene a solárneho plexu. Tým sa naruší pylorus, takže chirurg vykoná aj drenážnu operáciu. Tento typ sa používa zriedka, pretože nemá žiadne špeciálne výhody oproti prvému, zatiaľ čo z technického hľadiska je oveľa ťažšie ho vykonať.
3. selektívne proximálne. V rámci tohto chirurgického zákroku sa odrežú iba tie vetvy nervu, ktoré idú do horných častí tráviaceho orgánu. Práve tento typ lekári hodnotia ako najoptimálnejší, pretože vám umožňuje nestratiť tráviace funkcie a nevyžaduje drenáž. Je však tiež najťažšie vykonať a nie je vždy možné s vážnymi komplikáciami.

Rozlišujú sa aj operácie prístupu:

1. Otvorená vagotómia.
2. Laparoskopická vagotómia.

Indikácie pre operáciu

Aj keď sa táto operácia tak často neuchyľuje, je to najoptimálnejšia z chirurgických metód intervencie. Špecialista ho predpisuje v nasledujúcich prípadoch:

• neefektívnosť liečby drogami;
• individuálna intolerancia použitých liekov;
• odmietnutie pacienta z dlhej a nákladnej liečby liekmi;
• neustále recidívy choroby;
• perforácia vredových útvarov;
• krvácanie z peptického vredu.

Prebieha aj výskum možnosti využitia vagotómie v boji proti obezite. V dôsledku jeho použitia sa pozoruje priemerná strata hmotnosti 18%. V závislosti od toho, čo bolo dôvodom na vymenovanie postupu, sa vyberie jeden z typov jeho vykonávania.

Kontraindikácie

Operácie na žalúdku majú charakteristický počet kontraindikácií:

• ťažký fyzický stav pacienta;
• akútne infekcie;
• slabá zrážanlivosť krvi;
• črevná atónia;
• vredy so zníženou sekréciou;
• obezita tretieho a štvrtého stupňa.

V urgentných situáciách je pacient operovaný aj napriek kontraindikáciám, pokiaľ nie je príliš vysoká pravdepodobnosť úmrtia.

Pooperačné obdobie

K zotaveniu po vagotómii dochádza bez veľkého rozdielu od zotavenia po iných operáciách gastrointestinálneho traktu. Problémy v podstate vznikajú v dôsledku operácií, ktoré ho sprevádzajú a ktoré dopĺňa: resekcie, pyloroplastika, anastomóza. Po ukončení procedúry sa vykoná dvanásťhodinová štúdia sekrécie žalúdka, aby sa zabezpečilo, že vagotómia bola úplná.

Do týždňa sa do pažeráka zavedie nazogastrická sonda, zavedie sa parenterálna výživa a obsah žalúdka sa odsaje, až kým sám nedokáže vytlačiť obsah ďalej cez črevá. Potom pacient začne prijímať tekuté jedlo v miernych dávkach. Rovnako ako pri vrede je potrebné mesiac prísne dodržiavať obmedzenú stravu s častými jedlami, aby sa tráviaci systém prispôsobil novým podmienkam.

Komplikácie po operácii

Spolu so zložitosťou postupu je významným dôvodom nepoužívania vagotómie vo veľkej miere veľký zoznam komplikácií, s ktorými sa pacienti stretli:

• divergencia švov v miestach pyloroplastiky;
• obnovenie produkcie kyseliny;
• atónia žalúdka a zadržiavanie potravy, niekedy úplné zastavenie tráviaceho traktu;
• ťažkosti s prehĺtaním;
• poškodenie a nekróza stien žalúdka;
• spätný tok žlče;
• zrýchlené vylúčenie nestrávenej potravy do čriev;
• hnačka v dôsledku postvagotomického syndrómu (najčastejšie pri kmeňových a selektívnych typoch operácií).

Neskoršie komplikácie zahŕňajú:

• relapsy peptických vredov (s neúplnou vagotómiou);
• rozvoj anastomotického vredu (počas gastrojejunostómie);
• zvýšenie počtu prípadov ochorenia žlčových kameňov (v dôsledku odrezania vetvy nervu vedúceho do žlčníka);
• zhubné nádory v žalúdku.

Podľa rôznych zdrojov 5-30% pacientov, ktorí podstúpili operáciu, trpí postvagotomickým syndrómom. Takéto komplikácie sa liečia liekmi, v niektorých prípadoch (s recidívou ulceróznych útvarov) je potrebná druhá operácia.

Vagotómia vám teda umožňuje obnoviť pracovnú kapacitu žalúdka a pomôcť zbaviť sa rôznych patológií. Zásah do práce vnútorných orgánov však môže spôsobiť nepredvídateľné komplikácie vrátane relapsu choroby. Mali by ste prísne dodržiavať všetky predpisy lekára a v prípade komplikácií včas kontaktovať špecialistov.

Vagotómia je chirurgický proces, zásah do dutiny žalúdka s vredom, poruchami pažeráka a dvanástnika. Operácia znižuje nadmernú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Zásobník žalúdka, celý alebo čiastočne, je zachovaný, rovnako ako dostatočné množstvo kyseliny pre normálne trávenie.

Vagotómia je potlačenie vetiev blúdivého nervu (vagus), ktoré sú zodpovedné za stimuláciu sekrécie žalúdočnej šťavy. Vďaka operácii sa znižuje tvorba kyslej šťavy v žalúdku, znižuje sa vplyv na sliznicu čreva, hoja sa vredy.

Liečba vredu sa uskutočňuje podľa niekoľkých schém. Prideľte kmeňovú, selektívnu a selektívnu proximálnu vagotómiu.

Operácia trupu je proces, pri ktorom sa kmeň vagusu prekríži cez oblasť bránice až do bodu oddelenia kmeňov. Vedie k prerušeniu inervácie, k narušeniu integrity spojení medzi orgánmi, tkanivami a nervovým systémom. Bez následných manipulácií s vypúšťaním nie je možné.

Selektívna metóda spočíva v prekrížení žalúdočných vetiev a zachovaní ich časti smerujúcej do oblasti pečene a solárneho plexu. Pod pažerákovým otvorom bránice sa urobí rez.

Proximálna selektívna metóda umožňuje rezanie častí vagu smerujúcich do hornej časti žalúdočného rezervoáru, čím sa v najväčšej miere zachová pôvodný žalúdočný a tráviaci trakt. Proximálna vagotómia zahŕňa oblasti obsahujúce bunky produkujúce kyselinu. Pri tomto type nie je potrebné uchýliť sa k drenážnej operácii.

Výber prevádzkovej metódy

Morfológia ulcerózneho zápalu, lokalizácia a parametre gastrointestinálneho traktu a sekrécie ovplyvňujú výber spôsobu operácie:

• ak vred priamo zasiahol žalúdok, vykoná sa resekcia dvoch tretín alebo troch štvrtín žalúdka;
• s ochorením dvanástnika sa vykonáva vagotómia, aby sa vylúčila zvýšená sekrécia neuro-reflexnej fázy;
• v prípade akútnych komplikácií vredu sa uprednostňuje operácia stonky;
• elektívne operácie znamenajú selektívny spôsob postupu s najmenšou denerváciou.

V každom prípade je výber kmeňa alebo selektívnej metódy veľmi kontroverzný. Kmeňový obvod je ľahšie vykonateľný, ale menej fyziologický ako selektívna operácia. Pri urgentnej operácii akútnych vredov sa ako urgentnejšia metóda dáva prednosť trunkálnej vagotómii. Postbulbárny peptický vred, operované a zložité sprievodné ochorenia súvisiace s vekom sa považujú za dôvod povinnej drenážnej operácie.

Nízko položený žalúdočný vred bude indikáciou na antrálnu resekciu. Operácia sa vykonáva chirurgickým prerezaním vagu a medicínsko-tepelným, zničením vetvy vagusového žalúdočného nervu kombináciou hyperionického roztoku na báze alkoholu a elektrotermálnych elektrokoagulačných reakcií.

Nevýhody schém vagotómie

Všetky tri možnosti liečby vredov majú nedostatky, moderná medicína ustupuje od schematickej liečby vredov, uprednostňuje individuálny prístup v závislosti od rozumných indikácií pacienta.

Prax ukazuje, že pri kmeňovej operácii dochádza k prelínaniu pečeňovej a celiakálnej vetvy vagu, následkom je prejav postvagotomického syndrómu, absencia kvalitných spojení medzi pečeňou a pankreasom a centrálnym nervovým systémom. Aby sa predišlo negatívnym následkom chirurgického zákroku, okrem bežnej otvorenej metódy sa používa laparoskopická vagotómia.

Technika vykonávania vagotómie s vredom

Metódy miniinvazívnej chirurgie sú čoraz populárnejšie a nahrádzajú klasické typy operácií. Dosiahnutie terapeutického účinku s minimálnou traumou a poškodením susedných orgánov a tkanív je hlavnou úlohou modernej liečby vredov. Vysoko presné nástroje a chirurgické prístroje rozšírili laparoskopiu.

Operácia laparoskopiou sa vykonáva u pacienta ležiaceho na chrbte s rozkročenými nohami, koniec stola sa dvíha od hlavy. Chirurg stojí medzi nohami operovanej osoby, jeho asistent stojí vpravo od pacienta.

Laparoskopia používa:

• chirurgické nožnice;
• disektor;
• traumatické svorky;
• elektrochirurgické háčiky;
• aplikátor klipov;
• diafragmatické navíjače crura.

Lekárske trokary sú umiestnené podľa anatomických bodov. Desaťmilimetrový trokar 30 optiky je umiestnený o päť centimetrov vyššie naľavo od pupočnej dutiny. Trokary na manipuláciu sa vkladajú pod xiphoidálny výbežok päť až šesť centimetrov vpravo a nad pupočnú dutinu pod ľavý oblúk rebra na páse strednej kľúčnej kosti.

Po kontrole anatomickej polohy sa vykoná prvá časť operácie drieku - zadná vagotómia.

Vagotómia zadnej stonky

Ľavá strana pečene je stiahnutá zo subxiphoidného trokaru pomocou retraktora. Na ľavej strane hypochondria sa vloží svorka, ktorá sa vychyľuje pod brušnú časť pažeráka. Trakcia srdcového oddelenia sa vykonáva pozdĺž osi pažeráka, aby nedošlo k poškodeniu ciev menšieho zakrivenia žalúdka. Pobrušnica sa narovnáva spolu s vláknom hornej časti omenta.

Otvorenie a natiahnutie sa vykonáva kolmo na bránicovú pravú nohu menšieho omenta, pravá strana vaku omenta sa otvorí v blízkosti hepato-gastrických nervových zakončení.

Cieľom transekcie zadnej časti trupu je pravý crus bránice a Spigelov lalok pečene. V tomto procese sa peritoneum natiahne okolo pažeráka, v dôsledku čoho je možné dostať sa do tkanív gastrointestinálneho traktu.

V tomto štádiu operácie sa zreteľne objavuje belavá svetlá čiara - blúdivý nerv, ktorý je zachytený svorkou, sa oddelí od ciev koagulačným chirurgickým háčikom s disektorom.

Medzi klipmi sa vyreže približne centimeter vagusu a potom sa odošle na histologické laboratórne vyšetrenie.

Selektívna disekcia vetiev žalúdka predného vagusu

Druhou etapou je selektívne rezanie vetiev žalúdka predného vagusu. Antitraumatická svorka sa používa na vyšetrenie omenta pod rohom žalúdka do miesta "vranie nohy" - terminálnej vetvy predných nervov žalúdka.

V najväčšej miere sa odhalí lebečná časť „vranej nohy“, pri žalúdku je smerom nahor prekrížená žalúdočná časť nervu. Každý nerv dodávaný do antrálneho oddelenia a pyloru zostáva nedotknutý.

Pobrušnica je predsunutá a prerezaná, po čom je odhalená svalová časť menšieho zakrivenia.

V mieste kardia sa disekcia odchyľuje doľava nadol od predchádzajúcej línie, v brušnej časti pažeráka sa robí rez. Extrémnym bodom rezu je vrchol rohu. Hlavnou úlohou je vypreparovať všetky vlákna odbočujúce na ľavej strane vagusu.

V niektorých prípadoch sa vykonáva peritonizácia menšieho zakrivenia alebo sa vykonáva jednoduchšia verzia selektívnej operácie - lineárna séromyotómia, používa sa mechanická sutúra. V tomto prípade je starostlivá pitva vylúčená. Vo vzdialenosti 6-7 cm od miesta pyloru je predná stena žalúdka pripevnená lineárnym firmvérom k pažeráku. Steh prebieha 2-3 cm paralelne s menším zakrivením.

Laparoskopická vagotómia pre peptický vred je nielen účinná, ale umožňuje aj najmenšie poškodenie tela v dôsledku absencie veľkých rezov a rýchleho obdobia zotavenia, zatiaľ čo vysoké náklady na zošívanie nástrojov a kaziet ju veľmi predražujú.

Účinnosť vagotómie

Po operácii sa peptický vred môže opakovať. Vylučovanie kyselín a enzýmu žalúdočnej sliznice (pepsín) má tendenciu sa časom obnovovať v rovnakom objeme. 4% operovaných pacientov sa sťažuje na nevoľnosť, nadúvanie, hnačku spojenú s porušením motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu. Časté pálenie záhy, vracanie, grganie, pocit predčasnej sýtosti sú príznakmi, že môže byť potrebná druhá operácia.

Niektorí pacienti, ktorí podstúpili kmeňovú vagotómiu, sa 2-3 roky po operácii prihlásili do zdravotníckych zariadení s kameňmi v žlčníku. Recidíva ulcerácie sa najčastejšie vyskytuje po operácii stonky. Nedostatočne dokončená operácia alebo zlyhanie šitia môže viesť k incíznym herniám.

Kontrola úplnosti vagotómie

Relapsy a komplikácie môžu byť spojené s nedostatočnou účinnosťou a úplnosťou zákroku. Jednou z hlavných fáz operácie peptického vredu je kontrola úplnosti vykonanej vagotómie. Takáto kontrola sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Najúčinnejšia je pH-metria, čo je meranie úrovne kyslosti žalúdka. Hlavnou úlohou takejto kontroly je zistiť, či sú všetky vagusové vlákna zastavené a či sú tam bunky produkujúce kyselinu.

Kontrola kyslosti a úplnosti vagotómie sa vykonáva na konci operácie meracou elektródou pritlačenou na stenu žalúdka pozdĺž línií:

• veľké zakrivenie;
• menšie zakrivenie;
• predná stena;
• malá stena.

Ak sa zistí oblasť s produkciou kyseliny, vagové vlákna sa dodatočne odrežú a znova sa skontroluje úplnosť vagotómie. Operácia sa považuje za úspešnú, ak je pH celej žalúdočnej sliznice aspoň 5.

Moderný urgentný príjem často využíva laparoskopický kmeňový výkon a drenážny chirurgický zákrok v kombinácii s cieľom maximálnej eliminácie následných komplikácií.

Selektívna proximálna vagotómia, ktorú navrhli FiHolle a W. Hart (1964), má množstvo ďalších názvov, ako napríklad vagotómia parietálnych buniek (C. Griffith), superselektívna vagotómia (C. Grassi), vysoko selektívna vagotómia, parietálna bunka, proximálna vagotómia [Sibul U., 1985] a i.. Táto operácia zabezpečuje parasympatickú denerváciu tela a fundu žalúdka so zachovanou inerváciou jeho antrade. Autori operácie vo všetkých prípadoch kombinujú selektívnu proximálnu vagotómiu s pyloroplastikou, avšak postupom času, pri absencii obštrukcie vo výtokovej časti žalúdka, väčšina chirurgov začala túto intervenciu využívať v „čistej“ forme a len s dvanástnikovým vredom.

vred dvanástnika, komplikovaný stenózou, je doplnený drenážnou operáciou žalúdka.

Pred pokračovaním v denervácii tela a fundusu žalúdka je potrebné určiť proximálnu hranicu antra žalúdka. Spôsob určenia jeho dĺžky pomocou rôznych funkčných testov je popísaný v kap. 3. Tu poukazujeme na to, že väčšina chirurgov používa vonkajšie anatomické orientačné body. Na menšom zakrivení žalúdka je takým orientačným bodom miesto prieniku do steny žalúdka v oblasti jeho uhla koncových vetiev predného Latarjetu rozvetvených v tvare "vranie nohy". Krvné cievy, ktoré idú spolu s nervami, sa na tomto mieste delia rovnakým spôsobom, čo robí "vrana nohu" obzvlášť nápadnou. Na väčšom zakrivení žalúdka je horná hranica antra \ zhruba zodpovedá takzvanému Gothamskému bodu, kde sa stretáva pravá a ľavá gastroepiploická artéria. Denervácia žalúdka začína od vranej nohy a končí v jeho uhle. Aby sa predišlo zachovaniu inervácie kyselinotvornej zóny žalúdka, 1-2 distálne vetvy Latarjetových nervov sú ponechané neprekrížené a všetky ostatné vetvy "vranej nohy" sú prekrížené. Technika selektívnej proximálnej vagotómie, ako aj selektívnej vagotómie, spočíva v postupnej skeletonizácii menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka na 5-6 cm, obnove serózneho krytu žalúdka a pažeráka a zošití dolného pažeráka. omentum do žalúdka (obr. 3).

Technická zložitosť tradičnej selektívnej proximálnej vagotómie ju robí takmer neprijateľnou v urgentnej chirurgii, u obéznych pacientov, ako aj u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami, pre ktorých má trvanie operácie značný význam. Pre zjednodušenie operácie boli rôznymi autormi vykonané zmeny v technike selektívnej proximálnej vagotómie. Niektorí chirurgovia teda prekračujú zadný nerv Latarjet a zachovávajú predný nerv, považujúc ho za dostatočný na adekvátnu pohyblivosť antra žalúdka (Senyutovič R.V., Alekseenko A.V., 1987), iní kombinujú prednú selektívnu proximálnu vagotómiu so zadnou kmeňovou vagotómiou (Velichko V. M. a kol., 1987, Manevich V. L. a kol., 1987, Hill G., Barker M., 1978].

S hromadením skúseností a predlžovaním doby pozorovania pacientov podstupujúcich proximálnu vagotómiu sa začali objavovať ďalšie nedostatky tejto operácie, z ktorých najzávažnejším je vysoká miera recidívy vredu.Táto okolnosť si vyžiadala hľadať spôsoby, ako zvýšiť efektivitu operácie.proximálna vagotómia so segmentálnou resekciou žalúdka vr.

b

Ryža. 3. Schéma proximálnej selektívnej vagotómie.

a - bodkovaná čiara označuje proximálnu hranicu antra žalúdka, šípky označujú oblasť skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka; b - menšie zakrivenie žalúdka je skeletonizované so zachovaním antrálnych vetiev blúdivého nervu (Latarjetov nerv); c - deserizovaná časť menšieho zakrivenia žalúdka je peritonizovaná.

najzraniteľnejšia časť žalúdka priliehajúca k antru, kde sú najčastejšie lokalizované vredy typu I a II podľa N. Johnsona [Kovalchuk L. A., 1988] (obr. 4).

M. I. Kuzin a kol. (1980) navrhli takzvanú rozšírenú selektívnu proximálnu vagotómiu, ktorej podstatou je, že okrem priesečníka vetiev blúdivých nervov smerujúcich do časti žalúdka produkujúcej kyselinu zo strany menšieho zakrivenia, mobilizuje sa väčšie zakrivenie žalúdka, začínajúce 4-5 cm od pyloru a po úroveň dolného pólu sleziny s priesečníkom gastroepiploických a 1-2 krátkych artérií žalúdka (obr. 5). Týmto zlepšením sa autorom podarilo znížiť výskyt neúplných vagotómií z 23 % na 6 %. Autori sa domnievajú, že efekt rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie je zvýšený vďaka priesečníku vetiev vagusových nervov smerujúcich do žalúdka zo strany jeho väčšieho zakrivenia spolu s gastroepiploickými cievami. Tu je to však potrebné

Ryža. 4. Schéma proximálnej selektívnej vagotómie v kombinácii so segmentálnou resekciou žalúdka (podľa L. A. Kovalchuka, 1988).

a - hranica resekcie žalúdka spolu s vredom po vagotomíne; b - pohľad po vytvorení žalúdočnej anastomózy.

treba pripomenúť prácu L. 3. Franka-Kamenetského (1948) z moskovskej kliniky V. S. Levita, v ktorej sa dokázalo, že pri mobilizácii väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom gastroepiploických artérií dochádza k čiastočnému dochádza k desympatizácii žalúdka, v dôsledku čoho sa zvyšuje produkcia voľnej kyseliny chlorovodíkovej a motorická evakuačná funkcia žalúdka. Mechanizmus terapeutického účinku rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie je teda zložitejší ako pri pretínaní samotných vagusových nervov.

Ryža. 5. Schéma rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie (podľa M. I. Kuzin a kol., 1980).

a - skeletonizácia menšieho zakrivenia žalúdka a brušného pažeráka so zachovaním Latarjetových nervov; mobilizácia väčšieho zakrivenia žalúdka disekciou gastrokolického väzu; b - permtonácia menšieho zakrivenia žalúdka a pažeráka, podloženie gastro-ooodického väziva do žalúdka.

Koncom 70. rokov nášho storočia sa prof. T. Taylor z Edinburghu (1976) vyvinul nový typ selektívnej proximálnej vagotómie, ktorú nazval povrchová séromyotómia menšieho zakrivenia žalúdka. Autor považoval za anatomický základ operácie to, že žalúdočné vetvy blúdivých nervov predtým, než preniknú do svalovej vrstvy žalúdka, prejdú 2-3 cm pod seróznu membránu oddelene od ciev a pod ostrejším uhlom, a až potom sa ponoria do svalovej vrstvy žalúdočnej steny. Parasympatická denervácia žalúdka sa takýmto zásahom dosiahne disekciou seróznych a svalových vrstiev jeho prednej a zadnej steny vo vzdialenosti 1-1,5 cm od okraja menšieho zakrivenia a rovnobežne s ním od proximálneho okraja antra. žalúdka (uhol žalúdka) do uhla His. Súčasne sa prekrížia žalúdočné vetvy vagusového nervu. Najväčšie cievy zostávajú nedotknuté, pretože prechádzajú hlavne medzi prednou a zadnou seróznou vrstvou menšieho omenta a sú zavedené do parsnudy menšieho zakrivenia žalúdka v jeho najkonvexnejšej časti. Pozdĺž rezu sú zviazané malé a povrchové cievy. Celistvosť žalúdočnej sliznice sa kontroluje na konci operácie zavedením vzduchu do žalúdka. Autor nezošíva okraje rezu séro-svalovej vrstvy žalúdka, t.j. postupuje ako pri pyloromyotómii u novorodencov (Ramstedt, 1912] alebo pri myotómii pažeráka podľa Hellera (1913) s kardiospazmom. (obr. 6).v stene žalúdka „ryha“ do 1,5-2 cm autor považuje za neprekonateľnú prekážku klíčenia skrížených vetiev blúdivého nervu. Nekróza steny žalúdka sa nevyskytuje, pretože jeho zásobovanie krvou je málo narušené. Poškodenie Latarjetových nervov je tiež vylúčené a normálna funkcia pylorického svalu je zachovaná, takže drenážna operácia nie je potrebná.

Ryža. 6. Schéma prednej séromyotómie tela a fundusu žalúdka v kombinácii so zadnou vagotómiou trupu (šípka). Vysvetlenie v texte.

Skúsenosti z takýchto operácií sú zatiaľ malé, no prvé výsledky sú podľa autora zásahu priaznivé. Pravda, prof. T. Taylor, súdiac podľa jeho najnovšej práce (Taylor T. et al., 1985; 1988), operáciu upravil a teraz na rozdiel od pôvodnej verzie kombinuje prednú séromyotómiu menšieho zakrivenia žalúdka so zadnou vagotómiou trupu. Zároveň sa nevykonáva ani vykladacia operácia a autori nezaznamenali prudké narušenie evakuačnej funkcie žalúdka. Iní autori sa držia tejto modifikovanej verzie seromyotómie, ale niektorí z nich, na rozdiel od predchodcu seromyotómie, okraje vypreparovanej serózno-svalovej vrstvy steny žalúdka sú zošité [Petrov V. I. et al., 1988] Pri ďalšom štúdiu topografickej anatómie ciev a nervov v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka vo vzťahu k selektívnemu proximálnej vagotómii sa zistilo, že pri „primordiálnej“ seromyotómii nie je možné prekrížiť niektoré žalúdočné vetvy blúdivého nervu, pretože sú zavedené do parsnudy menšieho zakrivenia žalúdka a pri disekcii seróznych listov nespadajú do zóna rezu [Ivanov N. N., 1989; Petr opoulos P., 1981]. Histologické a pH-metrické štúdie ukazujú, že parasympatická inervácia a aktívna produkcia kyseliny sú po takejto operácii zachované pozdĺž menšieho zakrivenia sliznice žalúdka. Tieto štúdie boli základom pre takzvanú rozšírenú seromyotómiu, zle pomenovanú transgastrickú selektívnu proximálnu vagotómiu. Predpona "tranz" je zvyčajne spojená s manipuláciami zo strany lúmenu orgánu, a nie z jeho vonkajšieho krytu.

Technika rozšírenej seromyotómie [Gorbashko A. I., Ivanov N. N., 1988] zahŕňa mobilizáciu väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom oboch gastroepiploických artérií, fundusu žalúdka a brušného pažeráka, disekciu serózno-svalovej vrstvy pozdĺž menšie zakrivenie žalúdka, ako sa to robí pri bežnej séromyotómii. Potom sa serózno-svalová vrstva oddelí od submukóznej vrstvy smerom k parsnudae, pričom sa k nej udržia cievy. Nervové vetvy sa krížia. Operácia je ukončená aplikáciou serózno-svalových stehov na skeletonizovanú časť menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 7).

S takýmito operáciami a ich dlhodobými výsledkami zatiaľ nie sú výrazné skúsenosti. Môžeme len povedať, že sa neustále hľadajú spôsoby, ako zlepšiť efektivitu vagotómie. Na záver by som chcel varovať mladých chirurgov pred nerozvážnym nadšením pre novoobjavené a doposiaľ neskúmané techniky vagotómie.

Ryža. 7. Schéma rozšírenej selektívnej proximálnej vagotómie podľa A. I. Gorbashka a N. N. Ivanova (1988).

a - mobilizácia väčšieho zakrivenia žalúdka s priesečníkom pravej (1) a ľavej

(2) gastroepiploické artérie; mobilizácia fundusu žalúdka a brušného pažeráka s uvoľnením predného

(3) a zadné (4) vagusové nervy;

disekcia seromuskulárnej vrstvy menšieho zakrivenia žalúdka (6) so zachovaním Latarjetovho nervu: b - príprava seromuskulárnej vrstvy v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka so zachovaním ciev, ktoré k nej vedú (5, 7); c - šitie defektu serózno-svalovej vrstvy (6), peritonizácia kostrovej oblasti menšieho zakrivenia žalúdka, fundoplikácia; podobná operácia sa vykonáva na zadnej stene žalúdka.