Horúčka centrálnej genézy príčiny. Zásady diagnostiky LNE

Pre citáciu: Dvoretsky L.I. HORÚČKA NEJASNEJ GENÉZY: JE DEKRYPCIA SKUTOČNÁ? // RMJ. 1998. Číslo 8. S. 5

Termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (LNG) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založený na bežné choroby s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických laboratórne príznaky, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (LNG) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založené na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre túto situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Termín "horúčka neznámeho pôvodu" (FUG) zahŕňa bežné klinické stavy, zatiaľ čo horúčka je hlavným alebo jediným znakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva nejasná po rutinných a v niektorých prípadoch dodatočných štúdiách. Spektrum ochorení, ktoré sú základom FUG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčného pôvodu, zhubné nádory, systémové vaskulitídy a iné ochorenia rôzneho pôvodu. FUG je spôsobená bežnými chorobami s neobvyklým priebehom. Pri FUG diagnostické vyhľadávanie zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú povahu cieleného vyšetrenia pomocou diagnostických metód, ktoré sú informatívne pre konkrétny stav. Či je vhodné predpísať liečbu, vrátane predpokladanej, a dešifrovať FUG, by sa malo určiť individuálne, ako si to vyžaduje špecifická klinická situácia.

L.I. Butler
Ich MMA. ONI. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Lekárska akadémia I.M.Sechenova Noscow

E už starovekí lekári vedeli, že zvýšenie telesnej teploty je jedným zo znakov mnohých chorôb, ktoré sa často nazývali jednoducho „horúčka“. Po tom, čo nemecký klinik Wunderlich v roku 1868 poukázal na dôležitosť merania telesnej teploty, sa termometria stala jednou z mála jednoduchých metód na objektivizáciu a kvantifikáciu choroby. Po zavedení termometrie už nebolo zvykom hovoriťže pacient trpí „horúčkou“. Úlohou lekára bolo zistiť príčinu horúčky. Avšak úroveň medicínske technológie minulosť neumožňovala vždy spoľahlivo určiť príčinu horúčkovitých stavov, najmä dlhodobých. Mnoho lekárov z minulosti, založené v diagnostike len na osobná skúsenosť a intuíciou, si vyslúžil vysokú lekársku reputáciu práve vďaka úspešnej diagnostike horúčkovitých ochorení. So zdokonaľovaním starých a vznikom nových diagnostických metód došlo k pokroku v dešifrovaní príčin mnohých prípadov horúčky. Jedným z diagnostických problémov v klinickej praxi však dodnes zostávajú dlhotrvajúce horúčky neznámeho pôvodu.
Pravdepodobne každý klinik musel pozorovať viac ako jedného pacienta s dlhotrvajúcou horúčkou, ktorá je hlavným alebo jediným znakom ochorenia, ktorého diagnóza zostala nejasná po bežných, v niektorých prípadoch aj dodatočných vyšetreniach. Takéto situácie vyvolávajú množstvo dodatočných problémov spojených nielen s nejednoznačnosťou diagnózy a odďaľovaním liečby na dobu neurčitú, ale aj s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici, veľkým množstvom vyšetrení, často drahých, a tiež s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici. strata dôvery pacienta v lekára. V tejto súvislosti bol navrhnutý termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (FUN) na označenie takýchto situácií a ich rozlíšenie do osobitnej skupiny, ktorá si vyžaduje špecifický prístup. Tento termín pevne vstúpil do klinického slovníka a rozšíril sa v lekárskej literatúre, vrátane vrátane jednej z najpopulárnejších referenčných a bibliografických publikácií „Index Medicus“. Klinická prax a rozbor literatúry svedčia o nejednoznačnom výklade a svojvoľnom používaní termínu LNG niektorými klinickými lekármi bez toho, aby sa bral do úvahy stupeň horúčky, jej trvanie a iné znaky. To zase sťažuje vývoj štandardného prístupu k diagnostickému vyhľadávaniu. Medzitým boli svojho času presne definované Kritériá na klasifikáciu klinickej situácie ako LNG:

Tak bol identifikovaný zvláštny syndróm (LNG-syndróm), ktorý sa líši od iných prípadov horúčky. Na základe týchto kritérií by LNG nemal zahŕňať prípady takzvaných obskúrnych subfebrilných stavov, ktoré sa často nesprávne označujú ako LNG. Medzitým nejasné subfebrilné stavy zaujímajú v klinickej praxi osobitné miesto a vyžadujú si odlišný diagnostický prístup. Vo väčšine prípadov sú nejasné subfebrilné stavy jedným z prejavov vegetatívnych dysfunkcií, hoci môžu byť spôsobené aj prítomnosťou infekčného a zápalového procesu (tuberkulóza). Dôležitým kritériom je trvanie horúčky aspoň 3 týždne, a preto krátkodobé zvýšenia teploty, aj keď nie sú jasného pôvodu, nespĺňajú kritériá pre LNG. Posledné kritérium (nejednoznačnosť diagnózy) je rozhodujúce a umožňuje nám interpretovať situáciu ako LNG, keďže informácie získané pri všeobecne akceptovanom (rutinnom) vyšetrení pacienta neumožňujú rozlúštiť príčinu horúčky.
Zaradenie pacientov s LNG do špeciálnej skupiny slúži predovšetkým praktickým účelom. Je potrebné, aby si lekári rozvíjali zručnosti racionálneho diagnostického vyhľadávania s použitím v každom konkrétnom prípade adekvátnych informatívnych výskumných metód založených na znalostiach charakteristík chorôb prejavujúcich sa LNG. Spektrum týchto ochorení je pomerne široké a zahŕňa ochorenia súvisiace s kompetenciou terapeuta, chirurga, onkológa, infektológa a iných špecialistov. Kým sa však dešifruje skutočná podstata LNG, pacienti sú spravidla na všeobecných terapeutických oddeleniach, menej často na špecializovaných oddeleniach, kde sú prijímaní podľa charakteru symptómov s podozrením na zápal pľúc, infekcie močových ciest, reumatické a iné ochorenia.
Nozologická štruktúra príčin LNG v poslednej dobe prešla zmenami. Takže medzi „horúčkovitými“ ochoreniami sa začali objavovať niektoré formy infekcií s imunodeficienciou, rôzne druhy nozokomiálnych nákaz, borelióza, mononukleózový syndróm atď.
S ohľadom na to bolo navrhnuté rozlíšiť 4 skupiny LNG:

V tomto článku sa bude brať do úvahy najmä LNG 1. skupiny. Sú založené nie na zriedkavých alebo neobvyklých patologických procesoch, ale na ochoreniach dobre známych lekárom, ktorých zvláštnosťou je prevaha febrilného syndrómu. Ide spravidla o „bežné ochorenia s neobvyklým priebehom“.
Analýza literárnych údajov a naše vlastné klinické skúsenosti naznačujú, že LNG je najčastejšie založené na ochoreniach, ktoré možno podmienene rozdeliť do niekoľkých skupín. Podiel každej z týchto skupín kolíše podľa rôznych autorov, čo môže byť podmienené rôznymi faktormi (špecifiká nemocníc, v ktorých sú pacienti vyšetrovaní, úroveň vyšetrenia a pod.). Takže príčinou LNG môže byť:
. generalizované alebo lokálne infekčné a zápalové procesy - 30-50% všetkých prípadov LNG;
. nádorové ochorenia - 20-30%;
. systémové lézie spojivové tkanivo (systémová vaskulitída) - 10-20%;
. iné ochorenia, rôznorodé v etiológii, patogenéze, metódach diagnostiky, liečby a prognózy - 10-20%;
. u približne 10 % pacientov sa napriek tomu príčinu horúčky nepodarilo rozlúštiť na dôkladné vyšetrenie pomocou moderných informatívnych metód.
Zvýšenie telesnej teploty počas týchto patologických procesov je v konečnom dôsledku dôsledkom účinku endogénneho pyrogénu na termoregulačné centrum umiestnené v prednom hypotalame. Endogénny pyrogén označuje moderné nápady na interleukíny a je produkovaný makrofágmi, monocytmi, neutrofilmi a v menšej miere eozinofilmi v dôsledku imunitnej odpovede na rôzne mikrobiálne a nemikrobiálne antigény, imunitné komplexy, senzibilizované T-lymfocyty, endotoxíny rôzneho pôvodu a produkty bunkového rozpadu. Schopnosť produkovať endogénny pyrogén majú aj bunky rôznych zhubné nádory(lymfoproliferatívne nádory, nádory obličiek, pečene a pod.). Skutočnosť produkcie pyrogénu nádorovými bunkami bola experimentálne dokázaná a potvrdená v klinické prostredie vymiznutie horúčky po chirurgickom odstránení nádoru alebo začatie chemoterapie lymfoproliferatívneho ochorenia.

infekčné- zápalové ochorenia

Prítomnosť LNG sa u väčšiny lekárov tradične spája predovšetkým s infekčným procesom a podporuje vymenovanie antimikrobiálnych látok ešte pred prijatím výsledkov vyšetrenia. Medzitým infekčné a zápalové procesy sú základom LNG u menej ako polovice pacientov v tejto skupine.

Tuberkulóza

Rôzne formy tuberkulózy (TBK) sú naďalej jednou z častých príčin LNG a podľa väčšiny publikácií zaujímajú popredné miesto medzi infekčnými a zápalovými procesmi.
Ťažkosti s rozpoznaním skutočnej povahy horúčky u pacientov s TBC môžu byť spôsobené nedávnou patomorfózou ochorenia, atypickým priebehom, najmä zvýšením frekvencie rôznych nešpecifických prejavov (horúčka, kĺbový syndróm, erythema nodosum atď.). .) a častá extrapulmonálna lokalizácia. Špeciálne diagnostické ťažkosti vznikajú v prípadoch, keď je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia.
Najbežnejšie formy TBC prejavujúce sa LNG sú miliárne TBC pľúc, diseminované formy s prítomnosťou rôznych extrapulmonálnych lézií. V prvom rade treba mať na pamäti špecifické poškodenie lymfatických uzlín (periférne, mezenterické), seróznych membrán (peritonitída, pleuristika, perikarditída), ako aj TBC, pečene, sleziny, urogenitálneho traktu a chrbtice. . V niektorých prípadoch je extrapulmonálna TBC detegovaná v neprítomnosti šírenia procesu. Vo väčšine prípadov je výskyt aktívneho procesu TBA dôsledkom reaktivácie primárnych (starých) ložísk TBA, častejšie lokalizovaných v pľúcnych, bronchopulmonálnych lymfatických uzlinách. Ťažkosti s rozpoznaním TBA sú ešte zhoršené tým, že diagnostické orientačné body lekára, najmä zmeny na pľúcach s charakteristickou lokalizáciou, anamnestické indikácie, údaje z bakterioskopie spúta alebo iné biologické tekutiny, môže chýbať. Röntgenové vyšetrenia pľúc, vykonávané nie vždy opatrne (fluoroskopia namiesto rádiografie, expozičné defekty obrazu, nedostatok dynamických štúdií), neumožňujú rozpoznať miliárnu TBC pľúc.
Tuberkulínové testy, do ktorých lekári zvyčajne vkladajú veľké nádeje v diagnostike TBC, odzrkadľujú iba stav bunkovej imunity a môžu byť negatívne alebo neexprimované, najmä u imunosuprimovaných pacientov ( chronický alkoholizmus, Staroba liečba glukokortikoidmi).
Keďže podozrenie na prítomnosť TBC si vyžaduje mikrobiologické overenie, je potrebné dôkladné vyšetrenie rôznych biologických materiálov (spútum, bronchoalveolárna tekutina, výplach žalúdka, brušné exsudáty a pod.). Nie všetci pacienti s LNG však môžu získať príslušný materiál a navyše zistené acidorezistentné formy nie sú vždy etiologicky významnými mykobaktériami. Imunologické štúdie vykonané nedávno v prípade podozrenia na TBC sú určené na detekciu špecifických antigénov a protilátok v krvi a iných biologických tekutinách. Diagnostická hodnota týchto údajov je však nejednoznačná vzhľadom na nízku citlivosť a špecifickosť metódy a odchýlky v imunitnej odpovedi pacientov. Jednou z najmodernejších metód na identifikáciu mykobaktérií je polymeráza reťazová reakcia(PCR). Táto metóda, ktorá má 100% špecifickosť, je založená na enzymatickej amplifikácii vybraných oblastí genómu mykobaktérií a ich ďalšej detekcii a identifikácii.
Ak existuje podozrenie na diseminované formy TBC, odporúča sa oftalmoskopia na detekciu TBC-chorioretinitídy.
Niekedy môže byť kľúčom k určeniu smeru diagnostického vyhľadávania identifikácia kalcifikácií v slezine, čo naznačuje prenesenú TBC orgánov. brušná dutina.
Dôležitú diagnostickú hodnotu pri rozpoznávaní TBC v prítomnosti LNG u pacientov by mali mať intravitálne morfologické štúdie orgánov a tkanív (lymfatické uzliny, pečeň atď.). Keďže pri hematogénnej diseminovanej TBC je často takmer určite postihnutá pečeň, je potrebné laparoskopiu považovať za informatívnu metódu, ktorá umožňuje vyšetrenie pečene, pobrušnice a v prípade potreby aj cielenú biopsiu. Pre širšie využitie túto metódu Výskum na dešifrovanie príčin LNG si vyžaduje prekonanie prílišného konzervativizmu väčšiny internistov, ktorí nie sú naladení na intravitálne morfologické štúdie, a konštruktívnejšiu interakciu medzi internistami a chirurgickými špecialistami, endoskopistami a morfológmi.
Vzhľadom na vyššie uvedené ťažkosti pri rozpoznaní TBC u pacientov s LNG by sa skúšobná liečba tuberkulostatikami mala v niektorých situáciách považovať za opodstatnený prístup. Takéto rozhodnutia sa prijímajú v prípadoch, keď sú vyčerpané všetky dostupné diagnostické možnosti, vrátane morfologických, chýba konštruktívna pomoc zo strany lekárov TBC pozvaných na konzultáciu. Tento prístup je racionálnejší ako tvrdohlavé pokračovanie ďalšieho diagnostického hľadania zapojenie nových spojeneckých odborných konzultantov, vymenovanie dodatočných, často drahých a málo informatívnych štúdií, odloženie liečby na dobu neurčitú.
Skúšobná liečba by sa mala vykonávať najmenej s dvoma liekmi s povinným zahrnutím izoniazidu. Je nežiaduce predpisovať antibiotiká spolu s prejavom antituberkulóznej aktivity, ktoré ovplyvňujú iné mikroorganizmy (aminoglykozidy, rifampicín, fluorochinolóny). Účinok liekov proti tuberkulóze by sa mal očakávať najskôr 2-3 týždne po ich vymenovaní. Ak je diagnóza nejasná a existuje podozrenie na TBC, pacientom s LNG sa neodporúča predpisovať glukokortikoidy kvôli riziku generalizácie. špecifický proces a jej progresiu.
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny a panvy odlišná lokalizácia predstavujú podľa niektorých údajov 33 % všetkých infekčných a zápalových ochorení u pacientov s LNG. Najčastejšie príčiny febrilného syndrómu sú abscesy brucha a panvy(subdiafragmatický, subhepatálny, intrahepatálny, interintestinálny, intraintestinálny, tubo-ovariálny, pararenálny absces prostaty), cholangitída, apostematózna nefritída. Trvanie horúčky v brušných abscesoch môže dosiahnuť tri (!) roky.
Ťažkosti a s nimi spojené chyby pri diagnostike týchto ochorení sú spôsobené najmä atypickým charakterom ich priebehu a prejavov. Hlavným a v niektorých prípadoch jediným príznakom chorôb v ide o horúčku, zatiaľ čo brušné symptómy môžu byť mierne alebo úplne chýbať. Táto vlastnosť je typická pre starších a senilných pacientov. Napriek absencii obvyklých diagnostických pokynov je vo všetkých prípadoch LNG potrebné vziať do úvahy a starostlivo analyzovať všetky príznaky zistené počas vyšetrenia. Takže, ak máte podozrenie na subfrenický absces, mali by ste venovať pozornosť vysokej polohe kupoly bránice, ako aj možnosti vzniku reaktívneho pleurálneho výpotku. Prítomnosť posledne menovaného môže nasmerovať diagnostické vyhľadávanie na nesprávnu cestu vylúčenia pľúcnej patológie.
Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj hnisavých ochorení dutiny brušnej sú chirurgické zákroky, poranenia (modriny) brucha, prítomnosť niektorých črevných ochorení (divertikulóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, enteritída), žlčové cesty (cholelitiáza, vývody striktúry atď.), závažné choroby „pozadia“ ( cukrovka chronická intoxikácia alkoholom, cirhóza pečene, liečba glukokortikoidmi) s rozvojom stavu imunodeficiencie.
Operácie orgánov brušnej dutiny (cholecystektómia, apendektómia) alebo malej panvy (odstránenie vaječníkov, maternice, adenomektómia) krátko pred nástupom horúčky poskytujú dostatočný dôvod na podozrenie na hnisavé ochorenia ako príčinu LNG, a to aj pri absencii lokálne príznaky. V niektorých prípadoch môže samotná skutočnosť chirurgického zákroku slúžiť ako kľúč k diagnóze a určiť smer diagnostického hľadania LNG. Úlohu modrín a poranení brucha ako rizikového faktora možno zredukovať na výskyt vnútrobrušných hematómov, napríklad subkapsulárneho hematómu pečene s následným hnisaním, ako tomu bolo u jedného z našich pacientov s LNG.
Pre včasnú a spoľahlivú diagnostiku hnisavých ochorení brušných orgánov je potrebné vykonávať (často opakovaný) ultrazvuk, počítačovú tomografiu, laparoskopiu a príp. potreba diagnostickej laparotómie.
Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu a v niektorých prípadoch pre laparotómiu u pacientov s LNG v prítomnosti laboratórnych príznakov aktívneho zápalu by sa mali určiť v spoločných rozhovoroch týchto pacientov s chirurgmi. Internista, ktorý dohliada na pacienta s LNG, by mal byť aktívny a vytrvalý, neustále mať na pamäti častú absenciu lokálnych symptómov, ktoré sú pre chirurgov zvyčajne hlavnou indikáciou na intervenciu. Okrem toho sa včasná laparotómia u mnohých pacientov mení z diagnostickej na terapeutickú, pokiaľ ide o liečiteľné zápalové ochorenia brušnej dutiny.

Infekčná endokarditída

Jednou z príčin LNG medzi infekčnými a zápalovými ochoreniami, najmä u starších a senilných pacientov, je infekčná endokarditída. Najčastejšie vychádza LNG na primárnu endokarditídu, ale treba mať na pamäti aj možnosť vzniku endokarditídy pri zmenených chlopniach (reumatické a aterosklerotické defekty) a na chlopňových protézach. Zdroje primárnych foriem endokarditídy (zločinec, osteomyelitída, endometritída atď.) v LNG nie je možné vždy identifikovať, čo do určitej miery komplikuje diagnostické vyhľadávanie. Niekedy infekcia chlopne možno pozorovať pri septických procesoch ako prejav septikopyémie, u pacientov s pneumokokovou pneumóniou. Riziková skupina pre rozvoj infekčnej endokarditídy zahŕňa narkomanov, u ktorých sa často vyvinie endokarditída „pravého srdca“, čo je potrebné vziať do úvahy pri klinickej analýze relevantných situácií.
Auskultačné príznaky chlopňových lézií v neprítomnosti tvorby srdcových ochorení nemusia byť stanovené. Okrem toho môžu byť auskultačné údaje negatívne, ak je postihnuté pravé srdce, ako aj tie časti endokardu, nad ktorými je zjazvené tkanivo po infarkte myokardu.
Zároveň u starších pacientov s prítomnosťou LNG počas auskultácie môžu vzniknúť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s chlopňovými léziami aterosklerotického pôvodu. Osobitné ťažkosti pri diagnostike infekčnej endokarditídy vznikajú pri LNG u starších ľudí, u ktorých je potrebné podozrenie na ochorenie s rozvojom príznakov poruchy. cerebrálny obeh, opakujúci sa tromboembolizmus pľúcna tepna, objavenie sa príznakov srdcového zlyhania, zníženie hladiny hemoglobínu. Výsledky mikrobiologického vyšetrenia krvi, na ktoré sa veľmi dúfa, sú negatívne približne u 30 % pacientov, čo môže byť spôsobené množstvom faktorov. Patrí medzi ne časté, nekontrolované predpisovanie antibiotík na LNG, prevažujúce postihnutie pravého srdca, prítomnosť nezvyčajných patogénov, ktoré si vyžadujú špeciálne metódy výskumu (anaeróbna flóra).
Pri podozrení na infekčnú endokarditídu je potrebné vykonať mikrobiologické vyšetrenie niekoľkokrát (až 6-8 štúdií za deň) a odporúča sa odobrať krv niekoľkokrát za jeden deň. Známu pomoc môže poskytnúť echokardiografická štúdia, ktorá vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch odhalí vegetácie na srdcových chlopniach.

Osteomyelitída

Medzi príčinami LNG v skupine infekčných a zápalových ochorení zaujíma určité miesto osteomyelitída. Najčastejšie je podľa našich údajov proces lokalizovaný v chrbtici, panvových kostiach a chodidle. Súčasne vznikajúca osteomyelitída má hematogénny pôvod. Horúčkový syndróm na začiatku ochorenia u niektorých pacientov môže byť jeho jediným prejavom. Závažnosť klinických prejavov kostnej lézie variabilné - od mierneho nepohodlia pri cvičení, pohybu až po silnú bolesť, výrazne obmedzujúcu pohyb. Lokálne symptómy sa môžu meniť aj počas relatívne krátkeho obdobia pozorovania a vyšetrenia. Najčastejšie sú títo pacienti diagnostikovaní s osteochondrózou, spondylózou so sekundárnym radikulárnym syndrómom, herniou disku. Pri ťažkom všeobecnom stave, syndróme silnej bolesti, zmenách laboratórnych parametrov je podozrenie na metastatický proces v kosti. Osteomyelitída je z nevysvetliteľných dôvodov zriedkavo a skôr neskoro zaradená do okruhu diagnostického hľadania LNG, možno kvôli čisto chirurgickému „obrazu“ tohto ochorenia.
Orientačné body, ktoré naznačujú osteomyelitídu pri LNG, s lokálnymi príznakmi alebo bez nich, môžu byť indikáciou traumy skeletu, ktorej pacienti často nepripisujú dôležitosť alebo si ich v budúcnosti nepamätajú. Do úvahy treba vziať aj povahu odborníka aktivity pacientov (šport, balet a pod.), ktoré môžu byť spojené so zvýšeným rizikom úrazu. Pri podozrení na osteomyelitídu je povinné röntgenové vyšetrenie zodpovedajúcich častí kostry a počítačová tomografia. Negatívne výsledky RTG neumožňujú definitívne vylúčiť diagnózu osteomyelitídy. Jednou z metód diagnostiky ochorenia je rádioizotopové skenovanie mačiek pomocou 99Tc a iných izotopov.
Zvýšená akumulácia izotopu je nešpecifickým znakom poškodenia kostného tkaniva a možno ju pozorovať pri rôzne choroby(nádorový proces, zápal, oblasti osteosklerózy). Tento príznak v konkrétnej situácii LNG však umožňuje podozrenie na osteomyelitídu s vysokou pravdepodobnosťou, s vylúčením iných ochorení kostí. Ak je to možné, na morfologické overenie diagnózy by sa malo uchýliť k biopsii kosti.

Iné choroby infekčného pôvodu

Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania u pacientov s LNG by si mal lekár uvedomiť aj niektoré ďalšie ochorenia infekčného pôvodu. Takže LNG môže byť založené na bakteriálnych infekčných ochoreniach (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), vírusových infekciách (hepatitída B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej), plesňové infekcie(aktinomykóza, kandidóza, kokcidiomykóza), borelióza (lymská borelióza).
Tieto ochorenia majú menší podiel na štruktúre infekčných a zápalových procesov, ktoré sú príčinou LNG.
Diagnostika týchto ochorení je založená najmä na mikrobiologických a sérologické metódy výskumu.
Bakteriálna infekcia môže byť lokalizovaná v pyelocaliceal systéme a diagnostické ťažkosti sú spôsobené minimálne zmeny v moči, čo neumožňuje spájať horúčku s pyelonefritída.
Známe prípady cholangitída, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia. Bolesť a žltačka často chýbajú. Teplota sa môže niekoľko dní znižovať spontánne alebo pod vplyvom antibiotík. Kľúčom k rozlúšteniu povahy horúčky môže byť zvýšená aktivita alkalický fosfát, čo si vyžaduje dôkladné ultrazvukové vyšetrenie na vylúčenie obštrukčného charakteru cholanagitídy (choledocholitiázy!). Posledne menovaný sa v niektorých prípadoch zistí iba počas retrográdnej cholangiografie. Niektoré bakteriálne infekcie, ktoré sú základom LNG, sa môžu prejaviť septikémiou bez jasnej lokalizácie. infekčné zameranie(Salmonella sepsa u jedného z pacientov, ktorých sme pozorovali).
Medzi vírusové infekcie zistené v prípadoch LNG, vírusové hepatitída B a C(v určitých štádiách ochorenia je možná izolovaná horúčka), vírusová encefalitída, infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, cytomegalovírusová infekcia. Ten je príčinou LNG asi u polovice pacientov po transplantácii obličky. Infekčná mononukleóza môže prebiehať atypicky a mať zdĺhavý priebeh pri absencii zmenených lymfocytov a lymfadenopatie. Podobný priebeh dal dôvod izolovať takzvaný syndróm chronickej mononukleózy. PCR má vysokú citlivosť a špecificitu na detekciu vírusu.
Osobitnou skupinou infekčnej patológie v prípadoch LNG je HIV infekcia, ktorého rozšírenie za posledné desaťročia v mnohých krajinách zmenilo štruktúru príčin LNG. V tomto ohľade by diagnostické vyhľadávanie LNG malo zjavne nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť nielen infekcie HIV, ale aj tých infekcií, ktoré sú často spojené s AIDS (mikrobakterióza, kokcidiomykóza, histoplazmóza atď.).

Nádorové ochorenia

Druhé miesto v štruktúre príčin LNG je obsadené nádorovými procesmi rôznej lokalizácie vrátane hemoblastóz. Najčastejšie diagnostikované lymfoproliferatívne nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkóm), rakovina obličiek, nádory pečene (primárne a metastatické). Z iných nádorov sa zisťuje bronchogénna rakovina, rakovina hrubého čreva, pankreasu, žalúdka a niektoré ďalšie lokalizácie.
Podľa údajov dostupných v literatúre prakticky neexistovala lokalizácia nádoru, ktorá by nebola zistená v prípadoch LNG „nádorového charakteru“. Berúc do úvahy pravdepodobnosť prítomnosti nádoru akejkoľvek lokalizácie v LNG, onkologické vyhľadávanie u týchto pacientov by malo byť zamerané nielen na najzraniteľnejšie „nádorové ciele“, ale aj na iné orgány a tkanivá.
Hlavné ťažkosti pri včasnom rozpoznaní nádorového procesu u pacientov s LNG sú zvyčajne spôsobené minimálnymi lokálnymi prejavmi alebo ich absenciou. Okrem toho sa onkologické vyšetrenie často oneskoruje z dôvodu prevládajúceho názoru lekárov na horúčku ako prejav prevažne infekčného procesu, v súvislosti s ktorým sa dôsledne predpisujú antibakteriálne lieky ktoré neovplyvňujú teplotu.
V niektorých prípadoch môže byť myšlienka nádoru v LNG naznačená takými nešpecifickými syndrómami, ako je erythema nodosum (najmä recidivujúci), hypertrofická osteoartropatia, migračná tromboflebitída a niektoré ďalšie. Žiaľ, tieto znaky nie sú vždy správne hodnotené a liečené ako paraneoplastické až spätne.
Mechanizmus horúčky pri nádorových procesoch je pravdepodobne spojený s produkciou rôznych pyrogénnych látok (interleukín-1 atď.) nádorovým tkanivom, a nie s rozpadom alebo perifokálnym zápalom.
Jedným z prvých príznakov účinnosti liečby po začatí terapie cytotoxickými liekmi pri niektorých hemoblastózach, ako je lymfogranulomatóza, alebo chirurgickom odstránení nádoru, je normalizácia teploty. Nie je vylúčená ani produkcia pyrogénnych lymfokínov lymfocytmi, ktoré sú aktivované v reakcii na vývoj nádorového procesu. Horúčka nezávisí od veľkosti nádoru a možno ju pozorovať ako pri rozšírenom nádorovom procese, tak aj u pacientov s jedným malým nádorovým uzlom. V tejto súvislosti je vhodné spomenúť prípad LNG u nami pozorovaného pacienta s feochromoblastómom, ktorý bol zistený až pri posmrtnom histologickom vyšetrení nadobličky.
Vyhľadávanie rakoviny u pacientov s LNG by malo zahŕňať neinvazívne vyšetrovacie metódy (ultrazvuk, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia), rádioizotopové skenovanie lymfatických uzlín, kostry, orgánov brušná dutina, punkčné biopsie, endoskopické metódy vrátane laparoskopie a v prípade potreby diagnostickej laparotómie. Na identifikáciu niektorých špecifických nádorových markerov by sa mali použiť imunologické testy, najmä o-fetoproteín (primárna rakovina pečene), CA 19-9 (rakovina pankreasu), CEA (rakovina hrubého čreva), PSA (rakovina prostaty).
Identifikácia vyššie uvedených markerov umožní cielenejšie diagnostické vyhľadávanie na vylúčenie nádorového ochorenia.

Systémové ochorenia

Táto skupina chorôb je na treťom mieste vo frekvencii medzi príčinami LNG a reprezentujú ju najmä choroby ako systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, Stillova choroba u dospelých, rôzne formy systémovej vaskulitídy (nodulárna arteritída, temporálna arteritída atď.). ), takzvané krížové syndrómy (Presahy).
Zvyčajné diagnostické príznaky vyššie uvedených ochorení sú nedostatočne vyjadrené alebo chýbajú pri febrilných debutoch SLE a iných systémových vaskulitíd, keď je horúčka pred nástupom kĺbového syndrómu alebo iné systémové poruchy. V takýchto situáciách môže pri dynamickom monitorovaní pacientov po identifikácii iných klinických a laboratórnych príznakov vzniknúť podozrenie na systémovú patológiu, ktorá určuje smer diagnostického hľadania. Zároveň je dôležité správne posúdiť všetky príznaky, ktoré sa zdajú byť nešpecifické alebo sú zvyčajne spojené so samotnou horúčkou (myalgia, svalová slabosť, bolesť hlavy a pod.). Kombinácia týchto symptómov s horúčkou, najmä so zvýšením ESR, teda dáva dôvod na podozrenie na ochorenia, ako je dermatomyozitída (polymyozitída), polymyalgia rheumatica, temporálna arteritída. Polymyalgia rheumatica sa môže v počiatočných štádiách prejaviť horúčkou v kombinácii s bolesťami v proximálnych častiach ramenného a panvového pletenca. Pozornosť by sa mala venovať staršiemu a senilnému veku pacientov, prudkému zvýšeniu ESR. Reumatická polymyalgiačasto v kombinácii s temporálna arteritída, charakterizované výskytom lokalizovaných bolestí hlavy, zhrubnutím temporálnych tepien s oslabením alebo absenciou ich pulzácie. Overenie diagnózy je možné pomocou biopsie takzvaného časového komplexu, po prijatí ktorého je možné vyšetriť kožu, svalové tkanivo, spánková tepna. O vysoká pravdepodobnosť je možná skúšobná liečba glukokortikoidmi v malých dávkach (15-20 mg/deň).
Účinnosť druhej v tejto patológii je taká špecifická, že môže mať diagnostickú hodnotu. Zároveň sa treba vyhnúť použitiu glukokortikoidov ako skúšobnej liečby bez dostatočne opodstatneného podozrenia na prítomnosť systémového ochorenia.
Ako príčina dlhotrvajúcej horúčky častejšie začali diagnostikovať Stillova choroba u dospelých- ochorenie s menej definovaným nozologickým rámcom a bez špecifických laboratórnych príznakov.
Spolu s horúčkou sú povinnými príznakmi artritída (alebo artralgia v debute), makulopapulárna vyrážka, neutrofilná leukocytóza. Často sa vyskytuje faryngitída, lymfadenopatia, zväčšenie sleziny, serozitída, myalgia. Chýbajú reumatoidné a antinukleárne faktory. Tento komplex symptómov robí človeka podozrivým rôzne infekcie, sepsa a predpísať masívnu antimikrobiálnu terapiu, ktorá je neúčinná. Diagnóza sa robí skôr vylúčením infekcií a iných systémových ochorení.
Medzi príčinami LNG zostáva relevantný reumatická horúčka s absenciou mikroorganizmov v krvi (abakteriálna endokarditída) a meniacimi sa auskultačnými príznakmi. Horúčka je odolná voči antibiotikám, ale liečiteľná salicylátmi a glukokortikoidmi.

Iné choroby

Táto heterogénna skupina zahŕňa najrozmanitejšie z hľadiska etiológie, metód diagnostiky, liečby a prognózy ochorenia. Podľa mnohých autorov môže LNG u mnohých pacientov vychádzať z ochorení ako Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, divertikulitída, tyreoiditída, granulomatózne ochorenia (sarkoidóza, granulomatózna hepatitída), tromboflebitída žíl nohy a panvy, pľúcna embólia, nešpecifická perikarditída, benígna peritonitída (periodické ochorenie), chronická alkoholická hepatitída a rad ďalších ochorení. Zvláštnosťou týchto ochorení rôzneho pôvodu je atypický priebeh, prejavujúci sa najmä febrilným syndrómom bez jasne vyjadrených orgánových príznakov, čo sťažuje dešifrovanie podstaty LNG.

Cievne trombózy

U niektorých pacientov môže byť horúčka jediným alebo jedným z hlavných prejavov hlbokej žilovej tromboflebitídy končatín, panvy alebo recidivujúcej pľúcnej embólie. Takéto situácie sa vyskytujú častejšie po pôrode, zlomeninách kostí, chirurgických zákrokoch, v prítomnosti intravenóznych katétrov, u pacientov s fibrilácia predsiení, zástava srdca. Pri hlbokej žilovej trombóze môže mať kvalifikovaná dopplerovská štúdia zodpovedajúcich ciev určitú diagnostickú hodnotu. Heparín je schopný úplne zastaviť alebo znížiť horúčku v priebehu 48-72 hodín, zatiaľ čo antibiotiká nie sú účinné. S ohľadom na túto skutočnosť, ak je podozrenie na túto patológiu, je možné predpísať skúšobnú liečbu heparínom, ktorej účinok môže mať diagnostickú hodnotu a určiť ďalší manažment pacientov.

Thyroiditis

Takmer vo všetkých publikáciách sa medzi chorobami zistenými pri LNG vyskytujú ojedinelé prípady najmä tyreoiditídy subakútne formy. Lokálne symptómy a príznaky dysfunkcie bežné pre subakútnu tyroiditídu štítna žľaza v týchto situáciách nevedú. Neprítomnosť alebo slabá závažnosť syndrómu bolesti na začiatku neumožňuje lekárovi zahrnúť túto chorobu do rozsahu diagnostického vyhľadávania. V tomto smere nie je vždy venovaná dostatočná pozornosť vyšetreniu štítnej žľazy (vyšetrenie, palpácia), ktoré by mohlo určiť smer diagnostického hľadania. Niekedy je možné získať informácie (často spätne) o krátkodobej bolesti alebo nepohodlie v krku. Na vylúčenie tyroiditídy v prípadoch LNG môže byť užitočný ultrazvuk štítnej žľazy, skenovanie.

drogové horúčky

Horúčka zaberá 3-5% v štruktúre nežiaducich reakcií na lieky a často je jedinou alebo hlavnou komplikáciou.
Horúčky vyvolané liekmi sa môžu objaviť v rôznych intervaloch (dni, týždne) po podaní lieku a nemajú žiadne špecifické znaky, ktoré by ich odlíšili od horúčky iného pôvodu. Jediným znakom liečivého charakteru horúčky by malo byť jej vymiznutie po vysadení podozrivého lieku.
Normalizácia teploty sa nevyskytuje vždy v prvých dňoch, ale často niekoľko dní po vysadení, najmä v prípade porušenia metabolizmu lieku, oneskoreného vylučovania lieku, ako aj poškodenia obličiek a pečene. Vo väčšine prípadov však s pretrvávajúcou vysokou teplotou týždeň po vysadení lieku liečivého charakteru horúčka sa stáva nepravdepodobnou.
Horúčka sa najčastejšie vyskytuje s nasledujúce skupiny lieky:
- antimikrobiálne látky (penicilíny, cefalosporíny, tetracyklíny, izoniazid, nitrofurány, sulfónamidy, amfotericín B);
- cytotoxické lieky (bleomycín, asparagináza, prokarbazín);
- kardiovaskulárne lieky (alfametyldopa, chinidín, prokaínamid, hydralazín);
- lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (difenylhydantoín, karbamazepín, chlórpromazín, haloperidol, tioridazín);
- protizápalové lieky (aspirín, ibuprofén, tolmetín);
- rôzne skupiny liekov vrátane jódu, antihistaminík, klofibrátu, alopurinolu, levamizolu, metoklopramidu, cimetidínu atď.

Umelé horúčky

Umelé horúčky vznikajú pri manipulácii s teplomerom, ako aj pri požití či vpichu pod kožu do močového traktu rôznych látok s pyrogénnymi vlastnosťami. V takýchto situáciách najčastejšie hovoríme o špeciálnom type duševnej poruchy s hypochondriálnymi prejavmi, charakterizovanými bolestivým zameraním na stav vlastného zdravia, starostlivým svedomitým pozorovaním najmenších zmien pohody a stavu (telesná teplota, krvný tlak, činnosť čriev atď.). Takíto pacienti sa vyznačujú určitým typom správania, ktoré je zo všeobecne akceptovaného hľadiska ťažko vysvetliteľné, napríklad túžbou po viacerých vyšetreniach, často invazívnych (niektorí pacienti trvajú na chirurgických zákrokoch). Pacienti sa domnievajú, že sú podozriví zo simulácie, podceňujú závažnosť svojho stavu, závažnosť a nebezpečenstvo ochorenia. Možno v tomto ohľade majú tendenciu prejavovať zreteľnejšie a objektívnejšie príznaky choroby, ako je horúčka, krvácanie, čím sa snažia upútať pozornosť lekárov. Popísané správanie by sa nemalo považovať za simuláciu alebo priťažovanie, ku ktorému môže spravidla dôjsť medzi určitou kategóriou zdravých ľudí, ktorí sa vedome za konkrétnym účelom (oslobodenie od vojenskej povinnosti, trestná zodpovednosť) snažia zabezpečiť lekár má dojem, že existujú nejaké choroby.
Vo všetkých prípadoch pri podozrení na umelú horúčku treba pre jej objektivizáciu merať teplotu v prítomnosti lekársky personál súčasne merajte orálnu a rektálnu teplotu (ktorá je zvyčajne o 0,5 °C vyššia ako orálna). Upozorňuje sa na nesúlad medzi krivkou teploty a pulzovej frekvencie, ako aj na relatívne uspokojivý stav a nízku emocionalitu takýchto pacientov, napriek zjavnej závažnosti ochorenia. Malo by sa vykonať starostlivé vyšetrenie kože, aby sa identifikovali možné infiltráty, stopy „tajných“ injekcií, ktoré si pacienti robia sami.
Väčšinu pacientov v tejto kategórii tvoria ženy v mladom alebo strednom veku, často zdravotnícke pracovníčky alebo ľudia „blízko medicíny“, často na nemocničných vyšetreniach, ktoré majú skupinu so zdravotným postihnutím. Pomoc pri dekódovaní LNG môže poskytnúť prieskum iných, najmä susedov na oddelení (sú známe prípady použitia teplomera od pacientov so skutočnou horúčkou). Treba mať na pamäti, že príbuzní môžu byť často vyvolaní pacientmi a spojiť sa s nimi v aktívnom hľadaní choroby. Preto by sme mali byť kritickí voči všetkým informáciám prijatým od príbuzných. Manažment tejto kategórie pacientov by sa mal prediskutovať s psychiatrom (dôležitá je nielen formálna plánovaná konzultácia), takíto pacienti by mali byť pod jeho dohľadom.

Periodické horúčky

V niektorých prípadoch môže byť LNG periodické, t.j. obdobia zvýšenia teploty sa striedajú s intervalmi bez horúčky. Periodické horúčky možno pozorovať pri mnohých ochoreniach rôzneho charakteru (lymfogranulomatóza, systémové ochorenia a pod.) a periodicita nie je určujúcim znakom, ktorý umožňuje rozlúštiť povahu horúčky. Avšak v niektorých situáciách môže byť frekvencia horúčky pri absencii iných špecifických prejavov kľúčovým znakom, ktorý určuje smer diagnostického hľadania. V prítomnosti recidivujúceho LNG možno predpokladať najmenej tri ochorenia.
Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka, benígna polyserozitída, periodická peritonitída) - genetické ochorenie postihuje určité národno-etnické skupiny (Arméni, Židia) a prejavuje sa príznakmi infekčného a zápalového poškodenia seróznych membrán (pobrušnice, pohrudnice, osrdcovníka).
Ochorenie môže byť komplikované amyloidózou s rozvojom zlyhania obličiek.
Periodická horúčka (Reimanova choroba), na rozdiel od periodickej choroby, nie je sprevádzaná polyserozitídou a amyloidózou. Hlavnými klinickými príznakmi sú periodické zvýšenie teploty počas niekoľkých dní, sprevádzané zimnicou, myalgiou, prechodným zvýšením ESR a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy.
Trvanie obdobia bez horúčky sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov a celkové trvanie febrilných epizód dosahuje niekoľko rokov. Pre každého pacienta má zvýšenie teploty svoju prísnu periodicitu. Choroba spravidla prebieha stereotypne, bez zmeny charakteru. Komplikácie a transformácia do malígnych foriem nie sú pozorované. Horúčka môže byť zastavená nesteroidnými protizápalovými liekmi, vymenovanie glukokortikoidov sa nevyžaduje.
Periodické (cyklické) neutropénie sú charakterizované výrazným znížením počtu neutrofilných granulocytov v periférnej krvi, čo sa klinicky prejavuje horúčkou, často pustulóznymi kožnými léziami, stomatitídou a pneumóniou. Spolu s granulocytopéniou sa zvyšuje počet monocytov a eozinofilov. IN kostná dreň v období neutropénie je dozrievanie neutrofilov v štádiu promyelocytov narušené a počet monocytov sa zvyšuje. Každý pacient má svoj vlastný konštantný rytmus cyklickosti neutropénie - od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov, hoci existujú aj formy bez prísnej periodicity. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Nerozlúštené horúčky

Medzi pacientmi s LNG sú pacienti, u ktorých napriek dôkladnému vyšetreniu nie je možné verifikovať diagnózu. Frekvencia horúčok, ktoré nie sú po vyšetrení dešifrované, sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 5 do 26 % a je zjavne určená množstvom faktorov (charakteristiky a povaha ochorenia, úroveň vyšetrenia, primeranosť a informatívnosť používané metódy atď.). Predpokladá sa, že asi 90 % všetkých prípadov LNG by malo byť dešifrovateľných. Podľa katamnézy v niektorých prípadoch horúčka spontánne zmizne a v budúcnosti sa už neopakuje. S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto situáciách hovoríme o rôznych infekčných a zápalových ochoreniach, ktoré z mnohých dôvodov nie sú overené. Je možné, že niektorí pacienti sa spontánne zotavili z TBC.
Toto vyliečenie je menej pravdepodobné u pacientov s nerozpoznanými nádormi resp systémová vaskulitída. Malo by sa pamätať na to, že existujú takzvané periodické horúčky s dlhým obdobím bez horúčky.
V tomto prípade môže po dlhšom čase dôjsť k recidíve horúčky, ktorú lekár považuje za novú chorobu. V niektorých prípadoch je diagnóza nerozlúštených horúčok možná iba pri dlhodobom pozorovaní pacientov, keď sa objavia ďalšie príznaky. Preto pacienti s nerozlúšteným LNG podliehajú starostlivému dynamickému pozorovaniu. Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musí sa to prejaviť v zdravotnej dokumentácii. V takýchto situáciách je diagnóza LNG paradoxne opodstatnenejšia ako umelo vymyslené diagnózy ako zápal pľúc, chronická pyelonefritída a rad ďalších. Navyše v XVI časti MKN 9. revízie (príznaky, znaky a nepresne označené stavy) je nadpis „horúčka z nevysvetliteľnej príčiny“.

Diagnostický vyhľadávací algoritmus pre LNG

V každom konkrétnom prípade LNG by sa mal vypracovať individuálny diagnostický vyhľadávací algoritmus, ktorý umožňuje cielené vyšetrenie pomocou najinformatívnejších metód v tejto situácii (pozri schému diagnostického vyhľadávania LNG).
Na vyvinutie optimálneho spôsobu dešifrovania povahy LNG je najprv potrebné identifikovať ďalší klinický a laboratórny príznak u každého pacienta na základe vstupného vyšetrenia a údajov zo všeobecne uznávaného (rutinného) laboratórny výskum. Takže spolu s horúčkou je možné pozorovať kĺbový syndróm, serozitídu, anémiu, lymfadenopatiu a ďalšie príznaky. V tomto prípade môže byť horúčka kombinovaná s jedným alebo viacerými z vyššie uvedených príznakov. Zároveň je dôležité vedieť nielen identifikovať, ale aj správne interpretovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, z ktorých niektoré môžu byť kľúčové pri dešifrovaní povahy LNG (diastolický šelest v bode U, agranulocytóza atď.). .), zatiaľ čo iné sú nešpecifické a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu (tachykardia, bolesť hlavy, proteinúria).
Identifikácia ďalších klinických a laboratórnych príznakov u pacienta s LNG nám umožňuje zúžiť okruh suspektných ochorení a uskutočniť cielené diagnostické vyhľadávanie. Smer diagnostického hľadania je určený povahou údajného ochorenia alebo skupiny syndrómovo-podobných ochorení, t.j. predbežná diagnostická hypotéza. Posledne menovaný umožňuje zdôvodniť najinformatívnejšie diagnostické štúdie v tejto situácii a potvrdiť (alebo zamietnuť) predbežnú hypotézu. Predpoklad SLE teda vyžaduje stanovenie antinukleárneho faktora a protilátok proti DNA v krvi, pri podozrení na infekčnú endokarditídu sa najskôr vykoná echokardiografická štúdia a na potvrdenie údajnej primárnej rakoviny pečene krvný test na prítomnosť špecifických nádorových markerov. Malo by sa snažiť zabezpečiť, aby pacient s LNG nebol podrobený celkovému, ale selektívnemu vyšetreniu v súlade s klinická situácia. Postupnosť vykonávania rôzne štúdie je daná povahou zistených doplnkových znakov, diagnostickým informačným obsahom, dostupnosťou, stupňom invazívnosti a hospodárnosťou metódy. Treba si uvedomiť, že dôsledné používanie metód s „narastajúcou“ zložitosťou, informatívnosťou a invazívnosťou nie je vždy opodstatnené.
V niektorých situáciách, dokonca aj v počiatočných štádiách vyšetrenia, môžu byť najinformatívnejšie invazívne metódy, napríklad biopsia lymfatických uzlín s nejasnou lymfadenopatiou alebo laparoskopia s kombináciou horúčky s ascitom. Tento prístup je opodstatnenejší, pretože skracuje čas vyšetrenia, vyhýba sa zbytočným štúdiám rôznych iatrogénnych komplikácií a v konečnom dôsledku sa ukazuje ako ekonomickejší. Hlavným kritériom výberu tej či onej vyšetrovacej metódy je možnosť získať maximum diagnostických informácií, aj keď si to vyžaduje invazívnu a nákladnú metódu.

Približná schéma diagnostického hľadania LNG

V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť podobenstvo o zbojníkovi, ktorý na otázku, prečo vykráda banky, trochu zmätene odpovedal: "Lebo sú peniaze."
V procese diagnostického hľadania LNG je správna interpretácia ďalších vyšetrovacích údajov nemenej dôležitá, pretože chybná interpretácia získaných výsledkov môže na jednej strane viesť k nesprávnej diagnóze a na druhej strane ďalej skomplikovať diagnostické vyhľadávanie. Zdrojom chýb môže byť najmä nesprávna interpretácia údajov z mikrobiologického vyšetrenia krvi (falošne negatívne výsledky u pacientov so sepsou, falošne pozitívne výsledky v jeho neprítomnosti), žiarenie a rádioizotopové metódy, imunologické krvné testy (protilátky proti niektorým infekčným agens, nádorové markery) a iné metódy. Pri interpretácii získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy citlivosť, špecifickosť a diagnostickú účinnosť metódy.
Obzvlášť ťažké pri dešifrovaní povahy LNG sú prípady izolovanej horúčky, keď primárne rutinné vyšetrenie nedokáže identifikovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, ktoré určujú smer diagnostického hľadania. V takýchto situáciách je dodatočný prieskum neselektívny a jeho cieľom je identifikovať akýkoľvek kľúč doplnková funkcia pre následný cielený výskum. Podľa niektorých správ sa horúčka v kombinácii s inými príznakmi častejšie pozoruje pri infekciách a izolovaná horúčka pri nádoroch a systémové ochorenia.

Otázky týkajúce sa liečby (liečiť alebo neliečiť?)

Otázku vhodnosti a opodstatnenosti predpisovania liečby pacientom s LNG pred jeho dekódovaním nie je možné jednoznačne vyriešiť a treba ju posudzovať individuálne v závislosti od konkrétnej situácie.
Vo väčšine prípadov, keď je stav stabilný, liečba sa má prerušiť. Najväčším pokušením pre lekára je predpísať antibiotickú liečbu a pri absencii účinku a nejasnej situácii glukokortikoidné hormóny. Výber jednej alebo druhej skupiny liekov často nemá prísne klinické opodstatnenie a vykonáva sa empiricky. Takýto empirický prístup k liečbe by sa mal pravdepodobne považovať za neprijateľný. Zároveň v niektorých situáciách, ak nie je možné potvrdiť predbežnú diagnostickú hypotézu, možno diskutovať o otázke predpisovania skúšobnej liečby ako jednej z metód „diagnosis ex juvantibus“. Týka sa to predovšetkým skúšobnej liečby tuberkulostatickými liekmi. V iných prípadoch môže byť opodstatnené predpísať heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu, antibiotiká, ktoré sa hromadia v kostnom tkanive (linokozamíny, fluorochinolóny) pri podozrení na osteomyelitídu. Vymenovanie glukokortikoidov ako skúšobnej terapie si vyžaduje osobitnú starostlivosť (tuberkulóza, hnisavé ochorenia brušnej dutiny!) A malo by mať svoju logiku. Použitie glukokortikoidov môže byť odôvodnené v prípadoch, keď ich účinok môže mať diagnostickú hodnotu, napr. polymyalgia reumatica Stillova choroba, subakútna tyroiditída. Malo by sa však pamätať na to, že glukokortikoidy môžu znížiť alebo odstrániť horúčku pri lymfoproliferatívnych nádoroch.

Literatúra:

1. Petersdorf RG. Horúčka neznámeho pôvodu. Medicína 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Horúčka neznámeho pôvodu. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Starý priateľ znova navštívil. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilantný M.D. Hypertermia na internej klinike// Ter. arch. - 1981. - č.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Horúčka neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb. M., 1997.
7. Petersson T. Horúčka nejasného pôvodu. Následné vyšetrovanie 88 prípadov. Acta Med Scand 1962; 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Horúčka neznámeho pôvodu: Prehľad 80 pacientov z oblasti Shivetsu v Japonsku z rokov 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: prehľad 86 pacientov liečených v komunitnej nemocnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Pretrvávajúca mätúca pyrexia: niekoľko komentárov k etiológii a diagnóze. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinická hodnota gália 67 pri hodnotení FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Horúčkové masky zhubných nádorov// Ter. arch. -. 1985. - č. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O horúčkach neznámeho pôvodu v praxi terapeuta// Sov. med. - 1980. - č.9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Problematika diferenciálnej diagnostiky pri syndróme horúčky neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb // Ter. arch. - 1981. - č.7. -S. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilná maska ​​feochromocytómu // Klin. gerontol. - 1998. - č.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Prirodzená anamnéza alkoholickej hepatitídy. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drogová horúčka: kritické hodnotenie konvenčných konceptov. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Drogová horúčka. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodická horúčka. diagnostické a terapeutické problémy. JAMA 1974; 228 (13): 1662-4.

2
1 FGBOU DPO RMANPO Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
2 Ruská lekárska akadémia kontinuálneho odborného vzdelávania, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; GBUZ „Detské mesto klinická nemocnica ich. ZA. Bashlyaeva" DZ Moskvy

Pre citáciu: Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Zaplatnikov Horúčka u detí: od symptómu po diagnózu // BC. 2013. Číslo 2. S. 51

Diagnostické pátranie po príčine horúčky je v práci detského lekára najvýznamnejšie, vyžaduje si odbornú zručnosť a individuálny prístup v každom prípade. Hypertermia môže byť prejavom mnohých chorôb a patologických stavov - od porušení termoregulácie v dôsledku infekčných, somatických, hematologických ochorení až po duševné a autonómne poruchy. Vo väčšine prípadov musí pediater nezávisle pochopiť príčinu horúčky a dať správna diagnóza. V týchto prípadoch lekárovi pomáha znalosť mechanizmov narušenia termoregulácie pri hypertermii, hlavných variantov priebehu horúčky, klinických príznakov chorôb, ktoré sa prejavujú zvýšením teploty a vyskytujú sa na jej pozadí.

Je známe, že v procese evolúcie bola vyvinutá a geneticky fixovaná typická termoregulačná ochranná a adaptačná reakcia v reakcii na vplyv rôznych patogénnych stimulov. Táto reakcia sa prejavuje reštrukturalizáciou teplotnej homeostázy, zameranej na zvýšenie telesnej teploty, aby sa zvýšila prirodzená reaktivita organizmu. Zvýšenie telesnej teploty v reakcii na vystavenie rôznym patogénnym stimulom (pyrogénom) sa bežne označuje ako horúčka.
Zvýšenie prirodzenej reaktivity tela pozorované počas horúčky zahŕňa zvýšenie aktivity fagocytózy, zvýšenie syntézy interferónu, zrýchlenie transformácie lymfocytov, stimuláciu tvorby protilátok a inhibíciu vírusov a baktérií.
Horúčka sa zásadne líši od bežnej reakcie na nadmernú tvorbu alebo stratu telesného tepla. Je to spôsobené tým, že pri zvýšení telesnej teploty (práca svalov, prehriatie atď.) sa udržiava nastavenie termoregulačného centra na normalizáciu teploty. Kým pri horúčke termoregulácia cielene „prebudováva“ procesy tvorby a prenosu tepla na zmenu teplotnej homeostázy v smere zvyšovania telesnej teploty. Mechanizmus vývoja horúčky je znázornený na obrázku 1.
Na základe aktuálne dostupných údajov je nesprávne tvrdiť, že dochádza k syntéze jedinej látky, ktorá spôsobuje horúčku, správnejšie je predpokladať prítomnosť kaskády imunitne sprostredkovaných reakcií, v dôsledku čoho látky, ktoré stimulujú vzniká hypotalamus. Aktivované makrofágy vylučujú viac ako 100 biologicky aktívnych látok, medzi ktorými je hlavným mediátorom horúčky prozápalový cytokín – interleukín-1. Interleukín-1, ktorý v podmienkach narušenej imunitnej homeostázy preniká cez hematoencefalickú bariéru, pôsobí na receptory termoregulačného centra, čo v konečnom dôsledku vedie k reštrukturalizácii termoregulácie a vzniku horúčky.
Keďže horúčka je nešpecifická ochranná a adaptačná reakcia organizmu, príčiny, ktoré ju spôsobujú, môžu byť veľmi rôznorodé. Prideľte infekčnú a neinfekčnú horúčku. Akékoľvek infekcie, ako aj vakcíny, môžu spôsobiť horúčku v dôsledku príjmu alebo tvorby pyrogénov v tele.
Exogénne pyrogény sú: endotoxín gramnegatívnych baktérií, endotoxíny difterických bacilov a streptokokov, bielkovinové látky dyzentérických a paratýfových bacilov. Vírusy, rickettsia, spirochéty zároveň nemajú svoje vlastné endotoxíny, ale spôsobujú horúčku stimuláciou syntézy endogénnych pyrogénov bunkami samotného makroorganizmu.
Horúčka neinfekčnej povahy je z etiologického hľadiska rôznorodejšia a môže byť spôsobená jedným z nasledujúcich príčinných faktorov:
. imunitný (difúzne ochorenia spojivového tkaniva, vaskulitída, alergické ochorenia);
. centrálne (poškodenie rôzne oddelenia CNS - krvácanie, nádor, trauma, edém mozgu, vývojové chyby);
. psychogénne (funkčné poruchy vyššej nervovej aktivity (neurózy, duševné poruchy, emocionálny stres));
. reflex (syndróm bolesti s urolitiázou, cholelitiázou, podráždením pobrušnice atď.);
. endokrinné (hypertyreóza, feochromocytóm);
. resorpcia (modrina, kompresia, rez, popálenina, nekróza, aseptický zápal, hemolýza prispievajú k tvorbe endogénnych pyrogénov proteínovej povahy - nukleových kyselín);
. medikamentózna liečba (enterálne alebo parenterálne podávanie xantínových prípravkov, hyperosmolárnych roztokov, antibiotík, difenínu, sulfónamidov);
. dedičná (familiárna stredomorská horúčka - periodické ochorenie);
. lymfoproliferatívny proces (lymfogranulomatóza, non-Hodgkinove lymfómy);
. granulomatózna choroba (sarkoidóza atď.);
. metabolické ochorenia (hyperlipidémia I. typu, Fabryho choroba atď.).
Každý z týchto príčinných faktorov horúčky, napriek všeobecným mechanizmom narušenia termoregulácie, má špecifické črty patogenézy a klinického obrazu. Teplotná reakcia neinfekčného pôvodu je spojená s centrálnym a periférnym pôsobením endogénnych pyrogénov, hormónov a mediátorov, pričom hlavným článkom v patogenéze horúčky je zníženie prenosu tepla bez zvýšenia produkcie tepla.
Horúčka sa zvyčajne hodnotí podľa stupňa zvýšenia telesnej teploty, trvania febrilného obdobia a charakteru teplotnej krivky.
V závislosti od stupňa zvýšenia teploty môže byť horúčka: subfebrilná (37,20 ° -38,00 ° C); nízka horúčka (38,10°-39,00°С); vysoká horúčka (39,10°-40,10°С); nadmerné (hypertermické) - nad 41,10 ° С.
V závislosti od trvania febrilného obdobia sa izoluje efemérna horúčka (od niekoľkých hodín do 1-3 dní); akútne (do 15 dní); subakútne (do 45 dní); chronické (viac ako 45 dní).
Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti sa v praktickej práci klasické teplotné krivky, ktoré umožňujú identifikovať povahu horúčky (konštantná, laxatívna, intermitentná, oslabujúca, nepravidelná), zriedkavo vyskytujú kvôli rozšírenému používaniu antibakteriálnych a antipyretických liekov na začiatku. choroby.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať klinickým ekvivalentom dodržiavania/nesúladu procesov prenosu tepla a výroby tepla, pretože v závislosti od individuálnych charakteristík a podmienok pozadia môže horúčka, dokonca aj pri rovnakej úrovni hypertermie, prebiehať u detí odlišne.
Prideľte "ružové" a "bledé" varianty horúčky. Ak so zvýšením telesnej teploty prenos tepla zodpovedá produkcii tepla, potom to naznačuje primeraný priebeh horúčky. Klinicky sa to prejavuje „ružovou“ horúčkou. Súčasne sa pozoruje normálne správanie a uspokojivá pohoda dieťaťa, koža je ružová alebo stredne hyperemická, vlhká a teplá na dotyk. Ide o prognosticky priaznivý variant horúčky. Neprítomnosť potenia u dieťaťa s horúčkou a ružovou pokožkou by mala upozorniť na podozrenie na ťažkú ​​dehydratáciu (vracanie, hnačka, tachypnoe).
V "bledom" variante prenos tepla nezodpovedá produkcii tepla v dôsledku výrazného porušenia periférnej cirkulácie. Súčasne je klinicky zaznamenané porušenie stavu a pohody dieťaťa, zimnica, bledosť, mramorovanie, suchá koža, akrocyanóza, studené nohy a dlane, tachykardia. Tieto klinické prejavy poukazujú na prognosticky nepriaznivý priebeh horúčky.
Jedným z klinických variantov nepriaznivého priebehu horúčky je hypertermický syndróm. Ide o patologický variant horúčky, pri ktorom dochádza k nedostatočnej reštrukturalizácii termoregulácie s prudkým zvýšením produkcie tepla a prudký pokles prenos tepla. Klinicky ide o rýchle zvýšenie telesnej teploty, poruchu mikrocirkulácie, metabolické poruchy a postupne sa zvyšujúcu dysfunkciu životne dôležitých orgánov a systémov, ako aj neúčinok antipyretických liekov. Malo by sa pamätať na to, že základom pre pridelenie hypertermického syndrómu ako samostatného variantu teplotnej reakcie nie je stupeň zvýšenia telesnej teploty na konkrétne čísla, ale závažnosť stavu, ktorý v konečnom dôsledku určuje prognózu ochorenia.
U malých detí je vývoj hypertermického syndrómu v prevažnej väčšine prípadov spôsobený infekčným zápalom s rozvojom toxikózy. Hypertermický syndróm a „bledá“ horúčka, na rozdiel od „priaznivého“, „ružového“ sú priamou indikáciou potreby poskytovania komplexnej pohotovostnej starostlivosti.
Pri rovnakej úrovni hypertermie teda možno pozorovať rôzne varianty priebehu horúčky, ktorých vývoj je priamo závislý od jedinca, veku, premorbidných charakteristík a sprievodných ochorení dieťaťa.
Príčinou vývoja závažných patologických stavov môže byť horúčka. Možné komplikácie pri febrilných stavoch sú uvedené v tabuľke 1.
Je známe, že zvýšenie telesnej teploty je nešpecifickým príznakom, ktorý sa vyskytuje pri mnohých chorobách a patologických stavoch.
Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky by sa mala venovať pozornosť klinickému obrazu horúčky, ktorá zúži kruh možné príčiny zvýšenie teploty. To platí pre prítomnosť zimnica, potenie, syndróm intoxikácie, lymfadenopatiu. Takže zimnica a silné potenie sú charakteristické predovšetkým pre bakteriálna infekcia, ale možno pozorovať aj pri lymfoproliferatívnom procese (lymfogranulomatóza). Intoxikácia v infekčnej patológii je vyjadrená silnou slabosťou, nedostatkom alebo výrazným znížením chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, suchými sliznicami, oligúriou. Horúčka vírusového charakteru je často sprevádzaná lymfadenopatiou, pričom lymfatické uzliny sú mäkké, ohraničené od okolitých tkanív, symetrické, mierne bolestivé.
Dôležité prvky diferenciálnej diagnostiky sú:
. patognomické klinické symptómy a komplexy symptómov, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenie;
. výsledky paraklinických štúdií.
Medzi povinné metódy primárneho vyšetrenia pacienta s horúčkou patrí: termometria v 3-5 bodoch (v axilárnom, oblasti slabín, v konečníku); biochemický krvný test (CRP, fibrinogén, proteínové frakcie, cholesterol, pečeňové enzýmy atď.); všeobecný rozbor moču. Ďalšie štúdie u dieťaťa s horúčkou sa uskutočňujú v závislosti od ťažkostí a symptómov zistených počas dynamického pozorovania.
Klinický obraz ochorenie v kombinácii s týmito laboratórnymi parametrami nám umožňuje odlíšiť „zápalovú“ a „nezápalovú“ horúčku. Príznaky "zápalovej" horúčky zahŕňajú:
. spojenie debutu choroby s infekciou (katarálne javy z horných dýchacích ciest, prítomnosť príznakov infekčného ochorenia, zhoršená epidemiologická anamnéza);
. zápalové zmeny v krvi (leukocytóza, zrýchlená ESR, zvýšená hladina fibrinogénu, C-reaktívny proteín, dysproteinémia);
. prítomnosť príznakov intoxikácie;
. porušenie blahobytu;
. tachykardia a tachypnoe;
. zmiernenie horúčky s použitím antipyretiká;
. pozitívny účinok pri vymenovaní antibakteriálnych látok.
Horúčka v imunopatologických procesoch je pretrvávajúca a má množstvo znakov, ktoré sú najvýraznejšie pri alergoseptickom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy:
. podľa povahy - prerušované, podľa závažnosti - febrilné s jedným alebo dvoma dennými vrcholmi;
. horúčka je sprevádzaná kožnými vyrážkami;
. výskyt horúčky sa pozoruje dlho pred rozvojom kĺbového syndrómu, lymfadenopatie a iných prejavov ochorenia;
. pri predpisovaní antibiotickej liečby horúčka neklesá;
. antipyretiká poskytujú slabý a krátkodobý účinok;
. vymenovanie glukokortikosteroidných liekov vedie k normalizácii teploty v priebehu 24-36 hodín;
. pri klinickej analýze krvi: leukocytóza s neutrofilným posunom, zrýchlenie ESR až na 40-60 mm/h; CRP – prudko zvýšené.
Pre "nezápalovú" teplotnú reakciu sú charakteristické: dobrá tolerancia horúčky; prítomnosť spojenia s psycho-emocionálnymi vplyvmi; nedostatok zimnice, prípadne pocit tepla; normalizácia teploty v noci; nedostatok primeraného zvýšenia srdcovej frekvencie so zvýšením teploty; spontánne zníženie teploty; nedostatok účinku antipyretických liekov; detekcia asymetrie pri teplotnom mapovaní (meranie teploty v 5 bodoch).
Vegetatívne poruchy, sprevádzané horúčkou, sú najčastejšie u detí predškolského a školského veku, najmä v puberta. Je potrebné poznamenať, že obdobia zvýšenia teploty sú sezónne (častejšie - jeseň, zima) a môžu pretrvávať niekoľko týždňov.
Je potrebné zdôrazniť, že horúčka sa považuje za dôsledok neurovegetatívnej dysregulácie len vtedy, keď je dieťa vyšetrené a iné možné príčiny hypertermie sú vylúčené. Zároveň sa vykonáva komplexná liečba vegetatívna dystónia a antipyretické lieky nie sú predpísané.
S horúčkou spôsobenou endokrinnou patológiou sprevádzanou zvýšenou produkciou hormónov (tyroxín, katecholamíny), alergia na lieky tiež nevyžaduje použitie antipyretiká. V tomto prípade sa teplota zvyčajne normalizuje na pozadí liečby základnej choroby alebo pri zrušení alergénneho lieku.
Horúčka u novorodencov a detí prvých 3 mesiacov. vyžaduje prísny lekársky dohľad. Ak sa teda u novorodenca objaví horúčka počas prvého týždňa života, je potrebné vylúčiť možnosť dehydratácie v dôsledku nadmerného chudnutia, ktoré je bežnejšie u detí narodených s veľkou pôrodnou hmotnosťou. V týchto prípadoch je indikovaná rehydratácia. U novorodencov a detí prvých mesiacov života je možné zvýšenie teploty v dôsledku prehriatia a nadmerného vzrušenia. Takéto situácie sa často vyskytujú u predčasne narodených detí a detí narodených s príznakmi morfofunkčnej nezrelosti. V čom vzduchový kúpeľ prispieva k rýchlej normalizácii telesnej teploty. S pretrvávajúcou horúčkou u detí do 3 mesiacov. života, hospitalizácia je indikovaná na vylúčenie patológie a možnosti rozvoja komplikácií febrilného stavu.
Diferenciálna diagnostika horúčky vedie spravidla k zisteniu jej príčiny a stanoveniu diagnózy. V niektorých prípadoch zostáva príčina horúčky nejasná a potom sa hypertermia interpretuje ako horúčka neznámeho pôvodu (FUN). LNG vraj vzniká, keď horúčka trvá viac ako 2-3 týždne, teplota vystúpi nad 38,00°-38,30°C a ak sa diagnóza nestanoví do týždňa intenzívneho vyšetrenia. Avšak aj v prípade neurčitá horúčka následne sa nediagnostikujú neobvyklé patologické procesy, ale lekárom dobre známe choroby, ktoré sa vyskytujú atypicky a prejavujú sa v debute prevažne febrilným syndrómom. Podľa literatúry sú v 90 % prípadov príčinou LNG závažné infekcie, difúzne ochorenia spojiva a onkologické ochorenia.
Pri určovaní príčiny LNG by mal pediatr:
1. Vylúčte prítomnosť a exacerbáciu ložísk chronickej infekcie v nazofarynxe (sinusitída, tonzilitída, adenoiditída).
2. Objasnite údaje o anamnéze tuberkulózy, pretože treba pamätať na to, že jednou z najčastejších príčin LNG je tuberkulóza. dlhý prúd horúčka môže naznačovať výskyt extrapulmonálnych ložísk ochorenia. V tomto prípade sú najčastejšou extrapulmonárnou lokalizáciou infekcie obličky a kostné tkanivo.
3. Je potrebné pamätať na možnosť vzniku endokarditídy u detí s vrodenými srdcovými chybami.
4. Debut jedného z variantov systémovej vaskulitídy (Kawasakiho choroba, polyarteritis nodosa) by sa mal vylúčiť. tieto predstavujú asi 10 % všetkých prípadov LNG.
5. Je dôležité vedieť, že horúčka môže byť jedným z prejavov alergickej reakcie na rôzne lieky, vr. a antibakteriálne.
6. Spomedzi malígnych novotvarov sú lymfómy najčastejšie sprevádzané horúčkou.
Spolu s klinickými a tradičnými paraklinickými údajmi sú potrebné ďalšie štúdie na identifikáciu možnej príčiny LNG.
Tabuľka 2 predstavuje informatívne metódy výskumu, ktoré spolu s klinické príznaky umožní lekárovi kompetentne a cieľavedome vykonať diagnostické vyhľadávanie a identifikovať príčinu horúčky, ktorá bola predtým považovaná za LNG. Pri zostavovaní tabuľky dlhodobo klinické pozorovania a skúsenosti pracovníkov oddelenia pediatrie RMAPO, údaje z literatúry, ako aj nomenklatúra prác a služieb v zdravotníctve Ruskej federácie.
V pediatrickej praxi je horúčka jedným z hlavných dôvodov nekontrolovaného užívania rôznych liekov. Zároveň sa často bez dobrého dôvodu predpisujú lieky, vrátane antipyretiká. Je zrejmé, že pri horúčke je vhodné prísne dodržiavať určitý algoritmus akcií.
V prvom rade je potrebné zistiť, či dieťa s horúčkou potrebuje neodkladnú starostlivosť, zistiť, či je horúčka rizikovým faktorom pre rozvoj závažných komplikácií u tohto dieťaťa. Riziková skupina pre rozvoj komplikácií s horúčkou zahŕňa deti:
. do 2 mesiacov pri teplotách nad 38 °C;
. do 2 rokov pri teplotách nad 39°C;
. v akomkoľvek veku pri teplotách nad 40 ° C;
. s anamnézou febrilných kŕčov;
. s chorobami centrálneho nervového systému;
. s chronickou patológiou obehového systému;
. s obštrukčný syndróm;
. s dedičnými metabolickými ochoreniami.
V závislosti od analýzy klinických a anamnestických údajov sa v každom konkrétnom prípade vyberá individuálna stratégia pozorovania a racionálna taktika terapeutických akcií. Algoritmy terapeutických opatrení v závislosti od prítomnosti premorbidného pozadia a závažnosti hypertermie sú znázornené na obrázkoch 2 a 3.
Je známe, že ak dieťa s nekomplikovaným premorbidným pozadím teplotná odozva má priaznivý charakter ("ružová" horúčka), nepresahuje 39 ° C a nemá nepriaznivý vplyv na stav dieťaťa, potom by sa malo upustiť od vymenovania antipyretických liekov. V týchto prípadoch je indikované hojné pitie, možno použiť fyzikálne metódy chladenia.
V situáciách, keď klinické a anamnestické údaje naznačujú potrebu antipyretickej liečby (ohrozené deti, „bledá“ horúčka, hypertermický syndróm), treba sa riadiť oficiálnymi odporúčaniami WHO, federálnymi smernicami, odporúčaniami Únie pediatrov Ruska o stratégii používania antipyretík u detí. Spomedzi všetkých antipyretických liekov sa v pediatrickej praxi odporúča používať iba paracetamol a ibuprofén, pretože plne spĺňajú kritériá pre vysoké terapeutická účinnosť a bezpečnosť.
Podľa odporúčaní WHO, kyselina acetylsalicylová sa nemá používať ako analgetikum-antipyretikum u detí mladších ako 12 rokov z dôvodu rizika závažnej komplikácie - rozvoja Reyovho syndrómu. Použitie metamizolu ako antipyretika a analgetika je prípustné iba v prípade individuálnej neznášanlivosti liekov podľa výberu (paracetamol, ibuprofén) a potreby parenterálneho použitia antipyretika.
Mechanizmus účinku ibuprofénu a paracetamolu bol študovaný a široko uvádzaný v literatúre. Antipyretický účinok liekov je založený na inhibícii syntézy prostaglandínov znížením aktivity cyklooxygenázy (COX). Je známe, že COX a jej izoenzýmy sa priamo podieľajú na syntéze prostaglandínov. Blokovaním aktivity COX, znížením syntézy prozápalových prostaglandínov, majú lieky antipyretické, analgetické a protizápalové účinky.
Ibuprofén má dvojaký antipyretický účinok – centrálny a periférny. Ústredným pôsobením je blokovanie COX v centrálnom nervovom systéme, a teda inhibícia centier bolesti a termoregulácie. Mechanizmus periférneho antipyretického účinku ibuprofénu je spôsobený inhibíciou tvorby prostaglandínov v rôznych tkanivách, čo vedie k zníženiu fagocytárnej produkcie cytokínov, vrátane endogénneho pyrogénu - IL-1, a k zníženiu zápalovej aktivity s normalizácia telesnej teploty.
Antipyretické a analgetické účinky paracetamolu sú spojené s inhibíciou aktivity COX v CNS bez ovplyvnenia enzýmu lokalizovaného v iných tkanivách. To vysvetľuje slabý protizápalový účinok lieku. Súčasne absencia blokujúceho účinku na COX a syntézu prostaglandínov v tkanivách spôsobuje absenciu negatívneho účinku lieku na sliznice gastrointestinálneho traktu a metabolizmus vody a soli.
Pri vykonávaní antipyretickej liečby sa paracetamol a ibuprofén môžu používať ako monoterapia od 3 mesiacov. životnosť a ich kombinácia - od 3 rokov. Štúdie ukázali, že účinnosť ibuprofénu a paracetamolu v spoločná aplikácia vyššie ako každý z nich samostatne, t.j. lieky v kombinácii navzájom posilňujú svoj účinok. Posilňujúci účinok liekov bol potvrdený v klinických štúdiách. Zistilo sa, že zníženie teploty na pozadí kombinovaného použitia paracetamolu a ibuprofénu sa dosahuje pri nižších dávkach ako pri týchto liekoch používaných samostatne.
Kontraindikácie pri vymenovaní paracetamolu sú ochorenia pečene, obličiek a hematopoetických orgánov, ako aj nedostatok enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, kontraindikácie pri vymenovaní ibuprofénu - erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu počas obdobia exacerbácia a patológia zrakového nervu.
Je potrebné poznamenať, že súčasné podávanie 2 antipyretiká výrazne znižuje compliance pacientov a ich rodičov k liečbe. Často je ťažké a presné dávkovanie odporúčaných liekov. Okrem toho možnosť iracionálnych kombinácií zvyšuje riziko nežiaducich reakcií. V tomto ohľade je výhodnejšia fixná kombinácia antipyretík.
Jedinou fixnou nízkodávkovou kombináciou dvoch antipyretík registrovaných v Rusku na použitie v pediatrickej praxi je Ibuklin. Ibuklin obsahuje ibuprofén a paracetamol. Liečivo má významné výhody oproti každej zo svojich zložiek, pretože táto kombinácia spája bezpečnosť s rýchlym nástupom lieku a trvaním antipyretického účinku.
Dispergovaná tableta pre detskú liekovú formu (Ibuklin Junior) obsahuje 125 mg paracetamolu a 100 mg ibuprofénu. Tableta sa rozpustí v 5 ml vody, aby sa získala suspenzia pomocou priloženej lyžice. Jednorazová dávka - 1 tableta. Denná dávka závisí od veku a hmotnosti dieťaťa:
. 3-6 rokov (15-20 kg) - 3 tablety denne;
. 6-12 rokov (20-40 kg) - 5-6 tabliet denne. s intervalom 4 hodín;
. deti staršie ako 12 rokov - 1 "dospelá" tableta 3 krát denne. Malo by sa pamätať na to, že ako antipyretikum by Ibuklin nemali užívať pacienti akéhokoľvek veku dlhšie ako 3 dni.
Treba mať na pamäti, že možné príčiny horúčky sú mimoriadne rôznorodé, takže iba dôkladné odobratie anamnézy, analýza klinických údajov v kombinácii s hĺbkovým cieleným vyšetrením umožní ošetrujúcemu lekárovi identifikovať konkrétnu príčinu horúčky, diagnostikovať ochorenia a predpísať vhodnú liečbu.

Literatúra
1. Vorobyov P.A. Horúčka bez diagnózy. - M.: Newdiamed, 2008.- 80 s.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogénne pyrogény v CNS: úloha v febrilných reakciách // Prog. Brain Res. 1992. 93. str. 419-428.
3. Predák J.C. Pyrogenéza // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwell Scientific Publications, 1989.
4. Korovina N.A., Zakharova I.N., A.L. Zaplatnikov, T.M. Tvorogov. Horúčka u detí: diferenciálna diagnostika a terapeutická taktika: Príručka pre lekárov. - M., 2006. - 54 s.
5. Cheburkin A.V. Patogenetická terapia a prevencia akútnej infekčnej toxikózy u detí. - M., 1997. - 48 s.
6. Základy perinatológie / Ed. N.P. Šabalová, Yu.V. Tvelev. - M: MEDpress-inform, 2002. - S. 393-532.
7. Pediatria. Klinické usmernenia/ Ed. A.A. Baranova. - M., 2005. - S. 96-107.
8. Korovina N.A., Zakharova I.N., Gavryushova L.P. Vegetatívna dystónia u detí a dospievajúcich: Sprievodca pre lekárov. - M., 2009. - 52 s.
9. Algoritmus: horúčka neznámeho pôvodu // Consilium medicum. - 2001.- zväzok 2. - S. 291-302.
10. Lyskina G.A., Shirinskaya O.G. Mukokutánny lymfonodulárny syndróm (Kawasakiho syndróm). Diagnostika a liečba. - M.: Vidar, 2008. - 139 s.
11. Morray J.P. Reyeov syndróm // Intenzívna starostlivosť v pediatrii. - M.: Medicína, 1995. - T. 1. - S. 376-388.
12. Federálne smernice pre lekárov o používaní liekov (formulárny systém): Vydanie 1. - M .: GEOTAR-Medicine, 2005. - 975 s.
13. Liečba horúčky u malých detí s akútnou respiračnou infekciou v rozvojových krajinách /WHO/ ARI/ 93,90, WHO Ženeva, 1993.
14. Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. Klinická farmakológia a farmakoterapia. - M.: Universum Publishing, 1997. - S. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. a kol. COX-3, cyklooxygenáza - 1. variant inhibovaný acetaminofénom a inými analgetikami/antipyretikami: Klonovanie, štruktúra a expresia // Proc. Natl. Akad. sci. 2002 Vol. 99, 21. P. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. a kol. Reyeov syndróm a užívanie salicylátov // Pediatria. 1980 zv. 66. S. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrome Surveillance -Spojené štáty americké // New Tngland J. Med. 1999. Číslo 340. R. 41.
18. Dvoretsky L.I. Horúčka: liečiť alebo neliečiť // Ruský lekársky časopis. - 2003. - č. 14. - S. 820-826.
19. Dvoretsky L.I. Pacient s horúčkou. Miesto a výhody antipyretík // RMJ - 2011. - T. 19. - č. 18. - S. 1-7.
20. Seno A.D. a kol. Paracetamol plus ibuprofén na liečbu horúčky u detí (PITCH): ranomizovaná a kontrolovaná štúdia // BMJ. 2008 Vol. 337. S. 1302.
21. Romanyuk F.P. Moderné stratégie na liečbu horúčky infekčného pôvodu // Med. posol. - 2012. - Číslo 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. Hodnotenie bezpečnosti pediatrického ibuprofénu. Randomizovaná klinická štúdia založená na odborníkovi // JAMA. 1995, 273 (12). P. 929-933.

Horúčka neznámeho pôvodu - hlavné príznaky:

• Bolesť hlavy
• výkyvy nálad
• Slabosť
• Bolesti dolnej časti chrbta
• Bolesť kĺbov
• Závraty
• Zvýšená teplota
• Nevoľnosť
• Kardiopalmus
• Strata chuti do jedla
• Zvracať
• Zimomriavky
• Nedostatok vzduchu
• Bolesť srdca
• Bolesť svalov
• Zvýšené potenie
• Bledá koža
• intenzívny smäd
• Cítiť sa zlomený
• porucha stolice

Horúčka neznámeho pôvodu a syn. LNG je klinický prípad, v ktorom je zvýšená telesná teplota hlavným alebo jediným klinickým príznakom. Tento stav sa hovorí, keď hodnoty pretrvávajú 3 týždne (u detí dlhšie ako 8 dní) alebo dlhšie.

Možnými príčinami môžu byť onkologické procesy, systémové a dedičné patológie, predávkovanie drogami,.

Klinické prejavy sú často obmedzené na zvýšenie teploty až do 38 stupňov. Tento stav môže sprevádzať zimnica, zvýšené potenie, astmatické záchvaty a pocity bolesti rôznej lokalizácie.

Predmetom diagnostického hľadania je hlavná príčina, preto sa od pacienta vyžaduje široké spektrum laboratórnych a inštrumentálnych zákrokov. Sú potrebné primárne diagnostické opatrenia.

Algoritmus terapie sa vyberá individuálne. Pri stabilizovanom stave pacienta sa liečba vôbec nevyžaduje. V závažných prípadoch sa používa skúšobný režim v závislosti od údajného patologického provokatéra.

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb desiatej revízie má horúčka neznámeho pôvodu svoj vlastný kód. Kód ICD-10 je R50.

Príčiny ochorenia

Horúčkový stav, ktorý netrvá dlhšie ako 1 týždeň, naznačuje infekciu. Predpokladá sa, že dlhotrvajúca horúčka je spojená s priebehom akejkoľvek závažnej patológie.

Horúčka neznámeho pôvodu u detí alebo dospelých môže byť výsledkom predávkovania liekmi:

• antimikrobiálne činidlá;
• antibiotiká;
• sulfónamidy;
• nitrofurány;
• protizápalové lieky;
• ktoré sú predpísané pre choroby gastrointestinálneho traktu;
• kardiovaskulárne lieky;
• cytostatiká;
• antihistaminiká;
• jódové prípravky;
• látky, ktoré ovplyvňujú CNS.

Liečivá povaha nie je potvrdená v tých prípadoch, keď do 1 týždňa po vysadení lieku sú hodnoty teploty vysoké.

Príčiny horúčky neznámeho pôvodu

Klasifikácia

Na základe povahy priebehu je horúčka neznámeho pôvodu:

• klasické - na pozadí patológií známych vede;
• nozokomiálne - vyskytuje sa u osôb, ktoré sú na jednotke intenzívnej starostlivosti dlhšie ako 2 dni;
• neutropenické - dochádza k zníženiu počtu neutrofilov v krvi;
• súvisiace s HIV.

Podľa úrovne zvýšenia teploty v LNG sa stáva:

• subfebril - pohybuje sa od 37,2 do 37,9 stupňov;
• febrilné - je 38–38,9 stupňov;
• pyretický - od 39 do 40,9;
• hyperpyretický - nad 41 stupňov.

Podľa typu zmien hodnôt sa rozlišujú tieto typy hypertermie:

• konštantné - denné výkyvy nepresahujú 1 stupeň;
• relaxačná - variabilita počas dňa je 1-2 stupne;
• prerušované - dochádza k striedaniu normálneho stavu s patologickým, trvanie je 1-3 dni;
• hektický - poznamenal skoky indikátory teploty;
• zvlnené - ukazovatele teplomeru sa postupne znižujú, potom sa opäť zvyšujú;
• perverzné - ukazovatele sú vyššie ráno ako večer;
• nesprávne - nemá žiadne vzory.

Trvanie horúčky neznámeho pôvodu môže byť:

• akútna - netrvá dlhšie ako 15 dní;
• subakútne - interval je od 16 do 45 dní;
• chronické - viac ako 1,5 mesiaca.

Príznaky ochorenia

Hlavným a v niektorých prípadoch jediným príznakom horúčky neznámeho pôvodu je zvýšenie telesnej teploty.

Zvláštnosťou tohto stavu je, že patológia môže pomerne dlhú dobu prebiehať úplne asymptomaticky alebo s vymazanými príznakmi.

Hlavné dodatočné prejavy:

• bolesť svalov a kĺbov;
• závraty;
• pocit nedostatku vzduchu;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• zimnica;
• zvýšené potenie;
• bolesť v srdci, v dolnej časti chrbta alebo v hlave;
• nedostatok chuti do jedla;
• porucha stolice;
• nevoľnosť a zvracanie;
• slabosť a slabosť;
• časté zmeny nálady;
• silný smäd;
• ospalosť;
• bledosť kože;
• zníženie výkonu.

Vonkajšie znaky sa vyskytujú u dospelých aj detí. V druhej kategórii pacientov však môže byť závažnosť sprievodných symptómov oveľa vyššia.

Diagnostika

Diagnóza horúčky neznámeho pôvodu

Na identifikáciu príčiny horúčky neznámeho pôvodu je potrebné komplexné vyšetrenie pacientov. Pred vykonaním laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sú potrebné primárne diagnostické opatrenia, ktoré vykoná pulmonológ.

Prvý krok pri stanovení správnej diagnózy zahŕňa:

• štúdium anamnézy - vyhľadávanie chronických chorôb;
• zber a analýza histórie života;
• dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta;
• počúvanie osoby fonendoskopom;
• meranie hodnôt teploty;
• podrobný prieskum pacienta pri prvom výskyte hlavného symptómu a závažnosti sprievodných vonkajších prejavov a hypertermie.

Laboratórny výskum:

• všeobecné klinické a biochemické krvné testy;
• mikroskopické vyšetrenie výkalov;
• všeobecná analýza moču;
• bakteriálna kultúra všetkých ľudských biologických tekutín;
• hormonálne a imunologické testy;
• bakterioskopia;
• sérologické reakcie;
• PCR testy;
• Mantoux test;
• testy na AIDS a.

Inštrumentálna diagnostika horúčky neznámeho pôvodu zahŕňa nasledujúce postupy:

• rádiografia;
• CT a MRI;
• skenovanie kostrového systému;
• ultrasonografia;
• EKG a echokardiografia;
• kolonoskopia;
• punkcia a biopsia;
• scintigrafia;
• denzitometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Denzitometria

Nevyhnutné sú konzultácie špecialistov z rôznych oblastí medicíny, napr. gastroenterológie, neurológie, gynekológie, pediatrie, endokrinológie atď. V závislosti od toho, ku ktorému lekárovi pacient chodí, môžu byť predpísané ďalšie diagnostické postupy.

Diferenciálna diagnostika je rozdelená do nasledujúcich hlavných podskupín:

• infekčné a vírusové ochorenia;
• onkológia;
• autoimunitné ochorenia;
• systémové poruchy;
• iné patológie.

Liečba choroby

Keď je stav človeka stabilný, odborníci odporúčajú zdržať sa liečby horúčky neznámeho pôvodu u detí a dospelých.

Vo všetkých ostatných situáciách sa vykonáva skúšobná terapia, ktorej podstata sa bude líšiť v závislosti od údajného provokatéra:

• s tuberkulózou sú predpísané antituberkulózne látky;
• infekcie sa liečia antibiotikami;
• vírusové ochorenia sa eliminujú pomocou imunostimulantov;
• autoimunitné procesy - priama indikácia na použitie glukokortikoidov;
• pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu je okrem liekov predpísaná diétna terapia;
• pri zistení malígnych nádorov je indikovaná operácia, chemoterapia a rádioterapia.

Ak existuje podozrenie na medicinálny LNG, pacientom užívané lieky sa majú vysadiť.

Pokiaľ ide o liečbu ľudovými prostriedkami, musí sa dohodnúť s ošetrujúcim lekárom - ak sa tak nestane, nie je vylúčená možnosť zhoršenia problému, zvyšuje sa riziko komplikácií.

Prevencia a prognóza

Na zníženie pravdepodobnosti vzniku patologického stavu je potrebné dodržiavať preventívne odporúčania zamerané na prevenciu výskytu možného provokatéra choroby.

Prevencia:

• dirigovanie zdravý životný štýlživot;
• kompletná a vyvážená výživa;
• vyhýbanie sa vplyvu stresových situácií;
• prevencia akéhokoľvek zranenia;
• trvalé posilnenie imunitného systému;
• užívanie liekov v súlade s odporúčaniami lekára, ktorý ich predpísal;
• včasná diagnostika a úplná liečba akýchkoľvek patológií;
• pravidelné absolvovanie kompletnej preventívnej prehliadky v lekárskej inštitúcii s návštevou všetkých špecialistov.

Horúčka neznámeho pôvodu má nejednoznačnú prognózu, ktorá závisí od základnej príčiny. Úplná absencia terapia je plná vývoja komplikácií jedného alebo druhého základného ochorenia, ktoré často končí smrťou.

Horúčka neznámeho pôvodu – príznaky a liečba, fotografie a videá

Čo robiť?

Ak si myslíte, že máte Horúčka neznámeho pôvodu a symptómy charakteristické pre túto chorobu, potom vám môžu pomôcť lekári: pulmonológ, terapeut, pediater.

Pridajte sa k nám na VKontakte, buďte zdraví!

Kde kúpiť lieky lacnejšie

Aktuálna cena v lekárňach za lieky dnes. Navštívte najlepšie online lekárne s rýchlym doručením:

Ak na pozadí absencie iných bolestivých symptómov teplota náhle stúpa a pretrváva dlhé obdobie, existuje podozrenie, že ide o horúčku neznámeho pôvodu (FUN). Môže sa vyskytnúť u dospelých aj detí v prítomnosti iných ochorení.

Príčiny horúčky

Horúčka v skutočnosti nie je nič iné ako ochranná funkcia tela, ktorá sa „zapína“ v boji proti aktívnym baktériám alebo iným patogénom. rozprávanie jednoduchý jazyk, v dôsledku zvýšenia teploty sú zničené. S tým súvisí aj odporúčanie neznižovať teplotu tabletkami, ak nepresiahne 38 stupňov, aby sa telo s problémom vyrovnalo samo.
Typické príčiny LNG sú závažné systémové infekčné choroby:

• tuberkulóza;
• infekcia salmonelou;
• brucelóza;
• borelióza;
• tularémia;
• syfilis (pozri tiež -);
• leptospiróza;
• malária;
• toxoplazma;
• AIDS;
• sepsa.

Medzi lokalizované ochorenia, ktoré spôsobujú horúčku, patria:

• krvné zrazeniny;
• absces;
• hepatitída;
• poškodenie genitourinárneho systému;
• osteomyelitídu;
• zubné infekcie.

Príznaky horúčky

Hlavným signálom tohto ochorenia je zvýšená telesná teplota, ktorá môže trvať až 14 dní. Spolu s tým sa objavujú príznaky charakteristické pre pacientov akéhokoľvek veku:

• nedostatok chuti do jedla;
• slabosť, únava;
• zvýšené potenie;
• zimnica;

Tieto príznaky majú všeobecný charakter, sú vlastné väčšine iných chorôb. Preto je potrebné venovať pozornosť takým nuansám, ako je prítomnosť chronických ochorení, reakcie na lieky, kontakty so zvieratami.

Symptómy "Ružová" A "bledý" horúčky sa líšia klinickými znakmi. Pri prvom type horúčky u dospelého alebo dieťaťa je koža normálnej farby, mierne vlhká a teplá - tento stav sa nepovažuje za veľmi nebezpečný a ľahko prechádza. Ak je pokožka suchá, objavuje sa vracanie, dýchavičnosť a hnačka, mali by ste biť na poplach, aby ste predišli nadmernej dehydratácii organizmu.

"bledý" horúčka je sprevádzaná mramorovanou bledosťou a suchosťou kože, modrými perami. Ochladzujú sa aj končatiny rúk a nôh, dochádza k prerušeniam srdcového tepu. Takéto príznaky naznačujú závažnú formu ochorenia a vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.

Keď telo nereaguje na antipyretiká a telesná teplota klesá, môže dôjsť k porušeniu funkcie dôležitých orgánov. Vedecky sa tento stav nazýva hypertermický syndróm.

Pri "bledej" horúčke je potrebná naliehavá komplexná lekárska starostlivosť, inak sa môžu začať nezvratné procesy, ktoré niekedy vedú k smrti.

Ak má novorodenec horúčku vyššiu ako 38 stupňov a dieťa staršie ako jeden rok - 38,6 a viac, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. To isté treba urobiť, ak má dospelý človek horúčku do 40 stupňov.

Klasifikácia chorôb

V priebehu štúdie lekári identifikovali dva hlavné typy LNG: infekčné A neinfekčné.

Prvý typ je charakterizovaný nasledujúcimi faktormi:

• imunitný (alergia, ochorenia spojivového tkaniva);
• centrálne (problémy s centrálnym nervovým systémom);
• psychogénne (neurotické a psychofyzické poruchy);
• reflex (pocit silnej bolesti);
• endokrinné (metabolické poruchy);
• resorpcia (rez, modrina, nekróza tkaniva);
• lieky;
• dedičné.

Horúčkový stav so zvýšením teploty neinfekčnej etymológie sa objavuje v dôsledku centrálneho alebo periférneho vystavenia produktom rozpadu leukocytov (endogénne pyrogény).

Horúčka je tiež klasifikovaná podľa teplotných ukazovateľov:

• subfebril - od 37,2 do 38 stupňov;
• febrilná nízka - od 38,1 do 39 stupňov;
• febrilná vysoká - od 39,1 do 40 stupňov;
• nadmerné - viac ako 40 stupňov.

Podľa trvania Existujú rôzne typy horúčky:

• efemérne - od niekoľkých hodín do 3 dní;
• akútne - do 14-15 dní;
• subakútne - do 44-45 dní;
• chronické - 45 alebo viac dní.

Prieskumné metódy

Ošetrujúci lekár si kladie za úlohu určiť, ktoré druhy baktérií alebo vírusov sa ukázali ako pôvodca horúčky neznámeho pôvodu. Náchylné sú najmä pre predčasne narodených novorodencov do šiestich mesiacov veku, ako aj pre dospelých s oslabeným organizmom v dôsledku chronického ochorenia alebo iných dôvodov uvedených vyššie.

Na objasnenie diagnózy je množstvo laboratórny výskum:

• všeobecný krvný test na stanovenie obsahu krvných doštičiek, leukocytov, ESR;
• analýza moču na obsah leukocytov v ňom;
• chémia krvi;
• hemokultúry, moč, výkaly, hlieny z hrtana na vykašliavanie.

Okrem toho v niektorých prípadoch bakterioskopia vylúčiť podozrenie na maláriu. Niekedy sa pacientovi ponúka aj komplexné vyšetrenie na tuberkulózu, AIDS a iné infekčné choroby.

Horúčka neznámeho pôvodu je tak ťažko diagnostikovaná, že sa nezaobíde bez vyšetrení pomocou špeciálneho lekárskeho vybavenia. Pacient prechádza:

• tomografia;
• skenovanie kostry;
• röntgen;
• echokardiografia;
• kolonoskopia;
• punkcia kostnej drene;
• biopsia pečene, svalového tkaniva a lymfatických uzlín.

Spektrum všetkých diagnostických metód a prostriedkov je pomerne široké, na ich základe lekár vypracuje pre každého pacienta špecifický liečebný algoritmus. Zohľadňuje prítomnosť zjavných príznakov:

• bolesť v kĺboch;
• zmena hladiny hemoglobínu;
• zápal lymfatických uzlín;
• vzhľad bolesti vo vnútorných orgánoch.

V tomto prípade má lekár možnosť ísť cieľavedomejšie na stanovenie presnej diagnózy.

Vlastnosti liečby

Napriek tomu, že horúčka neznámeho pôvodu predstavuje nebezpečenstvo nielen pre zdravie, ale aj pre ľudský život, s užívaním sa netreba ponáhľať. lieky. Aj keď niektorí lekári predpisujú antibiotiká a kartikosteroidy dlho pred stanovením konečnej diagnózy, motivujúc ich k čo najskoršiemu zmierneniu fyzického stavu pacienta. Tento prístup však neumožňuje urobiť správne rozhodnutie pre účinnejšiu liečbu. Ak je telo pod vplyvom antibiotík, je ťažšie laboratórne nájsť pravú príčinu horúčky.

Podľa väčšiny lekárov by sa malo vykonať ďalšie vyšetrenie pacienta iba s použitím symptomatickej terapie. Vykonáva sa bez vymenovania silných liekov, ktoré mazajú klinický obraz.

Ak má pacient naďalej vysokú horúčku, odporúča sa piť veľa tekutín. Zo stravy sú vylúčené potraviny, ktoré spôsobujú alergie.

Pri podozrení na infekčné prejavy je umiestnený na izolovanom oddelení liečebného ústavu.

Liečba lieky vykonaná po zistení choroby, ktorá vyvolala horúčku. Ak nie je stanovená etiológia (príčiny ochorenia) horúčky po všetkých diagnostických postupoch, je povolené používanie antipyretiká a antibiotík.

• do 2 rokov s teplotou nad 38 stupňov;
• v akomkoľvek veku po 2 rokoch - nad 40 stupňov;
• ktorí majú febrilné kŕče;
• ktorí majú ochorenie CNS;
• s dysfunkciou obehového systému;
• s obštrukčným syndrómom;
• s dedičnými chorobami.

Na ktorého lekára sa mám obrátiť?

Ak dospelý vykazuje zjavné príznaky LNG, mal by kontaktovať špecialista na infekčné choroby. Aj keď sa väčšina ľudí obráti terapeuta. Ale ak spozoruje čo i len najmenšie podozrenie na horúčku, určite vás pošle k infektológovi.

Mnohých rodičov zaujíma, na akých lekárov sa treba obrátiť pri prvých príznakoch daného ochorenia u detí. V prvom rade k pediater. Po predbežnom štádiu vyšetrenia lekár odkáže malého pacienta na jedného alebo viacerých špecializovaných špecialistov: kardiológ, špecialista na infekčné choroby, alergológ, endokrinológ, virológ, nefrológ, otolaryngológ, neurológ.

Každý z týchto lekárov sa podieľa na štúdiu stavu pacienta. Ak je možné určiť vývoj sprievodného ochorenia, napríklad spojeného s alergickou reakciou na potraviny alebo lieky, tu pomôže alergológ.

Lekárske ošetrenie

Pre každého pacienta lekár vypracuje individuálny liečebný program. Špecialista berie do úvahy stav, proti ktorému dochádza k rozvoju ochorenia, určuje stupeň hypertermie, klasifikuje typ horúčky a predpisuje lieky.

Podľa lekárov lieky nemenovaný pri „ružová“ horúčka s nezaťaženým pozadím (maximálna teplota 39 stupňov). Ak súčasne pacient nemá vážne ochorenia, stav a správanie sú primerané, odporúča sa obmedziť sa na pitie veľkého množstva vody a používanie metód ochladzovania tela.

Ak pacient patrí do rizikovej skupiny a má „bledá“ horúčka, je zadaný paracetamol alebo ibuprofén . Tieto lieky spĺňajú kritériá terapeutickej bezpečnosti a účinnosti.

Podľa SZO, aspirín sa vzťahuje na antipyretické lieky, ktoré sa nepoužívajú na liečbu detí mladších ako 12 rokov. Ak pacient netoleruje paracetamol a ibuprofén, je mu predpísaný metamizol .

Lekári odporúčajú užívať Ibuprofen a Paracetamol súčasne, podľa vypracovanej schémy individuálne pre každého pacienta. Pri kombinovanom použití je dávkovanie takýchto liekov minimálne, ale to dáva oveľa väčší účinok.

Existuje droga Ibuklin , z ktorých jedna tableta bude obsahovať nízkodávkové zložky paracetamolu (125 mg) a ibuprofénu (100 mg). Tento liek má rýchly a predĺžený účinok. Deti by mali denne prijať:

• od 3 do 6 rokov (telesná hmotnosť 14-21 kg) 3 tablety;
• od 6 do 12 rokov (22-41 kg) 5-6 tabliet každé 4 hodiny;
• nad 12 rokov - 1 tableta.

Dospelí majú predpísané dávkovanie v závislosti od veku, telesnej hmotnosti a fyzického stavu tela (prítomnosť iných ochorení).
Antibiotiká lekár vyberie podľa výsledkov testov:

• antipyretiká (Paracetamol, Indometacin, Naproxen);
• 1 fáza užívania antibiotík (Gentamicin, Ceftazidim, Azlin);
• 2. fáza - vymenovanie silnejších antibiotík (Cefazolin, Amfotericín, Fluconazol).

Ľudové recepty

V tejto hodine tradičná medicína predstavuje obrovský výber finančných prostriedkov pre každý prípad. Zvážte niekoľko receptov, ktoré pomáhajú zmierniť stav s horúčkou neznámeho pôvodu.

Odvar z drobného žeruchy: Nalejte 1 polievkovú lyžicu suchých listov do nádoby s pohárom vody, varte 20-25 minút. Po hodine preceďte a vývar je hotový. Vypiť celý objem by mal byť denne v 3 rozdelených dávkach.

lieň ryby. Sušený rybí žlčník musí byť práškový. Má sa užívať 1 bublinu denne s vodou.

kôra vŕby. Do zaváracej misy nasypeme 1 čajovú lyžičku kôry, po rozdrvení zalejeme 300 ml vody. Varte so znížením tepla na minimum, kým sa neodparí asi 50 ml. Mala by sa užívať na prázdny žalúdok, do vývaru môžete pridať trochu medu. Je potrebné pokračovať v pití až do úplného zotavenia.

LNG sa týka chorôb, ktorých liečba je veľmi ťažká z dôvodu ťažkostí s určením príčin jeho výskytu, preto by ste nemali používať ľudové prostriedky bez povolenia lekára.

Preventívne opatrenia pre deti a dospelých

Na prevenciu horúčkovitého stavu je nevyhnutná základná zdravotná starostlivosť v podobe pravidelných lekárskych prehliadok. Tak je možné zaručiť včasné odhalenie rôznych patológií. Čím skôr sa stanoví diagnóza konkrétneho ochorenia, tým priaznivejší bude výsledok liečby. Veď práve komplikácia zanedbaného ochorenia je najčastejšie príčinou horúčky neznámeho pôvodu.

Existujú pravidlá, ktorých dodržiavanie zníži pravdepodobnosť vzniku LNG u detí na nulu:

• neprichádzajte do kontaktu s infekčnými pacientmi;
• dostávať kompletnú vyváženú stravu;
• fyzická aktivita;
• očkovanie;
• osobná hygiena.

Všetky tieto odporúčania sú prijateľné pre dospelých s malým prídavkom:

• vylúčiť príležitostné vzťahy sexuálnej povahy;
• používať bariérové ​​antikoncepčné metódy v intímnom živote;
• v zahraničí nejedzte neznáme jedlá.

Infekcionista o LNG (video)

O príčinách horúčky, jej druhoch, spôsoboch diagnostiky a liečby vám zo svojho pohľadu povie infekčný lekár v tomto videu.

Dôležitým bodom je dedičnosť a predispozícia tela k určitým chorobám. Po opatrnom komplexné vyšetrenie lekár bude schopný stanoviť správnu diagnózu a predpísať účinný terapeutický kurz na odstránenie príčin horúčky.

Ďalší článok.

№ 2 (17), 2000 - »» KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA A ANTIMIKROBIÁLNA TERAPIA

V.B. BELOBORODOV, doktor lekárskych vied, profesor odboru infekčných chorôb. Horúčka neznámej etiológie (FUE) - klinická diagnóza označujúci patologický stav, ktorej hlavným prejavom je horúčka, pričom jej príčinu nemožno zistiť komplexom moderných diagnostických schopností. Nevyhnutná podmienka pre LNE - štvornásobné (alebo viac) zvýšenie teploty nad 38,3 ° C v priebehu 3 týždňov.

Infekčné ochorenia sú podľa štúdií najčastejšou príčinou LNE, podiel systémovej vaskulitídy zostáva rovnaký, resp. onkologické ochorenia poklesla. Niektorí vedci považujú systémovú vaskulitídu za najčastejšiu príčinu LNE (28 %). IN posledné roky výrazne sa znížil počet endokarditíd, abdominálnych abscesov a ochorení hepatobiliárnej zóny v štruktúre LNE, naopak vzrástol počet tuberkulózy a cytomegalovírusovej infekcie (CMV).

Podiel chorôb spojených s infekciou zostáva významný (23 – 36 %). Najdôležitejšími príčinami LNE v tejto skupine sú tuberkulóza, infekčná endokarditída spôsobená pomaly rastúcimi mikroorganizmami alebo nepotvrdená hemokultúrou; purulentná cholecystocholangitída, pyelonefritída; abscesy brušnej dutiny; septická tromboflebitída žíl panvy; infekcie CMV, vírus Epstein-Barrovej (EBV), primárna infekcia HIV.

Onkologické ochorenia tvoria 7 až 31 % všetkých PNE. Najviac sú lymfómy, leukémia, metastázy rakoviny vaječníkov časté druhy nádorov. Nedávne štúdie zaznamenali pokles výskytu karcinómu obličkových buniek a nádorov gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že je to spôsobené rozšíreným zavedením počítačovej tomografie (CT) a ultrazvukových diagnostických metód (ultrazvuk).

Systémová vaskulitída predstavovala 9-20 %. Systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, ochorenie spojivového tkaniva, intermitentná arteritída, juvenilná reumatoidná artritída dospelých (Stillova choroba) a vaskulitída sa môžu prejaviť ako LNE.

Ďalšími príčinami LNE (17 – 24 %) môžu byť horúčka vyvolaná liekmi, opakovaná pľúcna embólia, zápalové ochorenie čriev (najmä tenkého čreva), sarkoidóza alebo simulovaná horúčka. Existuje však mnoho ďalších nezvyčajné dôvody LNE.

U dospelých, u 10 % LNE, zostáva príčina ochorenia nejasná. Jedna štúdia zistila nezvyčajne vysoký počet takýchto prípadov (26 %). Dizajn štúdie sa líšil v tom, že choroby ako granulomatózna hepatitída alebo perikarditída boli klasifikované ako nediagnostikované, a nie LNE z iných príčin. Množstvo štúdií ukázalo, že u väčšiny pacientov nediagnostikovaná horúčka sama odoznie.

U starších ľudí (nad 65 rokov) sa príčiny LNE nelíšili od bežnej populácie. Infekcie získané v komunite (abscesy, tuberkulóza, endokarditída, akútna infekcia HIV a CMV) predstavujú asi 33 % všetkých PNE; onkologické ochorenia, predovšetkým lymfómy - 24 %; systémová vaskulitída - 16%. Alkoholická hepatitída a opakované pľúcne embólie sú v tejto skupine bežné. Najčastejšími príčinami LNE u starších ľudí boli leukémie, lymfómy, abscesy, tuberkulóza a temporálna arteritída.

Prieskum. Nasledujúce príznaky majú dôležitú diagnostickú úlohu.

• Charakteristická vyrážka na koži a slizniciach sa pozoruje u 20-30% pacientov s infekčná endokarditída.
• Zväčšené lymfatické uzliny vyžadujú biopsiu a histologické vyšetrenie.
• Hepatomegália vyžaduje biopsiu a histologické vyšetrenie.
• Zväčšenie objemu brušnej dutiny môže naznačovať prítomnosť intraabdominálnych abscesov.
• Rektálne a vaginálne vyšetrenie vám umožňuje vylúčiť prítomnosť abscesu alebo zápalového procesu panvových orgánov.
• Vyšetrenie srdca odhalí predisponujúce podmienky pre rozvoj endokarditídy. Absencia patologických šelestov nevylučuje diagnózu IE, najmä u ľudí nad 60 rokov, keďže tretina pacientov so subakútnou IE nemala auskultačný obraz IE.
• Je povinné dynamicky monitorovať výskyt nových príznakov: nárast nových skupín lymfatických uzlín, výskyt auskultačných príznakov IE, vyrážky.

Simulovaná horúčka – horúčka umelo vyvolaná samotným pacientom. Diagnózu predstieranej horúčky je potrebné zvážiť v každom prípade PNE, najmä u mladých žien alebo jedincov so zdravotným vzdelaním, v uspokojivom stave, nekonzistentnosti v teplote a pulze. S príchodom elektronických teplomerov sa počet takýchto prípadov výrazne znížil. Pri podozrení na predstieranú horúčku je potrebné dbať na absenciu denných teplotných výkyvov, odporúča sa vykonať niekoľko meraní teploty za prítomnosti sestry alebo lekára, použiť elektronický teplomer na získanie okamžitých výsledkov. Meranie teploty moču môže tiež potvrdiť simuláciu horúčky v dôsledku manipulácie so skleneným teplomerom. Predstieraná horúčka môže byť spôsobená podaním pyrogénu resp orálnym podaním látka, ktorá môže spôsobiť zvýšenie telesnej teploty.

Zásady diagnostiky LNE

Klinické vyšetrenie pacienta s LNE je individuálne, existuje však algoritmus na diagnostiku tohto ochorenia.

Na vylúčenie najčastejších infekcií dýchacích ciest, močových ciest a tráviaceho traktu, rán a zápalových ochorení malej panvy, flebitídy povrchových a hlbokých žíl sprevádzaných horúčkou je potrebné zozbierať podrobnú anamnézu, získať objektívne a laboratórne údaje ( vyšetrenie krvi a moču, kultivácia moču, RTG hrudníka, vyšetrenie stolice, 2-3 hemokultúry) a vyhnúť sa užívaniu liekov, ktoré môžu spôsobiť horúčku.

Podozrenie na PNE je platné, ak trvá horúčka (najmenej 3 týždne pred začatím štúdie) a po zvyčajnom štúdiu chýba definitívna diagnóza.

Pri vyšetrení pacienta s LNE je potrebné vylúčiť iné ochorenia, vrátane tých, ktoré sa vyskytujú v atypickej forme. Postupne musíte vylúčiť každú diagnostickú verziu.

Laboratórne vyšetrenie a biopsia

Povinné sú kultivácie krvi, moču a spúta, RTG vyšetrenie hrudníka. Veľmi užitočné môže byť stanovenie hladiny protilátok proti EBV a CMV, najmä triedy M. V budúcnosti by mal byť plán prieskumu individualizovaný.

Krvná kultúra

Pri dlhšej bakteriémii (infekčná endokarditída – IE) sa zvyčajne robia tri odbery krvi na kultiváciu, účinnosť dosahuje 95 %. Perorálne alebo parenterálne použitie antibiotík pred hemokultúrou znižuje účinnosť testu (nazývaného čiastočne liečená IE). Niektoré pomaly rastúce mikroorganizmy vyžadujú kultiváciu niekoľko dní alebo týždňov na špeciálnych živné médiá(Brucella, Haemophilus influenzae), preto je potrebné informovať laboratórium o podozrení na IE - tým sa zmení mikrobiologický protokol.

IE bez mikrobiologického potvrdenia sa pozoruje v 5-15% prípadov, dokonca aj pri absencii antibiotík pred hemokultiváciami, takéto prípady sú opísané v predantibiotickej ére. IE treba zvážiť u pacientov s LNE, ktorí majú negatívne hemokultúry a majú predisponujúce ochorenie chlopní (reumatizmus, vrodená srdcová vada, prolaps chlopne).

Biopsia tkaniva

Lymfatické uzliny. Vykonáva sa so zvýšením lymfatických uzlín v počiatočných štádiách ochorenia, aby sa vylúčili malígne a granulomatózne ochorenia.

Pečeň. Vykonáva sa pri hepatomegálii s poruchou funkčných testov, miliárnej tuberkulóze alebo systémovej mykóze. Umožňuje histologické vyšetrenie a výsev. Granulomatózna hepatitída môže mať rôzny pôvod, v 20 – 26 % prípadov sa príčina nezistí. Pri biopsii je potrebné vykonať výsev na médiá pre aeróby a anaeróby, mykobaktérie a huby.

Kožené. Pri metastatických procesoch alebo vaskulitíde možno pozorovať uzliny na koži a vyrážku.

tepny. Na potvrdenie temporálnej arteritídy u starších pacientov so zvýšeným ESR sa vykonáva arteriálna biopsia (bilaterálna).

Sérologická diagnostika

Používa sa štúdia „párových sér“. Jedna vzorka séra sa odoberie v akútnej fáze ochorenia, zmrazí sa a nechá sa na analýzu. Druhá vzorka séra sa odoberie 2-4 týždne po prvej. Vyšetrenie tejto vzorky môže byť potrebné, ak sa počas pozorovania pacienta nestanoví diagnóza. Sérologické testy majú diagnostickú hodnotu so zvýšením titra 4-krát alebo viac. Reakcia fixácie komplementu v diagnostike akútnej histoplazmózy je však hodnotená pozitívne iba v prípade zvýšenia titra o 32-krát alebo viac, zároveň negatívny výsledok štúdie diagnózu nevylučuje.

Niekedy sa používa jedna vzorka séra. Za určitých podmienok môže byť titer protilátok zvýšený alebo dokonca dosiahnuť diagnostickú úroveň. Napríklad nepriama imunofluorescenčná reakcia protilátok s titrom 1:1024 a vyšším je indikáciou infekcie spôsobenej Toxoplasma gondii. Zvýšenie hladiny špecifických protilátok triedy M na rozdiel od protilátok triedy G naznačuje prítomnosť akútnej infekcie.

Aglutiníny horúčky sa zisťujú v aglutinačných testoch s Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis a Proteus OXK, 0X2 a 0X19. Infekcia salmonelou sa prejavuje horúčkou týfusového typu, patogén je často izolovaný z biologických tekutín za vhodných kultivačných podmienok. Atypický kurz brucelóza môže byť dôvodom diagnózy LNE, preto majú sérologické testy veľký praktický význam.

Sedimentácie erytrocytov

O klinickom význame zvýšenej ESR v diagnostike LNE sa široko diskutovalo. ESR je často zvýšená s endokarditídou alebo napríklad urémiou. Vo väčšine prípadov LNE nie je ESR zvýšená. U starších pacientov s LNE môže ESR prekročiť 100, v týchto prípadoch je potrebné vylúčiť arteritídu temporálnych artérií - zhromaždiť anamnézu na prítomnosť bolesti hlavy, poruchy zraku a myalgie, prehmatať temporálne artérie na zistenie ich napätia. Na potvrdenie diagnózy je potrebná bilaterálna biopsia temporálnej artérie. Použitie vysokých dávok kortikosteroidov (60-80 mg/deň prednizolónu) môže zachrániť zrak, pretože zhoršenie zraku je hlavnou komplikáciou ochorenia.

Možnosti sérologickej diagnostiky LNE

Vírusové infekcie. Ak horúčka trvá dlhšie ako 3 týždne, väčšinu vírusových infekcií možno vylúčiť. CMV a EBV však môžu spôsobiť mononukleózu u malých detí. CMV u dospelých (najmä v strednom veku) sa môže prejaviť dlhotrvajúcou horúčkou.

Toxoplazmóza. Diagnostika toxoplazmózy môže byť zložitá a na laboratórne potvrdenie sa vykonáva imunofluorescenčné vyšetrenie na detekciu protilátok triedy M.

Rickettsiózy. Diagnózu potvrdzujú aglutinačné testy s jedným alebo viacerými antigénmi Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19), ktoré skrížene reagujú s veľkými rickettsiami. Sérologické testy majú podpornú diagnostickú úlohu. ELISA, imunofluorescencia a fixácia komplementu sú užitočné pri diagnostike Q horúčky, pričom ELISA je z nich najcitlivejšia.

Legionelóza. Potvrdené priamou fluorescenčnou kultiváciou baktérií v spúte, bronchiálnom aspiráte, pleurálnom výpotku alebo tkanive. Používa sa aj metóda nepriamej fluorescencie protilátok. Diagnostická je hladina protilátok v sére rekonvalescenta 1:256 a viac, prípadne štvornásobné zvýšenie titra, ak hladina protilátok v prvom sére bola 1:128. Na ich detekciu v tkanivách sa používa metóda priamej fluorescencie protilátok.

Psittarkóza. Diagnostikované štvornásobným zvýšením titra protilátok v reakcii fixácie komplementu.

Diagnóza systémovej vaskulitídy

Až 15 % dospelých pacientov s LNE má systémovú vaskulitídu. Na skríning sa zvyčajne používa štúdium ESR a antinukleárnych protilátok. Ďalšou štúdiou je biopsia svalov a podozrivých oblastí kože.

Röntgenové štúdie s kontrastom

Vylučovacia urografia (EU) môže byť účinná pri detekcii hypernefrómy, jednej z možných príčin LNE, alebo obličkových abscesov, pričom odhalí až 93 % prípadov renálnej tuberkulózy. Počítačová tomografia a ultrazvuk postupne nahrádzajú ES.

Nádory gastrointestinálneho traktu sú zriedkavo príčinou LNE. Horúčku však môžu spôsobiť zápalové ochorenia, najmä tenkého čreva. Röntgenové vyšetrenie s kontrastom pomáha odhaliť interintestinálne abscesy. Kolonoskopia a klystír bária sa navzájom dopĺňajú. Röntgenové vyšetrenia čreva by sa mali vykonávať podľa prísnych indikácií, iba ak sú prítomné príznaky naznačujúce zapojenie čreva do zápalového procesu.

Výskum rádioizotopov

Skenovanie pomocou izotopu gália dokáže odhaliť latentné abscesy, lymfómy, tyreoiditídu a zriedkavé nádory (leiomyosarkóm, feochromocytóm). Izotopy india sa zle akumulujú v nezápalových ložiskách. Vyšetrenie kostí pomocou india-111 umožňuje rozlíšiť medzi osteomyelitídou a celulitídou, ktorá sa vyvíja vedľa kostného tkaniva.

Gálium-67 scintigrafia umožňuje diagnostikovať pneumóniu u pacientov s AIDS, ktorí majú príznaky hypoxie s normálnym röntgenom hrudníka. Skenovanie pomocou gália-67 a india-111 by sa malo považovať za druhú alebo tretiu líniu diagnostických postupov. Vo všeobecnosti sa rádioizotopové štúdie zriedka používajú na diagnostiku LNE. Je to spôsobené rastúcimi možnosťami počítačovej tomografie.

Ultrasonografia

V prípadoch klinicky pravdepodobnej, ale bakteriologicky negatívnej endokarditídy môže ultrazvuk srdca odhaliť vegetáciu. Transezofageálna echokardiografia má vyššiu citlivosť na detekciu vegetácií na srdcových chlopniach, najmä protetických, a srdcových myxómov.

Vyšetrenie brušných orgánov a panvových orgánov pomáha pri detekcii a diferenciálnej diagnostike abscesov a nádorov. Ultrazvuk je veľmi účinný pri vyšetrovaní patológie hepatobiliárnej zóny a obličiek, pri disekcii aneuryzmy brušnej aorty, ktorá sa niekedy prejavuje ako LNE.

Počítačová tomografia (CT)

CT je účinná a citlivá metóda na diagnostiku abscesov v mozgu, bruchu a hrudníku. CT má oproti rádiologickému vyšetreniu významné výhody. To viedlo k zníženiu počtu diagnostických biopsií. Väčšina pacientov s LNE vyžaduje CT vyšetrenie brucha, aby sa vylúčil absces.

Magnetická rezonancia

Magnetická rezonancia je tiež vysoko efektívna diagnostická štúdia, používa sa na diagnostiku toxoplazmatickej encefalitídy, purulentnej epiduritídy a zložitých prípadov osteomyelitídy. Úloha MRI v diagnostike LNE ešte nie je úplne definovaná.

Choroby, ktoré môžu spôsobiť LNE

Granulomatóznu hepatitídu možno potvrdiť biopsiou pečene, z hľadiska diagnózy LNE. Histologicky je nešpecifická zápalová odpoveď na rôzne dôvody ktoré môžu zahŕňať tuberkulózu, histoplazmózu, brucelózu, Q-horúčku, syfilis, sarkoidózu, Hodgkinovu chorobu, boreliózu, Wegenerovu granulomatózu alebo reakciu na toxické lieky (lieky). Pacient sa musí poradiť s odborníkom na infekčné choroby.

Juvenilná reumatoidná artritída sa vyskytuje u detí s horúčkou, mono- alebo polyartritídou, krátkodobým výskytom oranžovo-ružovej bodkovanej alebo makulopapulárnej vyrážky bez svrbenia, generalizovanou lymfadenopatiou a niekedy perikarditídou (zriedkavo myokarditídou). Často sa vyskytuje iridocyklitída, ktorá sa zistí počas oftalmologického vyšetrenia aj pri absencii iných príznakov. V krvi nie je reumatoidný faktor. Podobný obraz sa môže vyskytnúť aj u mladých dospelých.

Familiárna stredomorská horúčka (periodické ochorenie) je dedičné ochorenie prenášané autozomálne recesívnym spôsobom na mužov arménskeho, talianskeho, židovského alebo írskeho pôvodu. Je charakterizovaná periodickým zvýšením telesnej teploty, klinickými príznakmi zápalu pobrušnice, zápalom pohrudnice, artritídou a vyrážkou.

Whippleova choroba sa vyskytuje u mužov stredného a staršieho veku. Charakteristickými znakmi sú nízka horúčka, strata hmotnosti, hnačka, malabsorpcia a trávenie potravy, bolesti kĺbov a brucha, zvýšená pigmentácia kože a lymfadenopatia. Biopsia tenkého čreva môže potvrdiť diagnózu.

Bakteriálna hepatitída sa vyskytuje ako chronická bakteriálna infekcia pečene, zvyčajne spôsobená Staphylococcus aureus, ktorá nevedie k tvorbe granulómov. Horúčka a minimálne zvýšenie alkalickej fosfatázy môžu byť jediným príznakom ochorenia. Biopsia pečene môže byť užitočná, pretože je vysoko pravdepodobné, že naočkuje aeróbnu a anaeróbnu flóru.

Hypergamaglobulinémia D a periodická horúčka je syndróm opísaný u šiestich holandských pacientov v roku 1984. Klinický obraz je podobný familiárnej stredomorskej horúčke.

Erlichióza. Ochorenie začína akútne horúčkou, zimnicou a bolesťou hlavy, často sprevádzané nevoľnosťou, bolesťami svalov a kĺbov a malátnosťou. Nedávno bolo popísaných šesť pacientov s horúčkou 17 až 51 dní, s ktorou bola spojená neskorá diagnóza predčasné odvolanie za lekársku pomoc.

Indikácie exploračnej laparotómie pri LNE

Diagnostická laparotómia je indikovaná a zriedkavo používaná, nie je bežným diagnostickým postupom, ale používa sa ako vynútená záverečná fáza vyšetrenia, ak je potrebná biopsia alebo drenáž. Laparotómii by mala predchádzať laparoskopia.

Skúšobná liečba pre pacientov s LNE

V zásade je použitie skúšobnej liečby pri absencii presnej diagnózy nesprávne. Skúšobná liečba sa však vykonáva po komplexnom vyšetrení, kultivácii, ak na to indikujú klinické a laboratórne údaje pravdepodobná príčina choroby, pri absencii presnej diagnózy. Pred začatím liečby by mal byť pacient vyšetrený odborníkom na infekčné ochorenia.

Pri podozrení na granulomatóznu hepatitídu je potrebné predpísať lieky proti tuberkulóze na 2-3 týždne. Ak príznaky zápalu pretrvávajú, môžu sa predpísať kortikosteroidné lieky.

Bez použitia antibiotík majú pacienti s infekčnou endokarditídou, ktorá sa nepotvrdí výsevom patogénu z krvi, vysokú úmrtnosť. S vysokou pravdepodobnosťou tohto ochorenia sa antibiotická terapia uskutočňuje podľa životne dôležitých indikácií. Odporúča sa kombinácia penicilínu a aminoglykozidu. Pacienti s umelými srdcovými chlopňami by mali dostávať antibiotiká účinné proti Staphylococcus epidermidis.

Pri podozrení na tuberkulózu sa aplikuje 2-3-týždňová kúra protituberkulóznej terapie, ktorá by mala viesť k zníženiu horúčky.

U pacientov s rakovinou s LNE môže byť teplota spojená s neoplastickým procesom znížená indometacínom.

Opakované alebo prerušované LNE

U niektorých pacientov môže horúčka spontánne ustúpiť do 2 týždňov a potom sa znova objaviť. Pri ďalšom vyšetrení len 20 % z nich ukáže infekciu, ochorenie spojivového tkaniva alebo nádory. Častejšie sa zisťujú iné príčiny – Crohnova choroba, simulácia horúčky atď. V budúcnosti sa títo pacienti zvyčajne zotavia a môžu byť pozorovaní na klinike.

Rôznorodosť príčin LNE vedie k potrebe podrobného vyšetrenia pacientov. Pri diagnostike sa do popredia dostáva podrobný odber anamnézy, identifikácia laboratórnych markerov zápalu a použitie priamych zobrazovacích metód (ultrazvuk, CT, MRI). Význam rádioopakných a izotopových metód klesá. Sérologická diagnostika umožňuje diagnostikovať množstvo infekčné choroby. K dnešnému dňu však neexistujú žiadne údaje o použití takých metód génovej diagnostiky, ako je polymerázová reťazová reakcia na diagnostiku LNE, ktorá už našla široké klinické využitie pri diagnostike infekcií spôsobených CMV a EBV, tuberkulózy.