Fokálna segmentálna glomeruloskleróza a tehotenstvo. Choroba s minimálnymi zmenami

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) je jednou z foriem idiopatického nefrotického syndrómu, ktorá predstavuje 10-15 % prípadov u detí s idiopatickým nefrotickým syndrómom. charakteristický znak- čiastočne prítomnosť glomerulov ( fokálna lézia) segmentálna (nie vo všetkých kapilárnych slučkách) mezangiálna skleróza.

Príčiny fokálnej segmentálnej sklerózy:

Idiopatické, a to aj v dôsledku progresívnej choroby s minimálnymi zmenami

Tumor

Ťažká obezita

Chronické odmietnutie transplantátu

pyelonefritída, liečivá nefritída refluxná nefropatia

Spolu s možnou vírusovou etiológiou (ako pri HIV) a expozíciou exogénnym toxínom (heroín) zohráva úlohu genetické faktory(existujú rozdiely vo frekvencii výskytu v závislosti od rasy). Pri obezite sa diskutuje o konkrétnom mechanizme – zvýšená glomerulárna filtrácia a hemodynamické faktory vedú k poškodeniu glomerulov. Hyperfiltrácia vo zvyšných nefrónoch je možno hlavným faktorom vo vývoji FSGS pri obštrukčnej pyelonefritíde, refluxnej nefropatii.

Tabuľka 3. Charakteristika fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy
„Patogenéza	Primárne poškodenie epitelové bunky glomerulus. Existuje analógia s mechanizmom poškodenia pri chorobe s minimálnymi zmenami (MCD) v dôsledku cytotoxického účinku lymfokínov. Proteinúria v MMI aj FSGS je spôsobená stratou aniónovej vrstvy (záporný náboj) bazálnej membrány glomerulov, čo ho robí priepustným pre bielkoviny. Tieto fakty, niektoré všeobecné histologické charakteristiky a opakované biopsie u pacientov s idiopatickým nefrotickým syndrómom podporujú, že jedným z variantov FSGS je jeho vznik v dôsledku progresie MCD. Zároveň sa za medzistupeň považuje IgM-nefropatia - fokálno-segmentálna mesangioproliferatívna GN s ukladaním IgM a zložky komplementu C3, klinicky sa prejavuje nefrotickým syndrómom.
Klinické a morfologické charakteristický	Často príznaky nefrotického syndrómu, menej často jediným prejavom ochorenia môže byť proteinúria, nedosahujúca stupeň nefrotického. V niektorých prípadoch choroba predchádza respiračná infekcia. Len u niektorých pacientov sa už pri prvých prejavoch ochorenia spolu s nefrotickým syndrómom vyskytuje arteriálna hypertenzia, hematúria a zvýšenie kreatinínu v krvi. Typické je postupné zvyšovanie proteinúrie z miernej na závažnú, s pridaním ďalších symptómov nefrotického syndrómu, počas niekoľkých týždňov a dokonca mesiacov. Odolnosť voči steroidom je dôležitá diagnostický znak idiopatický FSGS a prechod z ochorenia s minimálnou zmenou reagujúceho na steroidy na FSGS
Morfologické zvláštnosti	AT počiatočné štádiá postihnuté sú len glomeruly juxtamedulárnych nefrónov, postupom času sa proces rozširuje. V nesklerotizovaných glomeruloch sú histologické zmeny podobné ako pri MMI. Svetelná mikroskopia: buď normálne glomeruly alebo mierna proliferácia mezangiálnych buniek. Imunofluorescenčná štúdia: chýba luminiscencia alebo u niektorých pacientov nešpecifická luminiscencia IgM a C3-zložka komplementu sa nachádza v oblastiach sklerózy. Elektrónová mikroskopia. Difúzne zhrubnutie podocytov. Znakom FSGS je prítomnosť segmentálnej sklerózy v časti glomerulov, počet glomerulov so sklerózou nie je pre diagnózu dôležitý. Ďalším dôležitým znakom na odlíšenie od ochorenia s minimálnymi zmenami je atrofia tubulárneho epitelu, infiltrácia a fibróza interstícia.
Predpoveď	FSGS označuje GN so zlou prognózou. U väčšiny pacientov s nefrotickým syndrómom rezistentným na liečbu sa CKD rozvinie v priebehu 1–20 rokov. Viac priaznivý priebeh u pacientov s proteinúriou, ktorá nedosahuje závažnosť nefrotického. Pacienti citliví na steroidy v priebehu 5-10 rokov nemajú žiadne známky progresie. Prítomnosť remisií spôsobených prednizolónom alebo cytostatikami zlepšuje prognózu ochorenia. Po transplantácii obličky sa u 20 – 30 % pacientov ochorenie v transplantovanej obličke opakuje, zvyčajne do mesiaca po transplantácii. Táto skutočnosť sa považuje za potvrdenie prítomnosti nejakého cirkulujúceho toxínu (lymfokínu), ktorý priamo poškodzuje glomeruly. Návrat FSGS vedie k strate štepu u "/g-"/g týchto pacientov, u väčšiny z nich počiatočné ochorenie progredovalo do zlyhania do 3 rokov

Diagnóza FSGS sa stanovuje biopsiou obličiek. Keďže idiopatický nefrotický syndróm u detí je najčastejšie prejavom ochorenia s minimálnymi zmenami a je citlivý na steroidy, vykoná sa biopsia, ak po 8 týždňoch užívania prednizolónu v terapeutickej dávke nedôjde k remisii.

Segmentálna skleróza môže byť tiež zistená ako výsledok fokálnej alebo poststreptokokovej glomerulonefritídy a môže byť tiež dôsledkom intraglomerulárnej hypertenzie. V týchto podmienkach neexistuje klinika nefrotického syndrómu a podocyty nie sú difúzne menené ako pri idiopatickej FSGS, ale iba v ložiskách sklerózy.

Morfologicky charakterizovaná segmentálna glomeruloskleróza (jednotlivé segmenty glomerulov sú sklerotizované) časti glomerulov (ložiskové zmeny); zostávajúce glomeruly sú na začiatku ochorenia neporušené. Imunohistochemické vyšetrenie odhalí IgM. Často je tento morfologický typ zmien ťažko odlíšiteľný od „minimálnych zmien“ glomerulu, diskutuje sa o možnosti prechodu týchto zmien na FSGS. Existuje názor, ktorý nezdieľajú všetci autori, že toto rôznej závažnosti možnosti resp rôzne štádiá toho istého ochorenia, spojeného pojmom "idiopatický nefrotický syndróm".

Rovnako ako pri minimálnych zmenách v glomerulách, pri FSGS je hlavnou patológiou porážka epiteliálnych buniek (podocytov), ​​detekovaná iba elektrónovou mikroskopiou, a diskutuje sa o možnej úlohe rovnakých faktorov zodpovedných za vaskulárnu permeabilitu aj "podocytózu". Pri FSGS však zmeny v podocytoch, ktoré sa nedokážu replikovať, postupne vedú k rozvoju sklerózy. Potvrdenie možnej úlohy obehu patologický faktor môže poslúžiť opis ženy s FSGS rezistentným na steroidy, ktorá porodila dve deti s proteinúriou a hypoalbuminémiou; u oboch detí vymizla proteinúria 2 a 3 týždne po narodení nefrotický syndróm.

FSGS je pomerne zriedkavý variant GN, pozorovaný u 5-10% dospelých pacientov s CGN (podľa našej kliniky za posledných 20 rokov - u 6%). Klinicky sa vyznačuje nefrotickým syndrómom (podľa našich pozorovaní bola HC pozorovaná u 91 zo 135 pacientov, t. j. v 67 % prípadov) alebo pretrvávajúcou proteinúriou, u väčšiny pacientov je kombinovaná s hematúriou (aj keď hrubá hematúria je zriedkavá), v r. polovica - s arteriálnej hypertenzie. Pozoruje sa u 15-20 % pacientov s NS, častejšie u detí, u ktorých je FSGS najviac spoločná príčina NS rezistentný na steroidy.

Čo je glomeruloskleróza? Ide o patologický proces alebo typ nefropatie, pri ktorom dochádza k sklerotickým zmenám a hyalinóze v jednotlivých obličkových glomeruloch.

Na druhej strane, skleróza je proces nahrádzania normálneho stavu obličkové tkanivo k pripojeniu. Hyalinóza je typ dystrofie, pri ktorej sa v tkanivách ukladajú husté proteínové hmoty.

Klasifikácia

Existujú 2 hlavné formy:

1. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza.
2. Diabetická glomeruloskleróza alebo nefropatia (nodulárna, difúzna a exsudatívna)

Podľa príčin výskytu je izolovaná primárna (idiopatická) glomeruloskleróza, ktorá je typická pre deti. mladší vek. Vyskytuje sa spontánne bez jasné dôvody. Sekundárna glomeruloskleróza sa vyvíja s progresiou rôzne druhy ochorenia obličiek, kardiovaskulárneho systému.

Dôvody

Prideliť z nasledujúcich dôvodov ktoré prispievajú k rozvoju tohto patologický proces:

• Akútna alebo chronická glomerulonefritída.
• Idiopatický nefrotický syndróm.
• Diabetes.
• Ateroskleróza ciev obličiek.
• Vedľajšie účinky liekov.
• Autoimunitné ochorenie obličiek.
• Ťažké poškodenie pečene.
• Hypertonické ochorenie.

Treba poznamenať, že primárna glomeruloskleróza sa vyvíja extrémne zriedkavo. Oveľa častejšie toto sekundárny proces, čo je dôsledok vyššie uvedených ochorení.

Symptómy

Často asymptomatický priebeh ochorenia vedie k neskorá diagnóza. Glomeruloskleróza má dlhá doba latencie keď prakticky neexistujú žiadne príznaky. Bolestivý syndróm sa môže prejaviť ako bolesť driekovej oblasti alebo podbrušku. Ale proces môže pokračovať bez bolesti.

V klinických prejavoch glomerulosklerózy dominuje nefrotický syndróm, ktorý je charakterizovaný prítomnosťou bielkovín v moči, edémami v celom tele, poklesom bielkovín v krvi a hypercholesterolémiou.

Edém sa objavuje na tvári, v oblasti očných viečok, ascites, hydrotorax, hydroperikard. Generalizovaný edém môže viesť u pacienta k hypovolemickému šoku. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu arteriálny tlak a v moči sa objaví krv. V dôsledku toho je funkcia obličiek výrazne narušená, čo vedie k oligúrii.

Diagnostika

Diagnóza fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy je zvyčajne založená na klinický obraz, anamnestické informácie, údaje z vyšetrení, ako aj výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Požadovaný výskum:

• Všeobecná analýza krvi a moču.
• Biochemický krvný test (močovina, kreatinín, obsah bielkovín)
• Analýza moču podľa Nechiporenka a Zemnitského.
• Ultrazvuk orgánov brušná dutina a malá panva.
• Rádioizotopová štúdia obličiek a močového systému.
• Urodynamická štúdia.
• Biopsia obličiek.
• MRI brušných orgánov.

Dôležitým kritériom pre stanovenie diagnózy je biopsia obličkového tkaniva. Len potom mikroskopické vyšetrenie o postave sa určite dá povedať patologické zmeny v glomeruloch obličiek.

V diagnostike diabetická nefropatia majú svoje vlastné charakteristiky. V prvom rade je potrebný glukózový profil a tiež hladina cukru v moči. Keďže cukrovka je systémový proces, ktorý postihuje nielen obličkové cievy, je dôležité vykonať výskum periférne cievy. Patria sem cievy dist dolných končatín a sietnica na prvom mieste.

Liečba

Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy priamo závisí od prítomnosť nefrotického syndrómu. S absenciou tento syndróm dostatočná liečba ACE inhibítormi, ktoré znižujú krvný tlak a tým znižujú záťaž obličkových ciev.

Tieto lieky tiež spomaľujú vylučovanie bielkovín v moči a inhibujú progresiu chronickej zlyhanie obličiek. Pacientom sa tiež odporúča dodržiavať diétu s obmedzeným množstvom bielkovín, tekutín a zníženým obsahom soli.

V prítomnosti nefrotického syndrómu je liečba prísnejšia. Takíto pacienti musia dodržiavať diétu. Menovaný infúzna terapia koloidné roztoky alebo krvné produkty. Patria sem gelofusín, reopoliglkin, albumíny, čerstvá mrazená plazma. Diuretiká sa používajú na odstránenie prebytočnej tekutiny ( furosemid, verospiron).

Zobrazujú sa aj títo pacienti imunosupresívna terapia , pre ktoré hormonálne prípravky. Tie obsahujú lieky zo skupiny glukokortikosteroidov - prednizolón a metylprednizolón po prvé. Liečba kortikosteroidmi je dlhodobá a ich príjem má pokračovať v kúrach až do 6 mesiacov. Pri neúčinnosti liečby steroidmi prechádzajú na liečbu cytostatikami ( cyklofosfamid, metotrexát). Dávky cytostatík by nemali prekročiť terapeutické hodnoty, pretože všetky majú závažné vedľajšie účinky. Niekedy sa pri komplexnej liečbe používajú antibakteriálne lieky.

Pri liečbe diabetickej glomerulosklerózy existujú určité zvláštnosti. Okrem menovanej diéty musí pacient znížiť aj príjem jednoduché sacharidy a živočíšny tuk.

Celkový obsah kalórií v potravinách sa musí znížiť a rozdeliť na 5-6 jedál. Príjem tekutín je lepšie neobmedzovať. Druhou vlastnosťou je presná kontrola hladiny glukózy v krvi. Ak hladina cukru zostane v rámci cieľové hodnoty choroba nebude postupovať.

Prognóza glomerulosklerózy závisí od prítomnosti nasledujúcich faktorov:

• arteriálnej hypertenzie.
• Hematúria.
• nefrotický syndróm.
• Rezistencia na liečbu glukokortikosteroidmi.
• Dekompenzovaný diabetes mellitus.

Niekedy keď dobrý efekt od komplexná liečba možno dosiahnuť stabilnú remisiu. Frekvencia remisií je, žiaľ, nízka a zriedka prekračuje hodnoty v 10% . V opačnom prípade sa pacient dostane do zlyhania obličiek.

U dospelých choroba postupuje intenzívnejšie ako u detí. Pacientom s dekompenzovaným zlyhaním obličiek možno pomôcť iba metódami, ako je hemodialýza a peritoneálna dialýza. V terminálnom štádiu je indikovaná transplantácia obličky.

Nefrotický syndróm je charakterizovaný hlavne proteinúriou, ktorá môže byť glomerulárna, tubulárna a hyperproteinemická.

• Glomerulárna proteinúria sa vyvíja so zvýšením permeability glomerulárneho filtra pre proteíny.
• Kanalikulárne - v rozpore s reabsorpciou proteínov v proximálnych tubuloch.
• Hyperproteinemické - s nadbytkom bielkovín v krvi (ľahké reťazce imunoglobulínov).

Etiológia, patogenéza, patologická anatómia

Nefrotický syndróm sa vyvíja iba s glomerulárnou proteinúriou. Hlavné choroby vedúce k nefrotickému syndrómu sú:

1. choroba s minimálnymi zmenami
2. fokálna segmentálna glomeruloskleróza,
3. membranózna nefropatia,
4. mesangiokapilárna glomerulonefritída,
5. diabetická glomeruloskleróza,
6. amyloidóza.

Choroba s minimálnymi zmenami

Ochorenie s minimálnou zmenou alebo lipoidná nefróza sa vyvíja, keď existuje nerovnováha medzi subpopuláciami T-lymfocytov. Vo väčšine prípadov sa choroba vyskytuje bez viditeľné dôvody(idiopatický variant), menej často - so systémovými ochoreniami (lymfogranulomatóza, infekcia HIV, IgA nefropatia, Fabryho choroba) a užívanie liekov (NSAID, rifampicín, interferón α, komplex dextrán-železo). Morfologické zmeny odhalí až elektrónová mikroskopia. Zistiť edém s difúznym opuchom procesov epiteliálnych podocytov, vakuol, lyzómov a zvýšeného počtu organel.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Primárna fokálno-segmentálna glomeruloskleróza je charakterizovaná sklerózou a hyalinózou jednotlivých slučiek glomerulu (preto segmentálna) v menej ako polovici glomerulov (fokálna), vo väčšine prípadov je idiopatická, zriedkavo sa rozvíja pri infekcii HIV, heroinizme, lyzozomálnych ochoreniach . Sekundárna fokálna segmentálna glomeruloskleróza vzniká po odumretí časti parenchýmu obličiek, čo vedie k zvýšeniu intraglomerulárneho tlaku, s vrodená agenéza obličky; po resekcii obličky s tubolointersticiálnou nefritídou, kosáčikovitá anémia. O histologické vyšetrenie nájsť fúziu nôh podocytov a segmentálnu sklerózu glomerulov, nodulárne a hrubozrnné ložiská IgM a C3.

Membranózna nefropatia

Membranózna nefropatia je charakterizovaná difúznym zhrubnutím bazálnych membrán glomerulárnych kapilár. Príčiny primárnej membránovej nefropatie nie sú známe. Sekundárne komplikuje priebeh systémové ochorenia (zhubné novotvary, SLE, hepatitída B) alebo sa vyvinie zavedením penicilamínových a zlatých prípravkov. V elektrónovej mikroskopii, skoré štádia ochorenia odhaľujú subepiteliálne ložiská s výbežkami lamina densa medzi nimi. Neskôr sa tvoria depozity v rámci GBM s difúznou a granulárnou distribúciou IgG pozdĺž nej bez glomerulárnej proliferácie, exsudácie a nekrózy.

Mesangiokapilárna glomerulonefritída

Mesangiokapilárna glomerulonefritída je dvoch typov, ktoré sú vo svojej podstate podobné morfologické znaky(zvýšenie počtu buniek v mezangiu, expanzia mezangiálnej matrix, bypass a zhrubnutie bazálnych membrán, lobularita glomerulov) a ložiská líšiace sa lokalizáciou a zložením. S ložiskami typu I, subendotelovými a mezangiálnymi, obsahujú C3, IgG alebo IgM. Pri type II ložiská obsahujú SZ, neobsahujú imunoglobulíny a nachádzajú sa vo vnútri membrán. Mesangiokapilárna glomerulonefritída je imunokomplexné ochorenie, ktoré sa vyvíja, keď infekčná endokarditída, infekcia HIV, hepatitída B a C, SLE a malígne novotvary (leukémia a lymfóm).

Symptómy

Hlavným príznakom nefrotického syndrómu je proteinúria, zvyčajne väčšia ako 2 g/m 2 . Proteinúria je spôsobená zvýšením permeability glomerulárneho filtra s poškodením glomerulárnej bazálnej membrány a filtračných medzier medzi nohami podocytov. Dôsledkom proteinúrie je hypoalbuminémia, ktorej hladina závisí od množstva albumínu vylúčeného močom. Hypoalbuminémia je tiež spôsobená rozpadom reabsorbovaného albumínu v proximálnych tubuloch a poruchou syntézy albumínu v pečeni.

Vedenie klinický príznak ochorenia sú edémy, ktoré vznikajú postupne, postupne sa zvyšujú a často dosahujú stupeň anasarky s ascitom, hydrotoraxom a hydroperikardom. Počiatočná návšteva lekára však môže byť spojená s fokálnym edémom v dôsledku ťažkostí s dýchaním (laryngeálny edém alebo pleurálny výpotok), retrosternálnej bolesti (hydroperikard), opuchnutých kolien (hydroartróza), bolesti brucha (mezenterický edém), opuchu miešku .

Edém sa zvyčajne objavuje ráno na očných viečkach a tvári a na kolenách neskoro popoludní po chôdzi. S progresiou ochorenia sa edém stáva trvalým a masívnym, čo vedie k naťahovaniu kože s tvorbou bledých atrofických oblastí - strií, najmä na bruchu a stehnách. Patogenéza edému je zložitá. K akumulácii tekutín dochádza najmä v dôsledku hypoalbuminémie a zmien pomeru hydraulického a onkotického tlaku v kapilárach a interstíciu (Starlingove sily) a zvýšením tubulárnej reabsorpcie Na a vody v dôsledku zvýšenej sekrécie ADH a aktivácie mechanizmu renín-angiotenzín aldosterónu. .

Ďalším dôležitým diagnostickým znakom tohto syndrómu je hyperlipoproteinémia. hladiny LDL a cholesterol sú u väčšiny pacientov zvýšené a VLDL a triglyceridy - v najťažších prípadoch. Ale riziko aterosklerózy a ochorenia koronárnych artérií pri nefrotickom syndróme nebolo dokázané. Pri nefrotickom syndróme sa poruchy zrážanlivosti krvi zvyčajne vyvíjajú v dôsledku zníženia aktivity antikoagulačných a fibrinolytických faktorov sérových proteináz. Poruchy koagulácie a epizodická hypovolémia vytvárajú riziko PE, trombózy periférnych ciev, najmä renálnych žíl.

charakteristický klinické príznaky sú malátnosť, anorexia, prírastok hmotnosti, svalová atrofia, ktorá môže byť maskovaná edémom. V závislosti od stupňa produkcie u pacientov s angiotenzínom II je možný hypo-, normo- alebo hypertenzný stav.

Komplikácie

Komplikácie sa vyvíjajú s dlhodobým nefrotickým syndrómom. Tie obsahujú:

• deficitu živiny, počítajúc do toho nedostatok bielkovín, prejavuje sa krehkosťou vlasov a nechtov, spomalením rastu, demineralizáciou kostí;
• syndróm nedostatku draslíka;
• myopatia;
• zníženie metabolizmu.

V súvislosti so stratou imunoglobulínov často vznikajú infekčné ochorenia. Arteriálna hypertenzia môže byť komplikovaná poškodením srdca a mozgu. Ale vývoj je možný. ortostatická hypotenzia a hypovolemický šok, niekedy smrteľný.

Diagnostika

Analýza moču odhalí výrazná proteinúria s vylučovaním 3,5 g a viac bielkovín denne. V močovom sedimente sa zvyčajne zisťujú hyalínové, voskové, granulárne a epiteliálne bunkové odliatky. Proteinúria pri glomerulonefritíde sa môže kombinovať s hematúriou a leukocytúriou.

Znižuje sa obsah albumínu v krvi (menej ako 1,5-2,5 g%), hladiny α- a γ-globulínov, hormónov nadobličiek a štítnej žľazy, ako aj transferínu, antistreptolyzínu-O, iných Ig a komplementu. Naopak, pri systémovom lupus erythematosus je hladina IgG zvýšená, pri fokálnej glomeruloskleróze znížená, pri membranóznej glomerulonefritíde je hladina C3 v norme. Obsah močovinového dusíka a kreatinínu v krvnom sére závisí od stupňa poškodenia obličiek.

Porušenie zrážania krvi je spôsobené vylučovaním IX, XII a trombolytických faktorov (urokináza a antitrombín III) močom a zvýšením obsahu faktor VIII fibrinogén a krvné doštičky v sére. Strata transferínu v moči vedie k rozvoju mikrocytárnej anémie. Nefrotický syndróm je charakterizovaný zvýšením sérovej hladiny celkový cholesterol triglyceridy, voľný a esterifikovaný cholesterol a fosfáty. Prudko zvýšená koncentrácia lipidov je kombinovaná s ťažkou hypoalbuminémiou.

Diagnóza je založená na klinických prejavoch a laboratórny výskum. Avšak konečná diagnóza umiestnené až po histologickom a elektrónovom mikroskopickom vyšetrení vzoriek obličkovej biopsie.

Odlišná diagnóza:

• V prvom rade sa uskutočňuje medzi primárnym nefrotickým syndrómom, ktorý je charakterizovaný závažnou proteinúriou, závažnými biochemickými zmenami v sére a relatívne neskorým rozvojom zlyhania obličiek, a sekundárnym nefrotickým syndrómom, pri ktorom je zlyhanie obličiek prítomné už pri vznik nefrotického syndrómu alebo sa rozvinie krátko potom.
• Ochorenie s minimálnymi zmenami je bežnejšie u detí a je charakterizované hypertenziou a azotémiou.
• Membranoproliferatívna glomerulonefritída sa tiež vyvíja hlavne u detí (60-80% prípadov), vyskytuje sa s veľkou hematúriou, azotémiou a arteriálnou hypertenziou.
• Mezangiokapilárna glomerulonefritída je diagnostikovaná častejšie u dospelých pacientov (75 %), vyskytuje sa s mikrohematúriou v 20 % a hypertenziou v 35 % prípadov.

Kurz a predpoveď

Priebeh nefrotického syndrómu je dlhý, prognóza závisí od etiológie. Lepšia prognóza chorôb, ktoré je možné liečiť kortikosteroidmi. Niektoré z nich, ako napríklad mesangiokapilárna glomerulonefritída, sa môžu po 5-8 rokoch vyriešiť samy. Pri chorobe s minimálnymi zmenami má 90 % detí a dospelých dobrú prognózu. Relapsy sú bežné, ale liečiteľné a zlyhanie obličiek sa zvyčajne nevyvinie.

Membranózna nefropatia postupuje pomaly, u 50 % pacientov v priebehu 15-20 rokov postupne progreduje do zlyhania obličiek, u 50 % môže pretrvávať proteinúria alebo nefrotický syndróm bez poruchy funkcie obličiek. Ťažšie sú ložiskové segmentové glomerulosklerózy a mesangiokapilárna glomerulonefritída, ktoré sa u takmer polovice pacientov vyvinú v priebehu 8-10 rokov. Liečba kortikosteroidmi zvyčajne nie je účinná. Pretrvávajúca remisia pozorované u niekoľkých pacientov (5 %).

Po transplantácii obličky sa u pacientov s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou, mesangiokapilárnou glomerulonefritídou, systémovým lupus erythematosus, Ig - nefropatiou často vyvíjajú recidívy nefrotického syndrómu.

Prognóza sa zvyčajne zhoršuje s infekčné choroby, azotémia, arteriálna hypertenzia, ťažká azotémia, periférna vaskulárna trombóza.

Liečba

Liečba pacientov sa uskutočňuje s prihliadnutím na nosologickú formu, ktorá spôsobila nefrotický syndróm, trvanie a charakteristiky jeho priebehu. Nie je potrebné striktne obmedzovať režim a stravu pacientov.

Pacienti sú predpísaní fyzioterapeutické cvičenia, denná chôdza do 3-4 km, dobrá výživa s obsahom živočíšnych bielkovín v potravinách do 1g/kg telesnej hmotnosti a znížením príjmu chloridu sodného na 5g/deň. Lekárske ošetrenie zahŕňa: liečbu základného ochorenia, redukciu proteinúrie a redukciu ind klinické prejavy.

Liečba základnej choroby

Pri ochorení s minimálnou zmenou sa odporúča primárna liečba prednizolónom v dávke 1-1,5 mg/kg perorálne počas 4-6 týždňov. Pozitívny účinok prejavuje sa zastavením proteinúrie a zvýšením diurézy. Následne sú pacienti prevedení na udržiavaciu liečbu prednizolónom 2-3 mg/kg každý druhý deň počas 4 týždňov a potom sa dávka postupne znižuje počas nasledujúcich 4 mesiacov. Ak pacienti nereagujú na kortikosteroidy alebo sa vyvinú časté recidívy Odporúča sa prednizolón s cyklofosfamidom 2-3 mg / kg / deň počas 3 týždňov alebo chlorambucil 0,2 mg / kg / deň počas 12 týždňov.

Táto liečba je zvyčajne účinná, ale cytotoxické lieky spôsobujú mnohé vedľajšie účinky(útlm funkcie gonád, imunity, cystitída, karcinogenita), najmä v predpubertálnom veku. Možno vymenovanie namiesto alkylačných činidiel cyklosporínu perorálne v dávke 5 mg / kg / deň v dvoch rozdelených dávkach. Cyklosporín spôsobuje remisiu v 60-80% prípadov, ale po znížení dávky je možný relaps.

Nefrotický syndróm s membranóznou nefropatiou u 40% ustúpi bez liečby, u 35-40% prebieha vo vlnách - s relapsmi a remisiami, u zvyšných 20-25% pretrváva neustále, pričom funkcia obličiek sa postupne zhoršuje a po 10- 15 rokov sa vyvinie terminálne zlyhanie obličiek. Účinnosť glukokortikoidov, cyklofosfamidu, chlorambucilu a cyklosporínu nebola preukázaná. V terminálnom štádiu je indikované chronické zlyhanie obličiek.

Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy nie je účinná. Proteinúriu možno znížiť 8-týždňovou kúrou prednizolónu a cyklofosfamidu. zotavenie glomerulárnej filtrácie a zníženie proteinúrie je možné s cyklosporínom v dávkach používaných pri liečbe ochorenia s minimálnymi zmenami. Remisia je zvyčajne krátkodobá, relaps sa rýchlo rozvíja. Neexistujú žiadne dôkazy o účinnosti liečby nefrotického syndrómu antikoagulanciami a antitrombotikami.

Pri mesangiokapilárnej glomerulonefritíde je účinná liečba glukokortikoidmi v ultravysokých dávkach ("pulzová terapia") striedavo s chlorambucilom. Prednizolón je predpísaný v dávke 1 000 mg IV počas 3 dní a potom vo vnútri v dávke 0,4 mg / kg / deň počas 27 dní; chlorambucil - perorálne v dávke 0,2 mg / kg / deň. Priebeh liečby je 6 mesiacov. Možno vymenovanie protidoštičkových látok (dipyridamol 200-400 mg / deň a aspirín 300-500 mg / deň).

Zníženie proteinúrie a zníženie klinických prejavov

Komplex liečby zahŕňa ACE inhibítory, ktoré môžu znížiť proteinúriu a lipémiu. Ale pri ťažkej renálnej dysfunkcii môžu zhoršiť hyperkaliémiu.

Pri masívnych edémoch a ascite je vhodné liečiť tiazidovými diuretikami. Môžu však viesť k hypokaliémii a metabolickej alkalóze. Preto by sa pri ich predpisovaní mali dodatočne používať prípravky draslíka. Okrem toho diuretiká veľké dávky znížiť objem plazmy, čo môže viesť k zhoršeniu funkcie obličiek a riziku trombózy.

Pri ťažkej hypovolémii, hroziacej rozvojom hypovolemického šoku, sú nevyhnutné infúzie plazmy alebo albumínu. arteriálnej hypertenzie liečených diuretikami, ACE inhibítormi a antagonistami vápnika. Vyžaduje sa bakteriúria, endokarditída, peritonitída a iné ložiská infekcie včasné odhalenie a intenzívna liečba.

NSAID znižujú proteinúriu, pravdepodobne znížením prietoku krvi do glomerulov, ale neovplyvňujú aktivitu procesu. Vzhľadom na schopnosť týchto liekov spôsobiť zadržiavanie sodíka a vody, hyperkaliémiu a iné vedľajšie účinky je ich použitie obmedzené.

Glomerulonefritída alebo zápalová lézia obličkovej panvičky môže prúdiť do rôzne možnosti. Jedným zo zriedkavých klinických prípadov je fokálna segmentálna glomerulosklerotická forma, ktorá sa podľa štatistík zistí u 5-10% pacientov s chronický zápal obličky.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza sa nazýva špeciálna forma obličkový zápal, ktorý sa prejavuje sklerotickými léziami jednotlivých segmentov glomerulov. Patológia sa vyskytuje prevažne u pacientov mužského pohlavia (v 60 %), menej často u detí. V dôsledku sklerózy segmentov sa glomeruly zmenšujú.

S progresiou patologického procesu glomerulárne štruktúry kortikálnej látky podliehajú skleróze. V tubuloch dochádza k tvorbe proteínovo-mastnej epiteliálnej dystrofie, objavujú sa príznaky apoptózy, výskyt hyalínu v lúmene.

Existuje niekoľko variantov fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy:

• Terminál - má priaznivé klinické charakteristiky dobre reaguje na liečbu glukokortikosteroidmi. Podľa zmien vyskytujúcich sa v obličkách je to podobné ako nefropatie na pozadí cukrovky, amyloidózy atď.;
• Bunková - má charakteristickú výraznú bunkovú reakciu, patogenetické zmeny sú podobné proliferatívnej glomerulonefritíde;
• Kolapsujúci idiopatický FSGS - tento variant je charakterizovaný segmentálnym a niekedy globálnym kapilárno-glomerulárnym kolapsom, ku ktorému dochádza na pozadí vrások. Pre idiopatický typ FSGS je tiež charakteristická hypertrofia a hyperplázia viscerálnych buniek. Často je podobný variant patológie medzi odborníkmi spojený s užívaním heroínu alebo infekcie HBV. Bohužiaľ, moderné terapeutické metódy danej forme veľmi stabilný.

Vo väčšine prípadov (70%) je fokálna segmentálna renálna skleróza sprevádzaná nefrotickým syndrómom, ktorý ťažko reaguje na terapiu a je dosť ťažký.

Klasifikácia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Dôvody

Základom patológie pri fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze je poškodenie epiteliálnych buniek, ktoré sa zistí počas štúdie elektrónový mikroskop. Preto hlavné etiologické faktory zvažujú sa rovnaké príčiny ako pri rozvoji podocytózy a nadmernej vaskulárnej permeability. Iba pri FSGS vyvolávajú zmeny, ktoré sa vyskytujú v podocytoch, rozvoj sklerotických procesov.

Hoci sa vyskytujú patológie morfologické zmeny mierny charakter, jeho vývoj je progresívny a takmer nikdy sa nedosiahne úplná remisia. Obzvlášť ťažké klinické prípady komplikované nefrotickým syndrómom.

Symptómy

Pre fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu sú typické príznaky nefrotického syndrómu a pretrvávajúca proteinúria, hypertenzia a .

Inými slovami, patológia je charakterizovaná takými prejavmi:

• , dolnej časti chrbta a končatín, v závažných prípadoch môže byť komplikovaná hydroperikardom, ascitom alebo hydrotoraxom;
• Anémia, ktorá sa vyznačuje silnou slabosťou a bledosťou kože, dýchavičnosťou a tachykardiou, muchami atď.;
• Pre nefrotiká sú typické kožné zmeny, blednutie a nadmerná suchosť, olupovanie kože;
• Gastralgické symptómy spojené s nevoľnosťou a vracaním, nedostatkom chuti do jedla, nadúvaním a hnačkou, bolesťou v epigastriu;
• Oligúria, ktorá sa prejavuje znížením denného objemu moču a moč získava výraznú zakalenú konzistenciu;
• Veľký počet, prečo v biologická tekutina sú prítomné vločkovité nečistoty;
• Vyjadrený bolesť v oblasti obličiek;
• Krvavé nečistoty v moči;
• Časté močenie, často s malým výdajom moču;
• Závraty a bolesti hlavy;
• Hypertenzívne prejavy spojené s tinnitom a poruchami videnia, bolesťami srdca a zvýšená srdcová frekvencia, zvýšený krvný tlak.

Diagnostika

Vytvoriť presná analýza pacient potrebuje podstúpiť dôkladnú diagnostiku, ktorá zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie močovodov a obličiek, röntgenové snímky a biopsie a rádioizotopová diagnostika uroflowmetria a urodynamické výkony. Okrem toho budete musieť predložiť zoznam laboratórne testy Páči sa mi to všeobecný výskum moču, ako aj na stanovenie hladiny albumínu a proteínových suspenzií v zložení moču.

Liečba

FSGS terapia je často neúčinná. Pomerne dlhú dobu (2-9 mesiacov) sa odporúča užívať glukokortikoidné lieky. Priaznivú odpoveď na pôsobenie liekov dosahuje tretina až polovica pacientov s dlhodobou liečbou kortikosteroidmi. Ak je FSGS familiárny alebo sekundárny, potom v takýchto prípadoch existuje špeciálna rezistencia na glukokortikoidné lieky.

Ak sa dosiahne zlepšenie alebo dôjde k relapsu, potom použitie cyklosporínu alebo cyklofosfamidu pomôže dosiahnuť remisiu. Ak má pacient rezistenciu na glukokortikoidy a FSGS má zanedbanú formu, potom dlhodobá terapia ACE inhibítory. Niekedy je predpísaná plazmaferéza s takrolimom. Ak glomeruloskleróza fokálneho segmentového typu nie je komplikovaná nefrotickým syndrómom, potom sú predpísané antihypertenzíva s antiproteinurickým účinkom a spomaľujúce rozvoj zlyhania obličiek.

Dlho existovala teória, že užívanie imunosupresív nemá perspektívu, ale teraz sa vedcom podarilo dokázať, že dlhodobá liečba podobné lieky môže viesť k remisii.

Trvanie liečby glukokortikosteroidmi určuje frekvenciu remisie. Na tento účel sa pacientom predpisuje prednizolón (1-1,2 mg / kg). denná dávka) na 2-3-mesačný kurz, potom sa dávka lieku začne postupne znižovať.

Predpovede a komplikácie

Prognóza fokálneho segmentálneho sklerotického ochorenia obličiek je dosť vážna. Ak existuje nefrotický syndróm, potom sa obraz považuje za najnepriaznivejší, pretože takéto prípady zriedkavo reagujú na imunosupresívnu liečbu. Remisie u týchto pacientov sa vyskytujú v ojedinelé prípady a očakávaná dĺžka života počas päťročného obdobia je len 70-73% dospelých pacientov.

Približne u polovice pacientov dôjde k zlyhaniu obličiek počas 10-ročného obdobia a u 20 % pacientov sa aj po liečbe vyvinie jeho terminálne štádium približne do 2 rokov. Ak pacientka otehotnie, len to skomplikuje priebeh patologického procesu a zhorší prognózu pre matku a plod. Dokonca aj u pacientov, ktorí dostali transplantáciu obličky, sa FSGS opakovala v 20-30% prípadov. U detí je prognóza zotavenia oveľa priaznivejšia.

Najextrémnejšie nepriaznivá prognóza je charakterizovaná kolapsovou glomerulopatiou, ktorá je sprevádzaná kolapsom glomerulárnych kapilár, hyperplastickými a hypertrofickými zmenami epitelových buniek, tubulárnymi mikrocystami, intersticiálnym edémom atď.
Na videu o forkálno-segmentálnej glomeruloskleróze: