Príprava a vedenie rádioizotopového vyšetrenia obličiek. Metódy výskumu rádioizotopov: diagnostika a skenovanie Ako prebieha štúdium

1. Uveďte hlavné výhody rádioizotopových diagnostických metód v porovnaní s inými zobrazovacími metódami.

Takmer v každom prípade majú metódy výskumu rádioizotopov jednu alebo viacero výhod oproti iným metódam:
1. Získavanie informácií o funkčnom stave organizmu, ktoré nie je možné získať inými metódami (resp. získanie týchto informácií je spojené s vysokými ekonomickými nákladmi alebo s rizikom pre zdravie pacienta).
2. Schopnosť jasne kontrastovať(izotop sa hromadí hlavne v cieľovom orgáne), napriek nízkemu rozlíšeniu metódy.
3. Relatívna neinvazívnosť rádioizotopové štúdie (rádioaktívny izotop sa podáva parenterálne alebo perorálne).

2. Aké sú hlavné nevýhody rádioizotopových štúdií v porovnaní s inými rádiologickými štúdiami.

1. Rozlíšenie metódy (1-2 cm) je nižšie ako rozlíšenie iných zobrazovacích metód.
2. Vykonanie rádioizotopového skenovania trvá to dlho, niekedy 1 hodinu alebo aj viac.
3. Riziko expozície výrazne vyššia ako pri zobrazovaní magnetickou rezonanciou alebo ultrazvukovom skenovaní. V porovnaní s obyčajnou rádiografiou alebo počítačovou tomografiou však riziko radiačnej expozície pacientov používajúcich väčšinu metód rádioizotopového skenovania nie je väčšie a niekedy dokonca menšie (výnimkou sú štúdie so zavedením leukocytov označených gálium-67 alebo indium-Ill: v týchto štúdiách je riziko vystavenia žiareniu 2-4 krát vyššie ako pri všetkých ostatných rádioizotopových štúdiách). V niektorých štúdiách, ako je rýchlosť vyprázdňovania žalúdka a čas prechodu potravy cez pažerák, je riziko ožiarenia menej významné ako riziko ožiarenia pri skiaskopii.
4. Prístupnosť metódy je obmedzená, keďže rádioizotopové štúdie si vyžadujú dostupnosť rádiofarmák, ako aj odborníkov schopných správne interpretovať výsledky. V mnohých liečebných a diagnostických centrách takéto lieky a špecialisti neexistujú.

3. Aké rádioizotopové štúdie sú najinformatívnejšie pri vyšetrovaní pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu?

Rádioizotopové štúdie sa môžu použiť na vyšetrenie pacientov s takmer akýmkoľvek ochorením gastrointestinálneho traktu. Zlepšenie a rozšírené používanie endoskopie, manometrie, monitorovania pH a iných inštrumentálnych výskumných metód však do istej miery obmedzuje rozsah rádioizotopových štúdií, ktoré sa používajú len v niektorých špecifických klinických situáciách.

Použitie rádioizotopových štúdií na diagnostiku ochorení gastrointestinálneho traktu

Poznámka. MIBG - t-jódbenzylguanidín; HM-PAO - hexametylpropylénamín oxím.

4. Ako prebieha cholescintigrafia (vizualizácia žlčového systému)? Aký je normálny scintigrafický obraz?

Metodológia na vykonanie štandardnej cholescintigrafickej štúdie je prakticky rovnaká bez ohľadu na klinické indikácie (pozri otázku 3). Pacientovi sa parenterálne injikujú prípravky kyseliny imidodiacetylovej značené technéciom-99m. V súčasnosti sú najčastejšie používané rádiofarmaká DISHIDA, mebrofenín a HIDA (hepato-IDA), pričom posledný názov je generický pre všetky tieto lieky. Napriek tomu, že tieto lieky sú metabolizované rovnakým spôsobom ako bilirubín, môžu byť použité na diagnostické účely aj pri veľmi vysokých koncentráciách bilirubínu v krvi (viac ako 200 mg / l).
Po injekcii lieku začne skenovanie. Každé jednotlivé skenovanie trvá 1 minútu a celkové trvanie štúdie je 60 minút alebo o niečo viac. Normálne sa prípravky kyseliny imidodiacetylovej rýchlo vylučujú pečeňou. Keď sa získa obraz normálnej intenzity, aktivita krvi v srdci pomerne rýchlo zoslabne a je prakticky nedetegovateľná už 5 minút po injekcii. Dlhodobé udržiavanie aktivity krvného obehu a slabá absorpcia lieku pečeňou naznačujú hepatocelulárnu nedostatočnosť. Ľavý a pravý pečeňový kanál sa často, aj keď nie vždy, zobrazí do 10 minút po podaní lieku a spoločný žlčový kanál a tenké črevo do 20 minút. Obyčajne sa v tomto čase stáva viditeľný aj žlčník a normálne môže jeho obraz pretrvávať 1 hodinu po podaní lieku pacientom, ktorí nejedli 4 hodiny. Po 1 hodine sa maximálna aktivita lieku zaznamená v žlči potrubia, žlčník a črevo , a minimum - v pečeni (aktivita lieku v pečeni nemusí byť vôbec stanovená).
Ak všetky vyššie uvedené štúdie (pozri otázku 3) nedokážu zobraziť požadovaný orgán po 1 hodine (napríklad žlčník pri akútnej cholecystitíde, tenké črevo pri atrézii žlčových ciest), je potrebné sken zopakovať do 4 hodín Niekedy po úvodnej 60-minútovej štúdii sa podáva synkalid alebo morfín a potom sa v štúdii pokračuje ďalších 30-60 minút.

5. Ako má byť pacient s akútnou cholecystitídou pripravený na vyšetrenie? Aké opatrenia by sa mali prijať na skrátenie času štúdie a zvýšenie jej spoľahlivosti?

Tradične sa akútna cholecystitída diagnostikuje na základe nedostatočného naplnenia žlčníka (zvyčajne spojeného s prítomnosťou cystického kameňa v kanálikoch) zistenom funkčnou cholescintigrafiou pri úvodnom 60-minútovom vyšetrení a pri ďalšom 4-hodinovom zobrazovaní (pozitívna štúdia) . Všetky prípravné postupy sa vykonávajú s cieľom zabezpečiť, aby nebolo pochýb o tom, že zlá vizualizácia žlčníka je skutočne pozitívnym výsledkom, ako aj skrátiť čas štúdie, ktorý je pre pacientov niekedy mimoriadne únavný. Keďže jedlo je potenciálnym dlhodobo pôsobiacim stimulátorom uvoľňovania endogénneho cholecystokinínu a následnej kontrakcie žlčníka, Pacienti by sa mali zdržať jedenia 4 hodiny pred začiatkom štúdie; v opačnom prípade môže štúdia poskytnúť falošne pozitívny výsledok. Dlhodobé hladovanie prispieva k zvýšeniu viskozity žlče v nezmenenom žlčníku, čo môže sťažiť jeho naplnenie rádiofarmakom a spôsobiť falošne pozitívne výsledky. Väčšina lekárov v súčasnosti používa rýchlo pôsobiace analógy cholecystokinínu, ako napr synkalid. Syncalide sa podáva v dávke 0,01 – 0,04 mcg/kg intravenózne počas viac ako 3 minút 30 minút pred cholescintigrafiou, keď je pacient nalačno dlhšie ako 24 hodín, pri prejedaní sa alebo pri ťažkom ochorení.
Napriek vykonaniu všetkých vyššie uvedených opatrení môže zostať žlčník nenaplnený aj do ukončenia 60-minútového cholescintigrafického vyšetrenia. Ak do 60 minút nie je vizualizovaný žlčník, ale črevo je dobre zobrazené, je vhodné podať intravenózne morfín v dávke 0,01 mcg/kg; po zavedení morfínu sa má do 30 minút vykonať ďalšia štúdia. Keďže morfín spôsobuje kontrakciu Oddiho zvierača, pri jeho podávaní sa zvyšuje tlak v žlčovom systéme a funkčná obštrukcia cystického kanálika je vyriešená. Ak sa potom obraz žlčníka neobjaví, nemá zmysel pokračovať v štúdii, pretože je zrejmé, že pacient má akútnu cholecystitídu (pozri obrázok). Niektorí lekári sa domnievajú, že súčasné podávanie synkalidu a morfínu môže viesť k perforácii gangrenózneho žlčníka, ale táto komplikácia ešte nebola popísaná.

Akútna cholecystitída. Vyšetrenie pečene a žlčového systému, začaté 5 minút po injekcii 99m Tc-mebrofenínu, odráža rýchle vychytávanie lieku pečeňou a jeho rýchle vylučovanie do spoločného žlčovodu a tenkého čreva. Všimnite si absenciu žlčníka (šípka označuje normálne umiestnenie žlčníka). Po intravenóznom podaní 1 mg morfínu sa pri ďalšom 30-minútovom zobrazovaní nezistilo plnenie žlčníka. Namiesto použitia opísanej techniky so zavedením morfínu sa môže vykonať 4-hodinová oneskorená štúdia, čo však len oneskorí štúdiu, čo nie je potrebné.

6. Mala by sa robiť scintigrafia pečene a žlčových ciest u pacientov s podozrením na akútnu cholecystitídu?

Scintigrafia pečene a žlčových ciest je najpresnejšou metódou diagnostiky akútnej cholecystitídy. Senzitivita a špecifickosť tejto metódy je 95 %. Táto metóda by sa však nemala používať u všetkých pacientov s podozrením na akútnu cholecystitídu. Ak je napríklad pravdepodobnosť akútnej cholecystitídy nízka (menej ako 10 %), potom pozitívny výsledok v skupinách s nízkym rizikom (na základe skríningu) je s najväčšou pravdepodobnosťou falošne pozitívny. Ak je pravdepodobnosť akútnej cholecystitídy vysoká (viac ako 90 %), potom sa negatívny výsledok testu vo vysoko rizikových skupinách javí ako falošne negatívny. Pri vyšetrovaní niektorých pacientov, ako sú pacienti s akalkulóznou cholecystitídou alebo obezitou, ako aj pacienti s veľmi ťažkou klinickou formou ochorenia, lekári často dostávajú falošne pozitívne výsledky, a preto by sa výsledky scintigrafie mali hodnotiť len v spojení s ultrazvukom, resp. údaje z počítačovej tomografie.

7. Ako sa cholescintigrafia používa na diagnostiku a liečbu pacientov s únikom žlče do brušnej dutiny?

Cholescintigrafická metóda sa vyznačuje vysokou senzitivitou a špecifickosťou pri zisťovaní úniku žlče do brušnej dutiny (pozri obrázok). Keďže po operácii často dochádza k nahromadeniu tekutín mimo žlčových ciest, špecificita rôznych anatomických štúdií je nízka. Cholescintigrafia má nízke rozlíšenie, a preto vám neumožňuje presne určiť lokalizáciu zóny odtoku žlče; Na presnú lokalizáciu úniku žlče môže byť potrebná endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). Na potvrdenie, že únik žlče bol opravený, sa môže použiť aj cholescintigrafia.

Únik žlče do brušnej dutiny. U pacienta po perkutánnej biopsii pečene sa vyvinula silná bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Ultrazvukové vyšetrenie neodhalilo príčinu týchto bolestí. Rádioizotopové skenovanie so zavedením 99mTc-mebrofenínu odhalilo tenký okraj žlče pozdĺž dolného a laterálneho okraja pečene (veľká šípka). V tomto prípade bolo zaznamenané skoré naplnenie žlčníka (malá šípka) a absencia žlče v tenkom čreve.

8. Na základe akých znakov sa diagnostikuje nepriechodnosť spoločného žlčovodu pri cholescintigrafii?

Rozšírené žlčové cesty na ultrazvukovom vyšetrení môžu byť nešpecifickým nálezom u pacientov podstupujúcich biliárnu operáciu a naopak, akútna obštrukcia žlčových ciest (menej ako 24 až 48 hodín pred ultrazvukom) nemusí byť sprevádzaná dilatáciou žlčových ciest. Pri obštrukcii spoločného žlčovodu, pri cholescintigrafii sa nezobrazuje žlčník a tenké črevo, žlčovody sa často nezobrazia ani pri oneskorenej 4-hodinovej štúdii. Senzitivita a špecifickosť tejto metódy pri detekcii obštrukcie spoločného žlčovodu je veľmi vysoká (pozri obrázok). Výsledky cholescintigrafie sú spoľahlivé aj pri vysokých koncentráciách bilirubínu. Táto metóda sa dá použiť na rozlíšenie medzi mechanickou a nemechanickou žltačkou.

Blokovanie spoločného žlčovodu. Po injekcii lieku, ktorý sa akumuluje v pečeni a žlčovom systéme, sa intrahepatálne žlčové cesty a tenké črevo počas 10-minútovej (A) a 2-hodinovej (B) štúdie nezobrazia. Ultrazvukové vyšetrenia neodhalili rozšírené žlčové cesty ani kamene v spoločnom žlčovode, najčastejšiu príčinu upchatia. Výskyt „horúcej zóny“, zobrazenej naľavo od pečene, je spôsobený vylučovaním lieku močom (toto je alternatívna cesta na odstránenie lieku z tela)

9. Ako sa dá zistiť Oddiho dysfunkcia zvierača pomocou cholescintigrafie?

Značný počet pacientov sa sťažuje na bolesti brucha po cholescintigrafii; Príčinou takejto bolesti je často dysfunkcia Oddiho zvierača. Vykonanie manometrie počas ERCP je dostatočné na stanovenie diagnózy, ale táto štúdia je invazívna a často so sebou nesie rôzne komplikácie. V súčasnosti sa často používa empirická scintigrafická škála, ktorá umožňuje kvantifikáciu prietoku žlče a funkcie pečene. Bolo dokázané, že existuje úzka korelácia medzi výsledkami cholescintigrafie a výsledkami manometrickej štúdie Oddiho zvierača.

10. Aká je úloha cholescintigrafie v diagnostike atrézie žlčových ciest?

Cholescintigrafia je pomerne citlivá a vysoko špecifická metóda, ktorá pri vhodnej príprave pacienta umožňuje diagnostikovať atréziu žlčových ciest. Hlavným príznakom atrézie žlčových ciest je prítomnosť závažnej hepatitídy u novorodencov. Ultrazvukové skenovanie je v tomto prípade neinformatívne: umožňuje zistiť expanziu žlčových ciest, ale pri atrézii rozšírenie kanálov zvyčajne chýba. Hlavnou nevýhodou scintigrafie je vysoká pravdepodobnosť získania falošne pozitívnych výsledkov v dôsledku nedostatočnej sekrécie žlče pri ťažkých formách hepatitídy. Na odstránenie tohto nedostatku sa vykonáva premedikácia: fenobarbital sa podáva perorálne v dávke 5 mg Dkgxdeň) počas 5 dní, čím sa stimuluje sekrécia žlče. Zároveň nemožno podceňovať dôležitosť stanovenia koncentrácie fenobarbitalu v krvnom sére. Ak je tenké črevo vizualizované na oneskorenej cholescintigrafii, je možné vylúčiť biliárnu atréziu (pozri obrázok).

Hepatitída u novorodenca s predpokladanou atréziou žlčových ciest. Na potvrdenie tejto komplexnej diagnózy sa pacientovi podáva liek, ktorý vstupuje do pečene a žlčového systému. V tomto prípade po 5-dňovej kúre fenobarbitalu bol pacientovi parenterálne injikovaný 99m Tc-mebrofenín. Všimnite si, že 2 hodiny po podaní izotopu sa zisťuje aktivita krvi v srdci a známky vylučovania liečiva do žlčníka (B), čo naznačuje prítomnosť hepatocelulárnej insuficiencie a poruchy vylučovania liečiva, ktoré sa vylučuje hlavne v moču. Počas 4-hodinovej štúdie sa určujú ložiská nevýznamnej aktivity liečiva (šípky) v brušnej dutine, ktoré môžu byť spôsobené požitím liečiva do čreva alebo jeho vylučovaním močom. Pri vykonávaní 24-hodinovej štúdie s katetrizáciou močového mechúra sa zistila abnormálne nízka aktivita lieku v ľavom dolnom kvadrante brušnej dutiny (šípka), pod a laterálne od pečene (L), čo naznačuje, že liek vstúpil do čreva a vylučuje atréziu žlčových ciest

11. V akých prípadoch je vhodné použiť cholescintigrafiu pri vyšetrovaní pacientov s poruchou priechodnosti gastrointestinálnej anastomózy?

Adduktorovú (aferentnú) slučku čreva je veľmi ťažké vyšetriť pomocou skiaskopie, pretože ju (addukčnú slučku) treba naplniť antegrádne suspenziou bária. Cholescintigrafia umožňuje s vysokou presnosťou vylúčiť porušenie priechodnosti aferentnej slučky čreva v prípade, že aktivita liečiva v aferentnej aj výstupnej slučke čreva je stanovená 1 hodinu po parenterálne podanie rádiofarmakologického liečiva. Porušenie priechodnosti gastrojejunostómie sa diagnostikuje, keď sa po 2 hodinách zistí akumulácia rádiofarmakologického liečiva v aferentnej slučke čreva v kombinácii so vstupom tohto liečiva do výstupnej slučky.

12. Čo je dyskinéza žlčníka? Ako sa vykonáva cholescín-tigrafická štúdia evakuačnej funkcie žlčníka?

Značný počet pacientov, u ktorých sa počas klinických a inštrumentálnych štúdií nezistia žiadne zmeny na žlčníku, trpí bolesťou spojenou s dysfunkciou žlčníka. Závažnosť symptómov u týchto pacientov sa po cholecystektómii zlepšuje. Výskyt týchto bolestí môže byť založený na niekoľkých, zatiaľ nedostatočne preskúmaných patologických stavoch, ktoré sa zvyčajne spájajú pod všeobecným názvom „biliárna dyskinéza“. Predpokladá sa, že základom biliárnej dyskinézy je porušenie koordinácie kontrakcií žlčníka a cystického kanálika. V dôsledku tohto porušenia dochádza k bolesti. Zistilo sa, že pri biliárnej dyskinéze sa pri stimulácii cholecystokinínom (synkalid) vylučuje abnormálne malé množstvo žlče.
Po naplnení žlčníka sa na stimuláciu jeho kontrakcie podáva synkalid v dávke 0,01 μg/kg počas 30-45 minút. Množstvo žlče vylúčenej žlčníkom za 30 minút je ejekčná frakcia žlčníka. Táto frakcia je normálne 35-40% kapacity žlčníka. Cholescintigrafia so zavedením syncalidu je vysoko informatívna metóda, ktorá vám umožňuje určiť ejekčnú frakciu žlčníka a podľa toho identifikovať funkčné poruchy.

13. Aká rádioizotopová metóda sa používa na určenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka?

Pomocou rádioizotopových štúdií je možné určiť rýchlosť evakuácie tekutého aj pevného obsahu zo žalúdka. Rýchlosť evakuácie tekutiny zo žalúdka sa zvyčajne určuje u detí. Roztok koloidnej síry označený technéciom-99t sa podáva dieťaťu s mliekom alebo počas bežného jedla. Skenovanie sa vykonáva každých 15 minút počas 1 hodiny, potom sa vypočíta polčas liečiva. U dospelých sa rýchlosť evakuácie tuhej potravy zo žalúdka zvyčajne určuje po celonočnom hladovaní. Pacient zje miešané vajíčka so sírou označenou technéciom-99t spolu s normálnym jedlom, potom sa v prednej a zadnej projekcii každých 15 minút po dobu 1,5 hodiny skenuje, po čom nasleduje výpočet percenta vylúčeného liečiva. Neexistujú žiadne štandardné diéty, výsledky štúdie závisia od zloženia raňajok. Zvyčajne sa pacientovi ponúkajú raňajky, ktorých energetická hodnota je 300 kalórií. Raňajky zahŕňajú praženicu, chlieb a maslo; zatiaľ čo vyprázdnenie žalúdka je 63 % za 1 hodinu (± 11 %).

14. V akých klinických situáciách je vhodné určiť rýchlosť vyprázdňovania žalúdka pomocou rádioizotopových metód?

OD symptómy spojené s poruchou motility žalúdka sú skôr nešpecifické a RTG vyšetrenie s použitím suspenzie bária neumožňuje kvantitatívne posúdiť rýchlosť vyprázdňovania žalúdka; táto štúdia je navyše nefyziologická. Metódy na stanovenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka sú semikvantitatívne, čo značne komplikuje interpretáciu výsledkov. Okrem toho tieto techniky nie sú štandardizované. Stanovenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka u určitých skupín pacientov (napríklad u pacientov s diabetes mellitus a pacientov podstupujúcich resekciu žalúdka) však môže byť veľmi užitočné, pretože táto metóda umožňuje zistiť pôvod nešpecifických klinických príznakov (viď. obrázok).

Obrázok normálneho vyprázdňovania žalúdka. A. Počiatočný obraz v prednej (A) a zadnej (P) projekcii po tom, čo pacient užil koloidnú síru označenú „Tc“ s miešanými vajíčkami a steakom. Akumulácia lieku vo funde žalúdka (F) v zadnej časti deteguje sa projekcia, po ktorej nasleduje jej vstup do antrálnej časti žalúdka (an) B. Po 90 minútach zostáva malé množstvo liečiva vo funde žalúdka, značné množstvo sa ho hromadí v antra žalúdka (an), navyše sa zisťuje akumulácia liečiva v tenkom čreve (S) C. Po 84,5 min opustí žalúdok 50 % potravy (norma je pre túto potravinu 35 – 60 %)

15. Aké rádioizotopové metódy vyšetrenia pažeráka existujú a kedy by sa mali použiť?

V klinickej praxi sa využívajú tri rádioizotopové metódy na vyšetrenie pažeráka: štúdium motility pažeráka, štúdium gastroezofageálneho refluxu a detekcia pľúcnej aspirácie.
Štúdium motility pažeráka. Zatiaľ čo pacient prehĺta vodu obsahujúcu koloidný 99m Tc, lekár robí sériu sekvenčných snímok pažeráka. Táto štúdia je dosť presná a umožňuje kvantifikovať ukazovatele, ktoré odrážajú funkčný stav pažeráka. Výhodou RTG vyšetrenia pomocou suspenzie bária je, že umožňuje s vysokou presnosťou odlíšiť štrukturálne a funkčné poruchy. Rádioizotopová štúdia motility pažeráka má však svoje výhody – je nenáročná na vykonanie a umožňuje neinvazívnym spôsobom zhodnotiť účinnosť liečby porúch motility pažeráka a achalázie.
Vyšetrenie gastroezofageálneho refluxu. V tejto štúdii sa získa séria sekvenčných snímok pažeráka po tom, čo pacient vypije pomarančový džús obsahujúci koloidný Tc. V tomto prípade sa pacientovo brucho stlačí špeciálnym nafukovacím obväzom. Hoci je táto metóda menej citlivá ako 24-hodinová ezofageálna Monitoring pH, jeho senzitivita je vyššia ako senzitivita skiaskopie s použitím suspenzie bária. Táto metóda je užitočná pri skríningu pacientov alebo pri hodnotení účinnosti liečby už vzniknutého gastroezofageálneho refluxu. Detekcia pľúcnej aspirácie. Táto štúdia predstavuje zobrazenie hrudníka po injekcii per os koloidný 99mTc s vodou. Aspirácia je diagnostikovaná detekciou aktivity lieku v projekcii pľúc. Aj keď je citlivosť tejto metódy pomerne nízka, stále je vyššia ako citlivosť röntgenových metód s použitím kontrastných látok. Okrem toho je výhodou rádioizotopovej metódy jednoduchosť získania série po sebe idúcich snímok, čo umožňuje odhaliť prerušovanú aspiráciu.

16. Akú úlohu zohrávajú rádioizotopové diagnostické metódy pri vyšetrovaní pacientov s veľkými masami pečene?

Tradičné skenovanie pečene a sleziny, počas ktorého sa intravenózne vstrekuje liek, ktorý je zachytený Kupfferovými bunkami, alebo koloidný roztok síry alebo albumínu značený 99mTc, možno nahradiť ultrazvukovým skenovaním alebo počítačovou tomografiou, pretože tieto metódy výskumu majú vyššie rozlíšenie a umožňujú posúdiť stav blízkych orgánov a tkanív. Ak však nie je možné stanoviť presnú diagnózu, napríklad u pacientov so stukovatením pečene (pozri obrázok), je vhodné vykonať rádioizotopové funkčné vyšetrenie.

Štúdium objemového vzdelávania v pečeni. A. Počítačová tomografia pečene s použitím látky nepriepustnej pre žiarenie odhalila difúzne stukovatenie pečene a dve relatívne normálne oblasti (zakrúžkované) u pacienta s rakovinou hrubého čreva po liečbe 5-fluóruracilom. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi regeneráciou uzlín a metastázami v pečeni. C. Pri vizualizácii týchto patologických lézií zblízka v prednej projekcii počas cholescintigrafie sa metastázy javia ako defekty svetlej výplne (šípka). Ak sa takéto chyby nezistia, potom sú zistené objemové útvary regeneračnými uzlami. Fokálna nodulárna hyperplázia pri tradičnom rádioizotopovom skenovaní pečene a sleziny to vyzerá ako nahromadenie „teplých“ alebo „horúcich“ ložísk, keďže v uzlinách prevládajú Kupfferove bunky, a vyzerá to ako hromadenie „studených“ ložísk počas funkčnej cholescintigrafie, keďže nedostatočný počet hepatocytov v uzlinách. Fokálna nodulárna hyperplázia pečene je charakterizovaná kombináciou týchto znakov. A naopak, kedy adenómy pečene, ktoré pozostávajú hlavne z hepatocytov, sa identifikované hmoty javia ako „teplé“ alebo „horúce“ počas cholescintigrafie a „studené“ počas tradičného rádioizotopového skenovania pečene a sleziny. Táto kombinácia je tiež dosť špecifická. Hepatómy tiež vyzerajú na cholescintigrafii „teplé“ alebo „studené“ (ale nie „horúce“). Bunky drvivej väčšiny hepatómov majú vysokú afinitu ku gáliu-67 a aktívne ho akumulujú. Túto kombináciu možno považovať aj za vysoko špecifickú, ak neberieme do úvahy zriedkavé metastázy rôznych nádorov v pečeni, ktoré majú afinitu ku gáliu (pozri tabuľku).

Diferenciálna diagnostika objemových útvarov pečene, zistená počas rádioizotopových štúdií

* Výnimkou sú metastázy v pečeni, ktoré majú afinitu ku gáliu.

17. Aké metódy rádioizotopového skenovania umožňujú diagnostikovať hemangióm pečene?

Pomocou počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie a ultrazvukového skenovania nie je vždy možné diagnostikovať hemangióm pečene. Oneskorená jednofotónová emisná počítačová tomografia (SPECT, trojrozmerné scintigrafické zobrazovanie, v mnohých ohľadoch podobné CT), počas ktorej sa hemangiómy plnia červenými krvinkami značenými Tc, je najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou na diagnostiku hemangiómov väčších ako 2,5 cm (pozri obr. Pravdepodobnosť záchytu malých hemangiómov (menej ako 1 cm) počas SPECT je tiež veľmi vysoká. Je to spôsobené veľmi vysokou selektivitou akumulácie liečiva pri hemangiómoch. Oneskorený SPECT je metódou voľby v diagnostike pečene Ak sa však hemangióm nachádza v blízkosti krvných ciev, môže byť ťažké rozlíšiť hemangióm od ciev, v takom prípade by sa mali použiť iné zobrazovacie metódy. Zriedkavo je tiež veľmi ťažké odhaliť trombózne hemangiómy a hemangiómy podstupujúce fibrotickú degeneráciu pomocou SPECT.

Hemangióm pečene. A. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí 3 cm hypoechogénnu hmotu, ktorej vzhľad je charakteristický pre hemangióm, ale nie je dostatočne špecifický. C. Po 2 hodinách pri SPECT so zavedením erytrocytov značených 99m Tc sa pri rekonštrukcii rezov v axiálnej a koronálnej rovine zistí ohnisko zvýšenej akumulácie rádioizotopu v dolných častiach pravého laloku pečene. (šípky). C. Pri vykonávaní kontrastnej počítačovej tomografie sa odhalí dostredivá (aferentná) výplň uzlín (šípka), čo umožňuje potvrdiť diagnózu stanovenú počas štúdie zavedením erytrocytov označených 99m Tc

18. Je možné zistiť ektopickú sliznicu žalúdka pomocou rádioizotopových skenovacích metód?

Je hlavným zdrojom gastrointestinálneho krvácania u detí Meckelov divertikul takmer vždy obsahuje sliznicu žalúdka. Keďže technecistan 99m Tc sa selektívne akumuluje v žalúdočnej sliznici, je tento liek ideálny na lokalizáciu zdrojov krvácania, ktoré je veľmi ťažké odhaliť pomocou tradičných rádiologických kontrastných štúdií so zavedením kontrastných látok. Štúdia zahŕňa intravenózne podanie technecistanu pacientovi a skenovanie brušnej dutiny po 45 minútach. Zvyčajne je ektopická žalúdočná sliznica vizualizovaná súčasne so žalúdkom a počas štúdie sa nehýbe. Citlivosť metódy na zistenie krvácajúceho Meckelovho divertikula je 85 %. Na zvýšenie citlivosti metódy je možné pacientovi vopred podať cimetidín (na blokovanie vylučovania technecistanu do črevného lúmenu) a/alebo glukagón (na potlačenie gastrointestinálnej motility a zabránenie vyplaveniu liečiva). Na detekciu je možné použiť rovnakú techniku ​​skenovania neodstránená sliznica antra žalúdka po operácii chronických žalúdočných vredov; v tomto prípade je senzitivita metódy 73 % a špecificita 100 %.

19. Ako prebieha test absorpcie vitamínu B12 (Schillingov test) a kedy sa používa?

Schillingov test umožňuje preskúmať schopnosť tela absorbovať a vylučovať vitamín B 42. Pretože existuje veľa príčin malabsorpcie vitamínu B 12, štúdia sa vykonáva v etapách, pričom v každej fáze sa identifikujú (alebo vylúčia) najpravdepodobnejšie príčiny nedostatku vitamínu B 12. Aj keď niektorí klinickí lekári pri liečbe pacientov s deficitom vitamínu B 12 neurčia príčinu jeho vzniku, určenie etiológie ochorenia je pre mnohých pacientov veľmi dôležité, pretože sa môžu objaviť komorbidity alebo poruchy, ktoré sa neočakávali.

Pred Schillingovým testom nie je potrebné (a dokonca ani nežiaduce) predpisovať pacientovi s ťažkým nedostatkom vitamínu B 12 jeho prípravky. V prvom a všetkých nasledujúcich štádiách štúdie sa pacientovi podáva bežný (neoznačený rádioizotopmi) vitamín B 12 v dávke 1 mg intramuskulárne na „naviazanie“ zodpovedajúcich receptorov a 2 hodiny po tom pacient užíva vitamín B 12 označený s rádioaktívnym kobaltom s jedlom. Nevyhnutnými podmienkami pre úspešnú štúdiu je abstinencia pacienta 3 hodiny pred a po užití rádioaktívneho prípravku vitamínu B 12 (aby sa zabránilo naviazaniu označeného vitamínu B 12 s jedlom) a zhromaždenie všetkého vylúčeného moču v 24-48 hodín po podaní lieku. Stanovuje sa koncentrácia kreatinínu v moči a denná diuréza. Znížený obsah kreatinínu v dennom objeme moču môže naznačovať nesprávny zber moču na analýzu, čo umelo znižuje množstvo vitamínu B 12 vylúčeného močom. V zozbieranom moči sa zistí rádioaktívny kobalt. Bežne sa za 24 hodín vylúči menej ako 10 % dávky rádioaktívneho kobaltu užívaného perorálne. AT 12 do 24 hodín je v normálnom rozmedzí, čo naznačuje jeho normálnu absorpciu v gastrointestinálnom trakte.
Ak sa v prvej fáze štúdie zistí akákoľvek patológia, prejdú do druhej fázy. V druhej fáze štúdie sa vykonávajú rovnaké akcie ako v prvej, okrem toho, že spolu s rádioaktívnym prípravkom vitamínu B 12 pacient užíva vnútorný faktor. Tretia etapa má niekoľko úprav. Výber modifikácie závisí od etiológie malabsorpcie vitamínu B 12 predpokladanej na základe klinických údajov (pozri obrázok). Detekcia normálneho uvoľňovania vitamínu B12 v druhom štádiu v prítomnosti zmien zistených v prvom štádiu naznačuje prítomnosť zhubnej anémie.

Algoritmus na určenie etiológie nedostatku vitamínu B12

20. Je možné zistiť prídavnú slezinu pomocou metód rádioizotopového skenovania?

Neúčinnosť splenektómie vykonanej v dôsledku idiopatickej trombocytopénie môže byť spôsobená skutočnosťou, že pacient má prídavnú slezinu.
Takáto nezistená doplnková slezina môže byť príčinou bolesti brucha. Na stanovenie lokalizácie malých oblastí tkaniva sleziny je najvhodnejšie vykonať skenovanie so zavedením označených 99 m Ts erytrocyty, ktoré boli podrobené tepelnému spracovaniu, keďže poškodené červené krvinky sa selektívne hromadia v tkanive sleziny. Táto technika skenovania je metódou voľby, najmä pri vykonávaní SPECT. Špeciálne tepelné ošetrenie erytrocytov sa však môže vykonávať len v špecializovaných laboratóriách, a preto sa táto metóda nepoužíva v každom medicínskom a diagnostickom centre. Ako metóda primárneho vyšetrenia sa spravidla používa tradičné skenovanie pečene a sleziny. Ak sa nájde prídavná slezina, vykoná sa vhodná terapia (pozri obrázok). Ak sa počas skenovania pečene a sleziny nezistí ďalšia slezina, vykoná sa štúdia so zavedením rádioaktívne značených erytrocytov podrobených tepelnému spracovaniu.

Prídavná slezina u pacienta, ktorý podstúpil splenektómiu pre idiopatickú trombocytopenickú purpuru. Extrémne vysoký stupeň kontrastu dosiahnutý zavedením koloidnej síry značenej 99m Tc umožňuje vizualizovať aj malé oblasti tkaniva sleziny (šípka) a v budúcnosti ich odstrániť. Zobrazené sú snímky získané skenovaním v ľavej prednej šikmej (LAO) a zadnej (PST) projekcii. Ak sa počas štúdie so zavedením koloidnej síry značenej rádioaktívnym technéciom získa negatívny výsledok, odporúča sa vykonať špeciálnu štúdiu s vysokým kontrastom, napríklad sken so zavedením značených erytrocytov podrobených tepelnému spracovaniu, ktoré selektívne sa hromadia hlavne v slezine, čo vo väčšine prípadov umožňuje zistiť prítomnosť ďalšej sleziny

21. Aké metódy rádioizotopového skenovania možno použiť na vyšetrenie pacientov so zápalovými ochoreniami čriev a abdominálnymi abscesmi?

Na detekciu infekčno-hnisavých ložísk v brušnej dutine sa používa skenovanie so zavedením gália-67, leukocytov označených 99m Tc-HMPAO a leukocytov označených indiom-111.
Gálium-67 normálne sa vylučuje do čreva, do čreva sa dostáva aj malé množstvo 99m Tc-HMPAO z leukocytov; preto sú tieto lieky menej účinné pri zisťovaní zápalové ložiská v brušnej dutine. Pri skenovaní so zavedením gália-67 môže byť potrebné vykonať podobné štúdie do týždňa na posúdenie intestinálnej motility. V tomto prípade možno celkom jasne identifikovať ohniská zápalu v brušnej dutine. Nevýhody skenovania so zavedením gália-67 sú kompenzované relatívne nízkymi nákladmi na túto štúdiu. Napriek veľkej radiačnej záťaži (zodpovedajúcej radiačnej záťaži pri vykonávaní 2-4 počítačovej tomografie brušnej dutiny) sa táto metóda používa pomerne často. Štúdie so zavedením leukocytov označených 99m Tc-HMPAO a 111 In sú drahšie a vyžadujú si špeciálne vybavenie.
Skenovanie so zavedením leukocytov označených 111 In, ktorý sa bežne akumuluje len v pečeni, slezine a kostnej dreni, je metódou voľby pri určovaní lokalizácie purulentno-infekčné ložiská v brušnej dutine v prípadoch, keď počítačová tomografia, magnetická rezonancia a ultrazvukové skenovanie neumožňujú diagnózu. Normálne sú leukocyty absorbované aj pečeňou a slezinou, preto sa na získanie jasného obrazu dodatočne vykoná izotopové skenovanie so zavedením koloidnej síry označenej "Tc (tradičné skenovanie pečene a sleziny). Abscesy pečene a sleziny sa pri konvenčnom snímaní pečene a sleziny javia ako „studené“ ložiská a pri snímaní so zavedením leukocytov označených 111 In sa objavujú „horúce“ ložiská. Nevýhodou metódy je aj nutnosť oneskoreného snímania po 24. hodín, aby sa získal najspoľahlivejší obraz. Do 1 hodiny po parenterálnom podaní leukocytov značených99mTc-HMPAO údaje zo skenovania jasne korelujú so závažnosťou zápalového procesu. zápal v čreve sa zhoduje s lokalizáciou týchto ohnísk, určenou počas iných vizualizačných štúdií. Preto je možné túto metódu skenovania použiť na neinvazívne monitorovanie. Ako rádiofarmakologický prípravok je vhodnejšie použiť leukocyty značené 111 In, pretože táto metóda je najcitlivejšia a jej použitie je spojené s najnižšou radiačnou záťažou.

22. Je vhodné používať metódy rádioizotopového skenovania pri zavádzaní katétrov na arteriálnu perfúziu?

Umiestňovanie arteriálnych katétrov, ktoré zabezpečujú perfúziu pečene, je často ťažké kvôli neúmyselnému objaveniu nediagnostikovaných systémových skratov, posunu katétrov a nevyhnutnej sprievodnej perfúzii oblastí, v ktorých je nežiaduce vytvárať vysokú koncentráciu vysoko toxických chemoterapeutických liečiv. Zavedenie makroagregovaného albumínu (MAA) značeného 99m Tc do katétra spôsobuje mikroembolizáciu na úrovni arteriol a umožňuje získať obraz, ktorý možno použiť na posúdenie oblasti miesta perfúzie, najmä pri použití SPECT. Použitím tejto techniky nie je možné získať spoľahlivé výsledky pri použití látky nepriepustnej pre žiarenie, pretože sa rýchlo riedi na úrovni arteriol.

23. Je vhodné použiť metódy rádioizotopového skenovania pri zisťovaní lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania, alebo v tomto prípade postačujú jednoduchšie metódy?

Skenovanie so zavedením erytrocytov značených 99m Tc pri detekcii prechodného krvácania je vo väčšine prípadov citlivejšie ako angiografia (pozri obrázok). Predtým platilo pravidlo, že identifikácia zdroja gastrointestinálneho krvácania pomocou metód rádioizotopového skenovania by sa mala vždy vykonávať ako skríningová metóda a predchádzať angiografii. V súčasnosti sa toto pravidlo nie vždy dodržiava. Pri určovaní lokalizácie zdroja krvácania však môže byť rádioizotopové skenovanie v mnohých prípadoch užitočné. Špecialista, ktorý pozná výhody a nevýhody všetkých metód, si môže v každom prípade vybrať najvhodnejšiu štúdiu.

Krvácanie z tenkého čreva. Po neúspešnom endoskopickom vyšetrení na pozadí pokračujúceho krvácania pacient absolvoval rádioizotopový sken so zavedením erytrocytov značených Tc, v dôsledku čoho bolo možné zistiť zdroj krvácania, vizualizovaný v blízkosti sleziny (veľká šípka) tenké črevo (malé šípky) smerom k pravému dolnému kvadrantu brucha.Tieto údaje potvrdili, že zdroj krvácania je v tenkom čreve.Pri operácii sa zistilo, že zdrojom krvácania bol nízky dvanástnikový vred.(B - Močový mechúr AC - vzostupné hrubé črevo)

24. Aké metódy rádioizotopového skenovania by sa mali použiť na identifikáciu zdroja krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu?

Je dobre známe, že lokalizácia zdroja akútneho krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu je spojená s výraznými ťažkosťami. Presné určenie príčiny krvácania často nie je dôležité pre vývoj taktiky liečby, pretože liečba v každom prípade zahŕňa resekciu časti hrubého čreva. Dokonca aj akútne a intenzívne krvácanie je často prechodné, a preto sa často počas angiografie nezistí; v takýchto prípadoch je krvácanie diagnostikované prítomnosťou krvi v lúmene čreva, zisteným počas endoskopického vyšetrenia. Je dosť ťažké identifikovať zdroj krvácania, lokalizovaný v distálnych častiach tenkého čreva, neprístupný pre endoskop.
V súčasnosti sa na lokalizáciu zdroja krvácania z gastrointestinálneho traktu používajú dve metódy: krátkodobé skenovanie po injekcii koloidu značeného 99m Tc a dlhodobé skenovanie po podaní erytrocytov značených 99m Tc Napriek teoretickým výhodám použitia a koloidným roztokom s 99m Tc pri detekcii malého krvácania, má táto metóda obmedzenie charakteristické pre angiografiu, spojené s dobou zotrvania liečiva v krvnom obehu (niekoľko minút). Skenovanie so zavedením erytrocytov značených 99m Tc je vhodnejšou metódou, pretože injekčne podaný liek zostáva v krvnom obehu dlhší čas (tento čas je určený polčasom rozpadu rádioaktívneho izotopu), ktorý počas dlhodobého skenovanie, umožňuje odhaliť nahromadenie rádioaktívnej krvi v lúmene čreva.
Odvtedy sa táto technika stala široko používanou in vitro technéciom-99t-značené erytrocyty. Vývoj metódy na získanie značených buniek in vitro malo veľký význam, pretože nedostatočne značenie erytrocytov in vivo môže byť príčinou artefaktov spojených s uvoľňovaním červených krviniek cez žalúdok a moč. Pacientovi sa injekčne podajú rádioaktívne označené červené krvinky, po ktorých sa získa séria sekvenčných počítačových snímok. Štúdia trvá 90 minút alebo viac. Pri použití počítača je citlivosť tejto metódy pri určovaní lokalizácie zdroja krvácania vyššia ako pri použití kinetoskopu.

25. Ako posúdiť funkčnú životaschopnosť peritoneálno-venózneho skratu pomocou metód rádioizotopového skenovania?

Pri zväčšovaní objemu brucha u pacientov s peritoneálno-venóznym skratom (LeVeen alebo Denver) je potrebné v prvom rade posúdiť funkčnú životaschopnosť skratu, pretože množstvo tekutiny v brušnej dutine sa môže zvýšiť v dôsledku porušenie priechodnosti skratu. Ak je skrat vyrobený z RTG negatívneho materiálu, nie je možné použiť rádiografické vyšetrenia a v každom prípade je pre takéto štúdie potrebné vykonať katetrizáciu skratu. Keďže tekutina preteká skratom len jedným smerom, je veľmi ťažké posúdiť funkčnú životaschopnosť skratu pri retrográdnom podaní kontrastnej látky. Integrita skratu môže byť hodnotená intraperitoneálnou injekciou99mTc-MAA, po ktorej nasleduje skenovanie hrudníka o 30 minút neskôr. Zároveň nemusí byť vizualizovaný samotný skrat, ale určuje sa prienik 99m Tc-MAA do arteriol pľúc, čo indikuje priechodnosť skratu.

Okolo pečene a sleziny sú „slepé“ oblasti Táto metóda neumožňuje lokalizovať zdroj prechodného krvácania bez početných opakovaných injekcií

Skenovanie so zavedením značených erytrocytov99m Tc

Najcitlivejšia metóda pri identifikácii zdrojov prechodného krvácania Táto metóda umožňuje vykonať niekoľko skenov počas dňa

Relatívne neinvazívna metóda

Proces označovania erytrocytov je dlhý (20-45 minút) Opakované skenovanie neumožňuje presne určiť lokalizáciu zdroja krvácania, pretože krv v lúmene čreva sa rýchlo pohybuje Okolo pečene a sleziny sú „slepé“ oblasti

Angiografia

Táto metóda môže byť použitá na liečbu (podávanie vazopresínu, Gelfoam)

Metóda je necitlivá, ak krvácanie nie je intenzívne počas podávania kontrastnej látky Invazívna metóda